Glasilo Zdravniške zbornice Slovenija 2018, številka 10

Revija ISIS Uvodnik3Oktober 20184 »REŠITVE« in REŠITEV.In katero bo izbral zakonodajalec?Matej Praprotnik, dr. dent. med., član Odbora za zobozdravstvo Bilo je obdobje, ko s kolegi nismo kot nadstandardne, saj bi se domnev- njegov osebni zobozdravnik, a so segovorili o drugem kot o strokovnih no zaradi razvoja medicine že zdavnaj bolečine po kratkem času vrnile.dilemah, ki so nas dnevno dohitevale. morale šteti kot standard. Poslan je bil k specialistu endodontu,Sem in tja je beseda nanesla tudi na ki je predhodno zahteval 3D-slikanjelahke teme, kot sta vreme in prosti Popolnoma osnovnošolsko razmi- zoba. Po ponovnem zdravljenju sočas. In če se mi je takrat zdelo, da smo šljanje povprečnega pretirano samo- čakali 6 mesecev, do rentgenskeimuni na politično in medijsko doga- zavestnega političnega »vseznalca«. kontrole, ki ni pokazala izboljšanja.janje v zdravstvu, se danes ne more- Predlagatelj domneva, da je standard Vrnila se je bolečina, pacientu semo otresti te odgovornosti. Naši in nadstandard enako kot pravica in manjša zaupanje v javno zobozdrav-trenutki reševanja sveta ob kozarčku nadpravica. Predvideva, da ker živimo stvo, zato obišče še zasebnika, ki bogrozdnega soka se zdijo dosegljive v modernih časih, v katerih se pravice seveda naredil vse, da pacienta A* nesanje, skoraj navdihujoče strokovne pacientov večajo, se enakomerno veča razočara. Po ponovnem zdravljenjurešitve se brez vklopljene finančne in tudi standard storitev. Po njegovo, ker zoba sledi kirurško odstranjevanjepolitične realnosti svetlikajo kot je napredek medicine v teh časih tako vrškov korenin (apikotomija) indobro zloščena srebrnina. Vlivajo »poskočil«, bi moral le-ta samodejno naposled po 1 letu neuspešneganam upanje, da imamo glas, ki šteje. postati standard oz. novi nadstandard zdravljenja končno ekstrakcija.Pa imamo v resnici kakršno koli moč, za vse. Sliši se lepo, če v to realnost ne Diagnoza enaka kot pri pacientu A,da vplivamo na razvoj stroke in vklopimo številk in dejstva, da stro- vendar z vrsto pred- in poddiagnoz.izboljšanje razmer? kovnjaki ne prodajamo pametnih telefonov, ampak storitve. Zanima me, ali zna predlagatelj na O problemih in rešitvah se razpra- tej točki razbrati bistvo zgodbe, ki bovlja in piše povsod in na veliko. Kljub napredku medicine so se v skrajšala časovno komponento pro-Napisanih in izrečenih je mnogo mnogih primerih na ta račun časovni blema oz. posledico (čakalno dobo)?modrih besed, za katere pa se zdi, da normativi bistveno podaljšali. Čas pa Rešitev a: Napisati zakon, ki kaznujezvodenijo, ko trčijo ob steno politične danes ni nič cenejši, kvečjemu bistve- osebnega zobozdravnika za neupravi-nezainteresiranosti oz. vseznalstva. V no dražji. Za ilustracijo bom uporabil čeno napotitev. Rešitev b.: Napisatinovi koalicijski pogodbi piše: Vsebino pacienta A v času bivše države. Boli ga zakon, da bo pacient A* hitreje prišelin kakovost storitev, količino storitev, zob! Zobozdravnik v tistem času je do specialista, npr. direktno ali zelo,normative storitev ter vrednost ravnal po takratnem triažnem razmi- zelo hitro. Rešitev c: Ukinimo financi-storitev bo določil PLAČNIK STORI- šljanju in nič kaj visokih pričakova- ranje RTG-preiskav, da se bo zobo-TEV v sodelovanju s stroko. Pričako- njih pacienta. Palpiral zob, prijel zdravnik lažje hitreje odločil. Rešitevval bi obrnjeno zaporedje besed, to je, klešče in za vedno rešil problem d: Z zakonom prisilimo, da zobo-da bi vse to določala STROKA v pacienta A. Diagnoza: gangrena pulpe zdravnik dela hitreje, ker s takšnimsodelovanju s plačnikom. Del koalicij- dentis in poka korenine, diagnostici- časovnim normativom blagajna neske pogodbe se na predlog levice celo rana po puljenju. Za to je brez moder- more zdržati do zime. Ali rešitev e:preveč očitno opredeli do zobozdra- ne tehnologije porabil 3 do 5 min. in Pacientu razložiti, da je njegovavstva in do upravičenosti doplačil. že je bil na »redu« pacient B. Takrat košarica pravic omejena do določene čakalnih dob seveda ni bilo. mere. V košarico pravic iz OZZ, ki naj bibile za bolnike brezplačne, bi vključili In če situacijo prenesemo v Ob vsaki omembi reševanjatudi zobozdravstvene storitve, ki so današnji čas in pacienta poimenujemo čakalnih dob se namreč sprašujem,zdaj »neupravičeno« plačljive? Kaj pacient A*? Danes je vse drugače, kako si te predstavlja predlagatelj innaj bi pomenilo neupravičeno? V imamo namreč moderno tehnologijo kako drugače jih občutimo izvajalci.osnutku pogodbe z dne 27. 7. je bila in ohranjamo vsak zob, če je le v naši Kdo je tu bolj nor!?pri tem predlogu celo pripomba, da so moči. Pacient A* pove, da ga bolidoplačila neupravičena, ker so določe- desna zgornja šestica. Bolečina jene storitve neupravičeno opredeljene neznosna in se pojavlja intenzivneje že dalj časa. Zob mu je zdravil že

Revija ISISU4 vodnikOktober 2018Uvodnik 24 Perspektive mladih v 43 Kako nov pristop zdravljenja hrvaškem zdravstvu zmanjša tveganje za3 4 »REŠITVE« in REŠITEV. Anton Mesec aterotrombotične zaplete? In katero bo izbral zakonodajalec? 25 Harmonizacija, a brez Nina Vene Matej Praprotnik harmonije Poročila s strokovnih srečanjK naslovnici revije 25 RoboDoc – boljši zdravnik? 48 Poročilo s sestanka »The6 Prof. dr. Janez Jazbec Council for European Alojz Ihan Mladi zdravniki Specialists Medical Assessment – CESMA«Zbornica 26 Čez planke: Skozi oči mladega anesteziologa Martin Rakuša10 Na kratko iz Barbara Podnar dela zbornice 49 Srečanje strokovnjakov izobraževanja s simulacijo12 Medicinski dosežek leta 28 »V življenju se je najtežje v medicini – SESAM 2018 pomurske regije naučiti tisto, kar je dobro vedeti« Lili Steblovnik12 Me slišiš? – O življenju z epilepsijo Domen Kanduti 51 Epidemiološko spremljanje, zgodnje zaznavanje in hitroAktualno Forum odzivanje na okužbe, povezane z zdravstvom13 Cepljenje 29 Komentar k zapisom Marjan Kordaš Irena Grmek Košnik 29 Primarna pediatrija in šolska Strokovna srečanja medicina na razpotju16 Priporočila za medicinsko Bernarda Vogrin 54 Zbornična izobraževanja za indicirane diete zdravnike in zobozdravnike 30 Ko te obišče zdravstveni17 Dejavnosti Slovenskega inšpektor 55 Strokovna združenja paliativne in hospic Silvana Popov srečanja oskrbe (SZPHO) 32 Koncesije v zdravstvu 70 Mali Nena Golob, Marko Demšar oglasi Maja Ebert Moltara Obletnica19 Najnovejši evropski projekt Medicina 72 Nina Gale sedemdesetletnica s področja raka Joint Action Dušan Ferluga iPAAC koordinira Slovenija 34 Nočno delo je rakotvorno Iz zgodovine medicine Marjetka Jelenc, Tit Albreht, Irena Manfredo Tina Lipušček, Nataša Voje, Karmen Hribar 37 Svetovni dan brez tobaka 73 Zgodovina razvoja ortodontije 2018 – Tobak in bolezni srca na področju Maribora21 Ali je družinska medicina in ožilja Aleksander Sterger res nezaželena kot poklicna odločitev študentov? Helena Koprivnikar, V spomin Tomaž Čakš Marija Petek Šter, Igor Švab 40 Nemške smernice za 76 Zdenka Ivančič Szilagy, obravnavo bolnikov z dr. med. (1914–2018)Iz Evrope motnjami dihanja med Polonca Steinmann spanjem24 Hrvaški minister sporoča, Zdravniki v prostem času da je njihovo zdravstvo v Matej Delakorda dobrem stanju 41 Pomembnost človeške 77 Panični napad Anton Mesec populacije in dogajanj v njej Lucija Beškovnik za antropologijo in javno zdravje Maruška Vidovič

Revija ISIS Uvodnik5Oktober 201878 »Au«-foristična tinktura Kolofon Vse pravice pridržane, ponatis celote ali Janez Tomažič posameznih delov je dovoljen le z dovoljenjem Leto XXVII, št. 10, 1. oktober 2018 uredništva.79 Križna jama Natisnjeno 10.220 izvodov Klemen Jagodič Datum tiska: dan pred izidom Lastnik blagovne znamke: UDK 61(497.12) (060.55) Zdravniška zbornica SlovenijeZavodnik UDK 06.055:61(497.12) Dunajska cesta 162 ISSN 1318-0193 CODEN: ISISF9 1000 Ljubljana81 Komentar k razpisom za zdravniška mesta v Avstriji IZDAJATELJ IN ZALOŽNIK Navodila avtorjem Marjan Kordaš Zdravniška zbornica Slovenije Članke oddajte v elektronski obliki. Dolžina Dunajska cesta 162, p. p. 439 člankov je omejena na 15.000 znakov – štetje 1001 Ljubljana brez presledkov. V kolikor bi radi v članku objavili W: http://www.zdravniskazbornica.si tudi fotografije, naj bo članek sorazmerno krajši – T: 01 30 72 100, F: 01 30 72 109 1000 znakov brez presledkov za vsako objavljeno E: [email protected] fotografijo. Za objavo so primerne digitalne Transakcijski račun: 02014-0014268276 fotografije, velike vsaj 1500 × 1200 točk, to je okoli 2 milijona točk. Ločljivost najmanj 300 dpi. PREDSEDNIK Če ste članek napisali po naročilu farmacevtskega Dr. Zdenka Čebašek - Travnik, dr. med. ali drugega podjetja in če v članku obravnavate farmacevtske izdelke ali medicinsko opremo, UREDNIŠTVO morate pripisati izjavo o nasprotju interesov. Slavka Sterle, Marija Cimperman Dunajska cesta 162, p. p. 439 Poročila s strokovnih srečanj 1001 Ljubljana Dolžina prispevka je omejena na največ 7.500 W: http://www.zdravniskazbornica.si znakov (štetje brez presledkov). Priložite lahko Isis online: ISSN 1581-1611 eno fotografijo, v tem primeru ima prispevek T: 01 30 72 152, F: 01 30 72 109 lahko največ 6.500 znakov. Če gre za srečanja z E: [email protected] mednarodno udeležbo, mora poročilo vsebovati oceno obravnavanega področja medicine v ODGOVORNI IN GLAVNI UREDNIK Sloveniji. Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med. Na koncu prispevka lahko navedete imena E: [email protected] pravnih ali fizičnih oseb, ki so kakor koli T: 01 543 74 93 prispevale, da ste se lahko udeležili ali organizirali srečanje (uredništvo si pridržuje pravico, da UREDNIŠKI ODBOR IN NOVINARJI imena objavi v enotni obliki). Zahval sponzorjem Prim. asist. mag. Martin Bigec, dr. med. ne bomo objavili. Prof. dr. Vojko Flis, dr. med. Prim. asist. Jana Govc Eržen, dr. med. Avtorski honorarji Doc. dr. Katja Groleger Sršen, dr. med. Prispevke honoriramo. Cena avtorske strani, Akad. prof. dr. Marjan Kordaš, dr. med. ki obsega 1.500 znakov brez presledkov, Prof. dr. Črt Marinček, dr. med., v. svet. je 15 EUR bruto. Cena ene fotografije je Prof. dr. Anton Mesec, dr. med., svet. 20 EUR bruto. Doc. dr. Brigita Novak Šarotar, dr. med. Za nakazilo honorarja potrebujemo Barbara Podnar, dr. med. naslednje podatke: polni naslov stalnega Doc. dr. Marko Pokorn, dr. med. bivališča, davčno številko, EMŠO, popolno Doc. dr. Mirjana Rajer, dr. med. številko transakcijskega računa in ime Prim. izr. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med. banke. Prosimo, da nam navedene podatke Doc. dr. Aleš Rozman, dr. med. posredujete hkrati s člankom. V nasprotnem Prof. dr. Vito Vrbič, dr. dent. med., v. svet. primeru vam honorarja ne bomo mogli izplačati. LEKTORIRANJE Marta Brečko Vrhovnik, univ. dipl. slov. Napoved strokovnega srečanja E: [email protected] Za objavo dogodka v rubriki Strokovna srečanja (preglednica) pošljite podatke do 10. v mesecu OBLIKOVNA ZASNOVA na e-naslov [email protected] . Objavljeni bodo Agencija Iz principa dogodki za največ tri mesece vnaprej. RAČUNALNIŠKA POSTAVITEV Izjava uredništva IN PRIPRAVA ZA TISK – DTP Članki izražajo stališča avtorjev in ne nujno tudi Stanislav Oražem organizacij, v katerih so zaposleni, zbornice ali uredništva Izide. TRŽENJE Zdravniška zbornica Slovenije Letna naročnina Dunajska cesta 162, p. p. 439 Letna naročnina za nečlane (naročnike) je 49,20 1001 Ljubljana EUR. Če je prejemnik glasila v tujini, se dodatno T: 01 30 72 152, F: 01 30 72 109 zaračunajo stroški poštnine po veljavnem ceniku E: [email protected] Pošte Slovenije. Posamezna številka za nečlane stane 4,47 EUR. 9,5-odstotni davek na dodano TISK vrednost je vračunan v ceni. Poštnina je plačana Tiskarna Povše pri pošti 1102 Ljubljana.

6 Revija ISIS revijeK nOaktosbelr o201v8 nici Prof. dr. Janez Jazbec Prof. dr. Alojz IhanDolgoletna medijsko-politična nadalje-vanka o otroški srčni kirurgiji je kul-minirala s krizo ob ustanovitvi Nacio-nalnega inštituta za otroke s srčnimiboleznimi (NIOSB). Ta naj bi začeldelovati 1. maja, pa takrat niti pribli-žno še ni bil pripravljen za sprejempacientov, UKC pa tudi ne več, saj jeračunal na predajo pacientov, in tudidel zdravnikov je medtem poiskaldruge zaposlitve. Sledilo je paničnopoletje medijskih prepirov, kdo boposkrbel za otroke, protestni odstopstrokovne direktorice Pediatričneklinike in Janez Jazbec, ki se je odločilsprejeti mesto novega strokovnegadirektorja. Glej, nekdo je moral začeti dvigati telefone indobiti zdravnike ter organizirati vse skupaj, da jebilo mogoče brez velikih motenj še naprej naroča-ti otroke v konkretne ambulante h konkretnimzdravnikom. To je prvo in v tej krizi tudi vse, karsem želel urediti. Ob tem, da me seveda jezi, kotvse kolege, da našo kliniko ob vseh dosežkihvlačijo po medijih pretežno samo zaradi te ne-srečne zadeve. Zakaj ne pišejo o tem, kako dobrismo pri presajanju krvotvornih matičnih celic,kako so naši endokrinologi s prof. Battelinom vsami tehnološki špici pri zdravljenju diabetičnihotrok, kako je Avčinov oddelek (imunske bolezniin alergije) med evropskimi referenčnimi centriin kaj delajo gastroenterologi s prehranskoterapijo – namesto da nas vse že leta tunkajosamo v to nesrečno zadevo?A nekako bo to zadevo treba rešiti. Se strinjam in po svoje povsem razumemobčutek politike, da je po letih mečkanja inneodgovornosti nekaterih v UKC nekako trebapresekati vse skupaj od zunaj in zagrabiti druga-če. Ampak pri izvedbi je nastala zmeda, ki jo jetreba rešiti najprej strokovno in organizacijsko,seveda pa nikakor ne več pred javnostjo, ker seres ustvarja vtis, da je s Pediatrično kliniko vsenarobe, pa sploh ni res.

K Revija ISIS naslovnici revije7Oktober 2018Ob tem, da – kolikor poznam da pošljemo otroka npr. v nek nemški Ampak na oddelku, kjer vespotek odločanja o zdravljenju inštitut, ker tam obljubljajo uspeh in čas delaš, je bila »transplan-z imunoloških konzilijev – ka- pridevnik »nemški« deluje verodo- tacija kostnega mozga«, kot seterikoli otrok iz Slovenije dobi stojno. Nedavno smo tako npr. zavr- še vedno slengovsko imenujeskoraj neomejene možnosti nili zdravljenje v Frankfurtu, ker presaditev krvotvornih matič-diagnostik in terapij, če ima inštitut, ki je izvajal zdravljenje, o nih celic (PKMC), razvita žeto smisel; če ne pri nas, pa v svojih postopkih ni imel zanesljivih precej pred današnjo eksplozi-tujini. V tujino pa skupaj z objav. Potem smo čez dva meseca jo celičnih in genskih terapij.otrokom ne gredo le starši, videli, da je nemška vlada inštitut Ne nazadnje se je ta terapija,ampak neredko tudi zdravni- zaprla. ki danes neverjetno koristi vki, da se naučijo skrbeti za onkologiji in pri zdravljenjukonkretnega otroka in v pri- »Fake news« torej ni samo okvar imunskega sistema,hodnje tudi za druge s podob- fenomen politike? razvila kot pozitivni stranskino patologijo. učinek atomske bombe, saj so Absolutno, in zato smo morali na takoj po 2. svetovni vojni Se strinjam, čeprav se poudarja- naši komisiji za zdravila oblikovati ogromno investirali v poskusenju tega, da za otroke poskrbimo zelo natančen protokol odločanja, ki zdravljenja radiacijske bo-neomejeno, izogibam, ker solidno temelji na mnenju strokovnega lezni, kjer je uničenje kostne-zdravstvo ne ločuje, ali si star ali otrok kolegija posamezne pediatrične ga mozga zelo pogost razlogali kaj tretjega. Vsak ima potrebo in stroke, v katerem so ljudje, ki se na smrti. Ob reševanju smrtnopravico do zdravljenja in medicina je konkretne posege spoznajo in znajo obsevanih poskusnih živali sdolžna storiti za vsakogar tisto, kar presoditi o vrednosti in izvedljivosti transfuzijami so opazili, da jeima smisel glede na objektivne študije neke nove metode na podlagi publika- pri nekaterih pripravkih krviin dokaze. Tudi pediatrom, tako kot cij z dokazi podprte medicine. Npr. transfuzija »prijela« in zase-drugod pri odpiranju novih možnosti zelo aktualna zadeva je terapija z jala kostni mozeg z novimizdravljenja, ni nič dano samo po sebi, limfociti CAR-T za zdravljenje otroš- celicami, ki so spet začelevse te na videz neomejene možnosti kih refraktarnih akutnih limfoblastnih proizvajati kri.moramo v vsakem primeru posebej levkemij (ALL).priboriti, dokazati stroki in zavaroval- V bistvu je tudi danes PKMC vnici, da gre zares za objektivno korist. To, kar je Novartis nedavnoSam kar dobro poznam težave takega registriral pri FDA in Evrop- veliki meri namenjena zdravljenjudokazovanja z obeh strani. Kot »upo- ski agenciji za zdravila?rabnik«, katerega pacienti z redkimi radiacijske bolezni, ki pa seveda nipatologijami včasih potrebujejo Ja, po patentiranem postopku seizjemne in ustrezno drage posege, in vzame bolnikove limfocite T, se jim v posledica atomske bombe, ampak jokot vodja komisije za zdravila, ki na inkubatorju doda receptor za napadnaši kliniki odloča o tem, kaj je na levkemične celice in se jih injicira povzročimo namerno, zaradi zdravlje-upravičeno in kaj ni z dokazi podprta nazaj v telo, kjer uničijo levkemičnemedicina. In tega, kar ni, je zelo celice. Gre za drago terapijo, ki stane nja tumorja z odmerki radio- in/aliveliko. To je v dobi interneta čedalje okoli 350.000 evrov, ampak če tovečja težava, ker se tam reklamira vse pomeni dramatično izboljšanje kemoterapije, ki bi bili zaradi uniče-mogoče in je s strani staršev tudi preživetja, kot v tem primeru, marogromno pričakovanj in zahtev po imamo moralno pravico odreči tako nja kostnega mozga smrtni. S pacien-terapijah, ki jih nekje oglašujejo kot terapijo? To je registrirano zdravlje-uspešne, čeprav o »čudežnih nje, podprto z dokazi; in glede cene tu tovimi matičnimi celicami, ki jih predterapijah« marsikdaj ni resnih študij. spet ni takega odstopanja od preneka-So pa kakšne novosti tudi zelo dobre terih drugih terapij, saj je tudi presa-in to dvoje je treba razlikovati. Zlasti ditev krvotvornih matičnih celic rangapri težjih otroških boleznih je na 200.000 evrov, pa ne oklevamo, čespletu epidemija vseh mogočih rezultati terapije pri podobni patolo-poskusnih zdravljenj. Tu so matične giji napovedujejo bistveno korist zacelice, pa na razne načine gojene in pacienta. Je pa dejstvo, da je tehnolo-gensko modificirane avtologne celice. ški napredek pri tovrstnih celičnih inZato so seveda pritiski, včasih se genskih terapijah skokovit in sevedasprožijo prave organizirane ofenzive, se odpira vprašanje, kam bo finančno vse to šlo in kaj bo pomenilo za zdravstvene sisteme.

8 Revija ISIS revijeK nOaktosbelr o201v8 niciterapijo onkološke bolezni shranimo za druge oddelke, tudi za otroško Zanimiva je tudi selekcija gama(avtologna presaditev), ali z matični- kardiokirurgijo. Nikoli ne moreš delta negativnih celic, ki so jo razvili vmi celicami darovalca po končanem pričakovati, da bomo v Sloveniji Tübingenu. Tam na ta način s sortira-zdravljenju tumorja obnovimo delo- razvili vse terapije za vse patologije. njem izolirajo iz sorodnega dajalcavanje kostnega mozga. To je nemogoče oz. celo nevarno za zgolj haploidentične celice – kar paciente. Za določene redke patolo- pomeni, da je darovalec lahko oče,Kako ste pri vas vzpostavili ta gije so enostavno boljši centri, ki mama, brat ali sestra, teta, stric. Topostopek? Spomnim se, da je velikokrat delajo terapije redkih seveda lahko pomeni povsem novobil Zagreb prvi v nekdanji bolezni, ker so pač v velikih državah, obdobje pri presaditvah kostnegadržavi. kjer je tega več. mozga, saj ne bo treba iskati daroval- cev po vsej Evropi in po presaditvi ne Ja, in razlog je bil zelo zanimiv, so In kam boste šli naprej? bo več GVHD-reakcije, ki je zdajcelo neke vzporednice z današnjim glavna posttransplantacijska težava.stanjem na otroški srčni kirurgiji – šlo Po zbiranju matičnih celic izje za čisto politično odločitev. Politični periferne krvi postaja zdaj zanimiva Vsi ti poskusi in ideje predvsemvrh je imel velike ambicije za pridobi- uporaba matičnih celic v regenerativ- kažejo, da je na tem področju ševanje urana, poskuse v smeri atomske ne namene, se pravi nadomeščanja ogromno neznanega in bo v priho-energije in še kaj drugega. Tu je bila poškodovanih tkiv. Trenutno je v dnjih letih vse to povzročilo izjemnetudi krška nuklearka, zato so sklenili, posebnem razcvetu uporaba mezen- premike v terapijah. Ob tem neda mora biti v Zagrebu klinika za himskih celic popkovnice, saj se jih smemo pozabiti, da danes vemo, kajzdravljenje radiacijske bolezni. veliko dobi pri vsakem porodu. Ker na se dogaja prvo leto in nato nekaj letPresaditev kostnega mozga pa je na teh celicah ni molekul HLA, ob po transplantaciji krvotvornih matič-začetku tako in tako veljala predvsem njihovi aplikaciji v bolnike ni zavrni- nih celic. Povsem neraziskano podro-kot zdravilo za radiacijsko bolezen. tvenih reakcij. Vendar je tu medicina čje pa so posledice, ki nastanejoŠlo je za obrambo države pred atom- vedno med Scilo in Karibdo – gre za dolgoročno pri transplantiranih. Greskim napadom in nesrečami. uporabo nečesa, kar bo načeloma za nekakšne avtoimunosti podobne pomagalo, a še ni dovolj dokazano. To bolezni, npr. za podobne težave kotSpomnim se zadnjih jugoslo- pa je blizu šarlatanstva, ki ga je veliko pri Crohnovi bolezni, in to je zlasti privanskih imunoloških kongre- na področju regenerativne medicine. zdravljenju otrok izjemno pomembno.sov, kjer je ekipa zagrebških Mi smo npr. že uporabili Eno je v tem smislu presaditi kostni»presajevalcev« pripovedova- mezenhimske matične celice za mozeg 60-letniku zaradi zdravljenjala, da so jih kar v kompletu umirjanje reakcije presadka proti raka, drugo pa otroku, ki bo živel šeposlali v Seattle, ZDA, in so po gostitelju (GVHD), ki je pri bolniku naslednjih 80 let in bo doživel posle-nekaj letih v Zagreb prenesli nismo mogli obvladati. Takrat smo dice presaditve, o katerih zdaj še zeloceloten strokovni »copy-pa- slučajno naleteli na dr. Kneževiča iz malo vemo.ste«, kot »lepo« rečemo danes. našega podjetja Educell, ki se ukvarja z matičnimi celicami. Oni so nam za Kaj pa zbiranje popkovnične Mi smo to gradili manj velikopo- bolnika ekspandirali mezenhimske krvi kot surovine za krvotvor-tezno, bolj v smislu naslonitve na matične celice in njegovo stanje se je ne matične celice?bližnje partnerske centre, ki so izboljšalo.obvladali postopke. To je za redkejše Komercialno, za namen zdravlje-in zahtevnejše terapije dober recept. Ponekod skušajo za umiritev nja konkretnega otroka, je to nedopu-Pomembno je bilo tudi, da smo pri GVHD ekspandirati kar speci- stno izkoriščanje naivnih staršev.tem odrasli in otroški hematologi fične regulatorne limfocite T Marsikje so to že prepovedali. Mož-delali vseskozi skupaj in smo začeli (T reg)? nost, da bo karkoli od tega pomagalo,najprej z enim primerom letno, nato je 1 : 300.000 ali manj. Problem je,dvema do tremi letno, dokler nismo Tu še nismo. Smo pa že razmišljali ker dajo ponudniki informacijo oprišli zdaj na okoli 15 presaditev. o »double cord« ekspanziji krvotvor- matičnih celicah iz popkovnice naDanes smo certificirani, da delamo nih matičnih celic pri zdravljenju spletno stran skupaj z npr. informaci-vse presaditve, razen takih, ki imajo levkemij (KLL). Ideja je zanimiva. jo o zdravljenju Parkinsonove boleznistatus eksperimentalnih terapij, za Vzame se matične celice popkovnice z matičnimi celicami. Kaj to pomenikar pa nismo certificirani. Dejstvo je, in del se jih ekspandira in vitro, – boš dojenčku kupil zdravljenje zada zdaj opravimo okoli 90 % trans­ potem se ekspandirane in neekspan- njegovo Parkinsonovo bolezen čez 70plantacij, ki jih potrebujejo naši dirane spet zmeša skupaj. Nastala let? In ves ta čas plačeval biobankamotroci, in imamo zelo dobre rezulta- mešanica celic izjemno učinkovito za hranjenje celic? Si lahko predsta-te, ostale pa pošiljamo v tujino. obnovi kostni mozeg prejemnika brez vljaš, da bi pred 70 leti nekdo prodajalMislim, da je to uporaben način tudi povzročanja GVHD-reakcije. neko takratno zdravilo s klavzulo, da

K Revija ISIS naslovnici revije9Oktober 2018moraš vsako leto za shranjevanje tega Ne, pri otroških levkemijah so sindromom Wiscott Aldrich, pa mu nizdravila plačevati določen znesek? praktično vse prinesla klasična onko- bilo nič posebnega. Če bi se takratPovej mi kakšno bolezen, ki se danes loška zdravila v pravilnih shemah in v zaradi diagnoze odločili za transplan-zdravi enako kot pred 70 leti. Parkin- rezistentnih primerih dodatno še tacijo, ne bi nikoli vedeli, da tudi brezsonova bolezen bo čez 70 let, ko jo bo presaditev krvotvornih matičnih celic. transplantacije ne bi imel posebnihotrok morda dobil, povsem nekaj S tem smo prišli do 95 % uspešnosti. težav. To nam kaže, da genotip indrugega, kot si mi danes predstavlja- Moderna biološka zdravila so mogoče fenotip pogosto nista eno in isto. Zatomo, zato je to v bistvu zavajanje. k temu dodala 2–3 %. Preostalih se stalno odpirajo vprašanja, koliko nekaj odstotkov pa so levkemije s ob tveganju, ki ga vendarle prinaša Drugo pa so javne banke. Otrok takimi biološkimi lastnostmi, da so presaditev, otroku z njo v resnicida popkovnico v javno banko in povsem neobvladljive. Morda bodo izboljšamo življenje. Tu morajo bititam jo uporabijo, takoj ko bi bila kaj novega k temu prinesle še tehno- klinični znaki in dolžnost nas trans­uporabna. logije, ki se jih trenutno še ne upora- plantologov je, da vas imunologe pri blja, že omenjene celice CAR-T in vsakem pacientu opozarjamo, da novKo sem se sam odločal za tehnologija CRISPR/CAS za popra- imunski sistem morda ne reši vsega,specializacijo, se mi je zdela vljanje genov … ne vem. lahko pa transplantacija marsikaj šeotroška hematoonkologija dodatno zaplete. Zato je izvrstno, daena od zadnjih možnosti … So pa področja, kjer neko zdravilo se nenehno dobivamo na konzilijih in naredi trenutni obrat. Pri kroničnih pogovarjamo o pacientih, ki bi prišli v Zanimivo, tudi sam se spomnim mieloičnih levkemijah, kjer je vzrok poštev za presaditev. Srečanja bipodobnih občutkov, otrok z levkemi- kromosom Philadelphia, je trenuten morala biti še pogostejša, ker medse-jo, katerih prognoza je bila blizu obrat naredila uvedba inhibitorja bojnega učenja in izmenjave izkušenjničle. Še bolj zanimivo pa je, da je že tirozinske kinaze. Pred uvedbo tega ni nikoli preveč.takrat za zdravljenje otroških levke- dizajniranega zdravila preživetje nimij obstajal nabor 10 zdravil, ki je v bilo mogoče brez transplantacije, zdaj Na konzilijih vedno pade v oči,osnovi isti, kot ga uporabljamo zdaj, pa bolnik poje eno tabletko dnevno in kako izvrstno in pozitivnoko ozdravimo nad 90 % bolnikov. Z bolezen se povsem umiri v kronično timsko samozavest imateenakimi zdravili! stanje, ki pač zahteva dnevno terapijo transplantologi, izstopa tudi in nič drugega. Ampak to je ena humor, ki bi bil za zunanjegaKje je bil trik? zgodba. poslušalca včasih že zelo na meji sprejemljivega. Izključno v sistematičnem sodelo- Še en velik pomen presajanjavanju med evropskimi centri za krvotvornih matičnih celic je Ko sem kot specializant prvičzdravljenje otroških levkemij. Ljudje zdravljenje prirojenih imun- prišel na sedanji oddelek – spomnimse morajo dobiti skupaj, ker je skupin skih pomanjkljivost. To je se, da je bilo decembra – so imelipacientov veliko. Vsak zdravnik zase odločilna terapija pri težjih vzgojiteljico, ki je vabila umetnike,ima zato omejen razpon izkušenj. Ker okvarah imunskega sistema, muzikante, klovne, na oddelku pa jeso se ljudje iz Evrope začeli srečevati da se ga enostavno zamenja z bilo veliko družabnih dogodkov, šal,vsako leto in na tri leta spreminjati imunskim sistemom drugega, smeha. Rekel sem si, kako morejo nasmernice in sheme terapij, je prišlo do zdravega dajalca. takem oddelku nenehno zbijati šaleizboljšanja zdravljenja. Na teh BFM-­ – otroci, starši, zdravniki, sestre, vsisestankih pregledamo vse skupine Se strinjam, pri izrazitih okvarah skupaj! In potem me je obšlo, da pripacientov in ugotovimo, kako so ni debate. Pri hudi kombinirani vsem, kar se dogaja na tem oddelku,delovale sheme zdravljenja, kje je bil imunski pomanjkljivosti (SCID) je je to vendarle najboljša rešitev!uspeh boljši in kje so odločitve po- treba vedno čim prej transplantirati, Seveda je ravno zato treba namernoslabšale uspeh zdravljenja, kar se tudi ker je uspeh transplantacije hitro dvigovati vzdušje, optimizem, poveza-dogaja. slabši, če si otrok nabere okužb, ki jih nost, se šaliti, gledati v oči – kaj ni to ne more obvladovati. So pa drugi stokrat boljše, kot da bi se pod težo Hočem reči, imunohematologi pri deficiti, kjer ni vse tako jasno. Trans­ okoliščin vsak zaprl vase in že vnaprejzdravljenju otroških levkemij od 0 % plantacija je radikalen in enkraten žaloval?uspešnosti do 90 % uspešnosti nismo poseg in nikoli ne veš, kaj bi bilo, če biprišli z uporabo nobenega popolnoma se odločil drugače.novega zdravila, ki ne bi bilo na voljože v času, ko je bil uspeh katastrofalno Tu je vedno vprašanje, ali soslab. nevarnosti transplantacije večje kot nevarnost deficita. Npr. sindromNova, zlasti biološka zdravila Wiscott Aldrich – imel sem pacienta,torej niso prinesla preboja, ki je bil od otroštva voden kot bolnik skot npr. pri limfomih?

Revija ISISZ10bornicaOktober 2018Na kratko iz dela zbornice Kompendij je za določen čas, podeljene za obdo- bo s tem pristal na dokončno oziro- pripravništva za bje 15 let, šteto od uveljavitve tega ma pravnomočno skrajšanje obdobja poklic zdravnik zakona. podelitve koncesije na 15 let. Če bo koncesija pravnomočno skrajšana na Pri Zdravniški zbornici Slovenije Zdravniška zbornica Slovenije je 15 let, se koncesionar ne more zane-je 17. julija 2018 izšla obsežna stro- tej določbi zakona ostro nasprotovala. sti na morebitno bodočo razveljavitevkovno-medicinska publikacija Kom- Kljub temu, da je bilo na Ustavno zakona s strani Ustavnega sodiščapendij pripravništva za poklic sodišče RS do sedaj vloženih že več RS, saj razveljavitev zanj ne bozdravnik. Kompendij je v PDF-obliki zahtev in pobud za presojo ustavnosti učinkovala.in je dostopen na povezavi https:// zakona (tudi s strani zbornice),www.zdravniskazbornica.si/docs/ Ustavno sodišče zgoraj navedene Za ničelno tolerancodefault-source/e-izobrazevanja/ določbe zakona (še) ni sprejelo v do korupcijekompendij-julij-2018-za-print-a5. obravnavo, predvsem pa ni sprejelopdf?sfvrsn=ecec3336_19 odločitve o zadržanju njenega izvrše- Zdravniška zbornica Slovenije se vanja. Navedeno pomeni, da se zakon je v izjavi za javnost v ponedeljek, 20. Obvladovanje in razumevanje izvaja. Koncedenti bodo torej do 8. 2018, odzvala na temo korupcije vvsebine, podane v Kompendiju in 17. 12. 2018 koncesionarjem zdravstvu, ki je bila v zadnjem časuslovenski izdaji Smernic za oživljanje izdajali odločbe v upravnih medijsko vnovič bolj izpostavljena.Evropskega sveta za reanimacijo, vam postopkih, s katerimi bodobo omogočilo suveren izkaz znanja na obdobje trajanja koncesij omejili Poudarili smo, da Zdravniškastrokovnem izpitu. na 15 let. zbornica Slovenije zagovarja ničelno toleranco do korupcije, ki se jo zazna- Sprememba Ker Ustavno sodišče RS va tako v procesih v zdravstvu kot v koncesijskih razmerij zakona ni razveljavilo, je edina osebnih odnosih med zdravniki in pravna pot za zavarovanje njihovimi pacienti. V zvezi z medijski- Zakon o spremembah in dopolni- pravic in interesov koncesionar- mi objavami o korupciji v zdravstvu intvah Zakona o zdravstveni dejavnosti jev, da sami vložijo vsa razpolo- navajanjem imen zdravnikov, ki naj bi(Uradni list RS, št. 64/17) v 4. odstav- žljiva pravna sredstva v zgoraj bili vpleteni v koruptivna dejanja, paku 41. člena določa, da se koncesije navedenih upravnih postopkih. je stališče zbornice, da za prebivalceza opravljanje zdravstvene Ta pravna sredstva so najprej pritož- Slovenije – tudi za zdravnike – veljadejavnosti, ki so bile pred uve- ba, kadar je ta predvidena (glej pouk pravilo nedolžnosti, dokler ni dokaza-ljavitvijo tega zakona (zakon je o pravnem sredstvu!), sicer pa tožba, na krivda.stopil v veljavo 17. 12. 2017) ki se poda na upravno sodiščepodeljene za nedoločen čas, (upravni spor). Kdor na odločbo Tudi Odbor za pravno-etičnaspremenijo v koncesije za dolo- koncedenta ne bo pravočasno reagi- vprašanja (OPEV) je že razpravljalčen čas, in sicer za obdobje 15 ral (vložil pravnega sredstva, ki je o korupciji v zdravstvu in predvidomalet, šteto od uveljavitve tega zakona. navedeno v pravnem pouku odločbe), za jeseni pripravlja izobraževanja.Koncedent (Ministrstvo za zdravje zasekundarni nivo in občine za primar- Individualno zastopanje koncesionarjevni nivo zdravstvene dejavnosti) morav 12 mesecih od uveljavitve tega Obveščamo vas, da smo na podlagi prejetih ponudb za individualnozakona (torej do 17. 12. 2018) po zastopanje koncesionarjev izbrali odvetnico Simono Marko iz Maribora.uradni dolžnosti izdati odločbo ospremembi koncesijske odločbe in v Na povezavi https://www.zdravniskazbornica.si/docs/default-source/njej določiti novo obdobje podelitve tedenski-bilten-fs/sprememba-koncesijskih-razmerij-na-podlagi-novele-koncesije v skladu z zakonom. Podob- -zakona-o-zdravstveni-dejavnosti.pdf?sfvrsn=67143336_2 je celotnona ureditev velja tudi za koncesije, ki obvestilo, ki smo ga vam koncesionarjem poslali 16. avgusta tudi poso bile pred 17. 12. 2017 podeljene za e-pošti. V njem so pojasnilo, kakšne spremembe koncesijskihdoločen čas in se čas njihove veljav- razmerij se obetajo na podlagi zakona, in vse podrobnosti (tudinosti izteče po preteku 15 let od cene) zastopanja, za katerega se koncesionarji lahko odločijo,uveljavitve tega zakona (torej šteto od ter navodila za sklenitev pooblastilnega razmerja z izbrano17. 12. 2017) – tudi te koncesije se na odvetnico.podoben način spremenijo v koncesi-

Revija ISIS Zbornic1a1Oktober 2018 Za izpraševalce na Dr. Gordana Kalan znanega izvajalca in območje celotne specialističnih izpitih Živčec zoper ZZS države) za drugi razpis določeno že oktobra. Zbornica je besedilo razpisa Novi Pravilnik o vrstah, vsebini, V medijih je bilo konec avgusta že pripravila, zato upamo, da botrajanju in poteku specializacij (Ura- objavljenih več netočnih podatkov jesenski razpis specializacij objavljendni list RS, št. 22/18), ki je začel glede poteka sodnega postopka v zvezi predvidoma sredi oktobra.veljati 5. aprila 2018, med drugim s tožbo nekdanje predsednice dr.določa, da je tretji član pri izbirnih Gordane Kalan Živčec, ki jo je vložila Priznanjepostopkih, v primeru razpisa za proti zdravniški zbornici zaradi plačila specialističnegaobmočje celotne države, zdrav- 50.664,52 EUR (z obrestmi in ostali- naziva na podlagi delanik, ki je imenovan za člana mi pripadki).izpitne komisije za specialnost, Skladno z določili Pravilnika oza katero kandidat kandidira. Po odločitvi Vrhovnega sodišča RS vrstah, vsebini, trajanju in poteku je stanje v zadevi naslednje: specializacij zdravnikov (Uradni list RS, Skladno z navedenim je zbornica št. 22/18) se postopek priznanja specia-spomladi vsem izpraševalcev za – Zahtevek za plačilo odpravnine lističnega naziva na podlagi dela začnespecialistične izpite poslala obvestilo 40.762,84 EUR je pravnomočno na podlagi vloge, ki jo vloži zdravniko novem določilu Pravilnika in jih zavrnjen. specialist, pod pogoji, ki jih določapovabila, da se javijo tisti, ki zakon, ki ureja zdravniško službo.želijo sodelovati na izbirnih – Vrhovno sodišče RS je delnopostopkih. Odziv izpraševalcev ugodilo reviziji nekdanje pred- Vloge lahko vložijo zdravnikije bil zelo slab, pri nekaterih sednice in zadevo vrnilo prvo- specialisti, ki so najmanj 6 letspecializacijah se ni javil nihče, kar stopenjskemu sodišču v ponov- delali na specialističnem podro-pomeni, da izbirnih postopkov ne bo no odločanje glede zahtevka za čju, za katero do 1. januarjamogoče izvesti. plačilo nagrade ob koncu leta 2000 ni bilo samostojne specia- (13. plače), kar zahteva v višini lizacije, in so opravili vse s V luči slednjega je Svet za 9.901,68 EUR. programom specializacije s tegaizobraževanje zdravnikov pri področja predpisane posege.zbornici zavzel stališče, da je Višina zahtevane nagrade obsodelovanje v izbirnih postopkih koncu leta (13. plače), ki jo zahteva Trenutno je vlogo za priznanjeobveza izpraševalcev in ne izbi- nekdanja predsednica, je sporna, saj specialističnega naziva na podlagira, kar pomeni, da izpraševalci, ki ne tožeča stranka zahteva plačilo odprav- dela mogoče vložiti za:bodo želeli sodelovati pri izbirnih nine za celo leto 2012 in del leta 2013,postopkih, ne bodo več izpraševalci za čeprav od 23. 10. 2012 dalje ni več – otroško kirurgijo (dospecialistične izpite. Hkrati opozarja- opravljala dela predsednice zbornice. vključno 1. 1. 2020), žilnomo še na novo določilo pravilnika, da kirurgijo (do vključno 1. 5.morajo vsi, ki bodo sodelovali na Zaprtje 2021) inizbirnih postopkih, obvezno opravi- spomladanskegati izobraževanje iz strukturira- razpisa specializacij – alergologijo in imunologijonih intervjujev. Termini delavnic so odrasli (do vključno 1. 5.dostopni na povezavi: https://www. Obveščamo vas, da sta bila 1. javni 2021).domusmedica.si/#izobrazevanja- razpis specializacij zdravnikov 2018 zazbornice posamezne izvajalce in za območje celo- Cena postopka znaša 274,00 EUR, tne države in razpis za znanega plačnika upravna taksa pa 22,60 EUR. Predsednik SIZ, Gregor Prosen, z 10. septembrom 2018 zaprta. Prijava Dodatne informacije najdete na dr. med. je bila mogoča le še do 9. 9. 2018. povezavi: https://www. zdravniskazbornica.si/karierni- Ministrstvo za zdravje RS zagota- razvoj/specializacije/priznanje- vlja, da bo število specializacij (za naziva-na-podlagi-delaZdravniški ombudsman v oktobru 2018Ime Datum Čas StatusBrane Četrtek, 4. oktober 2018 15.00–17.00 Prosta dva terminaDarja Sreda, 10. oktober 2018 16.00–19.00 Zasedeni vsi trije terminiUrška Četrtek, 25. oktober 2018 17.00–19.00 Prosta dva termina Za rezervacijo termina za povsem anonimen pogovor po telefonu ali anonimen osebni pogovor ob kariernih aliosebnih izzivih lahko pokličete na: 01 30 72 100 (recepcija zdravniške zbornice) ali pišete na: [email protected],lahko tudi preko vašega povsem anonimnega elektronskega naslova.

Revija ISISZ12bornicaOktober 2018Medicinskidosežek letapomurske regije Zdravniška zbornica Slovenije je, de/posega/projek- Potek izborav sodelovanju s časopisno hišo Večer ta), (4) Ciljna zdravnik letaobjavila javni natečaj za Medicinski populacija in pomurske regije dosežek leta pomurske regije po doseg medicin-izboru strokovne komisije zdravnikov. skega dosežka V okviru izbora Pomurski (metode, načina zdravljenja, zdravnik leta 2018 sočas-Prijava na natečaj mora programa ali projekta) – število no poteka tudi izbor zdravnikovvsebovati: obravnav/posegov glede na ciljno leta v petih kategorijah: osebni1. Naziv organizacije, tima ali populacijo v časovnem obdobju zdravnik, pediater, gineko- – ocena, (5) Pomen za preventivo log, zobozdravnik in specialist zdravnika ter kontaktne podatke oz. preprečevanje hujših posledic po izboru bralcev časnika Ve- (e-naslov, telefon, organizacija) oz. reševanje najbolj kritičnih čer.2. Naslov ali poimenovanje medicin- bolnikov ali ciljnih skupin skega dosežka oz. projekta, ki se Več na: https://www.zdravniskaz- V tem delu akcije bodo z izpolnje- prijavlja na natečaj bornica.si/informacije-publikacije-in-­ no glasovnico zahvalo izjemnim3. Opis medicinskega dosežka z analize/obvestila/2018/09/13/ zdravnikom lahko izrekli bralci utemeljitvijo (v obsegu od 2.500 medicinski-dosežek-leta-pomurske-­ Pomurskega vestnika, Večera in vsi do 3.500 znakov brez presledkov) regije drugi prebivalci regije. Če bi želeli, da4. Predstavitev zdravnika ali tima (v bi tudi v vaši ordinaciji ali zdravstveni obsegu do 3.500 znakov brez Prijave sprejemamo: ustanovi imeli obvestila o akciji in presledkov) izključno po elektronski poti glasovnice, vas časnik Večer vabi, da5. Obrazložitev po vseh petih kriteri- do vključno srede, 10. okto- se obrnete na: minja.lednik@vecer. jih (v skupnem obsegu do 6.000 bra 2018, do 24. ure na com. znakov brez presledkov): (1) elektronski naslov: gp.zzs@ Novost/naprednost/inovativ- zzs-mcs.si, s pripisom: Medicin- nost, (2) Prednosti za bolnike ski dosežek leta pomurske regije. v primerjavi z obstoječo/prevladu- Lepo prosimo, da nam prijavo jočo metodo, načinom zdravljenja, pošljete v Wordu in v PDF. pristopom ali procesom, (3) Prenosljivost dosežka (meto-Vabim vas, da sodelujete s svojimi dosežki, dosežki vaših timov in ustanov, saj lahko le skupaj naredimo medicino še bolj prepoznavno po dobrem!Me slišiš? – O življenju z epilepsijo Tokrat bomo na Klubskem Avtorica bo spregovorila o svojem dr. Andrej Gruden in nevropsi-knjižnem večeru, ki bo 10. oktobra prvencu Me slišiš?. V njem je odkri- hologinja Vali Glavič Tretnjak.ob 18. uri v knjižnici zdravni- to spregovorila o epilepsiji in vsehške zbornice, gostili eno najbolj vidikih svojega življenja, ki jih je ta Zaradi lažje organizacije dogodkaprepoznavnih slovenskih dramati- bolezen zaznamovala. vas vljudno prosimo, da udeležbočark in režiserko Simono Seme- potrdite na: [email protected], innič, ki je za svoj bogat dramski Poleg avtorice so na večer vabljeni sicer do 9. oktobra 2018 (s pripisom:opus doslej prejela kar tri Grumove še njeni gostje in sogovorniki, da Knjižni večer s Simono Semenič).nagrade. osvetlijo različne vidike teme: prim. Igor M. Ravnik, dr. med., spec., Vljudno vabljeni, da se nam pridružite!

Revija ISIS Aktualn1o3Oktober 2018Cepljenje Zaskrbljujoč upad precepljenosti, preteče epidemije take zagnanosti ne moremo pripisati institucijam, ki jimošpic in drugih otroških nalezljivih bolezni ter skrajno je skrb za javno zdravje osnovno poslanstvo. Vtis je, daignorantski odnos odgovornih institucij so primarne prelaganju odgovornosti ni ne konca ne kraja. »Ministerpediatre postavili v položaj, ko nismo več zmogli nositi Gregor pa nič …«, ker ima dežurne krivce, zdravnike, zateže odgovornosti za življenja necepljenih otrok. Neusta- vse, kar gre narobe, in zato, da pogasimo požar, ko jevljiva želja po ureditvi razmer v primarni pediatriji nas je prevroče.tesno povezala in z veliko entuziazma smo na področjucepljenja v zadnjem letu in pol naredili številne premike, Dr. Bernarda Vogrin, dr. med., spec. ped.ki jih deloma odražajo tudi objavljeni dokumenti. Žal pa Predsednica Sekcije za primarno pediatrijoOdgovor KME na dopis vedno med nami, na kar nas opozarjajo bolniki,Opredelitev stališča do ki so spet zboleli za njimi. Njihov ponovni pojavdela zdravstvenih delavcev, je treba sprejeti kot javnozdravstveno opozoriloki odsvetujejo cepljenje najvišjega ranga.Spoštovani, Varovanje družbe pred nalezljivimi bolez- dne 4. 6. 2018 je Komisija RS za medicinsko nimi je dolžnost zdravstva in zdravnikov, tudi tistih, ki se v nasprotju s svojo stroko pridružu-etiko (KME) prejela vaš dopis »Opredelitev jejo nestrokovnim stališčem o posledicah ce-stališča do dela zdravstvenih delavcev, ki odsve- pljenj. Različne intenzivnosti posameznihtujejo cepljenje« in vam odgovarja: reakcij po cepljenju niso primerljive z njegovo koristnostjo, kar se pozablja v času odsotnosti Komisija RS za medicinsko etiko z zaskrblje- epidemij, ki jih je prav cepljenje preprečilo,nostjo spremlja pozive k zavračanju cepljenj nestrokovnih izhodišč nasprotnikov cepljenja paproti nalezljivim boleznim, ki jih, izkoriščajoč ne z njegovo znanstveno utemeljenostjo. Zdrav-demokratično pravico do lastnega mnenja, v niki, ki staršem govorijo o škodljivih posledicahmedijih in publikacijah objavljajo nepooblaščeni cepljenj, z zlorabo svojega poklica ustvarjajoposamezniki. Še posebej zaskrbljujoče je, da se videz strokovne legitimnosti tistih, ki mu na-neodgovornim pozivom občasno pridružujejo sprotujejo, rušijo potrebno javnozdravstvenotudi nekateri slovenski zdravniki in drugi zdrav- enovitost stroke in v javnosti povečujejo strah instveni delavci. odpor do cepljenja. Če laičnim osebam v zvezi s cepljenjem lahko dopuščamo najrazličnejša Nadzor nad nalezljivimi boleznimi, ki ga je v stališča, pa jih mora zdravnikom, kakor na vsehvseh okoljih mogoče doseči in vzdrževati le s drugih strokovnih področjih, oblikovati letrajno visoko precepljenostjo otrok in odraslih stroka. Zdravniškega nasprotovanja cepljenjuprebivalcev, sodi med največje uspehe medicine Komisija za medicinsko etiko ne more sankcio-in zdravstva. Izvaja se v skladu s priporočili nirati, ocenjuje pa ga kot nestrokovno, neetično,strokovnjakov Svetovne zdravstvene organizaci- neodgovorno in družbeno nevarno ravnanje.je, ki cepiva in doze prilagajajo spremenljivi Pridružuje se vsem odgovornim prizadevanjemnaravi in pojavnosti nalezljivih bolezni po svetu. zdravstva po ohranjanju dosedanje visokeTe so v preteklosti s ponavljajočimi se epidemija- precepljenosti slovenske družbe in ob ponovnemmi vplivale na usode številnih družin in okolij. nepotrebnem pojavljanju odvrnljivih nalezljivihZahvaljujoč cepljenju jih v zadnjem stoletju v bolezni podpira ukrepe zdravstvene politike.večini sveta ne poznamo več. Besede črne koze, Predstavnike mikrobioloških, imunoloških,davica, oslovski kašelj, otroška paraliza, tuberku- infekcijskih, pediatričnih in preventivnih zdrav-loza in druge so v zavesti javnosti izgubile svoj stvenih strok poziva, da javnosti s pomočjozlovešči pomen in videti je, da je nekdanji strah medijev in drugih načinov izobraževanj pomaga-pred njimi odveč. A njihovi povzročitelji so še jo pri ustreznem razumevanju in sprejemanju cepljenj, zdravniške organizacije pa, da se s

Revija ISISA14ktualnoOktober 2018potrebno odgovornostjo in skrbnostjo pravilno opravljene pojasnilne dol- V nadaljevanju pošiljamo odgovoropredelijo do zdravniškega nasproto- žnosti zdravnika cepitelja staršem ali Zdravstvenega inšpektorat RS (vvanja cepljenju. skrbnikom otrok, da pred izvedbo nadaljevanju ZIRS). cepljenja pridobi soglasje staršev ali Dr. Božidar Voljč, dr. med. skrbnikov. Pojasnilna dolžnost Skladno s šesto alinejo prvega Predsednik KME zdravnika, ki izvaja cepljenje, odstavka 19. člena Zakona o inšpek- mora vsebovati poleg pojasnila o cijskem nadzoru je inšpektorju danaCepljenje otrok – pričakovani koristnosti ceplje- pravica, da ima pri opravljanju nalogmnenje Odbora nja tudi pojasnilo o vrsti ceplje- inšpekcijskega nadzora pri fizični aliza pravno-etična nja, načinu cepljenja ter pojasni- pravni osebi, pri kateri opravljavprašanja pri ZZS lo o možnih tveganjih, neželenih inšpekcijski nadzor, pravico brez- učinkih in možnih negativnih plačno pridobiti in uporabljati Cepljenja so eden najpomembnej- posledicah cepljenja. V primeru osebne in druge podatke iz uradnihših ukrepov, s katerimi se obvladuje nastale negativne posledice v povezavi evidenc in drugih zbirk podatkov, kiin preprečuje širjenje nalezljivih z obveznim cepljenjem je odškodnin- so potrebni za izvedbo inšpekcijskegabolezni, ki so pogosto zajemale veliko sko odgovorna država (luxembourška nadzora.število obolelih in zahtevale veliko sodba).smrtnih žrtev. Uspešnost cepljenja je Skladno z določili Zakona opri nekaterih nalezljivih boleznih V primeru nesoglasja staršev, ki splošnem upravnem postopku sodijodosegla skorajšnjo eliminacijo (otro- živita ločeno ali živita skupaj, a imata med vloge, ki se obravnavajo priška paraliza, davica, mumps), nekate- ločeni mnenji in eden ne da soglasja državnem organu, tudi prijave. Vre pa celo izkoreninila (črne koze). za cepljenje, Odbor za pravno-etična drugem odstavku 63. člena navedene-Številne nalezljive bolezni, za katere vprašanja podpira starša, ki je dal ga zakona je med drugim določeno, dasmo mislili, da smo jih s cepljenjem že soglasje za cepljenje, ker v največji se vloga (beri: prijava) lahko vloži vpreprečili, se ponovno vračajo (ošpice, meri podpiramo korist otroka. Pri pisni obliki, ki je podpisana lastnoroč-oslovski kašelj). Zato je preventivni nesoglasju staršev o izvedbi cepljenja no ali z varnim elektronskim podpi-ukrep cepljenja z zadostno stopnjo podpiramo tudi zdravnika cepitelja, ki som s kvalificiranim potrdilom.precepljenosti in doseganjem kolek- lahko pridobi soglasje konzilija ali Skladno s tretjim odstavkom istegativne imunosti izjemno pomemben za drugega zdravnika, ki ni bil vključen v člena se prijava lahko vloži tudi nakorist posameznika in družbe. Z zdravljenje otroka. Pri tej presoji se predpisanem ali drugače pripravlje-zadostno stopnjo precepljenosti naslanjamo na 35. člen ZPacP. nem obrazcu. 66. člen ZUP pa določa,zaščitimo tudi posameznike, ki si še da mora biti vloga (torej prijava)niso pridobili odpornosti (novoro- Prim. Helena Reberšek razumljiva in mora obsegati vse, karjenčki, dojenčki), in osebe, ki se zaradi Gorišek, dr. med. je treba, da se lahko obravnava. ZIRSzdravstvenih razlogov ne morejo podatke za potrebe uradnega inšpek-cepiti. Predsednica Odbora za pravno- cijskega nadzora pridobiva tako od etična vprašanja pri ZZS strank kot tudi od tistih, ki razpolaga- Korist, ki jo prinaša cepljenje za jo s podatki, potrebnimi za inšpekcij-posameznika in širšo družbeno Odgovor ski nadzor (npr. cepitelj). Obrazecskupnost, je večja od morebitnih Zdravstvenega »Prijava izmikanja oziroma onemogo-neželenih učinkov, ki bi nastali v inšpektorata čanja obveznega cepljenja«, ki vsebujepovezavi s cepljenjem. Splošni interes Republike Slovenije osebne podatke, ZIRS prejme poza varovanje zdravja prebivalstva je navadni pošti, ki je ocenjena kot varenpodlaga, ki upravičuje določitev Zveza: Odstop MZ – Skladnost način prenosa v smislu varstva predukrepa proti določenim nalezljivim obrazca za prijavo izmikanja nepooblaščenim vpogledom.boleznim – tako je zapisano že v oziroma onemogočanje obvezne-ustavi. Odbor za pravno-etična ga cepljenja Naj pojasnimo še, da je bil obrazecvprašanja pri ZZS iz vseh našte- »Prijava izmikanja oziroma onemogo-tih razlogov podpira obvezno Spoštovani, čanja obveznega cepljenja« oblikovancepljenje otrok proti nalezljivim na Zdravstveni inšpektorat RS pred približno desetimi leti v sodelo-boleznim zaradi koristi otroka vanju z Nacionalnim inštitutom zain celotne družbe. Pri tem pa smo prejeli odstop vašega dopisa, v javno zdravje (NIJZ), Ministrstvom zapoudarja pomembno vlogo zdravni- katerem prosite za pojasnitev, ali je zdravje (MZ) in ZIRS, in sicer zkov pri ozaveščanju državljanov o obrazec »Prijave izmikanja oziroma namenom, da se cepiteljem olajšakoristnosti cepljenja, zlasti še pomen onemogočanja obveznega cepljenja« postopek prijave oseb, ki odklanjajo skladen z zakonodajo s področja obvezno cepljenje. varstva osebnih podatkov. Večkrat so bila izpostavljena vprašanja o tem, ali so cepitelji dolžni

