47 รปู ท่ี 16 แสดงลกั ษณะของ Arterial waveform ทมี่ าของภาพ : https://www.medscape.org Invasive measurement วดั ผา่ นทาง pulmonary artery catheterization ซึ่งทาได้ยากในสถานการณ์ห้องฉุกเฉิน Organ oxygenation และ perfusion monitoring ประเมินไดจ้ าก central venous oxygen saturation และ lactate 4. Transfusion therapy การใหส้ ว่ นประกอบของเลือดตอ้ งใหด้ ว้ ยความระมัดระวงั เพื่อให้ม่ันใจไดว้ ่าใหก้ บั ผูป้ วุ ยถูกคนต้องมี การ double-check ในการระบุผู้ปุวยและ unit ที่จะให้ หรือทาการยืนยันด้วย barcode ร่วมกบั การยนื ยัน ด้วยบคุ คล Packed Red blood Cells (PRCs) มขี ้อบ่งช้ีในการให้ เม่ือ Hb < 7 g/dL หรือ < 8-9 g/dL ในผปู้ ุวยที่มโี รคหัวใจขาดเลือด ใน รายท่ีเสยี เลอื ดเฉียบพลัน จะพจิ ารณาให้ในรายท่ีอาการไม่คงท่ี โดยเฉพาะเม่อื ไมต่ อบสนอง ตอ่ crystalloid 1-2 L IV bolus (30 mL/kg ในเด็ก) หรืออาจพิจารณาให้ต้งั แตต่ น้ ถา้ ตาแหน่งท่ี เลอื ดออกไมส่ ามารถควบคุมไดใ้ นทนั ที ปกติ PRCs 1 unit จะมีประมาณ 250 mL จะทาให้ hematocrit เพิ่มขนึ้ 3% ในผู้ใหญ่ (ใน เด็กให้ 10-15 mL/kg 6-9%) ใหใ้ นระยะเวลา 1-2 ชวั่ โมง (ไม่เกิน 4 ชว่ั โมง) หรือเร็วกว่าน้ใี นรายท่ี อาการไม่คงท่ี อาจใหช้ า้ ลงในผปู้ ุวยท่ีมีการทางานของหวั ใจหรือไตผดิ ปกติ ควรเฝูาระวงั ภาวะ transfusion reaction ขณะให้ พจิ ารณาให้ ABO-Rh-compatible blood แตใ่ นกรณีฉุกเฉนิ สามารถให้ Type O Rh-negative (universal donor) หรือ Type O Rh-positive แทนได้ (ระวังใน ผู้หญิง Rh negative ท่อี าจตั้งครรภใ์ นอนาคต)
48 Massive transfusion คือการได้ blood replacement มากกวา่ PRC 10 units ภายใน 24ชว่ั โมง หรือ มากกวา่ 4 units ภายใน 1 ช่วั โมง ในผใู้ หญ่ โดยใหเ้ ป็น fixed combination ของ PRC : platelet : FFP ในอัตราสว่ น 1:1:1 Fresh frozen plasma (FFP) มขี ้อบ่งช้ีเพื่อแก้ไขภาวะ overanticogulation จาก warfarin เลอื ดออกจาก coagulation defect, massive transfusion protocol ในการใหต้ ้องละลาย FFP ประมาณ 20-40 นาที เมื่อ ละลายแล้วต้องให้ภายใน 5 วนั ควรใหเ้ ป็นABO-type compatible ไมจ่ าเปน็ ต้องให้Rh compatibility แต่ในกรณีฉุกเฉนิ สามารถให้ Type AB ซง่ึ เปน็ universal donor ของ FFP ได้ Cryoprecipitate ใชก้ บั ภาวะเลือดออกท่ีมี fibrinogen < 100 mg/dL (1 g/L), เกดิ จาก severe liver disease, uremia, DIC, dilutional coagulopathy หรือผู้ปุวย hemophilia A ทไ่ี มม่ ี FVIII concentrate ควรให้ ABO-type compatible ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ blood transfusions การให้ blood transfusion สามารถทาให้เกดิ ภาวะแทรกซ้อนได้ โดยเมื่อมีอาการควรหยดุ ให้ transfusion นน้ั ทนั ที จากนั้นนาเลือดในถงุ และเลอื ดผู้ปวุ ยไปทา retype และ cross-match new units และให้การรักษาตอ่ ไป การทีผ่ ู้ปวุ ยเกิด transfusion reaction ตอ่ การให้เลอื ดคร้งั หน่งึ น้นั เกิดจาก reaction ตอ่ เลือด unit นั้นๆ ไมเ่ ปน็ ขอ้ หา้ มในการให้เลอื ดในอนาคต - Acute intravascular hemolytic reaction เกิดจาก ABO incompatibility ทาให้ เมด็ เลือดท่ีถูกใหเ้ ข้าในรา่ งกายถกู ทาลาย ผ้ปู ุวยจะมอี าการ ปวดหลัง, ปวดบรเิ วณทใี่ หเ้ ลือด, ปวดศีรษะ, เหน่ือย, เกดิ anaphylaxis, เกดิ bleeding จาก coagulopathy, pulmonary edema, ไตวายเฉียบพลันได้ การรักษา ดว้ ยหยดุ ให้ transfusion ทันที รกั ษาตามอาการ - Delayed extravascular hemolytic reaction สว่ นใหญเ่ กิด hemolysis ทมี่ ้าม เกดิ หลัง transfusion หลายวนั ถึงหลายสัปดาห์ มักจะมไี ขต้ า่ ๆ หรือ ไม่มีอาการผดิ ปกติ แตต่ รวจพบจาก positive Coombs test ค่า indirect bilirubin เพ่ิมขึ้น และค่า hematocrit เพมิ่ น้อยกว่าทีค่ าดไว้
49 - Febrile transfusion reaction มกั พบในคนที่เคยได้รบั foreign blood antigen เช่น ผหู้ ญงิ ทเี่ คยมบี ุตรหลายคน หรือ เคยได้ blood transfusion หลายคร้ัง อาการคือ ไข้สูง ภายใน 2-3 ช่ัวโมงหลังจาก ได้ transfusion ตอ้ งแยกจาก hemolytic reaction หรือ sepsis ในคนท่เี ป็นครง้ั แรกหรอื มี อาการรุนแรง ให้หยุด transfusion และตรวจเหมอื น hemolytic reaction และตอ้ งแยก กับภาวะ sepsis ทุกคร้ัง การรกั ษาคือ ให้ antipyretic และสามารถให้ transfusion ต่อได้ - Allergic transfusion reactions เกิดจาก reaction ตอ่ plasma protein มกั มีอาการผน่ื คันข้นึ ตามตัวขณะ transfusion ส่วนน้อยมอี าการ anaphylaxis สามารถรักษาด้วย antihistamine และให้ transfusion ตอ่ ไดก้ รณีอาการไมร่ ุนแรง แตห่ ากอาการรนุ แรงใหร้ กั ษา anaphylaxis และ หยุด transfusion - Infectious complications เช่น CMV หรอื อาจมกี ารปนเปื้อน bacteria ในระหว่างกระบวนการต่างๆ ทาใหผ้ ู้ ได้รับ transfusion เกิดภาวะติดเชอื้ ตามมาได้ - Transfusion-related acute lung injury มกั เกิดจากการให้ FFP หรอื platelet transfusion ภายใน 6 ชวั่ โมงหลงั จากให้ ผปู้ ุวยจะมีอาการหอเหนื่อย ให้การรกั ษาตามอาการ ต้องแยกจาก volume overload จาก การใหเ้ ลือดในปรมิ านเกนิ ความเหมาะสมหรือให้เรว็ ในผปู้ ุวยทม่ี ภี าวะผดิ ปกติของการทางาน ของหัวใจหรอื ไต 5. Vasopressure และ Inotropes ยา ขนาดของยา การออกฤทธิ์ของยาต่อ Cardiovascular Comments effects receptors ใช้ในภาวะ septic เพ่ิม BP, MAP, shock Norepinephrine 2–50 α1, β1 cardiac output และ SVR* mcg/min หรอื 0.02–2 mcg/kg/min Epinephine 2–10 α1, β1, β2 เพ่มิ Heart rate, ใช้ใน advanced BP, MAP, cardiac life support mcg/min หรือ cardiac output, stroke volume 0.05–0.5 และ SVR mcg/kg/min
50 Dobutamine 2–20 β1, β2 เพ่ิม Heart rate, รกั ษาภาวะacute mcg/kg/min ข้ึนกับขนาดของยา BP, MAP และ decompensated <5 mcg/kg/min: dopamine receptors cardiac output, heart failure, 5–10 mcg/kg/min: β1 >10 mcg/kg/min: α1 ลด SVR cardiogenic shock Dopamine 2–20 เพมิ่ Heart rate, เหมาะ cardiogenic mcg/kg/min BP, , cardiac shock, มโี อกาสเกิด output และ SVR arrhythmias สงู * SVR = systemic vascular resistant ตารางท่ี 7 ยาทน่ี ิยมใชใ้ นห้องฉุกเฉินท่ีพบบ่อยของประเทศไทย 6. เป้าหมายในการรักษาภาวะ Shock 1. CVP 8-12 mmHg ในผ้ปู ุวยทไี่ ม่ไดใ้ ส่ท่อชว่ ยหายใจ และ 12-15 mmHg ในผปู้ วุ ยทใ่ี ส่ทอ่ ช่วยหายใจ 2. MAP > 65 mmHg 3. ScVO2 > 70% 4. Urine output > 0.5 ml/kg/hr 5. Lactate clearance คานวณตามสูตร คอื [(Lactateinitial Lactatedelayed) / Lactateinitial] x 100 มากกว่า 10% ใน 6 ชัว่ โมง โดยเฉพาะในผปู้ ุวย sepsis 7. Arrhythmias management ผูป้ ุวยท่ีมีภาวะหัวใจเตน้ ผดิ ปกตสิ ามารถให้การดูแลตามหลักการของ American Heart Association Guideline 2015 โดยแบ่งผู้ปุวยออกเป็น ภาวะหวั ใจเตน้ ชา้ (bradycardia) และ ภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) ดงั นี้
51 ท่ีมา : https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-7-adult- advanced-cardiovascular-life-support
52 ทม่ี า : https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-7-adult- advanced-cardiovascular-life-support เอกสารอ้างอิง 1. ดัดแปลงจาก Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition. 2. ดัดแปลงจาก Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th Edition 3. ดัดแปลงจาก Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice, 8th Edition. 4. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Safety transportation 53 เศรษฐพงษ์ ธนูรตั น์ พบ.วว.เวชศาสตร์ฉกุ เฉิน ความสาคญั ของการสง่ ต่อผู้ปว่ ยระหว่างสถานพยาบาล ในการจดั การบริการสขุ ภาพ มคี วามจาเป็นท่ีตอ้ งใหป้ ระชาชนได้รับบริการท่ีครอบคลุมเหมาะสมและ มีคุณภาพได้มาตรฐาน แต่เน่ืองจากข้อจากัดเรื่องศักยภาพและข้อจากดั ดา้ นทรพั ยากร ปัญหาความไมพ่ ร้อมใน ระบบบริการสขุ ภาพในโรงพยาบาลชมุ ชน หรอื โรงพยาบาลทว่ั ไปขนาดเล็ก อาทิ ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ การขาดแคลนแพทยส์ าขาเฉพาะทางทจี่ าเปน็ จึงไมส่ ามารถทีจ่ ะจดั การบรกิ ารใหม้ คี วามสมบูรณท์ ัว่ ทกุ สถาน บริการสขุ ภาพได้ ระบบสง่ ต่อผู้ปวุ ยเปน็ ระบบท่สี าคัญทจ่ี ะทาใหผ้ ปู้ ุวยได้รับการรักษาที่เหมาะสมกับความ รนุ แรงและพยาธสิ ภาพของความเจ็บปุวย เม่ือเกนิ ศักยภาพของโรงพยาบาลแต่ละระดับ การสง่ ตอ่ ผู้ปวุ ยทีด่ ี ต้องมสี ่วนประกอบท่ีสาคัญ ไดแ้ ก่ การวางระบบการสง่ ขอ้ มูล แนวปฏบิ ัตใิ หม้ ีความเชอ่ื มโยงกนั ระหว่างสถาน บรกิ ารแต่ละระดับ ตลอดจนมีระบบการตดิ ตาม มีการประเมินการปฏบิ ัตกิ ารนาสง่ มีการใช้แนวทางการ บริหารความเสยี่ งเพ่ือลดโอกาสการเกดิ ภาวะไม่พงึ ประสงค์ ตลอดจนการทา root cause analysis เมอื่ เกิด เหตุการณข์ ึ้น อีกประการ คอื ต้องมกี ารควบคมุ คณุ ภาพการดูแลผู้ปวุ ยขณะส่งต่อ ซ่ึงการรับสง่ ตอ่ กลับ ด้วยการดูแลทถ่ี ูกต้องและปลอดภัย ไมเ่ กิดภาวะแทรกซ้อน เปน็ สิ่งสาคญั ย่ิงที่บุคลากรทางการแพทยต์ ้อง ตระหนกั ผ้ปู ฏิบัติการนาส่งต้องมีการเรยี นรแู้ ละฝึกปฏบิ ตั ิเพอื่ ใหเ้ กิดทักษะในการดแู ลผู้ปุวย สามารถ แกป้ ัญหาไดอ้ ย่างเหมาะสมกับสถานการณ์ทเี่ กดิ ขนึ้ 1. สถานบริการด้านการสาธารณสุข มีระดบั ขีดความสามารถให้บริการผู้ปุวยแตกตา่ งกัน ต้ังแต่ระดับ ปฐมภมู ิ ทตุ ยิ ภูมิ และตติยภูมิ 2. การสง่ ต่อผปู้ วุ ยระหวา่ งสถานบริการ มักจะมปี ญั หาภาระงานและความขดั แยง้ ขาดการประสานงาน การชว่ ยเหลอื และความเขา้ ใจกนั 3. การพัฒนาโครงสร้างการส่งต่อตั้งแตร่ ะดับเขต จงั หวัด และสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ให้มีความ เชื่อมโยง ไร้รอยต่อ และปจั จัยทีส่ าคัญคือ ความเข้าใจซง่ึ กันและกนั ระหว่างสถานบรกิ าร จะทาให้ เกิดการเอ้ืออานวยต่อการบริการผ้ปู วุ ย อย่างเหมาะสม ปลอดภยั และไดม้ าตรฐาน 4. คณุ ภาพของการดแู ลผู้ปวุ ยระหว่างการนาสง่ ยังเปน็ ปัญหาทสี่ าคญั ในประเทศไทย ยงั พบผ้ปู วุ ย บางส่วน มอี าการแยล่ งระหว่างการนาส่งและบางครงั้ อาจถึงแก่ชีวติ ปจั จยั ทสี่ าคญั คือ ลกั ษณะของ ผู้ปวุ ยทม่ี ีโรคประจาตัว มีพยาธสิ ภาพของโรคที่มคี วามรนุ แรงสงู นอกจากนย้ี งั มีความขาดแคลน พยาบาลผู้นาสง่ ที่มีความรแู้ ละประสบการณ์ อุปกรณ์ทางการแพทย์ในการ monitor และการ ชว่ ยชวี ติ ที่ไม่เพยี งพอ เปน็ ต้น
