TRC Algorithms 2022

ระดับความยาก ♦♦ บทความน้เี หมาะสําหรบั แพทย, พยาบาล, ผสู นใจทมี่ คี วามรทู างการแพทย การชวยชีวิตขน้ั สงู (Advanced cardiovascular life support) เรยี บเรียงโดย น.พ.เจริญลาภ อทุ านปทุมรส การชว ยชีวิตโดยการผายปอดปม หวั ใจ เปน ส่ิงจําเปนที่เราควรเรียนรไู วส ําหรบั กรณีฉุกเฉินท่ีเกดิ ภาวะการหยดุ หายใจ หรอื หวั ใจหยุดเตน ในญาตสิ นิทมิตรสหาย หรอื แมแตพ บเหน็ เหตกุ ารณดงั กลา วโดยบังเอญิ การชว ยชวี ิตโดยการผายปอดปมหัวใจ แบง เปน 2 ระดบั คือ 1.การชวยชีวิตขัน้ พืน้ ฐาน (Basic life support,BLS) 2.การชว ยชวี ิตขัน้ สูง (Advanced cardiovascular life support,ACLS) ในบทความนีจ้ ะขอเนนเฉพาะการชวยชวี ติ ข้นั สูง โดยอางองิ ตามมาตรฐานสากลจาก แนวทางการชวยชีวติ ขนั้ สงู ป 2005 ทอ่ี อกโดยสมาคมแพทยโ รคหวั ใจอเมรกิ นั (2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)ซง่ึ จะเปน ประโยชนกบั เจาหนาท่ีทางการแพทย, พยาบาล และแพทยท ่ี จะนําไปปฏบิ ตั จิ ริงในโรงพยาบาล ข้นั ตอนการชวยชีวติ ขน้ั สูง (Steps for advanced cardiovascular support) จะประกอบดว ย 2 สวนหลกั คอื สว นแรกเกี่ยวกับการชวยชีวติ เบอื้ งตน หรือข้นั พนื้ ฐาน สวนท่สี องทต่ี อ งทาํ ตามแนวทาง(algorithm) แยกตามปญ หาของผูปว ยซ่ึงจะมี 3 แบบทีค่ วรกลา วถงึ คอื -หัวใจหยุดเตน (pulseless arrest) -หวั ใจเตน เร็วแตยังคลําชีพจรได(tachycardia with pulse) -หวั ใจเตนชา แตย ังคลาํ ชีพจรได(bradycardia with pulse) สว นแรก การชวยชวี ิตขน้ั พื้นฐาน ‰ ขั้นตอนท่ี1 การตรวจระดบั การรูสต(ิ Level of consciousness) เมื่อเราพบผปู ว ยนอนอยูสงสัยวาหมดสติหรือหัวใจหยุดเตน อนั ดบั แรกใหเขา ไปเขยา ตัว พรอมทั้งปลกุ เรยี กเพอื่ ประเมินการรูสติ เพราะถารสู ติกต็ อ งหายใจและหวั ใจกย็ งั เตนอยู ทาํ ใหหยดุ ข้นั ตอนท่จี ะทาํ ตอได ถา ทําการปลกุ เรยี กแลวไมม ีการตอบสนอง ใหเ ร่มิ เขาข้นั ตอนท่2ี ทนั ที ‰ ขัน้ ตอนที่2 เรยี กใหค นตามหนว ยกูช พี /รถพยาบาล/ทมี กูช พี (Call for help) ขน้ั ตอนน้ีจําเปนมากกอ นการทาํ ข้นั ตอนตอ ไป เพราะปฏบิ ตั กิ ารชวยชีวิตตอ งทาํ งานเปน ทีม ดังนั้นกอนทเี่ ราจะทําการ ผายปอดปม หัวใจ จะตองเรียกใหคนตามทมี มาชวยกอ นเสมอ ซงึ่ ถา เปน นอกโรงพยาบาลกต็ ามหนวยกูช ีพ เชน หนวยกูช พี นเรนทร โทร.1669,รถพยาบาลโรงพยาบาลตางๆ หรอื ถา เหตุเกติ ทโ่ี รงพยาบาล เชน หองฉุกเฉนิ กต็ อ งประกาศเสยี งตามสายตาม code ของโรงพยาบาล เชน 123 ทห่ี อ งฉกุ เฉนิ , 191 ทห่ี อ งฉกุ เฉิน เปน ตน

