คู่มือการคดั แยกระดบั ความรนุ แรงผปู้ ว่ ยสงู อายุ สาหรบั พยาบาลหอ้ งฉุกเฉิน โรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ (Triage for Elderly Patients @ ED Roiet Hospital manual for nurse) ESI 1, 2, 3, 4 or 5…? แหลง่ ที่มาภาพ:https://www.freepik.com จดั ทาโดย นางสาวปรียานันท์ สเี บ้า ทปี่ รกึ ษา รองศาสตราจารย์ ดร. มยุรี ลีท่ องอนิ วชิ า NU427402 นวัตกรรมทางการพยาบาลผสู้ งู อายุ (GERONTOLOGICAL NURSING INNOVATION) หลกั สตู รพยาบาลศาสตร์มหาบณั ฑติ สาขาการพยาบาลผสู้ งู อายุ ปกี ารศกึ ษา 2564 มหาวิทยาลยั ขอนแกน่
คำนำ ผูส้ ูงอายุเป็นกลุ่มท่ีมีความเส่ียงสูงท่ีจะเกิดภาวะเจ็บป่ วยได้ง่ายทั้งเฉียบพลันและ ภาวะแทรกซอ้ นจากโรคเรือ้ รงั ท่ีมีอย่เู ดิมส่งผลใหม้ ีความตอ้ งการการช่วยเหลือดา้ นสขุ ภาพท่ี มากขนึ้ หอ้ งฉกุ เฉินเป็นหน่งึ ในแผนกท่ีไดร้ บั ผลกระทบมากท่ีสดุ โดยสถิตขิ องประเทศไทยพบวา่ แนวโนม้ การเขา้ รบั บรกิ ารของผสู้ งู อายทุ ่ีหอ้ งฉกุ เฉินมีจานวนเพ่ิมสงู ขนึ้ ทาใหเ้ กิดความแออดั ใน หอ้ งฉกุ เฉิน สง่ ผลใหก้ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ่ วยฉกุ เฉินท่ีเจ็บป่ วยในภาวะวิกฤติไม่มีประสิทธิภาพ เกิด ความเส่ียงทงั้ อตั ราทพุ พลภาพเพ่มิ ขนึ้ และการเสียชีวิต โดยท่วั ไป “การคดั แยกประเภทผูป้ ่ วย”เพ่ือการจดั ลาดบั ใหก้ ารรกั ษาตามระดบั ความ รุนแรงของการเจ็บป่ วย ของโรงพยาบาลรอ้ ยเอ็ดจะใชห้ ลกั เกณฑก์ ารประเมินแบง่ ระดบั ความ รุนแรงของภาวะฉกุ เฉินทางการแพทยเ์ ป็น 5 ระดบั หรือ Emergency severity index(ESI) ซ่งึ เป็นเกณฑป์ ระเมินท่ีทาไดง้ ่าย รวดเรว็ อยา่ งไรก็ตามเน่ืองจากผปู้ ่ วยสูงอายเุ ป็นกลมุ่ ท่ีมีการ เจ็บป่ วยท่ีซบั ซอ้ น ทงั้ จากความสงู อายุ การมีโรคประจาตวั ท่ีมีมากกวา่ 1 โรค อาการแสดงท่ีไม่ เฉพาะเจาะจง การใชย้ าท่ีหลายชนิด และการเปล่ียนแปลงของสภาพแวดลอ้ มรอบตวั ท่ีมีผลตอ่ ภาวะสขุ ภาพ จงึ ทาใหย้ ากตอ่ การประเมนิ เพ่ือคดั แยกใหร้ ะดบั ความรุนแรง ผจู้ ดั ทาจงึ ไดม้ ีการจดั ทาคมู่ ือการคดั แยกระดบั ความรุนแรงของผปู้ ่ วยกล่มุ สงู อายทุ ่ีมา รบั บรกิ ารท่ีหอ้ งฉกุ เฉินโรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ สาหรบั พยาบาลขนึ้ เพ่ือใหม้ ีความรู้ ความเขา้ ใจและ ฝึกทักษะการจัดลาดบั การช่วยเหลือตามระดบั ความตอ้ งการดแู ลรกั ษาในภาวะฉุกเฉิ น แนว ทางการซกั ประวตั ทิ ่ีมีการประเมนิ ลกั ษณะท่ีสาคญั ในผสู้ งู อายุ รวมไปถึงกลุ่มอาการฉกุ เฉินท่ีพบ ไดบ้ อ่ ยท่ีนาผสู้ งู อายเุ ขา้ มาหอ้ งฉกุ เฉิน และหวงั เป็นอยา่ งย่งิ วา่ คมู่ ือเลม่ นีจ้ ะเป็นประโยชนต์ อ่ การใหบ้ รกิ ารดา้ นสขุ ภาพสาหรบั ผสู้ งู อายแุ ละทีมสขุ ภาพของหอ้ งฉกุ เฉินตอ่ ไป นางสาวปรียานนั ท์ สีเบา้ นกั ศกึ ษาพยาบาลศาสตรมหาบณั ฑิต สาขาวิชาการพยาบาลผสู้ งู อายุ
สำรบญั 1. ER Roiet ในยคุ สังคมสูงวัย..เปน็ อยา่ งไร หน้า 1 2. การเปล่ียนแปลงจาก aging process 3 4 3 RAMPS คอื อะไร ทาไมตอ้ ง RAMPS 5 6 4. อาการฉุกเฉินที่นาผูส้ ูงอายมุ า ER 8 10 5. Atypical presentation ทพ่ี บบ่อย @ Triage ER 12 13 6. การคดั แยกประเภทผู้ปว่ ย(Triage) 14 7. ขน้ั ตอนของพยาบาลเพ่อื คัดแยกผู้ปว่ ยสูงอายุ 15 20 8. คณุ สมบัติของพยาบาลคดั แยก 21 9. การประเมินผู้สงู อายแุ บบครอบคลมุ ทีห่ ้องฉุกเฉนิ (comprehensive geriatric assessment) 10. เทคนิคทช่ี ว่ ยในการสือ่ สารกับผู้สูงอายุใหม้ ีประสิทธภิ าพ 11. ตวั อยา่ งกรณีศึกษาสาหรบั Triage 12 เอกสารอ้างองิ 13 ภาคผนวก แหลง่ ท่มี าภาพ:https://www.freepik.com
3. เชยี งใหม่ ประเทศไทยเข้าสสู่ ังคมผสู้ งู อายตุ ้ังแตป่ ี พ.ศ. 2548 4. ขอนแกน่ พ.ศ. 2562 รอ้ ยละ 16.73ของประชากรทง้ั ประเทศ พ.ศ. 2563 เพิ่มขน้ึ ร้อยละ 18.2 1.กรงุ เทพมหานคร 5. อุบลราชธานี 2. นครราชสมี า คาดวา่ พ.ศ. 2574 เพิ่มข้ึนมากกวา่ รอ้ ยละ 28 เขา้ สู่สังคมผสู้ ูงอายุ ระดับสดุ ยอด เปน็ กลมุ่ เสย่ี งทจ่ี ะเจบ็ ปว่ ยงา่ ยทงั้ เฉยี บพลนั และแทรกซอ้ นของโรคเรอ้ื รงั เดมิ สง่ ผลใหเ้ กิดภาวะฉกุ เฉนิ ทางการแพทยไ์ ดส้ งู ESI 1, 2, 3, 4 or 5…? Triage 1 แหลง่ ทม่ี าภาพ:https://www.freepik.com
