ปีที่ 21 ฉบับที่ 4 เดือนตุลาคม - ธันวาคม 2556

2556มคาวนัธ - มคาลุตนอืดเ 4 ่ีทบับฉ 21 ่ีทีป Ventilator Room Ventilator Waveforms : Made Easy (Part 3) 5 Ventilator Room Ventilator Waveforms : Made Easy (Part 3) 12 RRT Tips & Tricks What is the optimal dosing of continuous renal replacement therapy? 15 TSCCM research clinic ์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลหะลแกินิลคายทิวดาบะร รไงา่ยอตฤกิวดับา�บชวเอ่ตญัคา�สมาวคีม 23 CCM Pearl A 30-year old man who was addicted to amphetamine with jaundice 28 Unseen Corner อมสเณุคนอ่ืพเน็ปเารเ 34 Critical Care Quiz

...ปไนอกวไูร ...ปไนอกวไูร ICU ICU ูรงอต่ีทรากะรป 12 งิรจมาวค ่ีทดไอ้ืซง่ัสจในส ตฤกิวดับำบชวเมคามส 08 3713 4043ม 0 2718 2255รทโ [email protected]อืรห ทาบ 119 อืลหเดล ทาบ 199 มิดเกาจษศเิพาคารนใ

3 ตฤกิวดับาำบชวเราสราว The Thai Journal of Critical Care Medicine ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสยดโ Publisher์พมิพดัจู้ผะลแงอขา้จเ The Thai Society of Critical Care Medicineยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส Editorรากิธาณรรบ Suthat Rungruanghiranyaาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส Associate Editorรากิธาณรรบงอร Petch Wacharasint์ุธนิสรชัว รชพเ Editorial Boardsรากิธาณรรบงอก Kaweesak Chittawatanarat์นตัรนฒัวตติจ ์ิดกัศีวก Chaiwut Sawawiboon์ยลูบิววส ิฒุวยาช Nattachai Srisawat์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ Napplika Kongpolpromมหรพลพงอก ากิลผบัณ Surat Tongyooู่ยองอท ์นตัรุส Pattarin Pirompanichชินาพ์ยมริภ นิรทัภ Managerรากดัจู้ผ Amonluck Kansing์หงิสนัก ์ณษกัลรมอ Offif iceนางกันาำส 5 5 Floor, Royal Jubilee Building,น้ัช ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ th 2 Soi Soonvijai, New Petchburi Road,่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ 10310 Bangkapi, Huaykwang, Bangkok 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ . 0 2718 2255, 08 3713 4043 Tel. 0 2718 2255, 08 713 4043รทโ 0 2718 2255 Fax 0 2718 2255ราสรทโ Website์ตซไบ็วเ http:// www.criticalcarethai.org http:// www.criticalcarethai.org E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] . 2558-2561ศ.พ ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราหิรบรากมรรกะณคมานยาร ู้รมาวครากดัจนาธะรป มคามสาษกึรป่ีท รวาถส ติสุด. พน. อ.พ ณุคิตรยีกเกินิลค. ศ บอสะลแมรบอกึฝรากมรรกุนอนาธะรป ์ธนัพนตัรุรุค ์คงาอาำสงิญหณุค. ญพ ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ. พน. ศร ์ยศุบณรรวิริศ ยัชญส. พน. ท.อ.ลพ ์ธนัพมัสรก์คงอะลแราสอ่ืสนาธะรป ์รตนเะราม าทนันณุค. ญพ. ศ ูฟงอ่ืฟเ ติษูภ. พน. อ.พ ์ิดสัวสคภโ านฒัวุส. ญพ. ท.ต.ลพ ยัจิวนาธะรป ์ยลูบิว์ณรูบมส าณรรวณุค. ญพ. ศร ์นตัรนฒัวตติจ ์ิดกัศีวก. พน. ศร นุฮลูกะรต ์ยลูบิว. พน. ต.อ.ลพ รกยีณาราส าษงว รศิดอ. พน. ต.ลพ าญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส. พน. ศผ รทาคภโจิกรว ีณรรพิฒฑุพงิญหณุค. ญพ กินิลค. ศ มคิฏป มคามสกยาน ีรศชิวท ์ิดกัศมรรธ. พน. ต.ต.พ ์ุธนัพิธทิส ยาชนัฉ. พน. ศร งาลกรากมรรก มคามสกยานตีดอ จิกจวราำสญาราำส ์ตตัภิจุร. พน. ศ รทนุสนจัพ ง่สญุบ. พน. ศร ์ศงพีรสเงค ์นตัรีณุส. ญพ. ศ กยานง่นหแาำตง้ัรู้ผ ิตชโงสแ ลมิวณรรว. ญพ. ศผ รวาถญญุป ลดหส. พน. ศผ ู่ยองอท ์นตัรุส. พน. ศผ รากิธาขลเ ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ. อ ์นตัริวชวเะยิป ติชรรค. พน. อ.พ ทนูพมาช ิมูภฐัร. พน. อ กิญญัรหเ รติจิวติรจุสง้ัต ชัริว. พน. อ ลุการมโ ิติฐณัส. พน.อ ์ษงพรมอศิลเ ยัชรมอ. พน. ท.พ นยีบเะทยาน คาภิมูภนว่สรากมรรก ์นฒัวยัช ามุอรอ. ญพ. ศร ยัชทนนายรูภ ์ครรสงัร. พน. ศผ รากาชิวนาธะรป ์ธนคุสม้ิล ณุคิตอ. พน. ศผ ์มนชลไิว รากรว. พน.อ ์ธนัพมัสศทเิวะลแิตาชานานรากาชิวนาธะรป ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ. พน. ศร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

4 งลถแรากิธาณรรบ ารเงอขยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส ดในัฉา้นหงา้ขปไวา้กกลโ ารเงอขมคามส ามนา่ผ่ีทนอืดเยาลหาลวเงว่ชดอลต นักน่ชเว็รเดวรงา่ยอา้นหงา้ขปไวา้ก็ก านฒัพราก รากาชิวมุชะรปรากนา้ดนใง้ัท ยามกามงา่ยอรากาชิวงาทมรรกจิกนินเาำด้ดไ ดับาำบชวเราสราวบักวยีดเน่ชเ ๆ งา่ตรากาชิวนา้ดลผยายขรากนใ้ชใอ่ืพเาราำตะลแอืสงันห ่ีทาหอ้ืนเีม็การเ ้ีนบับฉราสราวนใ ้ีนะณขนในา่ทกุทกิชามส่กแยากฏการป่ีทบับฉตฤกิว Ventilator Room์นมัลอคน็ปเะจา่ว่มไ ยคเน่ชเนัรคบรคงา่ยอ ๆ งา่ต์นมัลอคนใจในสา่น ventilator waveforms made easy: Part 3 :งอขงอ่ืรเงึถวา่ลกะจ้ีนบับฉนใ งอ่ืรคเนใ waveforms ลผลปแรากงอขปไอ่ตนอตา่ลเามะจง่ึซflow-time curve what is the optimalงอ่ืรเงึถดูพะจ็ก RRT Tips & Tricks ์นมัลอคนว่ส จใยาหยว่ช CRRTบบะร้ชใะจารเา่วdosing of continuous renal replacement therapy? งอ่ืรเงึถงัฟ้หใา่ลเะจ็ก TSCCM Research Clinic นว่ส มสะามหเะจงึจงา้บดใดานขนใ รไงา่ยอตฤกิวดับาำบชวเอ่ตญัคาำสมาวคีม์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลหะลแกินิลคายทิวดาบะรงอข ารเกวพงอขนางอ่ตญัคาำส้ีนา่ลหเ์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลห า่วบัรคะนนักนา่อามงอล งา้รสรากงอขงอ่ืรเงึถดูพามศากายรรบนย่ีลปเ็ก Unseen Corner นว่ส, งา้บรไงา่ยอ น้ึขดิกเา่ว critical care medicine นใยว่ปู้ผลแูดรากนใยว่ปู้ผะลแลาบายพงา่วหะรพาภรติม งัย็การเ ้ีนกาจกอน วา้ขงวรณุคยดโ อมสเณุคนอ่ืพเน็ปเารเ งอ่ืรเอ่ืช้ตใยาภ รไงา่ยอ้ดไ งอ่ืรเยว้ดาม่ีทยว่ปู้ผลแูดราก์ณรากบสะรปา่ลเาม Critical Care Pearl ์นมัลอคีม A 30 year-old man with hemoptysisงอ่ืรเอ่ืช้ตใยาภ ดอืลเกอออไะลแงอืลหเวัต้ขไ อ่ืพเ์นมัลอคนย่ีลปเบัรปรากีมะจ ารเงอขา้นหบับฉราสราวนใ ้ีนกาจกอน ราสราวงุรปบัรปรากาำนะนแนยีขเถรามาสนา่ท ยอ้นก็ลเกีอนักราสราวงอข่มหใดสมาวค งอขบัร้ดไะจารเาำนะนแามนยีขเ่ีทดในา่ท [email protected] ่ีท้ดไารเงอข นา่ทกุท้หใอขยา้ทดุส บัรคนา่ทกุท่กแ้หใณุคบอขาำคนทแอ่ืพเมคามสงาทกาจกึละร่ีท บัรคยลเ้ดไ้ีนบับฉารเงอขราสราวกาจน้ขม้ขเ่ีทู้รมาวคบักขุสมาวคีม , FCCPาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส.พน.ศผ รากิธาณรรบ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

5 Ventilator Room Ventilator waveforms : made easy (Part 3) , FCCPาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส. พน.ศผ ตฤกิวดับาำบชวเะลแจใยาหนิดเงาทครโยว่นห ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ฒรโิวรทนิรคนีรศยัลายทิวาหม ฟารกงอขคาภิวยากFlow-Time Curve ยอ้นก็ลเนักงา่ตกตแมาวคีมะจ้ีนดินชฟารกงอขงา่รปูร ฟารกปูรง่บแจาอยดโ ้ชใ่ีทจใยาหยว่ชรากงอข mode มาต ารตัองา่วหะร์ธนัพมัสมาวคงดสแ่ีทฟารกน็ปเ ฟารกปูร น้ันา้ขเจใยาหรากงว่ช ่กแ้ดไ นว่ส 2 น็ปเ้ดไกออ จใยาหรากยดโ X) นกแ (าลวเบัก Y) นกแ (ศากาองอขลหไราก งึถงดสแน้ัน X นกแ้ตใู่ยอ่ีทฟารกนว่ส X นกแอืนหเู่ยอง้ัตะจ ะลแ X นกแอืนหเู่ยอ่ีทนว่สง้ัทฟารกดินเาำก้หใะจง้ัรคะล่ตแ 3่ีทงาราตงัด กออจใยาหงว่ช X นกแอ่ต้ตใ 6จใยาหยว่ชรากงอขะยะรมาต flow-time curve ฟารกงอขงา่รปูรงดสแ 3 : ่ีทงาราต VCV mode PCV modeจใยาหยว่ชรากงอขะยะร decelerating patternบบแปูรน็ปเ descending ramp บบแปูรน็ปเ า้ขเจใยาหงว่ช ารตัอยว้ดศากาอยา่จะจงอ่ืรคเยดโ ยว้ดศากาอยา่จะจงอ่ืรคเ อืควา่ลก VCV mode)นใยา้ลค (นอ่กดุสงูส่ีทลหไราก น้ันกาจ นอ่กดุสงูส่ีทลหไราการตัอ ณูคีวทารตัอยว้ดงลดละจว็รเมาวคน้ันกาจ อมสเา่ำมส่ีทารตัอยว้ดงลดละจว็รเมาวค ง้คโน้สเน็ปเฟารกน็หเงึจ (exponential) งาทศิทีมงรตน้สเน็ปเฟารกน้สเน็หเงึจ าหา้ขเงลงยีฉเอืคนักวยีดเงาทศิทีมยดโ 7) ่ีทปูร X (นกแาหา้ขเงลงยีฉเ 7)่ีทปูร X (นกแ ว้ลแา้ขเจใยาหรากดิกเ่ีทกาจงัลห กออจใยาหงว่ช ดอปกาจกออลหไน้ตม่ิรเะจศากาอ น้ันกาจ ดุสงูส่ีทว็รเมาวคารตัอยว้ด งลา้ช่ีทว็รเมาวคยว้ดกออลหไะจ็ก ง่ัทะรกนจ exponential บบแ ๆ ยอ่ืรเ กออลหไะจ่ีทอพอืลหเศากาอีม่มไ า้ขเจใยาหรากดิกเอืรหปไอ่ตกีอ VCV modeบักนอืมหเน้ึขปไอ่ตง้ัรค THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

6 า้ขเจใยาห กออจใยาหFlow VCV PCV Time PCV modeะลแ VCV mode บบแจใยาหยว่ชราก้ชใ่ีทะณข flow -time curve งอขะณษกัลงดสแ 7: ่ีทปูร ยว่ชงอ่ืรคเง้ัตรากีมอืรห bronchospasm) ีม กินิลคงาท้ชใ์ตกุยะรปราก จใยาหรากนใาลวเะยะร้หใาำท มสะามหเ่มไจใยาห ้ดไ ๆ งา่ตะวาภยัฉจินิวรากนใยว่ชจาอ้ีนดินชฟารก นัท่มไกออลหไศากาอ้หใาำทจาอ ปไนิกเน้ัสกออ ่กแ้ดไ งา่ยอยาลห า้ขเจใยาหรากมอ้รพามา้ขเลหไ่มหใดุชศากาอีม ิตกปมาต PEEPi : ยัฉจินิวรากนใยว่ช้ชใ1. 4-6 ู่ยองา้คกตอืลหเมิดเศากาอีมงคงัย่ีท ๆ ง้ัทปไดัถง้ัรค นจอรงอ้ต้ดไน้ึขดิกเะจง้ัรคะล่ตแา้ขเจใยาหราก ิตกปา่วกงูสนัดงรแีมดอปนใยาภ้หใลผง่ส ์ณรูบมสจ็รสเา้นหนอ่กง้ัรคกออจใยาหรากง่ัทะรก น็ปเดิกเกออจใยาหรากดุสน้ิสงว่ชนใะาพฉเยดโ ้ดไดอปู่สา้ขเลหไม่ิรเะจงึจ่มหใดุชศากาอ นอ่ก flow-time curveฟารก ้ีนน่ชเีณรกนใ น้ึข PEEPi งว่ชนใ flow-time curve ฟารกน้สเ น้ันงัด ฟารกน้สเ้มแยลเน้ึขน้ตม่ิรเะจา้ขเจใยาหรากงว่ชนใ ฟารกน้สเ่ีทกาจงัลหน้ตม่ิรเะจา้ขเจใยาหราก บจรรบปไบัลก้ดไิมงัยา้นหนอ่กง้ัรคกออจใยาหราก บจรรบอืรห์ยนูศบัดะร่ีทปไบัลกกออจใยาหงว่ช 8)่ีทปูร X (นกแ่ีท ้หใาำทงา่ยองาบุตหเีม่ีทีณรกนใ น้ันา่ทเว้ลแ X นกแ น่ชเ (ิตกปา่วกงลา้ช้ดไดอปกาจกออลหไศากาอ า้ขเจใยาห กออจใยาหFlow Time PEEPiีมะลแ VCV mode ้ชใ่ีทะณข flow -time curve งอขะณษกัลงดสแ 8: ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

