เอกสารประกอบการสอน SDL4_Laboratory investigations in the diagnosis and management of diabetes

การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการสาหรบั การวนิ จิ ฉัยและการดแู ลผูป้ ่วยโรคเบาหวาน (Laboratory Investigations in the Diagnosis and Management of Diabetes) ผศ.ดร.วิไลวรรณ ศรีวิมล สาขาวชิ าพยาธิวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร์ โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus, DM)1-3 โรคเบาหวาน หรอื diabetes mellitus (DM) เป็นโรคหนึ่งในกลุ่มโรคไมต่ ิดตอ่ เร้ือรงั (non-communicable diseases, NCD) ทเ่ี ปน็ ปัญหาสาคัญทางด้านสาธารณสุขทั่วโลก เปน็ สาเหตุการเสียชีวติ ใน 10 อันดับแรกของหลายประเทศ รวมทัง้ ประเทศ ไทยดว้ ย โรคเบาหวานเป็นความผดิ ปกติของเมแทบอลิซึมของคารโ์ บไฮเดรต เกดิ จากความผิดปกตขิ องการสรา้ ง การหลงั่ และการ ตอบสนองต่อฮอรโ์ มนควบคมุ ปรมิ าณกลูโคสในกระแสเลือดโดยเฉพาะอินซลู ิน (insulin) ทาให้กลโู คสในกระแสเลอื ดทคี่ วรเข้าเซลล์ เพื่อไปใช้สร้างพลังงานหรือแปรเป็นไกลโคเจน (glycogen) สะสมในตับและกล้ามเนื้อ ไม่สามารถเข้าเซลล์ได้ ส่งผลให้เกิดภาวะ นา้ ตาลกลูโคสในเลือดสูง (hyperglycemia) สาเหตุการเสยี ชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานมักเกดิ จากภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะผปู้ ่วยที่มีการควบคมุ ระดับน้าตาลในเลือด ไม่ไดต้ ามเกณฑ์ ภาวะแทรกซ้อนพบได้ในหลายอวัยวะหลายระบบ เช่น ตา ไต ระบบหวั ใจและหลอดเลือด และระบบประสาท เปน็ ตน้ เมอ่ื ผู้ป่วยเบาหวานมีภาวะแทรกซ้อนเกดิ ขึ้น กจ็ ะสง่ ผลกระทบต่อการดารงชีวิต กอ่ เปน็ ปญั หาสาคัญทางด้านสาธารณสุขของ ประเทศ ดังนนั้ กระทรวงสาธารณสุขจงึ ออกแนวทางในการควบคมุ สถานการณเ์ บาหวาน คือ การตรวจคัดกรองในกลุ่มคนท่ีมีภาวะ เส่ียงต่อการเป็นเบาหวาน (ตารางท่ี 1) เพื่อค้นหาผู้ป่วยเบาหวานต้ังแต่ระยะเริ่มต้นและยังไม่แสดงอาการ ให้คาแนะนาในการ ปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรมและการดาเนินชีวิต ใหก้ ารรักษาทเ่ี หมาะสมเพ่ือควบคุมระดบั น้าตาลในเลือด ซงึ่ คาดหวงั วา่ มาตรการเหล่าน้ี จะสามารถชว่ ยลดความเสีย่ งในการเกิดภาวะหรือโรคแทรกซ้อน และชะลอหรอื ลดอตั ราการเสียชวี ิตของผูป้ ว่ ยเบาหวานได้ ตารางที่ 1 การคดั กรองโรคเบาหวานในกลุ่มคนท่มี ภี าวะเสยี่ ง1,4 1. ผทู้ มี่ ีอายุ 35 ปี ขน้ึ ไป 2. ผู้ที่อ้วน (BMI ≥ 25 kg/m2 และ/หรือ มรี อบเอวเกินมาตรฐาน) และญาตสิ ายตรง (พ่อ แม่ พ่ี หรอื น้อง) เปน็ โรคเบาหวาน 3. ความดันโลหติ สูง (≥ 140/90 mmHg) 4. มีระดบั ไขมันในเลือดผิดปกติ (HDL cholesterol ≤ 35 mg/dL และ/หรือ ไตรกลเี ซอไรด์ ≥ 200 mg/dL) หรอื ไดร้ บั ยาลด ไขมันอยู่ 5. สตรีท่มี ีประวตั เิ ป็นโรคเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ หรือเคยคลอดบตุ รที่มนี ้าหนักตัวแรกคลอด เกิน 4 กิโลกรมั 6. มีโรคหวั ใจและหลอดเลือด (Cardiovascular Disease) 7. สตรีท่ีมภี าวะถงุ น้ารังไข่ (Polycystic Ovary Syndrome) 8. เคยตรวจพบวา่ มีภาวะ impaired glucose tolerance (IGT) หรอื impaired fasting glucose (IFG) ผทู้ ี่มเี กณฑเ์ สี่ยงข้อใดข้อหน่งึ ใน 8 ขอ้ นี้ควรไดร้ ับการตรวจคดั กรองโรคเบาหวาน P a g e 1 | 19

ชนิดของโรคเบาหวาน1-6 โรคเบาหวาน ถกู แบง่ ออกเป็น 4 ชนิด ไดแ้ ก่ โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 DM) โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 (type 2 DM) โรคเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM) และ ชนดิ อืน่ ๆ โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 DM) หรือ insulin-dependent DM (IDDM) พบได้ประมาณร้อยละ 5 – 10 ของ ผปู้ ่วยเบาหวานทั้งหมด โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 1 มักพบในเดก็ และวัยรุ่น จึงมักจะเรียกอกี ชื่อว่า Juvenile-onset DM อยา่ งไรก็ตาม เบาหวานชนดิ น้กี ส็ ามารถพบได้ในผู้ใหญเ่ ช่นกัน โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 1 เกิดจากการขาดฮอรโ์ มนอินซลู ิน จากการทรี่ า่ งกายสร้างภูมิ ต้านทานต่อเนื้อเยื่อตนเอง สร้างแอนติบอดีไปทาลาย β-cell ของตับอ่อน สาเหตุของโรคอาจเกิดจากพันธุกรรม ภาวะภูมิคุ้มกนั และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะบ่อย (polyuria) กระหายน้า (polydipsia) และกินจุ (polyphagia) นอกจากน้ีอาจจะพบอาการน้าหนักลด คลืน่ ไส้ อาเจียน ตาพร่ามวั ซัม สับสน และมีภาวะขาดน้าได้ หากผปู้ ่วยควบคุมระดบั น้าตาล ในเลือดไม่ดี จะมีความเส่ียงท่ีจะเกิดภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) เนื่องจากมีการผลิตสารคีโตนเพ่ิมข้ึน ทาให้ตรวจพบ ระดับคีโตนสูง มีภาวะกรดเกิน (acidosis) และมีระดับกลูโคสสูง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน และหายใจหอบถี่ กลิ่นลมหายใจจะคล้ายกล่ินผลไม้เรียกว่า fruity odor หากผู้ป่วยได้รับน้าไม่เพียงพอจะทาให้เกิดภาวะขาดน้าจนช็อก (hypovolemic shock) ได้ การรักษาโรคเบาหวานชนดิ ท่ี 1 ต้องฉีดอินซูลนิ เข้าไปทดแทนเท่าน้ัน โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 (type 2 DM) หรือ non-insulin dependent DM (NIDDM) พบไดป้ ระมาณร้อยละ 90 – 95 ของผู้ปว่ ยโรคเบาหวานท้ังหมด บางคร้ังถูกเรยี กว่า adult-onset DM เน่อื งจากมักแสดงอาการเมื่อพ้นวัยเด็กไปแล้ว โดยเฉลี่ยจะ เริ่มมีอาการเม่ืออายุมากกว่า 40 ปี อย่างไรก็ตามในปัจจุบันพบโรคเบาหวานชนิดน้ีในเด็กหรือผู้ท่ีอายุต่ากว่า 35 ปีเพิ่มข้ึน โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 เกิดจากภาวะดื้ออินซูลิน (insulin resistance) หรือเกิดจากความผิดปกติที่เซลล์หรืออวัยวะเป้าหมายไม่ ตอบสนองต่อฤทธ์ิของอินซลู ิน เมื่อเกดิ ภาวะนต้ี ับอ่อนก็พยายามชดเชยโดยการหล่งั อินซูลินออกมามากขึ้น แตก่ ลูโคสก็ไม่สามารถ ถูกนาเข้าเซลลไ์ ด้ รวมทงั้ ร่างกายพยายามสงั เคราะห์กลูโคสเพ่มิ ข้ึน จึงทาใหเ้ กดิ ภาวะ hyperglycemia ซึง่ สาเหตุของโรคเบาหวาน ชนดิ ที่ 2 นัน้ เกดิ จากหลายสาเหตุรว่ มกนั (multifactorial disease) ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 ส่วนใหญ่จะมีภาวะน้าหนักเกินหรืออ้วน ซึ่งต่างจากผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดท่ี 1 แต่มี ผ้ปู ว่ ยจะมีอาการปสั สาวะบ่อย (polyuria) กระหายน้า (polydipsia) และกินจุ (polyphagia) เชน่ เดียวกัน เนื่องจากเซลลไ์ ขมันไม่ ตอบสนองต่ออินซูลิน ทาให้มีการนาไขมันเข้าเซลล์ไขมันได้น้อย จนไม่สามารถกระตนุ้ การหลั่งฮอร์โมน leptin เพ่ือไปหยุดความ อยากอาหารจากการกระตุ้นของไฮโพทาลามัส (hypothalamus) ได้ เมื่อมีระดับน้าตาลในกระแสเลือดมาก ทาให้ค่า plasma osmolality สงู จึงไปกระตุ้นศูนยค์ วบคุมการกระหายน้าในสมอง ทาให้ผู้ป่วยเบาหวานเกิดอาการกระหายน้าบ่อยและด่ืมน้ามาก ระดบั กลโู คสในเลอื ดท่สี งู เกนิ threshold ของไต (> 180 mg/dL) จะถูกกรองทิง้ ออกไปกับปสั สาวะ ซ่ึงกลูโคสทถี่ ูกกรองท้งิ นี้จะดึง นา้ ออกจากร่างกายไปกบั ปัสสาวะ เกิดภาวะ osmotic diuresis ทาใหผ้ ู้ป่วยเบาหวานมีอาการถา่ ยปัสสาวะมากและบอ่ ย ผูป้ ่วยโรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 มกั จะไม่แสดงอาการ พบว่าจะมีค่าคีโตนในเลอื ดและปัสสาวะต่าหรอื ปกติ ถึงแม้จะมภี าวะ นา้ ตาลในเลือดสูง เนือ่ งจากในผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดนภ้ี าวะขาดอนิ ซลู ินยงั ไมร่ นุ แรงมากพอที่จะทาใหร้ ่างกายมีการสลายไขมนั จงึ ทา ให้ไม่มีภาวะ ketoacidosis ภาวะแทรกซ้อนท่ีพบมักเป็นภาวะแทรกซ้อนของเส้นเลือดฝอยหรือเส้นเลือดขนาดเล็ก P a g e 2 | 19

