องค์ประกอบการคลอดผิดปกติ-2563ppt

Hydrocephalus Hydrop fetalis Conjoined twins Large fetal abdomen





การวนิ ิจฉัย เม่ือศีรษะทารกคลอดแล้วไม่สามารถ ดงึ ให้ไหล่หน้าคลอดได้ด้วยการดงึ ศีรษะทารกลง ล่างตามปกติ หรือพบคางของทารกหดกลบั ขนึ้ ไปที่ perineum ทเ่ี รียกว่า turtle sign ใช้เวลาต้งั แต่ศีรษะจนถึง ลาตวั ทารกคลอดมากกว่าหรือเท่ากบั 60 วนิ าที และ/หรือ มกี ารใช้กระบวนการช่วยคลอดไหล่

 Antepartum •DM •Increased fundal height •Post term •Previous shoulder dystocia •Obesity •Advanced maternal age •Contracted pelvis •Previous macrosomia  Intrapartum •Labor abnormalities : stage I, II •Oxytocin augmentation of labor •Operative vaginal delivery •Birthweight

 Maternal •PPH •3rd-4th degree laceration •Symphyseal separation •Rectovaginal fistula •Uterine rupture  Fetal •Brachial plexus injury •Fetal death •Fetal hypoxia •Clavicle fracture • Humerus fracture

Call for help ลองดงึ ศีรษะลงล่างอกี คร้ังพร้อมกบั ให้มารดาเบ่ง ห้าม ให้ผู้ช่วยดนั ยอดมดลูกอย่างเดด็ ขาด เพราะไหล่หน้ายงิ่ ตดิ มากขนึ้ และอาจทาให้มดลูกแตกได้ สวนปัสสาวะ ตดั episiotomy ให้กว้างมากขนึ้ ใช้ลูกยางแดงดูดมูกในปากและจมูกทารกให้หมด ดาเนินการช่วยคลอดตดิ ไหล่ด้วยวธิ ีการต่างๆ

Suprapubic pressure ให้ผู้ช่วยกดบริเวณเหนือหัวหน่าวลง ตรงๆพร้อมกบั ผู้ทาคลอดดงึ ศีรษะทารกลงล่าง

McRoberts maneuver ให้ผู้ช่วยยกขามารดาออกจากขา หยงั่ ท้งั 2 ข้างแล้วงอข้อสะโพกขนึ้ มาจนต้นขาอยู่ชิดกบั หน้าท้อง ผู้ทาคลอดดงึ ศีรษะทารกลงล่างเพื่อให้ไหล่ คลอด วธิ ีนมี้ กั ทาร่วมกบั suprapubic pressure การงอ ข้อสะโพกขนึ้ มาท้งั 2 ข้างจะช่วยให้กระดูก sacrum เหยยี ดตรงมากขนึ้ และเกดิ การหมุนของ symphysis pubis ไปทางศีรษะมารดา ทาให้มุมเอยี งของกระดูก ลดลง ไหล่หน้าทตี่ ดิ อยู่จะหลดุ ออกมาได้

McRoberts maneuver

Wood cockscrew maneuver ใช้มือใส่ไปทางด้านหลงั ของไหล่หลงั ทารก แล้วหมุนไหล่ไป 180 องศาแบบ corkscrew จะทาให้ไหล่หน้าทต่ี ดิ อยู่ถูกหมุนมาคลอด ออกทางด้านหลงั ได้

Rubin maneuver สอดมือเข้าไปในช่องคลอด คลาไปทางด้านหลงั ของไหล่หน้า แล้วดนั ให้เกดิ adduction ของไหล่ไปทางหน้าอก จะทาให้ bisacromial diameter ลดลง ไหล่หน้ากจ็ ะหลุดออกมา

 Posterior shoulder delivery วธิ ีนีค้ วรให้มารดาดมยาสลบ และใช้ยา tocolytic ร่วมด้วยเพ่ือให้มดลูกคลายตวั  ผู้ทาคลอดสวมถุงมือแบบถุงมือล้วงรก สอดมือเข้าไปในมดลูก คลาไปหาไหล่หลงั กระดูกต้นแขน จนถงึ ข้อศอก กดบริเวณข้อ พบั เพื่อให้ข้อศอกงอเตม็ ทแี่ ล้วจบั ข้อมือของทารก ดงึ ผ่าน หน้าอกในแนวเฉียงให้ไหล่หลงั หมุนและดงึ แขนออกมาทาง ด้านข้างของหน้า เม่ือไหล่หลงั และแขนคลอด ไหล่หน้ากจ็ ะ คลอดตามมา

Posterior shoulder delivery

All-fours position or Gaskin maneuver ให้มารดาอยู่ในท่าคุกเข่าท้งั 2 ข้าง มือ 2 ข้างยนั พืน้ ไว้ จะทาให้ ไหล่หลงั เคล่ือนตา่ ลงมาผ่าน promontory of sacrum ผู้ทาคลอดดงึ ศีรษะทารกลงล่างเพื่อทาคลอดไหล่หลงั ก่อน พร้อมๆกบั ให้มารดาช่วยเบ่ง สามารถช่วยคลอดตดิ ไหล่ได้

All-fours position or Gaskin maneuver

Placenta succenturiata Placenta spurium Placenta membranacea Placenta circumvallata



















ความกลวั ความเครียด ความวติ กกงั วล ขณะ เจบ็ ครรภ์คลอด ทาให้เกดิ การเปลยี่ นแปลงของระบบ ประสาทและต่อมไร้ท่อ มกี ารเพม่ิ ขนึ้ ของ epinephrine และ cortisol ทาให้การหดรัดตวั ของมดลูกลดน้อยลง

ความเจบ็ ปวดและความวติ กกงั วล อาจทาให้มดลูก มกี ารหดรัดตวั ทไี่ ม่สมา่ เสมอ ความรุนแรงในการ หดรัดตวั ลดลง แต่มีความถแ่ี ละความตงึ ตัวของมดลูก เพม่ิ ขนึ้ ความเจ็บปวดทาให้ระดบั ของ catecholamine เพมิ่ ขนึ้ ส่งผลให้มดลูกมกี ารหดรัดตวั และตงึ ตวั มาก เกนิ ไป เลือดไปเลยี้ งมดลูกน้อยลง หลอดเลือดส่วนปลาย หดรัดตวั การแลกเปลย่ี นออกซิเจนไม่ดี ทารกอาจได้รับ ออกซิเจนไม่เพยี งพอ การเปิ ดขยายของปากมดลูกเกดิ ความล่าช้า ส่งผลให้การคลอดยาวนานขนึ้

ท่าของมารดาทอ่ี ยู่ในแนวตรงหรือแนวดง่ิ เช่น ท่ายืน เดนิ หรือน่ังยอง ๆ จะทาให้การหดรัดตวั ของมดลูกแรง และมปี ระสิทธิภาพกว่าท่าในแนวราบ นอกจากนีท้ ่าในแนวดง่ิ ยงั มแี รงโน้มถ่วงของโลกช่วย เสริมให้ทารกเคล่ือนตา่ ลงด้วย ระยะเวลาของการคลอด จึงน้อยกว่า

สุขภาพอ่อนแอ มีอาการอ่อนเพลยี พกั ผ่อนน้อย นอนไม่หลบั ไม่มแี รง ขาดนา้ มารดามโี รคแทรกซ้อน เช่น โรคความดันโลหิต สูง โรคตับ โรคไต โรคหัวใจ โลหิตจาง เป็ นต้น อาจส่งผลให้มารดา ไม่สามารถทนต่อความ เจบ็ ปวดในระหว่างรอคลอดและการใช้แรงเบ่ง ระยะคลอด อาจไม่สามารถคลอดปกติได้

ลกั ษณะความผดิ ปกตขิ องการคลอดระยะท่ี 2 Prolonged 2nd stage เม่ือ ครรภ์แรก เกนิ 2 ช่ัวโมง ครรภ์หลงั เกนิ 1 ชั่วโมง แต่ถ้าให้ยาชา block หลงั ครรภ์แรกอาจนานถงึ 3 ช่ัวโมง ครรภ์หลงั อาจนานถงึ 2 ชั่วโมง

อนั ตรายต่อมารดา 1. Infection: PVหลายคร้ัง , PROM 2. Trauma : tear ,uterine rupture 3. Hemorrhage : สูตศิ าสตร์หัตถการ shock 4. Risks of operative obstetrics