7 ่ีทมาต็กดใอ่ืมเ นัก ๆ า่ทเ่ีทน้ืพีมรวค็กกออจใยาห : จใยาหยว่ชรากบบะรนใว่ัรมละวาภยัฉจินิว้ชใ2. ฟารก้ตใ่ีทน้ืพ (า้ขเจใยาหรากงอขรตามิรป า่วบพ งอขลหไราการตัอาำนอ่ืมเ ว้ลแ์รตสาศลกกัลหมาต จใยาหงว่ชนใรตามิรปา่วกกามีม) า้ขเจใยาหงว่ช รตามิรปน็ปเ์ธพัลลผ้ดไะจ็กาลวเบักณูคศากาอ 3-4,7 จาอ็ก) กออจใยาหงว่ชนใฟารก้ตใ่ีทน้ืพ (กออ อืค็ก flow-time curve งอขฟารก้ตใ่ีทน้ืพ น้ันงัด pneumoน่ชเ บบะรนใว้ลแน้ึขดิกเว่ัรมลีมา่ว้ีชง่บ ิตกปยดโ งอเน่ันจใยาหยว่ชรากงอขรตามิรป กันหะรตงึพนค ๆ กุท์ยทพแ่ีทรวค น้ตน็ปเ thorax นักา่ทเะจรวค็กปไา้ขเจใยาห่ีทศากาองอขรตามิรป ปไอ่ตุตหเาสาหอ่ืพเมิตเม่ิพเบอสจวรตะลแ ฟารก้ตใ่ีทน้ืพ น้ันงัด ามกออจใยาหารเ่ีทศากาอบัก 9)่ีทปูร (งว่ชะลแา้ขเจใยาหงว่ชงา่วหะรflow-time curve า้ขเจใยาหFlow กออจใยาห ว่ัรมละวาภีมะลแ VCV mode ้ชใ่ีทะณข flow -time curve งอขะณษกัลงดสแ 9: ่ีทปูร น้ัน้วไง้ัต่ีท Ti า่ว้ดไ้ีชง่บ X นกแอืรห baseline ะตแ า้ขเจใยาหรากนใาลวเะยะรนิมเะรปรากนใ้ชใ3. 1-3รากงอ้ตยว่ปู้ผ่ีท Ti บัก์ธนัพมัส่มไ ปไนิกเน้ัสจาอ ้ชใ่ีทะณข า่วบพกาหยดโ(inspiratory time-Ti) นจน้ึขวาย้หใ Ti ม่ิพเบัรปรากยว้ดขไ้กแรวคงึจ ว้ลแจใยาหยว่ชรากนใdecelerating pattern บจรรบะลแดุสน้ิสามา้ขเจใยาหรากา่วน็หเง่ัทะรก ฟารกน้สเ่ีทนอ่กงลดุสน้ิสา้ขเจใยาหราก า่วบพ 10)่ีทปูร X (นกแบัก ปไบัลกะจา้ขเจใยาหงว่ชนใศากาองอขลหไราก น้ึขวาย Ti ้หใบัรป้ดไกาจงัลห ปไนิกเน้ัสFlow Ti Time ปไนิกเน้ัส Ti ง้ัตะลแ PCV mode ้ชใ่ีทะณข flow -time curve งอขะณษกัลงดสแ 10: ่ีทปูร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

8 ้ีนวา่ลกงัดงว่ชฟารกน้สเ า่วบพกาห X นกแบัก ้ดไ airway resistance มาตดิตะลแนิมเะรป้ชใ5. มอ่ยงลยอ้นง้คโมาวคีมอืรหงรตน้สเน็ปเยาลก ฏการป่ีทะณษกัลกาจาณราจิพยดโ ๆ วา่รคงา่ยอ งัลาำก airway resistance น้ันะณขนใ า่วงดสแ ิตกปยดโ กออจใยาหงว่ชนใฟารกน้สเงอข 2-5น้ึขงูสม่ิพเ บจรรบนจน้ึขงยีฉเง้คโน้สเน็ปเะจ้ีนงว่ชฟารกน้สเ Flow Normal Raw Time น้ึขงูสม่ิพเ airway resistance ีม่ีทะณขนใ flow -time curve งอขะณษกัลงดสแ 11: ่ีทปูร บัลกา้นหงุ่มงลดาลฟารกน้สเน็หเม่ิรเะจ็ก ๆ งลา้ช้ดไดอปา้ขเ Flow-Volume Loop า้ขเลหไดุยหศากาอง่ัทะรกนจ X นกแบจรรบอ่ืพเปไงลงาทศิท า่วอืถงึจ ีดอพ้ดไ X นกแ่ีทบจรรบามงลฟารกน้สเ่ีทดุจน็ปเะจ็ก ลหไราการตัองา่วหะร์ธนัพมัสมาวคงดสแ่ีทฟารกน็ปเ า้ขเจใยาหรากดุสน้ิสดุจน็ปเ นุ่ระลแอ้ห่ีย ดินชบักู่ยอน้ึข X นกแอืรห Y นกแ (ศากาองอข ดอปกาจกออลหไะจศากาอ กออจใยาหรากน้ตม่ิรเอ่ืมเ ยดโ Y) นกแอืรห X นกแ (รตามิรปบัก) จใยาหยว่ชงอ่ืรคเงอข ฟารกน้สเน็หเงึจา้ขเจใยาหนอตบักมา้ขนักงรตงาทศิทนใ นกแอืนหเู่ยอ่ีทนว่สง้ัทฟารกดินเาำก้หใะจง้ัรคะล่ตแจใยาหราก ศากาอ ๆ กรแงว่ชกออจใยาหรากนใ X นกแอ่ต้ตใู่ยอ้ีนงว่ชนใ งอขลหไราการตัอกาหบใอืรเยา้ลคปูรน็ปเ X นกแอ่ต้ตใะลแX ีม้ีนงว่ชฟารกน้สเน็หเงึจ ดุสงูสว็รเมาวคยว้ดกออลหไะจ น็ปเจาออืรห X นกแนใู่ยอรตามิรปะลแ Y นกแนใู่ยอศากาอ งลดลม่ิรเะจศากาองอขลหไราการตัอน้ันกาจกามนัชมาวค นักบัลส่ีทง่นหแาำตนใู่ยอ ๆ งา่ตนกแกาหวัหบัลกบใอืรเปูร ฟารกน้สเ ดมหนจดอปกาจกออลหไศากาอง่ัทะรกนจ ๆ ยอ่ืรเ ง้ัรคกีอ X นกแบักบจรรบปไบัลกกวงาทศิทบัลกกาละจ็ก้ีนงว่ช ฟารกงอขคาภิวยาก นอ่กา้ขเจใยาหรากน้ตม่ิรเ่ีทดุจบักนักวยีดเดุจน็ปเะจง่ึซ ง่ึนห ่กแ้ดไ นว่ส 2 ยว้ดบอกะรป้ีนดินชฟารกงอขงา่รปูร 3,7-8 งอเน่ัน้ีนา้นห ยว่ปู้ผ่ีทะณขนใ 12) ่ีทปูร (กออจใยาหงว่ชะลแา้ขเจใยาหงว่ช ยว้ดบอกะรปนัอ 1 cycle จใยาหรากยว้ดงอ่ืนเ น้ันจใยาหยว่ชงอ่ืรคเกาจกวบนัดงรแบบแจใยาหยว่ชรากบัร้ดไ ะณษกัลีม flow-volume ฟารก้หใาำทกออะลแา้ขเจใยาหราก กามดอปา้ขเลหไ่ีทศากาอยดโา้ขเจใยาหงว่ชฟารกน้สเดิกเะจ นอ่กปไวา่ลก้ดไ่ีทยาลหง้ัท waveform กาจงา่ตกตแ ปไน้ึขกาล์ยนูศดุจกาจม่ิรเฟารกน้สเดิกเ้หใาำทะจ ๆ ยอ่ืรเน้ึข บรคนักบจรรบรากีมน้ึขดิกเ่ีทฟารกน้สเอืควา่ลก ว้ลแ้ีนา้นห มาตยอ้นกามนัชดาล่ีท slope ยว้ดว็รเดวรงา่ยอ X นกแอืนหเ กออจใยาหรากดุสน้ิสงึถนจา้ขเจใยาหราก่ตแง้ัตม่ิรเบอรงวน็ปเ งอขลหไราการตัอ่ีทดุจงึถนจ ้วไง้ัต่ีทลหไราการตัองอขบัดะร นทแ loop น็ปเา่ว้ีนดินชฟารกกยีรเงึจารเ ลหไม่ิรเะจศากาอน้ันกาจ (peak flow) ดุสงูสดุจงึถศากาอ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

9 Peak Flow inspiratory flow า้ขเจใยาหรากดุสน้ิสดุจ กออจใยาหรากน้ตม่ิรเดุจ า้ขเจใยาห Volumeกออจใยาห Peakกออจใยาหรากดุสน้ิสดุจ exspiratoryา้ขเจใยาหรากน้ตม่ิรเดุจ flow ิตกปะวาภนใ flow –volume loop งอข ๆ งา่ตนว่สงดสแ 12: ่ีทปูร ยายขน่พาย้หใกาจงัลหลผนิมเะรปรากนใ้ชใ 1. จาอ อ้ห่ียงาบ นุ่รงาบจใยาหยว่ชงอ่ืรคเนใ ง่ึนอ น่ชเ airway obstruction ีม่ีทะวาภนใ : มลดอลห งดสแ่ีทพาภบักมา้ขนักงรตะณษกัลนใ้ีนดินชฟารกตอ็ลพ ยา้ทงว่ชนใฟารกน้สเ น้ึขดิกเ bronchospasm ีม ้ตใู่ยอา้ขเจใยาหงว่ชฟารกน้สเ้หใดนหาำกจาอ อืควา่ลก าหนในา้ดา้ขเง้คโาำวหะจกออจใยาหรากงอข ้วไปไกออจใยาหงว่ชฟารกน้สเาอเกยโะลแ X นกแอ่ต น่พาย้หใอ่ืมเ X (scooped-out pattern) นกแ น็ปเะจ็กามกออ้ดไ่ีทฟารกน้สเ ้ดไ็กนทแ X นกแอืนหเ airwayว้ลแีดงอนสบอตยว่ปู้ผะลแมลดอลหยายข งอเน่ัน้วไงดสแ่ีทพาภนใกาจวัหบัลกบบแฟารกน้สเ งว่ชนใฟารกน้สเ้หใลผง่สงลดละจresistance ิตกปะณษกัลีมามบัลกปไา้ขเง้คโา้วเ่ีทวา่ลกงัด กินิลคงาท้ชใ์ตกุยะรปราก 13)่ีทปูร (มิดเงัดงรตน้สเน็ปเบอืกเอืค ะวาภมาตดิตะลแยัฉจินิวรากนใยว่ชจาอ้ีนดินชฟารก 7-8 น่ชเ ้ดไ ๆ งา่ต THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

10 Flow มลดอลหยายขาย้หในอ่ก Volume มลดอลหยายขาย้หใงัลห น้ึขดิกเ bronchospasm ีม่ีทะวาภนใ flow –volume loop งอขะณษกัลงดสแ 13: ่ีทปูร ้หใาำทนจ 14) ่ีทปูร X (นกแบักนานขบารวนแน้สเ บบะรอืรหจใยาหยว่ชอ่ทะวาภยัฉจินิวรากนใยว่ช2. ดัตวัหฟารกน็ปเยาลกา้ขเจใยาหงว่ช loop จใยาหยว่ชอ่ท่ีทราก : นัตดุอจใยาหยว่ชราก 2-3,8 นใ้ดไบพจาอ้ีนะณษกัลนใฟารกปูร ้ีนกาจกอน ยอ้นะลแา้ช้ดไดอปู่สา้ขเลหไศากาอ้หใาำทะจนัตดุอ นัตดุอ filter น่ผแ องกัหจใยาหยว่ชอ่ท่ีทีณรก า้ขเจใยาหงว่ชนใฏการป่ีทฟารกน้สเ ิตกปา่วกงล heat-moistureน้ืชมาวคนย่ีลปเกลแ วัตอืรห ่ีท peak flow ีมะลแงลยอ้นนัชมาวคีมะจ ยว้ดกีอดุราำช exchanger (HME) น็ปเยาลก loop งอขนบนว่ส่ีทง้ัรคยอ่บ ยว้ดงลา่ำต Flow ิตกปฟารก นัตดุอบบะรอืรหจใยาหยว่ชอ่ทอ่ืมเ า้ขเจใยาห Volumeกออจใยาห นัตดุอจใยาหยว่ชอ่ท่ีทะวาภนใ flow –volume loop งอขะณษกัลงดสแ 14: ่ีทปูร .ปไอ่ต pressure-volume loops บักวย่ีกเาษกึศรากาำท้ดไะจนา่อู้ผ า้นหบับฉนใ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

11 งิองา้อราสกอเ 1. Dean RH, Richard DB. Mechanical ventilation. In: Dean RH, ed. Respiratory Care: Priniciples of Practice. W.B. Saunders USA 2002;782-809. 2. Holt TBO. Ventilator monitoring: Understanding the essentials of waveform analysis. AARC Times 1999;7:7-12. 3. Ouellet P. Waveform and Loop Analysis in Mechanical Ventilation. Solna, Sweden: Siemens-Elema; 1997. 4. Waugh J, Deshpande V, Harwood R. Rapid Interpretation of Ventilator Waveforms. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall; 1999. 5. Pilbeam S. Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical Applications. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1998. 6. A Nahum. Use of pressure and flow waveforms to monitor mechanically ventilated patients. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1995, 89-114. 7. Rittner F, Döring M. Curves and Loops in Mechanical Ventilation. Telford, Pa: Draeger Medical; 1996. 8. Jurban A, Tobin MJ. Use of flow-volume curves in detecting secretions in ventilator dependent patients. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:766-9. 9. Haas C. Volume-pressure curves during mechanical ventilation. AARC Times. 2000;24:64-68. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

