4. Ventricle 4.1 Ventricle ก่อนจังหวะ (Premature ventricular Contraction: PVC) จาก Ventricle ส่งสญั ญาณแทน SA node บางจงั หวะ EKG: ไมม่ ี P wave, QRS complex กว้าง >0.12 s 4.2 Ventricle เร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia: VT) จาก Ventricle ส่งสัญญาณแทน SA node ทำใหเ้ กิด PVC มากกวา่ 3 ตวั ตดิ กัน ลกั ษณะทางคลินกิ : ใจสั่น ความดนั โลหิตตำ่ Left ventricular failure (ไมแ่ ก้ไขจะเกดิ VF ได)้ EKG: อตั ราการเต้น > 100/min, P wave ไมส่ ัมพันธ์กบั QRS complex 4.3 Ventricular fibrillation: VF (รา้ ยแรง) จาก Ventricle ไมบ่ ีบตัว ไมม่ ี Cardiac output ลักษณะทางคลินกิ : จบั Pulse ไมไ่ ด,้ วดั BP ไมไ่ ด้, cyanosis, ม่านตาขยาย
EKG: QRS complex ขยุกขยิกไม่สม่ำเสมอ - Pulseless Electrical Activity; PEA (มสี ัญญาณคลน่ื ไฟฟา้ แต่ไม่มีสญั ญาณชพี ) หมายถงึ คล่นื ไฟฟา้ หัวใจ เต้นจังหวะอืน่ ที่ไม่ใช่ VF หรือ VT 5. ขดั ขวางการนำสัญญาณจาก SA node ไปยงั AV node ระดบั ท่ี 1 First-degree AV block : SA node นำสญั ญาณไปยงั AV node ชา้ กว่าปกติ EKG: PR interval > 0.2s ยาวสมำ่ เสมอ ระดบั ที่ 2 Second-degree AV block : SA node นำสญั ญาณไปยัง AV node ได้บางจังหวะ >> Ventricle น้อยกว่า Atrium - Type I : Mobitz I or Wenckebach (ผนังหัวใจห้องลา่ งตาย พิษจาก Digitalis) EKG: PR interval ยาว, จงั หวะ Ventricle ไม่สมำ่ เสมอ/Atrium สม่ำเสมอ - Type II รนุ แรงกว่า Type I (พบในโรคกล้ามเนอ้ื หัวใจตายเฉยี บพลัน : AMI) EKG: บางจงั หวะ QRS complex หาย, P wave > QRS complex ระดับท่ี 3 or complete heart block : SA node นำสญั ญาณไปยัง AV node และไปยัง Ventricle ไม่ได้ EKG: Ventricle / Atrium เปน็ อิสระ, PR interval ไม่สม่ำเสมอ ผลของภาวะหัวใจเตน้ ผิดจังหวะต่อระบบไหลเวียนเลือด 1. ปริมาณเลือดทส่ี ่งออกจากหวั ใจลดลง 2. ต่อระบบประสาท จากเลือดไปเล้ยี งไมพ่ อ ทำให้ชัก อัมพาต เปน็ ลม 3. ต่อ Coronary การกำซาบของเลือดลดลง ทำให้เจ็บหน้าอก 4. ตอ่ ไต Acute Renal Failure; ARF การรกั ษาภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะ 1. ลดสง่ิ กระต้นุ Sympathetic เทคนคิ ผ่อนคลาย กระตุ้นประสาทเวกสั (Parasympathetic)
2. ใหย้ าตา้ นของหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ การใชย้ า 4 class 2.1 Na+ channel blocker: ไลโดเคน, Xylocain รักษา PVC VT จาก AMI 2.2 ß-blocker: ลงทา้ ยดว้ ย olol (หา้ มใช้ในผู้ป่วยหอบหืด) 2.3 K+ channel blocker: Cordarone (เจือจางใน D5W) ใหเ้ รว็ ๆ 2.4 Ca2+ channel blocker: Amlodipine, Nifediphine 2.5 อ่นื ๆ Digoxin: ช่วยการบบี ตวั ของหัวใจ, Adenosin: SVT, Digitalis : เพมิ่ แรงบบี หวั ใจ (AF) การพยาบาลผปู้ ่วยไดร้ บั ยา Digitalis 1. ประเมนิ สัญญาณชพี ค่า Electrolyte 2. นับอตั ราการหายใจก่อนใหย้ า 3. สังเกตอาการ Hypokalemia 4. บนั ทกึ I/O ช่งั นำ้ หนัก ผลข้างเคียง : เห็นแสงแวบ๊ ๆ อาเจยี น หวั ใจเต้นช้า Gynaecomastia ผวิ แดง การพยาบาลผู้ป่วยได้รบั ยา Adenosin 1. ก่อนใหย้ า แนะนำใหผ้ ู้ป่วยนอนหงาย ไม่หนุนหมอน 2. IV rapid push ใน 1-3s ยกแขนสงู ขึ้น 3. ชอ็ คดว้ ยไฟฟา้ (Cardioversion or Defibrillation) 3.1 Cardioversion or Synchronize cardioversion ในผู้ป่วย AF SVT 3.2 Defibrillation ในผปู้ ่วย VF VT 4. ใส่ Pacemaker ในผปู้ ว่ ยทหี่ ัวใจเต้นชา้ มาก ไมต่ อบสนองต่อยา 4.1 สายส่อื 4.2 ตวั เครื่องกระต้นุ - ชนิดชัว่ คราว External/Temporary - ชนดิ ถาวร Permanent : Pacemaker (ตัง้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจได้), AICD (ชอ็ กหัวใจได้) 5. การจด้ี ว้ ยไฟฟ้าผา่ นคล่นื เสียงความถสี่ ูง: RFCA
