เอกสารประกอบการสอน Laboratory tests for assessment of adrenal disorders

หลกั การตรวจวิเคราะหทางหองปฏิบัตกิ าร และการทดสอบเพอ่ื ประเมนิ ความผดิ ปกติ ของตอมใตสมองและตอมหมวกไต (Principles of Laboratory Tests & Tests for Assessment of Pituitary and Adrenal Disorders) ผศ.ดร.วไิ ลวรรณ ศรวี มิ ล สาขาวิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร ตอ มใตส มอง ตอมหมวกไต และฮอรโมน 1-6 ตอมใตสมอง (pituitary gland) เปน ตอ มขนาดเล็กเหมอื นเมลด็ ถ่วั ขนาดประมาณ 1 เซนติเมตร หนักประมาณ 0.5 กรมั มีตําแหนงอยูที่ฐานของสมองใน sella turcica อยูชิดกับ optic chiasm และ cavernous sinus โดย pituitary gland ประกอบดวย 2 สวน คือ ตอมใตสมองสวนหนา (anterior pituitary gland) ผลิตฮอรโมน adenocorticotrophic hormone (ACTH), thyroid stimulating hormone (TSH), growth hormone (GH), prolactin (PRL), follicle-stimulating hormone (FSH), และ luteinizing hormone (LH) และตอมใตสมองสว นหลงั (posterior pituitary gland) หลง่ั anti-diuretic hormone (ADH) และ oxytocin ท่ีผลติ มาจาก hypothalamus ตอมหมวกไต (adrenal gland) เปนตอมไรทอขนาดเล็กท่ีตั้งอยูเหนือไตแตละขาง (รูปท่ี 1) ดังน้ันจึงมี adrenal gland อยู 2 ตอม โดย adrenal gland จะแบง ออกเปน 2 สว น คือ บรเิ วณชั้นนอก เรยี กวา adrenal cortex และช้ันใน เรียกวา adrenal medulla โดยท้ังสองช้ันมีความแตกตางกันมากท้ังเซลลตนกําเนิดและการทํางาน อาจกลาวไดวา เปนเนื้อเย่ือตางชนิดกันท่ีมา รวมกนั อยภู ายในเปลอื ก (capsule) เดียวกนั เทา นน้ั Adrenal cortex ผ ลิ ต steroid hormone ป ร ะ ก อ บ ด ว ย ฮ อ ร โ ม น 3 ก ลุ ม ห ลั ก คื อ glucocorticoids, mineralocorticoids และ sex hormones (ตารางที่ 1) สําหรับ adrenal medulla จะมี Chromaffin cell สรางและหลั่ง ฮอรโมนท่ีมีคุณสมบัติคลายสารสื่อประสาท (neurohormone) คือ catecholamines ซึ่งประกอบดวย epinephrine และ norepinephrine ฮอรโมน epinephrine จะหลั่งจาก adrenal medulla เพยี งแหลงเดียวเทา นนั้ สวนฮอรโ มน norepinephrine จะหล่ังจาก adrenal medulla ประมาณ 20-30% สวนอีก 70% นั้น norepinephrine จะถูกหลั่งจากปลายประสาทของระบบ ประสาท sympathetic P a g e 1 | 34

รูปที่ 1 ตําแหนง และลักษณะของตอมหมวกไต ทม่ี า: https://www.britannica.com/science/adrenal-gland ตารางท่ี 1 ตาํ แหนง ทส่ี ราง หนาทสี่ ําคญั การควบคุมการหลั่งฮอรโมน และโรคทเี่ กยี่ วของของฮอรโมนจาก adrenal cortex ฮอรโ มน ตาํ แหนง หนาทสี่ าํ คญั ของฮอรโ มน การควบคมุ การหลงั่ โรคท่ีเกี่ยวขอ ง ที่สรางฮอรโมน ฮอรโ มน (Associated disorders) Cortisol Zona fasciculate - ควบคมุ metabolism ของสารอาหาร Hypothalamic- - Cushing’s syndrome - Adrenal insufficiency ตา ง ๆ ในรางกาย pituitary-adrenal axis - Congenital adrenal - ตอบสนองตอการอกั เสบ ความเครียด hyperplasia Aldosterone Zona glomerulosa ควบคมุ สมดุลของเกลอื แรแ ละนํ้าใน Renin-angiotensin- - Primary hyperaldosteronism รางกาย aldosterone system - Adrenal insufficiency - Congenital adrenal Androgens Zona reticularis ควบคุมการเจริญเตบิ โตของอวยั วะเพศ Hypothalamic- hyperplasia ชายและลกั ษณะความเปน ชาย pituitary-adrenal axis - Adrenal insufficiency - Congenital adrenal hyperplasia ฮอรโ มนคอรติซอล (Cortisol)1-5 Cortisol เปนฮอรโมนที่มีความจําเปนความสําคัญของชีวิต เปนฮอรโมนท่ีมีการออกฤทธิ์มากที่สุดในกลุม glucocorticoids โดยฮอรโ มน cortisol มกี ารออกฤทธ์ทิ างสรรี วทิ ยา มากมาย ตัวอยางเชน • เปนฮอรโมนที่ตอบสนองตอความเครียด ท้ังทางกายภาพ (physical stress) และสภาพจิตใจ (emotion stress) ดังน้ันฮอรโมน cortisol มกั จะไดช ่ือวา เปน “ฮอรโมนแหงความเครยี ด” • มีผลตอ metabolism ของท้ังคารโบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน ซึ่งจะมีสวนในการรักษาระดับ glucose ใน เลือด โดยเพิ่ม blood glucose และลดการใช glucose ของเน้ือเยื่อตาง ๆ มีการกระตุนขบวนการ gluconeogenesis โดยจะลดการสรางโปรตีน เพ่ิมการสลายโปรตีนเพื่อนํากรดอะมิโนไปใชในการสราง glucose มีการเพิ่มการสลายไขมัน และเพิ่มการสะสม glycogen ท่ีตบั P a g e 2 | 34