12 RRT Tips & Tricks What is the optimal dosing of continuous renal replacement therapy? านตัรรพรีพ ีดุดส. พน ์ิดสัวสีรศ ยัชฐัณ. พน.อ ์รตสาศรุยาอาชิวคาภ ตไครโาชิวาขาส ยัลายทิวาหม์ณรกงลาฬุจ ์รตสาศยทพแะณค .มช./กก./ลม effluent flow rate 20 ้ดไ้หใดนหาำก CRRT ีม้หใรไงา่ยอ CRRT าำทรากงึถวา่ลกอขะจ้ีนบับฉนใ นัว 60 ่ีทติวีชยีสเราการตัอ า่วบพาษกึศรากลผกาจ ยว่ปู้ผอ่ต์นชยโะรป้ดไะลแ (adequacy) อพงยีพเมาวค less intensiveมุ่ลก ะลแ intensive therapy มุ่ลกงอข บัรคปไนิกเยอ้นอืรหกาม่มไ ดุส่ีทกาม ิติถสงาทญัคาำสยันีมงา่ยองา่ตกตแมาวคีม่มไ random- therapy บบแาษกึศรากีม ามนา่ผ่ีทีปยาลหงว่ชนใ 51.5, odd ratio 1.09,ะลยอ้รบักบยีทเ 53.6 ะลยอ้ร (ม่ิพเรากบักวย่ีกเาษกึศรากยาลหized controlled trial 95% CI = 0.86-1.40, p value = 0.47)ารตัอบักวย่ีกเ่ีทาษกึศรากลผ CRRT งอขาษกัรรากดานข 2 าษกึศรากลผนางยาร้ดไ ะณคะลแ Bellomo ดุสา่ล นักงา่ตกตแงคงัยาษกึศรากะล่ตแนใยว่ปู้ผงอขติวีชดอรราก 1,508าษกึศรากมว่รา้ขเู้ผ (นับุจจัปนใดุส่ีท่ญหใดานข น่ชเงัด 1 มานนใ ์ดนลแีซวินะลแยีลเรตเสออศทเะรปนใ) ยาร The าษกึศรากลผนางยาร้ดไ ะณคะลแPalevsky United States VA/NIH Acute Renal Failure the Randomized Evaluation of Normal versus บยีทเบยีรปเ Augmented Level of RRT (RENAL) study ยาร 1,124 ยว่ปู้ผนใTrial Network study (ATN) 54 CVVHDFยดโาษกัรรากบัร้ดไยว่ปู้ผ้หใมุ่สรากยดโาษกัรราก าำทรากยดโ ดานข 2 าษกัรรากบัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผบยีทเบยีรปเ .มช./กก./ลม 40 อืรห effluent flow 25 ดานขนใ hemodynamic บักู่ยอน้ึข SLED อืรหIHD, CRRT, มุ่ลกงอข นัว 90 ่ีทติวีชยีสเราการตัอ า่วบพาษกึศรากลผ ดานข 2 าษกัรรากงอขดานข ยาระล่ตแยว่ปู้ผงอขstatus less intensive therapyมุ่ลก ะลแ SLED intensive therapy ะลแ - intensive therapy – hemodialysis อืค 44.7ะลยอ้ร (ิติถสงาทญัคาำสยันีมงา่ยองา่ตกตแมาวคีม่มไ ะลแ ์หาดปัสอ่ตง้ัรค 6 าษกัรรากบัร้ดไ้หใบบแกออกูถ 44.7 odd ratio 1.00, 95% CI = 0.81-1.23,ะลยอ้รบักบยีทเ ่ีทะณขนใ ง้ัรคะล่ตแาษกัรรากอ่ต 1.2-1.4 อืคtarget Kt/V . p value = 0.99)มช./กก./ลม effluent flow rate 35 ้ดไ้หใดนหาำกCRRT ดุสา่ลาษกึศราก 2 าษกึศรากกาจลผ า่วน็หเะจ SLED ะลแ less intensive therapy – hemodialysis ะลแ มสะามหเ่ีทาษกัรรากงอขดานขา่ว้ดไอ่ืชเ้หใาำท นักงอ้ลคดอสง่ึซ ่ีทะณขนใ ์หาดปัสอ่ตง้ัรค 3 าษกัรรากบัร้ดไ้หใบบแกออกูถ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

13 RENALะลแ VA/NIH ATN าษกึศรากบยีทเบยีรปเปุรส้ดไ ุตหเาส. มช./กก./ลม 25 ณามะรป่ีทู่ยอะจรวคยว่ปู้ผนใ 6่ีทงาราตนใ ง้ัรคงาบนใกาจงอ่ืนเ. มช./กก./ลม 25 ่ีทขลเวัตกอืลเ่ีท ้ีน 2 ง้ัทรากาชิวงาทนาฐกัลหกาจลูมอ้ขาำนถรามาสารเ อ่ืพเาษกัรรากดุยหรากีมงอ้ต CRRT าำทรากบัร้ดไ่ีทยว่ปู้ผ าำทราก้หใอ่ืพเ ้ดไารเงอขตฤกิวยว่ปู้ผบัก้ชใ์ตกุยะรปปไ งอขนัตดุอรากีมอืรหมิตเม่ิพเรากิตับิฏปงอ้หงาทจวรตปไ ติวีชดอรสากอโม่ิพเะลแ ดุสงูสพาภิธทิสะรปีม effluent rate CRRT า่คง้ัตะจรวค้หใาำท ตไนทแดทดับาำบรากรจงว .บัรคยว่ปู้ผบัก้หใ บยีทเบยีรปเาษกึศรากปุรส้ดไ. มช./กก./ลม 20 า่วกงูส้หใ ะลแ 5 ่ีทงาราตนใ (dose of RRT) าษกัรรากงอขดานข RENAL 2ะลแ VA/NIH ATN าษกึศรากบยีทเบยีรปเ 1 ่ีทงาราต 1 VA/NIH ATN study RENAL study - Number 1,12 1,508 - Age, years 59.2 64.5 - Percentage of male 70.6% 64.6% - CKD classifications 0-2 61.0% 68.6% 3 32.1% 20.1% 4 Excluded 11.3% 5 Excluded Excluded - Sepsis 63.0% 47.9% - Mechanical ventilation 80.6% 73.9% - Illness severity score APACHE II 26.4 APACHE III 102.4 - Total non-renal SOFA score 755 740 - Modalities of RRT CVVHDF, SLEDD, IHD CVVHDF - RRT prior randomization 64.3% 0% - Commenced on CRRT 69.7% 100% - CRRT mode Pre-dilution Post-dilution - CRRT effluent target, high/low 35/20 ml/kg/hr 40/25 ml/kg/hr - Time from ICU admission to first study RRT 6.7 days 2.1 days - Urea at study enrollment 23.8 mmol/L 24.2 mmol/L - Achieved dose of CRRT (high dose) 27.1 ml/kg/hr 33.4 ml/kr/hr - Achieved dose of CRRT (low dose) 17.5 ml/kg/hr 22 ml/kg/hr - Survival at d60 47.5% Not reported - Survival at d90 Not reported 55.3% - Percentage of survivor, dependent on RRT At day 28 45.2% 13.3% At day 60 24.6% Not reported At day 9061.0% Not reported 5.6% THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

14 งิองา้อราสกอเ 1. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361(17):1627-38. 2. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359(1):7-20. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

15 TSCCM research clinic ์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลหะลแกินิลคายทิวดาบะร ?รไงา่ยอตฤกิวดับา�บชวเอ่ตญัคา�สมาวคีม ์นตัรนฒัวตติจ ์ิดกัศีวก. รด.พน.ศร ่มหใงยีชเยัลายทิวาหม ์รตสาศยทพแะณค ์รตสาศยลัศาชิวคาภ ดาครากงอข์รตสาศน็ปเกินิลคายทิวดาบะร กินิลคบัดะรนใ ลแูดรากบักงอ้ขวย่ีกเง่ึซ์รตสาศ อืคตฤกิวดับาำบชวเ บันรากยดโยาระล่ตแยว่ปู้ผงอข้ดไปไน็ปเมาวค์ณราก บัคะรปบัรหาำสอืมงอ่ืรคเ้ชใงอ้ตน็ปเาำจมาวคีม่ีทกันหยว่ปู้ผ ยา้ลคะณษกัลีม่ีทตีดอนใยว่ปู้ผงอขจในส่ีท์ณรากุตหเ จใวัห น่ชเ ๆ งา่ตนว่สนใยากงา่รงอขนางาำทรากงอคะรป นับุจจัปนใาษกัรราก้หใงัลาำก่ีทยว่ปู้ผบักวยีดเะวาภสนใู่ยออืรห กาจยีสเงอขบัขรากะลแตไ ซา๊กนย่ีลปเกลแรากะลแดอป า่วจใ่นแ้หใอ่ืพเีด่ีทยัจิวีธิวบยีบเะรงอข์รตสาศนา่ผยดโ รากบัร้ดไงอ้ตน็ปเาำจ่ีทงย่ีสเมุ่ลกยว่ปู้ผงึถมวร น้ตน็ปเ ยากงา่ร งิรจน็ปเมาวคบักงรตาำยน่มแมาวคีมวา่ลกงัด์ณรากดาคราก ะวาภดิกเสากอโีมกาจงอ่ืนเดิช้ลกใงา่ยองอ่ืนเอ่ตงา่ยอมาตดิต (clinical epidemiology)กินิลคายทิวดาบะร ดุส่ีทกาม กอืลเะจอืคกรแนอตน้ัข ์คงสะรปงึพ่มไะวาภอืรหนอ้ซกรทแ ่กแ้ดไ นักยว้ดามา้ขเงา่ยอ 2 ู้รมาวคมวร่ีท์รตสาศน็ปเ ้ดไะจงึจกันหยว่ปู้ผลาบิภออหนใลแูดามา้ขเดใมุ่ลกยว่ปู้ผ บอตาำคาหอ่ืพเ (clinical medicine) กินิลคงาทู้รมาวค รากกอืลเะจ ว้ลแามวา่ลกงัดยว่ปู้ผบัรอ่ืมเ ดุสงูส์นชยโะรป ่กแาษกัรลแูดราก้หใรากจในิสดัตอืรหาำน้ีชอ่ืพเกินิลคงาท งอขลาตา้ำนบัดะราษกัระจ น่ชเ มสะามหเ่ีทรไงา่ยอาษกัร ยัจิวีธิวบยีบเะรอืค (epidemiology) ายทิวดาบะระลแยว่ปู้ผ ศากาอรตามิรป้หใยดโจใยาหยว่ชงอ่ืรคเง้ัตะจ ีดรไา่ทเยว่ปู้ผ จในส่ีทรกาชะรปมุ่ลกนใบอตาำคาหอ่ืพเีด่ีท า้ำนราส าย้หใกอืลเะจงึถมวร มสะามหเงึจีดรไา่ทเยว่ปู้ผนใ (evidence based์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลหบัรหาำส ราก ้ีนน้ตงา้ขามวา่ลก่ีทงัด รไงา่ยอ ๆ น่ืออืรหราหาอ ายทิวดาบะรนา้ดู้รมาวค์ตกุยะรป่ีท่มหใ์ทพัศน็ปเ medicine) ้หใรากอืรห์ยทพแงอขาษกัรรากกอืลเรากนใจในิสดัต มาถาำคง้ัตราก่ตแง้ัตม่ิรเยดโ ยว่ปู้ผาษกัรลแูดรากอ่ืพเกินิลค น้ันะณขะล่ตแนใตฤกิวดับาำบชวเยว่ปู้ผงอขลาบายพราก ้ดไาห่ีทา่ทเดุส่ีทีด่ีทยัจิวลูมอ้ขน้คบืสราก กินิลคงาทะาพเาำจ ู้รมาวคบักงิองา้อจในิสดัตรากนาฐน้ืพอืรหดิควนแีมงอ้ตะจ ยัจิวมาวคทบนา่อ วา่ลกงัดมาถาำคบอตะจ่ีทน้ันะณขนใ อมสเงา่ยองาบ์ณรากบสะรปอืรห ถรามาส้ดไ่ีทลูมอ้ขา่วนิสดัตอ่ืพเ ณาญณราจิวีมงา่ยอวา่ลกงัด นใ์ยทพแรากงาทยัจิวรากงอขบัดะรงึถวา่ลก้ดไ่ีทงัด น้ันะณขนใู่ยอาษกัรราก้หใารเ่ีทยว่ปู้ผนใ้ชใ์ตกุยะรปามาำน งิชเงอมมุมมาตง่บแ บัดะร 4 ดมหง้ัทีมา่วามนา่ผ่ีทบับฉ บบะรน็ปเงา่ยอวา่ลกงัดา้วคน้ครากานฒัพราก ่มไอืรห ะล่ตแยว่ปู้ผนใาษกัรรากนิสดัตรากนใ คาภหมอืรหคาภุณอ ะลแ ้ดไน้คบืส่ีทยัจิวนางกาจู้รมาวคมวรบวระลแาหอ่ืพเ รากะรปงาบู้รมาวคลูมอ้ขยัศาองอ้ตน็ปเาำจกินิลคบัดะรนใยาร ีธิวบยีบเะรีมะลแบบะรน็ปเงา่ยอ์หะารคเิวรากีธิวาหราก น้ันะณขนใดุส่ีทีดลผ้ดไะจา่วดาค่ีทาษกัรลแูดราก้หใอ่ืพเ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

16 บัร้ดไ้ีนา่ลหเ ๆ งา่ตง่ิส นับุจจัปนใยว่ปู้ผาษกัรลแูดราก้หใ บบะรน็ปเงา่ยอมรรกณรรวนวทบทราก า่วกยีรเ่ีทงอ้ตกูถ่ีท ียลโนโคทเานฒัพรากีมกาจงอ่ืนเน้ึขง่ิยกามจในสมาวค (systematic กินิลคงาทบอตาำคะลแปุรสอ้ข้ดไ้หใอ่ืพเ ้ดไะลแายทิวชัสภเงาท์ิธทฤีม่ีท ๆ ่มหใราสบพน้ครากงึถมวร ์หะารคเิวรากานฒัพรากีม้ดไามอ่ตลากนใะลแreview) มาต็กรไงา่ยอ นับุจจัปนใยามกามงา่ยอายทิววีชบัดะรนใลผ ดมหง้ัทลูมอ้ขงอขม้นโวนแูดอ่ืพเิติถสงาทรากนวบขาำนยดโ ราก กามงูส่ีทาคารีมน้ตงา้ขงา่ยองาบ่มหใายอืรหียลโนโคทเ ์ทพัศบัทาำค้ชใรากง่ึซ (meta-analysis) ์หะารคเิวิภอ า่วกยีรเ งาทนใาษกึศรากกาจบัร้ดไะจยว่ปู้ผ่ีท์นชยโะรปนิมเะรป รากนวบะรกยีรเะลแา่วกยคเนุ้คะจา่นษฤกงัอาษาภนใ งาวขงา้วกงา่ยอ้ชใรากีม้หใศากะรปรากีมะจ่ีทนอ่กกินิลค งิชเยัจิวราก า่วมวรพาภนใวา่ลกงัดบบแปูรนใยัจิว 1 กามญัคาำสมาวคีมงึจ ์นชยโะรปีมา่วอืถง่ึซ (research synthesis) ์หะารคเงัส อมสเกึละรงึพงอ้ตยัจิวนางนา่อู้ผนา่ท่ีทญัคาำสง่ิส่ตแ มาถาำคีม่ีทกินิลคงาทมาถาำคบอตรากบัรหาำสกามงา่ยอ นา่อ่ีทยัจิวนางนใยัจิวีธิวบยีบเะรงอขงอ้ตกูถมาวค า่วอืค็ก งจะาจเะลแนจเดัช่ีท ้ดไ่ีทาษกึศรากลผงึถมวร ่มไอืรหอืถอ่ืชเา่น รไงา่ยอน็ปเ น็หเงอม้ดไะจงคกิชามสนา่ท ว้ลแ้ีนดุจงึถามวา่ลก นใบพารเ่ีทยว่ปู้ผ์ณรากนาถสบัก้ชใ์ตกุยะรปามาำนถรามาส ์รตสาศยัศาองอ้ต่ีทตฤกิวดับาำบชวเงา่วหะรงอ่ืนเวย่ีกเมาวค นางนา่อราก งึถงึนาำคงอ้ตารเ่ีทง่ิสน็ปเ็ก่มไอืรห้ดไิตับิฏปชวเ มว่รามา้ขเ์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลหะลแกินิลคายทิวดาบะรงอข THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

