2.10 ร่างคู่มือการเปลี่ยนการใช้ที่ดิน

ราง คมู ือการปฏบิ ัตงิ าน (Work Manual)การเปลยี่ นการใชท ดี่ ินเพื่อประโยชนอยางอืน่ ท่มี ใิ ชเ กษตรกรรมในเขตโครงการจดั รูปทีด่ นิสาํ นกั งานจดั รูปทีด่ ินกลาง กรมชลประทาน กุมภาพันธุ ๒๕๖๐

สารบัญ1. วตั ถุประสงคข์ องการจดั ทาํ คู่มือ2. ขอบเขต3. คาํ จาํ กดั ความ4. หนา้ ที่ความรับผดิ ชอบ5. Work Flow กระบวนการ6. ข้นั ตอนการปฏิบตั ิงาน7. เอกสารอา้ งอิง8. แบบฟอร์มท่ีใช้ภาคผนวก1.กฎระเบียบ/คาํ สัง่ ที่เกี่ยวขอ้ ง2.ตวั อยา่ งแบบฟอร์ม

คมู ือการปฏบิ ัตงิ าน การเปลี่ยนการใชท ดี่ ินเพอ่ื ประโยชนอ ยา งอ่นื ท่ีมิใชเกษตรกรรมในเขตโครงการจัดรปู ทดี่ นิ 1. วตั ถุประสงค์ 1. เพ่อื ใหสาํ นกั งานจัดรูปท่ีดนิ จงั หวัดมคี ูมือการปฏบิ ัติงานท่ชี ัดเจน แสดงถึงรายละเอยี ดขน้ั ตอนการปฏิบัตงิ านเก่ยี วกับการเปล่ียนการใชท ด่ี ินเพอื่ ประโยชนอยางอ่ืนท่มี ิใชเกษตรกรรมในเขตโครงการจัดรปู ที่ดิน ท่ีเปนมาตรฐานเดียวกนั เพอ่ื การบริการทม่ี ีคุณภาพถูกตองตามพระราชบญั ญัตจิ ดั รูปทดี่ นิ เพื่อเกษตรกรรม พ.ศ.2558 2. เพื่อเปนหลักฐานแสดงวิธีการทํางานใหผูปฏิบัติงานใหมไดใชเปนแนวทางในการปฏิบัติงานสามารถพฒั นาใหการทาํ งานเปนมืออาชพี 3. เพื่อใหดําเนินการเก่ียวกับการเปลี่ยนการใชท่ีดินเพื่อประโยชนอยางอ่ืนที่มิใชเกษตรกรรมในเขตโครงการจัดรูปทด่ี นิ ถกู ตอ งตามพระราชบัญญัติจัดรปู ท่ีดินเพ่ือเกษตรกรรม พ.ศ.2558 2. ขอบเขต คูมือการปฏิบัติงานน้ี เปนข้ันตอนดําเนินงานที่เกิดข้ึนภายหลังมีการประกาศเขตโครงการจัดรูปท่ีดินตามมาตรา 39 พระราชบัญญัติจัดรูปท่ีดินเพ่ือเกษตรกรรม พ.ศ.2558 ครอบคลุมต้ังแตข้ันตอนย่ืนคําขออนุญาตเปลี่ยนการใชที่ดินเพื่อประโยชนอยางอื่นท่ีมิใชเกษตรกรรมในเขตโครงการจัดรูปที่ดิน การเสนอคณะกรรมการจดั รูปทด่ี นิ จงั หวดั พจิ ารณา จนถึงข้ันตอนการแจงผลการอนญุ าตใหแ กผูขออนญุ าต 3. คาํ จํากดั ความ เขตโครงการจัดรูปที่ดิน หมายถึง เขตโครงการจัดรูปที่ดินตามมาตรา 39พระราชบญั ญัติจัดรูปท่ีดินเพ่ือเกษตรกรรม พ.ศ.2558 (หรือตามมาตรา 24 แหงพระราชบัญญัตจิ ัดรูปท่ดี ินฯพ.ศ.2517) เกษตรกรรม หมายความวา การทํานา ทําไร ทําสวน และเกษตรกรรมอ่ืนตามหลกั เกณฑท รี่ ฐั มนตรวี า การกระทรวงเกษตรและสหกรณประกาศกาํ หนด คจก. หมายถงึ คณะกรรมการจัดรปู ท่ีดนิ กลาง คจจ. หมายถงึ คณะกรรมการจดั รปู ท่ีดินจงั หวัด หน.สจจ. หมายถงึ หัวหนา สํานักงานจดั รูปท่ดี นิ จังหวดั 4. หน้าทคี่ วามรับผดิ ชอบ คณะกรรมการจดั รูปทด่ี ินจงั หวดั มีอํานาจหนาท่ีในการพิจารณาอนุญาตการขอเปลี่ยนการใชท ่ดี ินเพ่ือประโยชนอยา งอื่นทมี่ ใิ ชเกษตรกรรมในเขตโครงการจัดรปู ท่ดี ิน คณะกรรมการจัดรปู ทีด่ ินกลาง มีอํานาจหนาท่ีในการพิจารณาเห็นชอบการอนุญาตเปลี่ยนการใชท่ีดินเพ่ือประโยชนอยางอ่ืนที่มิใชเกษตรกรรมในเขตโครงการจัดรูปที่ดิน เฉพาะกรณีนอกเหนอื อํานาจของคณะกรรมการจดั รูปทดี่ นิ จังหวัด หัวหนาสํานักงานจัดรูปที่ดินจังหวัด มีหนาท่ีนําเสนอรายละเอียดขอมูลการขอเปลี่ยนการใชที่ดินเพ่ือประโยชนอยางอื่นที่มิใชเกษตรกรรมในเขตโครงการจัดรูปท่ีดินตอคณะกรรมการจัดรูปทีด่ นิ จังหวัด