(microvascular complications) เช่น ปลายประสาทเสอ่ื ม (neuropathy) เบาหวานลงไต (diabetic nephropathy) เบาหวาน ขึ้นตา (diabetic retinopathy) สาหรับภาวะแทรกซ้อนของเส้นเลือดขนาดใหญ่ (macrovascular complications) เช่น เส้น เลือดที่สมอง หัวใจอุดตัน ทาให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เนื่องจากผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มักจะมีภาวะไขมันในเลือด ผิดปกติ (diabetic dyslipidemia) รวมท้ังหลอดเลือดขาดความยืดหยุ่น ทาให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและนาไปสู่การเกิด โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดได้ หากระดับกลูโคสในเลือดสูงเกิน 600 mg/dL จะเกิดภาวะ hyperosmolar hyperglycemic syndrome (HHS) ซ่ึง เปน็ ภาวะแทรกซ้อนท่พี บไดบ้ ่อยในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มักจะเกิดเม่ือผปู้ ่วยมีอาการไข้ อยใู่ นภาวะเครียด หรือได้รบั น้าไม่ เพียงพอ เซลล์สมองเป็นเซลล์ท่ียอมใหก้ ลูโคสไหลเขา้ เซลล์โดยไม่อยู่ภายใต้การควบคมุ ของอินซูลิน เม่ือมีกลูโคสในเลือดปริมาณ มาก ก็จะทาให้มีการไหลของกลูโคสเข้าสู่เซลล์สมองปริมาณมาก การไหลเข้าเซลล์ของกลูโคสจะพาน้าเข้าไปในเซลล์ด้วย ทาให้ เซลล์สมองบวม และเกิดภาวะสมองบวม ไม่สามารถทางานได้ตามปกติ จึงมีอาการทางสมองและระบบประสาท เช่น คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดหัว ตาพร่ามัว ชัก หมดสติ และอาจเสยี ชวี ิตจากภาวะระบบไหลเวยี นเลือดลม้ เหลวได้ โรคเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM) เปน็ เบาหวานที่ได้รับการวนิ ิจฉยั ขณะต้ังครรภ์ โดยสตรีท่ีตั้งครรภ์ไม่เคยเป็นโรคเบาหวานมาก่อน ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีส่งผลกระทบต่อท้ังสตรที ี่ต้ังครรภแ์ ละทารกในครรภ์ พบวา่ มีความชกุ ประมาณรอ้ ยละ 6 – 7 ของสตรีตั้งครรภ์ ขณะต้งั ครรภ์เปน็ ช่วงท่ีฮอรโ์ มนในรา่ งกายมคี วามแปรปรวนมาก รกมีการ สร้างฮอร์โมน human placental lactogen (hPL) ที่มีฤทธิ์ต้านฤทธ์ิของอินซูลิน ก่อให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน และเพ่ิมการใช้ พลังงานจากไขมัน เพ่ือสงวนพลังงานจากน้าตาลไว้ให้กับทารกในครรภ์ ซ่ึงฮอร์โมน hPL จะเพิ่มปริมาณมากขึน้ เรอ่ื ย ๆ ตามอายุ ครรภ์และเพิ่มสงู ในชว่ งอายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์ และสูงสุดทชี่ ว่ งอายคุ รรภ์ 34 – 36 สัปดาห์ สตรที ี่เปน็ เบาหวานขณะตงั้ ครรภ์หากไม่ได้รับการรักษาหรอื ควบคมุ ปริมาณกลโู คสในเลือด สง่ ผลให้ทารกในครรภม์ ีภาวะ ตัวใหญ่ผิดปกติ (macrosomnia) มีน้าหนักตัวแรกคลอดมากกว่าปกติ หรือมากกว่า 4 กิโลกรัม เกิดจากเมื่อมารดาเปน็ เบาหวาน ชนิดด้ืออินซลู ินทาให้มีปริมาณอินซูลินและกลูโคสในเลือดมาก ท้งั อนิ ซูลินและกลโู คสในเลือดก็จะผ่านเข้าไปในรกสู่ทารกในครรภ์ เซลล์ของทารกในครรภ์จึงได้รับกลูโคสปริมาณมากเกินความต้องการ ซ่ึงจะถกู เปลีย่ นเป็นไขมัน ไกลโคเจน และโปรตีนเก็บสะสม ส่งผลให้ร่างกายของทารกในครรภ์มีขนาดใหญ่ ภาวะทารกตัวใหญ่มีผลต่อการคลอด ทาให้คลอดยาก เกิดภาวะคลอดติดไหล่ (shoulder dystocia) ได้ หรือเพิ่มโอกาสคลอดทางหน้าท้องมากขึ้น (caesarean delivery) ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ภาวะ ทารกน้าตาลในเลือดต่าภายหลังการคลอด (neonatal hypoglycemia) เพ่ิมอัตราการตายปริกาเนิด (perinatal death) ภาวะ ความดันโลหิตสูงขณะต้ังครรภ์ (gestational hypertension) เป็นต้น นอกจากน้ันสตรีที่เป็นเบาหวานขณะต้ังครรภ์ ยังเสี่ยงต่อ การเกดิ โรคเบาหวานในอนาคตเพ่ิมขนึ้ ถงึ 7 เทา่ การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ให้ทาในสตรที ุกรายทม่ี าฝากครรภ์ โดยแนะนาให้ทาการตรวจคัดกรองท่ีอายุ ครรภ์ 24 – 28 สปั ดาห์ สาหรบั รายท่ีมีความเสี่ยงสงู อาจจะมกี ารคัดกรองเร็วขึ้น ขึ้นอย่กู บั ดุลยพินจิ ของแพทย์ แนวทางการตรวจ คัดกรองทีน่ ิยมในปัจจุบัน คอื แบบ 2 ข้นั ตอน (two-step screening) โดยทาการทดสอบ 50-g glucose challenge test (50-g GCT) เพ่อื การคดั กรอง และทาการทดสอบ 100-g oral glucose tolerance test (100-g OGTT) เพิ่มเตมิ เพือ่ การวินิจฉยั ในราย ท่ี 50-g GCT ผิดปกติ (รายละเอียดของการทดสอบ อธิบายเพ่ิมเติมในหัวข้อ การตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะ ตัง้ ครรภ์ หน้า 7) P a g e 3 | 19

โรคเบาหวานชนิดอน่ื ๆ (other specific types of diabetes) เปน็ เบาหวานชนิดทพ่ี บได้น้อย ประมาณร้อยละ 1 ของ โรคเบาหวานท้ังหมด ท้ังน้ีการควบคุมระดับน้าตาลในกระแสเลือดอยู่ภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมนชนิดอ่ืนด้วย เช่น glucacon, epinephrine, glucocorticoid/cortisol, thyroid, และ growth hormone ดงั น้นั ความผดิ ปกติของโรคทางระบบตอ่ มไรท้ อ่ เชน่ phenochromatocytoma, Cushing’ s syndrome, acromagary, hyperthyroidism เ ป็ น ต้ น ก็ ส่ ง ผ ล ใ ห้ เ กิ ด ภ า ว ะ hyperglycemia ได้ นอกจากน้ีก็มีสาเหตุอ่ืน ๆ อีกหลายสาเหตุที่ทาให้เป็นโรคเบาหวานชนิดนไี้ ด้ เช่น โรคตบั อ่อนอกั เสบ โรคตับ วายและตับแข็ง การติดเชือ้ และผลของยาบางชนดิ เช่น steroid, beta adrenagic agonists, thiazides, phenytoin เปน็ ตน้ เกณฑ์การวนิ ิจฉยั โรคเบาหวาน4-7 เกณฑม์ าตรฐานกาหนดโดยองคก์ รสากล American Diabetes Association (ADA) และองคก์ ร World Health Organization (WHO) โดยอาศยั เกณฑข์ ้อใดข้อหนง่ึ ดังตอ่ ไปนี้ ในการวินิจฉัยว่าเป็นผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน 1. มอี าการของระดับน้าตาลสูงในพลาสมาไดแ้ ก่ ปสั สาวะมาก ด่มื นา้ มาก กนิ อาหารได้ แตน่ ้าหนักลด รว่ มกบั ตรวจพบ ระดบั กลูโคสในพลาสมาทีเ่ วลาใดเวลาหนง่ึ (random blood glucose) มคี า่ ≥ 200 mg/dL (≥ 11.1 mmol/L) 2. ระดับกลูโคสในพลาสมาหลงั อดอาหารอยา่ งนอ้ ย 8 ชว่ั โมง (fasting plasma glucose, FPG) มคี า่ ≥ 126 mg/dL (≥ 7.0 mmol/L) โดยตรวจ 2 คร้งั ตา่ งวนั กนั 3. ทดสอบความทนต่อกลโู คส (OGTT) โดยตรวจระดับน้าตาลในพลาสมาท่ี 2 ชัว่ โมงหลงั การดม่ื สารละลายที่มีกลูโคส 75 กรมั พบมีคา่ ≥ 200 mg/dL (≥ 11.1 mmol/L) ควรตรวจ 2 ครง้ั ตา่ งวนั กัน 4. ระดบั HbA1c ≥ 6.5% * สาหรับผู้ที่มีค่า FPG อยู่ในช่วง 100 – 125 mg/dL และผู้ท่ีมีระดับกลูโคสท่ี 2 ชั่วโมงหลังการด่ืมสารละลายกลูโคส (75-g OGTT) ในชว่ ง 140 – 199 mg/dL จดั เปน็ กลมุ่ impaired FPG และ impaired glucose tolerance ตามลาดบั รวมท้ังมี HbA1c อย่รู ะหวา่ ง 5.7-6.4% ทง้ั หมดนี้จะจัดวา่ เปน็ ภาวะกอ่ นการเปน็ เบาหวาน (pre-diabetes) หรอื กล่มุ เสีย่ งทจ่ี ะเปน็ เบาหวาน เปน็ ภาวะทีไ่ ม่ตอ้ งการการรกั ษาดว้ ยยาหรืออินซูลิน แตต่ ้องไดร้ ับคาแนะนาในการปรับเปลยี่ นพฤติกรรม เพือ่ ป้องกันการดาเนินของ โรคไปสูก่ ารเปน็ เบาหวาน ส่ิงที่ต้องปฏิบตั ทิ สี่ าคัญ เช่น การควบคุมชนดิ และปรมิ าณอาหารทก่ี ิน ลดอาหารจาพวกแปง้ นา้ ตาลและ ไขมนั ออกกาลงั กายอย่างสม่าเสมอ เปน็ ตน้ *สาหรับการตรวจวนิ ิจฉยั โรคเบาหวานด้วยระดับ HbA1c ในประเทศไทย ยังไมไ่ ด้มกี ารนามาใช้ เนอ่ื งจากประเทศไทย มีความชกุ ของโรคธาลัสซเี มยี และฮโี มโกลบนิ ผิดปกติสูง ซึ่งสง่ ผลกระทบตอ่ ระดับ HbA1c ได้ การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารสาหรับการวินิจฉยั และการดูแลผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวาน3-9 การวินิจฉัย การติดตามการควบคุมระดับน้าตาล และการดูแลป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ จาเป็นต้องใช้ผลการ วเิ คราะห์ทางห้องปฏิบตั ิการ ดงั น้ันความเข้าใจในการทดสอบแต่ละชนิด ทราบข้อดีข้อจากดั การเลือกใช้การทดสอบให้เหมาะสม และการแปลผลอยา่ งถูกตอ้ ง มีความสาคญั อยา่ งย่งิ ในการดูแลรักษาผปู้ ่วยเบาหวานให้ได้รบั ผลดที สี่ ดุ P a g e 4 | 19

