manual-do-tecnico-de-enfermagem-upa-ms

Cecília Biasibetti Soster Ana Paula de Lima Organizadores MINISTÉRIO DA SAÚDE

GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO MOACYR SCLIAR MANUAL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM DA UPA MOACYR SCLIAR CECÍLIA BIASIBETTI SOSTER ANA PAULA DE LIMA Organizadores HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO S.A. PORTO ALEGRE 2019 1

B823fm Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. UPA Moacyr Scliar Manual do técnico de enfermagem da UPA Moacyr Scliar; organização de Cecília Biasibetti Soster; Ana Paula de Lima. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2019. 95 p. ; 23 cm. ISBN 978-85-61979-41-6 1. Saúde Pública - Brasil – Sistema Único de Saúde – Unidades de Pronto Atendimento – Técnicos de Enfermagem 2. Soster, Cecília Biasibetti, Org. 3. Lima, Ana Paula de, Org. I Título. CDU 616-083:658: 614(81)(035) Ficha catalográfica elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329. 2

SUMÁRIO 1 UPA MOACYR SCLIAR ......................................................................................... 5 2 GRUPO DE TRABALHO NA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 6 ENFERMAGEM (GT SAE) ……..…….................................................................. 3 PERFIL PROFISSIONAL E COMPETÊNCIAS TÉCNICAS DO TÉCNICO DE 7 ENFERMAGEM NA UPA ……....…...................................................................... 8 9 3.1 NO FLUXO ……................................................................................................... 13 3.2. NA SALA DE MEDICAÇÃO…….………………………………............................. 3.3 NA SALA DE OBSERVAÇÃO E ISOLAMENTO ..………................…......……… 3.4 NA SALA DE OBSERVAÇÃO ANEXO..........….........………………......………… 15 3.5 NA SALA DE URGÊNCIAS…............................................................................... 18 3.6 TÉCNICO DE ENFERMAGEM VOLANTE .………………………….……............. 20 3.7 TÉCNICO DE ENFERMAGEM INTERMEDIÁRIO............................................... 21 4 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRONIZADOS……….……......…......... 22 4.1 ASSISTÊNCIA SEGURA……………………………….………..……..……............ 23 4.1.1 POP Identificação do Paciente …………………...…………..……................. 23 4.1.2 POP Higienização das Mãos …………………….....…………..........……..…... 25 4.1.3 POP Montagem do Leito ................................................................................ 27 4.1.4 POP Passagem de Plantão em Unidades Assistenciais…….………........... 30 4.1.5 POP Passagem de Plantão em Unidades de Apoio…….…….........…......... 32 4.1.6 POP Admissão de Pacientes em Sala de Urgências……..………..……...... 34 4.1.7 POP Admissão de Pacientes em Sala de Observação e Anexo ................. 37 4.1.8 POP Cuidados para Prevenção de Lesão por Pressão………….…............ 38 4.1.9 POP Cuidados com Pacientes com Risco de Queda Elevado……............ 41 4.2 VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS…………………………………...............…..... 43 4.2.1 Frequência Cardíaca………………………………………..............…………..... 44 4.2.2 Frequência Respiratória…………………………………….………...........…..... 45 4.2.3 Temperatura Corporal………..............………….…………..…………………... 47 4.2.4 Oximetria de Pulso…………………………………………………..….............… 49 4.2.5 Pressão Arterial…………………………………………………..….................… 51 4.2.6 Avaliação da Dor………………………………………………....................……. 54 4.2.7 Observações ................................................................................................... 56 4.2.8 Parâmetros de Normalidade .......................................................................... 57 4.3 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS………………...….....……………..…... 57 3

4.3.1 POP Administração de Medicamento por Via Oral…….............…..……...... 57 4.3.2 POP Administração de Medicamento por Via Inalatória………….…........... 60 4.3.3 POP Administração de Medicamento por Via Sonda Enteral ou Gástrica . 62 4.3.4 POP Administração de Medicamento por Via Intramuscular…….......……. 65 4.3.5 POP Administração de Medicamento por Via Endovenosa…….....………. 71 4.4 ALIMENTAÇÃO, HIGIENE E CONFORTO…………………......……….........…… 74 4.4.1 POP Manuseio e Administração de Nutrição Enteral em Sistema 74 Fechado ........................................................................................................... 77 81 4.4.2 POP Higiene Oral em Pacientes Dependentes …..………..............………. 4.4.3 POP Higiene Oral em Pacientes em Ventilação Mecânica…………..……... 4.4.4 POP Higiene Corporal .................................................................................... 84 4.4.5 POP Higiene Perineal……...................………………………….……………… 89 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 93 4

1 UPA MOACYR SCLIAR CECÍLIA BIASIBETTI SOSTER ANA PAULA DE LIMA De acordo com Política Nacional de Atenção a Urgências (PNAU), define-se por Unidade Não-Hospitalar de Atendimento às Urgências e Emergências o serviço com funcionamento durante 24 horas diárias, que é habilitado a prestar atendimentos correspondentes ao primeiro nível de assistência a pacientes que requerem cuidados de baixa e média complexidade. Essas unidades prestam assistência resolutiva aos pacientes acometidos por quadros agudos ou crônicos agudizados e constituem-se em estruturas de complexidade intermediária, ocupando a lacuna assistencial entre as Unidades de Atenção Primária à Saúde (APS), compreendidas como as Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Saúde da Família, e os Serviços de Emergência Hospitalar (SEH) (BRASIL, 2006). A partir de 2009, as unidades acima descritas, também chamadas de Unidades de Pronto Atendimento (UPA), passam a compor a organização das redes locorregionais de atenção integral às urgências, contam com uma sala de estabilização para pacientes críticos e têm sua estrutura reformulada, em conformidade à PNAU, passando a ser regulamentadas com maior intensidade (BRASIL, 2009). Criadas, em 2003, por meio da portaria 2048/2002 e reformuladas em 2009 e 2013 (BRASIL, 2013), as UPAs têm desenvolvido um importante papel na descentralização da assistência e no atendimento de pacientes que, até então, dirigiam-se aos SEH (BRASIL, 2006; ZANON; ZANIN; FLÓRIO, 2016). A UPA Moacyr Scliar, inaugurada em 2012, por uma parceria da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, do Ministério da Saúde e sob a gestão do Grupo Hospitalar Conceição, foi planejada para o atendimento de uma área de abrangência de 200 a 300 mil habitantes, do Eixo Norte-Baltazar, Humaitá - Navegantes e Ilhas, de Porto Alegre. Conta com uma área física construída de 1.500 m², com atendimento 24 horas nas clínicas médica, cirurgia geral e odontologia. Oferta exames de radiográficos, laboratoriais e eletrocardiograma, além de prestar, diariamente, uma média de atendimento a 350 pacientes de Porto Alegre e da região metropolitana (CORREA et al., 2018). 5

2 GRUPO DE TRABALHO NA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (GT SAE) CECÍLIA BIASIBETTI SOSTER A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) consiste em uma metodologia que embasa a aplicação dos conhecimentos técnicos, científicos e humanos na assistência aos pacientes (BITTAR; PEREIRA; LEMOS, 2006; SPERANDIO; EVORA, 2005). Sua utilização confere maior segurança ao paciente e uma assistência de enfermagem autônoma e eficaz (TANNURE; PINHEIRO, 2013). Em 2009, a SAE tornou-se uma atividade obrigatória em todos os serviços de saúde, devendo ser desenvolvida e implementada a partir do Processo de Enfermagem (PE) (COFEN, 2009). A fim de atender as premissas do COFEN, a UPA Moacyr Scliar iniciou, no ano de 2017, um grupo de trabalho para discutir a implantação da SAE, levando em conta a peculiaridade de seu perfil assistencial. Inicialmente composto por Enfermeiros, optou- se por começar mapeando as competências técnicas dos profissionais e padronizar a assistência por meio da criação e implementação de Procedimentos Operacionais Padronizados (POP). Desde sua criação, o denominado Grupo de Trabalho na Sistematização da Assistência de Enfermagem (GT SAE) vem realizando encontros periódicos e avançando no desenvolvimento de POPs de acordo às necessidades trazidas do serviço. Foram convidados técnicos de enfermagem e enfermeiros de todos os turnos para a discussão destes e, atualmente, o grupo é formado por 05 técnicos de enfermagem e 06 enfermeiros que participam ativamente das discussões, construção dos POPs e capacitação dos profissionais. O presente manual foi desenvolvido a partir de um processo incansável que envolveu análises, discussões e readequações acerca dos processos práticos da assistência de enfermagem na UPA MS. Foram reunidos, nesta publicação, alguns dos POPs desenvolvidos até então, os demais POPs podem ser acessados no Repositório de Documentos do GHC. Para um futuro breve, caminha-se para o desenvolvimento e a implementação do Processo de Enfermagem, paralelamente ao desenvolvimento e atualização dos POPs, concretizando, dessa forma, a SAE na UPA MS. 6

3 PERFIL PROFISSIONAL E COMPETÊNCIAS TÉCNICAS DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA UPA CECÍLIA BIASIBETTI SOSTER ANA PAULA DE LIMA ALLANT SILVA KLEIN CAROLINA LUIZA SCHROEDER DAIANE MACHADO PACHECO DENISE CATARINA VOLKART EVA JULIA VIEIRA OLIVEIRA ISABEL CRISTINA BASTOS DA SILVA LUCIANE OLTRAMARI LUIZ FERNANDO DANTAS PIRES MERI ELEN DORNELES JULIANOTTE O Grupo Hospitalar Conceição (GHC) consiste-se na maior instituição pública de saúde do sul do Brasil, com o foco na atenção básica e uma larga experiência no desenvolvimento de programas de saúde. O GHC é composto por 4 hospitais, 12 Unidades de Atenção Primária, 4 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), um Consultório na Rua, uma Gerência de Ensino e Pesquisa e uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Conta com mais de 9 mil colaboradores nas suas mais diversas áreas. Assim como nas demais áreas do GHC, na UPA MS, trabalha-se para uma assistência qualificada e segura ao paciente. Considerando a Regulamentação do Exercício Profissional da Enfermagem - a Lei nº 7.498/86 (COFEN, 1986) e o Código de Ética e Conduta do GHC (GHC, 2017), espera-se que o profissional que atue neste serviço contribua ativamente ao desenvolvimento da instituição e à excelência no atendimento. As atividades da UPA MS estão embasadas na missão, na visão e nos valores do GHC. MISSÃO: Oferecer atenção integral à saúde, pela excelência no ensino e pesquisa, eficiência da gestão, comprometimento com a transparência, segurança organizacional e responsabilidade social. 7

VISÃO: Ser uma instituição reconhecida nacionalmente por acolher e cuidar com qualidade e segurança. VALORES: Compromisso com o usuário; Equidade; Estímulo à inovação; Estímulo à produção e socialização do conhecimento; Integralidade; Participação; Responsabilidade Social; Sustentabilidade; Transparência; Universalidade; e Valorização do trabalho e do trabalhador. Para orientar os profissionais dentro de suas atividades, em cada setor da UPA MS, foram construídas as tabelas abaixo descritas, onde estão identificadas as competências técnicas dos profissionais técnicos de enfermagem nesse serviço. 3.1 NO FLUXO Fluxo 2 Técnicos de Técnico 1 – FAST TRACK: Enfermagem # Receber plantão conforme POP; # Revisar consultórios, trocar lençóis e repor materiais (na ausência do funcionário do material); # Realizar desinfecção dos otocones, uma vez ao turno (na ausência do funcionário do material); # Realizar eletrocardiograma (ECG) dos pacientes do consultório e Classificação de Risco (CR) (NOITE: o ECG é realizado pelo técnico da Sala de Coleta);# Medicar pacientes do FAST TRACK, conforme POP de administração de medicamentos; # Manter carro de medicação do FAST TRACK limpo e organizado. Técnico 2 – FLUXO: # Receber plantão conforme POP; # Realizar checklist; # Revisar pacientes que aguardam no container; # Atender chamado de pacientes no saguão; # Verificar sinais vitais (SV) (PA, FC, FR, TAX e SpO2) dos pacientes que aguardam para classificação e nos consultórios quando solicitado; # Realizar transporte dos pacientes quando solicitado. 8

1 Técnico de # Receber plantão conforme POP; Enfermagem # Realizar checklist; # Revisar pacientes que aguardam no container; # Atender chamado de pacientes no saguão; # Revisar consultórios, trocar lençóis e repor materiais (na ausência do funcionário do material); # Realizar desinfecção dos otocones, 1 vez ao turno (na ausência do funcionário do material); # Verificar SV (PA, FC, FR, TAX e SpO2) dos pacientes que aguardam para classificação de risco; # Realizar ECG dos pacientes do consultório e CR (NOITE: o ECG é realizado pelo Técnico da Sala de Coleta); # Medicar pacientes do FAST TRACK, conforme POP de Administração de Medicamentos; # Manter carro de medicação do FAST TRACK limpo e organizado; # Realizar transporte dos pacientes quando solicitado. FAST TRACK: Funciona das 7h às 19h Enfermeiro de Referência: Enfermeiro da CR. 3.2 NA SALA DE MEDICAÇÃO Sala de Medicação REFERENTE # Realizar passagem de plantão pontualmente às 7h, 13h e 19h. Passar, de À SALA forma clara e objetiva, TODOS os pacientes em sala; # Manter o armário de materiais limpo e organizado; # Atentar para o uso adequado dos EPIs em TODOS os procedimentos; # Realizar checklist de sala - Técnico 1; # Realizar higienização da bancada de preparo de medicações, 1 vez ao turno - Técnico 2; # Revisar as caixas de perfurocortantes, solicitando sua troca, à higienização, quando atingir o limite de sua capacidade; # Manter saídas de gases montadas com fluxômetro; # Revisar todas as válvulas de gases da sala, a cada turno, e corrigir o que 9

não estiver adequado; # Permitir a permanência de somente 1 acompanhante para menores de 18 anos, pacientes dependentes ou agitados, mediante a autorização do Enfermeiro; # Horários de troca de acompanhante: 8h; 11h30min; 16h; 20h30min - somente para pacientes internados. # Lavar e guardar comadres, papagaios, cubas e bacias no expurgo. Não se deve passar o plantão com esses equipamentos em uso; # Manter expurgo e sala de equipamentos limpos e organizados. Técnico de ADMISSÃO DE PACIENTES PARA MEDICAÇÃO Enfermagem 1 # Observar prioridade da classificação de risco ao chamar o paciente (cor da pulseira); # Conferir a prescrição médica e buscar medicação na Farmácia; # Chamar paciente pelo nome completo, conferir a pulseira de identificação e acomodá-lo na poltrona; # Informar as medicações e a via a serem administradas, questionar paciente quanto a alergias; # Conferir novamente: paciente, medicação, dose e via, antes do preparo da medicação (conforme POP); # Checar horário, assinar e carimbar (com número do COREN) o procedimento realizado em prescrição médica; # Administrar medicação, observando técnica do procedimento(conforme POP); # Em caso de coleta de sangue, deve ser realizada, preferencialmente, ANTES DE SER MEDICADO, em acesso exclusivo pelo técnico da coleta (exceto em casos de dor intensa); # Administrar medicações prescritas, observando rótulos das infusões e dos equipos; # Encaminhar paciente ao RX quando solicitado; # Solicitar auxílio ao colega de sala ou técnico da cirúrgica sempre que necessário; 10

Técnico de PACIENTES INTERNADOS Enfermagem 2 # Verificar e registrar SV a cada 6h. Sempre que estiverem alterados, comunicar ao Enfermeiro e rever em até 1h; # Realizar Vigilância de Processos em TODOS os pacientes; # Comunicar a internação do paciente ao Serviço de Nutrição e Dietética (SND); # Ofertar dieta CPM e auxiliar paciente conforme necessidade; # Garantir a segurança e o conforto do paciente nas poltronas; # Acordar e comunicar paciente e acompanhante sempre que realizar procedimentos e medicações; # Realizar troca de fraldas, NO MÍNIMO, 1 vez ao turno; # Evoluir alterações e cuidados realizados em formulário próprio (assinar e carimbar); # Aprazar a prescrição médica (PM), válida por 24h, a partir das 14h; # Os estornos devem ser realizados pelo técnico de enfermagem ao final de cada turno; # A retirada da PM deve ser realizada pelo técnico de enfermagem da tarde, antes das 14h; # Checar, registrar e evoluir medicamentos administrados; # Higienizar áreas próximas ao paciente, 1 vez ao turno, e quando necessário; # Higienizar papagaios, comadres e cubas após cada uso. Não passar o plantão com esses utensílios em uso; # Quando disponível leito em SO, encaminhar o paciente com prontuário e medicações e passar o caso ao técnico de enfermagem que o recebe. # As transferências devem ser realizadas, preferencialmente, até 30 minutos antes do final do plantão; # Comunicar alterações ao Enfermeiro responsável. Técnico de SALA CIRÚRGICA Enfermagem 3 # Receber plantão em Sala Cirúrgica e conferir materiais e equipamentos; 11

# Durante o dia, receber/passar as informações pertinentes para o profissional exclusivo para o material, sendo o RESPONSÁVEL pelo controle dos materiais esterilizados na ausência deste; # Levar materiais para Sala de Desinfecção, conforme demanda de procedimentos em Sala Cirúrgica, não acumular materiais nessa sala; # Revisar Consultório Cirúrgico e repor os materiais necessários; # Auxiliar o cirurgião SOMENTE nos procedimentos em Sala Cirúrgica; # Realizar os curativos encaminhados da rede básica em finais de semana e feriados, das 7h às 17h; # Realizar a desinfecção e o acondicionamento adequado dos materiais que não são encaminhados ao CME (na ausência de profissional exclusivo para o controle de materiais); # Conferir, organizar e registrar, em formulário específico, TODOS os materiais encaminhados e recebidos do CME (na ausência de profissional exclusivo para o controle de materiais); # Conferir e acondicionar, adequadamente, os materiais recebidos do CME (na ausência de profissional exclusivo para o controle de materiais); # Garantir a limpeza e organização do Expurgo e Sala de Desinfecção ao final do plantão; # Conferir a validade de TODAS as soluções, REGISTRAR e realizar a substituição quando necessário; # Realizar ECG solicitados no Fluxo quando houver apenas 1 Técnico de Enfermagem neste setor; # Auxiliar na Sala de Medicação ao término das atividades referentes à Sala Cirúrgica; Enfermeiro de Referência: 5º Enfermeiro ou Enfermeiro da SO. Médico responsável: Plantonista da Sala de Urgências. Ambos os Técnicos escalados em sala devem auxiliar o colega ao término de suas tarefas, conforme demanda do setor. 12

3.3 NA SALA DE OBSERVAÇÃO E ISOLAMENTO Sala de Observação (SO) / Isolamento Técnico 1: Leitos 1 a 6 + Isolamento 2 Técnico 2: Leitos 7 a 12 + Isolamento 1 PACIENTES Referência de cuidados: L1, L4, L07, L10, I1: Manhã; L2, L5, L12, I2: INTERNADOS Tarde; L3, L6, L8, L9, L11: Noite; (leia-se: todos # Verificar e registrar SV a cada 6h (conforme POP). Sempre que estiverem os que alterados, comunicar ao Enfermeiro e rever em até 1h; estiverem em # Avaliar e registrar aspectos iniciais do paciente; sala no # Garantir a segurança e o conforto do paciente; momento em # Ofertar dieta conforme orientação médica e auxiliar paciente conforme que receber o necessidade; plantão) # Ofertar banho nos pacientes que permanecem por mais de 24h na sala, conforme distribuição acima e registrar o procedimento; # Realizar troca de fraldas, higiene perineal e higiene oral, NO MÍNIMO, 1 vez ao turno; # Realizar Vigilância de Processos em TODOS os pacientes; # Acordar e explicar ao paciente ou seu acompanhante todos os procedimentos e medicações realizados; # Registrar, assinar e carimbar alterações e cuidados realizados em formulário de Registro de Cuidados; # Realizar e registrar, em formulário de Registro de Cuidados, as mudanças de decúbito, bem como as demais medidas de prevenção de Lesão por Pressão (LPP); # Realizar e registrar medidas de prevenção de quedas, conforme orientação do enfermeiro. Observar fatores de risco e comunicar imediatamente o Enfermeiro; # Encaminhar pacientes para o RX quando solicitado; # Preparar paciente para ser transportado quando da disponibilidade de leito hospitalar; # Aprazar a PM, que são válidas por 24h e iniciam às 14h; # Os estornos dos medicamentos devem ser realizados pelo Técnico de 13

Enfermagem ao final de cada turno; # A retirada da PM deve ser realizada pelo Técnico de Enfermagem da tarde, antes das 14h; # SEMPRE conferir pulseira de identificação e alergias antes de realizar procedimentos e medicações (conforme POP); # Checar e registrar a administração de medicamentos, conforme POP; # Higienizar mesa de refeição e áreas próximas ao leito, com álcool 70%, 1 vez ao turno e quando necessário ; # Higienizar papagaios, comadres e cubas em uso ao final de cada turno. Não passar esses utensílios em uso em plantão; # Atentar para o uso adequado dos EPIs; # Observar e respeitar as indicações de Precaução; ADMISSÃO # Receber o paciente e acompanhante (quando autorizado), acomodá-los DE no leito; # Pacientes admitidos em Sala de Observação há menos de 30 minutos da PACIENTES troca de plantão devem ser acomodados no leito pela equipe que está (leia-se: todos saindo. Os demais cuidados deverão ser realizados pela equipe que assume o plantão; os que chegam à sala ao longo do plantão) # Informar paciente e acompanhante sobre rotinas do serviço e da SO; # Conferir pulseira de identificação, alergia e quedas. Orientar, ao paciente, sobre a necessidade dessas medidas de segurança; # Verificar e registrar os SV, a glicemia e eliminações em formulário próprio, bem como evoluir os dados iniciais do paciente (conforme POP); # Assinar e carimbar TODOS os registros realizados;# Realizar punção venosa; rotular acesso com data, turno e calibre (OBS: a coleta de sangue deve ser realizada, preferencialmente, em punção exclusiva para esse fim); # Administrar medicações prescritas observando rótulos das infusões e equipos; # Aprazar e buscar medicações até a validade da PM (das 14h às 13h59min do dia seguinte); # Encaminhar paciente ao RX quando solicitado; # Comunicar a internação do paciente ao SND; 14

