แบบสอบถามข้อมลู สภาพปัญหาของประชาชนในชุมชน (บ้านปลกั จอก หมู่ที่ 6 ต.ไทยบุรี อ.ท่าศาลา จ.นครศรีธรรมราช) ส่วนท1ี่ ข้อมูลทวั่ ไป 1. ช่ือ……………………..................นามสกุล................................................. 2. เพศ 1.หญิง 2. ชาย 3. อายุ 1.อายุ 7-14 ปี 2.อายุ 15-20 ปี 3.อายุ 21-25 ปี 4.อายุ 26-35 5.อายุ 36-59 ปี 6.อายุ 60 ปี ข้ึนไป 4. สถานภาพสมรส 1.โสด 2 สมรส 3.หยา่ ร้าง 4. คู่สมรสเสียชีวิต 5.อน่ื ๆ ระบุ…………… 5. ระดบั การศึกษาสูงสุดหรือกาลงั ศึกษา 1. ไมไ่ ดเ้ รียนหนงั สือ 2.ประถมศกึ ษา 3.มธั ยมศึกษาตอนตน้ 7.ปริญญาตรีข้ึนไป 4.มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย/ปวช. 6.อนุปริญญา/ปวส. 6. ประกอบอาชีพ 1.นกั เรียน/นกั ศกึ ษา 2. เกษตรกร 3.คา้ ขาย/ทาธุรกิจ 4.รับราชการ/พนกั งานรัฐวสิ าหกิจ 5.พนกั งานโรงงาน/บริษทั /เอกชน 6.รับจา้ งทว่ั ไป/แมบ่ า้ น 7. อ่นื ๆ ระบุ………… 7.รายได้เฉลย่ี /ป่ี ………………………บาท 8.ประวตั กิ ารมโี รคประจาตวั ไมม่ ีโรคประจาตวั 2. มโี รคประจ าตวั (โปรดระบุช่ือโรค)......................................................
ส่วนท2ี่ แบบสอบถามข้อมูลสภาพปัญหาของประชาชน ระดับปัญหา 1.ปัญหาด้านเศรษฐกิจ มาก มาก ปาน น้อย น้อย ที่ ปัญหาด้านเศรษฐกิจ ที่สุด กลาง ที่สุด 543 21 1. รายไดล้ ดนอ้ ยลงจากเดิม 2. รายไดไ้ มเ่ พียงพอต่อค่าใชจ้ ่ายในครอบครัว 3. กเู้ งินจากหน้ีระบบ/หน้ีจากการประกอบอาชีพเพ่ิมข้ึน 4. ไม่มีที่ดินทากินของตนเอง 5. ผลผลติ ทางการเกษตรตกต่า/ขาดทุน 6. การว่างงานของคนในชุมชนเพิม่ ข้นึ 7. รายจ่ายเพม่ิ สูงข้ึน/ราคาสินคา้ สูงข้นึ 8. ภาวะเศรษฐกิจยา่ แย่ 9. ขาดความรู้/ไม่มีอาชีพเสริม 10. ขาดแคลนเงินทุนในการประกอบอาชีพ
2.ปัญหาด้านสังคม ที่ ปัญหาด้านสังคม ระดบั ปัญหา มาก มาก ปาน น้อย น้อย 1. ยาเสพติด/เลน่ การพนนั มากข้ึน ทส่ี ุด กลาง ท่ีสุด 2. ในชุมชนขาดความเขา้ ใจซ่ึงกนั และกนั ขาดความรกั 54321 ความสามคั คีกนั 3. ชุมชนขาดการพฒั นา 4. ความเหล่ือมล้าทางสงั คมของคนรวยและคนจน ในชุมชน 5. มลพิษในชุมชนเพม่ิ มากข้ึน 6. สุขภาพของคนในชุมชนมกี ารเจบ็ ป่ วยเพิม่ สูงข้ึน 7. ชุมชนขาดความมน่ั คง/ไม่มีจุดยนื ของชุมชน 8. ศกั ยภาพของผนู้ าชุมชน 9. เทคโนโลยใี นชุมชนกระจายไม่ทว่ั ถงึ ชุมชน 10. ขาดคนกลางในการแกป้ ัญหา/ไกลเ่ กลยี่ ความขดั แยง้ ของคนในชุมชน
3.ด้านสุขภาพ 3.1.พฤตกิ รรมสุขภาพ ระดับคะแนน ที่ พฤตกิ รรมสุขภาพ เป็ น บ่อยคร้งั นานๆ บางคร้ัง ไม่ ประจา คร้ัง เคย ทุกวนั เลย 5 4 3 21 1 ทานอาหารท่ีมปี ระโยชน/์ กินครบท้งั 5หมู่ในแต่ละม้อื 2 กินอาหารคร้ังท้งั 3ม้อื 3 ออกกาลงั กาย 4 ดื่มสุรา/เคร่ืองดื่มท่ีมแี อลกอฮอล์ 5 นอนหลบั พกั ผอ่ นท่ีเพียงพออยา่ งนอ้ ย8ชว่ั โมง 6. สูบบุหร่ี 7. ตรวจสุขภาพเป็นประจาทุกปี 8. ดื่มน้าอยา่ งนอ้ ยวนั ละ8แกว้ 9. ลา้ งมอื ก่อนและหลงั รับประทานอาหาร 10. ปฏิบตั ิตามคาแนะนาของบุคลากรทางการแพทยอ์ ยา่ ง เคร่งครดั
3.2.อาการเจบ็ ป่ วย/โรค ในรอบ 1 ปี ทา่ นหรือสมาชิกในครอบครัวมีอาการเจบ็ ป่ วยดว้ ยอาการ/โรค ระดบั คะแนน ที่ อาการเจบ็ ป่ วย/โรค เป็ น บ่อยคร้งั นานๆ บางคร้ัง ไม่ ประจา คร้ัง เคย ทุกวนั เลย 5 4 3 21 1. เจ็บป่ วยเลก็ นอ้ ย เช่น ไขห้ วดั ปวดกลา้ มเน้ือ/ปวดทอ้ ง/ โรคกระเพาะ 2. โรคติดต่อ เช่น อจุ จาระร่วง ไขเ้ ลอื ดออก วณั โรค ฯลฯ 3. โรคไมต่ ิดต่อ เช่น ความดนั โลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหวั ใจ 4. ปัญหาสุขภาพจิต เช่น วิตกกงั วล/เครียด ตดิ ยา/สารเสพ ติด ติดสุราเร้ือรัง 5. อนื่ ๆ เช่น โรคเกี่ยวกบั ขอ้ และกระดูก
3.3.การดูแลสุขภาพเมื่อมอี าการป่ วย ระดบั คะแนน ที่ การดูแลสุขภาพเม่ือมอี าการป่ วย เป็ น บ่อยคร้งั นานๆ บางคร้ัง ไม่ ประจา คร้ัง เคย 1 ดูแลสุขภาพดว้ ยตนเอง เชด็ ตวั ลดไข้ 2 ปลอ่ ยใหห้ ายเองโดยไมก่ ินยา เลย 3 ซ้ือยากินเอง 5 4 3 21 4 คลินิกแพทย์ 5 อนามยั /รพ.สต 6. โรงพยาบาล 4.ข้อเสนอแนะเพมิ่ เตมิ ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
แบบทดสอบความรเู้ รื่องเบาหวาน คาช้ีแจง : กรุณากรองขอ้ มูลและทาเคร่ืองหมาย / ลงในช่องวา่ ง แบบสอบถาม กอ่ น หลัง สว่ นท่ี 1 : ข้อมูลท่วั ไป เพศ หญงิ ชาย อายุ ……… ปี การศึกษา ต่ากวา่ มัธยมศกึ ษา มธั ยมศึกษาหรอื เทยี บเท่า อนุปรญิ ญาหรือเทียบเทา่ ปรญิ ญาตรี สูงกวา่ ปรญิ ญาตรี อาชีพ นกั ศึกษา ข้าราชการ เกษตรกร ลกู จา้ ง ธรุ กจิ สว่ นตวั อื่นๆ ................................... ส่วนท่ี 2 : แบบทดสอบความรู้ ที่ ความรู้ท่ัวไปเกยี่ วกบั เบาหวาน คาตอบ ถูก ผดิ ไม่ทราบ 1. การกินอาหารทีม่ นี ้าตาลมากเป็นสาเหตทุ ่ีทาใหเ้ กดิ โรคเบาหวาน 2. อาการของโรคเบาหวาน ไดแ้ ก่ อ่อนเพลียหวิ บ่อยกระหายนา้ บ่อยปสั สาวะบอ่ ยและน้าหนกั ตัวลดลง 3. โรคเบาหวานสามารถรกั ษาใหห้ ายขาดได้ 4. อาการใจสัน่ มือสัน่ เหงอื่ ออกเปน็ อาการแสดงเมอ่ื มรี ะดบั นา้ ตาลในเลอื ดต่า 5. ผเู้ ป็นเบาหวานเจาะน้าตาลในเลอื ดหลงั อาหาร 2 ช่วั โมงไดส้ งู กวา่ 180 มิลลิกรัมตอ่ เดซลิ ติ รแสดงวา่ ระดับนา้ ตาลในเลอื ดสูง เกินไป 6. หากควบคมุ ระดับน้าตาลในเลอื ดได้ไมด่ จี ะทาให้เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นเร่ืองตา่ งๆไตวายเรอื้ รงั กล้ามเนอื้ หัวใจขาด เลอื ดอมั พาตชาปลายเท้าและเบาหวานขึ้นตา 7. รายการอาหารแลกเปลย่ี นช่วยใหผ้ เู้ ปน็ เบาหวานเลือกกนิ อาหารไดห้ ลากหลายมากขึ้นและกินไดใ้ นปริมาณท่ไี มจ่ ากัด 8. ผเู้ ป็นเบาหวานควรอดอาหารหรือกินข้าวเพยี ง 2-3 คาตอ่ มือ้ จะช่วยใหค้ วบคุมเบาหวานไดด้ ขี ้ึน
9. ผเู้ ปน็ เบาหวานควรกนิ ผกั ทุกวันอยา่ งนอ้ ยมือ้ ละ 1 ทพั พีโดย เน้นผกั ใบใหม้ ากผกั บุ้งกะหล่าปลสี ่วนผกั หวั เช่นฟกั ทองแครอท จากัดมอื ละไมเ่ กิน 1 ทัพพี 10. ผู้เปน็ เบาหวานสามารถกนิ ผลไมร้ สไมห่ วานจดั เชน่ ส้มฝรง่ั ชมพู่ แอปเปล้ิ และแกว้ มงั กรเป็นตน้ ปริมาณเท่าใดกไ็ ด้โดยไมต่ อ้ ง จากดั ปรมิ าณ
แบบประเมินความพึงพอใจการเขา้ ร่วมโครงการ คาชี้แจง : กรณุ ากรองขอ้ มลู และทาเครอ่ื งหมาย / ลงในชอ่ งว่างท่ีตรงกับความคดิ ทา่ นมาก ทีส่ ดุ เพศ : ชาย หญงิ อายุ.................ปี อาชพี : นกั เรยี น/นกั ศกึ ษา เกษตรกรรม รับจ้างทั่วไป/ลูกจ้าง ข้าราชการ คา้ ขาย/ธรุ กจิ อื่นๆ......... รายละเอียด มากทสี่ ดุ ระดบั ความพงึ พอใจ นอ้ ยทส่ี ดุ 1 5 มาก ปานกลาง นอ้ ย 432 1. ความพงึ พอใจดา้ นกระบวนการ ขนั้ ตอนการจดั กิจกรรม 1.1. รปู แบบกจิ กรรมการจดั กิจกรรม 1.2 ลาดับขน้ั ตอนในการจดั กจิ กรรม 1.3 ระยะเวลาทีใ่ ช้ในการจัดกจิ กรรม 1.4 เอกสารและสอื่ ประกอบในการจัดกจิ กรรม 1.5 ความเหมาะสมของการจดั กิจกรรม 2. ความพึงพอใจดา้ นวิทยากร 2.1 การถา่ ยทอดความรู้ของวทิ ยากรมีความชดั เจน 2.2 การตอบข้อซกั ถามในการจดั กจิ กรรม 3. ความพงึ พอใจดา้ นส่งิ อานวยความสะดวก 3.1 สถานที่จัดกิจกรรม 3.2 มีการใชเ้ ทคโนโลยอี ยา่ งเหมาะสม 4. ความพึงพอใจดา้ นคณุ ภาพการจดั กจิ กรรม 4.1 ทา่ นไดร้ บั ประโยชนจ์ ากการเขา้ ร่วมกิจกรรมอยา่ ง คุม้ ค่า 4.2 ทา่ นสามารถนาความรู้ที่ไดร้ บั ไปประยกุ ตใ์ ช้ใน ชวี ิตประจาวนั ผลรวม ขอ้ เสนอแนะ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….……………….………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
แบบลงทะเบียน โครงการร้กู อ่ น ลดเส่ยี ง เลีย่ งเบาหวาน ณ ศาลาประชาคมหมบู่ ้านปลกั จอก หมู่ที่ 6 ตาบลไทยบรุ ี อาเภอท่าศาลา จังหวัดนครศรีธรรมราช วนั ที่…..… เดอื น……………. พ.ศ. ...……. เวลา…..........…. ลาดับ ชื่อ – สกุล ทีอ่ ยู่ หมายเลข ลายมือช่อื ท่ี โทรศพั ท์
บรรณานกุ รม ข้อมูลโรคเบาหวาน แพทย์หญิงอุษณีย์ ดารงพิพัฒน์กุล แพทย์อายุรกรรมต่อมไร้ท่อ และเมตาบอลิส โรงพยาบาลกรงุ เทพเชยี งใหม่ ข้อมูลผู้ป่วยเบาหวานในหมู่ท่ี6 ตาบลไทยบุรี อาเภอท่าศลา จังหวัดนครศรีธรรมราช จาก อสม.และ โรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพชมุ ชนสาธติ พัฒนา ขอ้ มลู โรคไมต่ ิดต่อ - สานักโรคไม่ตดิ ต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ ทฤษฏวี ิธขี องภาควิชาบรหิ ารสาธารณสุข คณะสาธารณสขุ ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล จากวารสารพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข
Search