PANEL ABRAMED - VERSIÓN ESPAÑOLA

049 3 Mercado de la salud: privado y público

050 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Mercado de la salud: privado y público En Brasil, el mercado de la salud se presenta como un sistema heterogéneo, fragmen- >> tado y asimétrico, sin calificación para los sectores público y privado que operan en el suministro y financiamiento de bienes y servicios de salud. En el área de la salud pública, según la Constitución Federal de 1988, “La salud es un derecho de todos y un deber del Estado”. Por lo tanto, fue establecido por el Sistema Único de Salud (SUS), uno de los sistemas de salud pública más grandes del mundo, que conceptualmente permitió el acceso total, universal y gratuito a toda la población del país. Aproximadamente 10 años después, se establecieron pautas complementarias del mer- cado de la salud con la creación de la Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) y la Ley no. 9.656 del 3 de junio de 1998. Así comenzó el proceso de regulación del sistema privado de salud y la duplicidad de los sistemas de atención: el sistema público, caracterizado por el SUS, que según la Constitución era el deber del Estado, y el sistema privado. cuya libertad de acción estaba garantizada por la propia Constitución y regulada por la creación de la ANS.

051 El mercado privado se distribuye entre agentes o empresas individuales, que < pagan individual o colectivamente por planes de salud o seguros. Este es un mercado diversificado, resultante del formateo de los diversos productos ofreci- dos (planes de salud), la calidad, la región de comercialización y la disponibilidad de recursos de salud. Por otro lado, existen proveedores de servicios de salud, como hospitales, clínicas, laboratorios, industria farmacéutica, entre otros, que actúan de manera intersectorial e interdependiente. Estructura del mercado de la salud en Brasil - privado y público Elaboración Abramed. Ministerio de salud Población sin Sistema Único de Saúde CFM – Conselho seguro o plan (SUS) - Publico Federal de Medicina de salud Plan de salud Plan de salud privado Doctores o beneficiarios y seguro (operadores) del seguro - Privado Hospitales y laboratorios ANS - Agência ANVISA - Nacional de Saúde Agência Nacional de Suplementar Vigilância Sanitária Industria Proveedores de Distribuidores farmacéutica material y equipo médico. de suministros médicos

052 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED “1.024 operadores activos con beneficiarios en Brasil, de los cuales 740 son médicos y 284 exclusivamente odontológicos. ”

053 Estructura del mercado de salud suplementaria en Brasil Operadoras En marzo de 2019, había 1.024 operadores activos con beneficiarios en Brasil, de los cuales 740 >> son proveedores de servicios médicos y hospitalarios y 284 exclusivamente dentales, según la Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Los grupos médicos y las cooperativas lideran la contabilidad complementaria del mercado de la salud, respectivamente, para el 39% y el 37% del número de beneficiarios en el sector. La mayoría de las compañías que operan en el sector (425 médicas y 218 exclusivamente dentales) tienen hasta 20,000 beneficiarios. En este sentido, la experiencia internacional revela que el tamaño (número de beneficiarios) de estos operadores puede ser insuficiente para mantener su viabilidad económica, dado que la escala de un plan de seguro de salud debería garantizar la posibilidad de dilución del riesgo re- sultante de la ocurrencia de accidentes. Cuadro 05 Distribución de operadores por tamaño de beneficiarios, por tipo de gestión (abr/2019) Fuente: Cadastro de Operadoras e Sistema de Informações de Beneficiários/ANS TABNET. Elaboración Abramed. Sin Pequeño Medio Grande Total beneficiarios Modalidad (até 20.000) (20.000 a 100.000) (acima de 100.000) Autogestión 5 116 33 8 157 138 116 34 288 Cooperativa médica 4 26 12 2 40 Filantropia 2 142 78 26 246 Grupo medico 21 3 2 49 Compañía de seguros de salud - 425 74 Médico de hospital 32 241 74 740 Cooperativa dental - 144 24 7 105 Grupo de odontología 218 20 15 179 18 44 22 284 Exclusivamente dental 18 - - -- 643 Administrador de beneficios 151 285 96 1.024 Total 201

054 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED “Desde la creación de ANS, ha habido una reducción sistemática en el número de operadores ” El número de operadores creció rápidamente en las décadas anteriores a la regulación del sector a principios de los años >> setenta. Sin embargo, desde la creación de ANS (2000), ha habido una reducción sistemática en el número de registros de operadores médico-hospitalarios y exclusivamente de aten- ción dental en el mercado de la salud suplementária. Gráfico 12 Operadores de planes de salud privados activos con beneficiarios (Dic / 1999 - Abr/2019) Fuente: Cadastro de Operadoras e Sistema de Informações de Beneficiários/ANS TABNET. Elaboración Abramed. Hasta dic/19 1380 abr/19 740 Hasta abr/19 dez/19 284 441 Médico Exclusivamente dental

055 El plan de salud y los operadores de seguros es- tán constituidos de acuerdo con la Resolución de la Junta Colegiada RDC 39, octubre de 2000, art. 10, que define la segmentación y clasificación de los operadores de acuerdo con las siguientes mo- dalidades: Administrador Resolución Normativa del Admi- Grupo médico Empresas o entidades que ope- nistrador RN 196/2009: entidad legal que propone la ran planes privados de atención médica, excepto contratación de un plan colectivo como estipulante aquellos clasificados como administradores, coope- o que brinda servicios a entidades legales que con- rativas médicas, instituciones de autogestión o filan- tratan planes privados de atención médica colectiva. trópicas. Medical Cooperative Corporaciones sin fines grupo de odontología o entidades que ope- de lucro constituidas bajo las disposiciones de la Ley ran exclusivamente planes dentales, excepto aque- N° 5.764 del 16 de diciembre de 1971, que operan planes privados de atención médica. llos clasificados como cooperativas dentales. Cooperativa odontológica Sociedades de Filantropía Entidades sin fines de lucro que ope- pessoas sem fins lucrativos, constituídas con- ran planes privados de atención médica y han obte- forme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de nido un certificado filantrópico del Conselho Nacional dezembro de 1971, que operam exclusivamente de Assistência Social (CNAS) y una declaración de planos odontológicos. utilidad pública federal del Ministerio de Justicia o una declaración de utilidad pública estatal o municipal de Autogestión Resolución Normativa RN las agencias. gobiernos estatales y municipales. 137/2006: Una entidad legal regida por el derecho Aseguradoras de salud especializadas Em- >> privado que, a través de su departamento de re- cursos humanos u organismo similar, opera un plan presas con fines de lucro que venden “seguros de privado de atención médica. La entidad privada no salud”, siempre que se establezcan compañías de económica que, vinculada al patrocinador, institu- seguros especiales en este servicio. La Ley 10.185, yendo o manteniendo una entidad pública o privada, de 12 de febrero de 2001, enmarca el seguro de sa- opera un plan privado de atención médica. Una enti- lud como un plan de atención médica privado, y la dad legal regida por el derecho privado para fines no compañía especializada en seguros de salud como económicos, establecida como una asociación, que un operador del plan de atención médica, a los efec- opera un plan privado de atención médica exclusiva- tos de la Ley 9.656 de 1998. mente para miembros de una categoría profesional en particular.l.