REFERENTE # Passar o plantão para a equipe do turno seguinte, pontualmente, às 7h, À SALA 13h e 19h, à beira do leito (conforme POP); # Atentar para o uso adequado dos EPIs em TODOS os procedimentos, observar precauções específicas; # Manter o armário de materiais limpo e organizado; # Realizar checklist de sala - Técnico 1; # Realizar higienização da bancada de preparo de medicações, 1 vez ao turno - Técnico 1; # Revisar as caixas de perfuro cortantes, solicitando sua troca à higienização, quando atingir o limite de sua capacidade; # Higienizar bancada do Isolamento, 1 vez ao turno - Técnico 2; # Recolher hampers ao final de cada turno - Técnico 2. Observar o limite de carga deste; # Manter leitos vazios limpos e montados para a admissão do paciente; # Revisar todas as válvulas de ar da sala a cada turno e corrigir o que não estiver adequado; # Não permitir que o acompanhante deite ou sente no leito do paciente; # Horários de troca de acompanhante: 8h; 11h30min; 16h; 20h30min - permitir troca fora desse horário somente com autorização do Enfermeiro; # Lavar e guardar comadres, papagaios, cubas e bacias no Expurgo; # Manter Expurgo limpo e organizado. Referência: Enfermeiro da SO. Médico responsável: Plantonista da SO; Quando necessário auxílio técnico, solicitar ao Enfermeiro. 3.4 NA SALA DE OBSERVAÇÃO ANEXO Sala de Observação Anexo PACIENTES Referência de cuidados: INTERNADOS Poltronas 1 e 4: Manhã; Poltronas 2 e 5: Tarde; Poltronas 3 e 6: Noite; (leia-se: todos # Verificar e registrar SV a cada 6h (conforme POP). Sempre que estiverem os que alterados, comunicar ao Enfermeiro e rever em até 1h; estiverem em # Avaliar e registrar aspectos iniciais do paciente; sala no # Garantir a segurança e o conforto do paciente; 15

momento em # Ofertar dieta conforme orientação médica e auxiliar paciente conforme que receber o necessidade; plantão) # Ofertar banho nos pacientes que permanecem por mais de 24h na sala, em condições de banho de aspersão. Conforme distribuição acima e quando necessário; # Realizar troca de fraldas, higiene perineal e higiene oral quando necessário; # Realizar Vigilância de Processos em TODOS os pacientes; # Acordar e explicar ao paciente ou seu acompanhante todos os procedimentos e medicações realizados; # Registrar, assinar e carimbar alterações e cuidados realizados em formulário de Registro de Cuidados; # Realizar e registrar, em formulário de Registro de Cuidados, as mudanças de decúbito, bem como as demais medidas de prevenção de LPP; # Realizar e registrar medidas de prevenção de quedas, conforme orientação do enfermeiro. Observar fatores de risco e comunicar imediatamente o Enfermeiro; # Encaminhar pacientes para o RX quando solicitado; # Preparar paciente para ser transportado quando da disponibilidade de leito hospitalar; # Aprazar a PM, que são válidas por 24h e iniciam às 14h; # Os estornos dos medicamentos devem ser realizados pelo Técnico de Enfermagem ao final de cada turno; # A retirada da PM deve ser realizada pelo Técnico de Enfermagem da tarde, antes das 14h; # SEMPRE conferir pulseira de identificação e alergias antes de realizar procedimentos e medicações (conforme POP); # Checar e registrar a administração de medicamentos (conforme POP); # Higienizar mesa de refeição e áreas próximas ao leito, com álcool 70%, 1 vez ao turno e quando necessário ; # Higienizar papagaios, comadres e cubas em uso ao final de cada turno. Não passar esses utensílios em uso em plantão; 16

# Atentar para o uso adequado dos EPIs; # Observar e respeitar as indicações de Precaução; ADMISSÃO # Receber o paciente e acompanhante (quando autorizado), acomodá-lo na DE poltrona; # Pacientes admitidos em Sala de Observação Anexo a menos de 30 PACIENTES minutos da troca de plantão devem ser acomodados nas poltronas pela (leia-se: equipe que está saindo. Os demais cuidados deverão ser realizados pela equipe que assume o plantão; todos os que chegam à sala ao longo do plantão) # Informar paciente e acompanhante sobre rotinas do serviço; # Conferir pulseira de identificação, alergia e quedas. Orientar, ao paciente, sobre a necessidade dessas medidas de segurança; # Verificar e registrar os SV, a glicemia e eliminações em formulário próprio, bem como evoluir os dados iniciais do paciente (conforme POP); # Assinar e carimbar TODOS os registros realizados; # Realizar punção venosa; rotular acesso com data, turno e calibre (OBS: a coleta de sangue deve ser realizada, preferencialmente, em punção exclusiva para esse fim); # Administrar medicações prescritas observando rótulos das infusões e equipos; # Aprazar e buscar medicações até a validade da PM (das 14h às 13h59min do dia seguinte); # Encaminhar paciente ao RX quando solicitado; # Comunicar a internação do paciente ao SND; REFERENTE # Passar o plantão para a equipe do turno seguinte, pontualmente, às 7h, À SALA 13h e 19h, à beira do leito (conforme POP); # Atentar para o uso adequado dos EPIs em TODOS os procedimentos, observar precauções específicas; # Manter o armário de materiais e rouparia limpos e organizados; # Realizar checklist de sala - Técnico 1; # Realizar higienização da bancada de preparo de medicações, 1 vez ao turno; # Revisar as caixas de perfuro cortantes, solicitando sua troca à 17

higienização, quando atingir o limite de sua capacidade; # Recolher hampers ao final de cada turno e quando necessário. # Manter poltronas vazias limpas e montadas para a admissão do paciente (Solicitar higienização da poltrona e substituir o lençol a cada troca de paciente); # Não permitir que o acompanhante deite ou sente nas poltronas destinadas aos pacientes, se necessário, solicitar cadeira; # Revisar todas as válvulas de ar da sala a cada turno e corrigir o que não estiver adequado; # Horários de troca de acompanhante: 8h; 11h30min; 16h; 20h30min - permitir troca fora desse horário somente com autorização do Enfermeiro; # Lavar e guardar comadres, papagaios, cubas e bacias no Expurgo; # Manter Expurgo limpo e organizado. Referência: Enfermeiro Volante, na ausência deste, o Enfermeiro da SO; Médico responsável: Plantonista da SO; Quando necessário auxílio técnico, solicitar ao Enfermeiro. 3.5 NA SALA DE URGÊNCIAS PACIENTES Sala de Urgências INTERNADOS Referência de cuidados: (leia-se: todos L1: Manhã; L2: Tarde; L3: Noite; # Deve ser definido pelo Enfermeiro, no início do plantão, o Técnico de os que Enfermagem responsável por cada paciente; estiverem em # Verificar e registrar SV, no mínimo, a cada 3h (conforme POP). Sempre que estiverem alterados, comunicar ao Enfermeiro e rever em até 1h; sala no # Avaliar e registrar aspectos iniciais do paciente; momento em que receber o plantão) # Garantir a segurança e o conforto do paciente; # Ofertar dieta de conforme orientação médica e auxiliar o paciente conforme sua necessidade (conforme POP); # Ofertar banho aos pacientes que permanecem por mais de 24h na sala, conforme distribuição acima e registrar o procedimento; # Realizar troca de fraldas, higiene perineal e higiene oral, no mínimo, 1 vez ao turno, nos pacientes dependentes; 18

# Realizar Vigilância de Processos em TODOS os pacientes; # Explicar ao paciente, todos os procedimentos e medicações realizados; # Registrar, assinar e carimbar alterações e cuidados realizados em formulário de Registro de Cuidados; # Realizar e registrar em formulário de Registro de Cuidados as mudanças de decúbito, de todos os pacientes acamados, de 2 em 2 horas. Bem como demais medidas de prevenção de LPP; # Realizar e registrar medidas de prevenção de quedas, conforme orientação do Enfermeiro. Observar fatores de risco e comunicar, imediatamente, ao Enfermeiro; # Encaminhar pacientes para o RX quando solicitado; # Preparar paciente para ser transportado quando da disponibilidade de leito hospitalar; # Aprazar a PM, que são válidas por 24h e iniciam às 14h; # Os estornos dos medicamentos devem ser realizados pelo Técnico de Enfermagem ao final de cada turno; # A retirada da PM deve ser realizada pelo Técnico de Enfermagem da tarde, antes das 14h; # SEMPRE conferir pulseira de identificação e alergias antes de realizar procedimentos e medicações (conforme POP); # Checar e registrar a administração de medicamentos (conforme POP); # Higienizar mesa de refeição e áreas próximas ao leito com álcool 70%, 1 vez ao turno e quando necessário; # Higienizar papagaios, comadres e cubas em uso ao final de cada turno. Não passar esses utensílios em uso em plantão; # Atentar para o uso adequado dos EPI’s; # Observar e respeitar as indicações de Precaução. # Registrar alterações e cuidados realizados em formulário de Registro de Cuidados apropriado; # Realizar balanço hídrico e controle de diurese sempre que prescritos ou solicitados pelo Médico ou Enfermeiro; 19

ADMISSÃO # Auxiliar na remoção do paciente (quando trazido por populares, com DE entrada pela Urgência) ou receber as informações passadas pelo Socorrista junto ao Enfermeiro de plantão (quando trazido por serviço móvel de APH); PACIENTES # Acomodar o paciente no leito, conforme orientação do Enfermeiro; (leia-se: # Verificar e registrar SV e glicemia; # Ofertar O2, conforme orientação do Médico ou Enfermeiro; todos os que chegam à sala ao longo do plantão) # Monitorizar o paciente quando solicitado (MCC, PNI e oximetria); # Realizar ECG quando solicitado; # Realizar punção venosa; rotular acesso com data, turno e calibre (OBS: a coleta de sangue deve ser realizada, preferencialmente, em punção exclusiva para esse fim); # Administrar medicações prescritas, observando rótulos das infusões e dos equipos; # Registrar dados iniciais do paciente e cuidados realizados em formulário de Registro de Cuidados apropriado; # Encaminhar paciente ao RX quando solicitado; ** Ver POP de Admissão do Paciente na Sala de Urgências; Referência: Enfermeiro da Sala de Urgências. Médico responsável: Plantonista da Sala de Urgências. 3.6 TÉCNICO DE ENFERMAGEM VOLANTE Técnico de Enfermagem Volante MANHÃ # Com 5, ou mais, pacientes em Sala de Urgências: receber o plantão e permanecer como 3º Técnico de Enfermagem desta sala; # Com até 4 pacientes na Sala de Urgências: receber o plantão na Sala de Observação; # Auxiliar nos banhos de leito e nas trocas na Sala de Observação e no Isolamento; # Cobrir o intervalo do técnico de enfermagem da Sala de Observação Anexo; # Pode ser redirecionado durante o turno, pelo Enfermeiro, conforme a demanda das salas ou a necessidade do serviço; # Realizar o transporte de pacientes, conforme demanda; 20

TARDE # Receber plantão na Sala de Urgências (conforme POP); NOITE # Com 5, ou mais, pacientes em Sala de Urgências: permanecer como 3º Técnico de Enfermagem desta sala; # Com até 4 pacientes: deve verificar para onde dirigir-se com o Enfermeiro da Sala de Urgências; # Auxiliar na Sala de Medicação, conforme orientação do Enfermeiro; # Cobrir os intervalos dos Técnicos de Enfermagem conforme necessidade do serviço e/ou orientação do Enfermeiro; # Pode ser redirecionado durante o turno, pelo Enfermeiro, conforme a demanda das salas ou a necessidade do serviço; # Realizar o transporte de pacientes, conforme demanda; # Receber plantão, conforme POP, em Sala de Urgências; # Com 5, ou mais, pacientes em Sala de Urgências: permanecer como 3º Técnico de Enfermagem desta sala; # Com até 4 pacientes: deve verificar para onde dirigir-se com o Enfermeiro da Sala de Urgências; # Auxiliar na Sala de Medicação, conforme orientação do Enfermeiro; # Auxiliar na cobertura dos intervalos, conforme escala; # Pode ser redirecionado durante o turno, pelo Enfermeiro, conforme a demanda das salas ou a necessidade do serviço; # Realizar o transporte de pacientes, conforme demanda; Referência: Enfermeiro Sala de Urgências. 3.7 TÉCNICO DE ENFERMAGEM INTERMEDIÁRIO Técnico de Enfermagem Intermediário NOTURNO # Receber plantão na Sala de Medicação (conforme POP); # Auxiliar na Sala de Medicação, sem assumir escala de pacientes; # Pode ser redirecionado durante o turno, pelo Enfermeiro, conforme a demanda das salas ou a necessidade do serviço; # Realizar o transporte de pacientes conforme demanda; # Auxiliar na cobertura dos intervalos, conforme a escala. Horário do Técnico de Enfermagem Intermediário: de Terça a Sexta-feira das 19h às 01h. Referência: Enfermeiro da Sala de Urgências. 21

4 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRONIZADOS CECÍLIA BIASIBETTI SOSTER ALLANT SILVA KLEIN ANA PAULA DE LIMA CAROLINA LUIZA SCHROEDER DAIANE MACHADO PACHECO DENISE CATARINA VOLKART EVA JULIA VIEIRA OLIVEIRA ISABEL CRISTINA BASTOS DA SILVA LUCIANE OLTRAMARI LUIZ FERNANDO DANTAS PIRES MERI ELEN DORNELES JULIANOTTE DIANI OLIVEIRA MACHADO ROBERTA FRANZ DE ALMEIDA ROSAURA BORDINHÃO CHRISTA SCHMIEDT Os Procedimentos Operacionais Padrão (POP) são instruções detalhadas descritas para alcançar a uniformidade na execução de uma função específica (BARBOSA, et al. 2011), ou seja, um roteiro padronizado sobre as operações de processo (PEIXOTO,et al., 2015). Consiste em um recurso gerencial que pode ser utilizado para qualificação da assistência e padronização das intervenções de enfermagem. Para Sales et al. (2018), deve ser construído junto com a sua equipe, considerando a realidade do serviço e estimulando-se o alcance de melhorias em suas atividades. É uma ferramenta que possibilita a avaliação da qualidade da assistência e a segurança do paciente, conforme citação: “Os resultados de sua utilização demonstram que se trata de uma ferramenta moderna que apoia a tomada de decisão do enfermeiro, possibilita corrigir as não conformidades, permite que todos os trabalhadores prestem cuidado padronizado para o paciente de acordo com os princípios técnico-científicos e, ainda, 22

contribui para dirimir as distorções adquiridas na prática, tendo também finalidade educativa. Além disso, a adoção de protocolos de cuidados pode proporcionar maior satisfação para a equipe de enfermagem e para o paciente, maior segurança na realização dos procedimentos e, consequentemente, maior segurança para o paciente, objetivando garantir um cuidado livre de variações indesejáveis na sua qualidade final, assim como implementar e controlar as ações assistenciais de enfermagem permeadas pela visão de integralidade do paciente.” 4.1 ASSISTÊNCIA SEGURA 4.1.1 POP Identificação dos Pacientes Número: 21/2019 Tarefa: Data: 09/2019 IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES Revisão prevista: 09/2021 Responsável: Equipe de Enfermagem Conceito: Padronizar a identificação de todos os pacientes da instituição, com a colocação de pulseira (identificadora branca), que contenha no mínimo: nome do paciente, registro e data de nascimento. Preferencialmente, colocada no membro superior direito, a pulseira é impressa na Classificação de Risco ou nas áreas assistenciais (BRASIL, 2018). Justificativa: Para garantir a segurança na identificação do paciente, bem como a padronização desse processo dentro da UPA MS. Local: Áreas assistenciais da UPA MS. Material necessário: Pulseira identificadora fornecida no sistema informatizado GHC. Descrição das Atividades, segundo BRASIL, 2018: - Higienizar as mãos; - Explicar o procedimento ao paciente/familiar; - Providenciar a pulseira identificadora na Classificação de Risco ou na Sala de Urgências e colocar, preferencialmente, no punho direito do paciente; - Avaliar o risco alérgico do paciente assim que o paciente receba o primeiro atendimento da 23

equipe de saúde; - Acrescentar imediatamente a pulseira vermelha caso o paciente/familiar relate algum tipo de alergia, identificando nesta, qual o fator alergênico. Nesse caso, o paciente ficará com duas pulseiras (uma branca e uma vermelha); - Higienizar as mãos; - Anotar a atividade realizada na folha de Registro de Cuidados (prontuário paciente); - Retirar a pulseira na alta do paciente. Observações, segundo BRASIL, 2018: - A identificação de alergias deve ser realizada em qualquer local da UPA, por qualquer profissional que receba a informação; - O paciente deverá permanecer sempre identificado; - Caso não seja possível colocar a pulseira no punho direito, escolher o punho esquerdo e, em último caso, os membros inferiores; - Revisar as condições da pulseira diariamente, proceder a substituição sempre que apresentar sujidade e/ou estiver danificada; - Manter o paciente e/ou familiar informado quanto à importância da identificação; - A identificação de paciente deverá ser conferida por toda equipe multidisciplinar que presta assistência na realização de todos os procedimentos; - Cada setor deverá manter, no estoque da unidade, as pulseiras simples de identificação (branca e vermelha). Resultado Esperado: - Proporcionar a identificação correta do paciente e maior segurança no atendimento; - Minimizar o risco de iatrogenias na UPA MS. Ações Corretivas: - Divulgação do POP e treinamento de 100% da equipe de enfermagem; - Capacitações periódicas para a equipe; - Acompanhamentos das notificações na Rede Sentinela; - Revisão periódica bianual do POP. Referências: BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Comissão de Gerenciamento de Risco Hospital Nossa Senhora da Conceição. Identificação do paciente. POP. Disponível em: http://172.16.253.34:81/PROT/EnfHNSC/files/Identifica%C3%A7%C3%A3o%20dos%20Pacie ntes%20rev%2003-18.pdf. Acesso em 1 abr. 2019. Elaborado por Cecília Biasibetti Soster. 24

4.1.2 POP Higienização das Mãos Número: 79 POP publicado pelo SCIH, transcrito para este manual. Data: 03/2015 Tarefa: TÉCNICA DE HIGIENIZAÇÂO DAS MÃOS Revisão: 04/2017 Responsável: Equipe assistencial. Conceito: É um termo geral que se refere a qualquer ação de higienizar as mãos para prevenir a transmissão de micro-organismos. O termo engloba a higiene simples, a higiene antisséptica, a fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica e a antissepsia cirúrgica*. Local: Unidades assistenciais. Registro da Tarefa: O registro da tarefa concretiza-se com a própria adesão e técnica de higienização de mãos. Material Necessário: - Pia de higienização de mãos; - Sabonete líquido; - Clorexidina degermante 2%; - Solução alcoólica (gel, spray ou espuma); - Papel toalha; - Lixeira com tampa e pedal. Descrição das Atividades: Higienização simples das mãos: - Abrir a torneira e molhar as mãos; - Aplicar, na palma da mão, uma quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir toda a superfície das mãos; - Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si; - Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa; - Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais; - Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimentos de vai-e-vem e vice-versa; - Esfregar o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-se de movimento circular e vice-versa; - Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, 25

fazendo um movimento circular e vice-versa; - Esfregar o punho esquerdo com o auxilio da palma da mão direita, realizando um movimento circular e vice-versa; - Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabonete. Evitar contato das mãos com a torneira e/ou pia; - Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. - Fechar a torneira com papel toalha em caso de fechamento manual. Higienização antisséptica das mãos: A técnica de higienização antisséptica é igual àquela utilizada para a higienização simples das mãos, substituindo-se o sabonete líquido por um antisséptico degermante (Clorexidine degermante 2%). Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica: - Aplicar uma quantidade suficiente de preparação alcoólica em uma mão, em forma de concha, para cobrir todas as superfícies das mãos; - Friccionar as palmas das mãos entre si; - Friccionar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa; - Friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados; - Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com um movimento vai-e-vem e vice-versa; - Friccionar o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-se de um movimento circular e vice-versa; - Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo um movimento circular e vice-versa; - Friccionar os punhos com movimentos circulares; - Deixar secar naturalmente, não utilizar papel toalha. Observações: - Seguir os 5 momentos para higienização de mãos: 1. Antes de tocar o paciente; 2. Antes de realizar procedimentos limpos/assépticos; 3. Após o risco de exposição a fluidos corporais; 4. Após tocar o paciente; 5. Após tocar superfícies próximas ao paciente; - O uso de luvas não substitui a higienização de mãos; 26

- Higienizar as mãos antes de colocar as luvas, após a sua retirada e entre as trocas das luvas; - Trocar as luvas e higienizar as mãos entre um paciente e outro; - Trocar as luvas e higienizar as mãos ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro limpo; - Nunca tocar desnecessariamente superfícies e materiais quando estiver com luvas; - Durante o turno de trabalho, é necessário retirar os adornos antes da higienização de mãos: alianças, anéis, pulseiras, relógios, colares, brincos, broches e piercings expostos. Essa recomendação estende-se a crachás pendurados com cordão e gravatas; - As unhas devem ser curtas e sem esmalte. Não usar unhas postiças. * Antissepsia cirúrgica não será abordada neste POP. Resultado esperado: - Prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS); - Promover a segurança do paciente e dos profissionais de saúde. Ações Corretivas: Capacitação da equipe e revisão sistemática do POP. Referências: BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. Brasília, DF: Anvisa, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. Brasília: Anvisa, 2009. BRASIL. Ministério do Trabalho. Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde; NR 32. Brasília, DF, Ministério do Trabalho, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Controle de Infecção Hospitalar. Higienização de mãos. Porto Alegre, GHC, 2015. Norma Técnica. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, Recommendations and Records, Atlanta, v. 51, n. RR-16, p. 1-45, out. 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The WHO guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge clean care is safer care. Geneve: WHO Press, 2006. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf?ua=1. Acesso em: 20 jul. 2018. Elaborado por: Rosaura Bordinhão e Roberta Frantz de Almeida. 27

4.1.3 POP Montagem do Leito Número: 22/2019 Tarefa: Data: 03/2019 Revisão Prevista: 03/2021 MONTAGEM DO LEITO Responsável: Técnico de Enfermagem. Conceito: Consiste no preparo do leito para receber o paciente. Justificativa: O trabalho em equipe é fundamental na admissão do paciente, pois muitas são as intervenções que precisarão ser realizadas, praticamente, ao mesmo tempo. Por essa razão, o leito deve estar sempre preparado para admissão, para que a equipe multidisciplinar atue de forma sincronizada e efetiva na assistência do paciente. Local: Sala de Observação, Isolamentos e Sala de Urgências. Material necessário, segundo UFSC (2017): - 02 lençóis; - Lençol móvel (S/N); - Impermeável (S/N); - Fronha; - Travesseiro; - Escadinha; - Suporte de soro; - Mesa de alimentação; - Material para montagem de rede de oxigênio (fluxômetro, umidificador, extensor de oxigênio, cateter de oxigênio); - Material para montagem de rede aspiração (válvula de aspiração, frasco de vidro, extensor de aspiração, sonda de aspiração); Exclusivo para Sala de Urgências: - Monitor multiparâmetros completo; - Eletrodos; - Ventilador mecânico testado; - Kit com traqueias, filtro e linhas de fluxo. 28

Descrição das Atividades, segundo UFSC (2017): - Higienizar as mãos; - Preparar o material; - Certificar-se de que o leito foi devidamente higienizado; - Estender o lençol, prendendo com nós sob o colchão; - Estender o impermeável no centro do eito prendendo-o so o o h o (S/N); - Estender o en o ve so re o i per e ve prendendo-o so o o h o (S/N); - Colocar o sobre lençol dobrado sobre o leito; - Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cama; - Certificar-se de que o monitor multiparâmetros e o respirador foram higienizados, efetuando a desinfecção destes quando necessário; - Deixar os cabos do monitor organizados na cabeceira do leito e o kit de traqueias, filtro e linhas de fluxo junto ao respirador; - Montar terminal de oxigênio com fluxômetro, umidificador, extensor de oxigênio, óculos nasal; - Montar terminal de aspiração com válvula de aspiração, frasco de vidro, extensor de aspiração e sonda de aspiração; - Embalar os materiais de aspiração e oxigênio em sacos plásticos e prendê-los próximo às saídas de ar; - Deixar o leito organizado com cama em decúbito horizontal e mesa de cabeceira posicionada. Observações: - Sempre verificar se todos os aparelhos estão conectados à rede elétrica, para comprovar funcionamento de todos e recarregar as respectivas baterias internas; - Datar umidificadores e frascos de aspiração; - O leito deve ser preparado, imediatamente após liberado, pelo serviço de higienização, independentemente da vinda de outro paciente; - Comunicar qualquer intercorrência ao enfermeiro, como falta de materiais, equipamentos danificados ou a falta destes. Resultado Esperado: Proporcionar repouso, conforto e segurança ao paciente. Proporcionar uma recepção ágil e organizada, favorecendo o fluxo de pacientes na UPA. Ações Corretivas: - Divulgação do POP e treinamento de 100% da equipe de enfermagem; - Capacitações periódicas para a equipe; - Acompanhamentos das notificações na Rede Sentinela; 29

- Revisão periódica bianual do POP. Referências: UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Hospital Universitário. Preparo do leito. [Florianópolis: UFSD], 2017. POP. Disponível em: http://www.hu.ufsc.br/pops/pop- externo/download?id=222 Acesso em: 1 abr.2019. Elaborado por: GT de Sistematização da Assistência de Enfermagem UPA. 4.1.4 Passagem de Plantão em Unidades Assistenciais Tarefa: Número: 03/2018 PASSAGEM DE PLANTÃO EM UNIDADES Data: 13/04/2018 ASSISTENCIAIS DA UPA Revisão Prevista: 04/2020 Responsável: Equipe de Enfermagem. Conceito: A passagem de plantão é o momento em que as equipes de enfermagem de turnos opostos reúnem-se para explanar sobre estado dos pacientes, tratamentos, assistência prestada, intercorrências, pendências e situações referentes a fatos específicos da unidade de internação que merecem atenção, possibilitando a continuidade dos cuidados terapêuticos de forma segura e efetiva para pacientes e profissionais. Justificativa: As falhas de comunicação constituem-se em um importante viés em Serviços de Emergência, sendo a principal responsável pela insatisfação da equipe assistencial, pacientes e familiares (MACQUEEN, et al., 2016). A passagem de plantão é o principal elo entre as equipes, sendo a ferramenta mais importante para garantia de uma assistência contínua, segura e efetiva. É colocada, ainda, como fator determinante para uma assistência de enfermagem segura para pacientes e profissionais (FONSECA, PETERLINI, COSTA, 2014). Local: Sala de Observação, Sala de Observação Anexo, Isolamento, Sala de Urgências e Sala de Medicação. Material necessário: Planilha do enfermeiro, planilha do técnico e caneta. Descrição das Atividades: - Realizar a passagem de passagem de plantão, de forma clara, sucinta, completa e objetiva, evitando os excessos e as repetições e observando postura ética e respeitosa; - Os profissionais devem posicionar-se à beira do leito. O técnico de enfermagem inicia a passagem, abordando as seguintes informações: 1. Nome/leito; 30

2. Data e motivo da internação; 3. Alterações dos sinais vitais; 4. Alterações do estado clínico do paciente e intercorrências (estado neurológico, ventilatório, hemodinâmico, nutricional e eliminações); 5. Alterações de medicações; 6. Presença de curativos/sondas/cateteres/etc.; 7. Informações sobre procedimentos realizados (banhos, trocas, mobilizações); 8. Preparo de exames/transportes/procedimentos; - O enfermeiro deve acompanhar com atenção e complementar, simultaneamente, as informações relatadas pelo técnico de enfermagem; - Após conclusão da passagem de plantão referente aos pacientes, devem ser passadas as informações referentes às escalas de serviço, pendências, materiais, etc.; - Ao final, são passados, entre os enfermeiros, os relatos de pendências assistenciais, administrativas e específicas da assistência de enfermagem e do serviço, bem como os pacientes em avaliação externa. Observações: - A passagem de plantão ocorre nas trocas entre os turnos e deve ocorrer entre os horários a seguir: Noite – Manhã: 07h às 07h10min; Manhã – Tarde: 13h às 13h10min; Tarde – Noite: 19h às 19h10min; - Toda a equipe de enfermagem deverá apresentar-se para a passagem de plantão pontualmente e uniformizada; - A pontualidade e a objetividade são fatores importantes na passagem de plantão, pois garantem que ela ocorra no tempo preconizado pela instituição; - O Enfermeiro do turno vigente coordena a passagem de plantão, na ausência deste, o responsável será o Enfermeiro do turno subsequente; - Na impossibilidade da participação na passagem de plantão de toda a equipe de enfermagem, por motivo de intercorrência, um profissional da equipe que está saindo deve realizar a passagem e, após, os profissionais da equipe que recebe o plantão devem assumir o manejo da intercorrência de forma organizada; - À medida que os Técnicos de Enfermagem encerram sua passagem de plantão, estes poderão retirar-se do local, silenciosamente, para registrar seu ponto; - Na passagem de plantão, deverão ser observadas conduta ética e nomenclatura técnica; - A escala de pacientes dos funcionários deverá ter uma rotatividade semanal para que haja rotatividade do funcionário que inicia e/ou encerra a passagem de plantão, essa organização ficará a critério de cada unidade assistencial; - O profissional que exceder o tempo de passagem de plantão deverá solicitar, ao enfermeiro do plantão, o abono desses minutos pela planilha de Banco de Horas. 31

Resultado Esperado: - Obter uma comunicação clara, objetiva e efetiva entre as equipes de enfermagem; - Fornecer informações escritas e verbais necessárias para assegurar a continuidade da assistência e a segurança do paciente; - Manter um relacionamento harmônico entre as equipes de enfermagem; Ações Corretivas: - Aplicação do POP e capacitação de 100% da equipe de enfermagem; - Treinamentos periódicos com as equipes; - Revisão periódica bianual do POP. Referências: FONSECA, Ariadne S; PETERLINI, Fabio L; COSTA, Daniela K. Segurança do paciente. São Paulo: Martinari, 2014. MACQUEEN, Suzy et al. A resource for teaching emergency care communication. Clinical Teacher, Oxford, v. 13, n. 3, p.192-196, jun. 2016. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/mdl-26183768. Acesso em: 9 abr. 2018 Elaborado por: Cecília Biasibetti Soster e Eva Julia de Oliveira. 4.1.5 Passagem de Plantão em Unidades de Apoio Número: 04/2018 Tarefa: PASSAGEM DE PLANTÃO EM UNIDADES Data: 04/06/2018 DE APOIO DA UPA Revisão: 06/2020 Responsável: Equipe de Enfermagem. Conceito: A passagem de plantão em unidades de apoio é o momento em que as equipes de enfermagem de turnos opostos reúnem-se para explanar sobre assistência prestada, intercorrências, pendências e situações referentes a fatos específicos da unidade que merecem atenção, possibilitando a continuidade do trabalho, de forma segura e efetiva, para pacientes e profissionais. As unidades de apoio são aquelas que, apesar de não haver a permanência dos pacientes, são fundamentais para a efetividade do serviço. Justificativa: As falhas de comunicação constituem-se em um importante viés em Serviços de Emergência, sendo a principal responsável pela insatisfação da equipe assistencial, pacientes e familiares (MACQUEEN, et al., 2016). A passagem de plantão é o principal elo entre as equipes, sendo a ferramenta mais importante para garantia de uma assistência contínua, segura e efetiva. É colocada, ainda, como fator determinante para uma assistência de enfermagem segura para pacientes e profissionais (FONSECA, PETERLINI, COSTA, 32

2014). Local: Fluxo, Sala Cirúrgica, Sala de Desinfecção de Materiais e Sala de Coleta. Material necessário: Planilha do Técnico de Enfermagem e caneta. Descrição das Atividades: - Realizar a passagem de plantão in loco, de forma clara, sucinta, completa e objetiva, evitando os excessos e as repetições e observando postura ética e respeitosa. - Devem-se abordar os seguintes pontos: 1. Descrição sucinta do realizado durante o turno; 2. Pendências ou empréstimos; anotar em formulário apropriado (equipamentos em manutenção, danificados ou fora do setor); 3. Alterações no local de armazenamento de cada equipamento ou nos processos; 4. Irregularidades encontradas que necessitam de atenção (atentar para posicionamento informativo, não repreensivo); 5. Atividades a serem realizadas que não foram concluídas no turno; 6. Demais pontos de relevância; - O enfermeiro de referência deve ser informado das alterações encontradas e sobre intercorrências na passagem de plantão. Cabe a esse profissional apurar e resolver tais intercorrências, quando o técnico de enfermagem não conseguir. Observações: - A passagem de plantão ocorre nas trocas entre os turnos e deve ocorrer entre os horários a seguir: Noite – Manhã: 07h às 7h10min; Manhã – Tarde: 13h às 13h10min; Tarde – Noite: 19h às 19h10min; - Toda a equipe de enfermagem deverá apresentar-se para a passagem de plantão pontualmente e uniformizada; - A pontualidade e a objetividade são fatores importantes na passagem de plantão, pois garantem que ela ocorra no tempo preconizado pela instituição; - Na impossibilidade da realização da passagem de plantão por motivo de intercorrência ou atraso do técnico de enfermagem escalado para assumir o setor, o enfermeiro do turno que recebe o plantão deve ser informado e deve indicar um profissional de sua equipe para receber o plantão. Nenhum profissional deve deixar o seu setor sem passar a sua responsabilidade a outro profissional antes de realizar a troca; - À medida que os técnicos de enfermagem encerram sua passagem de plantão, estes poderão retirar-se do local, silenciosamente, para registrar seu ponto; - Na passagem de plantão, deverão ser observadas conduta ética e nomenclatura técnica; 33

- O profissional que exceder o tempo de passagem de plantão deverá solicitar, ao enfermeiro do plantão, o abono desses minutos pela planilha de Banco de Horas. Resultado Esperado: - Obter uma comunicação clara, objetiva e efetiva entre as equipes de enfermagem; - Fornecer informações escritas e verbais necessárias para assegurar a continuidade da assistência e a segurança do paciente; - Manter um relacionamento harmônico entre as equipes de enfermagem; - Prezar pela conservação dos espaços e equipamentos do serviço. Ações Corretivas: - Aplicação do POP e capacitação de 100% da equipe de enfermagem; - Treinamentos periódicos com as equipes; - Revisão periódica bianual do POP. Referências: FONSECA, Ariadne S.; PETERLINI, Fabio L.; COSTA, Daniela K. Segurança do paciente. São Paulo: Martinari, 2014. MACQUEEN, Susy et al. A resource for teaching emergency care communication. Clinical Teacher, Oxford, v. 13, n. 3, p. 192-196. jun. 2016. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/mdl-26183768. Acesso em: 9 abr. 2018. Elaborado por: GT Sistematização da Assistência de Enfermagem UPA. 4.1.6 POP Admissão de Pacientes em Sala de Urgências Tarefa: Número: 11/2018 ADMISSÃO DE PACIENTES NA SALA DE URGÊNCIAS Data: 04/06/2018 Revisão prevista: 06/2020 Responsável: Equipe de Enfermagem. Conceito: A UPA Moacyr Scliar está inserida na rede municipal de atenção às urgências como um serviço de atenção pré-hospitalar fixo, de nível 3, devido a sua estrutura e sua capacidade de atendimento. Possui atendimento ininterrupto, com capacidade para atender as necessidades emergenciais da população (BRASIL, 2004). A Sala de Urgências possui quatro leitos equipados com monitor multiparâmetros, um deles reservado para reanimação (denominado leito de parada). A equipe para atendimento, nesta sala, é composta por, no mínimo, 1 médico, 1 enfermeiro e 2 técnicos de enfermagem. A sala é destinada ao atendimento de pacientes com risco classificado como muito urgente (laranja) e emergente (vermelho), segundo Mackway-Jones, Marsden e Windle (2017). 34

Justificativa: Diante da rotatividade e da gravidade do estado de saúde dos pacientes admitidos na Sala de Urgências, justifica-se a necessidade da criação do POP a fim de contribuir para um atendimento eficaz e seguro (FONSECA; PETERLINI; COSTA, 2014). Local: Sala de Urgências da UPA MS. Material necessário: EPIs, monitor multiparâmetros, glicosímetro, maca ou cadeira, caneta, formulário de Registro de Cuidados. Descrição das Atividades: Paciente com CR Laranja (Muito Urgente), encaminhado do Fluxo: - Receber as informações passadas pelo Técnico de Enfermagem ou Enfermeiro que encaminhou o paciente; - Higienizar as mãos, a ar as uvas e de ais EPI’s; - Deitar paciente em maca, se necessário, e instalar monitorização multiparâmetros; - Comunicar enfermeiro e/ou médico da sala; - Ofertar O2 de acordo com a necessidade do paciente, conforme orientação do médico ou enfermeiro; - Registrar sinais vitais e dados iniciais do paciente; - Providenciar acesso venoso. Paciente vindo com Serviço Móvel – SAMU, ECOSALVA, AMBULARE, etc.: - Chamar Enfermeiro responsável, caso este não esteja no local; - Acompanhar passagem do caso pelo socorrista; - Aguardar CR do paciente. Se a CR for Laranja: - Higienizar as os a ar as uvas e de ais EPI’s; - Deitar paciente em maca, se necessário, e instalar monitorização multiparâmetros; - Ofertar O2 de acordo com a necessidade do paciente, conforme orientação do médico ou enfermeiro da sala. - Registrar sinais vitais e dados iniciais do paciente. - Providenciar acesso venoso. 35

Paciente trazido por populares, com entrada pela Sala de Urgências: - Chamar Enfermeiro responsável (ou solicitar que alguém o faça), caso este não esteja no local; - Ca ar uvas e de ais EPI’s e dirigir-se ao veículo para identificar a situação do paciente; - Retirar o paciente do veículo com atenção às medidas de segurança do paciente e do profissional; - Acomodar paciente em maca ou cadeira, conforme necessidade observada; - Aguardar CR do paciente. Se a CR for Laranja ou Vermellho: - Instalar monitorização multiparâmetros. - Retirar próteses, joias e demais pertences, entregá-los ao familiar ou identificá-los e guardar (ver POP de Guarda de Pertences). - Ofertar O2 de acordo com a necessidade do paciente, conforme orientação do médico ou enfermeiro da sala. - Registrar dados iniciais do paciente. - Se CR for amarelo ou verde: Encaminhar paciente para área dos consultórios. Passar o caso para o Enfermeiro da CR. - Ao término da admissão, recolher os materiais e descartá-los de forma apropriada, organizar o ambiente, higienizar as mãos. Observações, conforme Soster e Oliveira (2018): - Os pertences retirados (roupas e acessórios) devem ser acondicionados em sacos, identificados com nome do paciente, registro e data. Os pertences devem ser entregues ao acompanhante ou, na impossibilidade disso, comunicar ao enfermeiro e armazená-los em local próprio. - NENHUM paciente deve permanecer com equipamentos eletrônicos ou pertences de valor durante a permanência em Sala de Urgências. Esses pertences devem ser entregues imediatamente ao acompanhante ou devem ser encaminhados ao setor administrativo para guarda. Resultado Esperado: - Alcançar um atendimento de excelência, suprindo plenamente as necessidades do paciente, dentro dos tempos preconizados pelo Protocolo de Manchester; - Garantir a segurança do paciente e da equipe assistencial. Ações Corretivas: - Aplicação do POP e capacitação de 100% da equipe de enfermagem; - Divulgação do POP e capacitação da equipe médica que atua em Sala de Urgências; - Treinamentos periódicos com as equipes, envolvendo simulações; - Revisão periódica bianual do POP. Referências: BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. 3. ed. 36

Brasília,DF: Ministério da Saúde, 2004. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_urgencias_3ed.pdf. Acesso em: 27 jul. 2018. FONSECA, Ariadne S.; PETERLINI, Fabio L.; COSTA, Daniela K. Segurança do paciente. São Paulo: Martinari, 2014. MACKWAY-JONES, Kevin; MARSDEN, Janet; WINDLE, Jill. Sistema Manchester de Classificação de Risco. 2 ed. Belo Horizonte : Folium, 2017. SOSTER, Cecilia B.; OLIVEIRA, Eva J. Passagem de Plantão em Unidades Assistenciais da UPA. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2018. POP. Elaborado por: Cecília Biasibetti Soster. 4.1.7 POP Admissão de Pacientes em Sala de Observação e Anexo Tarefa: Número: 21/2019 ADMISSÃO DE PACIENTES EM SALA DE OBSERVAÇÃO E Data: 02/04/2019 ANEXO Revisão prevista: 04/2020 Responsável: Equipe de Enfermagem. Conceito: É a entrada e permanência do paciente na sala, por determinado período, enquanto aguarda transferência ou alta. Tem, por objetivo, facilitar a adaptação do paciente ao ambiente e proporcionar conforto e segurança (BRASIL, 2004). Justificativa: Diante da rotatividade e do estado de saúde dos pacientes admitidos nas Salas de Observação Adulto e Pediátrica, justifica-se a necessidade da criação do POP para contribuir para um atendimento eficaz e seguro. Local: Sala de Observação e Sala de Observação Anexo. Material Necessário: - Verificar antes da chegada do paciente ao leito/poltrona: condições de higienização e manutenção, do leito/poltrona, equipamentos básicos para os primeiros cuidados; - Verificar se a montagem da cabeceira do leito está completa (material de aspiração, kit de oxigênio, cateter ou óculos nasal, umidificador de oxigênio, extensor de oxigênio (verde), frasco de aspiração, extensor de aspiração (transparente), cateter de aspiração); - Luvas de procedimento; - Formulário de Registro de Cuidados; - Prescrição médica; - Placa de identificação; 37

- Pulseira de identificação. Descrição das Atividades: - Higienizar as mãos; - Conferir a identificação do paciente e acompanhá-lo até o leito/poltrona, já preparado; - Apresentar-se ao paciente e/ou responsável; - Orientar sobre as normas e as rotinas da unidade (horário de visita e repouso); - Orientar, ao paciente, sobre a localização das instalações sanitárias, o horário das refeições e o nome do Médico e do Enfermeiro de plantão; - Verificar sinais vitais e registrá-los no prontuário, bem como o registro inicial do paciente; - Providenciar a placa de identificação no leito, junto ao Enfermeiro ou Secretário. Observações: - Checar, na prescrição, toda a medicação que foi administrada e os cuidados prestados; - Realizar as anotações de enfermagem no formulário de registros de cuidados; - Verificar roupas e pertences do paciente, entregando-os à família ou encaminhando esses objetos para sua guarda, conforme rotina; - Atentar para sinais vitais alterados e comunicá-los ao Enfermeiro; - Auxiliar na acomodação do paciente; - Observar sinais de alteração de sensório e/ou gravidade e comunicá-los ao Enfermeiro; Resultado esperado: - Facilitar a adaptação do paciente à unidade; - Proporcionar conforto e segurança, enquanto o paciente aguarda leito hospitalar pelo sistema de regulação de leitos; - Prestar uma assistência de enfermagem eficaz e segura. Ações Corretivas: - Aplicação do POP e capacitação de 100% da equipe de enfermagem; - Divulgação do POP e capacitação da equipe médica que atua nas Salas de Observação e Anexo; - Treinamentos periódicos com as equipes, envolvendo simulações; - Revisão periódica bianual do POP. Referências: BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização: humaniza SUS. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004. Desenvolvido por: GT Sistematização da Assistência de Enfermagem UPA. 38

4.1.8 POP Cuidados para Prevenção de Lesão por Pressão POP publicado pelo Grupo de Pele do HNSC, transcrito para este manual. Tarefa: Número: 48 PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO (LP) Data: 03/2013 Revisão: 08/2018 Responsável: Equipe de Enfermagem. Conceito: É a implantação de ações visando evitar e minimizar o risco de desenvolvimento de lesões por pressão. Local: Unidades Assistenciais Registro da Tarefa: Prontuário do paciente; Prontuário eletrônico (consultoria de curativos, evolução e prescrição de enfermagem); Material Necessário: - Luvas de procedimento; - Utensílios de higiene corporal; - Curativos/coberturas de prevenção (espuma, hidrocoloide placa, curativo transparente); - Almofadas, travesseiros, coxins; - Colchão piramidal ou pneumático; - Lençóis; - Fraldas descartáveis; - Creme Lanette com ureia 2% e AGE (conforme prescrição de enfermagem). Descrição das Atividades: Prática clínica no cuidado ao paciente: - Higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente; - Calçar luvas de procedimento; - Higiene corporal diária: realizar a higiene com água e sabão neutro, evitando a fricção em proeminências ósseas. Hidratar a pele do paciente com creme Lanette com uréia 2%, sem esfregar; - Troca de fraldas: realizar a higiene íntima do paciente sempre que as fraldas estiverem sujas, secar bem a pele e aplicar óxido de zinco ao final da higiene; Reposicionamento do paciente no leito: - Alternar o decúbito: lado direito, costas, lado esquerdo, preferencialmente, a cada duas horas, conforme o relógio de mudança de decúbito (anexo 1) e de acordo com a tolerância e 39

o quadro clínico do paciente. - Decúbito lateral: posicionar o paciente lateralizado em 30º, utilizar coxins, travesseiros ou cobertores no dorso do paciente (apoiar as costas com alívio da região sacral) e entre seus joelhos. - Decúbito dorsal: posicionar o paciente com a cabeceira da cama elevada em 30° e os joelhos em flexão de 30°. Elevar, completamente, os calcanhares, de forma a redistribuir o peso da perna ao longo da panturrilha, sem colocar toda a pressão sobre o tendão de Aquiles. O joelho deve estar levemente em flexão e apoiado. - Posição sentado: manter o paciente por tempo máximo de 2 horas, conforme o risco de desenvolvimento de LP. Apoiar os calcâneos, mantendo o alinhamento de 90º no quadril, nos joelhos e nos pés. Na poltrona, posicionar o paciente com os membros inferiores elevados e os calcâneos suspensos. Coberturas/curativos para prevenção de LP: - Instalar hidrocoloide placa ou filme transparente em proeminências ósseas que estiverem em maior risco para o desenvolvimento de LP, de acordo com o quadro clínico do paciente (p. ex. região sacral, trocantérica, calcâneos). Aplicar a cobertura de prevenção de modo que exceda a área de risco (proeminência óssea). - Instalar espuma de prevenção de LP em região sacral, em paciente com risco para o desenvolvimento de LP, de acordo com seu quadro clínico, e internado em unidade de internação para pacientes com acidente vascular cerebral, em sala vermelha da emergência e em UTI. Aplicar o curativo de modo que exceda a área de risco (proeminência óssea). - Substituir a cobertura sempre que danificada, mal posicionada ou com excesso de umidade. Observações: - O protocolo de Prevenção de Lesões por Pressão está disponível no Repositório GHC > Comissão de Pele > Protocolo e descreve detalhadamente as medidas preventivas. Medidas gerais - Manter a pele do paciente limpa e seca; - Instalar colchão piramidal para pacientes em risco de desenvolvimento de LP internados no Serviço de Emergência e Unidades de Internação; - Instalar colchão de ar em pacientes com risco moderado a muito elevado internados em UTI; - Manter lençóis esticados e observar a presença de restos de alimentos e corpos estranhos (ex: tampa de agulha); - Posicionar o paciente de modo a não limitar sua mobilidade. Certifique-se de que tudo o que ele precisa está ao seu alcance; - Utilizar um lençol móvel para reposicionar os pacientes dependentes. Para minimizar os danos de fricção, ao reposicionar o paciente, não arrastá-lo no leito; - Em caso de pacientes com LPP, evitar posicionar o paciente sobre a lesão; - Posicionar o paciente sem contato direto com dispositivos médicos (cateter nasoenteral, cateter vesical de longa permanência, dispositivos de monitorização cardíaca, contenção mecânica, etc.); 40

- Orientar, aos pacientes e familiares, sobre as medidas de prevenção de LPP. Resultado Esperado: - Avaliar o risco de LPP; - Prever e instituir medidas de prevenção aos pacientes em risco de desenvolverem LPP; - Registrar todas as avaliações de risco. Ações Corretivas: - Capacitação da equipe e revisão sistemática do POP. Referências: GILLESPIE, B. M. et al. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 4, 2014. MOORE, Z.; WEBSTER, J. Dressings and topical agents for preventing pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. n. 8, 2013. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL; EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL ; PAN PACIFIC PRESSURE INJURY ALLIANCE. Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Perth: Cambridge: Media, 2014. TRAN J. P. et al. Prevention of pressure ulcers in the acute care setting: new innovations and technologies. Plastic and Reconstructive Surgery, Baltimore, v. 138, p. 232S-240S. sept. 2016. Supplement. SANTAMARIA, N, et al. Randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: the border trial. International Wound Journal, Oxford, v. 12, n. 3, p. 302- 308, 2015. GEFEN, A. ; KOTTNER, J. ; SANTAMARIA, N. Clinical and biomechanical perspectives on pressure injury prevention research: the case of prophylactic dressings. Clinical Biomechanics, Oxford, v. 38, p. 29-34. oct. 2016. Elaboração: Diani de Oliveira Machado. Colaboração: Acad. De Enf. Bárbara Uuritz. Revisão pela coordenação do grupo de lesão de pele: Anaeli Brandelli Peruzzo. 4.1.9 POP Cuidados com Pacientes com Risco de Queda Elevado Tarefa: Número: 12/2018 MEDIDAS PARA PACIENTES COM RISCO DE QUEDA Data: 25/09/2018 ELEVADO Revisão: 09/2019 Revisão prevista: 09/2021 Responsável: Equipe de Enfermagem. Conceito: Conceitua-se como queda qualquer deslocamento não intencional do corpo para um nível 41

inferior em relação à posição inicial, provocado por circunstâncias multifatoriais, resultando em danos, ou não, à saúde do paciente (BRASIL, 2013). Risco de queda elevado é a nomenclatura atribuída aos pacientes que atingem uma pontuação igual ou superior a 45 na escala de Morse. Essa avaliação é realizada pelo enfermeiro, na admissão do paciente, devendo ser reavaliada a cada 24h (BARBOSA, CARVALHO, CRUZ, 2015). Justificativa: As quedas apresentam um grande problema de saúde pública no mundo e constituem-se no evento adverso mais frequente no ambiente hospitalar, representando um risco de 1,9 a 3% nos pacientes hospitalizados. Há algum tipo de dano nesses eventos em aproximadamente 30% dos casos. Diante desses dados, fica evidenciada a importância da prevenção de quedas (BARBOSA, CARVALHO, CRUZ, 2015). Local: Sala de Urgências, Sala de Observação, Isolamentos e Anexo, Sala de Medicação. Material Necessário: - Pulseira de Identificação de Risco de Queda – amarela; - Placa de identificação do paciente amarela. Descrição das Atividades, segundo BULECHEK, BUTCHER e DOCHTERMAN (2010) e BRASIL, (2014): - Orientar, continuamente, ao paciente e familiar, sobre medidas preventivas de quedas; - Identificar o paciente com pulseira amarela, informando o que esta significa; - Colocar a placa de identificação no leito/poltrona do paciente, na cor amarela; - Manter as grades da cama elevadas; - Manter rodas da cama e mesa auxiliar travadas; - Manter objetos pessoais ao alcance do paciente; - Acompanhar o paciente SEMPRE que este sair do leito; - Realizar deslocamento para exames em maca ou cadeira de rodas; - Alertar o paciente em relação às características ambientais que aumentam o risco de queda (chão escorregadio, obstáculos, degraus); - Responder, com brevidade, o chamado do paciente; - Orientar/providenciar calçados seguros; - Alertar colegas, na passagem de plantão, sobre o risco de queda; - Se o paciente apresentar alteração do padrão de comportamento que possa favorecer a ocorrência de quedas, comunicá-la ao enfermeiro imediatamente para a avaliação de contenção mecânica/química; - Registrar, no prontuário do paciente, todos os cuidados realizados. 42

Observações: - A prevenção de quedas é uma das ações de segurança do paciente preconizadas pela OMS. - O enfermeiro deverá ser comunicado imediatamente, sempre que ocorrer alguma queda nas dependências do serviço. - A necessidade da permanência de acompanhante para os pacientes com risco de queda elevado será avaliada pelo enfermeiro. - A Escala de Morse deve ser aplicada, diariamente, pelo enfermeiro, para paciente em Sala de Observação, Anexo, Sala de Urgências e Isolamentos, conforme rotina da sala. - Pressupõe-se que todas as crianças apresentam alto risco de queda, por esse motivo, estes cuidados aplicam-se aos pacientes pediátricos. - Sempre que detectado pela equipe alguma irregularidade no mobiliário e/ou equipamentos que comprometa a segurança do paciente, deve ser comunicado o Enfermeiro da sala, registrado o problema e providenciado uma solução que minimize o risco (ex. chamar a manutenção). Resultado Esperado: - Reduzir a incidência de quedas ocorridas nas dependências da UPA MS; - Cumprir as metas institucionais de Segurança do Paciente; - Garantir uma assistência de enfermagem segura e qualificada. Ações Corretivas: - Divulgação do POP e treinamento em 100% de todos os profissionais da UPA; - Construção e distribuição de uma cartilha de orientações para pacientes; - Treinamentos periódicos com as equipes; - Revisão periódica bianual do POP. Referências: BARBOSA, Pedro; CARVALHO, Luís; CRUZ, Sandra. Escala de quedas de Morse: manual de utilização. Porto: Escola Superior de Enfermagem do Porto, 2015. Disponível em: http://www.esenf.pt/fotos/editor2/i_d/publicacoes/978-989-98443-8-4.pdf . Acesso em: 25 set. 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Hospital Cristo Redentor. Protocolo asssistencial de queda. Porto Alegre: GHC, 2014. POP. BRASIL. Ministério da Saúde. Anvisa/ Fiocruz. Protocolo de prevenção de quedas. Brasília DF, 2013. Disponível em: file:///C:/Documents%20and%20Settings/usuario/Meus%20documentos/Downloads/protoc_pr evencaoQuedas.pdf. Acesso em: 25 set. 2018. BULECHEK, Gloria M. ; BUTCHER, Howard K. ; DOCHTERMAN, Joanne M. NIC: classificação das intervenções de enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsiever, 2010. Elaborado por: Cecília Biasibetti Soster. 43

4.2 VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS Os sinais vitais são importantes indicadores do estado de saúde e da garantia das funções circulatórias, respiratória, neural e endócrina do corpo (LYNN, 2009). Para obtenção dos sinais vitais, deve-se aferir no mínimo: frequência cardíaca ou pulso, frequência respiratória, temperatura e pressão arterial. Na UPA MS, incluiu-se a aferição da saturação periférica de O2 e avaliação da dor nesses parâmetros mínimos a serem aferidos. 4.2.1 Frequência Cardíaca Número: 07/2018 Tarefa: Data: 08/2018 Revisão: 03/09/2019 VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA Revisão prevista: 09/2021 Responsável: Equipe de Enfermagem Conceito: A pulsação é o impulso exercido pela expansão e pelo relaxamento das artérias resultantes dos batimentos cardíacos. A obtenção da frequência cardíaca dá-se através da palpação dos pulsos centrais (carotídeo ou femoral) e dos pulsos periféricos (radial, ulnar, poplíteo, tibial posterior). A ausência do pulso pode indicar uma oclusão arterial. A avaliação do pulso inclui a determinação da frequência de pulso e a análise de sua qualidade, que inclui ritmo e força (SOUZA, 2016). Justificativa: Os sinais vitais são considerados os principais indicadores do estado de saúde do paciente, configurando uma ferramenta básica para a eficácia e segurança da assistência de enfermagem. São os primeiros indicadores para mensurar a efetividade de uma intervenção, bem como a alteração do quadro clínico (LYNN, 2009). Local: Fluxo, Sala de Observação, Anexo, Isolamentos, Sala de Urgências e Sala de Medicação. Material Necessário: - Relógio com marcador de segundos; - Luvas de procedimento; - Formulário de Registro de Cuidados; - Caneta. Descrição das Atividades, segundo Carmagnani (2009), Teixeira (2015) e Souza (2016): - Higienizar as mãos, observando os 5 momentos para higiene das mãos. 44

- Apresentar-se ao paciente e/ou acompanhante. - Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante. - Identificar o paciente, conferindo a pulseira de identificação. - Posicionar o paciente confortavelmente, sentado ou deitado, com a região escolhida para verificação adequadamente exposta. - Colocar a ponta dos dedos indicador e médio sobre a artéria escolhida, fazendo uma leve pressão. - Contar o número de pulsações durante 60 segundos, observando ritmo e volume. - Manter a organização do leito do paciente. - Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o registro no prontuário do paciente. - Comunicar alterações nos sinais aferidos e condutas tomadas ao enfermeiro da unidade. - Higienizar as mãos entre os procedimentos e ao término destes. Resultado Esperado: - Obter um adequado monitoramento dos sinais vitais para segurança do paciente. - Adequar a assistência de enfermagem da UPA MS aos padrões preconizados pelos órgãos reguladores da saúde. Ações Corretivas: - Aplicação do POP e capacitação de 100% da equipe de enfermagem; - Treinamentos periódicos com as equipes; - Revisão periódica bianual do POP. Referências: CARMAGNANI, Maria I. S. et. al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. LYNN, P. Habilidades de enfermagem clínica de Taylor: uma abordagem ao processo de enfermagem. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. SOUZA, Emiliane N. de (org.). Manual de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre: Ed. da UFCSPA, 2016. Disponível em: file:///C:/Users/CECILIA/Downloads/Emiliane-Nogueira-de- Souza-(org)---Manual-de-Procedimentos-em-Enfermagem.pdf. Acesso em 7 ago. 2018. TEIXEIRA, C. C. Aferição dos sinais vitais: um indicador do cuidado seguro em idosos. Texto Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 4, p.1071-1078, out.-dez. 2015. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v24n4/pt_0104-0707-tce-24-04- 01071.pdf . Acesso em: 20 nov. 2017. Elaborado por: Cecilia Biasibetti Soster, Eva Julia de Oliveira e Isabel Bastos. 45

4.2.2 Frequência Respiratória Tarefa: Número: 07/2018 VERIFICAÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Data: 08/2018 Revisão: 03/09/2019 Responsável: Revisão prevista: 09/2021 Equipe de Enfermagem. Conceito: A respiração consiste na troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o organismo e o meio ambiente. A ventilação é a manifestação mecânica dessa troca, ou seja, a inspiração e expiração. Ela pode ser contada visualmente, pela palpação, colocando-se a mão sobre o tórax do paciente ou, ainda, com a ausculta dos ruídos ventilatórios no pulmão, com o auxílio de um estetoscópio (BARROS, 2004; SOUZA, 2016). Justificativa: Os sinais vitais são considerados os principais indicadores do estado de saúde do paciente, configurando uma ferramenta básica para a eficácia e segurança da assistência de enfermagem. São os primeiros indicadores para mensurar a efetividade de uma intervenção, bem como a alteração do quadro clínico (LYNN, 2009). Local: Fluxo, Sala de Observação, Anexo, Isolamento, Sala de Urgências e Sala de Medicação. Material Necessário: - Relógio com marcador de segundos; - Estetoscópio; - Luvas de procedimento; - Formulário de Registro de Cuidados; - Caneta. Descrição das Atividades, segundo Carmagnani (2009), Teixeira (2015) e Souza (2016): - Higienizar as mãos, observando os 5 momentos para higiene das mãos; - Reunir material necessário; - Apresentar-se ao paciente e/ou acompanhante; - Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante; - Posicionar o paciente confortavelmente, sentado ou deitado; - Identificar o paciente, conferindo a pulseira de identificação; - Verificar a frequência respiratória sem que o paciente perceba, observando os movimentos torácicos durante um minuto, atentando para profundidade e ritmo da ventilação; - Pode-se utilizar de recurso tátil para a aferição da FR, posicionando a mão do examinador levemente sobre o tórax do paciente e, dessa forma, acompanhar os movimentos por 60 46

segundos; - Manter a organização do leito do paciente; - Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o registro no prontuário do paciente; - Comunicar alterações nos sinais aferidos e condutas tomadas ao enfermeiro da unidade; - Higienizar os equipamentos e guardá-los de forma organizada para uso posterior; - Higienizar as mãos entre os procedimentos e ao término destes. Referências: BARROS, Elvino et al. Exame clínico. Porto Alegre: Artmed, 2004. CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. LYNN, P. Habilidade de enfermagem clinica de Taylor: uma abordagem ao processo de enfermagem. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. SOUZA, Emiliane N. de (org.). Manual de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre: Ed. da UFCSPA, 2016. Disponível em: file:///C:/Users/CECILIA/Downloads/Emiliane-Nogueira-de- Souza-(org)---Manual-de-Procedimentos-em-Enfermagem.pdf. Acesso em: 7 ago. 2018. TEIXEIRA, C. C. Aferição dos sinais vitais: um indicador do cuidado seguro em idosos. Texto & Contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 24, n. 4, p.1071-1078, out.-dez. 2015. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v24n4/pt_0104-0707-tce-24-04- 01071.pdf . Acesso em: 20 nov. 2017. 4.2.3 Temperatura corporal Tarefa: Número: 07/2018 VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL Data: 08/2018 Responsável: Revisão: 03/09/2019 Revisão prevista: 09/2021 Equipe de Enfermagem. Conceito: Consiste na diferença entre a quantidade de calor produzida pelos processos corporais e a quantidade perdida para o meio externo. Pode-se obter essa medida através da verificação timpânica, axilar ou oral. Na UPA MS, a partir da observação das necessidades das equipes e dos pacientes, recomenda-se a verificação da temperatura axilar (SOUXA, 2016). Justificativa: Os sinais vitais são considerados os principais indicadores do estado de saúde do paciente, configurando uma ferramenta básica para a eficácia e segurança da assistência de enfermagem. São os primeiros indicadores para mensurar a efetividade de uma intervenção, 47

bem como a alteração do quadro clínico (LYNN, 2009). Local: Fluxo, Sala de Observação, Anexo, Isolamentos, Sala de Urgências e Sala de Medicação. Material Necessário: - Bandeja ou carrinho de apoio; - Termômetro digital axilar; - Gaze; - Álcool 70ºGL; - Luvas de procedimento; - Formulário de Registro de Cuidados; - Caneta. Descrição das Atividades, segundo Carmagnani (2009) e Souza (2016): - Higienizar as mãos, observando os 5 momentos para higiene das mãos; - Reunir material necessário na bandeja ou no carro de apoio; - Apresentar-se ao paciente e/ou acompanhante; - Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante; - Posicionar o paciente confortavelmente, sentado ou deitado; - Identificar o paciente, conferindo a pulseira de identificação; - Secar a axila do paciente com compressa ou papel toalha; - Ligar o termômetro e posiciona-lo na axila do paciente, de forma que o bulbo fique em contato com a pele; - Aguardar até que este emita um sinal sonoro ou durante 2 minutos; - Verificar e registrar o valor identificado pelo termômetro; - Manter a organização do leito do paciente; - Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o registro no prontuário do paciente; - Comunicar alterações nos sinais aferidos e condutas tomadas ao enfermeiro da unidade; - Higienizar os equipamentos e guardá-los de forma organizada para uso posterior; - Higienizar as mãos entre os procedimentos e ao término destes. Referências: CARMAGNANI, Maria I. S. et. al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. LYNN, P. Habilidades de enfermagem clínica de Taylor: uma abordagem ao processo de enfermagem. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. SOUZA, Emiliane N. de (org.). Manual de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre: Ed. 48

da UFCSPA, 2016. Disponível em: file:///C:/Users/CECILIA/Downloads/Emiliane-Nogueira-de- Souza-(org)---Manual-de-Procedimentos-em-Enfermagem.pdf. Acesso em: 7 ago. 2018. 4.2.4 Oximetria de Pulso Tarefa: Número: 07/2018 VERIFICAÇÃO DA OXIMETRIA DE PULSO Data: 08/2018 Responsável: Revisão: 03/09/2019 Revisão prevista: 09/2021 Equipe de Enfermagem. Conceito: Consiste na verificação da saturação periférica de oxigênio a partir do uso do oximoro de pulso. Instrumento que permite uma monitorização contínua e não invasiva da saturação parcial de oxigênio (SpO2), que expressa a relação entre oxi hemoglobina (cO2Hb) e a soma das concentrações de oxi e desoxi hemoglobina (cHb) (NUNES, 1999). A verificação da oximetria pode ser alterada devido a fatores periféricos, tais como hipotermia, vasculopatias, DM, cianose de extremidades, esmaltes, intoxicação por monóxido de carbono, a condição da circulação periférica é um fator a ser observado quando utilizada a oximetria transcutânea (NAEMT, 2014). Justificativa: Os sinais vitais são considerados os principais indicadores do estado de saúde do paciente, configurando uma ferramenta básica para a eficácia e segurança da assistência de enfermagem. São os primeiros indicadores para mensurar a efetividade de uma intervenção, bem como a alteração do quadro clínico (LYNN, 2009). Local: Fluxo, Sala de Observação, Anexo, Isolamentos, Sala de Urgências e Sala de Medicação. Material Necessário: - Bandeja ou carrinho de apoio; - Oxímetro de pulso. - Gaze; - Álcool 70ºGL; - Luvas de procedimento; - Formulário de Registro de Cuidados; - Caneta. Descrição das Atividades, segundo Carmagnani (2009), Teixeira (2015) e Souza (2016): - Higienizar as mãos, observando os 5 momentos para higiene das mãos; - Reunir material necessário na bandeja ou no carro de apoio; 49