PANEL ABRAMED - VERSIÓN ESPAÑOLA

PAabnraeml ed El ADN del diagnóstico 2019 Publicacion Anual | nº 2

LoLommásásddesetsatcaacdadoo ddeeAAbbrarmameded IngresoInsgresos DespesDaespesa IngresInogsrebsruotsobsrduetol smdeercl amdeorcdaedo de 16106,10b,1illobnilelosnes medicmineaddiceindaiadgendóisatgicnoóstico gastogtaosttaol teontaaltencaiótennmcióéndicmaédica en saelundssaulupdlesmuepnletmareiantaria 33,633,6 7,5 7–,95,0– 9,0 7,3 -79,,36-9,6 ProporPcrioópnodrecigóansdtoesgdaesteoxsádmeeenxeásmenes billobneillsones billobneillsones billobneillsones 21,4%21,4%20,7%20,7%21,0%21,0% SaludSsaulpuldemsuepnlteamriaentariSaUS SUS AbramAebdramed 2016 2016 2017 2017 2018 2018 ExámeEnxeásmdendeiasgdneódsitaicgonóstico ParticipPaacritóicnipación 8618,651m,5illmonilleosnes ParticipPaacritóicnipdaeclioósnmdeielmosbmroisemdebrAobsradme Aedbramed en saluedn saulpuldemsuepnlteamriaentaria en el núemn erlonúdmeerxoámdeeenxeásmhecnheosshechos 4804,880m,8illmonilleosnes O7t2ros%eO7nt2ros%en 28%28% 44%44% en asoecniaadsooscicaodnosAbcroanmAebdramed Brasil Brasil Total ATborataml Aedbramed OutrosOutros 9349,384m,8illmonilleosnes en Braesinl Brasil laboratlóabriosratórios en SUeSn SUS Brasil Brasil 56 56% % ATobtraalmTAeodbtraalmeSdupSleamluedSnutaprSlieaamluedntaria en Saluedn Salud SuplemSeunptlaermiaentaria TrabajoTsrabajos 2532,553m,5ilmilEl sectoErldseclatomr deedilcainmaeddeicdiniaagdneósdtiacgonfóusetirceospfuoensreasbpleondseamblaendteenmerantener puestospudesttroasbadjeoteranb2a0jo18e.n 2018. 111,51%,5%el el de los dtreabloasjotsrasbaanjiotasrsioasnietastráionsveinsctáunlavdinocsualaldaomseadliacinmaediacginnaódstiaicgan.óstica. 565m6ilmilLas emLparseseamspArebsrams eAdbreammpeldeaenmapmleaáns además de personpaesr.sonas.

Fuentes de ingresos Instalaciones Pacientes Las empresas asociadas tienen: Las empresas asociadas asistieron 5,9Público% 1Pri3va,d3o % 457dceeimntarogsen +50 millones Plan de salud 1.430de reesctoacleioccnieósn de pacientes en 2018 80,3% 92deceejnetcruocsión 62% 248 Mujeres Otras fuentes representan menos de 1%. 38% laboratorios Hombres Acceso en hospitales Tasa de no presentación: 17,5% Desestimación y plazo medio 14,9% de los exámenes Porcentaje promedio mensual fueron accedidos de rechazo: Gestión de la calidad por internet 3,7% 4 4% certificados en de los exámenes promedio por asociado no fueron accedidos Periodo de pago promedio de los Porcentaje promedio de operadores de seguros de salud: médicos con títulos especializados 50 a 80 en compañías afiliadas dias 89% Inversiones Equipamentos Satisfacción Total de equipos de diagnóstico por Net Promoter Score (NPS) en 2018 Empresas asociadas invirtieron en promedio imagen para 2018 82,9% 12,1% 3.544 de sus ingresos brutos en 2018 distribución de inversiones en Manifestaciones negativas de los paciente: Maquinas y Unidades 3,8% equipos de servicio



Edición revisada

Sumario 007 Consejo Administrativo 008 Carta al lector 010 A Abramed 1 018 Población y demografía 020 Población 024 Proyección de población 025 Demografia 025 Envejecimiento de la población 029 Fertilidad, nacimiento y mortalidad 031 Esperanza de vida al nacer 032 Morbilidad y mortalidad 2 036 Coyuntura económica 042 Actividad económica 045 Mercado laboral 3 048 Mercado de la salud: lo privado y lo público 053 Estructura del mercado de salud suplementaria en Brasil 053 Operadores 057 Ingresos, gastos y reclamaciones 058 Periodo medio de pago 060 Promoción de la salud y prevención de riesgos y enfermedades 062 Beneficiarios 065 Distribución por región 070 Tasa de cobertura 073 Tasa de cobertura por edad y sexo 074 Demografía médica 078 Gasto total en salud 090 El papel de la medicina diagnóstica y su participación en el ciclo asistencial

4 094 Mercado brasileño de medicina de diagnóstico 096 Establecimientos de salud 102 Equipamiento sanitario 106 Médicos con experiencia en medicina diagnóstica 108 Mercado laboral en el sector de la medicina diagnóstica 114 Exámenes necesarias para un diagnóstico rápido y preciso: enfermedades crónicas no transmisibles 118 Producción asistencial de medicina diagnóstica 118 Salud suplementaria 120 Sistema Único de Saúde(SUS) 124 Uso racional de los procedimientos de diagnóstico: equilibrio entre beneficio y riesgo para el paciente 5 128 Mercado de Medicina Diagnóstica: Tendencias 6 133 Healthtechs: transformando el acceso a la salud 134 Wearables 135 Inteligencia artificial y análisis 136 Interoperabilidad 137 Telemedicina 139 Competencia y consolidación de la industria 140 Nuevas tecnologías para diagnóstico por imagen y exámenes de laboratorio 142 Panel Abramed 146 Perfil institucional 158 Recursos humanos 168 Producción asistencial 178 Evaluación de servicio 183 Desempeño económico y financiero 194 Gobierno corporativo 200 Asociados Abramed 248 Metodología de trabajo 251 Bibliografía

