10. การเลอื ก Investigation Team Example Incident Case : Motor PM-304 Trip Incident Severity : High ตวั อยา่ ง Team Member No. Member Name – Surname Position 1. Chairman นาย ศภุ สทิ ธิ์ ทองศภุ โชค Vice President 2. Incident Owner นาย นเรนทรร์ ัฐ รัตนวรพงศ์ Maint. Division Manager 3. Lead Incident Investigator นาย สมควร เทยี มราช Senior Instrument/Electrical Engineer 4. Area Owner นาย พชิ ยั พริ ยิ ะธนวฒั น์ Senior Operator 5. หวั หนา้ ของผพู ้ บเหน็ Incident นาย อาพล ชมใจ Day Manager Operator 6. ผพู ้ บเหน็ Incident นาย สจุ นิ ดา สมิ าพันธ์ Division Manager of T-RE-EE 7 Central Adviser นาย ธรี วฒั น์ มณวี งศ์
11. การเลือก INVESTIGATION METHOD 52
11. การเลอื ก Investigation Method 1. การเลอื ก Investigation Method ใหพ้ จิ ารณา ตาม Severity ของ Incident Extreme / High / Medium Severity ใหพ้ จิ ารณาให ้ Why Tree เทา่ นนั้ ตาม WI Number W-(Q-TS-IO)-001 Low Severity ใหส้ ามารถ เลอื กใชว้ ธิ อี นื่ ๆที่ Simpleได ้ เชน่ 5 Why , Simple Incident Review (SIR) หรอื จะใช ้ Why Tree กไ็ ด ้
11. การเลอื ก Investigation Method ตวั อยา่ ง : Why Tree
11. การเลอื ก Investigation Method ตวั อยา่ ง : 5 Why HC ล้นถงั หก ใน bund 2 m3 นำ้ มนั ล้นเพรำะ operation ไมท่ รำบวำ่ high level No High Level Alarm Level Transmitter failed PM schedule > MTBF Recommendation Review PM program
11. การเลอื ก Investigation Method ตวั อยา่ ง : Simple Incident Review (SIR)
12. ระบุ ROOT CAUSE และ SYSTEM STRENGTHEN 57
12. ระบุ Root Cause และ System Strengthen 1. Root Cause(s) เราอาจใชค้ าวา่ “ Key factors ” แทนได ้ โดยทว่ั ไป Key Factor จะมี 3 ประเภท ▪ Physical Factor: Usually becomes apparent through observations - hardware, machines, vessels, etc. ▪ Human Factor: Acting inappropriately or failing to act, intentional and unintentional behavior, mistakes, lack of awareness, not knowing, etc. ▪ System cause: Communications, procedures, training, documentation, policies, standards of performance, etc.
12. ระบุ Root Cause และ System Strengthen 2. Incident อาจมหี ลายๆ Root Cause(s) หรอื หลายๆ Key factors
12. ระบุ Root Cause และ System Strengthen 3. การหา Root Cause(s) หรอื Key factors ตอ้ งใหถ้ งึ ระดบั System Failure
12. ระบุ Root Cause และ System Strengthen 4. System ใน GC เชน่ PSM System, OESM System, ISO เป็ นตน้ PSM System การจดั การบทบาทพนกั งาน การเตรยี มเดนิ เครอ่ื ง การตดิ ตามวดั ผล Employee Participation Pre-Startup Safety Review (PSSR) Compliance Audit การจดั การขอ้ มลู ทส่ี าคญั การจดั การซอ่ มบารงุ ความลบั ทางการคา้ Process Safety Information Mechanical Integrity Trade Secrets การจดั การอนั ตราย ระบบใบอนญุ าตทางาน Process Safety Process Hazard Analysis Management System Hot Work Permit (PSM) ขน้ั ตอนการทางาน การจดั การการเปลย่ี นแปลง OSHA 3132 Operating Procedures Management Of Change Regulations (Standards-29 CFR) Process Safety Management Of Highly การจดั การการอบรม การสอบสวนอบุ ตั กิ ารณ์ Hazardous Chemicals 1910.119 Training Incident Investigation การจดั การผรู้ บั เหมา การเตรยี มรบั เหตฉุ ุกเฉนิ Contractors Emergency Planning and Response
12. ระบุ Root Cause และ System Strengthen 4. System ใน GC เชน่ PSM System, OEMS System, ISO เป็ นตน้ OEMS System SSHE Operations Risk Management Management of Change Organization & Capabilities Capital Protect Projects Management Evolve Engage Sustainability Management Performance Lead Operate Reliability Management & Asset Integrity Partner Strategy & Operations Leadership Management Value of Chain Management Contractors & Suppliers
13. การกาหนด COUNTERMEASURE 63
13. การกาหนด Countermeasure 1. Lead Incident Investigator และ Investigation Team ทาหนา้ ที่ กาหนด Countermeasure 2. Countermeasure จะตอ้ งสอดคลอ้ งกบั Key Factors (Root Cause(s)) 3. Countermeasure ทก่ี าหนด ควรจะ Confirm กบั Division Manager ของ Action Persons วา่ “สามารถทาไดจ้ รงิ ”
13. การกาหนด Countermeasure 4. Countermeasure จะตอ้ งครบทกุ All Key Factors และถงึ ระดบั system Failure 5. Countermeasure จะตอ้ ง • กาจัด (Eliminate) or ลด (minimize) the probability of a similar Incident • ลด (Minimize personnel exposure) in hazards • ป้องกนั Incident by increasing or strengthening barriers • บรรเทา the potential consequences of Incident that occurs.
14. การเขียน FINAL REPORT และ ระยะเวลาการออก FINAL REPORT 66
14. การเขยี น Final Report และ ระยะเวลาการออก Final Report 1. Lead Incident Investigator เป็ นผจู ้ ัดทา Final Report 2. Case : Medium / High / Extreme Final Report : 30 วนั ( นับจากเกดิ Incident ) กรณีขยายเวลาตอ้ ง Approve โดย Chairman ของ Incident
14. การเขยี น Final Report และ ระยะเวลาการออก Final Report 3. หวั ขอ้ ใน Final Report 1. Problem Statement of the Incident 2. Incident Description (What, Where, When the incident occurred) 3. Incident Category 4. Consequences of Event (LPO, COI etc.) 5. Actual Severity (Final Severity Ranking by RAM) 6. Potential Severity (Potential Consequence by RAM) 7. All Key Factor(s) and Root cause analysis chart 8. Cause Category 9. System Failures of what PSM or OEMS 10. Countermeasures assigned to Key Factor(s) 11. Assign countermeasure, due date & Action Person 12. Lesson Learned
15. การ COMPLETE INCIDENT 69
15. การ Complete Incident 1. Incident Owner เป็ นผู ้ “Complete” Incident กรณีเป็ น Low Severity 2 VP of Incident Owner เป็ นผู ้ “Complete” Incident กรณีเป็ น Extreme / High / Medium Severity Complete Incident เมอ่ื : ▪ ทกุ Countermeasure ได ้ verify Effectivenessแลว้ ▪ ขอ้ มลู Incident ทกุ อยา่ ง สมบรู ณ์
16. การ MAINTAIN INCIDENT DATA 71
16. การ maintain Incident Data ขอ้ มลู Incident ใน IIS ตอ้ งจดั เก็บ อยา่ งนอ้ ย 5 ปี (ตาม กฎหมาย PSM) Operation Division Manager ดแู ลความสมบรู ณ์ ของขอ้ มลู Incident ของ Plant
17. ขอ้ กาหนดดา้ น TRAINING & QUALIFICATION 73
17. ขอ้ กาหนดดา้ น Training & Qualification 17.1 การจดั การ ดา้ น Training 1. All GC Staff ทกุ คน ▪ Awareness Course Training และ RCA Method ภายใน 3 เดอื น นับจากวนั เรมิ่ งาน …โดย BU ▪ Refresh Training Course ทกุ ๆ 3 ปี …โดย BU 2. Lead Incident Investigator จะไดร้ ับการ Training เกยี่ วกบั ▪ Incident investigation process, ▪ Incident Investigation System (IIS), ▪ Why Tree Method & information management …โดย Corporate Team.
16. ขอ้ กาหนดดา้ น Training & Qualification 17.2 การจดั การ ดา้ น Qualification 1. Lead Incident Investigator ทกุ คน จะมกี าร Qualification …โดย Corporate Team 2. Business Unit จะตอ้ ง maintain a listing of competent personnel as Lead Incident Investigator
18. การจดั การ ดา้ นการ AUDIT 76
18. การจดั การ ดา้ นการ Audit การจดั การดา้ น การ Audit 1. Corporate Team (Q-TS-IO) จะทาการ audit แตล่ ะ BU ตามรอบกบั PSM internal audit
19. KPI สาหรบั INCIDENT INVESTIGATION 78
19. KPI สาหรบั Incident Investigation KPI ของ Incident Investigation : ควรตงั้ เป็ น KPI ระดบั Plant เพอื่ ตดิ ตาม Incident Investigation System Effectiveness ในทป่ี ระชมุ OACT
Q/A
Thank You
Search