17 ่ีทยัจิวนาง าลวเะลแศทเะรปิมูภ ่ีทนาถสมาตงลปแนย่ีลปเ ณาญณราจิวีมงา่ยอยัจิวนางนา่อราก า่วกยีรเ้ีนะณษกัลนใยัจิว าษกัรรากกอืลเรากนใ้ชใามาำนถรามาส่มไจาอง่ึนหาลวเนใาำท งอขดยีอเะลยารอนสเาำน้ดไะจง่ึซ(critical appraisal) ้ดไนับุจจัปนใยว่ปู้ผบักมสะามหเ่ีท ปไอ่ตนา่อู้ผนา่ท่กแวา่ลกงัดรากนวบะรก ยว่ปู้ผบัก้หใาษกัรรากีธิวกอืลเราก งิรจติวีชนใบัรหาำส ดุสน้ิสดุจีมะจาษกึศรากว้ลแ า่วยัสงสงคนคยาลห กอนบบแยาลหกาลหนใู้รมาวคนาฐน้ืพนบจในิสดัตรากีมจาอ กาจงอ่ืนเ ดุสน้ิสดุจีม่มไงคา่วดิควัตนว่สน็หเมาวคมาต ่มไอืรห ่ีทาษกัรรากง้ัรคยอ่บะลแ์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลหกาจอืนหเ กาจงา่ตอืรหนอืมหเะจจาอ ง่ึนหง่ิสบพน้คราก กินิลคงาทนใ วา่ลกงัดมิดเู้รมาวคนาฐน้ืพยัศาอ็กยว่ปู้ผบัก้หใกอืลเ์ยทพแ ู่สปไาำน็กงา่ตกตแมาวค น้ันา้นหนอ่กามีม่ีทบพน้คราก ลผุตหเยว้ด์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลหมาตงิองา้อรากา่วกกาม ปไอ่ตมาถาำคบอตอ่ืพเ์นจูสิพรากู่สา้ขเะลแ่มหในาฐิตมมส ์ยราจารตสาศีม้ีน่ีทนใง่ึซ นคะล่ตแ์ยทพแนใรากะรปยาลห กายอมาวคีม์ยษุนม่ีทา่ทเบารตดุสน้ิส่ีทีม่มไงา่ยอ ๆ ยอ่ืรเ มาวคทบนยีขเ้ดไยีลเรตเสออศทเะรปนใิฒุวณุคงรทู้ผ ้ีนกาจกอน งิรจมาวค์นจูสิพรากงอ้ตะลแน็หเกายอู้ร งอขนาฐน้ืพยัศาอ์ยทพแงอขาษกัรรากนใกอืลเงาทบักวย่ีกเ าลวเลากมาตปไงลปแนย่ีลปเรากีมะจงา่ยองาบ์ณรากนาถสนใ นาฐกัลหกาจอืนหเกอน งา้บรไะอกาจงิองา้อ่ีทดิควนแ นในจเดัชงา่ยอ้ดไน็หเ่ีทงา่ยอวัต(Temporal trend) งดสแงัด รากะรป 7 จในสา่นงา่ยอ้วไง่บแ้ดไง่ึซ ์ษกัจะรปงิชเ อ้ืชเดิตรากราก้หใาำท่ีทครโอ่กอ้ืชเงอ่ืรเอืคตฤกิวดับาำบชวเ 2งา่ลงา้ขงาราตนใ รากีมะจอ้ืชเงอขะณษกัล กันหยว่ปู้ผลาบิภออหนใ ์ษกัจะรปงิชเนาฐกัลหกาจอืนหเกอน น่ือดิควนแงอขนาฐน้ืพงิองา้อยดโยว่ปู้ผบัก้หใาษกัรรากกอืลเอ่ืพเจในิสดัตรากงดสแ งาราต ยามหมาวค าษกัรรากกอืลเจในิสดัตอ่ืพเงิองา้อ่ีทง่ิส สโุวาอ์ยทพแงอข์ณรากบสะรปมาตงิองา้อาษกัรรากีธิวกอืลเEminence – based medicine ์ยทพแอืรหมีทงอข่ญหในว่สงยีสเมาตงิองา้อาษกัรรากีธิวกอืลเVehemence – based medicine รคใมอย่มไวา้รกง็ขแ่ีท น่ือู้ผงอขวา่ลกาำคมาตยอ้ลคอืรหงิองา้อาษกัรรากีธิวกอืลเEloquence (or elegance) – based medicine น็หเ่มไงอม่ีทจานาำออืรหติขิลมหรพมาตงิองา้อาษกัรรากีธิวกอืลเProvidence – based medicine งอเนตนใจใน่ัมมาวคีม่มไ่ีท์ยทพแนใงัวหน้ิสงา่ยอาษกัรรากีธิวกอืลเDiffidence – based medicine ดาลพะจ่ีทวัลกมาวคงอขนาฐน้ืพนบาษกัรลแูดรากีธิวกอืลเNervousness – based medicine ปไนิกเกาม่ีทาษกัรรากะลแจวรตง่สรากดิกเ้หใาำท ลคคุบนว่สงอลกายอะลแา้ลกมาวคยัศาอยดโาษกัรรากีธิวกอืลเConfidence – based medicine งอขยัจิวมุ่ลกงัยามมาถาำคง่สถรามาส็กยัจิวรากนางยารนใ จใา้ขเ้ดไงคนา่อู้ผนา่ทา่วงัวห็ก้ีนบับฉราสราวบัรหาำส งาท [email protected] ่ีท ฯมคามสงาท ดับาำบชวเนในางอ่ตลผีม่ีทกินิลคงาทยัจิวนางงอขทาบทบ นในยีขเะลแบอตาำคาหอ่ืพเนา่อู้ผกาจมาถาำค้ดไกายอารเ นาฐกัลหกาจงิองา้อ่ีทาษกัรรากดิควนแงึถมวร ตฤกิว บัรคปไอ่ตมคามสงอขปไดัถบับฉมาวคทบ ้หใกายอ็ก้ีนยา้ทดุส ิตับิฏปชวเนใ ๆ น่ือะลแ์ษกัจะรปงิชเ จใา้ขเ่มไ่ีทวา่ลกาำคอืรหยัจิวรากบักวย่ีกเมาถาำคีม่ีทนา่อู้ผนา่ท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

18 งิองา้อราสกอเ 1. Laopaiboon M, Lumbiganon P. Research synthesis in healthcare. Khon kaen: Klang Na Na Wittaya; 2009. 2. Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine. BMJ 1999;319:1618. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

Because Dräger knows the importance of the space you’re planning for. Realize the potential of your hospital by planning with Dräger. We understand the constraints hospitals face, both daily and during the most critical moments. Combining 120 years of medical and safety technology experience with leading- edge planning capabilities, our solutions will help you meet all challenges ahead. Speak with us and build hospitals that are ready for the future. LEARN MORE AT WWW.DRAEGER.COM/PLANNING 3527 Print_A4_210x297_v3.indd 1 11/10/11 7:46 PM







23 CCM Pearl A 30-year old man who was addicted to amphetamine with jaundice ยัชรยีธเนฒัวูค ์ิฎษฤกุส. พน าญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส. พน. ศผ ตฤกิวดับาำบชวเะลแจใยาหรากบบะรครโยว่นห ์ษกัรคงอ วศม ์รตสาศยทพแะณค กยานรคน.จ านเาำลิมูภ ธทุพานสาศ ยทไิตาชญัส ยทไิตาชอ้ืชเ ีป 30 ุยาอยาชยว่ปู้ผ ลาบายพงรโามนอ่กนัว 2 ้ดไ่มไราหาอนิก นยีจเาอ้สไน่ืลคCC : ยีสเงอ้ทรากาอีม่มไ ดัวห้ขไรากาอีม่มไ วัตอ้ืนเยอ่ืมเดวป ้ขไีมกึสู้รยว่ปู้ผ ลาบายพงรโามนอ่กนัวPI : 5 ีดิตกปะวาสสัป วลหเยา่ถอืรห นัวอ่ตด็มเ 1-2 ณามะรปะลนัว นัวคมดดูสาผเรากีธิว้ชใยดโา้บายพสเยว่ปู้ผ ลาบายพงรโามนอ่กนัว2 ะลนัวา้ำนน็ปเวลหเยา่ถะลแ้ดไ่มไราหาอนิก นยีจเาอ้สไน่ืลคีม น้ึขกามวัตอ้ืนเยอ่ืมเดวปรากาอีมม่ิรเน้ันกาจงัลห ลาบายพงรโามาพงึจงอืลหเาตีมา่วน็หเตกเงัสิตาญ นา้บู่ยอมซนอนม่ิรเ าลปาหปไกออ้ดไ่มไ้ีนงา่วหะร ง้ัรค1 ู่ยอบูสงัยนับุจจัป ีป 15 ามบูส นวม 3-4 ะลนัว่ีรหุบบูสSH : นอน่นแ่ีทาลวเะยะรบารท่มไ นัวคมดบูสรากีธิวยดโา้บายพสเ, นัวอ่ตมลก 1 ารุสม่ืด งอลคมิรมาตยาขาลปาหนางาำทนับุจจัป ดอืลเยาสะลแวัรคบอรคนใครโิตัวะรปีม่มไFH : Physical examination Vital sign : T 36.5oC BP 107/61 mmHg PR 86/min RR 24/min SpO2 98% (Room air) GA : A Thai male, good consciousness HEENT : not pale, icteric sclerae, conjunctival suffusion, no oral thrush, no oral hairy leukoplakia THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

24 CVS : normalS1S2, no murmur, regular rhythm RS : normal breath sounds, no adventitious sound Abdomen : soft, not tender, no mass, no hepatosplenomegaly Skin : generalized tattoo over anterior & posterior aspect of his body and both upper extremities, no eschar Neuro : E4M6V5, grossly intact ีมยว่ปู้ผ งมโว่ัช 6 ้ดไลาบายพงรโนใกัพนอนกาจงัลห 1 : ่ีทมำถำ�ค ีม ีทาน 2 ณามะรปนาน วัตง้ัทว่ัทกุตะรกง็รกเกัชรากาอ ? ้ีนยารยว่ปู้ผนใงา้บดใะวาภงึถดิคนา่ท ์ยทพแ กัลาำสรากนักงอ้ปอ่ืพเ น้ันะณขนใดาระราจจุอะวาสสัป ยอ่ืมเดวป งูส้ขไาหญัปยว้ดาม้ีนยารยว่ปู้ผ : บอตา�ค รากาอีมยว่ปู้ผน้ันงา่วหะร จใยาหยว่ชอ่ท่สใรากาำท้ดไงึจรวเ ๆ งา่ตครโงึถกึนถรามาส้หใาำท jaundice ีมบักมว่ร วัตมาต fine crepitation้ดไงัฟ ยากงา่รจวรต ยอ่ืนหเบอหจใยาห งอ้ขวย่ีกเ่ีทครโมุ่ลก ่กแ้ดไ กามญัคาำส่ีทง่ึนหมุ่ลก มุ่ลกยาลห้ดไ จใยาหยว่ชอ่ทกาจามกออดอืลเ้ดไ suction ะลแ acute cholecystitis, acute both lungs น่ชเ hepatobiliary tract บัก งดสแงัดน็ปเ กองวรทีสงัรยา่ถพาภ. ลม 50 ณามะรปcholangitis, retained bile duct stone, amoebic กีอ ๆ งา่ตครโีมงัย มาต็กรไงา่ยอ ฯลฯliver abscess ้หใลผง่สถรามาส่ตแ systemic diseases น็ปเ่ีทยามกาม entericครโ น่ชเ ้ีนยารยว่ปู้ผบบแ้ดไ jaundice ดิกเ leptospirosis,ิทาอ ๆ งา่ตนอ้รตขเอ้ืชเดิตครโมุ่ลกอืรหfever ดินชยีซเต็กเคิรงอขมุ่ลกนใอ้ืชเดิตรากะลแsevere malaria น้ตน็ปเ ๆ งา่ต รากิตับิฏปงอ้หงาทมิตเม่ิพเจวรตง่ส้ดไ ้ีนยารยว่ปู้ผนใ CBC: Hb 16.4 g/dL, Hct 44.4 %, MCV 89.5้ีนงัด RDW 13.4, WBC 13,630/mm3 (PMN 84%, Lymph 5%, รากบัร้ดไยว่ปู้ผMono 10%), Platelet 19,000/mm3 งึถดิคยดโ systemic infection น็ปเ า่วยัฉจินิว าษกัรรากบัร้ดไยว่ปู้ผ น้ตงอ้ืบเนใ ดุส่ีทกามLeptospirosis ะลแ Ceftriaxone 2 grams intravenous OD ยว้ด อืลหเงลดลว้ลแ กรแนัวนใAzithromycin 1,000 mg นัว500 mg/day x 2 THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

25 2 : 2. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)่ีทมำถำ�ค ะารพเ ้ีนยารยว่ปู้ผนใ้ดไงึถดิค่ีทรากาอมุ่ลกน็ปเ ? ้ีนยารยว่ปู้ผนใดใะวาภงึถดิคนา่ท วา่ลกงัดลูมอ้ขกาจ วลหเม้ลจใยาหะวาภบักมว่ร ดอืลเน็ปเอไรากาอ : Diffuse alveolar hemorrhage บอตา�ค (acute respiratory distress syndrome)กออดอืลเีม ยอ่ืนหเบอหรากาอีม้ีนยารยว่ปู้ผกาจงอ่ืนเ บบแน็ปเ่ีท้ีนยารยว่ปู้ผงอขงดสแรากาอน็ปเ endotracheal กาจดอืลเ้ดไ (suction จใยาหนิดเงาทกาจ bilateral alveolar infiltrationีม generalized fine crepitation acute บพยากงา่รจวรตะลแtube) PF ratioูด Arterial blood gas ะาจเงอ้ตจาอ alveoli บัดะรพาภสิธายพีมา่วกอบง่บง่ึซ งา้ขงอสง้ัทดอป่ีท นางยารีมง่ึซ มิตเม่ิพเยัฉจินิวรากนใยว่ชอ่ืพเ ดุส่ีทกาม้ดไปไน็ปเ่ีทวา่ลกงัดะวาภดิกเ้หใาำท่ีทุตหเาสยดโ severeยัฉจินิว่ีทยว่ปู้ผนใ ARDS ดิกเราก ้ีนยารยว่ปู้ผ มาต็กรไงา่ยอ Severe Leptospirosis อืค leptospirosis้ีนปไอ่ตงัดครโบักครโกยแยัฉจินิวรวค น็ปเ Diffuse Alveolar Hemorrhage (DAH) น็ปเ1. Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) มลงุถบัดะรนใกออดอืลเีมรากกาจดิกเ่ีทรากาอมุ่ลก งมโว่ัชงึถีทานน็ปเาลวเะยะรนใยาภน้ึขดิกเ่ีทะวาภ นใู่ยอนิรบฟไะลแงดแดอืลเด็มเบพะจายทิวิธายพงาทะณษกัล น่ชเ ทาสะรปบบะรงาทครโกาจามลผน็ปเยดโ วาขดอืลเด็มเีมะจ งมโว่ัช 48-72 นใยาภะลแมลงุถ นอ่กามาำนกัชรากาอีม้ีนยารยว่ปู้ผง่ึซ กัชะวาภ า่วกยีรเ วา่ลกงัดราสนิกบัจาม macrophage ดินช ะลแว็รเจใยาห น้ึขกามยอ่ืนหเรากาอีมม่ิรเน้ันกาจ กินิลคงาทรากาอ hemosiderin-laden macrophages ลผน็ปเ้ีนะวาภา่วอ่ืชเ respiratory failure ะวาภีม ดอืลเน็ปเอไรากาอยว้ดาม่ีทยว่ปู้ผ อืค้ีนะวาภงึถกึน้หใาำท่ีท intracranial pressure งอขน้ึขม่ิพเรากกาจาม ดินชิตกปดิผมาวคบพดอป์ยรเซกอเะลแดีซะวาภีม pulmonary นใ fluid งอขน้ึขม่ิพเรากีม้หใลผง่ส จาอดอืลเน็ปเอไรากาอยดโ diffuse alveolar infiltration มาต็กรไงา่ยอ่ตแinterstitial and alveolar ้ีนกาจกอน ดมหง้ัทยว่ปู้ผงอขมาสนใง่ึนหงึถ้ดไบพ่มไ นอ่กปไกออ ๆ น่ือุตหเาสกยแยดโยัฉจินิวะจ้ีนะวาภ ยอ่ืนหเบอห า้นหน่นแบ็จเ ้ขไ น่ชเ ะาพเาำจ่มไ่ีทรากาอีมงัย น้ันดอืลเ้ดไ suction ราก อืครากะรปงาบนา้คอ้ขีม ยดโ วา่ลกงัดะวาภงอขุตหเาสน็ปเ่ีทครโงอขรากาออืรห ่คแน็ปเกัม่ญหในว่ส NPE ะวาภนใยอ้น้ดไบพ ้ีนงัด นักยว้ดมุ่ลก 3 น็ปเ้ดไง่บแถรามาสุตหเาส น้ันา่ทเmild hemoptysis Pulmonary capillaritis Bland pulmonary hemorrhage Diffuse alveolar damage IPH Bone marrow transplantation Goodpasture syndrome Crack cocaine inhalation SLE Cytotoxic drug therapy Coagulation disorders SLE Trimellitic anhydride Radiation therapy Isocyanate exposure ARDS Penicillamine ANCA 5 antineutrophilic cytoplasmic Amiodarone autoantibodies; IPH 5 idiopathic Nitrofurantoin pulmonary hemosiderosis; SLE 5 Mitral stenosis systemic lupus erythematosus. Subacute bacterial endocarditis Polyglandular autoimmune syndrome Multiple myeloma THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