Emergency department “crowding” 16000 เม่ือเปรยี บเทียบผรู้ บั บรกิ ารตามช่วงวยั 0-15 ปี : 16-59 ปี : 60 ปีขนึ้ ไป 14000 ปีงบประมาณ 2562 อตั รา 1.8 : 5.5 : 2.7 12000 2563 อตั รา 1.6 : 5.4 : 3 10000 2564 อัตรา 1.4 : 5.5 :3.1 8000 ทมี่ า : รายงานผ้ปู ่ วยทม่ี ารับบริการทหี่ อ้ งฉุกเฉินโรงพยาบาล รอ้ ยเอ็ดปี งบประมาณ 2561-2564 6000 4000 2000 0 รวม 60-69 70-79 >79 2561 2562 2563 ทม่ี า : รายงานผูป้ ่ วยสงู อายุทม่ี ารับบริการทห่ี อ้ งฉุกเฉิน Refer > walk in > EMS โรงพยาบาลร้อยเอด็ ปี งบประมาณ 2561-2563 แมเ้ ปิด OPD นอกเวลาราชการ “Triage” แต…่ อตั ราการเขา้ รบั บรกิ ารท่ี ER Roi-et Emergency severity index ไม่ลดลง แหลง่ ท่มี าภาพ:https://www.freepik.com Under triage And 60-69ปี 70-79ปี 80ปี ข้ึนไป Over triage 51 61 ทรุดหนักขณะรอตรวจ 162 กลับมาตรวจซา้ ใน 48 ช่ัวโมง 198 54 167 37 90 244 205 192 103 2561 2562 2563 2564 ทม่ี า : รายงานผปู้ ่ วยสงู อายทุ ีม่ าตรวจซา้ ใน 48 ช่วั โมง ทหี่ อ้ งอบุ ตั ิเหตแุ ละฉกุ เฉิน 2 โรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ ปีงบประมาณ 2561- ครง่ึ ปีงบประมาณ 2564(ต.ค.63-เม.ย.64)
การเปลย่ี นแปลงจาก Aging process Skin Brain แหง้ ตอ่ มไขมนั ลดลง Neuron เสอ่ื มสลายเกดิ สมองฝอ่ Elastic ลดลง ระดบั ของ tyrosine hydroxylase ลดลง ตอ่ มกระหายนา้ - สารส่อื ประสาทลด ความจาระยะสน้ั ลด ทางานนอ้ ย ผวิ บาง การเรยี นรูช้ า้ ฉกี ขาดง่าย อุณหภมู ิ ร่างกายตา่ งา่ ย Bone and muscle Respiratory system มวลของกล้ามเนื้อลด ผนงั ทรวงอกยดื หยนุ่ ลดลง และกระดกู พรุน อตั ราการหายใจช้า ขอ้ เสื่อมลง แตกหกั หกลม้ งา่ ย ปรมิ าตรของอากาศ ลกุ ยาก เดนิ ลาบาก ที่ค้างในในปอดเพม่ิ ข้ึน Cilia โบกน้อย ประสิทธภิ าพการไอลดลง Cardiovascular system Gastrointestinal หลอดเลือดแดงแข็ง หนาขนึ้ รับรรู้ สหวาน เค็ม ลดลง แรงต้านทานในหลอดเลอื ดและ ฟนั ไมค่ รบคู่สบ เค้ยี วยาก การสบู ฉดี เลอื ดของหวั ใจเพม่ิ ข้ึน กลนื ลาบาก สาลกั ง่าย พบ ventricular hypertrophy ปรมิ าตรตบั เลือดไปตบั ลดลง ฤทธ์ิยาจะค้างนาน การตอบสนองตอ่ Catecholamine Bowel movement ลดลง และ Peripheral B-adrenergic ลดลง ทาให้ HR ลดลง Immune system Kidney & Urinary bladder system พบ Immunosenescence ปริมาณเลอื ดทีม่ าเลี้ยงไตลดลง ภาวะภมู คิ ้มุ กันถดถอย ทาใหต้ ิดเชือ้ ง่าย จานวนและขนาด nephron ลดลง ประสทิ ธภิ าพการกรองของเสียลดลง กล้ันปัสสาวะไมไ่ ด้ แหล่งทม่ี าภาพ:https://www.freepik.com 3
R A M P S คืออะไร ทำไมต้อง RAMPS R- Reduced body reserve A- Atypical presentation พลงั งานสารองของรา่ งกาย อาการและอาการแสดงทางคลนิ ิกทไ่ี ม่ ลดลง จากการเปลย่ี นแปลง ตรงไปตรงมา จึงมกั มาดว้ ยการบอก ทางกายวภิ าคและสรรี วทิ ยา อาการทไี่ มช่ ดั เจน ทาใหก้ ารประเมินใน สง่ ผลใหเ้ มือ่ มกี ารเจ็บป่ วย เบอื้ งตน้ ผดิ พลาดไดง้ า่ ย อาจรุนแรงและมีความเสย่ี ง เป็นผลใหก้ ารคดั แยก มากกวา่ วยั อืน่ มกั พบ Under หรอื Over Triage M- Multiple pathology หลากโรค ทาใหเ้ กิด P- Polypharmacy ใชย้ าหลายขนาน จึงมี ภาวะแทรกซอ้ นไดง้ า่ ยทงั้ จาก โอกาสเกิดอาการทไ่ี มพ่ งึ ประสงคข์ องยาท่ี ตวั โรคและผลของการรกั ษา รบั จาก pharmacodynamics และ เมอ่ื มาโรงพยาบาลจึงมกั พบ Pharmacokinetics รวมไปถงึ การเกิด ความผิดปกตใิ นรา่ งกายหลาย ปฏกิ ิรยิ าระหวา่ งยาและยากบั ตวั โรค จดุ ที่มาพรอ้ มกนั S- Social adversity เป็นผลมาจากปัญหาทางดา้ นของจิตใจ บทบาทหนา้ ท่ี ครอบครวั สงั คม และ สงิ่ แวดลอ้ มที่แปรเปลย่ี นไป สง่ ผลต่อการ มาโรงพยาบาลเมือ่ เจ็บป่ วยฉกุ เฉิน แหลง่ ทม่ี าภาพ:https://www.freepik.com 4
อาการฉุกเฉินที่นาผสู้ ูงอายมุ า ER จาก RAMPS ทาใหผ้ ้สู ูงอายมุ แี นวโน้มเกดิ ภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ไดส้ ูง และมักจะพบวา่ กลมุ่ อาการ non trauma มากกว่า trauma ดังที่ รพ.ร้อยเอด็ เรามักพบว่า ส่วนใหญ่ผู้สงู อายมุ าด้วยอาการเด่น ซมึคอื ……………………. ในโรคและความผิดปกติตา่ งๆ ต่อไปน้ี โรคระบบทางเดนิ หายใจ โรคระบบประสาท โรคระบบตอ่ มไรท้ อ่ โรคระบบทางเดนิ อาหาร โรคทางจติ ประสาท ได้รับผลข้างเคยี งจากยา ได้รบั สารพษิ และ สง่ิ เสพตดิ ตา่ งๆ การไดร้ บั ทารณุ กรรม โรคตดิ เชอื้ โรคทางระบบหวั ใจ พลดั ตกหกลม้ และหลอดเลอื ด แหล่งท่มี าภาพ:https://www.freepik.com 5
Atypical presentation ทพี่ บบ่อย @ Triage ER อาการผดิ ปกติทน่ี าผู้ป่วยสงู อายมุ าท่ี ED รพ.ร้อยเอ็ด และข้อชวนคานึงในการคัดแยกมีดังน้ี ระบบประสาทและสุขภาพจติ มักจะมาด้วยอาการซึม บางครั้งอาจมีกลิ่นตัว สภาพการแต่งกาย และพฤติกรรมไม่เหมาะสมกับสถานที่ ญาติหรือผู้นาส่งอาจให้ข้อมูล เพ่ิมเติมว่า คุยไม่รู้เร่ือง หลงทาง จาช่ือ ที่อยู่ไม่ได้ เป็นต้น ซ่ึงภาวะที่ พบบ่อยคือ ภาวะสับสนเฉียบพลัน (Delirium) ภาวะสมองเสื่อม (Dementia) และ ภาวะซึมเศร้า (Depression) ด้วย 3 ภาวะน้ีจะมี ความแตกต่างกันในระยะเวลาการเกิด พฤติกรรม ความจา และการ ตัดสินใจ ดังนั้นการประเมินต้องนึกถึงประวัติ พฤติกรรม ก่อน และ ขณะมาโรงพยาบาล ควรใช้การทดสอบความจา แบบทดสอบภาวะ ซึมเศร้าอยา่ งงา่ ย จะช่วยให้เรา คัดแยกได้เร็วขึ้น ดังตัวอย่างเคร่ืองมือ ในหน้าที่ 22 และ 23 อาการปวดเฉียบพลัน ผู้สูงอายุมาด้วยปวด บางคร้งั จะระบุตาแหน่งของอาการปวดไม่ ชัดเจน เช่น MI มักมาด้วยอาการปวดใต้ส้ินปี่ หรือ ปวดศีรษะ จาก ปัญหาทางจิตสังคม อาการปวดเส้นประสาทบริเวณท่ีเป็นรอยงูสวัด เก่า เป็นต้น ดังน้ัน อันดับแรกเราควรเร่ิมจากการหาสาเหตุของ อาการปวด ซักประวัติ การประเมินสภาพร่างกาย และ ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน ร่วมกับการใช้แบบ ประเมนิ ความปวด ซ่ึงเราอาจพบ Vital signs ผู้สูงอายุ ไม่เป็นไปตาม เกณฑ์ปกติได้ แหล่งทมี่ าภาพ:https://www.freepik.com 6
