กระบวนการคัดกรอง ER ที่มีคุณภาพ

กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขุ EMTDRO.IPAHGE

ชือ่ หนงั สอื MOPH ED. Triage ทป่ี รกึ ษากติ ตมิ ศักดิ์ ศาสตราจารย์สันต์ หตั ถรี ตั น์ สมาคมเวชศาสตรฉ์ กุ เฉนิ แหง่ ประเทศไทย นพ.สมชาย กาญจนสตุ สมาคมเวชศาสตรฉ์ กุ เฉนิ แหง่ ประเทศไทย ท่ีปรกึ ษากรมการแพทย์ นพ.สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ นพ.ณรงค์ อภกิ ุลวณิช รองอธิบดกี รมการแพทย์ พญ.นฤมล สวรรคป์ ญั ญาเลศิ ผทู้ รงคุณวฒุ กิ รมการแพทย์ บรรณาธิการ นพ.รฐั พงษ์ บุรวี งษ์ คณะผู้จดั ทา นพ.ชาตชิ าย คลา้ ยสุบรรณ นายแพทย์ชานาญการ รพ.เจา้ พระยาอภยั ภเู บศร นพ.จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์ นายแพทยป์ ฏิบัตกิ าร รพ.ราชวถิ ี นพ.เกษมสุข โยธาสมทุ ร นายแพทยป์ ฏิบัติการ รพ.เลิดสนิ นพ.ศภุ ฤกษ์ สทั ธาพงศ์ นายแพทย์ชานาญการ รพ.มหาราชนครราชสมี า นพ.พัฒธพงษ์ ประชาสันติกลุ นายแพทย์ชานาญการ รพ.เจ้าพระยายมราช พญ.รวีวรรณ ธเนศพลกลุ นายแพทย์ชานาญการ รพ.เลย นพ.ศันยวทิ ย์ พึงประเสริฐ นายแพทย์ชานาญการ รพ.ชยั ภมู ิ พญ.ศรวี รรณา มานะทิวสน นายแพทยช์ านาญการ รพ.พุทธโสธร นพ.อิสระ อรยิ ะชยั พาณิชย์ นายแพทยช์ านาญการ รพ.สุรินทร์ พญ.วรรณชนก เมืองทอง นายแพทย์ชานาญการ รพ.สิงหบ์ ุรี นพ.ประกิจ สาระเทพ นายแพทยช์ านาญการพเิ ศษ สสจ.พังงา พญ.ทพิ ย์วดี วฒุ ิพันธ์ นายแพทยช์ านาญการ รพ.อดุ รธานี นพ.เฉลิมพล ไชยรัตน์ นายแพทย์ชานาญการ รพ.นพรัตนราชธานี นางนารี บัวทอง พยาบาลวชิ าชพี ชานาญการ รพ.นพรัตนราชธานี นางนริศรา แย้มทรพั ย์ นกั วชิ าการสาธารณสุข กรมการแพทย์ ชานาญการ น.ส. พวงพักตร์ พรหมรังษี นกั วชิ าการสาธารณสขุ กรมการแพทย์ จดั ทาโดย สานักวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ถนนตวิ านนท์ อาเภอเมือง จงั หวัดนนทบรุ ี 11000 โทรศพั ท์ 02 590 6285-6 พมิ พ์ครง้ั ท่ี 2 (2561) ISBN: 978-974-422-866-6

คำนำ กระทรวงสาธารณสุข มอบหมายให้กรมการแพทย์เป็นองค์กรหลัก ร่วมกับ คณะทางานพัฒนาระบบรักษาพยาบาลฉุกเฉิน แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน องค์กร และ นักวิชาการท่ีเก่ียวข้อง เพื่อร่วมกันพัฒนาองค์ความรู้ และร่วมวางแผนดาเนินการขับเคล่ือน ตัวช้ีวัดที่เก่ียวข้องกับการพัฒนาระบบรักษาพยาบาลฉุกเฉิน Emergency Care System (ECS) ตามแผนพัฒนาระบบบริการการแพทย์แบบครบวงจรและระบบการส่งต่อ ภายใต้ ยทุ ธศาสตรบ์ ริการเป็นเลิศ (Service Excellence) ที่สนองตอบนโยบายยุทธศาสตร์ระยะ 20 ปี (ด้านสาธารณสุข) การพัฒนาห้องฉุกเฉินคุณภาพ (ER คุณภาพ) เป็นหน่ึงในมาตรการ สาคัญตามยุทธศาสตร์ระบบรักษาพยาบาลฉุกเฉิน เป็นจุดเน้นท่ีสาคัญของการพัฒนาระบบ ECS ซ่ึงถือว่าเป็นประเด็นที่ท้าทาย แต่มีความจาเป็นต้องขับเคลื่อนและต้องทาอย่างเป็น ระบบ ทง้ั การพฒั นาบคุ ลากร การลดความแออดั และการจดั มาตรฐานการบรกิ าร การจัดทาคู่มือคัดกรองสาหรับโรงพยาบาลระดับต่างๆ ของกระทรวงสาธารณสุข (MOPH ED. Triage) เป็นองค์ประกอบสาคัญสาหรับการพัฒนาห้องฉุกเฉินคุณภาพ (ER คุณภาพ) จึงต้องมีการทบทวนกระบวนการคัดกรอง (Triage) ท่ีเหมาะสม และเป็นไปใน ทศิ ทางเดียวกัน กรมการแพทย์ ขอขอบคุณคณาจารย์ คณะทางาน และผู้มีส่วนเก่ียวข้องทุก ทา่ น โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ นายแพทย์รัฐพงษ์ บุรีวงษ์ จากโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา ในการ จัดทาและเรียบเรียงเน้ือหาคู่มือคัดกรองสาหรับโรงพยาบาลระดับต่างๆ ของกระทรวง สาธารณสุขให้มีความสมบูรณ์ และหวังเป็นอย่างย่ิงว่าคู่มือฉบับนี้จะเป็นประโยชน์สาหรับ ห้องอุบตั ิเหตแุ ละฉุกเฉินในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขท้ังในส่วนกลางและส่วน ภูมิภาค ให้มีกระบวนการคัดกรองท่ีแม่นยาและน่าเช่ือถือ เพ่ือช่วยให้ทรัพยากรทาง การแพทย์ทมี่ ีอย่ถู กู นามาใช้กับบุคคลท่ีควรได้รับการช่วยเหลือจากบุคลากรทางการแพทย์ได้ ทันเวลา และสถานที่ท่ีเหมาะสม เพื่อลดการเสียชีวิต ลดความรุนแรงของโรค ลดความพิการ ลดความไม่พอใจ ลดปัญหาจากการร้องเรียน ที่ส่งผลให้ประชาชนมีสุขภาพดี เจ้าหน้าที่ มคี วามสขุ ระบบสขุ ภาพยงั่ ยืน คณะทางานกรมการแพทย์ สงิ หาคม 1652