056 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Cabe destacar que entre 2015 y 2018, el núme- ducción del marco regulatorio, la tendencia hacia < ro de cancelaciones obligatorias resultantes del la consolidación en el sector fue inmediata, lo que incumplimiento de los requisitos de ANS corres- permitió a los operadores cumplir con los requisi- ponde al 67,9%. En contraste, las cancelaciones tos reglamentarios, especialmente con respecto voluntarias han estado disminuyendo y represen- a las normas de solvencia, garantía de acceso y tan el 32,1% en el mismo período. Con la intro- calidad de la atención. Tabela 06 Número de registros cancelados según el tipo de descalificación en el mercado de salud suplementaria (1999-2019) Fuente: Cadastro de Operadoras e Sistema de Informações de Beneficiários/ANS TABNET. Elaboración Abramed. Período Obligatorio Voluntario Total 1999-2002 195 421 616 2003-2006 97 209 306 2007-2010 270 128 398 2011-2014 171 94 265 2015-2018 127 60 187 2019 7 5 12

057 Ingresos, gastos y reclamos Los ingresos crecen más que los gastos >> Los ingresos de compensación13 de los operadores de hospitales mé- dicos totalizaron R$192.1 millones en 2018, un aumento del 9,1% con respecto al año anterior, según datos de ANS. Por segundo año con- secutivo, el aumento más rápido en los ingresos se comparó con los gastos de atención médica, que totalizaron R$159.8 millones y crecieron un 7,2%, sobre la misma base de comparación. Tabela 07 Ingresos, gastos sanitarios y reclamaciones según la segmentación de la atención (R$ billones - 2014/2018) Fuente: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS TABNET. Abramed Elaboración. Médico 2014 2015 2016 2017 2018 123,8 140,4 158,5 176,0 192,1 Consideración efectiva 105,2 118,7 135,6 149,1 159,8 Eventos/Reclamaciones 85,0 84,6 85,6 84,7 83,2 indemnizables Índice de siniestralidad (%) Exclusivamente dental 2014 2015 2016 2017 2018 2,7 3,0 3,1 3,3 3,5 Consideración efectiva 1,3 1,4 1,5 1,5 1,7 Eventos/Reclamaciones 45,7 46,7 48,3 46,9 47,4 indemnizables Índice de siniestralidad (%) 13 Receitas provenientes dos pagamentos das mensalidades de planos individuais e coletivos.

058 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Período de pago promedio El período de pago promedio para los eventos realizados por los beneficiarios es el período promedio(en días), >> que una compañía de seguros de salud toma para pagar los eventos ya informados por los proveedores: ofi- cinas, clínicas médicas, laboratorios y hospitales, entre otros. Este es un período de tiempo extremadamente importante ya que, siempre que una empresa no le pague a los proveedores, está financiando su negocio, con un impacto significativo en los flujos de efectivo. Teniendo en cuenta las principales modalidades de los planes médico-hospitalarios, se puede observar que el período de pago promedio para eventos puede llegar a 80.9 días en cooperativas médicas, 100 días en medicamentos grupales y 50,4 días en aseguradoras. En los medicamen- tos grupales, alrededor del 51,7% de los operadores activos realizan pagos a los proveedores durante 30 días. Plazo promedio en díasGráfico 13 Plazo medio de pago del evento por modalidad - (2018) en % Fuente: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS - Extraído en 11/6/19. Elaboración Abramed. 120 100 100,6 80 80,9 60 35,7 50,4 10,3 32,4 40 18,9 Grupo medico 27,8 Compañía de seguro de salud 20 10,1 0 Cooperativa médica Mínimo Medio Máximo Grupo medico % de operadoras Compañía de Cooperativa médica que pagan hasta seguro de salud 48,3% Hasta 30 días 51,7% 66,8% Más de 30 días 62,5% 33,2% 37,5% NOTA Considera apenas operadoras com prazo de pagamento maior que 10 dias e menor que 100 dias.

059 Cuadro 08 Plazo medio de pago de eventos por modalidad considerando los 10 plazos más grandes (2018) Fuente: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS – Extraído en 11/6/19. Elaboración Abramed. Empresa Cooperativa Grupo Compañía de médica medico seguro de salud 1ª 80,9 100,6 50,4 2ª 70,5 98,8 49,9 3ª 69,7 92,0 30,8 4ª 64,6 89,3 29,5 5ª 60,0 84,5 28,2 6ª 56,2 83,0 26,5 7ª 55,8 73,4 24,9 8ª 54,1 71,3 18,9 9ª 53,9 71,2 n.d 10ª 51,9 64,0 n.d NOTA Considera apenas operadoras com prazo de pagamento maior que 10 dias e menor que 100 dias. <

060 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Promoción de la salud y prevención de enfermedades en salud suplementária (PROMOPREV) Solo el 0.3% de los ingresos se destina neficiarios. Por lo tanto, se pretende un cambio en >> a programas de prevención en salud y el papel de los actores de salud complementarios, promoción de enfermedades. en el que los operadores se convierten en gerentes de salud. A pesar de los incentivos financieros otor- Desde 2004, ANS ha alentado a los operadores a gados por ANS para el desarrollo de los programas incorporar progresivamente acciones de promoción PROMOPREV, el monto gastado por los operadores de la salud y prevención de riesgos y enfermedades corresponde a un promedio de 0,3% de los ingresos a través de programas que tienen un conjunto de de compensación, aquellos obtenidos a través de los estrategias y acciones destinadas a promover la pagos mensuales de los beneficiarios y las empresas salud y mejorar la salud. calidad de vida de los be- contratantes en 2018. Tabela 09 Gastos de PROMOPREV en salud suplementaria (2014/2018 en millones) Fuente: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS – Extraído en 11/6/19. Elaboración Abramed. Gastos 2014 2015 2016 2017 2018 PROMOPREV 268,5 316,7 377,4 532,0 663,0 No aprobado por 54,9 77,5 64,5 78,4 92,7 DIPRO 55,5 78,4 165,7 269,2 375,1 126.562,3 143.317,0 161.566,9 179.304,0 195.618,0 Aprobado por DIPRO 0,2% 0,2% 0,3% 0,3% Ingresos y contraprestaciones Participación en 0,2% los ingresos del gasto PROMOPREV