การตรวจวิเคราะห์กลูโคส 3-12 การตรวจวิเคราะห์กลโู คสน้นั สามารถทาการตรวจไดท้ ัง้ ในหอ้ งปฏิบตั ิการ และแบบเครื่องมือพกพา สาหรับการตรวจวิเคราะห์ glucose ในห้องปฏิบัติการ ก็สามารถตรวจได้หลากหลาย เช่น fasting plasma glucose, random blood sugar, 2-hour postprandial glucose และ oral glucose tolerance test (OGTT) ซึ่งก็จะมี การเตรียมตัวของผู้ป่วย เวลาในการเจาะเก็บ เลือด และการแปลผลทแี่ ตกตา่ งกนั ไป แนวทางการตรวจวัดระดบั กลโู คสในเลอื ด 1. การตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดโดยห้องปฏิบัติการทางเคมีคลินิกท่ีได้รับการรับรองมาตรฐาน (accredited laboratory) จะทาให้ผลการตรวจวิเคราะห์มีความถูกต้อง แม่นยา และน่าเช่ือถือ ดังน้ันสามารถนาผลการตรวจไปใช้เพ่ือการ วนิ ิจฉยั การเฝา้ ระวงั ตดิ ตามผลการรักษา และการคัดกรองหาความเส่ียงต่อการเกดิ โรคเบาหวานได้ 2. ตัวอยา่ งเลือด เก็บจากเส้นเลือดดา ใส่ในหลอดเลือดท่ีมีสารกันเลือดแข็งชนดิ sodium fluoride (NaF) (หลอดฝาสีเทา) ซึ่งสาร NaF นอกจากป้องกันการแข็งตัวของเลือดแล้ว ก็ยังสามารถป้องกันขบวนการใชก้ ลูโคส (glycolytic inhibitor) อย่างไรก็ ตามมีรายงานว่า การปอ้ งกนั ขบวนการใช้กลโู คสโดยการเติม NaF น้นั ปอ้ งกนั short-term glycolysis ได้ไมด่ พี อ ระดับของกลูโคส ยังคงลดลง 3 – 10 mg/dL ในหนึ่งช่ัวโมง ข้ึนอยู่กับระดับกลูโคสในตัวอย่างตรวจ อุณหภูมิ และจานวนเม็ดเลือดแดงในตัวอยา่ ง ตรวจ ดงั น้นั หลังจากเกบ็ ตัวอย่างเลือดเรียบร้อยแลว้ ควรปัน่ แยกสว่ นพลาสมาและส่วนเซลลเ์ มด็ เลือดภายใน 30 นาที และทาการ ตรวจวเิ คราะห์ทนั ที 3. การตรวจกลโู คสในเลือด จะตรวจโดยอาศัยหลกั การตรวจโดยปฏกิ ริ ยิ าของเอนไซม์ glucose oxidase หรือ hexokinase โดยมหี ลักการตรวจวิเคราะห์ ขอ้ ดี และขอ้ จากดั ดังตารางท่ี 2 ตารางที่ 2 หลักการตรวจวิเคราะห์ ขอ้ ดแี ละข้อจากดั ของการตรวจกลูโคสในเลือดด้วยวิธี glucose oxidase และ hexokinase 4,8 หลกั การตรวจ วิธี Glucose oxidase วิธี Hexokinase วิเคราะห์ เอนไซม์ hexokinase จะเรง่ ปฏกิ ริ ยิ าการย้ายหม่ฟู อสเฟต เอนไซม์ glucose oxidase จะเร่งปฏกิ ิริยา oxidation จาก adenosine triphosphate (ATP) ให้กบั glucose ขอ้ ดี ของกลโู คส เกิดเปน็ gluconic acid และ H2O2 เกิดเปน็ glucose-6-phosphate และ adenosine ข้อจากดั diphosphate (ADP) H2O2 ท่เี กดิ ข้ึน จะทาปฏกิ ิรยิ ากับ reduced Glucose-6-phosphate ที่เกดิ ขึน้ จะถูกออกซไิ ดสด์ ว้ ย chromagen เกิดเป็น oxidized chromagen ภายใต้ เอนไซม์ glucose-6-phosphate dehydrogenase การเรง่ ปฏกิ ิรยิ าของเอนไซม์ horseradise peroxidase (G6PD) ทาให้ NAD+ เกดิ เป็น NADH (Trinder reaction) ปรมิ าณ NADH ท่เี กดิ ขน้ึ จะแปรผันตรงกับปริมาณของ กลโู คส โดย NADH สามารถวดั ได้จากการดดู กลืนแสงที่ ในตัวอยา่ งตรวจจะพบท้ัง α-glucose 36% และ ความยาวคลืน่ 340 นาโนเมตร β-glucose 64% มคี วามจาเพาะ ไม่ถกู รบกวนดว้ ย uric acid, ascorbic acid โดยเอนไซม์ glucose oxidase จะจาเพาะกบั β-D- ราคาแพง ถกู รบกวนได้จากยาบางชนดิ ภาวะเมด็ เลอื ดแดงแตก glucose ตัวอย่างตรวจท่ีมี bilirubin สงู หรือ triglyceride สูง ในนา้ ยาจึงมกี ารเติม mutarotase ซงึ่ จะเปลีย่ น α- P a g e 5 | 19 glucose เปน็ β-glucose ราคาถูก ถูกรบกวนดว้ ย uric acid, ascorbic acid, bilirubin และ glutathione

