LivroTB2017parte2

Tratamento compartilhado da tuberculose, comunicação intraequipes de saúde, interequipes/serviços e interinstitucional na articulação das redes de atenção à saúde O terceiro fluxograma (Figura 5) apresenta a proposta de encaminhamento de pessoas com TB,droga resistente, que residem no território do SSC e que estiveram internadas ou em acompanhamentoambulatorial no Hospital Sanatório Partenon (HSP) para o Serviço de Saúde Comunitária para tratamentodiretamente observado (TDO) e acompanhamento compartilhado entre os dois serviços.Figura 5 - Fluxograma de encaminhamento de pessoas com tuberculose do Hospital Sanatório Partenonpara o Serviço de Saúde Comunitária para tratamento compartilhadoFonte: Organizado pelas autoras 223Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeD. Compartilhando o tratamento na perspectiva intersetorial Devido à magnitude dos problemas de saúde e à complexidade que envolve o paciente de TB,outros setores dentro e fora do âmbito dos serviços de saúde, são convocados a participar da propostade atenção integral à saúde. Esta articulação entre profissionais e serviços intra e extra setoriais poderáresultar em maior interação entre si e na ampliação do processo de reflexão acerca da diversidade deproblemas que envolvem as pessoas com TB e seus familiares, conduzindo à busca de soluções em umuniverso mais amplo de opções31. Não se deve perder de vista que, dentro do quadro complexo em que se inserem os problemasde saúde, nem sempre este setor dispõe da totalidade de recursos necessários para dar uma respostaefetiva aos mesmos. Na atualidade, caracteriza-se como um desafio aos planejadores e profissionais desaúde, adotar estratégias que contribuam para melhoria da qualidade dos serviços ofertados e garantamo acesso igualitário e a equidade31. Além dos problemas que envolvem diretamente a pessoa com TB (uso de drogas, alcoolismo,AIDS), os serviços de saúde se deparam com outros de natureza econômica, cultural e social quecontribuem para definir e determinar as necessidades de saúde das pessoas. Intervir sobre estesaspectos exige o reconhecimento da complexidade da situação de saúde no Brasil e de intervenções queconstruam articulações de amplo alcance, com a participação de outras instâncias decisórias noscampos da política, economia e sócio-culturais. Assim, o tratamento da TB não pode estar descoladodeste contexto maior das políticas de saúde31. O controle da TB requer melhor distribuição de renda da população, combate sistemático damiséria, melhores condições de moradia e educação, pois estes fatores contribuem para a manutençãoda grave situação epidemiológica atual. Estudos evidenciam, por exemplo, que incentivo financeiromelhora o desfecho de alta por cura da TB32. Dotar o sistema de saúde de condições ideais para ocombate efetivo destas condições, valorizar o profissional de saúde, utilizar todos os recursostecnológicos disponíveis, assim como envolver todos os demais segmentos da sociedade são fatoresimprescindíveis para o controle da TB33. Estudo internacional indica que um conjunto de intervenções, incluindo assistência reforçada poruma melhor comunicação entre profissionais de saúde e paciente, descentralização do tratamento,escolha da terapia diretamente observada e reforço das atividades de supervisão melhora o prognósticodas pessoas com TB em comparação com os procedimentos usuais de controle34. Esses achadosreforçaram a concepção de que a reorganização do processo de trabalho pode ampliar os impactospositivos na atenção à saúde de pessoas com TB. Nas atividades do PNCT é fundamental a participação da sociedade civil organizada. Énecessário manter uma ampla discussão das estratégias de controle da TB no Brasil, levando emconsideração a articulação, intersetorialidade, interdisciplinaridade e participação da sociedade civil.Portanto, pode-se afirmar que, no cenário atual de enfrentamento da TB no Brasil, é indiscutível eimprescindível a atuação do setor comunitário33. A experiência da UDP com o compartilhamento do tratamento na perspectiva intersetorialaconteceu em situações onde a pessoa com TB demandou ações de outros setores da sociedade e foinecessário trabalho conjunto para a manutenção do tratamento.224 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Tratamento compartilhado da tuberculose, comunicação intraequipes de saúde, interequipes/serviços e interinstitucional na articulação das redes de atenção à saúdeReferências1. Ferreira ABH. Dicionário Aurélio eletrônico. 5. ed. Curitiba: Positivo; 2010.2. Sa LD, Souza KMJ, Nunes MG, Palha PF, Nogueira JA, Villa TCS. Tratamento da tuberculose em unidades de saúde da família: histórias de abandono. Texto contexto – Enferm. 2007; 16(4):712-8.3. Oliveira SAC, Netto AR, Villa TCS, Vendramini SHF, Andrade RLP, Scatena LM. Serviços de saúde no controle da tuberculose: enfoque na família e orientação para a comunidade. Rev. Latinoam. Enferm. 2009 maio-jun.; 17(3):361-7.4. Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública. 1999 abr./jun; 15(2):345-53.5. Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação: relatório mundial. Brasília: OPAS/OMS; 2003.6. Souza FBA, Villa TCS, Cavalcante SC, Ruffino Neto A, Lopes LB, Conde MB. Peculiaridades do controle da tuberculose em um cenário de violência urbana de uma comunidade carente do Rio de Janeiro. J Bras Pneumol. 2007; 33(3):318-22.7. Rodrigues ILA, Monteiro LL, Pacheco RHB, Silva SED. Abandono do tratamento de tuberculose em co-infectados TB/HIV. Rev Esc Enferm USP. 2010; 44(2):383-7.8. Mohan A, Nassir H, Niazi A. Does reutine home visiting improve the return rate and outcome of DOTS patients who delay treatment? East Mediterr Health J. 2003 Jul; 9(4):702-8.9. Brasil PEAA, Braga JU. Metanálise de fatores relacionados aos serviços de saúde que predizem ao abandono de tratamento de pacientes com tuberculose. Cad Saúde Pública. 2008; 24(supl. 4):S485- 502.10. Arcêncio RA. A organização do tratamento supervisionado nos 36 municípios prioritários do Estado de São Paulo: facilidades e dificuldades [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2006.11. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG; 2009.12. COSTA RP. Interdisciplinaridade e equipes de saúde: concepções. Mental [Internet]. 2007 [acesso em 2018 fev. 15]; 5(8):107-24. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-44272007000100008.13. Teixeira CF, Paim JS, Vilasbôas AL. SUS, modelos assistenciais e vigilância da saúde. In: Rozenfeld S., org. Fundamentos da Vigilância Sanitária [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2000, pp. 49- 60. ISBN 978-85-7541-325-8. Acesso 10 julho 2017, Disponível em: http://books.scielo.org/id/d63fk/pdf/rozenfeld-9788575413258-06.pdf14. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: Merhy EE; Onocko R (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec; 1997. p. 71-112.15. Oliveira JR de, Albuquerque MCS de, Brêda MZ, Barros LA, Lisbôa GLP. Concepções e práticas de acolhimento apresentadas pela enfermagem no contexto da atenção básica à saúde. Rev enferm UFPE on line [Internet]. 2015 dez. [acesso em 2017 dez. 2]; 9(Supl. 10):1545-55. Disponível em: file:///C:/Documents%20and%20Settings/fsandra/Meus%20documentos/Downloads/10869-23498-1- PB.pdf16. Hino P, Takahashi RF, Bertolozzi MR, Egry EY. As necessidades de saúde e vulnerabilidades de pessoas com tuberculose segundo as dimensões acesso, vínculo e adesão. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(Esp. 2):1656-60.17. Souza CR, Lopes SCF, Barbosa MA. A contribuição do enfermeiro no contexto de promoção à saúde através da visita domiciliar. Rev UFG. 2004 dez; 6(N Esp.).18. Costa J. Visitação domiciliária: base para o ensino de enfermagem na comunidade. Enf Novas Dimens. 1977; 3(2):78-82.19. Fonseca RMGS, Bertolozzi MR. A epidemiologia social como instrumento de intervenção em saúde coletiva e em enfermagem em saúde coletiva. Santa Maria, out. 1997. Texto resumido do curso Epidemiologia Social, ministrado durante o I Encontro Internacional de Enfermagem: Educação e Saúde.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 225

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Tuberculose, normas de biossegurança e sua aplicabilidade na Atenção Primária à Saúde13 TUBERCULOSE, NORMAS DE BIOSSEGURANÇA E SUA APLICABILIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Lahir Chaves Dias Micheline Gisele Dalarosa Simone ValvassoriIntrodução A biossegurança em TB tem como objetivo minimizar os riscos de se contrair a doença noambiente de trabalho; logo, biossegurança é contenção de risco. É a parte da saúde do trabalhador queestabelece as medidas destinadas a preservar a qualidade de vida do profissional da área da saúde e, nocaso da TB, a controlar os riscos de contrair a doença, durante o processo laboral1. O Ministério daPrevidência e Assistência Social publicou no Diário Oficial da União em 2000, a resolução nº 10 de23/12/99, reconhecendo a TB como doença que pode estar relacionada ao trabalho2. É uma doença queatinge principalmente as pessoas em idade produtiva, entre 15 e 59 anos, e pode se apresentar de formadistinta1,3. De acordo com Kritski4, calcula-se que uma pessoa bacilífera infecte de 10 a 15 pessoas por ano na comunidade com a qual tem contato. O risco de contágio de contactantes próximos é de 5% a 20% e de contactantes casuais de 0,2% a 2%. Na tosse, no espirro, no canto,na fala, na respiração do traqueostomizado, o paciente elimina gotículas contaminadas de vários tamanhos. As mais pesadas vão para o chão, enquanto as mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente o núcleo seco da gotícula (núcleo de Wells), com diâmetro menor do que 5µm e contendo um a três bacilos, consegue atingir os bronquíolos e, aí, iniciar a sua multiplicação. O escarro mais fluido contamina mais. O fator ambiental que mais diminui o risco de inalação é a ventilação local. Um ambiente bem ventilado e com boa luminosidade (com elevada intensidade de luz ultravioleta e a radiação gama) é um ambiente pouco propício à disseminação da TB. O risco de transmissão da TB se relaciona diretamente com os fatores ambientais, com o tipo econtinuidade do contato e com a forma de apresentação da doença do caso índice3,5. Estudos realizados no final da década de 90 confirmaram a elevada transmissão de TB emambientes fechados em países desenvolvidos e em desenvolvimento5. No Brasil estes estudosdemonstram que a TB relacionada ao trabalho tem sido, “frequentemente observada em trabalhadoresque exercem atividades em laboratórios de biologia, e em atividades realizadas por pessoal de saúde,que propiciam contato direto com produtos contaminados ou com doentes, cujos exames bacteriológicossão positivos”4.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 227

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde As medidas de combate à transmissão do bacilo da TB, recomendadas internacionalmente epreconizadas pelo MS6, devem ser realizadas considerando três aspectos: a) administrativo - primeironível e mais importante, pois o uso dessas medidas reduz o risco de exposição a pessoas que podem tera doença e envolve ações de investigação, diagnóstico e tratamento precoce. Incluem ainda a vigilânciaepidemiológica, onde todo o trabalhador da área da saúde, desde seguranças, recepcionistas,administrativos, equipe de enfermagem, médicos, entre outros, devem estar preparados para reconhecerum sintomático respiratório e encaminhá-lo para avaliação diagnóstica logo que possível. O inícioprecoce do tratamento reduz o número de bacilos eliminados pelos doentes, controlando assim atransmissão da doença6; b) ambientais ou de engenharia - o uso de medidas de controle ambiental éconsiderado o segundo nível da hierarquia para prevenir a disseminação e reduzir a concentração degotículas infecciosas no ar ambiente. Estas medidas referem-se ao comportamento das partículasinfectantes no ambiente da US e têm como objetivo a redução da sua concentração através de umsistema de ventilação natural adequado, pois no Brasil, ainda não é possível utilizar sistema com pressãonegativa e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) em serviços de APS6 e c) medidas de proteçãorespiratória – são complementares as demais e se fazem necessárias nas situações em que érelativamente alto o risco de exposição. Este nível de recomendação reduz, mas não elimina o risco daexposição em poucas áreas onde ainda possa ocorrer6. Portanto, é necessário o uso de máscarascirúrgicas pelos pacientes “P+” (estas funcionam apenas como método de barreira das partículasinfectantes geradas pela fala, tosse ou espirros), bem como o uso de máscaras especiais com filtro tiporespiradores N 95/PFF2 pelos trabalhadores de saúde onde houver risco de transmissão do bacilo daTB3,5-8. O objetivo deste Capítulo é orientar os profissionais da APS sobre o risco de transmissão da TB,período e formas de contágio. Também, instrumentalizá-los para aplicação adequada das normas debiossegurança recomendadas para prevenção do contágio da TB pulmonar e/ou laríngea, no seucotidiano.Biossegurança em Unidades de APS A biossegurança em serviços de APS é um tema que ainda não foi pesquisado e a literaturaencontrada, descreve e indica medidas de biossegurança na atividade ocupacional em instituições demédia e alta densidade tecnológica (hospitais e clínicas). Portanto, neste material busca-se adequar asmedidas de biossegurança recomendadas para o contexto de serviços de APS, domicílio e comunidade,estimulando sua adoção e criando uma normatização básica. A determinação do risco, de acordo com MS2,6, deve ser feita considerando: a) o número decasos de TB pulmonar, por ano, notificados na US e em áreas do território e cobertas pelo programaespecífico; b) as áreas onde pessoas com TB são atendidas; c) o tempo de permanência do usuário “P+”nas dependências do serviço de saúde e d) a realização de procedimentos que geram aerossóis (colheitade escarro, aspiração de secreções orais, nasais e/ou orofaringe, nebulização). Considerando a prática dos profissionais de saúde que assistem aos usuários do serviço, eminvestigação de TB, recomenda-se a adoção de medidas de biossegurança nas ações de investigação,diagnóstico e tratamento, sejam estas realizadas na US ou no domicílio do paciente.228 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Tuberculose, normas de biossegurança e sua aplicabilidade na Atenção Primária à Saúde As medidas de biossegurança, didaticamente podem ser divididas em: administrativas,ambientais e, de proteção individual. Medidas administrativas Recomenda-se aos serviços de saúde: • desenvolver sistemas de triagem na US para identificar precocemente SR, diminuindo o risco de exposição ao M.tuberculosis 9; • identificar na US e orientar os profissionais sobre os locais que requerem precaução respiratória com aerossóisf (sala de nebulização, ACE, local para colheita de aspirado nasal); • desenvolver atividades de educação permanente para todas as categorias profissionais do serviço sobre TB, bem como a verificação do cumprimento das medidas estabelecidas9,10; • disponibilizar EPIs, pias e insumos (sabonete líquido, papel toalha e solução alcoólica) para higienização das mãos dos profissionais de saúde9,11,12; • disponibilizar instruções para adequada higiene das mãos para os pacientes/usuários, bem como pias e/ou dispensadores de solução alcoólica8,9,11-13; • disponibilizar máscaras cirúrgicas ou lenços ou papel toalha descartável para uso dos pacientes com tosse, e ainda lixeiras com abertura acionadas por pedal para descartá-los9; • disponibilizar laboratório preparado para receber e processar exame bacteriológico de escarro e que libere o resultado da baciloscopia em até 24h para os profissionais de saúde; • disponibilizar na US medicamentos do esquema básico para o início imediato do tratamento da TB; • considerar as pessoas em investigação de TB como “P+”, até que esta hipótese seja descartada através do resultado de, pelo menos, duas baciloscopias negativas coletadas no mesmo dia com intervalo mínimo de uma hora14; • assegurar adequada limpeza e desinfecção ou esterilização de artigos e equipamentos potencialmente contaminados9,15. Medidas ambientais As medidas de controle ambiental incluem adaptação de mobiliários e dos espaços deatendimento com eventuais reformas ou construção de espaços adequados para o desenvolvimento dasatividades profissionais. Essas ações envolvem: • escolher ambiente de permanência de possiveis SR o mais ventilado possivel. Havendo condições, devem ser designadas áreas externas para espera de consultas; • manter as salas de espera sempre abertas e bem ventiladas; • evitar o uso de ventiladores em estabelecimentos de assistência à saúde, conforme RDC 50/200216. Embora o MS, no Manual de Recomendação da TB no Brasil6, preconize que exaustores e ventiladores, quando utilizados em US, devam ser posicionados de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infecção por M tuberculosis. O exaustor pode ser conectado a duto, para que a descargaf Precaução respiratória com aerossóis – destina-se para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças de transmissãoatravés de aerossóis (partículas < 5 micras de diâmetro) eliminados pelas vias aéreas durante tosse, espirro ou fala.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 229