การพยาบาลผูป้ ว่ ยภาวะหวั ใจล้มเหลว (Heart failure) 1. CHF: มีนำ้ ค่ังในปอด 2. HF, HFS: ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ไม่สามารถสูบฉดี เลอื ดไปเล้ียงร่างกายได้ คำศพั ท์ - Preload: Diastolic คลายตวั - Contractility: Systolic บีบตัว - Afterload: แรงตา้ นหัวใจห้องล่างซ้าย/ขวา เพื่อเอาชนะลิ้นหวั ใจ Aortic, Pulmonic - Ejection fraction; EF คอื คา่ ประเมินความสามารถการบีบตัวของหัวใจ (%) (LVEF: SV/EDV) สาเหตุ - Excess myocardial workload (กลา้ มเนื้อหวั ใจทำงานมาก) ▪ Afterload: HT, AS, PS, COPD ▪ Preload: MR, TR, AR - Decreased myocardial Contractility (Contractility ลดลง): MI - Increased body demands (ร่างกายต้องการ O2 มาก): Severe anemia ชนดิ แบ่งตามการทำงาน - Systolic heart failure หรอื heart failure with reduced; HFREF (การบบี ตวั ของหัวใจหอ้ ง ล่างซ้ายลดลง) / left ventricular ejection fraction (LVEF) < 40% - Diastolic heart failure หรอื heart failure with preserved; HFPEF (EF ปกต,ิ SV ไม่พอ) ชนดิ แบง่ ตามระยะเวลาการเกดิ - New onset : เกดิ ขึ้นครัง้ แรก - Transient : เกิดขึน้ ชว่ั ขณะ แล้วดขี ึน้ - Acute HF : เกดิ ใหมอ่ ย่างรวดเร็ว - Chronic HF : กลุม่ ทีม่ ีการวินจิ ฉยั มาก่อน ชนดิ ตาม Cardiac output - High output failure: หวั ใจทำงานหนักจนทำงานต่อไมไ่ ด้ เช่น ไขส้ งู ซดี รุนแรง
- Low output failure: หวั ใจล้มเหลวทท่ี ำให้ CO ลงลง เชน่ DCM, MI, MR, MC, HT ชนดิ ตามอาการและอาการแสดง - Left sided HF : หายใจหอบเหน่อื ย หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ (Pulmonary edema, เหง่ือ แตก, Cyanosis, PND, Pink frothy sputum) การวนิ จิ ฉยั : CXR, Cardiomegaly, Pulmonary congestion - Right sided HF : เกดิ หลงั Left sided HF มีอาการ บวม (Pitting edema, GI, ทอ้ งมาน, หลอด เหลอื ดำที่คอโปง่ พอง) NYHA Functional classification Class % of patients Symptoms I 35% ไม่มีขอ้ จำกัดในการทำกิจกรรม II 35% ทำงานหนกั ถงึ จะเหนื่อย III 25% ทำงานเล็กน้อยกเ็ หน่ือย IIII 5% ทำอะไรไม่ไดเ้ ลย การรักษา 1. ลดการทำงานของหัวใจ เช่น พักผอ่ น จำกดั กิจกรรม 1.1 ลดการทำงานของ Preload : Lasix, HCTZ 1.2 ลดการทำงานของ Afterload : Nitroglycerine, CCB, ACEI 2. เพม่ิ แรงบีบโดยให้ยา : Digitalis, Epinephrine, Dopamine, Dobutamine 3. ลดปริมาณนำ้ คั่งในร่างกาย : จำกัดเกลือ ให้ยาขบั ปสั สาวะ หมายเหตุ *** การตรวจ HF ทส่ี ำคญั = Echocardiogram ***
ภาวะความดนั ใ (Increased intracr สาเหตุ การเพิม่ ของ CSF ลดการผลิตม ความผิดปกต ปจั จัยทที่ ้าใหเ้ กิด การอดุ ตนั น - คารบ์ อนไดออกไซด์สงู กวา่ ปกติ (PCO2 > 45 มม.ปรอท = hypercapnia) หกล้มหวั กระแทกท้าให้สมองบวม - ออกซิเจนในเลอื ดลดลง (PO2 < 50 มม.ปรอท = hypoxemia) - การดดู เสมหะบอ่ ยเกนิ ไป เนืองอกในสมอง - ทา่ นอน ท่าศรี ษะตา้่ งอส่วนคอและข้อสะโพก - การเกร็งกล้ามเนือ เชน่ ถบี ตวั ขึนเพ่อื ใหน้ อนในทา่ ท่ีสบาย อาการส่นั การจาม การไอ ตดิ เชือในสมอง - ปวดศีรษ อาการ - อาเจยี นพ - จอประสา อาการและอาการแสดง - Con การกา้ ซาบของเนอื เย่อื สมองเปล่ียนแปลงเนอื่ งจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง - Cha เสย่ี งตอ่ การอุดกันทางเดนิ หายใจและหายใจไมม่ ีประสทิ ธิภาพเนอ่ื งจากระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง/มีการเสียหนา้ ทข่ี องระบบ - Cus ประสาท S ความสามารถในการปฏิบตั กิ จิ วัตรประจา้ วนั ลดลงเนือ่ งจากมีอาการชา อ่อนแรง เดินเซ หรอื การรบั สัมผัสบกพรอ่ ง P R ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาล กา
ในกะโหลกศรี ษะสงู ranial pressure : IICP) มากขึน ค่าความดนั ในกะโหลกปกติ(ICP) 5-15 mmHg ติในการดูดซึม แต่ใน IICP ความดนั ในกะโหลกศรี ษะ > 20 mmHg นของทางเดนิ CSF การรกั ษาดว้ ยการผ่าตัด Ventriculostomy เพือ่ ระบายน้า CSF ษะ พงุ่ Craniectomy เพอ่ื decompression าทตาบวม (papilledema) nscious ลดลง 1. จัดทา่ นอนศีรษะสงู ไมเ่ กิน 30 องศา arge pupil 2. จัดศรี ษะอย่ใู นแนวตรง หลกี เล่ยี งการหกั พบั งอหรอื ศรี ษะบิด shing 's triad 3. ห้ามจัดท่านอนคว่า้ /งอสะโพกมากกวา่ 90 องศา ไม่นอนทบั บริเวณที่ท้าผ่าตัดแบบ Craniectomy Systolic BP 4. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดดู เสมหะเมอ่ื มีขอ้ บ่งชี Pulse 5. ใหก้ ารพยาบาลอยา่ งนุ่มนวล และลดการรบกวนผู้ปว่ ย RR 6. ไมอ่ อกแรงเบ่ง หรอื กิจกรรมท่ีเพมิ่ ความดนั ในช่องท้องและช่องอก 7. ดูแล Ventriculostomy drain ระบาย CSF อยา่ งมีประสิทธิภาพ ารพยาบาล
เย่ือห้มุ สมองอ สาเหตุ สมองบวมและขยายออกท้าให้ท น้าในโพรงสมองเพม่ิ ขึนส การตดิ เชอื แบคทีเรีย การตดิ เชอื ไวรสั อาการคอแข็ง s การติดเชือรา ยกหัวแลว้ ขางอด ยกขาเข้าขาลงแล มีไขส้ ูง ปวดศีร ตากลัวแสง ชกั ซึม สบั สน ขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาล 1. ไข้สูงเน่ืองจากการตดิ เชอื และการควบคุมของฮัยโปทาลามสั ผดิ ปกติจากความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู 2. เสย่ี งต่อการขาดน้าเน่อื งจากการเผาผลาญสงู 3. ได้รบั ความเจบ็ ปวดทกุ ข์ทรมานเนื่องจากปวดศีรษะ 4. เสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงขนึ จากสมองบวมนา้ (Hydrocephalus) 5. มโี อกาสเกดิ ภาวะแทรกซ้อน เชน่ ชกั เนือ่ งจากเนอื สมองตาย
อักเสบ (Meningitis) ทางเดินไขสนั หลังอดุ ตนั และไหลไม่สะดวก สง่ ผลใหเ้ กดิ ความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู stiff neck อาการแสดง ด้วย Brudzinski’s sing ลว้ ผปู้ ว่ ยเจบ็ Kernig’s sing กจิ กรรมการพยาบาล รษะรุนแรง นและอาจหมดสติ 1. วดั อุณหภมู ิทุก 2-4 ชม.เชด็ ตัวลงไขห้ ากผู้ปว่ ยมไี ขส้ งู จะทา้ ใหก้ ารเผาผลาญเพิม่ ขนึ และเพิ่มความ ดันในกะโหลกศรี ษะมากย่งิ ขึน 2. ประเมนิ และบนั ทกึ สัญญาณชีพ รวมถงึ อาการเปล่ยี นแปลงทางระบบประสาทอย่างน้อย 2-4 ชม. 3. ดแู ลใหไ้ ด้รบั สารน้าทางหลอดเลอื ดดา้ และไดร้ ับอาหารตรงตามแผนการรักษา 4. ดูแลให้ผู้ปว่ ยไดร้ บั ประทานอาหารอยา่ งเพยี งพอ 5. จัดใหผ้ ปู้ ่วยนอนนง่ิ ๆบนเตียง 6. จัดใหผ้ ู้ปว่ ยนอนศีรษะสงู 15-30 องศา
การพยาบาลผูป้ ว่ ยระบบทางเดินปสั สาวะในระยะวกิ ฤต Acute Kidney Injury: AKI เกดิ การลม้ เหลวของไต จาการเสยี หายหรือบาดเจ็บ สาเหตุ - รา่ งกายสูญเสียนำ้ - Heart attack, Heart failure - ผลข้างเคียงของยากลมุ่ NSAIDs - อาการแพ้อยา่ งรนุ แรง - Burn, Injury, การผ่าตัดใหญ่ 1. Pre-Kidney คือ ไตวายเฉียบพลันทีเ่ กดิ จากการทีม่ เี ลือดมาเลยี้ งได น้อยลง จากจากภาวะ shock และ dehydration 2. Post- Kidney คอื ไตวายเฉยี บพลนั ที่เกดิ จากการอุดตนั ของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 3. Intrinsic Kidney Injury คอื ไตวายเฉยี บพลันท่เี กิดจากโรคท่ีมีพยาธสิ ภาพที่ไตทำให้อัตราการกรองลดลง 3.1 Acute tubular necrosis (ATN) พยาธิของ Renal tubular 3.2 Acute interstitial nephritis (AIN) การอักเสบของ เนือ้ ไตสว่ น interstitial 3.3 Acute glomerulonephritis (AGN) การอกั เสบของ glomeruli 3.4 Renal vascular diseases พยาธทิ หี่ ลอดเลือดไต 3.5 Intratubular crystal obstruction การอุดตันของ renal tubule อาการและอาการแสดง 1. Hypovolemia 2. เสน้ เลือดดำทคี่ อโปง่ พอง, Fine crepitation 3. คลำพบก้อนทช่ี ่องเชิงกราน, Full bladder 4. เสยี งฟู่ (abdominal bruit)
กลไกการเกดิ ไตวายเฉยี บพลันเฉียบพลัน 1. ระยะที่ 1 ปัสสาวะน้อย (Oliguria) : หลอดเลอื ดฝอยไตเสื่อม ปสั สาวะ < 400 cc/day กลไก Renin เขา้ กระแสเลือด Angiotensin I Angiotensin II หลอดเลือดหดตวั เลอื ดเลีย้ งไตลดลง เกดิ การไหลลดั จากผิวไตสแู่ กนไต เกดิ ล่มิ เลอื ด อุดกั้นหลอดฝอยไต - เสียสมดลุ ของน้ำ โซเดยี ม : BPตำ่ , PRเรว็ , ขบั น้ำออกลดลง - เสยี สมดลุ กรดดา่ ง : ดดู กลับ HCO3 ได้น้อย จึงหายใจเร็ว เกรง็ กระตกุ - เสียสมดลุ โพแทสเซียม : Kสงู - เสยี สมดลุ Caตำ่ , Pสงู , Mgสูง - การคง่ั ของยูเรยี - การตดิ เช้ือ 2. ระยะท่ี 2 ปัสสาวะมาก (Diuresis) : > 400 cc , > 1,500 cc ไตเร่ิมฟ้ืนตัว กลไก : อตั ราการกรองเพิม่ ข้ึน ขบั น้ำแต่ไม่ขับของเสีย หลอดเลือดอยู่ในระยะซ่อมแซม - ปัสสาวะออกมา ทำใหข้ าดน้ำ - Na ต่ำ ทำใหเ้ ปน็ ตะครวิ - K ตำ่ ทำให้กล้ามเนือ้ ออ่ นแรง อาเจียน 3. ระยะฟ้นื ตัว (Recovery) : หลอดเลอื ดปกติ หลอดฝอยยังไมส่ มบูรณ์ ปัสสาวะเข้มข้น เปน็ กรด ใชเ้ วลา 6-12 ชวั่ โมง
การพยาบาล 1. การควบคมุ ให้เลือดมาเลย้ี งไต MAP สูงกวา่ 80 mmHg 2. หลกี เลี่ยงการใช้ยาท่เี ป็นพิษต่อไต เชน่ Aminoglycoside 3. ให้สารอาหารที่เพยี งพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตนี 40 g/day 4. ปอ้ งกัน volume overload 5. ป้องกนั hyperkalemia คุม K นอ้ ยกว่า 2 g/day 6. ป้องกนั hypernatremia คุมน้ำด่ืม ช่ังน้ำหนัก 7. ปอ้ งกันการเกิด metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรือ Sodamint 8. ปอ้ งกัน hypophosphatemia คมุ ฟอสฟอรสั ในอาหารน้อย กว่า 800 mg ใหย้ า เชน่ ca carbonate 9. การล้างไต Chronic Kidney Disease: CKD ภาวะทไ่ี ตถูกทำลายจนส่วนทีเ่ หลือไมส่ ามารถทำงานชดเชยได้ สาเหตุ 1. พยาธิสภาพทไ่ี ต Chronic Glomerulonephritis 2. โรคของหลอดเลือด (renal ARTERY STENOSIS) ความดนั โลหิตสูง 3. การติดเช้อื กรวยไตอักเสบ 4. ความผิดปกติแต่กำเนิด 5. โรคอืน่ ๆ เบาหวาน SLE 6. ขาด K เรือ้ รัง
เกณฑก์ ารวินจิ ฉัย 1. ไตผิดปกตนิ านเกิน 3 เดือน 2. eGFR < 60 ml/min/ 1.73 ตร.เมตร นาน > 3 เดอื น (ประเมินค่า eGFR อยา่ งน้อยปีละคร้งั ) อาการและอาการแสดง อาการ: ซมึ มึนงง คันตามตัว เบ่ืออาหาร คลน่ื ไส้ อาเจยี น น้ำหนักลด อาการเตือนที่สำคญั : ปัสสาวะบ่อยกลางคนื หรือปัสสาวะ น้อย ปสั สาวะขดั สะดดุ ปสั สาวะมเี ลอื ดปน บวมใบหนา้ หลงั เท้า ปวดบั้นเอว หรือหลัง ความดันโลหติ สูง ผลกระทบจากไตวายเรือ้ รังในระบบตา่ งๆของร่างกาย 1. ระบบหลอดเลือดหัวใจ : ความดันโลหิตสูง หัวใจลม้ เหลว เยือ่ หุ้มหวั ใจอักเสบ 2. ระบบทางเดนิ หายใจ : นำ้ ท่วมปอด ร่วมกบั หวั ใจล้มเหลว 3. ระบบประสาท : จากการคง่ั ของของเสีย 4. ระบบทางเดนิ หายใจ : ยเู รยี ค่ัง ทำให้คลืน่ ไส้ อาเจียน เบ่ืออาหาร 5. ระบบเลือด : โลหิตจาง จาก Erythropoietin ลดลง เมด็ เลือดแดงอายสุ ั้น 6. ภาวะภมู ติ ้านทานตำ่ 7. ระบบกล้ามเน้ือกระดูก : การสังเคราะห์ Vit.D ลดลง 8. ระบบผิวหนงั แห้ง 9. ความไม่สมดุลของ Electrolyte 10. ตอ่ มไรท้ ่อ : Parathyroid ทำงานผดิ ปกติ
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis; CAPD ขอ้ บ่งชี้ - CKD ระยะท่ี 5 (มีอาการของ Uremia, ภาวะน้ำเกินจำกดั น้ำไม่ไดผ้ ล, Serum albumin< 3.5 g/dl) - ตอ้ งการทำ CAPD - ไม่สามารถทำทางออกของเลือดเพื่อทำ HD - ผูท้ ที่ น HD ไม่ได้ เช่น CHF, CAD - ผ้ปู ว่ ยเด็ก ขอ้ ห้าม - มรี อยโรคบริเวณผิวหนังหน้าท้อง - มีพังผดื ภายในชอ่ งท้อง - มสี ภาพจติ บกพรอ่ งอย่างรุนแรง - มีสิ่งแปลกปลอมในช่องท้อง - ไส้เลื่อน - น้ำหนักมากกวา่ 90 kg หรือ BMI > 35 - โรคลำไส้อกั เสบเรื้อรัง - การตดิ เชือ้ ท่ีผนงั ช่องท้อง - Recurrent diventiculitis - Gastrostomy, Colostomy, Ileostomy - ภาวะทพุ โภชนาการรุนแรง - ไม่สามารถทนการใสน่ ำ้ ยาในช่องทอ้ งได้ หลกั การของ CAPD 1. ใสน่ ้ำยาเขา้ ชอ่ งทอ้ งประมาณ 10 นาที 2. ท้ิงน้ำยาไวใ้ นท้อง 4-6 ช่ัวโมง 3. ปล่อยนำ้ ยาในช่องทอ้ งออกประมาณ 20 นาที 4. ของเสียและน้ำสว่ นเกนิ จากเลือดเข้าสู่นำ้ ยา
กลไกของ Solute Transport 1. Osmosis (การซมึ ผา่ น) คือ ความเขม้ ข้นน้อยสคู่ วามเขม้ ขน้ มาก 2. Diffusion (การแพรผ่ า่ น) คือ ความเข้มขน้ มากสู่ความเข้มข้นน้อย 3. Convection (การนำพา) คอื การน้ำสารนำ้ ออกจากร่างกาย 4. Ultrafiltration (การกรองน้ำ) คอื การดึงน้ำออกจากสว่ นเกินของร่างกายผ่านเย่ือบุช่องท้อง การพยาบาล ระยะพกั ท้อง (1-2 week) - ไม่ใหแ้ ผลโดนนำ้ ห้ามเปดิ แผลเอง - ลดกิจกรรมทีเ่ หงอื่ ออก งดใส่เสือ้ ผา้ รัด - หากมีอาการบวมส่วนต่างๆ หรอื มเี ลอื กออก น้ำรว่ั ซึม ใหพ้ บแพทย์ - เลี่ยงกิจกรรมท่ีเพิ่มแรงดนั ในช่องทอ้ ง - ตัดไหม 7-10 วัน ระยะหลงั พักท้อง - หม่นั ตรวจสอบ และทำความสะอาดสาย - แพทยต์ ้องยืนยนั วา่ แผลหา้ งสนทิ ถึงจะอาบนำ้ ได้ - ห้ามโรยแป้ง ทาครมี บริเวณชอ่ งออกของสาย - ติดพลาสเตอร์ เพอ่ื การดงึ ระยะลา้ งไตทางช่องหน้าท้อง - เร่มิ ลา้ งในสปั ดาหท์ ่ี 4 - เน้น Medical hand washing - ประเมินและจดบนั ทึกน้ำยา - เฝ้าระวงั อาการแทรกซ้อน - แนะนำใหช้ งั่ น้ำหนักทุกวนั ไม่ควรขึ้นเกนิ 0.5 kg/day - หา้ มยกของหนกั เกนิ 6 kg
