เอกสารประกอบการสอน Lipid profile

การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารเพื่อประเมนิ ความผดิ ปกติของไลโปโปรตนี (Laboratory Tests for Assessment of Lipoprotein disorders) ผศ.ดร.วไิ ลวรรณ ศรีวิมล สาขาวชิ าพยาธวิ ิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ชุดการตรวจไขมันในเลือด หรือ Lipid profile หรือ Lipid panel เป็นการทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพ่ือประเมนิ ความผิดปกติของไลโปโปรตีน โดยตรวจเพื่อให้ทราบคา่ ขององค์ประกอบของไขมันทุกตัวในกระแสเลือดว่าอยู่ในระดับท่ีผิดปกติ หรือไม่ การได้ทราบค่าระดบั ไขมันทผี่ ิดปกติต้ังแตเ่ น่ิน ๆ จะช่วยรักษาให้ไขมันลดลงมาสู่ระดบั ปกติได้ทนั ท่วงที ลดความเส่ียงตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery disease; CAD) ได้ ข้อบ่งชใี้ นการตรวจระดบั ไขมันในเลือด [1, 2] National Cholesterol Education Program (NCEP) แนะนาว่า ผู้ทม่ี อี ายุ 20 ปีข้นึ ไปควรไดร้ ับการตรวจระดับไขมนั ในเลอื ด อยา่ งน้อย 1 ครงั้ ในทกุ ๆ 5 ปี นอกจากนี้ก็ควรมีการตรวจระดบั ไขมันในเลือดในคนทม่ี ีปัจจยั เหลา่ นี้ เช่น  มคี นในครอบครวั เปน็ โรคไขมันในเลือดสงู  มีคนในครอบครัวมีประวัตเิ ปน็ โรคหวั ใจ  ไมอ่ อกกาลังกาย  รับประทานอาหารมัน ๆ  เปน็ โรคเบาหวาน  มีนา้ หนักตัวเกินมาตรฐาน  ผู้ชายท่ีมีอายมุ ากกว่า 45 ปี และในผู้หญงิ ทีม่ ีอายมุ ากกว่า 55 ปี  กาลังรับประทานยาลดไขมันในเลือด (แนะนาใหเ้ จาะทุก 1 ปี) การเตรยี มตวั ก่อนการตรวจระดบั ไขมนั ในเลอื ด มขี ้อควรปฏบิ ัติ [3, 4] ดังนี้  การส่งตรวจ lipid profile ซึง่ มีรายการตรวจ triglyceride อยู่ดว้ ยน้นั จะแนะนาให้ผปู้ ่วยต้องงดอาหารอย่าง นอ้ ย 12 – 14 ช่วั โมงกอ่ นเจาะเกบ็ เลอื ด โดยสามารถรับประทานนา้ เปลา่ ได้  ผู้ป่วยควรรบั ประทานอาหารทีเ่ คยรับประทานอย่ตู ามปกติในระยะเวลา 2 – 3 สัปดาหก์ ่อนมาตรวจ  ยาบางชนิดอาจมีผลทาให้การตรวจวัดระดับไขมันในเลือดเปลี่ยนแปลงไปจากสภาวะจริงของผู้ป่วย จึงมี ข้อแนะนาให้ผู้ป่วยงดยาเหล่านั้นอย่างน้อย 3 วันก่อนเจาะเลือด อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยงดยานั้นไม่ได้ ก็ควรแจ้งแพทย์ เพื่อ แพทย์จะไดน้ ามาประกอบการแปลผลดว้ ย Page 1 of 16

การตรวจระดบั ไขมันในเลือด สามารถตรวจได้ทั้งในซีรมั (serum) หรือพลาสมา (plasma) โดยจะทาการเก็บตวั อยา่ ง เลือดจากเส้นเลือดดาใส่ในหลอดเลอื ดทไี่ มม่ ีสารกันเลือดแขง็ (หลอดเลือดฝาจุกสีแดง) เพ่ือแยกส่วน serum หรอื ใส่ในหลอดเลือด ทีม่ ี heparin เป็นสารกันเลอื ดแข็ง (หลอดเลือดฝาจุกสเี ขียว) เพ่ือแยกสว่ น plasma Lipid profile test จัดเป็นรายการตรวจสาหรับงานประจาวัน (routine test) ประกอบด้วยการตรวจ 4 ชนิด ได้แก่ คอเลสเตอรอลรวม (total cholesterol), ไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride), HDLC-cholesterol (HDL-c) และ LDL-cholesterol (LDL-c) Total cholesterol [3-7] Cholesterol มีความจาเปน็ ต่อรา่ งกาย เน่ืองจากเปน็ องคป์ ระกอบของเนื้อเยื่อผนังหุ้มเซลลท์ ุกเซลลท์ ่ัวร่างกาย เป็นสาร ตง้ั ต้นในการสรา้ ง steroid hormone กรดน้าดี (bile acid) และวิตามินดี Cholesterol ส่วนใหญป่ ระมาณรอ้ ยละ 70 จะได้มาจากการสังเคราะหโ์ ดยเซลลข์ องร่างกาย อีกประมาณร้อยละ 30-40 จะได้รับมาจากการรบั ประทานอาหาร อย่างไรก็ตามพบว่า cholesterol จากอาหารเพียงส่วนน้อยเท่าน้ันท่ีไดร้ บั การดูดซึมเข้าสู่ กระแสเลือด cholesterol ในอาหารส่วนใหญ่จะถูกขับท้ิงไปกับอุจจาระโดยเฉพาะเม่ือมีกากเส้นใยจากพืชผักในลาไส้มาก cholesterol ในเลือดส่วนใหญ่ได้จากการที่ตบั สร้างขึ้นเองจากการแปรสารอาหารจาพวกแป้ง นา้ ตาล และกรดไขมนั สว่ นเกนิ การ กินอาหารจาพวกแป้ง น้าตาล และกรดไขมันอ่ิมตัวมากเกินไป รวมท้ังปัจจัยอื่น ๆ ได้แก่ การสูบบุหรี่ การไม่ออกกาลังกาย ความเครยี ด ความดนั โลหิตสงู และเบาหวาน กจ็ ะมีผลเร่งการผลติ cholesterol ของตับ ทาให้ระดบั cholesterol ในเลือดสงู ซ่งึ cholesterol ในเลือดสูงน้ัน ก็มีบทบาทสาคัญในการเพ่ิมความเส่ียงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerotic disease) และโรคหลอดเลือดหวั ใจ (CAD) ไลโปโปรตีน (lipoprotein) เปน็ สารประกอบระหว่างโปรตนี และไขมนั ซ่ึงมีบทบาทในการขนส่ง cholesterol ในกระแส เ ลื อด ซ่ึ ง lipoprotein มี ห ล าย ช นิ ด ได้ แ ก่ chylomicron, VLDL (very low-density lipoprotein), LDL (low-density lipoprotein), และ HDL (high-density lipoprotein) โดย cholesterol ทเี่ กาะกับ LDL เรยี กวา่ LDL-cholesterol (LDL-c) ซง่ึ จะชว่ ยกันขนสง่ cholesterol ออกจากตบั ไปยงั ส่วนต่าง ๆ ท่วั รา่ งกาย จงึ มักจะได้ชื่อวา่ เป็นไขมันไมด่ ี (bad cholesterol) ส่วน cholesterol ที่เกาะกับ HDL เรียกว่า HDL-cholesterol (HDL-c) จะช่วยกันขนส่ง cholesterol ทั่วร่างกายกลับคืนไปให้ตับ ทาลาย โดยจะถกู นาไปผลติ นา้ ดี ดงั นน้ั จึงมกั ไดช้ ่ือวา่ เปน็ ไขมันดี (good cholesterol) การตรวจวิเคราะห์ total cholesterol เน่ืองจาก cholesterol ไม่สามารถลอยตัวอยู่เดย่ี ว ๆ ในกระแสเลือดได้ จาเป็นต้องเกาะเกี่ยวอยู่กบั lipoprotein ชนิด ใดชนดิ หน่ึงเสมอ ดงั น้ัน การตรวจวเิ คราะหห์ าค่า total cholesterol จะเป็นการตรวจวดั cholesterol ใน lipoprotein ทุกชนิด ทมี่ ี cholesterol เป็นองคป์ ระกอบ (รูปท่ี 1) Page 2 of 16

รูปที่ 1 การตรวจวิเคราะห์ระดับ Total cholesterol ในซีรัมหรือพลาสมา จะเป็นการวัด cholesterol จาก lipoproteins ทุกชนดิ ที่มี cholesterol เปน็ องค์ประกอบ. VLDL-c; cholesterol in VLDL molecules, LDL-c; cholesterol in LDL molecules, HDL-c; cholesterol in HDL molecules, IDL-c; cholesterol in IDL molecules. ที่มา : https://healthy-ojas.com/cholesterol/total-cholesterol.html. สาหรับการตรวจวัดระดับ total cholesterol นั้นสามารถตรวจได้จากหลายวิธี วิธีที่ใช้ตรวจในปัจจุบัน ณ หน่วยเคมี คลนิ ิก โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ คอื enzymatic colorimetric method (รูปท่ี 2) [1, 6]  Cholesterol ester ถูกตัดโดยเอนไซม์ cholesterol esterase ทาให้ไดเ้ ปน็ free cholesterol และ fatty acids  ต่อมาเอนไซม์ cholesterol oxidase จะเร่งปฏิกิริยา oxidation ของ cholesterol เป็น cholest-4-en-3-one และ hydrogen peroxide  Hydrogen peroxide ท่ี ส ร้ าง ข้ึ น จะ ส่ ง ผ ล ต่ อป ฏิ กิ ริย า oxidative coupling ร ะ ห ว่ าง phenol แ ล ะ 4- aminophenazone โดยเอนไซม์ peroxidase ทาให้ไดส้ ารท่ีมีสีแดง คือ quinone-imine dye  ความเข้มข้นของสี quinone-imine dye ท่ีสร้างได้ จะเป็นสัดส่วนโดยตรงกับปริมาณ cholesterol ในตัวอย่าง ตรวจ Page 3 of 16

รูปที่ 2 การตรวจวเิ คราะห์ total cholesterol ดว้ ยวธิ ี enzymatic colorimetric assay. ที่มา : Bishop และคณะ (2013). Total cholesterol อาจมกี ารใช้ชื่ออื่นในใบรายงานผลการตรวจ (ขึ้นอยู่กบั การเลือกใชข้ องแต่ละโรงพยาบาล) คือ TC, CHOL, Cholesterol, Cholesterol total การตรวจ total cholesterol น้ัน เพอ่ื ให้ทราบว่ามี cholesterol ไหลเวยี นในกระแส เลอื ดอยูใ่ นระดบั ใด สูงหรือต่ากว่าเกณฑ์ปกติหรอื ไม่ การจาแนกระดับของ total cholesterol [8]  ค่า total cholesterol อยู่ในระดบั ปกติ คือ <200 mg/dL 200 – 239 mg/dL  คา่ total cholesterol อยใู่ นระดับสูงปานกลาง คือ >240 mg/dL  ค่า total cholesterol อยใู่ นระดับสงู คือ คา่ total cholesterol ในเลอื ดสูงกว่าปกติ จะเรยี กว่ามีภาวะ hypercholesterolemia ซง่ึ พบไดบ้ ุคคล [3, 5] อาทิเช่น  มีการบรโิ ภคอาหารท่มี ี cholesterol สูงมากเกินไปหรอื บ่อยเกินไป  รา่ งกายมคี ่าดชั นีมวลกาย (BMI) เกนิ กว่า 25  ตบั อ่อนอกั เสบเรือ้ รงั หรอื ในผูป้ ่วยโรคเบาหวาน  โรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD)  ภาวะ hypothyroidism  โรค nephrotic syndrome  อาจเกดิ จากผลข้างเคียงของยาบางชนิด เชน่ ยากดภูมติ า้ นทาน Ciclosporin, ยาแกอ้ ักเสบ Glucocorticoids, ยาขับปัสสาวะ Thiazide diuretic เป็นต้น  สาเหตุทางพันธกุ รรม โรคท่พี บบ่อย คอื polygenic hypercholesterolemia, familial combined hyperlipidemia (FH) Page 4 of 16