54 แนวทางการพัฒนาระบบการส่งต่อผปู้ วุ ย มวี ตั ถุประสงค์เพื่อ สรา้ งความเข้มแขง็ ใหก้ ับระบบริการ สขุ ภาพทป่ี ระชาชนเข้าถึงบริการได้อยา่ งเหมาะสม มคี ณุ ภาพ ประสทิ ธภิ าพ ซ่ึงองค์ประกอบสาคญั ที่ ประกอบด้วย 1. มีการเตรียมความพร้อมของระบบ เช่น มกี ารสรา้ งระบบฐานข้อมลู ท่จี าเปน็ และมแี นวทางการจัดการ ฐานข้อมลู เพ่อื นามาใชป้ ระโยชน์ในการพฒั นางาน 2. มีการสื่อสารถึงรูปแบบการพัฒนา หรอื แนวทางปฏบิ ตั ิการส่งตอ่ ผู้ปวุ ยทั้งภายในและภายนอก เครือข่าย 3. มกี ารจดั องค์กรบรหิ ารจัดการการสง่ ตอ่ ผู้ปุวย มกี ารพัฒนาศนู ย์ประสานการส่งตอ่ ผปู้ ุวย กาหนด บทบาทหน้าที่และแนวทางปฏบิ ตั ขิ องศนู ยส์ ่งต่อผู้ปวุ ย ตลอดจนมีการทบทวน และตดิ ประเมินผล 4. การจัดการเพิม่ คณุ ภาพการดูแลรกั ษาพยาบาล เช่น การพัฒนาขีดความสามารถของแพทยแ์ ละ พยาบาล การแลกเปลี่ยนเรียนรูร้ ะหวา่ งพ้ืนที่ด้วยกระบวนการ knowledge management เปน็ ต้น การตดิ ตามและประเมินผลอย่างตอ่ เน่ือง รูปที่ 1 การบรหิ ารจดั การในการปฏบิ ัติการสง่ ตอ่ ผู้ปุวยฉุกเฉินระหวา่ งสถานพยาบาล ดัดแปลงจาก : คมู่ ือการปฏิบัตกิ ารสง่ ต่อผ้ปู ุวยฉุกเฉนิ ระหว่างสถานพยาบาล (Interfacility Patient Transfer) สถาบันการแพทย์ฉุกเฉนิ แหง่ ชาติ 2557
55 การจาแนกระดับของผู้ปว่ ยในการสง่ ตอ่ ระหวา่ งสถานพยาบาล การส่งตอ่ ผู้ปวุ ยระหวา่ งโรงพยาบาลน้นั ไม่มีเกณฑ์กาหนดว่าผปู้ ุวยรายใด ถือเป็นกรณฉี ุกเฉนิ ซึ่ง สามารถสง่ ต่อนอกเวลาราชการได้ และรายใดถือเป็นกรณีไม่ฉุกเฉนิ ซึง่ ควรสง่ ต่อผูป้ วุ ยในเวลาราชการอกี ทงั้ ยัง มปี ัญหาในเร่ือง การกาหนดมาตรฐานในการเตรียมผู้ปวุ ยก่อนหรอื ระหว่างการนาสง่ อีกด้วย เชน่ การเตรยี ม บุคลากร ยานพาหนะ อุปกรณ์การแพทย์ ยาหรือเวชภัณฑ์ ที่ต้องนาขน้ึ ไปบนรถพยาบาลอีกด้วย ปัจจุบนั ประเทศไทยยังไม่มเี กณฑใ์ นการกาหนดดงั กลา่ ว คณะทางานจัดทามาตรฐานหลกั เกณฑ์ เกณฑแ์ ละวิธปี ฏิบัติ เกี่ยวกบั ระบบการแพทยฉ์ ุกเฉิน สถาบนั การแพทยฉ์ ุกเฉนิ แห่งชาติ ได้นามาตรฐานการนาสง่ ผ้ปู วุ ยฉุกเฉนิ ของ ประเทศสหรฐั อเมริกา (National Highway Traffic Safety Administration : NHTSA,2002) มาประยุกต์ใช้ และนามาสู่แนวปฏบิ ัติ ด้วยการแบง่ ผูป้ ุวยเปน็ 5 ระดับ ดงั นี้ 1. U : Unstable (ผปู้ ุวยไร้เสถยี รภาพ) หมายถงึ ผู้ปุวยทห่ี ลงั ให้การ ดแู ลรักษาอยา่ งเต็มที่แลว้ สญั ญาณ ชพี ยงั ไม่คงท่ี ไร้เสถียรภาพหรือมีความต้องการการดแู ลทเ่ี ฉพาะเจาะจงเปน็ พเิ ศษ เชน่ post cardiac arrest, ผปู้ วุ ยทม่ี ี Invasive monitoring ผ้บู าดเจ็บ multiple trauma ที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ 2. H : Stable with High risk of deterioration – (ผ้ปู ุวยมเี สถยี รภาพ มคี วามเส่ยี งตอ่ การทรดุ ลง เฉยี บพลันสูง) หมายถงึ ผปู้ ุวยมปี ระวตั ิเสถียรภาพต่าและหลังใหก้ ารดูแลรกั ษาอยา่ งเต็มทแี่ ลว้ สญั ญาณชพี มี เสถยี รภาพ แต่มคี วามเส่ยี งตอ่ การทรดุ ลงเฉียบพลนั สูงระหว่างการส่งต่อผปู้ ุวย 3. M : Stable with Medium risk of deterioration – (ผ้ปู วุ ยมเี สถียรภาพ มีความเสีย่ งต่อการทรุด ลงเฉียบพลันปานกลาง) หมายถึง ผปู้ ุวยทีม่ คี วามจาเป็นต้องเฝูาระวงั สญั ญาณชีพอย่างใกลช้ ิดระหว่าง สง่ ตอ่ ทุก 5-15 นาที หรือผ้ปู ุวยที่ไดร้ ับยาความเสย่ี งสงู (high alert drug) ทางหลอดเลอื ดดา ซ่งึ จาเป็นต้องไดร้ ับการเฝาู ระวังอยา่ งใกล้ชิด 4. L : Stable with Low risk of deterioration (ผู้ปวุ ยมีเสถียรภาพ มีความเส่ยี งต่อการทรดุ ลง เฉยี บพลนั ต่า) เชน่ ผ้ปู ุวยทจี่ าเปน็ ต้องไดร้ บั สารนา้ ระหวา่ งสง่ ต่อ เป็นตน้ 5. N : Stable with No risk of deterioration (ผูป้ วุ ยมีเสถียรภาพ ไม่มีความเส่ยี งต่อการทรดุ ลง เฉียบพลัน) หมายถึง ผ้ปู ุวยท่ไี ม่จาเป็นต้องได้รับสารน้าระหวา่ งการนาส่งแตม่ ีความจาเป็นตอ้ งส่งไป สถานพยาบาลที่มศี ักยภาพสูงกวา่ ซ่งึ อาจไปโดยวิธีไปด้วยตนเอง หรอื โดยรถพยาบาล สมรรถนะของพยาบาลวิชาชพี ในการส่งต่อผู้ปว่ ย ดว้ ยบทบาทหนา้ ที่ตามกฎหมายแลว้ พยาบาลวชิ าชพี ไมม่ หี นา้ ทใ่ี นการดูแลผู้ปุวยบนรถพยาบาล แต่ ดว้ ยความจากดั ของบุคลากรทางสาธารณสขุ ในการปฏบิ ตั ิหนา้ ท่ีนาสง่ อกี ด้วยการเปน็ ผู้ทมี่ คี วามรแู้ ละเจตคติ ท่ดี ใี นการดูแลผู้ปวุ ย ดงั นั้น พยาบาลวชิ าชีพจึงมบี ทบาทสาคญั ทั้งในการดแู ลผู้ปวุ ยที่หอผู้ปวุ ย ท่ีหอ้ งฉุกเฉนิ และการนาส่งผปู้ วุ ยระหว่างโรงพยาบาล แต่ด้วยความหลากหลาย ทั้งดา้ นความรู้ ทักษะ ประสบการณใ์ น
56 การปฏิบัติการนาสง่ จงึ ต้องแบง่ ระดบั ของพยาบาลวชิ าชพี ตามความร้แู ละประสบการณ์ ให้เหมาะสมแต่ละ ประเภทของการนาส่งผู้ปุวย ดงั นี้ ระดับ Basic มปี ระสบการณ์ในการปฏิบัติที่หอ้ งฉุกเฉิน 0-1 ปี และผ่านการฝกึ อบรม Basic inter-facility ground transportation ระดับ Doing มปี ระสบการณ์ในการปฏิบัตทิ ่ีห้องฉกุ เฉนิ 1-3 ปี ผา่ นเกณฑ์สมรรถนะระดับ Basic และผา่ นการฝกึ อบรม ACLS+PALS หรอื หลักสตู รเทียบเคียง ระดบั Develop มีประสบการณใ์ นการปฏิบตั ทิ ่ีห้องฉกุ เฉนิ 3-5 ปีผ่านเกณฑ์สมรรถนะระดับDoing และผ่านการฝกึ อบรม ATLS+ Neonatal resuscitation หรอื เทียบเคยี ง ระดับ Advance มีประสบการณ์ในการปฏบิ ตั ทิ ี่ห้องอบุ ัตเิ หตุฉุกเฉิน มากกว่า 5 ปี ผ่านเกณฑ์ สมรรถนะระดบั Develop และผา่ นการฝึกอบรม Critical care transportation หรอื หลกั สตู รเทียบเคียง กรณีทผ่ี ่านการฝึกอบรมหลกั สตู รเวชปฏบิ ัติฉุกเฉนิ (Emergency Nurse Practitioner: ENP) ใหเ้ ทียบระดบั Develop โดยไม่นบั ประสบการณ์ในห้องฉุกเฉินตามที่กาหนด level Advance competency จานวน 1 develop doing basic รวม U : Unstable H : Stable with High risk of deterioration 1 13 M : Stable with Medium risk of 11 2 deterioration L : Stable with Low risk of deterioration 1 12 N : Stable with No risk of deterioration 11 0-1 0-1 ประเภทของผูป้ ุวยและจานวนพยาบาลวชิ าชีพในการปฏบิ ัติการส่งตอ่ ผ้ปู ุวยระหว่างโรงพยาบาล ทมี่ า : ค่มู อื การปฏบิ ัตกิ ารส่งตอ่ ผูป้ วุ ยฉกุ เฉินระหวา่ งสถานพยาบาล ( Interfacility Patient Transfer) สถาบันการแพทย์ฉุกเฉนิ แห่งชาติ 2557 พนกั งานขับรถและรถพยาบาลกับการสง่ ตอ่ ผปู้ ่วยระหว่างสถานพยาบาล2 เนอื่ งจากมีรถพยาบาลฉุกเฉิน หรือรถบรกิ ารการแพทย์ฉุกเฉนิ ประสบอุบัตเิ หตุอยู่บ่อยคร้ังเป็นเหตใุ ห้ ผ้ปู ฏิบตั ิงานตอ้ งบาดเจบ็ เสียชวี ิตและพิการอยู่อย่างต่อเน่ืองทุกปี และมแี นวโนม้ เพิ่มมากขึ้น จากการ สอบสวนการเกดิ อุบัติเหตุ พบวา่ สว่ นใหญเ่ กดิ จากการไม่มอี ุปกรณ์ปูองกนั ใหเ้ กิดความปลอดภัยในรถพยาบาล นอกจากน้ันสภาพของรถพยาบาล ทงั้ ในส่วนห้องคนขบั หอ้ งโดยสาร อุปกรณ์ที่เสริมความปลอดภัยภายนอก
57 รถ กย็ ังต้องมีการปรับปรงุ แก้ไขให้ไดม้ าตรฐานสากล และที่สาคญั อย่างยิ่ง คือ พนกั งานขับรถต้องเป็นผู้มี คณุ สมบตั เิ หมาะสม ขับรถตามกฎและ แนวปฏิบตั ิ เพ่ือให้บคุ ลากรด้านการแพทยฉ์ ุกเฉินและผ้ปู ุวยมีความ ปลอดภัยทัง้ ขณะปฏบิ ัติงานขณะสง่ ต่อผปู้ วุ ยหรอื ขณะเดนิ ทางกลบั จนถึงจดุ หมายปลายทาง เพ่ือใหเ้ กดิ ความปลอดภยั ต่อการเดนิ ทางขณะนาส่ง ต้องมีการกาหนดคุณสมบตั ิของพนักงานขับรถ และกาหนดแนวปฏิบตั ใิ หช้ ัดเจน ดังน้ี คุณสมบตั ิ พนกั งานขับรถ ควรมีอายรุ ะหว่าง 25-55 ปี ผ่านการอบรม EMT basic ไมเ่ ป็นโรค หวั ใจ เบาหวานท่คี วบคมุ ไม่ได้ โรคความดนั โลหติ สงู ท่คี วบคุมไม่ได้ โรคลมชกั หรือโรคอน่ื ๆ ทีมผี ลต่อการ ขับข่ี และไม่ติดสารเสพติดอันตราย นอกจากน้ีควรมีประสบการณก์ ารขบั รถ เกิน 2 ปี และควรได้ เรยี นหลักสูตรการขบั รถพยาบาลมาก่อน การปฏิบตั ิงานขณะเดนิ ทาง - ผู้ปวุ ยฉุกเฉินวกิ ฤต อนุญาตใหม้ ีการเปิดสัญญาณไฟวับวาบและไซเรนตลอดการเดินทาง สว่ น ผปู้ ุวยฉุกเฉินไม่วิกฤตให้เปิด สญั ญาณไฟฉุกเฉินแต่ไมต่ ้องเปดิ เสยี งไซเรน - ใช้ความเร็วในการขบั ขร่ี ถพยาบาลฉุกเฉินเม่ือผปู้ ุวยมีภาวะวิกฤติ มากกวา่ อตั ราความเรว็ ของ อตั ราความเรว็ ที่กฎหมายไมเ่ กนิ 15 กม. เช่น ในเขตเทศบาลกาหนดความเรว็ 80 กม.ต่อชัว่ โมง รถพยาบาลสามารถขบั ได้ไม่เกนิ 95 กม.ต่อช่ัวโมงและนอกเขตเทศบาลไมเ่ กิน 135กม.ต่อชว่ั โมง2 ส่วนแนวปฏบิ ัตจิ ังหวดั ขอนแก่นกาหนดไมใ่ ห้ขบั รถพยาบาลดว้ ยความเร็วมากกว่า 90 กม.ต่อ ชว่ั โมง - เมอ่ื ขับผา่ นทางแยกที่มสี ัญญาณไฟจราจรและต้องหยดุ รอสญั ญาณไฟเขยี ว - เมอ่ื ขับผ่านทางแยกไมว่ ่าจะมีสญั ญาณไฟจราจรหรอื ไมจ่ ะต้องขบั ผ่านด้วยความระมัดระวัง - เมื่อขับผา่ นผ่านทางรถไฟ จะตอ้ งหยดุ ก่อนที่จะขบั ตอ่ ไปดว้ ยความระมัดระวัง - ไม่ขับรถยอ้ นศร - ผู้ขับขต่ี อ้ งขับขี่ดว้ ยความระมัดระวงั และเป็นไปตามมาตรา 75 ของพระราชบญั ญัติการจราจรทาง บก พ.ศ. 2550 สว่ นรถพยาบาลท่ใี ช้ในการส่งต่อผปู้ ุวยฉุกเฉินจะต้องมีโครงสรา้ งและองค์ประกอบทีท่ าให้บคุ ลากร การแพทย์สามารถทาการดแู ลผู้ปวุ ยครอบคลมุ ทุกระดับความเฉยี บพลนั ของอาการผู้ปวุ ย ไดต้ ามมาตรฐานท่ตี ้ัง ไว้ ตาม แนวปฏิบตั ิเพื่อความปลอดภัย ของรถพยาบาลฉกุ เฉนิ 2 กาหนดใหร้ ถยาบาลมีความปลอดภยั และมี คุณสมบัติเพื่อให้บคุ ลากรการแพทย์สามารถช่วยเหลือผู้ปวุ ยอย่างเตม็ ท่ี
58 โครงสร้างและการตกแต่ง เป็นรถตมู้ ีการกนั้ แยกระหวา่ งหอ้ งคนขับและห้องพยาบาล ห้องคนขบั และห้องพยาบาล สามารถสื่อสารกันได้ มีพืน้ ทเี่ พยี งพอให้บุคลากรการแพทย์สามารถเข้าถึงผู้ปวุ ยเพื่อการช่วยกู้ชวี ิต ระดบั เบอ้ื งตน้ และระดบั สงู ได้ ระบบชว่ งลา่ งจะตอ้ งเหมาะสมกบั การสง่ ตอ่ ผปู้ วุ ย ลดแรงกระแทกและ ไมเ่ ป็นเหตใุ หเ้ กดิ การบาดเจ็บเพ่ิมเติมแก่ผู้ปุวยและผ้ปู ฏบิ ัตงิ าน มีแถบสะท้อนแสงแสดงด้านนอกรถท่ี ดา้ นขา้ งและประตหู ลังรถ วัสดปุ ูพื้นในสว่ นปฏิบตั งิ านต้องไม่มีรอ่ งซงึ่ ทาใหเ้ กิดการสะสมของเช้ือโรค และต้องไม่ลนื่ เปน็ ตน้ ระบบไฟฟ้าและระบบสื่อสาร แบตเตอรี่ทใ่ี ช้กับอุปกรณก์ ารแพทย์ควรแยกกับแบตเตอรท่ี ่ีใช้กับรถ ตดิ ต้งั ฟวิ ส์ขนาดตาม ความเหมาะสม มีระบบความปลอดภัยและการสารองไฟ มีแสงสว่างที่เพยี งพอ มีปล๊ักสาหรับเสียบ อุปกรณ์การแพทย์แบบไฟกระแสตรง (DC) และกระแสสลับ (AC) เพียงพอต่อความต้องการใช้งาน เป็นต้น ติดตัง้ วิทยคุ มนาคมระบบ VHF/FM พร้อมอปุ กรณ์ทไี่ ด้รับอนุญาตจาก กสทช./หน่วยงานที่ ไดร้ ับมอบหมาย อุปกรณ์ป้องกันการติดเช้ือ ประกอบไปด้วย แอลกอฮอล์ล้างมอื ถงุ มอื หนา้ กาก และแวน่ วางใน ตาแหน่งทีส่ ามารถหยบิ ใชไ้ ด้งา่ ยมีการตดิ ต้ังอุปกรณ์ทุกอย่างตอ้ งยดึ ตรงึ ดว้ ยอปุ กรณ์ท่ีมีมาตรฐาน 10G สาหรบั เตยี งผูป้ ุวย ที่ น่งั ของผู้ปฏบิ ัตงิ านและการยึดตรึงเครอื่ งมอนิเตอร์ เครอื่ งช่วยหายใจและเครือ่ งดูดเสมหะ อปุ กรณ์การแพทย์ เพอื่ ใช้สาหรบั การดูแลผู้ปวุ ยระหวา่ งสง่ ต่อ เช่น มอนเิ ตอร์ เครอ่ื งกระตุกไฟฟาู หัวใจ ต้องมี แบตเตอรเ่ี พยี งพอสาหรบั การใชง้ าน ระบบออกซเิ จนที่พอเพียงโดยมีถงั ออกซเิ จนขนาดใหญ่ G หรือ ถงั อลูมิเนียมขนาด M150 จานวน 2 ถงั ไดร้ บั การตรวจสอบประจาวนั และ มีการสอบเทียบประจา สว่ นเครอ่ื งชว่ ยหายใจ เคร่ืองดดู เสมหะและเคร่ือง infusion pump ควรอยใู่ นตาแหนง่ ทผี่ ู้ปฏบิ ัติงาน สามารถเข้าถึงไดง้ ่ายโดยไมต่ ้องลกุ จากทนี่ ่ังหรือปลดเขม็ ขัดนริ ภัยขณะปฏบิ ัตงิ าน อปุ กรณ์เพ่ือความปลอดภยั ของผู้ปฏบิ ตั ิงานอื่นๆ มีเขม็ ขัดนริ ภยั สาหรับรัดตรงึ ผู้ปวุ ยในแนวขวาง 3 ชดุ (หนา้ อกเอวและขา) และเข็มขัดนริ ภัย สาหรบั ทน่ี ั่งบคุ ลากรทางการแพทย์ นอกจากน้นั มีกรวยจราจรมีแถบสะท้อนแสงไฟกระพริบฉุกเฉนิ สเปรยอ์ ดุ รอยรว่ั ยางรถ ที่ทบุ กระจก และตดั เข็มขัดนิรภยั ถงั ดับเพลงิ ขนาด 5 ปอนดม์ ีบารส์ าหรบั ให้ บคุ ลากรการแพทยจ์ บั ท่ีกลางเพดานรถหรือมเี ขม็ ขดั ใหใ้ ส่ สาหรับการทาการกดหนา้ อกขณะทีร่ ถวงิ่ เป็นต้น