061 Según un estudio de la Organización para la Cooperación y el < Desarrollo Económico (OCDE), una pequeña fracción del gas- to en salud se destina a actividades de promoción y preven- ción. Los países miembros de la OCDE asignan, en promedio, menos del 3% de su gasto en salud a actividades de preven- ción. El estudio no indica ni establece un nivel óptimo de gasto en prevención, reconociendo que muchas medidas efectivas tienen gastos mínimos o están fuera de los límites de la pre- vención. En los Estados Unidos, se estima que una inversión de $ 10 por persona por año en programas de prevención para combatir la inactividad física, la mala alimentación y el tabaquismo ahorrarían $ 16 billones en 5 años, lo que equivale a un retorno de $ 5.60 por cada dólar invertido, sin tomar en cuenta ganancias en productividad y calidad de vida14. 14 The Power of Prevention

062 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Beneficiarios Según los datos de ANS, el mercado de salud complementario finalizó 2018 con 71.5 millones de bene- >> ficiarios15, un aumento del 2,7% en comparación con 2017. Los planes de atención médica representa- ron más de 47.3 millones de beneficiarios, lo que corresponde al 66.0% de los bonos, con un aumento de 0,3%. A pesar de la variación positiva observada recientemente, el sector registró una disminución del 6,3%, con una pérdida de más de 3 millones de beneficiarios entre diciembre de 2014 y diciembre de 2018. Durante este período, la tasa de cambio anual fue negativa: 1,6%. Tabela 10 Beneficiarios de los planes de seguro médico privado por segmentación (Dic/09-Dic/18) FFuente: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS – Extraído 11/6/19. Elaboración Abramed. Período Cuidado de la salud Excl. Dental Total dic-18 47,3 24,3 71,6 dic-17 47,1 22,6 69,7 dic-16 47,6 21,3 69,0 dic-15 49,2 21,0 70,2 dic-14 50,4 20,2 70,6 dic-13 49,5 19,6 69,1 dic-12 47,8 18,5 66,4 dic-11 46,0 16,7 62,7 dic-10 44,9 14,5 59,5 dic-09 42,6 13,3 55,8 Variación( % ) 0,3 7,7 2,7 dic-17 / dic-18 (6,3) 20,4 1,3 dic-14 / dic-18 CAGR (1,6) 4,8 0,3 dic-14 / dic-18 3,8 10,2 5,5 dic -08 / dic-12 15 El término “beneficiario” se refiere a enlaces de seguros de salud y puede incluir enlaces múltiples a la misma persona.

063 Los planes exclusivamente dentales totalizaron 24.3 El futuro de la actividad económica aún es incierto y millones y corresponden al 34,0% del total, con un el ritmo de recuperación en el sector es tímido. Las aumento del 7,7%, ambos en la misma base de condiciones para el desarrollo del mercado de sa- comparación. Este segmento tiene características lud complementario, en lo que respecta al número muy diferentes, entre las que destaca la baja canti- de beneficiarios, están fuertemente asociadas con el dad pagada en tarifas mensuales, lo que lo hace más entorno macroeconómico y, especialmente, las con- atractivo y asequible para una parte de la población diciones del mercado laboral formal y los ingresos de que depende únicamente del acceso al sistema de las familias y las empresas, como se mencionó ante- salud pública. riormente. En este contexto, manteniendo la trayec- toria observada en los últimos meses, el número de beneficiarios de los planes de atención médica debe >> finalizar 2019 al mismo nivel que 2018, con aproxi- madamente 47.3 millones. Gráfico 14 Beneficiarios de planes médicos y dentales (cambio porcentual en doce meses: dic/00 - dic/1916) Fuente: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet – Extraído en 13/6/19. Elaboración Abramed. Estimar 20% Cambio en 12 meses15% 10% 0,3 7,7 5% 2,7 0% 0,3 8,3 3,0 dic 09 / dic 08 dic10 / dic 09 dic 11 / dic 10 dic 12 / dic 11 dic 13 / dic 12 dic 14 / dic 13 dic 15 dic 14 dic 16 /dic 15 dic 17 / dic 16 dic18 / dic17 dic 19 /dic 18 Cuidado de la salud Excl. Dental Total 16 Estimar

064 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED En el análisis por tipo de contratación, el debilitamiento del < mercado laboral formal alcanzó negativamente el número de beneficiarios de los planes colectivos corporativos en 2018. Hubo una disminución del 5,4% entre diciembre de 2014 y diciembre de 2018, con una reducción de 1.8 millones. beneficiarios Otra tendencia observada es la reducción en el número de beneficiarios de planes individuales o familiares y colectivos por membresía, con una reducción significativa en el número de beneficiarios de estos planes: 7,9% y 5,9%, respectivamente, sobre la misma base de comparación. Gráfico 15 Beneficiarios de planes médicos por tipo de contrato (variación porcentual durante doce meses Dic/00 - Dic/1917 ) en % Fuente: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet – Extraído en 13/6/19. Elaboración Abramed. 10% Cambio de 12 meses 5% 0% 0,8 0,1 0,5 0,2 - 0,9 - 0,4 dic 09 / dic 08 dic 10 / dic 09 dic 11 / dic 10 dic 12 / dic 11 dic 13 / dic 12 dic 14 / dic 13 dic 15 / dic 14 dic 16 / dic 15 dic 17 / dic 16 dic 18 / dic 17 dic 19 / dic 18 Individual o para la familia Colectivo empresarial Colectivo por adhesión 17 Estimar

065 Distribución por región Los factores socioeconómicos influyen en la distribución. El mercado de la salud está asociado con varios de la mitad de los beneficiarios, aproximadamente aspectos socioeconómicos que influyen fuerte- el 52,2%, están ubicados18 en los 46 municipios mente en la oferta y la demanda de servicios de más poblados (más de 500.000 habitantes) del salud. En este sentido, la asociación entre el tama- país, donde la tasa de cobertura alcanza aproxi- ño de la población y la distribución del número de madamente el 37,9% de la población. beneficiarios de los planes de salud es notoria. En estas regiones más urbanizadas y pobladas, exis- Por otro lado, en casi el 90% de los municipios del >> te una mayor oferta de recursos de salud, inclui- país con hasta 50.000 habitantes, solo el 7,8% de dos hospitales, laboratorios y pprofesionales de la la población está cubierta y solo el 7,5% de la ofer- salud. Además, los determinantes sociales y ta de médicos. El reducido número de médicos otras características individuales o grupales está asociado, entre otros factores, con el salario, de la población influyen en la demanda de las condiciones de trabajo, la posibilidad de espe- servicios de salud. cialización y el reconocimiento profesional, que son determinantes para definir el lugar de desempeño. El sudeste tiene el mayor contingente de población y también se destaca por su participación expresi- va en el mercado de la salud, con el 60.8% del to- tal en diciembre de 2018. Cabe destacar que más 18 Uma operadora pode informar para a ANS o endereço da empresa contratante de plano coletivo ao invés do endereço residencial do beneficiário. Isto provoca uma distorção no resultado apresentado, devido à possibilidade de aumento da quantidade de beneficiários no local de sede da empresa contratante em detrimento do local de residência do beneficiário.