Editores Claudia Cohn - Presidente do Conselho de Administração l Abramed Priscilla Franklim Martins - Diretora-executiva l Abramed Consejo Abramed Ademar José de Oliveira Paes Júnior | Clínica Imagem Claudia Cohn | Dasa Eliezer Silva | Sociedade Beneficiente Israelita Brasileira Albert Einstein Fernando Lopes Alberto | Grupo Fleury Leandro Figueira | Alliar Médicos à Frente Lídia Abdalla | Sabin Medicina Diagnóstica Contenido y escritura Álvaro Almeida | Abramed Dirección del proyecto Guilherme Ferri | MF Marketing & Business Advisors Proyecto gráfico Laika Design Fotografia Shutterstock Impresión Meltingcolor Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica. A849p Painel ABRAMED: o DNA do diagnóstico / Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica. - São Paulo, SP: ABRAMED, 2019. 256 p. : 21 x 29,7 cm Inclui bibliografia 1. Clínica médica. 2. Diagnóstico. 3. Medicina interna. I. Título CDD 616 Elaborado por Maurício Amormino Júnior - CRB6/2422

Consejo 07 Administrativo “Los buenos resultados “El Panel Abramed en el competitivo comparte ADN de mercado actual dependen del alto diagnóstico para rendimiento de la agregar valor al sistema administración, y esto es imposible de lograr de salud brasileño” sin datos confiables de Claudia Cohn la industria” Dasa Ademar José de Oliveira Paes Júnior “La toma de decisiones Clínica Imagem sin la base necesaria “El Panel Abramed plantea un gran riesgo contribuye a la para las organizaciones. planificación comercial de las compañías El Panel Abramed de medicina de comparte la mejor diagnóstico del país. fuente de información Celebramos este para que los gerentes nuevo contexto que planifiquen y ejecuten ayuda a elevar el sus principales acciones profesionalismo de los enlaces, la clave de la estratégicas” cadena de valor de la Eliezer Silva salud” Sociedade Beneficente Fernando Lopes Israelita Brasileira Alberto Albert Einstein Grupo Fleury “Conocimiento que “El Panel Abramed es nos hace aún más una referencia como responsables de la fuente de información, sostenibilidad del sector. retrata los impactos No hay vuelta atrás, solo y la relevancia del podemos avanzar” sector de la medicina Leandro Figueira de diagnóstico para la Alliar Médicos à Frente salud de la población y la economía del país” Lidia Abdalla Sabin Medicina Diagnóstica

08 PANEL ABRAMED ABRAMED Carta al lector Cuando hablamos de 2020, se sintió Después de una de las mayores crisis en la histo- como hace mucho tiempo. Aquí esta- ria de Brasil, el alto desempleo y el enfoque en las mos en 2019, rodeando este futuro casi elecciones presidenciales, experimentamos un pe- como un presente. Celebramos otra ríodo de inflación controlada. Sin embargo, todavía edición del Panel Abramed, que trae se sospechaba sobre el ritmo de crecimiento, inclu- una actualización de información sobre so frente a una recuperación lenta y gradual de la laboratorios y clínicas de diagnóstico actividad económica. Ante este escenario, en 2018 de radiología y imagen, que reflejan la la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) industria de la medicina de diagnóstico registró un ligero crecimiento en el número de bene- de manera consistente, estandarizada y ficiarios de los planes de salud. representativa. La medicina de diagnóstico, que genera empleos di- Abramed - Asociación Brasileña de Medicina Diag- rectos e indirectos, ha invertido en calidad y eficien- nóstica, creó la publicación “El ADN del diagnóstico” cia como un factor de compensación por el aumento para contribuir al mercado de la salud en la búsqueda de los costos, con el objetivo de la sostenibilidad de de transparencia, eficiencia con información sólida uti- un sistema de salud tan complejo. La salud, desea- lizada para el análisis y la toma de decisiones, basada da por el brasileño, permite al país condiciones para en datos reales, y siempre considerando la evolución este viaje de crecimiento, maduración y aumento de de las transformaciones políticas, macroeconómicas, la productividad. En este sector, con muchos acto- sectoriales y nacionales e internacionales. res y desafíos, el diagnóstico cumple su papel como protagonista de esa historia.

“La medicina de diagnóstico, 009 que genera empleos directos e < indirectos, ha invertido en calidad y eficiencia como un factor de compensación por el aumento de los costos, con el objetivo de la sostenibilidad de un sistema de salud tan complejo. Durante mucho tiempo, las inversiones y la inno- ”Patologia (SBP), vación han sido palabras presentes en este mer- Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC), cado. La ciencia y la tecnología vuelan, creando Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico oportunidades exponenciales, así como startups por Imagem (CBR), Sociedade Paulista de Radio- que agregan más movilidad, empoderamiento logia (SPR) y todas las entidades que representan del paciente, interrupción, transparencia y evolu- el mercado de la salud. ción. De esta forma miramos al futuro con altas expectativas de transformación. Agrandar a los agentes de salud es resaltar la esencia de nuestras acciones y discusiones Si hace dos años estábamos hablando de la ne- constructivas con cada entidad, no solo con la cesidad de confianza, en 2019 podemos decir responsabilidad de cumplir y evaluar los impactos que la crisis impulsó el acercamiento entre los regulatorios en la salud, sino también formar líde- actores y nos dio la oportunidad de repensar el res con una visión colaborativa. sistema: pilotos con diferentes modelos de remu- neración; calidad para agregar valor al paciente Nos gustaría agradecer a nuestro Consejo, que con el resultado apropiado; interoperabilidad que siempre ha contribuido de manera asertiva a la garantiza la racionalización con mayor cuidado redacción de esta publicación. Al equipo de Abra- horizontal y otros por venir. med, nuestro agradecimiento por su valor, visión, liderazgo y dedicación. El área de diagnóstico ha contribuido de mane- ra asertiva con las discusiones necesarias cen- Grandes desafíos aún nos conmueven. Con sa- tradas en la sostenibilidad real del sector. La lud, un país se esfuerza, crece y genera riqueza. integración con las sociedades científicas se ha Nuestro propósito a través de esta publicación convertido en uno de los pilares de Abramed, ya es contribuir a nuestros asociados, el mercado y que creemos en el conocimiento generado en la transformar la salud en Brasil. Academia y centrado en la práctica del mercado. Por eso le agradecemos por asociarse con So- Boa leitura! ciedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML), Sociedade Brasileira de Claudia Cohn Presidente do Conselho de Administração Abramed