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde de ar se faça a, pelo menos, 9m de qualquer abertura externa do ambiente (como janelas, vãos de entrada de pessoas, etc) e a uma altura de 3m acima do teto da construção levando- se em consideração a direção dos ventos predominantes17. • designar local adequado para colheita de escarro, de preferência em área externa do serviço de saúde (área de coleta de escarro-ACE) ou em local específico, arejado e com luz solar, longe de outros pacientes e outros profissionais de saúde, além daquele que orienta e supervisiona a técnica adequada de obtenção da amostra. Cuidar para que haja suficiente privacidade para o paciente6,18. A colheita de escarro não deve ser realizada em ambiente pequeno e fechado, como banheiros6,18; • evitar acúmulo de pacientes nas salas de espera, escalonando horários de agendamento das consultas; • identificar precocemente (na triagem ou acolhimento) o SR e iniciar os procedimentos apropriados: oferecer e orientar o paciente sobre a importância do uso de máscara no interior da US e encaminhá-lo aos setores específicos para colheita de escarro ou ao consultório para avaliação5,10,11,19; • instruir a pessoa com TB ou em investigação a usar máscara cirúrgica, cobrindo completamente nariz e boca e observar higiene respiratória / etiqueta da tosseg. O paciente deve permanecer com a máscara enquanto estiver no ambiente do serviço de saúde6,10,11,19: • recomendar que a pessoa com TB permaneça em repouso domiciliar durante os primeiros 14 dias de tratamento medicamentoso5 e • transportar pacientes com lesões de pele causadas pelo M.tuberculosis, com as áreas afetadas cobertas, para prevenir a aerossolização do agente infeccioso presente nas lesões da pele5; O CDC recomenda à equipe de saúde que durante a permanência da pessoa com TB noconsultório, em período de transmissibilidade, a porta deve permanecer fechada e janelas abertas15. Eque após o atendimento da pessoa com TB o consultório permaneça vazio, com a porta fechada e janelaaberta, por um período que permita a troca de ar5, tendo em vista que quando o paciente deixa o local deatendimento, os bacilos podem permanecer no ambiente dependendo de sua ventilação e iluminação. Medidas de proteção individual Recomenda-se o uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pessoas com TB deforma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biosseguranca valorprioritário, negligenciando medidas administrativas e de controle ambiental que certamente teriam maiorimpacto na sua proteção6. O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pessoas com TB pulmonar ou SR emsituação de potencial risco de transmissão, por exemplo: em ambientes com muitas pessoas,g Higiene respiratória / etiqueta da tosse - em algumas publicações podemos encontrar a denominação de etiqueta respiratória –são os cuidados elementares que evitam a propagação de doenças respiratórias transmissíveis pela dispersão no ar ou noambiente através de gotículas contaminadas ou aerossóis, destacam-se: a)evitar espirrar e tossir próximo a outras pessoas; b)cobrir nariz e boca com lenço descartável ou papel toalha quando espirrar e/ou tossir (nunca cobrir com as mãos, se necessáriousar o antebraço como barreira); c) evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca; d) higienizar as mãos após tossir, espirrar ourealizar higiene nasal; e) utilizar lenços descartáveis para higiene nasal; f) se tosse, em lugares públicos, usar máscara cirúrgicacomo barreira; g) ventilar o ambiente e propiciar a entrada de luz solar; h) na presença de doença respiratória evitar sair de casa,especialmente, lugares com muitas pessoas.230 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Tuberculose, normas de biossegurança e sua aplicabilidade na Atenção Primária à Saúdeespecialmente em serviços de saúde, e se identificado falta de estrutura de ventilação adequada emsalas de espera e emergências enquanto aguarda atendimento, resultado de exames, internação, entreoutros6. Em servicos ambulatoriais nos quais é baixa a renovação do ar, recomenda-se o uso demáscaras de proteção respiratória (tipo PFF2 ou N95) pelos profissionais que atendam pessoaspotencialmente “P+”6. É necessário treinamento especial para uso das máscaras PFF2 ou N95, uma vez que devemser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Essas máscaras podem ser reutilizadas desde queestejam íntegras e secas (AnexoA). Além disso, preconiza-se: • disponibilizar para todos os profissionais, a proteção respiratória através da máscara N-95 (padrão dos EUA com certificado NIOSH-Nacional Institute for Occupational Safety and Health)5,7-10,13,19-21 / PFF2 (padrão da União Européia)6 que deverá ser utilizada pelos profissionais de saúde sempre que entrarem no mesmo ambiente que a pessoa com TB ou SR1. • manter as medidas de proteção respiratória, no mínimo até 14 dias de tratamento comprovado e melhora clínica ou até que a pessoa com TB tenha realizado uma baciloscopia com resultado negativo6; • disponibilizar às equipes, sacos plásticos e caixas térmicas para acondicionamento das amostras de escarro que serão transportadas (Anexo B).Colheitas de exame de escarro na Unidade de Saúde Na implementação de medidas ambientais de biossegurança, o SSC contou com o apoio doFundo Global-TB que financiou a adequação do espaço de colheita de escarro nas US que não tinhamárea adequada para tal. Criou-se a “Área de Coleta de Escarro” (ACE) em um local na área externa dasUS, o que possibilita a não exposição do paciente perante os demais usuários no momento da colheitado material, além da redução do risco de contaminação do paciente para o profissional de saúde e dopaciente para outro paciente. Orientação para colheita de escarro A rotina de colheita de escarro nas US do SSC recomenda que a equipe/profissional de saúde,ao identificar um SR, realize a primeira colheita do exame sob supervisão na US, buscando garantir queo usuário realize a técnica de colheita do exame de forma adequada e aprenda como realizá-la paraobter a segunda amostra no domicílio. Portanto, o roteiro de orientação inclui os seguintes passos18: • solicitar que o usuário vá ao banheiro e lave a boca para retirar resíduos de alimentos; • reunir o material para realizar a colheita (2 potes plásticos estereis, identificados com o nome, registro do paciente, tipo de exame, nº da amostra (se 1ª ou 2ª) e data da colheita); • vestir avental, luvas, óculos de proteção e máscara N95/PFF2 (o paciente estará sem máscara no momento da colheita); • acompanhar o usuário até a área de coleta de escarro; • orientar que o mesmo inspire profundamente e segure por um instante o ar nos pulmões (pulmões cheios) e, a seguir, lance o ar para fora com esforço da tosse;Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 231

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde • tossir e escarrar, expelindo as secreções das vias aéreas inferiores dentro do pote, repetir esta operação várias vezes até obter uma boa quantidade de escarro (aproximadamente 5ml); • fechar o pote e protegê-lo da luz, embalando-o com papel toalha ou alumínio e • colocar o pote em um saco plástico. De acordo com a realidade e condições de trabalho da US, existem duas possibilidades definalizar esse atendimento: • entregar o pote com o material ao usuário, solicitando que o guarde na geladeira da sua casa, separado dos alimentos, até que colete a segunda amostra na manhã seguinte, e leve as duas amostras até o laboratório do HNSC ou que as traga de volta, até a US, que se encarregará do transporte do material obedecendo as “Normas de Transportes de Materiais Biológicos de LAC/GHC”22 (Anexo B) e • entregar apenas o segundo pote ao usuário e orientá-lo para coletar a segunda amostra pela manhã em jejum, em sua casa, seguindo a técnica de colheita e os cuidados no manejo do material, orientados na colheita da amostra anterior e que traga o pote à US para que as amostras sejam encaminhadas ao laboratório do HNSC. Após, orientar o usuário como fazer para receber o resultado do exame em consulta com omédico e/ou enfermeiro da US. Quanto à conservação e transporte das amostras de escarro deve-se considerar duas condiçõesimportantes: proteção do calor e da luz solar e acondicionamento adequado para que não haja o risco dederramamento do material. Nessas condições elas poderão ficar protegidas da temperatura ambiente emcaixa térmica (usar termômetro com fio extensor para avaliar temperatura da caixa), por um períodomáximo de 24 horas. Se houver demora no envio ao laboratório, as amostras deverão ser conservadasem refrigeração, entre 2º e 8ºC, em geladeira exclusiva para armazenar material biológico, por nomáximo cinco dias6,23, tendo em vista a possível deterioração do material.Orientações sobre cuidados de biossegurança durante o atendimento domiciliare/ou tratamento diretamente observado (TDO) Na revisão da literatura sobre biossegurança não foram encontrados artigos ou recomendaçõessobre cuidados de biossegurança específicos para profissionais da APS ou para a realização deatendimentos domiciliares e/ou TDO. As recomendações apresentadas a seguir foram construídas combase na literatura científica, na realidade e necessidades dos serviços de APS e seguem asrecomendações gerais dos seguintes autores: Kritski4, SMS-Porto Alegre7, CDC5,9 e WHO10. As recomendações de prevenção e controle de infecção e biossegurança para APS (incluindo avisita domiciliar) são as mesmas indicadas para atendimento ambulatorial. Os profissionais de saúde devem orientar os SR sobre a necessidade do uso de máscarascirúrgicas até que esteja descartado o diagnóstico de TB. Para os SR e, para os pacientes com TBpulmonar/laríngea confirmada, utilizar a máscara até, no mínimo 14 dias de tratamento e melhoraclínica4,6,10. Recomenda-se a utilização de máscaras especiais (respiradores N95/PFF2) pelos232 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Tuberculose, normas de biossegurança e sua aplicabilidade na Atenção Primária à Saúdeprofissionais de saúde durante o atendimento a pacientes em investigação ou já confirmados de TBpulmonar ou laríngea. Com relação à dinâmica familiar no domicílio, recomenda-se que os pacientes com TB e seuscontatos, sejam orientados sobre as condições de higiene e limpeza de suas residências, sendodesnecessário separar utensílios, como louças e talheres, desde que esses sejam lavados comdetergente e água corrente. É imprescindível orientar sobre como arejar bem o domicílio, possibilitandoalém da ventilação a entrada da luz solar, pois o bacilo não resiste por muito tempo à luz ultravioleta eradiação gama. Ao entrar na casa de paciente “P+” que não tenha realizado ainda os 14 dias de tratamento comtuberculostáticos o profissional de saúde deve utilizar máscara N95/PFF2, tendo em vista que não terácomo se assegurar de que o ambiente onde o paciente se encontra foi adequadamente ventilado e estepoderá estar repleto de microrganismos aerossolizados6.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 233

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeReferências1. Ministério da Saúde (Brasil). Fundação Nacional de Saúde. Centro de Referência Prof. Helio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5.ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT; 2002.2. Ministério da Previdência e Assistência Social (Brasil). Legisweb. Resolução DC/INSS nº 10 de 23/12/1999. Internet. Acesso 2017 Abr 12. Disponível em https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=972183. Bejgel I, Barroso WJ. O trabalhador do setor saúde, a legislação e seus direitos sociais. Bol Pneumol Sanit. 2001 jul-dez; 9(2):69-77.4. Kritski AL, Conde MB, Sousa GRM.Tuberculose do ambulatório à enfermaria. 2.ed. São Paulo: Atheneu; 2000.5. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care settings. MMWR 2005 Dec; 54(RR-17):1-141.6. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.7. Secretaria Municipal de Saúde (Porto Alegre), Coordenadoria Geral de Vigilância da Saúde. Manual de biossegurança para serviços de saúde. Porto Alegre: Secretaria Municipal de Saúde; 2003.8. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Grupo de trabalho das Diretrizes para Tuberculose. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade brasileira de Pneumologia e Tisiologia. III Braziliam Thoracic Association Guidelines on Tuberculosis. J Bras Pneumol. 2009; 35(10):1018-48.9. Siegel JD, Rhinehart E, Jacksn M, Chiarello L. Guidelines for isolation precautions: preventing transmission of infections agents in healthcare settings. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2007.10. World Health Organization. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. Whashington: WHO;1999.11. OSHA-OSHA. Department of Labor: Occupational exposure to bloodborne pathogens: needlestick and other sharps injuries: final rule [Internet]. 2001. [acesso em 2017 mar 15]. Disponível em http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_id=16265&p_table=FEDERAL_REGIS TER.12. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. MMWR 2002; 51(RR-16):1-44.13. Ministério da Saúde (Brasil), Grupo Hospitalar Conceição, Controle de Infecção Hospitalar. Manual de precauções e isolamentos. Porto Alegre: [s.n]; 2002.14. Canadian Thoracic Society, Canada Lung Association,Public Health Agency of Canada. Canadian Tubercolosis Standards [Internet]. 7.ed Canada; 2013. [acesso em 2017 mar 15]. Disponível emwww.phac-aspc.gc.ca15. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for environmental infection control in health- care facilities: recommendations of CDC and the healthcare infection control practices advisory committee (HICPAC). MMWR 2003; 52(RR-10):1-42.16. Ministério da Saúde (Brasil). Resolução n°50 de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde [Internet]. 2002. [acesso em 2017 mar 15]. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2002/res0050_21_02_2002.html.17. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria Executiva. Recomendações para o manejo da coinfecção TB- HIV em serviços de atenção especializada a pessoas vivendo com HIV/AIDS. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.18. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de orientações para coleta de escarro. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.234 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Tuberculose, normas de biossegurança e sua aplicabilidade na Atenção Primária à Saúde19. Interdepartmental Working Group on Tuberculosis. The prevention and control of tuberculosis in the United Kingdom: UK guidance on the prevention and control of transmissions of 1) HIV-related Tuberculosis; 2) Drug-resistant, Including multiple drug-resistant, Tuberculosis. Department of Health, Scottish Office. Welsh Office; 1998 Sep.20. Teixeira P. Biossegurança uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1996.21. Dietze R, Hadad DJ, Pereiro FEL, Rodrigues RR. Tuberculose. In: Pedroso ERP, Rocha MOC. Fundamentos em infectologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2009.22. Silva C; Hoppe, J. Transporte de material biológico. Procedimento Operacional Padrão L44 [Internet]. Versão 4.1 de 07/02/2012.[acesso em 2017 Fev 14]. Disponível em http://www3.ghc.com.br/PROT/Laboratorio/files/POP-L44- Transporte%20de%20Material%20Biol%C3%B3gico%20vers%C3%A3o%204.1_doc.pdf23. Cotias PMT et al. Procedimentos operacionais padroões (POP’s) na avaliação e conduta do acidente com material biológico. Anais do II Congresso Brasileiro de Biossegurança; 2001. p.188-9.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 235

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeAnexo I - Orientações para o uso correto da máscara N95 A máscara N95 deve ficar completamente adaptada à face do profissional de saúde, cobrindoplenamente o nariz e a boca e perfeitamente vedada à face. Todo o ar inalado deve passar pelo filtro.Uso de barba, bigode ou mesmo a barba não feita no dia atrapalha a vedação e diminui a proteção doprofissional. A máscara é de uso individual, portanto não pode ser compartilhada15. Pode ser utilizada enquanto estiver limpa, íntegra, seca e não for contaminada na sua superfícieinterna. Pode ser guardada em saco de papel, para não acumular umidade. Não deve ser amassada.Dependendo do modelo (aquela em formato de concha) não pode ser dobrada15. Antes de entrar no ambiente do paciente (residência), a máscara deve ser colocada e realizado oteste de vedação: ao inspirar a mesma deve colabar e ao expirar não deve ocorrer escape pelas laterais.Só após o teste de vedação e perfeita adaptação à face do profissional é que deve ocorrer à entrada domesmo no ambiente15. Para colocar a máscara deve-se ter os seguintes cuidados: • segurar a máscara com a pinça nasal próxima à ponta dos dedos deixando as alças pendentes; • encaixar sobre o nariz, boca e queixo; • posicionar um tirante na nuca e outro sobre a cabeça; • ajustar a pinça nasal flexível ao formato do nariz; • verificar a vedação pelo teste de vedação e • cobrir a máscara com as mãos em concha sem forçar a máscara sobre o rosto e soprar suavemente. Ficar atento a vazamentos eventuais. Se ocorrer vazamentos, a máscara está mal colocada ou o tamanho é inadequado. A vedação é considerada satisfatória quando o usuário sentir ligeira pressão dentro da máscara e não conseguir detectar nenhuma fuga de ar na zona de vedação com o rosto. Para retirar a máscara deve-se ter os seguintes cuidados: • segurar a máscara comprimida contra a face, com uma das mãos, para mantê-la na posição original; • retirar o tirante posicionado na nuca (tirante inferior) passando-o sobre a cabeça; • mantendo a máscara na sua posição, retirar o outro tirante (superior), passando-o sobre a cabeça e • remover a máscara sem tocar na sua superfície interna com os dedos e guardá-la em local ventilado para secar (envolvidas em saco de papel para proteção).236 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Tuberculose, normas de biossegurança e sua aplicabilidade na Atenção Primária à SaúdeAnexo II - Normas de transportes de materiais biológicos de LAC/GHC221. Objetivo Garantir a integridade do material biológico a ser analisado; garantir o recebimento do material nolaboratório dentro do intervalo permitido entre a colheita e o início dos ensaios; garantir a transferênciasegura das amostras para evitar acidentes capazes de causar risco à saúde das pessoas e à segurançado material.2. AplicabilidadeAuxiliares administrativos e coletadores do LAC-HNSC;Profissionais de enfermagem do SSC capacitados para coleta de material biológico.3. Descrição 3.1 Materiais necessários: • caixas plásticas, com tampa, de paredes rígidas, cantos arredondados, laváveis e com identificação do material biológico; • carrinho de transporte com identificação de material biológico; • estantes para tubos e caixas com tampa para potes; • sacos plásticos; • equipamentos de Proteção Individual: luvas, óculos e avental; • material de limpeza e desinfecção: detergente neutro liquído, hipoclorito 0,5% e álcool 70ºGl; • caixas térmicas de material rígido, lavável, com identificação de material biológico; • gelo reciclável. 3.2. Preparação das amostras para o transporte Verificar se os recipientes estão corretamente identificados de forma legível com o nomecompleto do paciente, registro no GHC e o tipo de material. Amostras mal identificadas serão rejeitadaspelo laboratório. Garantir que os recipientes estejam hermeticamente fechados para evitar vazamento deamostras e consequente exposição ao material infectante. Verificar se o número de tubos / potes coletados corresponde ao número de exames solicitados. 3.3 Precauções O manuseio do material biológico deve ser feito, obrigatoriamente, com uso de EPI: luvas, óculose avental. Em caso de quebra de tubos, calçar luvas, retirar os pedaços de vidro com pinça e descartarna caixa de perfuro cortantes. Em caso de derramamento de material, absorver o excesso de materialcom papel toalha e dispensar hipoclorito de sódio 0,5% com gaze, pano ou papel toalha sobre o local doderramamento. Retirar o papel com a pinça (em caso de vidro) e mão enluvada e descartar no saco delixo branco.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 237