Revija ISIS Aktualn1o5Oktober 2018prijaviti osebe, ki se obveznemu vnosa cepiva v praksi in v druž- 4. Vzemite si čas in pozornocepljenju izmikajo ali ga onemogoča- bi. prisluhnite skrbem ter straho-jo. V zvezi s tem pojasnjujemo, da vom staršev in mladostnikov.ZIRS ne vztraja na dosedanjem Zdravniški poklic in pediatrična Za starše, ki so skeptični innačinu prijavljanja, saj, kot je bilo ekipa igrata ključno vlogo v skupnosti imajo dvome glede cepljenja,izpostavljeno, taka dolžnost cepiteljev pri prepričevanju staršev in mlado- organizirajte posebna srečanja,v Zakonu o nalezljivih bolenih ni stnikov o prednostih rutinskih imuni- da boste tako povečali njihovoneposredno opredeljena. zacij. Otroci imajo temeljno pravico, zaupanje. da prejmejo najboljšo zdravstveno Iz vašega dopisa je razvidno, da že oskrbo. Zato bi si morali zdravstveni 5. P ojasnite vlogo lažnih kontra-leto in pol intenzivno opozarjate, da v organi, starši in zdravstveni delavci indikacij pri cepivih, kot soSloveniji nimamo seznama neceplje- prizadevati za doseganje visoke banalne virusne okužbe in drugenih oseb, ter navajate, da edini evi- pokritosti z imunizacijo z namenom nepomembne težave.denci necepljenih oseb posedujeta preprečevanja in nadzora nad poten-ZIRS ter Komisija za cepljenje na MZ. cialno uničujočimi otroškimi bolez- 6. V primeru zavrnitve cepiva aliOb tem želimo poudariti, da ZIRS ne nimi. oklevanja staršev in mladostnikovrazpolaga z evidenco necepljenih 1. Pediatri in njihova združe- ne prekinite oskrbe pacien-oseb, ampak le s prijavami cepiteljev, tov. Stalna komunikacija medkar nikakor ne predstavlja zbirke nja morajo podpirati zako- pacientom in zdravnikom jepodatkov o necepljenih. Zbirka ne in predpise, ki urejajo pomembna za zaupanje v ceplje-podatkov o necepljenih bi se morala obvezna cepljenja, v svojih nje. Staršem otrok, ki niso ceplje-skladno s Prilogo 1 Zakona o zbirkah državah, če je precepljenost ni, izročite pisna navodila in se zpodatkov s področja zdravstvenega nezadostna ali upada. Eden od njimi o njih pogovorite.varstva (Uradni list RS, št. 65/00, načinov za doseganje visoke47/15 in 31/18) voditi na NIJZ, pokritosti z imunizacijo je, poleg 7. N ekateri ponudniki (zdravni-inšpektoratu pa bi morala biti omogo- javnih kampanj zdravstvenih ki, medicinske sestre, babice)čena pravica oz. pooblastilo, da do teh organov, zahteva po opravlje- sami dvomijo in tako povečuje-podatkov dostopa (kot je to opredelje- nem popolnem cepljenju pred jo negotovost staršev. Zdravstvenino v Zakonu o inšpekcijskem nadzoru vpisom v vrtec, šolo in na uni- organi morajo prevzeti aktivno– opisano zgoraj). verzo. Italija je nedavno uvedla vlogo, da bi lahko izboljšali obvezna cepljenja (ureditev velja zavezanost vseh zdravstvenih Menimo, da bodo težave s posre- od septembra 2017 dalje), delavcev nacionalnim smernicam.dovanjem podatkov o osebah, ki se Francija pa bo s tem začela Pojasniti je treba pravne posledi-obveznemu cepljenju izmikajo ali ga januarja 2018. ce poklicnega neupoštevanjaonemogočajo, odpravljene takrat, ko 2. U deležujte se kampanj in standardov. Redno preverjajtebo brezhibno deloval Elektronski lokalnih zdravstvenih sej- stanje cepljenosti pri zdravstve-register cepljenih oseb in neželenih mov z lastnimi predstavitvami o nih delavcih.učinkov po cepljenju – eRCO. namenu cepljenja. Aktivno sodelujte pri organizaciji usposa- 8. Staršem in mladostnikom poja- Dunja Sever, dr. med. bljanj za zdravstvene delavce in snite vlogo medijev in inter- Glavna zdravstvena inšpektorica RS pri splošnem obveščanju javnosti. neta, kjer prevladujejo in vztra- Izboljšajte znanje zdravstvenih jajo lažne novice, govorice, mitiIzjava Evropske delavcev in učiteljev o imunizaci- ter netočna prepričanja o cepi-konfederacije ji, ki temelji na dokazih. vih.primarnih pediatrov, 3. Vsak stik družin z zdravstveni-sprejeta v Velenju mi storitvami izkoristite kot 9. S taršem in pediatričnim ekipam20. 10. 2017: Kako se priložnost za preverjanje stanja zagotovite zanesljive viresoočiti z oklevanjem imunizacije in za pogovor s informacij v medijih in naglede cepljenja v starši ter mladostniki o cepivih internetu.družbi? in za dopolnitev manjkajočega cepljenja (priporočilo Svetovne 10. Za analizo uspeha kampanj in Strategije in orodja za pedia- zdravstvene organizacije). drugih prizadevanj za povečanjetra v primarni zdravstveni Preverite cepljenost pri starših. precepljenosti uporabite stopnjooskrbi za doseganje visokega Zavedajte se, da je del problema precepljenosti, ki temelji na z nizko precepljenostjo mogoče podatkih o prebivalstvu in praksi. pojasniti z zamujenimi prilo- Elektronski register lahko olajša žnostmi. vodenje dokumentacije.

Revija ISISA16ktualnoOktober 2018Priporočila za medicinskoindicirane diete Priporočila ter obrazca Potrdilo kovno utemeljenih diet ter zmanj- 8. avgusta 2018 so bila ta pripo-o medicinsko indicirani dieti za šane nepotrebne in včasih ročila posredovana večini zdravstve-otroka in Potrdilo o ukinitvi medi- škodljive prehranske omejitve. nih ustanov, objavljena so na spletnihcinsko indicirane diete za otroka Zdravnikom bodo v pomoč pri straneh Sekcije za primarno pediatri-smo pediatri in dietetiki pripravili z zagotavljanju strokovnih odločitev jo in NIJZ, zdaj tudi v reviji Isis.željo po ureditvi razmer na področju ob neupravičenih zahtevah starševpredpisovanja diet. Dokument je po predpisovanju medicinsko Zaželeno je, da začnejo zdravnikiusklajen med tremi sekcijami Zdru- neutemeljenih diet. Zmanjšalo se obrazca za uvedbo medicinskoženja za pediatrijo SZD: Sekcijo za bo tudi finančno in organizacijsko indicirane diete in za njeno ukinitevpulmologijo, alergologijo in klinično breme priprave prehrane v vzgoj- uporabljati čim prej ter pri temimunologijo, Sekcijo za gastroente- no-izobraževalnih zavodih, s tem upoštevajo posredovana priporočila.rologijo, hepatologijo in prehrano pa bo omogočena ustreznejša inter Sekcijo za primarno pediatrijo. varnejša prehrana otrok, ki medi- Za delovno skupino za alergologi- cinsko indicirane diete potrebuje- jo pri Sekciji za primarno pediatrijo S temi priporočili bodo otro- jo.kom omogočene pridobitve stro- Špela Žnidaršič Reljič, dr. med., spec. ped. Dokument so pripravili: Tadej konzervansov« in podobno. Medicin- na primarni ravni (ki naj bi bilAvčin, Evgen Benedik, Vojko Berce, sko indicirana dieta mora biti oprede- specialist pediater ali specialistAndreja Borinc Beden, Jernej Dolin- ljena v skladu s katalogom diet, kot ga šolske medicine).šek, Tina Kamhi Trop, Anja Koren opredeljujeta Pediatrična klinika UKCJeverica, Nataša Marčun Varda, Rok Ljubljana in Klinika za pediatrijo UKC Potrdilo o medicinsko indici-Orel, Tomaž Poredoš, Andreja Širca Maribor. rani dieti za otroka (poenotenČampa, Darja Urlep Žužej, Tina Vesel obrazec za potrebe vzgojno-izo-Tajnšek in Špela Žnidaršič Reljič v Medicinsko indicirano dieto braževalnih zavodov) izda specia-sodelovanju s člani Sekcije za pedia- za otroka predpiše specialist list pediater z dodatnim znanjemtrično pulmologijo, alergologijo in pediater, usmerjen v področje iz ustreznega področja ali izbraniklinično imunologijo, Sekcije za na sekundarni ali terciarni zdravnik (ki naj bi bil specialistgastroenterologijo, hepatologijo in ravni, v skladu z veljavno medi- pediater ali specialist šolskeprehrano in Sekcije za primarno cinsko doktrino, npr.: medicine) na podlagi izvida speci-pediatrijo Združenja za pediatrijo –– alergija na hrano – pediater, alista pediatra, usmerjenega vSlovenskega zdravniškega društva. področje, če je to potrebno. usmerjen v alergologijo, in/ali V zadnjem času zaznavamo pediater, usmerjen v gastroente- Izbrani zdravnik na podlagiproblem vse večjega števila otrok z rologijo, anamneze in klinične slike izdarazličnimi dietami, ki niso medicinsko –– celiakija, neceliakalna preobčutlji- začasno potrdilo o dieti, ki veljautemeljene. To ima lahko škodljive vost na gluten (pšenico), druge največ 6 mesecev oz. do pregledaučinke za otroke, predstavlja pa tudi prehranske intolerance (npr. pri specialistu pediatru z dodatnimiveliko in nepotrebno breme za vzgoj- fruktozna intoleranca) – pediater, znanji iz ustreznega področja nano-izobraževalne zavode. usmerjen v gastroenterologijo, sekundarni ali terciarni ravni. –– dieta pri metabolnih motnjah – Vzgojno-izobraževalni zavodi niso pediater, usmerjen v endokrinolo- Potrdilo o medicinsko indiciranidolžni zagotavljati medicinsko neute- gijo, dieti za otroka prejmejo starši alimeljenih diet, kot so npr. diete na –– dieta pri kroničnih boleznih – skrbniki in ga predložijo vzgojno-izo-podlagi priporočil alternativnih specialist pediater, usmerjen v braževalnemu zavodu ob ugotovljenizdravilcev (bioresonanca, homeopati- zdravljenje posameznih kroničnih bolezni in vsakokratni spremembi alija itn.), določanja specifičnih IgG, bolezni. prenehanju diete.verskih in drugih osebnih prepričanj Pri enostavnih stanjih (npr.staršev (vegetarijanska, veganska laktozna intoleranca) lahko dieto Potrdilo lahko velja:dieta) ter diet, kot je npr. »dieta brez predpiše tudi izbrani zdravnik 1. trajno (npr. pri boleznih, kot je celiakija) – potrdila ni treba obnavljati,

Revija ISIS Aktualn1o7Oktober 20182. začasno (npr. pri alergiji na dietetikom. Priporočeno je, da so člani rano dieto, se dodatno usposabljajo iz kravje mleko ali jajce) – potrdilo je Delovne skupine pediatrov alergolo- vsebin varnega izvajanja diet. Usposa- treba obnavljati vsaj enkrat letno, gov, Sekcije za pediatrično pulmologi- bljanje vključuje teoretične in praktič- jo, alergologijo in klinično imunologi- ne vidike. V okviru strokovnega3. do pregleda pri specialistu z jo Združenja za pediatrijo SZD. Ob spremljanja organizirane prehrane v dodatnimi znanji iz ustrezne- sumu na alergijski vzrok bolezni vzgojno-izobraževalnih zavodih ga področja – potrdilo velja prebavil otroka obravnava specialist pridobiva NIJZ informacije o izvaja- največ 6 mesecev. pediater z dodatnim znanjem iz nju medicinsko predpisanih diet in jih Pisna navodila za medicinsko gastroenterologije, če je treba, v posreduje tudi Združenju za pediatrijo sodelovanju s specialistom pediatrom SZD.indicirano dieto pripravljajo z dodatnim znanjem iz alergologije inklinični dietetiki in specialisti kliničnim dietetikom. Če medicinsko indicirana dieta nipediatri, usmerjeni v področje več potrebna, specialist pediater ali(npr. alergologijo, gastroenterologijo, Strokovni sodelavci (organizatorji specialist šolske medicine izda obra-endokrinologijo). Izdajo jih ob obrav- prehrane) in kuharsko osebje v zec »Potrdilo o ukinitvi medicinskonavi otroka otrokovim staršem ali vzgojno-izobraževalnih zavodih indicirane diete za otroka«.skrbnikom. Redno posodobljena potrebujejo ustrezna znanja za varnopisna navodila za dieto so na voljo pripravo diet. Zaželeno je, da so Opomba:tudi v obstoječih medicinskih računal- organizatorji prehrane univerzitetni Priporočila za medicinsko indici-niških sistemih zdravstvenih ustanov. diplomirani živilski tehnologi, magi-Navodila za najpogostejše diete pri stri živilstva ali magistri prehrane. rane diete so bila obravnavana inotrocih so na voljo strokovni javnosti Klinični dietetiki in specialisti pedia- sprejeta na sestanku Združenja zana spletnem portalu »Šolski lonec« tri, ki sodelujejo pri vzpostavljanju pediatrijo SZD 2. 2. 2018 ter na(http://solskilonec.si), ki jih prav tako diete otroka in izdaji potrdila, se sestanku članov Sekcije za pediatričnoredno posodabljajo. trudijo povezovati z organizatorji pulmologijo, alergologijo in klinično prehrane ter kuharji v vzgojno-izobra- imunologijo, Sekcije za gastroentero- Medicinsko indicirano dieto se ževalnih zavodih. Pri strokovnem logijo, hepatologijo in prehrano terpredpiše v skladu z veljavnimi stro- svetovanju vzgojno-izobraževalnim Sekcije za primarno pediatrijo Zdru-kovnimi priporočili. Če otrok potrebu- zavodom ter usposabljanju organiza- ženja za pediatrijo SZD 7. 6. 2018 vje multidisciplinarno obravnavo torjev prehrane in kuharjev v vzgojno- Ljubljani.specialistov pediatrov, usmerjenih v izobraževalnih zavodih sodelujejorazlična področja, ter kliničnih diete- člani Združenja za pediatrijo SZD Obrazci Potrdilo o medicinskotikov, le-ti med seboj sodelujejo. (Sekcije za pediatrično pulmologijo, indicirani dieti za otroka, KatalogSpecialist pediater z dodatnimi alergologijo in klinično imunologijo, medicinsko indiciranih diet in Potrdi-znanji predpiše dieto, vezano na Sekcije za gastroenterologijo, hepato- lo o ukinitvi medicinsko indiciranesvoje področje (npr. alergija – logijo in prehrano, Sekcije za primar- diete za otroka so objavljeni naalergolog, celiakija – gastroente- no pediatrijo idr.) ter NIJZ. Zaposleni spletni strani zbornice: https://www.rolog). Navodila za dieto otroka z v vzgojno-izobraževalnih zavodih, ki zdravniskazbornica.si/informacije-alergijo na hrano podajo specialisti skrbijo za otroke z medicinsko indici- -publikacije-in-analize/obvesti-pediatri z dodatnimi znanji iz alergo- la/2018/08/30/priporočila-za-medi-logije v sodelovanju s kliničnim cinsko-indicirane-dieteDejavnosti Slovenskega združenjapaliativne in hospic oskrbe (SZPHO)Nena Golob, dr. med., Univerzitetni klinični center LjubljanaDr. Maja Ebert Moltara, dr. med., Onkološki inštitut Ljubljana Slovensko združenje paliativne in Dejavnosti in aktivnosti združenja so Leta 2015 je združenje v sodelova-hospic oskrbe (SZPHO) deluje od leta namenjene splošni in strokovni nju z Onkološkim inštititum Ljubljana2011 z namenom strokovnega razvoja javnosti. z ozirom na potrebe bolnikov inin promocije paliativne oskrbe. svojcev ob neozdravljivi bolezni za

Revija ISISA18ktualnoOktober 2018splošno javnost pripravilo spletni kot že večkrat doslej, je na sporedu obliki domačih teoretičnih in praktič-portal Projekt Metulj – www.paliativ- regionalni posvet, tokrat v Posavju nih nalog. Izobraževanje je namenje-naoskrba.si. To je spletna stran, kjer (26. 9. 2018). Udeležba na posvetu je no vsem, ki si želijo poglobiti osnovnolahko bolniki in njihovi bližnji v možna s spletno prijavo in je brez- znanje o paliativni oskrbi (zdravni-slovenskem jeziku najdejo osnovne plačna. Tovrstni posveti so bili že v kom, medicinskim sestram, psiholo-podatke o pomoči neozdravljivo Ljubljani, Kopru, Celju in v koroški gom, socialnim delavcem, fiziotera-obolelim. Strokovne vsebine ponujajo regiji. Ciljna skupina posveta so vsi, ki pevtom, duhovnim spremljevalcemveč informacij in praktičnih znanj, ki so vključeni v obravnavo bolnikov z itd.). Ob zaključku izobraževanja jeomogočajo lažjo oskrbo bolnika v neozdravljivo boleznijo: zdravniki možno pristopiti tudi k izpitu. 60-domačem okolju, informacije, kje in vseh specialnosti, medicinske in urno podiplomsko izobraževanjekako do dodatnih pomoči in kdaj je patronažne medicinske sestre, pred- Dodatna znanja iz paliativne oskrberes nujno poiskati dodatno pomoč. V stavniki ZZZS, farmacevti, fiziotera- »Korak za korakom« poteka večkratta namen so, v tiskani obliki in na pevti, socialni delavci, psihologi, letno na različnih lokacijah. Doslej sespletni strani v elektronski obliki, predstavniki lokalnih skupnosti, je izobraževanja udeležilo že več kakorpripravili 22 zgibank. Vsebine besedil predstavniki domov starejših obča- 400 udeležencev. Vsebine izobraževa-predstavljajo zbirko nasvetov, kako nov, službe za pomoč na domu, nja so: telesni simptomi in zdravljenjeukrepati v primerih telesnih simpto- prostovoljci, nevladne organizacije, ki (s poudarkom na simptomu bolečinemov (bolečina, slabost ...), ob psihič- imajo interes na področju paliativne in aplikaciji podkožnih črpalk), oskrbe, in novinarji lokalnih medijev. paliativna oskrba v različnih subspeci-nih, socialnih in duhovnih teža- Na posvetu je namreč govora o viziji alnostih, obravnava umirajočega,vah. Spletna stran ponuja tudi naslove razvoja paliativne oskrbe v Sloveniji psihološka in duhovna podpora terin povezave, kamor se bolniki in svojci oz. v določeni regiji. Zvrsti pa se tudi žalovanje, socialna pomoč, obravnavalahko obrnejo ob potrebi po bolj nekaj predavanj na temo paliativne umirajočega bolnika itd.specifični pomoči. oskrbe. Združenje večkrat letno organizira V združenju se že dalj časa zave- V oktobru (9. 10. 2018) bo na še dodatna 15-urna izobraževanjadamo, da v Sloveniji osnovna znanja Onkološkem inštitutu v Ljubljani »Obvladovanje simptomov«.iz paliativne oskrbe redkokdo pridobi potekal tematski posvet z naslovom Drugo tako izobraževanje letos bomed rednim izobraževanjem. SZPHO Na stičišču: paliativna oskrba in potekalo v Trebnjem v mesecu no-zato že nekaj let skrbi za izvajanje onkologija. Osnovni namen dogod- vembru in bo namenjeno zdravnikomrazličnih dogodkov in izobraževanj na ka je spregovoriti o najnovejših področnega zdravstvenega doma.področju paliativne oskrbe. Na spletni spoznanjih na področju paliativnestrani www.szpho.si je tako dosegljiv oskrbe v onkologiji in začrtati nadalj- Novembra bo na Onkološkemkoledar dogodkov, ki jih prireja nje korake stroke v slovenskem inštitutu Ljubljana potekal tudizdruženje, kakor tudi publikacije in prostoru. Vabljeni so vsi zdravstveni dogodek Aktualne teme iz palia-članki s področja paliativne oskrbe. delavci, ki oskrbujejo bolnike z ra- tivne oskrbe, z osrednjo temo kom. žalovanje. Dogodek poteka v okviru Letošnjo jesen in zimo bodo člani 4-urnih popoldanskih predavanj.združenja še posebno aktivni. Jeseni, Dva dni kasneje tudi v Ljubljani, Udeležba je brezplačna in je namenje- tokrat v Štihovi dvorani Cankarjevega na nadgrajevanju in posodabljanju doma, bo na sporedu okrogla miza osnovnih znanj iz paliativne oskrbe. »Moč besede«. Dogodek je name- njen obeležitvi svetovnega dneva Takoj ob začetku novega leta se paliativne in hospic oskrbe, ki je vsako lahko udeleženci Dodatnih znanj leto drugo soboto v oktobru, letos je preizkusijo in opravljajo izpit iz to 13. 10. 2018. Vstopnice bodo dodatnih znanj iz paliativne oskrbe. brezplačno na voljo na dan dogodka na blagajni Cankarjevega doma. Vse informacije glede dogodkov in aktivnosti so dosegljive na spletni Že teden dni kasneje pa je na strani združenja http://www.szpho.si. sporedu že šestnajsto 60-urno podi- Vsi ste vljudno vabljeni, da se nam plomsko izobraževanje Dodatna pridružite na omenjenih dogodkih in znanja iz paliativne oskrbe izobraževanjih ter da pregledate »Korak za korakom«. Izobraževa- strani združenja, kjer boste zagotovo nje poteka v šestih dneh (treh dvo- našli marsikatero uporabno informa- dnevnih sklopih, medsebojno ločenih cijo. Samo s skupnimi močmi lahko po nekaj tednov). Del izobraževanja paliativno oskrbo destigmatiziramo in poteka v okviru predavanj, ostali del v omogočimo našim bolnikom najboljšo oskrbo.

Revija ISIS Aktualn1o9Oktober 2018 Najnovejši evropski projekt s področja raka Joint Action iPAAC koordinira SlovenijaDr. Marjetka Jelenc, doc. dr. Tit Albreht, Tina Lipušček, mag. Nataša Voje, Karmen Hribar,Nacionalni inštitut za javno zdravje Nacionalni inštitut za javno on Implementation and Sustainabili- uploads/images/European_Guide_zdravje (NIJZ) je 16. in 17. aprila 2018 ty of Cancer Control Actions). for_Quality_National_Cancer_Con-v Luksemburgu kot koordinator trol_Programmes_web.pdf) oz. vodičorganiziral uvodni sestanek (angl. To je že tretji evropski projekt za pripravo kakovostnih nacionalnihkick-off meeting) novega projekta skupnega ukrepanja (JA) na področju planov na področju raka (3). Zaradiskupnega ukrepanja o inovativnem celostne obravnave raka, katerega uspešnega vodenja projekta skupnegapartnerstvu za boj proti raku (angl. koordinacija je zaupana Sloveniji oz. ukrepanja EPAAC in vodenja posame-Joint Action on Innovative Partner- NIJZ, kar uvršča inštitut med redke znih delovnih sklopov projekta jeship for Action Against Cancer – iPA- evropske ustanove z obsežnim zna- Evropska komisija NIJZ zaupala tudiAC JA), ki ga sofinancira Evropska njem in bogatimi izkušnjami vodenja vodenje drugega projekta skupnegaunija v okviru tretjega zdravstvenega največjih zdravstvenih projektov. ukrepanja s področja raka CANCONprograma (2014–2020). Ob prisotno- Slovenija je na področju raka aktivna JA (https://cancercontrol.eu/archi-sti strokovnjakov in predstavnikov in prepoznavna že od leta 2008, ko je ved/), ki je potekal od leta 2014 doEvropske komisije je na uvodnem med predsedovanjem Svetu EU kot leta 2017 (4). Rezultati projekta bodosestanku projekta v Luksemburgu v svojo prioriteto izpostavila boj proti nedvomno pripomogli k izboljšanjusvojem nagovoru podporo projektu raku (1). Evropska komisija je zato celostnega obvladovanja raka naizrazil tudi evropski komisar za leta 2011 Sloveniji na podlagi uspe- različnih zdravstvenih področjih, odzdravje in varnost hrane Vytenis šnih aktivnosti na področju raka izboljšanja kakovosti presejalnihAndriukaitis. Projekt skupnega zaupala vodenje projekta Joint Action programov do boljše integracijeukrepanja iPAAC združuje 44 par- European Partnership for Action onkološkega zdravstvenega varstvatnerskih organizacij iz 24 evropskih Against Cancer – JA EPAAC (http:// skozi modele mrež za celovito oskrbodržav ter številne strokovnjake z vsega www.epaac.eu/). Projekt, ki se je raka, različnih pristopov k zdravstvenisveta. zaključil leta 2014, je koordiniral oskrbi raka na primarni ravni ter tedanji Inštitut za varovanje zdravja psihosocialnega pristopa k reševanju Glavni cilj projekta skupnega (IVZ), predhodnik današnjega NIJZ. problematike ozdravelih bolnikov zukrepanja iPAAC je razvoj inovativnih V projekt so bile vključene vse države rakom, kot tudi na področju paliativ-pristopov, usmerjenih v napredek na članice EU ter Norveška in Islandija ne oskrbe. Na podlagi skupnega delapodročju obvladovanja raka. Na (2). Projektno delo je trajalo tri leta, partnerjev v projektu je bil izdanpodlagi ugotovitev projekta iPAAC in potekalo je zelo uspešno, izdelki evropski vodič (5) za izboljšave napredhodnega projekta JA CANCON projekta so bili odmevni in so praktič- področju celovitega obvladovanja raka(angl. European Guide on Quality no uporabni v vseh sodelujočih (angl. European Guide for QualityImprovement in Comprehensive državah (http://www.epaac.eu/ Improvement in ComprehensiveCancer Control) bodo pripravljene images/OF_Ljubljana/Cancer_book_ Cancer Control – https://cancercon-smernice za politične odločevalce, ki web_version.pdf). Eden izmed zelo trol.eu/archived/uploads/images/bodo zajete v končnem dokumentu, uporabnih izdelkov projekta je Euro- Guide/pdf/CanCon_Guide_FINAL_poimenovanem Implementacija pean Guide for Quality National Web.pdf), namenjen evropskimtrajnostnih ukrepov na področju Cancer Control Programmes državam članicam, političnim odloče-obvladovanja raka (angl. Roadmap (https://cancercontrol.eu/archived/

Revija ISISA20ktualnoOktober 2018valcem in strokovni javnosti, ter jeno v razvoj praktičnih smernic za ba in skladnost z obstoječimi klinični-priporočila, angl. Cancer Control države članice EU na področju po-Joint Action Policy Papers (https:// membnih vidikov uspešnega vključe- mi smernicami). Cilj desetega delov-cancercontrol.eu/archived/uploads/ vanja genomike v sistem zdravstve-PolicyPapers27032017/CanCon_Poli- nega varstva. Različni strokovnjaki se nega sklopa – Nadzor nad izvajanjemcy_Papers_FINAL_Web.pdf) (6). Vsi bodo ukvarjali z etičnimi in pravnimiprojekti iz skupine JA združujejo vprašanji uporabe informacij s podro- integrirane in celovite zdravstveneveliko število deležnikov, kot so čja genomike v zdravstvenem varstvuevropske države, zdravstveni delavci, in s stratificiranim presejanjem z oskrbe raka – je nadaljnji razvojmedicinski strokovnjaki, predstavniki genetskim testiranjem visoko tvega-bolnikov, predstavniki civilne družbe, nih bolnikov, kot obetavnim v razvoju praktičnih instrumentov, ki zagota-nevladne organizacije in predstavniki prihodnjih načinov zdravljenja.industrije. Kljub napredku v zadnjih Uporaba genomike v zdravstveni vljajo standardizirano celovito onko-letih rak ostaja pomemben vzrok oskrbi ima številne vplive, tudi naobolevnosti v Evropski uniji (EU) in nacionalne zdravstvene proračune, če loško oskrbo v vseh evropskih državahveliko breme za družbo, česar se se jih ne uvede skrbno načrtovano inzavedajo vse evropske države in postopoma. Izobraževanje in usposa- članicah, in vsem pacientom zagotovi-Evropska komisija. bljanje zdravstvenih delavcev, politič- nih odločevalcev in državljanov je ti vseobsegajočo kakovostno oskrbo. Delo na projektu JA iPAAC je ključni element popolnega uspeharazdeljeno v deset delovnih sklopov, novih paradigem v zdravstvu. Splošni Razvita bodo praktična navodila zaod katerih so štirje obvezni (koordina- cilj sedmega delovnega sklopa – In-cija, diseminacija, evalvacija in formacije in podatki s področja raka uspešno vodenje in usmerjanje oskrbeimplementacija/trajnost), ostali pa – je izboljšati informacijske sistemevsebinski (https://www.ipaac.eu/). podatkov o raku prebivalstva z name- na področju raka v vseh državahOsnovni namen četrtega, obveznega nom, da bi izboljšali smernice celovitein najzahtevnejšega delovnega sklopa, nege, s poudarkom na vzorcih oskrbe, članicah.poimenovanega Trajnostna integraci- stroških oskrbe in povišali stopnjoja onkološkega zdravstvenega varstva preživetja rakavih bolnikov. Cilj Projekt JA iPAAC sofinancirav nacionalne programe, je zagotoviti iPAAC JA je spodbujati te izboljšavenavodila za trajnostno izvajanje na lokalnih in nacionalnih ravneh ter Evropska komisija oz. Evropskapriporočil politike JA in zagotoviti na hkrati zagotoviti visoko raven stan-dokazih temelječe smernice pri dardizacije in primerljivosti postop- agencija za potrošnike, zdravje,zagotavljanju inovativnega zdravljenja kov za zbiranje in obdelavo podatkov kmetijstvo in hrano (CHAFEA). Jointbolnikov z rakom. Cilji petega, vsebin- med sodelujočimi državami članicami Action oz. skupno ukrepanje jeskega delovnega sklopa – Preventiva na ravni EU.in presejalni programi – je posodobi- namreč poseben mehanizem financi-ti, osvežiti in okrepiti izvajanje Evrop- Namen osmega delovnega sklopa ranja iz sredstev programa Skupnostiskega kodeksa proti raku (angl. – Ključni izzivi na področju zdrav- na področju zdravja (angl. HealthEuropean Code Against Cancer stvene oskrbe raka – je opredeliti Programme). Projekt skupnega– ECAC) v državah članicah, načrto- strategije za izboljšanje kakovostivanje trajnostnega sistema spremlja- oskrbe raka z optimizacijo uporabe ukrepanja iPAAC se je uradno začelnja dopolnjene strukture kodeksa virov zdravstvenega varstva in spod-ECAC, zagotoviti zmanjšanje neena- bujanjem realnih in na dokazih izvajati 1. aprila 2018 in bo trajal trikosti pri obravnavi ciljnih ranljivih temelječih odzivov na obstoječeskupin prebivalstva, spodbujanje potrebe. Cilj devetega delovnega leta.promocije zdravja v državah, okrepiti sklopa – Inovativni pristopi napreventivno obravnavo pacientov področju obvladovanja raka – je Viripreko presejalnih programov, okrepiti prikazati vse obstoječe smernice oprakse preventive s kriteriji kakovosti inovativnem zdravljenju raka in 1. Coleman MP, Alexe DM, Albreht T,in odstraniti ovire pri obravnavi ustvariti bazo podatkov, dostopno McKee M. Responding to the challenge ofpacientov pri zgodnjem odkrivanju strokovnjakom. Ta delovna skupina se cancer in Europe, National Institute ofraka. bo osredotočila na imunoterapijo, ki Public Health of the Republic of Slovenia. trenutno predstavlja visoko inovativ- Ljubljana, 2008. Šesti delovni sklop je namenjen no možnost zdravljenja raka in hkratigenomiki pri celostni oskrbi in obvla- odraža številne izzive (klinična upora- 2. Jelenc M, Radoš Krnel S, Seljak M,dovanju raka. Delo sklopa bo usmer- Albreht T, Meglič M. Slovenija vodi doslej največji evropski projekt s področja raka. Isis 2011; 10: 63-67. 3. Albreht T, Martin Moreno JM, Jelenc M, Gorgojo L, Harris M. European guide for quality national cancer control program- mes. Ljubljana: National Institute of Public Health 2015. 4. Jelenc M, Albreht T. Joint action cancer control. Zdravstveno varstvo : Slovenian journal of public health 2014; 53 (3): 275-276. 5. Albreht T, Kiasuwa, R, Van den Bulcke M. European guide on quality improvement in comprehensive cancer control. Ljubljana: National Institute of Public Health & Brussels: Scientific Institute of Public Health 2017. 6. Federici A, Nicoletti G, Van den Bulcke M. Cancer Control Joint Action Policy Papers. Ljubljana: National Institute of Public Health & Brussels: Scientific Institute of Public Health 2017.

Revija ISIS Aktualn2o1Oktober 2018Ali je družinska medicina resnezaželena kot poklicna odločitevštudentov?Izr. prof. dr. Marija Petek Šter, dr. med., prof. dr. Igor Švab, dr. med., Katedra za družinskomedicino, Medicinska fakulteta v Ljubljani pot po koncu študija. Zastavili smo jim tudi ločeno vprašanje o tem, V zadnjem času se po svetu in tudi njem času je tako ob že tradicionalno kakšen interes imajo za družinskov Sloveniji srečujemo s pomanjka- zaželenih specializacijah iz npr. medicino. Raziskava je bila narejena vnjem interesa mladih zdravnikov za ginekologije, pediatrije, oftalmologije študijskem letu 2017/18 in je zajeladružinsko medicino. Ob tem so se tudi in dermatologije zelo priljubljena celotno generacijo študentov 6.v laični javnosti (poleg nekaterih specializacije iz radiologije. letnika medicine na Medicinskistrokovnih krogov) pojavile trditve, da Ob zadnjem razpisu specializacij fakulteti v Ljubljani. Anketo je izpol-družinska medicina ni zanimiva za nilo preko 90 % študentov. se je pojavil podatek, da se je na 46bodoče generacije zdravnikov. Ta mest nacionalnega razpisa prijavilo Rezultati kažejo, da so vodilo zaproblem je poznan in nanj vplivajo samo sedem kandidatov, nobeno od odločitev za študij medicine še vednorazlični dejavniki. 13 mest za znanega izvajalca pa ni bilo humanistične vrednote zdravniškega zasedeno. Nekaj nezasedenih mest je poklica. Velika večina študentov se je Na izbiro specializacije vpliva npr.spol – ženske se pogosteje odločijo za bilo kasneje na odprtem razpisu sicer za medicino odločila, ker želijo poma-družinsko medicino, ginekologijo in razdeljenih; povsem pa so ostala gati ljudem, ker si želijo delati z njimiporodništvo ter pediatrijo, moški pa nezasedena delovna mesta za ustano- in ker želijo s preprečevanjem inpogosteje za kirurške specialnosti. V ve, kjer je kadrovska stiska največja in zdravljenjem bolezni izboljšati zdravjezadnjem času postajajo vse pomemb- bi zdravnika najbolj potrebovali. ljudi. To je razveseljujoč podatek.nejši tudi dejavniki, ki so povezani z Zaradi tega se je v laični in strokovni Zanimivo je, da je ob začetkuživljenjskim slogom. Sem sodijo javnosti začel pojavljati strah pred pouka kar 11 % študentov družinskoosebne ambicije, perspektivnost in tem, da je interes za to stroko tako medicino navedlo kot prvi izbor zaravnotežje med delom in življenjem. majhen, da je stanje kritično. specializacijo, kar je poleg pediatrije,Za mlajše generacije so le-ti pri izbiri V preteklosti je bilo veliko nareje- ki jo je navedel enak delež študentov,kariere bolj pomembni od delovnih nega na področju strokovnega ugleda najvišji delež. Med študenti, ki so kotvidikov poklica, kamor sodijo npr. družinske medicine, ki ji zdaj vsaj v prvi izbor navedli pediatrijo, pa jih jeraznolikost v delu in delovne ambicije. Sloveniji priznavajo akademski četrtina navedla, da resno razmišljajoBodoči zdravniki želijo imeti več položaj, enakovreden ostalim stro- tudi o družinski medicini.nadzora nad časom, ki ga porabijo za kam. Na Katedri za družinsko medi- Ko smo postavili vprašanje naslužbene obveznosti, za družino in cino Medicinske fakultete v Ljubljani, malo drugačen način, so bili podatkiprosti čas. Želijo tudi delo, ki je manj kjer poučujemo družinsko medicino podobni. Na vprašanje o tem, ali jihstresno. K stresu prispevajo dejavniki, že več kot dvajset let, imamo na družinska medicina kot morebitnakot so veliko dežurstev, delo v stalni osnovi osebnih stikov s študenti vtis, kasnejša profesionalna kariera zani-časovni stiski, menjava delovnih mest da imajo pozitivno mnenje do stroke ma, je z oceno 4 na lestvici od 1 do 5in delo na več kot enem delovišču in bi si marsikdo tudi kasneje v odgovorilo 43 ali 22,9 % študentov.hkrati (npr. hkratno delo v ambulanti življenju želel delati v njej. Zato smo Število takšnih študentov se je poin v službi nujne medicinske pomoči), se odločili, da z anketo preverimo, pouku družinske medicine povzpelokar vodi v tveganja za napako. kako študenti medicine razmišljajo o na 58 ali 32,1 % (tabela 1). svoji poklicni karieri, da vidimo, v Prihajajoča generacija zdravnikov Iz tabele je razvidno, da ob koncusi torej želi živeti kakovostno življenje, kolikšni meri so naši občutki pravilni. vaj skoraj tretjina študentov medicinekjer so osebne potrebe in potrebe Med študenti 6. letnika smo izkazuje interes za družinsko medi-družine usklajene s poklicnim življe- naredili anketi ob začetku in ob koncu cino. Iz rezultatov torej sledi, da znjem. pouka, s katerima smo ugotavljali, izobraževalnim procesom, ki poteka vTudi med mladimi zdravniki v zakaj se študenti odločajo za študij okviru Katedre za družinsko medicinoSloveniji je opaziti ta trend. V zad- medicine in kje vidijo svojo poklicno in v katerega se vključujejo številni

Revija ISIS2A2ktualnoOktober 2018Tabela 1. Interes za družinsko medicino ob začetku in ob koncu pouka družinske medicine v sklopu predmeta »Primarnozdravstveno varstvo«.Interes za družinsko Število Delež Število Delež študentov študentov obnimam nikakršnega interesa za družinsko medicino ob začetku 14,1 koncu pouka 14,9trenutno nimam interesa za družinsko medicino, vendar te 36,6 36,5možnosti ne izključujem pouka 25,1 N=181 16,6ne vem še, nisem prepričan(a) oziroma nisem odločen(a) – N=188 20,4 28,2nevtralno 2,1 27 3,9družinska medicina me zanima, vendar še nisem odločen(a) 27 66skoraj gotovo bom izbral(a) družinsko medicino 70 30 48 51 39 7 4klinični mentorji, uspemo navdušiti medicina še vedno na repu študent- realnostjo slovenskega zdravstva, seštudente in s tem kot učna ustanova skih prioritet. njihove prioritete bistveno spremenijo.izpolnimo svojo pomembno nalogo. Iz ankete lahko tudi sklepamo, da Čas za implementacijo deklaracije Študenti povedo, da so na vajah iz je interes študentov za družinsko iz Alma-Ate v Sloveniji se izteka indružinske medicine spoznali, kako je medicino ob koncu medicinske prihajajoča vlada bo morala kot prvomogoče pridobljeno klinično znanje fakultete tolikšen, da bi zadostili prioriteto postaviti zdravstveni sistemuporabiti pri delu z bolniki, se naučijo potrebam države po družinskih na take temelje, da bosta lahkoosnov sporazumevanja z bolnikom in zdravnikih, če bi vsi tisti, ki so družin- akademsko delo učiteljev in njihovrazumejo pomen celostnega in v sko medicino navedli kot realno trud obrodila ustrezne sadove v dobrobolnika usmerjenega pristopa. Ob možnost, le-to tudi izbrali. izobraženih zdravnikih v osnovnemaktivni vlogi, ki jo imajo v procesu zdravstvu, ki bodo (verjetno še vedno)učenja, se počutijo koristne in spreje- Treba se je vprašati, zakaj se te za malo denarja kakovostno skrbeli zate tako s strani članov tima kot paci- želje, izražene v anketi, v prihodnosti prebivalstvo.entov. Vse to kaže na to, da v času ne spremenijo v odločitev pri kandi-izvajanja našega predmeta uspemo daturi za specializacijo. Zahvalapovečati zanimanje za to stroko.Podatki, ki jih navajamo, so bistveno Razlogi, zakaj se to ne zgodi, niso v Za kritično branje in dopolnitevboljši od tistih, ki jih navajajo nekate- rokah akademske ustanove, ampak v prispevka se avtorja zahvaljujevare študije v tujini, kjer je družinska rokah tistih, ki odločajo o pogojih dela izr. prof. dr. Antoniji Poplas Susič, v slovenskem zdravstvu. Ko se študen- dr. med. tje po končani fakulteti soočijo zIzobrazba : demenci = 1 : 0Nina Mazi, Ljubljana Potem ko se je v zvezi z Alzheimerjevo boleznijo doslej povezana z nižjim tveganjem za pojav Alzheimerjeveizpostavljalo predvsem dednost, pa znanstveniki na bolezni. Še eden od dokazov, da se človek začne že vpodlagi izsledkov svojih najnovejših raziskav vse več otroštvu pripravljati na dolgo življenje, in eden od zanimi-pozornosti posvečajo tudi izobrazbi. Geni so torej pristali vih, spodbudnih argumentov, zakaj se splača učiti, izobra-na drugem mestu – bolj razgledani in izobraženi posa- ževati in usposabljati »do groba«.mezniki naj bi po ugotovitvah raziskovalcev za Alzheimer-jevo demenco obolevali redkeje od svojih neizobraženih in Viri: www.Karolinskainstitute.com, www.Eu.org,nerazgledanih vrstnikov. Švedski raziskovalci iz Karolin- ww.Swedish-Brain-Foundation.com, www.sciencedaily.skega inštituta poudarjajo, da je višja izobrazba tesno com

2 63. sezona Prodaja:Cankarjev dom Informacije: www.simfoniki.si 2018 2019 25. 10. 2018 19.30 Cankarjev dom Gallusova dvorana Rossen Milanov dirigent respighi Botticellijevski triptih Iztok Hrastnik kontrabas bottesini Koncert za kontrabas št. 2 strauss Iz Italije

Revija ISISI2z4EvropeOktober 2018Hrvaški minister sporoča,da je njihovo zdravstvo v dobremstanjuPrevedel in priredil: Anton Mesec, Ljubljana starost zaposlenih na primarni ravni – 55 let, ter da med mladimi [email protected] pravega zanimanja, da jih nasledijo. Meni, da je pri vlaganju 750 EUR na Zakon o zdravstvenem varstvu svojo dejavnost na mlajše kolege, ki prebivalca hrvaško zdravstvo zelovztrajno buri duhove med hrvaškim bi jih uvajali že med specializacijo. kakovostno, v samem svetovnemzdravništvom, saj so nekateri njihovi Še naprej naj bi bilo vsaj 25 % vrhu.pomembni predlogi »izhlapeli« iz zdravnikov zaposlenih v zdravstve­končnega predloga. Koordinacija nih domovih, kjer pa so plačani Problematično ostaja tudi plače­zdravnikov družinske medicine je dvakrat slabše kot koncesionarji. vanje nadur in »kaznovanje« speciali­zato ob podpori ostalih zdravniških Minister odločno zanika vpletanje zantov, ki prekršijo pogodbo in medorganizacij celo organizirala prote­ politike, ki naj bi videla korist v specializacijo zamenjajo ustanovo.stni shod pred vladno palačo. Največ zadrževanju glavarin v ustanovah, kirazburjenja je okrog podeljevanja so v lasti občin (županij). Ne strinja Komentar: Teme, ki nam nisokoncesij v primarnem zdravstvu; se s podatki o primanjkljaju zdravni­ tuje, le da se naš minister (ministrica)interesentov je očitno dosti, ministr­ kov v osnovnem zdravstvu – po trenutno ne hvali, kako je pri nas vsestvo pa podeljevanje zavira. Zavrnjen njegovem naj bi jih primanjkovalo le optimalno urejeno.je bil predlog, da bi koncesionarji okoli 5 % in ne 40 %, kot navajajopred upokojitvijo lahko prenesli nekateri. Ne moti ga niti povprečna Vir: Liječničke novine št. 171, julij 2018Perspektive mladih v hrvaškemzdravstvuPrevedel in priredil: Anton Mesec, Ljubljana je, da je v Evropi veliko manj pogod­ benih obveznosti in [email protected] ovir za prehajanje na druga delovna mesta. Hrvaška pri tem hudo zaostaja Odhajanje zdravstvenih delavcev v kov zbiralo dokumentacijo za odhod in naj bi se čim prej prilagodila novimtujino še naprej hudo vznemirja na tuje. Ponovno so izpostavili pro­ časom.odločevalce v zdravstveni politiki. V blem pripravništva, ki ga neuspešnozadnjih mesecih so organizirali kar »reciklirajo« že 10 let. Mladi zdravni­ Komentar: Omenjena spoznanjadve srečanji, posvečeni temu težko ki vztrajno zatrjujejo, da brez njega odsevajo konflikt med željami doma­rešljivemu problemu. Zgovoren je že niso sposobni za samostojno delo. čih regulatorjev in evropsko usmeri­naslov enega od sklopov »Trpljenje tvijo. Mlade nagovarjajo, naj ostanejo,mladih zdravstvenih delavcev«, ki Gostili so tudi konferenco Evrop­ in hkrati priporočajo ukrepe, ki naj biodraža neinformiranost, negotovost in skih mladih zdravnikov (EJD), ki je olajšali prost pretok zdravništva, torejnezaupanje do obljub oblasti. Anketa bila posvečena predvsem izobraževa­ tudi odhajanje drugam.v letu 2016 je pokazala, da bi ob nju in prostemu pretoku zdravnikov.ugodni priložnosti zaposlitve v tujini Hrvaški predstavniki so kritično Vir: Liječničke novine št. 170,doma ostalo le 10 % vprašanih. cenili, da imajo teoretično odlične junij 2018Trenutno naj bi kar 1500 zdravnikov programe specializacije, vendar hudoter 1800 medicinskih sester in tehni­ šepa njihovo izvajanje (izjema naj bi bila družinska medicina). Pokazalo se

Revija ISIS Iz Evrop2e5Oktober 2018Harmonizacija, a brez harmonijePrevod in priredba: Marjan Kordaš, Ljubljana bodo zavarovanci povsod v Avstriji za enak prispevek prejeli enako storitev,[email protected] je vprašanje, ki zadeva pravičnost.« Vlada je napovedala, da bo 21 tniško zdravstveno zavarovanje Vir: Aerzte Steiermark, junij 2018nosilcev socialnega zavarovanja (Unternehmerkrankenkasse). Zava­(Sozialversicherungsträger) preobli­ rovalnica železničarjev (Versicherun- Opomba: Reforma zdravstve­kovala tako, da jih bo v prihodnje le gsanstalt der Eisenbahner) se bo nega zavarovanja je trenutno osrednjaštiri ali pet. Kako se bodo udejanjile pripojila zavarovalnici za uradnike tema, s katero se ukvarjajo avstrijskotemeljne namere reforme – harmoni­ (Beamtenversicherung). Tako bo zdravništvo in zdravniške zbornice.zacija storitev in zmanjšanje stroškov končno nastalo 5 do 6 organizacij. Pri pripravljanju tega povzetka sem siupravljanja – pa še ni jasno. Nejasna pa je razpodelitev dosedanjih pomagal s podobnim člankom, pristojnosti. objavljenim v Österreichische Ärzte­ Dosedanjih devet (9) deželnih zeitung št. 11, 10. junij 2018. Slednjizdravstvenih zavarovalnic (Gebi- Avstrijska ministrica za zdravstvo kaže približno strukturo dosedanjeetskrankenkassen) bo odtlej pod Beate Hartinger-Klein meni, da bo krovne organizacije ter znotraj slednjekrovno organizacijo (holding) z nova organizacija zagotavljala »enake zdravstveno, nezgodno in starostnonazivom Österreichische Gesund­ storitve za enake cene« po vsej zavarovanje (Kranken-, Unfall- undheitskasse, ÖGK. Slednja bo prevzela Avstriji. Pensionsversicherung). A četuditudi vse pristojnosti, ki so jih dotlej Avstrijska zdravniška zbornica žeimele deželne zavarovalnice. Šele jeseni pa bo mogoče videti, dolgo zahteva reformo zdravstvenega kaj bodo te strukturne spremembe zavarovanja, se zdi, da bo trenutna Socialno zavarovanje kmetov dejansko prinesle. Takrat bodo na reforma izzvenela predvsem kot(Sozialversicherungsanstalt der voljo osnutki zakona. Dotlej pa bo vse varčevanje, manj pa kot izboljšavaBauern, SVB) in socialno zavarovanje zgoraj našteto le nekakšna izjava o storitev.obrtnikov (Sozialversicherungsan- namerah.stalt der gewerblichen Wirtschaft,SVA) se bosta združila v eno, podje­ Na koncu svojega zapisa avtor, Herwig Lindner, zapiše tole: »DaRoboDoc – boljši zdravnik?Prevod in priredba: Marjan Kordaš, Ljubljana osebni pogovor in telesna preiskava sta nenadomestljiva. Izjeme pa [email protected] možne pri kronično bolnih – npr. pri diabetikih – s pogovorom »on line« Naj povemo že takoj na začetku: je blagoslov, bila je namenjena tudi ter z digitalnim nadzorom (monito­Digitalizacija bo mnoge reči opravila vojakom v boju, zdaj pa se iz tega ringom).bolje in hitreje; bo pa tudi vodila v zasilnega ukrepa spreminja v vrlino.spremenjeno poklicno sliko zdravni­ Tudi v gosto poseljenih področjih. Avstrija je s svojo medicinsko,ka. Nečesa pa ne bo mogla: voditi Npr. v Švici lahko postane dolžnost v etično in kulturno tradicijo primernoosebnega pogovora s pacientom, okviru zdravstvene zavarovalnice, da mesto, da spodbuja in vodi ustreznotelesne preiskave ter poznavanja se najprej kontaktira telemedicino. razpravo o tej problematiki. Protipacientovega psihosocialnega okolja. Tudi v Nemčiji obstoji nekaj podobne­ koncu oktobra letos bo v ta namen ga, k čemur je – zelo previdno, kot organizirana prireditev z delovnim Pa kljub temu nam svetovalci in »pilotni projekt« – pristopila tudi naslovom »Priložnosti in tveganja priraziskovalci prihodnosti pripoveduje­ zdravniška zbornica. umetnosti zdravljenja v digitalnijo, da štejeta poklic zdravnika in dobi«.poklic lekarnarja med pet najbolj Avstrijsko zdravništvo se trenutnoogroženih poklicev. Primer: telemedi­ intenzivno ukvarja tako z digitalizaci­ Vir: Österreichische Ärztezeitungcina je bila sprva za redko poseljena jo kot s telemedicino. Zdravljenje na št. 10, 25. maj 2018področja od Skandinavije do Avstrali­ daljavo pa odklanja tudi po zakonu;

Revija ISISM26ladi zdravnikiOktober 2018Čez planke: Skozi očimladega anesteziologa Barbara Podnar, dr. med., SB Izola [email protected] Golob, diplomant ljubljanske medicinske fakultete, ki specializacijo iz ane-steziologije opravlja v Celovcu, je z nami podelil drobce svoje zgodbe in nekajsvojih pogledov na »tam« in »tukaj«.Kdaj si začel razmišljati o odhodu v tujino? Je na razgovor. Menda so pred tem povprašali nabila to že ves čas tvoja želja ali pa si morda ORL-oddelku, kako se znajdem v delovnem timu.vedno mislil ostati v Sloveniji? Predstavil mi je oddelek in izrazil željo, naj se kar prijavim, ko končam študij. Po dokončni odločitvi, Tujina me je začela zanimati v 4. letniku da poskusim z delom v tujini, sem se tako prijavilštudija, tako da sem potem opravil sedem izme­ na aktualni razpis klinike v Celovcu. Vožnja vnjav v Avstriji, Nemčiji in Švici. Med opravlja­ Celovec je trajala 120, razgovor pa vsega 10 minutnjem praks v tujini sem imel priložnost opazova­ in se je zaključil z zadovoljnim stiskom rok.ti, kako delujejo različni zdravstveni sistemi,kako se v njih znajdejo pacienti in zdravstveni V Avstriji specializantska delovna mestadelavci. Sprva o daljšem odhodu v tujino nisem razpisujejo bolnišnice v sodelovanju z deželnorazmišljal, želel sem ostati v Sloveniji. zbornico brez vmešavanja ministrstva. Časovni potek od potrebe bolnišnice po določenem zdrav­Kaj je botrovalo dokončni odločitvi, da poizkusiš niku do zaposlitve le-tega je tako precej krajšisrečo čez mejo? kot pri nas. Pri izbiranju med kandidati, prija­ vljenimi na razpis za delovno mesto, je bistvena Na koncu študija sem razmišljal o pridobitvi motiviranost posameznika in sposobnost vklju­kakega certifikata o znanju tujega jezika, čeprav čevanja v delovni tim. Povprečje na faksu insem še mislil ostati v Sloveniji, kjer sem opravil število objavljenih člankov v revijah ne igratatudi pripravništvo. Zanimal sem se za anestezio­ tako pomembne vloge kot v Sloveniji. Priporočilalogijo, ki pa je ministrstvo tiste jeseni v Celju, – formalna ali neformalna – so kdaj aktualna, akjer sem hotel ostati, ni razpisalo. Želel sem si le od mentorjev, s katerimi si zares sodeloval instabilnosti in delovnega okolja, kjer moj mentor ki torej lahko podajo oceno o tvojem delu.ne bi bil izgorel, ampak bi imel čas in energijo,da bi svoje izkušnje delil s specializanti. Zaradi Kaj vse si moral urediti, predentega na primer nisem hotel v Maribor. V Celju bi si lahko sprejel delovno mesto v Avstriji?moral čakati na mesto, ki bo mogoče nekočrazpisano, in čakanje da človeku misliti. Po odobritvi delovnega mesta me je bolnišni­ ca avtomatsko povezala z deželno zbornico, kjer Zmotilo me je pomanjkanje optimizma v sem kot tujec moral predložiti prevedeno diplo­zdravstvenem delovnem okolju in med bolniki, mo, dokazilo o nekaznovanosti, dokazilo oblatenje zdravnikov v medijih, razkorak med znanju nemškega jezika (B2), opravljen izpit izstroko in zdravstveno politiko... Poleg tega bi bili medicinske nemščine na Dunaju ter dokazilo omladi radi neodvisni, kar zame pomeni neodvi­ samostojnem delu (t. i. EU-Konformitätsbestäti­snost od staršev, biti sam sposoben poskrbeti za gung), ki ni nič drugega kot dokazilo o opravlje­svojo eksistenco, biti kreditno sposoben. Tako nem strokovnem izpitu.sem začel razmišljati o alternativah. Zdravniški pregled sem opravil na oddelku zaKako si prišel v stik z bodočim delodajalcem? medicino dela na kliniki in je bil zastonj. Delodajalec je poiskal mene – hja, koliko je Kako je videti povprečen delovni dan speciali-takih primerov v Sloveniji? Opravljal sem prakso zanta anesteziologije?na ORL-oddelku v Celovcu, kjer sem izrazilzanimanje za anesteziologijo. Nekega dne me je Na anesteziologiji obstaja več tipov delavni­kontaktiral podšef z anesteziologije in me povabil kov. Navaden delavnik traja od 7.00 do 14.00,

Revija ISIS Mladi zdravn2ik7iOktober 2018kolikor traja običajen reden operacij­ in/ali naslednji dan) do 18.00 in skem Koroškem zasluži letno netoski program. Približno 4-krat meseč­ napraviti operacijski razpored za skoraj 4-krat več kot v Sloveniji (imano opraviš t.i. »long day«, ki traja naslednji dan za celotno bolnišnico. možnost opravljanja dežurstev),praviloma od 7.00 do 18.30 in je Nato prevzameš skupaj s specialistom specializant okoli 2-krat, specialist panamenjen podaljšanemu operacijske­ preostali operacijski program, ki tudi 2–3-krat. Osebni dohodek namu programu. Dežurstva imamo skoraj vedno traja pozno v noč. letni ravni zvišujeta tudi 13. in 14.3–4-krat mesečno in trajajo 25 ur. Zjutraj moraš pred rednim operacij­ plača. Plača se z leti delovne dobe skim programom narediti še regional­ viša. Seveda tudi popoldansko delo ni Sam sem prva dva meseca delal v no anestezijo pacientom, ki so prvi na zakonsko omejeno.operacijski pod nadzorom specialista, operacijskem programu.od tretjega meseca pa delam samo­ Plačilo je vseeno zelo relativenstojno v operacijski, pri čemer mi je Obstaja tudi teden kontinuiranega pojem. Sprotni stroški v Avstriji sododeljen nadzorni specialist. Opera­ dela (t.i. »konti Woche«), s katerim se višji kot v Sloveniji. Odvisno je tudi,tivni program se začne takoj zjutraj, srečaš na intenzivi, ko si v bolnišnici kako se znajdeš. Meni je npr. deloda­prvi pacient je v operacijski ob 7.10. od ponedeljka do petka od 7.00 do jalec pred začetkom dela dal na voljoOperacije gredo kot po tekočem traku, 17.30, zaključi pa se z dežurstvom za garsonjero v neposredni bližinimed njimi praktično ni pavze. Redni konec tedna. Namen je, da cel teden klinike, za katero plačaš mesečnooperacijski program traja do 14.00. »kontinuirano« obravnavaš intenzivne največ 10 % povprečnega dohodka.Ker se pogosto zavleče, se nadaljuje v paciente, kar je za sam proces izobra­ Tako lahko mladi zaposleni načrtujejo»long day«. ževanja dobro, a precej naporno. resnejše investicije, kot je npr. nakup nepremičnine. Po lastnih izkušnjah so Dežurati sem začel na koncu V okviru specializacije iz anestezi­ tudi krediti za zdravstvene delavce vdrugega meseca šolanja, tako zgodaj ologije pride kasneje na vrsto še delo v Avstriji precej ugodnejši kot v Slove­tudi zaradi lastne želje. Pred začetkom protibolečinski ambulanti, na palia­ niji.mi ni bilo treba opravljati kakšnega tivnem oddelku in v urgentni medicinikolokvija, samoumevno je, da specia­ – v reševalnem vozilu in na helikop­ Ali so Avstrijci res zaprti, se je težkolizanti sami pridobimo potrebno terju. vključiti v novo družbo?znanje. Predstojnik po posvetu skolegi ugotovi, kdaj je posameznik Dežurstva, nadure, plača, dopust? V novo družbo se da vključiti, lepodovolj pripravljen za opravljanje so me sprejeli. Sicer pa nas je tukajdežurstev. V Celovcu je vse fokusirano na ure vedno več tudi izobraženih iz Sloveni­ in ne na dneve. 100-odstotni delovni je, iz zdravstvenih in nezdravstvenih Ko si dežuren, moraš po rednem čas obsega povprečno 165 ur meseč­ smeri. Trenutno smo npr. samo naoperacijskem programu ambulantno no, jaz opravim povprečno 220 ur. anesteziološkem oddelku celovškepregledati preostale paciente (za ta Trenutno so v to poleg normalnega klinike že trije specializanti iz iste delavnika vključena 3–4 dežurstva in generacije Medicinske fakultete v 4-krat mesečno »long day«. Sicer je v Ljubljani. Vzdušje med kolegi mi je Avstriji maksimalno število tedenskih bilo pa v Celju bolj všeč kot v Celovcu, ur dela omejeno na povprečno 48 ur, bilo je bolj sproščeno. a se ta številka s privoljenjem delavca lahko poviša na 56 ur. Kaj ti je všeč v Avstriji? Letnega dopusta imam kot zdrav­ Zdi se mi, da je poklic zdravnika nik začetnik 225 ur, pri čemer vsak tukaj precej bolj spoštovan kot v dan, vključno s sobotami in nedelja­ Sloveniji, zaradi česar je delo prije­ mi, šteje 5,5 ure. Osnova za plačilo na tnejše. Zdravstveni sistem bolje koncu meseca je 100 % delovni čas funkcionira in tudi bolniki so tako bolj – več kot si na dopustu, manjše je zadovoljni. plačilo, in obratno – neporabljen dopust si lahko na koncu leta izplačaš. Pogrešaš kaj slovenskega? Na voljo imamo tudi 20 »socialnih Niti ne. Slovenija je zelo blizu. ur« letno, ki so namenjene npr. Obiski za vikende ne predstavljajo obisku pri zobozdravniku ali opravlja­ velikih težav. nju zadev, ki jih sicer ne moreš izvesti izven svojega delovnega časa. Načrti za naprej? V Avstriji plače niso enotne. Vsaka Narediti specializacijo v Celovcu. zvezna dežela ima svojo plačilno Nato spontano. Mogoče pridem nazaj lestvico za določeno poklicno skupino. v Slovenijo. Zdravnik pripravnik lahko na avstrij­