066 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Cuadro 11 Cuadro 11 - Beneficiarios, población, municipios y médicos por tamaño de población Habitantes Beneficiarios 1 Tasa de Población2 Hasta 5,000 hab. # % % acum. cobertura (%) # % % acum. 260.195 0,6 0,6 6,1 4.234.044 2,0 2,0 De 5.001 554.579 1,2 1,7 6,5 8.585.515 4,1 6,1 a 10.000 hab. 1.201.369 2,5 4,3 10,9 6,2 19.290.479 9,3 15,4 De 10.001 18,2 a 20.000 hab. 47,7 100,0 De 20.001 3.114.188 6,6 9,3 33.391.579 16,0 31,4 a 50.000 hab. De 50.001 3.458.881 7,3 14,4 24.092.419 11,6 43,0 a 100.000 hab. De 100 001 13.969.967 29,6 25,9 53.904.350 25,9 68,8 a 500 000 hab. Más 24.665.809 52,2 37,9 64.996.514 31,2 100,0 de 500,000 hab. Total 47.267.775 100,0 - 22,7 208.494.900 100,0 - Región 1.726.443 3,7 3,7 9,5 18.182.253 8,7 8,7 Norte 6.644.865 14,1 17,7 11,7 56.760.780 27,2 35,9 Noreste Medio oeste 3.172.791 6,7 24,4 19,7 16.085.885 7,7 43,7 Sureste 28.730.320 60,8 85,2 32,8 87.711.946 42,1 85,7 Sur 6.950.569 14,7 100,0 23,4 29.754.036 14,3 100,0 NOTAS 1 Beneficiarios de los planes de atención médica. No incluye beneficiarios clasificados en municipios ignorados o en el extranjero. 2 Estimaciones de la población residente en municipios brasileños con fecha de referencia 1 de julio de 2018. En este análisis utilizamos el número de registros médicos.

067 Fuente: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet – Extraído en 13/6/19. IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coorde- nação de População e Indicadores Sociais - COPIS. CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboración Abramed. Municipios % % acum. Doctores Por cada mil habitantes # 22,6 22,6 1.273 0,30 1.257 2.796 0,33 7.588 0,39 1.203 21,6 44,2 22.364 0,67 28.618 1,19 1.348 24,2 68,4 116.681 2,16 271.366 4,18 1.096 19,7 88,0 451.777 2,17 349 6,3 94,3 271 4,9 99,2 46,0 0,8 100,0 5.570 100,0 - 450 8,1 8,1 20.884 1,15 1.794 32,2 40,3 80.623 1,42 48,7 37.536 2,33 467 8,4 78,6 244.304 2,79 1.668 29,9 100,0 68.430 1.191 21,4 2,30 <

068 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED “El número de beneficiarios de los planes de atención médica avanza hacia los municipios del interior del país, especialmente en las regiones del medio oeste, noreste y norte. ”

069 El suministro de recursos de salud requiere densidad En cuanto el ritmo de crecimiento en el número de demográfica, asociada con factores socioeconómi- beneficiarios de los planes de atención médica, cos que, juntos, permiten la disposición de los prove- existe el avance más marcado hacia los municipios edores para garantizar la sostenibilidad de la cadena del interior del país, especialmente en las regiones de producción del sector. Teniendo en cuenta que el centro-oeste, noreste y norte. Estas regiones mues- perfil de los municipios brasileños está formado pre- tran el mayor crecimiento en términos relativos entre dominantemente por municipios con hasta 20.000 2008 y 2015. Sin embargo, después del comienzo habitantes, aproximadamente el 70% del total, se de la crisis económica en 2014, hubo una disminuci- convierte en un desafío permanente proporcionar ón en todas las regiones del país. En el período más bienes y servicios de salud sin economías de escala. reciente, a partir de 2017, hay una tendencia crecien- te en las regiones del Medio Oeste y Noreste, y en los demás, el escenario es de estabilidad. < Gráfico 16 Cambio acumulativo en los beneficiarios de los planes de atención médica por región (dic/08 - dic/18, número de beneficiarios y participación dic/18) Fuente: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet – Extraído en 6/13/19. Elaboración Abramed.. Medio oeste Noreste Norte Sur Sureste 3,2 millones- 3,7% 6,6 millones- 14,1% 1,7 millones - 3,7% 6,9 millones - 14,7% 28,7 millones - 60,8% 63,1% 26,8% 31,0% 20,6% 5,2% dic abr ago dic abr ago dic abr ago dic abr ago dic abr ago dic abr ago dic abr ago dic abr ago dic abr ago dic abr ago dic 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

070 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Tasa de cobertura Educación + empleo + ingresos = seguro de salud La tasa de cobertura19 fue aproximadamente del 24,2% en los planes de atención médica y del 11,8% >> en los planes exclusivamente dentales en diciembre de 2018. El alcance de la cobertura del seguro de salud se debe esencialmente al desarrollo social y económico de cada uno influenciado por la asocia- ción positiva entre el nivel educativo y la calidad de la atención. empleo e ingresos. En estos lugares, existe una mayor interacción entre la oferta y la demanda de servicios de salud. Por lo tanto, la tasa de cobertura en capitales y regiones metropolitanas es considerablemente más alta en comparación con el interior. Gráfico 17 Tasa de cobertura del plan de salud por ubicación – en % (dic/18) Fuente: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet – Extraído en 13/6/19. Elaboración Abramed. 41,3 49,9 50,8 35,8 42,5 33,9 35,2 34,3 34,0 27,1 24,2Unidad de 30,3 27,4 18,9 24,0 23,2la federación 25,1 Capital región Metropolitana 21,2 20,9 Provincia 10,5 12,1 13,5 4,5 6,1 Brasil Norte Noreste Sureste Sur Medio Oeste Unidad de la federación Capital Región Metropolitana Interior 19 Razão, expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a população em uma área específica.

071 En cuanto a la distribución geográfica, la población en la región del Medio Oeste, con un aumento de < cubierta por los planes de salud se concentra en los 7.5 puntos porcentuales entre diciembre de 2008 municipios más desarrollados económicamente del y diciembre de 2018. El siguiente mapa muestra la sudeste, sur y medio oeste. Mirando el ritmo de ex- tasa de cobertura de la atención médica planos por pansión, podemos ver la mayor variación en la municipio. Las áreas más oscuras representan los tasa de cobertura de los planes de atención médica municipios con una tasa superior al 40%. Mapa 03 Tasa de cobertura de beneficiarios del plan de atención médica por municipio por Unidad de la Federación (18/dic) Fuente: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet - Extraído en 13/6/19. IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. Elaboración Abramed. Nordeste 12,2% Norte 10,6% Valores en % Medio Oeste Sureste 21,1% 35,3% 0 0 - I5 Sur 5 - I 10 25,1% 10 - I 15 15 - I 20 20 - I 25 25 - I 30 30 - I 35 35 - I 40 > 40 NOTA 1 Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia el 1 de julio de 2018.