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde As caixas de transporte devem ser lavadas com água e detergente neutro liquído e desinfetadascom álcool 70%, semanalmente, ou, sempre que houver contaminação proveniente de derramamentos. 3.4 Transporte externo 3.4.1 Postos de Saúde Comunitária do GHC O transporte das amostras coletadas nos postos do SSC é realizado por empresa terceirizada,através de serviço de moto-boy ou carro próprio do serviço, nas 3ª e 5ª feiras pela manhã. Os tubosdevem ser acondicionados em pé nas estantes ou em sacos pláticos fechados e separados de oputrosmateriais biológicos. Os potes devem ser acondicionados em sacos plásticos e acondicionados emcaixas com tampa. Os sacos devem ser bem fechados para garantir a segurança em caso devazamento. Todos os recipientes devem estar hermeticamente fechados, identificados antes do seuacondicionamento na caixa térmica de transporte. As requisições devem estar separadas do materialbiológico, em saco plástico, acompanhando o material.238 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-la 14 O TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE NAATENÇÃO ÀS PESSOAS COM TUBERCULOSE OU EM RISCO DE DESENVOLVÊ-LA Sandra Rejane Soares Ferreira Leica Eduarda GambinIntrodução Este Capítulo aborda as atribuições e competências do Agente Comunitário de Saúde (ACS),como membro da equipe de Atenção Primária à Saúde (APS) na atenção às pessoas com tuberculose(TB) ou em risco de desenvolvê-la. O objetivo é apresentar e discutir as competências e atribuições dosACS no trabalho de atenção às pessoas com TB, no Serviço de Saúde Comunitária (SSC), do GrupoHospitalar Conceição (GHC), bem como as estratégias e ferramentas que poderão ser utilizadas paraqualificar as ações de abordagem familiar, acolhimento, vínculo, promoção da adesão, entre outras. A TB é uma doença infecciosa, transmissível, mas curável se tratada corretamente. Com oagravamento do cenário nacional - AIDS e tuberculose resistente - ocorrem aproximadamente 70 milcasos novos de TB a cada ano, com 4,6 mil mortes em decorrência da doença1. Portanto, a TB éconsiderada um importante problema de saúde pública, especialmente por seu agravamento quandoassociada às condições de pobreza e de iniquidade social, dificuldades no acesso aos serviços de saúde,entre outros elementos que resultam no retardo no diagnóstico e na falta do adequado acompanhamento. Os Serviços de APS e os ACS, enquanto membros das equipes de saúde, são fundamentais narealização de atividades que podem contribuir para o controle efetivo da doença, entre elas aidentificação de sintomáticos respiratórios (SR) na comunidade, a ampliação do acesso ao diagnósticoprecoce e ao tratamento da doença, a descentralização das ações de educação comunitária, as ações depromoção da saúde, o acompanhamento dos casos até a cura, entre outras. Trabalhar com pessoas com TB ou em risco de desenvolvê-la é uma atividade complexa quenecessita ser desenvolvida de forma intersetorial pelos Serviços de APS junto com outros níveis deatenção à saúde e setores da sociedade. Nesse contexto, o ACS se configura num elemento chave daequipe de saúde para identificar com mais facilidade pessoas/famílias mais vulneráveis para odesenvolvimento da doença. As ações do ACS, em relação à TB, não podem estar desvinculadas deuma avaliação global da família e do seu contexto no território, bem como da atenção integral e integradade toda a equipe multiprofissional. O ACS é um profissional que está diretamente em contato com a população, portanto umelemento fundamental para o trabalho de Vigilância em Saúde realizada no território, bem como para apromoção e educação em saúde. A partir da abordagem do ACS sobre TB no território é possívelApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 239

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeincentivar a população a falar mais sobre a doença auxiliando na desconstrução do preconceito,discriminação, mitos e medos. Refletindo sobre esse tema observam-se os desafios que se colocam para os ACS e para asequipes de saúde trabalharem com esse complexo problema de saúde o que implica, entre outrosaspectos, na construção cotidiana de vínculo com as pessoas/ famílias, no estabelecimento de umarelação de confiança relacionado com todos os aspectos éticos e de sigilo que envolvem as ações desaúde, na análise de critérios de risco e vulnerabilidades para o planejamento das ações em saúde tendoem vista que a TB frequentemente encontra-se associada à comorbidades (dependência química,tabagismo, hiv/aids, diabetes, doenças que comprometem a imunidade, entre outros). O Ministério da Saúde define a Atenção Básica como um conjunto de ações de saúde individuais,familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento,reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio depráticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida àpopulação em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária2. Analisando a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB - Portaria nº 2.436/2017)2 pode-seidentificar as potencialidades do trabalho do ACS nos diferentes territórios dos serviços de APS e as suascontribuições na execução da Ação Programática da TB.Atribuições e competênicas dos ACS nas ações de controle da tuberculose Considerando o conjunto de atribuições do ACS, definidas pela PNAB, cabe a esse profissionalrealizar busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos esituações de importância local, por exemplo, combate à dengue, malária, leishmaniose, tuberculose,entre outras, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito das situações de risco3. É necessário que o ACS esteja atento aos casos suspeitos de TB, realize a busca ativa,aumentando/ agilizando a detecção de casos, contribuindo para que o início do tratamento (quandoconfirmado o diagnóstico) seja mais rápido e mais eficiente3. Também, deve realizar o tratamentodiretamento observado (TDO), o que favorece a cura e a quebra da cadeia de transmissão3-4. De acordo com MS3-4 e com a Ação Programática (AP) de atenção às pessoas com TB do SSC5,as atribuições dos ACS nas ações de controle da doença são: • Participar com a equipe do planejamento de ações para o controle da TB na comunidade; • Realizar e/ou acompanhar ações educativas sobre TB junto à comunidade; • Fazer visita domiciliar de acordo com a programação da equipe e realizar seu registro; • Realizar busca oportuna dos SR nas VD realizadas diariamente, nas atividades coletivas e na comunidade identificando os sintomáticos respiratórios (SR)h; • Registrar e comunicar a identificação do SR ou da pessoa com suspeita de TB, à equipe da US; • Encaminhar os SR ao acolhimento da US ou ao profissional de referência para avaliação; • Orientar sobre a importância e a forma de realizar da coleta de escarro para a investigação da tosse, por meio da baciloscopia ou TRM-TB;h Sintomáticos Respiratórios (SR) são pessoas que apresentam tosse com ou sem expectoração há pelo menos três semanas4.240 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-la • Realizar busca ativa de SR que não coletou exame de escarro, pessoas com TB faltosos as consultas de tratamento e contatos que não compareceram a US para investigação. • Encaminhar os casos suspeitos de TB e seus contatos para avaliação na unidades de saúde; • Orientar sobre TB à pessoa/ família e à comunidade; • Verificar a situação vacinal da Criança na Caderneta de Saúde, se faltosa, encaminhar à US; • Verificar a presença de cicatriz da vacina BCG no braço direito da criança. Caso não exista e não haja comprovante na Caderneta, encaminhar a criança para vacinação. A presença de cicatriz de vacinação BCG não quer dizer que a pessoa não vá ter tuberculose, pois a vacina só previne as manifestações graves da doença. • Realizar tratamento diretamente observado (TDO) para os casos de TB e pessoas em tratamento para infecção latente da TB, conforme planejamento da equipe; • Fazer visita domiciliar (VD) para realizar TDO, de acordo com a programação da equipe, usando a Ficha de Acompanhamento da Tomada Diária da Medicação; • Acompanhar as pessoas/ famíliar com TB durante o período de tratamento até a cura; • Orientar que os medicamentos precisam ser tomados juntos para que façam o efeito desejado, por isso, deve informar para que a pessoa não estranhe a quantidade de medicamentos. A medicação deve ser preferencialmente tomada em jejum. Informar que algumas vezes os medicamentos podem causar reações adversas ou efeitos colaterais. Orientar a procura imediata da US na presença de sinais e sintomas de efeitos adversos ao uso do medicamento; • Comunicar a situação de suspeita de efeitos adversos aos medicamentos à US, verificar o comparecimento da pessoa à US e aumentar o número de VD para acompanhamento; • Orientar mulheres em idade fértil que estão em tratamento para TB que esses medicamentos interferem na ação dos contraceptivos orais (pílulas) e que elas devem buscar novas orientações sobre anticoncepção com a equipe de saúde; • Orientar sobre a importância da continuidade do tratamento até a alta e seguir as orientações da equipe de saúde; • Orientar sobre a importância da coleta de escarro mensal para pessoas com TB pulmonar, quando solicitado pela US; • Orientar sobre o consumo de alimentos saudáveis, estimular o consumo de líquidos e manter o ambiente limpo e arejado; • Orientar e estimular o tabagista a abandonar o uso de tabaco e procurar a US, para receber apoio nesse sentido; • Observar os cuidados básicos de redução da transmissão do Mtb (biossegurança individual e no domicílio), como, por exemplo, atender os usuários em ambientes arejados (com ventilação natural) e de preferência com luz solar (varandas, perto de janelas ou portas) – Ver Capítulo 13. A atribuição fundamental e transversal do ACS é auxiliar a população a refletir sobre suacondição de saúde para encontrar, com o apoio dos serviços de saúde, as soluções mais eficazes paraos seus problemas. Por isso, o ACS precisa compreender profundamente as potencialidades e os pontosApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 241

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdevulneráveis da comunidade, bem como suas características específicas. Com as pessoas dacomunidade, o ACS tem a possibilidade de (re) conhecer os problemas locais de saúde e suas causas e,dentre estes, os problemas que afetam o bem estar das pessoas e que elas consideram graves6. Essa éuma característica do trabalho dos ACS que é primordial para o efetivo cuidado em saúde de pessoasacometidas por TB e/ou em risco para o adoecimento e vai muito além de atuar como elo entre acomunidade e o sistema de saúde externo ou de ofertar atendimento especifico para um problema desaúde. Estudos sobre o papel de mediador social exercido pelos ACS definem essa atribuição como acapacidade de: atuar como um elo entre os objetivos das políticas sociais do Estado e os objetivos próprios ao modo de vida da comunidade; entre as necessidades de saúde e outros tipos de necessidades das pessoas; entre o conhecimento popular e o conhecimento científico sobre saúde; entre a capacidade de autoajuda própria da comunidade e os direitos sociais garantidos pelo Estado6. Destaca-se que se o ACS conhecer essas responsabilidades e exercitá-las no seu processo detrabalho indiretamente ele já estará atuando de forma positiva no cuidado das pessoas com TB e suasfamílias devido as suas frequentes vulnerabilidades. Pode-se afirmar que para dar conta de tantas atribuições, o ACS precisa utilizar muitas técnicasde comunicação e informação em saúde no seu trabalho, além das práticas educativas e de vigilância dasaúde, previstas de forma mais explícita nas portarias, nos manuais e nas rotinas estabelecidas paraesse trabalhador6.Tecnologias leves e estratégias que podem auxiliar o trabalho do AgenteComunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose Na APS espera-se que os processos de trabalho e de cuidado, dos ACSs e da equipe, estejambasicamente centrados no desenvolvimento de atividades de promoção e prevenção, trabalhando comum conceito amplo de saúde, exercendo a mediação entre o serviço e a comunidade e entre osdiferentes saberes. Para tanto, o ACS precisa ter ao seu dispor tecnologias em saúde, especificamenteas tecnologias leves (relacionais e de comunicação), a fim de que tenha êxito em suas atividades econsiga interagir com o usuário/ família/ comunidade, identificando suas necessidades e auxiliando-os naresolutividade das mesmas. Assim, as tecnologias em saúde são ferramentas fundamentais para asações dos ACS, e são classificadas em três categorias: tecnologia dura que se relaciona a equipamentostecnológicos; a leve-dura que compreende os saberes no processo da saúde; e a tecnologia leve que sãoas tecnologias das relações, da comunicação, do acolhimento, do vínculo e da autonomia7. Astecnologias leves são aquelas utilizadas na relação trabalhador/usuário, que permitem a formação devínculo, ou seja, são atos que permitem produzir relações entre trabalhador/usuário, expressando aconstrução ou não de acolhimentos, vínculos e responsabilizações8. Aborda-se a seguir tecnologias leves, as quais são fundamentais para o trabalho do ACS, pois asações acolhedoras e vinculares possuem capacidade de tornar as práticas mais eficazes, eficientes,ágeis e resolutivas, por meio do estabelecimento das relações entre trabalhadores e usuários e daconstrução de valores afetivos e de respeito com a vida do outro, permitindo que as práticas tradicionais242 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-la(curativas e preventivas) ganhem nova dimensão, pautadas na corresponsabilização, na autonomia, naconstrução compartilhada do conhecimento e no interesse coletivo9.Acolhimento e Vínculo O acolhimento pode ser uma estratégia para reestruturar o modelo assistencial curativo efragmentado dos serviços de saúde, tornando a assistência mais acolhedora e resolutiva. Nessa direção,o processo de trabalho em saúde modifica-se por meio da escuta aos usuários, da valorização de suasnecessidades, da corresponsabilização com o cuidado e da promoção da autonomia10. O acolhimento também pode ser considerado um dispositivo para a humanização doatendimento, ou seja, o acolher é compreendido como mais do que exercer uma escuta qualificada einteressante, é um conjunto de atividades que envolve a escuta, a identificação do problema e aintervenção resolutiva9-10. Nessa perspectiva, o vínculo é um dispositivo que permite tanto ao usuárioquanto ao trabalhador encontrar suas potencialidades, estabelecendo relações mais recíprocas epossibilitando a construção de atos terapêuticos corresponsabilizados e coautorais9-10. O vínculo possibilita as trocas entre o saber técnico e o popular, o científico e o empírico, oobjetivo e o subjetivo, tornando-os ações terapêuticas aptas a cada grupo ou indivíduo9. Destaca-se queo vínculo é considerado uma conquista não imediata da relação com o usuário, pois pode levar certotempo para ser estabelecido, porém, após consolidado, quanto mais forte for, melhor será a relação entreprofissional/usuário, produzindo melhores resultados pois potencializa as trocas de saberes entre aspessoas envolvidas9. Alguns elementos considerados essenciais para a formação de vínculo devem serressaltados, são eles: a confiança, o compromisso, o respeito e a empatia, os quais são essenciais paraque haja maior conhecimento da comunidade e, consequentemente, se estabeleça com ela o vínculo9. O vínculo é uma ferramenta que, além de favorecer a proximidade e fortalecer o relacionamentoprofissional entre o ACS e a família, faz com que o usuário sinta-se mais confiante para relatar asdificuldades e riscos a que está exposto, possibilitando que seja atendido em sua integralidade9. A literatura6,9-12 evidencia que o acolhimento e vinculo estão presentes no trabalho dos ACSs emmuitas formas e abordagens, merecendo ser aprofundadas e discutidas pelas equipes de saúde.Entretanto, comprende-se que a construção de relações de vínculo é um processo complexo e que osACS no trabalho com pessoas com TB vêm demonstrando habilidades nessa direção conforme relatosde experiências exitosas descritas a seguir. O ACS está na linha de frente de um sistema de saúde que, muitas vezes, não está capacitadoou não tem as condições estruturais para atender as inúmeras demandas que surgem no seu cotidianode trabalho. No cuidado de pessoas com TB é fundamental que o ACS desenvolva sua capacidade deouvir os problemas das famílias para que, junto com eles e a equipe de saúde, possa elaborarestratégias resolutivas. No entanto vale lembrar que acolhimento e vínculo é responsabilidade de toda aequipe, pois cada membro possui uma função essencial no processo de cuidado de pessoas com TB.Também, que a construção da relação de trabalhadores e usuários depende de ambos, pois a equipedeve saber acolher e o usuário precisa corroborar para a execução do Plano Terapêutico9. Acredita-se que entre as atividades desenvolvidas pelos ACS, a que melhor possibilita aconstrução prática do acolhimento e vínculo seja a visita domiciliar, pois permite que o profissional circuleApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 243