Atypical presentation ที่พบบอ่ ย @ Triage ER พลดั ตกหกลม้ มาด้วยอาการซึม มีร่องรอยการฟกช้า ศีรษะ ใบหน้า แขน ขา การเคล่ือนไหวของ ร่างกายผิดปกติ หรือมีพฤติกรรมเปลี่ยนไปจากเดิม เนื่องจากส่วนใหญ่มักจะมีการพลัดตก หกล้มเป็นเวลานานกว่าจะมี ผู้ไปพบเห็นและนาส่ง รพ. จงึ ทาใหไ้ ม่แนใ่ จวา่ ผู้สงู อายุมีอาการ วูบ หน้ามืด จากปัจจัยภายในร่างกาย หรือจากส่ิงแวดล้อมที่เป็นปัจจัยภายนอก ดังน้ันการ ประเมินสภาพรา่ งกายทั่วไป ซกั ประวัติ ก่อน ขณะ และหลังจากท่ีเกิดอบุ ตั ิเหตุ ทง้ั จากตวั ผ้สู งู อายเุ อง และผูท้ พ่ี บเหน็ เหตุการณ์ร่วมด้วย พร้อมท้งั ประเมนิ ปัญหาทางกายทซ่ี อ่ นเรน้ อยู่ เชน่ การรบั รู้ทางหู ตา ปัญหาการทรงตวั สมอง และประวตั ิ การพลดั ตกหกลม้ ในรอบ 6 เดอื นทผี่ า่ นมา เป็นสง่ิ สาคัญ โรคตดิ เชอ้ื มาด้วยอาการซึม สับสน ทากิจกรรมท่ีเคยทาไดล้ ดลง ไม่มีไข้ หกล้ม บ่นเพลีย ปวดตามร่างกาย เบื่ออาหาร คล่ืนไส้ เป็นต้น สาหรบั อาการแสดงและโรคติดเชอื้ ท่ี พบได้บ่อย ไดแ้ ก่ -UTI ไม่มีไข้ มกี ลัน้ ปสั สาวะไมไ่ ด้ กลิ่นปสั สาวะแรงกว่าปกติ -Pneumonia ไม่ไอ ไม่หอบ ปวดเมือ่ ยตามตวั -Sepsis บางราย ชีพจร และ BP อาจอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่พบ Tempตา่ (<36.5C) ซึมหรือสบั สน ปสั สาวะลดลง แหล่งที่มาภาพ:https://www.freepik.com 7
การคดั แยกประเภทผปู้ ว่ ย (Triage) การคดั แยก หมายถงึ การใหร้ ะดบั ความรุนแรงต่ออาการเจบ็ ป่วยของผู้มารบั บริการทางด้าน สุขภาพดว้ ยวธิ กี ารประเมนิ ตามอาการสาคญั โดยคานงึ ถงึ ภาวะท่คี กุ คามตอ่ ชวี ิตและการบรหิ ารทรัพยากร ในการรักษาตามรายบคุ คล หอ้ งอบุ ตั ิเหตุและฉุกเฉนิ ของเรา คดั แยกประเภทผ้ปู ว่ ยตามระดับความรุนแรง 5 ระดับ (Emergency severity index : ESI ) (หนา้ 25) และไดป้ รับสที ่ีใช้ในการแสดงสัญลกั ษณบ์ อกระดบั ความรุนแรง ดงั ตอ่ ไปนี้ “สีแดง” ผู้ปว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤติ ใหก้ ารรักษาทนั ที ( Resuscitation /ESI 1) ภาวะทค่ี กุ คามต่อชีวิต ไม่รู้สกึ ตวั Apnea Cardiac arrest, Shortness of Breath (SOB) (RR > 35 คร้ัง/นาที หรือ < 10 คร้ัง/นาท,ี SpO2<90%) Shock ผูป้ ่วยฉกุ เฉนิ เรง่ ดว่ น “สชี มพู” ( Emergency/ESI 2) ใหก้ ารรักษาภายใน10นาที ภาวะเจ็บป่วยรุนแรง ต้องการช่วยเหลือเร่งด่วน ทางเดนิ หายใจสว่ นบนอุดกน้ั หายใจหอบตนื้ (RR 25 - 35คร้ัง/นาท,ี SpO2 91-94%) ซึม สบั สน (GCS 9-13) (ตัวอย่างเครอื่ งมือในหน้าท่ี22) หลงั ชกั ,Pain >7 (V/S Abnormality,อวัยวะสาคญั , ความสมเหตสุ มผล) แหล่งทม่ี าภาพ:https://www.freepik.com 8
“สเี หลือง” ผปู้ ่วยฉกุ เฉนิ ไมร่ นุ แรง ให้การรักษาภายใน 30 นาที (Urgent /ESI 3) มภี าวะเจ็บปว่ ยเรง่ ด่วนอาจเกดิ อันตรายต่อชีวติ และอวัยวะ เชน่ ผปู้ ่วยทีห่ ายใจลาบาก(RR 21- 24 ครั้ง/นาท,ี SpO2>95%) จาเป็นต้องใช้ ทรัพยากรมากกว่า 1 อยา่ ง “สีเขียว” ใหก้ ารรักษาภายใน 60 นาที ผปู้ ว่ ยทว่ั ไป (Semi-Urgent /ESI 4) ผู้ปว่ ยฉุกเฉินหรือทั่วไปรอคอยแลว้ ไมก่ ่อใหเ้ กดิ อาการท่ีรุนแรงข้นึ หรือภาวะแทรกซอ้ นตามมา อาจใช้ทรพั ยากรได้ 1 อยา่ ง “สีขาว” 9 ให้การรักษาภายใน 120นาที ผ้รู บั บริการสาธารณสขุ อนื่ (Non-Urgent /ESI 5) ผ้ปู ่วยทวั่ ไปทม่ี านอกเวลา แหลง่ ท่มี าภาพ:https://www.freepik.com
ขน้ั ตอนของพยาบาลเพอ่ื คดั แยกผู้ปว่ ยสงู อายุ ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน โรงพยาบาลร้อยเอ็ดใช้เกณฑ์และวิธีการคัดแยกผู้ป่วย ทุกรายตามหลักเกณฑ์การประเมินเพ่ือคัดแยกระดับความฉุกเฉิน และมาตรฐานการ ปฏิบตั ิการฉุกเฉนิ ตามทค่ี ณะกรรมการการแพทย์ฉกุ เฉนิ กาหนด พ.ศ. 2554 ดงั นี้ แหลง่ ทมี่ าภาพ: คู่มอื แนวทางการปฏิบัตติ ามหลักเกณฑ์ เกณฑ์ และวธิ ปี ฏบิ ัติการคัดแยกผูป้ ว่ ยฉุกเฉนิ และ จดั ลาดบั การบรบิ าล ณ หอ้ งฉุกเฉนิ ตามหลักเกณฑ์ทีก่ พฉ.กาหนด พ.ศ.2558 แหล่งที่มาภาพ:https://www.freepik.com 10
