วิทยานิพนธ์ เรื่องปัจจัยทำนายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผู้ป่วยผ่าตัดสมองที่ได้รับการระงับความรู้สึก

39 กระต่ายจนั ทร์, 2560) เช่นเดียวกบั ผปู้ ่ วยท่ีมาผา่ ตดั สมองในกลุ่มที่มีการบาดเจบ็ ของสมองควรรักษา ค่าความดนั ซิสโตลิคให้มากกวา่ 100 มิลลิเมตรปรอทในผูป้ ่ วยที่มีอายุ 50-69 ปี หรือมากกกวา่ 110 มิลลิเมตรปรอท ในผปู้ ่ วยท่ีมีอายุ 15-49 ปี หรือในผสู้ ูงอายมุ ากกวา่ 70 ปี (Phan & Bendo, 2017) จะ ช่วยลดอัตราเสียชีวิตและส่งผลดีต่อการรักษาด้วย สอดคล้องกับการศึกษาของ อานันท์ชนก ศฤงคารินกลุ , สุชญั ญา สุวรรณจิตรและยอดยง่ิ ปัญจสวสั ด์ิวงศ์ (2559) ศึกษาปัจจยั ท่ีสมั พนั ธ์กบั การ ถอดทอ่ หายใจในหอ้ งผา่ ตดั เทียบกบั การถอดทอ่ หายใจในเวลาตอ่ มาภายหลงั การผ่าตดั เปิ ดกะโหลก ศีรษะในภาวะฉุกเฉิน พบวา่ คา่ MAP ท่ีนอ้ ยกว่า 80 มิลลิเมตรปรอท มีความสัมพนั ธ์ทางบวกกบั การ ถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วอยา่ งมีนยั สาคญั (p = 0.03) 5.3.5 กำรสูญเสียเลือดระหว่ำงผ่ำตัด (Blood loss) ในการผ่าตดั ปัญหาการเสียเลือดระหว่างผ่าตดั ถือเป็ นภาวะแทรกซ้อนท่ี สาคญั โดยเฉพาะการผ่าตดั ทางสมองจะเสี่ยงต่อการเสียเลือดระหว่างการผา่ ตดั สูง เน่ืองจากสมอง เป็นอวยั วะที่มีขนาดใหญ่ท่ีสุดของร่างกาย และมีจานวนเสน้ เลือดมาเล้ียงมากเมื่อเทียบกบั อวยั วะอื่น (นงนุช โอบะ, 2552) การผา่ ตดั สมองจะตอ้ งมีการเตรียมเลือด และส่วนประกอบของเลือดใหพ้ ร้อม ใช้ตลอดเวลาของการผ่าตัด ในระหว่างการผ่าตัดควรมีการตรวจสอบระดับของเม็ดเลือด (hematocrit, Hct) เป็นระยะ ซ่ึงการประเมินการสูญเสียเลือดขณะผา่ ตดั อาจตอ้ งประเมินร่วมกบั การ สูญเสียน้าร่วมด้วย เนื่องจากภาวะขาดน้าจะทาให้มีค่าฮีมาโตคริตสูงกว่าความเป็ นจริงได้ (มานี รักษาเกียรติศกั ด์ิ และวรรณฉัตร กระต่ายจนั ทร์, 2560; Cai et al., 2013) ไดศ้ ึกษาปัจจยั ทานายการ ถอดท่อหายใจได้ช้ากลุ่มผู้ป่ วยที่มารับการผ่าตัด infratentorial craniotomy for tumor resection พบว่าปัจจัยด้านการเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดที่มากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 ซีซีต่อช่ัวโมง มี ความสัมพนั ธก์ บั การถอดทอ่ หายใจไดห้ ลงั ผ่าตดั (OR= 1.838, 95%CI=1.109, 3.047, p<0.001) และ การศึกษาของ Nivatpumin, Srisuriyarungrueng, Saimuey & Srirojanakul (2010) ศึกษาปัจจยั ท่ีมีผล ในการถอดท่อหายใจไดช้ า้ ในผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั intracranial craniectomy จากการศึกษาพบวา่ การเสีย เลือดมากกว่า 700 ซีซี จะสัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดช้ ้าหลงั การผ่าตดั (R=7.3, 95%CI= 1.7, 31.0, p=0.007) สาหรับงานวิจยั น้ีใช้วิธีคานวณการเสียเลือดจากการผ่าตดั โดยใช้สูตรคานวณของ กาหนดเกณฑ์การเสียเลือดระหว่างผ่าตดั โดยใช้หลกั การคานวณจากปริมาตรเลือดที่ยอมให้เสีย (Allowable blood loss; ABL) คือยอมให้เสียเลือดได้จน Hct เหลือ 30% หรือ Hb เหลือ10g% (ใน ผูป้ ่ วยที่แข็งแรงอาจยอมให้เหลือ Hct เหลือ 25% หรือ Hb เหลือ 7-8g% ได้) สาหรับการศึกษาน้ี เน่ืองจากเป็ นการผ่าตดั สมองจึงให้เกณฑ์ยอมให้เสียเลือดได้จน Hct เหลือ 30% หรือ Hb เหลือ 10g% สู ตรท่ีใช้คานวณ คือ ABL= total blood volume x (Hct ต้ังต้น–Hct 30หรื อ25) / Hctต้ัง ตน้ ; โดย TBV= BW x 65(female) or 70(male) (อสมา วาณิชตนั ติกุล, 2011)

40 5.3.6 กำรได้รับสำรนำ้ ชนิดคอลลอยด์ (Colloid solutions) Colloid solutions คือ สารน้าที่มีส่วนประกอบ ของสารโมเลกุล ข น าด ให ญ่ ท่ี แ ท บ จะ ไม่ ส าม ารถ เค ลื่ อน ที่ จาก intravascular compartment ผ่าน capillary semipermeable membrane ที่ปกติมาสู่ interstitial compartment ได้แบ่งออกเป็ น 2 กลุ่ม กลุ่มท่ี 1 Human albumin in saline ถูกผลิตโดยการแยกแอลบูมินมาจากเลือด และนาไปผ่านความร้อนเพ่ือ ป้องกนั การนาพาของเช้ือโรคต่าง ๆ มีความเขม้ ขน้ ท้งั แบบ 4%, 5%, 20% และ 25% ของแอลบูมิน ในสารละลายน้าเกลือเน่ืองจากการผลิตที่ยุ่งยากจึงมีราคาท่ีแพง กลุ่มท่ี 2 Semi-synthetic colloids solution เป็ นการผลิตโดยนาแป้ง (starch) ชนิดต่าง ๆ หรือ gelatin มาดดั แปลงเพื่อให้อยู่ในหลอด เลือดไดน้ าน ท่ีมีในประเทศ ไทย ไดแ้ ก่ 6% HES (130/0.4), 3.5% urea-linked gelatin ขอ้ ดีคือราคา ถูกกว่าสารละลายแอลบูมินในน้าเกลือ สามารถอยใู่ น intravascular compartment ไดน้ าน ขอ้ เสียคือ มีการสะสมในผิวหนัง ตับ และ ไต จาก Cochrane review ปี พ.ศ. 2556 เปรียบเทียบอัตราการ เสียชีวิตเมื่อใช้ colloid solutions เทียบกับ crystalloid solutions ในผู้ป่ วยวิกฤติทาการทบทวน เอกสาร อย่างเป็ นระบบและการวิเคราะห์อภิมานพบว่า HES เป็ น colloid solution ที่เพ่ิมอตั ราการ เสียชีวิต สารน้า HES เพิ่มการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลนั และการบาบดั ทดแทนไต มีแนวโนม้ ท่ีจะ เพิ่มอตั ราการเสียชีวิตในผปู้ ่ วยวิกฤติ โดยเฉพาะกลุ่มที่ใช้HES ที่มีความเขม้ ขน้ สูง น้าหนกั โมเลกุล มาก และใชป้ ริมาณต่อวนั ในปริมาณที่มากกวา่ 22 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมน้าหนกั ตวั ต่อวนั และ HES ยงั เพ่ิมผลขา้ งเคียงอ่ืน ๆ เช่น การแข็งตวั ของเลือดผิดปกติผื่น และอาการคนั จึงไม่แนะนาให้ใช้ HES ในผู้ ป่ วย sepsis และผปู้ ่ วยวกิ ฤติอื่น(Wanjak Pongsittisak, 2016) 5.3.7 กำรได้รับยำกระตุ้นกำรหดตวั ของกล้ำมเนื้อหลอดเลือด ยากระตุ้นการหดตัวของกล้ามเน้ือหลอดเลือด คือยาท่ีมีผลบีบ หลอดเลือด (vasopressors) และยามีผลกระตุน้ หัวใจ (inotropes) เป็ นยาท่ีใช้ช่วยชีวิตผูป้ ่ วยภาวะ วกิ ฤติที่มีระบบไหลเวียนเลือดไม่ปกติ เช่น มีความดนั เลือดต่าในคนไขช้ ็อก หรือมีแรงบีบตวั หัวใจ น้อยในคนไข้หัวใจลม้ เหลว กลไกการออกฤทธ์ิของยาข้ึนกบั ความสามารถในการจบั กับตวั รับ (receptor) ที่ ห ล อดเลื อดห รื อหั วใจ ยากลุ่ม vasopressors ได้แก่ dopamine, norepinephrine, epinephrine, phenylephrine จะจับกับ alpha-1 receptor ส่ วนยากลุ่ม vasopressors จะจับกับ V1 receptor ทาให้หลอดเลือดหดตัว เพ่ิมความดันเลือด และยากลุ่ม inotropes ได้แก่ dobutamine สามารถจบั กับ beta-1 receptor ทาให้เพ่ิมแรงบีบตวั หรืออตั ราการเตน้ หัวใจ ขอ้ บ่งช้ีของการให้ยา กระตุน้ การหดตวั กลา้ มเน้ือหลอดเลือด ไดแ้ ก่ ผูป้ ่ วยท่ีมีความดนั โลหิตลดลง 30 มิลลิเมตรปรอท เมื่อเทียบกบั ความดนั โลหิตปกติของผูป้ ่ วย หรือมีค่าความดันโลหิตเฉล่ียน้อยกว่า 60 มิลลิเมตร ปรอท ร่วมกบั ภาวะที่อวยั วะต่างๆ ทางานผิดปรกติ (end-organ dysfunction) เนื่องมาจากปริมาณ

41 เลือดที่ไปเล้ียงอวยั วะต่างๆ นอ้ ยเกินไป (hypo perfusion) ควรให้ยาหลงั จากท่ีไดแ้ กไ้ ขภาวะขาดน้า ของผปู้ ่ วยแลว้ (อินทนนท์ อ่ิมสุวรรณ, 2558) จากปัจจยั ที่กล่าวมาท้ังหมดพบว่า จากการทบทวนวรรณกรรม พบว่า ปัจจยั ดา้ นอายุของผปู้ ่ วยพบว่าปัจจยั ดา้ นอายจุ ากการศึกษาของนิตยา โพธิวิทย์ และ อุมาภรณ์ พงษ์ พนั ธ์ (2555) ในกลุ่มผูป้ ่ วยทวั่ ไป พบวา่ อายมุ ีผลต่อการถอดท่อหายใจเร็วแต่การศึกษาในกลมุ่ ผปู้ ่ วย ผา่ ตดั สมองกลบั พบว่าไม่มีผลอย่างมีนยั สาคญั นอกจากน้ียงั มีงานวิจยั บางงานที่ยงั ไม่ไดใ้ ชส้ ถิติใน การทานายตวั แปร ใชเ้ พยี งสถิติการหาคา่ ความสัมพนั ธเ์ ท่าน้นั จากการทบทวนเวชระเบียนผปู้ ่ วยจานวน 28 ราย ท่ีเขา้ รับการผา่ ตดั สมอง และไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ในห้องผ่าตดั โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ในปี พ.ศ. 2562 นามาวิเคราะห์ ขอ้ มูลเบ้ืองตน้ โดยใชส้ ถิติไควส์ แควร์พบว่าปัจจยั ที่สัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วย ผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก พบว่าปัจจยั ที่สัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว ไดแ้ ก่ การได้รับการใส่ท่อหายใจก่อนมาผ่าตัด (LR=0.001, p=0.007), คะแนน Glasgow Coma Score (GCS) ก่อนผ่าตดั 13-15 คะแนน (LR= 8.550, p=0.003) GCS 8-12 คะแนน (LR= 8.550, p=0.014) และ GCS < 8 คะแนน (LR= 8.550, p=0.011), ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางก้อนเน้ืองอก<30 mm (LR= 10.094, p=0.006) นอกจากน้ี จากการสังเกตปรากฏการณ์ทางคลินิกพบว่าปัจจัยด้านอุณหภูมิ ร่างกายของผูป้ ่ วยซ่ึงถือว่าเป็ นปัจจยั ท่ีสาคญั ที่ส่งผลต่อการต่ืนของผูป้ ่ วยเน่ืองจากในระหว่างการ ผ่าตัดจะมีการต้ังอุณหภูมิห้องผ่าตัดประมาณ 18-20 องศาเซลเซียส ซ่ึงจะเสริมฤทธ์ิยาระงับ ความรู้สึกทาให้ยาออกฤทธ์ินานข้ึนช่วยควบคุมอุณหภูมิร่างกายผูป้ ่ วยขณะระงบั ความรู้สึก (ณัฐ กานต์ หุ่นธานี, 2559) แต่ในบางกรณีท่ีผปู้ ่ วยมีการบาดเจ็บสมองรุนแรงจะมีอุณหภมู ิร่างกายสูงข้ึน อาจเป็ นปัจจยั ที่ทาให้ผูป้ ่ วยต่ืนช้า แต่จากการวิเคราะห์ขอ้ มูลคร้ังน้ีไม่พบความสัมพนั ธ์ดงั กล่าว (LR=1.780, p=0.197) อยา่ งไรกต็ าม เน่ืองจากกลุ่มตวั อย่างมีขนาดเล็ก จึงไม่สามารถยนื ยนั ผลไดแ้ น่ ชดั