อนั ตรายต่อมารดา (ต่อ) 5. Anesthetic complications 6.Maternal death 7.Remote complication กระบงั ลมหย่อน V.V fistula 8.Maternal distress เครียดและอ่อนล้า เจบ็ มาก ทุรนทุราย 9.Psychological complication

1.Fetal distress 2.Infection : sepsis ปอดอกั เสบ การตดิ เชื้อของสะดือและตา 3.Birth injury : molding cephalhematoma fracture



4.Neonatal complication -APGAR SCORE ตา่ -ภาวะแทรกซ้อนจากระบบสมองและประสาท : Erb-Duchenne paralysis,Facial palsy 5.การตายของทารกปริกาเนิด

1. วนิ ิจฉัยการคลอดยาก(ปัจจยั การคลอดทผ่ี ดิ ปกติ) ประวตั ิ การตรวจร่างกาย การตรวจครรภ์ การตรวจภายใน การ X-RAY การตรวจULTRASOUND

ทอ้ งแรก ทอ้ งหลงั การรกั ษา Dilatation disorder  Prolonged latent phase 20 hr 14 hrs bed rest or oxytocin  Protracted active phase 1.2 cm/hr1.5 cm/hrs expectant and support  Prolonged deceleration phase3 hr 1 hrs oxytocin or C/S  Secondary arrest of dilatation 2 hr 2 hrs oxytocin or C/S Descending disorder  Protracted descent 1.0 cm/hr 2 cm/hr expectant and support oxytocin or C/S  Arrest of descent 1 hr 1 hr oxytocin or C/S  Failure of descent N0 descent in deceleration phase or Second phase

เกณฑ์การวนิ ิจฉัยความผดิ ปกติ ของการเจ็บครรภ์คลอดในระยะActive ชนิดความผดิ ปกติ ครรภ์แรก ครรภ์หลงั การเจ็บครรภ์คลอดทีช่ ้ากว่าปกติ (Protraction disorder) การเปิ ดของปากมดลูก < 1.2 ซม./ชม. < 1.5 ซม./ชม. < 1.0 ซม./ชม. < 2.0 ซม./ชม. การเคล่ือนตา่ ลงของส่วนนา การเจบ็ ครรภ์คลอดหยุดทีจ่ ุดใดจุดหน่ึง (Arrest disorder) ปากมดลูกหยุดเปิ ด >2 ชม. >2 ชม. ส่วนนาหยุดเคล่ือนตา่ ลง > 1 ชม. > 1 ชม.

1. Induction 2. Vacuum extraction 3. Forcep extraction 4. Breech assisting 5. Caesarean section 6. Episiotomy









3.1 POWER ผดิ ปกติ -จดั ให้อยู่ในสถานทสี่ งบและเป็ นส่วนตวั -แนะนาการหายใจแบบผ่อนลมหายใจออกจากปากระหว่าง มดลูกหดรัดตวั -สัมผสั และประคบั ประคองด้านจิตใจ -ให้ยาแก้ปวดหรือยานอนหลบั ตามแผนการรักษา -ควบคุมภาวะสมดุลนา้ ในร่างกาย

-ประเมนิ สภาพเชิงกราน (CPD) -พกั ผ่อนอย่างเพยี งพอในสถานทเ่ี งยี บสงบ -ตรวจประเมนิ ภาวะความสมดุลของนา้ ในร่างกาย -ประคบั ประคองด้านจติ ใจ -ดูแลตามแผนการพยาบาลกรณตี ้องเร่งคลอด

ตรวจสภาพเชิงกรานให้ชัดเจน ประเมนิ CPD ประเมนิ Engagement ประเมิน station ประเมนิ การเปิ ดขยายของปากมดลกู

ปัญหาสาคญั : ความเจ็บปวดเพมิ่ ขนึ้ และการทนทาน ต่อความเจ็บปวดลดลง บรรเทาความเจบ็ ปวดและความตึงเครียด สัมผสั และประคบั ประคองทางด้านจิตอารมณ์ อธิบาย/แนะนาส่ิงทผ่ี ู้คลอดจะได้รับเพ่ือสร้าง ความมน่ั ใจต่อการคลอด/การรักษา