‰ ขั้นตอนที3่ การเปด ทางเดนิ หายใจ(A= Airway) ใหทําการเปดทางเดินหายใจ ไมใหล้ินไปอดุ หลอดลม โดยการดันหนาผากดึงคาง(head tilt-chin lift) โดยใชฝา มอื ดนั หนา ผากผูป วยลง ขณะทีอ่ ีกมือหนึ่งใชน้วิ ช้ีและน้ิวกลางยกคางสวนที่ เปน กระดกู ขนึ้ โดยไมก ดเนื้อเยอ่ื ใตคาง ในกรณีทสี่ งสัยวากระดูกตน คอหัก จะตอ งเปด ทางเดินหายใจโดยการยกขากรรไกรลาง (jaw thrust) เพือ่ ปอ งกันไมใ หม ีการขยับของกระดกู ตนคอท่ีหกั ซงึ่ จะไปกดทับเสน ประสาทไขสัน หลังบรเิ วณคอทาํ ใหหยดุ หายใจหรอื เปน อัมพาตได วิธกี ารทํา jaw thrustโดยผูช วยชวี ิตอยูท างดานศีรษะผปู วยหนั หนา ไปทางเทา ผปู ว ย วางมอื ท้งั สองขางบริเวณแกมผหู มด สติ ใหน ิว้ หวั แมม ือกดยันกระดูกขากรรไกรลา งตรงใตมุมปากทงั้ สองขาง(เพื่อชว ยยนั ไมใหม ีการดงึ ขากรรไกรลา งขึ้นไปตามแนว ศีรษะผูปวยเพราะจะทาํ ใหก ระดูกตน คอมกี ารขยับในลักษณะแหงนคอ) น้วิ ที่เหลือท้ัง4นวิ้ เกย่ี วขากรรไกรลา ง เอาขอ ศอกยนั บนพืน้ ทีผ่ หู มดสตนิ อนอยู แลว ยกขากรรไกรลา งขึน้ มาในแนวด่งิ ซงึ่ จะทําใหลิน้ ไมไ ปอดุ หลอดลม(วธิ นี บ้ี ริเวณสวนขอ มือของผทู าํ จะทาํ หนาที่กดศรี ษะผหู มดสตไิ วไ มใหยกตาม) ‰ ขั้นตอนท4ี่ ตรวจสอบการหายใจ ใชเ วลาไมน อ ยกวา 5วนิ าทีแตไมนานเกิน 10วินาท(ี Check breathing) ทาํ โดยการเอยี งหผู ูทาํ ไปบริเวณใกลจ มูกผูหมดสติ ตาหันไปดูบรเิ วณหนา อกผูหมดสติเพือ่ ดวู า มีการเคลอ่ื นไหวบริเวณหนา อกซึ่งบง วา มีการหายใจหรอื ไม ขณะเดียวกัน หขู องผทู ําจะฟง เสยี งการ หายใจและแกม เปน ตวั รบั สัมผสั ลมหายใจท่อี าจจะออกมาจากจมูกหรอื ปากของผหู มดสติ ‰ ขัน้ ตอนท5่ี เรมิ่ การชวยผายปอด(B= Breathing) กรณีผูหมดสติไมห ายใจ หรือหายใจไมเพียงพอ (air hunger or gasping)ใหเรมิ่ ชวยผายปอดโดยการเปาปาก, ใช pocket mask หรอื ใช ambu bag โดยตอ งจบั สว น mask ใหแ นบกับใบหนา ผหู มดสติบริเวณจมูกและปากไมใ หม ีลมรวั่ เวลาผาย ปอด โดยใชเทคนคิ ทีเ่ รียกวา C-E clamp technique คอื นว้ิ หวั แมมอื และนิว้ ชี้ทําเปน รปู ตัว C กดบริเวณรอบรูเปดของ mask สวน น้ิวทเ่ี หลือวางเรียงกนั เปนรปู ตัว E เก่ียวใตขากรรไกรลา ง แลว ใชเทคนคิ ของการ clampคอื ทงั้ สองสวนบบี เขาหากันเพื่อใหผ ิว สัมผัสของ maskแนบกับใบหนา ของผูหมดสติ ใหท ําการผายปอด 2ครั้งโดยเปา ลมเขาประมาณ 1 วินาที/ครั้ง โดยเห็นบรเิ วณ หนา อกผหู มดสตขิ ยบั ขน้ึ แลว ปลอยใหล มออกกอ นเปาครัง้ ตอไป ‰ ขน้ั ตอนท่ี6 คลาํ ชีพจร ใชเ วลาไมน อ ยกวา 5วนิ าทแี ตไ มนานเกิน 10วนิ าท(ี check pulse) แนะนําใหคลําหาชีพจรทีค่ อ(carotid pulse) โดยใชน วิ้ ชแี้ ละนว้ิ กลางวางบนลกู กระเดือก (thyroid cartilage) แลว เล่อื นนวิ้ ลงมาตามแนวหลอดลมลงไปถงึ รองดานขา งท่อี ยรู ะหวางหลอดลม กบั กลามเนอื้ คอ(sternocleidomastoid) กรณีคลาํ ชีพจรได แตไมหายใจ ไมต อ งทําการกดหนา อกปม หัวใจ ใหวัดความดันโลหิตทัน ที และผายปอดชวยหายใจทกุ 5-6วนิ าที หรอื ประมาณ 10-12 ครงั้ ตอ นาที (โดยปกติจะพบผูปวย อยู 3แบบคอื หายใจและมชี ีพจร, ไมหายใจแตยงั มีชพี จร, ไมห ายใจและไมมชี พี จร) กรณีคลําชีพจรไมไ ด ใหถือเสมือนวาหวั ใจหยดุ เตนเสมอใหทาํ ตามข้ันตอนท่ี7 ทนั ที