การะประเมินลกั ษณะแผล Exit site Perfect exit site: สีเดยี วกับผิวหนงั พบคราบนำ้ เหลอื ง Good exit site: สชี มพูออ่ น พบคราบน้ำเหลือง ไม่มีอาการปวดบวมแดง ไม่มีexternal exudates Equivocal exit site: สชี มพูแดง มสี ะเก็ดน้ำเหลืองลอกยาก ไม่มีปวดบวม, external exudates Acute infection exit site: ปวดบวมแดงรอ้ น คราบเลอื ด, นำ้ หนองไหล ต่งิ เน้ือยืน่ ออก (< 4 W) Chronic infection exit site: เปน็ > 4 W ปวดหรอื ไม่ก็ได้ site infection0kจางกวา่ การฟอกเลือดด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม ขอ้ บ่งชี้ Cr > 12 mg/dl หรือ BUN > 100 mg/dl น้ำเกินหรอื น้ำท่วมปอด HT ไม่ตอบสนองต่อยา ภาวะเลือดออกผดิ ปกติ Uremic pericarditis N/V ตลอดเวลา ขอ้ บ่งชจี้ ากการทำงานของไต - Kt/V urea < 20 (เสย่ี งตอ่ ภาวะทุพโภชนาการ) - เรมิ่ ทำในไตวายระยะสดุ ทา้ ยทีป่ รบั การบริโภคโปรตีนและพลังงานแล้ว เสน้ เลือดเพอ่ื การฟอกเลือด 1. เส้นฟอกช่วั คราว DLC หลอดเลอื ดดำที่คอ หรือขาหนีบ 2. เสน้ ฟอกถาวร 3 ชนดิ Subclavian vein, Ateriovenous fistula (AVF), Ateriovenous graft (AVG) >>> AVF, AVG นิยมทำทแ่ี ขนทอ่ นบน/ลา่ ง และตน้ ขา
ขอ้ ดี-ข้อเสียของการฟอกเลือดดว้ ยไตเทียม ข้อเสยี 1. ตอ้ งมาตามเวลา คิวตามกำหนด ข้อดี 2. จำกัดน้ำ จำกัดผักผลไมท้ ่ีมี K สูง 1. อุปกรณ์การแพทย์ในการรกั ษาพร้อมเพรียง 3. เสียเวลาในการมาตามนัดบอ่ ย ตอ่ เนอื่ ง 2. ผเู้ ชยี่ วชาญในการดูแล 4. คา่ ใชจ้ ่ายสูง สถานบรกิ ารน้อย 3. สรา้ งสังคมให้กับผู้ป่วยรู้จักรายอ่นื 5. สญู เสียภาพลกั ษณ์ จาก Vascular access 4. ขอคำแนะนำจากแพทย์ได้บ่อยครั้ง 6. ข้อหา้ มทำหัตถการแขนข้างท่ีมี Vascular access 5. ชว่ ยลดนำ้ สว่ นเกนิ ปรับสมดุลเกลือแร่ กรดด่าง ได้ 6. กำหนดปรมิ าณนำ้ ทด่ี งึ ออกได้แมน่ ยำ การผา่ ตดั ปลกู ถา่ ยไต คือ การผา่ ตัดไตของผบู้ ริจาคท่ีมชี วี ติ หรือของผูบ้ รจิ าคทีส่ มองตาย แตไ่ ตยังทำงานปกติ มาให้แกผ่ ปู้ ่วยไต วายเรื้อรงั ระยะสุดทา้ ย การผา่ ตัดเป็นการเพ่ิมไตอีกหนึง่ อนั
คณุ สมบัตขิ องการปลูกถา่ ยไต คณุ สมบัติของผ้รู บั บริจาคไต - ผู้ป่วยไตวายเร้ืองรงั ระยะสุดท้าย CAPD, HD คุณสมบตั ิของผู้บรจิ าคไต ผูบ้ รจิ าคท่ีมีชีวิต ต่อเน่ืองอย่าง 3 เดอื น - อายุ < 60 yr. - ผ้บู รจิ าคต้องเป็นสายเลือดเดียวกนั พสิ จู นไ์ ด้ - ไมม่ ี Acute infectious disease ด้วย HLA - ไม่เปน็ HIV - ไม่เปน็ Chronic liver disease - ผบู้ รจิ าคเปน็ คู่สมรส จดทะเบียนสมรส > 3yr. - ไม่เปน็ โรคมะเรง็ หรือหายขาดมากกวา่ 3 m คุณสมบตั ิเฉพาะของผู้บริจาค - ไม่มีภาวะเส่ยี งต่อการผ่าตัด เชน่ IHD, CHF, - ≥ 18 yr. ไมค่ วร > 60 yr. COPD - ไมม่ ี HT, DM, โรคเรอื้ รัง - ไมม่ โี รคทางจิต - ค่าโปรตีนในปัสสาวะ < 300 mgใน 24 hr. - ไม่มีการแข็งตวั ของเลอื ดผิดปกติ - GFR > 80 ml/min/1.75 ตร.เมตร - ไม่ตดิ สารเสพติด - BMI < 35 - ไม่มีโรคทางจิต ไม่มกี ารซื้อขาย ผ้บู รจิ าคไตเสียชวี ติ - เป็นไปตามข้อบังคบั แพทยสภา (ฉบับท่ี 3) 2538 - ตามหมวด 8 เรอื่ งการวนิ ิจฉัยสมองตาย พ.ศ. 2532,2539 (ฉบบั ที่ 2) - เป็นไปตามหลักเกณฑก์ ารบริจาค
ช็อกจากกา (Hypovo เป็นภาวะ Shock ทีเ่ กิดจากการเสยี เลือดหรือน้าออกจากรา่ งกาย ทา้ ใหส้ ารน้าและอเิ ล็กโทรไลต์ ไมส่ มดลุ และการไหลเวียนเลือดไม่ เพียงพอซงึ่ การเสียเลือดมีทังเสียเลือดภายนอกและภายใน ปรมิ าณนา้ ในระบบไหลเวยี นลดลง ปรมิ าณเลือดทีห่ วั ใจบีบตัวแตล่ ะครัง (Stroke volume) ปรมิ าณเลือดไหลกลับสหู่ ัวใจ (Venous return) Cardiac output การไหลเวยี นของเลอื ดและการก้าซาบของเนอื เยื่อไม่เพยี งพอ
ารเสียเลอื ดและน้า olemic shock) ระดบั ความรนุ แรงของชอ็ กจากการเสียเลือด ระดับท่ี1 = เสียเลือด 750 ml ไมแ่ สดงอาการปรบั ชดเชย ระดบั ที่2 = เสยี เลือด 750-1500 ml มอี าการกระสบั กระสา่ ย BP ต่า้ Pulse แคบ HR100-120 Capillary refill >3 sec ระดับท่ี3 = เสยี เลือด 1500-2000 ml มอี าการกระสับกระสา่ ย สับสน BP ตา้่ Pulse แคบ HR >120 Capillary refill >3 sec ระดับท่ี4 = เสียเลือด >2000 ml ผู้ป่วยไม่รู้สกึ ตัว BP ตา้่ มาก Pulse แคบ HR >140 Capillary refill prolonged >3 sec
ชอ็ กที่เกดิ จากความผิด (Cardiogenic สาเหตุ จากหวั ใจและหลอดเลือดขนาดใหญเ่ สยี หายทา้ ให้ อาการ HR > 1 เลือดสบู ฉดี ไปเลียงสว่ นต่างๆของรา่ งกายนอ้ ยลง ความร้สู ึก การบบี ตวั ของหวั ใจไม่มีประสทิ ธภิ าพ ช็อก กลไกของระบบไหลเวยี นเลือดบกพรอ่ ง 1.ช็อกจากระบบประสาท เกิดเมอ่ื หลอดเลอื ดขยายตวั ใหญ (neurogenic shock) เลือดไหลเวียนไม่เพยี งพ สาเหตุ = สารพษิ บาดเจบ็ ของสมองและไขสนั หลงั 2.ช็อก (anaphyl สู ญ เ สี ย ก า ร ค ว บ คุ ม ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท อั ต โ น มั ติ เกิดการถูกกระตุ้นประสาท vague การท้างาน ร่างกายได้รับสาร a ของ parasympathetic เพ่ิมขึนท้าให้หลอดเลือด การสร้าง antibody ขยายตัวท่ัวร่างกายทังหลอดเลือดด้าและแดงท้าให้มี mediators ออก เลือดคัง่ อยู่ในหลอดเลอื ดท้าใหเ้ ลอื ดไหลเวยี นลดลง permeability เพิ่มข นอกหลอดเลือดฝอ หัวใจเตน้ เร็ว หายใจเ
ดปกติของหัวใจ รกั ษาด้วยยา shock) dobutamine, dopamine, 100 ครงั /นาที, RR เรว็ และลึก, ผิวหนงั เย็นชน่ื , norepinephrine กตัวเปลี่ยนแปลง, BP(S) < 80-90 mmHg กจากการกระจากของเลือด (Distributive shock) ญ่ขึน แต่มปี รมิ าณเลือดเทา่ เดมิ ทา้ ให้ปรมิ าตร พอหรอื เรยี กว่า “Vasogenic shock” กจากภมู แิ พ้ 3.ชอ็ กจากภาวะติดเชอื lactic shock) (septic shock) antigen จะกระตุ้นให้เกิด อาการแสดง ท้าให้เกิดการหลังสารเคมี 1. BT >38.3 หรอื <36.0 2. HR > 90 ครงั /นาที มาท้าให้หลอดเลือดขยายตัว 3. RR > 20 ครงั /นาที หรือ PaCO2 < 32 มม.ปรอท ขึ น ส่ ง ผ ล ใ ห้ ส า ร น้ า ซึ ม อ อ ก 4. WBC > 12,000 เซลล์/ลูกบาศกม์ ิลลเิ มตร หรอื อยมีอาการกระสับกระส่าย WBC < 4,000 เซลล์/ลูกบาศก์มลิ ลเิ มตร เรว็
ภาวะอวยั วะล WBC ≤1,000 cell ระบบหัวใจแล เกล็ดเลือด ≤20,000/ul ระบบเ Hct ≤ 20% มีภาวะเลอื ดออก ระบบห ระบบทางเ Stress ulceration Acalculouscholecystitis ระ คา่ creatinin ≥ 3.5 mg/dl คา่ BNU ≥ 100 mg/dl มีความจ้าเปน็ ตอ้ งใช้การฟอกเลือด ปสั สาวะ ≤479 มล./วนั
ล้มเหลว HR≤ 50 ครัง/นาที BP เฉลย่ี ≤ 49 มม.ปรอท ละหลอดเลือด pH ของเลอื ดน้อยกวา่ 7.24 เลอื ด หัวใจเตน้ ผิดจวั หวะ VT หรอื VE การรักษา : ใช้ยา vasopressor เชน่ norepinephrine, phenylephrine, epinephrine หรือ dopamine หายใจ RR <5 หรอื ≥49 ครงั /นาที เดินอาหาร PaCO2 ≥50 มม.ปรอท ะบบประสาท pH <7.35 การรักษา : ใช้เครอ่ื งชว่ ย หายใจ หรอื CPAP Glasgow coma score ≤ 6 ตบั
หว่ งโซแ่ หง่ การรอดชวี ิต (CHAIN OF SURVIVAL) เรม่ิ ต้น CPR เมอ่ื D > Danger →ดวู า่ ก่อนชว่ ยเราและผปู้ ว่ ยปลอดภยั มย้ั R > Response →ประเมนิ ผูป้ ่วย C > Call for help & start Chest compression →ขอความชว่ ยเหลอื และขอเคร่ืองAED Basic Life Support: BLS นงั่ คุกเข่าข้างผ้ปู ่วย
C: Circulation คลำcarotid pulse 10 sec (ยกเวน้ Hypothermia 30-60sec) start CPR วางสันมือข้างหน่ึง ตรงกลางอกผู้ป่วยบรเิ วณคร่ึงลา่ งของกระดูกหนา้ อก Positioning - แขน 2 ขา้ งเหยียดตรงในแนวดิง่ กดหนา้ อกลกึ ประมาณ 5 cm แตไ่ มเ่ กิน 6 cm - กดด้วยอตั ราเร็ว 100-120 ครงั้ ตอ่ นาที - สลบั คนปัม๊ ตอนที่ครบ 5 cycle ตอ้ งให้สัญญาณ/ ประเมินชีพจร A: Airway - Open airway: Remove Foreign body - Non-Trauma: Head tilt chin lift - Trauma: jaw thrust (ใช้3นว้ิ ยกขากรรไกร ใชน้ ว้ิ โป้งกดมมุ ปาก เคลียairway ดดู เสมหะ) B: Breathing - เปา่ ลมเข้าปอดทัง้ สองข้าง มองจากการเคลื่อนขึ้นลงของหนา้ อกใช้เวลา 1 วนิ าทตี ่อคร้ัง อตั ราการกดหน้าอก : การชว่ ยหายใจ 30:2 - เคร่อื ง AED5 ป : เปิด – แปะ – แปล – เปรีย้ ง – ปัม๊ (แน่ใจว่าไม่มีใครสัมผัสผู้ป่วยขณะเครื่องทำการวิเคราะหห์ ัวใจหรอื กดปมุ่ ช็อค)
ยาAdrenaline: กระตุ้น α-adrenergic receptor มผี ลเพม่ิ ความดนั โลหติ จากการหดตวั ของหลอดเลอื ด กระต้นุ ß-adrenergic receptor มผี ลการกระต้นุ การบีบตวั ของหัวใจ และ กระตุ้นอัตราการเต้นของหวั ใจ Side effects: Hypertension Tachycardia Supraventricular tachycardia
Cardiac arrest (asystole, PEA) •IV 1mg push ทุก 3-5 นาที (push NSS ตาม 10ml และยกแขนสงู ) • Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml Symptomatic sinus bradycardia• ใชเ้ มอื่ ไมต่ อบสนองต่อ atropine • 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr Anaphylaxis Angioedema•0.5 mg IM +load IV NSS • กรณไี ม่ตอบสนองต่อการรักษาใหซ้ ้ำ 0.5 mg IM ทกุ 10-15 นาที 2-3 ครั้งหรืออาจพิจารณา continuous IV drip ยา Cordarone: กลไกการออกฤทธิ์antiarrhythmic drugโดยลด automaticity ของ sinus nodeทำให้หัว ใจเตน้ ชา้ ลง ข้อบง่ ใช้ -Cardiac arrest and -Recurrent VT/VFทไ่ี มต่ อบสนองตอ่ defibrillation และยา adrenaline ขนาดยา :300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพจิ ารณาให้ซำ้ 150 mg อกี 5นาที ต่อมา ขอ้ ห้ามใช้ - Severe hypotension - Pregnancy - Heart block ขอ้ ควรระวัง 1. ขณะdripไม่ควรได้รับยา - Betablocker, digoxin, diltiazem: เพมิ่ risk bradycardia, AV block - Warfarin: เพ่มิ risk bleeding 2. การให้ยาต้องไม่เกิน 2,200 mg in 24 ชั่วโมง 3. ระดับ K และ Mg ต้องอยใู่ นเกณฑป์ กติ เนื่องจากอาจเกิด arrhythymia
ยา 7.5% Sodium bicarbonate - เปน็ สารละลายมฤี ทธิ์เปน็ ดา่ ง มีสว่ นประกอบคือโซเดยี ม และไบคารบ์ อเนต - เมอ่ื เขา้ สู่รา่ งกายจะทาหน้าท่เี พิ่มความเปน็ ด่างในรา่ งกายเพ่ิมปริมาณโซเดยี มและไบคารบ์ อเนต - เสรมิ กับไบคารบ์ อเนตซึ่งรา่ งกายสรา้ งข้นึ ทีไ่ ต - โซเดียมไบคาร์บอเนตมีการขบั ออกทางปสั สาวะ ทาใหป้ ัสสาวะมคี วามเปน็ ด่างมากขึน้ ข้อบ่งใช้ - Severe metabolic acidosis (PH <7.15) - 50 ml IV push ซ้าได้ทุก 30 นาทหี รอื Continuous drip โดยใน Septic shock: rate 20-50 ml/hr โดยไม่ตอ้ งผสมกับสารนา้ อ่นื DKA: 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr *หยุดให้เมื่อ blood PH > 7.2
Search