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdecom frequência no “mundo” em que a família vive, facilitando o contato com as pessoas e possibilitando ofortalecimento da relação6.Visita Domiciliar (VD) A visita é um espaço de atuação prática do ACS e os desafia a buscar elementos que favoreçamsua inserção na família. O fato do ACS conhecer seus usuários e a prioridade de cada um baseia-se, emespecial, na escuta ativa do usuário, propiciando o vínculo que, por sua vez, otimiza o processo daatenção6. Durante a VD, atividade mais corriqueira do ACS, é que o acolhimento e o vínculo sãopossíveis de serem estabelecidos e até mesmo fortalecidos, pois é uma das oportunidades que oprofissional tem de construção do diálogo, conhecendo as necessidades da família e auxiliando naresolutividade dos problemas evidenciados. Sendo assim, é na VD que as tecnologias leves ganhamespaço para seu fortalecimento, pois a relação usuário/profissional em saúde se constrói nessadimensão de escuta e de trocas6,12. O ACS, por sua linguagem sobre saúde mais acessível, está entre os profissionais de saúde queno cotidiano de trabalho são capazes de estabelecer relações de diálogo e de amorosidade para com apopulação10. Ao tecer relações de empatia e reciprocidade, com “a ampliação do diálogo nas relações decuidado e na ação educativa pela incorporação das trocas emocionais e da sensibilidade” o ACS ocupa olugar de mediador das ações em saúde10. Ao assumir o papel de mediação e articulação entre equipe desaúde e comunidade, o ACS se constitui um elemento nuclear das ações em saúde6,12-13. Uma VD para ser realizada com eficácia precisa ser planejada. É necessário definir objetivos everificar os detalhes antes de realizá-la, dessa forma o ACS aproveita melhor o seu tempo e respeita otempo das pessoas que serão visitadas. Por exemplo, saber o nome dos integrantes da família e osproblemas já registrados antes da visita demonstram interesse nos assuntos relacionados à família. Porexemplo, saber se houve um nascimento, uma morte ou alguma mudança na família cadastrada,escolher um horário adequado para a família e prever o tempo de duração das visitas, são detalhes quefazem parte do processo de planejamento. Isto não impede que se altere o horário da VD ou que possaficar mais um tempo. É necessário explicar às pessoas o porquê das perguntas realizadas (a importânciadas respostas e pra que elas vão servir) para comprrendam o sentido da abordagem. Destaca-se que o questionamento também é uma oportunidade para se ensinar e aprender e quefazer perguntas além de conseguir informações faz com que as pessoas pensem sobre sua condição devida e saúde. Organize seu roteiro antes da VD e questione-se se as informações que você pretendeconseguir serão úteis para você e/ou a equipe planejar o trabalho com a família no domicilio, as reuniõescomunitárias e/ou outras atividades. Depois de realizar uma visita, o ACS deve verificar se conseguiu o que queria (objetivos da VD),vendo o que foi bom e o que foi ruim na abordagem para que possam repensar estratégias e fazer ummelhor planejamento para as próximas VD.Busca Oportuna e Busca Ativa de casos de TB no território Para a equipe de saúde identificar todos os casos de TB ativa do seu território e tratá-los a AçãoProgramática (AP) da TB deve ter como alvo das suas ações dois grupos prioritários: a) os244 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-lasintomáticos respiratóriosi e b) os contatos de caso de TBj. A maioria dos casos novos de TB pode serencontrada nestes dois grupos, portanto ações de busca são fundamentais. Existem vários tipos de busca que podem ser realizadas por um serviço de saúde, entre elas: • busca na demanda diária da US (busca passiva); • busca por meio da observação do público que participa habitualmente de atividades comunitárias e na unidade de saúde (busca passiva); • busca entre os contatos de caso de TB (busca ativa); • busca em instituições fechadas: asilos, sistema prisional, entre outras (busca ativa); • busca em populações vulneráveis:em situação de rua, HIV/AIDS, entre outras (busca ativa); • busca por meio de ações/campanhas como por exemlpo dia mundial da TB, entre outras (busca ativa); e • busca do SR realizada pelo ACS em todos os domicílios visitados, por qualquer motivo, na sua rotina diária de trabalho (busca oportuna). É importante diferenciarmos conceitualmente os tipos de busca dos SR, “oportuna”, “ativa” e“passiva”, as quais nos referimos:a) Busca Oportuna: é uma atividade permanente, transversal, agregada às demais atividades rotineiras realizadas no território, na US e nos domicílios com o objetivo de não perder a oportunidade para abordar o tema (por exemplo a tosse) e tentar identificar precocemente pessoas com tosse, orientá- las a respeito da importância da investigação e identificação das causas desse sinal/sintoma. É uma atividade “oportuna” porque seu objetivo é aproveitar todos os momentos de contato com os usuários para realizar o processo educativo. A proposta é olhar para o contexto da família como um todo e não apenas para a dimensão de um problema específico que motivou o planejamento da VD, um convite para ir além do habitual. Aproveita-se a oportunidade de contato com as pessoas/ famílias para lembrar que a tosse é pouco valorizada e até negligenciada. A estratégia “busca oportuna de SR” foi implantada, no SSC, em janeiro de 2015 quando osACS passaram a fazer a pergunta “na sua casa tem alguém com tosse?” em todas as VD realizadas,por qualquer motivo e registrar a resposta. A “busca oportuna de SR” é uma atividade orientada paraidentificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas, visando àdescoberta dos casos de TB bacilíferos e tem como objetivos15: • ampliar o olhar e a escuta do ACS para a percepção da tosse em todas as atividades realizadas na US, domicílio e território, identificando os SR15; • incluir rotineiramente em todas as VD realizadas, a pergunta ao usuário: na sua família/ casa alguém está com tosse? 15 e • oferecer, às pessoas com tosse, acesso facilitado à US para avaliação e, se indicado, realização de baciloscopia (BAAR) de escarro ou teste rápido molecular (TRM-TB) 15. Após realizar a pergunta o ACS deverá registrar a informação obtida e orientar sobre a tosse e aimportância das pessoas procurarem a Unidade de Saúde (US) para investigação dos motivos dai Sintomáticos respiratórios – pessoas que apresentam o sintoma de tosse há 3 semanas ou mais. A estimativa do número de SRde um território é de 1% da população residente14.j Contatos de caso de TB – pessoas que convivem no mesmo ambiente com alguém que tenha TB, no momento em que foi feitoeste diagnóstico14. A estimativa do número de contatos são de 4 pessoas para cada caso de TB identificado.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 245

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdemesma. Quando o ACS identifica oportunamente na VD uma pessoa com tosse ele deverá encaminhar ocaso para o acolhimento da US de acordo com o fluxo planejado junto com a equipe de saúde15.b) Busca Ativa: ocorre quando o profissional planeja atividades fora da unidade de saúde com o objetivo específico de buscar o SR ou o caso de TB no território e motivá-lo a comparecer na US para realizar o exame de escarro ou acompanhamento. Por exemplo, busca de SR conhecidos e que não vieram realizar os exames solicitados. A busca ativa para encontrar casos de TB está recomendada especialmente entre: a) SR conhecidos do serviço; b) contatos de pessoa com TB; c) populações de maior risco de adoecimento, como os residentes em comunidades fechadas (asilos, presídios), etilistas, usuários de drogas, população em situação de rua, imunodeprimidos, trabalhadores que mantém contato com paciente bacilífero e d) pessoas com radiografia de tórax sugestiva de TB pulmonar14,16-17. O MS e a OMS recomendam que, para se obter um rastreamento eficaz, as equipes de saúderealizem busca ativa através da organização da vigilância em saúdek, mobilizem a comunidade paraauxiliar a identificar os SR, também chamados de “tossidores crônicos”, nas famílias, clubes, igrejas ecomunidades fechadas, com o objetivo de encaminhá-los para fazer baciloscopia de escarro ou TRM-TB.Quanto mais cedo ocorrer o diagnóstico e o início do tratamento dos casos de TB descobertos, bemcomo a cura do doente, mais rápida será a interrupção da cadeia de transmissão do bacilo14,19-20.c) Busca Passiva: é a procura de casos de TB entre as pessoas que frequentam o serviço de saúde. É uma atividade intramuros que ocorre durante a consulta na unidade de saúde ou participação de uma atividade de grupo realizada pela equipe de saúde. Em 2017, foi realizada uma revisão integrativa da literatura21 sobre a atuação dos ACS na buscaativa do SR e os pesquisadores concluiram que as ações destes profissionais, nos serviços pesquisados,ainda estavam calcadas no modelo tecnicista, fruto de uma formação biologicista, não tendo um poder deresolutividade na identificação dos SR, ainda que a busca não fazia parte da rotina de VD dos ACS. Umadas barreiras identificadas pelo estudo para atuação limitada dos ACS na busca do SR estavarelacionada ao conhecimento da sintomatologia clássica da doença, pois os participantes de uma daspesquisas não sabiam definir corretamente o significado do SR de TB; em outro estudo eles reconheciama tosse como o sintoma mais preocupante, mas havia a falta de incorporação da busca do SR na rotinade VD desses profissionais21. Os estudos revisados apontaram que é preciso repensar o modelo decapacitação/treinamento desses profissionais, rompendo com modelo biologicista em prol do modelo daproblematização, de forma que se possa dialogar com os determinantes sociais que tem relação com aTB, a fim de identificar os grupos vulneráveis à doença e a partir dai intensificar a busca nesses grupos,além de promover a educação em saúde para disseminar uma rede de saberes na comunidade, deforma que o usuário assuma o protagonismo do processo21. Uma das propostas dos estudos foi aincorporação na APS da Política de Educação Permanente de Saúde, do Ministério da Saúde, de formaque os ACS possam compreender que sua ferramenta de trabalho encontra-se na comunidade, e quesua atuação tem que ser de acordo com a necessidade do usuário, família e comunidade21.k O Objetivo da Vigilância em Saúde é desenvolver um conjunto de medidas capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos àsaúde além de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, incluindo o ambiente de trabalho, da produção eda circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde18.246 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-la No SSC os ACS possuem papel fundamental na identificação dos SR na comunidade sendo umdos principais agentes para a busca ativa e oportuna dos casos. Mas, para que o trabalho do ACS sejaefetivo a equipe de saúde deve estar preparada para apoiá-los e acolher as pessoas encaminhadas àsUS, pactuando fluxos de acesso que permitam o adequado acolhimento e vinculação destes SRidentificados nas ações de prevenção e promoção da saúde da US. Destaca-se como papel dos ACS na Ação Programática (AP) da TB no SSC22: • busca oportuna de SR em todos os domicílios visitados e na comunidade; • busca ativa de SR registrados na US, mas que não realizaram a colheita do exame de escarro para baciloscopia; • busca ativa dos contatos de casos de TB para realizar consulta clínica de avaliação; e • busca ativa dos casos de TB faltosos a consulta clínica ou ao TDO. Entretanto, o trabalho dos ACS nas 12 US do SSC, que correspondem a 37 Equipes de Saúde daFamília, não é homogêneo e identifica-se US onde eles realizam esse trabalho de forma efetiva e outrasnas quais eles não realizam a busca oportuna de SR. Nesse sentido, buscou-se unificar/alinhar osinstrumentos de trabalho relacionados ao cuidado de pessoas com TB e repactuar fluxos das US noacolhimento dessa demanda e recomendando as seguintes ações: • o ACS deverá realizar a busca oportuna de SR nas VD realizadas; • ao identificar um SR deverá encaminhá-lo por meio do instrumento/formulário padrão do SSC para a identificação e acolhimento na US, garantindo acesso facilitado para realização do exame de escarro e consulta clínica de avaliação; • registrar em sua agenda a identificação e encaminhamento do SR para monitorar o que ocorreu após sua abordagem; • comunicar a enfermeira da área de vigilância sobre o SR identificado para que realize o registro em prontuário ou livro de SR da US para monitorar se a pessoa compareceu; • desenvolver ações educativas sobre TB nos espaços coletivos do território.Tratamento Diretamente Observado O tratamento diretamente observado (TDO) consiste na observação direta e registro da tmada deum medicamento realizada por um profissional da saúde, um familiar ou qualquer outra pessoa dacomunidade, previamente orientada e treinada para esta atividade4. Para aprofundar o tema ver Capítulo11. Os objetivos do TDO são: a) melhorar a atenção às pessoas com TB por meio do acolhimentohumanizado; b) possibilitar a adesão, garantindo a cura; c) reduzir a taxa de abandono e a mortalidade;d) interrromper a cadeia de transmissão da doença; e) diminuir o surgimento de bacilos multirresistentes;f) reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de doença consuptiva, transmissível e de alto custosocial; g) realizar educação em saúde mais efetiva, de forma individualizada voltada para orientar ecorresponsabilizar o indivíduo, a família e a comunidade nas ações de saúde4. A ingestão regular dos fármacos até a cura da TB é tão importante quanto fazer o diagnósticoprecoce da doença, portanto o SSC definiu a realização de TDO para as pessoas que apresentamfatores prognósticos para o abandono identificados por meio de vários estudos, são eles: • retratamento da doença (retorno após abandono ou recidiva)Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 247