ค่า total cholesterol ท่ตี ่ากว่าปกติ จะเรียกว่า ภาวะ hypocholesterolemia อาจมีสาเหตจุ าก เช่น  การใช้ยาลด cholesterol มากเกนิ ขนาด  อาจเกดิ จากภาวะ hyperthyroidism  อาจเกิดจากภาวะผิดปกติทผ่ี นงั ภายในลาไส้ จนทาใหก้ ารดดู ซมึ สารอาหารผดิ ปกติ Triglyceride [2, 5] Triglyceride เป็นไขมันที่ให้พลังงานเท่ากับ 9 แคลอรีต่อกรัม อาหารไขมันส่วนใหญ่ประกอบมาจาก triglyceride เป็น หลัก มีเพียงส่วนน้อยประมาณร้อยละ 1-2 เท่านั้นท่ีเป็น cholesterol และไขมันชนิดอ่ืน ๆ เม่ือ triglyceride ถูกย่อย จะได้เปน็ กรดไขมัน (fatty acid) และ monoacylglycerol ซ่ึงจะถูกดูดซึมที่ลาไส้เล็ก แล้วสังเคราะห์เปน็ triglyceride ใหม่ในเซลล์เย่ือบุ ลาไส้ เพ่ือนาไปรวมกับ cholesterol และ apolipoprotein B48 (apoB48) เรียกว่า chylomicrons ซ่ึง chylomicron นี้จะทา ให้ลักษณะของซีรัมหรือพลาสมาภายหลังรับประทานอาหารมีสีขาวขุ่นคล้ายน้านม (milky appearance) หรือเรียกว่า lipemia ดังน้ันการเจาะเลอื ดเพอื่ ตรวจวเิ คราะห์ triglyceride จาเปน็ ต้องงดอาหารอย่างน้อย 12 – 14 ชั่วโมงก่อนทาการเจาะเลอื ด สาหรับการตรวจวัดระดับ triglyceride นั้นสามารถตรวจได้จากหลายวิธี วิธีที่ใช้ตรวจในปัจจุบัน ณ หน่วยเคมีคลินิก โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์ คือ enzymatic colorimetric method (รูปที่ 3) [1, 6]  Triglyceride ถูกตดั โดยเอนไซม์ lipoprotein lipase ทาใหไ้ ด้เปน็ glycerol และ fatty acids  ต่อมา glycerol จะถูกเปล่ยี นเปน็ glycerol-3-phosphate โดยเอนไซม์ glycerokinase  Glycerol-3-phosphate จะถูกทาปฏิกิริยา oxidation ด้วยเอนไซม์ glycerophosphate oxidase ได้ products เปน็ dihydroxyacetone phosphate และ hydrogen peroxide  Hydrogen peroxide จะทาปฏิกริ ิยากับ 4-aminophenazone และ 4-chlorophenol โดยเอนไซม์ peroxidase ทาให้ไดส้ ารทีม่ สี ี คือ 4-(p-benzoquinone-monoimino-phenazone)  ความเข้มขน้ ของสี 4-(p-benzoquinone-monoimino-phenazone) ทีส่ ร้างได้ จะเปน็ สัดสว่ นโดยตรงกบั ปริมาณ triglyceride ในตวั อยา่ งตรวจ รูปท่ี 3 การตรวจวิเคราะห์ triglyceride ด้วยวิธี enzymatic colorimetric assay. ท่ีมา : Bishop และคณะ (2013). Page 5 of 16

Triglyceride อาจมีการใช้ชื่ออ่ืนในใบรายงานผลการตรวจ (ข้ึนอยู่กับการเลือกใช้ของแต่ละโรงพยาบาล) คือ TG หรือ TRIG การจาแนกระดับของ triglyceride  ค่า triglyceride อยใู่ นระดับปกติ คือ <150 mg/dL  คา่ triglyceride อย่ใู นระดับสูงปานกลาง คอื 150 – 199 mg/dL  คา่ triglyceride อยใู่ นระดับสงู คอื 200 – 499 mg/dL  ค่า triglyceride อยใู่ นระดับสูงมาก คือ >500 mg/dL คา่ triglyceride สงู กวา่ ปกติ [2, 5] อาจเกดิ มาจาก เชน่  โรคเบาหวาน  โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลนั (acute pancreatitis)  โรคไต nephrotic syndrome  ภาวะ hypothyroidism  ภาวะไขมันสูง hyperlipidemia type I, III, IV และ V  อาจเกิดจากการรบั ประทานอาหารประเภทแป้งและน้าตาลมากเกินไป  อาจเกดิ จากการด่ืมแอลกอฮอล์มากเกินไป  อาจเกดิ จากการใช้ยารกั ษาโรคบางชนดิ เช่น กลมุ่ ยาสเตยี รอยดท์ ี่ใชร้ กั ษาอาการภูมิแพ้ ยาคุมกาเนดิ เป็นตน้ คา่ triglyceride ตา่ กว่าปกติ อาจเกิดจาก เชน่  ภาวะ hyperthyroidism  malabsorption syndrome เม่ือมีค่า triglyceride ในเลือดมีค่าสูงต่อเนื่องเป็นเวลานาน จะเรียกว่า hypertriglyceridemia ซ่ึงผู้ป่วยมักจะแสดง อาการทางลกู นยั น์ตา เชน่ มีกระเหลืองผดุ ทีห่ นงั เปลือกตา (Eruptive xanthomas) ระดบั triglyceride ในเลอื ดสูงนนั้ กอ่ ใหเ้ กดิ ผลเสีย ดงั นี้  Triglyceride ท่สี งู มาก (>1000 mg/dL) จะทาใหม้ ีความเสีย่ งในการเกดิ โรคตับออ่ นอักเสบ  Triglyceride >500 mg/dL จะเพ่มิ ความเสยี่ งในการเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด 11.4 เท่า  Triglyceride >300 mg/dL และ HDL <30 mg/dL จะเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 17.2 เทา่ Page 6 of 16

VLDL-cholesterol (VLDL-c) [2, 5, 6] Very low density lipoprotein หรือ VLDL เป็น lipoprotein ชนิดหนึ่งท่ีถูกสร้างขึ้นที่ตับ ทาหน้าท่ีในการขนส่ง triglyceride จากแหล่งภายในร่างกาย ซ่ึง VLDL มีองค์ประกอบหลักเป็น triglyceride แต่ในปริมาณท่ีน้อยกว่าท่ีพบใน chylomicron โดย VLDL มอี งค์ประกอบดังรปู ท่ี 4 คอื triglyceride ร้อยละ 60, phospholipids รอ้ ยละ 18, cholesterol รอ้ ย ละ 12 และ protein ร้อยละ 10 รูปที่ 4 องคป์ ระกอบในโมเลกลุ ของ Very low density lipoprotein (VLDL). ท่ีมา : http://tpadoctor.blogspot.com/2016/06/. โมเลกุล VLDL จะถกู hydrolyze โดยเอนไซม์ lipoprotein lipase ได้เป็นอนุภาคทม่ี ีขนาดเล็กลง และมี atherogenic สงู ขนึ้ เรยี กว่า VLFL remnants และ intermediate-density lipoprotein (IDL) ตามลาดบั ซ่ึงจะถกู กาจดั ออกจากกระแสเลือด โดยจับกับ LDL receptor หรือถกู metabolize เป็น LDL ตอ่ ไป สาหรับ VLDL-cholesterol (VLDL-c) เป็นการรายงานค่า cholesterol ในโมเลกุล VLDL ซึ่งในปัจจุบัน ยังไม่มีการ ตรวจวิเคราะห์ VLDL-c โดยตรง แต่จะเป็นการคานวณจากระดับ triglyceride ท่ีตรวจได้ในตัวอย่างนั้น ๆ คือ VLDL-c = triglyceride/5 HDL-cholesterol (HDL-c) [1-7] High density lipoprotein หรอื HDL เป็น lipoprotein ท่มี ขี นาดเล็กท่ีสุดและมีความหนาแน่นมากที่สุด นอกจากนี้ยัง เป็น lipoprotein ท่ีมีองค์ประกอบเป็นโปรตีนมากและมีไขมันน้อย (รูปท่ี 5) ถูกสร้างขึ้นท่ีตับและลาไส้ HDL มีความสาคัญใน กระบวนการ reverse cholesterol transport ซึ่ง HDL ทาหน้าที่ในการขนส่ง cholesterol จากเซลล์ต่าง ๆ กลับเข้าสู่ตับ จากนั้น cholesterol ก็จะถูกนาไปใช้ในกระบวนการต่าง ๆ ของร่างกายใหม่ หรือถูกกาจัดออกไปทางน้าดี นอกจากนี้ HDL ยังมี บทบาทสาคญั ในการยับยั้งกระบวนการ oxidation ของ LDL ซึ่งเปน็ สาเหตสุ าคญั ของการเกิด atherosclerosis ผู้ที่มรี ะดับ HDL ในเลือดสูงจะช่วยลดความเสีย่ งต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในทางตรงกันข้าม หากมรี ะดับ HDL ตา่ ลงจะเพม่ิ ความเส่ียง ต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้น HDL จึงเป็น lipoprotein ท่ีมีคุณสมบัติเป็น cardioprotective lipoprotein หรือ มกั จะเรยี ก HDL วา่ เปน็ ไขมนั ดี Page 7 of 16

รปู ท่ี 5 องค์ประกอบในโมเลกุลของ High density lipoprotein (HDL). ทีม่ า : http://tpadoctor.blogspot.com/2016/06/. สาหรับการตรวจ HDL-cholesterol (HDL-c) เป็นการตรวจวัดระดับ cholesterol ท่ีอยู่ในโมเลกุล HDL วิธีการตรวจ HDL-c ในปจั จบุ ัน ณ หน่วยเคมคี ลินิก โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ คอื homogenous enzymatic colorimetric method (รปู ที่ 6) [1, 6] 1. non-HDL lipoproteins เช่น LDL, VLDL และ chylomicron ในตัวอย่างตรวจ จะจับกับ polyanions และ detergent ไดเ้ ปน็ water-soluble complex ซึ่งจะถูก block ไมส่ ามารถทาปฏกิ ิรยิ ากับเอนไซมไ์ ด้ (รูปที่ 6A) 2. มีเพียง HDL ที่จะทาปฏิกิริยากับเอนไซม์ได้ ดังแสดงในรูปที่ 6B โดย product สุดท้าย คือ colored pigment จะ สมั พันธก์ บั ปรมิ าณ cholesterol ในโมเลกลุ ของ HDL ในส่ิงสง่ ตรวจ รูปที่ 6 การตรวจวิเคราะห์ HDL-c ดว้ ยวิธี homogenous enzymatic colorimetric assay. ที่มา : ดัดแปลงจาก Bishop และคณะ (2013). ในใบรายงานผลการตรวจอาจใชช้ ื่อ ดงั นี้ HDL, HDL-c, HDL-cholesterol, HDL cholesterol Page 8 of 16

การจาแนกระดบั ของ HDL-c <40 mg/dL ในผชู้ าย และ <50 mg/dL ในผ้หู ญิง  คา่ HDL-c ที่ตา่ กว่าปกติ คือ 50 – 59 mg/dL  คา่ HDL-c ทีอ่ ยใู่ นเกณฑป์ กติ คือ ≥60 mg/dL  คา่ HDL-c ท่ีอยู่ในเกณฑ์ดมี าก คือ คา่ HDL-c ทตี่ ่ากว่าปกติ อาจเกิดจาก เช่น  การรบั ประทานอาหารประเภทไขมันและแป้งมากเกินไป  โรคเบาหวาน โรคตับ  การใชย้ าบางชนดิ  โ ร ค ที่ มี ค ว า ม ผิ ด ป ก ติ ท า ง พั น ธุ ก ร ร ม เ ช่ น LDL receptor mutations ซึ่ ง พ บ ใ น familial hypercholesterolemia (FH) เนื่องจาก HDL-c เป็น good cholesterol ดังนั้นหากมีระดับ HDL-c ในเลือดย่ิงสูง ย่ิงเป็นผลดีต่อร่างกาย การเพ่ิม ระดบั HDL-c ใหส้ งู ขนึ้ สามารถทาได้ เชน่ ออกกาลงั กายอย่างสม่าเสมอ การไม่สบู บหุ รี่ การรับประทานอาหารจาพวกปลาให้มาก ขนึ้ ลดปรมิ าณการบรโิ ภคอาหารประเภทแป้งหรือคารโ์ บไฮเดรต รบั ประทานผกั สด ผลไม้ หรือขา้ วกล้องในทกุ มอื้ เป็นตน้ LDL-cholesterol (LDL-c) [1-8] Low density lipoprotein หรือ LDL เปน็ lipoprotein ที่มขี นาดอนภุ าคเล็กกวา่ chylomicron และ VLDL แตม่ คี วาม หนาแน่นสูงกว่า มีองค์ประกอบดังรูปที่ 7 ถูกสร้างขึ้นจากกระบวนการ metabolism ของ VLDL ในกระแสเลือด โดย LDL ทา หน้าที่ในการขนส่ง cholesterol ในกระแสเลือดไปสู่เซลล์ต่าง ๆ โดยจับกับ LDL receptor ที่อยู่บน peripheral cells หรือถูก กาจัดออกจากกระแสเลือดท่ีตบั นอกจากนี้ LDL ในกระแสเลือดบางส่วนจะถูกเปล่ียนแปลงโครงสรา้ งอนุภาคและกาจัดออกโดย scavenger cells เชน่ ท่พี บในกอ้ น plaque ซึ่ง LDL จดั เป็น atherogenic lipoprotein ทส่ี าคญั ผทู้ ่ีมรี ะดับ LDL ในเลอื ดสูงเกิน กวา่ เกณฑอ์ ้างอิง จะมคี วามเสยี่ งตอ่ การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือดสูง รูปที่ 7 องคป์ ระกอบในโมเลกุลของ Low density lipoprotein (LDL). ทีม่ า : http://tpadoctor.blogspot.com/2016/06/. Page 9 of 16

สาหรับการตรวจ LDL-cholesterol (LDL-c) เป็นการตรวจวัดระดับ cholesterol ท่ีอยู่ในโมเลกุล LDL ซ่ึงสามารถทา ได้ 2 แบบ คอื indirect LDL-c และ direct LDL-c Indirect LDL-c [2, 6] Indirect LDL-c เป็นการหาค่า LDL-c ในเลือดโดยอ้อม ด้วยการคานวณจากสูตรของ Friedewald (Friedewald formula) เน่ืองจากในอดีตการตรวจหาระดับ LDL-c จะใช้วิธี ultracentrifugation ซ่ึงมีความยุ่งยากและใช้เวลานาน ไม่เหมาะ กับการนามาใช้ในหอ้ งปฏิบัตกิ ารประจาวนั ในปี ค.ศ. 1972 Friedewald และคณะ จึงได้คิดค้นและเผยแพรส่ ูตรการคานวณ LDL-c เพื่อความสะดวกรวดเรว็ และ ลดค่าใชจ้ ่าย โดยมีสตู รดงั น้ี คือ LDL-c = total cholesterol – HDL-c – VLDL-c หรอื LDL-c = total cholesterol – HDL-c – (triglyceride/5) อย่างไรก็ตาม การคานวณค่า LDL-c จากสูตรน้ี จะไม่มีความถูกต้องแม่นยา หากมีระดับของ triglyceride ในเลือด มากกว่า 400 mg/dL Direct LDL-c measurement [1, 6] เน่ืองจากการคานวณ LDL-c จาก Friedewald equation มีข้อจากัดในกรณีท่ีผู้ป่วยมีค่า triglyceride มากกว่า 400 mg/dL และมคี วามแมน่ ยาตา่ ในปจั จุบันจงึ มกี ารพัฒนาน้ายาท่สี ามารถตรวจวดั ระดับ LDL-c ในตวั อย่างเลือดโดยตรงได้ ซงึ่ จะให้ ค่า LDL-c ที่แน่นอนและสะทอ้ นความเป็นจรงิ มากกว่า สาหรับน้ายาในการตรวจวิเคราะห์ก็หลายบรษิ ัททค่ี ิดค้นและมีวางจาหน่าย ด้วยวธิ กี ารตรวจที่แตกตา่ งกันไป วิธีการตรวจ LDL-c โดยตรง ณ หน่วยเคมีคลินิก โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ คือ homogenous enzymatic colorimetric method โดยในน้ายาจะมี surfactants (detergent) ชนิดจาเพาะที่จะ solubilize เฉพาะโมเลกุล LDL จากนั้น cholesterol esters และ free cholesterol ใน LDL จะถกู วดั โดยอาศยั การทาปฏกิ ิรยิ าของเอนไซม์ cholesterol esterase และ cholesterol oxidase ดังแสดงในรูปท่ี 8 ขณะที่ปฏิกิริยาของเอนไซม์ต่อ lipoproteins ชนิดอื่นจะถูกยับยั้งโดย surfactant และ sugar compound ในน้ายา ดังนนั้ cholesterol ใน HDL, CLDL และ chylomicron จึงไม่ถูกตรวจวัด รปู ที่ 8 การตรวจวเิ คราะห์ LDL-c ด้วยวิธี homogenous enzymatic colorimetric assay. ทมี่ า : ดัดแปลงจาก Bishop และคณะ (2013). Page 10 of 16

การจาแนกระดบั ของ LDL-c [8] คอื <100 mg/dL  ค่า LDL-c อยู่ในระดับปกติ คือ 100 – 129 mg/dL  ค่า LDL-c อยู่ในระดับเกือบปกติ คือ 130 – 159 mg/dL  ค่า LDL-c อยใู่ นระดับสงู ปานกลาง คอื 160 – 189 mg/dL  คา่ LDL-c อย่ใู นระดบั สูง คือ ≥190 mg/dL  ค่า LDL-c อยู่ในระดบั สูงมาก คา่ LDL-c ต่ากวา่ ปกติ อาจเกดิ จาก เช่น  ภาวะ hyperthyroidism  malabsorption syndrome ค่า LDL-c สงู กว่าปกติ อาจเกดิ จาก เชน่  ภาวะ hypothyroidism  โรคตับเรือ้ รัง โรคไต  โรคทม่ี คี วามผดิ ปกตทิ างพนั ธุกรรม เช่น primary hyperlipoproteinemia type IIa ระดับของ LDL ท่ีสูงขึ้น จะเป็นปัจจัยเส่ียงทาให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเพ่ิมข้ึน จึงจัดเป็น atherogenic lipoprotein เนื่องจาก LDL เปน็ lipoprotein ทีม่ อี งคป์ ระกอบเป็น cholesterol มากทสี่ ุด ในสภาวะเครยี ดออกซเิ ดชัน LDL จะ ถูกเปล่ียนเป็น oxidized LDL และถูกจับกินโดย macrophage กลายเป็น foam cell เกิดการสะสมพอกตามผนังเส้นเลือด ก่อใหเ้ กิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ได้ ดงั นน้ั LDL เป็นเปา้ หมายอย่างหนงึ่ ในการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง ระดบั LDL ในเลอื ดท่ีสูงนน้ั พบว่ามีความสัมพันธ์ กับปัจจยั เหล่าน้ี เชน่ ภาวะอ้วน (obesity) การรบั ประทานอาหารประเภทคารโ์ บไฮเดรตมาก โรคเบาหวาน ไมอ่ อกกาลังกาย สูบ บุหรี่ และการไดร้ ับยาบางชนิด เปน็ ตน้ โดยท่ัวไปหากพบว่า ระดบั LDL-c >160 mg/dL และไมม่ ปี จั จยั เสีย่ งอื่น หรอื ระดับ LDL-c >130 mg/dL ร่วมกบั มปี ัจจัยเสีย่ งตง้ั แต่ 2 อยา่ งขน้ึ ไป จะถือวา่ เป็นข้อบ่งชใี้ นการรกั ษา Page 11 of 16

พยาธวิ ทิ ยาของภาวะไขมันและ Lipoprotein ในเลือดผิดปกติ [2, 6] Dyslipoproteinemia หรือบางคร้ังใช้ dyslipidemia หมายถึง ภาวะไขมันและ lipoprotein ในเลือดผิดปกติไปจาก เกณฑ์อา้ งองิ ความผดิ ปกติทเี่ กดิ ขึ้นอาจมีกลไกการเกิดจากหลายสาเหตุ เชน่ ความผิดปกติในการสังเคราะห์ ความผดิ ปกติในการ ขนสง่ ความผิดปกติของการสลาย lipoprotein ความบกพรอ่ งในกระบวนการกาจัดออกจากร่างกาย หรอื อาจมีสาเหตุอื่น ๆ เชน่ การขาดเอนไซม์ หรอื apolipoproteins ทส่ี าคญั ในกระบวนการ metabolism การได้รับยาบางชนดิ เปน็ ตน้ NCEP ได้จาแนกชนดิ ของภาวะไขมนั และ lipoprotein ในเลอื ดผิดปกตติ ามเกณฑ์อา้ งองิ ของไขมันและ lipoprotein แต่ ละชนิด ซ่ึงในทางเวชปฏิบัติแล้วมักจะใช้ระดับของ total cholesterol, triglyceride, HDL-c และ LDL-c เป็นตัวบ่งชี้ โดย พิจารณารว่ มกบั การดลู ักษณะทางคลินิก ซ่ึงสามารถจาแนกความผิดปกตขิ อง dyslipoproteinemia ในเลอื ดตามระดบั ท่พี บ ออกเปน็ 2 กลมุ่ ใหญ่ ๆ ไดแ้ ก่  Hypolipoproteinemia คื อ ภ า ว ะ ท่ี ร่ า ง ก า ย มี ร ะ ดั บ lipoprotein ใ น เ ลื อ ด ต่ า ก ว่ า ป ก ติ โ ด ย hypolipoproteinemia เปน็ ภาวะทีพ่ บไดไ้ ม่บ่อยและมคี วามสาคญั ทางคลินิกค่อนขา้ งน้อย  Hyperlipoproteinemia คอื ภาวะทร่ี า่ งกายมรี ะดับไขมนั และ lipoprotein ในเลอื ดสงู กวา่ ปกติ นอกจากนอี้ าจจาแนกความผดิ ปกตขิ องภาวะไขมันและ lipoprotein ในเลือดผิดปกติ ตามสาเหตุการเกดิ ไดเ้ ปน็ 2 กลมุ่ ใหญ่ คือ  Primary hyperlipoproteinemia เปน็ ภาวะทรี่ ่างกายมรี ะดับ lipoprotein ในเลือดสงู กว่าปกติ โดยเกิดจาก ความผิดปกติของ lipoprotein metabolism โดยตรง ซ่ึงมักเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม (inborn error of lipid metabolism) ผูป้ ว่ ยมักมอี าการต้ังแต่แรกเกิด และมักมีประวตั คิ นในครอบครวั ในการเกดิ โรคด้วย  Secondary hyperlipoproteinemia เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับ lipoprotein ในเลือดสูงกว่าปกติ โดยเกดิ จากโรค ภาวะความผิดปกติ หรือยาบางชนิด Primary hyperlipoproteinemia [1-6] Primary hyperlipoproteinemia เป็นภาวะท่ีร่างกายมีระดับ lipoprotein ในเลือดสูงกว่าปกติ โดยเกิดจากความ ผิดปกติของ lipoprotein metabolism โดยตรง มักเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม สามารถจาแนกได้โดยหลายวิธี เช่น จาแนกตามความผิดปกติท่ีเกิดข้ึนในระดับโมเลกุล จาแนกตามชนิดของไขมันที่มีระดับผิดปกติในเลือด จาแนกตามลักษณะทาง คลินกิ เปน็ ตน้ Frederickson และคณะ ได้จาแนกภาวะ primary hyperlipoproteinemia เป็น 5 ชนิด ตามรูปแบบของการแยก lipoprotein ภายใต้สนามไฟฟา้ (lipoprotein electrophoresis) สามารถสรปุ ไดด้ ังแสดงในตารางท่ี 1 Page 12 of 16

ตารางท่ี 1 การจาแนกประเภทของ primary hyperlipoproteinemia ตาม Fredrickson classification [2, 6]. ประเภทของ primary hyperlipoproteinemia I IIa IIb III IV V ชนิดของ lipoprotein ท่ีมี chylomicron LDL LDL, Chylomicron VLDL Chylomicron, ระดับสงู ผิดปกติ VLDL remnant, VLDL IDL ระดบั cholesterol ในเลือด N/+ ++ ++ ++ N/+ + ระดบั triglyceride ในเลือด +++ N ++ ++ ++ ++ ความผิดปกตใิ นระดับโมเลกุล LPL/ LDL unknown apo E unknown unknown apo CII receptor/ apo B100 Risk of atherosclerosis Not elevated High High Moderate Moderate Not elevated ลกั ษณะของพลาสมา/ซีรมั Milky ใส ใส/ ขุ่น ขุ่น Milky (หลังงดอาหาร) (lipemia) ขุ่นเลก็ น้อย (lipemia) N = normal, LPL = lipoprotein lipase ในทน่ี ้จี ะยกตัวอย่างเพ่ิมเติมสาหรับการจาแนก primary hyperlipoproteinemia ตามชนิดของไขมันท่ีมีระดับผิดปกติ ไดด้ ังน้ี 1) Hypercholesterolemia Hypercholesterolemia คือ ภาวะที่ร่างกายมีระดับ cholesterol ในเลือดสูงกว่าปกติ โดยมักเกิดจากมีความ ผิดปกติของ LDL metabolism ซ่ึงมี cholesterol เป็นส่วนประกอบหลัก เช่น  Familial hypercholesterolemia เกดิ จาก gene mutation ที่ควบคมุ การสังเคราะห์ LDL receptor สง่ ผล ให้ปรมิ าณ LDL receptor ทผี่ ิวเซลล์ลดลง  Familial defective apo B100 เกิดจาก gene mutation ท่ีควบคุมการสังเคราะห์ apo B100 ส่งผลให้เกดิ ความผดิ ปกติของ LDL ในการจบั กบั LDL receptor ท่ผี วิ เซลล์  Autosomal recessive hypercholesterolemia เกิดจาก gene mutation ที่ส่งผลให้เกิดความผิดปกติใน กระบวนการนา LDL receptor เข้าสเู่ ซลล์ (LDL receptor-mediated endocytosis) ความผิดปกติของ LDL metabolism ข้างต้นน้ัน ทาให้การนา LDL เข้าสู่เซลล์ผิดปกติ ส่งผลให้ร่างกายมีระดับ LDL ตลอดจน cholesterol ในเลือดสูงกว่าปกติ ซ่ึงหากร่างกายมีระดับ cholesterol สูงกว่าปกติเป็นอย่างมาก อาจทาให้เกิดการ สะสมของไขมันบริเวณต่าง ๆ ของร่างกายจนสามารถสงั เกตได้ด้วยตาเปล่า (รูปท่ี 9) เชน่ ทเ่ี ปลือกตา (xanthelasma), tendon (tendon xanthoma), กระจกตา (corneal arcus) เป็นตน้ Page 13 of 16

รูปที่ 9 การสะสมของไขมันบริเวณต่าง ๆ ของร่างกาย (A) xanthelasma ท่ีบริเวณเปลือกตา (B) tendon xanthoma (C) corneal arcus บริเวณกระจกตา. ทีม่ า : https://www.chandlercosmetic.com/gallery/mole-removal-14-xanthelasma/. 2) Hypertriglyceridemia Hypertriglyceridemia คือ ภาวะที่ร่างกายมีระดับ triglyceride ในเลือดสูงกว่าปกติ มักเกิดจากความผิดปกติของ chylomicron metabolism หรือ VLDL metabolism ซง่ึ มี triglyceride เปน็ สว่ นประกอบหลกั เช่น  Familial chylomicronemia เกิดจากภาวะพรอ่ งเอนไซม์ (lipoprotein lipase deficiency) หรือภาวะพรอ่ ง โปรตีน apo CII (familial apolipoprotein CII deficiency) ส่งผลให้เกิดความผิดปกตใิ นการสลาย triglyceride ในโมเลกุลของ chylomicron และ VLDL ทาให้รา่ งกายมรี ะดบั ของ chylomicron, VLDL และ triglyceride ในเลอื ดสงู กว่าปกติ  Familial hypertriglyceridemia เป็นภาวะท่ีมีระดับของ VLDL และ triglyceride ในเลือดสูงกว่าปกติ จาก การถา่ ยทอดทางพนั ธกุ รรมแบบ autosomal dominant โดยยงั ไม่ทราบสาเหตกุ ารเกิดความผดิ ปกตทิ แ่ี น่ชดั คาดว่านา่ จะเกิดจาก มีการสงั เคราะห์ VLDL เพ่มิ ขนึ้ และ/หรือ มคี วามผิดปกตใิ นการสลาย VLDL ในภาวะท่ีร่างกายมีระดับ triglyceride ในเลือดสูงเป็นอย่างมาก อาจเกิดการสะลมของไขมันในช้ันผิวหนัง เกิดเป็น eruptive xanthoma ได้ นอกจากนผี้ ู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ การมรี ะดับ triglyceride ในเลือดสูง กว่าปกติเป็นอย่างมาก ไม่ว่าจาก lipoprotein ชนิด chylomicron หรือ VLDL จะส่งผลให้ซีรัมหรือพลาสมามีลักษณะขุ่นขาว คล้ายนม (milky serum, lactescent serum หรือ lipemia) ได้ (รูปที่ 10) รูปที่ 10 แสดงลักษณะของซีรัมปกติ (normal serum) และซีรัมท่ีมีลักษณะขุ่นขาว คลา้ ยนม (lipemic or milky serum). ท่ีมา : https://www.cmaj.ca/content/177/6/603.1. Page 14 of 16

