เอกสารประกอบการสอน เรื่อง สารบ่งชี้มะเร็ง (tumor markers)_WS

สารบ่งช้มี ะเรง็ (Tumor Marker) ผศ.ดร.วไิ ลวรรณ ศรวี มิ ล สาขาวิชาพยาธวิ ิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครินทร์ สารบ่งชม้ี ะเร็ง (Tumor marker) 1-4 สารบ่งช้ีมะเร็ง หรือ Tumor marker เป็นสารชีวโมเลกุลที่ถูกสร้างออกมาจากเซลล์มะเร็ง หรือถูกสร้างขึ้นจากร่างกาย เพื่อตอบสนองต่อเซลล์มะเร็ง1-3 และถูกหล่ังออกมาในกระแสเลือด ปัสสาวะ สารคัดหล่ัง (biological fluid) หรือเน้ือเย่ือของ ร่างกาย1-3 ซง่ึ tumor marker มหี ลากหลายชนดิ อาจเปน็ โปรตีน, ไกลโคโปรตีน, DNA, RNA หรือสว่ นประกอบของเซลล์ สาหรับ การตรวจ tumor marker นั้น ต้องใช้วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความไวและความจาเพาะสูง ส่วนใหญ่จะใช้การตรวจ ทางอิมมูโนวิทยา (immunoassay) ซึ่งใช้แอนติบอดี (antibody) ท่ีมีความจาเพาะต่อ tumor marker ชนิดน้ันๆ การตรวจหา tumor marker เป็นวิธีท่ีง่ายและไม่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย เนื่องจากใช้ตัวอย่างตรวจเพียงเลือดหรือของเหลวจากร่างกาย อย่างไรก็ตาม การใช้ tumor marker แต่ละชนิด ยังมีข้อจากัด ดังนั้นการเลือกใช้และการแปลผล ต้องคานึงถึงประสิทธิภาพและ คุณสมบตั ขิ อง tumor marker นนั้ ๆ ด้วย คุณสมบัติของ Tumor marker ท่ีดี (ideal tumor marker) ต้องจะมี ความจาเพาะ (specificity) และความไว (sensitivity) สูง สามารถตรวจพบได้เฉพาะเม่ือเกิดมะเร็ง ไม่พบในภาวะปกติหรือภาวะอ่ืน เช่น การอักเสบหรือการติดเชื้อ และ ควรตรวจพบไดใ้ นระยะเริ่มแรกของโรคมะเรง็ ควรพบได้เร็วกอ่ นท่ีจะแสดงอาการทางคลนิ กิ นอกจากนี้ระดบั ของ tumor marker ท่ีตรวจพบควรมีความสัมพันธ์กับระยะของโรค โดยวิธีการตรวจวิเคราะห์ระดับ tumor marker ต้องไม่ยุ่งยาก มีความถูกต้อง นา่ เช่ือถอื และราคาไม่แพง ชนดิ ของสารบ่งชี้มะเรง็ (Tumor marker) 1-4 Tumor marker ทีม่ ีใชใ้ นปจั จุบนั สามารถพบเพ่มิ ข้ึนไดท้ ง้ั ในเซลลม์ ะเรง็ เซลลผ์ ิดปกตบิ างชนิด หรือในภาวะอน่ื ๆ ที่ไม่ใช่ มะเร็งได้ นอกจากนีก้ ารเพิ่มข้ึนของ tumor marker มกั จะไมม่ คี วามจาเพาะเจาะจงต่อชนดิ ของมะเรง็ โดยชนดิ ของ tumor marker แบง่ ออกเป็นกลุ่มต่างๆ สามารถแบ่งได้หลายแบบ เชน่ แบง่ ตามชนดิ โครงสรา้ ง การ ทางาน หรือความเกี่ยวข้องกับมะเรง็ ดังแสดงเปน็ ตวั อยา่ งในตารางท่ี 1 และชนิดของมะเรง็ ทม่ี ีการนา tumor marker นั้นๆ ไปใช้ ประโยชนท์ างคลินกิ

ตารางท่ี 1 ตวั อย่างTumor marker ทจ่ี าแนกออกเปน็ กล่มุ ตาม Biological nature และชนดิ ของมะเร็งที่เกย่ี วขอ้ ง 1-4 Group Tumor Marker Tumor Type Enzyme Prostate-specific antigen (PSA) Prostate cancer Lactate dehydrogenase (LDH) Hematologic malignancies Alkaline phosphatase (ALP) Metastatic carcinoma of bone, Hepatocellular carcinoma, Osteosarcoma, Lymphoma, Leukemia Neuron-specific enolase (NSE) Neuroendocrine tumors Oncofetal antigen Alpha-fetoprotein (AFP) Hepatocellular carcinoma, Germ cell tumors Carcinoembryonic antigen (CEA) Colorectal cancer, Lung cancer, Breast cancer Serum protein Human Epididymis Protein 4 (HE4) Ovarian cancer β2-microglobulin Multiple myeloma, Lymphoma Thyroglobulin Thyroid carcinoma Hormone Human chorionic gonadotropin (hCG) Germ cell tumors Calcitonin Medullar thyroid carcinoma, Neuroendocrine tumors C-peptide Insulin-secreting tumors Chromogranin A Pheochromocytoma, Neuroblastoma, Carcinoid tumors, Small cell lung cancers Vanillylmandelic acid (VMA) Pheochromocytoma, Paraganglioma, Neuroblastoma Cortisol Adrenal tumors Cancer Antigen Cancer antigen 19-9 (CA 19-9) Pancreatic carcinoma, Cholangiocarcinoma Cancer antigen 15-3 (CA 15-3) Breast cancer Cancer antigen 27-29 Breast cancer Cancer antigen (CA 125) Ovarian cancer Receptor Estrogen receptor (ER) Breast cancer Progesterone receptor (PR) Breast cancer Her-2/neu Breast cancer, Ovarian cancer, Gastrointestinal tumors Genetic markers p53 Colon cancer, Brain cancer, Lung cancer, Liver cancer BRCA1, BRCA2 Breast cancer, Ovarian cancer

การใชป้ ระโยชน์ทางคลินิกของสารบง่ ช้ีมะเร็ง (Tumor marker) 1-5 Tumor marker ถูกนามาใช้ประโยชนท์ างการแพทยด์ ้านต่างๆ ได้แก่ 1. การตรวจคดั กรองโรค (Screening) การตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง คือ การตรวจพบมะเร็งตั้งแต่ระยะเร่ิมแรกก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการ ในปัจจุบันพบว่า ไม่ สามารถใช้ tumor marker ชนิดใดเพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งได้ เนื่องจาก tumor marker ส่วนใหญ่ยังมี ข้อจากัดทั้งเรื่องความจาเพาะและความไว ยกเว้น PSA เป็นชนิดท่ีได้รับการยอมรับว่ามีประโยชน์ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง ตอ่ มลกู หมาก ในการตรวจคัดกรองมกี ารนา PSA มาใชร้ ่วมกบั วธิ ีการตรวจอน่ื และทาการตรวจหาในบุคคลกลุ่มเส่ยี ง ตัวอยา่ งเช่น การใช้ PSA ร่วมกับการตรวจทางทวารหนัก (digital rectal examination; DRE) ในชายอายุมากกว่า 50 ปี ซ่ึงถือเป็นกลุ่มเส่ียง ต่อมะเร็งต่อมลูกหมาก1, 5 Alpha-fetoprotein (AFP) มีการใช้ตรวจคัดกรองในกลุ่มเส่ียงท่ีมีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งตับได้ เช่น ผู้ป่วยโรคตับแข็ง หรือโรคตับเรื้อรัง Calcitonin ที่ใช้ตรวจคัดกรองในผ้ปู ่วยกลุ่มเสี่ยงท่ีมีประวัตคิ รอบครวั เป็นมะเร็งไทรอยด์ชนดิ เมดัลลารี (medullary thyroid carcinoma) ซง่ึ ถา่ ยทอดทางพนั ธกุ รรมได้ 2. การตรวจวนิ จิ ฉยั โรค (Diagnosis) การใช้ระดับของ tumor marker ในการตรวจวินิจฉัยโรคมะเรง็ ในปัจจุบัน ยังมีข้อจากัดดา้ นความไว (sensitivity) และ ความจาเพาะ (specificity) มี tumor marker บางชนิดเท่านั้นที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคมะเร็ง ซึ่งมีการเพิ่มความไวและ ความจาเพาะ โดยการใช้ tumor marker ร่วมกับวิธีการอ่ืน หรือการใช้ tumor marker หลายชนิดร่วมกัน เช่น การใช้ alpha- fetoprotein (AFP) และ human chorionic gonadotropin (hCG) ในการวินิจฉัยและจาแนกชนิดของมะเร็ง germ cell โดย หากพบทั้ง AFP และ hCG สงู ร่วมกนั มกั จะเปน็ non-seminomatous germ cell tumor 3. การพยากรณ์โรค (Prognosis) ระดับของ tumor marker สามารถใช้บอกระดบั ความรนุ แรงของโรค ระยะของโรค และเป็นตัวช่วยในการเลือกวิธีการ รักษาท่ีเหมาะสมได้ 4. การติดตามการรกั ษา (Treatment monitoring) ระดับของ tumor marker ที่ลดลงหลังจากการรักษาบอกถึงการตอบสนองต่อการรักษาหรือการหายของโรค ซึ่งการ ตรวจหาระดับของ tumor marker สามารถช่วยคาดคะเนผลการรักษาได้รวดเรว็ กว่าการเฝ้าติดตามอาการและอาการแสดงของ ผู้ปว่ ยเท่านนั้ 5. การสืบค้นโอกาสทโ่ี รคจะเปน็ ซา้ (Recurrent) และการกระจาย (Metastasis) ของโรค การเฝ้าติดตามระดับของ tumor marker ภายหลังจากการรักษา เช่น การผ่าตัด หรือเคมีบาบัด เพื่อดูว่าระดับของ tumor marker เปล่ียนแปลงลดลงหรอื เพิม่ ขึ้น หากพบวา่ มีระดับลดลงแสดงว่าการรักษานา่ จะได้ผลดี แต่หากมีระดบั สูง ไมล่ ดลง หรือกลับเพ่ิมสูงข้ึน แสดงว่าการรักษาไม่ได้ผล หรือมีการกลับมาเป็นซ้า (recurrent) ของมะเร็งภายหลังการรักษา นอกจากน้ี บางครั้งการเพิ่มขึ้นของระดับ tumor marker อย่างต่อเนื่อง อาจจะเป็นผลจากการแพร่กระจาย (metastasis) ของมะเร็งไปยัง อวัยวะอ่นื

สารบ่งช้มี ะเร็ง (Tumor marker) ทนี่ ่าสนใจ1-11 ในปัจจุบันมีการใช้ระดับ tumor marker ในเลือด เพื่อประกอบการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งมากขึ้น ขณะเดียวกันก็มีการศึกษาและค้นพบ tumor marker ชนิดต่างๆ เพ่ิมมากข้ึนเรื่อยๆ ในที่นี้จะยกตัวอย่างคุณสมบัติและการใช้ ประโยชนท์ างการแพทย์ของ tumor marker ทนี่ ่าสนใจและควรรู้จกั บางชนิดเทา่ นน้ั 1. Prostate-specific antigen (PSA) PSA เปน็ เอนไซม์ protease ชนิดหนง่ึ ซ่ึงสร้างมาจากเซลลเ์ ยอ่ื บุผวิ (epithelial cell) ของตอ่ มลกู หมาก มหี นา้ ทใ่ี นการ ควบคุมความหนืดของน้าอสุจิ และช่วยในการละลายเย่ือเมือกของปากมดลูก เพ่ือให้ตัวอสุจิเข้าไปได้ นอกจากน้ีพบว่า PSA ยัง สร้างได้ในเซลล์เยอ่ื บุทอ่ ปัสสาวะ ดังนั้น จึงอาจพบ PSA ระดับต่าๆ ในผู้หญงิ ไดเ้ ชน่ กัน โดยปกติในเพศชายจะพบ PSA ในเลอื ดใน ระดับที่ต่า ซึ่ง PSA ในกระแสเลือดจะมี half life ประมาณ 2-3 วัน โดย PSA ที่พบในร่างกายจะมี 2 รูปแบบคือ อยู่อิสระ (free PSA) และจบั อยู่กบั โปรตีนชนิดอน่ื (complexed PSA) เชน่ α1-antichymotrypsin หรอื α2-macroglobulin ระดับของ PSA ท่ีสูงในเลือดน้ัน พบได้ท้ังใน มะเร็งต่อมลูกหมาก (prostate cancer) และภาวะอื่นๆ ท่ีไม่ใช่มะเร็ง เช่น ภาวะต่อมลูกหมากโต (benign prostatic hyperplasia; BPH), prostatitis, urinary retention, perineal trauma, การตรวจ ทางทวารหนัก (DRE), การคลาบริเวณต่อมลูกหมาก, การตัดช้ินเนื้อท่ีต่อมลูกหมาก, การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น ใน มะเรง็ ตอ่ มลูกหมากนั้น จะพบ complexed PSA เปน็ หลัก ขณะท่ี free PSA จะพบในระดบั ที่ตา่ กวา่ ทพ่ี บในผ้ปู ่วย BPH American Cancer Society และ American Urological Association แนะนาให้ตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก ด้วยระดับ PSA ร่วมกับการตรวจ DRE ในชายอายุมากกว่า 50 ปี1, 5 หรือในชายทค่ี าดว่าจะมีอายยุ าวนานเกิน 10 ปี โดยควรเจาะ เลือดเพื่อตรวจ PSA ก่อนทาการตรวจ DRE เนื่องจากการกดคลาตอ่ มลูกหมากจะมผี ลทาให้ระดับ PSA สูงขึ้นกว่าที่ควรจะเปน็ ได้ อย่างไรก็ตามในแพทย์บางกลุ่มแนะนาว่าการตรวจคัดกรองสามารถทาได้โดยแพทย์ผู้ดูแลต้องอธิบายถึงข้อดี และข้อเสีย เช่น ภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจคัดกรอง และใหผ้ รู้ บั บริการร่วมตดั สินใจด้วย นอกจากน้ีระดบั ของ PSA ยงั ใช้ช่วยบอกระยะของโรค ช่วยพยากรณ์การกระจายของโรคมะเร็งไปท่ีกระดูก หากค่า PSA < 10 ng/mL มักจะบอกได้ว่า ไม่น่าจะมีการกระจายของ โรคมะเร็งไปยังกระดูก ช่วยบอกการกลับเป็นซ้าของโรคและช่วยประเมินการตอบสนองต่อการรักษา ทั้งการผ่าตัด การฉายแสง การใชย้ าฮอร์โมน รวมทัง้ การใช้ยาเคมีบาบัด สาหรับการตรวจระดับ PSA ในเลือดนั้น สามารถตรวจเปน็ total PSA หรือ free PSA โดยค่าอ้างอิงจะใช้ cut-off ของ total PSA ที่ ≤ 4 ng/mL อย่างไรก็ตามระดับ PSA ท่ี < 4 ng/mL ก็ยังมีโอกาสที่เป็นมะเร็งได้ แต่ระดับของ PSA ที่สูงก็จะพบ โอกาสทีเ่ ปน็ มะเรง็ เพิม่ สูงขึน้ ดงั ตารางท่ี 2 จากการศึกษาและพบว่าระดบั PSA มกี ารเปลีย่ นแปลงคา่ สูงขนึ้ เปน็ สดั สว่ นเดียวกนั กบั อายทุ ีส่ ูงขนึ้ ของเพศชาย ดังนั้น มกี ารปรับเกณฑ์ปกติของค่า PSA ตามอายุ (age-specific reference ranges) ดงั น้ี ผู้ชายอายุ 40-49 ปี คา่ ปกติของ PSA คอื นอ้ ยกว่า 2.5 ng/mL ผูช้ ายอายุ 50-59 ปี ค่าปกติของ PSA คือ น้อยกวา่ 3.5 ng/mL ผู้ชายอายุ 60-69 ปี คา่ ปกติของ PSA คือ นอ้ ยกว่า 4.5 ng/mL ผ้ชู ายอายมุ ากกว่า 70 ปี ค่าปกติของ PSA คอื นอ้ ยกว่า 6.5 ng/mL

ตารางที่ 2 ระดับของ PSA และโอกาสท่จี ะเป็นมะเรง็ ต่อมลูกหมาก1 Total PSA Concentration (ng/mL) โอกาสเปน็ มะเรง็ ต่อมลูกหมาก (%) <4 15 25 4 – <10 67 10 – 20 > 80 > 20 อย่างไรกต็ าม การแยกแยะระหว่างโรคมะเรง็ ต่อมลกู หมากกับโรคตอ่ มลกู หมากโตหรอื อ่ืนๆ ยังเป็นเรือ่ งยาก จึงมีการนา การเปลี่ยนแปลงของค่า PSA และ/หรือการคานวณ free PSA/total PSA ratio เพ่ือนามาใช้บ่งชี้โรคมะเร็งต่อมลูกหมากด้วย โดยเฉพาะผู้ปว่ ยท่ีมคี ่า PSA อยใู่ น gray zone (4-10 ng/mL) ความเร็วในการเปลี่ยนค่า PSA (PSA velocity) หากพบว่า ค่า PSA ท่ีเพิ่มข้ึนเฉล่ียเกินปีละ 0.75 ng/mL จะ บง่ ชวี้ า่ มีแนวโนม้ ท่ีน่าจะเปน็ มะเรง็ ตอ่ มลกู หมาก Free PSA/total PSA ratio (หรือ % free PSA) หากพบว่า ratio ย่ิงต่า ก็ย่อมบ่งชี้ว่าน่าจะมีอัตราเสี่ยงเป็น โรคมะเร็งต่อมลูกหมากสงู ข้นึ โดยคา่ ความสัมพนั ธร์ ะหว่าง % free PSA และมะเร็งตอ่ มลกู หมากน้นั มีสถิติดงั นี้ ค่า free PSA = 0 - 10% มีโอกาสเป็นโรคมะเรง็ ต่อมลกู หมาก 59% ค่า free PSA = 10 - 15% มีโอกาสเปน็ โรคมะเร็งต่อมลกู หมาก 40% ค่า free PSA = 15 - 20% มีโอกาสเป็นโรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก 24% ค่า free PSA = 20 - 25% มีโอกาสเปน็ โรคมะเรง็ ต่อมลูกหมาก 13% ค่า free PSA > 26% มโี อกาสเปน็ โรคมะเร็งตอ่ มลกู หมาก 7% สาหรับผูท้ ่ีมีระดับ total PSA ระหว่าง 4-10 ng/mL และตรวจพบค่า % free PSA (free PSA/total PSA ratio) มีค่า น้อยกว่า 10% บ่งช้ีว่ามีอัตราความเส่ียงท่ีจะเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากสงู มากถึงระดับ 50%5 อย่างไรก็ตาม มีคาแนะนาให้ใช้ cut- off ของ %free PSA ท่ี ≤ 25% ในการวินิจฉัยมะเร็งต่อมลกู หมาก ของผู้ป่วยท่ีมีค่า total PSA 4-10 ng/mL และมีผลการตรวจ DRE เป็นปกติ สาหรับผู้ที่สงสัยว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก อาจจาเป็นต้องทาการตรวจช้ินเนื้อ (biopsy) เพ่ือยืนยันการพบมะเร็งต่อม ลูกหมาก และต้องมกี ารตดิ ตามผู้ปว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ ข้อแนะนาในการเตรยี มตวั กอ่ นทาการตรวจระดบั PSA ในเลือด 1. ต้องงดเว้นหรือไม่กินยาท่ีเก่ียวกับต่อมลูกหมาก เช่น กลุ่มยายับย้ังฮอร์โมนเพศ (antiandrogen) เช่น Flutamide, Nilutamide กลมุ่ ยายับย้งั การโตของตอ่ มลกู หมาก เชน่ Finasteride, Dutasteride เป็นต้น 2. ต้องงดกจิ กรรมทางเพศ (ไมม่ ีการหลงั่ อสุจิ) มาก่อนเจาะเลือดตรวจ PSA เป็นระยะเวลาไมน่ อ้ ยกว่า 48 ช่วั โมง 3. ต้องงดกิจกรรมที่กระทบกระเทือนต่อต่อมลูกหมากอย่างน้อย 48 ชั่วโมง เช่น การขี่จักรยานวิบาก การข่ีจักรยานยนต์ ขา้ มเคร่อื งกีดขวาง การแข่งจักรยานยนต์ขา้ มประเทศ การขม่ี ้าเพ่ือการเดินทาง เป็นตน้ 4. หากมีการตดิ เชื้อในระบบทางเดินปสั สาวะ ควรรอประมาณ 6 สัปดาหห์ ลังการรกั ษาการตดิ เช้ือแลว้

2. Alpha-fetoprotein (AFP) AFP จัดอยู่ในกลุ่ม oncofetal antigen เป็น glycoprotein ซึ่งสร้างเป็นปกติโดยเย่ือบุผิวของเซลล์ถุงไข่ (yolk sac) เซลลต์ ับทีย่ งั โตไมเ่ ต็มวัย (immature liver cells) และทางเดินอาหารของทารกในครรภ์มารดา สาหรับทารกในครรภ์น้ันพบระดับ AFP ในกระแสเลือดได้ตั้งแตอ่ ายุครรภท์ ี่ 6 สัปดาห์ จนมีระดับสูงสุดในกระแสเลอื ดท่ีอายคุ รรภ์ประมาณ 13 สัปดาห์ แต่หลังจาก นนั้ ระดับ AFP จะมปี ริมาณคอ่ ยๆ ลดลงตามลาดับ จนมีระดบั เท่าระดับปกติของผ้ใู หญ่ภายใน 2-3 สัปดาหห์ ลังคลอด สาหรับหญิง ตั้งครรภ์ ระดับ AFP ในเลือดจะสามารถตรวจพบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 7 สัปดาห์ และจะสูงข้ึนเร่ือย ๆ จนสูงสุดเม่ืออายุครรภ์ ประมาณ 28-32 สัปดาห์ ซึ่งจะตรงข้ามกบั ระดับ AFP ของทารกท่จี ะเรม่ิ ลดลง สาหรบั หญิงตัง้ ครรภท์ ี่มอี ายุครรภต์ ้งั แต่ 2 เดอื นขน้ึ ไป และมที ารกในครรภม์ ีความผดิ ปกติในพัฒนาการสมอง (neural tube defect) จะพบระดับ AFP ในเลือดมารดาและในน้าคร่า ได้สูงกว่าระดับท่ีพบในหญิงต้งั ครรภป์ กติที่มอี ายคุ รรภเ์ ท่ากันถงึ 2-3.5 เท่า สาหรับผูใ้ หญท่ ่ัวไปที่มีสุขภาพดีมักจะมีระดับ AFP ใน เลอื ดไม่เกนิ 10 ng/mL โดย AFP มี half life ในกระแสเลอื ดประมาณ 3-6 วัน ระดับ AFP ที่สูง พบว่าประมาณ 90% จะเป็นมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma, HCC) โดยใน HCC ช่วงค่าของ AFP น้นั มคี วามแตกตา่ งกนั ไดม้ าก ตั้งแตค่ า่ สงู ไม่มาก จนถึงมากกว่า 100,000 ng/mL สาหรับค่าที่แนะนาให้ใชว้ นิ จิ ฉยั มะเรง็ HCC คือ >500 ng/mL อีกประมาณ 10% จะเป็นมะเร็งอ่ืน ๆ เช่น มะเร็งรังไข่ มะเร็งอัณฑะ มะเร็งปอด มะเร็งระบบทางเดินอาหาร มะเร็งเต้านม เป็นต้น ดังนั้น AFP จึงเป็น tumor marker ท่ีได้รับการยอมรับให้นามาใช้ในการตรวจหามะเร็งตับในกลุ่มเส่ียง (high-risk population) ได้แก่ ผู้ป่วยตับอักเสบเร้ือรัง (chronic hepatitis) ผู้ท่ีเป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B carrier), ผู้ป่วยโรคตบั แข็ง (cirrhosis) เปน็ ตน้ โดยแนะนาใหต้ รวจซา้ ทกุ 3-6 เดอื น และ/หรอื ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวดข์ องตบั ด้วย นอกจากนี้หากพบว่าระดับ AFP ในเลือดสูงมาก อาจเกินกว่า 500 ng/mL อาจแสดงว่า น่าจะเกิดโรคมะเร็ง HCC หรือเกิด โรคมะเร็งตบั ท่มี ีสาเหตมุ าจากการกระจายตวั ของมะเร็งโดยอวัยวะอ่ืน (metastatic cancer in the liver) หรืออาจเกิดมะเร็งของ เซลล์สบื พันธุ์ (non-seminomatous germ cell tumor) ทล่ี กู อัณฑะในผ้ชู าย ซึง่ AFP ใชร้ ว่ มกับ hCG ในการวนิ จิ ฉัยและจาแนก ชนิด germ cell tumor หากพบระดับ AFP และ hCG สงู ร่วมกนั มักจะเปน็ ชนดิ non-seminomatous testicular cancer ระดับของ AFP ในเลือดมักมีความสัมพันธ์กับระยะของโรคมะเร็งด้วย โดยมะเร็งในระยะแรก ๆ มักพบค่า AFP ที่สูงข้ึน เพยี งเลก็ นอ้ ย แตจ่ ะพบสงู มากขึน้ เปน็ ในลาดับในมะเรง็ ระยะท้าย ๆ อยา่ งไรก็ตาม กม็ ภี าวะหรอื โรคอนื่ ๆ ท่ีตรวจพบระดบั ของ AFP ในเลอื ดสงู ไดเ้ ชน่ กัน เชน่ โรคตบั แข็ง ตับอกั เสบ การตั้งครรภ์ เปน็ ต้น ดังนั้นระดับ AFP ในเลือด ใช้ติดตามผู้ป่วยท่ีเป็นกล่มุ เสี่ยง หรือใช้ตรวจเมื่อแพทย์สงสัยว่ามีก้อนเน้ือมะเร็งท่ีตบั อัณฑะ หรอื รังไข่ ภายหลังการตรวจพบด้วยสายตาหรือการคลา ใชต้ ดิ ตามผลการรกั ษา ใช้ประเมนิ การกลับมาเป็นซ้าของโรค คา่ ปกติ ของ AFP คือ <10 ng/mL

3. Carcinoembryonic antigen (CEA) CEA จัดอยใู่ นกล่มุ oncofetal antigen ถูกสรา้ งเปน็ ปกตจิ ากเซลลล์ าไส้ ตับ และตับออ่ นของทารกในครรภ์ทีม่ ีอายคุ รรภ์ ประมาณ 2-6 เดอื น โดย CEA ในกระแสเลอื ดจะมี half life ประมาณ 3-5 วนั สาหรับคนทั่วไปพบระดับ CEA สงู ได้แต่ระดบั มักสงู ไม่มากนัก ในคนสูบบุหร่ี ในหญิงต้ังครรภ์ท่ีมีอายุครรภ์ไม่เกิน 6 เดือน คนที่มีการอักเสบของระบบทางเดินอาหาร หรือโรคอื่นๆ เชน่ โรคปอด ถุงลมโป่งพอง (emphydema) โรคตับ ลาไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome, IBS) เปน็ ตน้ ระดับของ CEA มกั สงู ผิดปกติในโรคมะเรง็ หลายชนดิ เชน่ มะเร็งของระบบทางเดนิ อาหาร มะเรง็ ตับอ่อน มะเร็งเตา้ นม มะเรง็ ตับ มะเรง็ ปอด มะเรง็ รงั ไข่ มะเร็งปากมดลกู มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น โดยเฉพาะมะเร็งลาไสใ้ หญ่ จะพบระดับ CEA สงู ไดม้ ากและบ่อยกว่ามะเรง็ ชนิดอ่ืนๆ แต่อย่างไรก็ตาม ค่า CEA ไม่สามารถใช้บ่งชี้แหล่งการเกิดมะเร็ง และไม่ได้จาเพาะต่อมะเร็งลาไส้ใหญ่ หรืออวัยวะใด นอกจากนก้ี รณมี ตี ่ิงเน้อื งอกทีอ่ วยั วะ (benign conditions) ก็อาจมผี ลทาใหค้ ่า CEA สงู ข้ึนผิดปกติได้เช่นกัน สาหรับการใช้ CEA ในการตรวจค้นหาโดยเฉพาะมะเร็งลาไส้ใหญ่ จะแนะนาให้ตรวจในรายท่ีมีอาการเท่าน้ัน เช่น มี อาการท้องผูก ไม่สามารถถ่ายอุจจาระได้ทุกวัน และอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย การวินิจฉัยมะเร็งลาไส้ใหญ่ดว้ ย CEA มีความ แม่นยาไม่มาก เนื่องจากมีความไวและความจาเพาะตา่ ไม่สามารถใช้วินิจฉัยในระยะเริ่มต้นของมะเร็งได้ เพราะค่า CEA ในระยะ ต้นของมะเรง็ มักจะไมแ่ สดงค่าท่ีผิดปกตหิ รอื คา่ ไมส่ ูงข้ึน โดยค่า CEA จะสูงผิดปกตขิ ึ้นเมื่อมะเรง็ ไดม้ ีการแพรก่ ระจายไปกว้างขวาง แล้ว นอกจากน้ีการวินิจฉัยมะเร็งลาไส้ใหญ่ต้องอาศัยหลักฐานอย่างอ่ืนร่วมดว้ ย เชน่ ผลจากชิน้ เนอ้ื สามารถใช้ระดับของ CEA ในการติดตามผลการรักษาและประเมินการกลับมาเป็นซ้าของโรคมะเร็งลาไส้ใหญ่ได้ ซ่ึง แนะนาให้ตรวจระดับ CEA ทกุ 2-3 เดอื น หากการรกั ษาประสบความสาเร็จ ระดบั ของ CEA ควรลดลงมาอยูใ่ นชว่ งค่าปกติภายใน 1-4 เดือน แต่หากพบแนวโน้มของคา่ CEA ค่อยๆ สูงมากขึ้นภายหลงั จากรบั การรักษา ก็ย่อมแสดงวา่ วิธีการรักษาหรือยาน้ันๆ ไม่ ได้ผล นอกจากน้ียงั ใช้ประเมนิ การกลบั มาเปน็ ซ้าของโรคได้ คา่ ปกตขิ อง CEA สาหรบั ผู้ไม่สูบบหุ รี่ คอื <2.5 ng/mL สาหรับผู้สูบบุหร่ี คอื <5 ng/mL 4. Human chorionic gonadotropin (hCG) hCG เปน็ glycoprotein ท่ีทาหนา้ ทฮ่ี อรโ์ มน โดยสร้างมาจาก trophoblast cell เพ่ือสง่ เสรมิ การฝงั ตัวของ blastocyst และสร้างจากรก เพื่อรักษา corpus luteum ไว้ตลอดการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก hCG มี half life ในกระแสเลือด ประมาณ 2 วัน โดย hCG ประกอบด้วย 2 subunits ได้แก่ α- และ β-subunit โดยส่วน α-subunit มีโครงสร้างเหมือนกับฮอร์โมน luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone (FSH) และ thyroid-stimulating hormone (TSH) แต่ส่วนของ β-subunit มลี กั ษณะเฉพาะและออกฤทธทิ์ าหนา้ ท่ีเฉพาะ ระดบั ของ β-hCG จะสูงขนึ้ ไดใ้ นภาวะตงั้ ครรภ์ปกติ แตจ่ ะพบสูงมากใน ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุก (hydatidiform mole หรือ molar pregnancy) และมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก (choriocarcinoma) มะเร็งรังไข่ มะเร็งอณั ฑะ รวมทั้งผปู้ ่วยมะเรง็ ปอดบางรายกส็ ามารถตรวจพบ β-hCG สูงเกนิ ปกติได้ hCG ถกู ใชเ้ ป็น tumor marker เช่น ใชส้ าหรบั พยากรณโ์ รค ในมะเร็งรงั ไข่ (ovarian germ cell tumor)

ใช้วินิจฉัยจาแนกมะเร็งอัณฑะ (testicular germ cell tumor) โดยใช้ระดับ hCG ร่วมกับ AFP ในการ subtype มะเรง็ อัณฑะได้ เป็น tumor marker ที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัย gestational trophoblastic diseases (GTDs) โดย GTDs ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย 4 ช นิ ด คื อ hydatidiform mole, persistent/ invasive gestational trophoblastic neoplasia, choriocarcinoma และ placental site trophoblastic tumor ซึ่งในการจาแนกชนิดจะใช้ clinical history, ultrasound, histology และระดับของ hCG นอกจากน้ีใช้สาหรับติดตามการรักษา GTDs และพบว่าระดบั hCG สัมพันธก์ ับ tumor mass ดังนน้ั จึงใชใ้ นการพยากรณโ์ รคด้วย คา่ ปกติ ผู้ชาย และ ผู้หญงิ (ก่อนหมดประจาเดือน) คือ < 5 U/mL ผู้หญิงวยั หมดประจาเดอื น คือ < 10 U/mL 5. Cancer antigen 125 (CA125) CA 125 เป็น glycoprotein ที่พบอยู่บนผิวของเซลล์ท่ีมีต้นกาเนิดมาจากเซลล์ตัวอ่อนทารกชนิด embryonic coelomic epithelium โดยมี half life ในกระแสเลอื ดประมาณ 2-6 วนั ระดบั ของ CA 125 ในเลอื ดมกั มคี า่ สูงในผปู้ ว่ ยมะเร็งรัง ไข่ (ovarian cancer) ชนิดเย่ือบุผิว (non-mucinous type) แต่ก็พบค่าสูงขึ้นในมะเร็งชนิดอื่นๆ ด้วยเช่นกัน เช่น มะเร็งตับอ่อน มะเร็งตบั มะเรง็ ระบบทางเดนิ อาหาร มะเร็งทอ่ นาไข่ มะเรง็ มดลกู มะเรง็ ปากมดลูก เป็นตน้ นอกจากนยี้ งั พบ CA 125 สูงขน้ึ ได้ใน ภาวะอ่ืนๆ ที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น เน้ืองอกมดลูก เนื้องอกรักไข่ ช่องเชิงกรานอักเสบ โรคติดเช้ือในอุ้งเชิงกราน ท้องมาน ตับแข็ง ตับ อ่อนอกั เสบ การอกั เสบของชอ่ งทอ้ งและอวยั วะภายในช่องท้อง โรคเบาหวาน โรคหัวใจล้มเหลว นา้ ในชอ่ งเย่ือหุ้มปอดและชอ่ งเย่ือ หมุ้ หัวใจ หญิงต้งั ครรภ์ในระยะ 3 เดือนแรก หรอื ในขณะทม่ี ปี ระจาเดอื น เปน็ ตน้ การตรวจระดับของ CA 125 ในเลือดน้ัน อาจใช้ตรวจติดตามผู้ป่วยที่มีความเส่ียงสูงต่อการเป็นโรคมะเร็งรังไข่ เช่น มี ประวัติคนในครอบครัวเปน็ มะเร็งรังไข่ อาจใช้ตรวจในรายที่สงสัยว่าเป็นมะเร็งรงั ไข่ โดยเฉพาะผ้หู ญิงท่ีมีอาการท้องบวมหรอื คลา เจอก้อนเนื้อบริเวณท้องน้อยท่ีโตผิดปกติ ไม่แนะนาให้ตรวจคัดกรองในคนทั่วไปที่ไม่มีความเสี่ยงหรือไม่มีอาการ อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของ CA 125 ในมะเร็งรงั ไขน่ นั้ ส่วนใหญ่จะใชใ้ นการตดิ ตามการรกั ษาโรคและชว่ ยประเมินการกลบั เปน็ ซา้ ของโรคท้งั จาก การผ่าตัดและ/หรือจากยาเคมีบาบัด หากระดับ CA 125 ลดลงสามารถบ่งช้ีได้ว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาได้ดี การรักษา สามารถควบคุมมะเร็งรังไข่ได้ โดยปกตแิ ล้วภายหลังการผา่ ตัดเอากอ้ นเนื้องอกออก ระดับของ CA 125 จะลดลงอย่างรวดเรว็ และ กลับเข้าสู่ช่วงค่าปกติภายใน 3 สัปดาห์ แต่หากระหว่างการรกั ษาหรือหลังการรกั ษา ระดับ CA125 ยังสูงอยู่ หรือมีแนวโน้มสงู ขนึ้ อย่างตอ่ เนอ่ื ง แสดงว่าเซลลม์ ะเรง็ ไมต่ อบสนองตอ่ การรักษา หรอื น่าจะมกี ารกลบั มาเปน็ ซ้าของโรค ค่าปกตขิ อง CA 125 คือ ≤ 35 U/mL

6. Human Epididymis Protein 4 (HE4) HE4 เป็นไกลโคโปรตีนชนิดหน่ึง ที่คาดว่ามีคุณสมบัติเป็น protease inhibitor มี half life ในกระแสเลือดประมาณ 2 วนั โดย HE4 ถกู พบครัง้ แรกบริเวณเย่ือบุผิวของทอ่ น้าอสจุ ิส่วนปลาย (epithelia of the distal epididymis) ต่อมามีการรายงาน ว่าพบได้ในเน้ือเยอ่ื ปกติหลายตาแหน่ง เชน่ เยอ่ื บผุ ิวของเนอ้ื เยอื่ ทางเดินหายใจและสืบพนั ธ์ุ และพบวา่ ระดับ HE4 สูงขนึ้ อย่างมาก ในมะเร็งรังไข่ การตรวจระดับ HE4 รว่ มกับ CA 125 พบวา่ ช่วยเพ่มิ ความจาเพาะในการวินิจฉัยมะเรง็ รังไขไ่ ด้ดยี ิ่งขึ้น6 นอกจากนยี้ งั ทา ให้เพิ่มความไวในการตรวจเจอได้เร็วขึ้น ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรก โดยมีการนาค่า HE4, CA 125 ร่วมกับ menopausal status (premenopausal หรือ postmenopausal) มาคานวณคา่ ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) ซึ่งใชเ้ พื่อชว่ ยใน การประเมินความเส่ียงของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่เยื่อบุผิว (epithelial ovarian cancer, EOC) ว่าเป็นกลุ่ม high risk หรือ low risk โดยเฉพาะผปู้ ่วยท่ีมี adnexal mass ที่มีแพลนจะรับการรักษาด้วยการผา่ ตัด นอกจากนี้ยังช่วยให้เกิดประโยชน์ในการวางแผนใน การดูแลรกั ษาท่ีดี อย่างไรก็ตาม แพทย์ไม่แนะนาให้ตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่จากการตรวจทั้ง 2 ชนิดนี้ เพราะสามารถเพ่ิมสูงในเลือดได้ จากหลายปจั จัย โดย HE4 สามารถตรวจพบสงู ขน้ึ ไดใ้ นมะเรง็ อืน่ ๆ อีกหลายชนดิ เช่นเดยี วกับ CA 125 เช่น มะเร็งปอด มะเร็งเยอ่ื บุ โพรงมดลูก และยังพบสงู ได้ในโรคอน่ื ๆ ท่ีไม่ใช่มะเรง็ เช่น ถงุ น้ารงั ไข่ เนือ้ งอกรังไข่ เนื้องอกมดลูก เยือ่ บุมดลกุ เจรญิ ผิดที่ โรคหวั ใจ โรคตบั โรคไต เป็นต้น 7. Cancer antigen 15-3 (CA 15-3) CA 15-3 เป็น glycoprotein ท่ีหลั่งจากเซลล์เนื้อเยื่อที่มีความผิดปกติ โดยเฉพาะมะเร็งของเซลล์เย่ือบุผิวประเภท adenocarcinoma เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ มะเร็งตับอ่อน มะเร็งของระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น นอกจากน้ีการเพิ่มขึ้น ของ CA 15-3 สามารถพบไดใ้ นโรคตับ การมีเนื้องอกทีเ่ ต้านม รังไข่ ตับออ่ น การติดเชอื้ บางชนิด การสูบบหุ ร่ี และโรคออโตอิมมูน โดย CA 15-3 มี half life ในกระแสเลอื ดประมาณ 8 วัน การตรวจ CA 15-3 สามารถช่วยในการวินิจฉัยมะเร็งเต้านมท่ีมีการแพร่กระจาย ใช้ติดตามโรคในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมใน ระยะท้ายของโรค ไม่ใช้ในการวินิจฉัยมะเร็งเตา้ นมระยะเริ่มแรก เนื่องจากในระยะแรกของมะเร็งเตา้ นมค่า CA 15-3 มักจะยังคง ปกติ แต่เม่ือมะเรง็ เรมิ่ ลุกลามแล้วค่าน้ีจะเพ่ิมสงู ขึ้น ระดับของ CA 15-3 ที่สูงขึ้นเรื่อยๆ บอกถึงการพยากรณโ์ รคที่ไมด่ ี นอกจากนี้ ยังสามารถใช้เพื่อติดตามผลการรักษามะเร็งเต้านมได้ด้วย การตรวจ CA 15-3 ร่วมกับ tumor marker ชนิด CA 27-29 ช่วยเพ่ิม ความน่าเชื่อถือและความแม่นยาในการตรวจมะเร็งเต้านม อย่างไรก็ตามอาจต้องตรวจยืนยันร่วมกับวิธีการตรวจอื่นๆ ด้วย เช่น การตรวจแมมโมแกรม การตรวจอัลตราซาวด์ หรือการตรวจชิ้นเนื้อ ท้ัง CA 15-3 และ CA 27-29 ได้รับการรับรองจากองค์การ อาหารและยาของประเทศสหรฐั อเมรกิ าเพ่อื ใชต้ ดิ ตามการรกั ษาและการกลบั เปน็ ซา้ ของมะเรง็ เตา้ นม ค่าปกตขิ อง CA 15-3 คอื < 30 units/mL ค่าปกติของ CA 27-29 คือ < 38 units/mL

8. Cancer antigen 19-9 (CA 19-9) CA 19-9 หรอื sialylated Lewis (a) antigen ทสี่ ามารถตรวจพบได้ในเซลลป์ กติและเซลลม์ ะเร็งหลายชนิด เชน่ มะเรง็ ตับอ่อน มะเร็งท่อน้าดี มะเร็งถงุ นา้ ดี มะเรง็ กระเพาะอาหาร มะเรง็ ลาไสใ้ หญ่ มะเร็งรงั ไข่ มะเรง็ ปอด เป็นตน้ โดย CA 19-9 ถือเป็น tumor marker ที่ดีที่สุดสาหรับมะเร็งตับอ่อนและมะเร็งท่อน้าดี นอกจากนี้ยังพบค่า CA 19-9 สูงข้ึนได้ในภาวะอ่ืนที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่น ท่อน้าดีอักเสบ ตับแข็ง ท่อน้าดีอุดตนั จากสาเหตอุ ื่นๆ ที่ไม่ใช่มะเร็ง นิ่วในถุงน้าดี ตับอ่อนอักเสบ เป็นต้น การตรวจระดับ CA 19-9 จะพบผลลบปลอม (false negative) ในผู้ป่วยที่มีกลุ่มเลือด Lewis negative ซึ่งพบได้ในประชากรท่ัวไป ประมาณร้อยละ 5-10 โดย CA 19-9 มี half life ในกระแสเลือด ประมาณ 4-8 วัน CA 19-9 น้ัน มีความไวและความจาเพาะต่า และพบค่าสูงข้ึนได้ในหลายๆ โรคไม่เฉพาะเจาะจงต่อมะเร็งตับอ่อน นอกจากนี้ในผูป้ ่วยมะเร็งตับอ่อนก็พบคา่ CA 19-9 สูงขึ้นเพียงร้อยละ 70 ดังน้ันจึงไมแ่ นะนาให้ใช้ CA 19-9 ในการตรวจคัดกรอง มะเร็งตับอ่อนในผทู้ ี่ไมม่ ีอาการ สาหรับผูท้ ี่มอี าการแสดงชัดและมีคา่ CA 19-9 สูงอย่างชัดเจน อาจบ่งบอกว่าก้อนมะเรง็ ตับอ่อนมี ขนาดใหญ่และอยใู่ นระยะลุกลามแลว้ ซึง่ พบได้ถงึ ร้อยละ 70-95 ระดบั CA 19-9 จะใช้สาหรบั ตดิ ตามผลการรกั ษามะเร็งตับอ่อนไม่วา่ จะรกั ษาด้วยวิธีการผา่ ตดั รังสรี กั ษา หรือเคมบี าบัด หากค่า CA 19-9 ลดลงนา่ จะแสดงวา่ การรกั ษาไดผ้ ล คนไข้ตอบสนองตอ่ การรักษา และยงั พบว่า คา่ CA 19-9 ทลี่ ดลงภายหลงั การ รักษามีความสมั พันธ์กับอตั ราการรอดชีวิตของผู้ป่วย แต่หากภายหลงั การผา่ ตดั แล้วพบค่า CA 19-9 เพิ่มสูงข้ึนในระยะ 1-7 เดือน อาจบง่ บอกว่ามกี ารกลับมาเปน็ ซา้ ของโรคมะเรง็ ตับอ่อน คา่ ปกติของ CA 19-9 คือ <37 U/mL 9. Calcitonin Calcitonin เป็นฮอร์โมนที่ถูกสร้างจาก C cell ของต่อมไทรอยด์ พบ calcitonin ในเลือดสูงขึ้นในมะเร็งของต่อม ไทรอยด์ชนิดท่ีเรียกว่า medullary thyroid carcinoma (MTC) และมะเรง็ ท่ีแพรก่ ระจายไปยังกระดูก อย่างไรก็ตามยังพบสูงข้ึน ในโรคไตเร้ือรังด้วย calcitonin ถูกใช้เป็น tumor marker ในการตรวจคัดกรอง MTC ในผู้ป่วยเสยี่ งสงู ท่มี ปี ระวัตคิ รอบครัว ใช้ใน การติดตามการรกั ษาและพยากรณโ์ รค คา่ ปกติ: ผชู้ าย < 8.5 pg/mL ผูห้ ญิง < 5 pg/mL 10. Neuron-specific enolase (NSE) NSE เป็น isoenzyme ชนิดหนึ่งของเอนไซม์ enolase ซ่ึงจะพบในเซลล์ประสาท (neurons) และเน้ือเยื่อต่างๆ ใน ระบบประสาท (neural tissues) โดย NSE เป็น tumor marker ที่พบระดับในเลือดสูงในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่เกิดที่เซลล์ระบบ ประสาทและตอ่ มไรท้ อ่ เช่น มะเรง็ neuroblastoma, medullary thyroid carcinoma, endocrine pancreatic tumor, small cell lung carcinoma โดย NSE สามารถใชต้ ิดตามการรักษาและดูการกลบั เป็นซ้าของมะเร็งได้ คา่ ปกติ <9 ng/mL

11. β2- microglobulin β2-microglobulin เป็นโปรตนี ที่พบบนผิวของเซลลท์ ี่มนี ิวเคลยี ส ระดับที่สงู ข้ึนพบว่าสัมพันธ์กับมะเรง็ ของอวัยวะตา่ งๆ เช่น multiple myeloma, β-cell lymphoma, chronic lymphocytic leukemia, macroglobulinemia, non-Hodgkin’s lymphoma เน่ืองจากการเพ่ิมขึ้นของ β2-microglobulin ค่อนข้างจาเพาะกับ multiple myeloma ดังน้ันจึงใช้เป็น tumor marker ทีช่ ว่ ยในการตรวจวนิ จิ ฉัย ใชต้ รวจติดตามโรคหลังการรักษาได้ดี และใชใ้ นการพยากรณโ์ รคได้ ค่าปกติ β2-microglobulin ในเลอื ด < 2 mg/L 12. Thyroglobulin Thyroglobulin เป็นไกลโคโปรตีนท่ีสร้างและเก็บที่ต่อมไทรอยด์เท่านั้น ดังนั้น thyroglobulin จึงมีความจาเพาะต่อ ต่อมไทรอยด์ แต่ไม่ได้จาเพาะต่อมะเร็ง เนื่องจากระดับของ thyroglobulin ในเลือดสูงข้ึนได้ จากความผิดปกติต่างๆ ท่ีเกิดขึ้นที่ ต่อมไทรอยด์ ท้ังมะเร็งต่อมไทรอยด์ และการอักเสบ นอกจากน้ี thyroglobulin ไม่ได้จาเพาะต่อชนิดของมะเร็งต่อมไทรอยด์ อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของ thyroglobulin ในการเป็น tumor marker คือ สามารถใช้ติดตามผลการรักษา และเฝ้าระวังการ กลบั มาเป็นซา้ ของมะเรง็ ตอ่ มไทรอยด์ คา่ ปกติ 3-42 ng/mL ข้อควรคานึงในการตรวจวิเคราะหแ์ ละการแปลผลสารบง่ ช้มี ะเรง็ (Tumor marker)1, 3, 8 ปัจจุบัน การตรวจวิเคราะห์ tumor markers มีน้ายาตรวจวิเคราะห์และเคร่ืองมือท่หี ลากหลาย จากหลายๆ บริษัท ซึ่ง มีหลายเหตุผลท่ีไม่ควรนาค่าที่ได้จากต่างวิธีการทดสอบ เคร่ืองมือ และบริษัท มาเปรียบเทียบกัน เช่น อาจมีการใช้ antibody ที่ ต่างกัน (เช่น antibody อาจจะจับกับ tumor marker ต่างตาแหน่งกัน หรือต่าง epitope) มีวิธีการทดสอบท่ีแตกต่างกัน (เช่น มี การ label antibody ด้วยสารตา่ งชนิดกัน วัดด้วย wavelength ต่างกัน) มีค่า reference range ท่ีต่างกัน เป็นต้น ดังนั้นในการ สง่ ตรวจ tumor marker หลายๆ ครัง้ จาเป็นตอ้ งใชว้ ิธีการเดียวกัน จากหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารเดยี วกัน Immunoassay เปน็ วธิ กี ารทดสอบทนี่ ิยมใช้ในการตรวจวเิ คราะห์ tumor marker ซ่ึงมขี อ้ ดี เช่น สามารถทาการทดสอบ ด้วยเครื่องอัตโนมัติได้ ทาการทดสอบไม่ยาก ได้ผลเร็ว มีความไวสูง มีความจาเพาะสูง มีความถูกต้องน่าเช่ือถือ อย่างไรก็ตาม มี ปัจจยั บางประการทค่ี วรคานึงในการใช้ immunoassay ได้แก่ Linearity Linearity คือ ความสัมพันธ์เชิงเส้นตรง หรือช่วงความเป็นเส้นตรง (linear range) ระหว่างค่าสัญญาณ (signal) ท่ีเกิดขน้ึ กบั ความเขม้ ข้นของสารบ่งช้มี ะเร็ง ซ่ึงจะเปน็ การแสดงความสามารถของวิธีตรวจวเิ คราะห์ และชว่ งคา่ ท่ีสามารถ รายงานผลได้ หากผลการตรวจวิเคราะห์มีค่าสูงเกิน linear range จะทาให้ขาดความถูกต้องน่าเชื่อถือของผลการวิเคราะห์น้ัน

ดังนั้นจะต้องทาการเจอื จาง (dilution) ตัวอย่างตรวจ ก่อนทาการวิเคราะห์ใหม่ เพื่อให้ค่าที่วัดได้อยใู่ นช่วง linear range จากนน้ั รายงานผลโดยนาค่าที่วดั ได้คูณด้วย dilution factor (รปู ท่ี 1A) Hook effect เมื่อมีความเข้มข้นของสารท่ีจะวิเคราะห์ (เช่น tumor marker) ปริมาณสงู มากๆ จนเกิน linear range จะทา ให้เกิด antigen excess หรือ hook effect ได้ โดย capture/label antibody เกิดการอ่ิมตัว (saturate) จากการท่ีมีสาร วเิ คราะห์ปริมาณมาก ทาให้เกดิ ปฏิกริ ยิ าการจับกันระหว่าง antigen-antibody เกิดไดน้ ้อยลง คา่ สญั ญาณทว่ี ดั ได้ลดลง สง่ ผลให้คา่ ความเข้มข้นของสารท่ีวิเคราะห์ไดต้ ่ากว่าความเปน็ จริง หรือเรียกว่าผลตา่ ปลอม (false negative) อย่างไรก็ตาม สามารถแก้ไขได้ โดยการเจือจางตัวอย่างตรวจท่มี ี antigen สงู กอ่ นทาการตรวจวิเคราะห์ (รปู ที่ 1B) Heterophile antibody ส่ิงรบกวน (interference) ที่สาคัญท่ีพบได้ในการตรวจวิเคราะห์ด้วย immunoassay คือ การพบ heterophile antibody โดย heterophile antibody คือ antibody สามารถจับกับ antibody ในน้ายาตรวจวิเคราะห์ได้ ซึ่ง heterophile antibody ทพี่ บได้ในกระแสเลือด เช่น human antimouse antibody ซงึ่ อาจเปน็ ผลมาจากการรกั ษาผู้ปว่ ยโดยใช้ mouse monoclonal antibody หรือจากที่ผู้ป่วยสัมผัสหนู หรืออาจจะไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) ซ่ึงการมี heterophile antibody มักจะทาให้เกิดผลบวกปลอม (false positive) ได้บ่อย โดย heterophile antibody จะไปจับกับ mouse monoclonal antibody ในน้ายาตรวจวิเคราะห์ทั้ง capture และ label antibodies ทาให้เหมือนเกิดปฏกิ ิริยาข้ึน ถึงแม้จะไมม่ ี analyte ที่เราต้องการตรวจ (รูปท่ี 1C) สาหรับผลลบปลอม (false negative) จาก heterophile antibody เกิดได้น้อยกว่า ซึ่ง อาจเกิดจาก heterophile antibody ไปจับกับ capture antibody ทาให้ analyte และ label antibody ไม่สามารถไปจับกับ capture antibody ได้ ทาให้ไมม่ ี signal เกดิ ขึ้นแมจ้ ะมี analyte ท่ีต้องการตรวจอยู่ (รูปที่ 1D) รปู ท่ี 1. Linearity (A) Hook effect (B) Heterophile antibody สง่ ผลใหเ้ กดิ False positive (C) และ False negative (D).

สาหรับการตรวจระดับ tumor marker สามารถช่วยในการคัดกรอง วินิจฉัย พยากรณ์โรค หรือใช้ติดตามการรักษา โรคมะเรง็ ได้อย่างรวดเร็วและมปี ระสทิ ธิภาพ แตก่ ็มีขอ้ ควรคานึง ได้แก่ การใช้ tumor marker ในปัจจุบันสว่ นใหญ่ยังมขี ้อจากัดท้ังความไวและความจาเพาะ ดังน้ันจึงต้องใช้ tumor marker รว่ มกับขอ้ มลู จากการซกั ประวตั ิ การตรวจรา่ งกาย และผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารอื่นๆ ดว้ ย ควรส่งตรวจระดับ tumor marker มากกว่าหน่ึงครั้งในการวินิจฉัยมะเร็งชนิดหนึ่ง เพ่ือดูความเปลี่ยนแปลง ของระดับ tumor marker นั้นๆ หากเป็นมะเร็ง ระดับ tumor marker จะสูงในทุกคร้ังท่ีตรวจ แต่หากสูงจากภาวะอ่ืนๆ ที่ไม่ใช่ มะเร็ง อาจจะเปน็ การสูงชวั่ คราว การตรวจบางครั้งคา่ อาจจะไม่สงู มะเร็งชนิดหนึ่งอาจพบความสัมพันธ์กับ tumor marker หลายชนิด แต่ระดับอาจจะสูงข้ึนมากน้อยแตกต่าง กัน การตรวจวเิ คราะหร์ ะดับ tumor marker มากกวา่ หนง่ึ ชนดิ ชว่ ยเพ่มิ ความจาเพาะในการตรวจวนิ จิ ฉัยบางชนิดได้ ปัจจุบันการใช้ประโยชน์ของ tumor marker ส่วนใหญ่จะเป็นการใช้เพ่ือติดตามการรักษาและประเมินการ กลบั เป็นซ้าของโรค การใช้ระดับ tumor marker ในการตรวจวินิจฉัย ติดตามการรักษา และประเมินการกลับเป็นมะเร็งซ้าน้ัน จาเป็นต้องมีการส่ังตรวจหลายครั้ง ดังน้ันควรเป็นการตรวจท่ีห้องปฏิบัติการเดียวกันและใช้วิธีการตรวจวิเคราะห์เดียวกัน เพื่อ ป้องกันความคาดเคลื่อนและความแปรปรวนของผลการวิเคราะห์ ซึ่งสาคัญมากต่อการเปรียบเทียบระดับ tumor marker ที่วัดได้ จากต่างเวลากัน ควรแปลผล tumor marker ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคตับหรือโรคไต เนื่องจากในผู้ป่วย เหลา่ นีอ้ าจมีปญั หาในการกาจดั tumor marker ออกจากรา่ งกาย ดงั นน้ั อาจพบระดับ tumor marker ที่สูงข้นึ กวา่ ปกติได้

เอกสารอา้ งอิง (References) 1. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical chemistry: principles, techniques, and correlations. 8th ed. Wolters Kluwer, 2018. 2. Dasgupta A, Washed A. Clinical chemistry, immunology and laboratory quality control: a comprehensive review for board preparation, certification and clinical practice. Elsevier, 2014. 3. มานะ โรจนวุฒนนท. พยาธวิ ทิ ยาคลินกิ . พิมพคร้งั ท่ี 2. กรุงเทพฯ: บรษิ ัท ดีทรโี อ จากดั , 2556. 4. Mordente A, Meucci E, Martorana GE, Silvestrini A. Cancer biomarkers discovery and validation: state of the art, problems, and future perspectives. Adv Exp Med Biol 2015;867:9-26. 5. American Cancer Society recommendations for prostate cancer early detection. [online]. accessed from: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html [01.02.2022]. 6. ศันสนยี ์ เสนะวงษ์. สารบ่งช้ีมะเร็ง (tumor marker) ทีค่ วรรู้จกั . ภาควิชาวิทยาภมู ิคุม้ กนั คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหิดล. [ออนไลน]์ . เข้าถึงไดจ้ าก: https://www.si.mahidol.ac.th [05.02.2022]. 7. Moore RG, Brown AK, Miller MC, Skates S, Allard WJ, Verch T, et al. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Gynecol Oncol 2008;108:402-8. 8. Sharma S. Tumor markers in clinical practice: general principles and guidelines. Indian J Med Paediatr Oncol 2009;30(1):1-8. 9. Handy B. The clinical utility of tumor markers. Lab Med 2009;40(2):99-103. 10. Salman JW, Schoots IG, Carlsson SV, Jenster G, Roobol MJ. Prostate specific antigen as a tumor marker in prostate cancer: biochemical and clinical aspects. Adv Exp Med Biol 2015;867:93-114. 11. จิตรบรรจง ตั้งปอง. เคมคี ลนิ ิกประยุกต์: การตรวจวเิ คราะหท์ างห้องปฏิบตั ิการทางการแพทย.์ พิมพ์ครง้ั ที่ 1. ไทม์ พริ้นติ้ง, 2561.