26 าม่ีทะลแุตหเาสาหอ่ืพเ ามดัถนอตน้ัขนใ : บอตา�ค งอขรากาอ ยทไศทเะรปนใยอ่บ้ดไบพleptospirosis จวรตง่สรวคงึจ งา่ยอยาลห้ดไีมง่ึซ น้ึขดิกเ่ีท DAH ะวาภงอข งรแนุรรากาอีม บสเกัอดอป อืคญัคาำส่ีทจใยาหรากบบะร ้ีนงัด ุตหเาสาหอ่ืพเ ยว่ปู้ผนใ DAH ดิกเรากนางยารีม ้ดไ ARDS ะวาภดิกเนจ - Complete blood countดอืลเดอลหงอขบสเกัอรากกาจดิกเยดโleptospirosis - serum BUN & Crดอปนใ ะจ่ีทิตกปดิผมาวคาหจวรตอ่ืพเ- Urine analysis pulmonary-renal syndromeะวาภงึถ้ีชง่บ 3 : ่ีทมำถำ�ค ? - MAT for leptospirosisรไงา่ยอ้ีนะวาภยัฉจินิวรากนใงาทวนแีมนา่ท - Liver function testยัฉจินิวอ่ืพเ ว้ลแิตัวะรปกาจอืนหเกอน : บอตา�ค ยอ้นงา่ยอจวรตง่สาณราจิพรวค งอ้ตกูถงา่ยอ้ดไ DAH ะวาภ ้ีนงัด มิตเม่ิพเรากิตับิฏปงอ้หงาทจวรตง่ส้ดไ้ีนยารยว่ปู้ผ ่กแ้ดไ นอตน้ัข2 DAH Coagulogram : PT 10.4(10.3-13.1),ยัฉจินิวรากนัยนืยอ่ืพเจวรตง่สราก1. DAH INR0.90(<1.3), PTT 29.2(21.9-30.7)ะวาภงอขาม่ีทะลแุตหเาสาหอ่ืพเจวรตราก2. ABG : pH7.319, PCO2 36, PO2 141.6,น้ึขดิกเ่ีท DAH HCO3 18.7ะวาภดิกเรากนัยนืยอ่ืพเ น้ันกรแนอตน้ัขนใ Urinalysis : sp.gr 1.015, pH5, Proteinงอขน้ตงอ้ืบเยากงา่รจวรตะลแิตัวะรปกัซรากาำท้ดไกาจงัลห 3+(500mg/dL), Leukocytes 2+,้ีนงัดมิตเม่ิพเจวรตง่สาณราจิพจาอ ยว่ปู้ผ Erythrocytes 4+(250 Ery/uL),WBC 5-10,าำทงอ้ต่ีทน้ตงอ้ืบเจวรตง่สรากน็ปเ- Chest x-ray : RBC 0-1, Granular cast 0-1/LPF, Waxyกวดะสยา่ง้ดไาำทกาจงอ่ืนเ DAH ะวาภยัสงส่ีทยารกุทยว่ปู้ผนใ diffuse, bilateral cast 0-1/LPFน็ปเิตกปดิผมาวคบพกัมยดโ ว็รเดวร : Hct 37.5จใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใกาจงัลหา้ำซ CBC ปไว่ัทยาจะรกconsolidation or ground-glass opacities drop from 44.4, MCV 89.5, WBC 9030ครโยอร่ตแ perihilar ณวเิรบะาพฉเยดโ งา้ขงอสง้ัทดอปนใ apices and costophrenic angels (PMN 89%,lymph 4.1%) PLT 19000ณวเิรบ involve ่มไกัม Serum BUN 69.5, Cr 7.15, Na 135, K 3.58,ะลแครโงอขงรแนุรมาวคนิมเะรป้ชใ- HRCT : Cl 85.0, HCO3 27.4ะยะร้ชใงอ้ตะลแกายงุ่ยงา้ขนอ่ค่ตแ า่วกีด sensitivity ีม LFT ; TP 7.95, Alb 4.14 TB7.55 DB 7.22,รากาอ่ีทยารงาบยว่ปู้ผบักะามหเ่มไจาองึจรวคอพนานาลวเ AST 84, ALP 180่ีทงค่มไ Sputum Gram strain: no organismยัฉจินิวรากนัยนืยอ่ืพเ้ชใ- Bronchoscopy : Sputum culture: no growthุตหเาสีมกาห (้ดไกออดอืลเ่ีทง่นหแาำตุบะร้ชใะลแDAH bronchial Echocardiography findings:กาจามกออลหไ่ีทดอืลเบพะจยดโ) ่ีทะาพฉเ lavage 1. All cardiac valves appeared normal้ดไ้มแงลงาจ่มไดอืลเีสะลแุตหเาสน็ปเ่ีทงนขแtrees 2. Mildly dilated LV, RV. Mildly impairedดอืลเ่ีทะณขนใงอ้ลกงอ่สกาห่ตแ บอรยาลหว้ลแอืลกเา้ำนยว้ด LV systolic function(LVEF 40%) withนใ ้ดไ fibrin clot อืรห blood clot บพจาอ ว้ลแดุยห free red global hypokinesia.บพ BAL า้ำนจวรตง่สอ่ืมเ กออดอืลเ่ีทง่นหแาำต hemosiderin-laden, iron-positive 3. Mild TR, estimated RAP 5-10 mmHgะลแblood cells macrophages 4. No mass, no pericardial effusion. มคานีม 31 กรแง้ัรคMAT for leptospirosis 3 2556 Negative (titer < 1:100)่ีทมำถำ�ค อ่ต 2556 Positive นยาษมเ 19 งอส่ีทง้ัรค ยว่ปู้ผนใ วา่ลกงัดะวาภงอขุตหเาสาหรากนใงาทวนแีมนา่ท titer 1:200่ีท ? L.Sejroe รไงา่ยอ้ีนยาร THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

27 4 :่ีทมำถำ�ค ยัศาอ่ตแ าำท้ดไ่มไ้ีนยารBronchoscopy : ?รไงา่ยอ้ีนะวาภาษกัรลแูดรากนใงาทวนแีมนา่ท งล drop ่ีท Hct ะลแครโนินเาำดราก ิตัวะรป ู่คบวคาำทงอ้ต่ีทบบแ 2 น็ปเง่บแจาอ ้ีนะวาภาษกัรลแูดรากนใ ์ณรากุตหเดิกเกาจงัลหา้ำซ film X-ray รากบักมว่ร ่กแ้ดไ ปไนัก ปูรงัด ามอ่ตนัว 5 กรแนัว งจะาจเะาพฉเบบแาษกัรราก1. ะลแ underlying disease น็ปเ่ีทุตหเาสาหจวรต- severe leptospirosisงึถดิค้ีนยารง่ึซ วา่ลกงัดุตหเาสขไ้กแ azithromycinกาจะนวีชิฏปายนย่ีลปเบัรป้ดไงึจ ดุส่ีทกาม ceftriaxoneบักู่คบวค doxycycline 200 mg/day น็ปเ นัว 7 บรคนจ มิดเงอข ะลแ systemic corticosteriod ้หใาณราจิพ- า่ว้ีชง่บอ้ขีมกาห ๆ น่ือimmunosuppressive agents pulmonary-renal syndrome, capillaritis,กาจดิกเ corticosteriodsอ่ตีดงอนสบอต่ีทน่ือะวาภอืรหvasculitis vasculi-ครโมุ่ลกนใ์นชยโะรปีม- Plasmapheresis goodpasture syndromeะาพฉเยดโtis - Recombinant activated human factor VII lifeีมอ่ืมเ าษกัร้ชใามาำนรากีมม่ิรเ่ีท่มหใมุ่ลกายน็ปเ ๆ น่ือาษกัรรากอ่ตงอนสบอต่มไ่ีทthreatening bleeding งอคะรปบัคะรปบบแาษกัรราก2. อืรหา่ำตนจเิซกออบัดะร่ีทีณรกนใมิรสเนจเิซกออ้หใ- อพงยีพเ่มไ ปไยาห diffuse alveolar infiltration ะณษกัล า่วน็หเะจ coagulopathyะวาภ้กแ DAH - ะวาภบัก้ดไา้ขเง่ึซ นัว 3-5 งยีพเาลวเนใว็รเดวรงา่ยอ อ่ืมเจใยาหยว่ชงอ่ืรคเ้ชใะลแจใยาหยว่ชอ่ท่สใ - กาจน็ปเะจา่น้ีนยารยว่ปู้ผนใ DAH ดิกเ้หใาำท่ีทุตหเาสะลแ ้ีชง่บอ้ขีม ่ีทรากิตับิฏปงอ้หงาทจวรตลผีมยดโsevere leptospirosis น่พบบแมลดอลหยายขาย้หใ MAT for leptospirosis - อืค นุนสบันส งิองา้อราสกอเ 1. Octavian C and James K. Diffuse alveolar hemorrhage: Diagnosing it and finding the cause. Cleveland clinic journal of medicine, volume 75, number 4,april 2008. 2. Abigail R. Lara and Marvin I. Schwarz. Diffuse Alveolar Hemorrhage. Chest 2010; 137; 1164-117. 3. Luks AM, Lakshminarayanan S, Hirschmann JV. Leptospirosis presenting as diffuse alveolar hemorrhage : case report and literaturer eview. Chest 2003; 123 :639-43. (Diffuse Alveolar hemorrhage) ;527-532.ยาจะรกบบแมลงุถนใกออดอืลเะวาภ : จใยาหรากบบะรครโาราำต.ยทไศทเะรปง่หแ์ชชวเรุอมคามส4. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

28 Unseen Corner อมสเณุคนอ่ืพเน็ปเารเ วา้ขงวร ์ศงพญิรจเกอมห านทนัฉ. ญพ.อ ยดโ ์นมัลอค งอคะรปบัคะรป์รตสาศชวเนางมุ่ลก ิตาชง่หแง็รเะมนับาถส ยอ้นนทดอมาวคีม่ีทนคน็ปเอธเงอขยัสินปุอง้ัทกีอ คินคทเ้ชใงอล้ดไนัฉ่ีทงิรจ์ณรากุตหเน็ปเ้ีนงอ่ืรเ ดอลตงอ้น่ีพอืลหเยว่ชจใา้ำนีม กามรยีพเน่ัมหนัยขมาวคีม่ตแ ม่ิพเรากนใ empowerment ะลแ counseling ราก น่ัมอ่ืชเมาวคีม็ก่ตแ กามลวงักมาวคีม่ีทนคน็ปเงึจอธเ าม ดวปบ็จเมาวคบักนามรทกุทนท่ีทง่ึนหนคยว่ปู้ผงอขพาภยกัศ กามงูสงอเนตนใ กันหา้ำน มว้ทงา่รปูรวาขวิผงิญหู้ผน็ปเอธเ นอืดเ 1 า่วกาม ะจอธเงอขนางรากจิกรุธ า่วอ่ืชเงัยอธเ ้ีนกาจกอน C-spondylosis ครโน็ปเอธเีทมิดเ มัรกลโิก 85 ณามะรป ่ีทนค ยีสเปไอธเดาขา้ถ รากดัจนคน็ปเอธเะารพเ้ดไจ็รเาำส ุตหเิตับุอกาจกามงา่ยอดวปบ็จเรากาอบักนามรท์ขกุทอธเง่ึซ นอตง่ัทะรก้มแ อธเา่ทเีด่มไ็ก้ดไาำทอืรห้ดไ่มไาำทะจ็กอืลหเ ะลแดุลหอธเงอขกพโะสอ้ข้หใาำทน้ันง้ัรค์ณรากุตหเกาจะลแ ดอลตอธเงอขจิกรุธบักวย่ีกเลวงักงัย็กอธเ งลยว่ปม้ลอธเ นักน่ชเน้ันุตหเิตับุอยว้ดะลแ ้ีนนัวกุทงึถนจามบ็จเงัยอธเ ยา่งจใยอ้น ยา่งดิงหดุงห์ณมราอีม่ีทนคน็ปเยาลกอธเ าลวเ น้ึขงอนหน็ปเดิกเะลแา้ำชอธเงอขงอ้ทงอ่ชนใยาภ้หใาำท ยลเอธเงอขดวปบ็จเมาวคจใา้ขเรคใีม่มไา่วบพอ่ืมเ กันหยว่ปู้ผงอ้หา้ขเะจ่ีทนอ่กอธเน็หเรคใา่ว่มไ อ่ตาลวเนใ ้มแงึถนทดองอ้ตอธเ้หใาำท ้ีนบบแกึสู้รมาวคยว้ด ะลแยาวยวโ่ตแาอเอธเะารพเ ีนหา้นหนิมเะจงคนคกุท กายงุ่ยะจ้มแ ดาอะสมาวคาำทงอ้ต่ีทลผแีมะจ้มแงึถ ดวปะจ อ้ืนเยอ้นะจงคอธเน็ปเารเา้ถ าลวเดอลตดวป้กแายอขงอ้ร ดาข้ดไิมลผแาำทาม็กอธเ นัวกุทลาบายพงรโ่ีทลผแาำทาม ่ีท ๆ ง้ัท นคกุทนคกาจจยีกเงัร่ีทน็ปเะารพเ กามงา่ยอจใา่�ต งว่ชนใ กันกามลาบายพงรโกาจลกไ่มไู่ยออธเงอขนา้บ อืลหเยว่ชมาวคอขงอ้ต็ก่ตแ อืลหเยว่ชมาวคอขกายอ่มไจใ ่ีทอ้ลมาสถร้หใาำท ว้กแยใลิบเคเยาสงาวรากีมงาทงา่วหะร น่ือนคกาจ กทแะรกอธเวัต้หใาำท งัจงา่ยอมุลหกต น้ันยว้ดามง่ันอธเ งอขงัลหงอ้ืบเ น้ันา่ทเบจ่มไงัยงคยา้รวลเ์ณรากุตหเ อธเวัตน้ันะณขง่ึซ ถรงอขงา้ขนา้ดง่ัน่ีทะาบเบักงรแงา่ยอ า้นหวัหน็ปเงัยงอเอธเ น้ันุตหเิตับุอบสะรปะจนอ่กอธเ ปไวา้รงัลหดวปอธเ้หใาำท มัรกลโิก 90 ณามะรปกันห อ่ืมเ ดาลตนใ่กไยาขจิกรุธรากดัจราหิรบยอค่ีทวัรคบอรค น้ึขดิกเ่ีทดวปรากาอ ้ดไนืยอืรหง่ันกุลถรามาส่มไ วัตง้ัทว่ัท ยคเอธเง่ึซนา้บ่ีทะราภบักู่ยอลวงัก่ีทติจีมอธเ งลยว่ปม้ลอธเ วัตยาสนจณูคีวทง่ิยมิดเู่ยอีม่ีทดวปบ็จเมาวค้หใาำท ้ีนง้ัรค ๆ งอ้นะลแีมาส กูลอ่ตีม่ีทยใน็ปเงว่หน็ปเมาวคยว้ด ู่ยอาำท ์ขกุท่ีทดวปบ็จเมาวคน็ปเงา่ช อธเงอขกึสู้รมาวคนใ ดาขบทแ ลแูดยคเงอเนต่ีท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

29 ่ีทง้ัรคนใบ็จเดาบรากกาจดิกเา่วนาฐษินนัส์ยทพแ abscess ลาบายพงรโงึถามอ่ืมเ ดอร่มไติวีชาอเะจบทแนจดุส่ีทนามรท ว้ลแกอองอนหยาบะรอ่ืพเดัตา่ผรากบัร้ดไงัลหยาภ ามนา่ผ ิตกปมาตปไนา้บบัลกะลแลผแาำทะจอธเ่ีทนทแ น้ันนัวนใ อืละสมึละสรากาอีมบักมว่ร ว็รเะลแน้ืตจใยาหยว่ปู้ผา่วบพ ง่ิยอธเ้หใลผง่ส ลาบายพงรโนใาษกัรรากบัรา้ขเงอ้ตอธเ ยว่ชอ่ท่สใรากบัร้ดไงอ้ตยว่ปู้ผ้หใาำท บลสมดายงอข์ิธทฤกาจ กังะชดุยหงอ้ตู่ยอาำทยคเอธเ่ีทจิกรุธ กีอปไา้ขเกันหดยีรคเ ตฤกิวยว่ปู้ผงอ้หนใตกเงัสนอนปไา้ขเะลแจใยาห ่ีทดวปบ็จเมาวคงอขนัดดกงรแพาภสบัรามงอ้ตะลแ ะณขว่ัช บักมอ้รพ midline incision ลผแีมอธเงอขพาภส ามนา่ผ่ีทบอรนอืมหเ่มไ้ีนบอร อธเบักน้ึขดิกเ งอ้ทา้นหงอขงา่ลยา้ซนา้ดงาทู่ยอดิต jackson drain ีม นใวัตาษกัรนอนงัลหยาภนัว 2 ปไนา่ผาลวเอ่ืมเ นอนงัยอธเกรแนัว งยีตเบัคนอน ่ญหใอธเงอขงา่รปูร ีวทบัลก่ตแ ยลเงลาลเุท่มไอธเงอขดวปรากาอ ลาบายพงรโ morphineน็ปเดวป้กแายบัร้ดไะารพเู่ยออืละสมึละส ้หใอขงอ้ระลแวหไ่มไนทอธเนจ ๆ ยอ่ืรเน้ึขกามงรแนุรมาวค ีม่มไอธเายบัร้ดไงัลหยาภ่ีทยดโ งมโว่ัช 4 ๆ กุท 5 mg ะจอธเ อธเยากสัผมัสามรคใอ่ืมเ่ตแ อืลหเยว่ช้ดไลาบายพ จใยาหรากงอ่ืรเ ยลเายบัร้ดไรากกาจนอ้ซกรทแะวาภ ง่ัทะรก้มแงอ้ตะตแามรคใ้หใกายอ่มไบทแนจกามดวปกึสู้ร T-piece 10 LPMบัร้ดไยดโ ้ดไงอเจใยาหถรามาส็กอธเ อ่ต็กงอเงลาลเุทะจอธเงอขดวปรากาอ่ตแ บ็ลเยาลป ยอ้นก็ลเงยีพเวัตยายขอธเงอขดอป า่วบพ CXR ลผ่ตแ รไา่ทเกามยากงา่รบัยขง่ิย น้ันา่ทเ ๆ ยฉเ ๆ ง่ินนอนอธเอ่ืมเ ยว่ปู้ผบักบอกะรป right lower lobe ่ีท infiltration ีมะลแ ยารุทนรุทะลแลหไาตา้ำนนจน้ันา่ทเน้ึขกามวา้รดวปะจ็กอธเ จใยาหรากะณษกัล กออ่มไอไ่ตแ น้ขวยีนหเงอืลหเีสะหมสเีม กพโะสอ้ขดวป งอ้ทดวปรากาอง้ัท ยาตจใดาขะจนาปกาม ะจ่ีทนผแงาวงึจลาบายพะลแ์ยทพแ้ีนุตหเยว้ด น้ืตว็รเบบแ งัลหดวปะลแ ยว่ปู้ผงอขดวปรากาองอ่ืรเยว่ชะลแจใยาหรากงอ่ืรเยว่ช รากาอาลเุทจาอ่มไ็กรไา่ทเาย้หใะจ์ยทพแา่ว้มแ ยว่ปู้ผ้หใรไงา่ยอาำทะจา่วงอมสมดะระลแ นัก ๆ มอ้รพปไ นักปเนปมสผดวปรากาอน็ปเา่วกอบอธเ ้ดไงลอธเงอขดวป นใง้ัท ู่ยอีม่ีทดวปรากาองึถลวงัก่มไ่ีทยดโ น้ึขงรแ้ดไ้หใอไ อธเ นัว 1 ดัตา่ผรากบัร้ดไะจอธเ่ีทนอ่ก่ตแ กูถ่มไกอบนจปไ ยากงา่รวหไนอ่ืลคเะณขะลแกัพะณข ะลแ้หไงอ้รนอนงอ้ตนจ ยอ่ืรเน้ึขม่ิพเงอ้ทดวปรากาอีม งอขงอ่ืรเ อืค้ีนยารยว่ปู้ผงอขาษกัรรากนใยามหา้ปเ ้ดไงอเนต่ีทวา้รดวปกึสู้รมาวคงึถงอเนตบักจใยอ้นน่บ ้ดไ้หใจใยาหยว่ชอ่ทดอถนผแงาวรากะลแจใยาหยว่ชราก CT whole าำทยว่ปู้ผง่สงอ้ต์ยทพแนจ น้ันะณขู่ยอสัผมัส มิรสเง่สรากะลแยว่ปู้ผงอขลวงักมาวค ดวปรากาอ ดุส่ีทว็รเ intra-abdominal ีมา่วบพ ามบัลกงัลหยาภabdomen THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

30 ง่ัทะรกนจยว่ปู้ผลแูดราก้หใะจ า่ว้วไ์ยทพแมีทบักกาปบัร ้หใงอ้ตยอ้นงา่ยอ งอเ้ดไยากงา่รวหไนอ่ืลคเถรามาสอธเ้หใ ยดโ้ดไจใยาหยว่ชอ่ทดอถะลแ้ดไงอเนตลแูดถรามาส ยว่ปู้ผอหกาจกออนอ่กงอเ้ดไงอเวัตงคแะตกิลพถรามาสอธเ งา่วหะราญญัสน่ัมาำคนอืมหเน็ปเน่ัน นอ้ซกรทแะวาภดิกเ่มไ ตฤกิว น็ปเง่ึซนัฉงอข่ีทา้นหะลแทาบทบยว้ด นางมว่รนอ่ืพเ มว่รนผแงาว้ดไงึจตฤกิวยว่ปู้ผอหมีทนในคกุท น้ันงัด ถรามาสารเกาห ้ดไ่มไาำท่ีทรไะอีม่มไา่วน่ัมอ่ืชเะลแลแูดู้ผ ลแูดราก้หใารเ กรแนัว่ีทยดโ ลาบายพะลแ์ยทพแง้ัทนัก ่ตแ ์ณรูบมสบอืกเ่ีทยากงา่รพาภสีมง่ึซ้ีนยารยว่ปู้ผ้หใาำท ้ดไยว่ปู้ผ้หใรากดัจะลแาย้หใง้ัทมอ้รพ มวร์คงอบบแยว่ปู้ผ บัรมอย่มไะลแบลดิต่ีทดิคมาวคะลแจใวัหยว้ดปไม็ตเบัลก ดุส่ีทกามกัพ ยว่ปู้ผกาห ้ีนกาจกอน น้ึขดิกเ่ีทยว่ปบ็จเรากงอขงิรจมาวค กิลพยว่ปู้ผ้หใยว่ชยดโยว่ปู้ผนุ้ตะรกม่ิรเารเ งอส่ีทนัว มิดเา่วกีด่ีท ๆ ่มหใ์ณรากบสะรปบักญิชผเ้ดไ่มไงัย้ีนยาร ง็ขแวัตง็รกเรากาอีมะจยว่ปู้ผกรแนัวงว่ชนใ่ตแ วัตงคแะต า่วยลเู้รบัรยคเ่มไะจยว่ปู้ผ ว้ลแงอเนตอ่ต์นชยโะรปน็ปเะลแ ้ดไกิลพอ่ืมเ วัตงคแะตกิลพรากอีม่ีทง้ัรคกุทลหไาตา้ำน ดใงยีพเกาม้ดไขุสมาวคีมงอเนต้หใาำทะลแดใงยีพเีดน้ันง่ิส ยางหนอนามบัลกงอ้ตะลแกาม้หไงอ้รยว่ปู้ผ ีทาน 5 งึถ่มไ งอ่ืรเน็ปเ้ีนา่ลหเ ๆ ีดง่ิสงึถจใา้ขเ้ดไยว่ปู้ผ้หในอสะจ่ีทราก่ตแ น็ปเะจ่ีทา้นหา้จเ้มแงึถวัตงคแะตกิลพรากธสเิฏปะลแง้ัรคกีอ ่ีทถรามาส่มไะจงควยีดเนคงยีพเงอเยว่ปู้ผะารพเ กาบาำล่ีท อไ่มไบัลก่ตแ้หใะหมสเดูด มาต็ก้หใวัตงคแะตกิลพู้ผ งย่ียเาำนะนแาำค้หใ่ีทู้ผีมงอ้ต ้ดไ้ีนนัดดกงรแอ่ตนทดอะจ ว่ัทบ็จเา่วกอบยว่ปู้ผ ยอ้นก็ลเงยีพเวัตงอ้ตอ้ืนเกูถอ่ืมเ ยลเ ะลแดิคมาวคบัรปรากนใาขเยว่ชยอคอ่ืพเ รติมณายลัก ยากงา่ร ะลแญัวขงา้รสยว่ชรากน็ปเะจง้ัทกีอ ๆ ะยะรน็ปเจใา้ขเมาวค อืลหเยว่ชรากธสเิฏปะลแบัรมอย่มไ่ีทมรรกิตฤพกาจ ยว้ดง่ึนหงาทกีอ้ดไยว่ปู้ผบัก้หใจใงัลาำก นอนรากา่วอ่ืชเ อืคดิคงอเนต่ีทง่ิสนใอ่ืชเะลแ ลแูดรากธสเิฏป อืคลแูดรากงา่วหะรนใบัรมอยงอ้ต่ีทง่ึนหาหญัป ดุส่ีทีด่ีทง่ิสน็ปเะจา่นยลเยากงา่รวหไนอืลคเ่มไยดโ ๆ ง่ิน น็หเบพะจ้ีนง่ิส้มแ ยว่ปู้ผบักลาบายพงา่วหะรง้ยแดัขมาวค ่ีทา้นหา้จเ้หใาำท ดุส่ีทยอ้นดวปบ็จเงอเนต้หใยว่ชะลแ ะจ่ีทกันกาย่มไ็ก่ตแ าดมรรธงอ่ืรเน็ปเน็หเนจาำจะรปน็ปเ้ดไ งึถรวเง่สะลแอ้ทรากาอดิกเนา่ทยาลหตฤกิวยว่ปู้ผอหนใ ์ณมราองาวกัจู้รลาบายพา่ลหเงยีพเ น้ึขดิกเ้หใิมนักงอ้ป าลวเดอลตยว่ปู้ผงอขมรรกิตฤพงอ่ืรเาหญัป ีม งคน่ัม จใง้ัตมาวคีมะลแ้ดไ้หใบทะรกาม่ีทยว่ปู้ผงอข นผแงาวมว่ระลแมีทนใู่ยอ่ีทง่ึนหนคลาบายพน็ปเนัฉ ยว่ปู้ผ ดุส่ีทยา้ทนใ ๆ งิรจยว่ปู้ผอืลหเยว่ชะจ่ีทะยิริวมาวค ะลแดอลตาม้ขไงอขา้จเ์ยทพแบักมว่รยว่ปู้ผลแูดรากนใ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

31 ๆ ง่ินนอนยว่ปู้ผ : ยว่ปู้ผ ะลแดูพาำคงาทนา่ผ ีดงัวหะลแจใงิรจมาวคงึถ้ดไสัผมัสะจ งคแะตนักยว่ชนคกีอามนอ่ืพเกยีรเ : ลาบายพ งอเ้ดไลาบายพงอขมรรกิตฤพ อืมาอเยว่ปู้ผงคแะตะณข่ตแ ยว่ปู้ผวัต บัร้ดไ กึดรวเู่ยอนัฉ ้ีนยารยว่ปู้ผบพนัฉ่ีทกรแง้ัรค งอ้ทา้นหลผแงอคะรปบัจะจยา้ลคาม กาจะลแน้ตงา้ขวา่ลกงัดยว่ปู้ผงอขมรรกิตฤพงึถรวเง่สราก มอย่มไนา้ตะลแวัตง้ัทง็รกเง็ขแวัตะลแ CT าำท่ีทะณขนใยว่ปู้ผลแูด่ีทลาบายพงอขา่ลเกอบาำค นอนา่ทดัจอ่ืมเยา้ทดุส วัตงคแะตกิลพ ยว่ปู้ผา่วบพยว่ปู้ผนิมเะรปปไา้ขเอ่ืมเwhole abdomen ะลแดวมขว้ิคว่ินา้นหาำทยว่ปู้ผ จ็รสเ รากาอนิมเะรปปไา้ขเ้ดไนัฉ บัลห่มไ ๆ งดแาต าตมืลนอน กออนอมหาอเะจมายายพ า่วยว่ปู้ผมาถะลแิตกปมาตยว่ปู้ผงอข กออาอเามวย๋ีดเ ะคะนง่ึนหกัพกีออร : ลาบายพ... ณุคะ่คอรหเบัลห่มไนอน : ลาบายพ ะ่ค้หใ ่สใกาจงอ่ืนเ ้ดไ่มไดูพยว่ปู้ผ (วัหน่ัส : ยว่ปู้ผ ดวมขว้ิคว่ินา้นหะลแงอม : ยว่ปู้ผ) ู่ยอจใยาหยว่ชอ่ท รากมรรกจิกาำทปไกออนิดเ่ีทะณข : ลาบายพ ะคงไงัยน็ปเ : ลาบายพ ามนัหาตยาส ๆ น่ืองยีตเลาบายพ) ยว่ปู้ผงอขกาปกาจนา่อ! (ดวป : ยว่ปู้ผ บอืกเยว่ปู้ผงอขมรรกิตฤพตกเงัส? ะคนหไงรตบ็จเ : ลาบายพ ยา้ซงา้ขอืม้ชใยว่ปู้ผา่วบพ าลวเดอลต งัลห่ีทปไ้ีชยว่ปู้ผ : ยว่ปู้ผ ว่ินา้นหะลแกออนอมหงึดมายายพ? ะคา่ลปเอืรห่ชใงัลหบ็จเ : ลาบายพ ะลแ ๆ งดแาต มิดเนอืมหเดวมขว้ิค า้นหกัยพยว่ปู้ผ : ยว่ปู้ผ ๆ น้ืต ๆ ว็รเจใยาหรากะณษกัลูด? ะคมหไดวป้กแายาอเ : ลาบายพ น้ึขงูสติหลโนัดมาวค SpO2 100 % า้นหยา่สยว่ปู้ผ : ยว่ปู้ผ ว็รเน้ตเจใวัห 180/100 mmHg น็ปเ ยอ่ืมเยาห้ดไะจยอ่นหวัตงคแะตน้ัง : ลาบายพ ีทาน/ง้ัรค 120 ้หใงัลหนา้ดงอรนอมหาอเวยีดเ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

