PPT gastroschisis

กรณีศึกษาหอผูปว ยทารกแรกเกดิ ( Case Study ) หลักสตู รการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาเวชปฏบิ ัติวกิ ฤตทารกแรกเกดิ Preterm with gastroschisis

ประวตั ิกรณีศึกษา 1. ขอ้ มูลทัวไป (Basic Conditioning Factor) วนั ทีรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาล 19 กรกฎาคม พ.ศ.2564 วนั ทีรบั ไวใ้ นความดแู ล 19 กรกฎาคม พ.ศ.2564 ประเภทการรบั รบั Referจากโรงพยาบาลพระนารายณม์ หาราช 2. อาการสาํ คัญ ทารกนาํ หนกั ตัวนอ้ ย มี ผนงั หนา้ ท้องผดิ ปกติแต่กําเนดิ หายใจ เหนอื ย 1 วนั ก่อนมา

ประวตั ิกรณีศึกษา 3. ประวตั ิการเจบ็ ปวยปจจุบนั คลอด NL วนั ที 18 กรกฎาคม พ.ศ. 2564 เวลา 22.18 น เพศหญงิ 7 cc NPO ให้ IV fluid 150 ml/kg/day ขณะรอการสง่ ตัวมปี ญหาเรอื ง BP drop load NSS 1 dose BP ขนึ มาปกติ ก่อนสง่ ตัวมารกั ษาต่อมหี ายใจเรว็ เปนชว่ งๆ RR=78 /min HR=172 /min NPO ให้ IV fluid 150 ml/kg/day ขณะรอการสง่ ตัวมี ปญหาเรอื ง BP drop load NSS 1 dose BP ขนึ มา NPO ให้ IV fluid 150 ml/kg/day ขณะรอการสง่ ตัวมปี ญหาเรอื ง BP drop load NSS 1 dose BP ขนึ มาปก ติ ก่อนสง่ ตัวมารกั ษาต่อมหี ายใจเรว็ เปนชว่ งๆ RR=78 /min HR=172 /min BP=65/33 mmHg O2 96%

ประวตั ิกรณีศึกษา 3. ประวตั ิการเจบ็ ปวยปจจุบนั คลอด NL วนั ที 18 กรกฎาคม พ.ศ. 2564 เวลา 22.18 น เพศหญงิ 7 cc NPO ให้ IV fluid 150 ml/kg/day ขณะรอการสง่ ตัวมปี ญหาเรอื ง BP drop load NSS 1 dose BP ขนึ มาปกติ ก่อนสง่ ตัวมารกั ษาต่อมหี ายใจเรว็ เปนชว่ งๆ RR=78 /min HR=172 /min NPO ให้ IV fluid 150 ml/kg/day ขณะรอการสง่ ตัวมี ปญหาเรอื ง BP drop load NSS 1 dose BP ขนึ มา NPO ให้ IV fluid 150 ml/kg/day ขณะรอการสง่ ตัวมปี ญหาเรอื ง BP drop load NSS 1 dose BP ขนึ มาปก ติ ก่อนสง่ ตัวมารกั ษาต่อมหี ายใจเรว็ เปนชว่ งๆ RR=78 /min HR=172 /min BP=65/33 mmHg O2 96%

ประวตั ิกรณีศึกษา 5. ประวตั ิครอบครวั ปฏิเสธการเจบ็ ปวยในครอบครวั และโรคทางพนั ธุกรรม บดิ ามารดา แขง็ แรงดมี ารดาเสพสาร เสพติดแอมเฟตามนี 6. การเจรญิ เติบโตและพฒั นาการ ( Weight, Length, GA , Vaccination , Nutrition Weigh :965 กรมั Length: 36cm GA: 29 wk by Ballard score Vaccination: ยงั ไมไ่ ด้ฉีด BCG และ HEP B Nutrition :NPO Total volume ทีได้คือ 150 ml/kg/day





พยาธสิ รรี วทิ ยา

Medical Problem & Medical treatment

ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ

ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ

ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 1 แบบแผนการหายใจไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพเนอื งจากความไม่ สมบูรณข์ องระบบการหายใจและมอี วยั วะออกนอกชอ่ งท้อง ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 2 มภี าวะอุณหภมู กิ ายตําเนอื งจากศูนยค์ วบคมุ อุณหภมู ิ รา่ งกายยงั เจรญิ สมบูรณไ์ มเ่ ต็มทีและมอี วยั วะออกนอกชอ่ งท้อง ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 3 เตรยี มความพรอ้ มผปู้ วยก่อนผา่ ตัด

ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 4 เสยี งต่อภาวะแทรกซอ้ นหลังการผา่ ตัด ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 5 เสยี งต่อภาวะติดเชอื เนอื งจากระบบภมู คิ มุ กันยงั ทํางานไมส่ มบูรณท์ ้อง ขอ้ วนิ จิ ฉยั พยาบาลที 6 มภี าวะขาดสารนาํ และเสยี สมดลุ เกลือแร่ เนอื งจากมกี ารสญู เสยี นาํ จากผนงั ลําไส้ จากการมอี วยั วะออกมานอกชอ่ งท้อง ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 7 เสยี งต่อภยนั ตรายต่อสมองเนอื งจากระดับบลิ ิรูบนิ ในเลือดสงู

ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 8 เสยี งต่อการได้รบั สารอาหารไมเ่ พยี งพอต่อความต้องการของ รา่ งกายเนอื งจากความไมส่ มบูรณข์ องระบบทางเดินอาหาร ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 9 เสยี งต่อการเกิดความผดิ ปกติของพฒั นาการพฤติกรรมทาง ระบบประสาทเนอื งจากคลอดก่อนกําหนด ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาลที 10 บดิ ามารดามคี วามวติ กกังวลเนอื งจาก การเจบ็ ปวยของบุตร



สรุปกรณีศึกษา (เรมิ ต้นแต่แรกรบั จนถึงสนิ สดุ การดแู ล โดยสรุปปญหาทีพบทังหมด ตลอดจนการพยาบาลโดยยอ่ ในแต่ละปญหา ผลการแก้ปญหาและขอ้ เสนอแนะจากการ ศึกษาผปู้ วยครงั นี ) ผปู้ วยเปนทารกแรกเกิดคลอดก่อนกําหนด เพศหญงิ คลอดNL ทีโรงพยาบาลพระนารายณ์ มหาราช จงั หวดั ลพบุรวี นั ที 18 ก.ค.2564 เวลา 22.18 น.นาํ หนกั 1,126 กรมั แรกคลอด Apgar score 1 นาที = 5 คะแนน, 5 นาที =6 คะแนน,10 นาที=8 คะแนนหลังคลอดพบความ ผดิ ปกติของผนงั หนา้ ท้อง (gastroschisis) ไดท้ ําการ PPV ×2 cycle และon ETT No.3 ลึก 7 cms ล้าง Meconium ดว้ ย 0.9% NSS อุ่นและคลมุ ลําไสด้ ว้ ย Plastic sterile , Retain OG tubeดดู content เปน bile 7 ml+เปดปลายลงถงุ ประสานขอสง่ ตัวโรงพยาบาลศูนย์ สระบุรี ขณะรอการสง่ ตัว On ETT ต่อ Ventilator setting PC mode FiO2 0.6 PIP16 PEEP5 Ti 0.3 NPO ไว้ 10%D/W v drip 3 ml/hr,0.9%NSS v drip 4ml/hr start Ampicillin (100MKdose) 110 mg IV q 12 hr , Gentamicin (5 MKdose) 5 mg IV q 48 hr

มปี ญหา BP dropชว่ งกลางคืน Systolic BP นอ้ ยกวา่ 30 mmHg load 0.9%NSS 1 dose BP ขนึ มาปกติ เวลา 6.00น. ผปู้ วยหายใจเรว็ เปนชว่ งๆ RR =78 min HR=172 /min BP=65/33 mmHg O2 sat=96% มาถึงตึก NICUโรงพยาบาลสระบุรี วนั ที 19 ก.ค.2564 เวลา 10.15น. แรกรบั ทารกตัวเล็กดซู มึ On ETT No.3 ลึก 7 cms V/S แรกรบั BT=37°C HR=144/min RR=60/min BP=89/77(81) mmHg O2 sat 92% On ETT c ventilator Mode PC/AC FiO2 = 0.23 PIP 16 PEEP 6 RR 45 Ti 0.3 แพทย์ Dressing แผลทีหนา้ ท้องและพนั gauze ไว้ set OR for Silo placement สง่ ผปู้ วยเขา้ OR เวลา 12.00น. และ กลับจาก OR เวลา 14.45น มแี ผลผา่ ตัด Silo sac ทีหนา้ ท้องNo bleeding