59 การคานวณปริมาณออกซเิ จนเมอื่ ต้องสง่ ต่อผ้ปู ่วยระหวา่ งสถานพยาบาล จากการนาความร้ตู ามทฤษฎีของกาซมาใช้ พบว่าปริมาตรและความดันของกาซจะเปน็ สัดสว่ นกนั ตาม กฎของบอยล์ (Robert Boyle) นักเคมีและนักฟสิ ิกสช์ าวอังกฤษ มีใจความสาคัญวา่ ถ้าอณุ หภูมิคงตัว ความ ดนั ของกาซจะแปรผกผันกับปรมิ าตรของกาซน้ัน ๆ หรือผลคูณของความดันและปริมาตรของกาซมีคา่ คงตัว เสมอ ดงั สมการ P1V1 = P2V2 โดยท่ี P เปน็ ความดนั ของกาซ และ V เป็นปริมาตรของกาซ การท่ีจะทราบว่ามปี รมิ าณออกซเิ จนเพยี งพอหรอื ไม่ สงิ่ สาคัญท่ีตอ้ งรู้ ได้แก่ ชนดิ และขนาดของถงั ออกซเิ จนท่ีใช้ ความดนั ของกาซทีเ่ หลือในถังหนว่ ยเปน็ psi เมื่อนามาคานวณแลว้ จะได้ปรมิ าณของออกซิเจน ทเี่ หลืออยู่ ข้อควรคานึงเกีย่ วกับความปลอดภยั ของผู้ปวุ ย คอื เม่ือต้องคานวณปริมาณกาซตอ้ งเผื่อกาซไว้ สาหรับกรณฉี ุกเฉนิ อีกประมาณ 200 psi เสมอหลังจากนั้นตอ้ งการจะทราบวา่ เพียงพอหรือไม่ ต้องรวู้ า่ ผูป้ ุวย ที่ขนยา้ ยใชป้ รมิ าณออกซเิ จนตอ่ นาทีเท่าไร หนว่ ยเปน็ ลติ รต่อนาที เมือ่ มาคานวณแลว้ จะไดเ้ วลาท่ีเหลือของ การใชอ้ อกซิเจน ขนาดของถงั ออกซเิ จนที่ใช้ในการสง่ ต่อผปู้ ุวย สว่ นใหญ่เป็นถังอลมู เิ นยี ม ขนาด M150 มีความจกุ าซ 4,248 ลิตร มี service pressure 2,015 psi อีกแบบท่ีสามารถพบไดใ้ นรถพยาบาลรุน่ เกา่ คือ ถังเหล็ก ขนาด G มคี วามจุกาซ 4,500 ลติ ร ซงึ่ มนี า้ หนกั มาก ไม่เปน็ ทีน่ ิยมใช้กนั ในปัจจบุ ันนี้มี และชนิดหลงั น้มี ี service pressure ประมาณ 2,015 psi โดยปกตริ ถพยาบาลจะมีถังออกซิเจนชนดิ ใดชนดิ หนงึ่ อย่างละ 2 ถงั ข้ันที่ 1 คานวณหา conversion factor (CF) จาก dividing the max volume by the Max pressure CF = capacity (L) service pressure (psi) พบว่า ถงั อลูมิเนียม ขนาด M150 จะมี CF ประมาณ 2.10 ขน้ั ท่ี 2 หาค่าความดนั มาใช้ในการคานวณ โดยดูจาก Gauge pressure ท่ีเหลอื ในถัง หักลบดว้ ย minimum safe residual pressure 200 psi เสมอ สมมติ ถังอลมู ิเนยี ม ขนาด M150 มี Gauge pressure 1,600 psi หักออก 200 psi ดงั นัน้ จะเหลือ available pressure (1,600 – 200) เทา่ กบั 1,400 psi ขัน้ ที่ 3 คานวณปรมิ าณออกซิเจนทเ่ี หลือ remained capacity(L) = available pressure(psi) * CF สมมติ ถงั อลมู เิ นียม ขนาด M150 มี Gauge pressure 1,600 psi จะมี available pressure ตาม การคานวณในขน้ั ท่ี 2 เท่ากับ 1,400 psi แทนคา่ ในสตู ร remained capacity(L) = 1,400 * 2.10 = 2,940 ลิตร หมายเหตุ ; รถพยาบาลจะมถี ังออกซิเจนจานวน 2 ถงั จึงตอ้ งคานวณแต่ละถงั มารวมกนั จึงจะได้ ปริมาณท่ีเหลือทง้ั หมด
60 ขนั้ ท่ี 3 คานวณปริมาณออกซิเจนวา่ เพยี งพอหรอื ไม่ ต้องคานวณจาก flow rate และระยะเวลาทคี่ าดว่าจะ เดินทาง ยกตัวอย่าง เช่น remained capacity(L) ทีค่ านวณไดจ้ ากออกซเิ จนท้ังสองถังเหลอื 4,240 ลิตร ผู้ปุวยมีความจาเป็นตอ้ งใช้ oxygen mask with bag 10 ลิตรตอ่ นาที เวลาทคี่ าดว่าจะเดนิ ทาง 120 นาที เวลาที่สามารถใช้ออกซเิ จน(นาที) = remained capacity(L) flow rate (L/min) = 4,240/10 = 424 นาที สรุปวา่ กรณีดังกล่าว ออกซเิ จนท่ีเหลืออยู่เพยี งพอสาหรบั การส่งต่อผูป้ ุวย ตัวอยา่ ง ปริมาณของออกซิเจนสูงสุดและระยะเวลาท่ีใชอ้ อกซเิ จนในการสง่ ตอ่ ผปู้ วุ ยระหวา่ งสถานพยาบาล oxygen canular oxygen mask manual/mechanical ventilation 3 type L/min 5 L/min 8 L/min 10 L/min 10 L/min 12 L/min 15 L/min M150 (ถงั ใหญต่ ดิ รถพยาบาล) capacity 4248 L 12 hr 7 hr 6 hr 6 hr 5 hr 4 hr Max pressure 2015 21 hr 30 min 50 min 20 min 20 min 20 min 10 min MD (ถงั เล็กตดิ เตียง เคล่ือนย้าย) capacity 425 L 1 hr Max pressure 2015 2 hr 15 min 45 min 35 min 35 min 30 min 20 min หมายเหตุ ; คานวณปริมาณออกซเิ จน 1 ถัง และหัก minimum safe residual pressure จานวน 200 psi การบริหารจัดการเวชภัณฑ์สาหรบั การส่งต่อผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาล ควรมีการกาหนดรายการยา ชนดิ ของสารนา้ และเวชภณั ฑ์ รวมถึงจานวนแตล่ ะรายการ สาหรบั ใชก้ บั ผูป้ วุ ยท่มี รี ะดับความรนุ แรงตามประเภทท่ีจาแนกไว้ ยาท่ใี ชใ้ นการชว่ ยฟ้นื คนื ชพี ขั้นสูง ตลอดจนมีการ ตรวจสอบอย่างสมา่ เสมอ นอกจากน้นั ยังต้องเพิ่มรายการยาและเวชภัณฑบ์ างชนดิ ให้เหมาะสาหรบั ผู้ปุวย เฉพาะโรค การจัดเก็บยาและสารนา้ ควรมีการจดั เกบ็ อยา่ งถูกวิธี อย่างเหมาะสมกับประเภท ชนิดของยา และ สารน้าน้นั ๆ เช่น ยาบางชนดิ ตอ้ งเก็บในตู้เยน็ หรือระบุอณุ หภูมทิ ่ีจดั เก็บ การเกบ็ ให้พ้นแสง เป็นตน้ ทงั้ นี้เพ่ือ รกั ษาคุณภาพยาและสารนา้ ส่วนยาทมี่ ีความเสย่ี งสงู ต้องมีวิธกี ารจดั เกบ็ ทแี่ ตกตา่ งจากยาชนดิ อ่ืนๆ เพื่อความ ปลอดภัยในการใชง้ าน
61 สาหรบั เวชภัณฑอ์ ่ืนๆ ท่ีควรมี เช่น ชุดทาแผล set ใหส้ ารน้า ให้ยา ควรมีการตรวจสอบใหพ้ ร้อมใช้ งานอย่เู สมอทง้ั ด้านปรมิ าณและคณุ ภาพ การดูแลผู้ปว่ ยในปฏบิ ตั ิการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาล การดูแลผปู้ วุ ยในปฏิบัติการส่งตอ่ ผ้ปู ุวยฉุกเฉินมีวัตถปุ ระสงค์ สองประการ คือ เพื่อใชเ้ ปน็ แนวปฏิบัติ ในการดแู ลผ้ปู วุ ยฉุกเฉนิ ระหว่างสถานพยาบาลระยะก่อน ระหวา่ งและหลงั การสง่ ตอ่ ผู้ปวุ ย อกี ประการคือ เพอ่ื ใหก้ ารส่งต่อผู้ปวุ ยฉกุ เฉนิ ระหวา่ งสถานพยาบาลไดร้ ับการดแู ลรกั ษาเป็นไปตามมาตรฐานและปลอดภัย 1. การเตรยี มผปู้ ่วยฉุกเฉินกอ่ นการส่งต่อ (pre-transfer) ผู้ปุวยฉุกเฉินควรได้รบั การดูแลรกั ษาและ stabilize ทเ่ี หมาะสมก่อนการนาส่ง การเตรียมผู้ปุวย ใหค้ รอบคลุมตาม airway breathing circulation และ disability จนผปู้ วุ ยฉุกเฉนิ มเี สถียรภาพและ ปลอดภยั กอ่ นการส่งต่อ Airway และ Cervical spine protection เป็นการประเมินทางเดนิ หายใจและการทาทางเดินหายใจให้โลง่ ของผปู้ วุ ย การประเมนิ ต้องสงั เกตอาการผิดปกติตา่ งๆ เช่น อาการของการนอดุ กนั้ ทางเดินหายใจ ลิ้นตก เสมหะและสง่ิ คัดหลัง่ อุดตนั (secretion blockage) มสี ง่ิ แปลกปลอมต่างๆ ในชอ่ งปากและทางเดินหายใจ หากมีอาการและอาการแสดง แพทย์และพยาบาลทโ่ี รงพยาบาลตน้ ทางต้องดแู ลช่วยเหลอื ใหม้ ี ความปลอดภยั ก่อนการสง่ ตอ่ เช่น การดดู เสมหะและสารคัดหลงั่ การนาสงิ่ แปลกปลอมออกจาก ทางเดนิ หายใจ หรอื การใสท่ ่อชว่ ยหายใจกรณีที่เปน็ ผูบ้ าดเจ็บหรือผู้ปวุ ยทไี่ ม่แนใ่ จวา่ เกิดการ บาดเจ็บของ cervical spine ต้องมีการปอู งกันอนั ตรายทเ่ี กดิ จากการทาหัตถการเปิดทางเดนิ หายใจอยา่ งถกู ต้องเหมาะสมด้วยทกุ ครงั้ ด้วยการทา manual in-line stabilization มกี ารใส่ semi-rigid collar, head immobilizer เพ่ือให้ศรี ษะอย่นู ่ิงหนา้ ตรงและ ใหผ้ ู้บาดเจบ็ นอนบน กระดานแข็ง long spinal board พรอ้ มอปุ กรณ์รดั ตรึงท่ีมกี ารใส่อย่างถูกวิธีเพ่อื ปูองกันอุบตั เิ หตุ จากการนาส่ง Breathing และ ventilation เปน็ การประเมินลักษณะการหายใจทผ่ี ิดปกติ เชน่ ไม่หายใจหายใจลาบาก หายใจเร็ว มากหรอื หายใจชา้ มาก การขยายตัวของทรวงอกเม่ือหายใจไมเ่ ทา่ กัน มกี ารบาดเจ็บจากของมคี ม หรอื ถกู กระแทกทลี่ าคอ ทรวงอก หลังและหน้าท้อง เป็นโรคหืดหอบ โรคหัวใจ มีการประเมิน ความอม่ิ ตัวของออกซเิ จนในเลอื ด (oxygen saturation) ซ่ึงหากน้อยกว่า 92% ต้องได้รับ O2 supplement อยา่ งพอเพยี ง หรือมกี ารการช่วยหายใจดว้ ยการใชAmbu-bag ในกรณีท่ีหายใจ
62 ตดิ ขดั หรอื อาจต้องพิจารณาใชเ้ ครื่องช่วยหายใจเมื่อมภี าวะหายใจลม้ เหลว กรณีผูป้ วุ ยมี pneumothorax ตอ้ งพิจารณาข้อบง่ ชก้ี ารใส่ท่อระบายทรวงอก (intercostal drainage ; ICD) ก่อนการส่งต่อดว้ ย Circulation และ bleeding control การประเมนิ ระบบการไหลเวียนเลือดและการทางานของหัวใจโดยประเมินจากอัตราชีพ จร และลกั ษณะการเต้น ความดันโลหิต มีการประเมินการเสยี เลอื ดในผบู้ าดเจบ็ ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ซ่ึงอาจซมึ ลงเน่ืองจากระบบไหลเวียนเลอื ดไมเ่ พยี งพอ อาการและอาการแสดงของ ภาวะช็อก หากมีการเสยี เลือดต้องทาการหา้ มเลือดอย่างถกู ต้อง มีการพิจารณาให้ IV fluid อยา่ งถูกต้องเหมาะสมกับสภาพอาการของผู้ปวุ ยแตล่ ะราย หากผปู้ วุ ยมภี าวะชอ็ ก ควรให้ IV fluid อย่างเพียงพอและเหมาะสม โดยเปดิ เสน้ เลอื ดด้วย IV catheter ขนาดใหญ่ เบอร์ 16 หรือ เบอร์ 18 และพิจารณาให้มากกวา่ หนง่ึ ตาแหน่งเพื่อปูองกันการเลื่อนหลดุ ขณะเดินทาง และมกี าร monitor อยา่ งใกล้ชิด ติดตามการทางานของ ชพี จร ความดนั โลหิต และคลน่ื ไฟฟูาหวั ใจใน ผปู้ ุวยที่มขี ้อบง่ ช้ี Disability, Deformity, Drain และ Drug หากผปู้ วุ ยมรี ะดับความรู้สึกตัวลดลง โดยเฉพาะ GCS ≤8ให้ช่วยเหลอื ด้วยการใส่ทอ่ ช่วย หายใจและช่วยหายใจดว้ ย manual ventilation หรือ mechanical ventilation กรณีที่ ผู้บาดเจ็บมี deformity ของกระดูกรยางค์ ควรรับการ splint ทถ่ี กู วธิ รี ว่ มกับการประเมินระบบ ประสาทและการไหลเวียนเลอื ด (neuro-vascular) สว่ นปลายของอวยั วะก่อนและหลังการ splint ส่วนผู้ปวุ ยท่ีมี drain ตอ้ งตรวจสอบและบนั ทึกปรมิ าณ ลักษณะตาแหน่งและการทางาน ของทอ่ ระบายรวมท้งั ยึดตรึงสายระบายต่างๆให้แน่นหนา ขวดระบายทรวงอกอยู่ในตาแหนง่ ท่ีตา่ กวา่ ทรวงอกเสมอ การเตรยี มยาที่ต้องใช้ในการส่งต่อ (drug) ให้เพยี งพอทง้ั ชนดิ และปริมาณยา กรณี ให้ยาทางเส้นเลือดใหต้ ิดปาู ยกากับชื่อยาและขนาดให้ชัดเจนที่ขวดสว่ นยา high alert drug ให้บริหารยาผา่ น infusion pump เท่านนั้ นอกจากการเตรียมความพร้อมด้านผปู้ วุ ยแล้ว พยาบาลผทู้ าหน้าที่นาสง่ ผู้ปุวยตอ้ งมกี ารเตรยี ม ความพร้อมในการให้ข้อมูลการเจบ็ ปุวย แผนการรกั ษาและเหตผุ ลความจาเป็นในการสง่ ต่อรวมท้งั ให้ ผู้ปุวยและญาตมิ สี ่วนรว่ ม ในการตดั สนิ ใจในการรกั ษา พร้อมทงั้ มกี ารลงช่ือยนิ ยอมไว้เป็นลายลกั ษณ์อกั ษร ประกอบกับความพร้อมด้านอ่ืนๆ ได้แก่ เอกสารใบส่งตัว ประวัตกิ ารเจบ็ ปวุ ยการรักษา ผลตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั กิ าร ผลตรวจพเิ ศษอืน่ ๆ เช่น EKG, X-ray, CT เป็นต้นรวมทั้งเอกสารแบบประเมนิ การดูแล ผูป้ ุวยระหวา่ งการนาส่ง
