Report (36)

บรษิ ทั ดวงเจรญิ อนิ เตอร์ โบรกเกอร์ จำกัด 222/164 หม่บู า้ น เบเวอรฮี่ ิลล์ ถนนแจง้ วฒั นะ แขวงทุ่งสองหอ้ ง เขตหลักส่ี กรุงเทพมหานคร 10210 โทรศัพท์ 02-5753981-8 แฟกซ์ 02-5753989 https://dandjbroker.com อเี มล [email protected] บรษิ ทั ประกนั วันทแี่ จ้ง ผแู้ จ้ง ชอ่ื ผู้เอาประกันภยั เลขท่รี บั แจง้ ผ้รู ับแจง้ การประกนั ภยั ตวั แทน ประเภทการประกันภัย วัน/เดือน/ปเี กดิ อายุ ปี วนั /เดือน/ปีเกิด อายุ ปี 1.ช่ือ 2.ช่อื ไม่มี มี ระบุ ปี เลขทะเบียน ผรู้ ับผลประโยชน์ รายการรถยนต์ทเี่ อาประกันภยั รหัสรถ ชือ่ รถ แบบ เลขตัวถงั เลขเคร่อื งยนต์ ทีน่ ่งั /ซซี /ี นน. วันเร่ิมคุม้ ครอง ส้นิ สดุ ทุนประกัน เบี้ยประกันภัย อู่ หา้ ง พเิ ศษ เบี้ยประกนั ภัยสทุ ธิ สว่ นลด ประวัติดี ระบชุ อ่ื สว่ นลดอายุ เบ้ยี ประกันภัยรวม หมู่ ความเสียหายสว่ นแรก เบ้ยี ประกันภัยพรบ. เบย้ี ประกนั ภัย+พรบ. ทำประกันใหม่ ตอ่ อายุ เลขท่ีกรมธรรมเ์ ดิม กรมธรรม์พรบ หมายเหตุ ลงชอื่ ................................................ ผแู้ จ้งงาน ลงชือ่ ...................................................... ตวั แทน ( ............................................. ) ( .............../................./............. ) ( ........................................................... ) ผูอ้ นมุ ัติ ( ................/..................../............... ) ผู้ตรวจสอบ