ข้ันตอนการคดั กรองผปู้ ว่ ยสาหรับพยาบาล ห้องอบุ ัตเิ หตแุ ละฉกุ เฉนิ โรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ ผู้ป่วย จุดคดั กรองผูป้ ว่ ย คัดกรอง/ทาบตั ร/ซกั ประวัติ ผ้ปู ว่ ยวิกฤติ/ฉุกเฉนิ (ESI:1, 2, 3) ผูป้ ่วยไม่ฉกุ เฉิน(ESI:4, 5) นอกเวลา ในเวลาราชการ หอ้ งอุบัตเิ หตุ สง่ ตรวจOPD และฉุกเฉนิ ผ้ปู ว่ ยวกิ ฤติ/ฉุกเฉนิ (ESI:1,2) ผปู้ ว่ ยวกิ ฤติ/ฉุกเฉิน (ESI:3) ผู้ปว่ ยวิกฤติ/ฉุกเฉิน (ESI:4,5) ส่งตรวจรักษาในหอ้ งผู้ป่วยวกิ ฤติ ส่งตรวจรักษาในหอ้ งผู้ปว่ ยฉกุ เฉนิ สง่ ตรวจหนา้ หอ้ งผ้ปู ว่ ยฉุกเฉิน (โซนแดง:Resuscitation Room) (โซนเหลอื ง:Acute Treatment (หน้าจดุ คัดกรอง) ได้รับการตรวจทันที/ไมเ่ กนิ 10 นาที area) ได้รบั การตรวจภายใน 1-2 ชวั่ โมง ไดร้ ับการตรวจภายใน 30 นาที อา้ งอิงจาก: ข้นั ตอนการบริการ(Flow Emergency Room service ) กลุ่มงานการพยาบาลผปู้ ่วยอบุ ตั เิ หตุและฉุกเฉนิ โรงพยาบาลร้อยเอด็ พ.ศ. 2554 11
คณุ สมบัติของพยาบาลคดั แยก 1. เปน็ พยาบาลวิชาชพี มปี ระสบการณท์ างานที่ AE > 2 ปี 2. มที กั ษะในการประเมนิ ผู้ปว่ ย 3. มีความรู้ ความสามารถ และความแมน่ ยาในการใช้ ESI 4. เคยผา่ นการอบรมและฝึกทกั ษะทง้ั พ้ืนฐานและเฉพาะเกี่ยวกบั การดูแลผู้ป่วยฉกุ เฉิน 5. มคี วามรู้เรื่องการพยาบาลผู้สูงอายุ 6. ใหก้ ารชว่ ยเหลอื เบ้อื งตน้ เพ่อื แกไ้ ขภาวะท่ีคกุ คามต่อชวี ิต 7. รู้และปฏิบตั ิตามนโยบายของหน่วยงานได้เป็นอยา่ งดี 8. ทักษะการสื่อสารท่ดี มี บี ุคลิกภาพที่ดี 9. วนิ ิจฉัยการพยาบาลและใหก้ ารพยาบาลตามระดับความรนุ แรง แหล่งท่มี าภาพ:https://www.freepik.com 12
การประเมนิ ผสู้ งู อายแุ บบครอบคลมุ ทหี่ อ้ งฉกุ เฉนิ (comprehensive geriatric assessment) การประเมนิ ผู้สงู อายแุ บบครอบคลมุ (comprehensive geriatric assessment) ประกอบด้วย 1. การประเมินสุขภาพกาย เบื้องต้นได้แก่ การประเมิน Vital signs ระดับความรู้สกึ ตัว GCS การประเมินถึงอาการเจ็บปวดที่นาผู้สูงอายุ มายังห้องฉุกเฉิน โรคประจาตัว การใช้ยา การประเมินGeriatric syndrome ท่ีพบบ่อย เช่น Fall, Delirium, Malnutrition, urine incontinence xประวัติการนอนโรงพยาบาล เป็นตน้ 2.การประเมินทางสขุ ภาพจติ ไดแ้ ก่ ภาวะซมึ เศรา้ และ การประเมิน การร้คู ดิ เรอ่ื งความจา ประวัติภาวะสมองเส่ือม 3.การประเมิน ADL โดยเฉพาะความสามารถในการทากิจวัตร ประจาวนั ขนั้ พืน้ ฐาน หรอื basic ADL ซกั ถามจากญาติหรอื ผู้ดูแล ท่ีมาดว้ ย 4.การประเมินด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม ได้แก่ ความปลอดภัยที่ บ้าน ใครเป็นผู้ดูแลหลัก ผู้แลรอง ความสัมพันธ์ของผู้ดูแลกับ ผู้สงู อายุเปน็ อยา่ งไร ลักษณะผู้ดูแลเปน็ อย่างไร ความรู้ ทัศนคติ และ ทกั ษะการดแู ลผู้สงู อายุ แหล่งทีม่ าภาพ:https://www.freepik.com 13
เทคนคิ ทชี่ ว่ ยในการสอ่ื สารกบั ผสู้ งู อายใุ หม้ ปี ระสทิ ธภิ าพ 1. ก่อนส่ือสารผู้สูงอายคุ วรมีอุปกรณ์ท่ีชว่ ยในการสื่อสารที่ใช้ประจามาด้วย เชน่ แว่นตา เครอ่ื งช่วยฟงั 2. กอ่ นซกั ประวตั ิควรให้ญาตหิ รือผู้ดูแลใกล้ชดิ อยดู่ ้วย ก้นั มา่ น ลดเสยี งหรอื ส่ิงรบกวน 3. แรกพบผ้สู ูงอายุ ให้เกยี รติ ความเปน็ กนั เองเช่น การทักทายผู้สูงอายุก่อนเสมอ การยกมือไหว้ 4. การเรียกชื่อผ้ปู ่วย ควรขออนุญาตกอ่ นว่าผู้สูงอายุยนิ ดใี หเ้ รียกท่านว่าอะไร เชน่ คณุ ยาย คณุ ตา หรือให้เรยี กชอื่ 5. พยาบาลควรยนื /นงั่ ด้านหนา้ ผูส้ งู อายุ เพือ่ เหน็ การเคลือ่ นไหวของรมิ ฝปี ากในการ พูด 6. ซักประวัตผิ ู้สงู อายุ อย่ารีบเร่ง หรือตดั บทสนทนา 7. ขณะซักประวตั ิ ควรมองตาผูส้ ูงอายุ (eye contact) และตั้งใจฟงั สง่ิ ทผ่ี ู้สงู อายเุ ล่า เพราะทาให้ผู้สูงอายรุ ู้สึกวา่ พยาบาลใหค้ วามสาคญั ชว่ ยเพิม่ ความไวว้ างใจ และให้ ข้อมูลอยา่ งเปดิ เผย 8. พดู ชา้ ๆ ใชถ้ อ้ ยคาชัดเจน โทนเสียงตา่ และเสียงดังพอประมาณ ไม่ตะโกน 9. ใช้ภาษา ศพั ทท์ งี่ า่ ยตอ่ การเขา้ ใจ กระชบั หากจาเป็นตอ้ งอธิบายซา้ 10. เปดิ โอกาสให้ผสู้ ูงอายุซักถามปญั หาตนเอง 11. การสมั ผัสผูส้ งู อายุ เชน่ การจับมือ จะทาใหผ้ สู้ ูงอายุรู้สกึ ผ่อนคลายความเครียด 12. หลังซักประวตั ิควรแนะนาและพาผ้สู ูงอายไุ ปยังสถานทร่ี อตรวจ ซ่ึงมีสญั ลักษณ์หรือ ปา้ ยต่างๆ ทต่ี ัวอักษรขนาดอา่ นงา่ ย เข้าใจง่าย และแสงสวา่ งเพยี งพอ แหล่งทม่ี าภาพ:https://www.freepik.com 14