63 2. การดูแลผปู้ ว่ ยระหว่างส่งต่อ (care on transit) มวี ธิ กี ารปฏิบัติเพอ่ื ความปลอดภัย ดังนี้ - กอ่ นเคลอื่ นรถพยาบาลควรตรวจสอบสภาพความเรยี บรอ้ ย และความพร้อมการใชง้ านของ เคร่ืองมือ อปุ กรณ์การแพทย์และเวชภัณฑต์ ่างๆ อกี คร้ัง เช่น ตรวจเชค็ ระบบ ไฟ และปริมาณ oxygen ในรถพยาบาล - ผปู้ วุ ยถึงรถพยาบาลใหต้ รวจสภาพและดแู ลผปู้ วุ ย ตามการประเมนิ ABCD เชน่ การตรวจทอ่ ชว่ ย หายใจ ความลึก การอดุ กน้ั มีการ monitor End-tidalCO2 เปน็ ระยะๆ ประเมิน oxygen saturation และการทางานของ chest drain มกี าร monitor การไหลเวยี นโลหิต คลนื่ ไฟฟาู หวั ใจ ตรวจเชค็ การหยดของสารนา้ และยาทีใ่ ห้ทางเส้นเลือด เป็นตน้ - ระหวา่ งนาส่งใหเ้ ฝาู ระวังและบนั ทึกสญั ญาณชีพต่างๆ ตามประเภทของผปู้ วุ ย เชน่ ผู้ปวุ ยจดั อยู่ใน ประเภท Unstable การประเมินสัญญาณชพี ควรกระทาทุก 5 นาที เปน็ ต้น - กรณที ่ีพบความผดิ ปกติในการเฝูาระวงั ผู้ปวุ ยขณะสง่ ตอ่ ให้รายงานแพทย์ แพทย์จะใหค้ าปรึกษา และสั่งการรักษาด้วยระบบอานวยการตรง (on-line medical direction) ซง่ึ เป็นการสั่งการ รกั ษาเสมือนแพทย์ให้การสงั่ การรกั ษาบนรถพยาบาล ตาม “ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ฉุกเฉิน เรอ่ื ง อานาจหน้าที่ ขอบเขต ความรบั ผิดชอบ และขอ้ จากัดในการปฏิบัตกิ ารแพทยข์ อง ผ้ชู ่วยเวชกรรมตามคาสงั่ การแพทย์ หรอื การอานวยการ พ.ศ. 2556”3 “อานวยการตรง” หมายความว่า การอานวยการเชอ่ื มตรงระหว่างบุคคลต่อบุคคลขณะกาลงั ปฏิบตั กิ ารฉุกเฉิน ณ สถานที่ทีม่ ีผปู้ วุ ยฉุกเฉินหรือท่ีเกดิ เหตุการณ์ หรือผ่านการส่ือสารทางไกลด้วยวาจา ลายลกั ษณ์ อกั ษร อิเลก็ ทรอนิกส์ โทรคมนาคมหรอื วิธีการสื่อสารอืน่ ซ่ึงผชู้ ่วยเวชกรรมในประกาศนี้ หมายถงึ นกั ปฏบิ ตั ิการฉุกเฉนิ การแพทย์ (paramedic), เจา้ พนักงานฉกุ เฉินการแพทย์, พนกั งาน ฉุกเฉนิ การแพทย์และอาสาสมัครฉกุ เฉนิ การแพทย์ - ติดต่อประสานงานโรงพยาบาลปลายทางเป็นระยะ เพ่ือแจ้งกาหนดเวลา และเตรียมความพรอ้ ม การรับผู้ปุวย - ตรวจสอบความถูกต้อง ครบถ้วนของเอกสาร เครื่องมือ อปุ กรณ์ต่างๆก่อน ถงึ สถานพยาบาล ปลายทาง รวมถงึ การตรวจสอบสภาพผู้ปุวย สัญญาณชพี หรอื อาการสาคญั กอ่ นถึงสถาน พยาบาลปลายทาง 3. การส่งมอบผู้ป่วยและการปฏบิ ตั หิ ลังการส่งต่อ เมอ่ื ผูป้ วุ ยเดินทางถงึ สถานพยาบาลปลายทาง ควรมกี ารแจ้งประสานข้อมูลการส่งตอ่ ได้แก่ ข้อมูลท่ัวไปของผูป้ วุ ย ชอ่ื -สกุล อายุ การวนิ จิ ฉัย การรกั ษาทไ่ี ดร้ บั ทโ่ี รงพยาบาลต้นทาง อาการและ อาการแสดงก่อนการสง่ ต่อ ระหว่างการสง่ ต่อ ปัญหาและการแกป้ ัญหาบนรถพยาบาล และข้อมูลอืน่ ๆทมี่ ี ความสาคญั ต่อการรักษาผูป้ วุ ยหรอื บคุ ลากร หลังจากนนั้ ควรมีการจดั การด้านเวชระเบียน การสง่ มอบ ผ้ปู วุ ย ส่งมอบเอกสารและผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ EKG ภาพถ่าย X-ray หรือ data CD
64 หลังจากนนั้ ใหต้ รวจเช็ค / สง่ คืน / แลกเปลีย่ นอปุ กรณ์ตามขอ้ ตกลงระหวา่ งสถานพยาบาล นอกจากนี้ อาจตอ้ งมีการ ประเมินผลคุณภาพส่งต่อและปูอนกลบั ผลการประเมินด้วย การประเมินและการสะทอ้ นกลบั ขอ้ มูลการส่งตอ่ มีวัตถุประสงคห์ ลกั เพ่ือใชเ้ ป็นแนวทางให้ บคุ ลากรใช้ในการประเมนิ คณุ ภาพ การดูแลผู้ปวุ ยในปฏบิ ัตกิ ารส่งต่อผปู้ วุ ยระหว่างสถานพยาบาล ผล จากการวเิ คราะห์ข้อมูลจะนามาใชเ้ ป็นแนวทางในการ พัฒนาระบบ การดแู ลผ้ปู วุ ยในปฏิบตั ิการส่งตอ่ ผปู้ ุวยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล ซงึ่ ขอบเขตการประเมินคณุ ภาพการดูแลผ้ปู วุ ยจะประเมนิ ด้านตา่ งๆ อย่างครอบคลุมต้งั แต่กระบวนการการเตรยี มผู้ปวุ ยฉกุ เฉินกอ่ นสง่ ต่อ (pre-transfer) การดแู ลผู้ปุวย ระหวา่ งสง่ ตอ่ (on transit care) และการสง่ มอบผปู้ วุ ยหลงั สง่ ต่อ (post transfer) โดยมีการประเมนิ มิติ ด้านตา่ งๆ ได้แก่ การเตรียมความพรอ้ มทั้งผู้ปวุ ยและญาติ ดา้ นบุคลากรและเคร่ืองมือ อุปกรณก์ ารแพทย์ และเวชภณั ฑ์ เอกสารและการประสานงาน การดูแลผู้ปุวยระหวา่ งการสง่ ต่อในดา้ นต่างๆ จนกระทั่งถึง การสง่ มอบผูป้ ุวยโดยแพทยห์ รือพยาบาลที่สถานพยาบาลปลายทาง เป็นต้น สรปุ ในระบบบริการสุขภาพของประเทศไทย การสง่ ต่อผปู้ ุวยเป็นสิ่งทีจ่ าเปน็ เน่ืองจากโรงพยาบาลแตล่ ะ แห่งมบี ุคลากรทางการแพทย์ อุปกรณ์การแพทย์ท่แี ตกตา่ งกนั ซ่ึงทาให้ศักยภาพในการบริบาลผปู้ วุ ยไมเ่ ท่ากัน จึงตอ้ งสง่ ผูป้ วุ ยจากโรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลท่ีมีขีดความสามารถในการรักษาบางโรคที่จากดั ไปสู่ โรงพยาบาลทม่ี ีศกั ยภาพสูงกวา่ เพือ่ ให้การดูแลด้วยทีมบุคลากรทเ่ี หมาะสม อปุ กรณก์ ารแพทยท์ ี่เหมาะสม เคร่ืองมอื หรือการตรวจเพอื่ การวินิจฉัยท่ีซบั ซอ้ นมากขึ้น เนือ่ งจากสภาพหรอื ส่งิ แวดล้อมบนรถพยาบาล อปุ กรณก์ ารแพทย์ทม่ี ขี ดี จากัด ตลอดจนประสบการณ์ ของบุคลากรผปู้ ฏบิ ตั หิ นา้ ที่นาส่งผปู้ วุ ยมคี วามหลากหลาย ทาให้มีผู้ปวุ ยบางรายท่ีมอี าการแยล่ งระหว่างการ นาส่ง มีพยาธิสภาพที่รนุ แรงมากขึน้ และอาจเพ่มิ อัตราการเสยี ชีวติ ได้ ดงั น้นั การเตรียมผู้ปุวยให้พรอ้ มก่อน การนาส่ง การดูแลที่มีคุณภาพขณะนาสง่ รวมท้งั การแก้ปัญหาทเี่ กดิ ขนึ้ กบั ผูป้ วุ ยด้วยประสบการณ์หรือการ ปรึกษาแพทยด์ ว้ ย on-line medical direction ซ่ึงจะเป็นประโยชนใ์ นการดแู ลผปู้ ุวยขณะสง่ ต่อ ลดความ พิการและลดอัตราการเสียชวี ติ ได้ เอกสารอ้างองิ 1. สถาบันการแพทยฉ์ ุกเฉนิ แหง่ ชาต(ิ สพฉ.)การปฏบิ ัติการส่งต่อผู้ปุวยฉุกเฉนิ ระหวา่ งสถานพยาบาล Interfacility Patient Transfer อัลทเิ มทพรน้ิ ติ้ง จากดั พิมพ์ครัง้ แรก : พฤศจิกายน 2557 2. สถาบันการแพทย์ฉุกเฉนิ แห่งชาต(ิ สพฉ.)แนวปฏิบตั ิเพ่ือความปลอดภยั ของรถพยาบาลฉุกเฉนิ อัลทิเมทพ ร้ินตงิ้ จากดั พมิ พ์ครง้ั แรก : พฤศจิกายน 2557 3. ราชกิจจานุเบกษา เลม่ 130 ตอนพเิ ศษ 33ง ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน เรอื่ ง อานาจ หน้าท่ี ขอบเขต ความรบั ผดิ ชอบ และข้อจากดั ในการปฏิบตั กิ ารแพทย์ ของผู้ชว่ ยเวชกรรมตามคาสั่ง การแพทยห์ รอื การอานวยการ พ.ศ. 2556
Aggression and Violence 65 ไกรวุฒิ เอี่ยมสุขวัฒน์ พบ.วว.จิตเวชศาสตร์ Definition Aggression เป็นพฤติกรรมการแสดงออกด้วยท่าทีทไ่ี ม่เป็นมติ ร เป็นความร้สู ึกโกรธ อาจเป็นรูปแบบของ ท่าทางก้าวรา้ ว หรือคาพดู ท่คี ุกคามผู้อนื่ Violence เปน็ การใชแ้ รงกายกระทาอันตรายต่อผอู้ น่ื ทรัพย์สนิ หรือตอ่ ตนเอง ซ่ึงส่งผลใหเ้ กดิ ความบาดเจบ็ กระทบกระเทอื นทางจติ ใจ พัฒนาการ หรือถึงแกช่ ีวิต Lenore Walker ได้อธิบายการเกิดพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรง เป็น 3 ระยะ 1. escalation phase เปน็ ระยะท่เี ร่ิมเกดิ อารมณ์หงุดหงดิ โกรธหรอื ไม่พอใจ อาจแสดงออกโดยอาการทาง กาย ทางอารมณห์ รอื พฤติกรรมทไ่ี ม่เหมาะสม โดยมากมกั มสี าเหตุนา เช่น มีเหตกุ ารณ์หรอื สง่ิ กระตุ้นท่ที า ให้เกดิ ความไม่พอใจ เกิดเหตุการณ์ที่คลา้ ยกบั ประสบการณ์ทีไ่ ม่พอใจในอดีต 2. explosion phase เป็นระยะแสดงออกทางคาพดู หรือทางกายท่ีแสดงออกถึงความกา้ วรา้ ว 3. post-explosion phase เป็นระยะตามหลังการกา้ วรา้ ว เช่น ความเจ็บ การรสู้ ึกสูญเสีย การละอาย สานกึ ผดิ Warning signs ท่ีสาคัญทจี่ ะเกดิ พฤติกรรมก้าวรา้ วรุนแรง 1. เรม่ิ พูดคุยเสียงดงั ขึ้น หยาบคาย ข่มขู่ โตแ้ ย้ง 2. เรียกรอ้ ง มีความต้องการมากกว่าปกติ 3. มพี ฤติกรรมกระวนกระวาย กระสับกระสา่ ย เช่น กาหมัด ลนลาน กัดฟัน ปจั จัยทีเ่ ก่ียวข้องกับพฤตกิ รรมกา้ วร้าวรุนแรง ปัจจยั ดา้ น biological - เพศ - อายุ - กรรมพนั ธ์ุ - ความเสียหายตอ่ สมองตอนคลอด
66 ปัจจัยด้านจติ ใจ - กระบวนการคดิ และทกั ษะการส่ือสาร - จรยิ ธรรม - ความหุนหนั พลันแลน่ - บุคลกิ ภาพ - พยาธิสภาพทางจติ ใจ ปัจจยั ดา้ นสงั คม - ครอบครวั - เพอ่ื น - วฒั นธรรม ตวั อย่างของโรคหรอื ภาวะทอี่ าจมอี าการก้าวร้าว โรคทางกาย Hyper/hypothyroidism, hypoglycemia Metabolic disease Brain tumors, Huntington's disease, Wilson's disease, Parkinson's disease, Neurological disease multiple sclerosis, delirium, dementia, traumatic brain injury, epilepsy, stroke Systemic disease Collagen and autoimmune disease : systematic lupus erythematosus medication Analgesics(delirium), anxiolytics(disinhibition), anticholinergics(delirium), antipsychotics(akathisia), steroid(delirium,mania) โรคทางจิต psychotic disorder, bipolar disorder, substance-related disorder, intermittent explosive disorder, oppositional defiant disorder, conduct disorder, personality disorder (antisocial and borderline) และ major depressive disorder and dysthymia การดแู ลผ้ปู ่วยก้าวร้าว 1. วธิ กี ารท่ีดที ่ีสดุ ในการดูแลผู้ปุวยกา้ วรา้ ว คือการปูองกนั ไม่ให้เกิดความก้าวรา้ วรนุ แรง นนั่ คอื สงั เกต พฤติกรรมให้ไดอ้ ย่างรวดเรว็
67 2. เบ้ืองต้น มุ่งเนน้ ใหผ้ ู้ปวุ ยควบคมุ ตวั เองไดด้ ีขน้ึ และแสดงออกอยา่ งเหมาะสม ไม่เกิดอันตรายตอ่ ตนเองและ ผู้อ่ืน รวมถงึ สงิ่ ของ 3. เลือกสถานทพี่ ูดคุยทีม่ ีความสงบ มีทางออกอย่างน้อย 2 ทาง 4. เรมิ่ ตน้ จดั การดว้ ย การพดู คุยกับผ้ปู วุ ยให้สงบลง พูดคยุ ถงึ สาเหตทุ ่ีก่อเกิดความก้าวรา้ ว (verbal restrain) ตอ่ จากนน้ั ถ้าผู้ปุวยยงั ไม่สงบลง อาจต้องใช้วธิ กี ารผูกมัด (physical restrain) หรือ การใชย้ า (medical restrain) ตวั อย่างยาที่ใช้บ่อยในห้องฉุกเฉิน o Haloperidol 5 mg ,IM, q 30 min side effect : EPS (ex.acute dystonia, akathisia) o Chlorpromazine 50-100 mg ,IM side effect : orthostatic hypotension o Diazepam 5-10 mg ,IV side effect : respiratory suppression หลงั ใหย้ าควร monitor vital sign ทุก 10-15 นาที ใน 1 ชว่ั โมงแรกของการใหย้ า และตดิ ตามต่อ ทกุ คร่งึ ชัว่ โมงจนกว่าผปู้ ุวยจะรูส้ กึ ตวั ดี ลักษณะของท่าทางในการผูกมดั ผู้ป่วย ขอบคุณข้อมลู ภาพจาก : https://emcrit.org/emcrit/human-bondage-chemical-takedown/
68 เอกสารอา้ งอิง 1. สนุ ันทา ฉันทกาญจน์, วรภทั ร รัตอาภา, กมลพร วรรณฤทธ์ิ, ณฏั ฐา สายเสวย. จิตเวชรบั ปรึกษาจากตา่ ง ภาควิชา ศริ ริ าช. พิมพค์ รง้ั ที่ 1 .กรงุ เทพมหานครฯ : ประยูรสาสน์ ไทยการพมิ พ์; 2559. 2. Sadock BJ, Sadock VA,Pedro R.Substance use and Addictive Disorders.In:Caroly SP,Norman S, editors. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral sciences/Clinical psychiatry. 11th edition. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins ; 2015.p.616-90.
69 การสงั เกตอาการและการดแู ลตอ่ เน่อื ง สมพร หงษเ์ วยี ง พยาบาลวชิ าชีพชานาญการ ความสาคญั งานอุบตั เิ หตุฉุกเฉนิ เปิดให้บริการ24 ชว่ั โมง ผรู้ ับบรกิ ารมที ุกรปู แบบ ท้งั ทอี่ ุบตั ิเหตแุ ละเจ็บปวุ ย ฉุกเฉนิ เม่ือให้การตรวจรกั ษาแลว้ บางคนสามารถกลับบ้านได้ ทนั ทภี ายหลังการตรวจเสรจ็ ซ่ึงมีจานวนไม่มาก เพียง 5.83%ของผมู้ ารับบริการทง้ั หมด (ขอ้ มลู รพ.ขอนแก่นปี60) แตย่ ังมีอีกจานวนมากของผู้ปวุ ยท่ียงั ต้องอยู่ ต่อเพ่ือคน้ หาสาเหตุการเจ็บปุวย นาสู่การรกั ษาที่ถกู ต้อง รวดเร็ว และเหมาะสม โดยเฉพาะผปู้ วุ ย หนกั level 1 และ 2 ซึง่ มีมากถงึ 42.42%ของผู้มารับบรกิ ารทั้งหมด (ข้อมลู รพ.ขอนแก่นปี 60) กลุ่มผูป้ ุวยเหล่านตี้ อ้ ง ไดร้ ับการสงั เกตอาการและเฝูาระวงั อาการทางคลินิกทีแ่ สดงออกทางสัญญาณชีพและปฏิกริ ยิ าทางรา่ งกาย ซึ่ง จะบ่งชีถ้ ึงความตอ้ งการของผู้ปวุ ยที่ตอ้ งได้รับการตอบสนองและนาไปวางแผนการรักษาพยาบาลท่ถี ูกต้องและ เหมาะสมกับผปู้ วุ ยต่อไป อกี ทง้ั การสังเกตอาการและการดูแลต่อเน่อื งเปน็ หน่ึงในมาตรฐานการดูแลความ ปลอดภัยผ้ปู วุ ย ตามเกณฑ์การประเมินของสถาบันรบั รองคุณภาพมาตรฐานสถานพยาบาล (สรพ.) และตาม มาตรฐานการรกั ษาและพยาบาลของผ้ดู แู ล ทตี่ ้องกระทาเพ่ือพิทักษส์ ิทธิของผูป้ วุ ยท่ีพึงจะได้รบั จากผู้ดแู ล รกั ษา ท้งั นี้กรอบและนโยบายของกระทรวงสาธารณสขุ เรอ่ื งมาตรฐานความปลอดภัยของผู้ปวุ ยและบคุ ลากร (2P safety) คอื สง่ิ ทผ่ี ู้บรหิ ารทุกโรงพยาบาลให้ความสาคัญ อีกทงั้ การสงั เกตอาการและการดูแลต่อเน่ือง เปน็ บทบาทสาคัญ และเปน็ หน้าทหี่ ลักของพยาบาล ที่ต้องกระทาโดยตรง เป็นการแสดงถึงความเป็นวชิ าชพี เพราะต้องมีการนากระบวนการทางวทิ ยาศาสตร์มาใชใ้ นการแก้ไขปญั หา โดยมีเครื่องมือสาคัญท่ีนามาใช้ใน การปฏิบตั ิงานคือกระบวนการพยาบาล ซ่ึงประกอบดว้ ยการประเมนิ สภาพผปู้ ุวย การวินจิ ฉยั ทางการพยาบาล การวางแผนการพยาบาล การปฏบิ ัติการพยาบาล และการประเมนิ ผล การสังเกตอาการและการดูแล ตอ่ เนอื่ ง จึงเปน็ สง่ิ ที่พยาบาลจะตอ้ งตระหนักและใหค้ วามสาคัญ เพราะพยาบาลเปน็ ผูท้ ่ีอยใู่ กล้ชิดผ้ปู ุวยตลอด 24 ช่วั โมง ถ้าสามารถประเมินความเสีย่ งต่ออาการท่ที รุดลง หรือตรวจจับสญั ญาณท่ผี ปู้ ุวยจะเขา้ สูภ่ าวะวกิ ฤต ได้ จะทาให้ผปู้ ุวยได้รับการตอบสนองต่อการเปลย่ี นแปลงทรี่ วดเร็ว และชว่ ยเหลอื อยา่ งทนั ทว่ งที จะสง่ ผลให้ ผปู้ ุวยพ้นจากภาวะวิกฤตและปลอดภัย ลดภาวะแทรกซ้อนท่ีรุนแรง ลดอตั ราการเสยี ชีวติ ลดวันนอนใน โรงพยาบาล ลดคา่ ใชจ้ า่ ย เพ่ิมประสิทธภิ าพและประสิทธิผลของการรักษาพยาบาล การสงั เกตอาการหรอื sign ที่จะทาใหผ้ ูป้ ุวยมีอาการแย่ลงนั้น มีการใช้เคร่ืองมือในการชว่ ยประเมินคือ Early Warning Sign (EWS) เปน็ วิธกี ารท่ีจะสังเกตสญั ญาณเตือนภยั แตเ่ นิ่นๆ ทผี่ ปู้ ุวยแสดงออกทางสรรี วิทยา เปน็ การเฝาู ระวงั ในเชงิ รุก เพ่ือใหก้ ารตอบสนองอาการเปลี่ยนแปลง เปน็ เคร่อื งมือท่ยี ดึ ตามการประเมนิ สัญญาณเตือนภัย ท่แี สดงออกมาจากผ้ปู ุวยในระยะแรก ๆ ซง่ึ โดยปกติจะใช้ระดบั ความรุนแรงจากสรีระวทิ ยา ของผู้ปวุ ย ประกอบด้วย อตั ราการหายใจ (respiratory rate) ระดับออกซเิ จนในร่างกาย (SpO2) อุณหภูมิกาย (body temperature) ความดันโลหติ ตวั บน (systolic blood pressure) อตั ราการเต้นของหัวใจ (heart rate) ระดบั ความรู้สึกตัว (level of consciousness โดยประเมนิ AVPU) มีการกาหนดคะแนนตั้งแต่ 1-3
70 คะแนน ตามระดบั ความรุนแรงทางสรีระวิทยา แลว้ ทา้ ยสุดนาคะแนนรวมทีไ่ ด้ไปเชอื่ มโยงกบั ความเป็นไปไดท้ ่ี เพิม่ ขนึ้ ของการเสียชวี ติ หรือการเข้ารับการรักษา และกาหนดค่าคะแนน ทต่ี ้องมีการดแู ลหรือรายงานแพทย์ ตามความเร่งด่วนทีแ่ ตกต่างกันออกไป ตัวอย่างการใช้ Early Warning Sign ดงั แสดงในตาราง The basis of National Early Warning Sign (EWS) Physiological 3 21 01 23 Parameters ≥35 Respiratory Rate ≤85 31-35 21-30 9-20 <7 (beat/min) SpO2 (%) >129 85-89 90-92 >92 35-35.9 34-34.9 <34 Temperature(C) >38.9 38-38.9 36-37.9 80-99 70-79 <70 Systolic BP (mmHg) ≥199 100-199 40-49 30-39 <30 Heart Rate/min 110-129 100-109 50-99 Verbal Pain Unrespo Level of Consciousness Alert nsive 01 2 3 ≥4 monitoring monitoring q 8-12 hr. monitoring q 4-8 hr monitoring q 1-2 hr Continues monitor in 24 hr. and notify ที่มา : Wikipedia จากตาราง physiological parameters บางตัว อาจไม่มีความจาเป็นในบรบิ ทของหน่วยงาน หรือ บาง physiological parameters ทจ่ี าเป็นมากกว่า ที่จะช่วยในการสงั เกตอาการและรว่ มกนั พยากรณ์การ เปลี่ยนแปลงของผปู้ ุวย เชน่ ปริมาณปัสสาวะท่ีออก (urine output) เป็นตน้ จงึ มีการนากรอบของ EWS มา ปรับใช้เพื่อให้เขา้ กับบริบทของหน่วยงาน ซ่ึงอาจปรับท้ัง physiological parameters และค่าคะแนนทใ่ี ห้ เพื่อใหเ้ หมาะสมกบั การใช้งาน เหมาะสมกับผู้ปวุ ยในแตล่ ะภมู ิภาคน้นั ๆ ตวั อย่างการใช้ Early Warning Sign ซง่ึ แตล่ ะหนว่ ยงานหรือพน้ื ทม่ี ีการดดั แปลงและปรับเพอ่ื ใหเ้ หมาะสมกบั บริบทของผูม้ ารบั บริการใน โรงพยาบาลนน้ั ๆ ในปจั จบุ นั มีหลากหลาย เชน่ Modified Early Warning Sign (MEWS) National Early Warning Sign (NEWS) Search out Severity Score (SOS) เป็นต้น ดงั แสดงในตารางดา้ นลา่ ง
71 Adult Modified Early Warning Sign Parameters call 32 1 01 2 3 call 5-8 9-20 21-30 31-35 >35 Respiratory <5 >180 100-180 111-130 131-140 >140 Rate/min 50-100 101-110 1-3 Manage &Observe Systolic Blood <70 70-79 80-89 90-99 >120 Pressure A Heart Rate/min <40 40-49 4-5 Record q 1hr <80 80-120 4 Hr Urine Output P confuse Level of U V Consciousness Score : ≥8 Stay with 6-7 Record q 20 min patient ท่ีมา : กรองได อุณหสตู , 2558 Modified Early Warning Score in Dutch Score 32 10 1 23 SpO2 ≤85 85-89 Respiratory Rate/min 90-94 ≥95 Heart Rate/min ≤9 ≤40 9-14 15-20 21-29 ≥30 Systolic Blood Pressure 4 Hr Urine Output ≤70 71-80 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥ Level of Consciousness <20ml Temperature 130 <35 ≤3 4-5 81-100 101-180 181-200 201-219 ≥220 observe MEWS q 8 hr record q 30 min <35ml >200 Agitate A V PU 35.1-36 36.1-37.3 37.4-38.4 ≥38.5 ≥6 Record q 10 min with continue monitoring ที่มา : Modified Early Warning Score in Dutch, 2012
72 National Early Warning Sign (NEWS) Physiological Parameters 3 2 1 0 1 23 Respiratory Rate/min ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25 SpO2 ≤91 92-93 94-95 ≥96 Any Supplemental Oxygen Yes No Temperature <35 35.1-36 36.1-38 38.1-39 ≥39.1 Systolic Blood Pressure ≤90 91-100 101-110 111-219 ≥220 Heart Rate/min ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131 Level of Consciousness Agitate A V P U 0 1-4 5-6 ≥7 Monitoring q 12 hr. Monitoring q 4-6 hr. Monitoring q 1 hr and Continues Monitoring notify SOS Score (Search Out Severity Score) SOS score เปน็ อีกหน่ึง Early Warning Signs ที่จะช่วยในการประเมนิ ผปู้ ุวยท่ีมกี ารติดเชือ้ ใน ร่างกาย ซ่งึ ระดับของคะแนนจะเปน็ สิ่งที่ชว่ ยบอกถงึ ความรุนแรงหรืออาการท่แี ยล่ ง ท่ีพยาบาลจะใช้ประเมิน และรายงานแพทย์ เพ่อื รบี ให้การรกั ษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะอยา่ งรวดเรว็ เพ่อื ปูองกันการเกดิ ภาวะตดิ เชื้อใน กระแสเลือด เปน็ ต้น มผี ู้วจิ ัยผลของการใช้ Early Warning Sign กับความปลอดภยั ของผปู้ วุ ยท้ังในและ ต่างประเทศพบวา่ หลังมกี ารใช้ Early Warning Sign สามารถตรวจสัญญาณชพี ท่ผี ิดปกตแิ ละช่วยเหลือผปู้ ุวย ก่อนเกิดภาวะหัวใจหยดุ เต้นได้มากขึ้น (ปนฏิ ฐา นาคชว่ ยและคณะ, 2560)
73 Score 32 1 012 3 Temperature ≤35 Systolic Blood 35.1-36 36.1-38 38.1-38.4 ≥38.5 Pressure ≤80 81-90 Heart Rate/min 91-100 101-180 181-199 ≥200 vasopressor Respiratory Rate/min Neuro ≤40 41-50 51-100 101-120 121-139 ≥ 140 >35 Urine Output ≤8 ventilator 9-20 21-25 26-35 U /8hr /4hr New A V P /1hr <3 Confusion monitor q 4-8 hr Agitation Level 1 Level 2 ≤160 161-319 ≥320 Level 3-5 ≤80 81-159 ≥160 ≤20 21-39 ≥40 ≥ 3 4-5 ≥6 repeat and notify monitor q 1-2 hr continuous care, v/s q 5-15 min continuous care and v/s q 5-15 min observation q 15 min and v/s q 30-60 min observation q 30,60,120 min and v/s q 2-4 hr ท่มี า : โรงพยาบาลขอนแก่น 2560 เทคโนโลยีกบั safety Monitoring ในปจั จุบันหลายโรงพยาบาล มีผ้รู บั บริการจานวนมาก แตจ่ านวนบคุ ลากรท้ังแพทย์และพยาบาล ไม่ เพียงพอต่อการใหบ้ รกิ าร อกี ทั้งมาตรฐานของการรักษาพยาบาลที่เพิม่ ขึน้ ย่ิงสง่ ผลตอ่ ภาระงานท่ีมากข้ึนตาม โดยเฉพาะงานอุบัตเิ หตฉุ ุกเฉิน ท่ีต้องให้บริการผปู้ ุวยหนกั และตอ้ งเร่งรบี ตลอดเวลา ดงั น้ันเวลาในการท่จี ะ สงั เกตอาการและดูแลผู้ปวุ ยอย่างใกลช้ ิดอาจได้รับผลกระทบตามไปด้วย ถา้ มีการนาเทคโนโลยมี าชว่ ยในการ Monitor ผูป้ วุ ยร่วมด้วย ยอ่ มทาให้สังเกตอาการผปู้ วุ ยไดค้ รอบคลุมมากขึ้น เช่น การตดิ ตั้ง central monitor ที่สามารถตัง้ เสยี งเพ่ือเตือนผ้ดู ูแลเมือ่ มสี ัญญาณชีพทผี่ ดิ ปกติ เปน็ ตน้ จากตวั อย่างของการใชเ้ คร่ืองมอื เพอ่ื ประเมนิ อาการของผปู้ ุวย ไมว่ ่าจะเป็น MEWS/ NEWS/SOSs จะเห็นว่า Physiological Parameter ท่ีเลอื กมาใช้ในการประเมินใกล้เคียงกันมาก แตกต่างกันที่การกาหนด เกณฑ์คะแนน การเลือกหรือไมเ่ ลือกใชบ้ าง Physiological Parameter เทา่ น้ัน จะเลือกใช้แบบไหนขน้ึ อยู่กบั ความเหมาะสมกับบรบิ ทของงานและลักษณะของผ้ปู ุวยในหนว่ ยบริการนัน้ ๆ ไม่ว่าจะใช้เครือ่ งมือใด สิ่งที่
74 สาคญั ไม่น้อยไปกวา่ การสังเกตและเฝาู ระวงั อาการอย่างต่อเนื่องคือการลงบันทกึ ท่ชี ัดเจน ครอบคลุม และ การสื่อสารทด่ี ีระหว่างสหสาขาวชิ าชพี เพื่อสมั พันธภาพที่ดี และการได้รบั ความรว่ มมอื ในการดูแลรักษาผู้ปวุ ย รว่ มกนั เอกสารอา้ งอิง 1. กรองได อุณหสตู .2558. Truama treatment skills for nurse .ppt. 2. คู่มือแนวทางปฏบิ ตั ิในการดแู ลผู้ปุวย Sepsis โรงพยาบาลขอนแก่น.2560. 3. ปนิฏฐา นาคช่วย, ละมัยพร อินประสงค์, วารินทร์ ตนั ตระกูล, ปดวิ รัดา ทองใบ, & พิไลวรรณ จันตะ๊ นุ. (2560) .MEWS: Adult Pre Arrest Sign กับบทบาทพยาบาล. Siriraj Medical Bulletin, 10(3), 186- 190. 4. https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score 5. Kolic, I., Crane, S., McCartney, S., Perkins, Z., & Taylor, A. (2015). Factors affecting response to national early warning score (NEWS). Resuscitation, 90, 85-90.