32 ?า่ลปเอืรหว่ัชงัยยอ่ค ะคงา้บงไน็ปเ : ลาบายพ ๆ น่ืองยีตเมรรกจิกา�ทลาบายพอ่ืมเ า้นหกัยพ : ยว่ปู้ผ บัลก งมโว่ัช 1 ณามะรปาลวเ้ชใจ็รสเ ม่ิรเยว่ปู้ผงอขมรรกิตฤพตกเงัส : ลาบายพ ง้ัรคกีอยว่ปู้ผาหาม า่วมาถยว่ปู้ผอืมบัจะลแงลยาลคนอ่ผ าตา้ำน ดวมขว้ิคว่ินา้นหงดสแะลแงอม : ยว่ปู้ผ วัตงคแะตงอ้ตมไาำทา่วมหไู้ร งอร่ีทนอมห่ีทปไาตยาสง่สะลแลหไ า้นหยา่ส : ยว่ปู้ผ ู่ยองัลห นักงอ้ปวัตงคแะตงอ้ตยลเ ่ญหใณุควัต : ลาบายพ ยอ้นก็ลเามกออนอมหบัจปไอืมมอ้ือเ : ลาบายพ บัทดกลผแดิกเราก อพ า่วน้ึขมาถว้ลแ ู่ยองคแะตงัย่ตแ ดวปนัม่ตแ : ยว่ปู้ผ ะคา่ลปเอืรห งคงัยดัตา่ผรากกาจงัลหดวปรากาอ : ลาบายพ า้นหยา่ส : ยว่ปู้ผ งลาลเุทะจรากาอาย้หใอ่ืมเ ู่ยอีม ยอ้นก็ลเามกออนอมหบัจปไอืมมอ้ือเ : ลาบายพ กาจงัลหกัพกัส ๆ ง่ินนอนราก่ตแ นอมหบัยขะลแกออาข่ีทนอมหาอเ กีอ ะคะนน้ึขีด้หใยว่ชะจวหไนอ่ืลคเ มาถว้ลแ ยอ้นก็ลเกีอกอองัลหงอร่ีท ว้ลแวัตงคแะตรากกาจงัลห ง่ึนหงา่ยอ ะ่คา่ลปเอืรหอพ า่วน้ึข .ยว่ชะจ ๆ วาย ๆ กึลกออา้ขเจใยาห า้นหยา่ส : ยว่ปู้ผ รากาอยาลคยว่ชะลแงลดวปาลเุท้หใ าอเะจู่ยอดวปงัยา้ถ ะ่คะ่น้ีน่คแ้ดไงค : ลาบายพ ะ่ค้ดไดวป ะคะน้หใามาย ะคิซยอ่นหาำทงอลนหไ ยว่ปู้ผ้หใดีฉามายา�น้ดไงึจลาบายพ าำทงอลยว่ปู้ผ : ยว่ปู้ผ ๆ า้ชยว่ปู้ผ้หใดีฉยดโ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

33 น็ปเมาวคงอขง่ึนหวย้ีสเ ๆ ก็ลเนว่สงยีพเน็ปเ่ีน ้ดไยอ่ค่มไาำทงัยยว่ปู้ผตกเงัสรากกาจ : ลาบายพ นใู่ยอยว่ปู้ผ่ีทะณขนใ ยว่ปู้ผงอขนอ่ืพเะลแลาบายพง้ัท า่วูด่ตแ บัลห่มไยว่ปู้ผา่วตกเงัสะลแ จใยาหยว่ชอ่ทดอถรากบัร้ดไ็ก้ีนยารยว่ปู้ผ ตฤกิวยว่ปู้ผอห ดวมขว้ิคว่ินา้นห งดสแ่มไ น้ึขง่ิน ยว่ปู้ผอห่ีทู่ยอปไกออยา้ยะลแดัตา่ผรากงัลหยาภ 4 ่ีทนัวนใ ะลแนขแอ้ืนเมา้ลกะลแ ๆ ง่ินนอน ดุส่ีทนใ วย่ีดเษศเิพงอ้หะลแมวรษศเิพงอ้หะลแญัมาส งลยาลคนอ่ผูดาข ้ดไงอเง่ันน้ึขกุล ้ดไงอเนตอืลหเยว่ชถรามาส็กยว่ปู้ผ ๆ า้ช ะคะนงลาตบัลห ๆ ยอ่ค ะ่คีด ์หาดปัส 2 กีอนในา้บบัลกะลแงยีตเนบ้ดไงอเวัตอืลหเยว่ช า้ถ ะคะนยอ่นหบัลหมายายพ ะคะน .ามอ่ต ะ่คน้ึขีด ๆ ยอ่คะจยากงา่ร้ดไบัลห ้ดไกัพบัลหูดยว่ปู้ผ ีทาน 10 งึถ่มไ ามกออนิดเงึจว้ลแ กัพบัลหยว่ปู้ผา้ชเงมโ 6 งึถ 2 ีตกาจ าตา้�นบารค่ตแ้มแน็หเ่มไยดโ ้ดไ ดวปบ็จเมาวคงึถงดสแ่ีทา้นหีสะลแ บัลห่ีทาลวเะยะรดอลต THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

34 Critical Care Quiz ์ุธนิสรชัว รชพเ. พน.ท.พ ตฤกิวดับาำบชวเยว่นห า้ลกเฏุกงมะรพลาบายพงรโ ดัตา่ผรากกาจ blunt abdominal injury ีมยัฉจินิวรากบัร้ดไ นชถรุตหเิตับุอบสะรป ีป 55 ุยาอ ยทไงิญหยว่ปู้ผ ยว่ปู้ผ abdominal swab packing บักมว่ร repair liver าำทรากบัร้ดไ liver injury grade IV บพexplore laparotomy volume controlled ventilationดินชจใยาหยว่ชรากบัร้ดไดัตา่ผงัลห FFP 4 unit ะลแ PRC 8 unit น็ปเดอืลเบัร้ดไ ดืองอ้ทีมยว่ปู้ผา่วตกเงัส์ยทพแ ามอ่ตนัว) 2 ีทาน, RR 18/า้ำน.มซ., PEEP 5 ลม(FiO2 0.4, tidal volume 450 intra-า่คจวรตอ่ืพเะวาสสัปนวสยาส่สใรากกาจ ทอรป.มม 20 ้ดไ CVP า่คจวรต งลยอ้นกออะวาสสัป น้ึขกาม ทอรป.มม 22 บักา่ทเา่วบพabdominal pressure (IAP) IAP?ำ่คดัวรำกบักวย่ีกเ งอ้ตกูถดใอ้ข .มช 4 กุทยอ้นงา่ยอ IAP า่คนิมเะรปจวรตรากบัร้ดไรวค้ีนยารยว่ปู้ผ. ก pubic symphysisบัดะร่ีท reference level ้ชใยดโบารนอนา่ทนใดัว. ข ทอรป.มม 6 ณามะรปา่คีม้ีนยารยว่ปู้ผงอข (transmural CVP) งิรจ CVP า่ค. ค ะวาสสัปะาพเะรกนใปไา้ขเ.ลม 50 รตามิรปอืลกเา้ำน่สใรวคดัวนอ่ก ว้ลแะวาสสัปนวสกาจงัลห. ง ยลฉเ .ก อ้ข Abdominalอืรห Intra-Abdominal Hypertension (IAH) ะวาภีม่ีทยว่ปู้ผาษกัระลแยัฉจินิวรากงาทวนแ invasiveีธิวยว้ด Intra-Abdominal Pressure (IAP) ดัว้หใาำนะนแ นับุจจัปนใCompartment Syndrome (ACS) 1 นิกเ่มไรตามิรปอืลกเา้ำน่สใ้หใ ว้ลแกออะวาสสัปนวสกาจงัลหยดโ ะวาสสัปนวสยาส่สใยดโดัวราก อืคนอ่กดุส่ีทยอ้น CVPา่คดัวราก reference level น็ปเ mid-axillary line บัดะร้ชใยดโนอนา่ทนใดัวะลแะวาสสัปะาพเะรกนใปไา้ขเ.ลม25 ณามะรปา่คีมงึจงิรจ CVP า่ค้ีนยารยว่ปู้ผนใ - (IAP/2) ้ดไดัว่ีท transmural CVP = CVP รตูสกาจนวนาำค ทอรป.มม20 – (22/2) = 9 ะลแ major trauma, abdominal surgery ่กแ้ดไ ยัจจัปยาลห IAH งอขงย่ีสเยัจจัปีม้ีนยารยว่ปู้ผ ะวาภบัก้ดไา้ขเ new organ failure (acute kidney injury) ีมะลแ ทอรป.มม IAP >20 า่คบักมว่รpolytransfusion .มช 4 กุทยอ้นงา่ยอ ดิช้ลกใงา่ยอ IAP า่คมาตดิตา้ฝเรากบักมว่ร IAP ดลอ่ืพเาษกัรรากบัร้ดไรวคงึจ้ีนยารยว่ปู้ผACS ้ดไาำทถรามาสา้ถาลวเดอลตอืรห งิองา้อราสกอเ 1. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain ML, De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013; 39:1190-206. THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

35 ์พมิพีตอ่ืพเมาวคทบง่สู้ผบัรหาำสาำนะนแาำค ์ทพัศงคะจ ดุส่ีทกาม้หใ ์ธนพิน ยว้ดบอกะรป ๆ งา่ตทภเะรปมาวคทบ์พมิพีต ตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราว า้ถ้ดไ้วไษฤกงัอาษาภ (review ์นศัทิรปมาวคทบ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร (original article) บับฉน้ต มาวคอ่ืสา่วน็หเาณราจิพ ยามหดจ รากิธาณรรบทบ ะกณิกป มุชะรปรากกาจมาวคทบอืรหษศเิพมาวคทบarticle) ลปแราก า่วกีด้ดไยามห ตฤกิวดับาำบชวเมคามสกาจราสวา่ขะลแ มสะามหเ่ีทน่ือทภเะรปมาวคทบ รากิธาณรรบงึถ ยทไน็ปเษฤกงัอ์ทพัศ นางลผ่รพแยผเอ่ืพเ นอืดเ 3 กุทอมสเา่ำมสงา่ยอ่รพแยผเ์พมิพยดโ ยทไศทเะรปง่หแ ์ทพัศบัทนยีขเรากอืรห าษกึศรากกาจ้ดไ่ีท ๆ ่มหใลูมอ้ขมอ้รพ ตฤกิวดับาำบชวเาขาส ์ยทพแรากงาทรากาชิว ชารงอขกัลหดึย้หใน้ัน ๆ งา่ตบบแปูรนใยัจิว ์ทพัศ นาถสยติฑณับ งาท นอ่กาม ๆ ดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต าณราจิพรากอ่ืพเามง่ส่ีทมาวคทบ นในปะป่ีทษฤกงัอาษาภ มาวคอ้ข ้ีนง้ัท ์พมิพีตาณราจิพนอ่กมาวคทบขไ้กแจวรตรากนใ์ิธทิสนวงสอขราสราว ้ชใ้หใยทไาษาภงอ่ืรเอ้ืนเ งรตยดโ์ธนพินู้ผอืรหมาวคทบงอขา้จเงอขน็ปเมาวคทบะล่ตแนใุบะร่ีทน็หเดิคมาวคะลแ อ่ืชน้วเกย ดมหง้ัทก็ลเวัต บับฉน้ตง่สะลแนยีขเรากนใ์ฑณกเกัลห วัตยว้ดน้ตน้ึขง่ึซะาพฉเ บับฉน้ตมยีรตเราก น้ึขรวค่มไ ่ญหใวัตรษกัอ มอ้รพดัทรรบน้วเดัทรรบ์พมิพ A4 ดานข์พมิพษาดะรก้ชใ บับฉน้ต์พมิพราก1. าษาภ์ทพัศยว้ดคยโะรปน้ต ษาดะรกบอขกาจงา่ห้หใ์พมิพ วยีดเา้นห์พมิพ า้นหกุทา้นหบักาำกขลเวัต่สใ ษฤกงัอ กาจกออกยแ้หใบอกะรปพาภะลแงาราต นา้ดกุท รตมเิตนซเ 2.5 ณามะรป าษาภ้ชใ้หใ (tables) งาราต 4. มาวคทบ งอ้ตงาราตยายรรบาำค ษฤกงัอ บอกะรปงอ้ตาษาภะล่ตแยดโ ษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัทง่ส้หใ2. Title pages ยทไะลแษฤกงัอาษาภง้ัทีม ้ีนปไอ่ตงัดบัดาำลงยีรเ่ีทงอ่ืรเอ้ขวัหยว้ด กาหงา่ตกยแน่ผแน็ปเ์พมิพ มาวคจใ้ดไะลแนจเดัช ดัรดัทะก้หใง้ัตรวค งอ่ืรเอ่ืช2.1 ง่ิดน้สเีมงอ้ต่มไงาราตะลแน่ผแ อ่ยวัต้ชใ้หใยดโ ิฒุวณุคง้ัทมอ้รพ ลุกสอ่ืชะลแวัตอ่ืชง้ัท ์ธนพินู้ผอ่ืช2.2 งาราต้ตใงา้ข่สใมิตเม่ิพเยาบิธอาำค นยีขเ้หใน้ันษฤกงัอาษาภนว่ส น้ตน็ปเ. บ.พ น่ชเ มรกุนานจพมาต งอ่ืรเวัห์พมิพยามหงอ่ืรคเ้ชใยดโ MD, PhD น่ชเ ดุจีม่มไ่ีทอ่ยวัตน็ปเ (foot note)ถรรองิชเะลแ (title) น็ปเมาวคทบกาห มาวคจใ้ดไะลแน้ัส้หในยีขเรวค (abstract) อ่ยดัคทบ2.3 อืรห์ณษกัลญัสอ่ยาำคยายรรบ บับฉน้ต์ธนพินน็ปเ่ีทีณรกนใ าำค 150 นิกเ่มไวายมาวค ษฤกงัอาษาภ งาราตนใฏการป่ีทยามหงอ่ืรคเ ยว้ดบอกะรปงา้รสงรคโีม้หใดัจรวค ิติถสงาทบอสดทา่คนจดอลต (Objective) ์คงสะรปุถตัว2.3.1 ถรรองิชเ้ชใรากบัรหาำส ๆ งา่ต (Material & Methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว2.3.2 กูถงา่ยอบัดาำลมาตงยีรเ้หใน้ัน (Results) ยัจิวรากลผ2.3.3 *, †, ±, §, II, ¶,้ีนงัด งอ้ต (Conclusion) ปุรสทบ2.3.4 **, ††, ‡‡า้นหอ่ยิตกปบบแอ่ยดัคทบนยีขเรวค ยว่ปู้ผนางยาระลแ์นศัทิรปมาวคทบบัรหาำส ยา่ถพาภน็ปเ (figures) พาภปูร 5. มาวคจใ้ดไ่ตแดุส่ีทน้ัส้หใวยีดเ ขลเยามหีม ้ดไ็กน้สเยาลพาภอืรห าำค 6 นิกเรวค่มไ2.4 Key words งดสแรศกูลง้ัทมอ้รพบักาำก ดักงัสน้ตอืรหนางาำท่ีทนาถส2.5 พาภงอขนบนา้ดู่ยอดยีอเะลยาร าษาภ้ชใรากะลแงอ่ืรเอ้ืนเ3. บัดาำลขลเยามหนยีขเมอ้รพ ะลแ ้ดไ็กษฤกงัอาษาภอืรหยทไาษาภ้ชใ ยว่ปู้ผนางยาระลแบับฉน้ต์ธนพิน3.1 ยายรรบาำคนว่ส นจเดัช้หใพาภ ยว้ดษฤกงัอาษาภะลแยทไาษาภง้ัท (abstract) อ่ยดัคทบีมงอ้ต กาหงา่ตกยแ์พมิพ้หใพาภ (introduction) าำนทบ (abstract) อ่ยดัคทบ ยว้ดบอกะรปรวค บับฉน้ต์ธนพิน3.2 น็ปเรวคามง่ส่ีทพาภกุทพาภ (discussion) ์ณราจิว (results) ยัจิวรากลผ (methods) ยัจิวรากนินเาำดีธิว ์พมิพีตรากอ่ืพเน้ึขาำทดัจ่ีทพาภ (references) งิองา้อราสกอเ (acknowledgement) ศากะรปมรรกิตติก ะลแะาพฉเยดโ ๆ น้ันมาวคทบ (figures) พาภะลแ (tables) งาราต ์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไงอ้ต ่ีทษฤกงัอาษาภาำคน้วเกยดุส่ีทกาม้หใยทไาษาภ้ชใรวค ์นศัทิรปมาวคทบ3.3 นอ่กามดใน่ือ่ีท ปไนย้ีพเดิผมาวคจใว้ลแลปแอืรหนจเดัช่ีทยทไาษาภลปแาำคีม่มไ Van-บบะร้ชใ้หใ งิองา้อราสกอเ 6. มาวคมาตาณราจิพ้หใงอ่ืรเอ้ืนเงอขอ้ขวัหงยีรเรากน่ือทภเะรปมาวคทบ3.4 คยโะรปยา้ท้วไขลเยามห่สใ couver มสะามหเ มาตงยีรเะลแ งูสกยวัต์พมิพยดโ าษาภงอขีณรกนใยดโ์ณรกายวไกัลหมาตงอ้ตกูถงา่ยอชใรวคาษาภ้ชใราก3.5 นใงิองา้อ่ีทมาตงัลหนอ่กบัดาำล ยทไาษาภ้ชใมายายพรวค นาถสยติฑณับชารบับฉ มรกุนานจพมาตดึย้หใยทไ THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