010 PANEL ABRAMED ABRAMED Abramed La medicina basada en solucionar las enfermedades pasa por >> varias etapas, incluido el bienestar mental y físico en el viaje de un paciente. Buscar una cura significa conocer la enfermedad y luego buscar la forma de tratamiento más adecuada.

011 “Promover el debate con el sector de la medicina de diagnóstico en beneficio de la sociedad y para el equilibrio y la sostenibilidad del sistema de salud. Así surgió la medicina diagnóstica, que impregna la ” ante un nuevo escenario de regulaciones, consoli- vida desde la concepción hasta el cuidado de la fini- dación comercial y cambios importantes en la me- tud en el viaje de la vida. dicina en Brasil y en todo el mundo. El trabajo multidisciplinario que se contempla en la Una historia que nos enorgullece medicina diagnóstica respalda lo que entregamos Nace la Asociación Brasileña de Medicina Diagnósti- al médico, quien brinda atención a su paciente y a ca - Abramed. Una entidad representativa que ha es- quien apoyamos con información consultiva ininte- tado trabajando desde entonces contribuyendo a las rrumpida en cada etapa de la atención médica. agencias gubernamentales federales, estatales y mu- nicipales; agencias regulatorias; entidades sectoriales Para que los laboratorios de análisis clínico, anato- nacionales e internacionales; comunidades médicas y mía patológica, genética y diagnóstico por imágenes científicas; empresarios; operadores de seguros y pla- contribuyan al sistema de salud brasileño, es esencial nes de salud; especialistas de empresas asociadas; que se centren en la calidad, sigan el camino del de- inversionistas; representantes de pacientes; industria sarrollo, las innovaciones y estén respaldados por las que produce insumos y equipos; más allá de los di- condiciones y la infraestructura reguladora y gestión versos actores en la cadena de salud. que permitan la sostenibilidad de este mercado con el fin de apoyar al médico y al paciente. Abramed representa a instituciones líderes en el < mercado de la medicina de diagnóstico, reconoci- Promover el debate con el sector de la medicina das por su alta calidad en la prestación de servicios, diagnóstica en beneficio de la sociedad para el la innovación tecnológica y conocidas como refe- equilibrio y la sostenibilidad del sistema de salud rencia en prácticas de gestión de mercado, gobier- fueron los factores que hicieron que, el 14 de julio no, cumplimiento y responsabilidad corporativa. Su de 2010, se unieran empresas de diferentes por- desempeño se maneja por principios consistentes tes y que operaban en diferentes regiones del país, con los estándares legales, técnicos y éticos. con el objetivo de generar soluciones y propuestas

012 PANEL ABRAMED ABRAMED Los pilares de Abramed son: Ser modelo de excelencia de una entidad representativa del sector de la medicina diagnóstica. Actuar objetivamente, con unidad y imparcialidad en todos los asuntos relacionados con la Salud Suplementaria en Brasil. Influir en el mercado de diagnóstico en la defensa de comportamientos éticos y transparentes.

013 Alentar el diálogo y el intercambio de conocimientos técnicos, científicos y de gestión entre los miembros. Defender los intereses de los asociados, siempre dentro de la conducta ética y las mejores prácticas de cumplimiento. Asegurar el enfoque en la atención al paciente. Representar al segmento de diagnóstico ante el gobierno y las agencias reguladoras, estableciendo agendas positivas con las sociedades científicas del sector. <

014 PANEL ABRAMED ABRAMED

015 Ética y Abramed < Entendiendo el significado literal de la palabra griega ethos, ética significa “costumbre”, el conjunto de principios, valores morales y conducta de un individuo o grupo social o socie- dad; parece simple de entender cuando se aplica a cualquier segmento, incluido el sector de la salud, en el que todos los actores deben usar prácticas que busquen un alcance total de excelencia en la atención y la máxima seguridad del paciente. Lograr un fuerte compromiso con la transparencia y la integri- dad en un segmento con interacciones complejas y no siempre sinérgicas, de los sectores público y privado, así como informa- ción desigual entre proveedores, financieros y usuarios, requie- re la adopción de hábitos que mantengan a las empresas com- prometidas en los acuerdos. con leyes, normas y reglamentos y, en particular, con los valores propagados en la misión de las instituciones y sus asociaciones. A nivel sectorial, las prácticas de cumplimiento en el segmento de medicina de diagnóstico contribuyen a un mercado más justo y saludable, con compañías éticas y perennes, generan- do mejores resultados en la atención médica. Con este fin, Abramed, comprometido con los problemas éti- cos de todas las relaciones involucradas en la cadena de sumi- nistro de salud, ha creado herramientas importantes que con- tribuyen al mecanismo de apoyo y monitoreo del cumplimiento de las prácticas dirigidas principalmente al interés de los pa- cientes y para mantener el tema provocado en todos los foros.