75 Post Exposure Prophylaxis พรเลศิ ปล้ืมจิตตม์ งคล พบ.วว.เวชศาสตร์ฉกุ เฉนิ โรคพษิ สุนัขบ้า (Rabies) ในปจั จบุ ัน มกี ารระบาดของเชือ้ พิษสุนัขบา้ ในประเทศไทยแพรห่ ลายมากขน้ึ ซึง่ เปน็ โรคติดตอ่ จาก สัตวส์ คู่ น และพบได้ทุกภาคของประเทศไทย ในปหี น่งึ มีผู้ถูกสนุ ัขกดั มากกวา่ 1 ล้านคน และมีผูเ้ สียชวี ิตจาก การติดเชือ้ พษิ สนุ ัขบ้าในชว่ งปีทผ่ี ่านมาหลายคน โดยคนท่ีมีอาการมักเสียชีวิตทุกราย ซ่ึงสัตว์ทส่ี ามารถนาเชื้อ ดังกลา่ วได้ ไมเ่ ฉพาะในสุนขั เท่าน้ัน แต่รวมถงึ สัตวเ์ ลยี้ งลกู ด้วยนมอน่ื ๆ เช่น แมว ลงิ สตั วฟ์ นั แทะต่างๆ เชน่ หนู กระตา่ ย กระรอก คา่ ง ค้างคาว ก็ได้ ซึ่งสัตวเ์ หล่าน้ีใกล้ชิดกับมนุษย์ เพราะเปน็ สตั วเ์ ล้ียงได้ ดงั นั้น เพื่อ เป็นการลดการเจ็บปวุ ยหรอื การเสยี ชวี ติ จากการติดเช้ือพิษสนุ ขั บ้า จงึ ควรมกี ารปูองกนั การติดเชื้อ ด้วยการ ฉดี วัคซนี ให้กับสตั ว์เหล่านน้ั ประจาปี หรือฉดี ปูองกันในผู้ที่มีความเสีย่ งท่จี ะถกู กัด เชน่ สัตวแพทย์ ผเู้ ลี้ยงสัตว์ แตถ่ ้าถูกสัตว์กดั แล้ว การใหว้ ัคซนี ปอู งกนั พิษสุนขั บ้าแกผ่ ู้สัมผัสโรค จงึ มีความสาคญั ซง่ึ ในปจั จบุ ัน มีแนวทาง เวชปฏิบัติโรคพษิ สนุ ขั บา้ ออกมาลา่ สดุ ปี พ.ศ.2561 1. การผสมและการเก็บวคั ซีน ดูดนา้ ยาละลาย 1 ml ( ถ้าเปน็ HDCV, PCECV, PDEV) หรอื 0.5 ml (ถ้าเปน็ PVRV, PCRV) ผสม กบั วคั ซีนผงแหง้ เขยา่ ใหล้ ะลายจนเข้ากัน เสรจ็ แลว้ เก็บไวท้ ่ีอณุ หภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส และเพ่ือ ประสิทธิภาพสงู สดุ เกบ็ ไม่เกิน 8 ชั่วโมง สาหรับวัคซนี ปูองกันโรคพษิ สุนขั บ้าท่ใี ชใ้ นประเทศไทย มีใช้ดงั ตารางต่อไปนี้
76 2. การฉีดวัคซนี พษิ สุนขั บา้ หลังสมั ผัสโรค สามารถฉีดได้ 2 วิธี คือ ฉดี เข้ากล้าม และฉีดเขา้ ในผิวหนัง การฉดี เข้ากลา้ ม ( intramuscular or IM) ฉดี HDCV, PCECV, PDEV 1 ml หรอื PVRV, PCRV 0.5 ml ที่กลา้ มเนือ้ ต้นแขน deltoid ถา้ เป็นเดก็ เลก็ ฉีดกล้ามเนื้อหนา้ ขาด้านนอก Anterolateral ไม่ควรฉีดทสี่ ะโพก เพราะมีไขมันแทรกอยู่ คอ่ นข้างมาก ทาใหย้ าดูดซึมช้า ออกฤทธ์ิไมเ่ ต็มที่ โดยฉีดวคั ซนี ครัง้ ละ 1 โดส๊ ในวนั ที่ 0,3,7,14,30
77 การฉีดเข้าในผวิ หนัง ( intradermal or ID) เทคนคิ การฉดี คือ แทงเขม็ ให้ปลายเข็มเงยขึน้ เกือบขนานผิวหนงั แล้วค่อยๆฉีดเข้าไปในช้นั ต้นื สดุ ของผวิ หนัง จะรูส้ กึ มีแรงต้านและรอยนนู ข้นึ ทนั ที ลกั ษณะผิวเปลือกส้ม ซง่ึ ถ้าฉีดลึกจะไมเ่ ป็นตุม่ นนู ให้ ถอนเข็มแลว้ ฉีดใหม่ ฉีดแบบ 2-2-2-0-2 คอื ฉีดวัคซีนจุดละ 0.1 ml โดยฉีดวัคซีนเขา้ ไปในผิวหนัง ต้นแขน 2 ข้าง ใน วนั ท่ี 0,3,7 และ 30 ข้อดีและข้อเสียของการฉีดเข้าใตผ้ วิ หนัง ขอ้ ดี คือ ลดคา่ ใช้จ่าย เหมาะกบั ผสู้ ัมผสั หลายคนพรอ้ มกนั โดยมีประสิทธภิ าพในการปอู งกนั และ ระดบั ภูมคิ ุ้มกนั เทียบเท่ากับการฉีดเขา้ กลา้ ม แต่ผทู้ ี่ฉีดตอ้ งเป็นบุคลากรท่ีได้รบั การฝกึ ให้ฉดี อย่าง ถกู ต้อง และมตี เู้ เชท่ เ่ี ก็บวัคซีนทเ่ี หลือได้ตามมาตรฐาน ข้อเสีย คือ ไมเ่ หมาะกบั ผู้ท่ีกินยา chloroquine หรอื สารกดภูมิคมุ้ กนั อืน่ หรือผตู้ ดิ เชอื้ HIV 3. การพิจารณาในการฉดี วัคซนี 1. เดก็ และผใู้ หญ่ ใชข้ นาดยาเดยี วกนั ทั้ง 2 วิธี 2. หญงิ ตงั้ ครรภ์ไม่มีข้อห้ามท้งั rabies vaccine และ immunoglobulin (IG) 3. กรณผี ู้ตดิ เช้ือ HIV หรือภูมิคุ้มกันเส่อื ม หรือไดร้ ับยากดภมู ิคุ้มกนั ให้ฉีดวัคซนี เขา้ กล้ามรว่ มกับ immunoglobulin (IG) ทกุ กรณี
78 4. กรณไี ม่มาฉีดตามนัด ให้ฉดี วคั ซีนต่อเน่ืองได้ โดยคลาดเคลื่อนได้ไม่เกนิ 2-3 วนั 5. วคั ซนี ทใี่ ช้ในประเทศไทยขณะนี้ มีคุณภาพ ประสิทธภิ าพ และความปลอดภัยใกลเ้ คียงกัน ในการฉดี เข้ากล้าม สามารถใชท้ ดแทนกนั ได้ 6. ใช้วธิ ฉี ดี เดียวกันตลอดจนครบชดุ ไมค่ วรเปลยี่ นวธิ ีฉีด 7. ถา้ มีผ้สู ัมผสั โรค ภายในระยะเวลาไม่เกิน 1ปี ให้พจิ ารณาฉีดเหมือนเพ่ิงสัมผัสโรคใหม่ๆ แต่ถา้ เกนิ 1ปี ใหพ้ จิ ารณาเป็นรายๆไป 4. ปฏิกิรยิ าไมพ่ งึ ประสงค์จากการฉีดวคั ซนี ยงั ไม่มีรายงานแพว้ ัคซีนรนุ แรง อาจมี อาการปวด แดง ร้อน คนั ไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลยี มักหาย เองได้ ใหร้ ักษาตามอาการ หรือ อาจมีอาการ ผนื่ ลมพษิ หรือ serum sickness ในคนทีฉ่ ีดวัคซนี กระตนุ้ บ่อยๆ 5. ภูมคิ ุ้มกันจากวัคซีน เราจะพบแอนติบอดีคุ้มกนั โรค หลังฉีดวคั ซีนประมาณวนั ที่ 14 (เกนิ 0.5 IU/ml) และขึ้นสงู สุด ประมาณวนั ที่ 30 และตรวจพบไดจ้ นถึง 1ปี หลังฉดี วัคซนี 6. การฉีดวคั ซีนกระตุน้ สาหรบั ผสู้ ัมผัสโรคท่ีเคยได้รับวคั ซนี มาก่อน หมายถงึ ผสู้ มั ผสั โรคท่เี คยไดร้ ับวคั ซีนแบบก่อนสมั ผัสโรคครบ หรอื ได้รับวัคซีนแบบหลงั สัมผสั โรค ด้วยวคั ซีนเซลลเ์ พาะเลย้ี งมาก่อนอยา่ งน้อย 3 เขม็ ใหฉ้ ีดวคั ซนี กระตุ้นโดยไมต่ ้องให้ immunoglobulin (IG) o ผ้ทู ีไ่ ดร้ ับวคั ซนี ไม่ครบชดุ อย่างนอ้ ย 3 เขม็ ใหป้ ฏิบตั เิ หมอื นไม่ได้รบั วัคซนี มาก่อน o พจิ ารณาฉีดตามระยะเวลาที่ไดร้ ับวัคซีนคร้งั สุดท้าย ดังตาราง ท่ีมา : แนวทางเวชปฏบิ ัตโิ รคพษิ สนุ ขั บา้ และคาถามที่พบบ่อย กลุ่มโรคตดิ ต่อระหว่างคนและสตั ว์ สานักโรคตดิ ตอ่ ทัว่ ไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ.2561
79 โรคภูมคิ ุ้มกันบกพร่อง (HIV) 1. การป้องกนั การตดิ เชอ้ื หลังการสัมผัส (Post-Exposure Prophylaxis: PEP) การปอู งกนั การติดเชื้อเอชไอวีหลังการสมั ผสั หรือ PEP แบง่ เป็น 2 ชนิดคือ (1) การปอู งกันการ ตดิ เช้อื เอชไอวี ในบคุ ลากรทางการแพทยห์ ลังการสมั ผสั จากการทางาน หรอื HIV occupational PEP (HIV oPEP) สาหรบั บคุ ลากรทางการแพทย์ซ่งึ สมั ผสั เลอื ดและสารคดั หลงั่ ตา่ งๆ จากการทางานผ่านทาง ผวิ หนงั (เช่น ถูกเขม็ ตา ) ผ่านทางเยือ่ บุ (เชน่ กระเซ็นเขา้ ตา ปาก) หรอื ผ่านผิวหนังท่ไี ม่ปกติ เช่น มี บาดแผลรอยแตก มีผน่ื เปน็ ต้น และ (2) การปอู งกันการติดเชือ้ เอชไอวหี ลังการสมั ผสั ท่ีไม่ใช่จากการ ทางาน หรือ HIV non-occupational PEP (nPEP) สาหรับการสมั ผัสเลอื ดและสารคดั หลั่งทเ่ี กิดจากการมีเพศสัมพนั ธก์ ารใช้เข็มฉดี ยาร่วมกัน การ ถูกเข็มตา นอกสถานพยาบาลและการไดร้ ับบาดเจ็บ เปน็ ต้น ท้ังน้สี ารคัดหลั่งที่ก่อใหเ้ กดิ การติดเช้ือได้ ได้แก่ นา้ อสุจิ สารคดั หล่ังในช่องคลอด น้าไขสันหลัง นา้ ในขอ้ น้าในชอ่ งปอด นา้ ในช่องทอ้ ง น้าในชอ่ ง หวั ใจ น้าคราและหนอง สาหรบั นา้ มูก น้าลาย น้าตา เหงอื่ เสมหะ อาเจยี น อุจจาระและปสั สาวะ โดยท่ัวไปหากไม่มีการปนเปื้อนซง่ึ มองเหน็ ได้ ถือว่าจานวนเชือ้ ไมเ่ พยี งพอต่อ การถา่ ยทอดสู่ผู้อ่ืน การป้องกัน การตดิ เชื้อเอชไอวีในบุคลากรทางการแพทย์หลังการสัมผสั จากการทางาน (HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV oPEP) บุคลากรทางการแพทย์ หมายถงึ บคุ ลากรใดๆ ทท่ี างานในหนว่ ยงานตา่ งๆ ภายในโรงพยาบาลซ่ึงมี โอกาสท่จี ะสัมผัสกับส่ิงปนเป้ือนทีก่ ่อให้เกิดการติดเชื้อ ซง่ึ มคี วามหมายรวมถงึ เลอื ดและสารคัดหลง่ั ตา่ งๆ เช่น น้าอสจุ ิ สารคดั หล่งั ในชอ่ งคลอด เนอ้ื เย่ือ น้าไขสนั หลัง น้าในข้อ น้าในช่องปอด เปน็ ตน้ การสัมผัสจากการทางาน (occupational exposures) หมายถงึ การสมั ผัสท่ีก่อให้เกิดความเสี่ยง ตอ่ การติดเชือ้ เอชไอวี ได้แก่ o ไดร้ บั บาดเจบ็ ผ่านผวิ หนงั (percutaneous injury) ไดแ้ ก่ ถูกเข็มตา ถูกมีดบาด เปน็ ตน้ o การสมั ผัสเยอื่ บุ (contact of mucous membrane) ได้แก่ เลอื ดกระเซน็ เขา้ ตา ปาก เป็นตน้ o การสัมผสั ผวิ หนงั ที่ไมป่ กติ (contact of non-intact skin) ได้แก่ การสัมผัสกบั ผวิ หนังที่ มีบาดแผลหรอื ผิวหนังที่มีผ่ืนแพ้ ผิวหนงั อกั เสบ (dermatitis) เป็นตน้
80 ความเส่ียงต่อการตดิ เช้ือเอชไอวี พบว่าความเสี่ยงโดยเฉลย่ี ต่อการติดเชือ้ เอชไอวีในบคุ ลากรทางการแพทยจ์ ากการถกู เขม็ ตา หรือมดี บาด เท่ากบั ร้อยละ 0.3 ตอ่ ครงั้ (ระดับความเช่ือมัน่ รอ้ ยละ 95 เทา่ กบั 0.2-0.5) การสัมผัส เยื่อบุเทา่ กบั รอ้ ยละ 0.09 ตอ่ ครง้ั (ระดบั ความเชื่อมัน่ ร้อยละ 95 เท่ากบั 0.006-0.5) และการสัมผัส ผวิ หนงั ทไี่ ม่ปกตินอ้ ยกวา่ ร้อยละ 0.09 ตอ่ ครั้ง โดยทัว่ ไปการสัมผัสกับ ผิวหนงั ปกติ ไม่ถือวา่ เป็นความ เสย่ี งต่อการติดเชื้อเอชไอวี และไม่มีความจาเปน็ ที่จะต้องไดร้ บั ยาปูองกันการตดิ เชอ้ื เอชไอวี แนวทางปฏิบัติ 1. HIV oPEP มีแนวทางปฏบิ ัตแิ สดงตามแผนภมู ิท่ี 1 และการประเมนิ พนื้ ฐานก่อนให้ HIV oPEP ดงั ตาราง กรณมี ีข้อบ่งช้ีในการให้ HIV oPEP จะต้องให้โดยเร็วทีส่ ุดหลังสัมผัส (ภายใน1-2 ชวั่ โมง) และอยา่ งชา้ ไมเ่ กนิ 72 ชัว่ โมงหลังสมั ผัส* โดยต้องกนิ ยาจนครบ 4 สปั ดาห์ และควรอยภู่ ายใต้ การติดตามดแู ลของแพทย์ 2. การเลอื กสูตรยาตา้ นเอชไอวสี าหรบั HIV oPEP ใหพ้ ิจารณาโดยใช้ขอ้ มูลของแหลง่ โรค (source) เท่าทจี่ ะหาได้ หากแหล่งโรคเป็นผู้ตดิ เชื้อเอชไอวี ใหพ้ จิ ารณาสตู รยา ตา้ นเอชไอวีทีผ่ ู้ติดเชือ้ เอชไอ วรี ายน้นั ไดร้ บั อยู่ ผล Viral Load ลา่ สุดและผลการตรวจการดื้อยาตา้ นเอชไอวี (หากม)ี ในแหล่ง โรคทไ่ี มม่ ีผล Viral Load หรอื มี detectable VL หากแหล่ง โรคได้รบั NNRTI-based regimen อย่พู จิ ารณาให้ TDF/FTC หรือ TDF + 3TC + boosted PI หาก source ได้รบั PI-based regimen อย่แู ละมีประวตั ิ NNRTI resistance พิจารณาให้ TDF/FTC หรอื TDF + 3TC + RAL หรอื DRV/r หรอื Dolutegravir ในแหล่งโรคท่ีมี undetectable VL หรือกรณีไม่มีข้อมลู แหล่งโรคพจิ ารณาสูตรยาตามตารางที่ 3 * ในกรณที ่สี ัมผสั เกิน 72 ช่วั โมงและแพทย์ผดู้ ูแลเบื้องต้น เห็นวา่ มคี วามจาเปน็ ในการให้ยา หรอื ผูส้ ัมผัสประสงคจ์ ะรบั ยาต้านเอชไอวีหลังได้รบั คาแนะนาแล้วหรอื ไม่ทราบขอ้ มลู ของแหล่งโรค ให้ ปรกึ ษาแพทย์ผเู้ ช่ยี วชาญดา้ นโรคติดเช้ือและพิจารณาการให้ HIV oPEP เป็นรายๆ ไป 3. การประเมนิ ตดิ ตามบุคลากรทางการแพทย์ทีส่ ัมผัสหลังให้ HIV oPEP แสดงดงั ตารางท่ี 2 ทั้งนี้ ควรให้คาแนะนาถงึ ความสาคัญของการปฏบิ ตั ิตามมาตรฐานการปอู งกนั การตดิ เชอื้ (Standard precautions) เพ่อื ปูองกันการสัมผสั และการติดเชอ้ื หลังสัมผสั ระหว่างการปฏิบตั ิงาน บุคลากร ท่ีสัมผัสควรไดร้ บั การติดตามประเมินหลงั สมั ผัสภายใน 72 ช่วั โมงติดตามเจาะเลอื ด บุคลากรเพื่อตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวซี ้า หลงั สัมผัส 1 เดอื น และ 3 เดอื น แตถ่ า้ บุคลากรที่ สัมผัสมีการตดิ เชอ้ื ไวรัสตับอกั เสบซี จากแหล่งสมั ผัสด้วย ควรเจาะเลือดตรวจหาการติดเชอื้ ไวรสั เอชไอวซี า้ หลังสมั ผัส 6 เดือนอกี หน่งึ คร้ัง เนอ่ื งจากพบ delayed HIV seroconversion ในผู้ท่ี ติดเชือ้ เอชไอวแี ละไวรัสตับอักเสบซีพร้อมกัน ในช่วงเวลาน้ี บคุ ลากรทส่ี ัมผสั ควรงดบริจาคเลอื ด
81 อวยั วะ และอสจุ ิ ใหส้ วมถุงยางอนามัย เมือ่ มีเพศสัมพนั ธ์ทุกครั้ง ให้คาแนะนาเก่ียวกับอาการ และ/หรอื อาการแสดงของการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ระยะเฉียบพลันและให้มาพบแพทยท์ ันทีในกรณีที่ สงสยั การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารเพื่อประเมินผลข้างเคียง ของ HIV oPEP เช่น CBC, Cr และ SGPT ควรตรวจเป็นพน้ื ฐาน และติดตามในกรณีที่มีอาการและ/หรอื อาการแสดงสงสัย ผลขา้ งเคยี งจากยาตา้ นเอชไอวี ตารางที่ 1 แสดงแนวทางปฏิบัตเิ มอ่ื บุคลากรทางการแพทยส์ มั ผสั เลือดหรือสารคัดหลง่ั ขณะ ปฏิบตั งิ าน ท่มี า : แนวทางการตรวจรักษาและปูองกันการติดเชอ้ื เอชไอวปี ระเทศไทย ปี 2560 สานกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคมุ โรค