3) Combined hyperlipidemia Combined hyperlipidemia คือ ภาวะที่ร่างกายมีทั้งระดับ triglyceride และ cholesterol ในเลือดสูงกว่าปกติ อาจเกดิ จาก เชน่  Familial dysbetaipoproteinemia เกิดจากความผิดปกติของพันธุกรรม มีความผิดปกติของลาดังเบสของ gene ท่ีควบคมุ การสังเคราะห์ apo E ส่งผลให้เกดิ การค่งั ของ IDL และ chylomicron remnant ในเลือด เนื่องจาก lipoprotein ทั้งสองชนิดนี้ถูกนาเข้าสู่เซลล์ตบั ได้น้อยลง ทั้งน้ี lipoprotein สองชนิดน้ีมี cholesterol และ triglyceride เป็นส่วนประกอบใน สดั สว่ นใกล้เคยี งกัน จึงทาให้ผปู้ ว่ ยมรี ะดับไขมันทง้ั สองชนิดในเลอื ดสงู กว่าปกติ Secondary hyperlipoproteinemia โรคและภาวะความผิดปกติต่าง ๆ ของร่างกาย ตลอดจนฤทธ์ิของยาหรือฮอร์โมน อาจส่งผลกระทบต่อ lipoprotein metabolism และทาให้ระดับ lipoprotein บางชนิดในเลือดสูงขึ้นได้ เชน่  ผู้ป่วยโรคเบาหวาน พบว่า เอนไซม์ lipoprotein lipase จะทางานได้ลดลง ส่งผลให้การสลายของ chylomicron และ VLDL ได้น้อยลง นอกจากนี้เน้ือเยื่อไขมันจะมีการปลดปล่อย free fatty acid ออกมาเพิ่มขึ้น และมีการ สงั เคราะห์ VLDL ของตับเพ่ิมขนึ้ ส่งผลใหร้ ะดับ triglyceride สงู  ผู้ป่วยโรคอ้วน ร่างกายจะมีการสังเคราะห์ triglyceride จาก free fatty acid โดยตับเพ่ิมข้ึน และไขมันที่ สงั เคราะห์ขนึ้ จะถูกขนส่งออกมาในกระแสเลอื ดในรูปของ VLDL  แอลกอฮอล์จะส่งผลให้ตบั หลง่ั VLDL ออกมาในกระแสเลอื ดเพม่ิ ขึ้น  การทางานของไตบกพร่อง ผู้ป่วยที่มีการสูญเสียโปรตีนทางปสั สาวะเนื่องจากการทางานของไตบกพร่อง จะ พบว่า มกี ารสร้าง lipoprotein จากตับมากข้ึน ส่งผลใหร้ ะดบั LDL ในเลือดสูงขึ้น  ฮอร์โมนหลายชนิด เช่น ฮอร์โมน epinephrine, norepinephrine, growth hormone และ ACTH มีฤทธ์ิ กระตุ้น hormone-sensitive lipase จึงทาให้ระดับ triglyceride ในเลือดสูงข้ึน ฮอร์โมน estrogen สามารถทาให้ระดับ triglyceride และ HDL ในเลือดสงู ได้ อาจเน่อื งมาจากฮอร์โมนชนดิ น้ีมฤี ทธ์ิกระต้นุ การสรา้ ง VLDL และ HDL ในตบั การแปลผลการตรวจ Lipid profile เพ่อื ประเมนิ ความเสี่ยงการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด การแปลผลรายการทดสอบใน lipid profile นอกจากดคู ่าเดีย่ ว ๆ ของท้งั 4 ชนิดวา่ อยู่ในระดับปกติ ต่ากว่าปกติ หรอื สงู กว่าปกติแล้วนั้น สามารถคานวณอัตราส่วน (ratio) เพ่ือช่วยประเมินความเสยี่ งต่อการโรคหลอดเลือดหัวใจได้ดว้ ยเช่นกัน NCEP ของสหรฐั อเมริกา พบว่า อตั ราสว่ นระหว่าง total cholesterol และ HDL-c นน้ั อาจใชเ้ ป็นเคร่ืองบ่งชี้ความเสี่ยงต่อการเกิดโรค หลอดเลือดหัวใจได้ โดยเรียก total cholesterol to HDL-c ratio ว่า risk of coronary heart disease หากพบ ratio ยิ่งมาก Page 15 of 16

บ่งช้ถี งึ ความเสี่ยงยิ่งสูง LDL-c to HDL-c ratio และ triglyceride to HDL-c ratio เป็นอกี เกณฑ์หนง่ึ ทแ่ี พทยใ์ ชเ้ พอ่ื ประเมนิ ความ เส่ยี งตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ ตารางท่ี 2 แสดงอัตราส่วนระหว่างคา่ ไขมันในเลือดต่อความเสีย่ งในการเกิดโรคหลอดเลอื ดหัวใจ. Ideal (normal) Moderate risk High risk Total cholesterol to HDL-c ratio <3.5 3.5 – 5.0 >5.0 For men <3.0 3.0 – 4.4 >4.4 For women LDL-c to HDL-c ratio <2.5 2.5 – 3.3 >3.3 Triglyceride to HDL-c ratio <3.0 3.1 – 3.8 >3.8 เอกสารอา้ งอิง 1. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2013. 2. มานะ โรจนวฒุ นนท.์ พยาธิวิทยาคลนิ ิก. บริษัท ดีทรีโอ จากดั . พิมพค์ ร้ังท่ี 2, 2556. 3. พลเอกประสาร เปรมะสกุล. คูม่ ือแปลผลตรวจเลือด เล่มหนึ่ง. กรุงเทพฯ: อรุณการพิมพ์, พิมพ์คร้งั ที่ 3, 2552. 4. วีรวรรณ เลก็ สกุลไชย. ตาราพยาธิวทิ ยา: การตรวจสารเคมีในเลือดและส่งิ สง่ ตรวจ. สานักพิมพ์แหง่ จฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั , 2555. 5. จติ รบรรจง ต้ังปอง. เคมคี ลนิ ิกประยุกต์: การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบตั กิ ารทางการแพทย.์ ไทม์ พริน้ ติ้ง, พิมพค์ รงั้ ที่ 1, 2561. 6.นุชจรี จีนด้วง. เคมคี ลินิกพน้ื ฐาน. หา้ งหุ้นส่วนจากดั กรีนโซน อินเตอร์ 2001, พิมพค์ ร้งั ท่ี 1, 2563. 7. Dasgupta A, Wahed A. Clinical chemistry, immunology and laboratory quality control, chapter 6: lipid metabolism and disorders. 2014. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-407821-5.00006-1. 8. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002;10:3143-421. Page 16 of 16