016 PANEL ABRAMED ABRAMED Iniciativas Abramed Comité de ética Para alentar a la industria de la medicina de diagnóstico a adoptar políticas y procedimientos que garanticen el cumpli- miento ético y regulatorio, Abramed formó el Comité de Ética para dirigir y aprobar las políticas y directrices de complience. dentro de la Asociación, así como la investigación de posibles informes de infracción. Código de conducta Un documento que guía, alienta y exige a sus asociados, comportamientos y prácticas que inspiran todos los es- labones de la cadena, contribuyendo directamente a las instituciones de salud a ser responsables de proporcionar la mejor información de diagnóstico a sus pacientes, ele- vando así la calidad de los servicios de atención. Reglamento Abramed de Prácticas de Competencia Conjunto de normas que aclaran a los empleados de la Aso- ciación y sus asociados lo que se puede discutir y cómo abordar los problemas sectoriales en el ámbito asociativo, incluidos los puntos que no son accesibles, como la informa- ción competitiva sensible. Regimiento Antimonopolio Reglas para proteger a los asociados contra la ley de com- petencia.

017 Folleto de cumplimiento Guía de buenas prácticas para la industria de la medicina de diagnóstico La iniciativa más reciente de la institución, el folleto, fue desa- rrollado para que los asociados y otras compañías en el sec- tor de la medicina de diagnóstico tengan información simplifi- cada y objetiva sobre el proceso de creación de un programa de cumplimiento, dónde comenzar y en qué puntos trabajar. Canal de informes Canal exclusivo (www.canaldedenuncia.com.br/abramed) para la comunicación segura y anónima de acciones que vio- len el Código de conducta y las mejores prácticas de Abra- med, o la ley aplicable. Estos informes son evaluados por el Comité de Ética para su revisión y deliberación de referencia, que pueden incluir orientación para el asociado, o incluso, en casos más graves, medidas punitivas y mediante asociacio- nes con entidades especializadas. Grupo de trabajo sobre < gobernanza, ética y cumplimiento Formado por miembros de las empresas asociadas, el grupo tiene como objetivo debatir y evaluar el desarrollo de acciones dirigidas a la difusión, capacitación de códigos, estándares y cuestiones éticas en el sector de la medicina de diagnóstico.



1Población y demografía

020 1PANEL POBLACIÓN Y DEMOGRAFÍA ABRAMED Población En 2018, la población brasileña se estimó en 208 mi- ción vive en los 1.668 municipios del sudeste, mien- >> llones habitantes. Aunque expresivo, es interesante tras que el 27,2% se encuentra en los 1.794 munici- observar este número en algunos aspectos, especial- pios del noreste. Juntas, las dos regiones concentran mente con respecto a la distribución de la población más de dos tercios de la población, mientras que las residente, considerando los 5.570 municipios del país. otras regiones, Sur, Norte y Medio Oeste concentran En este sentido, se observa que el 42,1% de la pobla- el 30,7% de la población brasileña. Cuadro 01 Distribución de la población y municipios residentes por región (distribución de cantidad y porcentaje - 2018) Fuente: IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. Elaboración Abramed. Nota: 1Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018. Region Población1 % % Acumulado Condados % % Acumulado Norte 18.182.253 8,7 8,7 450 8,1 8,1 Noreste 56.760.780 27,2 35,9 1.794 32,2 40,3 Sudeste 87.711.946 42,1 78,0 1.668 29,9 70,2 Sur 29.754.036 14,3 92,3 1.191 21,4 91,6 Medio oeste 16.085.885 7,7 100,0 467 8,4 100,0 Brasil - 5.570 100 - 208.494.900 100 1 IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. NOTA 1 Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018.

021 Es importante destacar que en 2018, poco más de la mitad de la población >> brasileña (57,0% o 118.9 millones de habitantes) vivía en solo 5,7% de los municipios (317) con más de 100 mil habitantes. Los municipios con más de 500 mil habitantes (46) concentran el 31,2% de la población del país (64.9 millones de habitantes). En estas regiones más pobladas, ricas y urbanizadas, hay una importante presencia de médicos y centros de salud. Por otro lado, la mayoría de los municipios brasileños (68,4%) tienen hasta 20 mil habitan- tes y solo el 15,4% de la población del país (32.1 millones de habitantes). El siguiente mapa muestra en las áreas más oscuras los municipios con hasta 20 mil habitantes. Mapa 01 Municipios con hasta 20 mil habitantes (áreas oscuras del mapa - Brasil - 2018) Fuente: IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. Elaboración Abramed. Nota: 1Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018. Condados Hasta 20 mil - 3.808 (68,4%) Más de 20 mil – 1.762 (31,6%) NOTA 1 Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018.

022 1PANEL POBLACIÓN Y DEMOGRAFÍA ABRAMED Cuadro 02 Distribución de la población y municipios residentes por clase de población (distribución de cantidad y porcentaje - 2018) Fuente: IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. Elaboración Abramed. Nota: 1Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018. Habitantes Población1 % % Acumulado Condados % % Acumulado Hasta 5.000 4.234.044 2,0 2,0 1.257 22,6 22,6 De 5.001 8.585.515 4,1 6,1 1.203 21,6 44,2 a 10.000 19.290.479 9,3 15,4 1.348 24,2 68,4 De 10.001 a 20.000 33.391.579 16,0 31,4 1.096 19,7 88,0 De 20.001 24.092.419 11,6 43,0 349 6,3 94,3 a 50.000 53.904.350 25,9 68,8 271 4,9 99,2 De 50.001 a 100.000 64.996.514 31,2 100,0 46 0,8 100,0 208.494.900 100 - 5.570 100 - De 100.001 a 500.000 Más de 500.000 Total NOTA 1 Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018.

023 Mapa 02 Distribución de la población residente por municipio y región (cantidad - Brasil - 2018) Fuente: IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. Elaboración Abramed. Nota: 1Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018. Habitantes - % de condados < Hasta 5.000 – 22,6% 5.001 até 10.000 – 21,6% 10.001 até 20.000 – 24,2% 20.001 até 50.000 – 19,7% 50.001 até 100.000 – 6,3% 100.001 até 500.000 – 4,9% 500.001 até 12 milhões – 0,8% NOTA 1 Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018.