บทนำ 1 5 จุดกำรตัดสินใจ ก คดั แยกระดบั 1 ตอ้ งได้รบั ควำมชว่ ยเหลอื อย่ำงทนั ที 7 จดุ กำรตัดสนิ ใจ ข คัดแยกระดบั 2 10 ตอ้ งไดร้ ับควำมช่วยเหลอื อย่ำงรวดเร็ว ต่อจำกระดับ 1 13 จุดกำรตัดสินใจ ค คดั แยกระดับ 3 14 ประเมนิ แนวโน้มควำมตอ้ งกำรทำกิจกรรม (Resource) 15 จดุ กำรตดั สนิ ใจ ง โดยใชส้ ัญญำณชพี 20 21 สรุป แนวทำงกำรนำระบบคดั กรอง “MOPH” ED. Triage Guideline ไปใช้ในโรงพยำบำลในประเทศไทย นโยบำยและกำรปฏิบตั ิ เอกสำรอ้ำงอิง

บทนา ในปัจจบุ ัน สถานการณท์ ่คี วามต้องการทางการแพทย์มีปริมาณมากข้ึน ปร ะก อ บกั บป ริ มา ณท รั พย า กร ทา ง กา รแ พ ทย์ แล ะ สา ธ าร ณสุ ข มี อ ย่า ง จา กั ด ซ่ึงกระบวนการแก้ไขปัญหาในภาพรวมสามารถทาได้หลายวิธี หนึ่งในนั้นคือ กระบวนการคัดกรอง (Triage) เพื่อให้ทรัพยากรทางการแพทย์ที่มีอยู่ถูกใช้กับ บคุ คลที่ควรไดร้ บั การชว่ ยเหลือดว้ ยบคุ ลากรทางการแพทย์ได้ทันเวลาและสถานที่ ท่ีเหมาะสม เพ่ือลดการเสยี ชีวิต ลดความรนุ แรงของโรค ลดความพิการ ลดความ ทรมาน ลดความไม่พอใจ และลดการรอ้ งเรยี น กระบวนการคัดกรอง (Triage) เป็นกระบวนการจัดการทรัพยากร มีลกั ษณะสาคัญ 3 ประการ 1. กระบวนการคัดกรองใชใ้ นกรณีที่ทรพั ยากรขาดแคลนเท่าน้ัน หากทรัพยากรเพียงพอ ในการใหบ้ รกิ ารแกผ่ ้รู ับบรกิ ารทุกคนในทันที กไ็ ม่มคี วามจาเป็นตอ้ งมกี ารคัดกรอง 2. กระบวนการจดั สรรทรัพยากรในภาพย่อยเป็นรายบุคคล ทาทีละราย ไม่สามารถทา เปน็ กลุ่มได้ 3. เป็นกระบวนการท่ีมีระบบ หรือแบบแผนที่ชัดเจน ไม่ใช่กระบวนการท่ีใช้ความรู้สึก ตัดสนิ สาหรบั ห้องอบุ ตั ิเหตแุ ละฉกุ เฉนิ ประเทศไทย จาเป็นต้องมีกระบวนการ คัดกรอง (Triage) เพื่อหาผู้ป่วยท่ีรอไม่ได้และจาเป็นต้องให้การช่วยเหลือทาง การแพทย์ก่อน ซึ่งจานวนผู้ป่วยในห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉินมีแนวโน้มท่ีมากขึ้น มีความแออัดมากขึ้น จึงจาเป็นที่ต้องมีเครื่องมือกระบวนการคัดกรองท่ีแม่นยา และนา่ เช่ือถือ ท่มี าของเครื่องมือกระบวนการคัดกรอง (Triage) ในประเทศไทย สภาการพยาบาลได้นาระบบการคัดกรอง 3 ระดับคือ Emergent (E), Urgent (U), และ Non-emergent (N) มาใช้ในระบบบริการของห้องฉุกเฉิน และมีการประกาศใช้ หลักเกณฑ์ในการคัดแยก เพื่อการคานวณภาระงานการพยาบาลห้องฉุกเฉินในปี 2545 MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์คร้ังท่ี 2 (2561)