กรณศี กึ ษาที่ 1 กรณีศกึ ษาสาหรบั Triage ผ้ปู ว่ ยเพศหญงิ อายุ 81 ปี U/D Stroke เดนิ ได้ช่วยเหลือตวั เองได้ มรี อยผา่ ตดั เดมิ ท่ใี ตช้ ายโครงขวา Refer จาก รพช. ดว้ ย Appendicitis ท่ี ER รพ.รอ้ ยเอด็ : CC: ปวดท้อง อาเจยี น มีไข้ มา 1 วนั PI: 1 วนั กอ่ นมา ปวดท้อง อาเจยี น 1ครงั้ ไมม่ ถี ่ายเหลว ญาติส่ง รพช. 17.44 น.: ถงึ ER รพ.รอ้ ยเอ็ด ผชู้ ่วยเหลอื คนไข้ ช่วยวดั V/S T 39.6 องศาเซลเซียส PR 104 คร้งั /นาที RR 20 ครงั้ /นาที BP 127/85 mmHg. 17.48 น: พยาบาลซกั ประวัติ 18.30 น : แพทย์ตรวจ 19.25 น.: consult Sx 19.30 น.: ยา้ ยเขา้ ห้อง resuscitation 19.36 น : หายใจหอบ กระสับกระส่าย PR 106 คร้ัง/นาที RR 36 ครงั้ /นาที BP 108/56 mmHg. SpO2 98 % พจิ ารณาใสท่ อ่ ช่วยหายใจ แพทย์ Gen Sx. R/O rupture diverticulitis with sepsis ส่ง CT whole abdomen ก่อนAdmit ICU Sx. จากกรณีศกึ ษา ขอให้ตอบคาถามตอ่ ไปน้ี 1) ใหร้ ะบุระดับความรุนแรง(ESI) ณ จุดคดั แยก พร้อมทง้ั อธบิ ายเหตุผลการใหร้ ะดบั ความรุนแรง รวมทัง้ ขอ้ มลู ท่ตี อ้ งการเพิม่ เตมิ ประกอบการตดั สนิ ใจระดับความรุนแรง 1.1 case นี้ ESI ประเภท........ เพราะ......................................................................... ............................................................................................................................................. 1.2 ขอ้ มูลทต่ี อ้ งการเพิ่มเติม......................................................................................... ............................................................................................................................................ ...................................................................................................................................... 2) Case นี้ มีลักษณะสาคญั RAMPS ใดบ้างที่ควรคานงึ ถงึ R........................................................... A............................................................ M............................................................P........................................................... S............................................................ แหล่งทม่ี าภาพ:https://www.freepik.com 15
กรณศี กึ ษาท่ี 2 ผปู้ ่วยสงู อายุเพศชาย อายุ 71 ปี มปี ระวตั ิดืม่ แอลกอฮอล์ประจา No U/D Referจาก รพช. CC: แผลฉกี ขาดทศ่ี ีรษะ มา 6 ชม. 15.00 น: ปน่ั จกั รยานชนกันกับ MC สลบไม่ทราบระยะเวลา จาเหตุการณ์ไมไ่ ด้ มแี ผลฉีกขาดทศ่ี ีรษะ 16.00 น: ญาตินาส่งโรงพยาบาลชมุ ชนSutureแผลที่ศีรษะ พิจารณาสง่ ตอ่ โรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ 20.30 น.: มาถึงห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ 21.16 น: พยาบาลซักประวตั ิแรกรับ V/S BT37.1 องศาเซลเซียส PR110 คร้ัง/นาที RR20 ครง้ั /นาที BP102/60 mmHg. 21.25 น: แพทยต์ รวจ GCS E3V5M6 slow respond, motor power ซกี ซ้าย gr.o สง่ ทา CT brain 21.48 น: ประเมนิ ก่อน Move ไป CT V/S PR 60 คร้ัง/นาที RR 26 คร้งั /นาที BP112/68 mmHg. 22.05 น: กลบั จาก CT ประเมิน V/S PR 123 ครงั้ /นาที RR 34 ครง้ั /นาที BP 89/59 mmHg. SpO2 79% CGS E3V5M6 ย้ายเข้า resuscitation room On ET-tube 22.10 น: V/S PR 110ครงั้ /นาที RR 24คร้งั /นาที BP105/53 mmHg. ผล CT right basal ganglia hemorrhage with intraventricular hemorrhage , admit ICU Neuro จากกรณศี ึกษา ขอใหต้ อบคาถามตอ่ ไปน้ี 1) ใหร้ ะบรุ ะดับความรุนแรง(ESI) ณ จุดคัดแยก พร้อมทงั้ อธบิ ายเหตผุ ลการใหร้ ะดับความรนุ แรง รวมทง้ั ข้อมูลท่ตี ้องการเพิม่ เติมประกอบการตดั สินใจระดับความรนุ แรง 1.1 case น้ี ESI ประเภท........ เพราะ......................................................................... ............................................................................................................................................. 1.2 ข้อมลู ทต่ี อ้ งการเพ่ิมเติม......................................................................................... ............................................................................................................................................ ...................................................................................................................................... 2) Case นี้ มีลกั ษณะสาคัญ RAMPS ใดบ้างทีค่ วรคานึงถึง R........................................................... A............................................................ M............................................................P........................................................... S............................................................ 16
กรณศี ึกษาที่ 3 ผู้ป่วยสงู อายเุ พศชาย อายุ 72 ปี มาห้องตรวจห้องฉกุ เฉนิ โรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ U/D HT COPD ESRD on HD CC: ปวดจุกแน่นท้องใตล้ ้นิ ป่ี หายใจไม่อม่ิ มา 12 ชม. PI: 2 วนั กอ่ นมา จกุ เสยี ดแน่นใตล้ ิ้นปห่ี ายใจไมอ่ ่ิม ซ้อื ยาลดกรดมาทานทบี่ ้าน พ่นยาตามปกติ 1 วนั ก่อนมา ยงั มีอาการจกุ แนน่ ท้องทานไดน้ ้อยไมถ่ า่ ย ผายลมได้ 12 ชม.ก่อนมา ปวดจกุ แนน่ ทอ้ งใตล้ น้ิ ป่มี ากขึน้ หายใจไม่อ่ิม นอนไม่ได้ จงึ มาโรงพยาบาล 23.36 น.: V/S BT 36.4 องศาเซลเซยี ส PR 108 ครัง้ /นาที RR 26 ครงั้ /นาที BP173/88 mmHg. SpO2 95% แพทย์ซักประวตั ิตรวจรา่ งกาย สง่ AAS , EKG ให้การรักษาโดยฉีด Losec 40mg. iv และพน่ ยา Beradual 3 dose 24.55 น.: หายใจหอบมากข้ึน ยา้ ยเขา้ resuscitation room On ET-Tube Dx. Asthmatic attack ddx. Volume overload Admit อายุรกรรมชาย จากกรณศี กึ ษา ขอให้ตอบคาถามตอ่ ไปนี้ 1) ใหร้ ะบุระดบั ความรนุ แรง(ESI) ณ จุดคดั แยก พร้อมทงั้ อธบิ ายเหตุผลการให้ระดับความรุนแรง รวมทัง้ ข้อมูลทตี่ อ้ งการเพิม่ เตมิ ประกอบการตดั สินใจระดับความรนุ แรง 1.1 case นี้ ESI ประเภท........ เพราะ......................................................................... ............................................................................................................................................. 1.2 ขอ้ มูลท่ีต้องการเพมิ่ เตมิ ......................................................................................... ............................................................................................................................................ ...................................................................................................................................... 2) Case นี้ มลี กั ษณะสาคญั RAMPS ใดบ้างท่ีควรคานงึ ถงึ R........................................................... A............................................................ M............................................................P........................................................... S............................................................ 17
กรณศี ึกษาท่ี 4 ผปู้ ว่ ยเพศหญงิ อายุ 86 ปี U/D Thalassemia ประวัติเคยผา่ ตดั ไส้ติ่งและถงุ น้าดี มา 3 ปี มารบั เลอื ดทโ่ี รงพยาบาลร้อยเอ็ดทุกเดือน CC: ปวดท้อง ถา่ ยเหลวมา 5ชม. PI: 9 ชม.กอ่ นมาผปู้ ่วยทานแกงเหด็ รวม 5 ชม. ปวดบดิ ทอ้ งเปน็ พักๆ ถ่ายเหลว 2 ครง้ั คลื่นไส้ และอาเจียน 1 ครั้ง ญาตเิ รียกกชู้ พี นาส่งโรงพยาบาลร้อยเอ็ด 30 เมษายน 2564 17.20น.: V/S BT 38.9 องศาเซลเซยี ส PR 120 คร้งั /นาที RR 20 คร้งั /นาที BP 110/70 mmHg. แพทย์ให้การรกั ษา Acute Gastroenteritis ฉีดยา Losec 40 mg. iv สงั เกตอาการแล้วกลับบา้ น 1 พฤษภาคม 2564 03.46 น.: มาตรวจซ้าด้วยอาการปวดท้องกนิ ยาไมท่ เุ ลา V/S BT 37.3 องศาเซลเซียส PR 114 ครงั้ /นาที RR 28 ครงั้ /นาที BP 76/49mmHg. Dx.: Acute Gastroenteritis with hypovolemic shock.. Admit อายุรกรรมหญงิ จากกรณศี กึ ษา ขอใหต้ อบคาถามตอ่ ไปนี้ 1) วนั ท่ี 30 เมษายน ใหร้ ะบุระดับความรนุ แรง(ESI) ณ จุดคัดแยก พร้อมท้ังอธิบายเหตผุ ลการให้ ระดบั ความรนุ แรง รวมทั้งข้อมูลทตี่ ้องการเพมิ่ เตมิ ประกอบการตัดสนิ ใจระดับความรนุ แรง 1.1 case นี้ ESI ประเภท........ เพราะ......................................................................... ............................................................................................................................................. 1.2 ข้อมลู ท่ตี ้องการเพ่ิมเติม......................................................................................... ............................................................................................................................................ 2) วันที่ 1 พฤษภาคม ให้ระบรุ ะดับความรุนแรง(ESI) ณ จดุ คดั แยก พร้อมทง้ั อธิบายเหตุผลการให้ ระดบั ความรนุ แรง รวมท้ังข้อมูลทต่ี อ้ งการเพ่ิมเตมิ ประกอบการตดั สนิ ใจระดับความรุนแรง 1.1 case นี้ ESI ประเภท........ เพราะ......................................................................... ............................................................................................................................................. 1.2 ข้อมลู ทีต่ อ้ งการเพิ่มเตมิ ......................................................................................... ............................................................................................................................................ 18
กรณศี ึกษาท่ี 5 ผ้ปู ว่ ยเพศหญิงอายุ76 ปี U/D DM, Old CVA 5 ปี กาลงั กลา้ มเนอ้ื ซีกซ้ายระดบั 4 CC: แผลฉกี ขาดทีศ่ ีรษะ เป็นมา 30 นาที PI: 30 นาทีกอ่ นมาโรงพยาบาล ลม้ ศีรษะกระแทกพนื้ มแี ผลฉีกขาดทศี่ รี ษะ บ่นปวดศีรษะ ญาตนิ าส่ง ER 02.16 น.: แรกรบั V/S BT 36.5องศาเซลเซียส PR 60 ครั้ง/นาที RR 18 ครง้ั /นาที BP 148/68 mmHg. แพทย์ใหก้ ารรกั ษา เย็บแผล สง่ x-ray ไม่พบกะโหลกศรี ษะแตก จึงจาหน่ายกลับบา้ น 07.40 น.: ญาตินาผปู้ ่วยกลับมาตรวจซา้ ด้วยอาการสาคญั ปวดศีรษะมากขน้ึ ร่วมกับปวดท้องนอ้ ย แพทยต์ รวจ U/S พบเลือดออกภายในชอ่ งท้อง(FASH + ) BP 73/41 mmHg. admit ICU Sx. Dx: Retroperitoneal hematoma จากกรณีศึกษา ขอให้ตอบคาถามตอ่ ไปน้ี 1) ให้ระบรุ ะดับความรุนแรง(ESI) ณ จุดคดั แยก พร้อมท้งั อธิบายเหตผุ ลการใหร้ ะดบั ความรนุ แรง รวมท้งั ข้อมูลท่ีตอ้ งการเพม่ิ เตมิ ประกอบการตดั สนิ ใจระดับความรนุ แรง 1.1 case น้ี ESI ประเภท........ เพราะ......................................................................... ............................................................................................................................................. 1.2 ขอ้ มูลที่ตอ้ งการเพิ่มเตมิ ......................................................................................... ............................................................................................................................................ ...................................................................................................................................... แหลง่ ทมี่ าภาพ:https://www.freepik.com 19
เอกสารอา้ งองิ กฤษฏา สวมชัยภูมิ, วัลยล์ ดา ฉันท์เรืองวณิชย์, & อรพรรณ โตสงิ ห์. (2562). ปจั จัยทีม่ อี ทิ ธิพลต่อความถูกตอ้ งในการคดั แยกผปู้ ว่ ย ฉกุ เฉนิ โดยการใช้ดัชนคี วามรุนแรงฉกุ เฉิน. วารสารสภาการพยาบาล, 34(4), 34–47. กลุ ธิดา กลุ ประฑีปัญญา, วิรดา อัศวเมธากลุ , ปรางทพิ ย์ ทาเสนาะ, จามจรุ ี แซห่ ลู่, เพญ็ นภา พิสยั พนั ธุ์, & อรญั ญา นามวงศ์. (2563). สถานการณ์ภาวะสุขภาพของผสู้ ูงอายใุ นสงั คมไทย. วารสารวชิ าการมหาวทิ ยาลยั การจัดการและ เทคโนโลยอี ีสเทริ น์ , 17(2), 581–595. จริ าพร สาลี, รักนก ป่ินลออ, สดุ ใจ มาตย์วิเศษ, ญาวติ า แกว้ จติ ต์, & สพุ รรณี ซาซมุ . (2554). การพัฒนาระบบคดั แยกผ้ปู ่วย อุบตั ิเหตแุ ละฉกุ เฉนิ โรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ . เอกสารประกอบการประชมุ โครงการพฒั นางานเรอ่ื งการพัฒนาระบบคัดแยก ผปู้ ว่ ยอบุ ตั เิ หตุและฉกุ เฉนิ โรงพยาบาลร้อยเอด็ , รอ้ ยเอ็ด, หอ้ งประชุมสาเกต ชัน้ 7 อาคารเฉลมิ พระเกยี รตจิ ฬุ าภรณ์ โรงพยาบาลรอ้ ยเอ็ด. จริ าภรณ์ ศรีอ่อน. (Ed.). (2564). ภาวะฉุกเฉนิ ในผสู้ ูงวัย. พมิ พค์ รั้งที่3. นนทบรุ ี: พี.เอ.ลฟี วงิ่ . ณชิ าภัทร ขนั สาคร, ทัศนยี ์ ศลิ าวรรณ, ทัศนยี ์ รววิ รกุล, วิรณิ ธ์ิ กติ ตพิ ชิ ยั , & อุมาวดี เหลาทอง. (2559). การศึกษาระบบบรกิ าร การแพทยฉ์ กุ เฉนิ สาหรบั ผสู้ ูงอายุ. (รายงานการวจิ ยั ). กรุงเทพฯ: คณะสาธารณสขุ ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล. ปณิตา ลมิ ปะวฒั นะ. (Ed.). (2560). กลมุ่ อาการสูงอายแุ ละประเดน็ ทางสุขภาพทน่ี ่าสนใจ. ขอนแกน่ : โรงพิมพค์ ลังนานาวิทยา. ประเสริฐ อัสสนั ตชยั . (2554). ปญั หาสขุ ภาพทพี่ บบ่อยในผสู้ ูงอายแุ ละการป้องกนั . พมิ พ์คร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ: ยูเนี่ยน ครีเอช่นั . รฐั พงษ์ บุรีวงษ์. (Ed.). (2561). MOPH ED.Triage. นนทบุรี: สานกั วชิ าการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ . วรี ศกั ด์ิ เมอื งไพศาล. (Ed.). (2557). การจัดการภาวะฉกุ เฉนิ สาหรบั ผู้สูงอาย.ุ กรงุ เทพฯ: สมาคมพฤฒาวทิ ยาและ เวชศาสตรผ์ ู้สูงอายุไทย. ศิราณี ศรหี าภาค, กิตตโิ ชติ เตรยี มเวชวฒุ ิไกร, วชั รี อมรโรจน์วรวุฒิ, มธุรส พฤกษา, กรงทอง ไพศาล, นวลละออง ทองโคตร, et al. (2561). รูปแบบการพัฒนาระบบบรกิ ารการแพทย์ฉุกเฉินสาหรบั ผูส้ ูงอายภุ ายใตก้ องทุนระบบการดูแล ระยะยาว จังหวดั ขอนแกน่ . (รายงานวิจัยฉบบั สมบรู ณ์ ). ขอนแกน่ : วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ขอนแกน่ . สถาบันการแพทยฉ์ กุ เฉนิ แห่งชาติ (สพฉ.). (2558). คูม่ อื แนวทางการปฏิบตั ิตามหลักเกณฑ์ เกณฑ์ และวธิ ปี ฏบิ ตั ิการ คัดแยกผปู้ ว่ ยฉุกเฉินและจัดลาดบั การบรบิ าล ณ ห้องฉุกเฉนิ ตามหลักเกณฑ์ทก่ี พฉ.กาหนด. พมิ พ์ครั้งท3ี่ . นนทบรุ ี : สถาบนั การแพทย์ฉกุ เฉนิ แห่งชาติ (สพฉ.). สคุ นธจ์ ติ อปุ นันชยั , & อารยี ว์ รรณ อ่วมตานี. (2560). ผลของการใชร้ ปู แบบการคัดกรองผปู้ ว่ ยโดยใชด้ ัชนคี วามรนุ แรง ฉุกเฉินตอ่ ระยะเวลารอคอยของผู้ป่วยและการปฏบิ ตั บิ ทบาทอิสระของพยาบาลวชิ าชีพ แผนกอบุ ตั ิเหตแุ ละฉุกเฉนิ โรงพยาบาลกลาง. วารสารโรงพยาบาลเจรญิ กรงุ ประชารักษ์, 13(2), 90–101. สรุ ตั น์ สขุ สวา่ ง. (2561). พยาบาลคดั แยกประเภทผปู้ ่วย: จากกระบวนการหลกั สกู่ ารปฏิบตั ิ. วารสารวชิ าการสุขภาพ ภาคเหนอื , 5(2), 1–14. อรวรรณ ฤทธิ์อินทรางกรู , วรวฒุ ิ ขาวทอง, ปารนิ นั ท์ คงสมบรณู ์, & สมศรี เขียวออ่ น. (2561). การพัฒนาระบบการคดั แยก ผ้ปู ว่ ยอบุ ัติเหตฉุ ุกเฉินโรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์. วารสารกรมการแพทย์, 43(2), 146–151. Kim, S., Kang, H., Cho, Y., Lee, H., Lee, S.W., Jeong, J. et al. (2021). Emergency department utilization and risk factors for mortality in older patients: An analysis of Korean national emergency department information system data. Clinical and Experimental Emergency Medicine, 8(2), 128–136. 20
ภาคผนวก 21
การบนั ทกึ ประเมนิ สภาพสมอง (Mini Cog) วัตถปุ ระสงค์ เพ่อื คัดกรองภาวะสมองเส่ือม สาหรับผสู้ งู อายไุ ทยท่ีสามารถสื่อสารได้ โดยใช้ เครอ่ื งหมายถูกลงชอ่ งท่ีตอบถกู เท่านน้ั คาชแ้ี จง ผู้ประเมนิ ใหผ้ ู้สงู อายดุ ูภาพ รถยนต์ เสือ เก้าอ้ี แล้วพูดทวนช่ือสงิ่ ของทง้ั สาม คอื รถยนต์ เสอื เก้าอี้ เพยี ง 1 ครั้ง และให้ผู้สงู อายจุ าของ 3 อย่างไว้ เพราะ จะกลบั มาถามใหม่ คาถาม แหลง่ ทมี่ าภาพ:https://www.freepik.com 1. ใหผ้ สู้ งู อายคุ านวณ 20–3 ไปเร่อื ยๆ 3 ครงั้ (ในแตล่ ะครงั้ ท่ีตอบถกู ใชเ้ วลาคดิ ในแตล่ ะชว่ งคาตอบไมเ่ กิน 1 นาที หลงั จบคาถาม) ถา้ ผสู้ งู อายุ ตอบคาถามท่ี 1 ไมไ่ ด้ ใหต้ งั้ เลขตอ่ ไปคอื 17-3 จากนนั้ ใหค้ านวณในครงั้ ตอ่ ไป ตามลาดบั ใหล้ บเลข ไปเร่อื ยๆ จนครบ 1 นาที ขอ้ 1) 20-3 =…… ตอบถกู ตอบผิด ขอ้ 2) 17-3 =……. ตอบถกู ตอบผิด ขอ้ 3) 14-3 =……. ตอบถกู ตอบผิด 2. ถามผสู้ งู อายถุ งึ ของ 3 อยา่ งท่ีฝากใหจ้ าในครงั้ แรก (ตอ้ งไมใ่ หเ้ ห็นภาพ) และตอ้ งพดู ถกู ทงั้ 3 ภาพ โดยอาจจะไมเ่ รยี งลาดบั ของภาพก็ได้ จงึ จะถือวา่ ตอบถกู รถยนต์ ตอบถกู ตอบผดิ เสือ ตอบถกู ตอบผิด เกา้ อี้ ตอบถกู ตอบผดิ การแปลผล กรณีตอบถูกหมด แปลว่า ปกติ กรณีผิด 1-2 ข้อ อาจมปี ญั หาความจา ให้สง่ ต่อ คลินิกผสู้ ูงอายปุ ระเมนิ MMSE และควร ตระหนกั ในเรือ่ งการประเมินสอบถามประวตั แิ ละข้อมลู ต่างๆ และรายงานใหแ้ พทย์ทราบเป็น ลาดับต่อไป 22
แบบคัดกรองโรคซมึ เศรา้ 2 คาถาม(2Q) - เน้นการถามถงึ อาการทเี่ กิดข้นึ ในชว่ ง 2 สัปดาห์ทผี่ ่านมาจนถงึ วันท่ีสัมภาษณ์ - ขณะสอบถามถา้ ผ้สู ูงอายไุ มเ่ ขา้ ใจให้ถามซ้า ไม่ควรอธิบายหรือขยายความเพม่ิ เตมิ ควรถามซ้าจนกวา่ ผู้สูงอายุจะตอบตรงตามความเขา้ ใจของตวั เอง ข้อ คาถาม ไม่มี มี 1 ใน 2 สปั ดาหท์ ่ีผา่ นมา รวมวนั นี้ ทา่ นรูส้ กึ หดหู่ เศรา้ หรือทอ้ แทส้ ิน้ หวงั หรอื ไม่ 2 ใน 2 สปั ดาหท์ ่ีผา่ นมา รวมวนั นีท้ า่ นรูส้ กึ เบ่อื ทาอะไรก็ไม่เพลิดเพลนิ หรือไม่ การพิจารณา - ถ้าตอบ “ไม่ม”ี ทั้ง 2 ขอ้ แสดงวา่ ปกติ ให้แจ้งผลและแนะนาความรเู้ ร่ืองโรคซึมเศร้า - ถา้ ตอบ “มี” ขอ้ ใดขอ้ หนึ่งหรอื ทงั้ 2 ข้อ แสดงว่า มีความเสย่ี งหรือแนวโนม้ ท่จี ะเปน็ โรค ซมึ เศร้า ควรตระหนักในเรื่องการประเมินสอบถามประวตั ิและข้อมลู ตา่ งๆ และรายงาน ใหแ้ พทย์ทราบเป็นลาดบั ตอ่ ไป แหลง่ ทีม่ าภาพ:https://www.freepik.com 23
การประเมนิ ระดบั ความรสู้ กึ ตวั (Glasgow coma score) ความสามารถลมื ตา (Eye opening) E1= ไมล่ มื ตาเลย (No eye opening) E2= ลมื ตาเมื่อเจบ็ (Open to pain) E3= ลืมตาเมอื่ เรยี ก (Open to verbal command) E4= ลมื ตาเอง (Spontaneous) การตอบสนองตอ่ คา พูด (Verbal response) V1= ไมส่ ง่ เสียง(No verbal response) V2 = สง่ เสยี งไมเ่ ปน็ คาพดู ครวญคราง (Incomprehensible sounds) V3= ส่งเสยี งเป็นคาๆ (Inappropriate words) V4= พูดเป็นประโยคแตส่ บั สน (Confused conversation) V5= พูดตอบคาถามได้ปกติ และถูกต้อง (Oriented) กาลังการเคลอ่ื นไหวของแขนขา (Motor response) M1=ไม่มกี ารเคลื่อนไหว(No movement) M2=แขนและขาเหยยี ดผดิ ปกติ (Decerebration) M3=แขนงอเขา้ หาลาตัวขาทั้ง 2 ข้างเหยยี ดงอ (Decortication) M4 =เมื่อทาให้เจบ็ ชกั แขนขาหนี (withdrawals frome pain) M5=ไมท่ าตามสั่งแต่ทราบตาแหนง่ ที่เจ็บ (Localized to pain) M6=เคลอื่ นไหวตามคาส่ังไดถ้ ูกต้อง (Follows commands) แหลง่ ท่มี าภาพ:https://www.freepik.com การแบง่ ระดบั ความรนุ แรงโดยใช้GCS Mild GCS = 13-15 Moderate GCS = 9-12 24 Severe GCS ≤ 8 (COMA)
25
26
27
เม่ือมขี อ้ สงสยั หรือตอ้ งการทบทวน สามารถหาขอ้ มลู เพม่ิ เตมิ หรอื ดรู ายละเอยี ดไดท้ ่ี Facebook : Triage for Elderly @101ER Line : Triage for Elderly @101ER
Search
Read the Text Version
- 1 - 31
Pages: