LivroTB20152

A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúde • democratizar as informações por meio de orientações (individuais e coletivas) e /ou encaminhamentos quanto aos direitos sociais da população; • construir o perfil socioeconômico dos usuários, evidenciando as condições determinantes e condicionantes de saúde, com vistas a possibilitar a formulação de estratégias de intervenção por meio da análise da situação socioeconômica (habitacional, trabalhista e previdenciária) e familiar dos usuários, bem como subsidiar a prática dos demais profissionais de saúde; • enfatizar os determinantes sociais da saúde dos usuários, familiares e acompanhantes por meio das abordagens individual e/ou grupal; • facilitar e possibilitar o acesso dos usuários aos serviços, bem como a garantia de direitos na esfera da seguridade social por meio da criação de mecanismos e rotinas de ação; • conhecer a realidade do usuário por meio da realização de visitas domiciliares, quando avaliada a necessidade pelo profissional do Serviço Social, procurando não invadir a privacidade dos mesmos e esclarecendo os seus objetivos profissionais; • conhecer e mobilizar a rede de serviços, tendo por objetivo viabilizar os direitos sociais por meio de visitas institucionais, quando avaliada a necessidade; • promover ações para o fortalecimento dos vínculos familiares, na perspectiva de incentivar o usuário e sua família a se tornarem sujeitos do processo de promoção, proteção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde; • formular estratégias de intervenção profissional e subsidiar a equipe de saúde quanto às informações sociais dos usuários por meio do registro no prontuário único, resguardadas as informações sigilosas que devem ser registradas em material de uso exclusivo do Serviço Social; • elaborar estudos socioeconômicos dos usuários e suas famílias, com vistas a subsidiar na construção de laudos e pareceres sociais a perspectiva de garantia de direitos e de acesso aos serviços sociais e de saúde; • buscar garantir o direito do usuário ao acesso aos serviços e • emitir manifestação técnica em matéria de serviço social, em pareceres individuais ou conjuntos, observando o disposto na Resolução CFESS nº 557/2009.Atenção à saúde às pessoas com tuberculose e suas famílias Os assistentes sociais atuam na saúde em quatro grandes eixos: a) atendimento direto aosusuários; b) mobilização, participação e controle social; c) investigação, planejamento e gestão ed) assessoria, qualificação e formação profissional2.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 301

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Para tratar da atenção à saúde de pessoas com TB, nos deteremos ao eixo: atendimentodireto aos usuários e a algumas das ações que o compõem, são elas: as ações socioassistenciais eas socioeducativas. As ações socioassistenciais desenvolvidas pelos assistentes sociais, no acompanhamento depessoas com TB, visam conhecer as reais condições destes (trabalho, moradia, renda, escolaridade,possíveis situações de violência, abandono). Os profissionais podem utilizam diversas ferramentasde trabalho para obter este conhecimento. Destacam-se cinco ferramentas que são recomendadasna avaliação social e familiar pela AP da TB para as equipes de saúde, nas quais a intervenção doserviço social é fundamental: 1) Av aliação socioeconômica: Esta avaliação é realizada com objetivo de visualizar,compreender a situação social e econômica do paciente e de sua família, a fim de possibilitar avisibilidade e garantia de seus direitos. Este instrumento também é importante para trazer novoselementos para a discussão e intervenção da equipe de saúde no caso. 2) Genograma: Define-se como genograma a elaboração da árvore da família, utilizadacomo uma técnica de análise da família e do seu ciclo de vida. Esta técnica, que representa deforma gráfica o desenho familiar, auxilia na visualização das interações existentes entre osmembros, laços afetivos positivos e negativos, bem como padrões de comportamento que serepetem entre as gerações, ou seja, um fluxograma para identificar os processos biológicos, sociais,emocionais, culturais, entre outros fatores que compõem uma família por várias gerações. Para oassistente social, o genograma fornece informações sobre os relacionamentos intra e interpessoais,profissão, religião, lazer, entre outros temas que possam auxiliar e esclarecer a construção social dafa m íl i a 4,5. 3) A Rede social pessoal ou rede social significativ a pode ser definida como a soma detodas as relações que o indivíduo percebe como significativa. Esta rede corresponde ao nichointerpessoal da pessoa e contribui para seu próprio reconhecimento como indivíduo e para a suaautoimagem. Constitui uma das chaves fundamentais da experiência individual de identidade,bem-estar, competência e autoria, incluindo os hábitos de cuidado da saúde e a capacidade deadaptação em uma crise. Pode ser registrada em forma de mapa, que inclui todos os indivíduoscom os quais interage uma determinada pessoa. O mapa pode ser sistematizado em quatroquadrantes: família, amizades, relações de trabalho/escolares, relações comunitárias/de serviço6. 4) Ecomapa: Fornece uma visão ampliada da família, desenhando a estrutura desustentação e retratando a ligação entre a família e o mundo. Conecta-se, assim, as circunstânciasdo meio-ambiente e mostra o vínculo entre os membros da família e os recursos comunitários,permitindo uma “fotografia” das principais relações que a família tem com o ambiente6.302 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúde 5) Visita domiciliar: Este instrumento é muito utilizado por diversos profissionais da área dasaúde, principalmente pelos assistentes sociais. “As visitas domiciliares são importantesinstrumentos a serem utilizados por assistentes sociais porque favorecem uma melhor compreensãoacerca das condições de vida dos usuários, que envolvem a situação de moradia (residência ebairro) e as relações familiares e comunitárias”. Portanto, faz com que o profissional, a partir doconhecimento da realidade do usuário, tenha mais elementos para buscar o alargamento dosdireitos sociais que podem ser acessados por esse usuário2. As visitas domiciliares são realizadas com diversos objetivos tais como: conhecer odomicílio, verificar a estrutura e a dinâmica familiar, identificar fatores de risco individuais efamiliares, estimular a adesão ao tratamento, propiciar ao indivíduo e à família, a participaçãoativa no processo saúde-doença, entre outros. A visita é um importante instrumento de cuidado àsaúde, sendo de fundamental importância para o conhecimento das condições de vida e saúde dossujeitos com tuberculose e seus familiares. As ações socioeducativas, consistem em orientações reflexivas e socialização deinformações realizadas por meio de abordagens individuais, grupais ou coletivas ao usuário,família e população. No desenvolvimento de ações socioeducativas pelos assistentes sociais,destacam-se as seguintes atividades: • sensibilizar os usuários acerca dos direitos sociais, princípios e diretrizes do SUS, rotinas institucionais, promoção da saúde e prevenção de doenças por meio de grupos so ci o e d u ca ti vo s; • democratizar as informações da rede de atendimento e direitos sociais por meio de ações de mobilização na comunidade; • realizar debates e oficinas na área geográfica de abrangência da instituição; • realizar atividades socioeducativas nas campanhas preventivas; • democratizar as rotinas e o funcionamento da unidade por meio de ações coletivas de o ri e n ta çã o ; • socializar informações e potencializar as ações socioeducativas, desenvolvendo atividades nas salas de espera; • elaborar e/ou divulgar materiais socioeducativos como folhetos, cartilhas, vídeos, cartazes e outros que facilitem o conhecimento e o acesso dos usuários aos serviços oferecidos pelas unidades de saúde e aos direitos sociais em geral; • mobilizar e incentivar os usuários e suas famílias para participar no controle democrático dos serviços prestados e • realizar atividades em grupos com os usuários e suas famílias, abordando temas de seu i n te re sse .Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 303

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde A Ação Programática da Tuberculose do Serviço de Saúde Comunitária-GHC7, estabelececomo competências do Serviço Social as seguintes ações: • encaminhar para avaliação os sintomáticos respiratórios identificados entre os consultantes gerais que demandam à Unidade de Saúde, entre as famílias visitadas no território ou pelos relatos dos agentes comunitários de saúde; • identificar pessoas com o perfil de vulnerabilidade social e econômica à TB associado ou não a sintomas respiratórios; • realizar avaliação social dos casos de TB em atendimento na US; • elaborar plano individualizado de acompanhamento do caso e sua família/contatos visando à recuperação geral do paciente; • acompanhar a evolução geral do caso e seus contatos; • realizar visita domiciliar para conhecer realidade local, reforço e orientação de tratamento e/ou tratamento supervisionado; • conhecer a medicação utilizada e suas interações; • promover a educação em saúde com o paciente, familiares e/ou cuidadores. • auxiliar a família e/ou cuidadores a encontrar soluções para as dificuldades relacionadas a adesão ao tratamento da TB e ao vínculo com o serviço de saúde; • encaminhar para tratamento diretamente observado (TDO) os casos de TB e realizar referenciamento para a rede de atenção à saúde de acordo com as necessidades identificadas ou manifestadas pelo paciente e/ou sua família e • participar das discussões de caso, na elaboração de ações interdisciplinares e no Plano Terapêutico Singular (PTS).O trabalho intersetorial na atenção a TB Os determinantes sociais de saúde são elementos de ordem econômica e social (relaçõesde trabalho, alimentação, moradia, lazer, educação, transporte, dentre outros) que interferem nasituação de saúde e condição de vida de uma população portanto devem ser consideradas noprocesso de trabalho da equipe de saúde para auxiliar na explicação e entendimento do seuprocesso de adoecimento8. Nessa perspectiva torna-se possível compreender por que o adoecimento por TB tem sidoconsiderado uma situação ligada às más condições sociais e econômicas da população, sendomuitas vezes utilizado como um indicador social de saúde. Nas populações mais vulneráveis a essadoença são freqüentes condições como: renda familiar baixa; desnutrição alimentar; educaçãoprecária; alcoolismo e uso de drogas ilícitas; habitação ruim/inexistente; doenças infecciosas304 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúdeassociadas; famílias numerosas; adensamentos comunitários; dificuldade de acesso aos serviços desaúde; fragilidade da rede de assistência social9. Ao reconhecer a TB como um problema multifatorial, torna-se necessário trabalhar noenfoque da composição de uma rede de cuidado que articule setores e serviços. É nesse contextoque se propõe a integração dos sistemas de serviço de saúde com outros sistemas sociais eeconômicos, numa ação intersetorial, que permita instituir a produção social da saúde10. A naturezadas necessidades humanas e sociais tem em si complexidades relevantes que não podem seratendidas unicamente pela perspectiva de um setor. Do mesmo modo, a integralidade é umprincipio fundamental das políticas de saúde, requerendo uma ação articulada entre as políticaspúblicas, portanto entre os diferentes setores. A intersetorialidade na saúde se dá por meio da construção de diferentes tipos de redes comoestratégia de fortalecimento das ações que necessitam ser desenvolvidas no sentido de promoverou recuperar a saúde de uma pessoa, família ou grupo social. Para exemplificar apresenta-se noquadro 1 uma classificação de redes sociais, entretanto podem existir outros tipos de redes, as quaisa equipe de saúde pode construir ou se integrar, sejam parceiros do setor público ou privado, como objetivo de contribuir com uma atenção mais integral aos usuários do SUS.Quadro 1- Classif icação de redes sociais em tipos de acordo com sua composição. TIPOS DE REDE REDE SOCIAL ESPONTÂNEA: constituída pelo núcleo familiar, pela vizinhança, pela comunidade e pela Igreja. São consideradas as redes primárias, sustentadas em princípios como cooperação, afetividade e solidariedade. REDES SÓCIO – COMUNITÁRIAS: constituída por agentes filantrópicos, organizações comunitárias, associações de bairros, entre outros que objetivam oferecer serviços assistenciais, organizar comunidades e grupos sociais. REDE SOCIAL MOVIMENTALISTA: constituída por movimentos sociais de luta pela garantia dos direitos sociais (creche, saúde, educação, habitação, terra...). Caracteriza-se por defender a democracia e a participação popular. REDES SETORIAIS PÚBLICAS: são aquelas que prestam serviços e programas sociais consagrados pelas políticas públicas como educação, saúde, assistência social, previdência social, habitação, cultura, lazer, etc. REDES DE SERVIÇOS PRIVADOS: constituída por serviços especializados na área de educação, saúde, habitação, previdência, e outros que se destinam a atender aos que podem pagar por eles. REDES REGIONAIS: constituídas pela articulação entre serviços em diversas áreas da política pública e entre municípios de uma mesma região. REDES INTERSETORIAIS*: são aquelas que articulam o conjunto das organizações governamentais, não governamentais e informais, comunidades, profissionais, serviços, programas sociais, setor privado, bem como as redes setoriais, priorizando o atendimento integral às necessidades dos segmentos vulnerabilizados socialmente.Fonte: GUARÁ,11. Partindo dessa visão, considera-se que as articulações e os arranjos intersetoriais podemocorrer através da construção de parcerias entre diferentes setores e segmentos sociais formadospelo conjunto das organizações governamentais, não governamentais e informais, comunidades,Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 305

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeprofissionais, serviços, programas sociais, setor privado, bem como as redes setoriais, priorizando oatendimento integral às necessidades dos segmentos vulnerabilizados socialmente11. A atuação emrede permitirá ao setor, no caso, serviços do Sistema Único de Saúde, atuar de forma a dar contade problemas freqüentemente complexos, por meio da sua articulação com outras políticas12. Para atuar de forma intersetorial é necessário o serviço de saúde conhecer os diferentessetores e serviços oferecidos no seu município, bem como a forma de acessá-los e/ou de solicitarparceria. Podem participar desse diagnóstico de serviços todos os setores como, por exemplo, arede de assistência social, de previdência, judiciária, de segurança, de educação, de associaçõescomunitárias, entre outras.Direitos sociais e benefícios Foi a partir da Constituição Federal de 1988 que os cidadãos brasileiros tiveram a garantialegal da ampliação de seus direitos sociais. A seguridade social representa um de seus maioresavanços no que se refere à proteção social e no atendimento às históricas reivindicações da classetrabalhadora. No título VIII “Da Ordem Social” do texto constitucional, no capítulo II, “Daseguridade social”, Seção I, define-se seguridade social como um conjunto integrado de ações deiniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade destinado a assegurar os direitos relativos à saúde,à previdência e à assistência social1. A Constituição Federal diz que “são direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, otrabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e àinfância, a assistência aos desamparados”. Segundo ela, “a saúde é direito de todos e dever doEstado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doençae de outros agravos e acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,proteção e recuperação”1. Alguns direitos sociais são providos através dos Benefícios Assistenciais (BA) que integram apolítica de assistência social e “são prestados de forma articulada às seguranças afiançadas pelaPolítica de Assistência Social, por meio da inclusão dos beneficiários e de suas famílias nosserviços sócio assistenciais e de outras políticas setoriais, ampliando a proteção social epromovendo a superação das situações de vulnerabilidade e risco social”13. Dentre os BenefíciosAssistenciais estão o Benefício de Prestação Continuada (BPC) e o Bolsa Família (BF), os quaisdescreve-se, a seguir.Beneficio de Prestação Continuada (BCP) O Beneficio de Prestação Continuada (BCP) é um benefício da Política de AssistênciaSocial, que integra a Proteção Social Básica no âmbito do Sistema Único de Assistência Social(SUAS) e para acessá-lo não é necessário ter contribuído com a Previdência Social. É um benefício306 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúdeindiv idual, não v italício e intransferív el, que assegura a transferência mensal de um saláriomínimo ao idoso, com 65 anos ou mais, e à pessoa com deficiência, de qualquer idade, comimpedimentos de longo prazo, de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, eminteração com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade emigualdade de condições com as demais pessoas. Em ambos os casos, devem comprovar não possuirmeios de garantir o próprio sustento, nem tê-lo provido por sua família. A renda mensal familiar percapita deve ser inferior a um quarto do salário mínimo vigente13. O BPC pode ser acessado através do Ministério da Previdência Social. O diagnóstico deTB, por si só, não confere o direito. Este se restringe a casos com renda per capita familiar inferior aum quarto de salário mínimo, presença de alterações moderadas, graves ou completas em funçõesdo corpo, decorrentes da doença e/ou efeitos adversos medicamentosos que, na presença debarreiras ambientais diversas, tenham seus efeitos prolongados por dois anos ou mais, comlimitação no desempenho de atividades e restrição à participação social, também em graumoderado, grave ou completo, analisados sob a perspectiva do direito à igualdade de condiçõescom as demais pessoas14. No entanto, é comum encontrar pessoas acometidas por TB e que porsuas condições socioeconômicas preenchem os requisitos necessários para a solicitação dobeneficio. O acesso a US para o tratamento da TB será também a porta de acesso a identificaçãodesse direito à assistência social pela equipe multiprofissional de saúde. A partir da Lei 12.470, de 31 de agosto de 2011, a incapacidade para o trabalho e para avida independente deixou de ser critério de elegibilidade para o benefício, hoje centrado nosimpedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual e/ou sensorial que, eminteração com diversas barreiras acarretem limitações e restrições para o exercício de atividades eparticipação social, conforme a concepção ampliada de deficiência estabelecida pela Convençãoda ONU14. A avaliação do Assistente Social de todos os casos de TB da unidade de saúde poderáauxiliar na informação das pessoas que preenchem os critérios para requisitarem o benefício.Muitas pessoas com dificuldades cognitivas ou em situação social vulnerável necessitam, nãosomente, informação, mas também de acompanhamento durante o processo de solicitação dobeneficio junto ao Instituto Nacional de Seguro Social (INSS). Os passos para o requerimento doBPC junto à Previdência Social são14: • 1º- Agendar o atendimento, na “Central de Atendimento”, pelo telefone 135, de segunda à sábado, das 7 às 22 horas, horário de Brasília; ou pelo site www.mpas.gov.br; • 2º- Levar no dia do atendimento os seguintes documentos: o Número de Identificação do Trabalhador – NIT (PIS/PASEP) ou número de i n scri çã o .Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 307

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde o Documento de Identificação. o Cadastro de Pessoa Física – CPF. o Certidão de Nascimento ou Casamento. o Certidão de Óbito do esposo(a) falecido(a), se for o caso. o Comprovante de residência. o Comprovante de rendimentos dos membros do grupo familiar. o Documentos pessoais dos membros do grupo familiar (Identidade ou certidão de nascimento quando menor, CPF, Número do PIS/PASEP/NIT). o Tutela, no caso de menores de 18 anos, filhos de pais falecidos ou desaparecidos ou que tenham sido destituídos do poder familiar. o Atestado médico com uma síntese das informações de saúde. • 3º- Se tiver representante legal ele deverá apresentar: o Cadastro de pessoa Física – CPF. o Documento de identificação. o Termos de Tutela ou curatela se for o caso. o Procuração oficializando a representação legal. • 4º- Preenchimento dos formulários indicados pelo Ministério da Previdência Social: (Ministério da Previdência Social. Serviços ao Cidadão) o Requerimento de Benefício Assistencial (Anexo IV da Portaria Conjunta nº 02/2014/ SNAS /SPPS/INSS). o Declaração de Separação de Fato para Efeito de Composição do Grupo Familiar (Anexo I da portaria Conjunta nº 02/2014/SNAS/SPPS/INSS). o Solicitação de Renúncia de Benefício em Manutenção para Acessar outro Benefício mais Vantajoso (Anexo II da Portaria Conjunta nº 02/2014/SNAS/SPPS/INSS). o Declaração sobre a Composição do Grupo e da Renda Familiar – BPC (Anexo III da Portaria Conjunta n°02/2014/SNAS/SPPS/INSS). o Declaração de União Estável para Efeito de Composição do Grupo Familiar – BPC (Anexo V da Portaria Conjunta n°02/2014/SNAS/SPPS/INSS). o Declaração do Requerente de que o Titular do Comprovante de Residência Coabita, mas não compõe o mesmo Grupo Familiar – BPC (Anexo VI da Portaria Conjunta n°02/2014/SNAS/SPPS/INSS). o Declaração de Domicílio e Residência sem Comprovante – BPC (Anexo VII da Portaria Conjunta n°02/2014/SNAS/SPPS/INSS).308 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à SaúdeBolsa Família (BF) O Bolsa Família (BF) é um programa de transferência direta de renda que beneficiafamílias em situação de pobreza e de extrema pobreza em todo o país. O benefício integra oPlano Brasil Sem Miséria, que tem como foco de atuação os milhões de brasileiros com rendafamiliar per capita inferior a R$ 77 mensais e está baseado na garantia de renda, inclusãoprodutiva e no acesso aos serviços públicos. Ele possui três eixos principais: a) a transferência derenda que promove o alívio imediato da pobreza; b) as condicionalidades que reforçam o acesso adireitos sociais básicos nas áreas de educação, saúde e assistência social e c) as ações e programascomplementares que objetivam o desenvolvimento das famílias, de modo que os beneficiáriosconsigam superar a situação de vulnerabilidade15. O BF pode ser acessado pelas pessoas que temTB se estiverem em situação de pobreza ou extrema pobreza. Para solicitar o BF o cidadão precisa estar registrado no Cadastro Único para ProgramasSociais do Governo Federal15. Este cadastro é feito pelos municípios. Em Porto Alegre pode serrealizado nos Centros de Referência da Assistência Social (CRAS). O endereço e telefones dosCRAS podem ser consultados no Anexo I. O Assistente Social poderá auxiliar as pessoas com TB entrando em contato com o CRASmais próximo do seu domicílio para saber o dia em que este poderá se dirigir ao mesmo para fazero cadastro do BF. O CRAS irá agendar uma reunião para informar como funciona o BF, quais oscritérios de distribuição, quais os documentos necessários para fazer o cadastro. Importante deixarclaro para a pessoa em acompanhamento que o Cadastro é a primeira etapa para solicitar o BF,mas isso não garante que, depois de realizado o cadastrado, irá receber imediatamente obeneficio, pois o cadastro será avaliado pelo governo e o beneficio distribuído conforme suaa va l i a çã o .Auxílio-Reclusão Os dependentes de pessoas reclusas no sistema penitenciário, com regime fechado ousemiaberto, poderão solicitar o auxílio-reclusão junto a Previdência Social, desde que ele nãoreceba salário de empresa nem benefício do INSS. Neste tipo de benefício, é obrigatório aapresentação da “Declaração de Cárcere” em seu original e o documento de identificação dosegurado recluso. Esse documento é emitido pela unidade prisional no qual o recluso está inserido.A cada três meses esse documento deve ser renovado e apresentado junto a Previdência Social16. Para que os dependentes tenham direito, é necessário que o último salário recebido pelocidadão esteja dentro do limite previsto pela legislação (atualmente, R$ 1.089,72). Caso o últimosalário do cidadão esteja acima deste valor, não há direito ao benefício. Condicionalidades que osegurado recluso deve ter no momento da solicitação16:Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 309

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde • Possuir qualidade de segurado na data da prisão. • Possuir 18 (dezoito) contribuições mensais, consecutivas ou não. • Estar recluso em regime fechado ou semiaberto (desde que a execução da pena seja em colônia agrícola, industrial ou similar). • Possuir o último salário-de-contribuição abaixo do valor previsto na legislação, conforme a época da prisão. Condicionalidades que os dependentes do recluso devem ter para receber o benefício: • Para cônjuge ou companheira: o casamento ou união estável tiver sido iniciado no mínimo dois anos antes da reclusão do segurado. • Para filho, pessoa a ele equiparada ou irmão (desde que comprove a dependência), de ambos os sexos: possuir menos de 21 anos de idade, salvo se for inválido ou com d e fi ci ê n ci a . Equipara-se à condição de recolhido à prisão a situação do segurado com idade entre 16 e18 anos que tenha sido internado em estabelecimento educacional ou congênere, sob custódia doJuizado de Infância e da Juventude16. Assim que o segurado preso for posto em liberdade, o dependente ou responsável deveráapresentar imediatamente o alvará de soltura, para que não ocorra recebimento indevido dobenefício. Em caso de fuga, liberdade condicional, transferência para prisão albergue oucumprimento da pena em regime aberto, o dependente ou responsável também deverá procurar aAgência do INSS para solicitar o encerramento imediata do benefício e, no caso de nova prisãoposterior, deverá requerer um novo benefício, mesmo nos casos de fuga com posterior recaptura16. O Auxílio-reclusão será devido a contar da data do efetivo recolhimento do segurado àprisão, se requerido até trinta dias depois desta, ou da data do requerimento, se posterior. Em casode morte do segurado na cadeia, o Auxílio-reclusão é convertido para pensão. A cota do Auxílio-reclusão será dividida em partes iguais a todos os dependentes habilitados16.Outros Benefícios Existem outros benefícios que as pessoas com TB podem acessar através da PrevidênciaSocial dependendo das suas condições de saúde, pois a previdência social avalia a incapacidadelaborativa causada pela TB para conceder ou não o beneficio de afastamento do trabalho. Otempo de beneficio e/ou sua prorrogação depende do estado geral da pessoa, localização egravidade da doença, eliminação de bacilos com risco potencial para terceiros, efeitos adversosmedicamentosos, risco de não adesão ao tratamento, resistência aos quimioterápicos, presença desequelas e exigências físicas para a atividade exercida, sempre no contexto de cada pessoa.Quando o requerente fizer jus a benefícios previdenciários ou assistenciais, uma das condições310 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúdepara a concessão e manutenção de beneficio, se atendidos os demais critérios clínicos e legais,deve ser o seu cadastro e acompanhamento regular no Programa Municipal de Controle deTuberculose e/ou serviços por ele referenciados, passíveis de serem confirmados através dasolicitação de informações ao médico assistente (SIMA) e/ou solicitação de informações sociais(SIS), esta última no caso de benefício assistencial. Esses serviços de referência estão habilitados ainformar detalhes sobre cada caso, mediante autorização expressa do requerente ou seurepresentante legal14. Os benefícios que a Prev idência Social dispõe não são específicos para pessoas portadorasde TB, mas podem ser acessados quando as pessoas estiverem dentro dos critérios estabelecidospara cada um deles, o que é bastante frequente na prática profissional. São eles: a) Auxílio-doença; b) Majoração de 25% sobre a aposentadoria por invalidez; c) Nexo técnico previdenciário;d) Reabilitação profissional; e) Aposentadoria por invalidez; f) Isenção de carência e fixação dedata do início da doença (DID) e de data do início da incapacidade ou invalidez (DII); g) Auxílio-acidente; h) Isenção do imposto de renda. A análise dos requerimentos é individualizada, combase na fundamentação legal pertinente a cada modalidade de benefício, na condição clínica econtexto de vida do requerente e, quando for o caso, na profissiografia envolvida14. Os critérios paraa concessão destes b e n e fíci o s estão d i sp o n íve i s no linkh ttp ://www3 .d a ta p re v.g o v.b r/si sl e x/p a g i n a s/7 7 /M ANUAL _ BENEFICIO/re s4 1 6 .p d f O Passe Liv re é um beneficio concedido aos portadores da infecção pelo HIV queestiverem com o resultado do exame de CD4 inferior a 350 e que poderá ser solicitado pelopaciente com TB se ele tiver a coinfecção TB/HIV. O sistema de transporte coletivo municipal éregulado conforme as regras de cada município. Em Porto Alegre, “a pessoa com deficiênciamental, física, visual ou auditiva tem direito a passe gratuito nos ônibus do sistema de transportepúblico municipal desde que sua renda mensal própria seja comprovadamente igual ou inferior aseis salários mínimos nacionais” 17. O Assistente Social pode auxiliar as pessoas com informações sobre os critérios, o local e osdocumentos exigidos para a confecção da carteira de isenção da tarifa. Em Porto Alegre este benefício pode ser solicitado nos seguintes locais17: 1- Serviço de Atendimento Especializado (SAE) do IAPI (se estiver em tratamento no local) Rua Três de Abril n°90, Bairro Passo D’areia Fone: (51) 3289-3414. De segunda à sexta-feira, das 8 às 12 horas. 2- Serviço de Atendimento Especializado (SAE) Cruzeiro (se estiver em tratamento no local) Rua Moabe Caldas 400, 2º andar área 11. De segunda à sexta das 8 às 12 horas Fone: (51) 3289- 4049/ 4051/ 4048 3- Hospital Conceição (se estiver em tratamento no local)Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 311

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Av. Francisco Trein, 596 - Cristo Redentor - Porto Alegre - RS, 91350-200 Fone: (51) 3357-2000. Quintas-feiras das 13 às 17 horas. Sala 4045/ 4º andar, ServiçoSo ci a l 4- Hospital Sanatório Partenon (se estiver em tratamento no local) Av. Bento Gonçalves, 3722 – Partenon, Porto Alegre - RS, 90650-000 Fone: (51) 3901-1400/1401. Agendar com a Assistente Social o horário para atendimento. 5- Casa Fonte Colombo (para quem estiver em tratamento na PUC, Sta. Casa e Convênios). Rua Hoffmann, 499 – Floresta. Fone: (51) 3346- 6405. Terças às sextas das 13:30 às 15horas. Os documentos necessários para a solicitação de “passe livre” são17: • Atestado médico com CID (validade de dois meses). • Uma foto 3x4 (recente). • Cópia da carteira de identidade ou carteira de trabalho. • Cópia CPF. • Comprovante de renda (até seis salários mínimos). • Comprovante de residência (luz, água ou telefone). • Formulário de notificação HIV/AIDS e cópia do resultado de exame do CD4 com valor ≤350. A abrigagem é mais um benefício que as pessoas com TB que não tem rede familiar ouque estão vivendo em situação de rua podem acessar. Ela pode ser requerida pelo menos duranteo tempo de tratamento da doença. O Centro de Referência Especializado para a População deRua – Centro POP, onde existir, deve ser utilizado como espaço privilegiado para a articulação darede de saúde e assistência social13. Em Porto Alegre, o Centro POP e os CREAS fazem oencaminhamento para a rede da Fundação de Assistência Social e Cidadania (FASC), a qualconta com albergues, abrigos e repúblicas para o acolhimento destas pessoas18. Os endereços etelefones das unidades da FASC que fazem trabalho de abrigagem no município de Porto Alegrepodem ser acessados no Anexo II. É importante lembrar que o paciente necessita ter cópia doexame de escarro negativo para ser encaminhado ao albergue.312 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à SaúdeReferências1. Brasil, Presidência da República, Casa Civil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Diário Oficial da União, 05 de outubro de 1988. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm. Acesso em 31/01/2015.2. Conselho Federal de Serviço Social. Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde. Série: Trabalho e Projeto Profissional nas Políticas Sociais. Brasília, 2010. Disponível em: h ttp ://www.cfe ss.o rg .b r/a rq u i vo s/Pa ra m e tro s_ p a ra _ a _ Atu a ca o _ d e _ Assi ste n te s_ So ci a i s_ n a _ Sa u d e.pdf. Acesso em 26/01/2015.3. FIOCRUZ. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil. Relatório dinal da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. 2008. Disponível em: h ttp ://www.cn d ss.fi o cru z.b r/p d f/h o m e /re l a to ri o .p d f.4. Correia, E.C e Martins, E.T. Genograma: um instrumento de saúde mental. Revista das Faculdades Santa Cruz. Vol. 7, n.2, 2009. Disponível em http://www.santacruz.br/v4/download/revista-academica/13/cap3.pdf. Acesso em 03/03/2015.5. Bastos, Rita Maria Rodrigues; Friaça, ,Meyriland Dias Amorim; Duque, Kristiane de Castro Dias. Genograma: a utilização deste instrumento gráfico pelas ESF da UBS do Parque Guarani. Revista da Unifenas. Acesso em 03/03/2015. Disponível em h ttp ://www.u n i fe n a s.b r/p e sq u i sa /b o l sa s/Pe t%2 0 Sa %FAd e /2 0 0 8 /Ge n o g ra m a %2 0 te xto .p d f6. Sluzki, C. E. A rede social na prática sistêmica. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1997.7. Ministério da Saúde (Brasil), Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Ação Programática para atenção ás pessoas com tuberculose no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Ferreira, Sandra Rejane Soares (org.), Porto Alegre, Revisado em setembro 2011.8. FIOCRUZ. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil. Relatório dinal da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. 2008. Disponível em: h ttp ://www.cn d ss.fi o cru z.b r/p d f/h o m e /re l a to ri o .p d f.9. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO report 2007. Geneva, 2007. (WHO/HTM/TB/2007.376). Disponível em: <www.who.int/tb/ p u b l i ca ti o n s/g l o b a l _ re p o rts/e n />.10. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec; 1996.11. Guará, Isa M. Ferreira da Rosa et. al. Gestão Municipal dos serviços de atenção à criança e ao adolescente. São Paulo: IEE/PUC - SP; Brasília: SAS/MPAS, 1998.12. Andrade, L. O. M. de. A Saúde e o dilema da intersetorialidade. São paulo: Hucitec, 200613. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Assistência Social - Benefícios Assistenciais. Brasília: Portal MDS, 2010. Disponível em: http://www.mds.gov.br/assistenciasocial/beneficiosassistenciais. Acesso em 31/01/2015.14. Previdência Social: Instituto Nacional do Seguro Social. Manual de Procedimentos em Benefícios por Incapacidade, Volume III, Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial em Clínica Médica – Parte II, HIV/AIDS, TUBERCULOSE E HANSENÍASE Brasília/DF - Maio/2014. Disponível em: http://www3.dataprev.gov.br/sislex/paginas/77/MANUAL_BENEFICIO/res416.pdf. Acesso em 03/02/2015.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 313

Tuberculose na Atenção Primária à Saúde15. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Acesso à Informação, Legislação, Assistência Social, Instruções Operacionais. Instrução Operacional Conjunta SNAS/MDS e SVS/MS Nº 01 de setembro de 2014. Disponível em: http://www.mds.gov.br/acesso-a informacao/legislacao/assistenciasocial/instrucoesoperacionais/2014 . Acesso em: 05/02/2015.16. Brasil. Ministério da Previdência Social. Serviços do INSS. Auxilio reclusão. Publicado em 14/11/2012. Acesso em 24 de julho de 2015. Disponível em h ttp ://www.p re vi d e n ci a .g o v.b r/se rvi co s-a o -ci d a d a o /to d o s-o s-se rvi co s/a u xi l i o -re cl u sa o /17. Secretaria Municipal de Acessibilidade e Inclusão Social. Acessibilidade – Direitos da Pessoa com Deficiência. Porto Alegre: Portal Transparência e Acesso à Informação, 2014. Disponível em: http://www2.portoalegre.rs.gov.br/smacis/default.php?reg=2&p_secao=45. Acesso em 03/02/2015.18. Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Fundação de Assistência Social e Cidadania –FASC. Portal transparência e Acesso à Informação – Prefeitura Municipal de Porto Alegre, 2014. Disponível em: http://www2.portoalegre.rs.gov.br/fasc. Acesso em: 05/02/2014.19. Ministério da Previdência Social. Serviços ao Cidadão. Benefício Assistencial à Pessoa com Deficiência. Disponível em http://www.mpas.gov.br. Acesso em 23/02/2015.20. Lana, Francisco Carlos Félix; Fernanda Gonçalves Rodrigues; Mônica Brandão Diniz. Adesão ao Tratamento/Profilaxia de Tuberculose Associada à Infecção HIV/AIDS no Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz. REME. Rev. Min. Enf., 7(1):9-13, jan./jul., 2003. http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/777 - acesso em 06 de agosto de 2014.314 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

A atuação do Serviço Social na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à SaúdeAnexo I - Endereços e telefones dos CRAS (Centro de Referência da Assistência Social) dePorto Alegre na região de abrangência do Grupo Hospitalar Conceição CRAS NORTE Rua Paulo Gomes de Oliveira, 200 – Vila Elizabeth Telefone: 33641194 – 33646671 CRAS SANTA ROSA Rua Abelino Nicolau de Almeida, 330 – Rubem Berta, Vila Santa Rosa Telefone: 33676279 CRAS NOROESTE Rua Irene Caponi Santiago, 290 – Jardim Floresta Telefone: 33414607 – 33623047 CRAS EIXO BALTAZAR Rua Josefa Barreto, 150 – Passo das Pedras Telefone: 33641166 CRAS NORDESTE Rua Martim Félix Berta, 2357 – Mário Quintana Telefone: 33894693 CRAS TIMBAÚVA Rua Irmão Faustino João, 89 – Rubem Berta CRAS LESTE I Rua São Domingos,79 – Bom Jesus Telefone: 33344238 – 33389204 CRAS LESTE II Rua Emílio Keidan, 50 – Petrópolis Telefone: 33872902Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 315

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeAnexo II – Unidades da FASC que realizam serv iço de abrigagem para adultos em Porto Alegre Serviço Endereço Telefone ResponsávelAlbergue Municipal Marlene 3212-1158 JoelmaAbrigo Residencial para Famílias Avenida Getúlio Vargas, 40 3212-1344Albergue Municipal Bom Jesus/ AMBJ Bairro: Menino Deus 32277737 CleberAlbergue Municipal Endereço Sigiloso 3338-0704 Patrícia DiasAbrigo para Mulheres Casa Lilás Rua São Domingos, 165 3338-0678Albergue Dias da Cruz Bairro: Bom Jesus 3346-3238 Franke/VeraAbrigo Monsenhor Felipe Diel Rua Comendador Azevedo, 215Lar Emanuel (central) Bairro: Floresta 3397-1956 IaraLar Emanuel para Mulheres 3351-1160CUFA/República Rua Frei Germano, 801 3223-1938 Pablo/SimoneCentro POP I Bairro: Partenon AlineCentro POP II Avenida Azenha, 366 33422882 Juarez Bairro: Azenha Praça Navegantes, 41 3341-2615 Irmã Nara Bairro: Navegantes Avenida Assis Brasil, 1079 3084-7392 Eliziane Bairro: São João 33412615 Rua Souza Reis, 91 3508-4932 Dinora/Letícia Bairro: São João 3508-4936 Rua Padre Jorge Sedelmayer, 90 3221-8578 André Bairro: Ipiranga 3225-5602 Rua Almirante Álvaro Alberto da Motta e Silva, s/n° 3226-3544 Goreti/Liliana Bairro: Menino Deus Av. Voluntários da Pátria, 1613 Bairro: Centro HistóricoAnexo III - Endereços e telefones dos CREAS (Centro de Referência Especializada emAssistência Social) de Porto Alegre, localizados na região de abrangência dos serv iços desaúde do Serv iço de Saúde Comunitária CREAS EIXO BALTAZAR E NORDESTE Rua Petronilla Cogo, 37 – Santa Fé Telefone: 33442364 CREAS LESTE Rua Porto Seguro, 261 – Ipiranga Telefone 33404866 CREAS NORTE E NOROESTE Rua Paulo Gomes de Oliveira, 200 – Sarandi Telefone: 33646671316 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúde Capítulo 19 – Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose na Atenção Primária à Saúde Lúcia Tatiane Florentino de Flavis Luciana Bisio Mattos Sandra Rejane Soares FerreiraApresentação Nesse capítulo serão abordadas as possibilidades de atuação e contribuições da Psicologiajunto às equipes de Atenção Primária à Saúde (APS), na atenção às pessoas com tuberculose (TB),às pessoas em risco de desenvolver a doença e aos familiares dos doentes.Definição do Problema Quais são as ações do Psicólogo na atenção às pessoas com TB e nos programas decombate à TB em serviços de APS? Quais são as repercussões na Saúde Mental das pessoas com TB, familiares e comunidade?Obj etiv os Instrumentalizar os Psicólogos que atuam na APS a trabalhar com o problema da TB juntoà equipe multiprofissional e a atuar diretamente no cuidado de pessoas com TB, suas famílias e aco m u n i d a d e .Estratégias de busca A revisão de literatura se deu por meio de consultas às bases de dados da Biblioteca Virtualem Saúde (BVS), na PePSIC e no Scielo, com o limite dos últimos 10 anos e publicados emlíngua portuguesa e espanhola, sobre o tema: atuação da psicologia na Atenção Primária à Saúdecom o problema tuberculose. Na estratégia de busca realizada na BVS, foram utilizados os termos“Psicologia” & “tuberculose” e foram localizados 13 artigos publicados entre os anos de 2010 e2015, dos quais utilizamos cinco artigos. Na estratégia de busca realizada na PePSIC, foramutilizados os termos “atuação” & “tuberculose” e foi localizado um artigo. No Scielo foram utilizadosos termos “Psicologia” & “tuberculose” e localizado um artigo. Também, foram utilizados no Scieloos termos “Psicologia” & “Atenção Primária”, possibilitando a localização de 16 artigos. Nenhumdestes tratava especificamente da questão da atuação do(a) psicólogo(a) com o problematuberculose, mas sim de sua atuação no contexto da APS. Foram utilizados cinco artigos. Também,no Scielo, pesquisando os termos “tuberculose” & “sexualidade”, foi localizado e utilizado umartigo. Além das buscas em bases de dados, foram revisados manuais e documentos, do Ministérioda Saúde, e livros sobre tuberculose para auxiliar na compreensão do tema.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 317

Tuberculose na Atenção Primária à SaúdeCritérios de inclusão e exclusão Foram incluídos os estudos e artigos, publicados em língua portuguesa e espanhola,considerados relevantes para compreender a práxis e as contribuições da Psicologia nos cuidadosàs pessoas com TB nas equipes de APS, tanto nas ações de promoção da saúde mental como umtodo quanto nas ações de detecção e controle da TB. Foram incluídos os artigos que tratavam da repercussão da TB na saúde mental das pessoascom a doença e seus contatos, das determinações sociais no processo saúde-doença e aqueles quetratavam do estigma em torno desta doença, pois são temas importantes para o trabalho dopsicólogo na APS. Foram excluídos estudos publicados em outras línguas e aqueles que nãoabordavam os temas da estigmatização, saúde mental ou prática do psicólogo na atenção à TB.Também foram excluídos estudos de casos e textos que relatavam contextos muito diversos darealidade brasileira ou que se referiam a algum grupo específico, como imigrantes, outrabalhadores rurais, entre outros.Introdução A reorganização do modelo de atenção em saúde, no contexto do Sistema Único de Saúde(SUS), vem exigindo alterações na organização do processo de trabalho, na forma de atuação e nacomposição das equipes. A inserção de profissionais com diferentes formações no campo da saúdetem sido defendida como pré-requisito para que se possa estabelecer o trabalho interdisciplinar e ocompartilhamento de saberes e ferramentas, com tendência à horizontalização nas relações depoder.1 Nesse sentido, vários autores ressaltam a importância da participação do cuidado à saúdedas \"ciências da conduta\", entre elas a sociologia, a antropologia e a psicologia, aplicadas àsquestões da saúde. A importância da utilização dos aspectos socioculturais e psicossociais doconhecimento são relevantes tanto para facilitar a relação profissional-paciente ou programasinstitucionais em saúde quanto para possibilitar a integração da equipe de saúde junto àcomunidade e a identificação de sujeitos importantes na multiplicação do conhecimento.2,3,4 A psicologia, no Brasil, vem gradativamente assumindo um lugar no contexto da AtençãoPrimária à Saúde (APS) e da Saúde Coletiva.5,6,7 Na APS a psicologia precisa atuar não apenas na promoção da saúde mental, mas napromoção da saúde em seu conceito mais amplo, por meio de uma prática que vai além doatendimento individualizado com enfoque terapêutico-curativo. Essa perspectiva vem sendocolocada em pauta pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), por meio de documentos queorientam a prática dos (as) psicólogos (as) no SUS.8 De acordo com o CFP8, a atuação da psicologia na saúde ocorre por meio da aplicação deconhecimentos e técnicas psicológicas, voltadas para cuidados na saúde coletiva e individual, bem318 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúdecomo para o enfrentamento das doenças. O objeto da psicologia é o sujeito psicológicooo e suasrelações com os multideterminantes em saúde. Nesse sentido, a Comissão de Saúde do CFPdefiniu algumas prioridades para a atuação do psicólogo na saúde pública: • Defesa do SUS: mobilizar os (as) psicólogos (as) para apoiar a construção do SUS levando em conta os princípios da universalidade, equidade no direito à saúde e i n te g ra l i d a d e . • Combate às desigualdades sociais: considerando que a promoção da saúde tem relação com a erradicação da miséria e redução das desigualdades sociais no país. Tal meta pode ser alcançada por meio da elaboração ou fortalecimento de políticas públicas e aprofundamento de debates sobre direitos humanos. • Democratização do sistema SUS: fortalecer e incentivar as instâncias de controle so ci a l . • Saúde e Subjetividade: estabelecer a relação entre esses dois fatores em sua atuação, considerando a saúde como construto multifatorial, determinado por características biopsicossociais. Considerando que o bem estar psicológico tem relação com as experiências adquiridas ao longo da vida cabe ao psicólogo ver o sujeito como um todo promovendo a sua autonomia e liberdade de escolha.8 Tendo essas diretrizes como ponto de partida, trata-se neste capítulo o tema daspossibilidades de atuação do (a) psicólogo (a) na atenção à saúde de pessoas com TB , seusfamiliares e comunidade, no contexto da APS, levando em conta os determinantes sociais queenvolvem o processo saúde-adoecimento e suas repercussões na saúde mental.Ativ idades do (a) psicólogo (a) na APS relacionadas ao problema tuberculose A TB é uma doença socialmente determinada, que está relacionada às condições precáriasde vida e cujo controle, como em todos os casos de doenças decorrentes das desigualdades sociais,requer o conhecimento e a alteração das condições de vida, bem como mudanças na organizaçãodos serviços de saúde para propiciar maior resolutividade na assistência.10 Essa reflexão vai aoencontro das principais estratégias sugeridas pela carta de Ottawa11 na Promoção da Saúde, quesão: a criação de ambientes favoráveis, o fortalecimento da ação comunitária, o desenvolvimentodas habilidades pessoais, a construção de políticas públicas e a reorientação dos serviços de saúde. Nessa perspectiva os profissionais de psicologia podem atuar nas equipes de APS com osaspectos psicossociais envolvidos no processo de adoecimento por TB. O conceito de psicossocial éuma junção do psicológico e do social e não deve ser utilizado ingenuamente. É necessáriooo O termo \"sujeito psicológico\" é oriundo de uma concepção que busca romper a dicotomia entre mente e corpo, razão e emoção. Segundotal concepção, a cognição e a afetividade interagem no psiquismo de forma dinâmica e complexa, de modo que a organização dopensamento humano pode ser influenciada por essas duas dimensões (afetiva e cognitiva) 9.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 319

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdesempre lembrar que não se pode separar o psíquico e o social na vida diária. Reconhecer isto éconferir às pessoas a integralidade no cuidado, não correndo assim o risco de manter uma cisãoentre os sujeitos e os fenômenos a eles relacionados.12 A equipe de APS vai atuar em relação ao problema da TB com quatro situações: a) pessoascom sintomas respiratórios ou outros sintomas e que podem ter TB; b) pessoas com diagnóstico dadoença; c) pessoas que são contatos de caso de TB e necessitam ser investigadas; d) pessoas quepossuem a infecção latente da TB e necessitam quimioprofilaxia. O (a) psicólogo (a) atuará na avaliação da saúde mental das pessoas envolvidas nestescontextos, nas repercussões que o processo de adoecimento ou risco do adoecimento poderá ter nasaúde mental do sujeito e das pessoas de sua rede de relações, bem como no apoio da equipemultiprofissional de saúde para que possa lidar da melhor forma possível com a complexidadedeste problema. Um dos fenômenos associados ao problema da TB é a aceitação da doença, pois ela possuium forte estigma social e um longo período de tratamento. Nesse sentido, os profissionais depsicologia poderão realizar um trabalho com a comunidade, e com a equipe de APS conforme asituação, voltado para a descristalização de preconceitos, estereótipos e estigmas a este respeito,buscando fortalecer os vínculos familiares e comunitários dos portadores de TB. Outro fenômeno é a dificuldade de adesão ao tratamento, a qual envolve diversos fatoresentre eles a situação socioeconômica, a baixa escolaridade, o uso de álcool e outras drogas, osefeitos colaterais dos tuberculostásticos, a concepção sobre o processo saúde-doença e a motivaçãopara realizar o tratamento. Dessa forma, a adesão precisa ser analisada com o intuito de identificarpotências para a realização do tratamento (o que mobiliza ou motiva o sujeito para a realizaçãodo tratamento prescrito). Não se pode imputar o abandono do tratamento apenas as pessoas comTB, pois isto resultaria em intervenções restritas ao indivíduo e relacionadas à face biológica eclínica da doença.10 Didaticamente podemos considerar que a adesão ao tratamento está relacionada a trêsp l a n o s:13 Os aspectos relacionados ao indiv íduo, ou seja, ao entendimento que ele tem sobre oprocesso saúde-doença, pois a forma como ele o compreende conduzirá seu cotidiano de formamais ativa ou mais passiva. O entendimento amplo do processo de saúde-adoecimento, ou seja, deforma associada à vida na sociedade, possibilitará o envolvimento do sujeito de forma a tornar suacondição passível de transformação e não de conformismo ou de contemplação. Possibilita apromoção de potencialidades para o enfrentamento da vida, identificando vulnerabilidades ecarências. Neste sentido, a terapêutica e a adesão às práticas de intervenção à saúde seconfiguram como necessidade para a consecução da saúde e esta se apresenta como um projeto320 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúdede vida. Nesta perspectiva, há pró-atividade frente a necessidade de superação do momento daenfermidade e há responsabilidade e compromisso junto à equipe de saúde na condução dasintervenções de saúde. A pessoa é apoiada para assumir seu processo de tratamento enquantosujeito do processo e não como cumpridor de projetos terapêuticos que não correspondem às suasnecessidades de vida.13 O lugar social ocupado pela pessoa doente, ou seja, a existência ou não de condiçõesmateriais e de condições subjetivas para enfrentar a doença, resultantes de o doente ter sido ounão atendido, ao longo de seu desenvolvimento, em suas necessidades básicas. Este lugar socialvai determinar o acesso à vida com dignidade e as potencialidades para o enfrentamento dosprocessos que conduzem ao desgaste na vida. Este plano incorpora o acesso ao trabalho, e a todosos elementos que integram a vida em sociedade e que dizem respeito às necessidades maisfundamentais para o desenvolvimento da vida, ou seja, moradia, serviços de saúde, alimentação,vestuário, escolaridade, informação, transporte, lazer, entre outros. Seu atendimento pode conduzirao fortalecimento do ser humano no cotidiano da vida e na saúde-doença, assim como aodesgaste, momento em que o pólo que evidencia a enfermidade estaria muito mais evidente. Éimportante ter em conta que este plano que se refere à inserção do indivíduo na sociedadeincorpora, ainda, a liberdade, a autonomia, o estímulo ao desenvolvimento da criatividade, orelacionamento compartilhado e construtivo, a afetividade, a felicidade, dentre outrasn e ce ssi d a d e s.13 O processo de produção da saúde, que se refere à organização do processo de trabalhodos profissionais de saúde. No âmbito da Saúde Coletiva, os processos de trabalho operamsegundo a finalidade de transformar os perfis epidemiológicos com foco para o desenvolvimentoda vida saudável. Para tanto, requer-se a atuação em equipe de saúde que deve conjugar ossaberes disciplinares de cada um dos participantes no trabalho. A saúde, como processo complexoque envolve toda a trama de constituição da sociedade, com suas contradições e tensõesconstitutivas, requer a atuação de profissionais com competências e habilidades para compartilharos saberes de forma a possibilitar o entendimento da realidade de vida das pessoas sob suaresponsabilidade institucional. Para tanto, são fundamentais tecnologias relacionais quepossibilitem a percepção das necessidades de saúde, o que é possível através da escutaqualificada, do vínculo que emana dos encontros, que devem conter relações simétricas e nãodominadoras ou que possam tolher a liberdade, buscando-se a autonomia dos sujeitos naconstrução e na opção por determinado projeto terapêutico.13 As contribuições da Psicologia na Ação Programática da TB na APS se dão no sentido deutilizar seu conhecimento técnico sobre os processos mentais, sociais e de desenvolvimento dosindivíduos, além dos processos de grupos e instituições para atuar junto à equipe de saúde naApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 321

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeelaboração de estratégias de enfrentamento à doença, bem como no auxlio para colocá-las emp rá ti ca . No SUS o (a) psicólogo (a) precisa não apenas romper com a dicotomia entre saúde mentale física, mas dialogar com outros saberes para garantir o princípio da integralidade noatendimento, e assim poder construir propostas voltadas para as necessidades sociais. Nessaperspectiva, seu olhar em relação ao sujeito se modifica, e passa a ser de um ente ativo eparticipativo. A noção de coletivo deve embasar suas práticas.1 Entretanto, também é possívellançar mão do uso de suas ferramentas clínicas, como a Intervenção Breve, a EntrevistaMotivacional, as Abordagens Grupais, entre outras. Além de atuar junto à equipe no sentido de alterar ou melhorar as condições de vida dossujeitos portadores de TB, por meio do fortalecimento do Controle Social, da aplicação daspolíticas públicas existentes e da coordenação do cuidado no trabalho em rede, também podeatuar no sentido de promover a autonomia das pessoas com tuberculose e também a suaresponsabilização frente à doença, perante a possibilidade de contágio de outras pessoas. O modocomo irá proceder, o passo-a-passo, dependerá das necessidades locais do território, pois énecessário também conhecer o perfil epidemiológico e sociodemográfico de seu âmbito deatuação. Em termos gerais, é possível sistematizar a atuação da Psicologia, de acordo com a AçãoProgramática para a atenção às pessoas com tuberculose no SSC-GHC, nas seguintes atribuições:14 • identificar e encaminhar para o médico/ enfermeiro os sintomáticos respiratórios entre os consultantes gerais que demandam à US ou nos relatos dos agentes comunitários de saúde (ACS); • identificar pessoas com o perfil de vulnerabilidade psicossocial e econômica à TB associado ou não a sintomas respiratórios; • realizar avaliação psicossocial dos casos de TB em atendimento na US; • acolher as pessoas com TB encaminhadas, bem como seus familiares e contatos; • elaborar plano individualizado de acompanhamento do caso e sua família/contatos visando à recuperação geral do paciente; • acompanhar a evolução geral do caso de TB e seus contatos junto com a equipe multiprofissional e sua rede social; • realizar visita domiciliar para conhecer realidade local, reforço e orientação de tratamento e/ou tratamento supervisionado; • conhecer a medicação utilizada no tratamento da TB e suas interações; • promover a educação em saúde com o paciente, familiares e/ou cuidadores;322 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúde • auxiliar a família e/ou cuidadores a encontrar soluções para as dificuldades relacionadas à adesão e vínculo ao serviço de saúde; • participar do processo de Gestão de Caso dos pacientes com TB e/ou seus familiares e da elaboração do Plano terapêutico ou Projeto Terapêutico Singular (PTS) e • participar das discussões de caso e elaboração de ações interdisciplinares. Percebe-se que essas ações envolvem a troca de saberes, a atuação multidisciplinar, oacompanhamento voltado às necessidades do paciente e de suas características individuais,também preconiza o restabelecimento de vínculos familiares e comunitários, conforme discutimosao longo deste tópico. A seguir abordaremos algumas especificidades citadas na literatura sobrepessoas com TB, para compreender melhor as repercussões desta enfermidade em seu convíviosocial e em sua subjetividade.A atenção ao paciente com tuberculose A TB é considerada uma doença estigmatizante, principalmente pelo fato de acometerpessoas que geralmente se encontram em condições de vida mais vulnerável, tanto econômicacomo socialmente, quanto pela possibilidade de contágio daqueles com quem convivem, dentreoutros fatores. Pessoas acometidas pela TB sofrem não apenas os efeitos físicos da doença, mas tambémsentem a rejeição e o afastamento daqueles com quem conviviam. Sofrem o preconceito em suasrelações sociais e familiares em geral, inclusive no exercício de sua sexualidade (medo derelacionar-se com o (a) parceiro (a) e transmitir a doença ou perda do interesse sexual).15 Todas essas mudanças na vida social e afetiva, associadas ao sofrimento causado peloadoecimento em si, podem repercutir na saúde mental dos pacientes e/ou de seus familiares, eainda interferir no processo de adesão ao tratamento. Um exemplo prático já vivenciado em umaUS do SSC/GHC, foi o de uma paciente com TB pulmonar que estava acompanhada do filho deum ano em uma sala de espera com ar condicionado. Ela recusou-se a usar a máscara de proteçãoenquanto aguardava atendimento devido ao medo de que as pessoas na recepção adiscriminassem. Este exemplo mostra o quanto o estigma da TB está impregnado no imagináriodas pessoas, a ponto de repercutir inclusive em sua responsabilidade diante da possibilidade decontaminar um familiar (no caso, a criança que ali estava) ou mesmo membros da comunidade. Em pesquisa realizada sobre as representações sociais de enfermeiros acerca dos pacientescom TB, concluiu-se que tais representações se organizam a partir do medo gerado perantecaracterísticas físicas, sociais e psicológicas que contribuem para o delineamento da figura dapessoa com TB como um doente perigoso. Na referida pesquisa foram escolhidos enfermeiros,porque nas equipes multiprofissionais geralmente são esses profissionais que acompanham oApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 323

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdedoente durante todo o tratamento. No que tange às características físicas, predominou a descriçãodos doentes centrada no emagrecimento, na fraqueza, na palidez, o que pressupõe a gravidade dadoença. O estado psicológico, captado objetivamente por meio da observação dos “ombros caídos”e da postura de encolhimento, é relacionado à tristeza. Quanto à representação da periculosidade,o portador de TB não é visto como um doente qualquer. É visto como um doente que requermaiores cuidados, não apenas pela doença em si, mas por ele ser ou parecer ser, uma fonte decontaminação e transmissibilidade. Quanto às características sociais, são descritos muitas vezescom terminologias que denotam preconceito por estarem em situação de vulnerabilidade social epessoal. Esses estereótipos identificados no estudo demonstram o quanto estas representaçõessociais ainda estão fortemente enraizadas no imaginário dos profissionais.16 Paradoxalmente a condição de vulnerabilidade não se estende a todas as pessoasportadoras de TB, conforme pesquisa de uma cidade do interior do Paraná que avaliou ascondições de vulnerabilidade desses pacientes. Mas são esses estereótipos que auxiliam as pessoase os profissionais de saúde a pensarem a realidade, embora a estereotipia impeça, em muitoscasos, a percepção da singularidade dos sujeitos, tão valorizada pela Psicologia.17 A desvalorização da singularidade ocorre devido aos conteúdos dos estereótipos queservem ao preconceito e têm sua função social e individual. O estereótipo é um dos elementos dopreconceito, mas não se confunde com ele. O preconceito é uma reação individual, uma ação semreflexão, um estranhamento frente ao diferente, enquanto o estereótipo é predominantemente umproduto cultural, uma categorização criada para facilitar a compreensão de um fenômeno.Entretanto, é preciso lembrar que o modo como os sujeitos pensam, determina ou influencia suasações; razão pela qual é necessário colocar esses estereótipos e os sentimentos de estranheza dosprofissionais de saúde em pauta na organização dos processos de trabalho. O tratamento daspessoas com TB precisa ser realizado levando-se em conta a análise psicossocial dos sujeitos, suasconcepções acerca do processo saúde-doença, motivações para o tratamento, etc. Isto requer acapacidade de avaliá-los em sua singularidade e valorizar suas diferenças individuais, inclusivecomo elemento de fortalecimento de vínculo, empoderamento e promoção da autonomia dossu j e i to s.17 Outra pesquisa recente avaliou por meio de dados quantitativos as características depacientes com TB e os potenciais de desgaste e vulnerabilidade dessas pessoas em relação àdoença. Essa pesquisa quebra alguns dos estereótipos identificados no estudo anterior sobre asrepresentações sociais dos enfermeiros acerca das pessoas com TB. Por meio da pesquisaobservaram a prevalência de sujeitos do sexo masculino, com nível de escolaridade semelhante aode suas mães. A maioria possuía domicílio próprio suprido com saneamento básico. Um númeroexpressivo de indivíduos trabalhava no mercado informal, apesar de ser em condições de324 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúdesubalternidade e com renda de até 2 salários mínimos. A maioria não sabia que tipo detuberculose estava tratando, e tinham concepções e conhecimento limitados sobre a doença. Oestudo sugere a disponibilização de meios e instrumentos para permitir aos sujeitos a compreensãoda saúde-doença como processo determinado socialmente, mas passível de mudanças, o quesugere a transformação de algumas práticas voltadas à coletividade na promoção da saúde.18 Em relação a populações em vulnerabilidade social real, e não oriunda de impressõesdadas por estereótipos, temos o caso das pessoas com TB em situação de rua. Com essa populaçãoé fundamental a utilização do método do Tratamento Diretamente Observado (TDO). Os sujeitosem situação de rua possuem maior dificuldade de adesão ao tratamento devido à trajetória de vidamarcada pela experiência estigmatizante, pelas frágeis percepções do corpo em relação à doença,pelas experiências de violência física e moral, pelo uso de drogas lícitas e ilícitas, e pela qualidadeda assistência prestada no TDO19. O TDO exige dos profissionais de saúde um cuidado especial na sua atuação que não podeestar apoiada em diretrizes normativas e/ou caritativas, as quais possuem caráter estigmatizante eexcludente. Isto pode ser evitado se for garantido nessa intervenção o respeito pelas diferenças eespaço para a emancipação, pois dessa forma é possível contribuir para o fortalecimento dosusuários, tornando-os responsáveis por suas próprias vidas e pelo enfrentamento da doença19. Considerando essas reflexões, no contexto da TB na APS, os profissionais de psicologiajunto com a equipe multiprofissional têm o papel de realizar rupturas na cultura de atenção aosusuários, reinventar suas práticas, alterar modos de organização, gestão e subjetivação dos serviços,e romper modalidades de intervenção hegemônicas. Torna-se necessário pensar na saúde comoprodutora de subjetividade a partir de uma complexa teia de determinações macro em i cro p o l íti ca s.20 Por fim, a atenção ao paciente com TB pressupõe necessidade de considerar as condiçõesde vulnerabilidade que possam estar envolvidas e trabalhar para minimizá-las, promovendo assima saúde em seu conceito amplo, mas também valorizar a dimensão do paciente enquanto sujeitoativo e capaz de alterar as condições do meio onde vive.Ações de organização do processo de trabalho. Nas equipes de saúde se sobrepõem três modelos de ética que orientam suas práticasrelacionadas com a atenção psicossocial: 21 a) A ética da Tutela (instrumental): é baseada no modelo médico, portanto, lida comobjetos da natureza e visa à previsão e controle. A doença é vista como exterior ao sujeito e éobservada pela objetivação do sintoma e o tratamento dado é o bioquímico. Tal modelo não seApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 325

Tuberculose na Atenção Primária à Saúderestringe aos médicos e o reducionismo causa dificuldades no trabalho conjunto entre osp ro fi ssi o n a i s. b) A ética da interlocução (moral privada): refere-se ao modelo psicológico. Possuireferência frágil ao instituído e relações menos dissimétricas entre paciente e terapeuta. Otratamento se dá pelo dálogo/ escuta e a vontade do sujeito deve ser levada em consideração, talcomo a busca do sujeito pela resolução de seus conflitos. Este modelo deve ser compartilhado notrabalho interdisciplinar para tornar-se mais eficaz. c) A ética da ação social (pública): as ações terapêuticas devem ser equivalentes a açõespolíticas. O indivíduo aqui é visto ao mesmo tempo como sujeito e agente terapêutico e otratamento se dá pela via social e do trabalho. Nas equipes de saúde, é possível ver o processo de trabalho se organizando por meio dasobreposição desses modelos, por exemplo, os grupos temáticos (idosos, alcoolistas, mulheres, etc.),são grupos onde se encontram a sobreposição da interlocução sobre ação social. As açõeseducativas e informativas são resultado da sobreposição da tutela sobre a interlocução, e assim pordiante. Dessa forma, diferentes saberes e modelos éticos são necessários na abordagem denecessidades em saúde. Nas equipes multiprofissionais é potente a utilização de diferentesestratégias, as quais surgiram a partir do entrelaçamento e sobreposição de diferentes saberes naprevenção e enfrentamento das doenças. Sendo a TB uma doença multifatorial e consideradacomo problema social, torna-se indispensável a utilização de diferentes métodos no processo detra b a l h o . O trabalho de prevenção e tratamento da TB envolve a necessidade de avaliação eintervenção em diversos fatores relacionados ao processo saúde-doença. Isto requer ocompartilhamento de saberes e a utilização de diversas ferramentas e/ou instrumentos deabordagem, entre eles: as discussões de caso, a elaboração de projetos terapêuticos singulares, ainterconsulta, a gestão de caso, a avaliação de rede social (mapa social, ecomapa), a construçãode genograma, os quais são abordados de forma mais completa em outros capítulos deste livro.Entretanto cabe destacar neste capítulo três ferramentas e as contribuições dos psicólogos nessasabordagens: A elaboração de Proj etos Terapêuticos Singularespp (PTS) é uma dessas estratégias.Trata-se de um recurso da humanização em saúde e da clínica ampliada onde se leva empp Utiliza-se o termo “singular” e não o termo “individual” porque o PTS pode ser direcionado não apenas a um indivíduo, mas podem serelaborados projetos territoriais, familiares e coletivos. E mesmo que o PTS seja direcionado apenas a um indivíduo, todo seu entornoterritorial e familiar precisa ser considerado.22326 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúdeconsideração não apenas o indivíduo, mas todo o seu contexto social.22 Para a formulação do PTSsugere-se a discussão e organização dos seguintes tópicos junto com a equipe de saúde: • Abordagens biológica e farmacológica. • Abordagens psicossocial e familiar. • Apoio do sistema de saúde. • Apoio da rede comunitária. • Trabalho em equipe: quem faz o quê? A Interconsulta trata-se de uma prática de caráter interdisciplinar que visa à construção deum modelo integral de cuidado. Existem diversas modalidades de Interconsulta, a exemplo dasconsultas conjuntas, visitas domiciliares conjuntas e discussões de caso por uma parcela da equipeou por todos os integrantes da equipe. Nestas situações a discussão de caso é parte integrante daInterconsulta e deve ocorrer dentro de uma visão biopsicossocial que englobe todos os aspectos dop ro b l e m a . Nas discussões de caso para a interconsulta ser efetiva alguns aspectos precisam estarpresentes: 22 • motivo que gerou a discussão do caso; • a situação atual; • os recursos positivos disponíveis e • o objetivo da equipe em apoiar e aliviar o sofrimento.22 É importante ressaltar que outra vantagem do trabalho conjunto, como as discussões decaso, é a possibilidade dos profissionais da equipe expressarem suas dificuldades em relação aoproblema analisado. A gestão de caso é uma forma de organização das equipes de saúde para responderem asituações onde indivíduos, famílias e/ou grupos apresentam condições de saúde complexas e quenecessitam de cuidados de longo prazo. Tem os objetivos de propiciar uma atenção de qualidade,humanizada, diminuir a fragmentação da atenção à saúde, aumentar a capacidade funcional dopaciente e preservar autonomia individual e familiar. Através dela busca-se integrar, coordenar os cuidados e advogar, defendendo asnecessidades e expectativas de pessoas em situação especial. Evidências mostram que a gestão decaso apresenta resultados sanitários e econômicos positivos quando utilizada na Atenção Primáriaà Saúde. 23, 24 A gestão de caso é um processo cooperativo que se desenvolve entre (a) um profissionalgestor de caso e a equipe de saúde; e (b) uma pessoa portadora de uma condição de saúdecomplexa e sua família. Uma condição para acontecer a gestão de caso é a escolha de umprofissional da equipe que irá coordenar o trabalho de um grupo de profissionais, em relação a umpaciente/família. Nesta escolha deve-se considerar a opinião do paciente/família sempre quepossível. Para integrar o cuidado, coordenar as ações e advogar para que o paciente receba oApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 327

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeserviço certo na hora certa, é preciso que um profissional esteja a par de todas as recomendações ecuidados (exames a serem feitos em diferentes serviços em datas variadas; medicamentos a seremutilizados em horários e quantidades variadas; cuidados com dietas; horários de comparecimentosa serviços de saúde e/ou outros). E justamente por serem casos complexos, nem sempre é fácilidentificar recursos familiares / sociais que assumam o cuidado.23,24 Psicólogos, assistentes sociais e enfermeiros são, entre outros, os profissionais quefrequentemente realizam a gestão de casos, reunindo e coordenando a equipe multidisciplinarpara a análise da situação, a elaboração do plano de cuidado, a utilização dos recursos, oacompanhamento e avaliação, a periodicidade da discussão do caso, fornecendo subsídios sociaise dados que possam contribuir para o diagnóstico e para o acompanhamento. Mas, algunsaspectos fundamentais devem ser cuidadosamente respeitados, por exemplo: preservar o vínculopaciente-médico (a escolha de um gestor de caso não pode perturbar os vínculos já estabelecidos);ou, questionar em que medida a atuação de cada profissional está potencializada, para que hajaagilidade e ordenação. Assim, pode-se dizer que a gestão de caso é um processo de cuidado cooperativo que sedesenvolve entre: a) a pessoa com uma condição de saúde complexa / e sua família; b) oprofissional gestor de caso e sua equipe e c) a rede de suporte social. 23,24 Para considerar que há gestão de caso deve haver um PLANO CONJUNTO DE CUIDADOconstruído de forma multidisciplinar entre os componentes da equipe que estão comprometidoscom a resolução dos problemas, e o usuário/família. Na gestão de caso se trabalha para aobtenção de objetivos comuns (expressos no plano conjunto de cuidado). 23,24 O gestor de caso se responsabiliza por uma pessoa durante a duração da condição crônicade saúde e faz análise e considerações sobre a necessidade e a propriedade dos serviços ofertadose recebidos. Um bom gestor de caso deve conhecer bem os recursos e serviços disponíveis na redeassistencial; ser habilidoso na comunicação e manejo com o paciente, com a família e com osrecursos sociais. Esse profissional tem a incumbência de coordenar a atenção, utilizando-se detodos os serviços e de todas as instituições que compõem uma rede de serviços de saúde (RAS).Outra atividade importante é verificar se os componentes do plano de cuidado estão sendoprescritos de forma adequada e se estão sendo cumpridos.23,24 O processo da gestão de caso envolve as etapas de23,24: 1 Seleção do caso As pessoas que necessitam da gestão de caso, em geral, são aquelas que apresentamcondições crônicas complexas e/ou de alto risco (uma complicação estabelecida, com grandeinterferência na qualidade de vida). 23,24 2 Identificação das necessidades/problemas da pessoa.328 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúde Em geral estas necessidades são múltiplas, dependem de profissionais de diferentesdisciplinas e diferentes setores da saúde e fora da saúde. A capacidade de autocuidado costumaser muito baixa e a equipe de saúde tem um grande papel nestes casos. É fundamental conhecer ousuário e sua rede social, bem como as suas condições de vida, incluindo a visita ao domicílio. Ohistórico de saúde deve ser construído, com participação dos diversos profissionais da equipe nasua elaboração. Poderá ser utilizada uma ficha de registro e acompanhamento com informaçõessobre a presença de fatores complicadores, de cronicidade e co-morbidades. Este estudo, queintegra as informações de vários profissionais, serviços e familiares, leva a uma lista de problemas,constituindo a base para elaboração do plano de cuidados e os objetivos da atenção à saúde. 23,24 3 A elaboração conj unta e a implementação do plano de cuidado. A equipe necessita planejar, acompanhar e avaliar opções de cuidados e de coordenaçãoda atenção à saúde, de acordo com as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar umaatenção de qualidade, humanizada, capaz de aumentar a capacidade funcional e preservarautonomia individual e familiar. O plano de cuidado é uma atividade conjunta com a pessoausuária e sua família. Em alguns casos o plano exigirá a presença de outros atores como ocuidador, membro dos movimento sociais e/ou dos grupos religiosos, entre outros. É durante aelaboração e implementação do plano de cuidados que é definida a melhor maneira de alcançaros objetivos propostos para a gestão do caso. Neste momento, a atribuição do gestor de caso édefinir o que precisa ser feito; como será feito; quem proverá os serviços; quando os objetivos serãoalcançados; e onde o cuidado será prestado. Essa etapa exige criatividade para se escolher amelhor alternativa para se alcançar os objetivos. 23,24 A maioria dos objetivos está composta por metas menores ou atividades que devem seralcançadas, para que se cumpram os objetivos maiores. Assim, por exemplo, o tratamento de umapessoa com depressão que não tem rede de apoio, não sai de casa a um ano, não consegue seresponsabilizar pelos cuidados de alimentação, higiene pessoal e de sua saúde, terá além doobjetivo maior (manejo da condição atual para que volte a ter condições de exercer o autocuidadode forma autonoma) algumas metas intermediárias, como por exemplo: a) ter o tratamento paradepressão administrado de forma supervisionado pelo Agente Comunitário ou outra pessoatreinada para essa atividade; b) ter acompanhamento clínico domiciliar da equipe de saúde atévoltar a ter condições de ir a unidade de saúde (no inicio pode ser acompanhada pelo ACS ououtra pessoa até conseguir ir sozinha); c) identificação de potencial rede de apoio familiar e/ousocial e/ou institucional e d) exercer os cuidados corporais, da casa da alimentação com apoio daequipe e/ou de uma vizinha (rede articulada pela equipe) até que gradativamente possa reassumirsuas atividades cotidianas com autonomia. Espera-se com esse conjunto de ações melhorar aqualidade da atenção à saúde, obter-se uso eficiente dos recursos e o máximo possível deApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 329

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdeautonomia e independência da pessoa que está com sua saúde comprometida. Para tal, énecessário priorizar necessidades e objetivos, isso pode gerar conflitos entre as propostas do gestorde caso e as expectativas da pessoa doente ou de sua família. É necessário o dialogo e anegociação entre todos os envolvidos sobre o que é prioritário no plano de cuidados. Priorizadas as necessidades e os objetivos, há que se detalhar as intervenções previstas noplano de cuidado, o que vai envolver o conhecimento dos recursos de saúde, com asespecificidades de cada ponto de atenção e dos sistemas de apoio. É essencial conhecer osrecursos da comunidade que possam ajudar a implementar o plano de cuidado. Neste momento, ogestor de caso exercita sua função de coordenação da atenção à saúde, procurando garantir aprestação da atenção certa, no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo e de formahumanizada. 23,24 4 O monitoramento do plano de cuidado e a av aliação do cumprimento das metas. O plano de cuidados precisa ser dinâmico, assim como a vida das pessoas e seu contexto, epara que permaneça adequado e voltado ao alcance dos objetivos, precisa ser monitorado,revisado e reajustado quando necessário. O monitoramento pode ser presencial, por telefone oucorreio eletrônico. O monitoramento deve verificar se as necessidades da pessoa e de sua famíliaestão sendo satisfeitas. Uma gestão de caso bem-sucedida implica alcançar essas necessidades em vários campos:criar uma atmosfera de esperança; responder com honestidade a todas as questões; garantir ocuidado humano e de qualidade; conhecer o prognóstico; conhecer a evolução da pessoa; saber oque está sendo feito e o que deverá ser feito; falar frequentemente com os profissionais queprestam o cuidado; estar presente na residência da pessoa quando necessário; instruir sobre oscuidados a serem providos; e saber abordar a possibilidade da morte. 23,24O psicólogo e o trabalho intersetorial na atenção à TB A Organização Mundial da Saúde (OMS) vem ao longo dos anos alertando para o problemada TB e para sua concentração em alguns países (80% da carga global da doença encontra-se em22 países), bem como para a sua taxa de mortalidade o que é considerado inconcebível para umadoença que tem tratamento e cura. Em 2006, a OMS estabeleceu um plano de controle a TB(estratégia STOP TB) ressaltando a importância da articulação da comunidade e do doente paraestabelecer estratégias de enfrentamento ao controle da doença. Nesse plano, questõesrelacionadas à defesa de causas como mobilização social, comunicação e direito ao doente dereceber a atenção e cuidados necessários no acompanhamento à TB foram destacados comopontos fundamentais na busca do controle deste agravo.25 O reconhecimento do controle da TB com o envolvimento da comunidade encontra-searticulado às discussões sobre promoção da saúde, baseado nas propostas de cidades saudáveis,das políticas públicas saudáveis e do conceito de intersetorialidade. Esse conceito é compreendido330 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúdecomo uma relação estabelecida e reconhecida entre uma ou várias partes do setor saúde com umaou várias partes de outro setor, a qual foi construída para debater e intervir sobre algum tema emcomum e objetiva alcançar resultados mais eficientes e saudáveis do que conseguiria com aatuação do setor saúde de maneira solitária.26 A importância da atuação da psicologia na perspectiva do trabalho intersetorial para oacompanhamento às pessoas com TB está na ideia de podermos pensar os sujeitos inseridos emcontextos de vida diversos, com histórias e relações complexas e que estes fatores precisam sercontemplados quando organizamos uma intervenção relacionada ao processo de cuidado na APS.Essas relações estabelecidas com diversos setores de vida das pessoas são também produtoras desaúde e a psicologia, através do vínculo, escuta e acolhimento pode auxiliar a realizar um enlaceentre os mais diversos espaços que podem contribuir para um cuidado mais qualificado para ousuário com TB. A existência concreta de políticas sociais intersetoriais e de compromisso nãorestrito com a vida e a dignidade humana podem ser consideradas como ações capazes de reverteros indicadores de saúde atuais, contribuindo, para a melhoria da qualidade de vida dap o p u l a çã o 27. Um estudo realizado na Região Metropolitana de João Pessoa (Paraíba) com o objetivo deanalisar o desempenho das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) em relação àconstrução do vínculo e o desenvolvimento de ações intersetoriais para o controle da TB,identificou as seguintes situações, após a descentralização das ações de controle da TB e aresponsabilização da ESF na organização e coordenação da linha de cuidado: a) as açõesintersetoriais desenvolvidas contribuíram no fortalecimento do vínculo entre a equipe de saúde dafamília, o usuário de TB, sua família e a comunidade; b) ações intersetoriais reforçaram epotencializaram a construção de laços interpessoais e articularam esforços, refletidos nacooperação mútua entre os mais diversos setores para a promoção da saúde e um cuidadoampliado no acompanhamento dos usuários e comunidade.28 Diante dessa proposta de articulação entre instituições, serviços, comunidade, entre outros,com a ampliação de olhares de todas instituições destaca-se a importância da construção diária deuma atuação em Rede para o alcance de um cuidado mais humanizado e singularizado para osusuários. As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são composições organizativas de ações e serviçosde saúde, de diferentes suportes tecnológicos que, em conjunto e integradas através de sistemas deapoio técnico, logístico e de gestão, objetivam a garantia da integralidade do cuidado das pessoase da comunidade. A efetivação e implementação das RAS direcionam para uma maior eficácia naprodução de saúde, na produção de cuidado, melhoria na eficiência da gestão do sistema desaúde no espaço regional, contribui para o avanço do processo de efetivação do SUS e para umcuidado mais humanizado e próximo das necessidades da população29. As RAS são organizações poliárquicas (com relações democráticas e de cumplicidade comampla participação social), unidas por uma missão comum, com objetivos comuns, que serelacionam de forma interdependente, através de uma ação cooperativa, para realizar um cuidadocontínuo e integral à população. Esse cuidado é estabelecido em lugar, tempo e com qualidadeApoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 331

Tuberculose na Atenção Primária à Saúdecerta e, preferencialmente, coordenada pela Atenção Primária em Saúde29. Nessa perspectiva,pensamos as redes como organizações que estão constantemente fazendo intercâmbios derecursos; de maneira não hierárquica e sim poliárquica (com relações democráticas e decumplicidade); com horizontalidade entre os participantes; realizando intervenção de promoção,prevenção, curativas, de recuperação e paliativas de forma integral e privilegiando a necessidadeda população ou do foco central ao qual a rede se forma (comunidade, usuários, família,instituição, entre outros)30. As RAS interagem e se interrelacionam através dos vários níveis de atenção existentes(primária, secundário e terciário), das estruturas organizadas, dos investimentos e recursosdisponíveis, dos atores sociais, institucionais, comunitários e dos mais inovadores arranjosnecessários para contemplar o objetivo de atender a população30. No acompanhamento dapsicologia às pessoas com TB a construção de redes tem o objetivo de atender as necessidades esingularidades de cada situação de vida dos sujeitos e ampliar a produção de saúdepotencializando recursos.Considerações finais A TB caracteriza-se como um problema de saúde pública o qual deve ser uma das açõesprioritárias da APS. Os profissionais de saúde devem estar capacitados e implicados na atenção àesse problema para efetivar a construção de vínculo, a aproximação da realidade e oacompanhamento singular às pessoas que estão ou poderão estar em sofrimento em função dessadoença. A definição clássica e pós-segunda grande guerra do conceito de saúde como “completo bemestar físico, mental e social” emitido pela Organização Mundial de Saúde foi incorporada noimaginário social contemporâneo e transmite a ideologia de que esse “estado de saúde” idealizadosó pode ser alcançado pelo indivíduo se ele implementar mudanças comportamentaispadronizadas, como por exemplo, caminhadas diárias, controle da ingestão de gorduras, dietasespecíficas, ausência de qualquer “vício”, entre outras. Ou seja, para se considerar “saudável”, sãotantas condições que provavelmente as pessoas simplesmente desistam de investir seu tempoporque todas essas prescrições não fazem sentido no seu cotidiano ou por suas condições de vidanão são possíveis de serem atingida. O psiquiatra e psicanalista Dejours questionou esse conceito da OMS e acrescentou: “a saúdenão é um estado, é um processo”. Diz respeito às pessoas, e por elas deve ser coordenado; envolveuma constância de negociações, renúncias, decisões, o que implica em base de informaçõesadequada. Para este autor, a saúde é muito mais do que a ausência de doenças, mas a liberdadede desejos. É considerada saudável aquela pessoa que, a despeito de sua condição orgânica,mantém seus sonhos e projetos significativos de vida, integra as dificuldades cotidianas a umarotina de construção; em contrapartida, o indivíduo biologicamente impecável, amortecido para avida, ou totalmente restrito a um comportamento, é considerado doente.31332 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

Possibilidades de atuação da Psicologia na Ação Programática da Tuberculose em um serviço de Atenção Primária à Saúde A psicologia, ao longo dos anos, foi construindo o seu fazer inicialmente predominou asações de diagnostico e tratamento das doenças. A visão de sujeito estava pautada, sobretudo nodualismo mente e corpo, sendo que um não interagia com o outro. Aos poucos a psicologia foiampliando a visão, conquistando novos espaços de atuação em campos multidisciplinares,construindo um trabalho em equipe com o objetivo de pensar a saúde mental como um todo e emtodas as situações de vida dos sujeitos.32 Desta forma, a psicologia na saúde passou a rever seuspostulados e visão de homem, acrescentando a este, até então visto como um ser primordialmenteorgânico, fatores sociais, psicológicos, culturais e outros que interferiam no seu estado de saúde. Asaúde então passa a ser conceituada com base no modelo biopsicossocial e a psicologia da saúdecomeça a trabalhar não somente com a pessoa que possui uma doença especifica, mas por todasaquelas acometidas por algum problema e não somente com uma doença.32 Nessa perspectiva, a psicologia vem se inserindo no campo da APS e no acompanhamentodas pessoas com TB, visando atuar no processo de saúde-adoecimento como um todo realizandoações em diversas frentes de trabalho.32 O psicólogo pode atuar no processo de motivação eadesão ao tratamento com ferramentas como, por exemplo, à abordagem motivacional e/oucognitivo comportamental. Esses conhecimentos podem servir de subsídio para oacompanhamento de pessoas com TB e/ou comorbidades como HIV/AIDS e uso de substânciaspsicoativas.33 É fundamental no processo de acompanhamento identificar fatores que atuam comobarreiras e fatores que podem favorecer a adesão ao tratamento e essa ferramenta propicia essetipo de informação.34 O psicólogo, também pode atuar junto com a equipe na estratégia dotratamento diretamente observado (TDO) que tem se mostrado uma ferramenta importante paraprevenir situações de abandono do tratamento ou uso irregular dos medicamentos. O psicólogo dentre outras atividades pode atuar ainda nas discussões e gestão de casos como objetivo de se aproximar do cotidiano dos usuários, estruturando em conjunto com a equipe desaúde projetos terapêuticos singulares (PTS). Estes projetos buscam responder às necessidades dosujeito acometido pela doença ou problema de saúde, das famílias que acompanham esse sujeitoem seu adoecimento para auxiliá-lo a lidar com a própria doença e com o estigma que aacompanha e, também, atuar na comunidade, na perspectiva de obter resultados produtores desaúde auxiliando no protagonismo do sujeito e sua família diante do seu cuidado em saúde. As possibilidades de atuação e contribuições da psicologia junto às equipes de APS nocuidado de pessoas com TB ou em risco de desenvolver a doença, bem como os seus familiaressão inúmeras e todas elas envolvem além da competência técnica uma disponibilidadepermanente para o compartilhamento de saberes, para a atuação multidisciplinar e interdisciplinar,para o acompanhamento das pessoas e famílias voltado às suas singularidades, considerando suaspotencialidades e a impotância do fortalecimento de vínculos entre a pessoa acometida pela TB,sua família e comunidade onde vive.Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 333

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