82 ตารางท่ี 2 การประเมินพ้นื ฐานกอ่ นให้ HIV oPEP และการประเมนิ ติดตามหลงั ให้ HIV oPEP ท่มี า : แนวทางการตรวจรกั ษาและปูองกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวีประเทศไทย ปี 2560 สานักโรคเอดส์ วัณโรคและโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคุมโรค 4. ไม่ต้องตรวจหาการติดเชื้อ เอชไอวีในแหลง่ โรค (source) หากทราบว่าแหลง่ โรคเป็นผทู้ ี่ติดเช้อื เอชไอวี 5. การใชผ้ ลการตดิ เชอ้ื เอชไอวขี องแหล่งโรคมาตดั สินใจว่าจะใหผ้ ู้สัมผสั เชือ้ รบั HIV oPEP หรือไม่ ใหพ้ จิ ารณาเป็นรายๆ ไป โดยอาจพจิ ารณาเรมิ่ HIV oPEP ไปก่อนหากไมแ่ น่ใจ 6. ตรวจหาการติดเช้อื เอชไอวซี ้าในบคุ ลากรทางการแพทยท์ ี่พบ anti-HCV บวก หรือ มกี ารสัมผสั แหล่งโรคทต่ี ดิ เช้ือไวรัสตับอักเสบซแี ละตรวจไม่พบเอชไอวใี นครง้ั แรกในเดือนท่ี 6 เน่ืองจากพบ delayed HIV seroconversion ในผู้ทต่ี ิดเชื้อเอชไอวแี ละไวรัสตับอกั เสบซพี ร้อมกนั ตรวจการ ตดิ เชอ้ื เอชไอวีและ HIV PCR หรือ VL เมือ่ มีอาการแสดงหรืออาการสงสยั ท่เี ก่ียวกบั เอชไอวี/ เอดส์ เช่น ไข้ ตอ่ มนา้ เหลืองโต ผนื่ 7. ตรวจเม่อื มอี าการหรือ อาการแสดงที่สงสัย ผลขา้ งเคยี งของยาต้านเอชไอวีเช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผน่ื ตรวจเมอื่ มีอาการหรอื อาการแสดงท่สี งสัยการติดเช้อื ไวรัสตับอักเสบบีเฉียบพลนั (acute) พจิ ารณาตรวจที่ 6 เดอื น ในกรณที ี่แหลง่ โรคมีติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบีและ/หรือไวรัสตบั อกั เสบซี ในกรณที ่เี คยตรวจมาก่อนและทราบว่าผลเป็นบวก อาจจะพิจารณาไมส่ ง่ ตรวจซ้า
83 ตารางท่ี 3 แสดงสูตรยาตา้ นเอชไอวสี าหรับ HIV oPEP และ HIV nPEP ทม่ี า : แนวทางการตรวจรักษาและปูองกนั การตดิ เชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2560 สานักโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคมุ โรค * บุคลากรทส่ี มั ผสั ทกุ รายควรติดตอ่ แพทย์ผเู้ ชย่ี วชาญท่ีโรงพยาบาลไดก้ าหนดให้เป็นแพทย์ท่ีปรึกษา กรณที ่มี ีการสัมผัสจากการทางานภายใน 3 วนั **การสัง่ ยาอื่นๆ นอกเหนือจากนี้ เช่น กรณผี ้ปู ุวยท่เี ปน็ แหลง่ โรคมปี ัญหาหรือสงสัยวา่ จะมีปัญหาการ ด้ือยาต้านเอชไอวี ใหป้ รกึ ษาแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญทีโ่ รงพยาบาลได้กาหนดให้เปน็ แพทย์ทปี่ รึกษา กรณีทม่ี ี การสัมผัสจากการทางาน การปอ้ งกันการติดเชือ้ เอชไอวหี ลงั การสมั ผสั ทไี่ ม่ใช่จากการทางาน (HIV non-occupational Post- Exposure Prophylaxis: HIV nPEP) การสมั ผัสท่ไี ม่ใช่จากการทางาน หมายถึง การสัมผัสเลอื ดและ/หรอื สารคดั หลัง่ ทเี่ กิดจากการมี เพศสัมพนั ธ์ การใชเ้ ข็มฉีดยาร่วมกัน การถูกเข็มตานอกสถานพยาบาลและการได้รบั บาดเจ็บ ซง่ึ ทาให้ ผ้สู มั ผสั มีความเส่ยี งตอ่ การติดเช้ือเอชไอวี ความเส่ยี งต่อการติดเช้ือเอชไอวีจากการสมั ผัสที่ไม่ใชจ่ ากการทางานได้แสดงไว้ ใน ตารางที่ 4
84 ตารางท่ี 4 แสดงความเส่ยี งโดยประมาณตอ่ การติดเชือ้ เอชไอวีต่อคร้ังจากการสัมผสั ผู้ท่ตี ิดเชื้อเอชไอวี และปัจจยั ที่อาจเพ่ิมความเส่ยี ง ทีม่ า : แนวทางการตรวจรกั ษาและปอู งกันการตดิ เช้อื เอชไอวีประเทศไทย ปี 2560 สานักโรคเอดส์ วณั โรคและโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคุมโรค
85 แนวทางปฏิบตั ิ 1. ขอ้ บง่ ชใ้ี นการให้ HIV nPEP แสดงไว้ในตารางท่ี 5 2. การประเมินพ้ืนฐานก่อนให้ HIV nPEP และการประเมนิ ตดิ ตามหลงั ให้ HIV nPEP แล้ว แสดง ในตาราง ซงึ่ ใช้หลักการเดยี วกันกับ HIV oPEP แตเ่ พมิ่ การตรวจคดั กรองโรคติดตอ่ ทาง เพศสมั พันธ์และการทดสอบการตัง้ ครรภ์ นอกจากนี้ในการสมั ผสั ท่ไี มใ่ ชจ่ าก การทางาน สว่ นใหญ่ จะไม่พบหรือไม่สามารถตรวจเลือดแหล่งสมั ผสั ได้ กรณีมีข้อบ่งช้ีในการให้ HIV nPEP จะต้องให้ โดยเร็วที่สดุ หลังสัมผสั (ภายใน 1-2 ช่วั โมง) และอยา่ งชา้ ไม่เกนิ 72 ชวั่ โมง หลังสมั ผสั *โดยตอ้ ง กนิ จนครบ 4 สัปดาห์เช่นเดียวกบั HIV oPEP และควรอย่ภู ายใตก้ ารติดตามดูแลของแพทย์ 3. การเลือกสตู รยาต้านเอชไอวีสาหรบั HIV nPEP ให้พจิ ารณาเช่นเดยี วกบั ในกรณี HIV oPEP และ ตารางข้างต้น 4. หากมคี วามเส่ียงเกดิ ขึ้นอีกในระหวา่ งไดร้ ับ HIV nPEP โดยเกดิ ในช่วงสัปดาหท์ ่ี 1-3 ไม่ต้องเพิ่ม ยา แตห่ ากเกิดในสัปดาหส์ ุดท้าย แนะนาให้ยา HIV nPEP เพมิ่ อีก 1 สัปดาห์ และแนะนา PrEP ให้กับผ้ทู ีม่ ีความเสย่ี งซา้ ในลักษณะน้ี 5. การประเมินตดิ ตามหลังให้ HIV nPEP ผทู้ ่สี มั ผสั ควรไดร้ ับการตดิ ตามประเมนิ หลังสัมผัสภายใน 72 ช่วั โมง ตดิ ตามเจาะเลือดผู้สัมผสั เพ่ือตรวจ anti-HIV ซา้ หลังสมั ผัส 1 เดือนและ 3 เดือน ในชว่ งเวลาน้ี ควรงดบริจาคเลือด อวยั วะและอสุจิ ใหส้ วมถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธท์ กุ ครงั้ ให้คาแนะนาเกย่ี วกับอาการและ/หรอื อาการแสดง ของการติดเชอ้ื เอชไอวรี ะยะเฉยี บพลัน และให้ มาพบแพทย์ทันที กรณีทีส่ งสัยการตรวจ ทางห้องปฏบิ ตั ิการเพ่ือประเมิน ผลขา้ งเคยี งของ HIV nPEP เชน่ CBC, Cr และ SGPT ควรตรวจเป็นพนื้ ฐาน และตดิ ตามในกรณที ่มี ีอาการและ/หรอื อาการแสดงสงสยั ผลข้างเคยี งจากยาตา้ นเอชไอวี * ในกรณที ีส่ ัมผสั เกิน 72 ช่ัวโมงและแพทย์ผดู้ ูแลเบ้ืองต้น เห็นวา่ มีความจาเป็น ในการให้ยา หรอื ผ้สู ัมผสั ประสงค์จะรบั ยาต้านเอชไอวี หลงั ไดร้ บั คาแนะนาแล้ว หรือไม่ทราบขอ้ มลู ของ แหล่งโรคให้ ปรกึ ษาแพทย์ผเู้ ชย่ี วชาญด้านโรคตดิ เช้ือและพิจารณาการให้ HIV nPEP เป็นรายๆ 6. หากระบุแหลง่ โรคได้ใหต้ รวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวี VDRL หรือ RPR และคดั กรองโรคติดต่อทาง เพศสัมพันธอ์ ่ืน ๆ (กรณเี ป็นการสมั ผัสจากการมีเพศสมั พนั ธ์) ตามอาการการใชผ้ ลการติดเช้ือเอช ไอวขี องแหล่งโรคมาตัดสนิ ใจว่าจะใหผ้ ู้สมั ผัสเชือ้ รับ nPEP หรือไม่ ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป โดย อาจพิจารณาเริม่ nPEP ไปก่อนหากไมแ่ น่ใจ 7. ตรวจหาการตดิ เชื้อเอชไอวีซา้ ในผูส้ มั ผัสเชื้อทีพ่ บ anti-HCV บวก หรอื มกี ารสัมผสั แหล่งโรคท่ีตดิ เชื้อไวรสั ตบั อักเสบซีและตรวจไม่พบเอชไอวีในครั้งแรกในเดอื นท่ี 6 เนือ่ งจากพบ delayed HIVseroconversion ในผู้ท่ีตดิ เชือ้ เอชไอวแี ละไวรสั ตบั อักเสบซพี ร้อมกนั
86 8. ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงทสี่ งสัยผลข้างเคียงของยาตา้ นเอชไอวี เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผ่นื ตรวจเม่ือมอี าการหรอื อาการแสดงทส่ี งสัยการตดิ เชือ้ ไวรัสตับอักเสบบีระยะเฉียบพลัน พจิ ารณาตรวจท่ี 6 เดือน ในกรณที ี่แหล่งโรคมีการติดเชือ้ ไวรสั ตบั อักเสบบแี ละ/หรอื ตบั อักเสบซี กรณที เี่ คยตรวจมาก่อนและทราบวา่ ผลเป็นบวก อาจจะพิจารณาไม่ส่งตรวจซ้า ตารางที่ 5 แสดงข้อพิจารณาในการให้ HIV nPEP แบ่งตามชนิดของการสัมผัส ทม่ี า : แนวทางการตรวจรักษาและปอู งกนั การตดิ เชื้อเอชไอวปี ระเทศไทย ปี 2560 สานกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคุมโรค
87 ตารางท่ี 6 แสดงการประเมนิ พ้นื ฐานก่อนให้ nPEP และการประเมนิ ตดิ ตามหลังให้ nPEP ทม่ี า : แนวทางการตรวจรกั ษาและปูองกนั การตดิ เชอ้ื เอชไอวปี ระเทศไทย ปี 2560 สานกั โรคเอดส์ วณั โรคและโรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ กรมควบคมุ โรค 9. ตรวจหาการตดิ เช้อื เอชไอวี และ HIV PCR or VL เมอ่ื มีอาการหรอื อาการแสดงท่สี งสัยการตดิ เชอ้ื เอชไอวีระยะเฉยี บพลัน เชน่ ไข้ ตอ่ มน้าเหลืองโต ผ่นื 10. กรณีเปน็ การสมั ผสั จากการมเี พศสัมพนั ธ์ และให้ตรวจหาโรคตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธอ์ ื่นๆ นอกเหนือจาก VDRL หรอื RPR ตามอาการ 11. กรณตี ิดเช้อื ซิฟลิ สิ และได้รบั การรักษา ควรตดิ ตามไตเตอรซ์ ้าท่ี 6 เดอื นหลงั รักษากรณผี ลตรวจ คร้งั ก่อนหนา้ นีเ้ ปน็ ลบ เอกสารอา้ งองิ 1. แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคพิษสุนัขบา้ และคาถามที่พบบ่อย กลุม่ โรคติดต่อระหวา่ งคนและสตั ว์ สานัก โรคติดต่อทวั่ ไป กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ.2561 2. แนวทางการตรวจรักษาและปูองกันการติดเช้ือเอชไอวปี ระเทศไทย ปี 2560 สานกั โรคเอดส์ วณั โรคและ โรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคมุ โรค
88 การจัดการและเฝ้าระวังการใชย้ าความเส่ียงสูงในโรงพยาบาล นสิ รา ศรีสรุ ะ ภบ. กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลขอนแก่น การจดั การและเฝูาระวังการใชย้ าความเส่ยี งสูงเป็นข้อกาหนดในการพฒั นาคณุ ภาพระบบยาเพือ่ ความ ปลอดภยั ของผปู้ วุ ย ครอบคลุมโรงพยาบาลทุกระดับ และทุกประเภท แนวคิดของการจดั การดังกล่าวอยบู่ น พน้ื ฐานของการวเิ คราะห์อุบตั ิการณข์ องยาท่ีมคี วามเสย่ี งสูง และวางระบบเพอื่ ปูองกันการเกิดอุบตั ิการณ์ ดงั กลา่ วซ้า สถาบนั เพื่อการปฏบิ ัติท่ปี ลอดภัยดา้ นการใช้ยา (Institute for Medication safety Practise :ISMP) ให้คานิยาม ยาความเสี่ยงสูง หมายความวา่ ยาท่ีมีความเส่ียงสูงทจี่ ะก่อใหเ้ กดิ อันตรายรุนแรงกบั ผปู้ ุวย อย่างมนี ัยสาคัญ หรือ ทาใหเ้ สยี ชวี ติ จากการใช้ยาที่ผดิ พลาด ความคลาดเคล่ือนทเี่ กดิ ขึ้น กบั ผลิตภัณฑ์เหลา่ นี้ อาจเกดิ ทงั้ บ่อย หรอื ไม่บอ่ ยนัก หากแต่ส่งผลทเี่ กดิ ขึน้ ตามมาจะก่อใหเ้ กดิ ความสูญเสีย การกาหนดรายการยาความเส่ยี งสูง สามารถอา้ งอิงตามเอกสารตา่ งประเทศโดยต้ังอยู่บนสมตฐิ านทวี่ ่า ความเสีย่ งเกดิ ขนึ้ มีปัจจยั สาเหตทุ ีไ่ ม่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตามเน่อื งจากรูปแบบยาหรือแนวทางการรักษาอาจ แตกตา่ งกันระหวา่ งประเทศ หรอื แมแ้ ต่ในประเทศไทยเอง แตล่ ะโรงพยาบาลจงึ ควรกาหนด รายการยาความ เสี่ยงสงู ตามรายงานอุบัติการณข์ องแต่ละแห่ง โดยโรงพยาบาลขอนแก่นมีคณะกรรมการเภสชั กรรมและการ บาบดั เป็นผู้อนมุ ตั ิกรอบรายการยาที่ความเสี่ยงสงู ซ่งึ เสนอโดยคณะกรรมการพัฒนาระบบยา โรงพยาบาล ขอนแก่น ปัจจบุ นั แบ่งเปน็ 12 กลุ่ม 18 รายการ โดยสามารถตรวจสอบรายการและแนวทางการจัดการยา ความเสียงสูงได้ท่ี เว็บไซด์ ระบบยาโรงพยาบาลขอนแก่น การจัดการเชิงระบบ ประกอบด้วย การวางระบบเพือ่ ลดโอกาสเกิดความคลาดเคล่ือนทางยา การวาง ระบบเพื่อ สรา้ งเงื่อนไขในการตรวจพบความคลาดเคลอ่ื น และ การจัดการเพ่ือบรรเทาความรุนแรงที่พบ อบุ ตั ิการณ์ 1. การวางระบบเพื่อลดโอกาสเกิดความคลาดเคลือ่ น การกาหนดนโยบายดา้ นยาท่ีเกย่ี วข้อง เชน่ การเนน้ ความถูกต้องในการระบตุ วั ผ้ปู ุวย และ นโยบาย สง่ เสรมิ ความปลอดภัยของระบบยา การประกันด้านผลิตภณั ฑ์ เน้นคุณลกั ษณะ ความพร้อมในการบริการ ลด ความซ้าซ้อนของขนานยาและรปู แบบ ผ่านคณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาบดั แนวทางการปฏบิ ตั ิงาน และการส่อื สาร เนน้ เป็นมาตรฐานเดียวกนั ทั้งองค์กร การมคี วามสามารถในการเข้าถงึ แหลง่ ข้อมลู ทง้ั ข้อมลู เชงิ วิชาการ และ ข้อมลู ผูป้ วุ ย สาหรบั รายการยาความเสย่ี งสูง อาจดาเนินการในลักษณะทีเ่ ปน็ drug tips การออกแบบระบบเพ่ือลดการถ่ายทอดคาส่งั หลายข้นั ตอน ครอบคลุมการดาเนินการดา้ นการบริหารยาของ หอผู้ปุวยทม่ี ีถา่ ยทอดคาสง่ั แพทยล์ งในเอกสารตา่ ง ๆ ทางการพยาบาล ตัง้ แตบ่ นั ทึกทางการพยาบาล บนั ทึก