072 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED “En salud suplementaria, existe una alta tasa de cobertura entre mujeres y hombres mayores de 80 años, con cobertura de 40.9% y 31.9%, respectivamente. ”

073 Tasa de cobertura por edad y sexo Ancianos en seguro de salud Cabe señalar que hay más mujeres cubiertas Es importante destacar que las mujeres en par- por los planes de salud, alrededor del 25,4% de ticular pueden sufrir enfermedades asociadas la población, en comparación con una tasa del con cambios hormonales y ginecológicos a me- 23,1% para los hombres. La tasa de cobertura más dida que envejecen. Por lo tanto, los exámenes alta es entre mujeres y hombres de 80 años o más, preventivos y periódicos de seguimiento son de con una cobertura de 40,9% y 31,9%, respectiva- importancia fundamental en la detección y el mente. En estos grupos de edad, el crecimiento se diagnóstico precoz de diversas patologías. Los aceleró entre 2008 y 2018, con una expansión de exámenes más adecuados para mujeres de 40 12,1 y 10,6 puntos porcentuales, respectivamente. años son: colpocitología oncótica, mamografía, ultrasonido transvaginal y densitometría ósea. Para los hombres, es recomendable realizar exá- < menes todo los años para detectar el cáncer de próstata, ya que es a partir de los 50 años que aumenta el riesgo de la enfermedad. Gráfico 18 Tasa de cobertura de beneficiarios del plan de atención médica por edad y sexo (dic/08 - dic/18) Fuentes: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet – Extraído en 13/6/19. Elaboración Abramed. Total 23,1 20,0 22,0 25,4 28,8 40,9 80 años o más 31,9 21,3 27,0 31,6 24,5 31,0 70 a 79 años 26,4 21,6 25,9 28,5 25,1 27,9 60 a 69 años 27,3 20,7 25,5 33,6 23,2 22,0 50 a 59 años 26,7 23,4 15,8 15,3 15,7 15,2 40 a 49 años 26,2 23,8 16,1 20,2 17,9 24,6 30 a 39 años 30,1 23,1 17,6 24,2 Mujeres - dic/08 Mujeres - dic/18 20 a 29 años 19,1 20,8 15 a 19 años 14,7 14,9 10 a 14 años 15,2 15,5 05 a 09 años 20,5 16,2 01 a 04 años 25,0 17,9 Hasta 1 años 24,6 17,3 Hombres - dic/18 Hombres - dic/08

074 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Demografía médica 414 mil doctores = 2.2 doctores por mil habitantes >> 414 mil doctores = 2.2 doctores por mil habitantes20, Brasil tenía 414.831 médicos y 451.777 re- gistros21, lo que representa una proporción de 2.2 médicos por cada mil habitantes. De este total, el 62,5% tiene uno o más títulos de especialista, que corresponden a 282.298 mil registros y el 37,5% son generalistas, lo que equivale a 169.479 registros médicos. El siguiente cuadro muestra la evolución del número de registros, que aumentó de 14.031 en 1920 a 451.777 en 2017. Gráfico 19 Evolución en el número de registros médicos (1920/2017) Fuente: CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboración Abramed. 1920 14.031 137.347 1930 15.899 1940 20.745 219.084 1950 26.120 291.926 1960 34.792 1970 58.994 364.757 1980 451.777 1990 2000 2010 2017 20 SCHEFFER, M. et al. Demografia Médica no Brasil 2018. São Paulo, SP: FMUSP, CFM, Cremesp, 2018. 286 p. ISBN: 978-85-87077-55-4 21 O número de registros de médicos nos Conselhos Regionais de Medicina chegava a 491.468 em 2017. A diferença de 38.667 entre o número de médicos e o de registros refere-se às inscrições secundárias de profissionais registrados em mais de um estado da federação.

075 “La proporción de médicos por cada mil habitantes difiere mucho entre las regiones del país, caracterizando un escenario de distribución desigual. A pesar de la expansión del número de médicos registrados, ” los datos muestran que la proporción por mil habitantes difie- re mucho entre las regiones del país, caracterizando un esce- nario de distribución desigual entre los estados, municipios y, especialmente, en las regiones del interior. Entre las regiones, el sudeste tiene el 54,1% de los médicos del país, con la ma- yor proporción de médicos por cada 1.000 habitantes, 2,8 en comparación con 1,2 en el norte y 1,4 en el noreste. Solo el estado de Sao Paulo concentra el 28% del total de médicos en el país. >> Cuadro 12 Número de registros médicos y proporción por mil habitantes por región (2017) Fuentes: CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboración Abramed. Modalidad Médicos Distribución Proporción por región (%) por mil habitantes Norte 20.884 4,6 1,2 Noreste 80.623 17,8 1,4 Sureste 244.304 54,1 2,8 Sur 68.430 15,1 2,3 Medio Oeste 37.536 8,3 2,4 Brasil 451.777 100,0 2,2

076 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED “En 2017, Brasil tenía 289 escuelas de medicina, ofreciendo 29.271 vacantes anuales autorizadas por el Ministerio de Educación. ”

077 En 2017, Brasil tenía 289 escuelas de medicina, ofreciendo < 29.271 vacantes anuales autorizadas por el Ministerio de Educación. En 2017, Brasil tenía 289 escuelas de medicina activas que ofrecían 29.271 vacantes anuales autorizadas por el Ministerio de Educación. De este total, el 65,0% se ofrece en escuelas de medicina privadas, especialmente en el sures- te, con el 51,5% de los lugares privados que se ofrecen en el país. Según el Consejo Federal de Medicina, este número de escuelas de medicina compromete la calidad de la educa- ción médica, que es esencial para la excelencia en la atención médica, y clasifica esta evolución como sin precedentes en comparación con otros países22. Cuadro 13 Vacantes y cursos médicos, por tipo de escuela y por región (2017) Fonte: CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboração Abramed. Región Público Privado Norte Noreste Escuelas Vacantes Escuelas Vacantes Sureste 13 1.092 11 1.166 Sur 41 3.068 30 4.143 Medio Oeste 34 3.416 86 9.807 Brasil 17 1.390 31 2.807 16 1.272 10 1.111 121 10.237 168 19.034 22 Por que tantas escolas médicas no Brasil?

078 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Gasto total en salud “Una proporción cada El gasto en salud como porcentaje del PIB au- vez mayor de personas menta cada año. mayores tiende a Este es un fenómeno mundial impulsado por el aumentar el gasto en proceso de envejecimiento de la población, ya que la proporción creciente de personas mayo- res tiende a aumentar el gasto en salud. salud en Brasil. Las personas mayores tienen una mayor carga de morbilidad y utilizan los servicios de salud >> ” con mayor frecuencia. Los estudios indican que existe una asociación positiva entre la edad y el gasto en salud, es decir, cuanto mayor sea la proporción de ancianos en la población, tiende a ser la parte del gasto en salud. Gráfico 20 Países seleccionados - gasto en salud como proporción del PIB (1970-2017) Fonte: OECD Health Statistics 2018. Elaboração Abramed. 18 Gasto en salud - Proporción del PIB (%) 16 17,2 Estados Unidos 14 11,5 Francia 12 11,3 Alemania 10 10,7 Japón 10,4 Canadá 8 9,0 Portugal 6 8,9 Brasil1 4 8,8 España 2 8,2 Sudáfrica1 1970 1980 1990 2000 2010 2017 NOTA 1A partir de 2000.