สาหรับการตรวจระดับ fasting plasma glucose, random blood sugar และ 2-hour postprandial glucose เป็นการ ตรวจระดบั กลูโคสท่ีสะทอ้ นระดับนา้ ตาลในขณะที่เจาะเลอื ด โดยที่นิยมสงั่ ตรวจบ่อยที่สดุ คอื fasting plasma glucose Fasting plasma glucose (FPG) เปน็ การวัดระดับกลโู คสในเลอื ดหลงั จากมีการงดอาหารเปน็ เวลาอย่างน้อย 8 ชัว่ โมง แตไ่ มค่ วรงดอาหารนานกวา่ 16 ช่วั โมง เพ่ือหลีกเล่ยี งปฏกิ ิริยาตกี ลบั ของรา่ งกายที่ทาให้ระดับนา้ ตาลสูงข้ึนจากภาวะอดอาหาร การ ตรวจวัดระดับ FPG ถือเป็นตัวชี้วัดที่ดีในการบ่งบอกความสมดุลของระดับกลูโคส และบ่งบอกความสามารถของอินซูลินในการ ปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะ hyperglycemia คา่ ปกติ: 70 – 99 mg/dL ภาวะ impaired fasting glucose: 100 – 125 mg/dL Diabetic mellitus: ≥ 126 mg/dL Random blood sugar (RBS) หรือ random blood glucose หรือ casual plasma glucose เป็นการวัดระดับ กลโู คสในเลอื ด โดยไม่ตอ้ งงดอาหาร จะทาการเกบ็ ตวั อย่างเลือด ณ เวลาใดก็ได้ สาหรับการตรวจกลูโคสแบบ RBS น้ี มักจะมีการ สัง่ ตรวจในกรณีทีผ่ ู้ป่วยมาด้วยภาวะฉกุ เฉิน หมดสติ และในกลุ่มทไี่ ม่ไดเ้ ตรียมตัวเพื่อมารับการตรวจเลือด หรือไมไ่ ดง้ ดอาหาร ค่า กลูโคสในเลือดในกรณี RBS จะเป็นการประเมินแบบคร่าว ๆ ถ้าค่าน้าตาลกลูโคสในการตรวจแบบน้ีอยู่ในช่วงค่าปกติ (< 140 mg/dL) โอกาสการเป็นเบาหวานของผู้ป่วยจะน้อย แต่ถ้าค่ากลูโคสสูงผิดปกติ (≥ 200 mg/dL) ต้องตรวจ FPG เพื่อยืนยันต่อไป กอ่ นใหก้ ารวนิ ิจฉัย Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) การทดสอบ OGTT หรอื ความทนต่อการรับประทานกลูโคส เป็นการทดสอบเพื่อประเมินการนากลูโคสไปใช้ ประเมินผล การทางานและการตอบสนองต่ออินซูลิน ผ้ปู ่วยที่เปน็ โรคเบาหวานจะพบความผดิ ปกติเนื่องจากความบกพร่องของการยบั ยั้งการ สร้างกลูโคสจากตบั และความบกพร่องจากการนากลูโคสไปใช้โดยเน้ือเย่อื ตา่ ง ๆ เชน่ กลา้ มเนือ้ และตับ การทดสอบ OGTT มีความ ไวต่อการวนิ ิจฉยั โรคเบาหวานสงู แต่ ADA ไม่แนะนาให้ใช้การทดสอบ OGTT เพื่อวินจิ ฉัยโรคเบาหวานชนิดท่ี 1 และ 2 เน่อื งจากมี ขนั้ ตอนและวิธกี ารปฏิบัตทิ ี่ยุ่งยากและใช้เวลานาน นอกจากน้ียังมี poor reproducibility การทดสอบ OGTT มปี ระโยชน์ในการวินิจฉัยสาหรับผู้ป่วยท่ีมผี ลการทดสอบแบบ impaired fasting plasma glucose และการวนิ จิ ฉยั ผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ 75-g OGTT กราฟของ glucose tolerance เม่ือดื่มสารละลายกลูโคส 75 กรัม ของคนปกติและผู้ปว่ ยเบาหวาน แสดง ดังรูปที่ 1 โดย 75-g OGTT จะทดสอบเพื่อตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรคเบาหวานในกรณีที่การตรวจ FPG ให้ ผลไม่ชัดเจน (Impaired fasting glucose) โดยให้ผู้ป่วยงดอาหารและเคร่ืองด่ืมอย่างน้อย 8 ช่ัวโมง เจาะเก็บ FPG จากนั้นให้ด่ืมสารละลาย กลโู คส (นา้ ตาลกลโู คส 100 กรัม ละลายในน้า 300 mL) ใหห้ มดภายใน 5 นาที และเจาะเก็บเลอื ด หลังดื่มสารละลายกลูโคส ที่ 2 ชว่ั โมง การแปลผล 75-g OGTT ท่ี 2 ชว่ั โมง ปกติ: < 140 mg/dL มคี วามเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน (Prediabetes): 140 – 199 mg/dL เปน็ โรคเบาหวาน: ≥ 200 mg/dL P a g e 6 | 19

รูปที่ 1 กราฟของ glucose tolerance ในคนปกติและผู้ปว่ ยโรคเบาหวาน ของการทดสอบ 75-g OGTT ทม่ี า: https://www.chegg.com/homework-help/questions-and-answers/example-glucose- tolerance-test-gtt-start-gtt-patient-drinks-solution-glucose-blood-drawn-e-q9990359 การตรวจคัดกรองและวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ (Gestational diabetic mellitus, GDM) โรคเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์ คอื โรคเบาหวานทว่ี ินิจฉัยขณะตั้งครรภ์ ซ่ึงเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ก่อให้เกดิ อันตรายทั้งมารดา และทารก พบอุบัติการณ์ของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ประมาณ ร้อยละ 3 – 14 ของเบาหวานทั้งหมด และพบมากขึ้นเม่ือสตรี ต้งั ครรภอ์ ายุมากขนึ้ ด้วย ส่วนใหญจ่ ะเร่ิมวนิ ิจฉัยได้ตัง้ แต่ต้นไตรมาสท่ี 3 หรือชว่ ง 24 – 28 สปั ดาห์ การตรวจคัดกรองสตรีตง้ั ครรภ์ ที่มคี วามเส่ียงตอ่ การเปน็ เบาหวานจะช่วยใหก้ ารวนิ ิจฉยั โรค และให้การดูแลรกั ษาไดเ้ ร็วขน้ึ วิธกี ารตรวจแบบ 2 ข้นั 1. การตรวจคัดกรองด้วย 50 กรัม Glucose challenge test (50-g GCT) เป็นการคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เจาะเกบ็ เลอื ดหลงั ดื่มสารละลายกลโู คส 50 กรมั ท่ี 1 ชัว่ โมง โดยไม่ต้องงดอาหารและเคร่ืองด่มื ก่อนทาการทดสอบ หากผลผิดปกติ (≥140 mg/dL) ให้ส่งตรวจวนิ ิจฉัยตอ่ ด้วย 100-g OGTT 2. การตรวจวินจิ ฉัยด้วย 100-g OGTT การข้ึน-ลงของของระดับกลูโคสในเลือดของคนปกติ จะมคี ่าสงู สดุ ในนาทที ่ี 30 หลงั สารละลายกลโู คส 100 กรัม และระดับกลโู คสในเลือดจะลดลงสูช่ ว่ งค่าปกติภายใน 2 – 3 ชัว่ โมงหลังดม่ื สารละลายกลูโคส แตห่ าก ระดบั กลูโคสในเลือดลดลงช้ากวา่ ปกติ ไม่สามารถเข้าสู่ช่วงค่าปกตไิ ด้แม้เวลาผา่ นไปจน 3 ชัว่ โมงหลงั ด่มื สารละลายกลูโคส แสดงว่า ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่ออินซูลินผิดปกติ (รูปท่ี 2) โดยการทดสอบ 100-g OGTT เป็นการตรวจเพิ่มเติมเพ่ือการวินิจฉัย โรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ ในรายที่ 50-g GCT ผดิ ปกติ โดยแนะนาให้สตรตี ้ังครรภ์รบั ประทานอาหารตามปกติที่เคยรับประทาน อยู่ โดยไม่ตอ้ งจากัดปริมาณอาหารโดยเฉพาะคารโ์ บไฮเดรต ปรมิ าณคารโ์ บไฮเดรตอย่างน้อย 150 กรัมตอ่ วัน เป็นเวลาอยา่ งน้อย 3 P a g e 7 | 19

วัน และให้งดอาหารและเคร่อื งด่มื อย่างน้อย 8 ชั่วโมงก่อนวันนัดตรวจ แล้วเจาะเก็บเลือด FPG จากน้ันให้ดื่มสารละลายกลโู คส 100 กรัม ในน้า 300 mL ให้หมดภายใน 5 นาที แลว้ จงึ เจาะเก็บเลือด ท่ี 1, 2 และ 3 ชว่ั โมงหลังด่ืมสารละลายกลโู คส โดยปจั จบุ นั เกณฑ์วัดผลท่ีนิยมใช้มีอยู่ 2 เกณฑ์ คือ แนวทางของ National Diabetes Data Group (NDDG) และแนวทางของ Carpenter and Coustan ดงั แสดงในตารางที่ 3 หากพบว่ามคี ่าผดิ ปกตติ ง้ั แต่ 2 คา่ ข้ึนไป ใหว้ นิ จิ ฉัยว่าเปน็ โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ รูปท่ี 2 กราฟของ glucose tolerance ในคนปกติและผู้ป่วยโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ ของการทดสอบ 100-g OGTT ท่มี า: https://www.labpedia.net/diabetes-mellitus-part-4-glucose-tolerance-test-g-t-t-oral-glucose- tolerance-test-ogtt-gestational-diabetes-mellitus/ ตารางท่ี 3 เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) โดยการทดสอบ 100-g OGTT เวลา National Diabetic Data Group (NDDG) Carpenter & Coustan (≥ 2 abnormal results = GDM) (≥ 2 abnormal results = GDM) Fasting 105 mg/dL 1-hour 190 mg/dL 95 mg/dL 2-hour 165 mg/dL 180 mg/dL 3-hour 145 mg/dL 155 mg/dL 140 mg/dL การตรวจวเิ คราะหก์ ลูโคสด้วยเครอ่ื งมอื พกพา (Glucometer) ปัจจุบันมีเคร่ืองวัดระดับน้าตาลแบบพกพา หรือ glucometer จานวนมากจากหลากหลายบริษัท อย่างไรก็ตามการใช้ glucometer ในการตรวจวดั ระดบั นา้ ตาล ยงั มีขอ้ จากดั ในเร่ืองความถูกต้อง และแมน่ ยา นอกจากน้ยี ังขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น ทักษะของผู้ตรวจ ความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) ของผู้ป่วย และความแตกต่างทางเทคนิคการวิเคราะห์ระหว่าง เครือ่ งมือ ดังนนั้ จึงไมส่ ามารถใช้ผลการทดสอบกลโู คสจากเครือ่ งมอื นีส้ าหรบั การวนิ ิจฉยั ผปู้ ่วยโรคเบาหวาน P a g e 8 | 19

การตรวจวดั กลโู คสดว้ ยเคร่ือง glucometer มแี นวทางดังน้ี คอื ใช้ในการดแู ลผู้ปว่ ยในกรณเี ร่งด่วนหรือเร้อื รงั โดยบคุ ลากรทางการแพทย์ในคลินิกแพทย์ ใช้เพื่อการควบคุมระดับกลูโคสในเลือดดว้ ยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) ในผู้ป่วย เบาหวานทีม่ ีการใชอ้ ินซลู ิน ควรตรวจ SMBG อย่างนอ้ ย 3 คร้ังตอ่ วัน สาหรับผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดที่ 1 ส่วนผ้ปู ว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 2 น้ันยงั ไม่มกี าหนดจานวนครงั้ ในแต่ละวันทีช่ ดั เจน สาหรบั ขอ้ บ่งช้ใี นการใช้ glucometer น้นั ADA ได้แนะนาไว้ดงั น้ี คอื ใชเ้ พอ่ื ควบคมุ และคงระดับน้าตาลกลโู คสในเลือด ใช้เพื่อปอ้ งกันและระวงั การเกดิ ภาวะน้าตาลกลูโคสในเลือดต่า (hypoglycemia) ใช้เพื่อป้องกนั และระวงั การเกิดภาวะนา้ ตาลกลูโคสในเลอื ดสูง (hyperglycemia) ใชเ้ พ่ือปรับหรือเปลี่ยนวถิ ีการดารงชวี ิต (change lifestyle) ใชเ้ พ่อื เรม่ิ ใหอ้ นิ ซูลินในผูท้ เี่ ป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การตรวจวดั ระดบั กลูโคสในเลือดด้วย glucometer ตัวอยา่ งทน่ี ยิ มใช้คือ เลอื ดทีเ่ จาะจากปลายนิ้ว ซง่ึ เลือดทเ่ี กบ็ จากเส้น เลอื ดฝอย (capillary blood) การตรวจวัดถูกออกแบบให้ทาการตรวจวิเคราะห์โดยใชแ้ ผ่นตรวจวัด ภายในแผน่ ตรวจวดั จะมีแผ่น กรองเซลลเ์ ม็ดเลอื ดออกใหส้ ่วนท่ีเป็นน้าเลือดเข้าทาปฏิกิรยิ ากับน้ายาท่เี คลือบอยู่บนแผ่นตรวจวัด และอ่านค่าระดบั น้าตาลกลูโคส ภายใน 2 – 5 นาที อย่างไรกต็ ามระดับกลโู คสท่วี ัดในตวั อยา่ งเลอื ดฝอยปลายน้วิ ด้วย glucometer สว่ นใหญ่จะมีคา่ ต่ากวา่ FPG การตรวจวเิ คราะห์ Glycated Proteins 4-13 Glycated proteins เป็นผลผลติ ทเ่ี กดิ จาก glucose จับกับ amino acid ภายในโมเลกุลของโปรตนี ซง่ึ ปฏกิ ิริยาน้จี ะ เกิดขน้ึ อย่างช้า ๆ ดงั นั้นจงึ ใช้ glycated proteins สะท้อนภาวการณค์ วบคุมระดบั กลูโคสในเลือดในช่วงท่ีผ่านมา ซึง่ glycated proteins ท่ีใชใ้ นปัจจบุ ัน มีอยู่ 2 ชนิด คือ ฮโี มโกลบนิ เอวันซี (HbA1c) และ fructosamine ฮีโมโกลบนิ เอวนั ซี (HbA1c) การตรวจระดับ HbA1c เป็นการทดสอบทางห้องปฏิบัติการท่ีแพทยใ์ ชใ้ นการตดิ ตามการรกั ษา ประเมินการควบคมุ ระดับ นา้ ตาลในเลือด และประเมนิ ความเสยี่ งในการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ในประเทศไทยไม่แนะนาให้ใช้ระดบั HbA1c ในการวินิจฉัยโรคเบาหวาน เน่ืองจากมีวิธีวิเคราะห์ท่ีหลากหลาย ยังขาดการ standardization และประชากรไทยมีความชุก ของธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผดิ ปกติสูงซ่งึ ส่งผลตอ่ ระดบั HbA1c HbA1c เป็นคานิยามจาก International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) เป็นสารประกอบที่เกิดจากการ จับกันของกลโู คสกับ valine ซึ่งเปน็ amino acid ท่อี ยู่บนด้าน N terminus ของสาย β-globin ของ hemoglobin A (HbA) โดย HbA1c จดั เป็น glycated hemoglobin (GHb) ชนดิ หนง่ึ และเปน็ ชนดิ ที่มีมากท่ีสดุ (รูปท่ี 3 และ ตารางที่ 4) เซลล์เมด็ เลอื ดแดง เปน็ หนง่ึ ในเซลล์กลมุ่ ทีเ่ รยี กว่า insulin insensitive cells ซึ่งเป็นเซลล์ท่ียอมให้กลูโคสเข้าไปภายในเซลล์ได้ ในภาวะปกติ กลโู คส ในกระแสเลือดจะสามารถจับกับ Hb ในเม็ดเลือดแดงได้แบบ irreversible ผ่านกระบวนการ glycosylation โดยปริมาณท่ีจับ P a g e 9 | 19

ขึ้นอยู่กับระดับกลูโคสในกระแสเลือด ขณะท่ีเม็ดเลือดแดงมีอายุขยั 120 วัน ดังน้ันระดับของ HbA1c ใช้เป็นตัวบ่งช้ีการควบคมุ ระดับกลโู คสของผู้ป่วยที่ผ่านมาแล้ว 2 – 3 เดือน โดยพบว่า การเกิด HbA1c จะแปรผันตามระดับกลูโคสในกระแสเลือด โดยพบ ความสมั พนั ธ์ คอื ระดบั ของ HbA1c จะเพิม่ ข้นึ รอ้ ยละ 1 เม่ือระดับนา้ ตาลในเลือดเพ่ิมข้ึน 35 mg/dL (2 mmol/L) ดงั นั้น มักจะ มกี ารเรยี ก HbA1c ว่า น้าตาลสะสม รูปท่ี 3 ชนิดและปริมาณของฮโี มโกลบนิ ท่พี บในผู้ใหญท่ ีป่ กติ ตารางที่ 4 ชนิดของโมเลกุลน้าตาลและตาแหน่งทีจ่ บั ช่อื โมเลกุลน้าตาล ตาแหน่งทีจ่ บั HbA1a1 Fructose 1,6-diphosphate N-terminal valine of the β-globin HbA2a2 N-terminal valine of the β-globin HbA1b Glucose-6-phosphate N-terminal valine of the β-globin HbA1c Pyruvic acid N-terminal valine of the β-globin Glucose ระดับ HbA1c ใช้สาหรับสะท้อนผลการรักษา ว่าสามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดให้ต่าลงและคงท่ีได้ดีเพียงใด (ตารางท่ี 5) ซ่งึ ADA ได้กาหนดว่า การรักษาทีไ่ ด้ผลดี ผปู้ ่วยควรจะมรี ะดับ HbA1c < 7% อย่างสมา่ เสมอ และยังสามารถใช้เป็น ข้อมูลประกอบการตัดสินใจของแพทย์ในการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย ว่าจะคงการรักษาไว้ในระดับเดิม หรือเปลี่ยนแปลงการ รักษา นอกจากน้ียังสามารถใชร้ ะดับ HbA1c ในการพยากรณ์ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ซึ่งมกี ารรายงานว่า หากผปู้ ว่ ยสามารถ ควบคุมระดับ HbA1c ไดด้ ีตามเปา้ หมาย ผ้ปู ่วยจะมีคุณภาพชีวติ ท่ีดีในระยะยาว สว่ นผู้ปว่ ยทกี่ ารควบคุมระดับ HbA1c ไมด่ ี จะมี โอกาสเส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ไดม้ ากกวา่ ADA แนะนาให้ทาการตรวจ HbA1c ในผู้ป่วยเบาหวาน (ไม่รวม GDM) ไม่น้อยกว่าปีละ 2 คร้ัง และสาหรับผู้ป่วย เบาหวานท่ียังมีปญั หาควบคุมระดบั HbA1c ให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้ยาก หรือมีการเปล่ียนการรกั ษา ก็ให้เพิ่มเป็นปีละไม่นอ้ ย กวา่ 4 คร้ัง อยา่ งไรกต็ ามการสงั่ ตรวจ HbA1c นั้น เป็นดุลพนิ จิ ของแพทย์ผูท้ าการรักษา ทม่ี ตี ่อผปู้ ว่ ยแต่ละราย ตารางท่ี 5 คา่ ปกตขิ อง HbA1c และค่าทใ่ี ช้ในการตดิ ตามการรกั ษาผู้ปว่ ยตามแนวทางของ ADA ค่าปกติ ค่าทใี่ ช้ในการติดตามการรกั ษา < 5.7 ดี พอใช้ ต้องปรบั ปรงุ HbA1c (%) 5–7 7–8 >8 P a g e 10 | 19

Nathan และคณะ14 ได้ศึกษาและรายงานความสัมพันธ์ระหว่างค่า HbA1c และค่าเฉล่ียน้าตาลกลูโคส (average glucose; AG) เป็นสตู รคานวณ คือ eAG (mg/dL) = [28.7 x HbA1c (%)] – 46.7 หรือ eAG (mmol/L) = [1.59 x HbA1c (%)] – 2.59 (ตารางที่ 6) ซ่ึง ADA ไดแ้ นะนาให้ใช้สูตรเพ่อื คานวณ eAG ในกรณีที่มีคา่ HbA1c และ FPG ไมส่ อดคลอ้ งกัน ตารางที่ 6 ระดบั น้าตาลกลูโคส (eAG) ที่ระดบั HbA1c ตา่ ง ๆ HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol) eAG (mg/dL) eAG (mmol/L) 5 31 97 5.4 6 42 126 7.0 7 53 154 8.6 8 64 183 10.2 9 75 212 11.8 10 86 240 13.5 11 97 269 14.9 12 108 298 16.5 จากประโยชน์และความสาคัญของระดับ HbA1c ดังนั้นวิธีการตรวจวิเคราะห์ระดับ HbA1c ในเลือดจึงต้องเป็นวิธีที่ดีมี มาตรฐาน ได้รบั การรบั รองจาก NGSP certifications และ IFCC certification เพือ่ ใหส้ ามารถตรวจวัดคา่ HbA1c ท่ีถกู ต้องและ สะท้อนค่าทีแ่ ท้จริงของผปู้ ่วยได้ มกี ารพฒั นาทัง้ หลักการตรวจวเิ คราะห์และเครื่องตรวจวิเคราะห์อตั โนมัติมาโดยตลอด ปัจจุบันจึง มีวิธีหรือหลักการตรวจวิเคราะห์ระดับ HbA1c หลายวิธี (ตารางท่ี 7) เช่น หลักการใช้ความแตกต่างของประจุไฟฟ้า (charge differences) หลกั การทใ่ี ชค้ วามแตกต่างของโครงสร้าง (structural differences) และหลกั การเกดิ ปฏิกิริยาทางเคมี (chemical reaction) ซ่ึงแต่ละหลักการตรวจวิเคราะห์น้ัน พบว่า มีข้อดีข้อจากัดแตกต่างกันไป เช่น ความรวดเร็วในการตรวจวิเคราะห์ ปริมาณการทดสอบตอ่ ชัว่ โมง คา่ ใชจ้ า่ ย ขนาดเครอ่ื งมือ ปรมิ าณการสง่ ตรวจ ผลกระทบจากความผิดปกตขิ องฮโี มโกลบนิ เปน็ ตน้ ส่ิงส่งตรวจสาหรับการตรวจ HbA1c จะใช้ EDTA whole blood (หลอดเก็บเลือดฝาสีม่วง) สามารถเจาะเก็บเลือดโดย ไม่ต้องอดอาหารก่อนการตรวจ (ในกรณีตรวจ HbA1c อย่างเดียว ไม่ได้ตรวจ FPG ร่วมด้วย) เนื่องจากค่า HbA1c ไม่มีการ เปล่ยี นแปลงในแต่ละเวลาของวัน P a g e 11 | 19

ตารางท่ี 7 หลกั การตรวจวเิ คราะห์ HbA1c และการคานวณคา่ ของแตล่ ะวธิ ี วธิ ี (method) หลักการตรวจวิเคราะห์ HbA1c (principle) การคานวณค่า HbA1c Immunoassay อาศยั การทาปฏกิ ริ ิยาระหวา่ ง HbA1c และ anti-HbA1c เพ่อื ให้เกดิ เป็น Ag-Ab คานวณจาก HbA1c ต่อ complex จากนั้นกจ็ ะทาการตรวจวดั ความขนุ่ ท่เี กดิ ขึน้ total Hb Enzymatic assay อาศัยการทางานท่ีจาเพาะของเอนไซม์ protease เพื่อย่อย HbA1c และ คานวณจาก HbA1c ต่อ เอนไซม์ Fructosyl peptide oxidase เพ่ือทาปฏิกิรยิ าต่อจนได้ H2O2 เมือ่ เติม total Hb chromogen และใชเ้ อนไซม์ peroxidase ในการเรง่ ปฏกิ ิริยา ก็จะทาให้ได้ product ที่มีสีเกดิ ขนึ้ จากนน้ั ทาการวดั การดูดกลืนแสงของสที เ่ี กดิ Boronate affinity อาศัยคุณสมบัติของการจบั กนั ของ m-aminophenylboronic acid ของ คานวณจาก glycated Hb chromatography Boronate และส่วนของ cis-diol ของ HbA1c โดยโมเลกลุ ของ Boronate ท่ี ตอ่ (glycated Hb + non- (BAC) ใชจ้ ะมกี ารตดิ ฉลากดว้ ย Fluorescent (Fluorescent Boronate Conjugate) glycated Hb) เม่อื มีการจบั กนั ระหว่าง HbA1c และ Fluorescent Boronate Conjugate ก็ และคานวณค่า HbA1c จาก จะทาใหส้ ญั ญาณ Fluorescent signal ลดลง จาก Fluorescent signal ทเ่ี ปน็ การคูณดว้ ย factor background ทาให้สามารถคานวณเป็น % HbA1c ได้ High-performance การแยกชนิดของฮีโมโกลบนิ จะอาศัยแรงกระทาระหวา่ งไอออนบวกของโมเลกุล คานวณจาก HbA1c ตอ่ liquid ฮโี มโกลบินในตวั อย่างตรวจกับไอออนลบบน stationary phase ซ่งึ ฮีโมโกลบนิ total HbA chromatography แตล่ ะชนิดกจ็ ะมปี ระจุรวมท่ีแตกตา่ งกัน ดังนนั้ จึงมคี วามแรงของ ionic (HPLC) strength ต่างกนั ด้วย เมื่อเตมิ buffer solution ทเี่ ป็น mobile phase ซ่ึงมี ความแรงของประจสุ ูงกว่า ionic strength ของฮีโมโกลบนิ ทาให้ฮีโมโกลบินแต่ ละชนิดถูกชะหลดุ ออกจากผวิ ของ stationary phase ผา่ นออกจากคอลมั นใ์ น เวลาทแี่ ตกต่างกนั จากนัน้ นาไปตรวจวดั หาปรมิ าณตอ่ โดยวัดการดูดกลนื แสง Capillary การแยกชนิดฮโี มโกลบนิ โดยอาศัยการใช้ศักย์ไฟฟ้าสงู ผ่านเขา้ ไปใน capillary คานวณจาก HbA1c ต่อ electrophoresis (CE) tube ทม่ี ีรขู นาดเลก็ โดย capillary tube ท่ีภายในบรรจุสารละลายอเิ ล็กโทร (HbA1c + HbA0) ไลต์ จะถูกจมุ่ ปลายท้ังสองข้างในภาชนะท่บี รรจุสารละลายอิเลก็ โทรไลต์เชน่ กัน จากนน้ั เมอื่ มีการใหศ้ กั ยไ์ ฟฟ้า กจ็ ะทาให้มีการเคลือ่ นท่ีของอนุภาคทมี่ ีประจใุ น สารลายจะเคลือ่ นทจี่ ากข้ัวบวก (anode) ไปยงั ขั้วลบ (cathode) จากนั้น ฮโี มโกลบนิ แตล่ ะชนิดจะถกู แยกออกจากกัน และตรวจวดั ปรมิ าณได้ P a g e 12 | 19

ห้องปฏิบัติการจะต้องเลือกใช้วิธีการตรวจวิเคราะห์ HbA1c ท่ีได้รับการรับรองโดย NGSP/DCCT และ/หรือ IFCC เท่าน้นั สาหรบั ปจั จัยที่จะสง่ ผลต่อความถูกต้องของผลการตรวจวิเคราะห์ แบง่ ออกเปน็ 3 กลมุ่ ใหญ่ ๆ คอื 1. ปัจจัยที่เกิดจากข้อจากัดของหลักการตรวจวิเคราะห์ของแต่ละหลักการ และด้วยการตรวจ HbA1c มีหลักการที่ หลากหลาย ดังน้ันน้ายาและเคร่อื งตรวจวิเคราะหอ์ ัตโนมัติของแต่ละบริษัทต้องผ่านกระบวนการทา standardization ของ IFCC และ NGSP เพ่ือให้ผลการตรวจวิเคราะห์สามารถเทยี บเคยี งกนั ได้ 2. ปจั จยั จากสารรบกวนทางโลหิตวทิ ยา หากในตัวผ้ปู ่วยเองมีปัญหาทางโลหติ วิทยาท่ีสาคัญ ได้แก่ มกี ารเปล่ียนแปลงของ Hb หรือมี Hb ผิดปกติ (hemoglobinopathy) ซ่ึงประชากรในประเทศไทยมีความชุกอยู่ค่อนข้างมาก และ มีการ เปลี่ยนแปลงของ Red blood cell turn over เช่น เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ จากภาวะโลหิตจางจากการขาด เหล็ก (iron deficiency anemia) ซง่ึ มคี วามชุกอย่ปู ระมาณร้อยละ 10 ของประชาการ หรือมีอายุของเม็ดเลือดแดงยาว ขึน้ ซึง่ ปจั จยั เหล่านี้ก็จะสง่ ผลต่อค่า HbA1c ให้ต่าลงหรือเพมิ่ ขนึ้ กวา่ ทค่ี วรได้ 3. ปจั จัยจากสารรบกวนอ่นื ทีไ่ ม่ใชท่ างโลหิตวทิ ยา สารรบกวนอ่นื อาจจะเปน็ สารรบกวนท่เี กดิ ขึ้นจากโรคหรือความผิดปกติ ของผ้ปู ่วยเอง หรอื เปน็ สารรบกวนทเ่ี กดิ จากการใช้หรือรับประทานเข้าไป โดยสารรบกวนก็จะรบกวนขั้นตอนการตรวจ วิเคราะห์ หรืออาจส่งผลต่ออายุของเม็ดเลือดแดง ได้ ตัวอย่าง สารรบกวนอ่ืน ๆ เชน labile A1c, liver disease, rheumatoid arthritis, excessive alcohol consumption, acetylsalicylic acid เป็นตน้ Fructosamine Fructosamine เป็นการตรวจวัดระดับโปรตีนในเลือดท่ีมีน้าตาลเกาะ (glycated protein) ในคนปกติ การจับกันของ กลูโคสและโปรตีนเป็นการจับแบบไม่แน่น สามารถปล่อยออกได้ ทาให้มีปริมาณ fructosamine ในเลือดน้อย แต่ในผู้ป่วย โรคเบาหวาน ซึ่งมีปริมาณกลูโคสในเลือดมากส่งผลใหก้ ารจับกับโปรตีนได้แน่นกว่า ทาให้มีระดับ fructosamine ในเลือดสูงกว่า คนปกติ การตรวจค่า fructosamine จะบ่งชร้ี ะดบั นา้ ตาลในเลือดในช่วงเวลาเพยี ง 2 – 3 สปั ดาห์ เนอื่ งจาก albumin มอี ายุคร่ึง ชีวิต (half-life) ประมาณ 14 – 20 วัน โดย fructosamine เป็นการทดสอบหนึ่งที่ช่วยติดตามระดับน้าตาลในเลือดของผู้ป่วย โรคเบาหวาน (ตารางท่ี 8) ซ่ึงจะมีประโยชนส์ าหรับผูป้ ว่ ยท่ีมีความผิดปกติของฮโี มโกลบิน (hemoglobinopathies) เมด็ เลอื ดแดง มีอายุสั้นกวา่ ปกติ (hemolytic anemia) หรือมกี ารสูญเสยี เลอื ด (acute blood loss) ท่มี ผี ลต่อระดบั HbA1c อย่างไรก็ตาม การตรวจวัดระดบั fructosamine น้ันมีข้อจากัด ในผู้ป่วยท่ีมี albumin ในกระแสเลือดสูง ก็จะทาให้คา่ fructosamine สูงตามไปด้วย เช่น โรคตับอักเสบ สตรีต้งั ครรภ์ เป็นต้น นอกจากนี้อาจพบค่า fructosamine ต่าในผู้ปว่ ยตับแข็ง โรคไต หรือขาดสารอาหาร เน่อื งจากมีระดบั albumin ในกระแสเลอื ดต่า ตารางที่ 8 คา่ ปกติของ fructosamine และคา่ ที่ใชใ้ นการตดิ ตามการรักษาผปู้ ว่ ยตามแนวทางของ ADA ค่าปกติ ค่าทใี่ ชใ้ นการติดตามการรกั ษา < 258 ดี พอใช้ ต้องปรบั ปรุง Fructosamine (mg/dL) 259 – 279 280 – 320 > 320 P a g e 13 | 19

สงิ่ สาคัญในการควบคมุ ระดับน้าตาลในผปู้ ่วยเบาหวาน คือ การควบคมุ ให้ระดับน้าตาลอยู่ในระดับท่ีใกลเ้ คยี งกับค่าปกติ ใหม้ ากท่ีสุด (ตารางที่ 9) ตารางที่ 9 ค่าท่ีใชต้ ดิ ตามการักษาของแต่ละการทดสอบ การทดสอบ ดี ค่าท่ีใช้ในการติดตามการรักษา ต้องปรบั ปรุง 80 – 120 พอใช้ > 140 FPG (mg/dL) 100 – 160 > 200 2-h postprandial glucose (mg/dL) 259 – 279 121 – 140 > 320 Fructosamine (mg/dL) 161 – 200 >8 HbA1c (%) 5–7 280 – 320 7–8 การตรวจวเิ คราะหค์ ีโตน (Ketone determination) คีโตน (ketone body) เป็นสารท่ีผลิตขึ้นเม่ือร่างกายมีการเผาผลาญกรดไขมัน ซ่ึงประกอบด้วย 78% β- hydroxybutyric acid (β-HBA), 20% acetoacetate และ 2% acetone (รูปที่ 4A) ในผู้ป่วยโรคเบาหวานโดยเฉพาะผู้ป่วย โรคเบาหวานชนิดท่ี 1 จะพบปริมาณ ketone body สูง เน่ืองจากมีการสร้างเพ่ิมขึ้น หรือตับนาเอา ketone body ไปใช้ลดลง การตรวจวัดระดับคีโตนสามารถตรวจได้ทั้งในตัวอย่างตรวจปัสสาวะและเลือด เพ่ือช่วยวินิจฉัยภาวะ diabetes ketoacidosis (DKA) โดย ADA ได้แนะนาให้ตรวจระดับคีโตนในปัสสาวะ (urine ketone) เพื่อเฝ้าติดตามผู้ป่วยโรคเบาหวาน ในผู้ป่วย โรคเบาหวานท่ีมีอาการของ DKA เช่น คล่ืนไส้ อาเจียน หรือปวดท้อง ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกคนท่มี ีภาวะ acute illness, stress หรือมีระดบั พลาสมากลูโคสมากกว่า 300 mg/dL (16.7 mmol/L) เป็นเวลานาน และผู้ป่วยเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์ การตรวจวัดระดับคีโตนในเลือดหรือปัสสาวะท่ีนิยมใช้ คือ การตรวจโดยใช้แถบจุ่มตรวจ (dipstick) ที่มีสาร nitroprusside (sodium nitroferricyanide) ซ่ึงจะทาปฏิกริ ิยากับ ketone body ในสารละลายที่เป็นด่าง เกดิ เป็นสารประกอบสี ม่วง อย่างไรก็ตาม วิธีนี้จะสามารถตรวจได้เฉพาะ acetoacetate เท่านั้น ไม่สามารถตรวจ acetone และ β-HBA สาหรับการ รายงานผลจะเป็นเชิงก่ึงปริมาณ (semi-quantitation) คือ รายงานเป็น negative, 1+, 2+, 3+ และ 4+ ไม่ควรใช้ค่าคีโตนใน ปสั สาวะในการวินิจฉัยหรือควบคุมการเกดิ DKA เพราะอาจพบผลบวกลวงได้ เช่น ผู้ทอี่ ดอาหาร สตรตี ้ังครรภ์ การรับประทานยา ในกลุ่ม sulfhydryl (เช่น ยาลดความดันโลหิต) หรืออาจพบผลลบลวงได้ หาก dipstick สัมผัสกับอากาศเป็นเวลานาน หรือ ปัสสาวะมีความเป็นกรดสูง เชน่ การรับประทานอาหารท่มี ีวิตามินซี (ascorbic acid) ในปริมาณมาก สว่ นการตรวจคีโตนในเลือด ดว้ ยวิธนี ี้เหมาะสาหรบั วินจิ ฉยั ภาวะ DKA เท่านั้น จะไมใ่ ช้เพอื่ เฝ้าตดิ ตามการรักษา การตรวจวัดระดับคีโตนเชงิ ปริมาณ (quantitation) ในซรี มั หรือพลาสมา ทเ่ี กบ็ เลอื ดโดยไม่มสี ารกันเลือดแข็ง (ฝาหลอด เลือดสีแดง) หรอื ใช้สารกนั เลือดแข็งชนิด heparin (ฝาหลอดเลือดสีเขียว) ซง่ึ วิธีการน้ีเป็นการตรวจวดั ทีจ่ าเพาะตอ่ β-HBA โดยใช้ colorimetric enzymatic principle อาศยั การทางานของเอนไซม์ β-hydroxybutyrate dehydrogenase ทเี่ ปลยี่ น β-HBA ไป เปน็ acetate และเปลีย่ น NAD+ เปน็ NADH และทาปฏกิ ิริยาร่วมกับเอนไซมแ์ ละสารอื่น จนเกิดสารท่ีเป็นสีขึ้น (ขนึ้ อย่กู บั น้ายา P a g e 14 | 19

ของแต่ละบรษิ ทั ) ตัวอยา่ งปฏกิ ริ ิยาในการตรวจวัด β-HBA แสดงดงั รปู ที่ 4B ซงึ่ ผลการตรวจระดบั คโี ตนด้วยวิธีน้ี สามารถนาไปใช้ ในการวินิจฉัยและติดตามการรักษาได้ สาหรับค่าอ้างอิงของ β-HBA ในคนที่มีสุขภาพแข็งแรง หลังการอดอาหาร คือ < 0.5 mmol/L AB รูปที่ 4 (A) สารคโี ตนและสดั ส่วนที่พบ (B) ตวั อยา่ งปฏิกิริยาในการตรวจวดั ระดับ β-hydroxybutyrate ในเลือด ทมี่ า: https://www.ekfdiagnostics.com/res/RSS0044.01%20BHB%20Product%20Sheet%20EN_US.pdf การตรวจวเิ คราะห์ Microalbuminuria ภาวะเบาหวานลงไต (diabetic nephropathy) เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้ถึงร้อยละ 20 – 40 เม่ือการทางานของไต ผดิ ปกติ ไมส่ ามารถกรองเก็บอัลบูมิน (albumin) ไวไ้ ด้ ทาให้ albumin ออกมาในปสั สาวะมากขึ้น ดงั น้นั จงึ มีการกาหนดว่า หาก ผปู้ ่วยท่รี บั การวนิ ิจฉยั เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 เป็นระยะเวลา 5 ปี ควรได้รับการตรวจคดั กรองภาวะเบาหวานลงไตปีละหน่ึงคร้ัง ขณะผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 สามารถตรวจคัดกรองไดเ้ ลยต้ังแต่ปีแรกท่ีไดร้ ับการวินิจฉัย เนอ่ื งจากไมส่ ามารถบอกระยะเวลา การเกิดโรคเบาหวานได้ชัดเจน โดยการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานลงไต คือ การตรวจ microalbuminuria ซ่ึงการตรวจ microalbuminuria จะช่วยให้ตรวจพบภาวะเบาหวานลงไตต้งั แต่ระยะเริม่ ตน้ ทาให้สามารถให้การรกั ษาและป้องกันการดาเนิน ของโรคไมใ่ ห้เข้าสภู่ าวะไตวายได้ จงึ ชว่ ยรักษาเนือ้ ไตที่เหลือให้อยใู่ นสภาพที่ดี ทางานเปน็ ปกตไิ ดอ้ ีกนาน ระดบั ของ albumin ในปสั สาวะท่ีบง่ ช้ภี าวะปกติ (normal), microalbuminuria หรอื proteinuria ตามหลักเกณฑ์ของ ADA แสดงไว้ในตารางที่ 10 โดยเกณฑ์การวินิจฉัยว่าเป็น microalbuminuria จะต้องพบว่ามีระดับ albumin ในปัสสาวะ อยู่ ระหวา่ ง 30 – 300 mg/day หรือ 30 – 300 mg/g creatinine อย่างน้อย 2 ใน 3 คร้งั ในชว่ งเวลา 3 – 6 เดอื น ชนิดของส่ิงสง่ ตรวจที่แนะนา คอื ปสั สาวะครบ 24 ช่วั โมง (24-h urine) หากเปน็ ปสั สาวะท่เี ก็บตอนเช้า (first morning urine) หรือปัสสาวะที่เก็บตอนใดก็ได้ (random urine หรือ spot urine) ควรตรวจ creatinine ในปัสสาวะน้ันด้วย เพื่อ คานวณหาคา่ albumin/creatinine ratio (ACR) ข้อควรระวังในการแปลผลการตรวจ microalbuminuria คือ ค่า microalbuminuria อาจสูงผิดปกติได้ในรายท่ีมีการ ตดิ เชอื้ ในทางเดนิ ปัสสาวะ (urinary tract infection) ผ้ปู ่วยทอี่ อกกาลงั กายอย่างหนกั ซง่ึ อาจทาให้มโี ปรตีนเลด็ ออกไปกับปัสสาวะ ในปริมาณนอ้ ยนไี้ ด้ P a g e 15 | 19

ตารางท่ี 10 ระดบั ของอลั บูมินในปสั สาวะทบ่ี ่งช้ีถึงภาวะปกติ microalbuminuria และ clinical albuminuria Albumin excretion mg/day mg/g creatinine Normal < 30 < 30 Microalbuminuria Clinical albuminuria (overt nephropathy) 30 – 300 30 – 300 > 300 > 300 การตรวจวิเคราะหอ์ ่นื ๆ การตรวจวดั ระดับน้าตาลในปัสสาวะ (urine glucose) กลูโคสเปน็ สารที่สามารถถูกกรองผ่าน glomerulus ของไตได้ แต่หากในกระแสเลือดมรี ะดับกลูโคสไมเ่ กิน threshold ของไต (< 180 mg/dL) ไตก็จะสามารถดดู กลโู คสในท่อไตกลบั เข้าสู่กระแสเลือดไดห้ มด ทาให้ตรวจไมพ่ บกลโู คสในปัสสาวะ แต่ หากระดบั กลโู คสสงู เกิน 180 mg/dL จะทาใหต้ รวจพบกลโู คสในปัสสาวะได้ การตรวจกลูโคสในปัสสาวะทาได้ง่าย โดยการใช้แถบตรวจปัสสาวะ (urine strip test) ในปัจจุบันไม่แนะนาให้ใช้การ ตรวจกลูโคสในปัสสาวะ เพอื่ การดแู ลรักษาผู้ป่วย เนอื่ งจากไม่ได้สะท้อนระดบั น้าตาลในเลือดท่ีแท้จริงของผู้ป่วย ยกเว้นเฉพาะใน กรณีท่ีผู้ป่วยปฏเิ สธการใช้ SMBG ด้วยเคร่ืองมอื พกพา อยา่ งไรก็ตามในบางประเทศรวมทง้ั ประเทศไทยยังคงนยิ มใช้ในผปู้ ว่ ยเด็ก การตรวจระดับ C-peptide ในเลือด15, 16 C-peptide เป็นส่วนหนึ่งของโมเลกุล proinsulin ซง่ึ เมอื่ proinsulin ถกู หลงั่ จาก β-cell ของตบั อ่อน กจ็ ะถกู ตัดบริเวณ cleavage sites ได้เป็น อินซูลิน และ C-peptide (รูปที่ 5) เข้าสู่กระแสเลือดในปริมาณที่เท่ากัน โดยระดับของ C-peptide สามารถใช้บ่งชี้หรือประเมินการทางานของ β-cell ซึ่งใช้ในการช่วยจาแนกชนิดของโรคเบาหวาน และแนวทางในการรักษาได้ ข้อดีของการตรวจระดับ C-peptide คือ ไม่ถูกยอ่ ยสลายท่ตี ับ มีปริมาณในระบบไหลเวยี นเลอื ดสูงกวา่ อินซลู ิน 5 – 10 เทา่ โดย C- peptide จะถกู ขับทงิ้ ทางไต และถูกย่อยทีเ่ ซลล์บทุ ่อไต มี 5 – 10% ที่ถูกขบั ท้ิงในปัสสาวะ C-peptide มอี ายุครง่ึ ชวี ติ 30 นาที ซงึ่ ยาวกวา่ อนิ ซลู นิ (3 – 5 นาที) และระดบั ของ C-peptide จะไมถ่ กู รบกวนด้วยอนิ ซูลนิ ท่ไี ดร้ ับจากการรกั ษา (exogenous insulin) P a g e 16 | 19

รูปที่ 5 ภาพประกอบการย่อยของ proinsulin เปน็ C-peptide และ insulin ท่ีมา: ดดั แปลงจาก https://www.pinterest.com/pin/784259722582416504/ การตรวจระดับของ C-peptide จะสามารถนาไปใชป้ ระโยชน์ได้หลายกรณี เช่น หาสาเหตุของภาวะนา้ ตาลในเลอื ดตา้ (hypoglycemia) ระดบั กลโู คสในเลือดต่าอาจเกดิ ไดจ้ ากการไดร้ ับการรกั ษาด้วยอินซูลินมากเกินไป หรอื อาจเกดิ จากโรค insulinoma โดย หากผปู้ ่วยมีระดับนา้ ตาลในเลือดตา่ จาก insulinoma จะตรวจพบระดับ C-peptide ในเลือดสงู ขณะหากผปู้ ว่ ยน้าตาลในเลือดต่า จากการไดร้ บั การรกั ษาด้วยอินซูลนิ มากเกนิ ไป จะตรวจพบระดับ C-peptide ในเลือดปกติ จ้าแนกชนิดของโรคเบาหวาน ระดับของ C-peptide สามารถใช้บ่งบอกถึงระดับการหล่ังของอินซูลินได้ โดยในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ท่ีมีความ ผิดปกติในการสังเคราะห์อินซูลิน ทาให้มีระดับอินซูลินและ C-peptide ในกระแสเลือดต่า ขณะท่ีผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 สามารถหล่ังอินซูลินได้ จะทาให้มีระดับอินซูลินและ C-peptide ในกระแสเลือดสูง ดังนั้นกรณีท่ีแพทย์ไม่แน่ใจว่าเป็นเบาหวาน ชนดิ ใด สามารถใช้ระดบั ของ C-peptide ในเลือด เพอ่ื จาแนกระหว่างเบาหวานชนดิ ท่ี 1 และชนิดที่ 2 ได้ งานวิจัยของ Jones และคณะ15 ได้เสนอการใช้ระดบั C-peptide ในการจาแนกโรคเบาหวาน ผู้ปว่ ยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จะมีระดับ fasting C-peptide < 0.25 nmol/L ในกรณีท่ีผู้ป่วยได้รับวินิจฉัยเบาหวานไปแล้ว 3 – 5 ปี ค่าของ fasting C- peptide ยังสูงกว่า 0.25 nmol/L ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 หรอื monogenic DM (MODY) มากกวา่ แนวทางการรกั ษาดว้ ยอินซูลนิ และการตรวจติดตามการรกั ษา ในงานวิจัยของ Jones และคณะ ได้เสนอการใช้ระดับ C-peptide เพ่ือจาแนกว่าผู้ป่วยมีความจาเป็นต้องรักษาด้วย อนิ ซูลนิ หรอื ไม่ ซ่ึงหากมรี ะดับ fasting C-peptide < 0.3 nmol/L บง่ บอกว่ามีความจาเป็นตอ้ งรกั ษาด้วยอินซูลนิ P a g e 17 | 19

นอกจากนี้การตรวจระดับ C-peptide สามารถใชต้ ดิ ตามการรักษาได้ ในผ้ปู ว่ ยทม่ี กี ารผ่าตัดตับอ่อนทิ้ง เมื่อวดั ระดับ C- peptide ควรจะลดลง และตดิ ตามการปลูกถา่ ยเซลล์ Islet cell เม่อื วดั ระดบั C-peptide ควรจะสูงขน้ึ ในปัจจุบันยังมีการใช้ระดับ C-peptide มาเพื่อพิจารณาความจาเป็นในการผ่าตัดกระเพาะอาหารในคนอ้วน และเป็น แนวทางในการเลอื กวิธีผ่าตัดดว้ ย การตรวจระดับ C-peptide ในเลือด ตัวอย่างมีหลายชนิด ทั้ง non-fasting, fasting และ stimulated ในทางปฏิบัติที่ นิยมมากท่ีสุด คือ fasting C-peptide โดยแนะนาให้ผู้ป่วยงดอาหารมาอย่างน้อย 8 ช่ัวโมงก่อนเจาะเลือด และทาการเจาะเก็บ เลือดใสห่ ลอดท่มี สี ารกันเลอื ดแข็งชนดิ lithium heparin เอกสารอ้างอิง 1. สมาคมโรคเบาหวานแหง่ ประเทศไทย. แนวทางเวชปฏบิ ัติสาหรบั โรคเบาหวาน 2560. พิมพ์ครง้ั ที่ 3. บริษัท ร่มเย็น มีเดยี จากดั , 2560. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care, 2011; 34(Suppl 1):S62 – S69. 3. Punthakee Z, Goldenberg R, Katz P. Definition, classification and diagnosis of diabetes, prediabetes and metabolic syndrome. Can J Diabetes 2018;42:S10–S15. 4. จติ รบรรจง ตงั้ ปอง. เคมคี ลินิกประยกุ ต์: การตรวจวเิ คราะหท์ างหอ้ งปฏิบัติการทางการแพทย์. พมิ พค์ รั้งท่ี 1. ไทม์ พรนิ้ ติง้ , 2561. 5. วรี วรรณ เล็กสกลุ ไชย. ตาราพยาธิวทิ ยา: การตรวจสารเคมีในเลือดและสง่ิ สง่ ตรวจ. พมิ พ์ครัง้ ที่ 1. สานกั พิมพ์แหง่ จุฬาลงกรณม์ หาวทิ ยาลยั , 2555. 6. พรรธนมณฑน์ อุชชิน, ชุติธร เกตุลอย, อรุณี ทองอคั รนิโรธน์, รชต วรเวชวฒั นะ และชรัต ทองประยูร. พยาธิวิทยาคลินิก. พิมพ์ครัง้ ที่ 4. กรุงเทพฯ: ภาควชิ าเวชศาสตร์ชันสตู ร คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์, 2555. 7. มานะ โรจนวุฒนนท.์ พยาธวิ ทิ ยาคลนิ ิก. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 2. กรุงเทพฯ: บริษัท ดที รีโอ จากัด, 2556. 8. นชุ จรี จนี ด้วง. เคมคี ลินิกพ้ืนฐาน. พมิ พค์ รง้ั ท่ี 1. ห้างหุ้นสว่ นจากัด กรีนโซน อนิ เตอร์ 2001, 2563. 9. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:361 – e99. 10. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, 2010. 11. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical Chemistry. 7th ed. Mosby Elsevier, 2012. 12. Laposata M. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. 2nd ed. McGraw- Hill Education, 2014. P a g e 18 | 19

13. Sriwimol W, Choosongsang P, Choosongsang P, Treerut P, Muenniam B, et al. Strong correlation and high comparability of capillary electrophoresis and three different methods for HbA1c measurement in a population without hemoglobinopathy. Scand J Clin Lab Invest. 2020;80(2):139–150. 14. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1c assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1473-8. 15. Jones AG, Hattersley AT. The clinical utility of C-peptide measurement in diabetes. Diabetic Med 2013;30(7):803-17. 16. Clinical Lab Science. C-peptide [อนิ เตอรเ์ นต็ ]. 2020 [เข้าถึงเมื่อ 1 มีนาคม 2564] เขา้ ถงึ ไดจ้ าก: https://clinicalsci.info/c-peptide/. P a g e 19 | 19