‰ ขนั้ ตอนท่7ี หาตาํ แหนงวางมอื กดหนา อก วางสน มอื บริเวณกึง่ กลางระหวา งแนวหวั นมทัง้ สองขางบริเวณกระดูกหนาอก วางประสานอกี มือ หน่ึงไปบนมือแรก ประสานนว้ิ มอื ท้ังสองเขาดว ยกัน แขนเหยียดตรงหามงอขอ ศอก ‰ ขั้นตอนท่8ี เริม่ กดหนา อกปม หัวใจ(C= circulation) การกดหนา อกทม่ี ปี ระสิทธิภาพ (effective chest compression) ประกอบดวย 1.push hard and fast กดแรงพอในแนวด่งิ คือหนาอกยบุ ลง 1.5-2 น้ิว และเร็วพอ คืออัตราการกด 100คร้ังตอ นาที 2.full chest recoil กอนกดคร้งั ตอไปตองใหห นา อกกลบั คืนตาํ แหนง เดิมกอ น 3.minimize interruption หลกี เล่ียงการหยุดกดหนาอกโดยไมจาํ เปน เชนไมห ยุดกดหนา อกระหวา งการแทงน้าํ เกลอื ไมห ยุด กดเพือ่ ดูEKGบอ ยๆ(เราจะดู ECG หรือท่ีเรยี กวา rhythm check ทุก 5 cyclesหรือประมาณ 2นาทีเทา น้ัน) แตจ ะหยุดกดหลงั การกด 30ครัง้ เพือ่ ผายปอด 2ครงั้ สลับกันไป ถอื เปน 1 cycle(ratio 30:2) ซึ่งอัตราสว น 30:2นี้ใชท ้งั กรณีผชู วยชวี ิต 1หรอื 2คนหรือมากกวา (ยกเวนทารกแรกเกดิ ถามีผูชว ยชีวติ 2คนใหใชอ ตั ราสวนกดหนา อก:ผายปอดเปน 15:2แทน) การใช advanced airway ไดแ ก endotracheal tube, combitube, LMA ไมแนะนําใหท ําเปนอนั ดับแรกถา สามารถเปด ทางเดินหายใจไดดี แตถ า เปน ในโรงพยาบาลท่มี ที ีมพรอ มเพยี งพอก็ใหใ ช advanced airway ได โดยถา ใส advanced airway แลว ใหกดหนา อกไปตลอดโดยไมตองหยดุ เพอ่ื ผายปอด และการผายปอดผา น advanced airway ใหท ําทุก 6-8วนิ าที หรอื ประมาณ 8-10ครงั้ ตอนาท;ี ไมแ นะนาํ ใหทาํ hyperventilationคอื ผายปอดเรว็ และถเ่ี กนิ ไป สว นท่ี2 การเรมิ่ algorithmสําหรบั การชวยชวี ติ ขัน้ สูง หลังจากทาํ ตามขัน้ ตอนการชวยชีวิตขั้นพืน้ ฐานแลว และมที ีมพรอ มทั้งเครื่องมือ ใหต ดิ เคร่ืองตรวจคลื่นไฟฟา หวั ใจ และ เปด เสนนํา้ เกลือ เพ่อื เตรยี มทําการชวยชวี ิตข้ันสูง โดยแบงเปน 3 algorithm หลักดงั น้ี ‰ Algorithm1 Pulseless arrest ‰ Algorithm2 Tachycardia with pulse หัวใจมักเตนเรว็ กวา 150ครง้ั ตอ นาที ‰ Algorithm3 Bradycardia with pulse หัวใจมกั เตน ชา กวา 60ครงั้ ตอนาที นอกจากนยี้ ังมี algorithm ทมี่ ีใน 2005 guidelineทีไ่ มไดก ลา วถึงในที่น้ไี ดแก ‰ Acute coronary syndromes ‰ Stroke