เจา หนาท่ีฝายกฎหมาย มีหนา ท่ีบันทึกสอบสวนขอ เท็จจริงและพิจารณาขอกฎหมายเก่ียวกับการขอเปล่ียนการใชท่ีดินเพื่อประโยชนอยางอ่ืนท่ีมิใชเกษตรกรรมในเขตโครงการจัดรูปท่ีดิน และจดั ทําระเบียบวาระการประชุม เจาหนาท่ีฝายวิศวกรรม มีหนาที่ตรวจสอบแปลงท่ีดิน จัดทํารายละเอียดตางๆ เชนแผนผงั การขอเปล่ยี นการใชเ พ่ือประกอบการเสนอตอคณะกรรมการจดั รปู ทด่ี นิ จงั หวัด เจาหนา ท่ีงานคนื ทนุ มหี นา ที่คาํ นวณ และแจง หนี้คาใชจ า ยในการจดั รูปทีด่ ิน

5.(Work Flow) กระบวนงาน เจา ของท่ีดนิ แจง ความประสงค ขอเปลี่ยนการใชท ี่ดนิสงเอกสาร ไมถกู ตอง ตรวจสอบความสมบรู ณ/หลกั ฐาน ครบถวนของเอกสารหลกั ฐานเพ่มิ เติม รับคํารองและออกเลขรับ สจด.จงั หวัด. ไมอ นญุ าต ตรวจสอบขอ เท็จจริง แจงผลการ และขอ กฎหมายพจิ ารณากรณีไมอนญุ าตพรอ ม ถูกตอง แจงสทิ ธ์ยิ น่ื จดั เตรยี มเอกสาร/ระเบียบวาระเสนอ คจจ. อทุ ธรณ คจจ. พิจารณา อนญุ าต แจง มติ คจจ. อนุญาต และ คจจ.เหน็ ควรอนญุ าต เสนอเรอื่ งให แจงคาใชจ ายในการเปลีย่ น คจก. พจิ ารณาใหความเห็นชอบ การใชทด่ี นิ ไมเ่ ห็นชอบ แจงผลและ รับชาํ ระคา เปล่ยี นการใชประโยชน แจง สิทธท์ิ าง คจก. พิจารณา ศาลปกครอง ในทด่ี ิน เหน็ ชอบ ออกหนังสืออนุญาต