โดยแบ่งคนไข้เป็น 4 ระดับคือ Emergent, Urgent, Acute illness และ Non-acute illness จนกระทั่งในปัจจุบัน ไดเ้ ริ่มมีการปรับใช้ระบบคัดกรองท่ีแบ่งออกเป็น 5 ระดับ ความรุนแรง โดยอ้างอิงจากหลากหลายวิชาการ เช่น Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) ของประเทศแคนาดา และ Emergency Severity Index (ESI) ของ ประเทศสหรัฐอเมริกา กระท่ังล่าสุดได้มีการปรับเป็น Version 4 อย่างไรก็ตามเพื่อให้ การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินได้อย่างเหมาะสมและเท่าเทียมกันในแต่ละ โรงพยาบาล จึงได้นามาสรุปเป็นกระบวนการคัดกรองของประเทศไทย (Thailand National Triage Guideline) เพอ่ื เปน็ แนวทางให้โรงพยาบาลในประเทศนาไปใชเ้ พอ่ื ดแู ล ผ้ปู ่วยอุบัตเิ หตุและฉุกเฉนิ และนามาปรบั ปรงุ ดว้ ยกระบวนการวิจัยเพ่ือให้กระบวนการ คัดกรองน้ีแมน่ ยาและน่าเชือ่ ถอื ย่งิ ขึ้นและเหมาะกบั บรบิ ทประเทศไทย คาแนะนาเกย่ี วกับ MOPH ED Triage การคัดกรอง 5 ระดับ สาหรับผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินโดยใช้การ ประเมินลกั ษณะ (acuity) และทรัพยากร (resources) ในขัน้ ตอนแรก การประเมนิ ลกั ษณะ (acuity) จะถูกใช้เพียงอย่างเดียว เพ่อื คดั แยกเป็นระดับ 1 หรือระดับ 2 และเม่ือผู้ป่วยไม่เข้าระดับดังกล่าว จะถูก ประเมินการใช้ทรพั ยากรเพื่อคดั แยกเปน็ ระดับ 3, 4 หรอื 5 การประเมินลักษณะ (acuity) ใชก้ ารตัดสินใจจากภาวะท่ีเป็นอันตรายต่อชีวิต แขนขาและอวัยวะเป็น หลัก การประเมนิ ทรพั ยากรจะอยู่บนพน้ื ฐานของประสบการณ์ของผ้ปู ระเมิน MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้งั ท่ี 2 (2561)

ก.ต้องได้รบั การช่วยเหลอื อยา่ งทนั ที ข.รอไดห้ รอื ไม่ ค.จานวนทรพั ยากรท่ตี อ้ งใช้เทา่ ไหร่ ง.สัญญาณชีพเป็นอยา่ งไร แนวทาง Emergency Severity Index Algorithm Version 4 MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครัง้ ที่ 2 (2561)

MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครัง้ ที่ 2 (2561)

จดุ การตดั สินใจ ก คัดแยกระดบั 1 ตอ้ งไดร้ ับความชว่ ยเหลืออย่างทนั ที ผู้ป่วยกาลังจะตายหรือไม่ เป็นคาถามหลักของ Algorithm เพื่อประเมิน ลักษณะของผู้ป่วยและสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ เพื่อช่วยให้รักษาชีวิตได้คืออะไร (CPR ET tube ICD GCS ≤ 8 O2 sat < 90 life threatening arrhythmia shock (SBP < 90 หรือ MAP < 60) ชัก apnea) เพ่ือช่วยรักษาชีวิต ซึ่งผู้ป่วยที่ได้รับการคัดแยกระดับ 1 จัดอยู่ ในภาวะไม่คงท่ี จาเปน็ ต้องได้รับการดแู ลในทันที ตวั อยา่ งการคัดแยกระดบั 1  Cardiac arrest (ภาวะหัวใจหยุดเต้น)  Respiratory arrest (ภาวะหายใจล้มเหลวเฉยี บพลนั )  Severe respiratory distress (ภาวะหอบอยา่ งรุนแรง)  SpO2 < 90  Critically injured trauma patient who presents unresponsive (ผปู้ ่วยอบุ ตั เิ หตอุ ย่างรุนแรงและไมต่ อบสนองตอ่ สงิ่ กระต้นุ )  Overdose with a respiratory rate of 6 (ภาวะรบั ประทานยาเกินขนาด อัตราการหายใจ 6 ครัง้ /นาที)  Severe bradycardia or tachycardia with signs of hypoperfusion (ภาวะหวั ใจเตน้ ชา้ หรอื เรว็ ท่ีมีลกั ษณะขาดเลือดไปเล้ียงส่วนต่าง ๆ ของ ร่างกาย)  Hypotension with signs of hypoperfusion (ภาวะความดนั ตา่ ที่มีลกั ษณะขาดเลือดไปเล้ียงส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย) MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งที่ 2 (2561)

 Trauma patient who requires immediate crystalloid and colloid resuscitation (ผู้ป่วยอบุ ัติเหตทุ ต่ี ้องการการให้สารนา้ อยา่ งทนั ที)  Chest pain, pale, diaphoretics blood pressure 70/palp (ภาวะเจบ็ หนา้ อก ซดี เหงอื่ แตก ความดัน 70 คลามือ)  Weak and dizzy, heart rate = 30 (ภาวะเหนอื่ ยเพลียและวงิ เวยี น ชพี จร 30 คร้งั /นาที)  Anaphylactic shock (ภาวะแพจ้ นมีภาวะช็อค)  Baby that is flaccid (ทารกทีม่ าดว้ ยตวั ออ่ น ไม่รอ้ ง ซมึ )  Unresponsive patient with a strong odor of alcohol (ผ้ปู ว่ ยเมาทไ่ี มต่ อบสนองต่อการกระตนุ้ )  Hypoglycemia with a charge in mental status (ภาวะน้าตาลต่าจนซมึ )  Intubated head bleed with unequal pupils (ผู้ปว่ ยทีใ่ ส่ทอ่ ชว่ ยหายใจและมีเลือดออกทีศ่ ีรษะ รูมา่ นตาไม่เท่ากัน)  Child that fell out of a tree and is unresponsive to painful stimuli (ผปู้ ่วยเด็กตกจากต้นไม้ ไม่ตอบสนองตอ่ การกระตุ้นดว้ ยความเจ็บ) เปน็ ตน้ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครง้ั ท่ี 2 (2561)