Algorithm1 Pulseless arrest

ปฏบิ ตั ิตามแผนภมู ิ โดยมปี ระเด็นที่ตอ งเนนคอื -ในการทําdefibrillation ไมตองกงั วลเรอ่ื งเคร่ืองวา เปน monophasic หรือ biphasic เพราะโดยปกติเคร่ืองจะออกแบบ ใหตัวเลขสูงสดุ เปนคาที่เหมาะสาํ หรบั การใชท าํ defibrillationอยแู ลว เชน เคร่อื งแบบ Biphasic truncated exponential ก็จะมีคา สูงสดุ ทีต่ วั เลข 200J เปน ตน -หลังทํา defibrillation แลว ใหเรม่ิ กดหนา อกตอทันที ไมต องดู ECG เราจะดEู CG(rhythm check)หลงั จากdefibrillation ไปอกี 5 cycles หรือประมาณ 2นาที -ไมม กี ารทาํ defibrillation หรอื pacing ในกรณีทเ่ี ปน asystole or PEA -rhythm check ไมควรเกนิ 10วินาทแี ละตอ งคลาํ pulseดดู ว ยกรณที ี่ไมใช VT/VF เชน ECGเปน sinus rhythm แตคลํา ชพี จรไมได เราจะจัดเปน PEA(pulseless electrical activity)ตอ งทําการปม หัวใจตอ -ECGของPEA สามารถเปนไดทกุ รูปแบบ โดยตอง rule out VT,VF,asystoleกอ นเสมอ(VT,VF,asystoleไมจ ดั เปน PEA); ดังนนั้ จงึ อาจมีไดทงั้ fastPEA และ slowPEA(HRจากECGชา ) -การวางpaddleสําหรับทาํ defibrillationใหว างท่ตี าํ แหนง หนา อกดานขวาบนใตต อ กระดไู หปลาราขวา(ไมใชว างทร่ี ะดูก หนา อกตรงกลาง) และอีกตําแหนง วางทใ่ี กลapexของหัวใจคือดา นซายตอหัวนมซา ยโดยขอบบนของpaddle อยใู ตต อซอกรักแร ประมาณ2-3นวิ้ -ในกรณี VF/VT ยังตอ งให epinephrine 1mg IV ทุก 3-5 นาทีไปตลอดเหมือนกรณี asystole/PEA -การใหa tropine กรณี asystole/slow PEA(ไมมีการแนะนําใหa tropineในรายทเ่ี ปน fastPEA) ตอ งใหข นาด 1mg ทกุ 3-5 นาทีไมเ กนิ 3 doses ขนาดทีใ่ หจ ะเปนสองเทา ของขนาดทใี่ หก รณี bradycardia -ระหวางทาํ CPRตองหาสาเหตทุ ่เี ปน contributing factors ดว ยทุกราย (6H 5T)

