44 Wound แผล Weak อ่อนเพลยี Ward ตกึ ผ้ปู ว่ ย สมนุ ไพรกบั ผู้ปว่ ยโรคไต สมนุ ไพรทม่ี ีโพแทสเซียม รปู ภาพ อัลฟลั ฟา Alfalfa ผกั ชี (ใบ) Coriander (leaf) อฟี นง่ื พริมโรส )Evening Primrose( มะระ ผล), ใบ( Bitter Melon (fruit, leaf) ขมนิ้ เหง้า)) Turmeric (rhizome) ดอกคำฝอย ดอก)) Safflower (flower) ลกู ยอ Noni
45 โสมอเมริกัน American Ginseng ใบบวั บก Gotu Kola แดนดไิ ลออน) ราก, ใบ( Dandelion (root, leaf) กระเทียม ใบ)) Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ) ใบ, ผล( Papaya (leaf, fruit) ชโิ ครรี) ใบ) Chicory (leaf)
46 สมุนไพรท่มี ีฟอสฟอรัส รปู ภาพ สมนุ ไพรที่มีฟอสฟอรัส เมลด็ แฟลกซ์ หรอื เมลด็ ลินิน Flaxseed (seed) มลิ ค์ ทสิ เซลิ Milk Thistle ต้นหอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมลด็ ทานตะวัน Sunflower (seed) ดอกบวั Water Lotus
47 สมนุ ไพรทคี่ วรหลีกเลีย่ งในผู้ป่วยโรคไต สมนุ ไพรทค่ี วรหลกี เลย่ี งในผู้ปว่ ยโรคไต รูปภาพ ปักค)ี้ สมุนไพรจนี โบราณ(Astragalus บาร์เบอรร์ ี่ Barberry เหลืองชัชวาลย)์ เล็บวฬิ าร์( Cat's Claw ข้ึนฉา่ ย Apium Graveolens ตน้ หญ้าหนวดแมว Java Tea Leaf
48 หญ้าหางมา้ Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยัล Pennyroyal รากพาร์สลยี ์ Parsley Root โยฮมิ บี Yohimbe
49 อาหารคีโตเจนคิ (Ketogenic diets) อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets) เปน็ วิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนง่ึ ท่ีมีทำใหร้ ่างกายเกิดการผลิต สารคีโตน (ketone) หลกั การสำคัญ คือเนน้ บรโิ ภคอาหารที่มีสว่ นประกอบของไขมันและโปรตนี ในปริมาณสูง แต่ มปี รมิ าณคาร์โบไฮเดรตตำ่ (low-carbohydrate diet, LC) รปู แบบอาหารดงั กล่าวมีผลต่อการลดนำ้ หนัก เป็นวิธี ทีล่ ดนำ้ หนักไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธภิ าพโดยเฉพาะในระยะสนั้ และชว่ ยการควบคมุ ระดับนำ้ ตาลในโรคเบาหวาน อาการท่พี บได้ในคนท่บี รโิ ภคอาหารคโี ตเจนคิ คือ การมไี ข้ เมอื่ ยล้า ซึ่งมกั เกดิ ในสปั ดาหแ์ รก นอกจากนย้ี ัง อาจจะพบอาการเวียนหวั อ่อนเพลีย ท้องผกู และนอนไมห่ ลับ ดงั นน้ั คนทบี่ รโิ ภคอาหารลกั ษณะ LC ควรไดร้ บั การ ตรวจเลอื ดเปน็ ระยะ ๆ และปรบั เปล่ียนการบรโิ ภคอาหารหรอื การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม
50 อาหารคีโตเจนคิ กับระดับน้ำตาลในเลือด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนั้นอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และคนทั่วไปที่ต้องการลด น้ำหนัก และต้องไม่มีโรคประจำตัวที่ต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้ำตาลต่ำได้มากขึ้น ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนีเ้ ปน็ การเพ่ิมคโี ต เน่อื งจากผปู้ ่วยกลมุ่ นี้มีความเสยี่ งต่อการเกิดภาวะความเปน็ กรดจากสารคโี ตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถงึ มีความเสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะน้ำตาลต่ำมากเกินไป การคำนวณพลังงานและสารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดำ :เป็นส่วนประกอบทีอ่ ยู่ในรปู ของแร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนย่อยมาจาก คาร์โบไฮเดรต : นำ้ ตาลเดกโตส (dextrose) โปรตีน : กรดอะมิโน (amino acid) ไขมนั : ไขมนั อมิ ลั ชนั (lipid emution) วติ ามิน แรธ่ าตุ และอเิ ล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดดำ แบ่งออกเป็น 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ดดำส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางเสน้ เลือดดำใหญ่ ขอ้ บ่งช้ใี นการใช้อาหารทางหลอดเลือดดำ • ระบบทางเดินอาหารไม่ทำงาน (non function GI tract) เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ตอ้ งการใหร้ ะบบทางเดนิ อาหารได้พัก (bowel rest) เช่น Severe Pancreatitis • ผ้ปู ่วยมีภาวะทพุ โภชนาการอยา่ งรนุ แรง หรอื อย่ใู นภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถรบั ประทาน อาหารทางปากได้มากกวา่ 5 วัน • ผู้ป่วยไมส่ ามารถไดร้ บั สารอาหารเพียงพอเมื่อใชว้ ิธที างปาก • ผ้ปู ่วยท่ตี ับอ่อนอกั เสบอยา่ งรุนแรง • ผปู้ ว่ ยทต่ี ดั ต่อลำไส้ • ผู้ป่วยเสน้ เลอื ดทเี่ ลย้ี งลำไสข้ าดเลือด • ผปู้ ่วยที่ลำไส้ไมบ่ ีบตวั • ผปู้ ว่ ยทล่ี ำไส้เลก็ อดุ ตัน • ผปู้ ่วยทีร่ ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ
51 การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลอื ดดำใหญ่ (TPN) • สง่ อาหารผา่ นทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายใหอ้ าหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins • จะใหส้ ารอาหารผ่านทางเสน้ เลอื ดดำใหญ่ ในกรณีถ้าใหผ้ า่ นทางหลอดเลือดดำส่วนปลายเกิดการอกั เสยใน ระหว่างการรกั ษา เนื่องจากค่า pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร การใหส้ ารอาหารทางหลอดดำสว่ นปลาย (PPN) • คาดวา่ ทำการรกั ษาในระยะเวลาส้ัน (10-14 วนั ) • ความตอ้ งการพลงั งานและโปรตนี อย่ใู นระดับปานกลาง • กำหนดค่า osmolarity อยู่ในระหว่าง <600-900 mOsm/L • ไมจ่ ำกัดสารนำ้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท • แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คุณสมบัติ : เปน็ แหล่งพลงั งาน และเป็นแหลง่ ทไ่ี ม่มไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก ***ปรมิ าณท่แี นะนำ: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน • แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คุณสมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจำเปน็ EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมิโนไม่จำเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณที่แนะนำ: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหล่งสารอาหาร: น้ำมนั ดอกคำฝอย นำ้ มันถ่ัวเหลอื ง ไข่ • คุณสมบตั ิ : เป็นไตรกลเี ซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides)
52 : เป็นสารละลายนอกเซลลท์ ีม่ ีความเขม้ ข้นท่ีน้อยกว่าเซลล์ และเท่ากับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เปน็ สารอมิ ลั ชัน10 Kcals/g – ปอ้ งกนั การขาดกรดไขมนั ท่ีจำเปน็ • ปริมาณทแี่ นะนำ: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
53 ปริมาณความต้องการไขมัน • ให้กรดไขมนั จำเปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยทว่ั ไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 ครั้งตอ่ สปั ดาห์ หรือให้ 500 mL มีไขมนั 20% 1คร้ังต่อสปั ดาห์ เพื่อป้องกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สูงสดุ 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความต้องการโปรตนี และพลงั งานในผู้ใหญ่ โปรตนี ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทงั้ หมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารน้ำทค่ี วรจะได้รับ 20 – 40 ml/kg แหล่งท่ีมา : งานพฒั นาคุณภาพและวจิ ัย กลุม่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
54 นมเด็ก ชนิด/สูตรนมผงเด็กตามวยั นมผงแบง่ ออกเป็น 3 สูตร ดงั นี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสำหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรือนมผงดดั แปลงสูตรตอ่ เนื่องสำหรับเด็กวัย 6 เดือน – 3 ปี มีการเพิ่มปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใช้พลงั งานจากการเคลอื่ นไหวของกลา้ มเนือ้ ทเ่ี พิ่มข้ึน ตวั อย่างนมสูตร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสำหรบั เดก็ ช่วงวยั ที่ 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซมิ ิแลคแอดวานซแ์ อลเอฟ productnation 3. นมสูตร 3 หรือ นมผงสำหรับเดก็ วยั 1 ปขี ึ้นไป และทกุ คนในครอบครัว มีการเพิ่มปริมาณโปรตีนให้มากขึ้นจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสรา้ งกระดกู ให้แขง็ แรง และการเรยี นรู้สงิ่ ตา่ งๆ รอบตวั อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ ตัวอย่างนมสตู ร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเท็กซช์ ัน productnation • นมผง ซิมแิ ลค 3 พลสั เอ็นวีอี เอไอควิ พลสั productnation
55 • Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คาร์เนชนั 1+ สมาร์ทโก รสวานลิ ลา productnation แหล่งทม่ี า : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด ( Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคำนวณพลังงานอย่างงา่ ยจากดชั นีมวลกายเทียบกับระดบั กิจกรรม ดัชนีมวลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กิจกรรมหนกั นำ้ หนักเกนิ 20-25 30 35 น้ำหนกั ปกติ 30 35 40 น้ำหนักตำ่ กว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ท่มี า : สุณยี ์ ฟังสงู เนิน (นักโภชนาการระดับชำนาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา)
56 ชนดิ ของ Insulin แบ่งเป็น 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ไดแ้ ก่ 1. ฮวิ แมนอินซลู นิ ออกฤทธ์ิส้ัน (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอินซูลินออกฤทธน์ิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินที่เกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมิโนท่ีสายของฮิวแมนอินซลู นิ 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมนั (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
57 (ภวนิ ท์พล โชติวรรณวริ ชั , 2559) ศัพทท์ างเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาต้งั แต่ใหย้ าไปจนกระท่งั ถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาตั้งแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงที่ต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คอื ระยะเวลาทยี่ าออกฤทธทิ์ ง้ั หมด
58
59 ไตอักเสบเฉยี บพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ที่ทำหน้าที่กรองปัสสาวะทำให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่ำ บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทีเ่ กย่ี วขอ้ ง และสำคญั กบั โรคไตเนฟโฟรตกิ ได้แก่ โปรตีน ไขมนั และโซเดียม โปรตีน ผู้ป่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตนี ทางปสั สาวะ ดังนัน้ จะตอ้ งไดร้ ับโปรตีนที่เพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จำเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถนำไปใช้ได้ดีทำให้ของเสียเกิดขึ้นน้อย เพื่อชะลอการเสื่อมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตนี แต่หากได้รบั โปรตีนมากเกินไปจะทำให้เพมิ่ การสูญเสยี โปรตนี และทำงานของไต ควรบริโภคอาหารที่มีโปรตนี คุณภาพสงู เป็นโปรตีนท่ีพบไดใ้ นอาหารประเภทเน้อื สตั ว์ และผลติ ภัณฑจ์ ากสตั ว์ เช่น ไข่ นม เน้ือสัตว์ ปลา ไก่ เน้อื ววั หมู ควรหลกี เลย่ี ง เน้อื สตั ว์ทต่ี ดิ มนั เคร่อื งในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนดิ ไดแ้ ก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทำให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับเพิ่มขึ้น ควรรับประทาน โปรตนี ท่ีมีคณุ ภาพสูงอย่างนอ้ ย 50 % ของปรมิ าณโปรตีนทัง้ หมด ตามคำแนะนำของแพทย์ หรอื นักโภชนาการ ไขมัน ภาวะไขมนั ในเลอื ดสูงเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ทม่ี ีการสญู เสียโปรตนี ทางปัสสาวะ จึงทำ ให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับมากผิดปกติ ดังนั้นการควบคุมอาหารที่มีไขมันสูงจะช่วยเพื่อป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะนำให้บริโภคไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันรำข้าว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันทานตะวัน และน้ำมันคาโนลา แต่เมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายด้วย ควรหลกี เลีย่ งอาหารทม่ี ไี ขมัน อาหารที่มีกรดไขมันอิ่มตวั สูง เป็นไขมันที่พบในสตั ว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนื้อสัตว์ติดมัน เครื่องในสัตว์ พบ ในผลิตภัณฑ์จากพชื เชน่ กะทิ น้ำมันปาล์ม และน้ำมนั มะพรา้ ว อาหารท่ีมไี ขมันทรานส์สูง เนยขาว มาการีน ผลติ ภณั ฑแ์ ปรรูปตา่ งๆ เชน่ คกุ ก้ี เค้ก โดนทั
60 อาหารท่ที ำใหไ้ ตรกลเี ซอไรดใ์ นเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง น้ำตาล ขนมหวาน ผลไมร้ สหวานจัด เคร่ืองดื่มท่ีมีรส หวาน และเคร่อื งดม่ื แอลกอฮอล์ อาหารท่ีมีคลอเลสเตอรอลสูง กงุ้ หอย ปลาหมกึ ตับ ไข่แดง ไข่ปลา และเครอ่ื งในสตั ว์ โซเดียม หากร่างกายมีการสญู เสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้ำและเกลือแรม่ าสะสมในร่างกาย ทำให้เกดิ อาการบวม ควรหลีกเลีย่ งอาหารทมี่ ีโซเดยี ม โซเดียมพบน้อยในอาหารธรรมชาตแิ ต่จะพบมากในเคร่อื งปรงุ อาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง เครอ่ื งปรงุ เกลือ ซอสปรุงรส ผงชูรส นำ้ ปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพริก นำ้ จ้ิม เครื่องแกงตา่ งๆ อาหารแปรรปู บะหม่กี ึง่ สำเรจ็ รูป ปลากระปอ๋ ง ไสก้ รอก ลูกช้ิน ขนมกรบุ กรอบ ขนมปงั กุ้งแหง้ อาหารหมกั ดอง ผักและผลไมด้ อง แหนม กุนเชียง ไขเ่ ค็ม ปลาร้า น้ำบดู ู เต้าเจ้ยี ว หากรับประทาอาหารทม่ี ีโซเดียมสูงมากๆจะทำให้เกิดการค่ังของน้ำในร่างกาย ส่งผลให้เกดิ อาหารบวม ความดัน โลหติ สงู และหวั ใจลม้ เหลว ขอ้ แนะนำในการลดโซเดียม ▪ หลีกเลย่ี งการปรงุ อาหารเพม่ิ ▪ หลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป และอาหารหมักดอง ▪ ประกอบอาหารแยกกบั สมาชกิ ในบ้าน ▪ อา่ นฉลากโภชนาการเพื่อเปรยี บเทียบปริมาณโซเดยี มในอาหาร ▪ เมอื่ ทานอาหารนอกบ้าน ควรตักทานเฉพาะส่วนทเ่ี ป็นเน้อื ไมร่ าดน้ำแกง
61 ภาวะน้ำตาลในเลอื ดสงู ชนดิ Diabetic ketoacidosis คอื เปน็ ภาวะฉกุ เฉนิ ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสงู และเกิดภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการทมี่ ีกรดคโี ตนคง่ั ใน รา่ งกาย ภาวะนี้พบไดท้ ั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่1และชนิดท2ี่ (รพีพร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทเ่ี กดิ จากระดบั นำ้ ตาลในเลือดสงู (hyperglycemia) เชน่ ดื่มนำ้ บอ่ ย (polydipsia), ปสั สาวะ บอ่ ย (polyuria), ปัสสาวะรดทีน่ อน (nocturnal enuresis) กนิ บ่อยและหิวบ่อย, น้ำหนักลด (weight loss), อ่อนเพลยี (weakness) อาการแสดงของDKA เมอื่ ถึงจดุ ที่ร่างกายไมส่ ามารถรักษาสมดลุ ได้หรอื มภี าวะเครียด(stress) บางอย่างมา เป็นปัจจัยเส่ียงทำใหเ้ กิดอาการได้แก่ ปวดท้อง คล่ืนไส้ อาเจยี น หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing) เนื่องจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดันโลหติ ต่ำ ชพี จรเตน้ เรว็ ช็อค ลมหายใจมีกล่ิน acetone (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) ปัจจัยชักนำได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั นำ้ ตาล 2. มโี รคทก่ี ่อภาวะเครยี ดต่อร่างกาย เช่น ภาวะติดเช้อื การได้รบั อุบตั เิ หตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลือดสมอง ภาวะกล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลือด 3. ได้รับยาบางชนดิ เชน่ thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ขนึ้ ไดท้ ้งั ในผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ท่ี1และชนดิ ที่2 แต่มกั เกิดขึน้ ในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1ได้ง่ายและบ่อย กว่าเน่อื งจากมีภาวะขาดอนิ ซูลนิ ทร่ี นุ แรงกวา่ (รพีพร โรจน์แสงเรอื ง, มปป) เกณฑ์การวินจิ ฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดสูงชนดิ diabetic ketoacidosis
62 การดแู ลรักษาเมือ่ ผา่ นพน้ ภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเรมิ่ กินอาหาร ผ้ปู ว่ ยไม่ควรรบั ประทานอาหาร (ยกเวน้ อมน้ำแข็ง เป็นคร้ังคราว กรณี (ท่ีมา:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) รูส้ กึ ตวั ดี) จนกระทงั่ ภาวะ metabolic ของรา่ งกายดีขึน้ คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และ ไมม่ ภี าวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยุดเมื่อผปู้ ว่ ยมีการรู้สกึ ตวั ดี และภาวะ metabolic ดีข้ึน คอื blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg ก่อนมื้ออาหาร และหยดุ insulin infusion หลงั จากฉีดยาหน่ึง ชัว่ โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมอ้ื ต่อไป กรณีผู้ปว่ ยใหม่ เริ่มให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose ก่อนมอื้ อาหาร 3 ม้ือ และก่อนนอน 1 – 2 วนั วนั ถดั ไปเม่ือไม่มี acidosis แล้วจึงเรม่ิ ให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบ่งให้ 2 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเช้า (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สว่ นก่อนอาหารเยน็ (สดั ส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคำนวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ ักษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดับน้ำตาลในเลอื ดและการตรวจน้ำตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดบั blood glucose คือ กอ่ นอาหารเช้า, กลางวัน, เยน็ , ก่อนนอน, หลังเท่ยี งคืน – ตี 3 และเมอ่ื มีอาการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนนั้ ควรตรวจ urine ketone เมื่อผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมื่อพบมีระดบั นำ้ ตาลผดิ ปรกตใิ หป้ รบั ขนาดและชนิด insulin ทใ่ี ห้เพ่ือรักษาระดบั น้ำตาลระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl
63 6. การให้ความรู้โรคเบาหวาน ผู้ปว่ ยใหมแ่ ละผู้ปว่ ยเก่าทุกรายที่มีอาการ DKA ควรจะไดัรบั ความรู้ความ เขา้ ใจเรื่องโรคเบาหวานใหมใ่ ห้ถูกต้อง เพ่ือการดูแลตนเองต่อไป (พฒั น์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) กรณีไมม่ ีอาการเจ็บปว่ ย กรณเี จ็บปว่ ย ไมส่ บาย ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคีโตน - ออกกำลังกายได้ - หยดุ พกั /งดออกกำลงั กาย - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด - กรณกี ินอาหารและดมื่ น้ำได้ และคโี ตนซ้ำ ภายใน 4 ช่วั โมง ปกติ : - ดื่มน้ำเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ดื่มน้ำเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดื่มน้ำบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ใหต้ ดิ ต่อทีมผ้รู ักษาเพ่ือ อาหารเพ่มิ ชัว่ โมง ใน 4 ชัว่ โมง) ขอคำปรกึ ษา หากพบคโี ตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้ำ ถ้าสูงกว่า - เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจง้ ใหแ้ พทยท์ ราบว่าเป็น มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคโี ตน สั้นทันทีร้อยละ 10-20 เม่ือ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดท่ี - ในกรณีที่ไม่สามารถ ให้ฉดี อินซลู ินชนดิ ออกฤทธสิ์ ้นั ถึงเวลาฉดี ยา 1 และรบั คำแนะนำปรับขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ดื่ม *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด อนิ ซลู นิ นำ้ เปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 ช่วั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้ำ ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้ำตาลใน โตน ชม. จนกว่าระดับน้ำตาลใน เลือดทกุ 2-3 ช่ัวโมง เลือดต่ำกว่า 180 มก./ดล. - กนิ อาหารและดื่มน้ำไมไ่ ด้ : และไมพ่ บสารคโี ตน - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซึมหรอื หมดสติ
64 กระบวนการใหโ้ ภชนบำบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบำบัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการที่นักกำหนดอาหารใช้ในการ ดแู ลผู้ปว่ ยด้านโภชนาการอยา่ งเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ดว้ ย4 ขัน้ ตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให้แผนโภชนบำบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนที่1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบำบัดต้องทำการ ประเมินภาวะโภชนาการของผปู้ ว่ ยโดยละเอียด เพอ่ื คน้ หาปัญหาด้านโภชนาการของผู้ป่วยที่มีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคท่ผี ปู้ ว่ ยเปน็ อยู่ ซึ่งการประเมินภาวะโภชนาการน โดยทัว่ ไป จะยดึ หลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสัดส่วนร่างกายของผู้ป่วย เช่น การชั่งน้ำหนักตัว วัดส่วนสูง เส้น รอบวงเอว เสน้ รอบวงสะดพก คา่ ดัชนมี วลกาย รวมถงึ การวัดองค์ประกอบของรา่ งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้ำตาล ระดับไขมัน ระดับของ แรธ่ าตุต่าง ๆ ในเลอื ด หรือจะเปน็ ผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผปู้ ่วยโรคไตเรือ้ รงั จะพบว่าช้นิ้วกดทีบ่ รเิ วณหน้าแข้งผิวหนงั จะยุบเมื่อใ บมุ๋ ลงไป และคา้ งอยนู่ าน เป็น ตน้ D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เครื่องมือท่ี ใช้ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทาน อาหารย้อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร(Food frequency
65 questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และความเชือ่ ทเี่ กยี่ วข้องกบั การรบั ประทานอาหาร เปน็ ตน้ ขนั้ ตอนท2่ี : การวนิ ิจฉัยทางดา้ นโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที่1 ตัวอย่างการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์และการวินจิ ฉัยทางด้านโภชนาการ การวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินจิ ฉัยด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุช่ือโรคที่เกี่ยวขอ้ งกบั อวยั วะตา่ งๆหรอื ระบบการ ปญั หาที่เกี่ยวข้องกบั โภชนาการ ทำงานต่างๆในรา่ งกาย การวนิ จิ ฉยั โรคจะไมเ่ ปลีย่ นแปลงถ้าผู้ปว่ ยยงั คงมี การวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปล่ยี นแปลง อาการน้ันอยู่ ไดต้ ามการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคของผปู้ ่วย แม้ว่าผู้ป่วยยังคงโนคเดมิ อยู่ก็ตาม ตัวอยา่ งการวนิ ิจฉัยโรคของแพทย์ เช่น โรคเบาหวาน ตัวอย่างการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ เชน่ ผปู้ ว่ ย บรโิ ภคคารโ์ บรไ์ ฮเดรทมากเกินกวา่ ทีร่ า่ งกายตอ้ งการ โดยทัว่ ไปในตา่ งประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวนิ จิ ฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพื่อใช้เป็นคำศัพท์สากลในการสื่อสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่าหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ควรใชห้ ลัก“PES statement” เพื่อใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผูป้ ่วย P: Problem คอื การระบุปญั หาทเ่ี กย่ี วข้องกับโภชนาการของผ้ปู ว่ ย E: Etiology คือ สาเหตุของปัญหาที่ระบุไว้ S: Sign/symptoms คอื อาการแสดงของผู้ปว่ ย หรอื หลักฐานต่าง ๆ จากการประเมนิ ผ้ปู ่วย (ตามหลักA – B – C – D) ท่บี ่งช้ีใหเ้ หน็ ถงึ ปญั หาที่ระบุไว้ ตัวอย่างของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผู้ปว่ ยน้ าหนกั ลดลงโดยไม่ต้ังใจ(NC-3.2) “related to” เนือ่ งจาก E: Etiology ไม่สามารถรบั ประทานอาหารดว้ ยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมอี าการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตไดจ้ าก
66 S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ นำ้ หนักตัวทล่ี ดลง10กโิ ลกรัมภายใน2 เดอื นท่ผี ่านมา ขั้นตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และนำมา วิเคราะห์ เพื่อสรุปเป็นปัญหาที่ จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ขั้นตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention) ขนั้ ตอนที่3 : การใหแ้ ผนโภชนบำบัด ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขปัญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกบั ผ้ปู ว่ ยแต่ละ เช่นการใหค้ ำแนะนำ ปรึกษาทางดา้ นโภชนาการเป็นรายบุคคล หรอื รายกลุม่ การให้ โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนอู าหาร หรอื การจัดอาหารใหก้ บั ผปู้ ว่ ย เป็นตน้ ขัน้ ตอนท4่ี การตดิ ตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนท่ี วางไวไ้ ด้บรรลุตามเป้าหมายหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางที่ดีข้ึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นที่ผูป้ ่วยทำไดส้ ำเร็จตามเป้าหมาย ให้กำลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถที่จะปฏิบตั ิเป็นพฤติกรรมท่ถี าวร หรือให้อยู่ในช่วงยั่งยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ทำการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้ำอีกครั้ง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมที่จะจะปรับ เป้าหมายให้เพมิ่ ข้นึ หรอื อาจจะเปน็ ปญั หาใหม่ทปี่ ระเมินพบเพ่ิมเติม สำาหรับในกรณีที่ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นั้น ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างที่อาจจะขัดขวางที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายที่วางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขร่วมกับผปู้ ่วย โดยตอ้ งให้ผู้ป่วยเป็นหลกั ในกระบวนการค้นหาวิธีทางแก้ ดว้ ยตนเอง โดยเราทำหน้าท่ีเป็นผู้รับ ฟังท่ีดี และคอยแนะนำในสงิ่ ทผี่ ู้ปว่ ยตอ้ งการทราบเพิ่มเท่ีจะชว่ ย ให้ไปถึงเป้าหมายทีต่ งั้ ไว้
67 นายณัฐพงษ์ หนูพรง้ิ รหัส 5920310215 สาขาวิชาโภชนศาสตร์และการกำหนดอาหาร
Search