89 การบริหารยา เปน็ ตน้ การจากัดการเขา้ ถึงยากลุ่มเสยี่ งโดยเฉพาะ electrolyte ที่มคี วามเข้มขนั สูงประเภท ต่าง ๆ การสร้างความตระหนัก ซึง่ เป็นเร่อื งท่ียากในการจัดการ องคก์ รวิชาชีพแตล่ ะสาขาควรเข้ามามสี ว่ น ร่วมในการดาเนนิ การ เชน่ การสะท้อนขอ้ มูลเพื่อใหเ้ กิดการเฝาู ระวงั และ การพัฒนาเชงิ สร้างสรรค์ มีการ ทบทวนอบุ ัติการณ์ แก้ไขปจั จัยทเ่ี ปน็ สาเหตุ เพ่ือให้เกดิ วงจรการพัฒนา นาสูก่ ารพัฒนาการวางระบบเพื่อ ปอู งกนั โอกาสเกิดความคลาดเคล่ือน 2. การวางระบบเพื่อสร้างเงื่อนไขในการตรวจพบความคลาดเคลอ่ื น การเขา้ ถงึ ขอ้ มลู ผู้ป่วย ทงั้ ข้อมูลทัว่ ไป และการวินิจฉัยโรค การมแี หล่งข้อมลู ที่มคี วามจาเปน็ ซง่ึ ขอ้ มลู ต้องเป็นปัจจบุ นั และง่ายกต็ ่อการนาไปใช้ การตรวจสอบอสิ ระ เป็นสงิ่ ควรดาเนินการ เชน่ การ ตรวจสอบอิสระเมื่อบรหิ ารยาฉีด การสรา้ งจุดเดน่ หรอื ขอ้ สงั เกต เช่น การทาสัญลักษณ์ซง่ึ ครอบคลมุ ทงั้ ระบบการจดั เกบ็ การสารอง แต่สิง่ ท่คี วรทาควบคู่ เภสัชกรควรสง่ มอบยาด้วยตนเองพร้อมวางแนวทางการ ปฏิบตั ิทีเ่ ปน็ มาตรฐานเดียวกัน และ หากเปน็ ไปไดค้ วรดาเนนิ การจดั การตัง้ งานบริบาลทางเภสชั กรรม เชน่ คลินกิ พเิ ศษตา่ ง ๆ การนิเทศ กากับ ควบคุม เน้นการดาเนินการในลักษณะการให้คาปรึกษาข้อคิดเห็น มากกวา่ ท่ีจะดาเนินการในลักษณะการบงั คับส่ังการ การดาเนนิ การในลักษณะ safety round เปน็ กจิ กรรมทม่ี ี การแลกเปลี่ยนระหวา่ งสหสาขาวชิ าชพี ผ้ปู ่วยช่วยทวนสอบ ซึง่ เป็นประโยชน์มากในผู้ปุวยโรคเรอื้ รัง 3. การจดั การเพอ่ื บรรเทาความรนุ แรงของอุบัตกิ ารณ์ ความพร้อมของยาฉกุ เฉนิ หรือยาต้านพษิ ที่สาคญั ระบบท่เี อ้ือต่อการเขา้ ถงึ แหล่งขอ้ มลู ฉุกเฉินท่สี าคัญ ต้ังแตห่ น่วยงานท่ีต้องประสานขอความชว่ ยเหลือ หรือการส่งต่อข้อมูลพิษวทิ ยา ภาวะฉุกเฉินจากการใชย้ า ระบบการรบั สถาณการณ์ที่มีความพร้อม การทดสอบ เพือ่ หาจดุ บกพร่อง และ เพื่อซกั ซ้อมความเขา้ ใจเปน็ สง่ิ ท่ตี อ้ งวางแผนอยา่ งต่อเน่ือง ตัวอยา่ งรายการยาความเส่ียงสงู Epinephrine (Adrenaline®) กลมุ่ ยา Inotropic Agents ขนาดยา : 1 mg/1 ml สารนา้ ท่ีเขา้ กนั ได้ : NSS, D5W วธิ กี ารเตรียมผสม : ผสม 30 mg ใน NSS หรอื D5W ปรมิ าตร 250 ml
90 วิธีการบริหารยา : continuous I.V. infusion ตอ้ งใช้ infusion pump LD; 0.5-1 mg IV push ทุก 3-5 นาที (higher dose 2-5 mg q 3-5 นาที อาจใช้ขนาดสงู ขึ้น ถ้าไม่ตอบสนอง) ความคงตัวหลงั ผสม : คงตวั ได้ 24 ชม ทัง้ ที่อุณหภมู หิ อ้ งหรอื ในตเู้ ยน็ ขอ้ ควรระวงั : เก็บแบบปอู งกันแสงและอากาศที่อณุ หภมู ิ ไม่เกนิ 25 °C ห้ามเก็บในชอ่ ง แช่แขง็ ไม่ ควรใช้ยานใ้ี นกรณีท่ียาเปลยี่ นสหี รือตกตะกอน การติดตามการใช้ยา : heart rate, blood pressure, ECG, renal function, serum glucose อาการไม่พงึ ประสงค์ : เจ็บหน้าอก, ใจสั่น, ความดันโลหติ สงู , หวั ใจเต้นเร็ว,หลอดเลือดหดตัว, หายใจลาบาก, คลืน่ ไส้, อาเจียน Norepinephrine (Levophed®) กลุ่มยา Inotropic Agents ขนาดยา : 4 mg/4ml amp วิธกี ารให้ยา : IV infusion สารน้าท่ีเขา้ กนั ได้: D5W, D5S วธิ กี ารเตรยี มผสม : 4 mg in D5W 250 ml วธิ ีการบรหิ ารยา : ให้ยาเขา้ ทางหลอดเลือดดาควรใช้ infusion pump เพื่อ ใหส้ ามารถควบคุมการ ใช้ยาไดด้ ี เร่ิมใหย้ าอย่างช้าๆ และปรบั เพิ่มตามความจาเปน็ โดยต้องตดิ ตามดกู ารตอบสนองของผู้ปวุ ย ความคงตวั หลังผสม : สารละลายที่เจือจางแล้วจะมีความคงตวั 24 ชวั่ โมงทีอ่ ณุ หภูมหิ ้อง โดยเกบ็ ให้ พน้ แสง ห้ามใช้สารละลายที่ขุ่นหรือเปล่ยี นเป็นสชี มพู สีเหลอื งเข้ม หรือสีน้าตาล ขอ้ ควรระวงั : ห้ามผสมใน NSS ที่ ไมม่ ี dextrose (Dextrose จะช่วยปูองกันการสลายตวั ) การตดิ ตามการใช้ยา : heart rate, blood pressure, ECG, renal function, serum glucose อาการไม่พึงประสงค์ : เจบ็ หน้าอก, ใจสน่ั , ความดันโลหิตสงู , หัวใจเต้นเร็ว, หลอดเลือดหดตัว, หายใจ ลาบาก, คล่นื ไส้, อาเจยี น Dopamine HCl (Dopamine®) ขนาดยา : 50 mg/5ml, 250 mg/10 ml วธิ ีการใหย้ า : IV infusion สารน้าทเี่ ขา้ กนั ได้: D5W, D5S, NSS, D5S/2, LRI วธิ ีการเตรียมผสม : 5DN,D5W, NSS, 20% manitol, 5 DN/2, หา้ มผสมกบั NaHCO3 และ Alkaline solution วธิ กี ารบริหารยา: Infusion ความคงตวั หลังผสม : ยาทีผ่ สมแลว้ ใช้ได้ภายใน 24 ชวั่ โมง แตถ่ า้ สารละลายเปล่ยี นสีจากสเี หลือง อ่อนๆ เปน็ สีเข้มขน้ึ หรือ เปล่ยี นเปน็ สชี มพตู ้องท้ิงทนั ที ข้อควรระวงั : ห้ามใช้ผปู้ ุวยท่ีแพ้ sodium bisulfites, pheochromocytoma, VF
91 การตดิ ตามการใช้ยา : heart rate, blood pressure, ECG, renal function, serum glucose อาการไม่พงึ ประสงค์ : เจบ็ หน้าอก, ใจสั่น, ความดนั โลหติ สงู , หัวใจเต้นเร็ว, หลอดเลอื ดหดตัว, หายใจ ลาบาก, คลนื่ ไส้, อาเจียน Dobutamine (dobutrex®) กล่มุ ยา Inotropic Agents ขนาดยา 250 mg/20 ml วิธกี ารใหย้ า : IV infusion สารนา้ ทีเ่ ข้ากันได้: D5W, D5S, NSS, D5S/2, D10W, RLS วิธีการบรหิ ารยา : max rate < 40 mcg/kg/min (infusion), max conc 5 mg/1ml ห้ามเติมยา ฉีด dobutamine ลงในยาฉีด Sodium bicarbonate หรือสารละลายที่มคี วามเปน็ ดา่ งสูง เนื่องจาก อาจเกดิ การไม่เข้ากันของสารละลายความคงตัวหลังผสม:ยาท่ีผสมแลว้ มคี วามคงตวั 6 ชัว่ โมงใน อณุ หภูมิหอ้ งและ 24 ช่วั โมงในต้เู ยน็ ข้อควรระวัง : ห้ามใชใ้ นผู้ปุวยทแี่ พย้ า dobutamine และ sulfite การติดตามการใช้ยา : heart rate, blood pressure, ECG, renal function, serum glucose อาการไม่พึงประสงค์ : เจบ็ หน้าอก, ใจสน่ั , ความดนั โลหิตสงู , หวั ใจเตน้ เร็ว, หลอดเลอื ดหดตัว, หายใจ ลาบาก, คล่ืนไส้, อาเจียน Morphine กลุ่มยา Opioids ขนาดยา 10 mg/ml, 1 ml วธิ ีการใหย้ า : SC, IM, IV สารน้าทเ่ี ขา้ กันได้ : NSS, D5W, D10W, Dextran, LRI วิธกี ารเตรียมผสม : IV Push ควรเจือจางดว้ ย SWFI 4-5 ml, Continuous IV infusion เจือจางด้วย D5W ใหม้ คี วามเขม้ ขน้ 0.1-1 mg/ml วิธีการบริหารยา : สามารถบริหารยาไดท้ ้ัง slow IV, IV infusion, IM, SC IV Push ควรเจอื จางดว้ ย SWFI 4-5 ml และใหย้ าช้าๆ Continuous IV infusion จะตอ้ งบริหารผ่าน infusion pump โดย เจอื จางดว้ ย D5W ใหม้ ี ความเขม้ ข้น 0.1-1 mg/ml ความคงตัวหลงั ผสม : เก็บยาให้พ้นแสงที่อณุ หภมู ิ 15-30 องศาเซลเซียส ข้อควรระวงั : สาหรับยาฉดี ห้ามส่งั ยาเปน็ mL ควรสั่งเป็น mg เทา่ นั้น และต้องระบุหนว่ ยดว้ ยทุก คร้งั
92 Heparin ยาในกลุม่ Anticoagulant ขนาดยา 5000 u/ml, 5 ml วธิ กี ารใหย้ า : deep SC, IV, Infusion สารน้าที่เข้ากนั ได้ : NSS, D5W, 5DN, 5DN/2 วธิ กี ารบริหารยา : SC or IV (intermittent) : บรหิ ารยาได้ท้ังแบบไม่เจอื จางหรือเจือจาง deep SC, IV, Infusion (ควรบรหิ ารยาผ่าน infusion pump) ความคงตวั หลงั ผสม : หลงั ผสมเกบ็ ได้ 24 ช่ัวโมง ข้อควรระวัง : โดยปกติยาจะใส ไมม่ ีสหี รอื มสี ีเหลอื งจางๆ กรณที ่ียาตกตะกอน หรือมสี เี ปลี่ยนไปไม่ ควรใช้ ห้ ้ามให้ยาโดยวธิ ีฉีดเขา้ กลา้ มเน้ือ เนอ่ื งจากจะทาให้ระคายเคือง ปวด บรเิ วณท่ีฉีด และเกดิ เลอื ดออกในกลา้ มเนื้อได้ อาการไม่พึงประสงคจ์ ากการใช้ยาอาการเลือดออกผดิ ปกติ เชน่ ปสั สาวะหรอื อจุ จาระมเี ลือดปน, มี เเผลแลว้ เลือดไหลไม่หยดุ , ประจาเดอื นมามากกว่าปกติ, หรือมเี ลือดออกมาผดิ ปกติ ขอ้ ควรระวงั : ระวงั ในผู้ปวุ ยทีม่ ปี ระวัตหิ รือมคี วามเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ เลือดออกมาก ระวงั การใช้ในหญงิ ต้งั ครรภ์ Digoxin (Lanoxin®) ขนาดยา 0.05 mg / 2 ml วิธีการให้ยา : IV สารน้าที่เข้ากนั ได้ : SWFI, NSS, D5W, D5N/2 วิธีการเตรยี มผสม : dilute ยาดว้ ย SWFI, NSS หรอื D5W ใหม้ ปี รมิ าตรเพ่มิ ขนึ้ 4 เท่าหรอื มากกวา่ นนั้ เพ่อื ปูองกนั ไม่ใหย้ าตกตะกอน วธิ ีการบรหิ ารยา : การใหย้ าแบบ IV สามารถให้ได้ โ้ ดยไม่ต้อง dilute หรอื อาจ dilute ยาดว้ ย SWFI, NSS หรือ D5W ความคงตัวหลังผสม: เกบ็ ที่ Room temperature (25-30 C) ขอ้ ควรระวัง : ควรฉีดชา้ ๆ อยา่ งน้อย 15 นาทเี พ่ือหลีกเลี่ยงไมใ่ ห้เกิดการหดรดั ตัวของหลอดเลือดจาก การฉีดยาเร็วเกนิ ไป
93 Phenytoin sodium (Dilantin®) ขนาดยา 50 mg/ml in 5 ml วิธีการให้ยา : IV infusion สารนา้ ทีเ่ ขา้ กนั ได้ : NSS, Standard diluents ห้ามผสมในสารละลายทีม่ ี Dextrose โดยเด็ดขาด วธิ ีการเตรียมผสม : ผสม NSS 0.9% ได้อยา่ งเดียว concentration ไม่เกิน 1 g/l และ drip ภายใน 24 ช่วั โมง วิธีการบริหารยา : slow IV, slow IM, ห้าม SC เพราะเกิด tissue damage, Infusion ต้องใหภ้ ายใน 24 ชวั่ โมงและ dilute มากๆ เพราะมีปญั หาเรื่องการตกตะกอน (ให้ IV ชา้ ๆ ไมเ่ กิน 50 mg/min) ความคงตัวหลังผสม : หลังผสมเกบ็ ได้ 24 ชว่ั โมง ข้อควรระวงั : ถ้าใชไ้ มห่ มดให้ทง้ิ เพราะยิง่ ทงิ้ ไว้นานจะมโี อกาสตกตะกอน อาการไม่พงึ ประสงค์จากการใช้ยา : เกย่ี วเนื่องกับขนาดยา phenytoin (10-20 mg/L) Acute Toxicity Drug level > 20 mg/L : ตาดา้ นข้างกระตุก > 30 mg/L : กล้ามเน้อื ทางานไมป่ ระสานกนั , เดินเซ > 40 mg/L : สบั สน, พูดตะกุกตะกัก, coma > 100 mg/L : ถึงแก่ชวี ติ Potassium Chloride ขนาดยา 20 mEq/10 ml วธิ กี ารให้ยา : IV สารนา้ ท่เี ข้ากนั ได้ : Dextran 6% in dextrose, Dextran 6% in NSS, D5/LR, D5S/4, D5S/2, D5S, D5W D10W, D20W, LR, NSS/2 วิธกี ารเตรยี มผสม : ตอ้ งเจอื จางกบั สารนา้ ก่อนใหผ้ ู้ปวุ ยเสมอ (20-40 mEq/L) วิธีการบริหารยา : IV infuse ควรใหย้ าผ่าน infusion pump Max infusion rate 5 mEq/hr Max infusion rate 5 mEq/hr ความคงตัวหลังผสม : หลงั ผสมเกบ็ ได้ 24 ชว่ั โมง ข้อควรระวัง : หา้ มให้ IV push, ห้ามให้ IV ทผี่ สม K+ ในการ loading Magnesium sulfate ขนาดยา 10% 10 ml (8.1mEq/amp), 50% 2 ml (8.1mEq/amp) วธิ ีการให้ยา : IM, IV
94 สารนา้ ทเ่ี ขา้ กันได้ : NSS, Ringer Lactate Solution, D5W วธิ ีการบรหิ ารยา : I.V. push ต้องให้ไม่เร็วกวา่ 150 mg/minute, Maximal rate of infusion: 1-4 g/hour เพื่อปอู งกันความดันตา่ ; 4 g/hour จะใชเ้ มื่อมเี หตุฉกุ เฉิน (eclampsia, seizures); โดยปกติ จะใหผ้ สมใน I.V. fluids, แตก่ ารฉดี แบบ bolus สามารถฉดี ได้ ความคงตวั หลังผสม : หลงั ผสมเกบ็ ได้ 24 ชม.ในอุณหภูมหิ ้อง ข้อควรระวัง : Incompatibility: fat emulsion 10%, clindamycin ,dobutamine , hydrocortisone , Phosphate, alkali carbonate หรือ bicarbonate อาจพบความดันต่าและ หวั ใจหยดุ เตน้ ถ้าให้เร็ว เอกสารอา้ งอิง 1. ธดิ า นงิ สนนท์ และ คณะ.คมู่ ือการใช้ยาสาหรับบุคลากรสาธารณสขุ .กรงุ เทพ; บรษิ ัทประชาชน จากัด; 2552.293-308 2. Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s list of high alert medication. Available at: http://www.ismp.org/MSArticles/HighAlertPrint.htm. Accessed date: March 2, 2005. 3. Institute for Safe Medication Practices. Failure modes and effects analysis (FMEA). Available at: http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems/Tools. Accessed date: March 2, 2005. 4. Institute for Safe Medication Practices. Sample FMEA: Comparison of five medication dispensing scenarios. Available at: http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems/Tools. Accessed date: March 2, 2005. 5. Crow K. Failure modes and effects analysis. Available at: http://www.npd- solutions.com/fmea.html. Accessed date: March 2, 2005. 6. JCAHO. Root of causes medication errors (1995-2004). Available at: http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/rc+of+ medication+errors.htm. Accessed date: March 2, 2005. 7. JCAHO. 2005 Hospital’s national patient safety goals. Available at: http://www.jcaho.org/accredited+organizations/petient+safety/05+npsg/05_npsg_hap.ht m. Accessed date: March 2, 2005. 8. Moore TJ, Walsh CS, Cohen MR. Reported medication errors associated with methotrexate. Am J Health-Syst Pharm 2004;61:1380-4.
Search