024 1PANEL POBLACIÓN Y DEMOGRAFÍA ABRAMED Proyección poblacional Los datos del Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísti- < ca (IBGE) muestran que el crecimiento de la población se ha ralentizado y cada año la población crece menos. Se estima que la población aumentará en los próximos 29 años, para 2047, cuando debería alcanzar los 233 millo- nes. A partir de 2048 habrá una disminución y para 2060 alcanzará los 228 millones. Este fenómeno traerá profundas transformaciones socia- les y económicas. Las razones y impactos de este fe- nómeno en el sector de la medicina de diagnóstico se detallarán durante el Panel Abramed. Gráfico 01 Proyección de población (Brasil 2010 – 2060) Fuente: IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Elaboración Abramed. 208 233 228 millones millones millones 200 150 100 50 2010 2020 2030 2040 2050 2060 Total Mujeres Hombres

025 Demografia Envejecimiento de la población Envejecimiento precoz >> El número de personas mayores de 60 años aumentará de alrededor de 28.0 mi- llones en 2018 a 64.2 millones en 2048, un aumento de 129,4%. La proporción de personas mayores, que actualmente es aproximadamente el 13% de la población, aumentará al 28%. Una de las principales consecuencias de este proceso es el cam- bio en el perfil de morbilidad y utilización de los servicios de salud. La población de ancianos a menudo se ve afectada por enfermedades crónicas, lo que exige un con- sumo específico de procedimientos ambulatorios y hospitalarios. Según el IBGE, las enfermedades crónicas afectan a tres de cada cuatro personas mayores en Brasil2. El envejecimiento de la población en Brasil, como en muchos países desarrollados, tiene una tendencia que no muestra signos de reversión. Sin embargo, la velocidad de este proceso en el país se destaca. Mientras que Francia tardó aproximadamente 115 años en duplicar la proporción de personas mayores, Brasil hizo lo mismo en 19 años. Aunque tiene un perfil demo- gráfico similar al de los países desarrollados, la infraestructura y los servicios de salud disponibles a menudo son casi siempre insuficientes para alcanzar las exigencias de las transformaciones demográficas y epidemiológicas. 2 Indicadores sociodemográficos y de salud en Brasil 2009.

026 1PANEL POBLACIÓN Y DEMOGRAFÍA ABRAMED Gráfico 02 Distribución de la población por sexo, en grupo de edad (2018 – 2048) en mil 2018 2048 EDAD ∆ (2018|2048) HOMBRES 90 + 129,4% 240 / 1.052 85 a 89 -0.2% 436 / 1.619 80 a 84 -18.5% 882 / 2.764 75 a 79 1.440 / 3.885 70 a 74 2.195 / 5.183 65 a 69 3.103 / 6.517 60 a 64 4.077 / 7.331 55 a 59 5.060 / 7.629 50 a 54 5.878 / 8.025 45 a 49 6.402 / 7.832 40 a 44 7.214 / 7.365 35 a 39 8.148 / 7.155 30 a 34 8.555 / 7.349 25 a 29 8.512 / 7.307 20 a 24 8.716 / 7.036 15 a 19 8.364 / 6.731 10 a 14 7.752 / 6.445 05 a 09 7.432 / 6.206 7.565 / 6.021 0 a 04

027 2018 2048 Fuente: IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Elaboración Abramed. MUJERES TOTAL 2018 2048 492 / 2.277 730 / 2.679 732 3.328 1.310 / 3.990 1.166 4.298 1.937 / 5.089 2.192 6.754 2.744 / 6.324 3.376 8.974 3.720 / 7.516 4.939 11.506 4.721 / 8.053 6.824 14.033 5.686 / 8.104 8.797 15.384 6.416 / 8.273 10.746 15.732 6.880 / 7.878 12.294 16.298 7.665 / 7.304 13.281 15.711 8.514 / 7.021 14.879 14.669 8.741 / 7.155 16.662 14.176 8.556 / 7.067 17.297 14.504 8.578 / 6.762 17.069 14.374 8.076 / 6.437 17.295 13.799 7.430 / 6.151 16.440 13.168 7.105 / 5.920 15.182 12.596 7.222 / 5.0741 14.538 12.125 14.788 11.762 208.495 233.190 <

028 1PANEL POBLACIÓN Y DEMOGRAFÍA ABRAMED “El proceso de cambio demográfico en Brasil está asociado, entre otros factores, con la reducción de las tasas de natalidad y fertilidad. ”

029 Fertilidad y nacimiento Menos niños por mujer >> El proceso de cambio demográfico en Brasil está asociado, entre otros factores, con la reducción de las tasas de natalidad y fertilidad. Juntos, los cambios en estas variables explican la formación de un nuevo patrón de- mográfico en Brasil, con cambios en la estructura de edad de la sociedad y la demanda de servicios de salud. En este proceso, destacamos la reducción en la tasa de fertilidad (número promedio de hijos por mujer) observada en las últimas décadas, de 2.33 en 1991 a 1.8 en 2018. Esta reducción afecta significativamente la estructura de edad, independientemen- te del nivel de mortalidad tasas, lo que lleva a un envejecimiento más rápido de la población, con una proporción creciente de personas mayores. Cadro 03 Tasas de fertilidad estimadas y proyectadas (Brasil 2000/2060) Fuente: IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Elaboración Abramed. Estimado Proyectado 2000 2010 2015 2018 2020 2030 2040 2050 2060 Brasil 2,32 1,75 1,80 1,77 1,76 1,72 1,69 1,67 1,66 Norte 3,14 2,21 2,11 2,03 2,00 1,88 1,83 1,81 1,80 Noreste 2,59 1,82 1,78 1,75 1,73 1,69 1,67 1,66 1,66 Sudeste 2,07 1,63 1,73 1,70 1,70 1,68 1,65 1,63 1,61 Sur 2,15 1,63 1,77 1,74 1,74 1,72 1,71 1,69 1,68 Medio Oeste 2,16 1,77 1,90 1,87 1,85 1,80 1,75 1,69 1,63 3 Fuente: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