ข้นั ตอนการปฎบิ ตั ิงาน ๑. รับเรื่องขออนุญาตเปล่ียนการใชที่ดินเพ่ือประโยชนอยางอื่นท่ีมิใชเกษตรกรรม ตรวจสอบความสมบรู ณ ครบถว นของเอกสารหลกั ฐาน ประกอบดว ย (๑) คาํ รอง จาํ นวน ๑ ฉบบั (๒) สาํ เนาโฉนดทดี่ ิน พรอมรบั รองสาํ เนาถูกตอง จาํ นวน ๑ ฉบบั (๓) หลกั ฐานของผขู ออนุญาต กรณผี ขู ออนุญาตเปนบคุ คลธรรมดา สาํ เนาบัตรประจําตวั ประชาชน พรอ มรับรองสําเนาถูกตอง จาํ นวน ๑ ฉบบั สาํ เนาทะเบยี นบาน พรอ มรบั รองสาํ เนาถกู ตอ ง จาํ นวน ๑ ฉบบั ใบมอบอาํ นาจ (กรณรี ับมอบอํานาจ) จํานวน ๑ ฉบับ กรณีผูขออนญุ าตเปน นิตบิ คุ คล หนังสือบริคณหสนธิ และหลักฐานการมอบอํานาจใหกระทําการแทนนิติบุคคล หนังสือรับรองการจดทะเบียนบริษัท , หางหุนสวน(รับรองสําเนาโดยกรรมการบริษัทตาม หนงั สือของกรมพัฒนาธรุ กจิ การคา กระทรวงพาณิชย พรอมประทบั ตราบรษิ ัท)จํานวน ๑ ชุด (๔) แผนผังแสดงบริเวณที่ขออนุญาตโดยสังเขป จํานวน ๑ ฉบับ (๕) แบบแปลนสิ่งปลูกสรา ง จํานวน ๑ ชุด (๖) เอกสารอนื่ ๆทเ่ี ก่ยี วขอ งกบั การขออนุญาต - ๒. สอบสวนผูข ออนุญาตเพ่ือทราบขอ เทจ็ จริง ประกอบดวย (๑) ฝา ยกฎหมายตรวจสอบเอกสารเมือ่ ครบถวนสมบรู ณตามขอ หนึ่งก็ออกใบรบั เรื่อง (๒) สงใหฝ า ยวศิ วกรรมตรวจสอบพ้นื ท่ี เพ่ือทาํ การประเมนิ ผลกระทบท่ีจะเกดิ ขึน้ กับพื้นที่ ระบบวิศวกรรมการจัดรูปทีด่ ิน และผลกระทบท่ีจะเกิดข้นึ กบั แปลงขางเคยี งและชุมชน บรเิ วณโดยรอบ (๓) ฝา ยวศิ วกรรมทําความเห็น ตามท่ีไดต รวจสอบพนื้ ทแ่ี ละขอเท็จจริงตามขอ ๒ (๔) ฝายกฎหมายรวบรวมขอกฎหมายและรวบรวมขอ เทจ็ จริงตามขอกฎหมายท่เี กีย่ วของเพ่ือ ประกอบการนาํ เสนอตอ ผบู ังคบั บญั ชา เพือ่ นําเสนอคณะกรรมการจดั รูปท่ดี ินจังหวัด (๕) จัดทําเปน งานนาํ เสนอ (Power point) พรอ มจัดทําแผนท่ี ประกอบการพจิ ารณา เพอ่ื นําเสนอตอคณะกรรมการจดั รูปที่ดินจงั หวดั ๓. นําเสนอท่ีประชุมคณะกรรมการจัดรูปท่ีดินจังหวัด เพื่อพิจารณาการขออนุญาตเปล่ียนการใชที่ดินเพ่ือประโยชนอยางอ่ืนที่มิใชเกษตรกรรม ตามมาตรา ๕๖ แหงพระราชบัญญัติจัดรูปที่ดินเพื่อเกษตรกรรมพ.ศ. ๒๕๕๘ ประกอบระเบียบคณะกรรมการจัดรูปที่ดินกลางวาดวยหลักเกณฑ วิธีการ และเงื่อนไขการอนญุ าตใหเ ปลยี่ นการใชทด่ี นิ เพ่อื ประโยชนอยา งอื่นทีม่ ิใชเ กษตรกรรม พ.ศ.๒๕๕๙ ๔. การออกหนงั สอื เรียกเกบ็ เงนิ คืนทนุ ตามระเบยี บคณะกรรมการจดั รปู ที่ดนิ กลาง ๕. ออกหนังสืออนุญาตใหเปลี่ยนการใชท่ีดิน เพื่อประโยชนอยางอ่ืนที่มิใชเกษตรกรรมตามมาตรา ๕๖ แหงพระราชบัญญตั จิ ัดรปู ท่ีดนิ เพอ่ื เกษตรกรรม พ.ศ.๒๕๕๘ ๖. นําเสนอท่ีประชุมคณะกรรมการจัดรูปท่ีดินกลาง เพื่อพิจารณาการขออนุญาตเปล่ียนการใชท่ีดินเพ่ือประโยชนอยางอ่ืนท่ีมิใชเกษตรกรรม ตามมาตรา ๕๖ แหงพระราชบัญญัติจัดรูปท่ีดินเพื่อเกษตรกรรม

พ.ศ. ๒๕๕๘ ประกอบระเบียบคณะกรรมการจัดรูปท่ีดินกลางวาดวยหลักเกณฑ วิธีการ และเง่ือนไขการอนุญาตใหเปลี่ยนการใชที่ดินเพื่อประโยชนอยางอื่นที่มิใชเกษตรกรรม พ.ศ.๒๕๕๙ ในกรณีตองเสนอคณะกรรมการจดั รปู ที่ดินกลาง ควรประกอบดวยเอกสารดงั ตอ ไปนี้ (๑) เอกสารตองครบถวนตามท่ีเสนอคณะกรรมการจัดรูปทีด่ ินจังหวัด (๒) ความเหน็ และมตขิ องคณะกรรมการจดั รูปที่ดินจังหวดั เชน การอนญุ าตขัดตอ กฎหมาย หรอื ไมมหี ลกั ฐานอยา งไร การอนุญาตดงั กลาวมผี ลกระทบตอ ระบบวิศวกรรมการจดั รปู ท่ีดินหรือไมอ ยา งไร มผี ลกระทบกบั พน้ื ทข่ี างเคียงหรือพน้ื ทบ่ี ริเวณขา งเคยี งหรือไมอยา งไร ๖ (๓) การเปลย่ี นการใชท ่ดี นิ จะเปน ประโยชนหรอื เออื้ ประโยชนตอ การจดั รูปที่ดนิ อยางไร (๔) ผูข ออนญุ าตมีเหตุผลความจาํ เปน ในการขอเปล่ียนการใชท ่ีดนิ อยางไร ประโยชนท ี่ สาธารณจะไดรบั จากการดังกลาว (๕) จดั ทาํ งานนาํ เสนอ Power point และจัดทาํ แผนทท่ี ี่เหน็ ที่ดินบริเวณโดยรอบ (Google earth) เพ่ือพจิ าณาแนวคูสง น้ํา คูระบายนา้ํ ถนน และบริเวณโดยรอบ เพ่ือประกอบการพิจารณา ๗. เมื่อคณะกรรมการจัดรูปทดี่ นิ กลางพิจารณาแลวแจง มตใิ หผ ูขออนุญาตทราบถงึ ผลการพิจารณา ๘. กรณอี นญุ าต –แจงใหชาํ ระคา จดั รูปท่ดี นิ และออกหนงั สอื อนญุ าต ๙. กรณีไมอนญุ าต –แจงมติและสทิ ธอิ ุทธรณต ามขน้ั ตอนของกฎหมายตอ ไปข้ันตอนและวิธีการดําเนินการการเปล่ียนการใชท่ีดินเพื่อประโยชนอยางอ่ืนท่ีมิใชเกษตรกรรมในเขตการจัดระบบนาํ้ เพ่ือเกษตรกรรม ๑. ขนั้ ตอนการรบั เรอื่ งขออนญุ าตและตรวจเอกสารประกอบการขออนุญาต ๒. ขน้ั ตอนการตรวจสอบขอเท็จจริงและขอมูลเพิ่มเติม ๓. นําเสนอท่ีประชุมคณะกรรมการจัดรูปท่ีดินกลาง เพ่ือพิจารณาการขออนุญาตเปล่ียนการใชที่ดินเพื่อประโยชนอยางอ่ืนท่ีมิใชเกษตรกรรมในเขตการจัดระบบน้ําเพื่อเกษตรกรรม ตามมาตรา ๓๐ แหงพระราชบัญญัติจดั รูปที่ดนิ เพื่อเกษตรกรรม พ.ศ. ๒๕๕๘ ประกอบระเบยี บคณะกรรมการจดั รูปท่ดี ินกลางวาดวยหลกั เกณฑ วธิ กี าร และเงื่อนไขการอนญุ าตใหเ ปล่ียนการใชท่ีดนิ เพือ่ ประโยชนอยา งอ่นื ที่มิใชเกษตรกรรมพ.ศ.๒๕๕๙๖.มาตรฐานงาน ๑. เจาของท่ีดินผูขออนุญาตสามารถใชประโยชนในที่ดินใหเปนไปตามความประสงคและไม เกดิ ผลกระทบตอ ระบบงานจดั รปู ทีด่ นิ เพือ่ เกษตรกรรม และเปนไปตามเจตนารมของเจา ของที่ดนิ ๒. สํานักงานจัดรปู ท่ีดินจงั หวดั ขอนแกน สามารถดําเนินการ บังคบั โดยใชก ฎหมายใหเปนไปอยา งมีประสิทธิภาพ ๓. มรี ะบบการตรวจสอบโดยผานคณะอนุกรรมการเปล่ียนการใชท ่ีดินเพือ่ ประโยชนอยางอ่ืนท่ีมิใชเกษตรกรรม และคณะกรรมการจัดรูปที่ดินจังหวัดขอนแกน ซึ่งมีกรรมการมาจากหนวยงานที่หลากหลาย รวมกันตรวจสอบเสนอความเห็นตางๆ ตลอดจนกรรมการอ่ืนซ่ึงมาจากเกษตรกรในพ้ืนที่โครงการจัดรูปท่ีดินดว ย ลดผลกระทบในพนื้ ทจี่ ดั รูปท่ดี นิ

