2 MONITORIZACION AVANZ CNV MOD2

MONITORIZACIÓNavanzada en anestesia Ignacio Sández Cordero Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria Servicio de Anestesiología del Hospital Veterinario Vetsia

¿QUÉ VAMOS A VER?1. Monitorización del sistema Respiratorio2. Monitorización del Sistema Cardiovascular a. Avances en monitorización hemodinámica b. Valoración del estado de la volemia3. Monitorización del Sistema Nervioso- hipnosis

¿DÓNDE ESTAMOS?



SISTEMA RESPIRATORIO DURANTE ANESTESIA

FUNCIONES DEL SISTEMARESPIRATORIO DURANTE ANESTESIA

RELACIÓN V/Q Relación Ventilación y Perfusión V/Q: ◦ Buena ventilación de alveolos ◦ Buena perfusión periférica ◦ Buen intercambio de gases en la membrana alveolo-capilar ◦ Buena oxigenación y CO2 normal



Valores reales deoxigenaciónValores reales de CO2Equilibrio ácido-base

• Causas más frecuentes de CO2<30 mmHg (hipocapnia): ◦ HIPERVENTILACIÓN ◦ BAJO GASTO CARDIACO / HIPOTENSIÓN ◦ VASOCONSTRICCION PERIFERICA

SISTEMA CARDIO-VASCULAR DURANTE LA ANESTESIA

OBJETIVO PRINCIPAL DEL SISTEMA CV OXIGENACIÓN/PERFUSIÓN TISULAR



PRESIÓN SANGUINEA ARTERIALMuy útil para monitorizar lafunción cardiovascular.Tenemos dos tipos demediciones:- Directa (Invasiva)- Indirecta (No Invasiva)

PRESIÓN ARTERIALY además… ¿podemos fiarnos de la PANI?

PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA

PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA

Mejora de la PRESIÓN ARTERIAL◦HIPOVOLEMIA?  Fluidos◦VASODILATACIÓN?  Vasopresores ◦BAJA CONTRACTILIDAD?  Inotropos

MONITORIZACIÓNAVANZADA DE SISTEMA CV: HEMODINAMIA

TRANSPORTE DE OXÍGENO- Cantidad de Hb y % de Saturación- Cantidad de O2 arterial- Gasto cardiaco: lo que varía másrápido durante una anestesia

GASTO CARDÍACO

VALORACIÓN DE GASTO CARDIACO SWAN-GANZ. ◦ Estándar, muy invasivo. ◦ Muy fiable, muchos datos METODOS MINIMAMENTE INVASIVOS ◦ LiDCO ◦ PiCCO ◦ NiCCO ◦ Doppler esofágico

MÉTODOS MÍNIMAMENTEINVASIVOS PARA MEDIR GASTO CARDÍACO

EJEMPLO:HIPOTENSIÓN - VASODILATACIÓN

¿POR QUÉ PONEMOS FLUIDOS DURANTE LA CIRUGÍA?Manejo adecuado de la volemia reduce elíndice de complicaciones postoperatorias.PRIMER OBJETIVO: REPONER PÉRDIDAS ◦ Perspiración insensible: 1 ml/kg/h de Cristaloides, ◦ Diuresis: 1-2 ml/kg/h de Cristaloides ◦ Pérdidas de sangre: Coloides (?)SEGUNDO OBJETIVO: Mejorar lahemodinamia

Mejorar la hemodinamia:VALORACIÓN DEL ESTADO DE LA PRECARGAHIPOVOLEMIA  MALA PERFUSIÓN Lactato normal:VALORACIÓN DE GRADO DE <2,5HIPOVOLEMIA: mmol/L ◦ MARCADORES TARDÍOS: ◦ FC ◦ PA ◦ BE ◦ LACTATO ◦ MARCADORES TEMPRANOS

PUES LE PONGO MUCHO…EFECTOS DE HIPERVOLEMIA INFUSIONES DE CRISTALOIDES >10 ml/kg  RUPTURA DEL GLICOCÁLIX  EDEMA INTERSTICIAL  DEHISCENCIA Y CONTAMINACIÓN HERIDAS QUIRURGICAS

MARCADORES TEMPRANOS DE VOLEMIA: ¿CÓMO PREDECIR LA RESPUESTA A FLUIDOS?1. Indicadores estáticos  PVC ¿ POR QUÉ NO ES ÚTIL LA PVC PARA PREDECIR EL ESTADO DE LA PRECARGA? ◦ Muy artefactada: Ventilación mecánica, PEEP, … ◦ Sólo mide presión de aurícula derecha ◦ Crit Care Med. 2013 Jul. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Marik PE, Cavallazzi R.