จดุ การตัดสินใจ ข คดั แยกระดบั 2 ตอ้ งได้รบั ความชว่ ยเหลอื อยา่ งรวดเร็ว ตอ่ จากระดบั 1 ≥ ผู้ป่วยที่ไม่เข้าตามการคดั แยกระดับ 1 คาถามในการตัดสินใจถัดมา คือ ผู้ป่วยรอได้หรือไม่ โดยมีลาดับคาถาม 3 คาถามหลักที่ทาให้รอการรักษาไม่ได้ หรอื ไม่ 1. ภาวะเสีย่ ง 2. ภาวะซึม 3. ภาวะปวด 1. การประเมนิ ภาวะเส่ยี ง จาเป็นต้องใช้พน้ื ฐานของการซกั ประวตั ิและใช้สัมผัสท่ีหก จากประสบการณ์ วา่ ผปู้ ว่ ยมภี าวะเสยี่ งจนรอไมไ่ ด้หรือไม่ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครัง้ ท่ี 2 (2561)

ตัวอยา่ งการคดั แยกระดับ 2 (ภาวะเส่ยี ง)  Active chest pain, suspicious for acute coronary syndrome but dose not require and immediate life-saving intervention, stable (ภาวะเจ็บหน้าอกอาการคงที่ท่ีสงสัยเป็นเส้นเลือดหัวใจตีบแต่ไม่ ต้องการการช่วยเหลอื เรง่ ดว่ นด้วยเครื่องมือช่วยชวี ติ )  A needle stick in a health care worker (บุคลากรทางการแพทยท์ ีโ่ ดนเข็มตา)  Signs of a stroke, but does not meet level-1 criteria (ภาวะเสน้ เลอื ดในสมองท่ไี ม่เขา้ ตามขอ้ บง่ ชร้ี ะดับ 1)  A rule-out ectopic pregnancy, hemodynamically stable (ภาวะท้องนอกมดลกู ท่สี ญั ญาณชพี คงท่ี)  A patient on chemotherapy and therefore immunocompromised, with a fever (ผปู้ ว่ ยทร่ี ับยาเคมีบาบดั มาดว้ ยไข้)  A suicidal or homicidal patient (ผูป้ ว่ ยท่ีฆ่าตวั ตาย) เปน็ ต้น 2. การประเมินภาวะซึม สับสน ตอบคาถามเก่ียวกับ เวลา สถานท่ีและคนไมไ่ ด้ ซ่ึงเป็นอาการและข้อบ่งชี้อาการทางสมองจากโครงสร้างหรือสารเคมี มปี ญั หา ตัวอย่างการคัดแยกระดับ 2 (ภาวะซมึ )  New onset of confusion in an elderly patient (ผู้ป่วยอายุมาก ทมี่ าดว้ ยอาการสับสนทพ่ี ึ่งเปน็ )  The 3-month-old whose mother reports the child is sleeping all the time (เดก็ 3 เดือน มารดาแจ้งวา่ นอนท้งั วัน)  The adolescent found confused and disoriented (ผู้ป่วยวัยรุ่นพบว่ามีอาการสับสน ถามตอบไม่รู้เรื่อง บอกอายุ ท่ีอยู่ เวลาไมไ่ ด้) เปน็ ต้น MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์คร้งั ท่ี 2 (2561)

3. การประเมนิ ภาวะปวด โดยสอบถามคะแนนจากผู้ป่วย ร่วมกับการประเมินจากลักษณะ เช่น สหี นา้ เหงอื่ แตก ท่าทาง การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชพี โดยสัมพันธ์กับอวัยวะ สาคญั อย่างสมเหตสุ มผล ตัวอย่างการคดั แยกระดบั 2 (ภาวะปวด)  The patient with abdominal pain who is diaphoretic, tachycardia, and has an elevated blood pressure or the patient with severe flank pain, vomiting, pale skin, and a history of renal colic (ผู้ป่วยท่ีมาด้วยปวดท้องจนเหงื่อแตก หัว ใจเต้นเร็วและความดันสูง หรือ ผู้ป่วยที่ปวดสีข้างอย่างรุนแรง จน อาเจียน ซดี และมปี ระวตั เิ ปน็ นิ่ว)  The sexual assault victim, the victim of domestic violence, the combative patient, or bipolar patient who is currently manic (ผปู้ ว่ ยที่ถกู ข่มขนื หรือการทาร้ายร่างกายจากคนในครอบครัว ผ้ปู ่วยท่ีผา่ นการต่อสู้ ผูป้ ว่ ยโรคไบโพลา่ กาลงั อยู่ในภาวะตระหนก) ตัวอย่างโดยรวม Fast track V/S dangerous อ่ืน ๆ เช่น เสี่ยงต่อการฆ่าตวั ตาย GCS 9-12 ปวดมาก pain score ≥ 7 (ร่วมด้วย สัญญาณชีพผิดปกติ ความสมเหตุสมผล อวัยวะ) Danger zone vital sign new onset alteration of conscious confusion lethargy หมายเหตุ ความหมายของคาว่าเส่ียง โรงพยาบาลต่าง ๆ สามารถ อธิบายเพิ่มเติมได้ เช่น Triage for pediatric, OB-Gyn, Geriatric, Psychiatric, Trauma MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครงั้ ท่ี 2 (2561)

จดุ การตัดสนิ ใจ ค คัดแยกระดับ 3 ประเมินแนวโนม้ ความต้องการทากจิ กรรม (Resource) ผู้ป่วยที่ไม่ใช่คาตอบในการตัดสินใจคัดแยกระดับ 1 และ 2 ให้ใช้ คาถามว่าใชท้ รพั ยากรมากแค่ไหน การใช้ทรัพยากรมากน้อยข้ึนอยู่กับมาตรฐาน การดูแลผู้ป่วยที่ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ผู้ทาการคัดกรองจาเป็นต้องมีแนวคิด เก่ียวกับความคุ้มค่าและเป็นกิจวัตร โดยยึดจากประวัติที่ผู้ป่วยแจ้ง (Chief complaint) หาข้อมูลจากนามธรรม (subjective) และรูปธรรม (objective) ประวตั เิ กา่ ยาทใ่ี ชเ้ ปน็ ประจา อายแุ ละเพศ เพ่อื ตดั สินใจจนส้นิ สดุ การรักษา หลักการของการนับหรือไม่นับกิจกรรมไม่ได้ตายตัว จากรูปภาพสรุป เป็นแนวทางเพ่ือชี้แนะให้กับผู้คัดกรองได้ทราบ เกี่ยวกับประเภทการตรวจเพื่อ วินิจฉัย (diagnostic tests) หัตถการ (procedure) การรักษา (Therapeutic treatments) เป็นทรัพยากรในระบบ Emergency severity index ท่ีเป็น ต้นแบบ โดยมีแนวคิดว่าหากเป็นกิจกรรมท่ีมีความซับซ้อน ต้องใช้เวลา ใช้ บุคคลากรนอกหอ้ งอุบัติเหตุเหตแุ ละฉกุ เฉนิ ทาใหร้ ะยะเวลาในการรอนานขึ้น จะ นับเปน็ หนง่ึ กจิ กรรม กิจกรรมท่ีไม่นับ เช่น การดามกระดูก มักมีคาถามว่าทาไม จึงไม่นบั เน่อื งจากการดามกระดกู ไม่ได้ทาให้ผู้ป่วยจาเปน็ ต้องคดั แยกมาในระดับ ท่ีสูงข้ึนเป็น 1 หรือ 2 และรวมไปกับข้ันตอน x-ray เป็นท่ีเรียบร้อย ซึ่งไม่ควร นามานบั เปน็ การคัดแยกซงึ่ ไม่ได้เก่ยี วกับข้องกับปริมาณงานในการทางาน MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครง้ั ท่ี 2 (2561)

กิจกรรมทน่ี ับ  Lab (เจาะเลือด ตรวจปสั สาวะ)  Diagnostic tests (EKG, X-ray, Ultrasound, CT scan)  Procedure Therapeutic treatments (IV fluid (hydration), ฉดี ยา (IV, IM) หรือ พน่ ยา NG, foley, เยบ็ แผล, eye irrigation, remove FB, I&D, เช็ดตวั ลดไข้)  Consult เฉพาะทาง หมายเหตุ  CBC, BUN/Cr, E’lyte, G/M ถอื เปน็ การเจาะเลือดท้งั หมด 1 กิจกรรม  CBC, UA ถือวา่ เปน็ lab 1 กิจกรรม  CXR, Skull film, C-spine ถือว่าเปน็ X ray เหมอื นกัน 1 กิจกรรม  CXR CT scan 2 กิจกรรม กจิ กรรมทไี่ มน่ บั  การซักประวัตแิ ละตรวจรา่ งกาย (History & Physical examination)  Procedure (on heparin lock, ยากิน, ยาฉดี ตามนัด, ฉีด tetanus toxoid (TT), TAT ฉดี rabies vaccine (Verorab, Speeda, PCEC), Rabies immunoglobulin (ERIG, HRIG) splints, sling, dressing, cold pack  โทรตามแพทยเ์ วร ตารางสรปุ การนบั กจิ กรรม กิจกรรมท่ไี ม่นับ กจิ กรรมท่นี บั การตรวจร่างกาย (History & Physical) Lab (เจาะเลอื ด, ตรวจปัสสาวะ) EKG, X-ray, Ultrasound, CT scan On Heparin Lock IV fluid (hydration) ยากิน ยาฉดี ตามนัด ฉีดยา IV, IM หรอื พ่นยา ฉีด Tetanus toxoid (TT), TAT ฉดี verolab, PCEC, ERIG, HRIG Consult เฉพาะทาง โทรตามแพทยเ์ วร หัตถการ NG, foley, เย็บแผล, Eye irrigation, Remove FB, I&D, เช็ดตวั , Splint, Sling, ล้างแผล, cold pack ลดไข้ CBC, BUN/Cr, E-lyte, G/M ถือเปน็ การเจาะเลือดทั้งหมด = 1 กจิ กรรม CBC+UA ถอื ว่าเปน็ Lab = 1 กจิ กรรม CXR, Skull film, C-spine ถอื วา่ เปน็ x-ray เหมือนกัน = 1 กิจกรรม CXR,CT scan = 2 กิจกรรม MOPH ED. TRIAGE 11 กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้ังท่ี 2 (2561)

การคาดคะเนทรัพยากร ระดบั ตัวอย่างผูป้ ว่ ย การรักษา ทรพั ยากร 5 เดก็ 10 ปี มีอาการคันไมม่ ีผื่น ตรวจและสัง่ ยา ไมม่ ี 5 ชาย 52 ปี มาขอรบั ยาความดัน ตรวจและส่ังยา ไม่มี BP 150/92 mmHg 4 ผปู้ ว่ ย 19 ปี เจ็บคอมีไข้ ตรวจ throat 1 culture และส่งั ยา 4 หญงิ 29 ปี ปัสสาวะข่นุ ไม่มีตก ตรวจ UA UC UPT 1 ขาว และส่ังยา 3 ชาย 22 ปี ปวดทอ้ งน้อยดา้ นขวา ตรวจ Lab IV fluid ≥2 เช้าน้ี มอี าเจยี น ไมอ่ ยากอาหาร abdominal CT 3 หญงิ อว้ น 45 ปี ปวดบวมขาซา้ ย ตรวจ Lab vascular ≥2 เปน็ มา 2 วัน หลงั น่ังเครือ่ งบิน studies 12 ชั่วโมง ในบางพ้ืนที่ท่ีไม่มีการส่งตรวจคอ (Throat culture) ใช้การซักประวัติและ ตรวจร่างกายแทน ในกรณีนกี้ ารคัดกรองเปน็ ระดับ 5 MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ครั้งที่ 2 (2561)

จดุ การตัดสนิ ใจ ง โดยใชส้ ัญญาณชีพ กอ่ นการประเมนิ ผ้ปู ่วยระดับ 3 มีความจาเปน็ ต้องใช้สัญญาณชีพช่วย ตดั สนิ เพราะสญั ญาณชพี ดังกลา่ วเปล่ียนการคัดแยกผู้ปว่ ยเป็นระดับ 1 หรือ 2 ได้ โดยสัญญาณชีพนั้นขึ้นอยู่กับช่วงอายุ ประกอบไปด้วย ชีพจร อัตราการหายใจ ค่าการอิ่มตัวของออกซิเจน และสาหรับผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ใช้อุณหภูมิ ร่วมดว้ ยในการตัดสินใจ ตัวอย่างการคดั กรองโดยใชส้ ัญญาณชีพ V/S  Age PR RR < 3 m 180 >50 3 m – 3 yr >160 >40  3-8 yr >140 >30 > 8 yr >100 >20 SpO2 < 92% ฃ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งที่ 2 (2561)

สรปุ กล่าวโดยสรุป การดาเนินการ MOPH ED. Triage น้ี จะเป็นการใช้ guideline ซ่งึ เปน็ วิชาการที่แปลมาจาก ESI (Emergency severity index) โดย เป็นการคัดกรอง 5 ระดับ เพื่อให้ง่ายต่อการทาความเข้าใจ และการใช้งานใน ระบบบริการ เป็นแนวทางที่คัดกรองผู้ป่วยด้วยการใช้ลักษณะ (acuity) และ ทรัพยากร (resource) ซ่ึง ใน algorithm ใช้ 4 หัวข้อเป็นจุดตัดในการคัดกรอง ผู้ป่วย และความถูกต้อง รวดเร็ว แม่นยาของระบบการคัดกรองน้ีขึ้นอยู่ ประสบการณ์ของผู้คดั กรองเปน็ สาคัญ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งท่ี 2 (2561)

แนวทางการนาระบบคดั กรอง “MOPH” ED. Triage Guideline ไปใชใ้ นโรงพยาบาลในประเทศไทย ในประเทศไทยได้นากระบวนการคัดกรอง Emergency Severity Index (ESI) ไปใช้งานในหลายโรงพยาบาล ซึง่ มที ้ังในรปู แบบตามวิชาการ และ ท่ี มีการปรบั หรอื เพ่ิมเตมิ ข้อมลู ตัวเลข เพอ่ื ให้ง่ายและมีเกณฑ์ที่ชัดเจน ให้เหมาะสม กับแนวทางการทางานของโรงพยาบาลในระดับต่าง ๆ ก่อนท่ีจะมีการจัดทา “MOPH” ED. Triage Guideline ซ่งึ การจดั ทา Guideline น้ี เพ่ือเป็นการสร้าง มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉินของประเทศไทยไปในทิศทาง เดียวกัน และเป็นการเชื่อมโยงระบบบริการของโรงพยาบาลในแต่ละระดับให้ ประหน่ึงเป็นระบบเดยี วกนั โดยมคี นไข้เปน็ ศูนยก์ ลาง ข้ันตอนการแนะนาระบบคดั กรอง “MOPH” ED. Triage Guideline ประกอบไปด้วย 3 ส่งิ สาคัญ 1. การตระหนักถึงปญั หาทาใหเ้ กดิ ความตอ้ งการเปลีย่ นแปลง 2. การนาแนวทางใหมม่ าใช้จรงิ 3. การทบทวนและประเมินแนวทางใหมท่ ี่ไดใ้ ช้ กุญแจสาคัญของความสาเร็จในการเปลี่ยนแนวทาง คือ การทาความ เข้าใจแนวทางใหม่กับทีมหลัก (Team leader) โดยที่ทักษะความเป็นผู้นา การส่ือสาร การแกป้ ัญหาและการตดั สินใจ ลว้ นมีความสาคัญในการเปลี่ยนแปลง แนวทางใหมๆ่ การเปลี่ยนแปลงแนวทางใหม่จะสาเร็จได้ต้องใช้การติดตามอย่าง สม่าเสมอ ไม่สามารถสาเร็จได้ในครั้งเดียว โดยทาทีละข้ัน ซึ่งอาจใช้เวลาเป็น เดือนเพื่อวางแผน การกาหนดวันในการเปลี่ยนแปลง แนวทางใหม่ยิ่งมี ความสาคัญ เพอ่ื ใหไ้ ด้ความรว่ มมือจากทกุ ฝ่าย MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้ังที่ 2 (2561)

เพื่อใหง้ า่ ยตอ่ การทาความเข้าใจ ในแนวทางการนาระบบการคัดแยกไป ใชใ้ นหน่วยบริการตา่ ง ๆ และสามารถดาเนินการไดน้ ้ัน จึงแบง่ องคป์ ระกอบที่ควร เข้าใจออกเป็น 2 องค์ประกอบ 1. (ดังท่ีกล่าวมาข้างต้น) ท่ีจะใช้เป็น ความรู้ในการตัดสินใจ ในการคัดแยกคนไข้ โดยบุคลากรท่ีมีความ หลากหลายแตกต่างกันในแต่ละหน่วยบริการหรือแม้กระท่ังมีความ หลากหลายแตกต่างในหน่วยบริการเดียวกัน ในบุคลากรแต่ละบุคคล ทั้งนี้เพือ่ ใหเ้ กดิ ความม่นั ใจกบั ผูเ้ ข้ารับบริการได้ว่าจะได้รับการประเมิน และจัดลาดับความรุนแรงของอาการทางคลินิกได้ไม่แตกต่างกัน ไม่ว่า ผ้ปู ว่ ยน้นั จะมารบั บรกิ ารในวันและเวลาใดก็ตาม 2. ในการท่ีจะผลักดันให้ขั้นตอนการ คดั แยกผ้ปู ว่ ยตามระดับความรุนแรงน้ี นามาถูกใช้เป็นข้ันตอนแรกของ การมาเข้ารบั บรกิ ารในหน่วยบริการอย่างแน่นอน โดยมีเป้าหมายหลัก ในเรอ่ื งความปลอดภัยของผูป้ ว่ ยทีม่ ารอรับรกิ ารในตลอด 24 ชั่วโมง ซ่ึง ตอ้ งเป็นทยี่ อมรับวา่ รูปแบบการใหบ้ รกิ ารในชว่ งเวลา เช้า บ่ายและดึก ของหน่วยบริการตา่ ง ๆ นั้น มีความแตกต่างกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน หน่วยบรกิ ารขนาดเล็ก เช่น โรงพยาบาลชุมชนต่าง ๆ หลกั ในการจดั วางรปู แบบบรกิ าร ในการคดั แยกฯ นน้ั สามารถทาความเขา้ ใจไดง้ า่ ยมากขนึ้ ดว้ ยการคานงึ ถึงคาถาม 3 ขอ้ ดงั ตอ่ ไปน้ี MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งที่ 2 (2561)