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde • pessoas com alcoolistas e/ou usuários de outras drogas; • pessoas em situação de rua; • pessoas vivendo com HIV/AIDS; • homens sem vínculo empregatício; • pessoas do sistema prisional ou egressas dele; e • portadores de doença mental; Para o TDO é necessário, além da observação da tomada da medicação, a construção devínculo entre a pessoa com TB e a pessoa que vai realizar a observação. Neste sentido, considera-seque o ACS é o profissional mais indicado para realizar TDO fora da US, pois atua como um facilitador,capaz de construir pontes entre os serviços de saúde e a comunidade, identificando prontamente seusproblemas, atuando no trabalho de prevenção de doenças e promoção da saúde23. O ACS é o profissional que tem a potencialidade para melhor apreender a complexidade doproblema da TB no meio onde vive e para formar vínculo com as pessoas em tratamento. Portanto,conclui-se que o ACS é peça fundamental na proposta de controle da TB nos locais onde a ESF estáimplantada. O vínculo entre o ACS e a pessoa com TB favorece a comunicação, a compreensão doprocesso saúde-adoecimento, fortalecendo as pessoas mais fragilizadas. Entretanto, este profissionalprecisa ser preparado e amparado dentro do programa pela equipe de saúde23. No item “Experiências exitosas do trabalho dos ACS na identificação de casos de TB, notratamento e acompanhamentodo das pessoas e seus contatos no SSC” apresentam-se relatos sobre aprática do ACS na realização do TDO no domicilio e nas Unidades do SSC.Educação Popular em Saúde A educação popular em saúde (EPS) pode ser vista como uma estratégia de operacionalizaçãodo conceito ampliado em saúde para realizar promoção, prevenção e recuperação da saúde. A propostade EPS foi inspirada na Educação Popular criada por Paulo Freire ao debruçar-se sobre questõesrelativas à saúde. Essa metodologia de ensino considera: a) as possibilidades concretas do contexto devida dos sujeitos que facilitam/dificultam a ocorrência de transformações em seu modo de viver; e b) queserá necessário atuar sobre essas possibilidades, para que de fato as mudanças se concretizem24. A EPS problematiza a naturalização de intervenções em saúde impositivas, transpassadas poruma moralidade, com vistas a transmitir saberes biomédicos considerados imprescindíveis para se tersaúde. “Concebe o ato de educar como um processo que acontece durante a identificação, discussão eintervenção nas questões sociais de determinada comunidade, as quais atravessam as práticas e asconcepções sociais de saúde/doença”25. A concepção ampliada de saúde se aproxima da EPS ao levarem conta o saber comum das pessoas sobre a experiência de adoecimento e de cura. A produção emsaúde acontece em meio à produção da vida, por isso o ponto de partida do processo educativo acontececom rodas de conversa, diagnósticos participativos, assembleias e manifestações da cultura popular26. A Política Nacional de Educação Popular em Saúde (PNEPS) orienta-se para o estabelecimentode processos educativos e de trabalho social emancipatório, a favor da promoção da autonomia daspessoas, à horizontalidade entre os saberes populares e técnico-científicos, à formação da consciênciacrítica, à cidadania participativa, ao respeito às diversas formas de vida, no intuito de superar asdesigualdades sociais e de todas as formas de discriminação, violência e opressão27. A PNEPS-SUS248 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-laapresenta na Portaria 2.761/2013 os seguintes princípios orientadores: a) diálogo; b) amorosidade; c)problematização; d) construção compartilhada do conhecimento; e) emancipação; e f) compromisso coma construção do projeto democrático e popular28. O trabalho do ACS possui claramente uma importanteinterface com os princípios orientadores da PNEP-SUS, pois envolve ações técnicas ligadas aorientações em saúde (compartilha conhecimento), que são transpassadas por uma rede de afetos,abertura ao diálogo e proximidade constituída pelo vínculo estabelecido.Promoção da Saúde A situação de saúde está intimamente ligada com o modo de vida do indivíduo e das populações.O dia a dia do indivíduo na sociedade é, portanto, o espaço onde se manifesta a articulação entre osprocessos biológicos e sociais que determinarão o seu processo saúde doença naquela sociedade29. Acompreensão dessa questão é fundamental para o trabalho do ACS com pessoas/famílias acometidaspor TB, tendo em vista que é uma doença, na maioria dos casos, associada à pobreza, às máscondições de vida e de habitação e à aglomeração humana. A promoção da saúde é uma das estratégias para buscar a melhoria da qualidade de vida dapopulação. Seu objetivo é produzir a gestão compartilhada entre usuários, movimentos sociais,trabalhadores do setor sanitário e de outros setores, produzindo autonomia e corresponsabilidade. Otermo promoção da saúde tem sido associado a valores como qualidade de vida, saúde, solidariedade,equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria, e a uma combinação deestratégias tais como ações do Estado (políticas públicas saudáveis), da comunidade (reforço da açãocomunitária), de indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de saúde(reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais30. De acordo com a literatura a prática dapromoção da saúde pode ser dividada em dois grandes grupos29: a) atividades voltadas à transformação dos comportamentos do indivíduo, dirigidas ao estilo devida e localizando-os no seio da família e, no máximo, no ambiente cultural. A adesão a esta linha nosconduz à realização de atividades de promoção da saúde voltadas para os componentes educativosrelacionados com os riscos comportamentais passíveis de mudança e sob o controle do próprio cidadão.Exemplo: higiene pessoal, hábito de fumar, realizar atividade física, cuidados alimentares, entre outros29. b) atividades relacionadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente no sentido amplo (ambientefísico, social, político, econômico e cultural). As atividades de promoção por meio de políticas públicasintersetoriais, participação da sociedade e do poder público29. Exemplo: ações para a melhoria dascondições de vida e de habitação da população, ações para a redução de ambientes insalubres e comaglomeração humana, entre outros. Faz-se claro que a promoção da saúde não é só responsabilidade do setor saúde, mas de umaintegração entre os diversos setores dos governos municipal, estadual e federal na articulação depolíticas e ações que culminem com a melhoria das condições de vida da população e da oferta deserviços essenciais ao ser humano29-30. O ACS é um profissional imprescindível para o desenvolvimento de estratégias que permitam aosserviços de saúde atuar de forma integrada e intersetorial na promoção da saúde buscandocoletivamente as condições e os recursos fundamentais para atingir o proposto em um conceito maisApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 249

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeamplo de saúde, entre eles: paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável,recursos sustentáveis, justiça social e eqüidade29.Educação Permanente em Saúde A Educação Permanente em Saúde constitui ferramenta importante para o aprimoramento dotrabalho desenvolvido na APS. O acesso às atividades educativas deve ser garantido a todos osprofissionais que atuem nesse espaço. Entretanto, cabe destacar a importância da realização daEducação Permanente em Saúde no cotidiano do ACS, em especial para ampliar a compreensão dosproblemas e situações de vida e saúde relacionados com a TB. Estudos21,23,31 apontam a falta de conhecimento/informação como causa de diversos problemaspresentes em serviços de APS. Dentre os atores envolvidos no processo de trabalho em saúde, o ACSganha destaque, pois ele é uma pessoa da comunidade que terá a atribuição de ser um elo entre equipede saúde e comunidade. É fundamental a abordagem de assuntos que permitam compreensão dosdiversos aspectos do processo de adoecimento e a discussão acerca do processo de trabalho na US. Em relação a TB é necessário que as equipes de saúde tenham um espaço regular estabelecidopara discutir de forma sistematizada com o ACS os casos de SR, de pessoas com TB ou suspeita dadoença nas suas áreas de atuação/vigilância. Destaca-se a importância de discutir questões relacionadascom a TB como ética, preconceito, discriminação e o medo de exposição das pessoas/ famílias. Porexemplo, no SSC já realizamos EP sobre casos de TB, os quais a pessoa/família não queria que a USsoubesse da doença (medo de exposição) e por isso realizaram tratamento nos centros de referência emTB. Quando não temos estabelecido, previamente ao diagnóstico, uma relação de confiança e vínculofica mais difícil tratar a doença que tem um período longo de acompanhamento. Os ACS sãoprofissionais que podem ajudam na promoção da vinculação dos casos, a adesão ao tratamento e arealização do TDO, especialmente para pessoas dentro do perfil de vulnerabilidade para o abandono. É necessário que as US tenham um Projeto de Educação Permanente em Saúde destinado aoACS como uma estratégia capaz de aumentar os conhecimentos técnicos sobre o processo saúde-doença e sobre o caráter dinâmico da construção do conhecimento, além de conscientizar os ACSacerca da importância do seu trabalho31. No contexto do trabalho, para transformar a prática da atençãoem saúde, é preciso dialogar com as práticas e concepções vigentes, problematizá-las, não de formaabstrata, mas no concreto do trabalho de cada equipe, para construir novas formas de organização doprocesso de trabalho, de convivência e práticas que aproximem o SUS da atenção integral e daqualidade do cuidado31. O ACS necessita estar atento no território para as pessoas mais vulneráveis para desenvolverTB, realizar a busca ativa e oportuna de SR ampliando e agilizando a detecção precoce de casos. Maspara realizar essas e as outras atividades descritas anteriormente como suas atribuições, bem comorealizar um trabalho efetivo na comunidade sobre a doença é preciso garantir um processo de educaçãopermanente que contribua no desenvolvimento de suas capacidades e o estímule para o trabalhocomunitário participativo, reflexivo e transformador32. A aprendizagem no trabalho, como ação política,ocorre quando o facilitador proporciona ao grupo reflexão coletiva sobre os problemas que dificultam ocuidado integral das pessoas e essa pode ser uma tarefa de todos os profissionais da equipe de saúde32.250 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-laPlanejamento das Ações de Saúde A partir de uma visão, de um sonho ou objetivo planejamos conseguir um emprego, uma casa,um casamento, ter filhos, comprar um objeto, entre outros, e porque não, nossos processos de trabalho. O planejamento é uma ferramenta que pode ser utilizada pelo trabalhador para refletir, definir ecompreender os objetivos do seu trabalho e como desenvolvê-lo para atingir os objetivos e metasdesejadas. Em algumas situações da vida podemos planejar coisas de forma independente e realizá-lassolitariamente. Mas, em outras situações, tais como o trabalho em uma instituição, dependemos dotrabalho de outras pessoas para realizarmos o que planejamos. Neste caso, precisamos compartilharcom outras pessoas, esse sonho, ou visão, que poderá ser alcançado. Quanto mais complexo oprocesso de trabalho e quanto menos sistematizado ele for, mais difícil será refletir sobre ele no dia a dia,especialmente se não houver um momento especifico para “parar e pensar” sobre as atividadesnecessárias para aquele dia. A complexidade do trabalho e a necessidade de atuação em equipesmultiprofissionais são características presentes nos serviços de APS, por isso, é fundamental que osprofissionais desenvolvam habilidades para a aplicação de instrumentos, como o planejamento, queauxiliem na reflexão crítica e na transformação do seu processo de trabalho. Genericamente pode-se dizer que o processo de planejamento em saúde necessita dosseguintes passos: a) conhecer a realidade (análise da situação/ onde estamos?); b) realizar o diagnósticoda situação de saúde; c) listar todos os problemas identificados; d) o que queremos alcançar? Definir deforma participativa o(s) problemas que são prioritários (aqueles sobre os quais vamos atuar); e) até ondequeremos ir dentro de um determinado período de tempo? Estabelecer objetivos, metas e indicadorespara o acompanhamento do trabalho; f) o que temos que fazer e como queremos trabalhar? Planejarações para atingir os objetivos definidos (Quem, Quando e Como); g) quais são os recursos necessáriospara realizar as atividades? (material, humano, financeiro, logístico, entre outros); h) o que faremos parater apoio? (busca de parcerias/ mobilização de recursos); i) monitorar a realização das ações planejadas;j) avaliar a realização das atividades com base nos indicadores escolhidos (promove a aprendizagem nasituação de trabalho); e l) (re)planejar as ações caso nossos objetivos e metas não tenham sidoatingidos. Na APS o ACS poderá utilizar os instrumentos do planejamento em três momentos distintos,quando: a) participar do planejamento das ações da equipe de saúde; b) participar do planejamento dasatividades que realizará com outros profissionais e c) realizar o planejamento individual das atividadesespecíficas que compõe seu escopo de trabalho. Nosso objetivo nesse item é destacar a importância do planejamento nas ações do ACS nocuidado de pessoas com TB ou em risco de desenvolvê-la, especialmente o que ele pode fazer antes derealizar uma visita domiciliar, uma reunião com a comunidade, um grupo educativo, entre outrasatividades que lhe competem. Dentro de suas atribuições na prevenção e cuidado de pessoas com TB que instrumentos doplanejamento o ACS pode utilizar na programação de suas atividades diárias? O trabalho deverá ser sempre guiado por um objetivo conhecido, portanto antes de realizar umaVD é importante verificar: (a) o que eu já conheço sobre essa família; (b) que problemas essafamília/pessoa possui ou o que está motivando essa visita; (c) listar os problemas já identificados e, sefor o caso, perguntas que podem me auxiliar a descobrir problemas potenciais para pessoas/família,Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 251

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeespecialmente se minha VD for preventiva ou para aprofundar o conhecimento da situação de saúde; (d)verificar (validar) com a pessoa/família de forma participativa o(s) problemas ou situação de saúde queeles consideram prioritários para receber auxilio dos serviços de saúde; (e) verificar com a família quaissão seus objetivos (o que desejam) e apresentar os objetivos que o serviço de saúde possui em relaçãoao trabalho de VD; (f) planejar o que precisa ser realizado com a pessoa e, se possível, definir: quem,quando e como realiza-lo; (g) acompanhar a realização das ações planejadas; (h) avaliar com a pessoa/família a execução de tudo que foi planejado e seu grau de satisfação com o serviço; e (i) (re)planejarações caso os objetivos e metas pactuados com a pessoa/ família não tenham sido atingido. Nessa perspectiva poderíamos dizer que cada família que o ACS é responsável poderá ter um“projeto de cuidado” ou um “plano de ação” de acordo com os problemas identificados e pactuados coma pessoa/família como prioritários para serem trabalhados. Entretanto, não sendo possível ter um “projetode cuidado” para cada família do território enfatiza-se que é imprecindivel fazê-lo para aquelaspessoas/famílias que estão em situação de vulnerabilidade para o adoecimento pela TB. Essa questãoprecisa ser debatida na equipe e fazer parte do trabalho diário do ACS no território. A literatura destaca como população mais vulnerável para desenvolver TB: (a) população emsituação de pobreza (risco relativo de adoecimento 3 vezes maior que a população geral); (b) populaçãoprivada de liberdade (RR 29X); (c) pessoas em situação de rua (RR 44X); (d) pessoas vivendo comHIV/AIDS (RR 35X); (e) população indígena (RR 3X); (f) tabagistas (RR 4X); (g) pessoas portadoras dediabetes (RR 2 a 3X); e (h) pessoas com doenças autoimune ou problemas de saúde que afetem aimunidade33,34. O ACS junto com a equipe pode ter um “plano” de atuação permanente com essaspopulações para atender suas necessidades, as quais demandam trabalho intersetorial e da rede deatenção à saúde, mas é preciso ter um olhar atento para os sinais e sintomas da TB com o objetivo deprevenção, diagnóstico precoce da doença e suporte para o tratamento da doença. Planejar o trabalho pode auxiliar o ACS ter uma visão ampla sobre o trabalho a ser realizado e oque precisa ser priorizado tirando-o do “automatismo” das ações que ocorrem pela correria cotidiana dosserviços de saúde. Lembrando que “quanto mais complexo o processo de trabalho e quanto menossistematizado ele for, mais difícil será refletir sobre ele no dia a dia”, por isso utilizando os instrumentosdo planejamento pode-se melhorar o processo de trabalho e obter-se maior satisfação profissional aovisualizar-se com clareza onde estamos e onde queremos chegar.Experiências exitosas do trabalho dos ACS na identificação de casos de TB, notratamento e acompanhamentodo das pessoas e seus contatos no SSCCravo – a impossibilidade de acesso ao serviço de saúde A ACS Clara iniciou o acompanhamento da família de Cravo que chegou recentemente aoterritório, mas ainda não o conhecia. Sua esposa Rosa sempre informava que ele estava trabalhando naconstrução civil e isso o mantinha períodos fora de casa. Eles tinham três filhos (6, 4 e 2 anos), estavamjuntos há 7 anos. Inicialmente Rosa trabalhava fazendo faxina em casa de família, mas depois da últimagravidez isso não foi mais possível, pois se mudaram para diferentes lugares nos últimos anos o quedificultava conseguir creche para as crianças. Clara acompanhava a família por vários meses e, em março, como acontecia todo ano, a USpromoveu ações para o dia mundial de combate da TB e nesse período foram intensificadas as ações de252 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-labusca ativa e oportuna dos SRs. Em uma das visitas à família de Cravo a ACS perguntou se haviaalguém com tosse na casa. Rosa respondeu que não. Na US a equipe manteve durante o mês de marçocartazes e folders com informações sobre TB e, também, ações educativas em sala de espera. Rosa foiao posto fazer vacina nas crianças e participou de uma abordagem em sala de espera sobre TB e levouum folder para casa. Em maio, a Clara realizou VD na casa de Cravo e perguntou novamente se havia alguém comtosse no domicilio. Rosa um pouco constrangida disse que o Cravo vinha tossindo há algum tempo e quetambém emagreceu, que tinha mostrado o folder do posto pra ele, mas ele considerou aquilo umabobagem e que a tosse era só pigarro do cigarro. A ACS ouviu e depois ofereceu uma consulta na US,mas Rosa disse que ele não poderia perder nenhum dia de trabalho. A seguir, justifica o emegrecimentodizendo: “ele tem trabalhado muito, não come direito e às vezes prefere beber a comer”. E, antes da ACSfalar qualquer coisa continua “ele não tem tempo para ir ao postinho, se não trabalhar não recebe” ecompleta a frase “não deve ser nada. Deus nos livre de doença ruim”. A ACS escuta muito atentamente as informações e faz uma abordagem no sentido dedesmistificar a TB e reforçando a importância da avaliação da tosse pra descartar uma infecção maisséria no pulmão, uma pneumonia e que iria conversar com a equipe para ver o que poderia ser feito parafacilitar a investigação da tosse do Cravo. Após discutir o caso na equipe de saúde e ser orientada para a importância da coleta do escarropara o exame de baciloscopia, a ACS retorna a casa de Cravo, orienta Rosa sobre o exame, pede queele colete duas amostras de escarro (em dias diferentes), uma a cada manhã antes de escovar os dentesou comer. Pede a Rosa que após a coleta do material ela entregue o pote com escarro no mesmo dia naUS para a equipe encaminhar o material ao laboratório. Passados 10 dias a ACS verifica que Cravo não enviou escarro para exame à US e retorna nodomicilio. Escuta Rosa, (re)orienta sobre TB e os riscos para as crianças e incentiva que ela continuesolicitando ao marido a coleta do exame para descartar a existência desse problema de saúde. Passamais uma semana e finalmente Rosa aparece na unidade com uma amostra de escarro do Cravo. Dois dias após a coleta do material a equipe tem o resultado da 1rª amostra da baciloscopia (++)e a Enfermeira vai com a ACS na casa de Cravo. Elas conversam com Rosa sobre o resultado doexame. Rosa assustada informa que o Cravo só retornará em casa no sábado a tarde e que segunda-feira de manhã cedo voltará para a obra onde está trabalhando. A Enfermeira oferece uma consultapontualmente às 8:00 horas para o Cravo na US e atestado para o seu atraso no Serviço. Escuta aspreocupações de Rosa, tranquiliza-a informando que TB tem cura, reforça orientações sobre a doença,cuidados de biossegurança no domicílio, a necessidade de investigação dela e das crianças e pede queCravo colete mais uma amostra de escarro. Então, combinam com Rosa que toda família irá a US napróxima segunda-feira. Segunda-feira Cravo não aparece na US e nem Rosa com as crianças para as consultas clinicas.A Enfermeira pede a ACS Clara que retorne ao domicílio para ver o que está acontecendo. Rosa diz queCravou brigou com ela porque pediu que ele dormisse na sala e ela dormiu com as crianças no quarto.Passou o resto do final de semana fora de casa bebendo e voltou para a obra no domingo. Negou-se acoletar a segunda amostra do material. Clara consola Rosa que chora de preocupação e remarca a idadela e das crianças na US para consulta clínica. No dia agendado Rosa e as crianças consultam e sãoApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 253

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeorientados quanto a realização do RX de tórax e teste tuberculínico, onde ir e como proceder. A USmantém a oferta de consulta para Cravo na próxima segunda-feira as 8:00 horas. Cravo não comparece a consulta. A ACS vai novamente ao domicilio e retorna com a segundaamostra de escarro que Rosa convenceu o marido a realizar. Ela pede que o posto marque a consultapara a próxima sexta-feira às 17h que Cravo virá sexta para casa, pois está se sentindo muito fraco ecansado e o Chefe autorizou ele consultar. A segunda amostra de escarro para baciloscopia vem com oresultado positivo (+++), confirmando o diagnóstico de TB. Cravo e Rosa compareceram na sexta-feira à US. Ele estava arredio, assustado e envergonhadocom a situação, mas a equipe o acolheu compreendendo suas dificuldades de acesso e tentando facilitarao máximo o seu contato com o serviço de saúde, orientou-o sobre a doença e os seis meses detratamento, tranquilizou-o e instituiu o tratamento. Cravo começou o tratamento e o realizou corretamentepor dois meses, a partir do terceiro mês, faltou a consulta médica e até o sexto mês foram muitas idas evindas da ACS Clara no domicilio. Rosa e as crianças iniciaram o tratamento para infecção latente da TB e a ACS Clara ajudavaRosa na compreensão de como tomar e administrar o medicamento, mantendo VD semanais a famíliapor 6 meses. Cravo teve alta por término de tratamento, nunca foi realizar o RX de tórax solicitado, mas nasconsultas mensais que compareceu se pode verificar a melhora clínica e a recuperação da vitalidade edisposição para o trabalho. Rosa sempre cobrava dele o uso dos medicamentos e ele informou que suamotivação para guentar esses seis meses de tratamento foi seus três filhos. Não queria que as criançasficassem sem pai ou que adoecessem. Rosa e as crianças realizaram o tratamento da Infecção latenteaté o fim com o apoio da ACS Clara que atualmente continua realizando VD a essa família só que deforma mais esporádica.O cuidado com Tulipa - um desfecho de sucesso em relação a TB A “Tulipa” tinha 15 anos quando teve seu diagnóstico de TB, com HIV+ por transmissão vertical,órfã de pai e mãe e nesta época ela estava vivendo com os dois irmãos (uma menina de 13 anos e ummenino de 7 anos) com sua tia materna. O pai de Tulipa foi assassinado, na frente dos filhos, quando ela era pequena. A mãe foi a óbitoem decorrência da infecção pelo HIV e quando isso ocorreu Tulipa e seus irmãos foram destinados a umabrigo, mas Tulipa com seus 12 anos não aceitou ser internada nessa instituição e fugiu no dia em que oConselho Tutelar foi buscá-las. Os dois irmãos menores foram levados para o abrigo, mas Tulipapermaneceu escondida. Nesse contexto uma tia materna vendeu sua casa e mudou-se com seus doisfilhos para a casa de Tulipa para cuidar dela e dos irmãos. Ela solicitou a guarda das crianças. Um dosirmãos de Tulipa fugia frequentemente do abrigo e voltava para o território e o Conselho Tutelar e osresponsáveis pelo abrigo vinham buscá-lo, até que não foram mais buscá-lo e hoje ele vive em situaçãode rua. A guarda da Tulipa e da irmã foi concedida para a tia materna e passaram a viver com ela nacasa da Tulipa, mas um dos irmãos permanece sob a guarda do estado, vivendo em situação de rua. Aequipe de saúde desse território fez e continua a fazer intervenções junto ao Conselho Tutelar e AçãoRua para intervir em relação ao cuidado desse menino.254 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-la Em julho de 2012, Tulipa foi a Unidade de Saúde com tosse e mal estar geral. Por estar muitodebilitada foi encaminhada para a emergência do HNSC e ficou 4 meses internada e entre outrosproblemas de saúde foi realizado diagnostico de TB. Ao sair do hospital Tulipa foi a US para continuar otratamento da TB. Foi oferecido TDO tendo em vista a vulnerabilidade e ela estar dentro dos critériosrecomendados para fazer o tratamento supervisionado. Inicialmente foi combinado que ela viria a US desegunda a sexta-feira para o TDO, mas por sua dificuldade respiratória a combinação foi modificada euma ACS (com maior vinculo com a família) foi designada para fazer o TDO no domicilio. Nas VD a ACS identificou que a família vivia em constante conflito, pois a Tia e Tulipa brigavammuito e a tia, como represália, mandava a adolescente para a rua não permitindo a mesma ficar emcasa, nestas situações ela era abrigada por familiares próximos ou vizinhos. Todos esses fatoresdificultavam a adesão ao tratamento da TB e ao cuidado integral da adolescente, pois a ACS precisava acada dia procurar em que local do território a Tulipa estaria para poder realizar o TDO. O caso por sua complexidade foi e continua sendo discutido por toda a equipe para que Tulipa esua família pudessem receber um cuidado integral além do tratamento TB. Ações como, por exemplo,convidá-la para participar semanalmente do Grupo de Adolescentes da US, entre outras, quepropiciassem a aproximação maior com a equipe e dessem maior sustentação para esse vinculo foramacontecendo até ela completar 18 anos. Todos os contatos de Tulipa foram investigados, mas apenasum aceitou a indicação de realizar o tratamento da Infecção latente da TB (Prima de 6 anos), a Tia jáhavia tratado TB, o irmão (8 anos) estava no abrigo e a irmã (13 anos) mesmo com a profilaxia sendorealizada por TDO no domicilio recusou-se a concluir o tratamento. A ACS realizou TDO para Tulipa por 5 meses circulando pelo território diariamente paraidentificar onde ela estaria a cada dia. Tulipa, no segundo mês de acompanhamento, teve piora doquadro respiratório, pois estava também com Pneumocistose e foi para o atendimento na UPA onde ficouinternada por 5 dias e a ACS foi a UPA diariamente realizar o TDO. Tulipa teve alta por cura da TB em junho de 2013 e sua Prima concluiu por meio de TDO otratamento da infecção latente. Atualmente, Tulipa mantém sua dificuldade de aderir ao tratamento para o HIV e teve mais 12internações em decorrência de doenças oportunistas. A equipe de saúde continua investindo no vínculocom ela e na sensibilização para aderir ao tratamento do HIV.“Flor de Cactus” – permitindo uma aproximação e vínculo “Flor de Cactos” costumava ir muito à Unidade, pois tinha problemas renais e não se sentia emcondições de trabalhar. Ela trabalhava em serviços gerais em uma escola. Ela chegava na US e nãoqueria esperar sua vez de atendimento, sempre com pressa e muitas reclamações. A equipe a conheciade longa data porque realizou os pré-natais das suas 4 filhas, acompanhamento de puericultura, entreoutras necessidades em sáude da família. Ela tinha bom vinculo com o Serviço Social em função doauxilio em questões com sua filha que tem retardo intelectual. Entretanto, suas passagens no serviço desaúde foram com muitos conflitos e reclamações porque as pessoas não faziam exatamente o que elaqueria. Apresentava bastante dificuldade de ouvir. Em dezembro de 2013, ela teve 3 consultasagendadas na US, mas não compareceu. Em janeiro de 2014, a equipe soube pela UPA que ela haviaconsultado lá, realizado baciloscopia e RX de tórax e estava com TB.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 255

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Flor de cactos iniciou tratamento com uma médica da US, mas em seguida brigou com a médicae a equipe ofereceu acompanhamento da TB com outra médica do serviço e ela aceitou. O mesmoocorreu com o primeiro ACS que foi realizar TDO na casa dela e passou a ter muita dificuldade deacessá-la (não estava em casa nos turnos agendados para TDO) e a equipe definiu a troca de ACS parao acompanhamento. A segunda ACS passou a realizar o TDO para TB em Flor de Cactos e o TDO para infecçãolatente da TB nas 4 filhas (6, 9, 14 e 15 anos). Diariamente acessar Flor de Cactos e as 4 filhas para o TDO era um desafio. A ACS levavadiariamente na casa da paciente almoço e os medicamentos do TDO e, mesmo assim, várias vezes, nãoencontrava ninguém em casa. Algumas vezes ela, o companheiro e as filhas estavam na casa dacomadre que morava perto. Outras vezes ela não estava no território e a ACS tinha que deixar a comidana casa da “comadre” junto com as medicações. Essa questão dificultava a supervisão do tratamentoaumentando as possibilidades de falhas e retardando a cura da TB. Entretanto, a ACS persistiu nessa difícil missão e, em agosto de 2014, a equipe pode dar alta portérmino de tratamento para Flor de Cactus e termino do tratamento da ILTB para as duas filhas menores.O desafio nesse momento foi manter as VD e tentar concluir as 180 doses do tratamento da ILTB para asduas filhas adolescentes que tinham dificuldade de adesão e várias vezes se recusaram a tomar a dosedo dia. A terceira filha conclui o tratamento um mês depois e a quarta filha completou as 180 doses daILTB no período de um ano de acompanhamento. Uma vitória no processo de educação em saúde e estimulo ao autocuidado foi que, durante operíodo de acompanhamento no domicilio, Flor de Cactos decidiu parar de fumar, além de curar-se daTB. Ela continua utilizando a US e melhorou sua comunicação com a equipe.Considerações Finais Ressalta-se a importância do trabalho do ACS na detecção precoce da TB na comunidade, doapoio ao tratamento e acompanhamento dos casos da doença no âmbito da APS. No entanto,estudos21,23,35-36 apontam a fragilidade destes profissionais para incorporar no seu contexto de trabalho asações de controle da TB em serviços de APS. Para a construção de nova prática, que atenda essademanda, é necessário promover mudanças nos processos de trabalho, consubstanciadas pelaqualificação, valorização e motivação do ACS, em um contexto de educação permanente. O trabalho com a TB é extremamente complexo e implica em realizar ações articuladas emequipe de forma intra e intersetorial, buscar apoio da rede de atenção à saúde, da rede de assistênciasocial, dos serviços de saúde mental, os quais, na maioria dos municípios brasileiros, apresentamfragilidades e recursos insuficientes. Portanto, no que tange aos problemas que fogem à governabilidadedos ACS, cabe à gestão municipal criar e apoiar novos dispositivos institucionais capazes de realizarprodução em saúde mais condizente com a complexidade epidemiológica e social da TB.256 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na atenção às pessoas com tuberculose ou em risco de desenvolvê-laReferências1. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Indicadores prioritários para o monitoramento do Plano Nacional pelo fim da Tuberculose como problema de saúde pública no Brasil. Bol Epidemiol [Internet]. 2017 [acesso em 2017 nov. 15]; 48(8): 1-11. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/marco/23/2017-V-48-N-8-Indicadores-priorit--rios- para-o-monitoramento-do-Plano-Nacional-pelo-Fim-da-Tuberculose-como-Problema-de-Sa--de-P-- blica-no-Brasil.pdf2. Ministério da Saúde (Brasil). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. 2017. [acesso em 2017 nov. 2]. Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/index.php/legislacoes/gabinete-do-ministro/16247- portaria-n-2-436-de-21-de-setembro-de-2017.3. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia prático do agente comunitário de saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2017 nov. 2]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/guia_acs.pdf.4. Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na Atenção Básica: protocolo de enfermagem [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. [acesso em 2017 nov. 2]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tratamento_diretamente_observado_tuberculose.pdf.5. Ministério da Saúde (Brasil). Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária, Ferreira SRS (Org.). Ação Programática para atenção às pessoas com tuberculose no Serviço de Saúde Comunitária SSC-GHC. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2011. Documento interno do Serviço.6. De Carli R, Costa MC da, Silva, EB da, Resta DG, Colomé, ICS. Acolhimento e vínculo nas concepções e práticas dos agentes comunitários de saúde [Internet]. Texto Contexto Enferm. 2014 jul./set. [acesso em 2017 nov. 2]; 23(3):626-32. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v23n3/pt_0104-0707-tce-23-03-00626.pdf.7. Silva DC, Alvim NAT, Figueiredo PA. Tecnologias leves em saúde e sua relação com o cuidado de enfermagem hospitalar. In: Merhy EE, Onocko R. Práxis em salud um desafio para lo público. São Paulo (SP): Hucitec; 1997.8. Merhy EE. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor da saúde. Interface Comunic Saúde Educ. 2000 fev; (6):109- 16.9. Coelho MO, Jorge MSB. Tecnologias das relações como dispositivo do atendimento humanizado na atenção básica a saúde na perspectiva do acesso, do acolhimento e do vínculo. Ciênc Saúde Coletiva. 2009; 14(1):1523-31.10. Guerrero P, Mello ALZF, Andrade SR, Erdmann AL. User embracement as a good practice in primary health care. Texto Contexto-Enferm. 2013 jan./mar.; 22(1):132-40.11. BornStein VJ, David HMSL, Araújo JWG. Community health agents: reconstruction of the risk concept at local level. Interface - Comunic Saude Educ. 2010; 14(32):93-101.12. Lopes WO, Saupe R, Massaroli A. Visita domiciliar: tecnologia para o cuidado, o ensino e a pesquisa [Internet]. Cienc Cuid Saúde. 2008 abr./jun. [acesso em 2017 jun. 4]; 7(2):241-7. Disponível em: file:///C:/Documents%20and%20Settings/fsandra/Meus%20documentos/Downloads/5012-14771-1- PB.pdf.13. Peres CRFB, Caldas Júnior AL, Silva RF, Marin MJS. The community health agent and working as a team: the easy and difficult aspects. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(4):899-905.14. Ministério da Saúde (Brasil), Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.15. Ferreira SRS; Flores R. Manual. Busca oportuna de sintomáticos respiratórios no território do SSC- GHC: O papel do agente comunitário e da equipe de saúde: manual de orientação. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora Conceição; 2014.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 257

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Consulta de Enfermagem na Ação Programática da Tuberculose no Serviço de Saúde Comunitária15 CONSULTA DE ENFERMAGEM NA AÇÃO PROGRAMÁTICA DA TUBERCULOSE NO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA Lisiane Andréia Devinar Périco Sandra Rejane Soares FerreiraIntrodução A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) organiza o trabalho profissional doenfermeiro quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização doProcesso de Enfermagem (PE), instrumento de planejamento e execução dos cuidados e dadocumentação da prática profissional1 O PE é atividade privativa da(o) enfermeira(o), sendo constituído por cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes que envolvem: a) investigação de necessidades/ problemasde saúde do cliente; b) o delineamento do(s) DE; c) a construção de um plano de cuidados; d) aimplementação das ações planejadas; e) a avaliação dos resultados obtidos no processo de cuidado2-4. Quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios,escolas, associações comunitárias, entre outros, o PE corresponde ao usualmente denominado nessesambientes como Consulta de Enfermagem (CE)1. A CE utiliza componentes do método científico para identificar necessidades ou problemas desaúde, prescrever e implementar medidas que contribuam para a promoção, prevenção, proteção dasaúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade2. Ela tem como fundamento osprincípios de universalidade, equidade, resolutividade e integralidade das ações de saúde e contribui coma perspectiva da concretização de um modelo assistencial adequado às condições e necessidades desaúde da população5. A(o) enfermeira(o) poderá realizar a CE em diferentes contextos e espaços clínicos, entre eles oconsultório da Unidade de Saúde (US), o domicílio, entre outros, ampliando a capacidade de atendimentoda rede pública, particularmente, em caso de gravidade e ou situação especial4. Na Ação Programática da Tuberculose (AP da TB) do Serviço de Saúde Comunitária do GrupoHospitalar Conceição (SSC-GHC)6, a(o) enfermeira(o) possui um conjunto de atribuições ecompetências, descritas no Anexo I. Neste capítulo vamos descrever as atribuições no desenvolvimentoda CE em quatro situações clínicas específicas relacionadas à TB: 1 Investigação de sintomático respiratório (SR) – pessoas com tosse há três semanas ou mais e que podem estar com TB.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 261

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde 2 Acompanhamento de pessoas em tratamento para a TB – pessoas com diagnóstico de TB que iniciaram tratamento na US. 3 Investigação de contatos de caso de TB – pessoas que convivem no mesmo ambiente com alguém que tenha TB, no momento em que foi realizado o diagnóstico da doença. 4 Acompanhamento de pessoas em tratamento da infecção latente da TB – pessoas com infecção latente de TB e que começam a fazer uso de Isoniazida como prevenção secundária. O objetivo deste capítulo é instrumentalizar as(os) enfermeiras(os) da APS a trabalhar com o PEvoltado para pessoas com sintomas respiratórios, com diagnóstico de TB, com os contatos dos casos deTB e com pessoas em tratamento da infecção latente da TB (ILTB).A consulta de enfermagem e suas etapasI – Investigação ou Coleta de Dados - processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com oauxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a coleta de dados (informações) sobre aspessoas, famílias ou coletividade e sobre suas respostas em um dado momento do acompanhamento doprocesso saúde-adoecimento. Os métodos utilizados pelas(os) enfermeiras(os) para a coleta de dadossão a entrevista, o exame físico, os resultados de exames laboratoriais e dos testes diagnósticos2,4. A entrevista é utilizada para conhecer hábitos individuais, familiares e biopsicossociais visando aidentificação da situação de saúde, de problemas de natureza biopsicossocial e das potencialidades paraa recuperação da saúde ou para a adaptação a nova condição de saúde. Na entrevista, o enfermeirodeve demonstrar interesse e atenção. Os dados poderão ser obtidos do próprio cliente ou de pessoassignificativas e incluirão as percepções do cliente, queixas, sintomatologia(s) e relatos complementares.Nessa investigação, levar em consideração os aspectos clínicos, epidemiológicos e psicossociais, sendoque esses achados dependerão do tipo de necessidade em saúde da pessoa/família, do grau de saúdeou do comprometimento do estado de saúde da pessoa e/ou do estágio de uma doença2-4. O exame físico é utilizado para coletar dados objetivos que subsidiarão os diagnósticos deenfermagem. O Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação epercussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do pacientee anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico2-3. Os exames laboratoriais, também são utilizados para coletar dados objetivos que subsidiarãoos Diagnósticos de Enfermagem. No exercício de suas atividades profissionais, a(o) enfermeira(o)solicita exames de rotina e complementares de acordo com os programas de saúde pública adotados oua rotina aprovada pela instituição de saúde em que trabalha7-9. Na CE a(o) enfermeira(o) necessitarásolicitar exames de rotina e complementares para uma assistência efetiva às pessoas com suspeita deTB, aos casos de TB em acompanhamento e a seus contatos. No SSC-GHC, as(os) enfermeiras(os) realizam a solicitação dos seguintes exames laboratoriais,de acordo com as rotinas aprovadas pela instituição para a AP da TB, cujas indicações serão abordadasna descrição de cada um dos tipos de CE realizadas. São eles: • Baciloscopia de escarro (2 amostras) ou Teste Rápido Molecular para TB (TRM-TB); • Cultura de escarro com identificação do bacilo e teste de sensibilidade antimicrobiana (TSA); • Teste anti-HIV laboratórial ou realização do teste rápido para o HIV na US;262 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Consulta de Enfermagem na Ação Programática da Tuberculose no Serviço de Saúde Comunitária • Teste tuberculínico (PPD ou Mantoux); • Radiografia de tórax na investigação de contatos de caso de TB.II - Diagnóstico de Enfermagem (DE) - processo de interpretação e agrupamento dos dados coletadosna primeira etapa da consulta, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos deenfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividadehumana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleçãodas ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados2-3. A(o) enfermeira(o), após ter analisado os dados coletados por meio do histórico, exame físico eexames laboratoriais, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas egrau de dependência, as potencialidades em saúde fazendo julgamento clínico sobre as respostas doindividuo, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. Atualmente, a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), é a organização oficialresponsável por desenvolver a taxonomia dos DE e formulá-los. Este foi o referencial utilizado no “Projetode informatização da sistematização da assistência de enfermagem no Grupo Hospitalar Conceição” 10. Segundo a NANDA Internacional11, o DE pode ser definido como: julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/ processos vitais, reais ou potenciais. O DE constitui a base para a seleção das intervenções de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro é responsável. A “Nursing Interventions Classification” (NIC), criada em 1987 nos EUA, também é parteintegrante das instituições que formulam e analisam o PE. A NIC contempla os aspectos fisiológicos epsicossociais do ser humano, prevenção, promoção e tratamento da saúde12. Para a identificação dosDE, consideram-se os sinais e sintomas apresentados pela pessoa em atendimento e os fatoresrelacionados que darão o suporte para o planejamento da assistência. Em estudo realizado no ambulatório de tuberculose localizado na cidade de Foz do Iguaçu,estado do Paraná, utilizando referencial de NANDA 2001 – 2002 os autores identificaram os DE maiscomuns nas pessoas em tratamento para TB, entre eles: risco para infecção, nutrição alterada - menorque as necessidades corporais, déficit de lazer, distúrbio do padrão do sono, trocas gasosasprejudicadas, risco para abandono do tratamento, déficit de conhecimento, interação social prejudicada,déficit de autocuidado e diarreia13.III - Planejamento de Enfermagem - determinação junto com o cliente dos resultados que se esperaalcançar e das ações e/ou intervenções de enfermagem que serão prescritas para a resolução dasnecessidades/ problemas de saúde identificados na etapa de diagnóstico de enfermagem3. O planejamento é o conjunto de medidas definidas (prescrições) pela(o) Enfermeira(o) emconjunto com a pessoa, em atendimento, as quais direcionam e coordenam a assistência deEnfermagem às pessoas de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção,proteção, recuperação e manutenção da saúde2. Após a identificação dos DE, a(o) enfermeira(o) deve planejar o cuidado a ser prestado; definir oscritérios que serão utilizados na priorização das ações, levando em conta as preferências do cliente e asnecessidades a serem atendidas por meio do plano terapêutico. Nessa etapa do PE são formuladas asApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 263

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdemetas ou os critérios de resultados, identificadas às ações ou prescrições de enfermagem, considerandoas particularidades de cada indivíduo/família2.Quadro 1 - Exemplos de diagnósticos de enfermagem identificados na consulta do(a) enfermeiro(a) paraa avaliação de sintomáticos respiratórios, de pessoas com TB e dos contatos de caso de TB, na APS. Dominio/ Classe Diagnósticos de Enfermagem - Comportamento de saúde propenso a risco - Falta de adesão ao regime de tratamento - Controle ineficaz da saúde - devido à complexidade do regime terapêutico, déficit de apoio social, dificuldades econômicas, déficit de conhecimento ou conflitosDominio 1 – Promoção da Saúde familiares.(Controle da Saúde) - Controle da saúde familiar ineficaz - Disposição para controle da saúde melhorado - Saúde deficiente da comunidade - Manutenção ineficaz da saúde - Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais do doente – relacionada à própria doença e aos fatores biológicos, culturais, nutricionais eDominio 2 – Nutrição (Ingestão) econômicos. - Disposição para nutrição melhorada.Dominio 3 – Eliminação e Troca - Troca de gases prejudicada – relacionada ao desequilíbrio na relação ventilação-(Função Respiratória, Função perfusão e/ou mudanças na membrana alveolar.Gastrointestinal) - Diarréia – relacionada ao regime de tratamento - Fadiga – relacionada à condição fisiológica ocasionada pela doença. - Intolerância à atividade a ser executada pelo doente – relacionada com a fadiga,Dominio 4 – Atividade/repouso estado nutricional e desequilíbrio entre a oferta e as demandas de oxigênio.(Equilibrio de energia, Respostas - Padrão respiratório ineficaz – relacionado a dispneia, dor torácica, dentre outros.cardiovasculares/pulmonares, - Autonegligência – relacionada ao abuso de substâncias e/ou alteração de funçãoAutocuidado) cognitiva - Disposição para melhora do autocuidado - Conhecimento deficiente (sobre o regime de tratamento, medidas de prevenção e controle da doença) – relacionados à falta de informação, falta de interesse emDomino 5 – Percepção/cognição aprender, limitação cognitiva ou interpretação errônea da informação.(Cognição, Comunicação) - Disposição para o conhecimento melhorado - Disposição para comunicação melhoradaDominio 6 – Autopercepção - Desesperança(Autoconceito, Autoestima) - Risco da dignidade humana comprometida – relacionada à estigmatização. - Risco de ou Baixa autoestima situacionalDominio 9 – Enfrentamento/ - Ansiedade - Enfrentamento defensivotolerância ao estresse (Resposta - Enfrentamento ineficaz – relacionado ao abuso de substâncias e/ou fadiga e/oude enfrentamento) comportamento destrutivo e/ou dificuldade de organizar informações. - Disposição para enfrentamento melhorado - Risco de infecção – cujos fatores podem incluir alterações nas defesas do indivíduoDominio 11 – Segurança-Proteção (ação ciliar diminuída, estase de secreções e resistência diminuída), desnutrição,(Infecção) exposição ambiental e conhecimento insuficiente para evitar exposição a outros patógenos.Domínio 12 – Conforto (conforto - Náusea relacionada ao regime de tratamento. - Isolamento Social – relacionado recursos pessoais insuficientes, alteração nofísico, conforto social) estado mental, alteração na aparência física, incapacidade de engajar-se em relacionamentos pessoais satisfatórios, entre outros.Fonte: organizado pelas autoras com base na experiência, na literatura e na NANDA-I16. As principais metas podem incluir resultados tais como: orientação efetiva sobre todos osaspectos relacionados à doença (educação em saúde), investigação dos contatos, realização deaconselhamento para testagem do HIV, acompanhamento e controle do tratamento, apoio psicossocialde acordo com as necessidades identificadas, adesão ao tratamento medicamentoso por meio dotratamento diretamente observado (TDO)14. A manutenção das atividades a serem executadas pela pessoa/família em acompanhamento nocotidiano e a ausência de complicações são também alguns exemplos de metas a serem definidas noplano de cuidado/terapêutico15.264 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Consulta de Enfermagem na Ação Programática da Tuberculose no Serviço de Saúde ComunitáriaQuadro 2 - Descrição de exemplos de Diagnósticos de Enfermagem com objetivos/metas e possíveisintervenções para o Plano de Cuidados de um SR, caso de TB e/ou contatos de caso de TB.Diagnósticos de Objetivos/ metas IntervençõesEnfermagem - Estabelecimento de metas mútuas, auxiliando a pessoa com TB a- Falta de adesão ao Promoção da desenvolver expectativas realistas de si mesmo no desempenho de papéis,regime de adesão da pessoa um plano para cumprir as metas e coordenar com a pessoa as revisõestratamento com TB ao regime para avaliação do progresso em direção às mesmas. de tratamento - Auxiliar na aquisição de informações para a compreensão de todos os aspectos da doença: o que é a doença; como se transmite; o medicamento- Nutrição Promoção de uma em uso, a condução do tratamento e a duração; associação das drogas;desequilibrada: nutrição adequada. regularidade na tomada da medicação; a cura da doença, os contatos; osmenor do que as estigmas e preconceitos, dentre outros aspectos14.necessidades -Promover a compreensão da importância da continuidade do uso dacorporais da pessoa medicação de maneira regular, da duração do tratamento, dos controles- Disposição para mensais da baciloscopia e das consultas médico/enfermeiro14.nutrição melhorada. - Informar sobre as reações e as interações dos medicamentos e que, em face de qualquer anormalidade observada, a pessoa deverá procurar o- Troca de gases Monitorar, serviço de saúde independente de agendamento prévio14.prejudicada; encaminhar e/ou - Orientar as mulheres em idade fértil sobre as interações do- Diarréia; tratar complicações anticoncepcional oral (ACO) com os medicamentos anti-TB e alertar sobre a- Fadiga; que possam surgir necessidade da troca do método ou do uso de outros métodos- Náuseas; em decorrência da anticoncepcionais complementares para a efetiva proteção14. doença ou do seu - Orientar sobre o processo de cura e encorajar a adesão ao tratamento tratamento. diretamente observado (TDO)14. - Orientar quanto ao sistema de saúde, sobre como funciona, os recursos- Disposição para o Promoção da da rede e as pessoas para contato.conhecimento educação e do - Estar atento para a condição nutricional, monitorando peso, turgor damelhorado cuidado domiciliar, pele, palidez, vermelhidão e ressecamento do tecido conjuntivo.- Disposição para comunitário e - Investigar os recursos disponíveis e usuais de alimentação.comunicação ambiental - Avaliar o Índice de Massa Corporal a cada consulta.melhorada (biossegurança) - Estabelecer parcerias para obtenção de recursos, tais como, cesta básica, suplementação alimentar e vale-refeição, quando necessário. - Encaminhar para consulta com a(o) nutricionista. - Identificar anormalidades no funcionamento do intestino. - Controlar vias aéreas, encorajando respiração lenta e profunda, orientando mudança de posição para maximizar o potencial ventilatório e orientar como tossir efetivamente. - Monitorar a função respiratória: freqüência, ritmo, profundidade e esforço das respirações. - Identificar a presença de efeitos adversos dos medicamentos como: anorexia, náuseas, dor abdominal, vômitos, artralgias, neuropatia periférica, hiperuricemia assintomática, prurido, rash cutâneo, alterações visuais, icterícia, hepatite, insuficiência renal aguda, confusão, choque, púrpura14. - Identificar situações que indiquem o agravamento do quadro clínico e/ou intercorrências como: resistência aos fármacos, hemoptise, dispneia, dentre outros14. - Encaminhar à consulta médica as pessoas com presença de efeitos adversos aos medicamentos, agravamento do quadro clínico e/ou intercorrências14. - Orientar sobre os efeitos adversos, sinais de agravamento do quadro clínico e intercorrências e da necessidade de retornar ao serviço para atendimento imediato pela equipe de saúde, nestas situações, independente da data em que está agendado o seu retorno14. - Reportar à equipe de saúde informações específicas quanto à ingestão supervisionada do medicamento; ao acompanhamento do caso, os exames a serem realizados; ao abandono de tratamento; às faltas; às consultas médicas e/ou de enfermagem; ao aprazamento das consultas e aos sintomas que indiquem a suspeita de TB entre os contatos. - Orientar sobre a importância da testagem do HIV, quanto ao uso do álcool e do tabaco durante o tratamento, encaminhando-os aos programas específicos. - Enfatizar que, após 15 dias de tomada regular da medicação, a pessoa poderá ter uma transmissão limitada da doença. - Encaminhar ao serviço social, quando necessário, em caso de afastamento do serviço, de auxílio-doença, de benefício do INSS, dentre outros aspectos. continuaApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 265