๗.ระบบติดตามประเมินผล ๑. ตรวจสอบการใชท ่ดี ินที่อนุญาตวาเปน ไปตามท่ีอนญุ าตหรอื ไม ๒. พื้นทที่ ่ยี งั ทําการเกษตรอยู ๗๘.เอกสารอางองิ ๑. พระราชบัญญตั จิ ดั รปู ทด่ี ินเพอ่ื เกษตรกรรม พ.ศ.๒๕๕๘ ๒. ระเบียบคณะกรรมการจัดรูปที่ดินกลางวาดวยหลักเกณฑ วิธีการ และเงื่อนไขการอนญุ าตใหเปล่ียนการใชท ด่ี นิ เพ่ือประโยชนอยา งอนื่ ท่มี ิใชเกษตรกรรม พ.ศ.๒๕๕๙๙.แบบฟอรมที่ใช ๑.คําขออนุญาต ๒.บันทกึ ขอ ตกลงการขออนญุ าตเปลย่ี นการใชท ดี่ ิน

คําขออนญุ าตการเปลย่ี นการใชท ด่ี ินในเขตโครงการจัดรปู ที่ดนิ /จดั ระบบนํ้า ตามพระราชบัญญตั จิ ดั รปู ที่ดินเพื่อเกษตรกรรม พ.ศ.๒๕๕๘ ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว.....................................................อาย.ุ .............ป ทอ่ี ยูเ ลขท่.ี ........หมทู .่ี ....................ตาํ บล................................อาํ เภอ..............................จังหวดั .....................................................หมายเลขโทรศัพท.................................................. มีคามประสงท่ีจะขออนุญาตเปลี่ยนการใชที่ดินเพื่อประโยชนอยางอื่นที่มิใชเกษตรกรรมตามพระราชบัญญัตจิ ัดรูปที่ดินเพ่อื เกษตรกรรม พ.ศ.๒๕๕๘ในเขตโครงการ จดั รูปทดี่ ินเขตจัดระบบนาํ้ จัดระบบนํ้าไดแ นบเอกสารหลกั ฐานเพอ่ื ประกอบการขออนุญาต ดงั นี้ จํานวน............ฉบบั๑.สําเนาโฉนดท่ีดนิ (ลงนามรับรองสําเนา) จํานวน.............ฉบับ๒.สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน/บัตรขา ราชการ/พนกั งาน จํานวน.............ฉบบั จํานวน.............ฉบบั รฐั วสิ าหกิจและสาํ เนาทะเบียนบา น (ลงนามรบั รองสําเนา) จํานวน..............ฉบับ๓.แบบแปลนการขออนุญาต แผนผังบรเิ วณ แผนที่ที่ต้งั ที่ดิน และระวางท่ีดิน (ลงนามรับรอง)๔.เอกสารอ่นื ๆ ๔.๑ .......................................................... ๔.๒ .......................................................... (ลงช่ือ).................................ผูยนื่ คํารอง (..................................)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- สําหรับเจาหนาที่ตรวจสอบแลว ปรากฏวาท่ีดินแปลงดงั กลาวต้งั อยใู นเขตโครงการ จดั รปู ทดี่ ิน พน้ื ท่.ี .................... หมายเลขแปลง...........................กอ สรา งป/ โครงการ.........................

จดั ระบบนา้ํ พน้ื ที่................... หมายเลขแปลง...........................กอ สรา งป/โครงการ..........................ความเหน็ /ขอเท็จจริง.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (ลงชอ่ื ).................................พนกั งานเจา หนาที่ (..................................) บันทกึ ขอ ตกลงการขออนุญาตเปลี่ยนการใชทด่ี ิน เขียนท่.ี .......................................................................... วันท.ี่ ..................เดือน....................................พ.ศ. ......................... ขา พเจา .............................................................................................อายุ................................ปเชอื้ ชาต.ิ ..........................สญั ชาต.ิ .................................อยูบ านเลขที.่ ...............หมูท่.ี ...............ตําบล.................อําเภอ.............................จังหวัด..................................หมายเลขโทรศัพท......................................................บตั รประจาํ ตัวประชาชนเลขท่ี........................................ออกให ณ .................................ขอแจงความประสงคและใหถอยคาํ ตอ เจา หนาท่สี ํานักงานจดั รปู ทีด่ นิ จงั หวดั ดงั ตอไปนี้ ขา พเจา ขออนุญาตเปลย่ี นการใชทดี่ นิ จากเดมิ เปน พืน้ ที.่ ............................................................ขอเปลีย่ นเปน.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................โดยขอใหถ อยคํารบั รองดวยความสมคั รใจดงั นี้ ๑.ขาพเจายินยอมปฏิบัติตามกฎหมาย ระเบียบ ขอบังคับ คําสั่ง และเงอื่ นไขของทางราชการทกุ ประการ ๒.หากขา พเจา ปฏิบตั ิผิดกฎหมาย ระเบยี บ ขอบังคบั คําสั่ง หรือเง่อื นไขของทางราชการอยางหน่งึ อยางใดขา พเจายินดจี ะแกไขใหถูกตองภายในระยะเวลาท่ีคณะกรรมการจดั รปู ทีด่ นิ จังหวัดกาํ หนด ถาขาพเจาไมแกไขใหถูกตองภายในกําหนดตามวรรคหนึ่ง โดยไมมีเหตุอันสมควร ขาพเจายินยอมใหคณะกรรมการจัดรูปท่ีดินจังหวัดเพิกถอนคําส่ังใหเปลี่ยนการใชท่ีดินทันที โดยขาพเจายินยอมรับผิดชอบในความเสียหายใดๆ ที่เกิดขึ้นทุกประการ และขาพเจาจะทําการแกไขรื้อถอน และทําท่ีดินใหคืนสูสภาพเดมิ นบั แตว นั รับทราบคําสัง่ ทง้ั นี้ ขาพเจาจะไมเ รยี กรองคา เสยี หายใดๆ ท้ังสิ้น ๓.ขาพเจายินยอมชาํ ระเงินคาใชจายในการจัดรูปท่ีดนิ ตามจํานนของคา ใชจายท่ีตอ งจายและยนิ ยอมชาํ ระคราวเดียวกนั ทง้ั หมด

๔.ขาพเจาขอรับรองวาขอความขางตนเปนขอเท็จจริง ขาพเจาไดทราบและเขาใจโดยตลอดแลว และจะปฏบิ ตั ติ ามบันทึกน้ที กุ ประการ จงึ ลงลายมือช่อื ตอหนาพนักงานเจา หนา ทไ่ี วเปน หลักฐาน(ลงชือ่ ) เจา ของทีด่ นิ (ลงช่อื ) เจา หนา ท่ีผูรบั คาํ ขอ (............................................) (.......................................)(ลงชอ่ื ) พยาน (ลงช่ือ) พยาน (.................................) (..................................)