การคดั แยกฯ น้ี ควรกระทาโดยใคร ? คณะผู้จัดทาคู่มือเล่มนี้ ได้รวบรวมคาแนะนาคุณสมบัติของ บคุ ลากรผกู้ ระทาการคดั แยกฯ ไวด้ งั น้ี คาแนะนา ควรมลี ักษณะสาคญั 10 ประการ 1. มีประสบการณ์ทางคลินิก เช่น รู้อาการ อาการแสดงของ ภาวะที่สง่ ผลตอ่ ชวี ิต หรือมคี วามเสยี่ งสูง 2. มีเหตผุ ลในการตัดสนิ ใจในการคัดกรอง ไม่อยู่บนพ้ืนฐานของ อารมณ์ 3. กลา้ ตดั สินใจ เมอ่ื ตดั สนิ ใจแล้วมีความแน่วแน่ รวมถึงยอมรับ ขอ้ ผดิ พลาดทเ่ี กดิ ขึน้ มาแก้ไข 4. ใจเยน็ สามารถทางานทา่ มกลางความกดดนั ได้ 5. มคี วามสามารถในการสือ่ สารกบั ผู้ปว่ ยและญาติ 6. มคี วามเสียสละ 7. มีความสามารถในการประสานงานติดต่อกับแผนกต่างๆใน โรงพยาบาล 8. มีความรู้เร่ืองการจัดการทรัพยากร เพื่อให้สามารถจัดสรร ทรพั ยากรได้อยา่ งเหมาะสม 9. มีความคิดสร้างสรรค์ในการแก้ไขปัญหา ไม่ยึดติดกับระบบ มากเกนิ ไป แต่แกไ้ ขปัญหาให้เหมาะสม 10. มีปฏิภาณไหวพรบิ หากมีเหตุไม่คาดฝัน ต้องสามารถจัดการ ได้อยา่ งเหมาะสม 2. สถานที่ ที่เหมาะสมที่จะทาการคดั แยกฯ ควรกาหนดไว้จุดใด? 1. ควรเป็นจุดแรก ท่ีผู้ป่วยทุกคนเข้าถึงได้งา่ ยและมองเห็นอย่าง เด่นชัด 2. ควรอยู่ไม่ห่างจากห้องฉุกเฉินมากนัก เน่ืองจากในกรณีท่ีคัด แยกและพบว่ามีระดบั ความรุนแรงสงู จะสามารถเคล่ือนย้าย เขา้ รับการดแู ลตรวจรกั ษาไดอ้ ยา่ งทนั ท่วงที MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์คร้ังที่ 2 (2561)

3. ในกรณีที่พื้นที่มีความกว้างขวาง การกาหนดจุดคัดแยกฯ อาจมีมากกว่า 1 จุด โดยสิ่งที่ต้องให้ความสาคัญ คือ จุดคัด แยกฯ ในทุก ๆ จุดน้ัน ใช้แนวทางในการคัดแยกฯ เดียวกัน และสามารถประเมนิ ได้ไม่มีความแตกตา่ งกัน ทั้งน้ีเพ่ือให้เกิด มาตรฐานการให้บริการท่ีจะสามารถลดการสูญเสียที่ไม่ จาเปน็ ได้อยา่ งแทจ้ ริง 3. ภายหลังจากผปู้ ่วยไดร้ บั การคัดแยกฯ แลว้ จะเข้ารับการ ตรวจรกั ษาได้ทห่ี อ้ งตรวจใด และมขี น้ั ตอนตอ่ ไปอยา่ งไรบา้ ง ? 1. ประเด็นน้ี คือการกาหนด ห้องตรวจรักษา ท่ีเหมาะสมในการ จะให้บริการได้เหมาะสมท่ีสุด ซ่ึง ในแต่ละหน่วยบริการ สามารถทีจ่ ะกาหนดไดเ้ องใหเ้ มาะสมกับบริบทขององคก์ ร 2. สามารถยกประเด็นตวั อยา่ งท่นี ่าสนใจได้ ดงั เชน่ 1. กรณีบาดแผลที่เป็นมานานไม่เกิน 24 ช่ัวโมง ใหบ้ รกิ ารตรวจรกั ษาทีห่ อ้ งฉกุ เฉิน ซ่ึงอยา่ งที่ทราบกัน ดวี า่ การกาหนดชั่วโมงดังกล่าวนี้ มีความแตกต่างกัน อย่างหลากหลาย เช่น 48 ชม. หรือ 72 ชม. ซึ่งท้ังนี้ ท้ังนั้น ขึ้นกับการตกลงกันเป็นการภายในของแต่ละ หนว่ ยบรกิ าร 2. การมาตัดเฝือกก่อนถงึ กาหนดนดั 3. ผูป้ ่วยความดันโลหติ สูงมากแบบไม่มอี าการ 4. ผู้ป่วยมาขอรับบริการฉีดยา หรือทาแผลเก่า ทั้งหมดทั้งส้ิน การกาหนดจุดในการให้บริการ เหล่าน้ี เป็นการกาหนดภายในหน่วยบริการแต่ละ แห่งโดยท่ีผู้ป่วยเหล่าน้ี ก็จะได้รับการคัดแยกฯ เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มารับบริการตรวจรักษาราย อืน่ ๆ เช่นเดียวกัน MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครง้ั ที่ 2 (2561)

ตัวอยา่ งคาแนะนาในกระบวนการคดั กรอง 1. พยาบาลหรือผู้ทาหน้าที่คัดกรอง ควรประจาอยู่ที่จุดลงทะเบียนใน การคัดกรองตลอดเวลา โดยผู้จัดการแผนกฉุกเฉินต้องจัดให้มี การผลดั เปลยี่ นเพ่ือลงพกั อยา่ งเหมาะสม 2. เมอ่ื มผี ู้ปว่ ยเข้ามาต้องกล่าวทักทายผ้ปู ว่ ยและญาติอย่างเป็นมิตร และมี ความเห็นอกเหน็ ใจในความไมส่ ุขสบายของผ้มู ารบั บรกิ าร 3. ระบคุ วามถกู ต้องของผูป้ ่วย ดว้ ยการถามชื่อ นามสกลุ อายุ ให้ถกู ต้อง 4. ทาการประเมินด้วย \"สายตา\" อย่างคร่าวๆ เพื่อค้นหาภาวะคุกคาม ชีวิต หรือภาวะเสย่ี งกอ่ น 5. ใช้ระบบคัดกรอง ในการคัดกรองอย่างเหมาะสม โดยทาการวัด สัญญาณชพี วัดคา่ ความเขม้ ขน้ ของออกซิเจนในเลอื ดจากปลายนิ้ว การ ซักประวัติอาการนา ซักประวัติอาการและอาการแสดงทางการ พยาบาล เพื่อใช้ในการคาดการณ์ภาวะหรือโรคของผู้ป่วยคร่าวๆ ใน บางระบบอาจเป็นการคาดการณ์ทรัพยากรทตี่ ้องใช้ในผู้ปว่ ยรายนี้ 6. บันทึกผลของการประเมนิ สญั ญาณชพี ประวัติที่ซักได้ และ ระดับของ การคดั กรอง ลงในแบบบนั ทึก 7. นาผปู้ ว่ ยเข้าส่พู ืน้ ที่ใหก้ ารรักษาเม่อื มคี วามจาเป็น 8. รายงานการคัดกรอง และส่งต่อแบบบันทึกให้กับพยาบาลผู้ทาการ รกั ษาและแพทย์ แลว้ กลับไปประจาที่จดุ คัดกรอง 9. ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ เก่ียวกับระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องรอคอย ตาม ระดับการคดั กรองท่ีกาหนดไว้ 10. การคัดกรองเป็นกระบวนการที่ไมห่ ยุดน่งิ ผู้ป่วยที่คัดกรองไปแล้ว และ จาเป็นต้องรอที่บริเวณจุดรอตรวจ ควรมีการคัดกรองซ้าตามความ เหมาะสม 11. แจ้งผู้ป่วยและญาติให้ทาการแจ้งพยาบาลคัดกรองเม่ือมีอาการ เปลี่ยนแปลง MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์คร้ังท่ี 2 (2561)

นโยบายและการปฏบิ ตั ิ ก่อนการเปลย่ี นแปลงแนวทางใหม่ จาเป็นตอ้ งทบทวนนโยบายเก่ียวกับ การคัดกรองทั้งหมด ซง่ึ เกยี่ วข้องกับฝา่ ยตา่ ง ๆ ตัวอยา่ งของคาถามท่คี วรเขียนไวใ้ นนโยบาย 1. ผปู้ ว่ ยประเภทไหนบา้ งที่พบในหอ้ งอบุ ตั เิ หตุและฉกุ เฉนิ มคี วามแตกต่างกัน ในแต่ละโรงพยาบาล เพราะเก่ียวกบั โครงสร้างของห้องอุบัติเหตแุ ละฉุกเฉนิ และการบรหิ ารจัดการผปู้ ่วย 2. สถานท่ีใช้ตรวจปว่ ยระดับ 2 ใชบ้ รเิ วณใดบา้ ง 3. สถานท่ีบรเิ วณ fast-track เหมาะสาหรับผ้ปู ว่ ยระดับไหน 4. ควรมีผู้ผ่านการฝึกอบรมจนได้ใบประกาศแนวทางใหม่อยู่ที่บริเวณ การคัดกรอง และการกาหนดคุณสมบัติบุคลากรผู้ทาการคัดแยกการ วางแผนการให้ความรู้เก่ียวกับ “MOPH” ED. Triage Guideline การใหค้ านาแนะนาเกี่ยวการแนวทางใหม่ การฝึกอบรม ท้ังหมดนี้ ลว้ นแลว้ แต่เปน็ ปัจจัยให้เกดิ ผลสาเร็จท่ดี ใี นการสรา้ งความเข้าใจใหม่ MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์คร้งั ที่ 2 (2561)

อา้ งอิง Moskop JC Iserson KV. “Triage in medicine, part I: Concept, history and types.” Ann emerg med., 2007: 49(3):275-81. Tanabe P, Travers DA, Rosenau AM, Eitel DR Gilboy N. Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. Rockville, MD: AHRQ Publication No. 05- 0046-2, May 2005. ภุมรินทร์ แซ่ลม่ิ . “ระบบการคดั กรองผ้ปู ว่ ยฉุกเฉินนั้นสาคัญไฉน.” MOPH ED. TRIAGE กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครง้ั ที่ 2 (2561)