42 บทท่ี 3 วธิ ีดำเนินกำรวจิ ัย การวิจยั คร้ังน้ีเป็ นการวิจยั ความสัมพนั ธ์เชิงทานาย (Correlational predictive research) เพื่อ ศึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีได้การระงบั ความรู้สึก โดยมี วธิ ีดาเนินการวิจยั ดงั ต่อไปน้ี 1. ประชำกรและกล่มุ ตัวอย่ำง 1.1 ประชำกร ในการวิจยั น้ีกล่มุ ประชากร คือ ผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก 1.2 กล่มุ ตวั อย่ำงและกำรสุ่มกล่มุ ตวั อย่ำง เป็นการศึกษาขอ้ มูลจากแฟ้มประวตั ิผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ท้งั ประเภทที่มีสาเหตุจากการบาดเจ็บและไม่บาดเจ็บ โดยศึกษาขอ้ มูลยอ้ นหลงั จากแฟ้มประวตั ิ ผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีมาระงบั ความรู้สึกท่ีโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ระหวา่ งวนั ที่ 1 เมษายน 2561 ถึงวนั ท่ี 31 มีนาคม 2564 สุ่มตวั อย่างอย่างเป็ นระบบ (systemic randomization sampling) แบบ 1 เวน้ 1 ราย เน่ืองจากไม่ทราบกลุ่มประชากรที่แน่นอน การสุ่มตัวอย่างแบบ 1 เวน้ 1 ราย จะทาให้ได้กลุ่ม ตวั อย่างใกลเ้ คียงกบั กลุ่มประชากรมากท่ีสุด จากสถิติผปู้ ่ วยที่มาผา่ ตดั สมองโดยการระงบั ความรู้สึก ของโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ 3 ปี ท่ีผา่ นมา (ปี 2561- ปี 2564) พบวา่ มีจานวน 433 ราย ตามลาดบั 1.2.1 เกณฑ์กำรคดั เข้ำ (inclusion criteria) คือ 1.2.1.1 เป็นผทู้ ่ีมีอายุ 18 ปี ข้ึนไป 1.2.1.2 เป็นผปู้ ่ วยท่ีมีแผนการรักษาโดยการการผา่ ตดั สมองท่ีมีการ ผา่ ตดั ผา่ นช้นั ดูราเขา้ ไปอยา่ งใดอยา่ งหน่ึงต่อไปน้ี Craniectomy, Craniotomy, Burr hole, VP-shunt 1.2.2 เกณฑ์กำรคัดออก (exclusion criteria) 1.2.2.1 ผปู้ ่ วยท่ีอยใู่ นภาวะชอ๊ คหรืออยใู่ นภาวะหลงั การช่วยฟ้ื นคืนชีพ 1.3 กำรคำนวณขนำดตัวอย่ำง คานวณขนาดตวั อย่างโดยใชส้ ูตรการคานวณสาหรับการวิเคราะห์ขอ้ มูล logistic regression กาหนดระดับนัยสาคญั (α) เท่ากับ 0.05 ค่าอานาจการทดสอบ 0.8 จากการทบทวน วรรณกรรม พบว่าการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยระงับความรู้สึกเพ่ือผ่าตดั สมองมีปัจจยั ที่ เกี่ยวขอ้ งหลายปัจจยั ท้งั น้ีผูว้ ิจยั ไดเ้ ลือกปัจจยั ของค่าคะแนน GCS ใชใ้ นการคานวณเน่ืองจากเป็ น

43 ปัจจยั ท่ีมีความสัมพนั ธ์ตอ่ การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วอยา่ งมีนัยสาคญั ทางสถิติ โดยมีความสอดคลอ้ ง กับผลการศึกษาท้ังในประเทศไทยและต่างประเทศ โดยอ้างอิงจากงานวิจยั ของ Nivatpumin, Srisuriyarungrueng, Saimuey, & Srirojanakul (2010) พบวา่ ปัจจยั ดา้ น GCS ที่มีค่าคะแนนนอ้ ยกว่า 13 คะแนนมีผลต่อการถอดท่อหายใจได้เร็วในผู้ป่ วยผ่าตัดสมอง (adjusted OR = 20.16, 95%CI=2.13-190.90, p = 0.009) โดยใช้การประมาณค่าสัดส่วนของผูป้ ่ วยที่ถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว หลังผ่าตัดทางสมองร้อยละ 10.09 ทาการคานวณโดยใช้สูตรการคานวณขนาดกลุ่มตัวอย่าง (Bernard, 2000; Fleiss, Levin & Paik, 2003; Ngamjarus & Chongsuvivatwong, 2014) คือ สูตรคำนวณกล่มุ ประชำกร กำหนดให้ P1 (outcome|exposure) = 0.11 P2 (outcome|unexposure) = 0.89 Ratio (r) = 20.16 Z1-α/2 = α เทา่ กบั 0.05 หรือระดบั ความเช่ือมนั่ 95 % ค่า Z ในตาราง คอื 1.96 Z1-β = ค่าอานาจการทดสอบ กาหนดค่า β ร้อยละ 20 จึงไดค้ ่าอานาจการดสอบ ร้อยละ 80 ดงั น้นั Z1-β = 0.84 ได้ Sample size = 43 จากน้นั จึงนาคา่ n ที่ไดม้ าคานวณหาขนาดของกลุม่ ตวั อยา่ ง โดยแทนค่าในสูตรคานวณ multiple logistic regression np = n (1- ƿ 21,2,…p) เมื่อ ƿ 21,2,…p คอื คา่ สัมประสิทธ์ิสหสัมพนั ธ์ โดยกาหนดให้ ƿ 2 0.8 แทนคา่ ในสูตร np = 43 = 215 0.2 สรุปไดว้ า่ จานวนกลมุ่ ตวั อยา่ งที่ใชใ้ นการศึกษาคร้ังน้ี คือ 215 ราย

44 2. ตวั แปรท่ใี ช้ในกำรวจิ ัย 2.1 ตัวแปรต้น ในการศึกษาน้ี ประกอบดว้ ย 1) ปัจจยั ส่วนบุคคล ไดแ้ ก่ อายุ และค่า BMI 2) ปัจจัยก่อนระงบั ความรู้สึก ได้แก่ ASA physical status, Glasgow coma score, ตาแหน่ง ผา่ ตดั , ขนาดเส้นผา่ ศูนยก์ ลางของกอ้ น, ภาวะสมองบวมก่อนผา่ ตดั , ค่าโพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั และ การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนผา่ ตดั 3) ปัจจยั ระหว่างระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ ระยะเวลาที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก, ปริมาณสารน้าที่ไดร้ ับ, การไดร้ ับสารน้าชนิดคอลลอยด์, ปริมาณการสูญเสียเลือด, ค่า MAP ระหว่างผ่าตดั , ปริมาณยาดมสลบท่ีไดร้ ับ และการไดร้ ับยากระตุน้ การหดตวั ของกลา้ มเน้ือ หลอดเลือด 2.2 ตัวแปรตำม คือ การถอดท่อหายใจไดห้ ลงั ระงบั ความรู้สึก ระบุ ถอดไดแ้ ละถอด ไมไ่ ด้ 3. เคร่ืองมือทใ่ี ช้ในกำรวจิ ยั เคร่ืองมือที่ใชใ้ นการวิจยั ประกอบดว้ ย 4 ส่วน ดงั น้ี ส่วนท่ี 1 ขอ้ มูลพ้ืนฐาน ประกอบดว้ ย เพศ ชนิดการผ่าตัด ท่าท่ีใช้ผ่าตดั โรคประจาตวั ประวตั ิโรคหลอดเลือดสมอง ประวตั ิการชกั ระดบั น้าตาลในเลือด และการไดร้ ับยาลดสมองบวม ส่วนท่ี 2 ปัจจยั ส่วนบุคคล ประกอบดว้ ย อายุ และ ค่า BMI ส่วนท่ี 3 ปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึก ประกอบดว้ ย ASA physical status, Glasgow coma score, ตาแหน่งผ่าตดั , ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของก้อน, ภาวะสมองบวม, การไม่ได้ใส่ท่อหายใจ ก่อนผา่ ตดั และคา่ โพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั ส่วนท่ี 4 ปัจจัยระหว่างระงับความรู้สึก ประกอบด้วย ระยะเวลาที่ได้รับการระงับ ความรู้สึก, ปริมาณสารน้าที่ได้รับ, การไดร้ ับสารน้าชนิด colloid, ปริมาณการสูญเสียเลือด, ค่า MAP ระหว่างผ่าตดั , ปริมาณยาดมสลบที่ได้รับ และการไดร้ ับยากระตุน้ การหดตวั ของกลา้ มเน้ือ หลอดเลือด 4. กำรตรวจสอบคณุ ภำพของเครื่องมือทใี่ ช้ในกำรวจิ ัย 4.1 กำรตรวจสอบควำมตรงเชิงเนื้อหำ (content validity) ตรวจสอบคุณภาพความตรงเชิงเน้ือหาของเครื่องมือ โดยผูเ้ ช่ียวชาญจานวน 3 ท่าน ประกอบดว้ ย วิสัญญีแพทย์ 1 ท่าน แพทยเ์ ฉพาะทางโรคทางศลั ยกรรมประสาท 1 ท่าน และ วิสัญญีพยาบาลระดบั ชานาญการพิเศษ 1 ท่านหลงั จากผูเ้ ชี่ยวชาญตรวจสอบและให้ขอ้ เสนอแนะ แลว้ ผวู้ ิจยั นาคะแนนมาคานวณหาค่าดชั นีความตรงเชิงเน้ือหา (Content Validity Index: CVI)

45 การกาหนดคะแนนความคิดเห็นของผเู้ ชี่ยวชาญท่ีมีตอ่ ขอ้ ความแต่ละขอ้ ใชม้ าตรา ส่วนการประเมินคา่ 4 ระดบั คอื ไม่มีความสอดคลอ้ ง เท่ากบั 1 คะแนน มีความสอดคลอ้ งนอ้ ย เทา่ กบั 2 คะแนน มีความสอดคลอ้ งค่อนขา้ งมาก เทา่ กบั 3 คะแนน มีความสอดคลอ้ งมาก เท่ากบั 4 คะแนน เมื่อผเู้ ชี่ยวชาญแต่ละท่านให้คะแนนเรียบร้อย ผวู้ ิจยั ทาการนบั จานวนขอ้ คาถามท่ี ผูเ้ ชี่ยวชาญให้คะแนน 3 และ4 เท่าน้ัน มาคานวณหาค่า CVI ดงั น้ี (ธนานันต์ นุ่มแสง และธนิตา ตนั ตระรุ่งโรจน,์ 2561; Polit & Beck, 2006) CVI = จานวนขอ้ คาถามท่ีผเู้ ชี่ยวชาญทกุ ท่านใหค้ วามคิดเห็นในระดบั 3 และ4 เทา่ น้นั จานวนขอ้ คาถามท้งั หมด ค่า CVI ที่คานวณไดใ้ นการศึกษาน้ีคือ 0.96 และผวู้ ิจยั นาขอ้ เสนอแนะท่ีไดร้ ับมา ปรับแกก้ ่อนนาไปใชเ้ กบ็ รวบรวมขอ้ มลู ตอ่ ไป 5. กำรเกบ็ รวมรวมข้อมูล ผวู้ ิจยั เป็นผูเ้ ก็บรวบรวมขอ้ มูลดว้ ยตนเองท้งั หมด โดยมีคดั เลือกกลุ่มตวั อย่างตามชนิดของ การผ่าตัด ได้แก่ การผ่าตัด craniotomy, craniectomy, burr hole และ VP-shunt โดยดูผลจากการ ถอดท่อหายใจไดห้ ลงั การระงบั ความรู้สึกในแบบบนั ทึกทางวิสัญญีท่ีมีการบนั ทึกไวใ้ นเวชระเบียน ถา้ ถอดท่อหายใจได้ แสดงผลว่าผูป้ ่ วยสามารถถอดท่อหายใจได้เร็วภายหลงั ระงบั ความรู้สึก ถ้า ผปู้ ่ วยไม่สามารถถอดท่อหายใจไดห้ รือตอ้ งคาท่อหายใจกลบั หอผปู้ ่ วยแสดงผลว่า ผปู้ ่ วยไม่สามารถ ถอดทอ่ หายใจไดเ้ ร็ว ข้นั ตอนการเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู ผวู้ ิจยั ไดม้ ีการปฏิบตั ิตามข้นั ตอนดงั ตอ่ ไปน้ี 5.1 ภายหลงั โครงการวิจยั ได้รับการอนุมตั ิจากคณะกรรมการจริยธรรมการ วิจยั ในมนุษยม์ หาวิทยาลยั ขอนแก่น และคณะกรรมการจริยธรรมการวิจยั ในมนุษยโ์ รงพยาบาล กาฬสินธุ์ 5.2 ผวู้ ิจยั ขอหนงั สือเก็บรวบรวมขอ้ มูลและขอใชข้ อ้ มูลในแฟ้มประวตั ิผปู้ ่ วย จากคณบดีคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น ถึงผอู้ านวยการโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ 5.3 เมื่อไดร้ ับอนุญาตจากน้ันผูว้ ิจยั เขา้ พบหัวหน้างานเวชระเบียนและสถิติ โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ เพื่อช้ีแจงวตั ถุประสงคแ์ ละข้นั ตอนการดาเนินการทาวิจยั และขออนุญาตใน

46 การเก็บขอ้ มูลจากแฟ้มประวตั ิผปู้ ่ วยท่ีเคยมารับการผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกระหวา่ ง วนั ท่ี 1 เมษายน 2561 ถึงวนั ที่ 31 มีนาคม 2564 จนไดก้ ลุ่มตวั อยา่ งครบตามจานวนที่กาหนด 5.4 เม่ือสิ้นสุดการเก็บรวบรวมขอ้ มูล ผวู้ ิจยั ตรวจสอบความถูกตอ้ งและความ สมบูรณ์ของขอ้ มูล หลังจากน้ันนาขอ้ มูลมาบันทึกในคอมพิวเตอร์และวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ ต่อไป 6. กำรวิเครำะห์ข้อมูล ผวู้ ิจยั ทาการวิเคราะห์ขอ้ มูลโดยใชโ้ ปรแกรมคอมพิวเตอร์สาเร็จรูป SPSS version 21 และ ใชส้ ถิติในการวเิ คราะห์ ดงั น้ี 6.1 สถิติเชิงพรรณนา (descriptive Statistics) ใช้สาหรับการวิเคราะห์ขอ้ มูลพ้ืนฐาน และปัจจยั ส่วนบุคคลของกลุ่มตัวอย่าง โดยการแจกแจงความถี่ ร้อยละ พิสัย ค่าเฉลี่ย และส่วน เบี่ยงเบน 6.2 สถิติการวิเคราะห์ถดถอยโลจิสติก (logistic regression analysis) เพื่อศึกษาปัจจยั ท่ี เกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก โดยมีข้นั ตอน ดงั น้ี 6.2.1 วิเคราะห์ Univariate analysis หาค่า OR crude, 95% CI โดยกาหนดค่า P < 0.05 6.2.2 คดั เลือกตวั แปรท่ีมีค่า P < 0.20 เขา้ วิเคราะห์ Multivariate analysis หาค่า Adjust OR, 95% CI กาหนดค่า P < 0.05 6.2.3 วิเคราะห์โมเดลทานายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผู้ป่ วยที่มาระงับ ความรู้สึกเพ่ือผ่าตดั สมอง ทดสอบ Goodness of fit โดยใช้ Hosmer-Lemeshow statistic นาเสนอ ขอ้ มูลดว้ ยค่า Adjust OR และช่วงความเช่ือมนั่ 95% CI, P-value ภายหลงั การทดสอบขอ้ ตกลงของ การใช้สถิติถดถอยโลจิสติก ดังน้ี (Bernard, 2000; Fleiss, Levin & Paik, 2003; Ngamjarus & Chongsuvivatwong, 2014) 6.2.3.1 ค่าเฉลี่ยของความคลาดเคล่ือนเป็นศูนยห์ รือไม่มีความสัมพนั ธ์ กนั นน่ั คือ e = 0 6.2.3.2 ทดสอบความสัมพนั ธ์ของตวั แปรอิสระ ตวั แปรอิสระจึงไม่มี ความสัมพนั ธ์กนั หรือไม่เกิดปัญหา multicollinearity ท้งั น้ีความสัมพนั ธ์ระหว่างตวั แปรอิสระท่ีได้ ตอ้ งไม่เกิน .80

47 สาหรับงานวิจยั น้ีไม่พบปัญหา multicollinearity ระหว่างตวั แปรตน้ โดย พบวา่ คา่ VIF อยรู่ ะหวา่ ง 1.16-3.40 และคา่ Tolerance อยรู่ ะหวา่ ง 0.25-0.87 7. จริยธรรมในกำรวจิ ยั การพทิ กั ษส์ ิทธ์ิของกลุ่มตวั อยา่ ง เพือ่ ป้องกนั ผลเสียและปัญหาท่ีอาจเกิดข้นึ กบั กลมุ่ ตวั อยา่ ง ตามขอ้ กาหนดของหลกั การทาวิจยั ในมนุษย์ ผูว้ ิจยั ทาหนังสือขออนุญาตให้เขา้ ถึงเวชระเบียนของ ผูป้ ่ วยที่มีคุณสมบตั ิตามที่ผูว้ ิจยั กาหนดต่อผูอ้ านวยการและหัวหน้ากลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาล กาฬสินธุ์ และช้ีแจงการพิทกั ษส์ ิทธ์ิของกลุ่มตวั อยา่ ง โดยช้ีแจงรายละเอียดเกี่ยวกบั เกี่ยวกบั ชื่อเร่ือง วตั ถุประสงค์ ข้นั ตอนการดาเนินการวิจยั และการเก็บรวบรวมขอ้ มูล และระยะเวลาของการศึกษา ภายหลงั ไดร้ ับอนุญาตแลว้ ผูว้ ิจยั จึงทาการเก็บขอ้ มูล ตามเครื่องมือวิจยั ผูว้ ิจยั ปกปิ ดชื่อ-นามสกุล สาเหตุการเจ็บป่ วย และขอ้ มูลส่วนบุคคลอื่นอยา่ งเคร่งครัด ขอ้ มูลที่ไดจ้ ากการรวบรวมจะถูกนามา วิเคราะห์และนาเสนอในภาพรวมเท่าน้นั ท้งั น้ีผวู้ ิจยั ไดผ้ า่ นการทดสอบหลกั สูตรจริยธรรมการวิจยั ในมนุษย์ หลกั สูตร “CITI Good Clinical Practice Course” ในวนั ท่ี 1 กุมภาพนั ธ์ 2564

48 บทท่ี 4 ผลกำรวจิ ัยและกำรอภิปรำยผล การศึกษาความสัมพนั ธ์เชิงทานายเพ่ือศึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วย ผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ท่ีเขา้ รับการรักษาที่แผนกวิสัญญีของโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ในบทน้ี ผูว้ ิจยั ใคร่ขอนาเสนอขอ้ มูลผลการวิจยั และการอภิปรายผลที่สอดคลอ้ งกบั วตั ถุประสงคก์ าร วจิ ยั ตามลาดบั ดงั ต่อไปน้ี 1. ผลการวิจยั 1.1 ขอ้ มูลพ้ืนฐานและปัจจยั ส่วนบุคคลท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วของกลุ่ม ตวั อยา่ ง 1.2 ขอ้ มลู ปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึก และปัจจยั ระหวา่ งระงบั ความรู้สึก 1.3 การวิเคราะห์ปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองที่ได้รับ การระงบั ความรู้สึกโดยใช้ Univariate & Multivariate analysis 2. การอภิปรายผล 2.1 ปัจจัยทานายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผ่าตัดสมองท่ีได้รับการระงับ ความรู้สึก 1. ผลกำรวจิ ยั 1.1 ข้อมูลพื้นฐำนและปัจจยั ส่วนบคุ คล จากตารางที่ 1 กลุ่มตวั อย่างมีจานวน 215 ราย เป็ นผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการ ระงบั ความรู้สึกท่ีเขา้ รับการรักษาแผนกวิสัญญีของโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ส่วนใหญเ่ พศชาย ร้อยละ 68.4 อายุเฉลี่ย 52.04 ปี (SD = 18.15) อายุน้อยกว่า 65 ปี ร้อยละ 74.9 ค่า BMI เฉลี่ย 22.55 (SD = 4.17) ค่า BMI อยู่ระหว่าง 18 – 24.9 ร้อยละ 79.1 ไม่มีโรคประจาตัว ร้อยละ 65.6 ส่วนใหญ่ไดร้ ับ การผ่าตัด Craniectomy ร้อยละ 69.8 ลักษณะการเจ็บป่ วยเป็ น non-traumatic brain injury ร้อยละ 73.0 มีการใส่ท่อหายใจก่อนผ่าตดั ร้อยละ 62.8 มีระดับความรู้สึกตวั ดีก่อนผ่าตดั ร้อยละ 59.5 มี อณุ หภูมิร่างกายก่อนผา่ ตดั เฉลี่ย 37.0 °C (SD = 0.57) ส่วนใหญ่ อยู่ในช่วง 36.1 – 37.4 °C ร้อยละ 72.6 ท่าที่ใช้ในการผ่าตดั ส่วนใหญ่เป็ นท่านอนหงาย ร้อยละ 90.2 การไม่มีสมองบวมก่อนผ่าตดั ร้อยละ 62.8 ไม่มีประวตั ิโรคหลอดเลือดสมอง ร้อยละ 57.7 ไม่มีประวตั ิชกั ก่อนมาร้อยละ 88.4 ค่า

49 ระดบั น้าตาลในเลือดก่อนผา่ ตดั เฉลี่ย 148.71 mg/dl (SD = 52.30) ค่าระดบั น้าตาลในเลือดก่อนผา่ ตดั ต่ากวา่ 144 mg/dl ร้อยล 59.9 ตำรำงที่ 1 ตารางขอ้ มูลพ้ืนฐานและขอ้ มูลปัจจยั ส่วนบุคคลท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจได้ เร็วของกลมุ่ ตวั อยา่ ง (n=215) ข้อมูล จำนวน ร้อยละ 1. ข้อมูลพื้นฐำน 1.1 การผา่ ตดั - Craniectomy 150 69.8 - Craniotomy 27 12.6 - Burr hole 25 11.6 - VP-shunt 13 6.0 1.2 ลกั ษณะการบาดเจบ็ - Non-traumatic brain injury 157 73.0 - Traumatic brain injury 58 27.0 1.3 การไม่ไดใ้ ส่ท่อหายใจก่อนผา่ ตดั - ไม่ใช่ 80 37.2 - ใช่ 135 62.8 1.4 ผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดีก่อนมา - ใช่ 128 59.5 - ไม่ใช่ 87 40.5 1.5 อุณหภูมิร่างกายก่อนผา่ ตดั (๐C) - เฉล่ีย(SD)ต่าสุด-สูงสุด 37(0.57), 35.0-39.50 - ≤ 36 ๐C 19 8.8 - 36.1- 37.4 ๐C 156 72.6 - ≥ 37.5 ๐C 40 18.6 1.6 ปริมาณยาดมสลบท่ีไดร้ ับ (%) - ≤1 MAC 156 72.6 - > 1 MAC 59 27.4

50 ตำรำงที่ 1 ตารางขอ้ มูลพ้ืนฐานและขอ้ มูลปัจจยั ส่วนบุคคลท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจได้ เร็วของกล่มุ ตวั อยา่ ง (n=215) (ตอ่ ) ข้อมูล จำนวน ร้อยละ 2. ปัจจยั ส่วนบคุ คลทเี่ กย่ี วข้องกบั กำรถอดท่อหำยใจได้เร็ว 2.1 อายุ (ปี ) - อายเุ ฉลี่ย SD ต่าสุด-สูงสุด 52.04(18.15), 9-88 - ≤ 65 ปี 161 74.9 - > 65 ปี 54 25.1 2.3 คา่ BMI - เฉลี่ย (SD) ต่าสุด-สูงสุด 22.55(4.17), 13.73-38.77 - 18-24.9 170 79.1 - 25-29.9 36 16.7 - 30-34.9 4 1.9 - >35 5 2.3 1.2 ปัจจัยก่อนระงับควำมรู้สึกของกล่มุ ตัวอย่ำง จากตารางที่ 2 กลุ่มตวั อย่างส่วนใหญ่มีปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึก ASA physical status 3-4 ร้อยละ 84.7 ค่าคะแนน GCS ก่อนผ่าตดั เฉล่ีย 11.25 (SD = 4.06) ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 13 – 15 คะแนน ร้อยละ 52.1 ตาแหน่งผ่าตดั supratentorial ร้อยละ 82.8 มีขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลาง ของกอ้ นนอ้ ยกวา่ 30 มิลลิเมตร ร้อยละ 45.1 ไม่มีสมองบวมก่อนผา่ ตดั ร้อยละ 62.8 ไมม่ ีประวตั ิโรค หลอดเลือดสมอง ร้อยละ 57.7 ไม่มีประวตั ิชกั ก่อนมา ร้อยละ 88.4 ค่าระดับน้าตาลในเลือดก่อน ผา่ ตดั เฉล่ีย 148.71 mg/dl (SD = 52.30) ค่าระดบั น้าตาลในเลือดก่อนผา่ ตดั ต่ากวา่ 144 mg/dl ร้อยล 59.9 ค่าโซเดียมก่อนผ่าตดั อยู่ในระดบั ปกติ ร้อยละ 96.7 ค่าโพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั อยใู่ นระดบั ปกติ ร้อยละ 70.7