030 1PANEL POBLACIÓN Y DEMOGRAFÍA ABRAMED La reduccion de los niveles de fecundidad se conecta con distintos < factores, desde el crescimiento del uso de métodos anticoncepti- vos hasta el planeamento familiar. Esas medidas reduzen invariable- mente, las tasas de natalidad, que cambianaron de 15,08 nascidos convida en 2010, para 9,29 en 2060. Por otra parte, miramos una inclinación para el cresciemiento de la tasa de mortalidad desde 2023. El crescimiento transcurri del cambio de la estructura etária con el deslocamiento de la carga de mobilidad y mortalidad desde los grupos de jovenes hasta de los mayores, y en consecuencia, el incremento de muertes por enfermedades cronicos-degenerativas que acometió esa población. Gráfico 03 Tasas de natalidad5 y mortalidad6 (Brasil 2010 -2060) en % Fuente: IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Elaboración Abramed. 15,08 12,51 6,36 9,29 2010 2020 2030 2040 2050 2060 Natalidad Mortalidad 4 IBGE - Proyección de población por sexo y edad - Indicadores implícitos en la proyección - 2010/2060. 5 Tasa bruta de natalidad (BNT): número de nacidos vivos, por cada 1.000 habitantes, en la población residente en un espacio geográfico dado en el año considerado. 6 Tasa bruta de mortalidad (TBM): número total de muertes, por cada mil habitantes, en la población residente en un espacio geográfico dado en el año considerado.

031 Esperanza de vida al nacer La esperanza de vida al nacer aumentó en más detección temprana de enfermedades. En 2018, < de 30 años entre 1940 y 2018. El aumento de la la esperanza de vida al nacer era de aproximada- esperanza de vida tendrá un impacto importante mente 76,3 años en Brasil, en 2018, según datos en la estructura de los servicios de salud en Brasil, del IBGE. En 1940, la esperanza de vida de la po- con énfasis en el desarrollo de nuevas técnicas blación era de 45,5 años: 42,9 para los hombres y de diagnóstico para lograr una mayor precisión y 48,3 para las mujeres. Gráfico 04 Esperanza de vida al nacer (Brasil 1940/2018) Fuente: IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da DinâmicaDemográfica e Tábua completa de mortalidade para o Brasil – 2017. Elaboración Abramed. Total Mujeres Hombres Expectativa en años 80 79,8 76,3 72,7 70 60 50 48,3 45,5 40 42,9 1950 1960 1970 1980 1991 2000 2010 2016 2017 2018 1940 5,40 5,50 5,80 6,20 6,10 7,70 7,90 7,40 7,14 7,10 7,06 Diferencia de género (en años)

032 1PANEL POBLACIÓN Y DEMOGRAFÍA ABRAMED Morbidade e mortalidade Brasil ha experimentado cambios intensos en su es- les causas de muerte en Brasil indica el aumento de- >> tructura de población y en el modelo de morbilidad y bido a enfermedades asociadas con el envejecimiento mortalidad en las últimas décadas, con cambios en la de la población. composición de la mortalidad por grupos de causas. Entre 1940 y 1960, Brasil redujo a la mitad su tasa El primer estudio sobre la carga de morbilidad para bruta de mortalidad, cayendo de 20,9 a 9,8 muertes la población brasileña, realizado en 1998, reveló que por cada 1.000 habitantes. El análisis de las principa- las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) Cuadro 04 Muertes por capítulo CIE-107 (Brasil 2007-2017) Fuente: MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM. Elaboración Abramed. Capítulo CID-10 Rank ∆ (%) ∆ (Cantidad) 2007 2017 2017 2007/2017 2007/2017 Enfermedades del sistema circulatorio 308.466 358.882 1º 16,3% 50.416 221.821 2º 37,4% 60.330 Tumores (neoplasias) 161.491 158.657 3º 21,1% 27.625 155.620 4º 48,9% 51.122 Causas externas de morbilidad y mortalidad 131.032 5º 28,8% 17.802 79.662 Enfermedades del sistema respiratorio 104.498 6º -10,5% 8.422 71.822 Trastornos endocrinos nutricionales y metabólicos 61.860 7º 22,9% 12.328 66.052 8º 19,4% 8.929 Sintomas, signos y hallazgos anormales clínicos 80.244 54.874 9º 121,1% y de laboratorio, no clasificados en otra parte 40.470 10º 90,0% 22.169 38.786 11º -20,2% 18.373 Enfermedades del sistema digestivo 53.724 21.458 12º 17,4% 12.858 13º 5.440 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 45.945 10.995 7,1% 1.910 14º Enfermedades del sistema genitourinario 18.301 6.622 15,8% 733 15º Enfermedades del sistema nervioso 20.413 6.100 146,5% 903 16º Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 26.898 5.912 56,0% 3.625 17º Trastornos mentales y del comportamiento 10.948 1.874 18º 16,0% 2.123 179 19º 51,7% Mal. cong. deformidades y anomalías cromosómicas. 10.262 19 -26,9% 259 61 Enfermedades de la sangre y de 5.719 7 los órganos hematopoyéticos 2.475 Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo Enfermedades del sistema osteomuscular 3.789 y del tejido conjuntivo Embarazo, parto y puerperio 1.615 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides 118 Enfermedades del ojo y sus anexos 26

033 representaban la mayor parte de la carga de enfermedad en el país, >> seguidas de las enfermedades infecciosas y las causas externas. En 2017, todas las ENT representaron aproximadamente el 62,2% de las muertes, seguidas de las causas externas, el 12,1%, y las causas in- fecciosas, el 4,2%. Entre 2007 y 2017, hubo un aumento del 28% en el número de muertes causadas por ENT. Gráfico 05 Número de muertes por capítulo CIE-10 (Brasil 2017) Fuente: MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM. Elaboración Abramed. 60.330 51.122 50.416 Ne asias Enfermedadepsirdel Enfermedades del Neoplasias sistema circulatorio sistema respiratorio 27.625 22.169 Causas externas de Enfermedades del morbilidad y mortalidad sistema genitourinario 18.373 17.802 12.328 Enfermedades del Enfermedades Patoloçgíasddel sistema nervioso endocrinas, nutricionales sistema ddigestivo y metabólicas 8.929 Ciegrutamsaesndfeoremneçdaasdes i innffeeccccioiossaassyepparaarsaitsaitráiarsias 77 CIE 10 - Clasificación internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (también conocida como Clasificación internacional de eDsotaendçarsiz–arClaIDc1o0d)iféicapcuibólnicdadeaenpfeelarmOerdgaadneizsayçãootrMosupndroiablledme aSsarúedlaec(iOonMaSd)oes visa pad - la salud. ICD 10 proporciona códigos para la clasificación de enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, anormalidades, quejas, circun- sqtuaenicxias,scoircciuanlesstâynccaiaussassoceixatiserenacsaudsealseseixotneernsaosepnafrearmfeeridmaednetso.sAocuaddoaeensçtasd.oAdceasdaaluedstsaedloe daesigsanúaduenaé caatrtibeguoídraíauúmniacacaatelagoqruiae única à qual ccoorrrreessppoonnddee aumunccóóddigigooCCIDID1100.. 88 EOl ccoonncceepittooddeeddiaiaggnnóósstticicoopprreeccooczeaévàescevsezseesdcehnaommaidnao doew“dno-swtang-sintagg. ing”.

034 1PANEL POBLACIÓN Y DEMOGRAFÍA ABRAMED

035 “En 2017, todas las ENT representaron aproximadamente el 62,2% de las muertes, seguidas de las causas externas el 12,1% y las causas infecciosas el 4,2%. ” Algunos estudios buscan estimar el gasto directo en cáncer < en Brasil. En una encuesta realizada con datos del Ministerio de Salud9,se estima que el costo económico del cáncer en el Sistema Único de Salud (SUS) alcanzó los $ 1.100 millo- nes en 2005. Esta cantidad considera los gastos de cirugía, quimioterapia y radioterapia, a excepción de costos de pre- vención y promoción. Casi una década después, el costo se estimó en $2.5 millones en 2014. Otro estudio realizado por el Instituto Nacional del Cáncer (INCA) encontró que los cos- tos económicos directos del cáncer en Brasil excedieron $1.6 millones, en 2009, a $3.3 millones en 2015. Según el informe de auditoría operativa del Tribunal Federal de Auditores10, el análisis de Apacs11 procesado en 2010 reveló que el 60,5% de los pacientes fueron diagnosticados en las etapas avanza- das 3 y 4. También según el informe, la situación más grave se observó en las neoplasias bronquiales y pulmonares, que alcanzó el 87.9% de los casos con estadificación 3 y 4. 9 https://www.femama.org.br/2018/br/noticia/custo-do-cancer-mui- to-alem-do-preco-a-necessidade-de-considerar-o-impacto-de-novas-tecnolo- gias-na-vida-dos-pacientes. Acesso em 15/7/2019. 10 Política Nacional de Atenção Oncológica / Tribunal de Contas da União; Relator Ministro José Jorge. – Brasília: TCU, Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo, 2011. 11 Autorización para procedimientos ambulatorios en el SUS.



2Coyuntura económica

038 2PANEL COYUNTURA ECONÓMICA ABRAMED Coyuntura económica El año 2017 fue el marco del comienzo de la recupe- “El crecimiento ración de la actividad económica brasileña después económico del período de recesión observado en el bienio 2015- depende de la 2016. Con el mejor desempeño del sector agrícola, el Producto Interno Bruto (PIB) creció un 1,1%, según resolución de datos del IBGE. Sin embargo, la recuperación aparen- varios obstáculos te no se materializó en un ciclo de crecimiento sos- tenible y, en 2018, la economía repitió la misma tasa estructurales de crecimiento: 1.1%, impulsada principalmente por el sector servicios. ” La evolución de esta tasa de crecimiento depende de >> la solución de varios obstáculos para el desarrollo del país. Entre ellos, se destacan: los problemas estruc- turales, considerando el sistema tributario, el entorno empresarial y especialmente las finanzas públicas, es- pecialmente la reforma de la seguridad social. A corto plazo, sin la solución de ede esos obstáculos, el país difícilmente volverá a crecer de manera sostenible.

039 < En este escenario, se espera que la incertidumbre sobre el ritmo de expansión de la ac- < tividad económica, combinado con el bajo desempeño del mercado laboral y la dismi- nución de los ingresos de los hogares, disminuya la recuperación de varios sectores de la economía relacionados con el mercado, especialmente en lo que respecta al número de operadores de seguros de salud. y beneficiarios del seguro de salud. El aparente agotamiento de la tasa de crecimiento del mercado de la salud suplementaria está fuer- temente asociado con el bajo rendimiento de la actividad económica. Los siguientes gráficos indican las expectativas del mercado según el informe de enfo- que del Banco Central, considerando el PIB, el tipo de cambio, el IPCA12 y el rendimiento de Selic. Se observa que las expectativas de la tasa de crecimiento de la actividad eco- nómica se han deteriorado desde el primer trimestre de 2019. Lo mismo ocurrió con la inflación y las proyecciones del IPCA. 12 Índice de precios al consumidor

040 2PANEL COYUNTURA ECONÓMICA ABRAMED Gráfico 06 Proyecciones de mercado - PIB, tipo de cambio, IPCA y Selic (Informe de enfoque del Banco Central) PIB (% de crecimiento) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 IPCA (%) 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 sept oct nov dic ene feb mar abr mayo jun julio ago

041 Fuente: Banco Central do Brasil – Relatório Focus – 5/8/2019. Impuesto de cambio - Fin del período (R$/US$) 3,95 3,90 3,85 3,80 3,75 3,70 3,65 Impuesto Selic objetivo - fin del período (% por año) 9 8 7 6 5 sept oct nov dic ene feb mar abr mayo jun julio ago 2019 2020 2021 2022 <

042 2PANEL COYUNTURA ECONÓMICA ABRAMED Atividade econômica Rendimiento del producto interno bruto (PIB) La economía brasileña creció 1,1% en 2017 y 2018, des- pués de dos años de retracción: 3,5% en 2015 y 3,3% en 2016. En 2017, hubo una fuerte influencia en el sector agrícola, que creció 12,5%, frente a 0,1% El año siguiente. Por el contrario, el sector industrial, que cayó un 0,5% en 2017, creció un 0,6% en 2018, mientras que los servicios se aceleraron del 0,5% al 1,3% e impulsaron el crecimien- to en el período. Aunque positivo, los resultados de los últimos años han estado muy por debajo de las expectati- vas y el ritmo actual de recuperación es más lento que en episodios anteriores. >> Gráfico 07 Evolución del PIB (estimado 2011/2019) en %. Fuente: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Contas Nacionais. Elaboración Abramed. 4,0 1,1 1,1 1,4 3,0 1,9 0,5 -3,5 -3,3 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

043 En este contexto, el mercado de salud complementario, que había pro- < bado más de 10 años de expansión ininterrumpida en el número de beneficiarios, se vio afectado por el desempeño de la actividad econó- mica y más de 3 millones de personas perdieron su plan de salud entre 2014 y 2018. Aunque negativo, el cambio en el número de beneficia- rios fue menor que la caída del PIB. Sin embargo, la recuperación del sector aún depende de la reanudación del mercado laboral y la reduc- ción de las incertidumbres que obstaculizan las decisiones de inversión corporativa y el consumo de los hogares. El número de beneficiarios de los planes de salud privados es un indicador esencial para comprender los aspectos relevantes del sistema de salud, considerando la partici- pación significativa en el financiamiento de los gastos de salud. Gráfico 08 PIB y número de beneficiarios de los planes de atención médica - (Tasa acumulada de doce meses – Dic13/Mar19) Fuente: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet - Extracted in 6/4/19. Quarterly National Accounts: Indicadores de Volume e Valores Correntes - IBGE – Enero/Marzo 2017. Elaboración Abramed. 2,0% 0,5% 1,9% 1,0% 1,1% 1,1% 0,3% 0,0% -1,0% -1,0% -2,0% -3,0% -4,0% -3,5% -2,5% -3,3% -3,3% -5,0% dic14 / dic 13 mar 15 / mar 14 jun 15 / jun 14 sept 15 / sept 14 dic 15 / dic 14 mar 16 / mar 15 jun 16 / jun15 sept 16 / sept 15 dic 16 / dic 15 mar 17 / mar 16 jun 17 / jun 16 sept 17 / sept 16 dic 17 / dic 16 mar 18 / mar 17 jun 18 / jun 17 sept 18 / sept 17 dic 18 / dic 17 mar 19 / mar 18 PIB Beneficiarios de los planes de salud

044 2PANEL COYUNTURA ECONÓMICA ABRAMED

045 Mercado de trabajo El mercado laboral muestra un camino de recuperación “La tasa de moderado, que refleja el desempeño de la actividad eco- nómica en los últimos dos años. Año tras año, la tasa de desempleo sigue desempleo aumentó de 13,1% en 2017 a 12,5% en el siendo alta trimestre finalizado en diciembre de 2018. Sin embargo, aunque mejor,, la tasa de desempleo sigue siendo alta en ”>> comparación con años anteriores. Durante este período, la población desempleada alcanzó más de 13,177 millones, según la Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua (Pnad Contínua), publicada por el IBGE. Gráfico 09Tasa de desempleo (%) Tasa de desempleo de personas de 14 años o más (2012/2019) Fuente: IBGE - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua. Elaboración Abramed. 14 13,7 13,1 12,5 12 10 8 6 4 2 - 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

046 2PANEL COYUNTURA ECONÓMICA ABRAMED A pesar de la modesta reducción en la tasa de >> desempleo, el número de empleados con un contrato formal en el sector privado se destaca después de cuatro años de declive. El PNAD con- tinuo mostró que el país tenía 33.136 millones de personas con un contrato formal a fines de abril de 2019, en comparación con 32.655 millones en el mismo período que 2018. Durante este perío- do, se crearon 481.000 empleos formales. Incluso ante este avance, la contratación sin un contrato formal continúa a un ritmo más rápido, llegando a 11.217 millones en comparación con 10.849 millones, en la misma base de comparación, con un saldo positivo de 368 mil contrataciones. Es importante resaltar que en este tipo de contra- tación, generalmente no se ofrecen los mismos beneficios del empleo con un contrato formal y el ingreso mensual de trabajo es 37,2% menor, en promedio R$1.364.00. Gráfico 10 PPersonas de 14 años o más de edad, empleadas en el sector - con o sin contrato de trabajo formal (excluyendo trabajadores domésticos - en miles) Fuente: IBGE - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua. Elaboración Abramed. 37.000 12.000 36.000 11.000 3.5000 10.000 34.000 9.000 33.000 32.000 8.000 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Con contrato laboral formal Sin contrato laboral formal

047 Los datos del Cadastro Geral de Emprego e Desemprego (Caged) también < apuntan a un escenario favorable, caracterizado por la generación de aproxi- madamente 540 mil nuevas vacantes con un contrato formal en 2018 y 165 mil en el primer trimestre de 2019. Los principales sectores responsables para el aumento en el número de empleos son los más intensivos en mano de obra: servicios y industria manufacturera. Gráfico 11 Balance de empleo por trimestre (2014/2019) Fuente: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Contas Nacionais. Elaboración Abramed. Balance de empleo (serie con ajustes)600.000 399.737 400.000 -12.587 -303.129200.000 -39.040- 243.216 -200.000 164.256 -400.000 -600.000 -800.000 -1.000.000 2014 2015 2016 2017 2018 2019 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre 4to trimestre

048 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED