เอกสารประกอบการสอน Laboratory tests for assessment of adrenal disorders

หลักการตรวจวเิ คราะหท์ างห้องปฏบิ ัติการ และการทดสอบเพ่ือประเมินความผดิ ปกติ ของต่อมใตส้ มองและต่อมหมวกไต (Principles of Laboratory Tests & Tests for Assessment of Pituitary and Adrenal Disorders) ผศ.ดร.วิไลวรรณ ศรวี มิ ล สาขาวชิ าพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร์ ตอ่ มใตส้ มอง ต่อมหมวกไต และฮอรโ์ มน 1-6 ต่อมใต้สมอง (pituitary gland) เปน็ ต่อมขนาดเล็กเหมอื นเมลด็ ถ่วั ขนาดประมาณ 1 เซนติเมตร หนักประมาณ 0.5 กรมั มีตาแหน่งอยู่ที่ฐานของสมองใน sella turcica อยู่ชิดกับ optic chiasm และ cavernous sinus โดย pituitary gland ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) ผลิตฮอร์โมน adenocorticotrophic hormone (ACTH), thyroid stimulating hormone (TSH), growth hormone (GH), prolactin (PRL), follicle-stimulating hormone (FSH), และ luteinizing hormone (LH) และต่อมใตส้ มองส่วนหลงั (posterior pituitary gland) หล่งั anti-diuretic hormone (ADH) และ oxytocin ทีผ่ ลิตมาจาก hypothalamus ต่อมหมวกไต (adrenal gland) เป็นต่อมไร้ท่อขนาดเล็กท่ีตัง้ อยู่เหนือไตแต่ละข้าง (รูปท่ี 1) ดังนั้นจึงมี adrenal gland อยู่ 2 ต่อม โดย adrenal gland จะแบง่ ออกเปน็ 2 สว่ น คือ บริเวณชน้ั นอก เรียกวา่ adrenal cortex และชัน้ ใน เรียกวา่ adrenal medulla โดยทั้งสองชั้นมีความแตกต่างกันมากท้ังเซลล์ต้นกาเนิดและการทางาน อาจกล่าวได้ว่า เป็นเน้ือเยื่อต่างชนิดกันที่มา รวมกันอยภู่ ายในเปลือก (capsule) เดยี วกนั เทา่ น้นั Adrenal cortex ผ ลิ ต steroid hormone ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย ฮ อ ร์ โ ม น 3 ก ลุ่ ม ห ลั ก คื อ glucocorticoids, mineralocorticoids และ sex hormones (ตารางท่ี 1) สาหรับ adrenal medulla จะมี Chromaffin cell สร้างและหล่ัง ฮอร์โมนท่ีมีคุณสมบัติคล้ายสารส่ือประสาท (neurohormone) คือ catecholamines ซึ่งประกอบด้วย epinephrine และ norepinephrine ฮอรโ์ มน epinephrine จะหลัง่ จาก adrenal medulla เพยี งแหลง่ เดียวเทา่ นัน้ ส่วนฮอรโ์ มน norepinephrine จะหล่ังจาก adrenal medulla ประมาณ 20-30% ส่วนอีก 70% น้ัน norepinephrine จะถูกหล่ังจากปลายประสาทของระบบ ประสาท sympathetic P a g e 1 | 34

รปู ที่ 1 ตาแหนง่ และลักษณะของต่อมหมวกไต ท่มี า: https://www.britannica.com/science/adrenal-gland ตารางท่ี 1 ตาแหนง่ ท่ีสรา้ ง หน้าทส่ี าคัญ การควบคมุ การหล่ังฮอรโ์ มน และโรคทเี่ กี่ยวข้องของฮอร์โมนจาก adrenal cortex ฮอรโ์ มน ตาแหน่ง หน้าท่สี าคญั ของฮอร์โมน การควบคมุ การหลงั่ โรคท่ีเกย่ี วข้อง ท่สี ร้างฮอรโ์ มน ฮอร์โมน (Associated disorders) Cortisol Zona fasciculate - ควบคุม metabolism ของสารอาหาร Hypothalamic- - Cushing’s syndrome - Adrenal insufficiency ตา่ ง ๆ ในรา่ งกาย pituitary-adrenal axis - Congenital adrenal - ตอบสนองตอ่ การอกั เสบ ความเครยี ด hyperplasia - Primary hyperaldosteronism Aldosterone Zona glomerulosa ควบคมุ สมดุลของเกลือแร่และนา้ ใน Renin-angiotensin- - Adrenal insufficiency ร่างกาย aldosterone system - Congenital adrenal hyperplasia Androgens Zona reticularis ควบคมุ การเจรญิ เตบิ โตของอวยั วะเพศ Hypothalamic- - Adrenal insufficiency - Congenital adrenal ชายและลกั ษณะความเปน็ ชาย pituitary-adrenal axis hyperplasia ฮอร์โมนคอร์ติซอล (Cortisol)1-5 Cortisol เป็นฮอร์โมนท่ีมีความจาเป็นความสาคัญของชีวิต เป็นฮอร์โมนท่ีมีการออกฤทธิ์มากท่ีสุดในกลุ่ม glucocorticoids โดยฮอรโ์ มน cortisol มกี ารออกฤทธิ์ทางสรรี วทิ ยา มากมาย ตวั อย่างเชน่  เป็นฮอร์โมนท่ีตอบสนองต่อความเครียด ทั้งทางกายภาพ (physical stress) และสภาพจิตใจ (emotion stress) ดังนัน้ ฮอรโ์ มน cortisol มักจะได้ชอื่ วา่ เป็น “ฮอรโ์ มนแหง่ ความเครยี ด”  มีผลต่อ metabolism ของท้ังคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน ซึ่งจะมีส่วนในการรักษาระดับ glucose ใน เลือด โดยเพ่ิม blood glucose และลดการใช้ glucose ของเนื้อเย่ือต่าง ๆ มีการกระตุ้นขบวนการ gluconeogenesis โดยจะลดการสร้างโปรตีน เพิ่มการสลายโปรตีนเพื่อนากรดอะมิโนไปใช้ในการสร้าง glucose มกี ารเพ่มิ การสลายไขมนั และเพ่ิมการสะสม glycogen ที่ตับ P a g e 2 | 34

 มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ( anti-inflammatory action) และยับย้ังการทางานของระบบภูมิคุ้มกัน (immunosuppressive action)  ลดการดูดซมึ แคลเซยี มทล่ี าไส้เล็ก ลดการดูดกลบั แคลเซียมทไี่ ต และเพ่มิ การสลายกระดกู  มีผลต่อความดนั โลหิต โดยออกฤทธ์ิเสรมิ การทางานของ catecholamine มีผลทาให้เกดิ การหดตวั ของหลอด เลอื ด (vasoconstriction) ทาให้รักษาระดับความดนั โลหติ ไม่ใหล้ ดตา่ ลงได้ การควบคมุ การสร้างและหล่งั ฮอร์โมน cortisol การควบคุมการสร้างและหล่ังฮอร์โมน cortisol จะอาศัยการทางานร่วมกันของ hypothalamus, anterior pituitary gland และ adrenal cortex เรียกว่า hypothalamus-pituitary-adrenal axis (รูปท่ี 2A) เม่ือร่างกายถูกกระตุ้นด้วยสภาวะ เครียด เชน่ มบี าดแผล รอ้ นจดั เยน็ จดั ภาวะจติ ใจตึงเครียด มีความหวาดกลวั เสยี เลือด หรือระดบั น้าตาลในเลอื ดต่า ภาวะเหลา่ นี้ จะไปกระตุ้นให้ hypothalamus หล่ัง corticotrophic releasing factor (CRH) จากน้ัน CRH จะกระตุ้นให้ anterior pituitary gland หลั่ง ACTH ซ่ึง ACTH ไปจับกับ MC2R receptor บนเยื่อหุ้มเซลล์ของ zona fasciculate ส่งผลให้มีการเพิ่มจานวน เอนไซมท์ เี่ ก่ยี วกับกบั กระบวนการสรา้ งฮอร์โมน cortisol ทาใหต้ ่อมหมวกไตชั้นนอกมีการสร้างและหลั่งฮอรโ์ มน cortisol ออกมา มากขึ้น จากการศึกษาพบว่า ในภาวะปกติจะมีการหล่ัง ACTH ออกมาในปริมาณน้อย ๆ ตลอดเวลา แต่เมื่อร่างกายมีสภาวะ เครียด จะพบมีการเพิ่มข้ึนของ ACTH ได้ถึง 20 เท่าของปกติ เม่ือมีปริมาณฮอร์โมน cortisol มากข้ึน จะมีขบวนการ negative feedback mechanism ย้อนกลบั ไปยบั ยง้ั การหล่ังของ CRH และ ACTH ได้ ฮอร์โมน cortisol เป็นฮอร์โมนที่ระดับในกระแสเลือดแตกต่างกันในระหว่างวัน หรือขึ้นกับ Diurnal หรือ circadian variation โดยจะพบระดับ cortisol ในเลือดสงู สุดในตอนเชา้ และตา่ สุดในตอนกลางคืน (รูปที่ 2B) AB รูปที่ 2 (A) การควบคุมการสรา้ งและหลงั่ ฮอรโ์ มน cortisol (B) ลักษณะการหล่งั ของ cortisol ภายใน 24 ช่วั โมงในภาวะปกต.ิ ทม่ี า: https://www.echotraining.org/its-all-about-the-receptors-baby/ P a g e 3 | 34

ฮอร์โมน cortisol มี half-life ในกระแสเลือดค่อนข้างนาน คือ ประมาณ 70-100 นาที เนื่องจากเป็นฮอร์โมนท่ีละลาย ในน้าได้น้อย ส่วนใหญ่ (>90%) จะอยู่ในกระแสเลือดโดยการจับกับ carrier protein ที่เรียกว่า corticosteroid-binding globulin (CBG) หรอื transcortin อกี ประมาณ 5-7% จบั อยู่กับโปรตนี albumin เมอ่ื ออกฤทธิ์หรือทางานเรียบรอ้ ยแล้ว ฮอรโ์ มน cortisol จะถูกทาลายทตี่ บั โดยจะถูก conjugate กบั glucuronide หรอื sulfate ทาใหม้ ีการละลายน้าได้ดีขน้ึ และในที่สดุ จะถกู กาจัดทางไต ขับท้ิงไปพร้อมกับปัสสาวะ ส่วน free form ของ cortisol มีเพียงปริมาณเล็กน้อยหรือ <2% จะสามารถถูกขับทิ้ง ออกทางปสั สาวะได้โดยตรงโดยไมม่ ีเกดิ การเปลี่ยนแปลงใด ๆ ฮอร์โมนอลั โดสเตอโรน (Aldosterone)1-5 Aldosterone เป็นฮอร์โมนทีส่ าคัญในกลมุ่ minerocorticoid ซง่ึ ออกฤทธ์ิควบคุมสมดลุ ของเกลือแร่และน้าในรา่ งกาย โดยการออกฤทธ์ิทไ่ี ต จะมี principal cell และ intercalated cell เปน็ target cells ของฮอร์โมน aldosterone  ท่ี principal cell ฮอร์โมน aldosterone จะจับกับ mineralcorticoid receptor ใน cytoplasm ส่งผลให้ เกิดเพิ่มการแสดงออก (expression) ของโปรตีน Na+ channel, K+ ATPase และเอนไซม์ ทาให้เพิ่มการดูด กลับของ Na+ เข้าสู่เซลล์และเพิ่มการขับออก K+ ออกจากเซลล์ที่หลอดไต ทาให้ Na+ เพิ่มขึ้นในกระแสเลือด และมี K+ มากขน้ึ ในปสั สาวะ  ท่ี intercalated cell ฮอรโ์ มน aldosterone จะจับ membrane receptor สง่ ผลใหเ้ พิ่มการขบั H+ ออกจาก เซลล์ นอกจากน้ียงั มบี ทบาทในการดึงน้ากลบั เข้าส่กู ระแสเลือดดว้ ย ดังน้ันการทางานของฮอร์โมน aldosterone จึงเป็นการควบคุมปริมาตรเลอื ดในร่างกาย ความดันโลหิต และความเป็น กรดด่างของร่างกายดว้ ย การควบคุมการสรา้ งและหลั่งฮอร์โมน aldosterone Aldosterone จะถูกกระตุ้นให้สร้างและหล่ังเพิ่มขึ้นจากหลายกลไก เช่น ปริมาณ K+ ในกระแสเลือดที่เพ่ิมมากขึ้น, ปริมาณ Na+ ในกระแสเลือดท่ีต่าลง, ACTH จาก anterior pituitary gland และ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ซ่ึง RAAS เป็นกลไกควบคุมที่มีผลมากที่สุด (รูปที่ 3) เมื่อเกิดภาวะท่ีร่างกายมี extracellular fluid ลดลง เช่น มีการเสีย เลือด ท้องร่วง จะมีผลให้ renal arterial mean pressure ลดต่าลง เกิดการกระตุ้นต่อ juxta glomerular apparatus ที่บริเวณ ผนงั ของหลอดเลือดแดงท่เี ขา้ สูไ่ ต ให้หล่ังสาร renin ออกมาสกู่ ระแสเลือด สาร renin นจ้ี ะออกฤทธิเ์ ปลย่ี นสาร angiotensinogen ในกระแสเลือด ให้กลายเป็น angiotensin I ซึ่งจะถูกเปล่ียนตอ่ เป็น angiotensin II ไปออกฤทธิ์กระตุ้น adrenal cortex ให้หลง่ั aldosterone ออกมา เพอ่ื ออกฤทธ์ิเกบ็ Na+ ไวใ้ นรา่ งกาย และทาใหป้ รมิ าณน้าภายนอกเซลลเ์ พิ่มมากขึน้ ฮอร์โมน aldosterone จะมี half-life ในกระแสเลือดประมาณ 20 นาที โดยจับอยู่กับ carrier protein คือ albumin และ corticosteroid binding protein เมื่อทางานแล้วฮอรโ์ มน aldosterone จะถูก conjugate กบั glucuronide ที่ตบั จากนนั้ ก็จะถูกขบั ท้งิ ทางไต ออกไปกับปัสสาวะ P a g e 4 | 34

รปู ที่ 3 การควบคุมการสร้างและหลงั่ ฮอร์โมน aldosterone 3 ฮอร์โมนเพศจาก adrenal cortex 1-5 ฮอร์โมนเพศจาก adrenal cortex แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ ฮอร์โมนเพศหญิง ได้แก่ estrogen และ progesterone มี ปรมิ าณน้อยและไมม่ คี วามสาคญั และฮอร์โมนเพศชาย ไดแ้ ก่ androgen ซึ่งมีหลายชนิด ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex (รูปท่ี 4) ส่วนใหญ่เป็น dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA) และ androstenedione พบวา่ ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex น้ันจะมฤี ทธิน์ ้อยกว่า androgen จากอัณฑะถึง 5 เทา่ จึงไม่ ค่อยมคี วามสาคญั นักในเพศชาย แต่ในเพศหญงิ ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex จะมีบทบาทสาคญั เก่ียวกับการขึ้นและ กระจายตัวของขน โดยเฉพาะขนบรเิ วณหัวเหน่าและรกั แร้ ดังน้ันหากมีฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex มากเกินไปใน เพศหญงิ จะทาใหผ้ ู้หญงิ มลี กั ษณะเป็นชายมากขน้ึ (masculinization of women) และจะมขี นขนึ้ ตามใบหน้า (hirsutism) รปู ท่ี 4 การสรา้ งและการออกฤทธข์ิ อง sex hormones จากต่อมหมวกไต 3 P a g e 5 | 34

การควบคุมการสร้างและหลั่งฮอร์โมน androgen ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex จะมีการควบคุมการสร้างและหล่ังแตกต่างจากฮอร์โมน androgen จากอัณฑะ ซ่ึงฮอร์โมน androgen จากอัณฑะจะถูกควบคมุ โดยฮอร์โมน gonadotropin จาก anterior pituitary gland ขณะที่ฮอรโ์ มนเพศ จาก adrenal cortex นี้ จะถูกควบคุมโดย ACTH จาก anterior pituitary gland และ CRH จาก hypothalamus เช่นเดียวกับ การควบคมุ การสรา้ งและหลั่งฮอรโ์ มน cortisol แต่จะไมม่ กี ารควบคุมแบบย้อนกลบั (no feedback) ของฮอร์โมน androgen ไป ยับย้ังการหลงั่ CRH และ ACTH ดังน้ันหากร่างกายมีความผดิ ปกตทิ ี่ทาให้ฮอร์โมน cortisol มีระดับตา่ ผิดปกติ จะเกิดการควบคุม แบบย้อนกลบั ของฮอร์โมน cortisol ไปกระตนุ้ anterior pituitary gland ให้หล่ัง ACTH เพ่ิมสูงขึ้น ซึ่งระดับ ACTH ท่ีสูงข้ึนนจ้ี ะ ไปมีผลกระตุ้นการหลงั่ ฮอรโ์ มน androgen และเน่ืองจากไมม่ กี ารควบคุมแบบย้อนกลับของฮอร์โมน androgen น้ี ส่งผลใหร้ ะดบั ของฮอรโ์ มน androgen หลง่ั ออกมามากผิดปกติ ฮอร์โมน Catecholamines จาก adrenal medulla 2, 3 Chromaffin cell ใ น adrenal medulla จ ะ ส ร้ า ง แ ล ะ ห ลั่ ง ฮ อ ร์ โ ม น ที่ มี คุ ณ ส ม บั ติ ค ล้ า ย ส า ร สื่ อป ร ะ ส า ท (neurohormone) คือ catecholamines ซึ่งประกอบด้วย epinephrine และ norepinephrine ฮอรโ์ มน epinephrine จะหลง่ั จาก adrenal medulla เพียงแหล่งเดียวเท่านั้น ส่วนฮอร์โมน norepinephrine จะหลั่งจาก adrenal medulla ประมาณ 20- 30% ส่วนอกี 70% น้นั norepinephrine จะถูกหลงั่ จากปลายประสาทของระบบประสาท sympathetic การสังเคราะห์ และกระบวนการ metabolism ของ catecholamines การสังเคราะห์ catecholamine (รูปที่ 5) นั้นเร่ิมจากสารต้ังต้น คือ amino acid ชนิด tyrosine (L-form) โดย L- tyrosine อาจได้มาจากอาหารหรือเปล่ียนจาก phenylalanine เป็น tyrosine โดยตับ เม่ือ tyrosine เข้าสู่ chromaffin cell แล้วจะถกู เปล่ยี นเป็น dihydroxyphenylalanine (DOPA) โดยอาศยั เอนไซม์ tyrosine hydroxylase (TH) และจะถูกเปลยี่ นเปน็ dopamine โดยอาศัยเอนไซม์ DOPA decarboxylase จากนั้น dopamine จะถูกเปล่ียนเป็น norepinephrine ด้วยเอนไซม์ dopamine β-hydroxylase (DBH) ซ่ึง norepinephrine จะถูกนาออกจากเซลล์โดยวิธี exocytosis อีกส่วนหน่ึงของ norepinephrine จะถูกเปลี่ยนต่อไปเป็น epinephrine ด้วยเอนไซม์ phynylethanolamine N-methyltransferase (PNMT) และถูกนาออกจากเซลล์โดยวิธี exocytosis เช่นกนั การสังเคราะห์และหลั่ง catecholamine นั้นจะถูกควบคุมโดยการแยกสารท่ีสังเคราะห์ออกเป็นส่วน ๆ (compartmentalization) คือ จะแยกเก็บใน granules ช่วยป้องกันไม่ใหถ้ ูกทาลายจากเอนไซม์ monoamine oxidase ที่อยู่ใน cytoplasm เมื่อมีการกระตุ้นจึงจะถูก release ออกมา นอกจากน้ีตัว product ที่ถูกสร้างขึ้นจะเป็นตัว feedback ไปยับยั้ง pathway น้ัน เชน่ epinephrine จะไปยับย้งั เอนไซมท์ ี่เปลยี่ น norepinephrine เป็น epinephrine Catecholamine ที่หลั่งจาก adrenal medulla จะอยู่ในกระแสเลือดในรูปของ free form คือไม่ได้จับกับโปรตีน ดังนั้นจึงมี half-life เพียง 2 นาทีเท่าน้ัน จะมีเอนไซม์ท่ีสาคัญในกระบวนการ metabolism ของ catecholamine คือ เอนไซม์ catechol-o-methyltransferase (COMT) ซึง่ เปน็ cytoplasmic enzyme พบได้ในอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตับ ไต และเม็ดเลอื ดแดง และเอนไซม์ monoamine oxidase (MAO) เปน็ mitochondrial enzyme P a g e 6 | 34

เอนไซม์ COMT จะเปลี่ยน epinephrine เป็น metanephrine และเปลย่ี น norepinephrine เป็น normetanephrine โดยการกระบวนการ methylation (การเติม methyl group) จากน้ันทั้ง metanephrine และ normetanephrine จะถูก เปลี่ยนแปลงต่อโดย deamination (การดึงเอา amino group ออก) ด้วยเอนไซม์ MAO ต่อมาถูก oxidation ให้กลายเป็น vanillylmandelic acid (VMA) และถูกขับผา่ นไตออกไปกับปสั สาวะ รูปที่ 5 การสร้างและกระบวนการ metabolism ของ catecholamines 4 การควบคุมการหลั่งของ Catecholamine เม่ือมีสภาวะเครียดต่าง ๆ ทั้งทางร่างกายและจิตใจ เช่น เกิดความกลัว ความวิตกกังวล (anxiety) ความเจ็บปวด (pain) ภาวะความดันโลหิตลดต่าลง (hypotension) ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (hypoglycemia) จะเกิดการกระตุ้นต่อสมองบริเวณ Hypothalamus ใหก้ ระต้นุ ต่อไปยงั ศนู ยข์ องระบบประสาท sympathetic ผา่ นต่อมาทางประสาทสแปลงนิค มากระตุ้น adrenal medulla ทาให้มีการหล่ัง norepinephrine และ epinephrine ออกมาในปริมาณและสัดส่วนที่เหมาะสม เพ่ือปรับสภาวะของ ร่างกายใหเ้ หมาะสมกบั ภาวะเครยี ดนั้น ๆ พบว่า ภาวะน้าตาลในเลือดต่า การออกกาลังกาย และความเจ็บปวด จะมีผลกระตุ้นให้หลั่ง epinephrine มากกว่า norepinephrine ขณะที่ภาวะความดันโลหิตลดลง การขาดออกซิเจน และความเครียดทางอารมณ์ จะมีผลกระตุ้นให้หลั่ง norepinephrine มากกว่า epinephrine P a g e 7 | 34

รปู ที่ 6. การกระตุ้นการหล่งั catecholamine จาก adrenal medulla และ การกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ทมี่ า: Koeppen and Stanton, 2008. Berne and Levy Physiology. การตรวจวัดระดบั ฮอรโ์ มนในเลือด 1, 7, 8 ระดับฮอร์โมนในเลือดมีปริมาณน้อยมากเมื่อเทียบกับระดับสารอื่นในร่างกาย มักจะพบในระดับเพียง ng/dL หรือ pg/dL ดังน้ันวิธีหรือหลักการท่ีจะใช้วัดปริมาณฮอร์โมนในเลือดจึงต้องเป็นวิธีที่มีความไวและเฉพาะเจาะจงสูง ในปัจจุบันหลักการ chemiluminescence immunoassay หรือ electrochemiluminescence (ขึ้นอยู่กับบริษัทผลิตน้ำยำ) เป็นหลักการที่ใช้มาก ในห้องปฏิบัติการ โดยอาศัยความจาเพาะระหว่าง antibody กับฮอร์โมนทต่ี ้องการตรวจ นอกจากการเลือกใช้วิธหี รือหลักการทม่ี ี ประสิทธิภาพที่ดีแล้ว การเลือกเก็บตัวอย่างตรวจ (specimen) ท่ีเหมาะสม ถูกเวลา และถูกต้อง ก็เป็นสิ่งจาเป็นในการช่วยให้ สามารถประเมนิ สภาพและวนิ ิจฉยั ไดอ้ ย่างถกู ต้อง สาหรับการตรวจวเิ คราะห์ฮอร์โมน สามารถทาได้ 2 แบบหลัก ๆ คือ  direct measurement ซ่ึงจะเป็นการเก็บตัวอย่างเลือด หรือปัสสาวะ แล้วทาการตรวจระดับฮอร์โมน ซึ่งมักจะใช้ระบุ เป็นระดับ basal level ของฮอร์โมนนั้น ๆ สาหรับตัวอย่างเลือดนั้น จะแนะนาให้กาหนดเวลาในการเจาะเก็บที่เวลาประมาณ 08:00 - 09:00 น. เนื่องจากฮอรโ์ มนสว่ นใหญ่จะมีการหลัง่ แบบเป็น diurnal variation ดังน้ันหากเจาะเก็บเลือดแบบสมุ่ ณ เวลา ต่าง ๆ กัน จะทาใหก้ ารแปลผลยุ่งยากและผดิ พลาดได้ โดยการเจาะเกบ็ เลอื ดแนะนาให้เกบ็ ในขณะทผ่ี ู้ปว่ ยอยู่ในภาวะ resting ไมม่ ี ความเครียด ไม่มีอาการป่วย หรือเพิ่งผ่านการผ่าตัดมา นอกจากน้ีก็จะสามารถตรวจฮอร์โมนบางชนิดในปัสสาวะ จากการขับท้ิง ออกมา หรือตรวจ metabolite ของฮอรโ์ มนในปสั สาวะได้ดว้ ย  dynamic tests สาหรับการประเมินภาวะขาดฮอร์โมนหรือมีฮอร์โมนมากเกินไป อาจต้องมีการทาการทดสอบการ ทางานของตอ่ มไร้ท่อ ดว้ ย dynamic tests เพอ่ื ช่วยในการวนิ จิ ฉยั ซึ่งอาจเปน็ การทดสอบ stimulation test ในกรณที มี่ ภี าวะขาด ฮอร์โมน หรือ suppression test ในกรณีท่ีมีฮอร์โมนมากเกินไป โดยหลักการย่อ ๆ คือ จะเป็นการให้สารหรือยาเข้าไปเพื่อไป กระตุ้น (stimulate) หรือยับย้ัง (suppress) การทางานของต่อมไร้ท่อ แล้วทาการวัดระดับฮอร์โมน ในช่วงเวลาต่าง ๆ เทียบกับ ระดบั ฮอรโ์ มนน้ัน ๆ กอ่ นใหส้ ารหรอื ยา วา่ มีการเปลีย่ นแปลง เพิม่ ขน้ึ หรือ ลดลง หรือไมอ่ ย่างไร P a g e 8 | 34

การทดสอบเพอื่ ประเมินความผิดปกตขิ องต่อมใต้สมอง (pituitary function test) 5, 9-10 ต่อมใต้สมองเป็นต่อมสาคัญใน hypothalamus-pituitary axis เม่ือมีความผิดปกติเกิดข้ึน ก็จะส่งผลให้เกิดความผิดปกติ ของฮอร์โมนหลายชนิด ทั้งฮอร์โมนท่ีสร้างจากต่อมใต้สมองเอง และฮอร์โมนท่ีหลั่งจากต่อมที่ถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนจากต่อมใต้ สมอง สาเหตุที่ทาให้การทางานของต่อมใต้สมองผิดปกติ ก็มีได้หลายสาเหตุ เช่น เน้ืองอก (tumor), ภาวะเลือดออก (hemorrhage), การผ่าตดั (surgery), การฉายแสง (radiotherapy), การติดเช้ือ (infection), การขาดเลือด (infarction) เป็นต้น ซึง่ ทาให้ต่อมใตส้ มองทางานนอ้ ยกว่าปกติ (hypopituitarism) หรือทางานมากผิดปกติ (hyperpituitarism) สาหรบั การทดสอบเพ่อื ประเมนิ การทางานของต่อมใต้สมองส่วนหนา้ (anterior pituitary gland) นนั้  โดยทั่วไปจะตรวจ basal level ของฮอร์โมนท่ีสงสัยว่ามคี วามผิดปกติ ซึ่งอาจเป็นการตรวจวิเคราะห์ฮอร์โมนท่ตี ่อมใต้ สมองหลั่ง ได้แก่ TSH, GH, LH, FSH, ACTH และ Prolactin และฮอร์โมนท่ีหลงั่ มาจากต่อมที่ถูกกระต้นุ ด้วยฮอรโ์ มน จากต่อมใตส้ มอง เช่น free T4, cortisol, IGF-1  พิจารณาในการทดสอบ dynamic test ในกรณีท่ีสงสัยว่าเป็น hypopituitarism ก็พิจารณาเลือก stimulation test หากสงสัยว่าเป็น hyperpituitarism ก็พิจารณาเลือก suppression test สาหรับ dynamic test น้ันมีหลายการ ทดสอบให้เลือกใช้ ข้ึนอยู่กับว่า ผู้ป่วยน่าจะมีความผิดปกติของต่อมใต้สมองท่ีส่งผลต่อฮอร์โมนชนิดใด หรือทุกชนิด ตัวอย่าง dynamic test สาหรับการประเมินความผิดปกติของต่อมใต้สมองส่วนหน้า ดังแสดงในตารางที่ 2 พิจารณา เลือกใช้ โดยไม่จาเปน็ ตอ้ งทาหลายการทดสอบพร้อมกัน Anterior Hypopituitarism โดยเม่ือมีความผดิ ปกติของต่อมใตส้ มองสว่ นหน้านน้ั อาจไม่ไดก้ ระทบต่อการหล่งั ของฮอร์โมนทุกชนิดพร้อมกันทันที หาก กระทบทาใหข้ าดฮอรโ์ มนจากต่อมใต้สมองเพียงชนดิ ใดชนิดหนึ่ง จะเรียกว่า monotropic hormone deficiency แต่หากตอ่ มใต้ สมองสูญเสยี การทางานท้ังหมด เรยี กวา่ panhypopituitarism GH deficiency: การขาดฮอร์โมน GH อาจทาให้หยุดการเจริญเติบโตในผู้ป่วยเด็ก การหล่ังของฮอร์โมน GH นั้นปกติจะ ค่อนข้างแปรปรวน การตรวจเพื่อดู basal level ของฮอร์โมน GH นั้นจึงมักจะตรวจ Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) สาหรบั stimulation test เพ่อื ประเมิน GH deficiency น้ันมหี ลายการทดสอบ แต่ gold standard คือ Insulin tolerance test (ITT) หรือ Insulin hypoglycemia test (IHT) ซึ่งจะทาการวัดฮอร์โมน GH และ glucose ก่อนได้รับการฉดี insulin และหลังฉดี ทเี่ วลา 30, 45, 90 และ 120 นาทีหลังฉดี จะแปลผลการทดสอบได้เมอ่ื พบอยา่ งนอ้ ย 2 ตัวอยา่ งทีม่ ีระดับกลูโคสต่า (<40 mg/dL) ซ่ึงหากระดับของฮอร์โมน GH หลังฉีด >20 mU/L (6 µg/L) แสดงว่า มีการ response สามารถ exclude GH deficiency แต่ หากระดับ GH กอ่ นฉดี มรี ะดับต่ากวา่ ปกติ และหลงั ฉีดระดับ GH ยัง <20 mU/L (6 µg/L) แสดงว่า no response บ่งชภ้ี าวะ GH deficiency ได้ Gonadotrophin deficiency: การขาด LH และ FSH ทาให้เกิดภาวะขาดความรูส้ กึ ทางเพศ ขาดประจาเดอื น ร้อนวบู วาบ และมีบุตรยาก การขาดของฮอร์โมน LH, FSH น้ันค่อนข้างยากท่ีจะประเมิน เนื่องจากระดับของฮอร์โมนนั้นข้ึนอยู่กับ puberty P a g e 9 | 34

และ menstrual cycle อย่างไรก็ตามสาหรับ gonadotrophin deficiency นั้น การวัด basal levels ของฮอร์โมนเพียงพอต่อ การวินิจฉยั โดยไมจ่ าเป็นตอ้ งทา stimulation test ACTH deficiency: ACTH deficiency ท่ีเป็นสาเหตุท่ีทาให้เกิด secondary adrenal insufficiency (อ่ำนเพ่ิมเติมหน้ำ 22) ทาให้มีอาการ เช่น อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่า สมดุลเกลือแร่ผิดปกติ ซ่ึงสามารถวินิจฉัยได้โดยการตรวจระดับ plasma ACTH และการทา stimulation test เช่น ACTH stimulation test (อ่ำนเพ่มิ เติมหนำ้ 16), CRH stimulation test (อำ่ นเพิม่ เตมิ หน้ำ 17) หรอื insulin tolerance test TSH deficiency: TSH deficiency ที่เป็นสาเหตุที่ทาให้เกิด secondary hypothyroidism ทาให้มีอาการ เช่น การทน ความหนาวไมไ่ ด้ นา้ หนกั เพม่ิ และบวม ซ่งึ หากสงสัยว่าผปู้ ่วยมีภาวะ secondary hypothyroidism ก็สามารถทาการทดสอบ TRH stimulation test โดยทาการเจาะเก็บเลือด เพื่อตรวจระดับฮอร์โมน TSH ก่อนและหลัง ได้รับการฉีด TRH หากระดับของ TSH กอ่ นฉดี ต่ากว่าปกติ และหลังฉีดก็ยงั ตา่ กวา่ ระดับท่ีกาหนด (no response) บ่งชี้วา่ ผู้ป่วยมภี าวะ secondary hypothyroidism Panhypopituitarism: หากสงสัยว่าต่อมใต้สมองส่วนหน้าทางานลดลงทั้งหมด (panhypopituitarism) ก็จะทาการ ทดสอบ Triple bolus test โดยทาการเจาะเก็บเลือด เพื่อตรวจระดับฮอร์โมน FSH, LH, TSH, prolactin, GH, cortisol ก่อน และหลัง ได้รับการฉีดฮอร์โมน 3 ชนิด คือ insulin, GnRH และ TRH ซ่ึงหากผลการตรวจ พบว่า ระดับฮอร์โมนเหล่านี้ก่อนการ ทดสอบ (before) ต่ากว่าปกติ และระดับของฮอร์โมนหลงั การทดสอบ (after) ก็ยังคงต่าอยู่ ไม่เพ่ิมขึ้นถึงเกณฑ์กาหนดของแตล่ ะ ฮอรโ์ มน (no response) แสดงว่าผูป้ ว่ ยมีภาวะ panhypopituitarism จริง Anterior Hyperpituitarism สาหรับ anterior hyperpituitarism นั้น suppression test ที่นิยมทาการทดสอบ คือ glucose tolerance test โดยทา การเจาะเลือดเพ่ือวัดระดับของฮอร์โมน LH, FSH, ACTH, GH และ cortisol ก่อนและหลัง รับประทาน 75 กรัม กลูโคส (75-g oral glucose) ซึ่งหากผลการตรวจ พบว่า ระดับฮอร์โมนเหล่านี้ก่อนการทดสอบ (before) สูงกว่าปกติ และระดับของฮอร์โมน หลังการทดสอบ (after) ก็ยังคงสูงอยู่ ไม่ลดลงถึงเกณฑ์กาหนดของแต่ละฮอร์โมน (no suppress) แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ hyperpituitarism จริง ในกรณีที่สงสัยว่า มี GH excess หรือ acromegaly ก็สามารถใช้การทดสอบ glucose tolerance test ด้วยเช่นกัน โดยทาการวัดระดบั ฮอร์โมน GH ก่อนและหลัง รับประทานกลูโคส Posterior pituitary gland ฮอร์โมน ADH จะถูกหลั่งจากต่อมใต้สมองส่วนหลงั การขาด ADH พบได้ไม่บ่อย หากขาด ADH จะทาให้เกิดภาวะเบาจดื (diabetes insipidus) ได้แก่ ปสั สาวะปรมิ าณมากผิดปกติ เกดิ ภาวะรา่ งกายขาดนา้ และโซเดยี มในเลือดสูง การทดสอบสามารถทา ได้โดยการส่งตรวจ serum osmolality, urine osmolality และการทดสอบ water deprivation test P a g e 10 | 34

ตารางท่ี 2 ตัวอย่าง stimulation test และ suppression test เพอื่ ประเมินภาวะ hypopituitarism และ hyperpituitarism9,10 Pituitary Hormonal Test Method of performance Hormones to be Deficiency/Excess measured Stimulation tests to assess hypopituitarism GH deficiency Insulin tolerance test (ITT) หรอื 0.15 IU/kg BW regular insulin, IV GH Insulin hypoglycemia test (IHT) Arginine/GHTH stimulation test GHRH 1 µg/kg BW, IV และ GH Infusion of 30 g arginine Gonadotrophin deficiency GnRH stimulation test 1 amp (100 µg) LHRH LH, FSH ACTH deficiency ACTH stimulation test 1 amp (250 µg) ACTH, IV Cortisol Insulin tolerance test (ITT) หรือ 0.15 IU/kg BW regular insulin, IV Cortisol TSH deficiency Insulin hypoglycemia test (IHT) Panhypopituitarism CRH stimulation test CRH 1 µg/kg BW, IV Cortisol TRH stimulation test 1 amp (200 µg) TRH TSH Triple bolus test หรอื Injection of insulin, GnRH, TRH triple stimulation test หรอื LH, FSH, TSH, combined test Prolactin, GH, Cortisol Suppression tests to assess hyperpituitarism Administration of 75-g oral LH, FSH, TSH, ACTH, Anterior hyperpituitarism Glucose tolerance test (GTT) หรอื glucose GH, Cortisol oral glucose loading การทดสอบเพือ่ ประเมินความผิดปกตขิ องตอ่ มหมวกไต (adrenal disorders) 2-6, 11 การทดสอบเพ่ือประเมนิ ตอ่ มหมวกไตสว่ นนอก (adrenal cortex) - Cortisol measurement - Dexamethasone suppression test - ACTH stimulation test - CRH stimulation test - Plasma ACTH - Plasma aldosterone, Plasma renin activity และ Aldosterone-to-renin ratio การทดสอบเพื่อประเมนิ ตอ่ มหมวกไตสว่ นใน (adrenal medulla) - Catecholamine measurement - Methanephrine measurement - Urine vanillylmandelic acid (VMA) P a g e 11 | 34

Cortisol measurement 2, 11 การตรวจวัดระดับ cortisol จะใช้ประเมินความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-adrenal axis สามารถใช้เพ่ือ ช่วยการวินิจฉัยภาวะท่ีมีฮอร์โมน cortisol มากกว่าปกติ เช่น Cushing’s syndrome หรือช่วยในการวินิจฉัยภาวะท่ีมีฮอร์โมน cortisol นอ้ ยกว่าปกติ เช่น Adrenal insufficiency และสามารถใช้ติดตามการรกั ษาแบบใชฮ้ อรโ์ มนทดแทนในผ้ปู ่วย Addison’s disease ได้ ฮอร์โมน cortisol ในกระแสเลือดมคี วามแตกตา่ งกันระหวา่ งวัน ดังน้ันการตรวจระดับ cortisol จะระบุเวลาที่เหมาะสม ในการเก็บ คือ 08:00 – 09:00 น. นอกจากนี้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน cortisol ในเลือดมักตรวจในกรณีท่ีมีการทา dynamic test (ก่อนและหลังจากได้รับสารหรือยา) โดยใช้ตัวอย่างตรวจคือ serum หรือ heparinized plasma แต่หากต้องการตรวจ วิเคราะห์ว่า ผู้ป่วยสูญเสีย diurnal variation หรือไม่ ก็จะทาการเจาะเก็บเลอื ด ณ เวลา 23:00 น. ซึ่งคนปกติ ณ เวลา 23:00 น. จะมรี ะดับฮอรโ์ มน cortisol ในเลือดตา่ แต่หากผู้ป่วยสญู เสยี diurnal variation จะตรวจพบระดบั ของ cortisol สงู ผดิ ปกติ ดังรูป ท่ี 7 ที่แสดงตัวอย่างผปู้ ่วย Cushing’s syndrome ท่มี กี ารสญู เสีย diurnal variation และระดับ cortisol ในคนปกติ รปู ท่ี 7 Diurnal variation ของฮอร์โมน cortisol ในภาวะปกติ และ Cushing’s syndrome ทม่ี ีการสญู เสยี diurnal variation ทม่ี า: http://www.endocrinesurgery.net.au/cushings-diagnosis/ P a g e 12 | 34

24-hour urine free cortisol (24-h UFC) เป็นการตรวจปริมาณ cortisol ในปัสสาวะ จะเป็นการตรวจ urine free cortisol ในตัวอย่าง 24-h urine ที่เก็บใน ภาชนะที่ไม่สาร preservative การตรวจวิธีน้ีต้องมีการเก็บตัวอย่างอย่างน้อย 2 คร้ัง ซ่ึงการตรวจ 24-h UFC จะแปลผลได้ดีใน บางภาวะทีม่ ีผลตอ่ การเปลย่ี นแปลงของ cortisol binding globulin (CBG) เพราะเปน็ การตรวจ free form ของ cortisol กำรแปลผล จะแปลผลวา่ คา่ 24-h UFC เพ่ิมสูงขนึ้ เม่อื มีคา่ มากกว่า 3 เท่าของค่าอา้ งอิงสงู สดุ (3xURL) อย่างไรก็ตาม การตรวจ 24-h UFC สามารถพบผลบวกลวง (false positive) ได้ในหลายภาวะ เช่น การดื่มน้าปริมาณ มากกวา่ 5 ลิตรต่อวนั ขนึ้ ไป ภาวะทเ่ี กิดจาก physiologic hypercortisolism เช่น การต้ังครรภ์ ภาวะอ้วน ภาวะซึมเศร้า ภาวะติด สรุ าเรอ้ื รง เป็นตน้ ส่วนการตรวจทไี่ ดผ้ ลลบลวง (false negative) เชน่ ภาวะทมี่ กี ารทางานของไตบกพร่อง (GFR <60 mL/min) Late-night salivary cortisol Late-night saliva ก็เปน็ อีกตัวอยา่ งทใ่ี ช้ตรวจวดั ปรมิ าณ cortisol ได้ แต่ในปัจจุบันยงั มีหอ้ งปฏิบตั ิการที่เปดิ บริการการ ตรวจ late-night saliva ในประเทศไทยน้อย การเก็บตัวอย่างน้าลายในช่วงเวลา 23.00-24.00 น. โดยใช้ passive drooling ใน ทอ่ พลาสตกิ หรอื วาง cotton pledget (salivette) ไวใ้ นปากและเคย้ี วเป็นเวลา 1-2 นาที โดยเกบ็ ตัวอยา่ งน้าลาย 2 ตัวอยา่ ง กำรแปลผล จะแปลผลว่าคา่ late-night salivary cortisol เพมิ่ สงู ขนึ้ เมอ่ื มีคา่ มากกวา่ 145 ng/dL (> 4 nmol/L) ข้อควรระวัง ต้องระวังอาจพบ false positive ในผู้ที่อาจมีภาวะท่ีมีการเปลี่ยนแปลง circadian rhythm เช่น ผู้ที่มีการ ทงานแบบเขา้ เวรยาม มอี าการเจบ็ ป่วยวกิ ฤต เปน็ ต้น ตารางท่ี 3 ขอ้ ดีและขอ้ จากดั ในการตรวจวเิ คราะหฮ์ อรโ์ มน cortisol จากสงิ่ สง่ ตรวจชนิดต่าง ๆ 2, 11 Advantages Blood Urine Saliva Limitations Convenience specimen collection Not influenced by circadian - Convenience & noninvasive specimen variation and CBG concentration collection - Circadian variation - Not influenced by CBG concentration - Influenced by CBG conc. - Inconvenience specimen Less sensitive than serum or urine collection - Renal disease สาเหตทุ ี่พบวา่ มรี ะดบั ของฮอรโ์ มน cortisol เพิ่มสงู ขึ้น สาเหตุทีพ่ บว่า มีระดับของฮอรโ์ มน cortisol ลดลง เชน่ - Cushing’s syndrome เช่น - Congenital adrenal hyperplasia (CAH) - Hypoglycemia - Addison’s disease - Hyperthyroidism - Hypopituitarism, Hypothyroidism, Liver disease, - Physical and emotional stress - Pregnancy, Obesity, Alcoholism, etc. etc. นอกจากนี้ต้องพึงระวังและซักประวัติการใช้ยาต่าง ๆ จากผู้ป่วยด้วย เพราะผลการตรวจวิเคราะห์อาจสูงกว่าความเป็น จริงได้ในผูป้ ว่ ยทไ่ี ด้รบั ยา predinolone, methylprednisolone หรอื prednisone ผู้หญงิ ท่ีมกี ารคุมกาเนิด หรอื ในการรักษาดว้ ย การใช้ estrogen กท็ าให้คา่ cortisol ในเลอื ดสงู ขน้ึ P a g e 13 | 34

การตรวจวัดระดับ cortisol ในตัวอย่างเลือด นอกจากการตรวจที่ระบุเวลาในช่วงต่าง ๆ ท่ีกล่าวไปแล้วนั้น ยังสามารถ ตรวจวัดในตัวอย่างเลอื ดที่เก็บในการทดสอบ dynamic tests ได้แก่ dexamethasone suppression test, ACTH stimulation test และ CRH stimulation test ด้วย Dexamethasone suppression test 2-6, 11 Dexamethasone suppression test (DST) เป็นการทดสอบเพื่อประเมินการทางานของ hypothalamic-pituitary- adrenal axis และเพื่อตรวจคัดกรองสภาวะการทางานผิดปกติของต่อมหมวกไต ด้วยยา dexamethasone ซ่ึงเป็น exogenous หรอื synthetic cortisol substitute การทดสอบ DST สามารถแบ่งออกเปน็ 2 ประเภทหลัก ๆ คอื low-dose DST และ high-dose DST โดยทั้ง low-dose และ high-dose DST ก็ยังสามารถทดสอบได้ 2 แบบ คือ overnight (นิยมใช้มากกว่า) และ standard 2-day วิธกี ารทดสอบ (รปู ท่ี 8)  Low-dose overnight (1 mg dexamethasone overnight suppression test) ให้ผู้ป่วยทานยา dexamethasone ขนาด 0.5 mg จานวน 2 เม็ด ที่เวลา 23:00 น. (คืนก่อนวันนัดทดสอบ) งดอาหาร เช้าและเครื่องด่ืม สามารถด่ืมน้าเปล่าในปริมาณท่ีเหมาะสมได้ จากนั้นมาเจาะเลือดระหว่างเวลา 08:00 - 09:00 น. ในวันรุ่งขึ้น เพื่อตรวจวดั ระดบั cortisol  High-dose overnight เจาะเกบ็ เลอื ดในตอนเช้าเวลา 08:00 น. เพ่อื ตรวจระดบั cortisol กอ่ นกินยา (basal concentration) จากนั้นใหผ้ ู้ป่วย ทานยา dexamethasone 8 mg ทเี่ วลา 23:00 น. และทาการเกบ็ เลือดอกี ครง้ั ในตอนเช้าวนั ถดั ไปเวลา 08:00 น. เพ่อื ตรวจระดบั cortisol อีกคร้ัง  Standard 2-day low-dose DST ให้ผู้ป่วยเก็บปัสสาวะ 24 ช่ัวโมงติดต่อกัน 2 วันก่อนเร่ิมให้ยา dexamethasone โดยเริ่มเก็บปัสสาวะท่ีเวลา 08:00 น. ถงึ 08:00 น. ในวนั ถัดไป โดยไมต่ อ้ งเติมสารกนั บูด (no preservative) ในภาชนะเกบ็ ปสั สาวะ เจาะเกบ็ เลือดในตอนเช้าเวลา 08:00 น. เพื่อตรวจระดบั cortisol กอ่ นกินยา (วันที่จะเริ่มกนิ ยา) จากนัน้ ให้ผปู้ ว่ ยทานยา dexamethasone ขนาด 0.5 mg คร้ังละ 1 เม็ดท่ีเวลา 08:00. 14:00, 20:00 และ 02:00 น. (ทุก 6 ช่ัวโมง) ติดต่อกัน 2 วัน ให้ เกบ็ ปัสสาวะ 24 ชวั่ โมงตดิ ตอ่ กันทกุ วนั ระหวา่ งกินยา dexamethasone เจาะเก็บเลือดตรวจ cortisol ที่เวลา 08:00 น. เมื่อกินยา ครบ 2 วนั  Standard 2-day high-dose DST สาหรับ high-dose DST แบบ standard 2-day ก็จะทาคล้ายกัน แต่ให้ผู้ป่วย ทานยา dexamethasone แบบ high dose คอื ขนาด 2 mg แทน P a g e 14 | 34

รูปท่ี 8 ข้นั ตอนการทดสอบ low-dose DST และ high-dose DST ทงั้ แบบ overnight และ standard 2-day ท่มี า: https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class03/311_311/Lab_Tests/index1.html การแปลผลการทดสอบ low-dose DST Low-dose DST เป็นการทดสอบหน่งึ ท่ใี ชต้ รวจเพอื่ ยืนยันการวินจิ ฉยั ภาวะ Cushing’s syndrome  ระดบั serum cortisol <1.8 µg/dL (<50 nmol/L) แสดงวา่ สามารถยบั ยง้ั การหลั่งของ cortisol ได้ (suppression ได)้ แปลผลไดว้ ่า normal หรอื rule out ภาวะ Cushing’s syndrome  ระดบั serum cortisol สูง (>1.8 µg/dL หรือ >50 nmol/L) แสดงวา่ ไมส่ ามารถยบั ยั้งการหลัง่ ของ cortisol ได้ (no suppression) บ่งชไี้ ด้วา่ ผปู้ ว่ ยเปน็ Cushing’s syndrome ข้อควรระวังในกำรแปลผล False-positive results อาจพบได้ เช่น การทานยาคุมกาเนิด ซ่ึง estrogens ในยาคุมกาเนิดทาให้เพ่ิม cortisol-binding globulin ส่งผลให้พบ total cortisol สูงได้ ดังน้ันผู้หญิงท่ีทานยาคุม ควรหยุดทานเป็นเวลา 6 สัปดาห์ก่อนทาการทดสอบ การ รับประทานยา phynytoin, phenobarbitone, carbamazepine, rifampicin, alcohol สามารถส่งผลต่อระดับ cortisol ได้ False-negative results อาจพบในผู้ป่วย Cushing’s syndrome ที่มีภาวะหรือโรคอ่ืนร่วมด้วย เช่น เป็น nephrotic syndrome, liver failure, renal failure ร่วมด้วย หรือผู้ป่วยมีการทานยาบางชนิด เช่น aprepitant, itraconazole, ritonavir, fluoxeting, diltiazem, cimetidine เป็นตน้ P a g e 15 | 34

การแปลผลการทดสอบ high-dose DST การทดสอบ high-dose DST เพื่อต้องการแยกสาเหตุ/ชนิดของ Cushing’s syndrome ว่าเป็น Cushing’s disease (จาก pituitary cause) หรอื จากสาเหตอุ น่ื (ectopic ACTH secretion หรอื adrenal abnormalities) โดยหลกั การคอื ในผู้ป่วยทเี่ ปน็ pituitary Cushing’s syndrome (Cushing’s disease) น้ัน hypothalamic-pituitary- adrenal (HPA) axis จะยังคงตอบสนองแบบ negative feedback ต่อปริมาณ glucocorticoid ที่สูงอยู่ หรือกล่าวอีกนัยคือ ปริมาณ glucocorticoid ท่ีสูง สามารถไปยับยั้งการหลั่ง cortisol ได้ ขณะที่ adrenal หรือ ectopic Cushing’s syndrome จะ ไมม่ กี ารตอบสนองดงั กล่าว  หากผลการทดสอบ พบว่า serum cortisol ลดลง มากกว่า 50% (หรือ 24-h UFC ลดลง มากกว่า 50%) ของค่าท่ี ตรวจวัดก่อนทานยา (basal concentration) แสดงว่า ยับย้ังการหล่ัง cortisol ได้ (suppression) แปลผลไดว้ ่า ผู้ป่วย เป็น Cushing’s disease  หากผลการทดสอบ พบว่า serum cortisol ลดลง น้อยกว่า 50% (หรือ 24-h UFC ลดลง น้อยกว่า 50% ) ของค่าท่ี ตรวจวัดก่อนทานยา (basal concentration) แสดงวา่ ไม่สามารถยับยง้ั การหลั่ง cortisol ได้ (no suppression) แปล ผลไดว้ า่ ผู้ปว่ ยเปน็ adrenal หรอื ectopic Cushing’s syndrome ACTH stimulation test 1-6, 11 การทดสอบ ACTH stimulation test บางครงั้ มกี ารเรยี กว่า Tetracosactide หรอื Synacthen stimulation test การทดสอบนี้จะเป็นการประเมินว่า adrenal gland ตอบสนองต่อ ACTH เป็นอย่างไร ซ่ึงจะมีประโยชน์ใน diagnosis, differentiation และ exclusion ภาวะ Adrenal insufficiency (AI) ได้ สาหรับการทดสอบ ACTH stimulation test นี้ จะเป็นการตรวจวิเคราะห์ระดับของ cortisol ก่อนและหลังจากการให้ synthetic form ของ ACTH แกผ่ ูป้ ว่ ย ซงึ่ สามารถทดสอบได้ 2 แบบ คือ short test และ long test (ตารางท่ี 4) การแปลผลการทดสอบ ACTH stimulation test  Normal results จะพบ serum หรือ plasma cortisol มี peak of >550 nmol/L หลังจากได้รบั ACTH increment of 200 nmol/L  หากพบว่า ระดับของ cortisol ไมเ่ พม่ิ สูงขน้ึ แสดงวา่ เป็น Primary AI  หากพบว่า ระดบั ของ cortisol สูงข้ึนที่ 6 ช่ัวโมงหลังจาก ACTH increment และมีการเพิม่ สงู ขึ้นต่อเนอ่ื งท่ี 24 ชวั่ โมง แสดงว่าเปน็ Secondary AI P a g e 16 | 34

ตารางที่ 4 ขนั้ ตอนการทดสอบ ACTH stimulation test แบบ short test และ long test CRH stimulation test 1-6, 11 CRH stimulation test จะเป็นการตรวจวัดระดับของฮอร์โมน cortisol และ ACTH ก่อนและหลังจากให้ synthetic form ของ CRH แก่ผู้ป่วย สามารถใช้แยกชนิดของ Cushing’s syndrome หรือใช้หาสาเหตขุ อง adrenal insufficiency โดยเฉพาะใน ผู้ปว่ ยทม่ี ผี ลการทดสอบ ACTH stimulation test ผิดปกติ วิธกี ารทดสอบ ดังน้ี คือ 1) เจาะเกบ็ เลอื ดผปู้ ว่ ย เพ่ือวัดระดบั cortisol และ ACTH (basal concentration; at 0 min) 2) จากนั้นฉดี synthetic CRH ทางเขา้ สู่เสน้ เลือดดา (Intravenous; IV) 3) เจาะเกบ็ เลือดเพื่อวัดระดบั cortisol และ ACTH ทเ่ี วลา 30, 60, 90 และ 120 นาทหี ลงั จากการฉีด การแปลผล CRH stimulation test สาหรบั แยกชนดิ หรือสาเหตุของ Cushing’s syndrome  หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH เพ่ิมสูงขึ้น แสดงว่า มีการตอบสนอง (response) ซ่ึงพบได้ใน ผู้ปว่ ย เช่น Cushing’s disease  หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH ไมเ่ พ่ิมข้นึ แสดงว่า ไมม่ กี ารตอบสนอง (no response) พบได้ ในผปู้ ่วย เชน่ Cushing’s syndrome จากสาเหตุ adrenal tumor และ ectopic ACTH secretion P a g e 17 | 34

การแปลผล CRH stimulation test สาหรับแยกสาเหตขุ อง Secondary Adrenal Insufficiency  หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH เพิ่มสูงขึ้น แสดงว่า มีการตอบสนอง (response) ซ่ึงพบได้ใน ผ้ปู ว่ ย secondary AI ทีม่ คี วามผิดปกติจาก hypothalamus  หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH ไม่เพม่ิ ขน้ึ แสดงว่า ไมม่ ีการตอบสนอง (no response) พบได้ ในผู้ป่วย secondary AI ท่มี ีความผิดปกติจาก pituitary gland Plasma ACTH 1-6, 11 ระดับของ plasma ACTH สามารถใช้ประเมินความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-adrenal axis ได้ โดย plasma ACTH จะทาการตรวจในตัวอย่างเลือดท่ีเจาะเก็บใส่หลอดเลือดท่ีมีสาร EDTA เป็นสารกันเลือดแข็ง (ฝาสีม่วง) และ แนะนาให้ทาการเจาะเก็บเลือดที่เวลา 08:00 – 09:00 น. ข้อควรระวัง คือ ต้องรีบนาตัวอย่างเลือดส่งไปยังห้องปฏิบัติการทันที ภายในเวลา 15 นาทหี ลงั เจาะเลอื ด และนาหลอดเลือดจมุ่ ใสก่ ระติกท่มี ีนา้ แขง็ หรือ ice pack เพื่อควบคมุ อณุ หภูมิขณะนาสง่ ดว้ ย คา่ อ้างอิงของ plasma ACTH (08:00 – 09:00 น.) คอื 10 – 60 pg/mL กำรแปลผลกำรตรวจวิเครำะห์ระดับ Plasma ACTH  ระดับ plasma ACTH สูงผิดปกติ สามารถพบได้ เช่น Addison’s disease, Cushing’s disease, Ectopic ACTH-producing tumors, Congenital adrenal hyperplasia (CAH), hypoglycemia, pregnancy, some medications, etc.  ร ะ ดั บ plasma ACTH ต่ า ผิ ด ป ก ติ ส า ม า ร ถ พ บ ไ ด้ เ ช่ น Adrenal tumors, steroid medication, hypopituitarism, etc. ขอ้ ควรระวงั ในกำรแปลผล  ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (hypoglycemia) ความเครียด และการตั้งครรภ์ จะทาให้ตรวจพบระดับ plasma ACTH สูงข้ึน  ยาบางชนิดทาให้ระดับ plasma ACTH สูงขึ้นได้ เช่น estrogens, ethanol, vasopressin, insulin, amphetamine และ spironolactone  ยากล่มุ corticosteroids อาจทาใหร้ ะดบั plasma ACTH ลดตา่ ลงได้ Plasma aldosterone, Plasma renin activity และ Aldosterone-to-renin ratio 2-6 ฮอร์โมน aldosterone เป็นฮอร์โมนที่สาคัญในกลุ่ม minerocorticoid มีบทบาทในการควบคุมสมดุลของเกลือแร่และ น้าในร่างกาย ควบคุมความดันโลหิต และความเป็นกรดด่างของร่างกายด้วย โดยมี renin-angiotensin-aldosterone system เป็นกลไกท่ีสาคัญท่ีสุดในการควบคุมการสร้างและหลั่งฮอร์โมนชนิดน้ี ฮอร์โมน aldosterone อยู่ในกระแสเลือดโดยจับอยู่กับ P a g e 18 | 34

carrier protein คอื albumin และ corticosteroid binding protein มี half-life ประมาณ 20 นาที จากนน้ั จะถูก metabolite ทตี่ บั และถูกขับทิง้ ทางไต ออกไปกับปัสสาวะ Plasma aldosterone (PA) เป็นการตรวจวัดระดับฮอร์โมน aldosterone ในกระแสเลือด จะสามารถช่วยในการ วนิ ิจฉยั ภาวะ hyperaldosteronism หรอื hypoaldosteronism ได้ Plasma renin activity (PRA) เป็นการตรวจวัดความสามารถของ renin ในการเปล่ียน angiotensinogen เป็น angiotensin I จากน้ันจะทาการตรวจปริมาณของ angiotensin I ท่ีสร้างได้ด้วย immunoassay อย่างไรก็ตามยังสามารถทาการ ตรวจวัดปรมิ าณของ renin ในเลือดได้โดยตรง โดยการตรวจวิเคราะห์ทาง immunoassay ไดเ้ ชน่ กนั โดยทั้งระดบั ของ aldosterone และ renin จะมีระดบั สูงสุดในกระแสเลอื ดในตอนเชา้ และมีความแตกตา่ งกันในระหวา่ ง วัน นอกจากนี้ยังพบว่า ท่าทาง (body’s position/posture) ความเครียด การทางานของไต และยาบางชนิด ส่งผลต่อระดบั ของ ท้ังสองชนิดน้ี ดังนั้นจงึ แนะนาให้คานวณ aldosterone-to-renin ratio รว่ มด้วยเพื่อใช้ในการแปลผล มากกวา่ การแปลผลจากการ ดูเพียงระดบั plasma aldosterone และ plasma renin activity Aldosterone-to-renin ratio (ARR) เป็นการคานวณหาอัตราส่วนระหว่าง plasma aldosterone (PA) และ plasma renin activity (PRA) ซ่ึงสามารถใช้ในการตรวจคัดกรองภาวะ primary hyperaldosteronism หรือสามารถใช้แยกภาวะ primary ออกจาก secondary hyperoaldosteronism ได้ ตารางท่ี 5 แสดงผลการตรวจวิเคราะห์ Plasma aldosterone (PA), Plasma renin activity (PRA) และ Aldosterone-to- renin ratio (ARR) ในภาวะ primary และ secondary hyperaldosteroism Hyperaldosteronism PA PRA ARR Primary High Low High Secondary High High Normal-to-low * PA (ng/dL) & PRA (ng/mL/h)  ARR normally <20 Catecholamine measurement 2-6 Catecholamines เป็นกลุ่มฮอร์โมนที่ผลิตจาก adrenal medulla ประกอบด้วยฮอร์โมนหลัก คือ epinephrine และ norepinephrine ในภาวะปกติจะมี catecholamines ไหลเวียนในกระแสเลือดในระดับต่า และจะอยู่ในกระแสเลือดในรูปของ free form คือ ไม่ไดจ้ บั กับโปรตนี ดังน้ันจงึ มี half-life เพยี ง 2 นาทเี ทา่ นนั้ ก ำ ร ต ร วจ วัด ร ะ ดั บ catecholamine ส า ม า ร ถ ต ร ว จ วั ด ร ะ ดั บ total catecholamine ห รื อ fractionated catecholamine (ซึ่งเป็นการตรวจ epinephrine หรือ norepinephrine) สามารถทาการตรวจวัดจากสิ่งส่งตรวจ คือ plasma P a g e 19 | 34

หรือ 24-h urine โดยใช้หลักการตรวจวิเคราะห์ด้วยหลักการ LC-MS/MS (liquid chromatography-mass spectrometry) ซึ่ง เป็นเครอ่ื งมอื ทใ่ี ช้งานค่อนข้างยากและราคาแพง จึงมักไม่คอ่ ยเปิดบริการในหอ้ งปฏิบัตกิ ารท่ัวไป ข้อควรระวงั ในกำรทดสอบและแปลผลกำรทดสอบ คือ  อาหารหรือเครื่องดม่ื บางชนิด สามารถทาให้พบระดับ catecholamine สูงได้ เช่น กล้วย ชา กาแฟ คาเฟอีน ชอ็ คโกแล็ต โกโก้ วานลิ ลา ผลไม้รสเปร้ยี ว เปน็ ตน้ ดงั นนั้ แพทย์จะต้องแนะนาใหผ้ ู้ป่วยงดอาหารและเครื่องดื่ม เหลา่ นอ้ี ย่างน้อย 3 วันกอ่ นเก็บสิ่งส่งตรวจ  ยาบางชนิด เช่น acetaminophen, albuterol, amphetamine, pseudoephedrine, ยาลดความดันโลหติ เปน็ ตน้ ดังนน้ั ผู้ป่วยต้องแจง้ ชอื่ ยาท่รี ับประทานอยู่ให้แพทยท์ ราบ  นอกจากนีค้ วามเครียดและการออกกาลังกายอยา่ งหนกั อาจสง่ ผลตอ่ การทดสอบได้เชน่ กัน Metanephrine measurement 2-6 Metanephrine เป็น inactive metabolite ของ epinephrine จากกระบวนการ methylation โดยเอนไซม์ catechol-o-methyltransferase (COMT) ระดับ metanephrine จะพบสูงผิดปกติได้ในโรค pheochromocytoma, ganglioneuroma และ neurogenic tumors อ่ืน ๆ การตรวจสามารถตรวจไดใ้ นตัวอยา่ งเลือด หรือ 24-h urine โดยการตรวจระดบั ของ metanephrine ในเลือดจะ เป็น การตรวจวัด fractionated, free plasma metanephrines มักเป็น “preferred screening test” สาหรับ rule out pheochromacytoma การตรวจ24-h urine metanephrine เป็นการตรวจวัด metanephrine ท่ีหลั่งออกมาในปัสสาวะ 24 ช่ัวโมง ซ่ึง metanephrine เป็นสารท่ีไม่คงตัว ดังน้ันในการเก็บปัสสาวะ 24 ช่ัวโมงนั้นต้องเก็บใน preservative คือ 6 M hydrochloric acid การตรวจวัดจะใช้หลักการเคร่ือง GC/MS (gas chromatography/mass spectrometry) แต่เน่ืองจากเป็นเคร่ืองที่มี ราคาแพง การใช้งานค่อนข้างยากและซับซ้อน ต้องอาศัยผู้เชียวชาญในการทาการวิเคราะห์และแปลผล ดังนั้น จึงมีการเปิด ให้บรกิ ารการทดสอบนี้น้อย ข้อควรระวัง คือ ยาหลายชนดิ รวมทง้ั คาเฟอนี และการสูบบุหรี่ กม็ ผี ลรบกวนการทดสอบนี้ Urine vanillylmandelic acid (VMA) 2-6 Vanillylmandelic acid (VMA) เป็น major metabolite สุดท้าย จากการ metabolism ของฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine (รูปที่ 9) เริ่มจากฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine ถูกเปลี่ยนเป็น metanephrine และ normetanephrine ตามลาดับโดยเอนไซม์ COMT จากนั้นท้ัง metanephrine และ normetanephrine จะถูกเปลี่ยนแปลงต่อ ดว้ ยเอนไซม์ MAO ตอ่ มาถูก oxidation ให้กลายเป็น vanillylmandelic acid (VMA) และถูกขบั ผา่ นไตออกไปกบั ปัสสาวะ P a g e 20 | 34

รปู ท่ี 9 แสดง metabolism ของ norepinephrine และ epinephrine และการผลติ vanillylamndelic acid (VMA) ท่ีมา: https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class03/311_311/Lab_Tests/index8.html การตรวจวิเคราะห์ urine VMA มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคเน้ืองอกของ adrenal medulla ที่เรียกว่า pheochromocytoma โดยปริมาณ VMA ในปัสสาวะขึ้นอยู่กับปริมาณ catecholamines การสร้าง catecholamines ท่ีมาก ผดิ ปกติ ทาให้ VMA ท่ถี ูกขบั ออกทางปัสสาวะมปี รมิ าณมากตามไปดว้ ย การตรวจวเิ คราะห์ VMA สามารถตรวจได้ทงั้ random urine และ 24-h urine (6 M HCl เปน็ preservative) โดยการ ตรวจวัดสามารถใชห้ ลกั การ LC/MS (liquid chromatography/mass spectrometry) แตว่ ธิ คี ่อนข้างยากและซบั ซ้อน ตอ้ งอาศัย ผู้เช่ียวชาญในการทดสอบและแปลผล ได้มกี ารประยุกต์ใช้หลักการ chromatography-spectrometric method โดยมีการแยก VMA โดยใช้ HPLC หรือ microcolumn จากนั้นนามาทาปฏกิ ิริยากบั reagent เช่น azo dye ทาให้เกดิ สแี ละวัดการดดู กลนื แสง สิ่งสาคญั เพือ่ หลีกเล่ยี งการเกิด false positive ในการตรวจ urine VMA จะแนะนาใหผ้ ปู้ ว่ ยงดรบั ประทานส่งิ ตอ่ ไปนี้ คือ ช็อคโกแลต กาแฟ กล้วยหอม อาหารท่ีมีวานิลา ผลไม้พวกส้ม ยาต่าง ๆ เช่น aspirin, antihypertensive agents ท้ังก่อนเก็บ ปสั สาวะอยา่ งนอ้ ย 3 วันและระหวา่ งการเก็บปัสสาวะ Adrenal Disorders and Laboratory Investigations 1-8, 11 ความผิดปกตขิ องตอ่ มไร้ทอ่ ตา่ ง ๆ รวมถึง adrenal gland สามารถแยกออกได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ ๆ คือ ภาวะขาด ฮอร์โมน (hormone deficiency) และภาวะมฮี อร์โมนมากเกินไป (hormone excess) โดยทั้งสองภาวะนี้อาจมีสาเหตมุ าจาก  สาเหตุความผดิ ปกตเิ กดิ จากตัวตอ่ มไรท้ ่อนน้ั ๆ เอง เรยี กว่า primary cause  Hormone deficiency เช่น เปน็ มาแต่กาเนดิ มกี ารต่อตา้ นและทาลายเซลล์ต่อมไร้ทอ่ ของตวั เอง P a g e 21 | 34

 Hormone excess เชน่ มีการเพม่ิ จานวนเซลล์ทท่ี าหนา้ ทผี่ ลติ ฮอรโ์ มน (hyperplasia) หรอื อาจเปน็ เนอ้ื งอก ทง้ั แบบธรรมดาหรอื เป็นเนอ้ื ร้าย  สาเหตมุ าจากสว่ นอื่นทาให้ต่อมไรท้ ่อผลิตฮอรโ์ มนนอ้ ยหรือมากเกินไป เรยี กวา่ secondary cause เชน่ เกิดจากความ ผิดปกตขิ อง anterior pituitary gland หรอื hypothalamus เปน็ ต้น Adrenal insufficiency (AI) 1-8 Adrenal insufficiency (AI) หรือ ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง หมายถึง ภาวะท่ีการทางานของต่อมหมวกไตช้ันนอก (adrenal cortex) ผิดปกติ คือทางานได้น้อยลง ทาให้มีปริมาณฮอร์โมนท่ีสร้างจากต่อมนี้ เช่น cortisol และ aldosterone มี ระดบั ต่ากวา่ ปกติ ส่งผลใหเ้ กดิ อาการแสดงทางคลินกิ ต่าง ๆ ออกมา สาหรับภาวะ adrenal insufficiency สามารถแบ่งออกเป็น 2 หรือ 3 ประเภท ข้ึนอยู่กับหลักการแบ่ง ณ ท่ีน้ี จะแบ่ง ภาวะ adrenal insufficiency เป็น 2 ประเภทหลกั ๆ ตามตาแหนง่ ของการเกิดพยาธิสภาพ คือ  Primary adrenal insufficiency หรือภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องแบบปฐมภูมิ เป็นความผิดปกติที่เกิดจากพยาธิ สภาพของ adrenal cortex เอง (primary cause) หากมีภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องแบบเร้ือรัง บางครั้งจะถูกเรียกว่า chronic primary adrenal insufficiency หรอื Addison’s disease สาเหตุที่พบได้บ่อยท่ีทาให้เกิด primary adrenal insufficiency คือ autoimmune adrenalitis และ tuberculosis ส่วนสาเหตุอื่น ๆ เช่น systemic fungal infection, metastatic carcinoma, adrenalectomy, secondary tumor deposit, amyloidosis, hemochromatosis, adrenal hemorrhage เป็นต้น  Secondary adrenal insufficiency หรือภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องแบบทุตยิ ภูมิ เป็นความผดิ ปกตทิ ี่เกิดจากพยาธิ สภาพของอวยั วะอื่น (secondary cause) เช่น ความผดิ ปกตทิ ี่ hypothalamus หรอื anterior pituitary gland ซ่งึ มหี น้าที่สาคญั ในการควบคุมการทางานของ adrenal cortex ดังน้ันเม่ือมีพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่ hypothalamus ทาให้มีการสร้างฮอร์โมน CRH ลดลง ส่งต่อใหก้ ารหลั่ง ACTH จาก anterior pituitary gland ลดลงดว้ ย ท้ายสดุ ทาให้การหลั่งฮอรโ์ มนจาก adrenal cortex เขา้ สู่กระแสเลือดลดลง นอกจากน้ี การมีพยาธิสภาพท่ีเกิดข้ึนท่ี anterior pituitary gland เอง ก็ทาให้การหล่ัง ACTH ลดลง และ ส่งผลให้ adrenal cortex หล่ังฮอรโ์ มนไดน้ ้อยลงเช่นกัน สาเหตุของ secondary adrenal insufficiency เช่น เกิดจากการลดการทางานของ anterior pituitary gland ท้ังหมด (panhypopituitarism) มักพบในหญิงหลังคลอดที่มีการตกเลือดอย่างมากจากการคลอด (postpartum hemorrhage) จะพบมี ความผิดปกติจากการลดระดับของ FSH และ LH ก่อน แล้วจึงตามด้วยการลดลงของ TSH และ ACTH ตามลาดับ หรืออาจเกิด จากการรกั ษาดว้ ยยา glucocorticoid เปน็ ระยะเวลานาน (long-term glucocorticoid therapy) ซึ่งยา glucocorticoid ท่ไี ด้รับ จากภายนอกน้ี เมื่อได้รับเป็นระยะเวลานาน จะทาให้เกิดการกดการทางานของ hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) axis จากน้ันเมื่อไม่ได้รับยานี้ ทาให้เกิดการขาดฮอร์โมน cortisol ได้ นอกจากน้ียังมีสาเหตุอ่ืน ๆ ที่ทาให้เกิด secondary adrenal insufficiency เช่น pituitary tumor, pituitary surgery or radiation, sarcoidosis, hypothalamic tumors เป็นต้น P a g e 22 | 34

อาการและอาการแสดงออกของ Adrenal insufficiency (AI) ผู้ป่วยจาก primary adrenal insufficiency จะพบมีอาการของการขาดฮอร์โมนแต่ละกลุ่มอย่างช้า ๆ เม่ือเนื้อเย่ือของ ต่อมผิดปกติไปเกินกว่าร้อยละ 80 แล้ว อาการท่ีพบบ่อย ได้แก่ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ผอมลง เบ่ืออาหาร ความดันโลหิตลดลง ระดับเกลือโซเดียมในร่างกายต่าลง ทนต่อภาวะเครียดไม่ได้ ซึ่งเป็นอาการจากการขาดฮอร์โมน cortisol และ aldosterone นอกจากน้ีในเพศหญิง จะพบมีขนร่วงตามลาตัวและรักแรอ้ ย่างเหน็ ไดช้ ัด นอกจากน้ียังมีผิวหนังสีคลา้ ข้ึน (hyperpigmentation) บริเวณข้อพับและรอยถู เช่น ข้อศอก ข้อเข่า ริมฝีปาก เหงือก และรอบหัวนม ซ่ึงเป็นผลมาจากการเพ่ิมขึ้นของ ACTH และ MSH (melanocyte stimulating hormone) ผู้ป่วยจาก secondary adrenal insufficiency จะพบสมดุลของเกลือแร่ปกติ และไม่พบลักษณะผิวหนังสีคล้าข้ึน ส่วน อาการอน่ื ๆ ท่ีเกิดจากการขาดฮอร์โมน cortisol จะคล้ายกบั ผ้ปู ว่ ยจาก primary adrenal insufficiency ผปู้ ่วย adrenal insufficiency หากมภี าวะเครียดต่าง ๆ แทรกซ้อนขน้ึ เช่น มกี ารตดิ เชื้ออยา่ งรนุ แรง อาจทาให้เกิดภาวะ วิกฤติ (Addison’s crisis/Addisonian crisis) และเสียชีวติ ได้ Laboratory Investigations for Adrenal Insufficiency Diagnosis การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการเพ่ือวินิจฉัยภาวะ adrenal insufficiency สามารถทาได้หลายการทดสอบ เช่น serum cortisol (8:00 – 9:00 AM), plasma ACTH, ACTH stimulation test, CRH stimulation test เป็นต้น ซ่ึงเลือกใช้ตาม ความเหมาะสม ไม่จาเปน็ ต้องทาหลาย ๆ การทดสอบพรอ้ มกนั เชน่ หากตรวจระดับ plasma ACTH แลว้ ผลชัดเจนวา่ เพ่ิมขึ้นหรือ ลดลง ก็สามารถแยกชนดิ ได้ แตห่ ากผลก่าก่ึงกอ็ าจพิจารณาในการทดสอบ ACTH stimulation test เพ่มิ เตมิ ผลการตรวจวเิ คราะหใ์ นกรณีเป็น primary หรือ secondary adrenal insufficiency ดังแสดงในตารางท่ี 6 ตารางท่ี 6 ผลการตรวจวิเคราะหท์ างหอ้ งปฏบิ ตั ิในการประเมนิ ภาวะ primary และ secondary adrenal insufficiency Tests Primary AI Secondary AI Serum cortisol Low Low at 08:00-09:00 น. High Low Plasma ACTH No response Response (no increase in serum cortisol) (increase in serum cortisol) ACTH stimulation test CRH stimulation test Not necessary  Response (no increase in serum cortisol and plasma ACTH): Hypothalamic cause  No response (increase in serum cortisol and plasma ACTH): Pituitary cause P a g e 23 | 34

Cushing’s syndrome 1-8, 11 Cushing’s syndrome เป็นกลุ่มอาการท่ีเกิดจากมี glucocorticoid โดยเฉพาะฮอรโ์ มน cortisol ออกฤทธ์ิมากผิดปกติ ซ่ึงมักเกิดจากมีการสร้างฮอร์โมน cortisol ปริมาณมากเกินปกติ ทาให้มีระดับของฮอร์โมน cortisol ในกระแสเลือดสูงผิดปกติ และสญู เสยี ลกั ษณะของ diurnal rhythmicity ของ cortisol secretion อาการและอาการแสดงออกของ Cushing’s syndrome ด้วยหน้าที่หลากหลายของฮอรโ์ มน cortisol เมื่อมีปริมาณฮอร์โมนนมี้ ากเกินปกติ จึงส่งผลใหเ้ กดิ อาการต่าง ๆ ได้ในทุก ระบบของร่างกาย (รูปท่ี 10) ซึ่งมีทั้ง อาการทั่วไป ท่ีพบได้ในผู้ป่วย Cushing’s syndrome ทุกคนโดยไมข่ ึ้นกับสาเหตุ ซ่ึงเป็นผล มาจากฮอร์โมน cortisol ตอ่ เน้ือเยือ่ หรืออวัยวะต่าง ๆ และ อาการเฉพาะที่ ซง่ึ จะเปน็ อาการท่ีพบไดแ้ ตกตา่ งกันในแต่ละคน ขึ้นอยู่ กับสาเหตุท่ีทาให้เกิด Cushing’s syndrome เช่น หากเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมอง มักจะพบอาการปวดศีรษะเร้ือรัง และมีความ ผดิ ปกติในการมองเหน็ ภาพ หากเปน็ เน้อื งอกต่อมหมวกไต มักไม่มีอาการเฉพาะท่ี มแี ต่อาการทว่ั ไป AB รปู ท่ี 10 (A) ลักษณะผปู้ ว่ ย Cushing’s syndrome (B) อาการและอาการแสดงออกทพี่ บได้บ่อยของ Cushing’s syndrome ท่ีมา: https://www.adrenal.com/cushing-syndrome/symptoms P a g e 24 | 34

สาเหตขุ อง Cushing’s syndrome การที่ร่างกายมปี ริมาณฮอรโ์ มน cortisol มากเกินปกตินนั้ สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มสาเหตุหลัก ได้แก่ ร่างกายสร้าง ฮอร์โมนกลุ่ม glucocorticoid มากเกินปกติ (endogenous glucocorticoid) และร่างกายได้รับฮอร์โมน glucocorticoid มาก เกินปกติ (exogenous glucocorticoid) อย่างต่อเน่ือง (1) ร่างกายสร้าง glucocorticoid มากเกินปกติ สามารถแบง่ ออกเป็น 3 กล่มุ (รูปท่ี 11) คือ  มคี วามผดิ ปกติที่ adrenal gland เชน่ adrenal adenoma, adrenal carcinoma  มีความผดิ ปกตทิ ี่ pituitary gland พบได้ประมาณร้อยละ 80 ของจากสาเหตุทั้งหมดท่ีรา่ งกายสร้างฮอร์โมนน้ี มากเกินปกติ ส่วนใหญ่เกิดจากมีเน้ืองอกหรือ tumor ทาให้มีการหล่ังฮอร์โมน ACTH มากกว่าปกติ จะเรียก Cushing's syndrome จากสาเหตนุ วี้ า่ Cushing’s disease หรือ Pituitary Cushing มักพบในผู้หญิงบ่อยกว่าผชู้ ายประมาณ 3-6 เท่า ในช่วง อายุ 25-50 ปี  มี ectopic ACTH secretion เป็นสาเหตุท่ีพบได้น้อยมาก ๆ โดยมักเกิดจากมีเซลล์ผิดปกติในบางโรคท่ีสร้าง ACTH ออกมา จงึ เรียกว่า ectopic ACTH ไปกระตนุ้ ให้ adrenal cortex สร้าง glucocorticoid มากขน้ึ เชน่ จากมะเรง็ ปอดชนิด เซลล์ตัวเล็ก (small cell lung cancer), carcinoma of bronchus, carcinoid tumor, มะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด medullary carcinoma เปน็ ต้น (2) ร่างกายไดร้ บั ฮอร์โมน glucocorticoid มากเกินปกติ สาเหตุท่พี บได้บอ่ ย ไดแ้ ก่ การใชย้ า corticosteroid ในการรักษาบางโรคที่มีการรับประทานยาปรมิ าณมากและตดิ ต่อกนั เป็นระยะเวลานาน เช่น โรคภูมิแพ้ โรค autoimmune เป็นต้น หรือการใช้ยาพื้นบ้านหรือสมุนไพรต่าง ๆ ที่มี steroid เป็น ส่วนผสม เช่น ยาลูกกลอน ยาต้ม ยาหม้อ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม การใช้ยา steroid ชนิดสูดดมในปริมาณไม่มากในผู้ป่วยโรคหืด หรอื ชนดิ ครมี ในผปู้ ว่ ยผวิ หนงั อกั เสบ มักไม่พบวา่ ทาให้เกิด Cushing’s syndrome นอกจากน้ผี ปู้ ว่ ย Cushing’s syndrome อาจแบง่ ตามฮอรโ์ มน ACTH เปน็ 2 ชนิด คอื (1) ACTH dependent เชน่ Cushing’s disease (พบบอ่ ยสุด), ectopic ACTH-secreting tumor เปน็ ต้น (2) ACTH independent เชน่ adrenoma, carcinoma, nodular adrenal hyperplasia, adrenocortical rest tumor เปน็ ตน้ P a g e 25 | 34

Cushing’s disease (Pituitary Cushing)  ACTH secretion increased  Pituitary insensitive to feedback by normal levels of cortisol  Higher levels of cortisol required to produce negative feedback effect on ACTH secretion Adrenal Cushing’s syndrome  Autonomous cortisol production  เกิดจาก adrenal tumor ทง้ั benign & malignant (พบเป็น adenocarcinoma 70%)  High circulating cortisol inhibits ACTH secretion Ectopic ACTH secretion  High level of ACTH secreted by tumor stimulates excessive cortisol production  Inhibition of secretion of ACTH by anterior pituitary gland รปู ที่ 11 สาเหตทุ ร่ี า่ งกายสรา้ ง glucocorticoid มากเกนิ ปกติ (endogenous glucocorticoid) 3 ภาวะท่ีมีลักษณะคล้ายภาวะ Cushing’s syndrome (Pseudo-Cushing’s syndrome)11 มีหลายภาวะท่ีมีลักษณะคล้ายภาวะ Cushing’s syndrome เช่น ภาวะโรคอ้วน ภาวะซึมเศร้า ภาวะติดสุราเรอ้ื รัง การ ตั้งครรภ์ เบาหวานท่ีควบคุมระดับน้าตาลในเลือดไม่ดี หรือภาวะที่ด้ือต่อฮอร์โมน glucocorticoid อย่างไรก็ตาม สามารถ rule out ภาวะ pseudo-Cushing’s syndrome ได้จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจ 24-h urine free cortisol level และ/หรอื 11 PM salivary cortisol level และ/หรือ low-dose dexamethasone suppression test P a g e 26 | 34

การแยกระหว่าง exogenous และ endogenous Cushing’s syndrome สามารถแยกกันโดยการซักประวัตกิ ารใช้ยาท่ีมสี เตยี รอยด์ รวมไปถึงยาสมุนไพร ยาลูกกลอน จากนั้นให้หยุดยาเหล่าน้ัน อย่างน้อย 2-3 วัน และทาการตรวจระดับ cortisol ในเลือดตอนเช้า หากเป็น exogenous Cushing’s syndrome จะพบผลการ ตรวจ น้อยกวา่ 3 µg/dL การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการเพ่อื การวินจิ ฉัย endogenous Cushing’s syndrome การตรวจมักจะ 2 ข้นั ตอน คอื เพื่อวนิ ิจฉยั ว่าเปน็ Cushing’s syndrome และเพื่อหาชนดิ หรอื สาเหตขุ องความผดิ ปกติ การตรวจเพอ่ื วนิ ิจฉัย Cushing’s syndrome สามารถเลือกใชก้ ารทดสอบเหลา่ นี้ (รปู ท่ี 12) คือ  การตรวจ 24-h urine free cortisol level และ/หรือ  การตรวจ 11 PM salivary cortisol level และ/หรอื  การตรวจ Low-dose dexamethasone suppression test หากผลการตรวจ พบระดับฮอร์โมน cortisol ใน 24-h urine หรือ late-night saliva สูงผิดปกติ หรือพบผล no suppression จากการทดสอบ low-dose DST กจ็ ะบ่งชว้ี ่า ผู้ป่วยเปน็ Cushing’s syndrome นอกจากนหี้ ากมีการส่งตรวจ 11 PM plasma cortisol level ผู้ปว่ ย Cushing’s syndrome ก็จะพบฮอร์โมน cortisol สูงผดิ ปกติดว้ ย ซง่ึ แสดงว่ามี loss of diurnal variation ตารางท่ี 7 แนวทางการส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารในการวินจิ ฉัยภาวะ Cushing’s syndrome ในผปู้ ว่ ยภาวะต่าง ๆ 11 ภาวะ/โรค การทดสอบ Pregnancy, oral contraceptive pills 24-h urine free cortisol Epilepsy, Cyclical Cushing 24-h urine free cortisol หรอื late-night salivary cortisol Chronic kidney disease, Adrenal incidentaloma Low-dose dexamethasone suppression test การตรวจเพ่ือหาชนิดหรือสาเหตุ สาหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติท่ีสามารถแยกชนิดหรือหาสาเหตุของ Cushing’s syndrome น้นั มหี ลายการทดสอบ แสดงดงั ตารางท่ี 8 การแยกระหว่างระหว่าง ACTH-dependent และ ACTH-independent Cushing’s syndrome สามารถทาไดโ้ ดยการ ตรวจระดบั plasma ACTH  หากระดับ plasma ACTH ต่ากว่าปกติ (น้อยกว่า 10 pg/mL) บ่งถึงภาวะ ACTH-independent Cushing’s syndrome (adrenal Cushing syndrome) ซ่ึงขั้นตอนการตรวจต่อไป คือ การตรวจภาพถ่ายรังสี คอมพิวเตอร์ (computed tomography, CT) ของตอ่ มหมวกไต  หากระดับ plasma ACTH สูงกว่าปกติ บ่งถึงภาวะ ACTH-dependent Cushing syndrome (pituitary Cushing หรอื ectopic ACTH excretion) P a g e 27 | 34

การแยกระหวา่ งระหว่าง Pituitary Cushing’s syndrome และ ectopic ATCH Cushing’s syndrome สามารถทาได้ โดยการทดสอบ High-dose DST หรอื CRH stimulation test High-dose DST: ในผูป้ ่วยทเี่ ป็น Cushing’s disease (pituitary Cushing) นัน้ HPA axis จะยังคงมีการตอบสนองแบบ negative feedback ต่อปริมาณ cortisol ท่ีสูงอยู่ ขณะที่ adrenal หรือ ectopic Cushing’s syndrome จะไม่มีการตอบสนอง ดังกล่าว เมื่อทดสอบ high-dose DST พบวา่  หากระดับ cortisol ในเลือดลดลงมากกว่าร้อยละ 50 แสดงว่าสามารถ suppression ได้ บ่งชี้ว่าเป็น Cushing’s disease (pituitary Cushing)  หากระดับ cortisol ในเลือดลดลงน้อยกว่ารอ้ ยละ 50 แสดงว่าไม่สามารถ suppression บ่งช้ีว่าเป็น ectopic ACTH Cushing’s syndrome CRH stimulation test: จะทาการตรวจระดบั ของฮอรโ์ มน cortisol ก่อนและหลังจากให้ synthetic form ของ CRH แก่ผู้ป่วย  หากพบระดบั ของ cortisol เพิม่ สงู ขน้ึ แสดงว่า มกี ารตอบสนอง (response) ซ่ึงพบไดใ้ นผปู้ ่วย เชน่ Cushing’s disease (pituitary Cushing)  หากพบระดับของ cortisol ไม่เพม่ิ ขนึ้ แสดงว่า ไมม่ กี ารตอบสนอง (no response) บ่งชว้ี า่ เปน็ ectopic ACTH Cushing’s syndrome การตรวจอ่ืนทีช่ ่วยหาชนิดหรอื สาเหตุ ไดแ้ ก่ ภาพถ่ายสนามแมเ่ หลก็ ไฟฟ้าของตอ่ มใตส้ มอง (magnetic resonance imaging, MRI): จะทาในกรณีทสี่ งสยั วา่ เป็น ACTH-dependent Cushing syndrome ทกุ ราย โดยประมาณรอ้ ยละ 60 ของผู้ปว่ ย จะพบความผดิ ปกตเิ ปน็ ก้อนที่มลี ักษณะ เปน็ hypointense signal ใน T1 ขนาดมากกว่า 6 มิลลเิ มตร ขึ้นไป การตรวจภาพถา่ ยรงั สคี อมพิวเตอร์ของตอ่ มหมวกไต (computed tomography, CT): ทาในรายทสี่ งสยั ภาวะ ACTH- independent หรอื adrenal Cushing syndrome Bilateral inferior petrosal sinus sampling (BIPSS): ทาในรายทส่ี งสัยภาวะ ACTH-dependent ทต่ี ้องการจะแยก ภาวะ pituitary กบั ectopic Cushing syndrome ออกจากกัน P a g e 28 | 34

รูปที่ 12 การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารสาหรบั การวินจิ ฉัยกลมุ่ โรค Cushing’s syndrome 11 Conn’s syndrome 1-6 Conn’s syndrome หรอื Primary hyperaldosteronism เปน็ กลุ่มอาการที่เกิดจากมีฮอร์โมนกลุ่ม mineralocorticoid โดยเฉพาะ aldosterone ออกฤทธิ์มากผิดปกติ ซ่ึงมักจะมีสาเหตุจากเน้ืองอกชนิด adrenal adenoma, adrenal carcinoma, bilateral hypertrophy of zona glomerulosa cells, glucocorticoid-remediable aldosteronism อาการท่ีพบ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง กล้ามเน้ืออ่อนแรงเพราะสูญเสียเกลือโปตัสเซียมไปทางปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย ปสั สาวะรดในขณะนอนหลับ กระหายน้าบ่อย P a g e 29 | 34

การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารสาหรบั การวินจิ ฉยั Conn’s syndrome การทดสอบทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร มที ง้ั การตรวจคัดกรอง ตรวจวนิ จิ ฉยั และการหาสาเหตขุ องความผดิ ปกตทิ ี่เกิดขึน้ การตรวจคัดกรอง (screening tests) เป็นการตรวจวัดระดับของ plasma aldosterone (PA; หน่วย pmol/L หรือ ng/dL) และ plasma renin activity (PRA; หนว่ ย pmol/mL/h หรือ ng/mL/h) จากนน้ั สามารถนามาคานวณเปน็ aldosterone to renin ratio หรือ ARR ได้ สาหรับการแปลผล แสดงไวด้ ังรปู ที่ 13 รูปท่ี 13 การแปลผล aldosterone to renin ratio (ARR) ในการตรวจคัดกรอง Conn’s syndrome ทมี่ า: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 การตรวจวินิจฉัย (confirmation test) การตรวจวินิจฉัยเพื่อจะยืนยันหรือปฏิเสธ Conn’s syndrome สามารถทา การตรวจ “Saline infusion test” โดยการฉีด 0.9% saline ปริมาตร 1.25 ลิตรเข้าเส้นเลือดในระยะเวลา 2 ชั่วโมง จากนั้นทา การตรวจวัดระดับ plasma aldosterone ซ่ึงหากตรวจพบระดับของ plasma aldosterone ยังคงมากกว่า 240 pmol/L สามารถวินิจฉัยได้วา่ ผูป้ ่วยเปน็ Conn’s syndrome การตรวจหาสาเหตุ (establishment of the cause) สาหรับการตรวจหาสาเหตุนั้น สามารถเลือกใช้ได้ท้ังวิธีการ ทดสอบทางหอ้ งปฏบิ ัติการหรอื วิธที าง imaging โดยพบวา่ ระดับ plasma aldosterone (PA) และ plasma renin activity (PRA) นั้นขึ้นอยู่กับท่าทาง (posture) ของผู้ป่วย ณ ตอนท่ีทาการเจาะเก็บเลอื ดดว้ ย ดังน้ันการทาการทดสอบดกู ารตอบสนองของระดับ plasma aldosterone ต่อ posture จะแยกได้ว่า Conn’s syndrome ที่เกิดขึ้นมาจากสาเหตุใด ระหว่าง tumor เช่น adrenal adrenoma หรือ adrenal hyperplasia เช่น bilateral adrenal hyperplasia สาหรบั การแปลผล ดังแสดงในรปู ท่ี 14  หากระดับ plasma aldosterone ในตวั อยา่ งท่ีเกบ็ หลงั จากมีการเคลอื่ นที่ (ambulant) 4 ชว่ั โมง ลดลง 50% เม่ือเทียบกับระดับ plasma aldosterone ในตัวอยา่ งท่เี ก็บตอนเช้า บง่ ช้ถี ึง adrenal adrenoma  หากระดบั plasma aldosterone ในตัวอยา่ งทเ่ี กบ็ หลังจากมีการเคล่อื นท่ี (ambulant) 4 ช่ัวโมง เพิ่มขึ้นเม่อื เทยี บกบั ระดบั plasma aldosterone ในตัวอยา่ งทเ่ี กบ็ ตอนเช้า บ่งช้ีถึง bilateral adrenal hyperplasia P a g e 30 | 34

รปู ที่ 14 การแปลผลระดับของ plasma aldosterone ที่เจาะเก็บเลือดจากทา่ ทาง (posture) ต่างกัน เพอ่ื จาแนกสาเหตขุ อง Conn’s syndrome ท่ีมา: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 Congenital adrenal hyperplasia 1-6 Congenital adrenal hyperplasia หรอื CAH เป็นโรคท่เี กดิ จากมีความผดิ ปกติของเอนไซม์ต่าง ๆ ทอี่ ยูใ่ นกระบวนการ สังเคราะห์ฮอร์โมน cortisol เช่น 3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 21-hydroxylase, 11-hydroxylase หรือ 17- hydroxylase เป็นต้น ซ่ึง CAH เป็นโรคท่ีเกิดจากการกลายพันธุ์ของ gene ท่ีควบคุมการสร้างเอนไซม์ สามารถถ่ายทอดทาง พันธุกรรมแบบ autosomal recessive มีอุบัติการณ์ 1:15,000 – 1:20,000 ของทารกแรกเกิด เม่ือมีการขาดฮอร์โมน cortisol ทาให้เกิดกลไก feedback ไปกระตุ้นให้หล่ัง CRH และ ACTH และมากระตุ้นต่อมหมวกไต ทาให้ต่อมมีขนาดใหญ่ข้ึน นอกจากน้ี เมื่อมีความผิดปกติของเอนไซม์จะทาให้เกิดการคั่งของสารต้ังตน้ เหนือตาแหน่งเอนไซมท์ ี่ขาด และมีการท้นไป pathway อื่น เกิด ความไม่สมดุลของระดับฮอรโ์ มนต่าง ๆ ทาให้เกิดอาการทางคลินกิ ได้หลากหลายแลว้ แต่ชนดิ ของเอนไซม์ที่ขาด เช่น มีอวัยวะเพศ กากวม ไมม่ คี วามสมดลุ ของสารนา้ และเกลือแร่ CAH สามารถแบง่ ตามความรนุ แรงของโรค ได้เป็น  Classic CAH มอี าการรุนแรง พบในเด็กแรกเกิดถึงเดก็ เล็ก ๆ สว่ นใหญ่มาพบแพทย์ดว้ ยอาการ adrenal insufficiency ร่วมกับ virilization และอาจมีอาการสูญเสียเกลือแรร่ ่วมดว้ ย  Non-classic CAH มกั พบในเดก็ โตกวา่ ถงึ วยั ร่นุ มาพบแพทยด์ ้วยอาการ hirsutism, amenorrhea, infertility หรือ precocious puberty P a g e 31 | 34

CAH ชนิดท่ีพบบ่อยที่สุด ได้แก่ 21-hydroxylase deficiency (21OHD) ซึ่งพบได้มากกว่าร้อยละ 90-95 ของ CAH ทั้งหมด การขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase ทาให้ผู้ป่วยขาดฮอรโ์ มน cortisol และ aldosterone เกิด feedback กระตุ้นต่อมใต้ สมองส่วนหน้าให้หล่ัง ACTH ออกมาเพิ่มข้ึน และมีการค่ังของสารต้ังต้น ได้แก่ 17-OHP, 17-hydroxypregnenolone, pregnenolone และ progesterone เพมิ่ มากข้นึ สารตงั้ ต้นเหล่านจ้ี ะท้นไปสู่กระบวนการสร้าง androgen ของต่อมหมวกไต ทา ให้มกี ารสรา้ ง androgen เพ่มิ ขึ้น การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการเพ่ือวนิ จิ ฉัย CAH  พบระดับ cortisol ตา่ และ ACTH สูง  พบระดบั plasma renin activity (PRA) สูง บ่งช้ีว่ามีการสร้าง minerocorticoid ได้ไมเ่ พยี งพอ  พบการคงั่ ของสารต้ังต้น เช่น พบระดบั 17-OHP สงู มากใน classic 21OHD (ควรสูงมากกวา่ 10,000 mg/dL ขณะท่ี เดก็ ปกตจิ ะมคี า่ <100-200 mg/dL)  พบระดบั androgen สงู โดยเฉพาะระดบั androstenedione Pheochromocytoma 2-6 Pheochromocytoma เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากเน้ืองอกของ chromaffin cell ภายใน adrenal medulla (รูปท่ี 15) พบวา่ ร้อยละ 80 มีเนือ้ งอกที่ adrenal medulla ขา้ งเดียว ร้อยละ 10 เกิดทัง้ สองข้าง และร้อยละ 10 เกิดเน้อื งอกชนดิ นท้ี อ่ี วัยวะ อ่ืน เน้ืองอกนท้ี าใหม้ กี ารสรา้ งและหล่งั catecholamines ออกมามากผิดปกติ อาการสาคญั ทีพ่ บใน pheochromocytoma มี 5 อาการหลักท่ีเรยี กว่า “5Hs” ได้แก่ (1) Hypertension (ความดนั โลหติ สูง) (2) Headache (ปวดศีรษะ) (3) Hyperrhidrosis (เหงอื่ ออกมาก) (4) Hypermetabolism ทาใหม้ อี าการใจสั่น ตัวสนั่ ชีพจรเต้นเร็ว นา้ หนกั ลด (5) Hyperglycemia (ภาวะน้าตาลในเลือดสงู ) ถึงแม้จะเป็นเน้ืองอกท่ีไม่ใช่มะเร็ง แต่ปริมาณฮอร์โมนที่สร้างและหลั่งออกมามากผิดปกติน้ี ก็มีอันตรายค่อนข้างมาก ทาให้ ความดันโลหติ สงู ข้นึ อย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจทาให้เกดิ เสน้ เลือดในสมองแตกจนเสียชีวิตได้ จึงจาเป็นตอ้ งตรวจหาตาแหน่งของเน้ืองอก และรบี ผา่ ตัดเพือ่ นาเนื้องอกนั้นออกโดยเรว็ การทดสอบทางหอ้ งปฏบิ ตั ทิ ีม่ ปี ระโยชนใ์ นการวินจิ ฉัย Pheochromocytoma (รูปท่ี 16) เชน่ - การตรวจวัดระดบั catecholamine ใน plasma หรอื urine - การตรวจวดั ระดบั metanephrine ใน plasma หรอื urine - การตรวจวดั ระดบั urinary vanillylmadelic acid หรอื VMA ใน urine P a g e 32 | 34

รูปที่ 15 ลกั ษณะของ pheochromocytoma ท่มี า: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 รูปท่ี 16 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการเพื่อวนิ จิ ฉยั pheochromocytoma ที่มา: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/8 P a g e 33 | 34

การแปลผลการทดสอบ  ห า ก ต ร ว จ พ บ ว่ า ร ะ ดั บ plasma metanephrine ห รื อ normetanephrine ป ก ติ ห รื อต่ า จ ะ ใ ช้ rule out pheochromocytoma  หากพบว่า ระดับ plasma metanephrine หรือ normetanephrine เพ่ิมขึ้น หรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย จะทาการตรวจ เพ่มิ เติม เช่น urinary metanephrines, fractionated catecholamines in plasma/urine หรือ urinary VMA อย่างไรก็ตาม ต้องดูว่าห้องปฏิบัติการของแต่ละโรงพยาบาลมีการทดสอบใดเปิดให้บริการ หากพบผลการทดสอบสูง ผดิ ปกติในการทดสอบเหล่าน้ี ก็จะให้การวินจิ ฉยั pheochromocytoma ได้ เอกสารอา้ งองิ 1. Marshall WJ, Lapsley M, Day AP, Ayling RM. Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical Aspects. 3rd ed. Elsevier, 2014. 2. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2013. 3. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical Chemistry. 7th ed. Mosby Elsevier, 2012. 4. Rhoades RA and Bell DR. Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine. 4th ed. Wolters Kluwer Health Inc., Philadelphia, 2013. 5. Braun CA and Anderson CM. Applied Pathophysiology: A Conceptual Approach to the Mechanisms of Disease. 3rd ed. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2017. 6. Laposata M. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. 2nd ed. McGraw- Hill Education, 2014. 7. มานะ โรจนวุฒนนท.์ พยาธวิ ิทยาคลนิ กิ . พมิ พค์ ร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ: บริษัท ดีทรโี อ จากัด, 2556. 8. พรรธนมณฑน์ อชุ ชนิ , ชตุ ธิ ร เกตลุ อย, อรุณี ทองอัครนโิ รธน,์ รชต วรเวชวฒั นะ, ชรตั ทองประยรู . พยาธิวิทยาคลนิ กิ . พมิ พค์ รั้งที่ 4. กรงุ เทพฯ: ภาควิชาเวชศาสตร์ชันสูตร คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ,์ 2555. 9. Petersenn S, Quabbe H, Schofl C, Stalla GK, Werder K, Buchfelder M. The rational use of pituitary stimulation tests. Dtsch Arztebl Int 2010;107(25):437–43. 10. Harding M. Pituitary function tests. [อนิ เตอรเ์ นต็ ]. 2015 [เข้าถงึ เม่ือ 19 เมษายน 2564] เขา้ ถงึ ไดจ้ าก: https://patient.info/doctor/pituitary-function-tests. 11. บัญชา สถิระพจน,์ พงศธ์ ร ณรงคฤ์ กษน์ าวิน, อานาจ ชยั ประเสริฐ, จันทราภา ศรสี วสั ด,์ิ วชิ ัย ประยรู ววิ ัฒน์. Clinical Practice in Medicine. กรงุ เทพฯ: กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกล้า, 2560. P a g e 34 | 34