3-องค์ประกอบของการคลอด

องค์ประกอบของการคลอด กนกอร ศรีสมพนั ธ์ุ

องค์ประกอบของการคลอด การทผี่ ู้คลอดจะสามารถคลอดได้เองทางช่องคลอดหรือไม่น้ันต้องพจิ ารณา องค์ประกอบของการคลอดทสี่ าคญั 6 ประการ (6 P ) ดังนี้ 1. แรงผลกั ดัน (Power) 2. ช่องทางคลอด ( Passage) 3. สิ่งทคี่ ลอด (Passenger) 4. ภาวะจติ ใจของผู้คลอด (Psycho) 5. ท่าของหญงิ มีครรภ์(Position) 6. สภาพร่างกายของมารดา (Physical condition)

1. แรงผลกั ดนั (Power) แรงท่ใี ช้ในการคลอดมี 2 แรง คือ 1. แรงจากการหดรัดตวั ของมดลูก (Uterine Contraction) เป็น แรงท่ีอยู่นอกอานาจการควบคุมของจิตใจ (involuntary force) แรงน้ีจะขบั ดนั ทารกท่ีอยใู่ นครรภใ์ หเ้ คล่ือนต่า และออกจาก มดลูกเขา้ สู่ช่องคลอดส่วนล่าง ทาให้ปากมดลูกมกี ารเปิ ดขยายมากขนึ้ เป็นแรงท่ีสาคญั ในระยะที่1 และ2 ของการคลอด 2. แรงเบ่งของมารดา โดยอาศยั การหดรัดตวั ของกลา้ มเน้ือหนา้ ทอ้ งและ กระบงั ลม แรงน้ีอยภู่ ายใต้การควบคุมของจิตใจ (voluntary force) และเป็นแรงท่ีใชใ้ นระยะท่ี2 ของการคลอด

2. ช่องทางคลอด (Passage) ❑เป็นทางผา่ นของทารกที่อยใู่ นโพรงมดลูกของมารดาออกมาสู่ ภายนอก ช่องทางคลอดแบ่งเป็น 2 ส่วน คือ 2.1 ช่องทางคลอดทเ่ี ป็ นกระดูก (bony passage /hard part) คือ กระดูกเชิงกราน มีความสาคญั มากต่อการคลอด เพราะยดื ขยายไดน้ อ้ ย มีขนาดรูปร่างที่แน่นอน ถา้ มีขนาดท่ี เหมาะสมกบั ขนาดของทารก กจ็ ะเป็นองคป์ ระกอบหน่ึงที่จะช่วย ใหก้ ารคลอดดาเนินไปไดอ้ ยา่ งปกติ

2. ช่องทางคลอด (Passage) 2.2 ช่องทางคลอดอ่อน (soft passage) ประกอบไป ด้วยมดลูกส่วนล่าง (lower uterine segment) ปากมดลูก ช่องคลอด และฝี เยบ็ เป็ นช่องทางคลอดทมี่ ีความ ยืดหย่นุ และยืดขยายได้มาก นอกจากนีส้ ่ิงท่ตี ้องคานึงถงึ คือ กระเพาะปัสสาวะ ซ่ึงอยู่ด้านหน้าของมดลูก ถ้ากระเพาะ ปัสสาวะเตม็ จะมผี ลอย่างมากในการขดั ขวางการเคล่ือนตา่ ของส่วนนา และส่งผลให้การคลอดเกดิ ความล่าช้าได้

2.1ช่องทางคลอดทเี่ ป็ นกระดูก (bony passage / hard part) ❑ลกั ษณะของเชิงกราน (pelvis) แบ่งเป็น 2 ส่วน คือ เชิง กรานเทียม (false pelvis) และ เชิงกรานแท้ (true pelvis) ส่วนของกระดูกเชิงกรานเทียมจะไม่คอ่ ยมีผลต่อการ คลอด แต่เชิงกรานแทจ้ ะมีผลต่อการคลอดมาก

2.1ช่องทางคลอดทเี่ ป็ นกระดูก (bony passage / hard part) เชิงกรานแท้ ทมี่ ผี ลต่อการคลอด ประกอบด้วย 1) ช่องเข้าของเชิงกราน (pelvic inlet) เป็ นช่องเชิงกราน ส่วนแรกทศ่ี ีรษะทารกจะเข้ามา ลกั ษณะของช่องเชิงกราน เป็ นรูปรีตามขวาง มขี นาดเส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวางยาว ทส่ี ุด (transverse diameter) ประมาณ 13-13.5 ซม.