36 นางยว่นหนใมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ 6.2.5 งอขรษกัอวัตมาตงยีรเ่ชใ่มไ ๆ น้ันมาวคทบงอขงอ่ืรเอ้ืนเ : American Medical Associationงา่ยอวัต งอขบบะรมาตงิองา้อราสกอเนยีขเรากบัรหาำส ์ธนพินู้ผ Department of Drugs. AMA drug evaluations.้ีนงัดรากกัลหีมน้ันVancouver 3 rd ed. Littleton : Publishing Sciencesลุกสมาน้ชใ้หใษฤกงัอาษาภอ่ืชน็ปเกาห ์ธนพินู้ผอ่ืช6.1 Group, 1977:21-30.นว่ส งาลกอ่ืชะลแน้ตอ้ืชงอขกรแรษกัอยว้ดมาต อืสงันหนใง่ึนหทบดใทบะาพฉเงิองา้อราก 6.2.6 ลุกสมานะลแอ่ืชง้ัทม็ตเอ่ืชนยีขเ้หใน้ันยทไ าษาภ : Weatherall DJ. The thalassemisa.งา่ยอวัต คาภลุจยามหงอ่ืรคเยว้ดน่ัคนคกุท์ธนพินู้ผอ่ืช่สใ In : Beutler E, Lichtman MA, Coller BS,มาตว้ลแกรแนค 3 งยีพเอ่ืช่สใ้หในค 6 นิกเกาห Kipps TJ, eds. Williams Hematology.ะณคะลแอืรห et al ยว้ด 5 th ed. New York : McGraw-Hill, Inc.อ่ืช งอ่ืรเอ่ืช ์ธนพินู้ผอ่ืชุบะร้หใ ราสราวงิองา้อราก6.2 1995:481-615.ราสราวน็ปเกาห index medicus (มาตราสราวงอขอ่ย , Howาญญัริหงอืรเงุ่ร ์นศัทุส: งา่ยอวัต. ศ.พ ีป. (ศ.ค ีป) นทแม็ตเอ่ืช่สใ้หใยทไาษาภ to prevent ventilator-associated pneu-า้นห (volume): ่ีทีป); ยทไาษาภราสราวบัรหาำส ,ฐษชเิพิมูภ ์รทนิรกอเ : นใ monia 2009 นักาำ้ซ่ีทา้นหขลเนยีขเงอ้ต่มไยดโ. ยา้ทดุสา้นห-กรแ าราำต รากิธาณรรบ, ลุกิพม่ิพเ ์นตัรยชไ อพงยีพเ็ก 241-8 นยีขเ้หใ็ก 241-248 า้นห น่ชเ Critical care: the model of holisticงิองา้อราสกอเนยีขเรากงา่ยอวัต :ฯพทเงุรก approach 2008-2009. ราสราวนใ์พมิพีต่ีทมาวคทบกาจ ,ดักาำจ ์ซรพไ์รอทเน็อเ ์ดนอยีบ ทัษิรบ 2552:250-63.ปไว่ัทมาวคทบ6.2.1 ์ธนพินายทิวกาจงิองา้อราก: Rungruanghiranya S,Ekpanyaskul 6.2.7 งา่ยอวัต : Kangvonkit SR. Cephalo-งา่ยอวัตC, Hattapornsawan Y, Tundulawessa Y. Effect of nicotine polyestex gum on metric norms for the adolescent Thai. smoking cessation and quality of life. M.S. Thesis, Saint Louis University, J Med Assoc Thai 2008, 91 (11): Saint Louis, USA, 1986. รากนใงอ่ืรเงอขอ่ยดัคทบกาจงิองา้อราก1656-62. 6.2.8 รากาชิวมุชะรป ีรศมอนถ, ์นฒัวิวรูยะรป ยัชิว: งา่ยอวัต : Rungruanghiranya S, Ekpanyaskulงา่ยอวัต ารทนัจ มดุอ, ษกเนูพ รพุตจ, ลุกยัชีรศ C. Quality of life assessment amongราก. ์ทนนณรรวุสนัต ายทิว, ีรศ์ษกัร those who smoked hand-rolled tobacco,ีม่ีทนิรพไสอแายงอข ๆ งา่ตดานขาษกึศ cigarette and secondhand smokers.ยาชนใดอืลเด็ลกเงอขนางาำทรากอ่ตลผ 2531;4:141-6. Abst. In 14 World Conference on์รตสาศรุยาอ ิตกปยทไ th Tobacco or Health, Mumbai. Mar 8-นางยว่นหอืรหนางยารู้ผมุ่ลกน็ปเ์ธนพินู้ผ6.2.2 : The European Atrial Fibrillation 12:1985:50.งา่ยอวัต ์ลฟไุจรรบ CD มอ้รพดุช 2 บับฉน้ตง่ส บับฉน้ตง่สรากTrial Study Group. Optimal oral anticoagulant 7. Micro-งอขบบแปูรนใดมหง้ัท์พมิพีตรากงอ้ต่ีทบับฉน้ตtherapy in patients with nontheumatic ์ทพัศรทโขลเยามหะลแ่ีทนาถส อ่ืชุบะรมอ้รพatrial fibrillation and recent cerebral soft Word มอ้รพ ้ดไบัลกอ่ตดิตถรามาสรากิธาณรรบ่ีท์ธนพินู้ผงอขischemia. N Engl J Me 1995;333:5-10. ปไดัถา้นหนใม์รอฟบบแมาตมาวคทบง่สาำนยามหดจ ารา�ต อืสงันหกาจ งอก งัยาม ์ณรูบมสบรคนคกุท์ธนพินู้ผงอขน็ซเยาลีมยดโ วยีดเนค์ธนพินู้ผ6.2.3 ศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวรากิธาณรรบ: Bhaskar SN. Synopsis of oral งา่ยอวัต th ้ีนปไอ่ตู่ยอ่ีทมาต ยทไpathology. 5 ed. Saint Louis : CV ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอกMosby, 1979:180-6. ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส นคยาลห์ธนพินู้ผ6.2.4 ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ: Ringsven MK, Bond D. งา่ยอวัต ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเGerontology and leadership skills for 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแnurses. 2 ed. Albany: Delmar Publishers; nd [email protected]่ีท้ดไามดมหง้ัท์ลฟไง่ส E-mail ถรามาสอืรห1996.p.123-8. รากนา่ผะลแขไ้กแรากบัร้ดไนา่ทงอขมาวคทบอ่ืมเ 8. ์นศัทุส, ลุกยัชิริศนฒัว ิตรยีกเมส: งา่ยอวัต ง้ัรคขไ้กแ่ีทบับฉน้ตง่สงึจว้ลแ์พมิพีตอ่ืพเงอ่ืรเบัราณราจิพ: Advances in Critical าญญัริหงอืรเงุ่ร E-mailอืรหน้ตงา้ขู่ยอ่ีทมาตง้ัรคกีอาม CD มอ้รพยา้ทดุส ์พมิพงรโ: ฯพทเงุรกCare Medicine. [email protected]่ีท้ดไามขไ้กแบับฉ์ลฟไง่ส, 2547. ฒรโิวรทนิรคนีรศยัลายทิวาหม THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

37 ...........................................................่ีทนยีขเ ...............................................................่ีทนัว ................................................................................................................งอ่ืรเ มาวคทบง่สาำนอข งอ่ืรเ ตฤกิวดับาำบชวเราสราว รากิธาณรรบ นยีรเ .........................................................................................................งอ่ืรเมาวคทบง่สอขา้จเพา้ข (review article)าชิวน้ืฟมาวคทบ (original article) บับฉน้ต์ธนพิน ทภเะรปมาวคทบน็ปเง่ึซ ๆน่ือ (case report) ยว่ปู้ผนางยาร ะลแนอ่กาม ๆดใ่ีท์พมิพีตรากบัร้ดไยคเ่มไน้ันามง่ส้ดไ่ีทวา่ลกงัดมาวคทบา่วงอรบัรอขะลแ ฯราสราวนใ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเ น้ันา่ทเวยีดเง่หแงยีพเยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามสราสราวนใะาพฉเ์พมิพีตาณราจิพอ่ืพเามง่ส อืถบันมาวคงดสแอข ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ............................................................ (.........................................................) ตฤกิวดับาำบชวเราสราวรากิธาณรรบงอก ่ีทามบัลก้ีนม์รอฟบบแง่สดรปโ ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับาำบชวเมคามส ่มหใดัตีรุบรชพเนนถ ยัจิว์ยนูศยอซ 2 ่ีทขลเ ีป ๐๕ ีมราบะรพมิลฉเราคาอ 10310ฯพทเงุรก งาวขยว้หตขเ ิปะกงาบงวขแ E-mail: [email protected] www.criticalcarethai.org่ีท้ดไ้ีนม์รอฟบบแ download ถรามาสนา่ท THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

38 ................... ่ีทขลเ ..... ...................กิชามสน็ปเบัริตัมุนอ ........................................................กิชามสน็ปเบัร่ีทนัว .......................................................่ีทขลเนิงเบัรจ็รสเบใ กิญญัรหเ .......................... ฯาขลเ............................ ........../............./............ .........../............../............. ....................../................../........................../................../ ยทไศทเะรปง่หแตฤกิวดับา บชวเมคามสกิชามสรคัมสบใ ............... ) ...........................................................................................................................ศย, งิญห์ยทพแ, ์ยทพแยาน, วาสงาน, งาน, ยาน (อ่ืชา้นหา นา ค ) .................................................................................................................................................................................ยทไาษาภ (ลุกสมาน-อ่ืช ) ...........................................................................................................................................................................ษฤกงัอาษาภ( . ....................ศ.พ .................................... นอืดเ ............ ่ีทนัวดิกเ ีป ................. ุยาอ งิญห O ยาช O ศพเ .........................................................................................................................................................................รตับยีนศากะรป / าญญิรป ิฒุว ..................................................................งาทะาพฉเญาชวย่ีชเ .............................................. ๆ น่ือ O ลาบายพ O ์ยทพแ O พีชาชิว ................................................................พีชาชิวบอกะรปตาญุนอบใ่ีทขลเ วัตนว่สจิกรุธ O นชกอเ O รากชารบัรO นางา ท่ีทนาถส ....................................................................................................................................................................................................ง่นหแา ต ) ................................................................................................................................................................ยว่ปู้ผอห, าชิวคาภ (นางยว่นห ................................. ่ีทขลเ ..................................................................................................... .................................กินิลค / ลาบายพงรโ ..................................................................ลบา ต ............................................................... นนถ ................................................... ยอซ ......................................... ์ยีณษรปไสัหร .............................................................. ดัวหงัจ ................... .........................................อภเา อ .............................................................................................................. FAX .............................................................................์ทพัศรทโ ............................. ่ีทขลเ ............................................................................................................... .............................ราคาอ / นา้บู่มห ู่ยอ่ีทนา้บ ..................................................................ลบา ต ............................................................. นนถ ..................................................... ยอซ ........................................ ์ยีณษรปไสัหร ................................................................... ดัวหงัจ ................ ........................................อภเา อ .............................................................................................................. FAX ............................................................................์ทพัศรทโ ้ีนงา่ลงา้ขา้นหา่จ่ีทมาต O นางา ท่ีท O นา้บ่ีท O ราสกอเง่ส้หใรากงอ้ต่ีท่ีทนาถส ............................................................ ยอซ ............................... ่ีทขลเ ....................... ............................................................่ีทนาถสอ่ืช ................................................................อภเา อ .......................................................... ลบา ต .......................................................... นนถ ......................................... ์ยีณษรปไสัหร .......................................................... ............................................................................ดัวหงัจ ..........................................................................................................................................................................วัตมาตดิตุยทิว / อืถอืม์ทพัศรทโ E-mail .............................................................................................................................................................................................................. )นว้ถทาบนัพง่ึนห (ทาบ 1,000 พีชดอลตกิชามสา่ค) ์ยทพแ (ญัมาส O กิชามสทภเะรป )นว้ถทาบยอ้รกห (ทาบ 600 พีชดอลตกิชามสา่ค) ๆ น่ือะลแ ลาบายพ (บทมสO ..........................................................................................................................ิตัณานธ/ค็ชเ O ดสนิงเ O กิชามสา่คยา่จราก า้ลกเฎุกงมะรพ.พร าขาส) นชาหม (ดักา จ ยทไราหทราคานธ ์ยพัรทมออีชญับา้ขเนิงเนอโO )ว้ลแยว้ดามนิงเนอโบใบนแ (ทาบ ...................... นวนา จ ................................. ่ีทนัวอ่ืมเ 038-2-67132-9 ่ีทขลเ ............... / ................. / ................รคัมส่ีทนัว .......................................................... อ่ืชอืมยาล THAI JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE

รากิตับิฏปงิชเมุชะรปรากมวราขเจในสูผญิชเอข ยัลายทิวาหมณรกงลาฬุจ. รปอ กึต ณ st The 1 Advanced BREathing Assistance in THailand (BREATH) ว ั น ท ี 3 - 2 ม ี น า ค ม9 5 5 2 & Beyond BREATH : Practical Approach to the “ECMO” for Intensivist ี 4 ม ี น า ค ม 9 5 5 2 วันท ตฤกิวดับำบชวเมคามสอตดิต . 0 2718 2255, 08 3713 4043รทโ E-mail: [email protected]