51 ตำรำงท่ี 2 ตารางปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึกของกลุม่ ตวั อยา่ ง (n=215) ข้อมูล จำนวน(n=215) ร้อยละ 1. ASA physical status 14.9 84.7 - ASA 1-2 32 0.4 - ASA 3-4 182 52.1 22.8 - ASA >4 1 25.1 2. ค่าคะ แน น Glasgow Coma Score ก่ อ น 82.8 17.2 ผา่ ตดั 45.1 - เฉล่ีย(SD) ต่าสุด-สูงสุด 11.25(4.06), 2-15 32.6 22.3 - 13-15 คะแนน 112 37.2 - 8-12 คะแนน 49 62.8 - < 8 คะแนน 54 70.7 29.3 3. ตาแหน่งผา่ ตดั 37.2 - supratentorial 178 62.8 - infratentorial 37 4. ขนาดเสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลางของกอ้ น (mm) - < 30 97 - ≥ 30 70 - ไม่มีขอ้ มลู 48 5. ภาวะสมองบวมก่อนผา่ ตดั - มี 80 - ไม่มี 135 6. ค่าโพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั - ปกติ 152 - ผดิ ปกติ 63 7. การไม่ใส่ทอ่ หายใจก่อนมา - ไมใ่ ช่ 80 - ใช่ 135

52 1.3 ปัจจยั ระหว่ำงระงบั ควำมรู้สึก จากตารางที่ 3 ท่าที่ใช้ในการผ่าตัดส่วนใหญ่เป็ นท่านอนหงาย ร้อยละ 90.2 ระยะเวลาในการผ่าตดั mode=60 นาที ส่วนใหญ่ใช้เวลาในการผ่าตดั ต่ากว่า 60 นาที ร้อยละ 51.2 ปริมาณยาดมสลบท่ีไดร้ ับน้อยกว่าหรือเท่ากบั 1 MAC ร้อยละ 72.6 ไม่ใชไ้ นตรัสออกไซด์ ร้อยละ 78.1 ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับเฉลี่ย 782.60 ซีซี (mode= 200.00) ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับ 0–1000 ซีซี ร้อยละ 74.9 ไม่ได้รับสารน้าชนิด colloid ร้อยละ 94.9 ปริมาณการเสียเลือดเฉล่ีย 271.49 ซีซี (mode=10.00) ปริมาณการเสียเลือดท้งั หมดไม่เกินเกณฑ์(คานวณไดจ้ ากค่าปริมาตรเลือดท่ียอมให้ เสียAllowable blood loss; ABL โดยกาหนดค่าเม็ดเลือดแดงมากกว่าหรือเท่ากบั 30 vol%) ร้อยละ 85.6 ค่าความดนั เลือดแดงเฉล่ีย 90.59 mmHg (SD = 11.51) ค่าความดนั เลือดแดงเฉล่ีย 90.59 (SD= 11.51) ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 60 – 160 mmHg ร้อยละ 99.1 ไม่ได้รับยากระตุน้ หลอดเลือดร้อยละ 91.6 และกลุม่ ตวั อยา่ งส่วนใหญ่ถอดท่อหายใจไม่สาเร็จ ร้อยละ 66.0 ตำรำงที่ 3 ตารางปัจจยั ระหวา่ งระงบั ความรู้สึกของกล่มุ ตวั อยา่ ง (n=215) ข้อมูล จำนวน ร้อยละ 1. ระยะเวลาที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก (นาที) 51.2 34.0 - mode, ต่าสุด-สูงสุด 60, 22-300 14.8 - ≤ 60 นาที 110 72.6 27.4 - 61-120 นาที 73 74.9 - > 120 นาที 32 25.1 2. ปริมาณยาดมสลบที่ไดร้ ับ (%) 5.1 94.9 - ≤1 MAC 156 - > 1 MAC 59 3. ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับ (มิลลิลิตร) - mode, ต่าสุด-สูงสุด 200.00, 50-3,500 - 0-1,000 161 - > 1,000 54 4. การไดร้ ับสารน้าชนิด colloid 11 - ไดร้ ับ - ไม่ไดร้ ับ 204

53 ตำรำงท่ี 3 ตารางปัจจยั ระหวา่ งระงบั ความรู้สึกของกลมุ่ ตวั อยา่ ง (n=215) (ตอ่ ) ข้อมลู จำนวน ร้อยละ 5. ปริมาณการสูญเสียเลือดท้งั หมด (มิลลิลิตร) - mode(ต่าสุด-สูงสุด) 10(2-3,000) - ไม่เกินเกณฑก์ าหนด 184 85.6 - มากกวา่ เกณฑก์ าหนด 31 14.4 6. ค่าความดนั เลือดแดงเฉลี่ย (mmHg) - เฉล่ีย(SD)ต่าสุด-สูงสุด 90.59(11.51), 53-123 - < 60 2 0.9 - 60-160 213 99.1 7. การไดร้ ับยากระตุน้ การหดตวั ของกลา้ มเน้ือหลอด เลือด 18 8.4 - ไดร้ ับ 197 91.6 - ไมไ่ ดร้ ับ 8. การถอดท่อหายใจ - สาเร็จ 73 34.0 - ไม่สาเร็จ 142 66.0 1.4 กำรวิเครำะห์ปัจจัยที่เกี่ยวของกับกำรถอดท่อหำยใจได้เร็วในผู้ป่ วยผ่ำตัดสมองที่ ได้รับกำรระงบั ควำมรู้สึก โดยใช้ Univariate & Multivariate analysis ผวู้ ิจยั ใช้สถิติ logistic regression เพ่ือวิเคราะห์หาปัจจยั ท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อ หายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก โดยการทบทวนวรรณกรรม แบ่งการ วเิ คราะห์เป็น 2 ข้นั ตอน คือ การวเิ คราะห์แบบตวั แปรเด่ียว ระหว่างตวั แปรตน้ และตวั แปรตามทีละ คู่ (univariate analysis) โดยใช้ส ถิติ simple logistic regression analysis และการวิเคราะห์ ห า ความสัมพนั ธข์ องตวั แปรแบบตวั แปรพหุ (multivariate analysis) โดยการควบคุมอิทธิพลของปัจจยั อ่ืนที่เกี่ยวขอ้ ง โดยใชส้ ถิติ multiple logistic regression analysis 1.4.1 การวิเคราะห์ปัจจยั ที่เกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกดว้ ยการวเิ คราะหแ์ บบตวั แปรเด่ียว (univariate analysis) วิเคราะห์ปัจจยั ที่เก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว ดว้ ยการวิเคราะห์ แบบตวั แปรเดี่ยว หาค่า ORcrude, 95% CI โดยกาหนดค่า P < 0.05 คดั เลือกตวั แปรที่มีค่า P < 0.20 เขา้ วิเคราะห์ Multivariate analysis ผลการวิเคราะห์พบว่ามีตวั แปรท่ีเขา้ เกณฑ์ท้ังหมด 8 ตวั แปร

54 ได้แก่ การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนมาผ่าตดั (ORcrude= 0.06; 95%CI = 0.01-0.34); p-value = 0.010) อายุ (ORcrude= 45.162; 95%CI = 3.41-589.20; p-value = 0.010) ค่า BMI=18 – 24.9 (ORcrude= - 0.31; 95%CI = -0.70-0.83; p-value = 0.122) ค่า BMI=25-29 (ORcrude= -0.43; 95%CI = -0.83- 0.03; p-value = 0.038) ค่าคะแนน Glasgow Coma Score ก่อนผ่าตัด 13-15 คะแนน (ORcrude= 0.29; 95%CI = 0.05-0.53; p-value = 0.062) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของก้อน< 30 มิลลิเมตร (ORcrude= -0.18; 95% CI = -0.34-0.03; p-value = 0.057) ค่าโพแทสเซียมก่อนผ่าตัดปกติ (ORcrude= 0.28; 95%CI = -0.13-0.69; p-value = 0.173) ค่าโพแทสเซียมก่อนผ่าตัดผิดปกติ (ORcrude= 0.216; 95%CI = -0.21-0.07; p-value = 0.136) ปริ มาณสารน้ าที่ได้รับ ≤ 1,000 มิลลิลิตร (ORcrude= 18.94; 95%CI = 0.91-395.16; p-value = 0.058) ตำรำงท่ี 4 ตารางการวเิ คราะหป์ ัจจยั ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมอง ท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ดว้ ยการวิเคราะหแ์ บบตวั แปรเด่ียว (univariate analysis) (n=215) กำรถอดท่อหำยใจ Simple logistic regression ปัจจัย สำเร็จ ไม่สำเร็จ ORCrude(95%CI) P-value จำนวน(ร้อยละ) จำนวน(ร้อยละ) ปัจจยั ส่วนบคุ คล 1. อายุ (ปี ) - ≤ 65 58(20.70) 103(47.90) 45.16(3.41-589.20) 0.004* - > 65 15(7.00) 39(18.10) 1 reference 2. ค่า BMI - 18-24.9 57(26.50) 113(52.60) -0.31(-0.70-0.83) .122 - 25-29.9 9(4.20) 27(12.60) -0.43(-0.83-0.03) 0.038* - 30-34.9 3(1.40) 1(0.50) 0.04(-0.52-0.60) .894 - >35 4(1.90) 1(0.50) 1 -

55 ตำรำงท่ี 4 ตารางการวิเคราะหป์ ัจจยั ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมอง ท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ดว้ ยการวิเคราะหแ์ บบตวั แปรเดี่ยว (univariate analysis) (n=215) (ต่อ) กำรถอดท่อหำยใจ Simple logistic regression ปัจจยั สำเร็จ ไม่สำเร็จ จำนวน จำนวน ORCrude(95%CI) P-value (ร้อยละ) (ร้อยละ) ปัจจยั ก่อนระงับควำมรู้สึก 3. การไม่ใส่ทอ่ หายใจก่อนผา่ ตดั - ใช่ 3(1.40) 77(35.80) 0.06(0.01-0.34) 0.010* - ไม่ใช่ 70(32.60) 65(30.20) 1 reference 4. ค่ าค ะ แ น น Glasgow Coma Score ก่อนผา่ ตดั - 13-15 คะแนน 63(29.30) 49(22.80) 0.29(0.05-0.53) 0.062* - 8-12 คะแนน 10(4.70) 39(18.10) 0.08(-0.11-0.26) 0.410 - < 8 คะแนน 0 54(25.10) 1 reference 5. ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ กอ้ น (mm) - < 30 mm. diameter 30(14.00) 67(32.10) 4.34(1.95-9.64) 0.000* - > 30 mm. diameter 16(7.40) 54(25.10) 2.87(1.41-5.87) 0.057* - ไมไ่ ดต้ รวจ 27(12.60) 21(9.80) 1 reference 6. ค่าโพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั - ปกติ 66(30.70) 86(40.00) 0.28(-0.13-0.69) 0.173* - ผดิ ปกติไดร้ ับการแกไ้ ข 7(3.30) 52(24.20) 0.216(-0.21-0.07) 0.136* - ผิดปกติไมไ่ ดร้ ับการแกไ้ ข 0 4(1.90) 1 reference ปัจจัยระหว่ำงผ่ำตดั 7. ปริมาณยาดมสลบที่ไดร้ ับ (%) - ≤1 MAC 53(24.70) 102(47.40) -0.08(-0.20-0.05) 0.187* - > 1 MAC 20(9.30) 40(18.60) 1 reference

56 ตำรำงที่ 4 ตารางการวเิ คราะหป์ ัจจยั ที่เก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมอง ท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ดว้ ยการวเิ คราะหแ์ บบตวั แปรเด่ียว (univariate analysis) (n=215) (ต่อ) กำรถอดท่อหำยใจ Simple logistic regression ปัจจัย สำเร็จ ไม่สำเร็จ จำนวน จำนวน ORCrude(95%CI) P-value (ร้อยละ) (ร้อยละ) 8. ปริมาณสารน้าที่ไดร้ ับ (ml) - ≤ 1,000 66(30.70) 95(44.20) 18.94(0.91-395.16) 0.058 -  1,000 7(3.30) 47(21.90) 1 reference 1.4.2 การวิเคราะห์ปัจจยั ท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกดว้ ยการวิเคราะห์แบบตวั แปรพหุ (multivariate analysis) นาตวั แปรที่ไดจ้ ากการวิเคราะห์ตวั แปรเด่ียวมาวิเคราะห์ตวั แปรพหุโดย ใช้สถิติ Multiple logistic regression ประเมินสารรู ปสนิ ทดี (Goodness-of-Fit Measures) โดย Hosmer-Lemeshow statistics = 0.79 ซ่ึงบ่งบอกวา่ โมเดลมีความเหมาะสมกบั ขอ้ มูล พบวา่ ปัจจยั ท่ี เกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีได้รับการระงบั ความรู้สึก มี 6 ปัจจยั ไดแ้ ก่ อายนุ อ้ ยกว่า 65 ปี (ORadj = 6.01; 95%CI : 1.59-22.70; p – value = 0.008) ค่าBMI=18-24.9 (ORadj = 12.00; 95%CI : 1.18-12.81; p – value = 0.037) การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนผ่าตดั (ORadj = 0.07; 95%CI : 0.01-0.39; p – value = 0.004) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของก้อน <30 มิลลิเมตร (ORadj = 4.34; 95%CI : 1.95-9.64; p – value = 0.001) ค่าโพแทสเซียมก่อนผ่าตดั ปกติ (ORadj = 6.14 ; 95%CI : 2.63-14.35; p – value = 0.001) ปริมาณสารน้าที่ไดร้ ับ≤ 1,000 มิลลิลิตร (ORadj =11.85; 95%CI : 2.92-48.07; p – value = 0.001) ดงั แสดงในตารางที่ 4

57 ตำรำงที่ 5 ตารางการวเิ คราะหป์ ัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ี ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกแบบตวั แปรพหุ (multivariate analysis) (n=215) ปัจจยั ORadj 95%CI p-value 1. อายุ (ปี ) - ≤ 65 6.01 1.59-22.70 .008* -  65 1 reference 2. ค่า BMI - 18-24.9 12.00 1.18-12.81 .037* - 25-29.9 7.93 0.87-72.60 .067 - 30-34.9 1.33 0.06- 31.12 .858 - >35 1 reference 3. การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนผา่ ตดั - ใช่ 0.07 0.01-0.39 0.003* - ไมใ่ ช่ 1 reference 4. ค่าคะแนน Glasgow Coma Score ก่อนผา่ ตดั - 13-15 คะแนน 1.28 0.00 .992 - 8-12 คะแนน 3.20 0.00 - < 8 คะแนน 1 reference 5. ขนาดเส้นผา่ ศนู ยก์ ลางของกอ้ น (mm) - < 30 mm diameter 4.34 1.95-9.64 .001* - > 30 mm diameter 2.87 1.41-5.87 .004 - ไม่มีขอ้ มูล 1 Reference 6. คา่ โพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั - ปกติ 6.14 2.63-14.35 .001** - ผิดปกติ 1 reference 7. ปริมาณยาดมสลบท่ีไดร้ ับ (%) - ≤1 MAC 2.23 0.83-5.97 .111 - > 1 MAC 1 reference *p < .05 **p < .001

58 ตำรำงที่ 5 ตารางการวิเคราะหป์ ัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกแบบตวั แปรพหุ (multivariate analysis) (n=215) ปัจจัย ORadj 95%CI p-value 8. ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับ (ซีซี) - ≤ 1,000 11.85 2.92-48.07 .001** -  1,000 1 reference *p < .05 **p < .001 2. กำรอภปิ รำยผล ผวู้ ิจยั ใคร่ขออภิปรายผลตามวตั ถุประสงคก์ ารวิจยั กล่าวคือ เพ่ือศึกษาปัจจยั ทานายการถอด ทอ่ หายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ดงั รายละเอียดตอ่ ไปน้ี ผลจากการนาขอ้ มูลปัจจยั ของกลุ่มตวั อยา่ งมาวิเคราะห์แบบตวั แปรเดี่ยวและตวั แปรพหุโดย ใชส้ ถิติ Multiple logistic regression คดั เลือกตวั แปรในการวิเคราะห์การถดถอยเชิงพหุคูณแบบขจดั อ อ ก (Backward stepwise selection) ป ร ะ เมิ น ส าร รู ป ส นิ ท ดี โ ด ย ใ ช้ Hosmer-Lemeshow statistics=0.79 โดยทาการทดสอบแบบ 8 กลุ่ม ซ่ึงเป็ นวิธีที่มีความละเอียดกว่า ค่าท่ีได้มีความ น่าเชื่อถือยง่ิ ข้นึ หลงั จากควบคมุ อิทธิพลของปัจจยั ท่ีเก่ียวขอ้ ง พบว่ามี 1) ปัจจยั ที่เก่ียวขอ้ งอยา่ งไม่มี นยั สาคญั ทางสถิติ ไดแ้ ก่ การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนมาผ่าตดั ค่า BMI=18-24.9 ค่าคะแนน Glasgow Coma Score ก่อนผา่ ตดั 13-15 คะแนน ค่าโพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั ผิดปกติไดร้ ับการแกไ้ ข 2) ปัจจยั ท่ีเก่ียวขอ้ งอยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ ไดแ้ ก่ อายุ ≤ 65 ปี ค่า BMI=18-24.9 การไมใ่ ส่ทอ่ หายใจก่อน ผา่ ตดั ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ น< 30 มิลลิเมตร ค่าโพแทสเซียมปกติก่อนผ่าตดั และปริมาณ สารน้าท่ีไดร้ ับระหว่างผ่าตดั ≤ 1,000 มิลลิลิตร ผูว้ ิจยั ใคร่ขออภิปรายผลการวิจยั ปัจจยั ที่เก่ียวขอ้ ง กบั ปัจจยั ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก ดงั ต่อไปน้ี 2.1.1 ปัจจยั ส่วนบุคคล 2.1.2.1 อายุ จากการศึกษาพบว่า อายเุ ป็นปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจ ไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก (ORadj = 6.01; 95%CI : 1.59-22.70; p – value = 0.008) กล่าวคือผปู้ ่ วยที่อายุ ≤ 65 ปี สามารถถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วกวา่ ผูป้ ่ วยที่อายมุ ากกว่า 65 ปี 6.01 เท่า สอดคลอ้ งกบั การศึกษาของ อานนั ทช์ นก ศฤงคารินกุลและคณะ (2559) พบว่าอายุ น้อยกว่า 65 ปี มีความสัมพนั ธ์กับการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตัดสมอง (p=0.004) และ การศึกษาของนิตยา โพธิวิทย์ และอุมาภรณ์ พงษ์พนั ธ์ (2555) ทาการศึกษาในกลุ่มผูป้ ่ วยทวั่ ไป

59 พบว่าอายุที่เพิ่มข้ึนมากกว่า 62 ปี มีความสัมพนั ธ์อย่างมีนัยสาคญั (p<0.001) ต่อการฟ้ื นตัวจาก ยาสลบเน่ืองจากผูส้ ูงอายุมีการทางานของตบั ไตลดลง ทาให้ฤทธ์ิของยาสลบอยู่นานข้ึน ส่วนใน เร่ืองของระบบประสาทผสู้ ูงอายุจะมีการเส่ือมของระบบประสาทส่วนกลางส่งผลให้การฟ้ื นตวั ช้า จากการศึกษา Frexman และคณะในปี 2019 พบว่าผูส้ ูงอายุที่มีอายุมากว่า 65 ปี จะมีความตอ้ งการ opioids ลดลงเกือบ 50% มีการลดลงของปริมาณการกระจายอตั ราการขบั ยาออกจากร่างกายและ การจบั โปรตีนในพลาสมาส่งผลให้ความเขม้ ขน้ ของพลาสมาในพลาสมาสูง ทาให้มียาตกคา้ งใน ร่างกายมากข้นึ (Ananchanok et al., 2016) 2.1.2.2 ค่า BMI จากการศึกษาพบวา่ ค่า BMI ระหว่าง 18-24.9 เป็นปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก (ORadj = 12.00; 95%CI: 1.18-12.81; p – value = 0.037) กล่าวคือ ผูป้ ่ วยผ่าตัดสมองท่ีมีค่า BMI ระหว่าง 18-24.9 สามารถทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วภายหลงั การระงบั ความรู้สึก 12 เทา่ อธิบายไดว้ า่ น้าหนกั ตวั ท่ีเหมาะสมโดยการตดั สินจากดชั นีมวลกายซ่ึงคานวณไดจ้ ากสัดส่วนของน้าหนกั ต่อส่วนสูง จะใช้ แบ่งระดบั ความรุนแรงของภาวะอว้ นของผปู้ ่ วยโดยใชเ้ กณฑอ์ า้ งอิงขององคก์ ารอนามยั โลก (ภสั สร ธรรมอกั ษร และอรุโณทยั ศิริอศั วกุล, 2560) ผูท้ ่ีมีภาวะน้าหนกั ตวั เกินหรืออยูใ่ นภาวะอว้ น คือมีค่า BMI มากกว่า 25 ข้ึนไป ผูป้ ่ วยจะมีการเปลี่ยนแปลงในการกระจายยาและการขบั ถ่ายยาออกจาก ร่างกาย โดยมี cardiac output เพ่ิมข้ึน lean body weight เพ่ิมข้ึน มีไขมนั สะสมในร่างกายมากข้ึน มี ความเส่ียงท่ีตบั และไตจะทางานผิดปกติ เม่ือยาเขา้ ไปจะสะสมในไขมนั ตามส่วนต่างๆของร่างกาย ทาให้ค่าคร่ึงชีวิตในการกาจดั ยานานข้ึน ยาออกฤทธ์ิไดน้ านข้ึนทาให้ผูป้ ่ วยกลุ่มน้ีตื่นช้าได้ ดงั น้ัน การคาดการณ์วา่ ผปู้ ่ วยจะสามารถถอดทอ่ หายใจไดเ้ ร็วภายหลงั ระงบั ความรู้สึก ค่า BMI ท่ีเหมาะสม คือไม่ควรเกิน 25 2.1.2 ปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึก 2.1.2.1 การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนผ่าตดั พบว่า การไม่ใส่ท่อหายใจก่อน ผ่าตดั เป็ นปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก (ORadj = 0.07; 95%CI: 0.01-0.39; p-value = 0.003) กล่าวคือผูป้ ่ วยที่ไม่ใส่ท่อหายใจก่อนผ่าตดั สามารถถอดท่อไดเ้ ร็วกว่าผปู้ ่ วยท่ีใส่ท่อหายใจ 0.03 เท่า อธิบายไดว้ า่ ผูป้ ่ วยท่ีใส่ท่อหายใจมาก่อน ผา่ ตดั ส่วนใหญ่เป็นผปู้ ่ วยที่มีอาการค่อนขา้ งรุนแรงหรือเป็นผปู้ ่ วยที่สมองไดร้ ับบาดเจ็บทาใหร้ ะดบั ความรู้สึกตวั ลดลงและตอ้ งใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ จึงมีแนวโนม้ ท่ีจะตอ้ งใชเ้ ครื่องช่วยหายใจต่อไปอีก ช่วงระยะหน่ึงภายหลงั การผา่ ตดั สมอง ผลการศึกษาน้ีสอดคลอ้ งกบั การศึกษาของพลพนั ธ์ บญุ มาก และคณะ(2552) และ Patchareya, Surada, Pamanee & Wanna (2010) ศึกษาปัจจยั ที่มีผลกระทบต่อ การถอดท่อหายใจได้ชา้ ในผปู้ ่ วยผ่าตดั intracranial craniectomy พบว่ากลุ่มผูป้ ่ วยท่ีมารับการผ่าตดั

60 แบบฉุกเฉินซ่ึงส่วนใหญ่จะเป็ นผู้ป่ วยท่ีได้รับการใส่ท่อหายใจก่อนมาผ่าตัดเป็ นปัจจัยท่ีมี ความสัมพนั ธ์กบั การถอดทอ่ หายใจไดช้ า้ (OR=10.10, 95%CI=1.0-98.1, p=0.046) 2.1.2.2 ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของก้อน พบว่าขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลาง กอ้ น<30 มิลลิเมตรเป็นปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ค ว าม รู้ สึ ก (ORAd= 4.34; 95 % CI: 1.95-9.64; p-value= 0.0 0 1) ก ล่ าว คื อ ผู้ป่ ว ย ที่ มี ข น าด เส้นผา่ ศูนยก์ ลางของกอ้ นนอ้ ยกว่า 30 มิลลิเมตร สามารถถอดท่อไดเ้ ร็วกว่า 4.34 เท่า สอดคลอ้ งกบั การศึกษาของ Cai et al. (2013) และ Echeverría, Fiorda-Diaz, Stoicea, & Bergese.(2017) ที่ศึกษา ปัจจัยทานายการถอดท่อหายใจได้ช้าในกลุ่มผูป้ ่ วยท่ีมารับการผ่าตัด infratentorial craniotomy พบวา่ ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ นมากกว่าหรือเท่ากบั 30 มิลลิเมตร เพิ่มความเส่ียงต่อการถอด ท่อหายใจไดช้ า้ มากกว่าร้อยละ 54 และพบวา่ ขนาดกอ้ นที่มีเส้นผ่าศูนยก์ ลางนอ้ ยกวา่ 30 มิลลิเมตร เป็ นปัจจยั ที่มีความสัมพนั ธ์อย่างมีนัยสาคญั กับการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วหลงั ผ่าตดั (OR= 40.03, 95%CI= 16.14-99.29, p<0.001) 2.1.2.3 ค่าโพแทสเซียมก่อนผ่าตดั พบวา่ คา่ โพแทสเซียมก่อนผา่ ตดั เป็น ปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจได้เร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก (ORadj = 6.14 ; 95%CI : 2.63-14.35; p-value = 0.001) กล่าวคือผูป้ ่ วยที่มีค่าโพแทสเซียมปกติ (ค่าปกติ คือ 3.5-5.0 mEq/L) สามารถถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วกว่าผูป้ ่ วยที่มีค่าโพแทสเซียม 6.14 เท่า อธิบายไดว้ ่า ถ้ามีภาวะโพแทสเซียมต่าก่อนการผ่าตัดโดยไม่ได้รับการแก้ไขจะทาให้เสี่ ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตดั เนื่องจากอาการของภาวะโพแทสเซียมต่าจะเสริมฤทธ์ิกบั ยาระงบั ความรู้สึกทาให้ผปู้ ่ วยไม่สามารถตื่นไดต้ ามปกติ และไม่สามารถถอดท่อหายใจได้ การศึกษาของ Safiya Imtiaz Shaikh &Lakshmi (2014) พบวา่ ค่าโพแทสเซียมท่ีต่ากว่า 3.5 Eq/L จะส่งผลใหผ้ ปู้ ่ วย มีอาการสับสน ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง กลา้ มเน้ืออ่อนแรง ทอ้ งผูก คลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะมาก ซึมเศร้า หวั ใจหดตวั และเปล่ียนแปลงจงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ 2.1.3 ปัจจยั ระหวา่ งระงบั ความรู้สึก 2.1.3.1 ปริมาณสารน้ าที่ได้รับ พบว่าปริมาณสารน้ าท่ีได้รับ≤1000 มิลลิลิตร เป็นปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก (ORAdj=11.85; 95%CI : 2.92-48.07; p-value = 0.001) กล่าวคือผูป้ ่ วยท่ีไดร้ ับสารน้าระหว่างผ่าตดั ≤1000 มิลลิลิตร สามารถถอดท่อได้เร็วกว่าผูป้ ่ วยท่ีได้รับสารน้ามากกว่า 1000 มิลลิลิตร สูงถึง 11.85 เท่า สอดคล้องกับการศึกษาของ Cai et al. (2013) พบว่าการให้สารน้ ามากกว่า 1,000 มิลลิลิตร ในระหว่างผ่าตดั มีความสัมพนั ธ์กบั การถอดท่อหายใจไดช้ ้าหลงั ผ่าตดั (p=0.001) และ Cata, Saager, Kurz & Avitsian (2011) ไดท้ าการศึกษาผลสาเร็จในการถอดท่อหายใจในผปู้ ่ วยหลงั

61 ผ่าตดั เปิ ดกะโหลกศีรษะพบว่าการให้สารน้าจานวนมากจะเพ่ิมความเสี่ยงต่อการบวมของทางเดิน หายใจอยา่ งมีนยั สาคญั ทางสถิติ (p=0.01)

62 บทที่ 5 สรุปผลกำรศึกษำและข้อเสนอแนะ การวิจยั คร้ังน้ีเป็ นการศึกษาความสัมพนั ธ์เชิงทานาย (Correlational predictive research) เพ่ือศึกษาปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดก้ ารระงบั ความรู้สึก โดย ศึกษาขอ้ มูลจากแฟ้มประวตั ิผูป้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกท้งั ประเภทท่ีมีสาเหตุจาก การบาดเจ็บและไม่บาดเจ็บ ที่มาระงบั ความรู้สึกท่ีโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ระหว่างวนั ท่ี 1 เมษายน 2561 ถึงวนั ที่ 31 มีนาคม 2564 สุ่มตัวอย่างอย่างเป็ นระบบ (systemic randomization sampling) แบบ 1 เวน้ 1 ราย ไดก้ ลุ่มตวั อย่าง 215 ราย เคร่ืองมือท่ีใชใ้ นการวิจยั ประกอบดว้ ย 4 ส่วน คอื แบบ บนั ทึกขอ้ มูลพ้ืนฐาน แบบบนั ทึกปัจจยั ส่วนบุคคล แบบบนั ทึกปัจจยั ก่อนระงบั ความรู้สึก และแบบ บนั ทึกปัจจยั ระหว่างระงบั ความรู้สึก ตรวจสอบความตรงตามเน้ือหาของเคร่ืองมือโดยผเู้ ชี่ยวชาญ จานวน 3 ท่าน คานวณค่า CVI ไดเ้ ท่ากบั 0.96 วิเคราะห์ขอ้ มูลโดยใชส้ ถิติเชิงบรรยาย และ multiple logistic regression analysis ผวู้ จิ ยั ใคร่ขอสรุปผลการศึกษาและขอ้ เสนอแนะ ดงั น้ี 1. สรุปผลกำรวจิ ัย ผลกำรศึกษำพบว่ำ: 1.1 การวิเคราะห์ปัจจยั ท่ีเกี่ยวของกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก โดยใช้ Univariate & Multivariate analysis 1.1.1 การวิเคราะห์ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการถอดท่อหายใจได้เร็วใน ผูป้ ่ วยผ่าตัดสมองท่ีได้รับการระงับความรู้สึก ด้วยการวิเคราะห์แบบตัวแปรเด่ียว (univariate analysis) วิเคราะหป์ ัจจยั ที่เกี่ยวขอ้ งกบั การถอดท่อหายใจไดเ้ ร็ว ดว้ ยการวิเคราะห์แบบตวั แปรเดี่ยว (Univariate analysis) หาค่า OR crude, 95% CI โดยกาหนดคา่ P < 0.05 เพื่อคดั เลือกตวั แปรที่มีค่า P < 0.20 เขา้ วิเคราะห์ Multivariate analysis ผลการวิเคราะหพ์ บว่ามีตวั แปรท่ีเขา้ เกณฑท์ ้งั หมด 8 ตวั แปร ได้แก่ การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนมาผ่าตดั (ORcrude= 0.06; 95%CI = 0.01-0.34); p-value = 0.010) อายุ (ORcrude= 45.16; 95% CI = 3.41-589.20; p-value = 0.010) ค่า BMI 18–24.9 (ORcrude= -0.31; 95%CI = -0.70-0.83; p-value = 0.122) ค่า BMI 18-24.9 (ORcrude= 0.43; 95%CI = -0.83-0.03; p-value = 0.038) ค่าคะแนน Glasgow Coma Score ก่อนผ่าตัด 13-15 คะแนน (ORcrude= 0.29; 95%CI = 0.05-0.53; p-value = 0.062) ขนาดเส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ น <30 มิลลิเมตร (ORcrude= -0.18; 95%CI = 1.95-9.64; p-value = 0.001) ค่าโพแทสเซียมก่อน

63 ผ่าตัดปกติ (ORcrude= 0.28; 95%CI = 0.13-0.69; p-value = 0.173) ค่าโพแทสเซียมก่อนผ่าตัด ผิดปกติ (ORcrude= 0.22; 95%CI = -0.21-0.07; p-value = 0.136) ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับ ≤1000 มิลลิลิตร (ORcrude= 18.94; 95%CI = 0.91-395.16; p-value = 0.058) 1.1.2 การวิเคราะห์ปัจจยั ท่ีเก่ียวข้องกับการถอดท่อหายใจได้เร็วใน ผูป้ ่ วยผ่าตัดสมองท่ีได้รับการระงับความรู้สึก ด้วยการวิเคราะห์แบบตัวแปรพหุ (multivariate analysis) โดยการนาตวั แปรที่ไดจ้ ากการวิเคราะห์ตวั แปรเด่ียวมาวิเคราะห์ตวั แปรพหุโดยใช้สถิติ Multiple logistic regression ประเมินสารรู ปสนิทดี (Goodness-of-Fit Measures) โดย Hosmer- Lemeshow statistics = 0.79 ซ่ึงบ่งบอกว่าโมเดลมีความเหมาะสมกบั ขอ้ มูล พบวา่ ปัจจยั ทานายการ ถอดทอ่ หายใจไดเ้ ร็วในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก มี 6 ปัจจยั การไม่ใส่ท่อหายใจ ก่อนผ่าตัด (ORadj=0.03; 95%CI: 0.003-0.33; p–value=0.004) อายุน้อยกว่า 65 ปี (ORadj=6.01; 95%CI: 1.59-22.70; p–value=0.008) ) ค่า BMI=18-24.9 (ORadj=12.00; 95%CI: 1.18-12.81; p – value=0.037) ขนาดเส้นผา่ ศูนยก์ ลางของกอ้ น<30 มิลลิเมตร (ORadj=4.50; 95%CI: 1.30-15.52; p– value=0.018) ค่าโพแทสเซียมก่อนผ่าตดั ปกติ (ORadj=6.14; 95%CI: 2.63-14.35; p–value=0.001) ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับ≤1,000 มิลลิลิตร (ORadj=11.85; 95%CI: 2.92-48.07; p–value=0.001) 2. สรุปและข้อเสนอแนะ จากการศึกษาพบว่าปัจจยั ทานายการถอดท่อหายใจไดเ้ ร็วในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองที่ไดร้ ับการ ระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ อายุต่ากว่า 65 ปี ค่า BMI=18-24.9 การไม่ใส่ท่อหายใจก่อนผ่าตัด ขนาด เส้นผา่ ศูนยก์ ลางของกอ้ นนอ้ ยกวา่ 30 มิลลิเมตร ค่าโพแทสเซียมปกติก่อนผา่ ตดั และการไดร้ ับสาร น้าที่ไมเ่ กิน 1000 ซีซี ผวู้ ิจยั ขอสรุปและแนะนาการนาผลวจิ ยั ไปใช้ ดงั ตอ่ ไปน้ี 2.1 ด้ำนกำรพยำบำล 2.1.1 พยาบาลวิสัญญีและทีมบุคลากรทางสุขภาพที่เกี่ยวข้องสามารถนาขอ้ คน้ พบไปใชใ้ นการคาดการณ์การถอดท่อหายในผูป้ ่ วยผ่าตดั สมองท่ีไดร้ ับการระงบั ความรู้สึกโดย คานึงถึงปัจจยั ท่ีควรนามาพิจารณาร่วมกบั การตดั สินใจในการถอดท่อหายใจในผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองท่ี ได้รับการระงบั ความรู้สึก ไดแ้ ก่ อายุน้อยกว่า 65 ปี ค่า BMI=18-24.9 เส้นผ่าศูนยก์ ลางของกอ้ น ขนาดนอ้ ยกวา่ 30 มิลลิเมตร นอกจากน้ี ตอ้ งเฝ้าระวงั ในผปู้ ่ วยท่ีใส่ทอ่ หายใจก่อนมาผา่ ตดั ผูป้ ่ วยท่ีมี ค่าโพแทสเซียมที่ผิดปกติโดยไม่ไดร้ ับการแกไ้ ข และในระหว่างการผ่าตดั ไม่ควรให้สารน้าเกิน 1000 ซีซี

64 2.1.2 พยาบาลวิสัญญีควรพฒั นาแนวทางการดูแลผปู้ ่ วยผ่าตดั สมองที่ไดร้ ับการ ระงบั ความรู้สึกเพือ่ ส่งเสริมใหส้ ามารถถอดทอ่ หายใจไดเ้ ร็วและไมเ่ กิดภาวะแทรกซอ้ นที่ทาให้ตอ้ ง กลบั มาใส่ทอ่ หายใจซ้า ซ่ึงจะทาใหอ้ าการของผปู้ ่ วยเลวลง 2.2 ด้ำนกำรวิจัย 2.2.1 จากข้อมูลพบว่ามีผูป้ ่ วยผ่าตัดสมองที่ได้รับการระงับความรู้สึกท่ีไม่ สามารถถอดท่อหายใจหลงั ผา่ ตดั ไดส้ ูงถึงร้อยละ 66 งานวิจยั คร้ังต่อไปควรศึกษาปัจจยั ทานายการ ถอดท่อหายใจได้ช้าในผูป้ ่ วยผ่าตัดสมองที่ได้รับการระงบั ความรู้สึกเพื่อนาข้อค้นพบท่ีได้มา วางแผนใหก้ ารดูแลไดเ้ หมาะสม 2.2.2 ขอ้ เสนอแนะในการทาวิจยั คร้ังต่อไปในการทาวิจยั พฒั นาแบบประเมิน ความเสี่ยงเพื่อประเมินการถอดทอ่ หายใจไดช้ า้ สาหรับผปู้ ่ วยผา่ ตดั สมองที่ไดร้ ับการระงบั ความรู้สึก และพฒั นาแนวทางการดูแลตามระดบั ความเสี่ยง 3. ข้อจำกดั ของกำรศึกษำ การเก็บขอ้ มูลผปู้ ่ วยจากแฟ้มประวตั ิพบวา่ มีขอ้ มูลบางอย่างท่ีไม่มีขอ้ มูล เช่น ผล CT-brain ไม่มีการระบุขนาดของกอ้ น และบางแฟ้มประวตั ิไมม่ ีผลการตรวจ CT-brain ทาใหก้ ารเกบ็ ขอ้ มูลได้ ไมค่ รบถว้ น

65 บรรณำนุกรม กลุ วฒั น์ จิระแพทย.์ (2562). กำรระงับควำมรู้สึกผู้ป่ วยท่มี ีกำรบำดเจบ็ ทีส่ มอง; วิสัญญีก้ำวไกล 4.0 เล่ม 2. พมิ พค์ ร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: ธนาเพรส. ฉตั รกมล ประจวบลาภ. (2561). ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสูงในผปู้ ่ วยที่มีพยาธิสภาพที่ สมอง : มิติของการพยาบาลตามหลกั ฐานเชิงประจกั ษ.์ วำรสำรสภำกำรพยำบำล, 33(2), 15-28. ธนานนั ต์ นุ่มแสง และธนิตา ตนั ตระรุ่งโรจน์. (2561). การทดสอบความเท่ียงตรงและความเช่ือมน่ั ของ แบบประเมินกลยุทธ์ในการรับมือกับความเครียดแบบส้ันฉบับภาษาไทย. วำรสำร สมำคมจิตแพทย์แห่งประเทศไทย, 63(2), 189-198. ธนิฐ วานิยะพงษ.์ (2558). Management of Close Head Injury: ประสำทศัลยศำสตร์ ปริทัศน์. พมิ พค์ ร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: ราไทยเพรส. ธิดา เอ้ือกฤดาธิการ. (2559). กำรให้ยำระงับควำมรู้สึกในผู้ป่ วยทีม่ ำผ่ำตดั สมอง. คน้ เมื่อ 26 กนั ยายน 2563, จาก http://medinfo2.psu.ac.th/anesth/New%201511/neuro_Anes.pdf นิตยา โพธิวทิ ย์ และ อมุ าภรณ์ พงษพ์ นั ธ.์ (2555). ระยะเวลานอนและปัจจยั ที่สมั พนั ธ์ตอ่ การคาท่อ หายใจในหอ้ งพกั ฟ้ื นภายหลงั การระงบั ความรู้สึกแบบทวั่ ไปในโรงพยาบาลลาปาง. ลำปำง เวชสำร, 33(1), 31-41. พลพนั ธ์ บญุ มาก. (2552). การวางระงบั ความรู้สึกโดยใชย้ าดมสลบเป็นหลกั . ศรีนครินทร์เวชสำร. 24(2): 159-66. ภทั ริน ภิรมยพ์ านิช. (2559). การดูแลทางเดินหายใจและการต้งั เครื่องช่วยหายใจในผปู้ ่ วยโรคหลอด เลือดสมองเฉียบพลนั . วำรสำรหลอดเลือด, 15(1), 5-18. ภสั สร ธรรมอกั ษร และอรุโณทยั ศิริอศั วกุล. (2560). การใหย้ าระงบั ความรู้สึกสาหรับผปู้ ่ วยอว้ น. เวชบนั ทึกศิริรำช. 10(1), 34-41. มานี รักษาเกียรติศกั ด์ิ และวรรณฉตั ร กระตา่ ยจนั ทร์. (2560). กำรระงบั ควำมรู้สึกศัลยกรรมระบบ ประสำท. ตำรำวิสัญญพี ืน้ ฐำนและหน่วยงำนปฏิบตั .ิ พมิ พค์ ร้ังที่ 1. กรุงเทพฯ: พี เอ ลีฟวงิ่ . รภทั ร เอกนิธิเศรษฐ์. (2563). ระบบประสำท Nervous System. คน้ เม่ือ 26 กนั ยายน 2563, จาก http://www.elfit.ssru.ac.th/rapat_ek/pluginfile.php/63/mod_page/content/66/

66 ราชวทิ ยาลยั ประสาทศลั ยแพทยแ์ ห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข สานกั งาน ปลดั กระทรวงสาธารณสุข, สถาบนั ประสาทวทิ ยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, กรมแพทยท์ หารอากาศ, และสานกั งานคณะกรรมการอุดมศึกษา. (2562). แนวทำงเวช ปฏิบัตกิ รณสี มองบำดเจบ็ (Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury). พมิ พค์ ร้ังที่ 1. กรุงเทพฯ: พรอสเพอรัสพลสั . ราชวิทยาลยั ประสาทศลั ยแพทยแ์ ห่งประเทศไทย. (2558). ประสำทศัลยศำสตร์ปริทัศน์ (Neurosurgery Review). พิมพค์ ร้ังที่ 1. กรุงเทพฯ: ราไทยเพรส. รุ่งนภา เขยี วชะอ่า. (2559). ผลกระทบภายหลงั การบาดเจ็บที่สมอง. วำรสำรวิทยำลยั พยำบำล พระปกเกล้ำ จนั ทบุรี, 27(1), 103-111. วราวรรณ อุดมความสุข และนทั ธมน วทุ ธานนท.์ (2563). หลกั กำรพยำบำลแบบองค์รวมสำหรับ ผ้ใู หญ่ท่มี คี วำมเจ็บป่ วยเฉียบพลนั ฉุกเฉิน และวกิ ฤต ตำมปัญหำทพ่ี บบ่อยในระบบ ประสำท: Traumatic brain injury, Cerebrovascular diseases. คน้ เมื่อ 18 กนั ยายน 2563, จาก http://portal.nurse.cmu.ac.th ศิริกาญจน์ ศิริพฤกษพ์ งศ,์ ธนั ตช์ นก วนสุวรรณกุล, ศศิกานต์ นิมมานรัชต,์ อรรัตน์ กาญจนนวนิชกลุ และภณั ฑิลา รุจิโรจน์จินดากลุ . (2555). อุบตั ิการณ์และสาเหตทุ ี่อาจทาใหเ้ กิดภาวะฟ้ื นตวั ชา้ หลงั ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึกแบบทว่ั ตวั ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์. สงขลำนครินทร์เวชสำร, 30(6), 299-309. สถาบนั ประสาทวิทยา กรมการแพทย.์ (2557). แนวทำงกำรพยำบำลผู้ป่ วยผ่ำตัดเนื้องอกสมอง สำหรับพยำบำลท่วั ไป. พิมพค์ ร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: ธนาเพรส. สถาบนั ประสาทวิทยา กรมการแพทย.์ (2559). แนวทำงกำรพยำบำลผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง สำหรับพยำบำลท่ัวไป. พิมพค์ ร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: ธนาเพรส. สถาบนั ประสาทวิทยา กรมการแพทย.์ (2562). แนวทำงกำรรักษำโรคหลอดเลือดสมองตบี หรืออุด ตนั สำหรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke. พิมพค์ ร้ังท่ี 1. กรุงเทพฯ: ธนาเพรส. สานกั การพยาบาล กรมการแพทย.์ (2559). บทที่ 9 มำตรฐำนกำรพยำบำลวิสัญญ.ี คน้ เมื่อ 24 มีนาคม 2559, จาก http://www.nurseanesth.org/productdata/1339299051.pdf อรอมุ า ชยั วฒั น์, ปวีนสั รุ่งวฒั นะกิจ.(2558). กำรประเมินผ้ปู ่ วยก่อนกำรระงับควำมรู้สึก. ใน:มำนี รักษำเกยี รตศิ ักด์ิ ,บรรณำธกิ ำร. ตำรำวิสัญญีพื้นฐำนและแนวทำงปฏิบัติ. พมิ พค์ ร้ังที่1. กรุงเทพฯ:เอ-พลสั พริ้น.

67 อสั มา ตนั ติวานิชกลุ . (2011). Preoperative and Postoperative Care. คน้ เม่ือวนั ที่ 30 มิถุนายน 2564, จากhttps://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_ content&view= article&id=670:preoperative-and-postoperative-care&catid=45&Itemid=561 อตั ถพร บุญเกิด. (2561). โรคเนื้องอกสมอง (Brain tumor). คน้ เม่ือ 22 กนั ยายน 2559, จาก https://med.mahidol.ac.th/surgery/sites/default/files/public/pdf/PDFneuro/4.pdf อินทนนท์ อิ่มสุวรรณ. (2558). ยากระตนุ้ การหดตวั กลา้ มเน้ือหลอดเลือดที่ใชใ้ นหอ้ งฉุกเฉิน. ธรรมศำสตร์เวชสำร, 15(1): 107-8 AL-Quraan, H., & AbuRuz, E.M. (2015). Simplifying Glasgow Coma Scale use for nurses. International Journal of Advanced Nursing Studies, 4(2), 69-74. Bernard, R. (2000). Fundamentals of biostatistics (5th ed.). Duxbery: Thomson learning, 384-385. Bhagat, P., Bhagat, H., & Wig, J. (2015). Comparative evaluation of propofol, sevoflurane and desflurane for neuroanaesthesia: A prospective randomised study in patients undergoing elective supratentorial craniotomy. Indian Journal of Anaesthesia, 59(5), 287-294. Cai, Y., Zeng, H.Y., Shi, Z.H., Shen, J., Lei, Y.N., Chen, B.Y., & Zhou, J.X. (2013). Factors influencing delayed extubation after infratentorial craniotomy for tumor resection: a prospective cohort study of 800 patients in a Chinese neurosurgical centre. Journal of International Medical Research, 41(1), 208–217. Cai, Y.H., Wang, H.T., & Zhou, J.X. (2016). Perioperative predictors of extubation failure and the effect on clinical outcome after infratentorial craniotomy. Medical Science Monitor, 22, 2431–2438. Cata, J.P., Saager, L., Kurz, A., & Avitsian, R. (2011). Successful extubation in the operating room after infratentorial craniotomy: the Cleveland Clinic experience. J Neurosurg Anesthesiol, 23(1), 25‐29. Cinotti, R., Bruder, N., Srairi, M., Paugam-Burtz, C., Beloeil, H., Pottecher, J., et al. (2018). Prediction Score for Postoperative Neurologic Complications after Brain Tumor Craniotomy: A Multicenter Observational Study. Anesthesiology, 129(6), 1111–1120. De Cassai, A., Boscolo, A., Tonetti, T., Ban, I., & Ori, C. (2019). Assignment of ASA-physical status relates to anesthesiologists' experience: a survey-based national-study. Korean J Anesthesiol, 72(1), 53-59.

68 Echeverría, M., Fiorda-Diaz, J., Stoicea, N., & Bergese, S.D. (2017). Emergence from Anesthesia. In Essentials of Neuroanesthesia (pp. 247–254). NY: Academic. Ellis, T.A., Edberg, J.L., Kumar, N., & Applefield, D. (2017). Delayed emergence from anesthesia: a simulation case for anesthesia learners. MedEdPORTAL, 13, 10628. Flexman, A.M., Wang, T, Meng, L. (2019). Neuroanesthesia and outcomes. Current Opinion in Anaesthesiology, 32(5), 539-545. Frost, E.A. (2014). Differential diagnosis of delayed awakening from general anesthesia: a review. Middle East journal of anaesthesiology, 22(6), 537–548. Gillian E, James C, Duke. Obesity and sleep apnea. In: James C, Brian M, editors. Duke’s Anesthesia secrets. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Year Book; 2016.p.310-4. González-Cordero, G., Garduño-Chávez, B.I., Palacios-Ríos, D., Estrada-Solís, Y.N., Rodríguez- Sánchez, I.P., & Martínez-Ponce-de-León, Á.R. (2020). Fast-track extubation in patients after intracranial hematoma surgery. Experimental and therapeutic medicine, 19(4), 2563–2569. Hudson, A.E., Herold, K.F., & Hemmings, H.C. (2013). Pharmacology of inhaled anesthetics. In Hemmings, H.C., & Egan, T.D. Pharmacology and physiology for anesthesia (pp. 169-72). Philadelphia: Elsevier Saunders. Jiamsakul, S., & Prachusilpa, G. (2017). A study of nursing outcomes quality indicators for patients with neurosurgery. Journal of The Royal Thai Army Nurses, 18(1), 147-154. (In Thai) Kannabiran, N., & Bidkar, P. (2018). Total Intravenous Anesthesia in Neurosurgery. Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care, 5(3), 141–149. Khandelwal, A., Bithal, P.K., & Rath, G.P. (2019). Anesthetic considerations for extracranial injuries in patients with associated brain trauma. Anaesthesiol Clin Pharmacol, 35, 302-311. Lemmens HJ, Brodsky JB. The dose of succinylcholine in morbid obesity. Anesth Analg 2016;102:438-42. Misal, U.S., Joshi, S.A., & Shaikh, M.M. (2016). Delayed recovery from anesthesia: A postgraduate educational review. Anesth Essays Res, 10, 164-172.

69 Nivatpumin, P., Srisuriyarungrueng, S., Saimuey, P., & Srirojanakul, W. (2010). Factors Affecting Delayed Extubation After Intracranial Surgery in Siriraj Hospital. Siriraj Medical Journal, 62(3), 119-123. Priebe, H. (2011). Airway management at the end of anesthesia: extubation and related issues. Euro Soc Anesthesiol, 12 June 2011. Saringcarinkul, A., Suwannachit, S., & Punjasawadwong, Y. (2016). Factors Associated with Operating-Room Extubation after Emergency Craniotomy. J Med Assoc Thai, 99(8), 933-939. S Saranagi. Delayed Awakening From Anaesthesia. The Internet Journal of Anesthesiology. 2008 Volume 19 Number 1. Shaikh, S.I., & Lakshmi, R.R. (2014). Delayed awakening after anesthesia- A challenge for an anesthesiologist. International Journal of Biomedical and Advance Research, 5(8), 352-354. Thai National Formulary 2015 of Anesthetics and Pain Medication. (2558). คู่มือกำรใช้ยำอย่ำงสม เหตผุ ล ตำมบัญชียำหลกั แห่งชำติ ยำทใ่ี ช้ทำงวิสัญญวี ิทยำและกำรระงบั ปวด. กลุม่ นโยบายแห่งชาติดา้ นยาสานกั ยา สานกั งานคณะกรรมการอาหารและยา. สานกั พิมพอ์ กั ษร กราฟฟิ คแอนดด์ ีไซน์. Vidotto, M., Sogame, L., Gazzotti, M., Prandini, M., & Jardim, J. (2011). Implications of extubation failure and prolonged mechanical ventilation in the postoperative period following elective intracranial surgery. Braz J Med Biol Res, 44(12), 1291-1298. Wanjak Pongsittisak, (2016). Fluid Therapy in Critically Ill Patients for Reduction of Acute Kidney Injury. Vajira Medical Journal, 60, 287-296. World Health Organizatiom. (2015). World Stroke Campaign. Retreived September 22, 2020, from http://www.world-stroke.org/advocacy/worldstroke-campaign. Zhou, J., & Heitz, J.W. (2016). Delayed emergence. In Heitz, J.W., editor. Post Anesthesia Care: Symptoms, Diagnosis, and Management. (pp. 205-211). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

70 ภำคผนวก

71 ภำคผนวก ก เคร่ืองมือทีใ่ ช้ในกำรวิจัย

72 เลขท่ีแบบบนั ทึก___/___/__ วันท่ีเกบ็ ข้อมูล___/____/______ แบบบนั ทึกปัจจยั ทำนำยกำรถอดท่อหำยใจได้เร็วในผู้ป่ วยผ่ำตดั สมองท่ไี ด้กำรระงับควำมรู้สึก คำชีแ้ จง: โปรดลงในช่องวา่ ง  และเติมขอ้ ความลงในช่องวา่ งตรงตามความเป็นจริง 1. ข้อมูลพื้นฐำน 1.1 ชนิดการผา่ ตดั ������Craniotomy ������Craniectomy ������Burr hold ������ VP-shunt 1.2 ลกั ษณะการบาดเจบ็ ������Traumatic brain injury ������Non traumatic brain injury 1.3 ไดร้ ับการใส่ทอ่ หายใจก่อนมา ������ ใช่ ������ ไม่ใช่ 1.4 ผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี ������ ใช่ ������ ไม่ใช่ 2. ปัจจยั ส่วนบคุ คล 2.1 เพศ ������ ชาย ������ หญิง 2.2 อายุ .................ปี ������< 65 ปี ������≥ 65 ปี 2.3 น้าหนกั ..............กก. ส่วนสูง......................ซม. BMI…………….. 2.4 โรคประจาตวั ������ ไม่มี ������ มี (ระบ)ุ ............................................... 3. ปัจจยั ก่อนระงบั ควำมรู้สึก 3.1 ASA physical status ������ 1-2 3-4 ≥5 3.2 Glasgow Coma Score (GCS) ก่อนผา่ ตดั ระบุ E…..V…..M……. ������ 13-15 คะแนน (mild) ������ 8-12 คะแนน (moderate) ������ < 8 คะแนน (severe) 3.3 ตาแหน่งผา่ ตดั (Surgical site) ������ Supratentorial ������ Infratentorial 3.4 ขนาดเสน้ ผา่ ศูนยก์ ลางของกอ้ น ������ < 30 mm in diameter ������ ≥ 30 mm diameter ������ ไม่มีขอ้ มลู 3.5 Brain edema (CT scan ก่อนผา่ ตดั ) ������ ใช่ ������ ไม่ใช่ 3.6 การไดร้ ับยาลดบวมของสมอง ������ ใช่ ������ ไม่ใช่ 3.7 มีประวตั ิ stroke ก่อนมา ������ ใช่ ������ ไมใ่ ช่ 3.8 มีประวตั ิ seizure ก่อนมา ������ ใช่ ������ ไมใ่ ช่ 3.9 คา่ ระดบั น้าตาลในเลือด (DTX) ก่อนผา่ ตดั ……….mg/dl ������ <144 mg/dl ������ >144-180 mg/dl ������ >180 mg/dl

73 3.10 คา่ โซเดียม (Na) ก่อนผา่ ตดั ������ ปกติ ������ ผดิ ปกติ 3.11 ค่าโพแทสเซียม (K) ก่อนผา่ ตดั ������ ปกติ ������ ผดิ ปกติ 4. ปัจจัยระหว่ำงระงบั ควำมรู้สึก 4.1 ท่าท่ีใชใ้ นการผา่ ตดั ������ ทา่ นอนหงาย ������ ทา่ นอนคว่า ������ ทา่ อ่ืนๆ 4.2 ระยะเวลาผา่ ตดั ……….. ชม. .............นาที 4.3 ยาระงบั ความรู้สึกที่ไดร้ ับ Propofol total………. (mg) Narcotic total………. (mg) Muscle relaxant total…….. (mg) Inhalation………% Nitrous oxide ������ ใช้ ������ ไมใ่ ช้ 4.4 ปริมาณสารน้าท่ีไดร้ ับท้งั หมด………………… ml 4.5 การไดร้ ับสารน้าชนิด colloid…………..ml ������ ไม่ไดร้ ับ 4.6 ปริมาณการเสียเลือดท้งั หมด…………………. ml 4.7 ค่า MAP (ค่าเฉล่ีย) ระหวา่ งผา่ ตดั ..................mmHg ������ < 60 mmHg ������ >60-160 mmHg ������ >160 mmHg 4.9 ไดร้ ับยากระตุน้ การหดตวั ของกลา้ มเน้ือหลอดเลือด ������ ใช่ ������ ไม่ไช่ 5. กำรถอดท่อหำยใจ ������ ไม่สาเร็จ 5.1 การถอดทอ่ หายใจหลงั ระงบั ความรู้สึก ������ สาเร็จ

74 ภำคผนวก ข รำยนำมผ้ทู รงคณุ วุฒิ

75 รำยนำมผู้ทรงคุณวุฒิ 1. แพทยห์ ญิงขวญั พจน์ สดใส ตาแหน่ง นายแพทยช์ านาญการพเิ ศษ กลุม่ งานวสิ ัญญีวิทยา 2. นางจนั ทรา อรัญโชติ โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ 3. นางนงลกั ษณ์ สุรศร ตาแหน่ง พยาบาลวชิ าชีพชานาญการพิเศษ (ดา้ นการพยาบาล วิสญั ญี) กลุ่มงานวิสัญญีวทิ ยา โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ตาแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชานาญการ (สาขาการพยาบาลดา้ นการ ใหย้ าระงบั ความรู้สึก) กลมุ่ งานการพยาบาลวสิ ัญญี โรงพยาบาล สุรินทร์

76 ภำคผนวก ค หนังสือรับรองกำรพจิ ำรณำของคณะกรรมกำร จริยธรรมกำรวิจัยในมนุษย์

77 มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ หนังสือฉบบั น้ีใหไ้ วเ้ พอื่ แสดงวา่ โครงการวิจัยเร่ือง: ปัจจัยทำนายการถอดท่อหายใจได้เรว็ ในผู้ป่วยผ่าตดั สมองที่ไดร้ ับการระงับความรสู้ ึก FACTORS PREDICTING THE EARLY EXTUBATION IN PATIENTS UNDERGOING NEURO-ANESTHESIA ผู้วจิ ยั : นางสาวรงุ่ ราวรรณ เจรญิ ไธสง คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น สำหรับเอกสาร: 1. แบบเสนอเพอื่ ขอรับการพิจารณาจริยธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ ฉบบั ที่ 3.0 ลงวันที่ 29 เมษายน พ.ศ. 2564 2. โครงการวิจยั ฉบับสมบูรณ์ ฉบบั ที่ 3.0 ลงวนั ท่ี 29 เมษายน พ.ศ. 2564 3. เคร่อื งมือทใ่ี ชใ้ นการวิจยั ฉบับท่ี 3.0 ลงวันที่ 29 เมษายน พ.ศ. 2564 4. ประวัตผิ วู้ ิจยั ได้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์มหาวิทยาลัยขอนแก่น โดยยึดหลักเกณฑ์ ตามคำประกาศเฮลซิงกิ (Declaration of Helsinki) และแนวทางการปฏิบัติการวิจัยทางคลินิกท่ีดี (ICH GCP) และขอให้ รายงานตอ่ อายกุ ารรบั รอง ภายในวนั ที่ 25 มนี าคม พ.ศ. 2565 รบั รอง ณ วันท่ี 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2564 (รองศาสตราจารย์นายแพทย์สมเดช พนิ ิจสุนทร) ประธานคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ ประจำชดุ ทส่ี อง ประจำมหาวิทยาลยั ขอนแก่น

78 ลำดบั ที่ : 4.2.01: 12/2564 วนั หมดอาย:ุ 25 มีนาคม พ.ศ. 2565 เลขท่ี : HE642062 Institutional ศนู ย์จรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนุษย์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ Federal Wide Review Board Number; IRB00008614 สำนกั งานอธกิ ารบดี อาคาร 2 ชนั้ 2 มหาวิทยาลยั ขอนแก่น 40002 Assurance; FWA00003418 โทร. (043) 203331,42942, โทรสาร (043) 203331 สำนกั งานคณะกรรมการจรยิ ธรรมการวจิ ัยในมนษุ ย์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ (สาขาย่อย) หอ้ ง 5317 ชัน้ 3 อาคารเวชวชิ ชาคาร คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ โทร. 089-7141913 , 67133 – 4

79 ภำคผนวก ง สำเนำหนังสือขออนุญำตใช้ข้อมูลเวชระเบยี นและขออนุญำตเกบ็ ข้อมูลวิจยั

80

81

82

83 ประวัตผิ ู้เขยี น ช่ือ-สกุล นางสาวรุ่งราวรรณ เจริญไธสง วนั เดือน ปี เกิด 5 มีนาคม 2522 อายุ 42 ปี สถานท่ีเกิด จงั หวดั มหาสารคาม ท่ีอยู่ 45 หมู่ 2 ตาบลแห่ใต้ อาเภอโกสุมพสิ ัย จงั หวดั มหาสารคาม รหสั ไปรษณีย์ 44140 Email address [email protected] เบอร์โทรศพั ท์ 081-7395061 ประวตั ิการศึกษา สาเร็จการศึกษาระดบั ปริญญาพยาบาลศาสตรบณั ฑิต พ.ศ. 2545 มหาวทิ ยาลยั มหาสารคาม สาเร็จการศึกษาประกาศนียบตั รเฉพาะทางการพยาบาลวิสัญญี พ.ศ. 2555 วทิ ยาสาหรับพยาบาล เขา้ ศึกษาในหลกั สูตรพยาบาลศาสตรมหาบณั ฑิต สาขาการ พ.ศ. 2562 พยาบาลผใู้ หญ่ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น ประวตั ิการทางาน ปฏิบตั ิงานตาแหน่งพยาบาลวชิ าชีพ กลุ่มงานการพยาบาลผคู้ ลอด พ.ศ. 2545 ถึง 2554 โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ปฏิบตั ิงานตาแหน่งพยาบาลวชิ าชีพชานาญการ (วสิ ญั ญีพยาบาล) พ.ศ. 2555 ถึง ปัจจุบนั กล่มุ งานการพยาบาลวสิ ัญญี โรงพยาบาลกาฬสินธุ์