11porntap

บทความปรทิ ศั น์การรกั ษาภาวะ tumor lysis syndromeพรเทพ องั ศวุ ชั รากร1ภทั รพมิ พ์ สรรพวรี วงศ2์Update on tumor lysis syndrome managementAngsuwatcharakon P, Sunpaweravong P.Unit of Medical Oncology, Department of Internal Medicine,Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, 90110, ThailandSongkla Med J 2006;24(4):369-376Abstract: Tumor lysis syndrome (TLS) is an oncologic emergency resulting from rapid cancer cell destruction as a result ofspontaneous tumor necrosis or treatment-related cell lysis. Concomitant metabolic abnormalities characterizing this syndromeinclude hyperkalemia, hyperphosphatemia, hyperuricemia, hypocalcemia and acute renal failure, which make this syndrome alife-threatening condition. Therefore, awareness and aggressive management to prevent TLS is recommended in high-riskcancer patients. This article updates the pathogenesis, diagnostic criteria, risk factors, prevention, and treatment of TLS.Key words: tumor lysis syndrome, cancer, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hyperuricemia, hypocalcemia, renal failure1พบ. 2พบ. วว. (อายรุ ศาสตรม์ ะเรง็ วทิ ยา), อาจารย์ หนว่ ยมะเรง็ วทิ ยา ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สงขลานครนิ ทร์อ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 90110รบั ต้นฉบับวันที่ 23 กนั ยายน 2548 รบั ลงตพี มิ พ์วนั ที่ 12 มถิ นุ ายน 2549

สงขลานครนิ ทรเ์ วชสาร ภาวะทเู มอรไ์ ลซิสปที ่ี 24 ฉบับที่ 4 ก.ค.-ส.ค. 2549 370 พรเทพ องั ศวุ ชั รากร, ภทั รพมิ พ์ สรรพวรี วงศ์บทคัดย่อ: Tumor lysis syndrome เปน็ ภาวะฉกุ เฉนิ ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทเ่ี ปน็ ผลสบื เนอ่ื งจากการสลายตวั ของเซลลม์ ะเรง็ ซง่ึ ประกอบดว้ ยความผดิ ปกตทิ างเมตาบอลกิ หลายชนดิ เชน่ มกี ารเพม่ิ ขน้ึ ของโพแทสเซย่ี ม ฟอสเฟต และกรดยรู กิ และการลดลงของแคลเซย่ี มในเลอื ดรว่ มกับภาวะไตวายฉับพลันโดยอาการอาจรุนแรงถึงแก่ชีวิต การป้องกันและการเฝ้าระวังภาวะนี้ในระยะแรกสามารถลดความรุนแรงจากผลแทรกซอ้ นเหลา่ นไ้ี ด้ บทความนไ้ี ดร้ วบรวมพยาธกิ ำเนดิ เกณฑว์ นิ จิ ฉยั ปจั จยั เสย่ี ง การปอ้ งกนั และการรกั ษาภาวะ tumor lysis syndromeในปจั จบุ นัคำสำคญั : tumor lysis syndrome, มะเรง็ , โพแทสเซย่ี มสงู , ฟอสเฟตสงู , กรดยรู กิ สงู , แคลเซย่ี มตำ่ , ไตวายบทนำ Tumor lysis syndrome (TLS) เปน็ ภาวะฉกุ เฉนิ ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ มะเรง็ ทางโลหติ วทิ ยา ประกอบดว้ ยความผดิ ปกตทิ างเมตาบอลกิ หลายประการ เชน่ โพแทสเซย่ี ม ฟอสเฟตและกรดยรู กิ ในเลอื ดสงู และแคลเซย่ี มในเลอื ดตำ่ รว่ มกบั มอี าการไตวาย อาการอาจรนุ แรงจนเสยี ชวี ติ ได้ ความผดิ ปกตเิ หลา่ นเ้ี ปน็ผลสบื เนอ่ื งจากการสลายตวั ของเซลลม์ ะเรง็ ซง่ึ อาจเกดิ ขน้ึ เอง หรอืเป็นผลมาจากการรักษามะเร็งนั้นๆ การป้องกันและการเฝ้าระวังเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะนี้ในระยะแรกสามารถลดความรุนแรงจากผลแทรกซ้อนเหล่านี้ได้ บทความนี้ได้รวบรวมพยาธิกำเนิดเกณฑ์วินิจฉัย ปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย การป้องกัน และการรักษาภาวะ TLS ในปจั จบุ นัพยาธกิ ำเนดิ รปู ท่ี 1 แผนภมู แิ สดงขน้ั ตอนการเกดิ กรดยรู กิ (ดดั แปลงจากเอกสารอา้ งองิ 1) TLS เกดิ จากการสลายตวั อยา่ งมาก และรวดเรว็ ของเซลล์มะเร็ง ทำให้เกลือแร่และเมตาบอไลต์ที่มีมากในเซลล์ออกมาอยู่ พบว่าในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมหลายชนิดมีเอนไซม์ urateในกระแสเลอื ด ไดแ้ ก่ โพแทสเซย่ี ม ฟอสเฟต และกรดยรู กิ ทำให้ oxidase ที่สามารถเปลี่ยนกรดยูริกให้เป็นอะลานโตอินที่มีสารเหลา่ นใ้ี นเลอื ดสงู ขน้ึ ระดบั ฟอสเฟตในเลอื ดทส่ี งู จะทำปฏกิ ริ ยิ า คณุ สมบตั ลิ ะลายนำ้ ไดด้ มี าก สามารถขบั ออกทางปสั สาวะได้ แต่กับแคลเซี่ยมก่อให้เกิดการตกผลึกของแคลเซี่ยมฟอสเฟต เป็น ไมพ่ บเอนไซมน์ ใ้ี นคน3 สำหรบั พยาธสิ ภาพทไ่ี ตจากภาวะ TLS นน้ัเหตใุ หภ้ าวะแคลเซย่ี มในเลอื ดตำ่ ลง สามารถพบได้ทั้งที่ glomerulus โดยมีอัตราการกรองผ่านของ สารลดลง, ที่ท่อไตโดยเกิดการตายของเซลล์ท่อไตจากการขาด การสลายตัวของนิวเคลียสได้ผลผลิตเป็น hypoxanthine เลอื ด และทท่ี อ่ ไตสว่ นปลายและ cortical collecting duct ทอ่ี าจมีและ xanthine ซง่ึ ทำปฏกิ ริ ยิ ากบั เอนไซม์ xanthine oxidase (รปู ท่ี การตกตะกอนของสารเมตาบอลกิ ตา่ งๆ (รปู ท่ี 2)41)1 ไดเ้ ปน็ กรดยรู กิ ซง่ึ ละลายนำ้ ไดไ้ มด่ ี มากกวา่ รอ้ ยละ 99 ของกรดยรู กิ อยใู่ นรปู ออิ อน (ionized form) คา่ pKa ของกรดยรู กิ อยู่ อาการและอาการแสดงระหว่าง 5.4-5.72 โดยปกติร่างกายจะขับกรดยูริกออกทางปสั สาวะ ในภาวะทร่ี ะดบั กรดยรู กิ ในเลอื ดสงู ขน้ึ จะเพม่ิ ความเขม้ ขน้ ผู้ป่วยที่มีภาวะ TLS อาจมีอาการและอาการแสดงของกรดยรู กิ ในทอ่ ไต กอ่ ใหเ้ กดิ การตกผลกึ ของกรดยรู กิ และการ เนื่องจากความผิดปกติทางเมตาบอลิก อันเป็นผลจาก TLS ได้อดุ กน้ั ในทอ่ ไต นอกจากนก้ี ารตกผลกึ แคลเซย่ี มฟอสเฟตในทอ่ ไต ดงั น้ีรว่ มกบั ภาวะขาดนำ้ ซง่ึ พบไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยมะเรง็ จากการรบั ประทานอาหารและดม่ื นำ้ นอ้ ย และการไดร้ บั สารทเ่ี ปน็ พษิ ตอ่ ไต เปน็ สาเหตุให้เกิดภาวะไตวายฉับพลันในผู้ป่วย และภาวะไตวายยังทำให้ร่างกายไม่สามารถขับโพแทสเซี่ยม ฟอสเฟต และกรดยูริกออกจากรา่ งกายได้ ทำใหส้ ารเหลา่ นค้ี ง่ั อยใู่ นรา่ งกายมากขน้ึ

Songkla Med J 371 Tumor lysis syndromeVol. 24 No. 4 Jul.-Aug. 2006 ก. Angsuwatcharakon P, Sunpaweravong P. ข. ค.รปู ท่ี 2 กลไกการเกดิ ไตวายทพ่ี บไดใ้ นภาวะ Tumor lysis syndrome (ดดั แปลงจากเอกสารอา้ งองิ 4) ก. ที่ตำแหน่งหน่วยไต: อัตราการกรองผ่านหน่วยไตลดลง เกิดจากภาวะพร่องสารน้ำในร่างกายหรือปริมาณเลือด ไปเลย้ี งไตลดลงจากผลของ cytokines ข. ทต่ี ำแหนง่ ทอ่ ไต: เซลลท์ อ่ ไตตายจากการขาดเลอื ด ทำใหส้ ญู เสยี ประสทิ ธภิ าพการขบั ตวั ถกู ละลาย (solute) เสยี การ ยึดเหนี่ยวระหว่างเซลล์และประจุเกิดการหลุดลอก และรวมตัวกันอุดกั้นในท่อไต ค. ที่ตำแหน่งท่อส่วนปลายและท่อเก็บสารส่วนนอก (cortical collecting duct): เกิดการตกตะกอนของผลึกกรดยูริก และผลึกกรดโมโนโซเดียมยูเรต เนื่องจากปัสสาวะมีความเข้มข้นและความเป็นกรดสูง ทำให้ท่อไตเกิดการอุดตัน อย่างมาก 1. ระดับโพแทสเซี่ยมในเลือดสูง ผู้ป่วยอาจมีอาการได้ การวนิ จิ ฉยั ภาวะ TLSหลายรูปแบบ ตั้งแต่อาการไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรงอาการชา เปน็ ตะครวิ คลน่ื ไสอ้ าเจยี น เบอ่ื อาหาร เปน็ ตน้ หรอื ในปจั จบุ นั ยงั ไมม่ เี กณฑว์ นิ จิ ฉยั TLS ทเ่ี ปน็ ทย่ี อมรบั อยา่ งอาจมอี าการทเ่ี ปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ ไดแ้ ก่ ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ กวา้ งขวาง จากรายงานในอดตี มผี พู้ ยายามสรา้ งเกณฑว์ นิ จิ ฉยั เชน่โดยอาการเหลา่ นเ้ี กดิ ไดใ้ นชว่ งเวลา 6-72 ชว่ั โมง หลงั ใหย้ าเคมี Hande-Garrow ในปี พ.ศ. 25367 จำแนกผู้ป่วยมะเร็งต่อมบำบัด5 นำ้ เหลอื งชนดิ non-Hodgkin ทม่ี ผี ลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ผดิ ปกตภิ ายใน 4 วนั หลงั จากใหย้ าเคมบี ำบดั ออกเปน็ laboratory 2. ระดับฟอสเฟตในเลือดสูงและแคลเซี่ยมในเลือดต่ำ tumor lysis syndrome (LTLS) และ clinical tumor lysis syndromeผปู้ ว่ ยอาจมอี าการตะครวิ กลา้ มเนอ้ื เกรง็ ชกั หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (CTLS) ผู้ป่วยในกลุ่ม LTLS ได้แก่ผู้ป่วยที่มีระดับของสารในไตวายจากการตกตะกอนของผลึกแคลเซี่ยมฟอสเฟต เกิดได้ เลอื ดผดิ ปกติ อยา่ งนอ้ ย 2 คา่ จากทง้ั หมด 5 คา่ ไดแ้ ก่ โพแทสเซย่ี มในชว่ งเวลา 24-48 ชว่ั โมง หลงั ใหย้ าเคมบี ำบดั 5 ฟอสเฟต กรดยรู กิ หรอื ยเู รยี ไนโตรเจนในเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งนอ้ ย รอ้ ยละ 25 หรอื ระดบั แคลเซย่ี มในเลอื ดลดลงอยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 25 3. ระดับกรดยูริกในเลือดสูง ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการ ส่วน CTLS ได้แก่ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์วินิจฉัย LTLS และมีความปวดบั้นเอว ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะออกน้อยลง หรือไตวาย ผิดปกติอย่างน้อย 1 อย่างต่อไปนี้ ครีอาตินิน มากกว่า 2.5จาก การตกตะกอนของผลกึ ยรู กิ ในผปู้ ว่ ยไตวายหากมสี ดั สว่ นของ มลิ ลกิ รมั ตอ่ เดซลิ ติ ร โพแทสเซย่ี ม มากกวา่ 6 มลิ ลโิ มลตอ่ ลติ รกรดยรู กิ ตอ่ ครอี าตนิ นิ ในปสั สาวะมากกวา่ 1 จะชว่ ยยนื ยนั วา่ สาเหตุ แคลเซียมน้อยกว่า 6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หัวใจเต้นผิดจังหวะไตวายเกิดจากกรดยูริก แต่หากสัดส่วนนี้น้อยกว่า 0.6-0.75 ทเ่ี ปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ หรอื การเสยี ชวี ติ ฉบั พลนั (ตารางท่ี 1) แต่ต้องหาสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดไตวาย6 ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง เกณฑว์ นิ จิ ฉยั ของ Hande-Garrow นไ้ี มไ่ ดร้ วมผปู้ ว่ ยทอ่ี าจมภี าวะสามารถเกดิ ไดใ้ นชว่ งเวลา 24-48 ชว่ั โมง หลงั ใหย้ าเคมบี ำบดั 5

สงขลานครนิ ทรเ์ วชสาร ภาวะทเู มอรไ์ ลซิสปที ่ี 24 ฉบบั ท่ี 4 ก.ค.-ส.ค. 2549 372 พรเทพ องั ศวุ ชั รากร, ภทั รพมิ พ์ สรรพวรี วงศ์ตารางท่ี 1 เกณฑว์ นิ จิ ฉยั TLS ของ Hande-Garrow TLS เกดิ ขน้ึ กอ่ นการรกั ษา ดงั นน้ั จงึ ไดม้ กี ารดดั แปลงเกณฑว์ นิ จิ ฉยั พ.ศ. 25367 ใหม่ โดย Cairo-Bishop ในปี พ.ศ. 25471 ซง่ึ ไดก้ ำหนดคา่ ปกติ ต่ำสุดและสูงสุดของระดับเมตาบอไลต์แต่ละชนิดและเพิ่มระยะLTLS มีความผิดปกติอย่างน้อย 2 อย่าง ต่อไปนี้ ภายใน 4 วัน เวลาของการวนิ จิ ฉยั TLS เปน็ กอ่ นการรกั ษา 3 วนั จนถงึ หลงั การ หลังจากได้ยาเคมีบำบัด รกั ษา 7 วนั (ตารางท่ี 2) - ระดบั ฟอสเฟตในเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 25 - ระดบั โพแทสเซย่ี มในเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 25 ปจั จยั เสย่ี ง - ระดบั กรดยรู กิ ในเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 25 - ระดบั ยเู รยี ไนโตรเจนในเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 25 ปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ TLS ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีปัสสาวะ - ระดบั แคลเซย่ี มในเลอื ดลดลงอยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 25 ออกน้อย ภาวะไตวาย ภาวะขาดน้ำ ระดับกรดยูริกในเลือดสูง อยเู่ ดมิ ปสั สาวะเปน็ กรด และระดบั LDH ในเลอื ดสงู กวา่ 1500CTLS ได้แก่ มภี าวะ LTLS รว่ มกบั ความผดิ ปกติ IU8-11 นอกจากนป้ี จั จยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั โรคมะเรง็ ไดแ้ ก่ เซลลม์ ะเรง็ อย่างน้อย 1 อย่าง ต่อไปนี้ ที่มีอัตราการเติบโตสูง มีขนาดหรือปริมาณของเซลล์มะเร็งมาก - ระดบั ครอี าตนิ นิ ในเลอื ดมากกวา่ 2.5 มลิ ลกิ รมั ตอ่ เดซลิ ติ ร และมคี วามไวตอ่ ยาเคมบี ำบดั มาก เปน็ ปจั จยั เสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะ - ระดบั โพแทสเซย่ี มในเลอื ดมากกวา่ 6 มลิ ลโิ มลตอ่ ลติ ร TLS เชน่ กนั - ระดบั แคลเซย่ี มในเลอื ดนอ้ ยกวา่ 6 มลิ ลกิ รมั ตอ่ เดซลิ ติ ร - หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทเ่ี ปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ หรอื เสยี ชวี ติ ฉบั พลนั สาเหตุTLS = tumor lysis syndrome, LTLS = laboratory tumor lysis สาเหตุของ TLS ขึ้นกับโรคพื้นฐานของผู้ป่วย และการsyndrome, CTLS = clinical tumor lysis syndrome รักษาที่ได้รับตารางท่ี 2 เกณฑว์ นิ จิ ฉยั TLS ของ Cairo-Bishop 1. โรคพื้นฐานของผู้ป่วย พ.ศ. 25471 TLS พบไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ มะเรง็ ทม่ี ขี นาดใหญ่ โตเรว็ และตอบสนองดีต่อการรักษา1 ทั้งมะเร็งทางโลหิตวิทยา และLTLS มคี วามผดิ ปกตอิ ยา่ งน้อย 2 อย่างตอ่ ไปนี้ มะเรง็ ชนดิ solid tumor โดยเกิดขึ้นภายใน 3 วันก่อน จนถึง 7 วันหลังจากได้ยาเคมีบำบัด - ระดับฟอสเฟตในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างน้อยร้อยละ 25 หรือ มีค่า 1.1 มะเรง็ ทางโลหติ วทิ ยาทพ่ี บวา่ เกดิ ภาวะ TLS ไดบ้ อ่ ย อยา่ งนอ้ ย 2.1 มลิ ลโิ มลตอ่ ลติ ร (สำหรบั เดก็ ), 1.45 มลิ ลโิ มลตอ่ ลติ ร ที่สุด ได้แก่ acute lymphoblastic leukemia และมะเร็งต่อม (สำหรบั ผใู้ หญ)่ นำ้ เหลอื ง non-Hodgkin (โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ชนดิ high-grade เชน่ - ระดบั โพแทสเซย่ี มในเลอื ดเพม่ิ ขน้ึ อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 25 หรอื มคี า่ Burkitt’s lymphoma จะเกดิ ไดบ้ อ่ ยกวา่ ชนดิ low และ intermediate- อยา่ งนอ้ ย 6 มลิ ลโิ มลตอ่ ลติ ร grade) มรี ายงานวา่ มะเรง็ ตอ่ มนำ้ เหลอื ง non-Hodgkin นส้ี ามารถ - ระดับกรดยูริกในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างน้อยร้อยละ 25 หรือ มีค่า เกิด TLS ได้เองแม้ไม่ได้รับการรักษา12 มะเร็งทางโลหิตวิทยา อยา่ งนอ้ ย 467 ไมโครโมลตอ่ ลติ ร อน่ื ทเ่ี กดิ TLS ไดน้ อ้ ยกวา่ ไดแ้ ก่ chronic lymphocytic leukemia - ระดับแคลเซี่ยมในเลือดลดลงอย่างน้อยร้อยละ 25 หรือ มีค่า (CLL), acute myeloid leukemia (AML), plasma cell disorder อยา่ งมาก 1.75 มลิ ลโิ มลตอ่ ลติ ร เชน่ multiple myeloma และ isolated plasmacytoma, มะเรง็ ตอ่ มนำ้ เหลอื ง Hodgkin, chronic myeloid leukemia (CML) ทม่ี ีCTLS ไดแ้ กม่ ีภาวะ LTLS ร่วมกับความผิดปกติอยา่ งน้อย 1 อย่าง blast crisis และ myeloproliferative disorder ต่อไปนี้ - ระดับครีอาตินินในเลือดมากกว่า 105.6 ไมโครโมลต่อลิตรใน 1.2 มะเร็งชนิด solid tumor ที่ตอบสนองดีต่อยา ผหู้ ญงิ หรอื มากกวา่ 114.4 ไมโครโมลตอ่ ลติ รในผชู้ าย หรอื มคี า่ เคมบี ำบดั เชน่ มะเรง็ อณั ฑะ มะเรง็ เตา้ นม และมะเรง็ ปอดชนดิ อยา่ งนอ้ ย 1.5 เทา่ ของคา่ ปกตสิ งู สดุ เซลลเ์ ลก็ สามารถเกดิ TLS ไดเ้ ชน่ กนั 1 - หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทเ่ี ปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ หรอื เสยี ชวี ติ ฉบั พลนั - ชกั 2. การรกั ษาทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาทเ่ี ปน็ สาเหตุ TLS ทพ่ี บ จากรายงานมีดังนี้ 2.1 ยาเคมบี ำบดั ทม่ี รี ายงานวา่ ทำใหเ้ กดิ TLS ไดแ้ ก่ cisplatin, etoposide, fludarabine, intrathecal methotrexate, และ paclitaxel13-15

Songkla Med J Tumor lysis syndromeVol. 24 No. 4 Jul.-Aug. 2006 373 Angsuwatcharakon P, Sunpaweravong P. 2.2 ยาหรือวิธีการรักษาโรคมะเร็งอื่น ที่มีรายงานว่า โพแทสเซย่ี มเขา้ สเู่ ซลล์ และการขบั โพแทสเซย่ี มออกจากรา่ งกายสามารถทำให้เกิด TLS ได้ ได้แก่ ionizing radiation16-18, ในผปู้ ว่ ยทเ่ี รม่ิ เหน็ การเปลย่ี นแปลงทางคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจจากภาวะrituximab19, IFN α20, corticosteroid และ tamoxifen21-22 โพแทสเซย่ี มในเลอื ดสงู มคี วามจำเปน็ ตอ้ งใหแ้ คลเซย่ี มกลโู คเนต 1 กรมั ทางหลอดเลอื ดดำ เพอ่ื เพม่ิ เสถยี รภาพของเยอ่ื บกุ ลา้ มเนอ้ือบุ ตั กิ ารณ์ หวั ใจ ปอ้ งกนั การเกดิ หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทเ่ี ปน็ อนั ตรายตอ่ ชวี ติ 29 ในผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ สามารถให้การรักษาโดยการ ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตอ่ มนำ้ เหลอื งชนดิ non-Hodgkin Hande เคลื่อนย้ายโพแทสเซี่ยมเข้าเซลล์ เช่น การให้อินสุลินพร้อมกับและคณะ7 ไดร้ ายงานอบุ ตั กิ ารณโ์ ดยรวมของ TLS แบง่ เปน็ น้ำตาลกลูโคสทางหลอดเลือดดำ การให้ยากระตุ้นอะดรีเนอร์จิก ชนดิ เบตา้ หรอื การใหส้ ารละลายโซเดยี มไบคารบ์ อเนต และการ 1. LTSL รอ้ ยละ 42 รักษาด้วยการขับโพแทสเซี่ยมออกจากร่างกายได้แก่ การให้ยา 1.1 ในกลมุ่ high-grade จะพบอบุ ตั กิ ารณ์ รอ้ ยละ 49 ขับปัสสาวะ การให้เรซินเพื่อขับโพแทสเซี่ยมออกจากทางเดิน 1.2 ในกลุ่ม intermediate-grade จะพบอุบัติการณ์ อาหาร และการฟอกไต ซง่ึ เปน็ วธิ ที ก่ี ำจดั โพแทสเซย่ี มไดเ้ รว็ ทส่ี ดุรอ้ ยละ 33 3. ภาวะฟอสเฟตในเลอื ดสงู การรกั ษาภาวะฟอสเฟตใน 2. CTLS รอ้ ยละ 6 เลือดสูง ขึ้นกับระดับความเข้มข้นของฟอสเฟตในเลือด และ 2.1 ในกลมุ่ high-grade จะพบอบุ ตั กิ ารณ์ รอ้ ยละ 7 อาการจากภาวะนี้ ในผู้ป่วยที่ระดับฟอสเฟตสูงไม่มาก และไม่มี 2.2 ในกลุ่ม intermediate-grade จะพบอุบัติการณ์ อาการ อาจทำการรักษาเพียงแค่หลีกเลี่ยงการเพิ่มปริมาณ ฟอสเฟตจากภายนอก เชน่ การใหร้ บั ประทานยาทส่ี ามารถจบั กบัร้อยละ 5 Wossman และคณะ23 รายงานผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็ง ฟอสเฟต หรือการงดเว้นการให้สารละลายที่มีส่วนประกอบของตอ่ มนำ้ เหลอื งชนดิ non-Hodgkin พบ TLS ไดร้ อ้ ยละ 4.4 โดยพบ ฟอสเฟต นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงการให้สารละลายที่มีส่วนมากทส่ี ดุ ในกลมุ่ Burkitt และ B-ALL พบรอ้ ยละ 8.4 อบุ ตั กิ ารณ์ ประกอบของแคลเซี่ยม ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจากภาวะจะสงู ขน้ึ เปน็ รอ้ ยละ 14.9 หาก LDH มากกวา่ 500 ยนู ติ ตอ่ ลติ ร ฟอสเฟตในเลอื ดสงู ควรไดร้ บั การฟอกไต ทง้ั นก้ี ารทำ hemodialysisอบุ ตั กิ ารณข์ อง TLS ในกลมุ่ T-cell lymphoblastic lymphoma สามารถขับฟอสเฟตได้ดีกว่าการทำ continuous venovenousคดิ เปน็ รอ้ ยละ 1.9 และไมพ่ บ TLS ในกลมุ่ anaplastic large cell hemofiltration และการฟอกไตทางหนา้ ทอ้ ง ตามลำดบั 30-31lymphoma 4. ภาวะแคลเซย่ี มในเลอื ดตำ่ ภาวะนเ้ี ปน็ ผลสบื เนอ่ื งจาก สำหรบั มะเรง็ ชนดิ solid tumor นน้ั มรี ายงานการเกดิ TLS ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการภาวะนี้จะดีขึ้นในมะเร็งชนิดที่มีอัตราการเติบโตเร็ว และมีการตอบสนองต่อ หลังจากรักษา TLS ให้ดีขึ้น27 การให้สารละลายแคลเซี่ยมทางยาเคมีบำบัดดี เช่น มะเร็งอัณฑะ มะเร็งเต้านม และมะเร็งปอด หลอดเลอื ดดำจะเพม่ิ โอกาสเสย่ี งตอ่ การตกตะกอนของแคลเซย่ี มชนดิ เซลลเ์ ลก็ เปน็ ตน้ ฟอสเฟตในเนอ้ื เยอ่ื ตา่ งๆ ทว่ั รา่ งกาย จงึ ไมแ่ นะนำใหท้ ำการรกั ษา ภาวะนใ้ี นผปู้ ว่ ยทไ่ี มม่ อี าการ สำหรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการมคี วามจำเปน็การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย ตอ้ งใหส้ ารละล ายแคลเซย่ี มกลโู คเนตทางหลอดเลอื ดดำในปรมิ าณ 50-100 มลิ ลกิ รมั ตอ่ นำ้ หนกั ตวั 1 กโิ ลกรมั ตอ่ ครง้ั การใหก้ ารรกั ษาเพอ่ื ปอ้ งกนั ในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะเสย่ี งตอ่ การเกดิ TLS มคี วามสำคญั มาก โดยเฉพาะในการเตรยี มผปู้ ว่ ยกอ่ นให้ 5. ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง มีวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยยาเคมบี ำบดั รวมถงึ การจดั การแกไ้ ขภาวะผดิ ปกตทิ างเมตาบอลกิ ดงั น้ีตา่ งๆ ดงั น้ี 5.1 การทำปัสสาวะให้เป็นด่าง เนื่องจากกรดยูริกจะ 1. การใหส้ ารนำ้ การใหส้ ารนำ้ ปรมิ าณมาก ประมาณ 3 ลติ ร ตกตะกอนในปสั สาวะทเ่ี ปน็ กรด และพบวา่ หากทำใหค้ า่ pH ของตอ่ หนง่ึ ตารางเมตรของพน้ื ทผ่ี วิ ในหนง่ึ วนั ชว่ ยเพม่ิ ปรมิ าตรสารนำ้ ปสั สาวะมากกวา่ หรอื เทา่ กบั 6.5 จะเพม่ิ การขบั urate ทางปสั สาวะในหลอดเลอื ด มผี ลทำใหล้ ดความเขม้ ขน้ ของโพแทสเซย่ี ม ฟอสเฟต แตใ่ นขณะเดยี วกนั คา่ pH ของปสั สาวะทม่ี ากกวา่ หรอื เทา่ กบั 6.5และกรดยรู กิ ในเลอื ด15, 24 เพม่ิ อตั รากรองผา่ นหนว่ ยกรองของไต จะลดการละลายของ xanthine และ hypoxanthineในปสั สาวะ ทำให้และเพิ่มการขับกรดยูริกและฟอสเฟตทางปัสสาวะได้25-27 มี เพิ่มโอกาสตกตะกอนในไตโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังให้การรักษาคำแนะนำให้ให้สารน้ำปริมาณมากอย่างเต็มที่ในผู้ป่วยทุกรายที่มี ดว้ ย allopurinol32 ภาวะเลอื ดเปน็ ดา่ งจะกระตนุ้ ใหภ้ าวะแคลเซย่ี มปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ TLS ยกเว้นผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยงต่อ ในเลอื ดตำ่ แยล่ ง นอกจากน้ี ภาวะปสั สาวะทเ่ี ปน็ ดา่ งมากขน้ึ เพม่ิการเกดิ ปรมิ าณนำ้ ในรา่ งกายเกนิ 28 โอกาสเสี่ยงต่อการตกตะกอนของผลึกแคลเซี่ยมฟอสเฟต33 มรี ายงานวา่ การใหส้ ารนำ้ เพอ่ื เพม่ิ ปรมิ าณปสั สาวะสามารถลดโอกาส 2. ภาวะโพแทสเซย่ี มในเลอื ดสงู เปน็ ภาวะฉกุ เฉนิ ทอ่ี าจ เกิดไตวายจากกรดยูริกได้ดีเทียบเท่ากับการทำให้ปัสสาวะเป็นเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างรวดเร็วจากหัวใจเต้นผิดจังหวะหลกั การรกั ษาภาวะโพแทสเซย่ี มในเลอื ดสงู ประกอบดว้ ย การสรา้ งเสถยี รภาพใหแ้ กเ่ ยอ่ื บเุ ซลลก์ ลา้ มเนอ้ื หวั ใจ การเพม่ิ การเคลอ่ื นยา้ ย

สงขลานครนิ ทรเ์ วชสาร ภาวะทูเมอรไ์ ลซสิปที ่ี 24 ฉบับที่ 4 ก.ค.-ส.ค. 2549 374 พรเทพ องั ศวุ ชั รากร, ภทั รพมิ พ์ สรรพวรี วงศ์ดา่ ง34 ดงั นน้ั จงึ ยงั ไมม่ ขี อ้ สรปุ วา่ ควรทำใหป้ สั สาวะเปน็ ดา่ งหรอื ไม่ 6. ภาวะไตวายเฉียบพลัน ควรมีการควบคุมปริมาณในผปู้ ว่ ยทม่ี ปี จั จยั เสย่ี งตอ่ การเกดิ TLS สารนำ้ ทเ่ี ขา้ และออกจากรา่ งกายใหอ้ ยใู่ นภาวะสมดลุ ควบคมุ ระดบั กรดยรู กิ และฟอสเฟต เพอ่ื ไมใ่ หเ้ กดิ การตกผลกึ ของกรดยรู กิ และ 5.2 ยาลดกรดยรู กิ ปจั จบุ นั มยี าลดกรดยรู กิ 2 ชนดิ แคลเซย่ี มฟอสเฟตในทอ่ ไต ปรบั ขนาดยาทผ่ี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ตามคา่ การทอ่ี อกฤทธต์ิ า่ งกนั ไดแ้ ก่ ยายบั ยง้ั การทำงานของเอนไซม์ xanthine ทำงานของไต และหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีพิษต่อไต แต่ในกรณีที่oxydase (xantine oxidase inhibitor) ซง่ึ ลดการสรา้ งกรดยรู กิ และ การรกั ษาประคบั ประคองเตม็ ทแ่ี ลว้ ผปู้ ว่ ยยงั มกี ารทำงานของไตยเู รทออกซเิ ดส (urate oxidase) ซง่ึ เพม่ิ การขบั กรดยรู กิ ทแ่ี ยล่ งกระทง่ั ไมส่ ามารถควบคมุ ความผดิ ปกตทิ างเมตาบอลกิ ได้ ไดแ้ ก่ โพแทสเซย่ี ม ฟอสฟอรสั และกรดยรู กิ ในเลอื ดสงู แคลเซย่ี ม Allopurinol เป็นยาที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ ในเลือดต่ำ สารน้ำเกินในร่างกาย ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถxanthine oxydase โดยจะแยง่ จบั กบั เอนไซม์ xanthine oxydase ควบคุมได้ ภาวะเลือดเป็นกรดหรือความผิดปกติของระบบจงึ ลดการเปลย่ี น hypoxanthine และ xanthine เปน็ กรดยรู กิ และ ประสาทส่วนกลางจากการคั่งของของเสียในเลือด หากมีภาวะลดการเปลี่ยน hypoxanthine เป็น xanthine32, 35 รูปแบบของ เหล่านี้ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการฟอกไตยามีทั้งยารับประทานและยาฉีด โดยยารับประทานให้ในขนาด100 มลิ ลกิ รมั ตอ่ หนง่ึ ตารางเมตรของพน้ื ทผ่ี วิ ตอ่ ครง้ั วนั ละ 3 ครง้ั สรปุขนาดยาสูงสุดไม่เกินวันละ 800 มิลลิกรัม และในรูปแบบยาฉีดให้ขนาด 200-400 มิลลิกรัมต่อหนึ่งตารางเมตรของพื้นที่ผิว TLS เป็นภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยมะเร็ง โดยเฉพาะตอ่ วนั โดยแบง่ ใหไ้ ดว้ นั ละ 1-3 ครง้ั ขนาดยาสงู สดุ ไมเ่ กนิ วนั ละ อยา่ งยง่ิ ในมะเรง็ ตอ่ มนำ้ เหลอื งชนดิ high-grade สามารถเกดิ600 มลิ ลกิ รมั และควรลดยาลงครง่ึ หนง่ึ กรณผี ปู้ ว่ ยมภี าวะไตวาย ไดเ้ อง แตส่ ว่ นใหญเ่ ปน็ ผลจากการรกั ษา นอกจากนย้ี งั สามารถรว่ มดว้ ย1 การให้ allopurinol สามารถลดระดบั กรดยรู กิ ในเลอื ด เกิดได้ในมะเร็งทางโลหิตวิทยาอื่นๆ และมะเร็งชนิด solidและลดอุบัติการณ์การเกิดไตวายจากกรดยูริกในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อ tumor ที่มีอัตราการแบ่งตัวเร็ว หรือตอบสนองดีต่อการรักษาการเกดิ TLS36ขอ้ จำกดั ของ allopurinol คอื การเพม่ิ สารตง้ั ตน้ ของ TLS ประกอบดว้ ยความผดิ ปกตทิ างเมตาบอลกิ หลายประการกรดยรู กิ ไดแ้ ก่ xanthine ซง่ึ ละลายนำ้ ไดไ้ มด่ ี มโี อกาสตกตะกอน อันเป็นผลจากการสลายตัวของเซลล์มะเร็งในอัตราที่รวดเร็วในไตทำให้ท่อไต อุดตันและเกิดไตวายได้37 กรณีที่ผู้ป่วยได้รับ ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้ทำให้อวัยวะต่างๆ ในร่างกายทำงานallopurinol รว่ มกบั 6-mercaptopurine หรอื azathioprine ตอ้ งลด ผิดปกติ และทำให้เกิดภาวะไตวายอันจะทำให้ความผิดปกติยาเหลา่ นล้ี งรอ้ ยละ 50-70 ทางเมตาบอลิกเป็นมากขึ้น และมีผลให้เสียชีวิตได้ ปัจจุบัน ยงั ไมม่ เี กณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั TLS ทแ่ี นน่ อนและเปน็ ทย่ี อมรบั กนั Rasburicase เป็นยากลุ่ม recombinant urate oxidase อยา่ งแพรห่ ลาย การใหก้ ารรกั ษาเพอ่ื ปอ้ งกนั ในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะออกฤทธโ์ิ ดยการเปลย่ี นกรดยรู กิ เปน็ allantoin ซง่ึ ละลายนำ้ ได้ เสย่ี ง ดว้ ยการใหส้ ารนำ้ ในปรมิ าณทม่ี ากพอ การใหย้ าลดระดบัดกี วา่ กรดยรู กิ ในอดตี ไดม้ กี ารนำ non-recombinant form ของ กรดยูริก และการเฝ้าระวังและแก้ไขภาวะเมตาบอลิกที่urate oxidase มาใชใ้ นกลมุ่ ประเทศยโุ รป แตม่ ปี ญั หาเรอ่ื งอาการ ผิดปกติอย่างทันท่วงที จะสามารถช่วยลดความพิการและแพ้รุนแรง ต่อมาปัญหาดังกล่าวลดลงได้เมื่อยาอยู่ในรูปแบบ อัตราตายในผู้ป่วยเหล่านี้ลงได้recombinant urate oxidase38-39 จากการศกึ ษาในผปู้ ว่ ยเดก็ ทเ่ี ปน็มะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่มีโอกาสเสี่ยงสูง เอกสารอา้ งองิตอ่ การเกดิ TLS จำนวน 52 ราย พบวา่ การให้ rasburicase ในขนาด0.05-0.2 มลิ ลกิ รมั ตอ่ นำ้ หนกั ตวั หนง่ึ กโิ ลกรมั ทางหลอดเลอื ดดำ 1. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: newในเวลามากกวา่ 30 นาที สามารถลดระดบั กรดยรู กิ ในเลอื ดท่ี 4 therapeutic strategies and classification. Br J Haematolชว่ั โมงหลงั ไดร้ บั ยา ลงไดร้ อ้ ยละ 82 ซง่ึ ดกี วา่ allopurinol ทล่ี ดได้ 2004;127:3-11.เพียงร้อยละ 12 อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยผู้ป่วยที่ได้rasburicase ไมเ่ กดิ ภาวะไตวายทต่ี อ้ งการการฟอกเลอื ด และไมพ่ บ 2. Klinenberg JR, Goldfinger SE, Seegmiller JE. Theการเกิดภูมิคุ้มกันต่อ rasburicase ที่ 14 วันหลังให้ยา36 ยา Effectiveness of the Xanthine Oxidase Inhibitor Allopurinolrasburicase น้ี ไมค่ วรใชใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะพรอ่ งเอนไซม์ glucose- in the Treatment of Gout. Ann Intern Med 1965;62:639-6-phosphate dehydrogenase (G-6PD) เนอ่ื งจาก rasburicase 47.จะกระตนุ้ ใหเ้ กดิ การแตกตวั ของเมด็ เลอื ดแดง โดยเปน็ ผลสบื เนอ่ื งจากการทผ่ี ปู้ ว่ ยไมส่ ามารถกำจดั hydrogen peroxide ทเ่ี กดิ ระหวา่ งการสรา้ ง allantoin ได้40

Songkla Med J Tumor lysis syndromeVol. 24 No. 4 Jul.-Aug. 2006 375 Angsuwatcharakon P, Sunpaweravong P.3. Yeldandi AV, Yeldandi V, Kumar S, et al. Molecular 15. Razis E, Arlin ZA, Ahmed T, Feldman EJ, Puccio C, evolution of the urate oxidase-encoding gene in hominoid Cook P, et al. Incidence and treatment of tumor lysis primates: nonsense mutations. Gene 1991;109:281-4. syndrome in patients with acute leukemia. Acta Haematol 1994;91:171-4.4. Davidson MB, Thakkar S, Hix JK, Bhandarkar ND, Wong A, Schreiber MJ. Pathophysiology, clinical consequences, 16. Fleming DR, Henslee-Downey PJ, Coffey CW. Radiation and treatment of tumor lysis syndrome. Am J Med induced acute tumor lysis syndrome in the bone marrow 2004;116:546-54. transplant setting. Bone Marrow Transplant 1991;8:235- 6.5. Flombaum CD. Metabolic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000;27:322-34. 17. Rostom AY, El-Hussainy G, Kandil A, Allam A. Tumor lysis syndrome following hemi-body irradiation for6. Kelton J, Kelley WN, Holmes EW. A rapid method for metastatic breast cancer. Ann Oncol 2000;11:1349- the diagnosis of acute uric acid nephropathy. Arch Intern 51. Med 1978;138:612-5. 18. Schifter T, Cohen A, Lewinski UH. Severe tumor lysis7. Hande KR, Garrow GC. Acute tumor lysis syndrome in syndrome following splenic irradiation. Am J Hematol patients with high-grade non-Hodgkin’s lymphoma. Am 1999;60:75-6. J Med 1993;94:133-9. 19. Dillman RO. Infusion reactions associated with the8. Frei EI, Bentzel CJ, Rieselbach R, Block JB. Renal therapeutic use of monoclonal antibodies in the treatment Complications of Neoplastic Disease. J Chronic Dis of malignancy. Cancer Metastasis Rev 1999;18:465- 1963;16:757-76. 71.9. Tsokos GC, Balow JE, Spiegel RJ, Magrath IT. Renal 20. Fer MF, Bottino GC, Sherwin SA, Hainsworth JD, Abrams and metabolic complications of undifferentiated and PG, Foon KA, et al. Atypical tumor lysis syndrome in a lymphoblastic lymphomas. Baltimore: Medicine patient with T cell lymphoma treated with recombinant 1981;60:218-29. leukocyte interferon. Am J Med 1984;77:953-6.10. Baeksgaard L, Sorensen JB. Acute tumor lysis syndrome 21. Coutinho AK, de OSM, Pinczowski H, Feher O, del Giglio in solid tumors—a case report and review of the literature. A. Tumor lysis syndrome in a case of chronic lymphocytic Cancer Chemother Pharmacol 2003;51:187-92. leukemia induced by high-dose corticosteroids. Am J Hematol 1997;54:85-6.11. Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, Poplack DG, Ziegler JL. Acute tumor lysis syndrome. A review of 37 patients 22. Sparano J, Ramirez M, Wiernik PH. Increasing recognition with Burkitt’s lymphoma. Am J Med 1980;68:486- of corticosteroid-induced tumor lysis syndrome in non- 91. Hodgkin’s lymphoma. Cancer 1990;65:1072-3.12. Hsu HH, Chan YL, Huang CC. Acute spontaneous tumor 23. Wossmann W, Schrappe M, Meyer U, Zimmermann M, lysis presenting with hyperuricemic acute renal failure: Reiter A. Incidence of tumor lysis syndrome in children clinical features and therapeutic approach. J Nephrol with advanced stage Burkitt’s lymphoma/leukemia before 2004;17:50-6. and after introduction of prophylactic use of urate oxidase. Ann Hematol 2003;82:160-5.13. Montalban C, Liano F, Aguilera A. Tumour lysis syndrome after treatment of chronic lymphocytic leukaemia with 24. Lorigan PC, Woodings PL, Morgenstern GR, Scarffe JH. fludarabine. Postgrad Med J 1994;70:651-2. Tumour lysis syndrome, case report and review of the literature. Ann Oncol 1996;7:631-6.14. Castro MP, VanAuken J, Spencer-Cisek P, Legha S, Sponzo RW. Acute tumor lysis syndrome associated with 25. Andreoli SP, Clark JH, McGuire WA, Bergstein JM. Purine concurrent biochemotherapy of metastatic melanoma: a excretion during tumor lysis in children with acute case report and review of the literature. Cancer 1999; lymphocytic leukemia receiving allopurinol: relationship 85:1055-9. to acute renal failure. J Pediatr 1986;109:292-8.

สงขลานครนิ ทรเ์ วชสาร ภาวะทเู มอรไ์ ลซิสปที ่ี 24 ฉบบั ท่ี 4 ก.ค.-ส.ค. 2549 376 พรเทพ องั ศวุ ชั รากร, ภทั รพมิ พ์ สรรพวรี วงศ์26. Silverman P, Distelhorst CW. Metabolic emergencies in 35. Drakos P, Bar-Ziv J, Catane R. Tumor lysis syndrome in clinical oncology. Semin Oncol 1989;16:504-15. nonhematologic malignancies. Report of a case and review of the literature. Am J Clin Oncol 1994;17:502-5.27. Jones DP, Mahmoud H, Chesney RW. Tumor lysis syndrome: pathogenesis and management. Pediatr Nephrol 36. Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, Hutchinson 1995;9:206-12. R, Kreissman S, Johnson FL, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children28. Sallan S. Management of acute tumor lysis syndrome. with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Semin Oncol 2001;28(2 Suppl 5):9-12. Blood 2001;97:2998-3003.29. Altman A. Acute tumor lysis syndrome. Semin Oncol 37. Band PR, Silverberg DS, Henderson JF, Ulan RA, Wensel 2001;28(2 Suppl 5):3-8. RH, Banerjee TK, et al. Xanthine nephropathy in a patient with lymphosarcoma treated with allopurinol. N Engl J30. Heney D, Essex-Cater A, Brocklebank JT, Bailey CC, Med 1970;283:354-7. Lewis IJ. Continuous arteriovenous haemofiltration in the treatment of tumour lysis syndrome. Pediatr Nephrol 38. Rozenberg S, Koeger AC, Bourgeois P. Urate-oxydase 1990;4:245-7. for gouty arthritis in cardiac transplant recipients. J Rheumatol 1993;20:2171.31. Sakarcan A, Quigley R. Hyperphosphatemia in tumor lysis syndrome: the role of hemodialysis and continuous veno- 39. Patte C, Sakiroglu O, Sommelet D. European experience venous hemofiltration. Pediatr Nephrol 1994;8:351-3. in the treatment of hyperuricemia. Semin Hematol 2001;38(4 Suppl 10):9-12.32. Spector T. Inhibition of urate production by allopurinol. Biochem Pharmacol 1977;26:355-8. 40. Pui CH, Mahmoud HH, Wiley JM, Woods GM, Leverger G, Camitta B, et al. Recombinant urate oxidase for the33. Conger JD, Falk SA, Guggenheim SJ, Burke TJ. A prophylaxis or treatment of hyperuricemia in patients With micropuncture study of the early phase of acute urate leukemia or lymphoma. J Clin Oncol 2001;19:697-704. nephropathy. J Clin Invest 1976;58:681-9.34. Conger JD, Falk SA. Intrarenal dynamics in the pathogenesis and prevention of acute urate nephropathy. J Clin Invest 1977;59:786-93.