Physiology of dying process สรีรวิทยาภาวะใกล้เสียชีวิต

การเปล่ยี นแปลงทางสรีรวทิ ยา ในภาวะใกล้เสยี ชวี ติ สู่การประคับประคองอาการ ระยะสุดทา้ ยอย่างเข้าใจและมสี ติ พ.ท.หญงิ ผศ.ดร.จิตรวณี า มหาคตี ะ ภาควิชาสรรี วิทยา วิทยาลัยแพทยศาสตรพ์ ระมงกฎุ เกล้า [email protected] http://online.pubhtml5.com/oeze/yhim/ สาหรบั จิตอาสา และผู้สนใจ

“การตายอย่างสงบ เป็ นสทิ ธิมนุษยชนทส่ี าคัญโดยแท้ อาจสาคัญย่งิ กว่า..สิทธิในการลงคะแนนเสียงหรือ สิทธิทจี่ ะได้ความยุตธิ รรมเสียอีก ทุกศาสนาสอนว่านีเ้ ป็ นสิทธิทมี่ ผี ลอย่างมากต่อปกตสิ ุข และอนาคตทางจิตวญิ ญาณของผู้ใกล้ตาย ไม่มสี งิ่ ประเสริฐใดๆ ทค่ี ุณสามารถจะใหไ้ ด้ นอกเหนือจากการช่วยให้บุคคลตายด้วยดี” พระไพศาล วสิ าโล (หนังสอื ประตูสูส่ ภาวะใหม่) แปลจาก The Tibetan BooK of Living and Dying โดย Sogyal Rinpoche 2

“เมอื่ จติ เศร้าหมองแล้ว กเ็ ป็ นอันหวงั ทุคตไิ ด้ และเมอ่ื จติ ไม่เศร้าหมองแล้ว สุคตเิ ป็ นอันหวังได้ ” “ทว่ี ่าตายดนี ั้น ไม่ใช่เฉพาะตายแล้วจะไปสู่สุคตเิ ทา่ นั้น แต่ขณะทต่ี ายกเ็ ป็ นจุดสาคัญทว่ี ่า ตอ้ งมจี ติ ใจทดี่ ี คอื มีสติ ไม่หลงตาย” สมเดจ็ พระพทุ ธโฆษาจารย์ (ป.อ. ปยตุ โต) หนงั สอื การแพทยย์ ุคใหม่ในพทุ ธทศั น์ 3

“ยังมีการตายทด่ี กี ว่านั้นอกี คอื ใหเ้ ป็ นการตายทใ่ี จมคี วามรู้ หมายถงึ ความรู้เทา่ ทันชีวติ จนกระท่งั ยอมรับความจรงิ ของความตาย หรือ ความเป็ นอนิจจังได้ เพยี งแค่ว่าคนทจ่ี ะตายมีจติ ยดึ เหน่ียว อยกู่ ับบุญกุศลความดี กน็ ับว่าดแี ล้ว แตถ่ า้ เป็ นจติ ใจทม่ี คี วามรู้เทา่ ทนั จติ ใจนั้นกจ็ ะมีความสว่าง ไม่เกาะเกยี่ ว ไม่มคี วามยดึ ตดิ เป็ นจติ ใจทโ่ี ปร่งโล่ง เป็ นอสิ ระแทจ้ ริง ขัน้ นีแ้ หละถอื ว่าดที ส่ี ุด” “นาทที อง ตกกระไดพลอยโจน” สมเดจ็ พระพทุ ธโฆษาจารย์ (ป.อ. ปยตุ โต) หนังสอื การแพทยย์ คุ ใหม่ในพทุ ธทศั น์ 4

END OF LIFE CARE กาย สติ รคู้ตุณตนาายภายทาสทีพงอชหบงวีลติงตาย ใจ เป็ นเรื่องเฉพาะแพทย์ หรือ ผู้ดูแลด้วย ?? ✓ เข้าใจผิด → ดแู ล รักษาผิดวธิ ี ปรารถนาดมี าก → ยดั เยยี ด → ทรมาน ไม่สงบ ✓ การเปลีย่ นแปลงบางอย่าง ไม่จาเป็ นต้องแกไ้ ข การเปล่ียนแปลงบางอย่าง สมควรแก้ไข 5

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวทิ ยา: ภาวะใกล้ตาย 1. เบอื่ อาหาร พูด,เหน็ ลดลง 2. อ่อนเพลยี 3. ดมื่ นา้ ลดลง 4. การทางานของไตลดลง 5. การทางานของตับและ ระบบขับถา่ ยอุจจาระลดลง 6. ระบบหายใจผิดปกติ 7. การทางานของหัวใจลดลง 8. ปวด 9. ระบบประสาททางานลดลง 6

1. เบอ่ื อาหาร ลดการมองเหน็ และการส่ือสาร ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล เบอ่ื อาหาร (เมตาโบลิซึมลด) ระบบทางเดนิ อาหาร  ไมฝ่ ื นใหอ้ าหาร ! ทางานลดลง: อดื ทอ้ งผูก หากฝื น: สาลัก อืด อาเจยี น ปฏเิ สธการกนิ การใส่สาย: อาจทรมาน การมองเหน็ + การพูดสอ่ื สาร: ลดลง / สูญเสยี ลาดบั แรกๆ** *** สังเกตสหี น้า ภาษากาย… เขา้ ใจ ไม่ฝื น 7

2. อ่อนเพลีย ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล หลับมากขนึ้ ไม่เขย่าตน่ื นุ่มนวล** เคลื่อนไหวลาบาก - Support: ผ้านุ่ม หมอน ทนี่ อนลม ฯลฯ  ข้อตดิ เจบ็ - สะอาด ไม่อับชนื้  เลอื ดไหลเวียนลดลง - ช่วยพลกิ ตะแคงตวั /เคล่ือนไหว  แผลกดทบั ข้อตใ่ นกรณีผู้ป่ วยตดิ เตยี ง มชี ีวติ ป้องกนั แผลกดทบั อกี ระยะ (ประยุกตก์ ารเจริญสตไิ ด)้ หม่ันสังเกต แต่ในภาวะใกล้เสียชวี ติ อาจไม่ เข้าใจ ไม่ฝื น จาเป็ นแล้ว 8

ป้องกันแผลกดทบั (bed sore, pressure sore) ..บริเวณป่ ุมกระดกู ทมี่ ักเกิดแผลกดทบั .. Ann Intern Med. 2013;159(1):39-50 เพม่ิ ทุกขเวทนาได้มาก - ยากตอ่ การประคองจติ ! 9

แผลกดทบั ระดบั 1 รีบดแู ล ป้องกัน ! www.studydroid.com www.msktc.org www.reference.medscape.com www.med.cmu.ac.th ดแู ลอย่างไร? แยกกับรอยจา้ ปกตอิ ยา่ งไร? 10 ปรึกษานักกายภาพบาบดั พยาบาล ได้

Support ป่ ุมกระดกู www.pt.mahidol.ac.th เคล่ือนย้าย ใช้ผ้ายกตวั ยังคงต้องหม่ันสังเกต ! เลี่ยง ลากดงึ ตะแคงถูกวธิ ี ตรวจดูผวิ หนังบริเวณป่ ุมกระดกู ทกุ ครั้ง** ส(เาคมลา่อื รนถไปหรวะยใจุกรตู้ กก์ าารยเ/จเวรทิญนสาต) ิ ตามเหตุปัจจัย 11

3. ดม่ื นา้ ลดลง/ ไม่ดม่ื ผู้ป่ วย ผู้ดูแล เป็ นเร่ืองทเ่ี กดิ ขนึ้ ได้  ไมบ่ งั คบั , หากดมื่ ได:้ ถามความตอ้ งการ? เช่น นา้ เกลอื แร่ ซุป ปากแหง้ ผิวแหง้  หยดนา้ , ทาวาสลนี , ผ้าก๊อซ หมาดเชด็ ช่องปาก **นุ่มนวล หากแหง้ มาก: หลับตาลาบาก,ไมส่ นิท  เข้าใจ** หยอดนา้ ตาเทยี มได้ เข้าใจ ไม่ฝื น หม่ันสังเกต 12

4. การทางานของไตลดลง ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล  ไตทางานลดลง/ ไตวาย  นา้ เกลือ: ไมช่ ่วยยดื อายุ! ไตทางานหนักขนึ้  ขับของเสยี /ปัสสาวะลดลง อาจทรมาน บวม เสยี สมดุล ระยะนี:้ ขาดนา้ ดกี ว่า ใหส้ ารนา้ ... ฝื นให้... ไมช่ ่วย/ค่ัง/บวม 13

5. การทางานของตบั / ระบบขบั ถา่ ยอุจจาระลดลง ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล  ตับทางานลดลง  ไมย่ ัดเยยี ดอาหาร ขับถา่ ยอุจจาระ/ ของเสยี ลดลง  หนาวเหน็บจากภายใน  ดูแลความอบอุ่น ดแู ลความอบอุ่น ..ใหพ้ อประคองจติ ได้ 14

6. ระบบหายใจผดิ ปกติ ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล การหายใจ  ผดิ ปกต,ิ ช่วงหยุดหายใจ  ตงั้ สติ ไม่ตนื่ ตระหนก (พบไดใ้ นระยะนี้ ไม่ต้องกังวล  จดั ทา่ : ระบายเสมหะ ว่าจะขาดอากาศหายใจ) เช็ด ทาความสะอาด ลดใช้เครื่องดดู เสมหะ :  ดงั ครืดคราด มเี สมหะ ระคายเคอื ง ทรมาน อย่าตน่ื กลัวกบั เสยี งหายใจ สังเกตสาเหตุของเสยี ง: ปกต?ิ ทรมาน? 15

7. การทางานของหวั ใจลดลง ผู้ป่ วย ผู้ดูแล  หวั ใจทางานลดลง  การใหน้ า้ เกลอื ระยะนี้ การไหลเวยี นเลอื ดลดลง ไม่ช่วยใหด้ ขี นึ้ ! - เลอื ดไม่ไหลไปสู่ส่วนปลาย หวั ใจทางานหนักขนึ้ - มอื เท้า เยน็ ซีด อาจทรมานมากขนึ้ - เล็บเขยี ว อาจจา้ ชา้ ม่วง ระยะนี:้ ขาดนา้ ดกี ว่า ใหส้ ารนา้ ... ฝื นให.้ .. ไม่ช่วย/นา้ ค่ัง/บวม 16

8. อาการปวด ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล อาการปวด: หาสาเหตุ**  ทางกาย ? :  ตามเหตุ** ปรับแก้เองได้? โรค, ทา่ ทาง, หรือปรึกษาแพทย:์ ลดปวด? เตียง, หมอน ฯลฯ  พาเจริญสติ: เหน็ ความจริง %กายปวด? %คดิ ปวด?  กาลังใจ, สัมผัสอ่อนโยน บรรเทาปวด... พอใหใ้ จตงั้ ม่ันได้ ** ( ยาลดปวด ขนึ้ กบั ความตอ้ งการของผู้ป่ วย) 17

9. ระบบประสาท: การตอบสนองลดลง ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล  แบบปกต:ิ หลับมาก  ระวังการกระทา, สัมผัส ตอบสนองลดลง ไม่เขย่าตนื่  แบบไม่ปกต:ิ สับสน*  สาเหตุ? ระบบประสาท? ทรุ นทุราย เพ้อ* สิ่งค้างคาใจ? กลัว กังวล? สหี น้าเหมือนเจบ็ อาจปรึกษาแพทย์ (ยา?) การได้ยนิ + สัมผัสรับความรู้สกึ - สูญเสยี ทา้ ยๆ ** ปฏบิ ตั เิ หมอื นคนไข้รับรู้ทกุ สิ่ง ** เข้าใจ ใหค้ วามรัก ความสบายใจ พาระลึกส่งิ ดตี ามแนวทางแตล่ ะศาสนา ฯลฯ 18

9. ระบบประสาท: กลนื ลาบาก ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล  กลืนลาบาก: สาลัก! ระวังการใหอ้ าหาร, นา้ **  นา้ ลาย/เสมหะค่ัง -> ค่อยๆ จบิ หยด จดั ทา่ ระบาย, เช็ด, ซับ รักษาความสะอาด ยาไม่จาเป็ น: ยาประจาตวั อน่ื ๆ ยาทจ่ี าเป็ น: เป็ นไปเพอื่ บรรเทาทุกข์ ทรมาน → ชนิดแผ่นแปะ นา้ ฯลฯ ปรึกษาแพทย์ 19

9. ระบบประสาท: หรู ูดทางานลดลง ผู้ป่ วย ผู้ดแู ล  กลัน้ ปัสสาวะ/  ไม่ฝื นใส่ทอ่ สวนปัสสาวะ อุจจาระไดล้ ดลง ใช้กางเกงอนามัยผู้ใหญ่ รักษาความสะอาด รักษาความสะอาด ระวังผิวอับชนื้ เปื่ อย แผลกดทบั 20

GOAL: คุณภาพชวี ิต ตายสงบ มีสติ ไม่เป็ นอะไรกับอะไร กาย แพทยไ์ ม่สามารถบอกเวลาเสยี ชวี ติ ทแี่ น่นอนได้ บรรเทาทุกข์ ทรมาณ → ประคองจติ ได้  ** ปฏบิ ัตเิ หมอื นผู้ป่ วยรับรู้ทุกสิง่ อย่างนุ่มนวล **  ** เคารพความตอ้ งการ/การตัดสินใจของผู้ป่ วย **  บรรเทาปวด/อาการ พอใหจ้ ติ ตงั้ ม่ันได้  ลด/หยุด ยา การรักษาทไ่ี ม่จาเป็ น  วางแผนเผชญิ ความตาย 21

GOAL: คุณภาพชวี ติ ตายสงบ มสี ติ ไมเ่ ป็ นอะไรกับอะไร ช่วยใหจ้ ติ ใจอยฝู่ ่ ายกุศล ผู้ดูแล : เข้าใจ ช่วยใหจ้ ติ ใจไม่อยฝู่ ่ ายอกุศล ✓ มอบความรัก เข้าใจ ผู้ดูแล : ไม่ยดั เยยี ด*** ผู้ป่ วย อารมณ์ ✓ บรรยากาศสงบสุข  ผู้ป่ วย : ร่องรอยทสี่ ร้างมา อารมณ์✓ ปลดสง่ิ คา้ งคา บวก ✓ สง่ิ ทผี่ ู้ป่ วยชอบ ลบ✓ ขออโหสิกรรม ✓ อโหสกิ รรม อภยั ทาน ✓ สิ่งภมู ใิ จทางโลก จติ ✓ สง่ิ ภมู ใิ จทางธรรม ✓ ปล่อยวาง ผ่องแผ้ว ✓ สวดมนต์ ✓ ยอมรับความตาย ✓ ทาน ✓ ศลี “ ตามเหตุ ปัจจยั ” ✓ ตามแนวทางแตล่ ะศาสนา โอวาทปาฏโิ มกข์ ✓ การภาวนา, เขา้ ถงึ ความจริง ใจ วันมาฆบชู า ✓ โปร่ง โล่ง ไมย่ ดึ ตดิ 22

REFERENCES : ✓ การประชุม “ Become an EPEC Trainer Conference” (EPEC : Education in Palliative and End-of-Life Care) โดยวทิ ยากร จาก Northwestern University Feinberg School (Chicago, IL, USA) 20-21 เม.ย.58 ณ รพ.พระมงกุฎเกล้า ✓ Ferris FD, Danilychev M, Siegel A. Chapter 23 - Last Hours of Living. In: Emanuel LL, Librach SL, editors. Palliative Care (Second Edition). Saint Louis: W.B. Saunders; 2011. p. 319-42. ✓ เวทจี ติ ตปัญญาเสวนาครั้งที่ 54 “การเดนิ ทางของจติ ในชวี ติ หลังตาย” โดย รศ.ดร.กฤษฎาวรรณ เมธากุล 13 ก.ค.58 ณ ศูนยจ์ ติ ตปัญญาศกึ ษา มหดิ ล ✓ หนังสอื “การช่วยเหลอื ผู้ป่ วยระยะสุดทา้ ยด้วยวถิ แี บบพุทธ” โดย พญ.ดร. อมรา มลลิ า ✓ ปาฐกถาเกยี รตยิ ศ สุมาลี นิมมานนิตย์ ครั้งที่ 2 “การดแู ลผู้ป่ วยระยะสุดท้าย ด้วยวถิ พี ุทธ” โดย พระอาจารยไ์ พศาล วิสาโล, ศูนยบ์ ริรักษ์ ศริ ิราช 23

คลปิ วดี ีโอแอนนเิ มชน่ั การเปลีย่ นแปลงทางสรรี วิทยา ใจทอ่ี ยูเ่ หนอื กาย ในภาวะใกล้เสียชีวิต Facebook: I SEE U Contemplative Care www.facebook.com/iseeumindfulness/