079 En 2018, aproximadamente el 9,3% del PIB se gastó >> en el consumo de bienes y servicios de salud en Brasil (aproximadamente R $ 640 billones). Históricamente, el sector público ha promediado el 43.0% de los gas- tos, mientras los desembolsos de los hogares y las empresas representan un promedio del 56.0% del total. El país tiene una proporción del gasto público inferior a otros países de ingresos medios. Por otro lado, tiene una contribución privada mucho mayor en comparación con varios países desarrollados Gráfico 21 Brasil - Gasto en salud como proporción del PIB, público y privado (2000- 2018) en % Fuentes: OMS - Organización Mundial de la Salud 2000-2009. IGBE - Cuenta Satélite de Salud: Brasil: 2010-2015. Estimación de Abramed - 2016-2018. Elaboración Abramed Estimar 60 10 58 57,2 9,5 56 54 9,3 9 52 50 8,5 48 8 46 44 42,8 7,5 42 40 7 Proporción pública y privada (%) Gasto en salud - Proporción del PIB (%) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Privado Público PIB

080 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED En general, la composición del gasto por nivel de ingresos >> muestra que los países con altos ingresos per cápita se ca- racterizan por la alta proporción del gasto público en relación con el gasto total en salud. En los países de Europa, los go- biernos federales hicieron un promedio del 64.0% del gasto, mientras que el gasto privado representó aproximadamente el 36.0% del consumo de servicios de salud en 201523. Cabe señalar que estos países son mucho más ricos, con una infraestructura mucho más desarrollada y tienen una porción mucho más representativa de la población de edad avanzada que Brasil. Gráfico 22 PIB per cápita (US$ PPA) y gasto en salud como proporción del PIB - países seleccionados Fontes: WHO – World Bank. Elaboração Abramed. Nota: PIB per capita 2015 ou ano mais recente até 2018. 70.000 60.000 Estados Unidos PIB per cápita (US$ PPA) 50.000 Japón 40.000 30.000 20.000 Mexico Sudáfrica Brasil 10.000 4 6 8 10 12 14 16 18 gasto en salud como proporción del PIB (%) 23 WHO – World Health Organization

081 Lo siguiente Cuadro muestra parte del impacto en el >> gasto del sistema de salud en Brasil. Se observa que el país tiene un gasto alto en comparación con otros países, sin embargo, presenta indicadores de salud por debajo del promedio. En este sentido. Varios paí- ses en desarrollo tienen indicadores mucho mejores que Brasil, con gastos de salud más bajos. Este he- cho está relacionado, entre otros factores, con la baja eficiencia de asignación de los recursos de salud. Cuadro 14 Gasto en salud e indicadores de salud seleccionados (2015) Fuente: WHO – World Health Organization. The World Bank. Elaboración Abramed. Gasto Gasto La esperanza Mortalidad Ratio de gasto en salud per cápita de vida infantil (1000 per cápita en % del PIB (PPA US$) al nacer nascimientos vs. esperanza con vida) de vida 16,8 9.535,9 79 Estados Unidos 11,2 5.356,8 81 5,8 121,2 Alemania 10,3 5.138,2 81 Austria 10,4 4.600,1 82 3,3 66,4 Canadá 11,1 4.542,3 82 Francia 3.350,6 83 3,0 63,3 Italia 9,0 3.182,5 83 España 9,2 1.903,1 79 4,7 56,2 Chile 8,1 1.414,0 71 Rusia 5,6 1.391,5 75 3,5 55,2 Brasil 8,9 1.389,8 76 Argentina 6,8 1.086,4 62 3,0 40,6 Sudáfrica 8,2 68 India 3,9 237,7 76 2,7 38,4 China 5,3 762,2 6,7 24,0 7,3 19,9 14,0 18,5 10,2 18,2 31,8 17,5 35,3 3,5 9,2 10,0 NOTA PPP US $ - La paridad del poder adquisitivo (PPP) son las tasas de conversión de moneda que intentan igualar el poder adquisitivo. diferentes monedas, eliminando diferencias en los niveles de precios entre países.

082 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED “El gasto mundial El avance tecnológico contribuye a aumentar la esperan- za de vida y los beneficios generados por este avance en salud fue de justifican su incorporación, pero siempre con atención a aproximadamente US dos cuestiones: el aumento de los costos y la financia- $ 7,5 billones, que es ción con la gestión de la salud de la población. Los estu- aproximadamente el dios indican que aproximadamente el 70% del aumento 10% del PIB mundial. de la supervivencia puede ser el resultado de innovacio- nes tecnológicas en medicina24. ” Según el informe 25 de la Organización Mundial de la Salud >> (OMS)25, en 2016 (datos más recientes) el gasto mundial en salud fue de aproximadamente $7,5 billones, que es apro- ximadamente el 10% del PIB mundial. Es de destacar que el gasto en salud como proporción del PIB es mayor en los países de altos ingresos, aproximadamente 8,2% por año en promedio. Para los países de ingresos bajos y medios, el gasto en salud representa el 6,3% del PIB. 24 Is Technological Change In Medicine WorthIt? 25 Public Spending on Health: A Closer Look at Global Trends

083 Gráfico 23 PIB y gasto en salud per cápita (US$ PPA) - países seleccionados 70.000 Fontes: WHO – World Bank. Elaboração Abramed. 60.000 Nota: PIB per capita 2015 ou ano mais recente até 2018. 50.000 40.000 Estados Unidos 30.000 PIB per cápita ( US$ PPP ) 20.000 Japón 10.000 Mexico Brasil Sudáfrica 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 gasto en salud per cápita (US$ PPA) Una tendencia destacada por la OMS es que el gasto total >> en salud26 está creciendo más rápido que el PIB en muchos países. Entre 2000 y 2016, el gasto en salud creció a una tasa promedio real de 4,0% por año, en comparación con el 2,8% de la actividad económica mundial. El gasto ha crecido a un ritmo más rápido, especialmente en países de bajos y media- nos ingresos, alrededor del 6%, y en países de altos ingresos, el aumento promedio es de 4,0% por año. En Brasil existe el mayor crecimiento en el gasto en salud entre 2000 y 2015. 26 Se refiere al total se refiere al gasto total actual en salud.

