5 VENTILACION MEC QUIRUVET

VENTILACIÓN MECÁNICA EN ANESTESIA CLÍNICA Ignacio Sández Cordero Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria Servicio de Anestesiología del Hospital Veterinario Vetsia

1. Conceptos sobre respiración2. ¿Que ocurre durante la ventilación mecánica?3. Monitorización de la ventilación mecánica4. Ventilación mecánica en la clínica real5. Casos clínicos

1. CONCEPTOS BÁSICOS





DEPRESION RESPIRATORIADepresión Reducción en Aumento derespiratoria la extracción PaCO2 Reducción de de CO2 Vc Reducción de FR

RELACIÓN V/Q Relación Ventilación y Perfusión V/Q:  Buena ventilación de alveolos  Buena perfusión periférica  Buen intercambio de gases en la membrana alveolo- capilar  Sat O2 alta y CO2 normal

 Mala ventilación alveolar (depresión respiratoria, mala IPPV) Mala perfusión (bajo GC, hipotensión, trombo) Mal intercambio gaseoso Baja el CO2 espirado (etCO2)

2. ¿QUÉ OCURRE DURANTE LA VM?

 Ventilación por presión positiva (IPPV) vs. Ventilación espontánea Presión negativa vs. Presión positiva Mejor la ventilación espontánea que una mala VM

 Atelectasia: alveolos colapsados Complianza: elasticidad pulmonar Presión pico Presión plateu Pausa inspiratoria Relación I:E Presión positiva al final de la espiración (PEEP) ΔP: Pplateu-PEEP

 Comportamiento del pulmón en IPPV





 Mejora la oxigenación  Evita hipoxemias Mejora el intercambio de CO2 evita acidosis Mejora el intercambio de anestésico  mejora el control del plano de anestesia Reduce el trabajo respiratorio ASI QUE… ¿ QUE PACIENTES SE BENEFICIAN DE LA VENTILACION MECANICA? ¡CASI TODOS!..... PERO SÓLO SI LO HACEMOS BIEN

MODALIDADES REGULADAS POR Siempre Pinsp MANDATORIAS VOLUMEN En TET sin cuff o MODALIDADES REGULADAS POR animales MUY ASISTIDAS PRESION pequeños MODOS DE Necesitan “Trigger” SIMVVENTILACION MODALIDADES DE SOPORTE PRESIÓN Necesitan “Trigger” SOPORTE NO INVASIVAS Noninvasive ventilation in cats. Brown JE, Bersenas AM et al. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2009



Valores reales de oxigenaciónValores reales de co2Equilibrio ácido-base

O2 al 100%:  Atelectasias Pérdida de surfactanteFiO2: 0,4-0,5-0,6 (40-60%)Dif FiO2-FeO2  consumo metabólico O2

 Con FiO2 0,21- 0,25  SatO2 > 95% Con FiO2 > 0,5  SatO2 > 99%

 FeCO2: 35-40 mmHg Dif CO2 A-a: mediante gasometría arterial  Inferior a 5 mmHg

ESPIROMETRÍA

 Volumen corriente Presión de vía aérea Complianza dinámica Curvas P-t y Flujo-t Bucles Volumen-Presión

4. VENTILACIÓN MECÁNICA ENANESTESIA CLÍNICA Una visión realista PERO ACTUALIZADA…

 VENTILACION MANUAL: ¿Por qué no?

 EN HUMANA: CONTROLADA POR VOLUMEN, CONTROLADA POR PRESIÓN, SIMV, PRESIÓN SOPORTE, CPAP,………..

PROGRAMAR NUESTRO RESPIRADOR  POR VOLÚMEN:  Vc: Peso x 10-12  PIP 8-10 cmH2O aprox.  Los animales sanos tiene una alta complianza  FR: 15-20  OBJETIVO: FeCO2 35-40 mmHg  I:E= 1:2 / 1:3  Pinsp: 20-25%  ΔP: 8-10 cmH2O

 Maniobras para recuperar alveolos colapsados Evitar daño pulmonar COMO HACERLO?  Aumento de la Presión plateu  Aumento de la pausa inspiratoria Necesaria después PEEP Impacto hemodinámico IMPORTANTE EN GATOS: RIA



 Fácil durante una anestesia clínica  Buen plano de hipnosis  Buen plano de analgesia (opiáceos)  Depresión respiratoria  Buena relajación muscular Pero, a veces…

 OPIOIDES  KETAMINA  RELAJANTES NEUROMUSCULARES (RNM)  Paralizan la respiración  Pocos efectos CV  Necesario IPPV hasta fin de efecto  Dosis en gatos de Atracurio: 0,1 mg/kg/30 min  ¿Está justificado su uso en veterinaria?  NO hay reflejos  NO respiran  NO hay tono mandibular  OJO centrado  … y si se despierta como lo veo?A comparison of 3 anesthetic protocols for 24 hours of mechanical ventilation incats. Boudreau AE, Bersenas AM et al. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2012

5. CASOSPRÁCTICOS

CASO 1: “LOLO” Mestizo de 3 años y 20 kg de peso Fractura abierta  amputación de extremidad. Protocolo de anestesia:  Dexmedetomidina 3 mcg/kg + metadona 0,3 mg/kg (IM)  Alfaxalona 0,5 mg/kg (IV)  Intubación con TET de 9 mm  Isofluorano 1,0-1,1 % (Fe)  Bloqueo de nn. Ciático y femoral de la extremidad con Bupivacaina 0,5 % (8 ml totales) + dexmedetomidina 1 mcg/ml Analagesia postoperatoria: Meloxican + opioides (Glasgow >6)

 Anestesia larga: VM con protección pulmonar FiO2: 0,5-0,6 FGF: 0,2 l/min Vc: 200-220 ml Fr: 15 Reclutamiento alveolar: 20 cmH2O/10 seg  PEEP 3 Ppico 11  ΔP 8 I:E  1:2 Pinsp: 25% Complianza: 25 ml/cmH2O  ~ 1 ml/cmH2O/kg



 A los 45 min va empeorando su complianza mismo Vc genera una mayor Ppico Volver a reclutar y aumentar PEEP

CASO 2: “OLIVIA” Gata CE, de 4 años y 2,5 kg Traumatismo por atropello Disnea  Rx de tórax

CASO 2: “OLIVIA” HERNIA DIAFRAGMÁTICA O2 + Fluidos + Ab + Analgesia  a las 4 h.  Cirugía PROTOCOLO DE ANESTESIA  Dexmedetomidina + metadona + alfaxalona  Isofluorano  Epidural con morfina + dexmedetomidina  Bupivacaina IP antes del cierre Analgesia postoperatoria: buprenorfina / IM + meloxican

MANEJO DE VENTILACIÓN ANTES DE SACAR VISCERAS DE TÓRAX  Baja complianza  Reducir el Vc  Un Vc normal (10 ml x Kg) puede generar una alta Ppico Intentar mantener una ΔP en un máx de 15 cmH2O

 Una vez liberado el pulmón:  Baja la Ppico  podemos ir bajando la PEEP  No hacer reclutamiento agresivo  riesgo de volutrauma  Cuando se genere la P negativa  reclutamiento fisiológico

“No es porque digas la verdad, es porque nunca me has mentido”