MARCADORES TEMPRANOS DE VOLEMIA: ¿CÓMO PREDECIR LA RESPUESTA A FLUIDOS?2. Indicadores dinámicos  Variaciones respiratorias de onda R (ECG)  Efecto Brody  Variaciones respiratorias de Volumen sistólico: VVS  Variaciones respiratorias de pulso: VPP, VPS y Vpleth (pulsiox)

INDICADORES DINÁMICOSMÁS FIABLES ?MAYOR DIFICULTAD TÉCNICA (?)NECESITAN VPPI (En ventilación espontánea?)BIBLIOGRAFÍA? PubMed: Humana (Vet)- Pulse Pressure Variation anesthesia 570 (33)- Stroke Volume Variation anesthesia  181 (6)- Pleth Variability anesthesia  39 (0)

¿Cómo predecir la respuesta a fluidos? RESPONDEDORES vs NO RESPONDEDORESPero antes, y sientiédolo mucho tenemos que hablar de… Frank y Starling …

¿Cómo predecir larespuesta a fluidos? RESPONDEDORES vs NO RESPONDEDORES Curva de Frank-Starling

VARIABILIDAD DE VOLÚMEN SISTÓLICOVVS: Parámetro dinámico más fiable(HUM)Monitores: ◦ Ecocardiografia ◦ Vigileo/FloTrac ◦ CardioQ ◦ Más caro/complejo ◦ VVS > 14-15% Respondedor a fluidos

VARIABILIDAD PLESTISMOGRÁFICAPasar curva pletismográfica a papelEvitar autocalibraciones de monitorVpleth >9-15%  respondedor a fluidos. Protocolos de anestesia y analgesia. P. Otero. Ed: Intermedical (2010) A new way to monitor & individualize your fluid therapy plan. W.W. Muir. D. Veterinary Medicine (2013)

MONITORIZACIÓN DEL PLANO DE HIPNOSIS

MONITORIZACIÓN DEL PLANO DE HIPNOSIS DURANTE LA ANESTESIAIMPORTANCIA:◦ Plano superficial  estrés  liberación catecolaminas  similar al dolor.◦ Plano profundo  daño del SNC, riñón, hígado, etc.MÉTODOS SUBJETIVOS: reflejos,rotación ocular, …MÉTODOS OBJETIVOS: EEG, BIS, …



MÉTODOS OBJETIVOS (?) CAM BIS ENTROPIA

CAMDefine la concentración alveolar de unanestésico en forma de gas o vapor, medidoa presión atmosférica normal, que suprimela respuesta motora en el 50% de individuossometidos a estímulo doloroso (incisiónquirúrgica)Valor estadístico!!

VALORES CAMValores CAM % 0 meses Niños EdadCAM % (1atm) - 1 año avanzadaN2O 105 1 --Halotano 0,77 1,87 0,9 0,64 10Enflurano 1,68 2-2,5 1,55 3Isoflurano 1,15 1,6 1,05Desflurano 6,0 8 5,17Sevoflurano 2,05 2,6 1,45

MONITORIZACIÓN DE LACONSCIENCIA MEDIANTE EL ESTUDIO DEL EEG

MORFOLOGÍA DE EEG

Cálculo BIS ∫ ødx ∑( 1-ß2)

100BIS Despierto Sedación ligera 70 Sedación profunda 60 Anestesia general 40 Estado hipnótico profundo 0 EEG plano







BIBLIOGRAFÍAAm J Vet Res (2003). Use of the bispectral index as a monitor ofanesthetic depth in cats anesthetized with isoflurane. March PA, MuirWW 3rd.Am J Vet Res (2004). Relationship of bispectral index to minimumalveolar concentration multiples of sevoflurane in cats. LamontLA, Greene SA, Grimm KA, Tranquilli WJ.Comp Med (2005). Relationship of feline bispectral index to multiples ofisoflurane minimum alveolar concentration. Lamont LA, GreeneSA, Grimm KA, Tranquilli WJ.J Feline Med Surg (2013). Cardiovascular and respiratory effects, andquality of anesthesia produced by alfaxalone administeredintramuscularly to cats sedated with dexmedetomidine andhydromorphone. Grubb TL, Greene SA, Perez TE.

MUCHAS GRACIAS