084 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED Gráfico 24Impuesto acumulado Brasil - Gasto en salud per cápita (PPA27 US$) e PIB Cambio acumulado (2000-2015) en % Fonte: WHO – World Health Organization. Elaboração Abramed. 90 84,4 80 Gasto en salud per cápita (PPA US $) 70 60 64,4 50 PIB 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 En el período más cercano, la tasa de crescimiento promedio de los gastos per cápita con la salud fue >> de 4,2% al año, frente a una actividad económica de 3,4%. El crescimiento tiene como principal razón la ampliación al acceso por parte de los servicios de salud y su uso con más frecuencia. 27 PPP Paridad del poder adquisitivo en US $.

085 “El mayor acceso a los servicios de salud y la mayor frecuencia de uso han aumentado el gasto en salud en Brasil ” Según los datos de la OMS, la variación acumulada en el gasto en salud per cápita en Brasil fue 84,4%, más alta que Francia, >> 80,7% y más baja que los otros países entre 2000 y 2015. Se observa en países desarrollados, especialmente en el Reino Unido, el mayor cambio acumulado en el período, 164,4%. Gráfico 25 Gasto en salud per cápita (PPA US $) Variación acumulada en países seleccionados ( 2000 - 2015 ) em % Fuente: WHO – World Health Organization. Elaboración Abramed. Gasto en salud - Proporción del PIB 160 164,4% 140 Reino Unido 120 J1a3pó1n,2% 100 116,5% España 80 1Es0ta9do%s Unidos 60 90,3% Canadá 40 80,7% 20 Francia 84,4% 0 Brasil 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

086 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED “La proporción de gastos netos para exámenes de diagnóstico se mantuvo estable entre 2014 y 2018, en 21.22% por año. ”

087 Desde la perspectiva de los gastos de atención médica en Brasil, considerando el mercado de salud comple- >> mentario28, se puede observar que la proporción de gastos netos con la realización de exámenes de diagnóstico se mantuvo estable entre 2014 y 2018, en 21,2%, en promedio por año. En este período, el valor promedio por procedimiento aumentó 23,0%, mientras que el índice IPCA promedio fue 27,1%, en la misma base de comparación. En 2018, los operadores de seguros y planes de salud costaron R$160.1 billones en eventos de asistencia29, un aumento del 10,5% con respecto al año anterior. Este monto considera los montos divulgados en ANS Assistance Map y difiere de otros resultados divulgados en Tabnet y DIOPS/ANS. Además, no consi- dera los gastos de atención médica en el segmento exclusivamente dental, que totalizaron R$929 millones en 2018 y representan menos del 1% de los gastos totales del sector Gráfico 26 Gasto en salud salud suplementaria (2014/2018) – em billones R$ Fonte: ANS - Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2017. Elaboracion Abramed. Gasto 105,1 117,2 132,0 144,9 160,1 sanitario total (excepto dental) 21,5% 21,5% 21,4% 20,7% 21,0% 33,6 22,6 25,2 28,2 30,1 82,5 92,1 103,8 114,9 126,5 2014 2015 2016 2017 2018 Gastos de examen Gastos de asistencia 28 Gasto total, expresado en reales, en eventos realizados (por Unidad Federativa) por beneficiarios con contrato con el operador fuera del período de gracia en los elementos de asistencia definidos, descontando los valores de rechazo. 29 Según los datos del Mapa de cuidados.

088 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED En cuanto a la distribución de los gastos de aten- ción de salud en el mercado de salud comple- mentario, las hospitalizaciones totalizaron R$68.2 billones y representan los mayores gastos: 42,6% de los gastos del sector, un aumento del 4,3% con respecto a 2017. Esta participación corres- ponde a la tendencia observada en varios países, ya que los procedimientos más complejos se rea- lizan en un entorno hospitalario y requieren hospi- talización por períodos más largos. >> Gráfico 27 Distribución del gasto sanitario en salud suplementaria (2018) Fuente: ANS - Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2018. Elaboración Abrame.d. 11,0% Citas médicas ambulatorias 21,0% 8,3% Exámenes Otra atención ambulatoria complementarios 42,6% 4,3% 4,0% 8,0% Hospitalizaciones Otros gastos Citas médicas Terapias médicos y en la sala de hospitalarios emergencias 0,8% Otras Citas médicasa

089 Los estudios que analizan la relación causal < entre el ingreso per cápita y la salud muestran que el ingreso es una variable significativa para explicar el bienestar y el estado de salud de la población. Las personas de altos ingresos tie- nen más probabilidades de comprar bienes y servicios de salud. Por lo tanto, pueden tener exámenes de diagnóstico y preventivos, así como citas médicas y medicamentos en cual- quier momento, según sus necesidades. Este hecho justifica la oferta de servicios de sa- lud en lugares desarrollados. En contraste, las personas de bajos ingresos demandan menos servicios de salud, especialmente con respecto a la salud preventiva. Gráfico 28 Fuente: WHO – World Bank. Elaboración Abramed. PIB per cápita (PPA) y esperanza de vida 59.927 al nacer en países seleccionados Estados Unidos 70.000 60.000 50.000 PIB per cápita ( US$ PPP ) 40.000 42.066 30.000 Japón 20.000 13.526 18.655 10.000 Sudáfrica México 0 15.553 85 90 60 65 70 Esperanza de vida en años Brasil 75 80

090 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED El papel de la medicina diagnóstica y su participación en el ciclo asistencial. La medicina diagnóstica se puede definir como un conjunto de es- pecialidades médicas: medicina de laboratorio, anatomía patológica y imágenes clínicas, capaces de guiar la indicación, el desempeño y la interpretación de los exámenes complementarios necesarios para la prevención, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y monitoreo de patologías. La medicina de laboratorio, también conocida como patología clínica, se centra en la evaluación de muestras líquidas, como sangre u orina, es decir, es una subespecialidad médica relacionada con el análisis de fluidos corporales30. La anatomía patológica aborda el examen microscópico de tejidos, células u otras muestras sólidas. La imagen médi- ca, también conocida como radiología, es una especialidad que utiliza tecnologías de 30 Improving Diagnosis in Health Care

091 imagen como rayos X, ultrasonido, tomografía com- Edad Media hasta el siglo XVIII, la medicina de cabece- putarizada y resonancia magnética para diagnosticar ra era frecuente. Entre los años 1800 y 1850, la prác- afecciones y afecciones saludables. Para muchas tica de la medicina hospitalaria. Y desde entonces, la afecciones, también se usa para priorizar y planificar medicina diagnóstica ha servido como referencia en tratamientos, controlar su efectividad y proporcionar la atención al paciente. Sin embargo, la contribución un seguimiento a largo plazo. También incluye radio- de la medicina diagnóstica ha sido reconocida recien- logía intervencionista, que ofrece biopsia guiada por temente por los historiadores como una especialidad imagen y procedimientos de diagnóstico, así como adicional para la ciencia médica, en la cual los médicos tratamientos mínimamente invasivos. Además, hay destacan lo que ven en sus pacientes. muchas formas importantes de exámenes de diag- nóstico que se extienden a otras especialidades. En el siglo pasado, las exámenes de diagnóstico se Un poco de historia... han vuelto esenciales en la práctica de la medicina. Los avances en las técnicas de diagnóstico han re- Los exámenes pueden ocurrir en ciclos sucesivos de corrido un largo camino y continúan desarrollándose a una velocidad exponencial. La historia del diagnós- recopilación de información, integración e interpreta- tico está asociada con la evolución de la medicina, desde sus técnicas empíricas a las experimentales. ción a medida que cada ciclo mejora el diagnóstico del Los estudios informan que el examen más antiguo conocido de fluidos corporales se realizó alrededor paciente. En muchos casos, el examen puede iden- de 400 a. C.31 Se derramó una muestra de orina en el piso y se observó que atraía insectos. Si es así, los tificar una condición antes de que sea clínicamente pacientes fueron diagnosticados con forúnculos. aparente. La enfermedad de la arteria coronaria, por ejemplo, se puede identificar mediante un estudio de imagen que indica la presencia de bloqueo de la arteria coronaria incluso en ausencia de síntomas. >> Períodos distintos en la historia de la medicina están asociados con la definición del diagnóstico. Desde la 31 A brief history of medical diagnosis and the birth of the clinical laboratory.

092 3PANEL MERCADO DE LA SALUD: PRIVADO Y PÚBLICO ABRAMED En Brasil... Las instalaciones de medicina de diagnóstico es- El valor de la medicina de laboratorio en el tratamiento < tán clasificadas por las agencias reguladoras como del paciente es incuestionable. Es un punto de atención SADT (Servicios de apoyo para diagnóstico y te- del sistema de salud que respalda las decisiones clíni- rapia). Es un mercado fragmentado, compuesto cas a través de la prevención, el diagnóstico y la infor- por unas 24,000 instalaciones, según datos del mación del tratamiento. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde Varios artículos atribuyen un alto porcentaje de exá- del Ministerio de Salud (CNES/MS), y constituye menes de diagnóstico a la participación de decisiones una parte esencial del sistema de bienestar social, médicas. Algunas declaraciones atribuyen entre 60% generando más 250,000 empleos directos. y 70%, otras afirman que la participación de los exá- menes de patología clínica y anatomía patológica en El proceso de diagnóstico tiene implicaciones las decisiones médicas se estima entre 50% y 70%. importantes para el ciclo de atención al pacien- Finalmente, la demostración de esta participación re- te. Cuando se realiza una prueba de diagnósti- quiere una evaluación más sofisticada, que no invalida co con precisión y precisión, el paciente tiene la el porcentaje estimado hasta entonces basado en va- mejor oportunidad para un resultado positivo en rias observaciones de especialistas y académicos que su salud, ya que la decisión clínica se adaptará a trabajan en el segmento de medicina de diagnóstico32. una comprensión correcta de su estado de salud. Además, el objetivo de recopilar información en el proceso de diagnóstico es proporcionar infor- mación sobre decisiones óptimas para indicar un tratamiento. Entre el 50% y el 70% de los procedimientos médicos se basan en exámenes de diagnóstico. 32 The ‘70% claim’: what is the evidence base?

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094 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED

095 Mercado brasileño de 4medicina diagnóstica

096 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Mercado brasileño de medicina diagnóstica Instituciones de salud El número de unidades del Serviço de Apoyo Diagnóstico Terapêutico (SADT) ascendió a 24,763 mil en diciembre de 2018, según datos del Cadastro Nacional de Estabeleci- mentos de Saúde (CNES) de Brasil. En los últimos 10 años, el número de uso de SADT ha disminuido en un 66,6%, especialmente en los municipios del norte y noreste, con un aumento de 91,0% y 68,5%, respectivamente. Este crecimiento más rápido está asocia- do con una combinación de varios factores, entre los cuales puede aumentar el número de beneficiarios del plan de atención médica. Durante este período, se incorporaron 1.6 millones de beneficiarios en el noreste y 364 mil en el norte. Una región del sudeste, que comprende más del 60% de los beneficiarios, incorpora 1.4 millones. A partir de 2015, una apertura al capital extranjero hecha posible por la Ley 13.097/15, >> también contribuyó a la oferta de servicios de diagnóstico y la expansión del acceso den- tro del país. Los municipios con una unidad de servicio o más están representados por las áreas oscuras del mapa.

097 Mapa 04 Municipios con presencia de instalaciones SADT Fuente: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. Elaboración Abramed. Diciembre 2008 0 >= 1 Diciembre 2018 0 >= 1

098 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Considerando el tamaño de la población, se ob- >> serva que en los 317 municipios del país con una población de más de 100 mil habitantes, el su- ministro de instalaciones de diagnóstico y terapia predomina con el 56.1% del total; hospitales y consultorios médicos con 45,5% y 73,3%, res- pectivamente. Entre las regiones, el sudeste re- presenta el 43,3% del total de unidades, mientras que el sur y el noreste tienen el 24,2% y el 18,3%, respectivamente. Cuadro 15 Número de unidades de salud- SADT, hospitales y consultorios médicos, por tamaño de la población (18/dic) Fuentes: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. Estimaciones de población residente en municipios brasileños con fecha de referencia 1 de julio de 2018. Elaboración Abramed. SADT1 Hospital2 Consultorio Médico3 Habitantes cantidad % % acum. cantidad % % acum. cantidad % % acum. 533 2,2 2,2 178 2,9 2,9 533 0,3 0,3 Hasta 5 000 hab. 4,2 6,4 396 8,1 894 De 5 001 a 10 000 hab. 1.043 14,5 6,6 9,5 1.577 1,0 1,3 16,0 30,5 1.175 De 10 001 a 20 000 hab. 2.015 13,3 43,9 647 14,8 24,3 4.648 2,8 4,1 27,6 71,5 De 20 001 a 50 000 hab. 3.966 28,5 100,0 1.189 19,5 43,8 16.022 9,8 14,0 100,0 1.559 De 50 001 a 100 000 hab. 3.302 - 6.038 10,7 54,5 20.731 12,7 26,7 De 100 001 a 500 000 hab. 6.846 19,7 74,2 54.027 33,1 59,8 Mais de 500 000 hab. 7.058 25,8 100,0 65.580 40,2 100,0 Total 24.763 100,0 - 163.118 100,0 - Región 1.226 5,0 5,0 526 8,7 8,7 4.895 3,0 3,0 Norte 4.540 18,3 23,3 1.752 29,0 37,7 18.110 11,1 14,1 Noreste 2.277 12,3 50,0 9.908 Medio oeste 10.730 9,2 32,5 744 33,8 83,8 91.258 6,1 20,2 Sureste 5.990 43,3 75,8 2.039 16,2 100,0 38.947 55,9 76,1 Sur 24,2 100,0 23,9 100,0 977 NOTAS 1 Unidad de servicio de soporte de diagnóstico y terapia. 2 Hospital especializado y hospital general. 3 oficina.