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeQuadro 2 - Descrição de exemplos de Diagnósticos de Enfermagem com objetivos/metas e possíveisintervenções para o Plano de Cuidados de um SR, caso de TB e/ou contatos de caso de TB. continuação - Identificar a presença de prejuízo cognitivo ou perceptivo e negação do problema.Conhecimento Identificar em que - Revisar as informações sobre o problema enfrentado nos seus maisdeficiente aspectos a pessoa variados aspectos (fisiopatologia da doença; formas de transmissão; sinais tem necessidade de e sintomas mais comuns; tratamento medicamentoso que foi prescrito - informação e a tipo, ação, dose, via de administração, duração do tratamento; associação prontidão para das drogas e regularidade na tomada da medicação; a cura da doença; os recebê-la; contatos; os estigmas e preconceitos; dentre outros aspectos),buscando identificar o conhecimento que possui. - Adaptar as informações de acordo com o contexto cultural e nível de escolaridade e interesse da pessoa. - Avaliar a prontidão da pessoa e da família para ouvir as orientações. - Ser claro, simples e oferecer informações, também por escrito. - Avaliar capacidade de autoadministração dos medicamentos. - Prover à pessoa ou cuidador informações necessárias para o cuidado Informar à pessoa e efetivo; a família sobre TB e - Orientar de forma clara e simples questões básicas sobre os fatores deDisposição para o fatores de risco/ risco para desenvolver TB;conhecimentomelhorado vulnerabilidades, na - Revisar ao final da consulta o entendimento que a pessoa teve em relação medida da a cada tópico abordado e o que ela acredita que pode realizar em relação a necessidade e do eles no seu dia-a-dia. interesse; - Encorajar o autocuidado até o ponto que a pessoa se sinta capaz de fazê- lo e fornecer apoio nas questões em que se sinta inseguro- tal procedimento promove a independência e a autonomia. - Orientar para manter a casa limpa, arejada (a ventilação diminui risco de aspirar o bacilo) e com luz solar (o sol mata o bacilo); - Recomendar a pessoa com tosse para utilizar sempre e prioritariamente a etiqueta respiratória, cobrindo a boca e nariz com lenço de papel ou papel toalha ao tossir ou espirrar para evitar a dispersão do bacilo no ambiente e realizar a correta lavagem de mãos. - Recomendar o uso e fornecer máscaras descartáveis, que funcionam como barreira mecânica, pode ser realizado quando tolerado pela pessoa- Risco de infecção Orientar à família e com TB, em situações onde a etiqueta respiratória não for possível (por- Comportamento de a pessoa com TB exemplo, durante o sono em quarto compartilhado).saúde propenso a sobre a importância - Orientar o descarte adequado dos lenços e máscaras descartáveisrisco de medidas de utilizados (jogar em lixeira com tampa para evitar a aerosolização do bacilo biossegurança no e a contaminação das pessoas); domicílio - Promover e solicitar o apoio da família durante o tratamento e acompanhamento da pessoa com TB para que ela não desista de realizá-lo. - Orientar aos familiares que evitemr dormir no mesmo quarto e cama da pessoa com TB durante os primeiros 15 dias de tratamento, especialmente se o quarto ficar fechado; - Orientar a família que após 15 dias de uso continuo da medicação anti-TB o risco de contaminar o ar do ambiente, por meio da tosse, diminui bastante, reduzindo o risco das pessoas se contaminarem; Promover a - Orientar que todos os contatos deverão comparecer à unidade de saúde avaliação e identificação da para avaliação da existência de algum sinal ou sintoma sugestivo de TB- Risco de infecção infecção latente da como: tosse com ou sem secreção por três semanas ou mais; dor no peito; TB dentre os cansaço fácil; emagrecimento; falta de apetite; febre baixa geralmente à contatos da pessoa tardinha; suores noturnos. com TBFonte: organizado pelas autoras com base na experiência, na literatura17 e na NANDA-I16. As metas podem ser incrementadas com os resultados esperados e elaboradas em associaçãocom cada um dos DE, por exemplo14: Nutrição desequilibrada - menor do que as necessidades corporais. Entre os resultados esperados: com a adesão ao tratamento medicamentoso, haverá um ganho ponderal progressivo, necessitando que a pessoa compreenda os fatores que levam ao aumento ponderal e as intervenções necessárias, propiciando, quando necessário, a mudança do comportamento /estilo de vida para readquirir ou manter o peso apropriado14.266 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Consulta de Enfermagem na Ação Programática da Tuberculose no Serviço de Saúde Comunitária A elaboração de resultados esperados no plano de cuidados favorece a continuidade do cuidadoe a reavaliação da pessoa com TB nas próximas consultas, pois são critérios que ficam definidos epermitem a identificação de questões importantes como a adesão ao tratamento, entre outras ações/comportamentos pactuados com a pessoa/família14. IV - Implementação da assistência de enfermagem – uma vez prescritas e pactuadas asações descritas no plano de cuidados, efetiva-se a fase de implementação, que é a etapa onde ocorre arealização das ações e/ou intervenções determinadas na fase do Planejamento de Enfermagem. Durantea implementação destas ações a(o) enfermeira(o) reavalia junto com a pessoa, em atendimento, osresultados obtidos (avaliação), intercorrências, entre outros e modifica o plano de cuidados, reescreveobjetivos e ações de enfermagem, de acordo com as necessidades identificadas. V- Avaliação do cuidado (resultados) – é o processo deliberado, sistemático e contínuo deverificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dadomomento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagemalcançaram o resultado esperado3. Também, serve para a verificação da necessidade de mudanças ouadaptações nas etapas do Processo de Enfermagem3. Nessa etapa a(o) enfermeira(o) realiza umacomparação sistematizada das metas propostas com os resultados obtidos (estado atual da pessoa/família), a fim de determinar a eficácia do cuidado prestado3.Documentação do Processo de Enfermagem Considerando que a operacionalização e documentação do PE evidencia a contribuição daenfermagem na atenção à saúde da população, aumentando a visibilidade e o reconhecimentoprofissional, portanto a consulta de enfermagem deverá ser registrada formalmente no prontuário dapessoa/ família em atendimento e conter na sua descrição1: a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana; b) os DE acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana; c) as ações ou intervenções de enfermagem prescritas e realizadas face aos DE identificados; e d) as metas e os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções deenfermagem realizadas e os problemas a serem abordados nos encontros subsequentes. Cada instituição determina a forma como esses dados devem ser organizados e registrados emprontuário, que pode ser em papel ou informatizado. Normalmente, em uma primeira consulta oenfermeiro necessitará de mais tempo, pois a etapa de investigação será mais longa, uma vez que aindanão conhece a pessoa/ família que iniciará o acompanhamento2. Foram criados pela AP da TB do SSC/GHC6 impressos padronizados para sistematização dosregistros do acompanhamento das pessoas. Eles contem algumas informações gerais previamentedefinidas em formato de check list e outros espaços em brnaco nos quais o profissional pode realizaruma complementação das anotações, considerando as especificidades de cada caso (Ver Capítulo 6 –Apêndice II – Ficha Clínica da TB do SSC-GHC). Nas consultas sequenciais deverá ser realizada, a cada encontro, uma evolução de enfermagemque é o registro realizado pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral da pessoa emacompanhamento2.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 267

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde O modelo frequentemente utilizado para o registro da evolução de enfermagem é o anagramaSOAC ou SOIC que significa: subjetivo (S) - informação fornecida pela pessoa ou sua família/cuidador;objetivo (O) - dados do exame físico ou exames laboratoriais; avaliação (A) ou interpretação (I) - análisee interpretação das informações subjetivas e objetivas, onde pode constar o diagnóstico de enfermagem;conduta (C) – ou prescrição estabelecida. Salienta-se que a evolução de enfermagem faz parte da etapade avaliação do PE e deve ser realizada em todos os atendimentos às pessoas do serviço peloenfermeiro responsável pelo mesmo2Especificidades da consulta de enfermagem em diferentes situações clínicas naatenção às pessoas com tuberculose Como o PE deve estar baseado num suporte teórico que orienta a coleta de dados, oestabelecimento de DE e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem e que, tembém,forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados, vamos revisar os principaisaspectos a serem considerados na CE voltada ao atendimento de pessoas expostas ou portadoras deTB. Para facilitar a consulta destas informações foram construídos algoritmos que sintetizam asinformações sobre essas situações clínicas.Consulta de Enfermagem para investigação de sintomáticos respiratórios Sintomático respiratório (SR) é a pessoa que apresenta tosse há 3 semanas ou mais. Oreconhecimento desta condição acontece mais frequentemente pelos Agentes Comunitários de Saúde(ACS), quando realizam busca oportuna ou ativa de pessoas com tosse no território e nos domicílios ounos atendimentos realizados no acolhimento das unidades de saúde, quando a pessoa buscaespontaneamente o serviço por qualquer motivo ou, especificamente, pelo desconforto causado pelatosse ou por sintomas considerados sugestivos de TB como: emagrecimento, anorexia, sudoresenoturna, fraqueza generalizada, cansaço/ fadiga, febre vespertina seguida ou não de calafrios. A entrevista, devido às condições de menor privacidade comumente associadas ao local derealização (espaço ou sala de acolhimento, domicílio, ruas...) deve contemplar minimamente aIdentificação da pessoa (nome, registro, prontuário, endereço), avaliar presença de queixas e problemasatuais (motivação para a consulta – porque você está aqui?), antecedentes familiares – história familiarde TB ou vínculo a um caso de TB, antecedentes pessoais (se teve TB no passado) e presença de sinaisou sintomas sugestivos de TB. O exame físico, sumariamente, deve contemplar peso, temperatura axilar,pressão arterial, ausculta pulmonar. A seguir, deve(m) ser estabelecido(s) o(s) DE e realizado o Planejamento de Enfermagem(prescrições) que incluem a solicitação de exames laboratoriais de acordo com as indicaçõesestabelecidas neste Protocolo. Nesta etapa é fundamental buscar garantir a qualidade das amostras de material que serãoexaminadas pelo laboratório, orientando sobre os cuidados para o procedimento adequado paraobtenção de material das vias aéreas inferiores e realizando a coleta supervisionada do escarro.268 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Consulta de Enfermagem na Ação Programática da Tuberculose no Serviço de Saúde ComunitáriaFigura 1 - Algoritmo da Consulta de Enfermagem para investigação do Sintomático RespiratórioFonte: Reprodução de: Ferreira, SRS; Périco, LAD. Tuberculose15.Finalizando a consulta o Enfermeiro deverá realizar os registros em Prontuário, Livro dosSintomáticos Respiratórios e banco de dados do SIS-SSC.Quadro 3 - Solicitação de exames na avaliação do Sintomático respiratório pelo(a) Enfermeiro(a).SR sem história prévia de TB SR com história prévia de TB Baciloscopia de escarro (2 amostras) ou Baciloscopia de escarro (2 amostras) ou Teste rápido molecular da TB (TRM-TB) Teste rápido molecular da TB (TRM-TB) Cultura de BAAR no escarro com teste de sensibilidadeFonte: Organizado pelas autoras antimicrobiana (TSA).Consulta de Enfermagem para acompanhamento de pessoas em tratamento para a TB O atendimento de pessoas com diagnóstico e tratamento instituído para TB acontecefrequentemente em consultório ou no domicílio, por demanda de acompanhamento recomendada peloProtocolo do Serviço, após a consulta médica.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 269

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Para uma boa avaliação e acompanhamento das pessoas com diagnóstico e tratamento dadoença, recomenda-se na entrevista: • Identificar dados pessoais, socioeconômicos, ocupação/trabalho, moradia (quantas pessoas vivem na casa, qual seu tamanho, ventilação e higiene), escolaridade, lazer, religião/espiritualidade, rede familiar e social (usar ferramentas como genograma, mapa social, entre outras), vulnerabilidades e potencial de autocuidado, se contato, vinculação com o caso de TB; • Avaliar a presença de queixas e problemas atuais (motivação – porque você está aqui?); • Verificar os antecedentes de morbidade familiar – história familiar de doenças/ problemas/ vulnerabilidades e relacionamento; • Verificar os antecedentes de morbidade pessoal ou problemas de saúde e uso de medicamentos (tem ou teve doença hepática, renal, HIV/AIDS, alcoolismo ou uso de outras drogas, entre outros); • Identificar dos hábitos de vida: alimentação, sono e repouso, atividade física, higiene, funções fisiológicas; • Identificar de fatores de risco e vulnerabilidades (problemas sociais e econômicos, tabagismo, alcoolismo, diabetes, doenças autoimunes, pulmonares, entre outras); • Verificar se ocorre ao longo do tratamento melhora dos sintomas da doença: tosse, emagrecimento, sudorese noturna, perda do apetite, fraqueza/ cansaço, febre vespertina, dispnéia, entre outros; • Avaliar os aspectos psicossociais: sentimentos relatados durante a entrevista podem estar ligados ao isolamento, à rejeição de familiares e amigos devido ao estigma e preconceito da doença, além de alterações na capacidade de retomada dos papéis sociais e de trabalho em decorrência das limitações físicas ocasionadas pela TB. Além disso, o sentimento de negação da doença pode estar presente e interferir no tratamento instituído, provocando revolta, ansiedade, apreensão e irritabilidade; • Identificar a presença de dificuldades, limitações ou déficit cognitivo, bem como analfabetismo, diminuição da acuidade visual e auditiva (vai implicar no entendimento e execução do tratamento); problemas emocionais, sintomas depressivos e outras barreiras psicológicas, medo em relação a doença ou ao tratamento; • Identificar a percepção da pessoa em relação à doença e ao seu tratamento e a avaliação do tratamento da sua família/ contatos (o que você conhece da doença?); e • Buscar vincular/ cativar a pessoa para adesão ao tratamento. Verificar se conhece o ACS da sua área de residência, quais os profissionais da unidade que conhece / consultou/ tem vínculo.270 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Consulta de Enfermagem na Ação Programática da Tuberculose no Serviço de Saúde ComunitáriaFigura 2 - Algoritmo da Consulta de Enfermagem para o acompanhamento de pessoas em tratamentopara a tuberculoseFonte: Reprodução de: Ferreira, SRS; Périco, LAD. Tuberculose15.Na realização do exame físico recomenda-se: • Exame físico geral céfalo-caudal – na primeira consulta e direcionado para os problemas identificados nas consultas subsequentes. • Avaliar na primeira consulta a marcha, os membros superiores e inferiores. Se houverem queixas relacionadas reavaliar nas consultas subsequentes.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 271

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde • Avaliar na primeira consulta a pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e manchas e se houverem queixas relacionadas nas consultas subsequentes. • Ausculta cardiopulmonar na primeira consulta e se houverem queixas relacionadas nas consultas subsequentes. • Avaliar presença de cicatriz vacinal de BCG na primeira consulta. • Altura na primeira consulta. • Peso e IMC em todas as consultas realizadas. • Pressão arterial em todas as consultas realizadas. • Frequência cardíaca e respiratória em todas as consultas realizadas – a pessoa pode apresentar taquicardia, taquipnéia ou dispneia de esforço. • Avaliar presença de alterações de visão em todas as consultas realizadas. Em relação ao exame do aparelho respiratório, poderão ser revelados frequência respiratóriaaumentada, sons respiratórios diminuídos ou ausentes bilateral ou unilateralmente, estertores pós-tussígenos, assimetria na excursão respiratória (em casos de derrame pleural), macicez à percussão ediminuição do frêmito (em casos de haver líquido pleural) 14. Estertores crepitantes finos estão presentesapós a tosse. Os murmúrios vesiculares estão diminuídos ou mostram-se com sopros anfóricos. Podemestar presentes relatos de dor torácica agravada com tosse recorrente. Outras doenças associadas comodoenças autoimunes, diabetes e HIV devem ser pesquisadas. O escarro pode apresentar-se esverdeado/amarelado, com ou sem raias de sangue, ser escasso ou abundante14. O enfermeiro deverá solicitar na consulta mensal de acompanhamento dos casos de TBpulmonar (se o medico ainda não solicitou) a baciloscopia de escarro. Se a baciloscopia de escarroestiver positiva, após 60 dias de tratamento, deverá solicitar nova baciloscopia, cultura de BAAR noescarro com teste de sensibilidade antimicrobiana (TSA).Consulta de Enfermagem para investigação de contatos de caso de TB Denominam-se contatos de caso de TB todas as pessoas que convivem no mesmo ambienteque a pessoa, no momento em que foi realizado o diagnóstico da doença15. Considera-se convívio asrelações de contato próximo e prolongado (6 horas diárias ou mais) ou pessoas que coabitam comportadores de TB. O convívio com o caso índice (pessoa com TB) pode ocorrer em casa e ou emambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau deexposição do contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tempode exposição. O caso índice deve ser entrevistado para identificar todos os seus contatos que devem serlistados na Ficha Clinica da TB (ver Capítulo 6 – Apêndice II – Ficha Clínica da TB do SSC-GHC), bemcomo as formas de localização. Sempre que possível deve-se realizar visita domiciliar (VD) paraconfirmar as informações. Todos os contatos devem ser convidados para comparecer à US para avaliação em consultacom o enfermeiro. Se os contatos não comparecerem à US, deve ser realizada uma VD. O resultado da avaliação dos contatos também deve ser registrado em prontuário e no quadroespecífico de investigação da Ficha Clinica do caso índice de TB.272 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição