form_download_10

เลขทีรบั ................................................. 89/2 หมู่ 3 ถนนแจง้ วฒั นะ แขวงทุง่ สองห้อง เขตหลักสี กรุงเทพมหานคร 10210 เลขทะเบยี นนิตบิ ุคคล / เลขประจาํ ตวั ผเู้ สียภาษี 0107545000161 แบบขอเพมิ เติมหรอื เปลยี นแปลงบรกิ าร / แก้ไขปรับปรุงข้อมูลผ้ใู ช้บริการ 1. สาํ หรบั ผใู้ ชบ้ รกิ าร ชือผใู้ ชบ้ ริการ (ตามทีระบุในสัญญาเช่า/สัญญาบริการ) (กรณีบุคคลธรรมดา) นาย/นาง/น.ส………………………………………………… นามสกุล………………………………………… (รหัสลูกค้า) .....…………………... (กรณีนิติบคุ คล) ………………………………………………………………………………………………………………….………. (รหสั ลกู คา้ ) …………….……… ใชบ้ ริการโทรศพั ท์ประจาํ ที หมายเลข……………………………………………… ใช้บริการโทรศพั ท์ ISDN หมายเลข…………………………………… ใชบ้ ริการ Broadband Internet ADSL หมายเลข ………………………………..….. ใชบ้ ริการวงจรเช่าระบบดิจิตอลหมายเลข………………….…………… ใช้บริการ TOT Fiber 2U หมายเลข………………….…………………………….. ใชบ้ ริการโทรศพั ท์เคลือนที TOT3G หมายเลข…………………..…….. อนื ๆ (ระบ)ุ ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….……………….. ทีอยเู่ ลขท…ี …….……………หมู่ท…ี …………….…..อาคาร/หมู่บา้ น…………………………ชนั ………ห้อง……….ซอย……………………………..………………… ถนน……………………………………………..ตาํ บล/แขวง….………………………………………………..อาํ เภอ/เขต…………………………………….…………….. จงั หวดั .………………………………………รหสั ไปรษณีย…์ ………………………..โทรศพั ทต์ ดิ ต่อ……………………………โทรสาร……….………………………… (โปรดทาํ เครืองหมาย  เลอื กบริการทที ่านต้องการ) 1. เปลียนชือ-สกุล เป็น……………………………………………….…… 10. บริการโทรศพั ท์ทางไกลระหวา่ งประเทศ .................................................................................................................  10.1 ขอระงบั การใช้บริการ รหัสโทรออก......................................................... 2. เปลียนเลขทีบา้ น อนื ๆ (ระบุ)……..………..…. (ตามหลกั ฐานทีแนบ)  10.2 ขอเปิดใชบ้ ริการจากทีระงบั การใชไ้ ว้ รหสั โทรออก …………………..... เป็น……………………………………………………………….…….. 11. ขอใช้ ยกเลกิ บริการพเิ ศษ SPC …………………………………………………………………………..  บรกิ ารแจง้ คา่ พูดโทรศพั ท์ทางไกลทนั ที O บริการเปลียนเรียกเลขหมาย 3. เปลียนสถานทีส่งใบแจง้ ค่าใชบ้ ริการเป็น…………………………….…  บริการเรียกซาํ อตั โนมตั ิ O บริการเลขหมายยอ่ …………………………………..……………………………………………...  บริการประชมุ ทางโทรศพั ท์ O บริการเลขหมายดว่ น  บริการรับสายเรียกซอ้ น O บริการจาํ กดั การเรียกออก 4. เปลียนชือ-สกุลผมู้ ีสิทธิดาํ เนินการแทน (Contact Person) ………..……..  TOT Caller ID ……………………. สิทธิทีไดร้ บั ดาํ เนินการแทน................................... 12. ขอใช้บริการเพิมเตมิ ยกเลิกบริการ ขอเปลียนแปลงบริการ  12.1 บริการ ADSL บนหมายเลข ............................ (กรุณากรอกรายละเอยี ดขอ้ 4 ) (กรุณาใหข้ อ้ มลู เพิมเติมในขอ้ 2) 5. เปลียนหมายเลข………………………………………..………………..  12.2 บริการ SMS 6. ขอระงบั การใชบ้ ริการไวช้ ัวคราว  12.3 อตั ราการใชบ้ รกิ ารโทรศพั ทป์ ระจาํ ที เป็นรูปแบบ ......................................... ตงั แต่วนั ที.................................. ถึงวนั ที.................................................  12.4 บริการรับฝากขอ้ ความ I-Box 1278…………………..……………….……….  12.5 บริการสายดว่ นห่วงใย TOT 1669 (ขอระงบั การใช้บริการไวช้ วั คราวได้ ปีละหนึงครัง ครงั ละไมเ่ กนิ 30 วนั ) (กรอกข้อมลู ผขู้ อรับความชว่ ยเหลือ กรณีเกดิ เหตฉุ ุกเฉิน เพิมเตมิ ขอ้ 5) 7. ขอเปิดใชบ้ ริการจากทีระงบั การใชไ้ ว้ 13. เลิกสญั ญาเช่า/สัญญาบริการ เนืองจาก …………………………………. 8. บริการ Audiotex 14. ยกเลกิ การชาํ ระค่าใช้บริการโดยวธิ ีหกั บญั ชีเงนิ ฝากธนาคาร  8.1 ขอระงบั การใชบ้ ริการ 15. การยา้ ยสถานทีตดิ ตังบริการ  8.2 ขอเปิ ดใชบ้ ริการจากทีระงบั การใชไ้ ว้ 9. การบริการสอบถามหมายเลขในระบบบริการสอบถามหมายเลข 1133  15.1 การยา้ ยภายในอาคารชุดเดยี วกนั ซึงมแี ผงจุดรวมเคเบิลทตี ิดตงั ภายใน อาคารชดุ นนั ๆ บริการสอบถามหมายเลขบนสือต่าง ๆ และสมดุ รายนามผใู้ ชโ้ ทรศพั ท์  15.2 การยา้ ยตา่ งอาคาร เลขทบี า้ นเดยี วกนั  9.1 ขอเพิมชือผใู้ ชโ้ ทรศพั ท.์ .............................................................................. 16.  15.3 การยา้ ยตา่ งเลขทบี า้ น (กรุณาระบสุ ถานทียา้ ยและเขียนแผนทสี งั เขปดา้ นหลงั ) ………………………………………………………………………………. อนื ๆ ………………………….…………………………………………  9.2 ไม่ประสงคใ์ หเ้ ผยแพร่ขอ้ มูลผใู้ ชโ้ ทรศพั ท์  9.3 ประสงคใ์ หเ้ ผยแพร่ขอ้ มูลผใู้ ชโ้ ทรศพั ท์ ขา้ พเจา้ ตกลงชาํ ระหนีซึงเกดิ จากการขอใชบ้ ริการเพิมเตมิ ตามอตั ราที บริษทั ทโี อที จาํ กดั (มหาชน) กาํ หนด โดยใหถ้ ือวา่ รายละเอียดของการขอใชบ้ ริการฉบบั นีเป็นส่วนหนึง ของสัญญาเช่าฯ/สญั ญาบริการซึงขา้ พเจา้ ไดท้ าํ ไวก้ บั บริษทั ทีโอที จาํ กดั (มหาชน) ลงชือ …………………………………………...… ผใู้ ชบ้ ริการ ตวั บรรจง (………………………………………….………….)

2. ขอ้ มลู ส่วนตวั ผมู้ ีสิทธิดําเนินการแทน (Contact Person) 4. กรณีขอใชบ้ รกิ าร Broadband Internet ADSL เลขประจาํ ตัวประชาชน .........................................................................................  รูปแบบ …………………………… วนั /เดือน/ปี เกดิ …......../............../........... อาชีพ ..................................................... O อตั ราความเร็วทีขอใชบ้ ริการ .................................................................. เลขท…ี ….……..หมู่ท…ี ……….หม่บู า้ น/อาคาร …………..…………………... O จดั หาอปุ กรณ์ Modem เอง ยีหอ้ .......................รุ่น ............................... ชนั ............. หอ้ ง............................ซอย…….............………………..………….. O ใชอ้ ุปกรณ์ Modem ของ TOT ยหี ้อ .......................รุ่น .......................... ถนน………………………………….…ตาํ บล/แขวง………..……….………… O อนื ๆ ........................................................................................................ อาํ เภอ/เขต.……………..………………จงั หวดั ………………………………… รหสั ไปรษณีย…์ …………………….. โทรศพั ท์(บา้ น) ........................................ หลกั ฐานการขอใชบ้ รกิ ารในขอ้ 3 และขอ้ 4 โทรศพั ท์(ทีทาํ งาน) .....................................โทรศพั ท์(มือถือ) ............................... โทรสาร ............................ email address .............................................................. บคุ คลธรรมดา  สาํ เนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรือสําเนาหนังสือ เดินทางของผขู้ อใชบ้ ริการ 3. สถานทียา้ ยและแผนทีสงั เขป นิตบิ คุ คล  สาํ เนาหนังสือรับรองการเป็นนิติบุคคลทีมีกาํ หนด เลขท…ี ….……..หมู่ที………….หม่บู า้ น/อาคาร …………..………………... ไม่เกนิ 180 วนั ชนั ............. ห้อง.........................ซอย…………………….........…..………….. ถนน……………………………….…ตาํ บล/แขวง………..……….…………  สาํ เนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชนของผมู้ ีอาํ นาจกระทาํ การ อาํ เภอ/เขต.…………..………………จงั หวดั ………………………………… แทนนิติบุคคล รหสั ไปรษณีย…์ …………………. หมายเลขโทรศพั ท…์ …..………………  ประทบั ตราบริษทั สําหรับการขอใชบ้ ริการ Broadband Internet ADSL ทีคู่สัญญาและ ผขู้ อใชบ้ ริการเป็นคนละนิติบุคคลหรือเป็นคนละบุคคลกนั ให้เพมิ เติม หลกั ฐานคือ หลกั ฐานแสดงการครอบครองสถานทีตดิ ตงั โทรศพั ท์ เช่น สญั ญาเช่า สญั ญาซือขาย กรณมี อบอํานาจให้ผู้อนื ทําการแทน  สําเนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชนของผมู้ อบอาํ นาจ  สาํ เนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชนของผรู้ บั มอบอาํ นาจ (ลงนามรบั รองถกู ตอ้ งติดอากรแสตมป์ 10 บาท) ขา้ พเจา้ มอบหมายให้ ............................................................................ เป็ นผยู้ นื คาํ ขอแทนขา้ พเจา้ ลงชือ …………........………………...…....... ผมู้ อบอาํ นาจ (….........………………..........….…..........) ตวั บรรจง ลงชือ ……….……………………….….….. ผรู้ ับมอบอาํ นาจ (….........…………..........….…….......) ตวั บรรจง สําหรับเจ้าหน้าที ผรู้ ับคาํ ขอ…………..……………………..……………………….. หน่วยงาน…………………………………….… โทรศพั ท์………………………………………

5. ข้อมูลผ้ขู อรับความช่วยเหลอื บริการสายด่วนห่วงใย TOT 1669 หมายเลขโทรศพั ท์............................................................. (หมายเลขโทรศพั ทท์ ีขอใชบ้ ริการสายด่วนห่วงใย TOT 1669) ชือ นาย/นาง/น.ส. …………………………….........……… ชือ นาย/นาง/น.ส. …………………………….........……… ชือ นาย/นาง/น.ส. …………………………….........……… นามสกลุ ................................................................................ นามสกลุ ................................................................................ นามสกลุ ................................................................................ เลขประจาํ ตวั ประชาชน ………….....……………………… เลขประจาํ ตวั ประชาชน ………….....……………………… เลขประจาํ ตวั ประชาชน ………….....……………………… วนั /เดอื น/ปี เกดิ ……………….....………………………… วนั /เดือน/ปี เกดิ ……………….....………………………… วนั /เดอื น/ปี เกดิ ……………….....………………………… หมู่เลอื ด ………………...……………..…………………… หมู่เลือด ………………...……………..…………………… หมู่เลอื ด ………………...……………..…………………… โรคประจาํ ตวั ……………………………...……………….. โรคประจาํ ตวั ……………………………...……………….. โรคประจาํ ตวั ……………………………...……………….. แพย้ า / อาหาร ……………………………………………… แพย้ า / อาหาร ……………………………………………… แพย้ า / อาหาร ……………………………………………… โรงพยาบาลทีเขา้ รบั การรกั ษา …………...…………………. โรงพยาบาลทีเขา้ รบั การรกั ษา …………...…………………. โรงพยาบาลทีเขา้ รบั การรักษา …………...…………………. แพทยป์ ระจาํ ตวั …………………………..………………… แพทยป์ ระจาํ ตวั …………………………..………………… แพทยป์ ระจาํ ตวั …………………………..………………… รายละเอยี ด …………………………….…………………… รายละเอยี ด …………………………….…………………… รายละเอยี ด …………………………….…………………… ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ผู้ติดต่อกรณฉี ุกเฉิน 1. ชือ-นามสกลุ ……………............................................................………หมายเลขโทรศพั ท์ ...................................................... 2. ชือ-นามสกลุ ……………............................................................………หมายเลขโทรศพั ท์ ...................................................... 3. ชือ-นามสกลุ ……………............................................................………หมายเลขโทรศพั ท์ ...................................................... 4. ชือ-นามสกลุ ……………............................................................………หมายเลขโทรศพั ท์ ...................................................... 5. ชือ-นามสกลุ ……………............................................................………หมายเลขโทรศพั ท์ ...................................................... (แนบรูปถ่าย หรือ สําเนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชน ของผูข้ อรบั ความช่วยเหลอื ทุกท่านดว้ ย) เงอื นไขการให้บรกิ ารสายดว่ นห่วงใย TOT 1669 1. บมจ. ทโี อที ให้บริการเฉพาะระบบ TOT Help Call Center ในดา้ นการส่งขอ้ มูลผขู้ อรบั ความช่วยเหลือ ใหส้ ายดว่ น 1669 เท่านนั 2. บมจ. ทีโอที ขอสงวนสิทธิ ผขู้ อรบั ความช่วยเหลือ จาํ นวน 3 ทา่ น ต่อ 1 เลขหมายโทรศพั ท์ สําหรับเจ้าหน้าที ตาํ แหน่งละติจดู / ลองจจิ ดู .............................................................................................................. (ตาํ แหน่งพกิ ดั บนแผนที ตามสถานทีติดตงั โทรศพั ท์ประจาํ ทีของผูใ้ ชบ้ ริการ) ลงชือ ..............................................................(เจา้ หน้าทีดาํ เนินการ) หมายเลขโทรศพั ท์ ...........................................