Revija ISISM28ladi zdravnikiOktober 2018Misel za mlade slovenske zdravnike? nista nepremostljiva ovira, podobnih Prepričan sem, da bi se nas veliko izzivov smo vajeni že s fakultete. vrnilo nazaj v Slovenijo, če bi seMorda nasploh slovenskim kolegom? zadeve začele premikati na bolje. Pri Slovensko zdravstvo ima veliko odločitvi o prihodu nazaj v Slovenijo Odprtih možnosti za nas je v tujini neizkoriščenih zmožnosti. Izboljšanje ne bi oklevali zaradi zaslužka, gnal biveliko. Nivo znanja slovenskega zdravstvenega sistema pomeni po nas optimizem domačega sistema inzdravstvenega osebja se mi zdi visok moje včasih le posnemanje potez tujih priložnost, da bi bili del njega.in konkurenčen avstrijskemu. Učenje sistemov, ki so se dobro obnesle.novega jezika in preselitev v tujino»V življenju se je najtežje naučititisto, kar je dobro vedeti«se glasi znan grški pregovor, ki je takšnega pripravništva zagotovo ne izdane odločbe programov kroženja jelahko dobro vodilo na naši poklicni in želimo. tako treba izdati ponovno, kar nekoli­tudi življenjski poti. Sam sem svojo ko podaljša postopek. Menim, da jepot ob koncu srednje šole usmeril v Še pred letom dni je pripravništvo trenutni enotni sistem veliko boljpodročje dentalne medicine. Študij je slovelo po precejšnji neurejenosti, učinkovit od predhodnega. Postopkizahteven in terja veliko predanosti, vendar se je v zadnjem obdobju na so jasni, program pa ima vsak pri­saj je prosti čas treba »žrtvovati« za tem področju stanje močno izboljšalo. pravnik urejen za vseh 12 mesecev.prebijanje skozi obsežno študijsko Po pogovoru s starejšimi kolegi si zaliteraturo. Kljub obilici znanj in ureditev zaposlitve in programa Velik korak naprej je bil narejenspretnosti si ob koncu postavljen pred kroženja, ki si ga je večina pripravni­ tudi z ureditvijo plačevanja mentor­izziv. Vse nakopičeno znanje je treba kov oblikovala le za prvih nekaj stva za pripravništvo. Pred spremem­pretopiti v praktično delo, sprejemati mesecev, potreboval tri do štiri bo Zakona o zdravniški dejavnostivedno več samostojnih odločitev in mesece, v primeru neuspeha iskanja (julij 2017) je bilo plačilo v nekaterihpogumno zakorakati po izbrani zaposlitve tudi več. Sezname prostih primerih glede na pogodbo o zaposli­poklicni poti. Za čim lažji preskok iz mest so vodili mentorji oz. posamezne tvi dolžnost pripravnikov. Plačilo zalupinice študijskega ugodja nas po ustanove preko internih seznamov, 4-tedensko mentorstvo je lahkozaključku čaka 12 mesecev pripravni­ kar je upočasnjevalo pripravo progra­ zneslo tudi krepko preko 400 evrov.štva. To obdobje je namenjeno spo­ ma in pregled ter urejenost celotnega Pri 899 evrih neto plače pripravnikaznavanju zobozdravniškega dela in pripravništva. Meseci čakanja so bili je takšen strošek predstavljal veliksistema posameznih specialističnih za marsikoga vse prej kot prijetni. finančni zalogaj.področij zobozdravstva. Omogočanam dodatno delo pod mentorstvom Z novimi pravili urejanja priprav­ Spremembe so bile nujne, zato mein hkrati olajša začetek samostojnega ništva, ki so stopila v veljavo januarja veseli, da smo pripravniki postali enadela po opravljenem strokovnem 2018, je postopek ureditve pripravni­ izmed prioritet trenutnega Odbora zaizpitu. štva v celoti prevzela zdravniška zobozdravstvo Zdravniške zbornice zbornica. V mojem primeru je posto­ Slovenije. Sistem se izboljšuje, na nas Sam sem s pripravništvom začel pek vključno z iskanjem zaposlitve pa je, da se čim bolj aktivno vključimošele pred slabima dvema mesecema. stekel zgolj v dveh urah. Potreboval v podajanje povratnih informacij inKljub zelo visokim pričakovanjem sem le okviren načrt kroženja, ki si ga iskanje rešitev.moram reči, da so bila ta, vsaj do je mogoče sestaviti s pomočjo tabelesedaj, presežena. Čeprav je moja vseh prostih mest za posamezna Za doseganje odličnosti, ki si je vsiizkušnja pozitivna, nekateri starejši področja, objavljene na spletni strani želimo, mladi potrebujemo dobrokolegi, ki so pripravništvo že končali zdravniške zbornice. Po odobritvi mentorstvo, znanje in motivacijo. Vsiali pa so tik pred strokovnim izpitom, programa zbornica sama obvešča skupaj se moramo zavedati, da smos potekom kroženja niso bili zadovolj­ mentorje glede terminov pripravnikov mladi zobozdravniki po zaključenemni. Počutili so se odveč ali pa so dobili in morebitne zaposlitve. Prikaz mest strokovnem izpitu spričevalo trenu­malo priložnosti za praktično delo. Po je kolikor se da aktualen. Razhajanja tnega sistema in nova generacija, kizaključenem študiju smo vsi željni se pojavljajo v času dopustov mentor­ prevzema odgovornost do soustvarja­nabiranja novih izkušenj, zato si jev, ki svoje odsotnosti zdravniški nja prihodnosti slovenskega zobo­ zbornici ne sporočijo pravočasno. Že zdravstva. Domen Kanduti, dr. dent. med.

Revija ISIS Foru2m9Oktober 2018Komentar k zapisomIsis, avgust/september 2018, št. 8-9Marjan Kordaš, [email protected] Str. 8: I ntervju je pravzaprav pogovor med prof. Zwittrom in prof. Ihanom. Povedala sta vse. Vprašanje: Je res slovenska politika samo nesposobna, ali pa že inherentno pokvarjena? Str. 28: Razumem, zakaj je študentka jokala. Bi jokal tudi jaz? Str. 74: Štos poletja 2018 se mi zdi doslej najboljši Tomažičev au-forizem. Str. 76, 80: Po mojem doslej najboljša humoristična zdravniška zapisa! Str. 81: Zavodnik je izvrsten opomnik, kaj vse se lahko v prevodu izgubi – tudi v medicini in zdravstvu!Primarna pediatrija in šolskamedicina na razpotjuDr. Bernarda Vogrin, dr. med., spec. ped., Sekcija za primarno pediatrijo K pisanju me je spodbudil članek Mira je…) namreč ena redkih evropskih držav, kjer zaJurančiča, objavljen v dvojni številki revije Isis: otroke na primarni ravni skrbijo skoraj izključno»Splošna/družinska medicina na razpotju.« V pediatri. Evropske statistike tako Slovenijonjem avtor opisuje stanje na področju družinske pogosto napačno predstavljajo kot s pediatri zelomedicine v Sloveniji in ga primerja z nekaterimi bogato in z družinskimi zdravniki revno deželo.evropskimi državami. Da je medicina, še posebej Pravilne statistike bi morale 359 pediatrov, ki sotista na primarni ravni, v Sloveniji »peto kolo«, po naših podatkih aktivni na primarni ravni,je v članku večkrat poudarjeno in z večino vključno z reaktiviranimi upokojenci, prištetinapisanega se popolnoma strinjam. Kljub temu, kvoti družinskih zdravnikov, ker opravljamoda na koncu članka avtor prosi za odpuščanje enako poslanstvo. Izhajajoč iz tega je za potrebetiste, ki bi jih morda lahko s svojim razmišlja- populacije 0–19 let nujno tudi ustrezno preraču-njem užalil, menim, da si ne bi smel dovoliti navati potrebe po primarnih pediatrih. Pravilnonekritičnega, mestoma celo škodljivega pisanja o razumevanje tovrstnih mednarodnih statistik bidrugih specialnostih primarne ravni, ki jih očitno lahko že pred leti preprečilo sedanje žalostnone pozna dovolj dobro. stanje slovenske pediatrije, ko pediatrov pri- manjkuje na vseh ravneh zdravstvenega varstva Navaja podatke OECD in Eurostata, po otrok in mladostnikov.katerih je Slovenija glede na število družinskihzdravnikov na 100.000 prebivalcev prav pri dnu. O pediatriji/šolski medicini je govora šeOb tem pristavi, da menda in za čuda pa imamo enkrat na koncu članka. Med ponujenimi rešitva-zelo visoko število splošnih pediatrov. Bojim se, mi za izboljšanje položaja družinskih/splošnihda je med poigravanjem s številkami in razlago zdravnikov je predlog dodatne izobrazbe družin-mednarodnih primerjav avtor naredil enako skih zdravnikov za opravljanje pediatrične innapako, kot so jo leta delale tudi uradne institu- šolske preventive. Dosedanje izobraževanjecije pri ocenjevanju potreb po različnih specialis- pediatrov in ginekologov za primarno raven najtih na primarni ravni. Slovenija je (poleg Španije, bi bilo po avtorjevem mnenju za državo predra-Italije, Češke, nekaterih držav bivše Jugoslavi- go.

Revija ISISF30orumOktober 2018 Pediatrom/šolskim zdravnikom je vosti dojenčkov in otrok do 15. leta. obračunskega modela pomenila gotovtakšno razmišljanje ob vsesplošnem Po tem kazalniku smo znatno boljši propad pediatričnih ambulant natarnanju in seveda jasnih dokazih o kot številne bogatejše države. Tako je primarni ravni. V tej luči se mi zdipreobremenjenosti vseh zdravnikov npr. v Veliki Britaniji, kjer pediatrijo predlog, da bi se zdravstveno varstvoprimarne ravni povsem nerazumljivo. in ginekologijo na primarni ravni posebej ranljivih skupin, med njimiDokument Javna mreža primarne opravljajo splošni zdravniki, umrlji- otrok, financiralo iz paradržavnihzdravstvene službe v Sloveniji, ki je vost dojenčkov in otrok dvakrat večja skladov z donacijami kot realnimleta 2013 nastal z odličnim sodelovan- kot v Sloveniji. virom, ne samo zaskrbljujoč, temvečjem družinskih/splošnih zdravnikov, skrajno nevaren. Podobno nevarnostpediatrov in ministrstva za zdravje Razmišljanje o ukinitvi glavarin- vidim v ustvarjanju zdravstveno-soci-(MZ), razkriva, da je dolgoletna skih količnikov kot mere uteži za alnih mrež. Pediatri zagovarjamotradicija zdravstvenega varstva otrok posebno zahtevne skupine pacientov enakovredno zdravstveno oskrbo zain mladostnikov s strani pediatrov in se mi zdi nekorektno. Ne samo zaradi vse otroke, zato naj bodo zdravstvenešolskih zdravnikov še kako zaželena. otrok in njihovih osebnih zdravnikov, storitve ločene od socialnih.Kljub izrazitemu pomanjkanju in zelo temveč tudi zaradi starostnikov inneugodni starostni strukturi pediatrov njihovih osebnih zdravnikov. Ti Na koncu se članek obregne še obna primarni ravni je bilo leta 2013 kar skrajni populaciji sta bili v preteklosti preventivo. Avtorjevo mnenje je, da99 odstotkov populacije 0–19 let zaradi večje ranljivosti in obolevnosti ima kurativa absolutno prednost predopredeljene pri pediatrih in šolskih ter iz tega izhajajoče večje zahtevnosti preventivo. Preventivo naj bi kotzdravnikih. Po drugi strani je bilo zdravljenja ocenjeni z znatno več češnjico na torti začeli izvajati, ko bo vpredvsem zaradi hudega pomanjkanja glavarinskimi količniki kot ostala celoti urejena kurativna dejavnost.družinskih/splošnih zdravnikov kar populacija. Z napredkom medicine se Pediatri, ki do 30 odstotkov delovnega13 odstotkov ljudi, starejših od 19 let, je zahtevnost obravnave otrok in časa namenjamo preventivi, smo obše vedno opredeljenih pri pediatrih in verjamem, da tudi starostnikov, še takšnih izjavah ogorčeni. Povsemšolskih zdravnikih. Na podlagi leta zvečala. Zadnja desetletja, recimo, se jasno nam je, da je naša primarna2013 izdelane mreže in izračunanih je meja preživetja izjemno nezrelih naloga ohranitev in zagotovitevkadrovskih potreb primarne ravni se nedonošenčkov spustila na 24 tednov zdravja otrok in mladostnikov, karzdaj izobražuje skoraj 200 speciali- gestacije in pičlih 400 gramov telesne lahko dosežemo zgolj z učinkovitozantov pediatrije. Zakaj bi torej mase. Samo z izjemno skrbnim in primarno preventivo. Primarnasistematično dodatno izobraževali učinkovitim multidisciplinarnim preventiva otroka se začne že preddružinske zdravnike za opravljanje pristopom, ki ga vodi pediater, lahko rojstvom in jo odlično izvajajo gineko-pediatrične preventive in jih še bolj tako zahtevnim pacientom omogoči- logi primarne ravni.obremenjevali? Se pa strinjam, da je mo zdrav razvoj in kakovostno življe-tako izobraževanje potrebno, kadar nje. Prav bi bilo, da zdravniki primar-družinski zdravniki v celoti skrbijo za ne ravni z zglednim sodelovanjemotroke in mladostnike. Glede očitka, Otroci so trn v peti zdravstveni naredimo najboljše za naše bolnikeda smo pediatri in ginekologi za politiki, Zavodu za zdravstveno vseh generacij. Prav pa bi bilo tudi, dadržavo predragi, bi bile na mestu zavarovanje Slovenije (ZZZS) in bi se izogibali komentarjem, s kateri-konkretnejše utemeljitve. Po medna- očitno tudi nekaterim zdravnikom. mi lahko še poslabšamo že takorodnih statistikah je sedanja sloven- Zadnji resen poskus uničenja mreže katastrofalno stanje v slovenskemska organizacija primarnega zdrav- primarnih pediatrov se je zgodil jeseni zdravstvu.stvenega varstva za otroke in 2017, ko je ZZZS v sodelovanju z MZmladostnike izjemno učinkovita, saj predlagal več kot trikratno znižanje Virbeležimo eno najnižjih stopenj umrlji- glavarinske obtežitve za populacijo 0–1 leta. Na srečo je prevladal zdrav 1. Petrič D, Žerdin M. Javna mreža primar- razum, saj bi uveljavitev takšnega ne zdravstvene dejavnosti | Ministrstvo za zdravje. Dosegljivo na: www.mz.gov.si/ (26. 8. 2018)Ko te obišče zdravstveni inšpektorSilvana Popov, dr. med., spec. spl. med., Zasebna splošna Devetega avgusta 2018 me je vambulanta moji ambulanti obiskala zdravstvena inšpektorica. Pred prihodom v ambu-

Revija ISIS Foru3m1Oktober 2018lanto je v čakalnici pregledala tako morali tudi stole v čakalnici medicinski sestri rečejo »Povedal bomimenovane obvezne objave. Obisk je obložiti s papirjem? zdravnici«); (5) termin in (6) navedbozačela z ugotovitvijo, da objave niso v –– Ne, stole boste razkužili. o izvedbi zdravstvene storitve. Vpiso-skladu s predpisi. Njena ugotovitev je –– Kako si to predstavljate? Naj vanje podatkov v e-naročilno knjigonaslednja: prvič: črke so premajhne bo prvo vprašanje za pacienta, nima nobene koristi za paciente. Celo(velikost pisave 12); drugič: ni naslo- pri vhodu v ordinacijo, kje ste škoduje jim, ker se čas, namenjenva, na katerega se pacienti naročajo sedeli v čakalnici? Nato bo pacientom, porablja za nepomembnopo pošti, in tretjič: v objavi piše, da se medicinska sestra razkuževala in nepotrebno administracijo. Prilahko pacienti naročijo osebno v stol, na katerem je pacient pisanju in sprejemanju Zakona oordinaciji, a moralo bi pisati, da se sedel. Kaj če bi vrgli stole iz pacientovih pravicah (ZPacP) nihče nilahko naročijo v ordinaciji v ordinacij- čakalnice? Ni stolov, ni doda- pomislil na nenaročene paciente. Aliskem času. Povedala sam ji, da je tnega dela. V stik s pacientom imajo nenaročeni pacienti pravico dopovsem logično, da se pacienti ne prihaja tudi manšeta na pravočasne zdravstvene obravnave?morejo osebno naročiti, če je ambu- aparatu za merjenje pritiska. Seveda imajo. Na žalost nenaročenilanta zaprta. Rekla sem ji, naj mi Kaj bomo z njo? pacienti niso omenjeni v ZPacP.razloži, kako poteka naročanje po –– Manšeto boste razkužili. Postavlja se vprašanje, kakšne pravicepošti. Scenarij: Pacient napiše pismo, –– Ali si predstavljate, kako bi imajo. Zdravstveno inšpektorico semda bi rad v četrtek prišel k zdravniku. manšeta izgledala čez en vprašala, kaj narediti z nenaročenimiV pismu mu odgovorim, da sem v mesec, če bi jo razkuževala za pacienti. Odgovor je bil, da jih vpišemčetrtek odsotna, in predlagam, da vsakim pacientom? Teoretično na koncu e-naročilne knjige. Povedalalahko pride v petek. Pacient mi v je možno, če boste račun za sem, da nenaročeni pacienti v knjigipismu odgovori, da v petek ne more, manšete plačali vi, ne jaz. naročanja nimajo kaj iskati, ker jeker ima registracijo avta, in tako Pozabila sem jo vprašati za pulzni dejstvo, da se niso naročili (potem nenaprej. Predlagala sem, naj vpraša oksimeter. Naj ga razkužujem za morejo biti naročeni niti na koncuodgovorne za sestavo zakona, kaj so vsakim pacientom, dokler ne neha e-naročilne knjige). Verjetno se jemislili s tem, ko so v zakonu zapisali delati? ideja o e-naročilni knjigi rodila vnavadno pošto kot obliko naročanja V nadaljevanju obiska je inšpekto- glavah tistih, ki nikoli niso delali vpri osebnem zdravniku. Pokazala sem rica preverjala različne papirje. Želela ambulantah, ali v glavah tistih, ki soji potrdilo o izdani e-napotnici, kjer so je papir, na katerem piše nekaj v stilu delo v ambulanti zamenjali za delo vkot oblike naročanja navedene: »Program zaščite zdravstvenih delav- pisarni, daleč od pacientov. Gre zaosebno, telefon in elektronska pošta. cev – cepljenja«. Pokazala sem ji birokratsko neumnost, ki ogrožaČe NIJZ ni navedel vseh oblik naroča- izvide titrov za ošpice in hepatitis zase pravice pacientov, omenjene v 11.nja, zakaj bi potem jaz morala popra- in za mojo med. sestro. Titri je niso členu ZPacP (pacient ima pravico doviti »osebno v ordinaciji« v »osebno v zanimali. Pomemben je bil papir. V primerne, kakovostne in varne zdrav-ordinaciji v ordinacijskem času«? morju papirjev sem našla list, ki ga je stvene obravnave v skladu z medicin-Želela je, da popravim objave. Pove- iskala. Menda je bila zadovoljna. sko doktrino). Kaj je za pacientadala sem, da ne pride v poštev. Na vrsto je prišla e-naročilna pomembno – e-naročilna knjiga ali knjiga. Zdravstveni inšpektorici sem pravočasni pregled pri zdravniku? V Nadzor se je nadaljeval s kontrolo povedala, da imamo e-naročilno osnovnem zdravstvu do sedaj ni biloodpadkov v zdravstvu. Dialog: knjigo in da vanjo ne vpisujemo čakalnih vrst. Zaradi e-naročilne podatkov. Zakaj? Primer: Ob osmi uri knjige se bo sedaj čakalo tudi pri –– V kateri koš vržete papir, kliče pacient. Rad bi prišel na pregled osebnem zdravniku. Če smo že pri s katerim je prekrita preisko- ob enajsti uri. Imamo zvezek za čakanju, omenila sem čakalne sezna- valna miza? naročanje. Termin je prost. Vpiše se me. V 15. členu ZPacP je zapisano, da ime in priimek in pacient je naročen. je pacientova pravica biti na čakalnem –– V koš za papir. Če bi naročali v e-naročilno knjigo, bi seznamu. Čakalni seznam se vodi na –– Napaka! Papir, s katerim je medicinska sestra morala v računal- podlagi e-napotnic. Nekdo si je nik vnesti naslednje podatke: (1) izmislil in zapisal v zakonu, da mora pokrita preiskovalna miza, ste zaporedno številko vpisa pacienta; (2) za vsakega pacienta, ki se želi naročiti dolžni dati v koš, na katerem pacientovo ime in priimek; (3) paci- pri specialistu, medicinska sestra piše 180104. entove kontaktne podatke (pacienti vpisati do 23 podatkov. Medicinski –– Zakaj? pogosto potrebujejo dalj časa, da se sestri se tako nalaga, da poleg svojega –– Ker je papir prišel v stik s spomnijo svoje telefonske številke); rednega dela vpiše v računalnik do pacientom. (4) razlog obravnave (pacienti včasih tisoč podatkov na dan. Še ena biro- –– Pacienti prihajajo v ambulanto ne želijo povedati razloga obiska in kratska bedarija! Zakaj pri pisanju in tudi v kratkih hlačah in mini krilcih in, po tej logiki, priha- jajo v neposreden stik (koža) s stoli v čakalnici. Ali bomo

Revija ISIS3F2orumOktober 2018sprejemanju ZPacP nihče ni pomislil, prispevkov za zdravstvo, katerega bi tisti ne, ki pišejo neumne zakone, inali je normalno uzakoniti čakalne plačali šele po opravljeni storitvi? tisti, ki takšne zakone sprejemajo.dobe? Zakaj je Slovenija edina država Rezultat ministrovanja gospe Milojke Izvajalci zdravstvenih storitev naredi-na svetu, kjer je čakanje na pregled Kolar Celarc je znan. Nekatere čakal- mo vse, kar nam naložijo ljudje, kipri specialistu uzakonjeno kot pacien- ne dobe so se podaljšale za več kot sedijo v pisarnah. Krivi smo mi.tova pravica? Kaj če bi, po tej logiki, 800 odstotkov. Nihče ne bo kaznovanuzakonili čakalne dobe za plačevanje za napačno zdravstveno politiko, tudi Prispevek je bil napisan 15. 8. 2018.Koncesije v zdravstvuPrim. Marko Demšar, dr. med., Ljubljana Ko se zadnje dni krešejo mnenja o prepletanje njegovih delovnih obve- gre v državno službo ali pa postanekoncesijah – in posebej o koncesio- znosti. (ko izpolni določene pogoje) zasebnik.narju MD Medicina in njegovih Tu bi imel zopet možnost, da seortopedskih operacijah – se kaže, da Nimam namena razčlenjevati, prijavi na razpis za opravljanje stori-je sedanji sistem izvajanja zdrav- kako pomemben delež zdravstvenega tev s svojega strokovnega področjastvene dejavnosti v slepi ulici. varstva so prevzeli nase zdravniki (razpis objavi zavarovalnica in velja koncesionarji; želim pa se zoperstaviti tako za državne ustanove kot zasebni- Podeljevanje koncesij ima kar podtikanjem, da je umik iz državnega ke) ali pa ga to ne zanima in dela le zanekaj zgodovine: ob prvih podelitvah zdravstva v koncesionarstvo le zaradi samoplačnike.so morali zdravniki, ki so jo želeli želje po boljših materialnih rezultatih.pridobiti, zapustiti državno službo in Na ta način potrebe po koncesijahzadostiti določenim pogojem. Možna Nastajajoča zdravstvena zakono- sploh ni več in kar je najpomembnej-oblika koncesionarstva je bila d. o. o. daja je naravnana proti podeljevanju še: bolnik je popolnoma svoboden, koali s. p., pogodba z ZZZS pa je opre- koncesij in jih ohranja le kot nebodi- se odloča za zdravnika ali zdravstvenodelila letno obveznost koncesionarja gatreba. To pa je ravno dokaz nepri- ustanovo.(v faktorjih) in njegov ordinacijski pravljenosti za korenitejše spremem-čas. be. Podrobnosti je mogoče pregledno doreči. Priznati pa je treba, da ima Sčasoma je bil umaknjen zahtevek Kakšne? Koncesije velja takoj in opisan predlog velikansko »hibo«:za strogo razmejitev koncesionarjeve v celoti ukiniti! Zdravnik (ali odpravlja vpliv politike – tako občinedejavnosti, s čimer je bilo omogočeno katerikoli zdravstveni delavec), ki je kot ministrstva. zaključil študij, bi se lahko odločal, ali IT-podporni kotiček: dostop do vseh vsebin na spletni strani zborniceVsem članom zbornice je na voljo enostaven in varen dostop do vseh vsebin, podatkov, dokumentov in aplikacij E-list, SPI-dogodki ter profila zdravnika,ki se nahajajo na spletni strani. Za dostop je potrebna predhodna registracija, nato pa se v sistem prijavite z uporabniškim imenom in geslom. Registracija v treh korakih 1. Na spletni strani zbornice www.zdravniskazbornica.si se vam s klikom na gumb »Prijava« v desnem kotu zgoraj odpre prijavni obrazec, kjer se nahaja povezava do obrazca za registracijo. 2. Kliknite na besedo »Registracija« in v obrazec vnesite potrebne podatke – elektronsko pošto, datum rojstva in geslo po svoji izbiri. Nato kliknite na gumb »Potrdi«. 3. Na svoj elektronski naslov boste dobili sporočilo o dodeljenem uporabniškem imenu in navodila za dokončanje postopka registracije. S klikom na povezavo v sporočilu boste aktivirali svoj uporabniški račun.

R A ZSTAVAGunther von Hagens: Originalna razstava pravih človeških telesV I TA LKaj bi videli,če bi skočili iz SLPORVVIEČNVIJI!svoje kože?S pomočjo plastinatov –avtentičnih človeških teles terprepričljivih multimedijskihprikazov opazujete, kakšnoje telo, kadar je zdravo, vstanju ogroženosti ali obolelo.Razstave Body Worlds si jeogledalo že prek 43 milijonovljudi v več kot 90 mestihširom sveta.Oglejte si svetovno razstavoza vse generacije!20. oktober 2018–20. januar 2019Gospodarsko razstavišče, LjubljanaW W W.BODY WORLDSVITAL .SI

Revija ISISM34edicinaOktober 2018Nočno delo je rakotvornoPrim. mag. Irena Manfredo, dr. med., Medicina dela,prometa in športa, d. o. o. Maja 2018 je v Stockholmu potekal tečaj o kontrola in številne raziskave med stevardesamioceni tveganja za poklicni rak Assesment of z rakom dojke. Pri slednjih je ob nočnem delu inCancer Risk v organizaciji NIVE (NIVA – Nordic prečkanju časovnih pasov kot moteči dejavnikInstitut for Advanced Education in Occupational (konfounder) delovala izpostavljenost kozmič-Health). Ena od sekcij je bila namenjena nočne- nemu sevanju. Metaanaliza šestih raziskav namu delu. V EU opravlja izmensko delo, ki vklju- delavkah, izpostavljenih nočnemu delu, ječuje tudi nočno delo, 22 % moških in 11 % žensk, pokazala relativno tveganje za raka dojke 1,51v ZDA pa 17 % moških in 12 % žensk. Najpogo- (95 % IZ, 1,36–1,68), vendar je IARC skladno ssteje delajo v izmenah v zdravstvu, turizmu, svojo metodologijo zaradi nedoslednosti epide-transportu in varnostnih službah. V Direktivi EC mioloških raziskav dokaze ovrednotil kot »ome-93/104 je izmensko delo opredeljeno kot oblika jene«. Raziskave na živalih so se sukale okrogorganizacije delovnega časa, pri kateri skupina različnih bioloških vidikov in povezav meddelavcev nasledi na istih opravilih prejšnjo izpostavljenostjo svetlobi ponoči in koncentraci-skupino in poteka po časovno določenih vzorcih. jami melatonina. V Blaskovi raziskavi, objavljeniIzmensko delo lahko poteka kontinuirano z 2003, so opisane znižane koncentracije melato-vključenimi vikendi ali nekontinuirano, kjer so nina in razvoj raka dojke pri podganah, izposta-vikendi prosti. Izmene so lahko permanentne vljenih svetlobi ponoči. Pri poskusnih živalih je(samo ena izmena) ali rotirajoče (različni vzorci ekspertna skupina IARC našla dovolj dokazov zasledenja izmen), z vključenim nočnim delom ali rakotvornost svetlobe ponoči. Na podlagi obehbrez. Konvencija ILO C171 opredeli nočno delo vrst dokazov je IARC zaključila, da je izmenskokot delo sedem zaporednih ur, ki vključujejo delo, ki vključuje motnje cirkadianega ritma,obdobje med polnočjo in 5. uro zjutraj. V Slove- verjetno rakotvorno za človeka. Raziskav, ki biniji se kot nočno delo šteje delo v času med 23. in odkrivale povezavo med nočnim delom in6. uro naslednjega dne. Če je z razporeditvijo drugimi lokacijami raka, predvsem prostate,delovnega časa določena nočna delovna izmena, endometrija in kolorektalnega raka, je manj,se šteje za nočno delo osem nepretrganih ur v zato je vrednotenje povezav med nočnim delomčasu med 22. in 7. uro naslednjega dne (Zakon o in drugimi raki v začetni fazi.delovnih razmerjih ZDR-1). Biološki kazalci Leta 2007 je Mednarodna agencija za razi- nočnega delaskave raka (IARC) razvrstila nočno delo medkancerogene 2A na podlagi osmih epidemiolo- Čas in trajanje izpostavljenosti svetlobi staških raziskav (tri kohortne, pet raziskav primer- najpomembnejša določevalca cirkadianegakontrola) in nekaj več kot 50 raziskav na žival- ritma pri človeku. Melatonin, ki ga izloča češeri-skih modelih. Zaključili so, da na živalskih ka, je glavni biološki signal, ki sinhroniziramodelih obstaja dovolj dokazov o rakotvornem notranjo uro (time-keeper v suprakiazmatičnemdelovanju izpostavljenosti svetlobi v temnem jedru v sprednjem hipotalamusu) z »lokalnimidelu dneva (biološka noč) in omejeni dokazi o časi« v celicah in tkivih. Melatonin se izloča odrakotvornosti izmenskega dela, ki vključuje mraka do zore, vrh doseže med 2. in 3. uro.nočno delo, pri ljudeh (skupina 2A). Najmočnej- Amplituda in celotna dnevna količina sta odvi-ši dokaz sta predstavljali dve neodvisni prospek- sni od starosti, spola, kronotipa, individualnetivni kohortni raziskavi na 120.000 in 116.000 občutljivosti, spektra svetlobe in časa izposta-medicinskih sestrah v ZDA (Nurse Health Study, vljenosti svetlobi. Med družabnimi aktivnostmi2001; Nurse Health Study II, 2006), pri katerih ali delom ponoči, ko smo izpostavljeni svetlobije po 20 do 30 letih izmenskega in nočnega dela (light-at-night, LAN), je izločanje melatoninaznačilno naraslo tveganje za raka dojke. Doda- zavrto. V raziskavah na živalih so dokazalitne dokaze so prinesle štiri raziskave primer-

Revija ISIS Medicin3a5Oktober 2018onkostatske učinke melatonina in nalni preferenci, ki so deloma genet- II (starost 41 let leta 1989) pa je bilonjegov zaviralni vpliv na delovanje sko pogojene (zgodnji ptiči, nočne tveganje povečano tudi ob zaključkuestrogenov pri razvoju raka dojke. sove), izkazujejo vpliv na vrh izloča- sledenja (OR = 2,15, 95 % IZ 1,23–V nekaj prospektivnih raziskavah se nja. Pri jutranjih tipih je vrh izločanja 3,73). Na Danskem so med letomaje pokazalo, da ženske z visokimi kon- melatonina zgodnejši, pri nočnih 2008 in 2012 raziskovali tveganje zacentracijami melatonina manj zbole- kasnejši. Genetska komponenta rak dojke med zdravstvenimi delavka-vajo za rakom dojke, kar obeta kronotipa bi lahko bila preko poli- mi v bolnišnicah. Osnova so bilimožnost uporabe melatonina kot morfizma cirkadianega gena PER3 podatki o nočnem delu s plačilnih list.biološkega kazalca motenj cirkadia- povezana z večjim tveganjem za rak Povezave niso našli, podobno kot nanega ritma pri nočnem delu in s tem dojke. Hansen je 2012 med danskimi Nizozemskem in na Kitajskem.določitev BAT-vrednosti (bioloških vojakinjami našel večje tveganje za Omejitve teh raziskav so kratkotraj-mejnih vrednosti) za nočno delo. rak dojke pri »jutranjih tipih«, nost – do 5 let, nepopolni podatki o vendar je bila raziskava primer-kon- nočnem delu in v šanghajski raziskaviOcena trola narejena na majhnem številu tudi to, da so Azijci manj občutljivi naizpostavljenosti sodelujočih. motnje cirkadianega ritma. Dvev raziskavah neodvisni švedski raziskavi z mlajšimi Novi epidemiološki udeleženkami in daljšim sledenjem Ocena izpostavljenosti je slabost dokazi po letu 2007 sta pokazali povezavo med nočnimepidemioloških raziskav in tudi delom in rakom dojke.razlog, da so dokaze o rakotvornosti Večina kohortnih študij, predvsemnočnega dela leta 2007 ocenili kot tistih do leta 2007, ni bilo oblikovanih Primeri-kontroleomejene. Mednarodna skupina z namenom raziskovanja povezav medstrokovnjakov je leta 2009 predlagala nočnim delom in rakom dojke, ampak Študija primerov in kontrol nastandardizacijo spremenljivk v razi- so povezave izstopile kot »stranski Danskem je pokazala povečanoskavah. Opredeljen bi moral biti vsaj učinek«. Podatki o nočnem delu so tveganje za rak dojke tako pri rotirajo-sistem izmen (začetek izmene, število zato grobi in temeljijo na samooceni čem nočnem delu (OR = 1,8, 95 % IZur v izmeni, rotacije ali permanentno sodelujočih. Omejeni so na leta 1,2–2,8) kot pri permanentnemizmensko delo), leta izmenskega dela nočnega dela, manjka število zapore- nočnem delu med 23. in 7. uro (OR =(kumulativna izpostavljenost) in dnih noči, vendar je po dolgoletnem 2,9, 95 % IZ 1,1–8,0), ni pa pokazalaintenzivnost izmenskega dela (prosti nočnem delu tveganje za rak dojke povezave med rakom dojke in popol-čas po zaporednih dneh izmenskega povečano. danskim delom med 15. in 23. urodela). Kljub priporočilom sodobnejše (OR = 0,9, 95 % IZ 0,4–1,9). Ko soraziskave še vedno uporabljajo različ- Tri večje kohortne raziskave o podobno raziskavo ponovili v Španijine definicije nočnega dela. Večinoma povezavi med nočnim delom in rakom na 1800 osebah, so dokazali večjekot nadomestek za kumulativno dozo dojke v Veliki Britaniji, narejene v tveganje pri permanentnem nočnemuporabljajo število let izmenskega zadnjih letih, teh povezav niso doka- delu (OR = 1,48, 95 % IZ 0,81–2,68)dela, pri čemer privzemajo, da ne gre zale. Glavna omejitev je kratkotraj- in le nekoliko povečano pri rotirajo-za permanentno, vsakodnevno nočno nost spremljanja (3 leta) in starost čem izmenskem delu (OR = 1,08, 95delo. vključene populacije (68 let), ko so % IZ 0,66–1,79). ženske prenehale delati več let pred Večina definicij nočnega dela v vstopom v raziskavo. V obsežni Predvidevajo, da do motenjepidemioloških raziskavah je osredi- raziskavi American Nurses‘ Health cirkadianega ritma in neskladja mednjenih na izpostavljenost svetlobi v Study, ki se je začela leta 1988, se je notranjimi urami organov in tkivtistem delu noči, ko je izločanje pokazalo, da tveganje za rak dojke pride šele po vsaj treh zaporednihmelatonina največje, med 2. in 3. uro upada in se izniči leta po prenehanju z nočnih izmenah. Raziskavi na Norve-zjutraj; tako se na Danskem šteje nočnim delom. Tako je ocenjeno škem in Danskem, ki sta se osredinilinočno delo od polnoči dalje. Izposta- relativno tveganje za pojav raka dojke na pomen števila zaporednih nočnihvljajo pomen števila zaporednih 1,36 (95 % IZ 1,07–1,78) med medi- izmen, sta pokazali povečano tvega-delovnih noči, kar se je izkazalo kot cinskimi sestrami z najmanj 30 leti nje za rak dojke po 5 letih nočnegadejavnik tveganja za motnje cirkadia- delovne dobe, v kateri so opravljale dela in vsaj treh do štirih zaporednihnega ritma in razvoj raka. rotirajoče nočno delo in so bile ob nočnih izmenah. Rezultatov niso začetku raziskave 1998 stare 60 let, mogli potrditi v podobni raziskavi v Vpliv na izločanje melatonina padlo na 0,95 (95 % IZ 0,77–1,17) v Franciji, so pa dobili presenetljiveimata tudi valovna dolžina in jakost letu 2012. Pri 19 let mlajših medicin- rezultate o pomenu začetka nočnegasvetlobe, pri čemer modra svetloba skih sestrah z najmanj 20 leti nočnega dela pred prvo nosečnostjo. Relativ-izrazito zmanjša izločanje melatoni- dela v raziskavi Nurses‘ Health Study no tveganje za raka dojke v tej skupi-na. Tudi individualne razlike v diur-

Revija ISISM36edicinaOktober 2018ni je bilo 1,47 proti 1,09 v skupini Britansko združenje zdravnikov Kakšno je stanježensk, ki so že rodile. Kot moteči Royal Medical Society je že pred leti v Sloveniji?dejavnik (prisoten tudi v kontrolni pripravilo navodila za nočno deloskupini) v tej vrsti raziskav se poja- mladih zdravnikov, ki so imela širši Do oddaje članka nisem prejelavlja t. i. social jet leg, ki predstavlja preventivni pomen in so bila name- odgovora Inšpektorata za delo, kolikomotnjo cirkadianega ritma zaradi njena predvsem zmanjševanju tveganj delavcev opravlja nočno delo. Novinačina življenja sodobnega človeka in za napake pri delu in nezgode (na poti Pravilnik o poklicnih boleznih, kise kaže v kasnejšem odhodu v poste- z dela). določa seznam poklicnih bolezni,ljo, zgodnejšem vstajanju in nadome- postopke in organe za priznanješčanju spanja med prostimi dnevi in Rak dojke kot poklicnih bolezni, (še) ni bil sprejet.vikendi. poklicni rak Registra poklicnih bolezni ni, dobro je urejeno le področje priznavanjaPodtipi raka dojke Edina država, ki rak dojke prizna- bolezni, povezanih z izpostavljenostjo va kot poklicni rak – ob izpolnjenih azbestu. Verifikacijski postopek Čeprav je rak dojke heterogena pogojih izpostavljenosti – je Danska. poklicnih bolezni zaradi nočnega inskupina bolezni, pa je bil v raziskavah Na nedavnem tečaju Assesment of izmenskega dela (še) ni bil objavljen.o povezavi z nočnim delom večinoma Cancer Risk v Stockholmu je bila Delavci, ki delajo ponoči, bi moraliobravnavan kot ena bolezen, kar je predlagana označba kumulativne doze biti seznanjeni z vsemi tveganji zalahko ob različno starih udeleženkah nočnega dela, ki naj bi se izrazila kot zdravje, ki jih nočno delo prinaša,eden od razlogov za neskladnost M*3*Y, pri čemer 3 pomeni vsaj 3 tudi s tveganjem za poklicni rak.rezultatov. Metaanaliza petih raziskav zaporedne noči, M število mesecev v Predlagam, da delavci, ki delajoprimer-kontrola je pokazala, da je letu s 3 zaporednimi nočnimi izmena- ponoči, vodijo dnevnik (»nočnik«) otveganje za raka dojke pri nočnem mi in Y število let. Tako bi npr. 3 nočnem delu. Ker so v zdravstvudelu povečano pri premenopavzalnih zaporedne noči vsak mesec v 20 letih zaposlene ženske med najbolj ogrože-udeleženkah. Enake rezultate so pomenilo kumulativno dozo 720 in nimi, morajo usmerjeni preventivnidobili tudi na Kitajskem in v Nurses’ priznano poklicno bolezen. zdravstveni pregledi vključevati tudiHealth Study II. V angleški raziskavi, informacijo o tveganjih za poklicniki ni pokazala povezave med nočnim Na tečaju sem predstavila primer rak. Delodajalci bi morali voditidelom in rakom dojke, so bile praktič- zdravstvene delavke, ki je opravljala natančne evidence o nočnem delu inno vse udeleženke postmenopavzalne nočno delo 35 let, začela 8 let pred udejanjiti ukrepe za zmanjšanježenske. prvim porodom in ki razen nočnega tveganj. Prispevek delodajalcev za dela ni imela drugih dejavnikov primer poškodbe pri delu in poklicne Na rezultate lahko vplivajo tudi tveganja: ITM = 22, nekadilka, bolezni je enak za vse in neodvisen odhormonski podtipi raka dojke. Najbolj abstinentka od alkohola, zmerno tveganja za nastanek poklicne boleznikonsistentne so povezave med nočnim telesno aktivna, prvi porod do 30 leta, ali poškodbe pri delu. Pomanjkanjedelom in HER2+ rakom dojke. dojenje do 12. meseca otrokove kadra v zdravstvu pomeni večjo starosti, brez raka dojke v družini. obremenitev zaposlenih, več nočnegaPreventiva Ocenjena kumulativna doza po dela in večje tveganje za nastanek zgornjem vzorcu bi bila 30, 2*3*5, saj poklicnih bolezni, tudi poklicnega Čeprav so dokazi o rakotvornosti je ponoči delala 3 dni zapored ob raka.nočnega dela (še) omejeni, je preven- praznikih prvih 5 let. Kasneje jetiva smiselna in potrebna. Mednaro- delala po 2 noči zapored med vikendi, Viridna skupina raziskovalcev je leta 2014 7 vikendov letno in 3 do 5 noči me-objavila pregled ukrepov in predlagala sečno 20 let (16 let z odštetimi poro- 1. Hansen J. Night Shift Work and Risk ofsmernice za preventivo raka dojke pri dniškimi dopusti in nosečnostmi) in Breast Cancer. Curr Environ Healthnočnem delu, kot so smer izmen zadnjih 10 let eno noč med vikendom Rep. 2017 Sep;4(3):325-339. Dostopno(smer urinega kazalca: jutranja, in 3 do 5 noči mesečno. V 35 letih, ko na: https://doi.org/10.1007/s40572-017-popoldanska, nočna), omejevanje je bila vključena v nočno dežurstvo, je 0155-y (15. 7. 2018)nočnega dela na sprejemljivi in ob rednem delu opravila še dodatnihvzdržni minimum, omejitev števila 1.822 nočnih. Po nočnem delu ni 2. Royal College of Phisicians. Working thezaporednih nočnih izmen, hitro imela počitka, nadaljevala je z »re- Night Shift: preparation, survival andmenjajoče se izmene, kasnejši začetek dnim« delom. Po mnenju ekspertne recovery. Dostopno na: https://cdn.jutranje izmene, krajše trajanje skupine v Stockholmu se v tem shopify.com/s/files/1/0924/4392/files/izmene, zadostni odmori, možnost primeru kot kumulativno dozo vzame working-the-nightshift-booklet.dremeža, zagotavljanje prostih viken- 31 let in to je podlaga za priznanje po- pdf?1709961806511712341 (15. 7. 2018)dov. klicnega raka dojke. 3. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Painting, firefighting and shiftwork. Volume 98, 2010. Dosegljivo na: https://mono- graphs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol98/ mono98-8.pdf (15. 7. 2018)

Revija ISIS Medicin3a7Oktober 2018Svetovni dan brez tobaka 2018 –Tobak in bolezni srca in ožiljaHelena Koprivnikar, dr. med., tega 69 % pri žilnih obolenjih, 90 %Nacionalni inštitut za javno zdravje pri respiratornih obolenjih, priDr. Tomaž Čakš, dr. med., pljučnem raku pa celo 95 %; priNacionalni sodelavec SZO za obvladovanje rabe tobaka nekdanjih kadilcih je povezano s kajenjem 28 % smrti. Kajenje vpliva Svetovni dan brez tobaka v svetu stvo za zdravje, Nacionalni inštitut za na nezadostno oskrbo miokarda sobeležujemo že od leta 1987, ko je javno zdravje in nevladne organizacije kisikom, ker je povečana vezavaSvetovna zdravstvena organizacija na Mladinska zveza brez izgovora, ogljikovega monoksida na hemoglo-svoji generalni skupščini določila dan Slovenska zveza za javno zdravje, bin in nastanek karboksihemoglobina,za aktivnosti za zmanjševanje razširje- okolje in tobačno kontrolo ter Inštitut saj ima CO 200-krat večjo afiniteto zanosti in posledic uporabe tobaka. za mladinsko participacijo, zdravje in hemoglobin kot kisik. Povečane soKajenju tobaka pripisujemo veliko trajnostni razvoj. Letošnja nacionalna vrednosti plazemskega fibrinogena,breme bolezni in prezgodnjih smrti, konferenca je bila delno posvečena zmanjšana fleksibilnost eritrocitov,zato na ta dan po vsem svetu opozar- vodilni temi, delno pa aktualnim povečana viskoznost plazme in krvi,jamo na hude posledice uporabe temam na tem področju v Sloveniji, to povečana agregabilnost trombocitov,tobaka in spomnimo na ukrepe, ki je novemu zakonu in novim izdelkom, povišana raven inhibitorja aktivatorjazmanjšujejo uporabo tobaka in tako ki vsebujejo nikotin. Konferenco so plazminogena, vazokonstrikcijavarujejo zdravje ljudi. Svetovna odprle ministrica za zdravje ga. koronarnega povirja, znižan prag zazdravstvena organizacija vsako leto Milojka Kolar Celarc, direktorica fibrilacijo. Ena od zgodnjih spremembizbere vodilno temo tega dneva. Nacionalnega inštituta za javno pri kajenju je okvara endotelijskeVodilna tema letošnjega svetovnega zdravja ga. Nina Pirnat, dr. med., in funkcije kot posledica spremenjenegadneva brez tobaka je bila »Tobak in vodja Urada Svetovne zdravstvene razmerja med endotelijskimi vazodi-bolezni srca in ožilja«. Kajenje in organizacije za Slovenijo dr. Darina latatorji, kot so dušikov oksid, prosta-pasivno kajenje (izpostavljenost Sedlakova ter ga. Kristina Mauer- ciklin, endotelijski hiperpolarizirajočitobačnemu dimu drugih) sta namreč Stender, predstavnica Regionalnega faktor, in vazokonstriktorji, kot soeden najpomembnejših vzrokov za urada za Evropo Svetovne zdrav- endothelin-1, produkti ciklooksigena-bolezni srca in ožilja. Zaradi bolezni stvene organizacije iz Köbenhavna, ki ze in superoksidni anioni. Tudisrca in ožilja umre v svetu več ljudi je tudi imela predavanje z naslovom oksidativni stres, povzročen s kaje-kot zaradi kateregakoli drugega »Choose health and development, not njem, je pomemben povzročiteljvzroka smrti. Tobak je eden najpo- tobacco«. okvare stene žilja, saj naj bi neravno-membnejših dejavnikov za nastanek vesje med njim in neprimerno antio-bolezni srca in ožilja in mu pripisuje- V nadaljevanju povzemamo nekajmo 10 % smrti zaradi bolezni srca in ključnih informacij, podanih naožilja. Kadilci imajo 2- do 4-krat nacionalni konferenci.povečano tveganje za koronarno srčnobolezen in možgansko kap. Tobak in bolezni srca in ožilja Tudi v Sloveniji že dolga letatradicionalno obeležujemo 31. maj, Medtem ko so zgodnejše raziskavesvetovni dan brez tobaka, z različnimi poudarjale predvsem vpliv kajenja naaktivnostmi. Ena od vodilnih aktivno- nastanek malignih obolenj, predvsemsti je nacionalna konferenca, ki jo raka pljuč, so kasnejše pokazale, daorganizirajo ključni nacionalni dele- ima kajenje zelo velik vpliv tudi nažniki na tem področju, letos Urad nastanek bolezni srca in ožilja. Razi-Svetovne zdravstvene organizacije v skave tako kažejo, da naj bi bilo karSloveniji skupaj z nacionalnim sode- 64 % vseh smrti med rednimi kadilcilavcem za področje tobaka, Ministr- povezanih z njihovim kajenjem, od

Revija ISISM38edicinaOktober 2018ksidativno obrambo posebej z inakti- arom v cigaretah in tobaku za zvijanje novem deluje vsak dan (tudi medvacijo dušikovega oksida (NO) s cigaret (z izjemo mentola) ter prepo- vikendi in prazniki) med 7.00 insuperoksidi in drugimi prostimi ved kajenja v vseh vozilih v prisotno- 10.00 ter med 17.00 in 20.00.radikali lahko vodilo k endotelijski sti mladoletnika. Maja 2017 so postaladisfunkciji in patogenezi kardiovasku- obvezna velika kombinirana slikovno- Na konferenci so bili predstavljenilarnih dogodkov. Cigaretni dim besedilna zdravstvena opozorila na prvi učinki novega zakona. Izvedeniokvarja žilno steno in povzroča embalaži tobačnih izdelkov za kajenje, sta bili dve telefonski anketi meddisfunkcijo tako srčnih kot perifernih junija 2017 popolna prepoved oglaše- polnoletnimi prebivalci. Med anketi-arterij ter poveča tveganje za trombo- vanja tobačnih in povezanih izdelkov ranimi polnoletnimi kadilci smo vzo. Kajenje zmanjšuje nivo koncentra- in marca 2018 prepoved razstavljanja prvem letu zabeležili ključne zgodnjecije antioksidantov superoksidne tobačnih in povezanih izdelkov. Od učinke okrepljenih zdravstvenihdismutaze (SOD) in askorbinske novembra 2018 naprej bodo obvezna opozoril za kasnejšo spremembokisline. Hormoni imajo celostni vpliv dovoljenja za prodajo tobačnih in stališč in vedenja ter zvišanje deležana organizem, zato je pomemben povezanih izdelkov, v letu 2020 pa kadilcev, ki želijo opustiti kajenje.vpliv kajenja na organizem, ki poteka bosta začela veljati enotna embalaža Med anketiranimi polnoletnimipreko različnih učinkov na izločanje in prepoved značilnega okusa mentola prebivalci Slovenije smo zabeležilihormonov. Pri tem gre tudi za učinke v cigaretah in tobaku za zvijanje spremembo deleža kadilcev predna hipotalamično pituitarno adrenal- cigaret. Zakon vsebuje še številne začetkom veljave zakona, kar jeno os (HPA-os). Ta je v uporabi druge ukrepe, njegov ključni cilj pa je povezano z intenzivnostjo dogajanjapredvsem pri odgovoru organizma na preprečevanje začetka kajenja med in informiranja v času priprave intelesni in duševni stres. Primeren otroki, mladostniki in mladimi odra- sprejemanja zakonodaje, delež kadil-biološki marker za ta odgovor je slimi s tem, da se odstrani čim več cev pa se ni spremenil v prvih 12povišana periferna koncentracija spodbud za kajenje iz vsakodnevnega mesecih od začetka veljave novegakortizola. Aktivacija te osi je pomemb- okolja. Z ukrepi v novem zakonu zakona. Podobno se je zgodilo tudina v etiologiji vrste bolezni, med želimo v Sloveniji doseči zastavljene pred oziroma po sprejemu prvegadrugim tudi osteoporoze in bolezni cilje Resolucije o nacionalnem planu tovrstnega zakona v Sloveniji, to jesrca. Določene študije kažejo na zdravstvenega varstva 2016–2025, ki leta 1996. Med anketiranimi polnole-direkten učinek kajenja na nivo so 30 % znižanje potrošnje cigaret in tnimi prebivalci smo v prvem letukortizola. Ugotovljeno je bilo poveča- drobno rezanega tobaka ter znižanje zabeležili tudi zmanjšanje izpostavlje-nje količine kortizola v slini kadilcev v deleža rednih kadilcev z 18,9 % na 15 nosti oglaševanju in razstavljanjuprimerjavi z nekadilci. Vpliv kajenja %. Podpora novemu zakonu je visoka, tobačnih izdelkov. Raziskavi nistana izločanje kortizola je sicer majhen, posamezne ukrepe podpira več kot nacionalno reprezentativni, tovrstnevendar ima lahko zaradi vsakodnev- polovica do 90 % polnoletnih anketi- podatke pričakujemo v 2019. V časunega delovanja skozi mnogo let ranih prebivalcev. Kršitev novega izvajanja raziskav je začel veljati delpotencialno velike posledice za zakona ni malo, predvsem so to ključnih ukrepov, kar seveda zmanj-endokrino funkcijo. kršitve pri prodaji tobačnih izdelkov šuje zabeležene učinke; zakon je mladoletnim, prikrito oglaševanje celovit program ukrepov, ki podpirajoPo sprejetju nove tobačnih izdelkov (prikazi logotipovzakonodaje za na pepelnikih, preko vsebin v šolskihobvladovanje rabe učbenikih, donacije umetniškimtobaka v Sloveniji vsebinam, zasebne zabave s promoci- jo izdelkov), oglaševanje elektronskih Februarja 2017 je bil v Sloveniji cigaret in kršitve pri oglaševanjusprejet Zakon o omejevanju tobačnih gledaliških predstav (prikazovanjein povezanih izdelkov, ki predstavlja tobačnih izdelkov). Kršitev prepovedicelovit program ukrepov nadzora nad kajenja v zaprtih javnih prostorih jetobakom in vključuje najsodobnejše malo, so pa pogoste kršitve v zvezi sučinkovite ukrepe na tem področju. kadilnicami. Ministrstvo za zdravje jeZakon po novem ureja tudi področje zagotovilo tudi več finančnih sredstevpovezanih izdelkov, to so elektronske za programe nevladnih organizacij zacigarete, novi tobačni izdelki in zmanjševanje rabe tobačnih in pove-zeliščni izdelki za kajenje. Prvi ukrepi zanih izdelkov v okviru javneganovega zakona so začeli veljati marca razpisa 2017–2019 ter za delovanje2017, in sicer prepoved značilnih brezplačnega telefona za pomoč pri opuščanju kajenja 080 27 77, ki po

Revija ISIS Medicin3a9Oktober 2018drug drugega in posamezni ukrepi so pa, da vsebujejo številne zdravju v teh starostnih skupinah. O razširje-manj učinkoviti kot skupek ukrepov, škodljive snovi in zato niso neškodlji- nosti uporabe tobačnih izdelkov, vki začnejo veljati istočasno. Ukrepi v ve. Aerosol elektronskih cigaret katerih se tobak segreva, ne gori, zanovem zakonu so dolgoročno zasta- vsebuje številne zdravju škodljive Slovenijo še nimamo podatkov, prvivljeni in prvenstveno usmerjeni v snovi, ki so prisotne v tobačnem dimu, tovrstni izdelek se je v Slovenijipreprečevanje začetka kajenja med in tudi snovi, ki jih v tobačnem dimu pojavil v zadnjih mesecih leta 2017.mladimi, zato v kratkoročnem obdo- ni. Uporabnik elektronskih cigaret je Tudi sicer je objavljenih raziskav o tehbju ne moremo pričakovati večjih izpostavljen rakotvornim, dražilnim in izdelkih malo. Neodvisne raziskaveučinkov. Kratkoročno bi lahko na strupenim snovem, kot so nikotin, kažejo, da ti izdelki niso brez tveganjprevalenco kajenja vplivali ukrepi, ki vlažilci oziroma topila, arome, aldehi- za zdravje. Uporabnika izpostavijobi hitro povečali opuščanje kajenja di, hlapne organske spojine, policiklič- podobnim ravnem nikotina kot(npr. znatno zvišanje cen tobačnih ni aromatični ogljikovodiki, za tobak tradicionalne cigarete in vsebujejoizdelkov). specifični nitrozamini, majhni delci, tudi druge zdravju škodljive snovi, za kovine in silikatni delci. Obseg izpo- kakršnekoli zaključke pa so potrebneElektronske cigarete stavljenosti škodljivim snovem je zelo nadaljnje raziskave. Pomembno je, dain novi tobačni raznolik in odvisen od značilnosti med otroki, mladostniki in mladimiizdelki izdelka in tekočine ter načina uporabe odraslimi preprečujemo uporabo elektronskih cigaret. O učinkovitosti izdelkov, ki vsebujejo nikotin. Nikotin Poleg tradicionalnih tobačnih elektronskih cigaret v opuščanju povzroča zasvojenost, predstavnikiizdelkov so v Sloveniji na voljo tudi kajenja je na voljo še premalo ustre- teh starostnih skupin pa so zelo in boljdrugi izdelki z nikotinom, kot so znih raziskav in podatkov, čeprav se kot odrasli dovzetni za zasvojenost zelektronske cigarete in tobačni izdelki, jih pogosto obravnava ali oglašuje kot nikotinom. Mlajši kot je posameznikv katerih se tobak segreva, ne gori. V vrsto pomoči pri opuščanju kajenja. ob začetku uporabe nikotina, boljSloveniji elektronske cigarete upora- Zaradi pomanjkanja podatkov ne verjetno bo postal zasvojen in bolj boblja višji delež mladih kot odraslih. V moremo trditi, da so učinkovite pri zasvojen. Nikotin pri mladostnikuraziskavi iz leta 2017 je 37 % anketira- opuščanju kajenja, in jih ne priporo- poveča tudi tveganje za zasvojenost znih 17-letnih dijakov iz vse Slovenije čamo v te namene. Priporočamo, da drugimi psihoaktivnimi snovmi. Vporočalo, da so kadarkoli v življenju kadilci, ki želijo opustiti kajenje, pri obdobju mladostništva in še douporabili elektronske cigarete, v tem uporabljajo preizkušeno in približno 25. leta starosti potekazadnjih 30 dneh pa 12 %, medtem ko dokazano varne ter učinkovite izdelke, intenziven razvoj možganov. Izposta-je v 2016 med odraslimi, starimi ki so na voljo v lekarnah ali jih predpi- vljenost nikotinu v tem času lahko25─74 let, elektronsko cigareto v še zdravnik na recept. Posebej zaskr- privede do trajnih škodljivih učinkovzadnjih 30 dneh uporabilo manj kot 1 bljujoča je uporaba elektronske na kognitivne sposobnosti. Nekatere% vprašanih. Elektronske cigarete so cigarete med mladostniki in mladimi elektronske cigarete sicer ne vsebujejona trgu nekaj več kot deset let, zato so odraslimi, saj zvišuje tveganje za nikotina, vsebujejo pa druge in števil-manj raziskane kot tobačni izdelki. začetek kajenja cigaret med tistimi, ki ne zdravju škodljive kemične snovi, kiPosledic dolgoročne uporabe elek- sicer ne kadijo, zaskrbljujoča pa je pomenijo dodatno tveganje za zdravjetronskih cigaret še ne poznamo. Vemo tudi zaradi škodljivih učinkov nikotina mladostnika.Pomoč pri opuščanju kajenja v Sloveniji Opustitev kajenja je koristna za zdravje v kateremko- macije glede opuščanja kajenja, lahko se dogovorijo zali starostnem obdobju, največje koristi za zdravje pa podporo/svetovanje v času opuščanja kajenja in vzdrževa-posameznik izkusi, če kajenje opusti pred 40. letom nja abstinence. Brezplačni so tudi programi opuščanjastarosti. Okoli dve tretjini kadilcev, starih 25–74 let, kajenja, ki potekajo v zdravstvenovzgojnih centrih vnavaja, da si želijo opustiti kajenje. Marsikateri bivši zdravstvenih domovih po vsej Sloveniji. Kadilci za obiskkadilec je sam opustil kajenje, številni pa potrebujejo centra ne potrebujejo napotitve s strani osebnega zdravni-dodatno pomoč, ki poveča uspešnost opustitve. ka, lahko pa izbirajo med skupinskim ali individualnim svetovanjem. Te vrste pomoči so namenjene tudi mlado- V Sloveniji obstaja več vrst brezplačnih in plačljivih stnikom. Povezava do seznama zdravstvenovzgojnihpomoči pri opuščanju kajenja. centrov in kontaktov je dostopna na http://www.nijz.si/ sl/nacionalni-program-primarne-preventive-srcno-zilnih- Brezplačni svetovalni telefon 080 27 77 deluje vsak boleznidan, tudi med vikendi in prazniki, med 7. in 10. uro termed 17. in 20. uro. Klicatelji lahko dobijo različne infor-

Revija ISISM40edicinaOktober 2018 Več o svetovnem dnevu brez vodilni-vzrok-smrti-zaradi-bolezni- informacije-publikacije-in-analize/tobaka 2018 in pridružena gradiva srca-in-ozilja obvestila/2018/09/18/svetovni-dan-lahko preberete na povezavi http:// brez-tobaka-2018-tobak-in-bolezni-www.nijz.si/sl/svetovni-dan-brez- Članek skupaj z literaturo je srca-in-o%C5%BEiljatobaka-2018-kajenje-tobaka-je- objavljen na spletni strani zbornice https://www.zdravniskazbornica.si/Nemške smernice za obravnavobolnikov z motnjami dihanja medspanjemS3-Guideline on Nonrestorative Sleep/Sleep Disorders - Chapter on »Sleep-Related Respiratory Disorders«.Somnologie 2017; 21(4): 290-301. doi: 10.1007/s11818-017-0136-2. Epub 2017 Nov 7.Mag. Matej Delakorda, dr. med., SB Celje Pri zdravljenju še vedno glavno vlogo igra terapija s pozitivnim tlakom Nemško združenje za spalno krat višja kot v splošni populaciji. (CPAP), vendar uspešnost te terapijemedicino (Deutsche Gesellschaft für Predstavljeni so rezultati raziskav, ki manjša nizka komplianca, ki se global-Schlafforschung und Schlafmedizin, so dokazale, da lahko obstruktivne no giblje med 40 in 60 %. KirurškoDGSM) je v 20. številki revije Somno- motnje dihanja med spanjem pri zdravljenje se priporoča pri vsehlogie izdalo smernice za obravnavo nosečnici poškodujejo plod. Glede bolnikih z anatomskim substratom vbolnikov z motnjami spanja, katerih priporočil za diagnostiko je navede- zgornjih dihalih. Predvsem se priporo-del je tudi poglavje o motnjah dihanja no, da je pri bolnikih z visoko pred- ča posege za izboljšanje prehodnostimed spanjem pri odraslih (German S3 testno verjetnostjo, ki jo ocenimo z nosu, tonzilektomijo in druge posege vGuideline Nonrestorative Sleep/Sleep usmerjeno anamnezo in vprašalniki ustnem žrelu. To še posebej velja zaDisorders, chapter »Sleep-Related (STOP-BANG, ESS), zadostna bolnike, ki zdravljenje s pozitivnimBreathing Disorders in Adults«). 4-kanalna poligrafija spanja, pri tlakom slabo prenašajo. LaserskiPoglavje je razdeljeno na del o novo- bolnikih z znanimi boleznimi srčno- posegi v žrelu se niso izkazali zastih, klasifikaciji teh motenj, diagnos- žilnega sistema pa že 1–3-kanalna uspešne in jih zato odsvetujejo. Opor-tičnih možnostih in priporočilih ter poligrafija. Tako polisomnografsko nice za spodnjo čeljust (MAD) predsta-načinih zdravljenja centralnih in testiranje, kot primarna diagnostika, vljajo pomembno alternativo CPAP priobstruktivnih motenj dihanja med pri teh bolnikih ni potrebno. Podano bolnikih z blažjo in zmerno stopnjospanjem. je tudi priporočilo, da se pri bolnikih obstruktivnih motenj dihanja med spa- z obstruktivnimi motnjami dihanja njem. Na koncu poglavja so na voljo Med novostmi izstopa porast med spanjem opravi natančen tudi algoritmi za diagnostiko in zdrav-pogostosti teh motenj, ki naj bi se v pregled ORL-področja (nos, usta in ljenje motenj dihanja med spanjem.zadnjih 20 letih povišala za 14–55 %, žrelo), kar pomeni, da je treba vin spoznanje, da so motnje dihanja diagnostiko vključiti specialista Znanje o obstruktivnih motnjahmed spanjem, poleg vseh že dokaza- otorinolaringologa. Poseben del je dihanja med spanjem je še marsikjenih bolezni (bolezni koronarnih namenjen perioperativni oskrbi teh pomanjkljivo in se še nadgrajuje, zatoarterij, aritmije, hipertenzija, srčno bolnikov. Svetuje se individualni so smernice na določenih področjihpopuščanje, metabolni sindrom, razmislek o morebitni prednosti precej ohlapne, vendar dobrodošeldepresija ...), povezane tudi z na- diagnostike glede motenj dihanja pripomoček vsem specialistom, ki sestankom rakavih obolenj. Motnje med spanjem pred predvidenim pri svojem delu srečujejo s to vsedihanja med spanjem pogosteje kirurškim posegom. Poudarjena je pogosteje prepoznano boleznijo inzasledimo pri bolnikih s srčnim tudi potreba po čimprejšnji diagno- njenimi posledicami.popuščanjem, ne glede na prisotnost stiki in terapiji pri ljudeh z velikoprekomerne dnevne utrujenosti. verjetnostjo razvoja teh motenj, ki bi Skrajšana verzija (žepna izdaja)Med vsemi bolniki s kardiovaskular- lahko povzročile različne nezgode. smernic je prosto dostopna nanimi boleznimi je prevalenca 2–3- naslovu: https://link.springer.com/ content/pdf/10.1007%2Fs11818- 017- 0136-2.pdf

Revija ISIS Medicin4a1Oktober 2018Pomembnost človeške populacijein dogajanj v njej za antropologijoin javno zdravjeDr. Maruška Vidovič, Nacionalni inštitut za javno zdravje no stopnjo sorodstva, nastalega z uporabo skupnega genetskega [email protected] ciala. V teoriji je vsaka naslednja generacija ljudi neposredni produkt Prispevek predstavi popula- dinamičnega biološkega, genetskega vseh razpoložljivih genov. V praksi pacijo kot človekovo življenjsko in sociokulturnega dogajanja. V vseh obstajajo omejujoči geografski inenoto, njeno definicijo, opredeli- antropoloških populacijskih raziska- drugi ekološki, kot tudi kulturnitev ter zakonitosti populacije in vah se srečamo tudi s problemom dejavniki, ki vplivajo na izbor repro-evolucijska ter genetsko-zgodo- »zdravje – bolezen«, zato se naše duktivnega partnerja in ga včasihvinska dogajanja v populaciji, ugotovitve in delo prepletajo in omejijo samo na neposredno bližino.fenomen naključnega »genetske- dopolnjujejo ter naši koncepti bogati- Obstoj najrazličnejših ovir ima zaga drifta«, »bottleneck – ozkega jo. Z več različnih vidikov oboji posledico omejeno izbiro partnerja ingrla« in »founder efekta« ter z skupaj lahko predvsem bolje razume- omejeno velikost populacije. V takemnjim povezane bolezni. mo kompleksnost človeka. primeru nastanejo reprodukcijski izolati. V resnici izolati niso nikoli Ljudje ne živimo sami, živimo kot Populacija je prostorsko in časov- popolnoma zaprti in endogamija nisocialna bitja in naša enota je popula- no integrirana reprodukcijska skup- nikoli popolna. Populacije moramocija. Zato antropologe vse bolj zanima nost oseb iste vrste, s skupnimi opredeliti z njihovimi ovirami.proučevanje populacij. Moderna dednimi in drugimi značilnostmi.antropologija zadnjih desetletij je zelo Njena opredelitev zajema ekološke in Človeška populacija oziroma njenaaktivno usmerjena k raziskovanju genetske lastnosti in je težka. Prostor- genetska struktura se odlikuje zpopulacij, k njihovemu razvoju in ski dejavnik je najpogostejši za defini- delovanjem mehanizmov evolucije.zgodovini, njihovemu medsebojnemu cijo populacije, lahko pa tudi verska Opredeljena je kot spreminjanjeodnosu in variabilnosti, pri čemer pripadnost, etnična pripadnost, genetskih frekvenc pri populaciji, znam pomagata populacijska genetika socialni status in podobno. Časovne in evolucijskimi silami, mutacijo, genet-in matematično modeliranje. Pred- prostorske meje populacij ne moremo skim driftom, migracijo in naravnonost populacijskih raziskav je tudi v natančno določiti, zato je meja v selekcijo. Pojav novih genetskihtem, da je tako v raziskavo vključena praksi postavljena arbitrarno glede na posebnosti določene populacije velikovečina genotipov. namen proučevanja. Populacija je v pogosteje povzročijo migracije kot stalni interakciji z okoljem, pri čemer mutacije in med novimi subpopulaci- Do sedaj so bile v svetu že nareje- sta kvaliteta in kvantiteta teh interak- jami nastajajo tudi nove možnostine številne antropološke raziskave na cij drugačni kot pri posamezniku. naravne selekcije. Vse populacije se snaravnih populacijah s ciljem, da bi časom menjajo in vsaka današnjaproučili dinamične evolucijske proce- Za populacijo, ki je pomembna v populacija je plod originalne evolucije.se v biološkem, sociokulturnem in raziskavah procesa biološke evolucije,ekološkem prostoru ter da bi proučili so značilni skupinski parametri, ki so Pomemben del zgodovine človekamedsebojne odnose procesov, ki statistično merljivi in jih lahko pri- se je zgodil v populacijah z omejenodelujejo modificirajoče na populacijo. merjamo z drugimi populacijami velikostjo. Z odcepitvijo manjših (rodnost, umrljivost itd.). Glede na populacij od večje ima takratna Raziskave na populacijski ravni posameznike, ki jo sestavljajo, je migracija za posledico naključnonudijo naravno podlago za partner- populacija permanentna, saj se oseba število omejenega števila genov. Pristvo med antropologijo in javnim rodi in umre, skupina pa ostaja prej in zelo omejenih populacijah naključnizdravjem, ker ju povezuje ista razi- potem. Vsaka generacija ustvari drugo dejavniki lahko povzročijo velikeskovalna enota »populacija«. Za generacijo, da jo nadomesti. Populaci- fluktuacije v frekvencah genov. Takozdravnike javnega zdravja je »paci- je v naravi so vedno odprti sistemi, saj stanje je znano kot »genetski drift«, kient« cela populacija in zanima jih se njihova številčnost spreminja s ustreza naključni odsotnosti prenosa»populacijsko zdravje«. Za antropo- preseljevanjem in odseljevanjem. nekaterih genov in naključni ustalitviloge, ki jih bogati celostni raziskoval- drugih.ni pristop, pa populacija predstavlja Z genetskega vidika je populacijaprostrano polje raziskav njenega genetska enota, opredeljena z določe-

Revija ISISM42edicinaOktober 2018 Lahko pride tudi do ozkega grla, skupin z manj kot 100 osebami. lahko nevaren zaradi takrat potencial-»bottle neck«, če se populacija izrazi- Genetsko variabilnost, ki so jo opazilito zmanjša, potem pa naenkrat zopet med temi skupinami, je tudi mogoče no večjega pojavljanja genetskihpoveča – pri tem so nekateri aleli razložiti z genetskim driftom. Prisot-izgubljeni. nosti alelov MN, ABO so različne obolenj v reprodukcijsko izoliranih glede na ostale predele ZDA. Pogo- Poseben primer »genetskega stejše obolenje pigmentni retinitis je skupinah.drifta« je t. i. ustanoviteljski učinek ali opaženo pri populaciji Tristan da»founder efekt«. V naši zgodovini je Cunha na odmaknjenem otoku v Viribilo veliko primerov migracij omeje- južnem Atlantskem oceanu. Znani sonega števila posameznikov, ki so tudi primeri porfirije (motnje presno- 1. Arcos-Burgos M, Muenke M. Genetics ofustanovili nove populacije in te ve porfirina) pri Afričanih in Hunting- population isolates. Clin Genet.migracije so prispevale k delovanju tonova bolezen ali Huntingtonskega 2002;61:233–47.genetskega drifta. sv. Vida ples, nevrološko obolenje pri Tasmancih, ki so prav tako posledice 2. Boycot KM,Parboosingh JS,Chodirker BN V svetu je bilo raziskanih več ustanoviteljskega učinka. Seveda je v et all: Clinical genetics and the Hutteriteprimerov takih skupin. Populacija svetu še dosti populacij z genetskim population: a review of Mendelianameriških staroselcev Jicaque je driftom. Tukaj je naštetih nekaj disorders. Am J. Med. Genet A, 2008 Aprtipičen primer ustanoviteljskega najbolj raziskanih primerov, ki jih 15;146A(8):1088-98.učinka. Struktura populacije se je znanstvena literatura najpogostejespremenila sama po sebi zaradi razlik navaja. Tudi razporeditev določenih 3. Orton NC, Innes AM, Chudley AE,Bech-v plodnosti in umrljivosti. Drug tak krvnih skupin ima svoj izvor v genet- -Hansen NT:Unique disease heritage ofzelo izrazit primer ustanoviteljskega skem driftu. Dunkerji imajo 60 % the Dutch-German Mennonite populationučinka je afriška populacija Tauregs krvne skupine A, medtem ko je ima Am J Med Genet A. 2008 AprKell Kummer – populacija izolata v okoliška populacija v ZDA 40 %, v 15;146A(8):1072-87.Sahari. Zanimiv je tudi primer Hutte- Zahodni Nemčiji pa 45 %. Zanimivritov, ki so se leta 1872 iz Evrope primer je atol Pingelop v Pacifiku, kjer 4. Puffenberger EG :Genetic heritage of thepreselili v ZDA in oblikovali tri repro- je leta 1730 preživelo tajfun 30 oseb. Old Order Mennomites of southesternduktivno izolirane kolonije, v katerih Danes šteje populacija 2000 oseb. Pennsylvania Am J Med Genet C Seminje po nastanku nastopila velika Med njimi je tudi avtosomna recesiv- Med Genet. 2003 Aug 15;121C(1):18-31.genetska variabilnost. Opazne so na bolezen, in sicer akromatopsija –unikatne distribucije pogostnosti alela slepota. Eden od preživelih je bil 5. Vanja Saftić, Diana Rudan and LinaABO in HLA. Pogosto obolevajo za heterozigotni nosilec. Omenimo lahko Zgaga :Mendelian Diseases and Conditi-sindromom Bowen-Conradi ali še jude Aškenaze, majhno populacijo ons in Croatian Islands Populations:sindromom Hutteritov, ki ga povzroča okoli Strasbourga, za katero je značil- Historic records and New Insight Croatmutacija na genu EMG1. na velika pogostost mutacij BRCA1 in Med J. 2006 Aug; 47(4): 543–552. BRCA2. Na otoku Mljetu je pogosta Največkrat se omenja anabapti- mljetska bolezen, mal de Meleda,stično versko sekto Amišev, ki so se iz avtosomno recesivna bolezen kože, kipostreformacijske Evrope, iz Švice, jo povzroča mutacija gena SLURP1.preselili v Pensilvanijo in ustanovili Na nekoč izoliranih predelih otokaštevilne izolirane kolonije, pri katerih Krka pa je prisoten nasledstvenije pogosto opaziti recesivno patologi- dvarfizm, zaradi katerega so ljudjejo. Pogost je Ellis-van Creveldov podpovprečno majhni. V Gorskemsindrom, kjer gre predvsem za displa- kotarju je pogostejša multipla sklero-zije mišično-skeletnega sistema, za. V glavnem gre v vseh primerih zapogosta pa je tudi polidaktilija. Na bolezni z identificirano gensko muta-podeželju v okolici Lancastra v Pensil- cijo.vaniji sem se imela sama priložnostsrečati z Amiši in njihovo geografsko Prispevek z zgoraj navedenimiter socialno izoliranostjo, njihovimi primeri pokaže, kako evolucijske sile,tradicionalnimi navadami, posebnim kakor tudi genetska zgodovina popu-jezikom, oblačenjem, prevozi z bu- lacije, lahko vplivajo na oblikovanje inggyji in konjsko vprego ter njihovim tudi na zdravje populacije. Pojavzelo preprostim načinom življenja z opisanih fenomenov genetskegazavračanjem moderne tehnologije. drifta, ozkega grla in founder efekta je Sekta Dunker je prav tako migri-rala v ZDA v 18. stoletju. Nastalo je 55

Revija ISIS Medicin4a3Oktober 2018Kako nov pristop zdravljenjazmanjša tveganjeza aterotrombotične zaplete? Dr. Nina Vene, dr. med. cijske kaskade in nastanek trombina. dotelni kolagen, ko se aktivira Trombin katalizira spremembo koagulacijski sistem, ki ga še dodatno Srčno-žilne bolezni so še vedno fibrinogena v fibrin, je pomemben pospešijo aktivirani trombociti. Naeden najpogostejših vzrokov smrti aktivator trombocitov in hkrati prek aterosklerotičnem plaku začne nasta-odrasle populacije. Med bolniki z pozitivne povratne zanke skrbi za jati strdek, pretok se upočasni in vznano koronarno, periferno žilno ali nadaljnjo aktivacijo koagulacijskega repu strdka, ki raste, da bi zaprl žilnocerebrovaskularno boleznijo kljub sistema. Trombin aktivira tudi faktor svetlino, se kopiči predvsem fibrin.zdravljenju s statini, zaviralci angio- XIII, ki navzkrižno poveže fibrin in Značilno je, da napredovanje atero-tenzinske konvertaze, blokatorji beta tako učvrsti nastali strdek. Nastanek skleroze spremljajo spremembe vreceptorjev in aspirinom tudi v času, strdka tako poteka ob vzporedni in strjevanju krvi in delovanju tromboci-ko je od akutnega dogodka preteklo že medsebojno usklajeni aktivaciji tako tov, ki lahko še dodatno pospešijoveč mesecev ali let in se zdi bolezen trombocitne kot koagulacijske poti. nastajanje strdkov in so pomembenstabilna, letno kar 5 do 10 % bolnikov Strdki, ki nastanejo na mestih hitrega napovednik različnih trombotičnihutrpi ponovni srčno-žilni zaplet. pretoka, so bogati s trombociti, na zapletov. Tako je glede na patofiziolo-Najbolj ogroženi so bolniki, pri mestih počasnega pretoka pa bogato gijo razumljivo, da lahko nastanekkaterih ateroskleroza prizadene več prepreženi z fibrinom. Vendar se obe strdkov najbolj učinkovito zavremo sžilnih sistemov. Med temi so pogosto poti povezujeta na več mestih in delež sočasno uporabo protitrombocitnih inbolniki s periferno žilno boleznijo. posamezne poti je odvisen od mesta antikoagulacijskih zdravil.Poleg velike obolevnosti in umrljivosti in okoliščin, v katerih strdek nastaja.zaradi srčno-žilnih zapletov, kot so Tako je pri strdkih, ki nastanejo v Medtem ko so koristi kombinira-miokardni infarkt in možganska kap, koronarnih arterijah, glava strdka nega protitrombotičnega zdravljenja vso ti bolniki dodatno ogroženi še bogata s trombociti, v njegovem repu zgodnjem obdobju po akutnem dogod-zaradi amputacije udov, posegov, po pa se kopiči fibrin. Glava strdka nasta- ku v kliničnih raziskavah nedvomnokaterih so bolniki pogosto trajno ne na mestu poškodovanega endoteli- dokazane, pa je bolj vprašljiv ugodenodvisni od tuje pomoči in ki so pove- ja, kjer se trombociti lepijo na suben- vpliv intenzivnega protitrombotičnegazani z visoko zgodnjo in pozno umrlji- zdravljenja, ki ga vselej spremlja tudivostjo. Kljub temu periferna žilna zvečano tveganje za krvavitev v kronič-bolezen pogosto ni dovolj zgodaj nem obdobju. Večina bolnikov sprepoznana, zdravljenje bolnikov pa stabilno aterosklerotično žilno bole-je pomanjkljivo, kar je tudi posledicapomanjkanja dokazov o učinkovitemfarmakološkem zdravljenju. Srčno-žilni zapleti aterosklerozeso najpogosteje odraz ishemije obzapori ali zožitvi žile na mestih, kjerpride do erozije ali razpoka ateroskle-rotičnega plaka in nastanka strdka.Na mestu razjede ali razpoka atero-sklerotičnega plaka pride ob stiku ssubendotelnim kolagenom do adhezi-je, aktivacije in agregacije tromboci-tov. Sočasno pride kri v stik s trombo-geno sredico aterosklerotičnega plaka,ki vsebuje mnogo tkivnega faktorja.Ta sproži aktivacijo encimov koagula-

Revija ISISM44edicinaOktober 2018Pojavnost skupnega izida (kardiovaskularna smrt, miokardni infarkt, dogodku in za preprečevanje trombozemožganska kap) v celotni populaciji in po skupinah s 4-letnim sledenjem po vstavitvi žilnih opornic, se je pri(Kaplan Meierjeva krivulja)1 stabilni bolezni število srčno-žilnih zapletov zmanjšalo samo pri nekaterihznijo tako za preprečevanje trombotič- antikoagulacijskih zdravil. Pri bolnikih podskupinah bolnikov (npr. prinih zapletov prejema samo aspirin. s kronično boleznijo so bile preizkuše- koronarni bolezni, ne pa pri periferniZdravilo je dobro preizkušeno in ne različne kombinacije zdravil. Ko so žilni bolezni) in je bilo povezano zvarno, vendar zmanjša tveganje za bolnikom s kronično boleznijo k zvečanim tveganjem za krvavitev ter nisrčno-žilne zaplete zgolj za četrtino. V aspirinu dodali še eno antiagregacijsko imelo vpliva na umrljivost. Zaradiželji po učinkovitejši sekundarni zdravilo, torej so prejemali kombinira- neprepričljivih rezultatov se je vpreventivi trombotičnih zapletov smo no antiagregacijsko zdravljenje, ki je povezavi s sekundarno preventivotako v zadnjih letih priča hitremu nedvomno učinkovito v zgodnjem srčno-žilnih bolezni ponovno zvečalorazvoju novih antiagregacijskih in obdobju po akutnem koronarnem zanimanje za antikoagulacijsko zdrav- ljenje. Prvi dokazi, da lahko z zdravili, s katerimi zavremo proces koagulacije, zmanjšamo trombotične zaplete ateroskleroze, so še iz časa, ko smo za zdravljenje uporabljali samo zaviralce vitamina K. Ko so začeli bolnike po akutnem miokardnem infarktu zdravi- ti poleg aspirina še z varfarinom, se je zmanjšalo število ponovnih miokar- dnih infarktov in možganskih kapi, vendar pa je bilo zdravljenje zahtevno in povezano z zvečanim številom intrakranialnih krvavitev, zato v praksi ni nikoli zaživelo. Ti zgodnji ugodni rezultati pa so nedvomno potrdili pomen koagulacijskega sistema priRivaroksaban in Aspirin sinergistično ustavljata nastajanje trombina2, 3

Revija ISIS Medicin4a5Oktober 2018Primarni izid učinkovitosti4 skava je potrdila pomen kombinacije antikoagulacijskega in antiagregacij-napredovanju in zapletih aterosklero- trombina. Zdravila, ki jih sicer upora- skega zdravljenja. Ugodni rezultati naze. Nova spoznanja o nastanku strdka bljamo za preprečevanje možganske pogostnost srčno žilnih zapletov sona poškodovani žilni steni in dostop- kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, raziskovalce spodbudili, da kombina-nost novejših neposrednih antikoagu- zdravljenje in preprečevanje ponovne cijo zelo majhnega odmerka rivaro-lacijskih zdravil, uporaba katerih je venske tromboze in/ali pljučne ksabana (2,5 mg dvakrat dnevno)bistveno enostavnejša kot pri varfari- embolije ter preprečevanje venskih preizkusijo tudi pri bolnikih s stabilnonu, so spodbudila nove raziskave o trombembolizmov po ortopedskih aterosklerotično boleznijo, ki dolgo-uporabi antikoagulacijskih zdravil v operacijah, so bila preizkušena tudi ročno v sekundarni preventivi preje-kombinaciji z antiagregacijskimi pri bolnikih z žilnimi zapleti atero- majo le aspirin.zdravili pri bolnikih z aterosklerotič- skleroze. Raziskave je sprva omejeva-nim obolenjem z velikim tveganjem za lo majhno število bolnikov, njihova Nedavno so bili objavljeni rezulta-srčno-žilne zaplete. pravilna izbira, predvsem pa izbira ti raziskave COMPASS, v kateri so optimalnega odmerka, s katerim bi sodelovali bolnikih s stabilno atero- Da bi dolgoročno zavrli nastanek lahko ustrezno preprečili srčno žilne sklerotično koronarno in/ali perifernotrombina, potrebujemo peroralna zaplete, ne da bi se ob tem pomembno žilno boleznijo, ki so poleg aspirina vzdravila. Do nedavnega so bili od povečalo število krvavitev. Prve zelo majhnem – tako imenovanemantikoagulacijskih zdravil na razpola- ugodne rezultate smo dobili že pred žilnem - odmerku (2,5 mg dvakratgo le zaviralci vitamina K. Sedaj so na leti pri bolnikih z akutnim koronar- dnevno) prejemali rivaroksaban. Obvoljo novejša neposredna peroralna nim sindromom, ko je dodatno kombiniranem zdravljenju se je vantikoagulacijska zdravila, ki zavrejo zdravljenje z zelo majhnim odmerkom primerjavi z aspirinom pomembnoaktivirani faktor X (rivaroksaban, rivaroksabana (2,5 mg dvakrat dnev- zmanjšalo število srčno-žilnih zaple-apiksaban) in trombin (dabigatran). no) zmanjšalo srčno-žilne dogodke pri tov (srčno-žilna umrljivost, miokardniZaviralci faktorja Xa v majhnih bolnikih s kombiniranim antiagrega- infarkt ali možganska kap), več pa jeodmerkih so z vidika preprečevanja cijskim zdravljenjem, vendar se je bilo krvavitev, predvsem gastrointe-nastanka strdka še posebej zanimivi, povečalo število krvavitev, vključno z stinalnih krvavitev v zgodnjem obdo-saj ena molekula aktiviranega faktorja intrakranialnimi krvavitvami. Razi- bju zdravljenja, medtem ko ni biloX zavre nastanek okoli 1.000 molekul pomembnih razlik v številu usodnih in intrakranialnih krvavitev. V skupini1 Deepak L, et al. Comparative Determinants of 4-Year Cardiovascular EventRates in Stable s kombiniranim zdravljenjem je Outpatients at Risk of or With Atherothrombosis. JAMA, September 22/29, 2010–Vol 304, manjša tudi umrljivost. Prav tako je No. 12:1350-1357. bilo kombinirano zdravljenje učinko- vito tudi v podskupini bolnikov s2 White H. Targeting therapy to the fibrin-mediated pathophysiology of acute coronary periferno žilno boleznijo, saj se je syndrome. Clin Applied Thromb Hemost. 2014;20:516-523. pomembno zmanjšalo število žilnih zapletov z akutno ali s poslabšanjem3 Esteve-Pastor MA, Hernández-Romero D, Valdés M, Marín F. New approaches to the role of kronične ishemije kot tudi število thrombin in acute coronary syndromes: quo vadis bivalirudin, a direct thrombin inhibitor? amputacij. Ugodni rezultati raziskave Molecules. 2016;21:284. predstavljajo nov pristop in pomem- ben napredek v zdravljenju najbolj4 Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable ogroženih bolnikov z aterosklerozo. cardiovascular disease. N Eng J Med. 2017;377:1319-1330. Izjava o konfliktu interesov Podpisana dr. Nina Vene, dr. med, avtor članka »Kako nov pristop zdrav- ljenja zmanjša tveganje za aterotrom- botične zaplete?« predvidenega za objavo v reviji ISIS izjavljam, da sem članek napisala na prošnjo Bayer d.o.o., ki ni posegalo v vsebino. Namen članka je predstaviti pomen kombini- ranega protitrombotičnega zdravljenja bolnikov s stabilno aterosklerozo in novih znanstvenih spoznanj.

Učinkovitost& varnost& 10 let kliničnih izkušenj1, 2& 2 novi indikacijiAF2 OP2 AKS2 KB2 GVT2 PE2 PAB2Več kot 42 milijonovbolnikov zdravljenihpo vsem svetu2,3AF, preprečevanje možganske kapi in sistemske embolije pri odraslih bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo inenim ali več dejavniki tveganja;GVT, zdravljenje globoke venske tromboze in preprečevanje ponovne PE/GVT;PE, zdravljenje pljučne embolije in preprečevanje ponovne PE/GVT;OP, preprečevanje venske trombembolije pri odraslih bolnikih po načrtovani zamenjavi kolka ali kolena;AKS, akutni koronarni sindrom sekundarna preventiva;KB, preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov pri odraslih bolnikih s koronarno boleznijo;PAB, preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov pri odraslih bolnikih s simptomatsko periferno arterijsko boleznijo.Samo za strokovno javnost.L.SI.MKT.09.2018.2882

Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravilaXarelto 10mg / 15mg / 20mg filmsko obložene tabletePred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek značilnosti zdravila!▼ Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti.KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA: Ena filmsko obložena tableta vsebuje 10mg/15mg/20mg rivaroksabana. Pomožne snovi: Jedro tablete: mikrokristalna celuloza, premreženinatrijev karmelozat, laktoza monohidrat, hipromeloza, natrijev lavrilsulfat, magnezijev stearat. Filmska obloga: makrogol 3350, titanov dioksid (E171), rdeči železov oksid (E172).TERAPEVTSKE INDIKACIJE: 10mg: • Preprečevanje venske trombembolije (VTE) pri odraslih bolnikih po načrtovani kirurški zamenjavi kolka ali kolena. Zdravljenje globoke vensketromboze (GVT) in pljučne embolije (PE) ter preprečevanje ponovne GVT in PE pri odraslih. 15mg/20mg: • Preprečevanje možganske kapi in sistemske embolije pri odraslih bolnikih znevalvularno atrijsko fibrilacijo in enim ali več dejavniki tveganja, kot so kongestivno srčno popuščanje, hipertenzija, starost ≥ 75 let, sladkorna bolezen, predhodna možganska kap aliprehodni ishemični napad. • Zdravljenje globoke venske tromboze (GVT) in pljučne embolije (PE) ter preprečevanje ponovne GVT in PE pri odraslih. Posebne skupine bolnikov: • samo za15/20mg: za bolnike z zmerno ali hudo okvaro ledvic veljajo posebna priporočila za odmerjanje. Ta priporočila veljajo tudi za bolnike z GVT in PE, pri katerih je ocenjeno tveganje za krvavitvevečje od tveganja za ponovno GVT in PE. • Zdravilo Xarelto se lahko uvede ali z zdravljenjem nadaljuje pri bolnikih, pri katerih je potrebna kardioverzija. • Bolniki z nevalvularno atrijskofibrilacijo, pri katerih je bila narejena perkutana koronarna intervencija (PCI - Percutaneous Coronary Intervention) z vstavitvijo žilne opornice: pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo, kipotrebujejo peroralno antikoagulacijsko zdravljenje, in pri katerih je bila narejena perkutana koronarna intervencija z vstavitvijo žilne opornice, so izkušnje o uporabi zmanjšanega odmerkazdravila Xarelto 15 mg enkrat na dan (ali zdravila Xarelto 10 mg enkrat na dan pri bolnikih z zmerno okvaro ledvic [očistek kreatinina 30 - 49 ml/min]) skupaj z zaviralcem P2Y12 do12 mesecev omejene. ODMERJANJE IN NAČIN UPORABE: Preprečevanje venske trombembolije pri odraslih bolnikih po načrtovani kirurški zamenjavi kolka ali kolena: Priporočeni odmerekje 10 mg rivaroksabana peroralno enkrat na dan. Prvi odmerek naj bi bolnik prejel 6 do 10 ur po kirurškem posegu, če je zagotovljena ustrezna hemostaza. Po velikem kirurškem posegu nakolku se priporoča 5 tedenska zaščita. Po velikem kirurškem posegu na kolenu se priporoča 2 tedenska zaščita. Preprečevanje možganske kapi in sistemske embolije: Priporočeni odmerek je20 mg enkrat na dan, kar je tudi priporočeni največji odmerek. Zdravljenje GVT in preprečevanje ponovne GVT in PE: Priporočeni odmerek za začetno zdravljenje akutne GVT ali PE je prve tritedne 15 mg dvakrat na dan, nato pa 20 mg enkrat na dan kot nadaljevanje zdravljenja in preprečevanje ponovne GVT in PE. Bolniki z načrtovano kardioverzijo: Pri bolnikih s kardioverzijo,vodeno s transezofagealnim ehokardiogramom (TEE), ki predhodno niso bili zdravljeni z antikoagulanti, je treba zdravljenje z zdravilom Xarelto začeti najmanj 4 ure pred kardioverzijo zazagotovitev ustrezne antikoagulacije. Pri vseh bolnikih je treba pred kardioverzijo pridobiti potrditev, da je bolnik jemal zdravilo Xarelto tako, kot je predpisano. KONTRAINDIKACIJE:Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov; klinično pomembna aktivna krvavitev; poškodbe ali stanja z visokim tveganjem za velike krvavitve; sočasno zdravljenje skaterimkoli drugim antikoagulacijskim zdravilom npr. nefrakcioniranim heparinom, nizkomolekularnimi heparini (enoksaparinom, dalteparinom in drugimi), derivati heparina (fondaparinuksomin drugimi), peroralnimi antikoagulanti (varfarinom, apiksabanom, dabigatranom in drugimi) razen v primerih zamenjave zdravljenja z ali na rivaroksaban ali kadar se nefrakcionirani hepariniuporabljajo v odmerkih, ki so potrebni za vzdrževanje prehodnosti centralnega venskega ali arterijskega katetra; bolezen jeter, ter hkrati motnje koagulacije in klinično pomembno tveganjeza krvavitve, vključno z jetrno cirozo razreda Child – Pugh B in C; nosečnost in dojenje. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Ves čas zdravljenja se priporoča kliničnospremljanje v skladu s smernicami vodenja antikoagulacijskega zdravljenja. Zdravljenje z zdravilom Xarelto je treba prenehati, če se pojavijo hude krvavitve. S starostjo se tveganje za krvavitvelahko poveča. Zdravljenje z rivaroksabanom je treba prekiniti ob prvem pojavu hudega kožnega izpuščaja (tj. obsežen, intenziven in/ali mehurjast izpuščaj) ali katerega koli znaka probčutljivosti,ki se pojavi hkrati s spremembami na sluznicah. Uporaba zdravila Xarelto se ne priporoča: pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina < 15 ml/min); pri bolnikih, ki sočasno jemljejotudi močne zaviralce CYP3A4 in P-gp, t.j. azolne antimikotike za sistemsko zdravljenje ali zaviralce proteaz HIV, pri bolnikih, kjer je tveganje za krvavitve povečano, se je treba izogibati sočasniuporabi močnih induktorjev CYP3A4, razen če se bolnika skrbno spremlja glede znakov in simptomov tromboze. Zaradi malo podatkov se uporaba zdravila Xarelto ne priporoča: pri otrocihin mladostnikih, mlajših od 18 let; pri bolnikih, sočasno zdravljenih z dronedaronom; pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami ali pri bolnikih s pljučno embolijo, ki so hemodinamskonestabilni ali so morda na trombolizi ali pljučni embolektomiji. Previdna uporaba zdravila Xarelto: Pri stanjih bolnikov, kjer obstaja povečano tveganje za krvavitve. Pri bolnikih s hudo okvaroledvic (očistek kreatinina 15 – 29 ml/min) in zmerno okvaro ledvic (očistek kreatinina 30 – 49 ml/min), ki sočasno uporabljajo druga zdravila, ki povečajo plazemsko koncentracijo rivaroksabana;pri bolnikih, ki sočasno prejemajo zdravila, ki vplivajo na hemostazo; pri nevraksialni anesteziji ali spinalni/epiduralni punkciji. Pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za pojav razjed vprebavilih, je treba razmisliti tudi o ustreznem profilaktičnem zdravljenju. V vsakdanji praksi med zdravljenjem z rivaroksabanom ni potrebno spremljanje kazalcev koagulacije. Če je kliničnoindicirano, se lahko vrednosti rivaroksabana izmeri s kalibriranim kvantitativnim merjenjem aktivnosti anti-Xa. Zdravilo Xarelto vsebuje laktozo. NEŽELENI UČINKI: Pogosti: anemija, omotica,glavobol, krvavitev v očesu, hipotenzija, hematom, epistaksa, hemoptiza, krvavitev iz dlesni, krvavitve v prebavilih, bolečine v prebavilih in trebuhu, dispepsija, navzea, zaprtje, driska, bruhanje,povečane vrednosti transaminaz, srbenje, osip, ekhimoza, krvavitve v koži in podkožju, bolečine v udih, krvavitve v urogenitalnem traktu (menoragijo so opazili zelo pogosto pri ženskah <55let pri zdravljenju GVT, PE ali preprečevanju ponovne GVT ali PE), okvara ledvic, zvišana telesna temperatura, periferni edem, splošna oslabelost in pomanjkanje energije, krvavitev po posegu,kontuzija, sekrecija iz rane. Občasni: trombocitoza, trombocitopenija, alergijska reakcija, alergijski dermatitis, angioedem in alergijski edem, cerebralna in intrakranialna krvavitev, sinkopa,tahikardija, suha usta, okvara jeter, povečane vrednosti bilirubina, povečane vrednosti alkalne fosfataze v krviA, povečane vrednosti GGTA, urtikarija, hemartroza, slabo počutje, povečanevrednosti: LDH, lipaze, amilaze. Redki: zlatenica, povečane vrednosti konjugiranega bilirubina, holestaza, hepatitis (vključno s hepatocelularno poškodbo), krvavitve v mišicah, lokaliziran edem,vaskularna pseudoanevrizma. Zelo redki: anafilaktične reakcije vključno z anafilaktičnim šokom, Stevens-Johnsonov sindrom/toksična epidermalna nekroliza, sindrom DRESS. Neznanapogostnost: utesnitveni sindrom ali akutna odpoved ledvic po krvavitvi. Način izdajanja zdravila: Izdaja zdravila je le na recept. Imetnik dovoljenja za promet: Bayer AG, 51368Leverkusen, Germany Za nadaljnje informacije o zdravilu Xarelto, se lahko obrnete na: Bayer d.o.o., Bravničarjeva 13, 1000 Ljubljana Verzija: EU/9 (08/2018)Xarelto 2,5 mg filmsko obložene tabletePred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten povzetek značilnosti zdravila.▼ Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti.KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA: Ena filmsko obložena tableta vsebuje 2,5 mg rivaroksabana. Pomožne snovi: mikrokristalna celuloza, premreženi natrijev karmelozat, laktozamonohidrat, hipromeloza, natrijev lavrilsulfat, magnezijev stearat, makrogol 3350, hipromeloza, titanov dioksid (E171), rdeči železov oksid (E172). TERAPEVTSKA INDIKACIJA: ZdraviloXarelto, ki se jemlje sočasno samo z acetilsalicilno kislino ali z acetilsalicilno kislino in klopidogrelom ali tiklopidinom, je indicirano za preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov pri odraslihbolnikih po akutnem koronarnem sindromu (AKS) s povišanimi vrednostmi srčnih biokemičnih označevalcev. Zdravilo Xarelto, ki se jemlje sočasno z acetilsalicilno kislino, je indiciranoza preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov pri odraslih bolnikih s koronarno boleznijo (KB) ali simptomatsko periferno arterijsko boleznijo (PAB) z velikim tveganjem za ishemičnedogodke. KONTRAINDIKACIJE: Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katero koli pomožno snov; klinično pomembna aktivna krvavitev; poškodbe ali stanja z visokim tveganjemza velike krvavitve; sočasno zdravljenje s katerim koli drugim antikoagulacijskim zdravilom, razen v primerih zamenjave zdravljenja na ali z rivaroksabana ali kadar se nefrakcioniraniheparini uporabljajo v odmerkih, ki so potrebni za vzdrževanje prehodnosti centralnega venskega ali arterijskega katetra; sočasno zdravljenje AKS z antitrombotiki pri bolnikih s predhodnomožgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom (TIA); sočasno zdravljenje KB/PAB z acetilsalicilno kislino pri bolnikih, ki so v zadnjem mesecu doživeli hemoragično ali lakunarnomožgansko kap ali katero koli drugo možgansko kap; bolezen jeter ter hkrati motnje koagulacije in klinično pomembno tveganje za krvavitve, vključno z jetrno cirozo razreda Child-Pugh Bin C; nosečnost in dojenje. POSEBNA OPOZORILA IN PREVIDNOSTNI UKREPI: Ves čas zdravljenja se priporoča klinično spremljanje v skladu s smernicami vodenja antikoagulacijskegazdravljenja. S starostjo se tveganje za krvavitve lahko poveča. Zdravljenje z zdravilom Xarelto je treba prenehati, če se pojavijo hude krvavitve. Zdravljenje z rivaroksabanom je treba prekinitiob prvem pojavu hudega kožnega izpuščaja (tj. obsežen, intenziven in/ali mehurjast izpuščaj) ali katerega koli znaka probčutljivosti, ki se pojavi hkrati s spremembami na sluznicah.Uporaba zdravila Xarelto se ne priporoča: pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina < 15 ml/min), pri bolnikih, ki sočasno jemljejo tudi močne zaviralce CYP3A4 in P-gp, t.j.azolne antimikotike za sistemsko zdravljenje ali zaviralce proteaz HIV, pri bolnikih, kjer je tveganje za krvavitve povečano, treba se je izogibati sočasni uporabi močnih induktorjev CYP3A4,razen če se bolnika skrbno spremlja glede znakov in simptomov tromboze. Zaradi malo podatkov se uporaba zdravila Xarelto ne priporoča: v kombinaciji z drugimi antitrombotiki kot ASK inklopidogrel/tiklopidin, pri mlajših od 18 let, pri bolnikih, ki se sočasno zdravijo z dronedaronom. Zdravljenja z zdravilom Xarelto se pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami ne priporoča.Previdna uporaba zdravila Xarelto: pri stanjih s povečanim tveganjem za krvavitve, pri bolnikih s hudo okvaro ledvic (očistek kreatinina 15 - 29 ml/min), pri bolnikih z zmerno okvaroledvic (očistek kreatinina 30 - 49 ml/min) ali pri bolnikih z okvaro ledvic, ki sočasno prejemajo druga zdravila, ki povečajo plazemsko koncentracijo rivaroksabana; pri bolnikih, ki sočasnoprejemajo zdravila, ki vplivajo na hemostazo; pri bolnikih > 75 let ali z nižjo telesno maso med nevraksialno (spinalno/epiduralno) anestezijo ali spinalno/epiduralno punkcijo. Bolniki, kise zdravijo z zdravilom Xarelto in acetilsalicilno kislino ali zdravilom Xarelto in acetilsalicilno kislino in klopidogrelom/tiklopidinom, sočasno prejemajo NSAID samo, če koristi pretehtajomožna tveganja za krvavitve. Pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za pojav razjed v prebavilih, je treba razmisliti tudi o ustreznem profilaktičnem zdravljenju. V vsakdanji kliničnipraksi med zdravljenjem z rivaroksabanom ni potrebno spremljanje kazalcev koagulacije. Če je klinično indicirano, se lahko vrednosti rivaroksabana določi s kalibriranim kvantitativnimmerjenjem aktivnosti anti-FXa. Xarelto filmsko obložena tableta vsebuje laktozo. NEŽELENI UČINKI: Pogosti: anemija, omotica, glavobol, krvavitev v očesu, hipotenzija, hematom,epistaksa, hemoptiza, krvavitve v dlesni, krvavitve v prebavilih, bolečine v prebavilih in trebuhu, dispepsija, navzea, zaprtje, driska, bruhanje, povečane vrednosti transaminaz,srbenje, osip, ekhimoza, krvavitve v koži in podkožju, bolečine v udih, krvavitve v urogenitalnem traktu, okvara ledvic, zvišana telesna temperatura, periferni edem, splošnaoslabelost in pomanjkanje energije, krvavitev po posegu, kontuzija, sekrecija iz rane. Občasni: trombocitoza, trombocitopenija, alergijska reakcija, alergijski dermatitis,angioedem in alergijski edem, cerebralna in intrakranialna krvavitev, sinkopa, tahikardija, suha usta, moteno delovanje jeter, urtikarija, hemartroza, slabo počutje,povečane vrednosti: bilirubina, alkalne fosfataze in GGT v krvi, LDH, lipaze, amilaze. Redki: zlatenica, povečane vrednosti konjugiranega bilirubina, holestaza,hepatitis (vključno s hepatocelularno poškodbo), krvavitve v mišicah, lokaliziran edem, vaskularna pseudoanevrizma (opazili občasno pri preprečevanjuaterotrombotičnih dogodkov pri bolnikih po AKS po perkutanem koronarnem posegu). Zelo redki: anafilaktične reakcije vključno z anafilaktičnimšokom, Stevens-Johnsonov sindrom/toksična epidermalna nekroliza, sindrom DRESS. Neznana pogostnost: utesnitveni sindrom, sekundarnaakutna odpoved ledvic po krvavitvi. NAČIN IZDAJANJA ZDRAVILA: Izdaja zdravila je le na recept. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET:Bayer Pharma AG, 51368 Leverkusen, Germany Za nadaljnje informacije o zdravilu Xarelto se lahko obrnete na: Bayer d.o.o.,Bravničarjeva 13, 1000 Ljubljana VERZIJA: EU/8 (07/2018)Reference: 1. EMA registracija zdravila Xarelto za preprečevanje VTE po načrtovani kirurški zamenjavi kolka in kolena. 2. Xarelto®(rivaroksaban). Povzetek glavnih značilnosti zdravila. 3. IMS podatki Q1 2018.Samo za strokovno javnost.L.SI.MK T.09.2018.2882

Revija ISIS s strokovnih srečanj4P8oročilaOktober 2018Poročilo s sestanka »The Council forEuropean Specialists MedicalAssessment – CESMA«Doc. dr. Martin Rakuša, dr. med., spec. nevrol., UKC Maribor CESMA je posvetovalno telo možnimi odgovori. V drugem delu se sekcij dovoli pristop k izpitu speciali-Evropskega združenja specialistov srečajo s kliničnimi primeri. Od njih zantom v zadnjem letu specializacije,(Union Européenne des Médecins se pričakuje, da postavijo pravilno ki so opravljali specializacijo v državahSpécialistes/European Union of diagnozo ter izberejo ustrezne ukrepe. članicah UEMS ter Turčiji. NekatereMedical Specialists – UEMS), ki je Kandidati morajo uspešno opraviti sekcije dovolijo opravljanje izpita tudibilo ustavljeno z namenom svetovanja oba dela. Izpit je med radiologi precej državljanom tretjih držav. Pri tem sepri organizaciji specialističnih izpitov priljubljen. Odkar so ga prvič izvedli vedno postavlja vprašanje, ali kandi-na evropski ravni. leta 2011, je število kandidatov naraslo dati v resnici izpolnjujejo pogoje. s 64 na letošnjih skoraj 1000. Izpit se Lahko se zgodi, da kandidati ponare- Člani CESME se po navadi sesta- izvaja elektronsko ter stane 500 evrov. dijo licenčne listine ali diplome.nejo dvakrat letno, spomladi in jeseni.Sestanki trajajo največ dva dni. Nadaljevala sta profesorja Quin- Druga težava, s katero se srečujejo ton in Graham iz Evropskega združe- kandidati, je jezik. Izpit se v večini Tokratni sestanek je bil sredi maja v nje endokrinologov, ki bodo letos primerov opravlja v angleščini, kar jenajstarejši londonski bolnišnici – bolni- prvič organizirali evropski izpit. Izpit lahko ovira za uspešno opravljen izpit.šnici sv. Bartolomeja. Razdeljen je bil na je prav tako sestavljen iz dveh delov in Prav tako nekatere evropske državedva dela. Prvi del je bil samo za strokov- je organiziran po vzoru britanskega zaradi tega ne priznajo evropskihno javnost. V tem delu so predsednik, izpita iz endokrinologije. V prihodno- izpitov kot specialističnih. V prihod-podpredsednik in zakladnik podali sti nameravajo oba izpita združiti v nosti bodo najverjetneje izpitnaporočilo o delovanju CESME v lanskem enega oz. evropski izpit priznati kot vprašanja posameznih sekcij prevedliletu. Ob tej priložnosti se je dosedanji veljaven za delo v Veliki Britaniji. v jezike držav, ki imajo več kandida-tajnik, nevrokirurg prof. Sparrow, poslo- Letos imajo prijavljenih 90 kandida- tov. To bo predstavljalo dodatnevil in povabil prisotne h kandidaturi za tov. Izpit stane 750 evrov. Več infor- stroške, ki se bodo odrazili na cenitajnika CESME. macij je na voljo na njihovi spletni izpita. Treba bo plačati dvojne prevo- strani www.ebeedm.eu. de – iz angleščine v tuj jezik in nato Sledile so slovesne podelitve ponovno prevajanje v angleščino terpotrdil sekcijam, ki so uspešno pre- Na podoben način kot prejšnja primerjavo prevodov.stale presojo svojih izpitov. Letos sta izpita je organiziran tudi evropskipotrdili dobila sekcija za nevroradio- izpit iz nujne kirurgije. Poleg vprašanj Pri prevajanju se bo dodatnologijo ter Evropsko združenje za z več možnimi odgovori morajo zmanjšala varnost izpitnih vprašanj.humano reprodukcijo in embriologijo. kandidati prikazati tudi praktično Izpitna vprašanja so skrbno varovanaPo podelitvah smo nadaljevali z znanje na 12 postajah. in jih pozna le ozek krog specialistov.razpravo o aktivnostih UEMS ter Zato sekcije, ki organizirajo pripra-pomenu evropskih izpitov kot dokazu Organizacija samega izpita katere vljalne tečaje, ne dovolijo, da izpraše-kakovosti posameznega specialista. koli stroke je zahtevna, tako strokov- valci hkrati sodelujejo kot predavatelji. no kot logistično. Za izpitna vprašanja V drugem delu srečanja so poteka- ter regulacijo izpita poskrbijo sekcije Za večino držav in sekcij evropskile predstavitve evropskih izpitov iz UEMS. Večina sekcij sodeluje pri izva- izpit predstavlja dokazilo o kakovostiradiologije, endokrinologije in nujne janju izpita z zunanjimi izvajalci. specialista, ki lahko odločilno vplivakirurgije. Slednja je nova subspeciali- Tokrat sta se predstavila dva, ki pri iskanju zaposlitve. Pri tem obstajazacija, namenjena predvsem kirur- nudita logistično podporo in strojno nekaj izjem. Tako npr. evropski izpitgom, ki vsakodnevno delajo v urgent- opremo. iz radiologije priznavata Poljska in odnih centrih. letos tudi Hrvaška kot specialistični O možnih težavah in zapletih so izpit. Po drugi strani Malta priznava Izpit iz radiologije je predstavil poročali preostali predavatelji. Eno vse evropske izpite kot nacionalneprof. Ricci. Izpit ima dva dela. Njihovi izmed vprašanj je bilo, katere pogoje specialistične izpite. V prihodnje sekandidati morajo v prvem delu uspe- mora izpolnjevati kandidat. Večinašno odgovoriti na vprašanja z več

Poročila s strokovnih Revija ISIS sreča4n9jOktober 2018bo verjetno še več držav odločilo membna vloga CESME – presoja uspešno prestale presojo, so objavlje-podobno, vendar je zaključek specia- ustreznosti evropskih izpitov, ki jih ne na spletni strani UEMS, kar jelizacije v članicah Evropske unije pripravljajo posamezne sekcije. Po lahko v pomoč kandidatom za izpit.urejen zelo različno. Različen je celo trenutno veljavnih aktih CESMA na Če se izvajanje izpita bistveno spre-znotraj nekaterih velikih evropskih vsakih 5 let opravi presojo izpita meni, je priporočljivo, da se presojadržav, kjer se lahko ista specializacija posamezne sekcije. Presoja poteka opravi prej. Tako kot sam izpit, tudiv posamezni zvezni državi ali regiji tako, da dva člana komisije opazujeta presoja ni obvezna, ampak je dokazzaključi popolnoma drugače kot v potek izpita. Pri tem ocenjujeta sam kakovosti.drugi. prostor, logistiko, izvedbo vseh delov izpita ter ravnanje v primeru pritožb. Na koncu srečanja je predsednik, Sedaj, ko nekatere države že V razpravi so nekateri člani predlagali kardiolog prof. Mark Westwood, vsepriznavajo evropski izpit kot nacional- pogostejše presoje. Vse sekcije, ki so prisotne povabil na naslednji sesta-ni, prihaja v ospredje še druga, po- nek, letos decembra v Bruslju.Srečanje strokovnjakovizobraževanja s simulacijov medicini – SESAM 2018Mag. Lili Steblovnik, dr. med., KO za perinatologijo, strokovnjaki različnih strok in indu-Ginekološka klinika UKC Ljubljana strijo, ki navdušuje s tehnološkim napredkom simulatorjev. Letno srečanje strokovnjakov predavanj, predstavitev izkušenj spoučevanja v medicini s simulacijo je simulacijo, delavnic poučevanja v Pri delu v medicini je nenehnabilo letos od 27. do 29. junija v Bilbau, medicini, okroglih miz in tekmovanje potreba po učenju in rednem trenin-Španija. Združenje SESAM (Society in nacionalnih študentskih skupin v gu. Izobraževanje se s končanoEurope for Simulation Applied to simuliranih scenarijih. Srečanje je fakulteto in kasneje specializacijo neMedicine) pripravi živahno mešanico platforma za navezovanje stikov med zaključi. Zdravniki in zdravstveni delavci nadaljujemo s pridobiva- njem dodatnih in novih znanj. Vzdrževati moramo znanja in spre-

Revija ISIS s strokovnih srečanjP50oročilaOktober 2018Z leve: prof. Vesna Novak Jankovič, dr. med., Udeleževali smo se vzporedno zdravstvenem domu, ki so jih izvedli vmag. Lili Steblovnik, dr. med., prim. Dušan potekajočih dogodkov. Sama sem bila letu 2016.Vlahović, dr. med., prof. Vesna Paver Eržen, dr. navdušena nad delavnicami za učiteljemed. v medicini in sem se imela priložnost Na srečanju so predavali številni izmojstriti v »debriefingu« (vodeni strokovnjaki iz Evrope, pa tudi drugih tnosti, ki jih pri rednem delu redkeje ocenjevalni pogovor), delu s komuni- kontinentov. Eno glavnih predavanj uporabljamo. Spoznanje, da je kacijsko problematičnimi udeleženci je imela Victoria Brasil, zdravnica varneje vaditi na simulatorju name- simulacijskih dogodkov, treningu urgentne medicine in medicinska sto na bolniku, počasi prihaja v timskega dela, spodbujanju inovativ- izobraževalka, zaposlena v The Gold zavest vodilnih v zdravstvu tudi v nosti v snovanju simulacijskih scena- Coast University Hospital, Southport, Sloveniji. rijev in snovanju raziskovanja v Avstralija, kjer vodi tudi simulacijski medicinskem izobraževanju. center. Predstavila je izkušnje z in Izobraževanje v medicini v situ simulacijami v urgentnem širšem pomenu je hitro razvijajoče Osrednja tema konference je bila oddelku. Zasnova simulacije je se področje, ki mu v zadnjih letih »translational simulation« oz. kako pomembna, dobra simulacija sama posvečamo več pozornosti tudi pri lahko s simulacijo neposredno izbolj- po sebi ne zagotavlja prenosa prido- nas. Na konferenci smo se srečali šamo procese in izid zdravljenja bljenega znanja na delo z bolniki. V predstavniki Medicinskega simula- bolnikov ter neposredno vplivamo na svoje simulacije je uvedla dodatno cijskega centra UKC Ljubljana (prof. prioritete zdravstvenega sistema ne kamero – pogled bolnika. Na koncu Vesna Paver Eržen, prim. Dušan glede na lokacijo simulacijskih aktiv- vsake simulacije so udeležencem Vlahović), prof. Vesna Novak Janko- nosti. pokazali, kako bolnik vidi dogajanje vič, predstojnica KO za anesteziolo- in delovanje medicinskega osebja. gijo in intenzivno terapijo operativ- Na to temo sem imela priložnost Simulator je le lutka, brez človeške nih strok UKC Ljubljana, predstaviti tudi naše delo. V predava- interakcije, na kateri vadimo delo z predstavnika Simulacijskega centra nju z naslovom »Postpartum bleeding resničnimi ljudmi. Dr. Victorii Brasil ZD Ljubljana (Uroš Zafošnik, dipl. simulation model is a chameleon« je uspelo odkriti in opozoriti na še zn., mag. soc. del., in Mitja Košec, sem predstavila primerjavo izobraže- eno povratno zanko informacij za dipl. zn.) ter mag. Lili Steblovnik, valnega učinka in vpliva na izboljšanje udeležence simulacij, ki poleg dobre- vodja TUPS (trening urgentnih stanj procesov ob uporabi simulacijskega ga debriefinga omogoča učinkovito v porodništvu). modula v simulacijskem centru in in izobraževanje. situ na bolnišničnem oddelku. Z multidisciplinarno skupino sodelav- Poučevanje s simulacijo v medici- cev namreč simulacijske delavnice in ni ima v Ameriki dolgo zgodovino, že treninge na temo porodništva izvaja- pred dobo simulatorjev je bilo bogato mo od leta 2012. S tematskim simula- vključeno v izobraževanje študentov. cijskim modulom Poporodna krvavi- Razvit imajo sistem simuliranih tev smo leta 2016 začeli s tako standardiziranih pacientov. To so imenovanimi simulacijami in situ, kar bivši bolniki, kronični bolniki, svojci pomeni v bolnišnici, v realnosti, z ali zainteresirani laiki, ki jih izobražu- vključitvijo vseh potrebnih deležni- jejo, da igrajo bolnika študentom. kov, vendar brez škode za pacienta. Robert MacAuley je eden bivših Pacient je namreč porodni simulator simuliranih pacientov, sedaj pa – lutka. direktor programa Standardizirani pacient na Medicinski fakulteti v San Uroš Zafošnik in Mitja Košec sta Diegu, Kalifornija. Biti standardizira- aktivno, z možnostjo vnosa v aplikaci- ni pacient je tam poklic. Za svoje delo jo Learning Toolbox, predstavila so plačani in ponosni, da lahko Simulacijski center Zdravstvenega sodelujejo pri izobraževanju zdravni- doma Ljubljana. Številni simulacijski kov. V predavanju je predstavil tudi treningi, ki jih izvajajo, so namenjeni novost, uporabo obrazne maske – člo- predvsem strokovnjakom na primarni veškega elementa na lutki. Maskerji, ravni, kar je za druge države zaradi ki svoje spretnosti sicer uporabljajo v drugačne organiziranosti zdravstve- Hollywoodu, so naredili odlitek nega sistema svojevrstna posebnost. obraza oziroma plastični obraz, enak Predstavila sta tudi e-plakat z naslo- pravemu standardiziranemu pacientu. vom »Simulation in primary health Tega so potem nataknili lutki – simu- care: developing safe practice«, latorju. Študent, ki je bil najprej v izkušnje z in situ simulacijami v