สรุปปญหาหลังรบั ไวใ้ นความดแู ลดังนี 1.ปญหา respiratory failure หลังกลับจากผา่ ตัด ผปู้ วยOn ETTc ventilator ไว้ ปรบั setting เพมิ FiO2 0.3 PIP 18 PEEP6 RR 50 Ti 0.35 ติดตามผล blood gas และ CXR พบปญหา ETT ลึกปรบั เลือนขนึ อยูท่ ีตําแหนง่ 6 cms(ใชก้ ารโหยง่ ) ผล blood gas มภี าวะ respiratory acidosis จงึ มกี ารปรบั PIPปรบั เพมิ PIP 26 RR 60 ปอดมกี าร ขยายดขี นึ (CXR)ไมพ่ บ RDS วนั ที 20-21 ก.ค.64 ค่อยๆลด PIPและ FiO2ลงไดไ้ มม่ ี cyanosis 2.Hypothermia มปี ญหาหลังกลับจาก OR BT 35°COn incubatorใชก้ ารติด skin mode ตัง skin tempที 36.°5C หลังจากนนั ยงั ไมม่ เี รอื ง hypothermia อีกแต่ต้องเฝา ระวงั ต่อเนอื ง

3. Gastroschisis (S/P Silo placement ) แพทยใ์ ห้ dressing แผล bid เรมิ Reduce sac วนั ที 21 ก.ค.64 - NPO ต่อ On IV 10% D/W ,NSS และเปลียนเปน Acetar (เนอื งจาก Na เรมิ สงู Albumin ตํา - ATB : Ampicillin + gentamicin ตังแต่ 18-20 ก.ค.64 off genta เปลียนเปน Cefotaxime (เนอื งจาก GFR เรมิ สงู GFR=16) 4 . Electrolyte imbalance (Hypocalcemia) ได้ 10% ca.gluconate ผล Ca ปกติ (Ca 21 ก.ค. 64 = 8.4 mg/dl) 5. Metabolic acidosis ให้ 7.5%NaHCO3, ผล Lab วนั ที 22 ก.ค. 64 ปกติ 6.. Nutrition เรมิ ให้ TPN. Lipid ตังแต่ 20 ก.ค.64 ทาง PICC line 7.hyperbilirubinemia เรมิ On single phototherapy 20 ก.ค 64-ปจจุบนั

3. Gastroschisis (S/P Silo placement ) แพทยใ์ ห้ dressing แผล bid เรมิ Reduce sac วนั ที 21 ก.ค.64 - NPO ต่อ On IV 10% D/W ,NSS และเปลียนเปน Acetar (เนอื งจาก Na เรมิ สงู Albumin ตํา - ATB : Ampicillin + gentamicin ตังแต่ 18-20 ก.ค.64 off genta เปลียนเปน Cefotaxime (เนอื งจาก GFR เรมิ สงู GFR=16) 4 . Electrolyte imbalance (Hypocalcemia) ได้ 10% ca.gluconate ผล Ca ปกติ (Ca 21 ก.ค. 64 = 8.4 mg/dl) 5. Metabolic acidosis ให้ 7.5%NaHCO3, ผล Lab วนั ที 22 ก.ค. 64 ปกติ 6.. Nutrition เรมิ ให้ TPN. Lipid ตังแต่ 20 ก.ค.64 ทาง PICC line 7.hyperbilirubinemia เรมิ On single phototherapy 20 ก.ค 64-ปจจุบนั

จดั ทาํ โดย นางสาวยุพนิ แดงธรรม โรงพยาบาลบา นหม่ี นางอจั ฉราพร สขุ ประเสรฐิ โรงพยาบาลปราสาท นางสาวอารยี  นิ่มงามชน่ื โรงพยาบาลอางทอง นางสาวมณีรตั น ชธู รรมเจรญิ โรงพยาบาลศรสี งั วาลย