Algorithm2 Tachycardia with pulse

ปฏิบัติตามแผนภมู ิ โดยมีประเด็นทตี่ องเนน คอื -HRควรเกนิ 150ครัง้ ตอ นาทถี ึงจะสามารถอธิบายไดว า หวั ใจเตนเรว็ เปน ตน เหตใุ หม อี าการ -กรณีที่เรียกวา unstable ไมไ ดหมายความเฉพาะความดันโลหิตตาํ่ เทาน้นั แตรวมถึงการมีอาการแนนหนาอกจากหวั ใจ ขาดเลอื ด, ระดับการรสู ติซึมลงดวย -การทํา synchronized cardioversion ใหใ ชพลังงาน(for monophasic defibrillator)ดังน้ี Atrial fibrillation 100,200,300,360J SVT,atrial flutter 50,100,200,300,360 J Stable monomorphicVT 100,200,300,360J Polymorphic VT มักจะ unstable 360J เหมอื น VF -ผปู ว ยอาจเริม่ จาก algorithm tachycardia with pulse แตต อมาอาจจะเกิด pulseless arrestได ซึง่ ตอ งเปลยี่ นไปให การรักษาแบบ pulseless arrestดว ย -ระหวางการรักษา ตอ งหาสาเหตทุ ่เี ปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T) Algorithm3 Bradycardia with pulse ปฏบิ ัติตามแผนภูมิ โดยมปี ระเด็นท่ีตองเนนคือ -กรณที ีใ่ ห atropine หามใหข นาดทีต่ าํ่ กวา 0.5mg โดยเดด็ ขาด เพราะจะทําใหเกิด paradoxical response คือ HR จะ ย่งิ ชาลงกวา เดิม และเราสามารถใหไดท ุก 3-5นาที สงู สุดไมเ กิน 3mg แตโ ดยปกติแลว ถา ใหไ ป 2-3 doses ไมไ ดผลก็จะใช transcutaneous pacing แทน -เรามักจะtryให atropine กอ นถา ไมไ ดผลใหเริ่ม transcutaneous pacing ยกเวน กรณี high degree AV block(second degree AV block Mobitz type II,third degree AV block)ใหเ รมิ่ transcutaneous pacing เลยโดยไมตองtry atropine กอ น -การดวู า pacemaker ทาํ งานดหี รือไม จะไมค ลํา carotid pulse เพราะจะมกี ลา มเน้ือกระตุกทาํ ใหร ูสกึ เหมอื นมี pulseท่ี คอได ใหคลํา femoral pulse แทน -อยาดูเฉพาะ electrical capture จาก ECG อยา งเดียว ตองคลํา femoral pulse เพอื่ ดู mechanical captureดว ยวา ได pulse rate ตรงตาม rate ของ pacemaker ท่ีตัง้ ไวหรอื ไม -การตงั้ คา output ของ pacemaker ใหต ้ังสูงกวาคา ที่mechanical capture ไดส มบรู ณ ประมาณ 2mA -mode การตง้ั external pacemaker มี 2แบบคือ fixed mode และ demand mode ตา งกันที่ demand mode เครื่อง จะcheck HR กอ น pace ถาHRเรว็ กวาทีต่ ั้งไวคอื หวั ใจผูปวยเตน เอง เครื่องจะไม paceในcycleนัน้ อาจใชm odeนีใ้ นระยะแรก หรือระยะตอมาทก่ี าํ ลัง weanเครือ่ ง;แตถ า เปน กรณี fixed mode เครอื่ งจะpace ตามrate ทีต่ ้ังไวโดยไมสนใจวา หัวใจผูปวยจะเตน เรว็ หรือชามักจะใช modeน้ีในระยะแรกของการรักษา -ระหวา งการรกั ษา ตอ งหาสาเหตุทีเ่ ปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)



ยาที่ใชบ อยในการชว ยชวี ติ (ACLS Core Drugs)









เอกสารอา งองิ 1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2005 Vol. 112, Issue 24 Supplement ……download full guidelines ไดท่ี http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/