ช่องเข้าของเชิงกราน (pelvic inlet)

2.1ช่องทางคลอดทเี่ ป็ นกระดูก (bony passage / hard part) 2) ช่องกลางของเชิงกราน (mid pelvis) มีลกั ษณะของ ช่องเชิงกรานค่อนขา้ งกลม ดา้ นขา้ งจะเป็นกระดูก ischial spines ท้งั สองขา้ ง ดา้ นหนา้ เป็นกระดูก symphysis pelvis ดา้ นหลงั เป็นกระดูก sacrum มีเสน้ ผา่ ศูนยก์ ลาง แนวหนา้ -หลงั ประมาณ 11.5 ซม. มีเส้นผา่ ศูนยก์ ลางในแนว ขวางที่แคบที่สุดของเชิงกราน เรียกวา่ interspinous diameter ยาวประมาณ 10 ซม.โดยวดั จาก Ischial spines ท้งั สองขา้ ง

ช่องกลางของเชิงกราน (Mid pelvic) Interspinous diameter

2.1 ช่องทางคลอดทเี่ ป็ นกระดูก (bony passage / hard part) รูปร่างช่องทางคลอด (pelvic inlet) (mid pelvis) (pelvic outlet)

2.1ช่องทางคลอดทเ่ี ป็ นกระดูก (bony passage / hard part) 3) ช่องออกของเชิงกราน (pelvic outlet) มีลกั ษณะ ของช่องเชิงกรานเป็นรูปรีตามแนวต้งั ดา้ นบนเป็นกระดูก symphysis pubis ดา้ นล่างเป็นกระดูก coccyx ดา้ นขา้ งเป็นกระดูกเป็นกระดูก ischial tuberosities มมุ ของSupra pubic arch ไม่นอ้ ยกวา่ 90 องศา



การประเมนิ องศาของSupra pubic arch

ตารางสรุปความยาวของDiameter ด้านต่างๆ A-P Oblique Transverse diameter 12 13 Inlet pelvis 11 Mid pelvis 12 12 12 Outlet 13 12 11 pelvis

Diameter ของกระดูกเชิงกราน

ชนิดของกระดูกเชิงกราน 1) กระดูกเชิงกรานแบบ Gynecoid พบไดใ้ นสตรี ทว่ั ๆไป ประมาณร้อยละ 50 ลกั ษณะช่องเชิงกรานจะกลม subpubic arch กวา้ งประมาณ 85 องศาข้ึนไป ischial spines ไม่ยน่ื แหลมมาก interspinous diameter ประมาณ 10 ซม. เป็นลกั ษณะของช่องเชิงกราน ที่คลอดง่ายที่สุด เพราะลกั ษณะของเชิงกรานช่วยใหท้ ารกกม้ ศีรษะไดม้ าก และทาใหศ้ ีรษะมีการหมุนไดด้ ี

ชนิดของกระดูกเชิงกราน 2) Android เป็นลกั ษณะเชิงกรานผชู้ าย เชิงกรานชนิดน้ี แคบท่ีไม่เหมาะสมกบั การคลอด ช่องเชิงกรานจะเป็นรูป สามเหล่ียม หรือรูปหวั ใจ Ischial spines ยนื่ แหลม ชดั เจน sacrum curve มกั จะตรง ทาใหเ้ วลาคลอดศีรษะ ทารกมีการเกยกนั ของกระดูกกะโหลกศีรษะคอ่ นขา้ งมาก (molding) มกั พบวา่ ทารกจะอยใู่ นท่าท่ีผดิ ปกติ ไดแ้ ก่ occiput posterior ซ่ึงทาใหเ้ กิดการคลอดยากและมี การฉีกขาดของฝีเยบ็ ไดม้ าก

ชนิดของกระดูกเชิงกราน 3) Anthropoid เป็นลกั ษณะเชิงกรานท่ีมีช่องเชิงกรานลึก มากกวา่ เชิงกรานชนิดอื่น พบไดป้ ระมาณร้อยละ 25 มีลกั ษณะ ของช่องเชิงกรานเป็นรูปไขต่ ้งั มี ischial spines แหลม ชดั เจน subpubic arch แคบ แต่พบวา่ เชิงกรานชนิดน้ี สามารถคลอดไดง้ ่ายพอควร และมกั พบทารกอยใู่ นท่า occiput posterior

ชนิดของกระดูกเชิงกราน 4) Platypelloid เป็นเชิงกรานท่ีมีลกั ษณะคลา้ ยแบบ gynecoid แต่ sacrum curve คอ่ นขา้ งส้นั ช่องเชิง กรานต้ืน มีลกั ษณะของช่องเขา้ เชิงกรานเป็นรูปไข่ในแนวขวาง มกั พบทารกตะแคงศีรษะเขา้ สู่ช่องเชิงกราน ทาใหอ้ าจเกดิ การ คลอดล่าชา้ ไดใ้ นช่วงแรก เน่ืองจากศีรษะของทารกตะแคงผา่ น เขา้ ช่องเชิงกรานไดล้ าบาก