• มีฤทธิ์ตานการอักเสบ (anti-inflammatory action) และยับย้ังการทํางานของระบบภูมิคุมกัน (immunosuppressive action) • ลดการดูดซมึ แคลเซียมทล่ี าํ ไสเ ลก็ ลดการดูดกลบั แคลเซยี มทไ่ี ต และเพม่ิ การสลายกระดูก • มีผลตอความดนั โลหิต โดยออกฤทธิ์เสริมการทํางานของ catecholamine มีผลทําใหเกดิ การหดตัวของหลอด เลอื ด (vasoconstriction) ทําใหรักษาระดบั ความดนั โลหิตไมใ หลดตํา่ ลงได การควบคุมการสรางและหลง่ั ฮอรโ มน cortisol การควบคุมการสรางและหลั่งฮอรโมน cortisol จะอาศัยการทํางานรวมกันของ hypothalamus, anterior pituitary gland และ adrenal cortex เรียกวา hypothalamus-pituitary-adrenal axis (รูปท่ี 2A) เมื่อรางกายถูกกระตุนดวยสภาวะ เครียด เชน มีบาดแผล รอ นจัด เยน็ จัด ภาวะจติ ใจตึงเครียด มีความหวาดกลัว เสียเลือด หรือระดบั น้าํ ตาลในเลือดตาํ่ ภาวะเหลานี้ จะไปกระตุนให hypothalamus หลั่ง corticotrophic releasing factor (CRH) จากน้ัน CRH จะกระตุนให anterior pituitary gland หล่ัง ACTH ซ่ึง ACTH ไปจับกับ MC2R receptor บนเยื่อหุมเซลลของ zona fasciculate สงผลใหมีการเพ่ิมจํานวน เอนไซมท ีเ่ กีย่ วกับกับกระบวนการสรางฮอรโมน cortisol ทาํ ใหตอมหมวกไตช้ันนอกมีการสรา งและหลั่งฮอรโ มน cortisol ออกมา มากข้นึ จากการศึกษาพบวา ในภาวะปกติจะมีการหล่ัง ACTH ออกมาในปริมาณนอย ๆ ตลอดเวลา แตเมื่อรางกายมีสภาวะ เครียด จะพบมีการเพิ่มขึ้นของ ACTH ไดถึง 20 เทาของปกติ เมื่อมีปริมาณฮอรโมน cortisol มากขึ้น จะมีขบวนการ negative feedback mechanism ยอนกลับไปยับย้ังการหล่งั ของ CRH และ ACTH ได ฮอรโมน cortisol เปนฮอรโมนท่ีระดับในกระแสเลือดแตกตางกันในระหวางวัน หรือข้ึนกับ Diurnal หรือ circadian variation โดยจะพบระดบั cortisol ในเลอื ดสงู สดุ ในตอนเชา และต่ําสดุ ในตอนกลางคืน (รูปที่ 2B) AB รูปท่ี 2 (A) การควบคมุ การสรา งและหลัง่ ฮอรโ มน cortisol (B) ลกั ษณะการหลั่งของ cortisol ภายใน 24 ช่วั โมงในภาวะปกต.ิ ทีม่ า: https://www.echotraining.org/its-all-about-the-receptors-baby/ P a g e 3 | 34

ฮอรโมน cortisol มี half-life ในกระแสเลือดคอนขางนาน คือ ประมาณ 70-100 นาที เน่ืองจากเปนฮอรโมนที่ละลาย ในนํ้าไดนอย สวนใหญ (>90%) จะอยูในกระแสเลือดโดยการจับกับ carrier protein ที่เรียกวา corticosteroid-binding globulin (CBG) หรอื transcortin อกี ประมาณ 5-7% จบั อยูกบั โปรตนี albumin เมือ่ ออกฤทธ์หิ รือทาํ งานเรยี บรอ ยแลว ฮอรโมน cortisol จะถกู ทําลายท่ีตบั โดยจะถกู conjugate กับ glucuronide หรือ sulfate ทาํ ใหมีการละลายนํา้ ไดดีข้ึน และในท่ีสุดจะถกู กําจัดทางไต ขับทิ้งไปพรอมกับปสสาวะ สวน free form ของ cortisol มีเพียงปริมาณเล็กนอยหรือ <2% จะสามารถถูกขับท้ิง ออกทางปส สาวะไดโดยตรงโดยไมม เี กิดการเปล่ียนแปลงใด ๆ ฮอรโมนอลั โดสเตอโรน (Aldosterone)1-5 Aldosterone เปน ฮอรโ มนที่สาํ คัญในกลุม minerocorticoid ซึ่งออกฤทธคิ์ วบคมุ สมดุลของเกลอื แรแ ละนาํ้ ในรางกาย โดยการออกฤทธิท์ ีไ่ ต จะมี principal cell และ intercalated cell เปน target cells ของฮอรโมน aldosterone • ที่ principal cell ฮอรโมน aldosterone จะจับกับ mineralcorticoid receptor ใน cytoplasm สงผลให เกิดเพิ่มการแสดงออก (expression) ของโปรตีน Na+ channel, K+ ATPase และเอนไซม ทําใหเพ่ิมการดูด กลับของ Na+ เขาสูเซลลและเพ่ิมการขับออก K+ ออกจากเซลลท่ีหลอดไต ทําให Na+ เพิ่มข้ึนในกระแสเลือด และมี K+ มากข้ึนในปส สาวะ • ที่ intercalated cell ฮอรโมน aldosterone จะจบั membrane receptor สง ผลใหเพ่ิมการขบั H+ ออกจาก เซลล นอกจากน้ยี ังมีบทบาทในการดงึ นา้ํ กลับเขา สูก ระแสเลือดดว ย ดังน้ันการทํางานของฮอรโมน aldosterone จึงเปนการควบคุมปริมาตรเลอื ดในรางกาย ความดันโลหิต และความเปน กรดดางของรางกายดวย การควบคมุ การสรางและหลง่ั ฮอรโ มน aldosterone Aldosterone จะถูกกระตุนใหสรางและหล่ังเพิ่มข้ึนจากหลายกลไก เชน ปริมาณ K+ ในกระแสเลือดท่ีเพิ่มมากข้ึน, ปริมาณ Na+ ในกระแสเลือดท่ีต่ําลง, ACTH จาก anterior pituitary gland และ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ซึ่ง RAAS เปนกลไกควบคุมที่มีผลมากท่ีสุด (รูปท่ี 3) เมื่อเกิดภาวะที่รางกายมี extracellular fluid ลดลง เชน มีการเสยี เลือด ทองรวง จะมีผลให renal arterial mean pressure ลดตํ่าลง เกิดการกระตนุ ตอ juxta glomerular apparatus ท่ีบริเวณ ผนังของหลอดเลือดแดงทเ่ี ขา สไู ต ใหหลัง่ สาร renin ออกมาสูก ระแสเลอื ด สาร renin น้จี ะออกฤทธเ์ิ ปลีย่ นสาร angiotensinogen ในกระแสเลือด ใหกลายเปน angiotensin I ซึ่งจะถูกเปล่ียนตอ เปน angiotensin II ไปออกฤทธ์ิกระตุน adrenal cortex ใหหลง่ั aldosterone ออกมา เพอื่ ออกฤทธ์เิ ก็บ Na+ ไวในรางกาย และทาํ ใหป รมิ าณนํา้ ภายนอกเซลลเพิม่ มากขนึ้ ฮอรโมน aldosterone จะมี half-life ในกระแสเลือดประมาณ 20 นาที โดยจับอยูกับ carrier protein คือ albumin และ corticosteroid binding protein เม่ือทํางานแลว ฮอรโมน aldosterone จะถกู conjugate กับ glucuronide ทีต่ บั จากนนั้ ก็จะถูกขับทงิ้ ทางไต ออกไปกบั ปส สาวะ P a g e 4 | 34

รปู ที่ 3 การควบคมุ การสรางและหลัง่ ฮอรโ มน aldosterone 3 ฮอรโมนเพศจาก adrenal cortex 1-5 ฮอรโมนเพศจาก adrenal cortex แบงเปน 2 กลุม คือ ฮอรโมนเพศหญิง ไดแก estrogen และ progesterone มี ปริมาณนอ ยและไมม ีความสําคญั และฮอรโ มนเพศชาย ไดแก androgen ซ่ึงมหี ลายชนิด ฮอรโมน androgen จาก adrenal cortex (รูปที่ 4) สวนใหญเปน dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA) และ androstenedione พบวาฮอรโ มน androgen จาก adrenal cortex น้ันจะมีฤทธน์ิ อ ยกวา androgen จากอัณฑะถึง 5 เทา จึงไม คอยมคี วามสําคัญนักในเพศชาย แตใ นเพศหญิง ฮอรโ มน androgen จาก adrenal cortex จะมีบทบาทสําคัญเก่ยี วกบั การขึ้นและ กระจายตัวของขน โดยเฉพาะขนบรเิ วณหัวเหนาและรักแร ดังนั้นหากมีฮอรโมน androgen จาก adrenal cortex มากเกินไปใน เพศหญงิ จะทาํ ใหผ ูหญงิ มีลกั ษณะเปน ชายมากข้นึ (masculinization of women) และจะมขี นข้ึนตามใบหนา (hirsutism) รูปท่ี 4 การสรางและการออกฤทธ์ขิ อง sex hormones จากตอ มหมวกไต 3 P a g e 5 | 34

การควบคุมการสรา งและหลั่งฮอรโ มน androgen ฮอรโมน androgen จาก adrenal cortex จะมีการควบคุมการสรางและหลั่งแตกตางจากฮอรโมน androgen จากอัณฑะ ซ่ึงฮอรโมน androgen จากอัณฑะจะถูกควบคุมโดยฮอรโ มน gonadotropin จาก anterior pituitary gland ขณะที่ฮอรโมนเพศ จาก adrenal cortex นี้ จะถูกควบคุมโดย ACTH จาก anterior pituitary gland และ CRH จาก hypothalamus เชนเดียวกับ การควบคุมการสรางและหล่งั ฮอรโมน cortisol แตจะไมมกี ารควบคมุ แบบยอนกลับ (no feedback) ของฮอรโมน androgen ไป ยับยั้งการหลั่ง CRH และ ACTH ดังน้ันหากรางกายมีความผดิ ปกติท่ีทําใหฮอรโมน cortisol มีระดับตํา่ ผิดปกติ จะเกิดการควบคุม แบบยอนกลบั ของฮอรโมน cortisol ไปกระตนุ anterior pituitary gland ใหหลั่ง ACTH เพ่ิมสูงขึ้น ซ่ึงระดับ ACTH ที่สูงข้ึนนีจ้ ะ ไปมีผลกระตุน การหล่ังฮอรโมน androgen และเนื่องจากไมม กี ารควบคุมแบบยอ นกลบั ของฮอรโมน androgen น้ี สงผลใหร ะดับ ของฮอรโ มน androgen หล่ังออกมามากผิดปกติ ฮอรโมน Catecholamines จาก adrenal medulla 2, 3 Chromaffin cell ใ น adrenal medulla จ ะ ส ร า ง แ ล ะ ห ล่ั ง ฮ อ ร โ ม น ท่ี มี คุ ณ ส ม บั ติ ค ล า ย ส า ร สื่ อ ป ร ะ ส า ท (neurohormone) คอื catecholamines ซ่งึ ประกอบดว ย epinephrine และ norepinephrine ฮอรโมน epinephrine จะหลง่ั จาก adrenal medulla เพียงแหลงเดียวเทานั้น สวนฮอรโมน norepinephrine จะหลั่งจาก adrenal medulla ประมาณ 20- 30% สว นอกี 70% นัน้ norepinephrine จะถูกหลัง่ จากปลายประสาทของระบบประสาท sympathetic การสงั เคราะห และกระบวนการ metabolism ของ catecholamines การสังเคราะห catecholamine (รูปท่ี 5) นั้นเร่ิมจากสารต้ังตน คือ amino acid ชนิด tyrosine (L-form) โดย L- tyrosine อาจไดมาจากอาหารหรือเปลี่ยนจาก phenylalanine เปน tyrosine โดยตับ เมื่อ tyrosine เขาสู chromaffin cell แลวจะถูกเปลย่ี นเปน dihydroxyphenylalanine (DOPA) โดยอาศยั เอนไซม tyrosine hydroxylase (TH) และจะถกู เปลย่ี นเปน dopamine โดยอาศัยเอนไซม DOPA decarboxylase จากนั้น dopamine จะถูกเปล่ียนเปน norepinephrine ดวยเอนไซม dopamine β-hydroxylase (DBH) ซ่ึง norepinephrine จะถูกนําออกจากเซลลโดยวิธี exocytosis อีกสวนหนึ่งของ norepinephrine จะถูกเปลี่ยนตอไปเปน epinephrine ดวยเอนไซม phynylethanolamine N-methyltransferase (PNMT) และถูกนาํ ออกจากเซลลโ ดยวิธี exocytosis เชนกนั การสังเคราะหและหลั่ง catecholamine น้ันจะถูกควบคุมโดยการแยกสารที่สังเคราะหออกเปนสวน ๆ (compartmentalization) คือ จะแยกเก็บใน granules ชวยปองกันไมใหถูกทําลายจากเอนไซม monoamine oxidase ที่อยูใน cytoplasm เม่ือมีการกระตุนจึงจะถูก release ออกมา นอกจากนี้ตัว product ท่ีถูกสรางขึ้นจะเปนตัว feedback ไปยับย้ัง pathway นัน้ เชน epinephrine จะไปยับยั้งเอนไซมท เี่ ปลยี่ น norepinephrine เปน epinephrine Catecholamine ที่หลั่งจาก adrenal medulla จะอยูในกระแสเลือดในรูปของ free form คือไมไดจับกับโปรตีน ดังน้ันจึงมี half-life เพียง 2 นาทีเทาน้ัน จะมีเอนไซมที่สําคัญในกระบวนการ metabolism ของ catecholamine คือ เอนไซม catechol-o-methyltransferase (COMT) ซงึ่ เปน cytoplasmic enzyme พบไดในอวัยวะตา ง ๆ เชน ตับ ไต และเม็ดเลือดแดง และเอนไซม monoamine oxidase (MAO) เปน mitochondrial enzyme P a g e 6 | 34

เอนไซม COMT จะเปลี่ยน epinephrine เปน metanephrine และเปลยี่ น norepinephrine เปน normetanephrine โดยการกระบวนการ methylation (การเติม methyl group) จากน้ันท้ัง metanephrine และ normetanephrine จะถูก เปล่ียนแปลงตอโดย deamination (การดึงเอา amino group ออก) ดวยเอนไซม MAO ตอมาถูก oxidation ใหกลายเปน vanillylmandelic acid (VMA) และถูกขบั ผา นไตออกไปกบั ปสสาวะ รูปท่ี 5 การสรางและกระบวนการ metabolism ของ catecholamines 4 การควบคุมการหล่ังของ Catecholamine เม่ือมีสภาวะเครียดตาง ๆ ทั้งทางรางกายและจิตใจ เชน เกิดความกลัว ความวิตกกังวล (anxiety) ความเจ็บปวด (pain) ภาวะความดันโลหิตลดตํ่าลง (hypotension) ภาวะน้ําตาลในเลือดตํ่า (hypoglycemia) จะเกิดการกระตุนตอสมองบริเวณ Hypothalamus ใหก ระตุน ตอ ไปยังศนู ยข องระบบประสาท sympathetic ผา นตอ มาทางประสาทสแปลงนคิ มากระตุน adrenal medulla ทําใหมีการหล่ัง norepinephrine และ epinephrine ออกมาในปริมาณและสัดสวนท่ีเหมาะสม เพื่อปรับสภาวะของ รา งกายใหเหมาะสมกับภาวะเครยี ดนั้น ๆ พบวา ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า การออกกําลังกาย และความเจ็บปวด จะมีผลกระตุนใหหลั่ง epinephrine มากกวา norepinephrine ขณะที่ภาวะความดันโลหิตลดลง การขาดออกซิเจน และความเครียดทางอารมณ จะมีผลกระตุนใหหลั่ง norepinephrine มากกวา epinephrine P a g e 7 | 34

รปู ที่ 6. การกระตนุ การหล่งั catecholamine จาก adrenal medulla และ การกระตนุ ระบบประสาท sympathetic ทม่ี า: Koeppen and Stanton, 2008. Berne and Levy Physiology. การตรวจวัดระดบั ฮอรโ มนในเลอื ด 1, 7, 8 ระดับฮอรโมนในเลือดมีปริมาณนอยมากเม่ือเทียบกับระดับสารอื่นในรางกาย มักจะพบในระดับเพียง ng/dL หรือ pg/dL ดังนั้นวิธีหรือหลักการท่ีจะใชวัดปริมาณฮอรโมนในเลือดจึงตองเปนวิธีท่ีมีความไวและเฉพาะเจาะจงสูง ในปจจุบันหลักการ chemiluminescence immunoassay หรือ electrochemiluminescence (ขึ้นอยูกับบริษัทผลิตน้ํายา) เปนหลักการท่ีใชมาก ในหองปฏิบัตกิ าร โดยอาศยั ความจําเพาะระหวาง antibody กับฮอรโมนท่ตี องการตรวจ นอกจากการเลอื กใชวิธหี รือหลกั การทม่ี ี ประสิทธิภาพท่ีดีแลว การเลือกเก็บตัวอยางตรวจ (specimen) ที่เหมาะสม ถูกเวลา และถูกตอง ก็เปนส่ิงจําเปนในการชวยให สามารถประเมนิ สภาพและวินจิ ฉัยไดอยา งถกู ตอ ง สาํ หรับการตรวจวเิ คราะหฮอรโมน สามารถทําได 2 แบบหลกั ๆ คือ • direct measurement ซึ่งจะเปนการเก็บตัวอยางเลือด หรือปสสาวะ แลวทําการตรวจระดับฮอรโมน ซ่ึงมักจะใชระบุ เปนระดับ basal level ของฮอรโมนน้ัน ๆ สําหรับตัวอยางเลือดนั้น จะแนะนําใหกําหนดเวลาในการเจาะเก็บที่เวลาประมาณ 08:00 - 09:00 น. เน่ืองจากฮอรโ มนสว นใหญจะมีการหลง่ั แบบเปน diurnal variation ดังนั้นหากเจาะเก็บเลือดแบบสุม ณ เวลา ตาง ๆ กัน จะทําใหก ารแปลผลยุงยากและผดิ พลาดได โดยการเจาะเก็บเลอื ดแนะนาํ ใหเ กบ็ ในขณะทผี่ ปู วยอยใู นภาวะ resting ไมม ี ความเครียด ไมมีอาการปวย หรือเพิ่งผานการผาตัดมา นอกจากนี้ก็จะสามารถตรวจฮอรโมนบางชนิดในปสสาวะ จากการขับทิ้ง ออกมา หรือตรวจ metabolite ของฮอรโ มนในปส สาวะไดด ว ย • dynamic tests สําหรับการประเมินภาวะขาดฮอรโมนหรือมีฮอรโมนมากเกินไป อาจตองมีการทําการทดสอบการ ทาํ งานของตอ มไรท อ ดว ย dynamic tests เพื่อชว ยในการวนิ จิ ฉัย ซ่ึงอาจเปนการทดสอบ stimulation test ในกรณีทม่ี ภี าวะขาด ฮอรโมน หรือ suppression test ในกรณีที่มีฮอรโมนมากเกินไป โดยหลักการยอ ๆ คือ จะเปนการใหสารหรือยาเขาไปเพ่ือไป กระตุน (stimulate) หรือยับย้ัง (suppress) การทํางานของตอมไรทอ แลวทําการวัดระดับฮอรโมน ในชวงเวลาตาง ๆ เทียบกับ ระดบั ฮอรโมนนั้น ๆ กอ นใหส ารหรือยา วา มกี ารเปลยี่ นแปลง เพม่ิ ขนึ้ หรือ ลดลง หรือไมอ ยางไร P a g e 8 | 34

การทดสอบเพื่อประเมินความผิดปกตขิ องตอ มใตส มอง (pituitary function test) 5, 9-10 ตอมใตสมองเปนตอมสาํ คัญใน hypothalamus-pituitary axis เมื่อมีความผิดปกติเกิดขึ้น ก็จะสงผลใหเกิดความผิดปกติ ของฮอรโมนหลายชนิด ทั้งฮอรโมนท่ีสรางจากตอมใตสมองเอง และฮอรโมนท่ีหลั่งจากตอมท่ีถูกกระตุนดวยฮอรโมนจากตอมใต สมอง สาเหตุที่ทําใหการทํางานของตอมใตสมองผิดปกติ ก็มีไดหลายสาเหตุ เชน เนื้องอก (tumor), ภาวะเลือดออก (hemorrhage), การผาตัด (surgery), การฉายแสง (radiotherapy), การติดเชื้อ (infection), การขาดเลอื ด (infarction) เปนตน ซึ่งทําใหต อ มใตส มองทํางานนอ ยกวาปกติ (hypopituitarism) หรอื ทาํ งานมากผดิ ปกติ (hyperpituitarism) สาํ หรบั การทดสอบเพื่อประเมนิ การทํางานของตอ มใตส มองสว นหนา (anterior pituitary gland) นั้น • โดยทั่วไปจะตรวจ basal level ของฮอรโมนท่ีสงสยั วามคี วามผดิ ปกติ ซ่ึงอาจเปนการตรวจวิเคราะหฮอรโมนทต่ี อ มใต สมองหล่ัง ไดแก TSH, GH, LH, FSH, ACTH และ Prolactin และฮอรโมนที่หลัง่ มาจากตอมที่ถูกกระตุน ดวยฮอรโมน จากตอมใตส มอง เชน free T4, cortisol, IGF-1 • พิจารณาในการทดสอบ dynamic test ในกรณีที่สงสัยวาเปน hypopituitarism ก็พิจารณาเลือก stimulation test หากสงสัยวาเปน hyperpituitarism ก็พิจารณาเลือก suppression test สําหรับ dynamic test นั้นมีหลายการ ทดสอบใหเลือกใช ข้ึนอยูกับวา ผูปวยนาจะมีความผิดปกติของตอมใตสมองท่ีสงผลตอฮอรโมนชนิดใด หรือทุกชนิด ตัวอยาง dynamic test สําหรับการประเมินความผิดปกติของตอมใตสมองสวนหนา ดังแสดงในตารางที่ 2 พิจารณา เลือกใช โดยไมจาํ เปนตอ งทําหลายการทดสอบพรอมกนั Anterior Hypopituitarism โดยเม่ือมีความผดิ ปกติของตอมใตส มองสว นหนานัน้ อาจไมไดกระทบตอการหลงั่ ของฮอรโมนทุกชนิดพรอมกันทันที หาก กระทบทําใหขาดฮอรโมนจากตอ มใตส มองเพียงชนดิ ใดชนิดหนึ่ง จะเรียกวา monotropic hormone deficiency แตหากตอ มใต สมองสญู เสียการทํางานท้ังหมด เรยี กวา panhypopituitarism GH deficiency: การขาดฮอรโมน GH อาจทําใหหยุดการเจริญเติบโตในผูปวยเด็ก การหล่ังของฮอรโมน GH น้ันปกติจะ คอนขางแปรปรวน การตรวจเพ่ือดู basal level ของฮอรโมน GH นั้นจึงมักจะตรวจ Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) สาํ หรบั stimulation test เพื่อประเมิน GH deficiency น้ันมหี ลายการทดสอบ แต gold standard คอื Insulin tolerance test (ITT) หรือ Insulin hypoglycemia test (IHT) ซ่ึงจะทําการวัดฮอรโ มน GH และ glucose กอนไดรบั การฉีด insulin และหลังฉีด ทีเ่ วลา 30, 45, 90 และ 120 นาทีหลังฉีด จะแปลผลการทดสอบไดเ มือ่ พบอยางนอ ย 2 ตวั อยางทมี่ รี ะดบั กลูโคสต่ํา (<40 mg/dL) ซ่ึงหากระดับของฮอรโมน GH หลังฉีด >20 mU/L (6 µg/L) แสดงวา มีการ response สามารถ exclude GH deficiency แต หากระดับ GH กอนฉดี มรี ะดบั ตา่ํ กวา ปกติ และหลงั ฉดี ระดับ GH ยงั <20 mU/L (6 µg/L) แสดงวา no response บงช้ภี าวะ GH deficiency ได Gonadotrophin deficiency: การขาด LH และ FSH ทําใหเ กิดภาวะขาดความรสู กึ ทางเพศ ขาดประจําเดือน รอนวูบวาบ และมีบุตรยาก การขาดของฮอรโมน LH, FSH นั้นคอนขางยากที่จะประเมิน เน่ืองจากระดับของฮอรโมนนั้นข้ึนอยูกับ puberty P a g e 9 | 34

และ menstrual cycle อยางไรก็ตามสําหรับ gonadotrophin deficiency นั้น การวัด basal levels ของฮอรโมนเพียงพอตอ การวินิจฉัย โดยไมจาํ เปน ตองทํา stimulation test ACTH deficiency: ACTH deficiency ที่เปนสาเหตุท่ีทําใหเกิด secondary adrenal insufficiency (อานเพ่ิมเติมหนา 22) ทําใหมีอาการ เชน ออนเพลีย ความดันโลหิตต่ํา สมดุลเกลือแรผิดปกติ ซ่ึงสามารถวินิจฉัยไดโดยการตรวจระดับ plasma ACTH และการทาํ stimulation test เชน ACTH stimulation test (อานเพ่ิมเติมหนา 16), CRH stimulation test (อา นเพ่ิมเตมิ หนา 17) หรอื insulin tolerance test TSH deficiency: TSH deficiency ที่เปนสาเหตุท่ีทําใหเกิด secondary hypothyroidism ทําใหมีอาการ เชน การทน ความหนาวไมได นาํ้ หนกั เพิม่ และบวม ซึ่งหากสงสยั วาผูป วยมภี าวะ secondary hypothyroidism ก็สามารถทําการทดสอบ TRH stimulation test โดยทําการเจาะเก็บเลือด เพื่อตรวจระดับฮอรโมน TSH กอนและหลัง ไดรับการฉีด TRH หากระดับของ TSH กอ นฉดี ตาํ่ กวาปกติ และหลังฉีดก็ยงั ตา่ํ กวา ระดับที่กาํ หนด (no response) บงช้ีวาผูป ว ยมีภาวะ secondary hypothyroidism Panhypopituitarism: หากสงสัยวาตอมใตสมองสวนหนาทํางานลดลงท้ังหมด (panhypopituitarism) ก็จะทําการ ทดสอบ Triple bolus test โดยทําการเจาะเก็บเลือด เพ่ือตรวจระดับฮอรโมน FSH, LH, TSH, prolactin, GH, cortisol กอน และหลัง ไดรับการฉีดฮอรโมน 3 ชนิด คือ insulin, GnRH และ TRH ซ่ึงหากผลการตรวจ พบวา ระดับฮอรโมนเหลานี้กอนการ ทดสอบ (before) ตํ่ากวาปกติ และระดับของฮอรโมนหลังการทดสอบ (after) ก็ยังคงตํ่าอยู ไมเพ่ิมข้ึนถึงเกณฑกําหนดของแตละ ฮอรโ มน (no response) แสดงวาผูปว ยมภี าวะ panhypopituitarism จริง Anterior Hyperpituitarism สําหรับ anterior hyperpituitarism นั้น suppression test ท่ีนิยมทําการทดสอบ คือ glucose tolerance test โดยทํา การเจาะเลือดเพ่ือวัดระดับของฮอรโมน LH, FSH, ACTH, GH และ cortisol กอนและหลัง รับประทาน 75 กรัม กลูโคส (75-g oral glucose) ซึ่งหากผลการตรวจ พบวา ระดับฮอรโมนเหลาน้ีกอนการทดสอบ (before) สูงกวาปกติ และระดับของฮอรโมน หลังการทดสอบ (after) ก็ยังคงสูงอยู ไมลดลงถึงเกณฑกําหนดของแตละฮอรโมน (no suppress) แสดงวาผูปวยมีภาวะ hyperpituitarism จริง ในกรณีท่ีสงสัยวา มี GH excess หรือ acromegaly ก็สามารถใชการทดสอบ glucose tolerance test ดวยเชนกัน โดยทาํ การวัดระดับฮอรโมน GH กอนและหลงั รบั ประทานกลูโคส Posterior pituitary gland ฮอรโมน ADH จะถูกหลั่งจากตอมใตสมองสวนหลัง การขาด ADH พบไดไมบอย หากขาด ADH จะทําใหเกิดภาวะเบาจดื (diabetes insipidus) ไดแก ปส สาวะปริมาณมากผดิ ปกติ เกดิ ภาวะรา งกายขาดน้าํ และโซเดียมในเลอื ดสูง การทดสอบสามารถทํา ไดโ ดยการสงตรวจ serum osmolality, urine osmolality และการทดสอบ water deprivation test P a g e 10 | 34