ภาพกระดูกเชิงกรานของหญงิ มคี รรภ์

ความแตกต่างของกระดูกเชิงกรานหญงิ & ชาย



3. สิ่งท่ีคลอดออกมา (Passenger) ❑ส่ิงทค่ี ลอดออกมา ประกอบไปด้วย ทารก นา้ คร่า รวมท้งั รก และเยื่อหุ้มทารก ส่วนทม่ี ีความสาคญั ในการคลอดมากทส่ี ุด ได้แก่ เดก็ ทารกทอี่ ยู่ในมดลูก จุดทส่ี าคญั คือศีรษะของทารก ซ่ึง ขนาดโตกว่าส่วนอ่ืน และศีรษะน้นั มกี ารลดขนาดลงได้ยาก เพราะเป็ นกระดูก ส่วนทม่ี คี วามสาคญั รองลงมาคือไหล่ และก้น

3. ส่ิงทค่ี ลอดออกมา (Passenger) ❑ทารกที่มีขนาด รูปร่าง ส่วนนา ท่าและทรงท่ีปกติ คืออยใู่ น ลกั ษณะตวั งอ กม้ ศีรษะ คางชิดอก แขนและขางอชิดลาตวั ดู ภาพรวมคลา้ ยเป็นรูปไข่ (fetal avoid) ตามแกนยาวของ มดลูก จะช่วยใหก้ ารคลอดดาเนินไปไดต้ ามปกติได้

3. ส่ิงท่ีคลอดออกมา (Passenger) ◼ หากทารกทมี่ ีความผดิ ปกตขิ องขนาด รูปร่าง ส่วนนา ท่า และ ทรง เช่น ภาวะท่ีศีรษะไม่ได้ขนาดกบั ช่องเชิงกราน(CPD: cephalopelvic disproportion) ทารกอยู่ในท่าขวาง ส่วนนา ผดิ ปกติ เป็ นต้น กจ็ ะทาให้เกดิ การคลอดยาก หรือคลอดไม่ได้

4. ภาวะจติ ใจ (Psychological) ❑ภาวะจิตใจของผคู้ ลอดมีผลต่อการคลอด เน่ืองจากความ เจบ็ ปวดท่ีรุนแรงและความกงั วลขณะเจบ็ ครรภค์ ลอด ทาใหเ้ กิด การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทและต่อมไร้ท่อ มีการ เพม่ิ ขนึ้ ของ epinephrine และ cortisol ทาให้การ หดรัดตวั ของมดลูกลดน้อยลง ความเจบ็ ปวดและความกงั วล อาจทาใหม้ ดลูกมีการหดรัดตวั ท่ีไม่สม่าเสมอ ความรุนแรงใน การหดรัดตวั ลดลง แต่มีความถี่และความตึงตวั ของมดลกู เพ่ิมข้ึน

4. ภาวะจิตใจ (Psychological) ❑ความเจบ็ ปวด ทาใหร้ ะดบั ของ cathecholamines เพิ่มข้ึน ทาใหม้ ดลูกมีการหดรัดตวั และตึงตวั มากเกนิ ไป การ แลกเปล่ียนของ O2ไม่ดี อาจทาใหท้ ารกอาจะไดร้ ับออกซิเจน ไม่เพียงพอ การเปิ ดขยายของปากมดลูกเกิดความล่าชา้ ส่งผลให้ การคลอดยาวนาน เมื่อการคลอดยาวนาน ความเจบ็ ปวดมากข้ึน ยง่ิ ทาใหผ้ คู้ ลอดกลวั มากข้ึน จนทาใหเ้ กิดกลุ่มอาการท่ีเรียกวา่ fear – tension – pain syndrome

องค์ประกอบของการคลอด 5. Position คือ ท่าทใ่ี ช้ในการคลอดสาหรับมารดา ซ่ึงท่าท่ี ส่งเสริมให้มีการเคล่ือนตา่ ของส่วนนาได้ดี คือท่าที่อยู่ใน แนวดงิ่ (upright position)

องค์ประกอบของการคลอด 5. Position ( ท่าของหญงิ มีครรภ์ ) ท่าแนวตรง แนวดิง่ ท่านอนตะแคง ( ซ้าย ) ท่านอนราบ ( การคลอดล่าช้า )

6. สภาพร่างกายของมารดา (Physical condition) ❑มารดาทม่ี ีสุขภาพอ่อนแอ จากการอดนอน ได้รับนา้ และอาหารไม่เพยี งพอ หรือมารดาท่มี ี โรคแทรกซ้อน เช่น ความดนั โลหิตสูง,โรคหัวใจ โรคเบาหวาน,โรคตบั ,โรคไต, หอบหืด โลหิต จาง เป็ นต้น อาจส่งผลให้มารดาไม่สามารถทน ต่อความเจบ็ ปวดในระหว่างรอคลอดและการใช้ แรงเบ่งระยะคลอด จนกระทง่ั ผ่านกระบวนการ คลอดปกติได้