ตารางที่ 2 ตวั อยาง stimulation test และ suppression test เพอื่ ประเมนิ ภาวะ hypopituitarism และ hyperpituitarism9,10 Pituitary Hormonal Test Method of performance Hormones to be Deficiency/Excess measured Stimulation tests to assess hypopituitarism GH deficiency Insulin tolerance test (ITT) หรือ 0.15 IU/kg BW regular insulin, IV GH Insulin hypoglycemia test (IHT) Arginine/GHTH stimulation test GHRH 1 µg/kg BW, IV และ GH Infusion of 30 g arginine Gonadotrophin deficiency GnRH stimulation test 1 amp (100 µg) LHRH LH, FSH ACTH deficiency ACTH stimulation test 1 amp (250 µg) ACTH, IV Cortisol Insulin tolerance test (ITT) หรอื 0.15 IU/kg BW regular insulin, IV Cortisol TSH deficiency Insulin hypoglycemia test (IHT) Panhypopituitarism CRH stimulation test CRH 1 µg/kg BW, IV Cortisol TRH stimulation test 1 amp (200 µg) TRH TSH Injection of insulin, GnRH, TRH Triple bolus test หรอื LH, FSH, TSH, triple stimulation test หรือ Prolactin, GH, Cortisol combined test Suppression tests to assess hyperpituitarism Administration of 75-g oral LH, FSH, TSH, ACTH, Anterior hyperpituitarism Glucose tolerance test (GTT) หรอื glucose GH, Cortisol oral glucose loading การทดสอบเพือ่ ประเมนิ ความผดิ ปกตขิ องตอ มหมวกไต (adrenal disorders) 2-6, 11 การทดสอบเพอื่ ประเมนิ ตอมหมวกไตสว นนอก (adrenal cortex) - Cortisol measurement - Dexamethasone suppression test - ACTH stimulation test - CRH stimulation test - Plasma ACTH - Plasma aldosterone, Plasma renin activity และ Aldosterone-to-renin ratio การทดสอบเพ่ือประเมินตอ มหมวกไตสว นใน (adrenal medulla) - Catecholamine measurement - Methanephrine measurement - Urine vanillylmandelic acid (VMA) P a g e 11 | 34

Cortisol measurement 2, 11 การตรวจวัดระดับ cortisol จะใชประเมินความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-adrenal axis สามารถใชเพ่ือ ชวยการวินิจฉัยภาวะที่มีฮอรโมน cortisol มากกวาปกติ เชน Cushing’s syndrome หรือชวยในการวินิจฉัยภาวะท่ีมีฮอรโมน cortisol นอยกวา ปกติ เชน Adrenal insufficiency และสามารถใชต ิดตามการรักษาแบบใชฮอรโ มนทดแทนในผปู วย Addison’s disease ได ฮอรโมน cortisol ในกระแสเลือดมีความแตกตางกันระหวางวัน ดังนั้นการตรวจระดบั cortisol จะระบุเวลาทีเ่ หมาะสม ในการเก็บ คือ 08:00 – 09:00 น. นอกจากนี้การตรวจวัดระดับฮอรโมน cortisol ในเลือดมักตรวจในกรณีที่มีการทํา dynamic test (กอนและหลังจากไดรับสารหรือยา) โดยใชตัวอยางตรวจคือ serum หรือ heparinized plasma แตหากตองการตรวจ วิเคราะหวา ผูปวยสูญเสีย diurnal variation หรือไม ก็จะทําการเจาะเก็บเลอื ด ณ เวลา 23:00 น. ซึ่งคนปกติ ณ เวลา 23:00 น. จะมีระดบั ฮอรโมน cortisol ในเลือดตํา่ แตห ากผูปวยสูญเสีย diurnal variation จะตรวจพบระดับของ cortisol สูงผิดปกติ ดังรปู ท่ี 7 ท่แี สดงตัวอยา งผูปว ย Cushing’s syndrome ที่มกี ารสูญเสยี diurnal variation และระดบั cortisol ในคนปกติ รปู ท่ี 7 Diurnal variation ของฮอรโมน cortisol ในภาวะปกติ และ Cushing’s syndrome ที่มกี ารสญู เสยี diurnal variation ที่มา: http://www.endocrinesurgery.net.au/cushings-diagnosis/ P a g e 12 | 34

24-hour urine free cortisol (24-h UFC) เปนการตรวจปริมาณ cortisol ในปสสาวะ จะเปนการตรวจ urine free cortisol ในตัวอยาง 24-h urine ที่เก็บใน ภาชนะที่ไมสาร preservative การตรวจวิธีนี้ตองมีการเก็บตัวอยางอยางนอย 2 ครั้ง ซึ่งการตรวจ 24-h UFC จะแปลผลไดดีใน บางภาวะทมี่ ีผลตอการเปลย่ี นแปลงของ cortisol binding globulin (CBG) เพราะเปน การตรวจ free form ของ cortisol การแปลผล จะแปลผลวาคา 24-h UFC เพิ่มสูงข้ึน เมือ่ มีคา มากกวา 3 เทา ของคา อางอิงสูงสดุ (3xURL) อยางไรก็ตาม การตรวจ 24-h UFC สามารถพบผลบวกลวง (false positive) ไดในหลายภาวะ เชน การดื่มน้ําปริมาณ มากกวา 5 ลติ รตอวันข้ึนไป ภาวะที่เกิดจาก physiologic hypercortisolism เชน การตง้ั ครรภ ภาวะอว น ภาวะซึมเศรา ภาวะตดิ สรุ าเร้อื รงั เปนตน สว นการตรวจทไี่ ดผ ลลบลวง (false negative) เชน ภาวะท่ีมีการทาํ งานของไตบกพรอง (GFR <60 mL/min) Late-night salivary cortisol Late-night saliva ก็เปน อกี ตัวอยางทใ่ี ชต รวจวดั ปรมิ าณ cortisol ได แตใ นปจจบุ ันยังมีหองปฏบิ ตั ิการทเี่ ปดบริการการ ตรวจ late-night saliva ในประเทศไทยนอย การเก็บตัวอยางนํ้าลายในชวงเวลา 23.00-24.00 น. โดยใช passive drooling ใน ทอ พลาสติกหรอื วาง cotton pledget (salivette) ไวในปากและเค้ยี วเปนเวลา 1-2 นาที โดยเก็บตัวอยา งนํา้ ลาย 2 ตวั อยาง การแปลผล จะแปลผลวา คา late-night salivary cortisol เพ่มิ สูงขึ้น เมือ่ มีคา มากกวา 145 ng/dL (> 4 nmol/L) ขอควรระวัง ตองระวังอาจพบ false positive ในผูที่อาจมีภาวะท่ีมีการเปลย่ี นแปลง circadian rhythm เชน ผูที่มีการ ทาํ งานแบบเขาเวรยาม มีอาการเจ็บปว ยวกิ ฤต เปน ตน ตารางท่ี 3 ขอดแี ละขอจาํ กดั ในการตรวจวเิ คราะหฮ อรโ มน cortisol จากสิ่งสงตรวจชนิดตา ง ๆ 2, 11 Advantages Blood Urine Saliva Convenience specimen collection Not influenced by circadian - Convenience & noninvasive specimen variation and CBG concentration collection - Not influenced by CBG concentration Limitations - Circadian variation - Inconvenience specimen Less sensitive than serum or urine - Influenced by CBG conc. collection - Renal disease สาเหตทุ พ่ี บวา มรี ะดับของฮอรโ มน cortisol เพิม่ สงู ขึน้ สาเหตุที่พบวา มีระดบั ของฮอรโ มน cortisol ลดลง เชน - Cushing’s syndrome เชน - Congenital adrenal hyperplasia (CAH) - Hypoglycemia - Addison’s disease - Hyperthyroidism - Hypopituitarism, Hypothyroidism, Liver disease, - Physical and emotional stress - Pregnancy, Obesity, Alcoholism, etc. etc. นอกจากน้ีตองพึงระวังและซักประวัติการใชยาตาง ๆ จากผูปวยดวย เพราะผลการตรวจวิเคราะหอาจสูงกวาความเปน จรงิ ไดในผปู ว ยทีไ่ ดร บั ยา predinolone, methylprednisolone หรือ prednisone ผหู ญงิ ที่มกี ารคุมกาํ เนดิ หรอื ในการรักษาดวย การใช estrogen ก็ทาํ ใหคา cortisol ในเลอื ดสงู ขนึ้ P a g e 13 | 34

การตรวจวัดระดับ cortisol ในตัวอยางเลือด นอกจากการตรวจที่ระบุเวลาในชวงตาง ๆ ที่กลาวไปแลวน้ัน ยังสามารถ ตรวจวัดในตัวอยางเลือดท่ีเก็บในการทดสอบ dynamic tests ไดแก dexamethasone suppression test, ACTH stimulation test และ CRH stimulation test ดว ย Dexamethasone suppression test 2-6, 11 Dexamethasone suppression test (DST) เปนการทดสอบเพ่ือประเมินการทํางานของ hypothalamic-pituitary- adrenal axis และเพื่อตรวจคัดกรองสภาวะการทํางานผิดปกตขิ องตอมหมวกไต ดวยยา dexamethasone ซึ่งเปน exogenous หรอื synthetic cortisol substitute การทดสอบ DST สามารถแบง ออกเปน 2 ประเภทหลัก ๆ คือ low-dose DST และ high-dose DST โดยทั้ง low-dose และ high-dose DST ก็ยังสามารถทดสอบได 2 แบบ คือ overnight (นิยมใชมากกวา) และ standard 2-day วธิ ีการทดสอบ (รูปท่ี 8)  Low-dose overnight (1 mg dexamethasone overnight suppression test) ใหผูปวยทานยา dexamethasone ขนาด 0.5 mg จํานวน 2 เม็ด ท่ีเวลา 23:00 น. (คืนกอนวันนัดทดสอบ) งดอาหาร เชาและเครื่องด่ืม สามารถด่ืมนํ้าเปลาในปริมาณที่เหมาะสมได จากนั้นมาเจาะเลือดระหวางเวลา 08:00 - 09:00 น. ในวันรุงข้ึน เพื่อตรวจวัดระดับ cortisol  High-dose overnight เจาะเกบ็ เลือดในตอนเชาเวลา 08:00 น. เพอ่ื ตรวจระดับ cortisol กอ นกนิ ยา (basal concentration) จากน้ันใหผ ูปวย ทานยา dexamethasone 8 mg ท่เี วลา 23:00 น. และทาํ การเกบ็ เลือดอกี ครงั้ ในตอนเชาวันถัดไปเวลา 08:00 น. เพอ่ื ตรวจระดบั cortisol อีกครัง้  Standard 2-day low-dose DST ใหผูปวยเก็บปสสาวะ 24 ช่ัวโมงติดตอกัน 2 วันกอนเร่ิมใหยา dexamethasone โดยเร่ิมเก็บปสสาวะที่เวลา 08:00 น. ถงึ 08:00 น. ในวันถดั ไป โดยไมต องเติมสารกันบูด (no preservative) ในภาชนะเก็บปส สาวะ เจาะเกบ็ เลือดในตอนเชาเวลา 08:00 น. เพ่อื ตรวจระดบั cortisol กอนกนิ ยา (วันที่จะเริ่มกนิ ยา) จากน้ันใหผปู ว ยทานยา dexamethasone ขนาด 0.5 mg คร้ังละ 1 เม็ดท่ีเวลา 08:00. 14:00, 20:00 และ 02:00 น. (ทุก 6 ชั่วโมง) ติดตอกัน 2 วัน ให เก็บปสสาวะ 24 ชั่วโมงติดตอ กันทุกวันระหวา งกนิ ยา dexamethasone เจาะเก็บเลือดตรวจ cortisol ท่ีเวลา 08:00 น. เมอ่ื กนิ ยา ครบ 2 วนั  Standard 2-day high-dose DST สําหรับ high-dose DST แบบ standard 2-day ก็จะทําคลายกัน แตใหผูปวย ทานยา dexamethasone แบบ high dose คอื ขนาด 2 mg แทน P a g e 14 | 34

รูปท่ี 8 ขน้ั ตอนการทดสอบ low-dose DST และ high-dose DST ท้ังแบบ overnight และ standard 2-day ท่ีมา: https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class03/311_311/Lab_Tests/index1.html การแปลผลการทดสอบ low-dose DST Low-dose DST เปนการทดสอบหนงึ่ ท่ใี ชต รวจเพือ่ ยนื ยนั การวินิจฉยั ภาวะ Cushing’s syndrome • ระดับ serum cortisol <1.8 µg/dL (<50 nmol/L) แสดงวา สามารถยับย้งั การหล่งั ของ cortisol ได (suppression ได) แปลผลไดวา normal หรอื rule out ภาวะ Cushing’s syndrome • ระดับ serum cortisol สงู (>1.8 µg/dL หรอื >50 nmol/L) แสดงวา ไมส ามารถยับยัง้ การหลั่งของ cortisol ได (no suppression) บงชไ้ี ดวา ผูปว ยเปน Cushing’s syndrome ขอ ควรระวงั ในการแปลผล False-positive results อาจพบได เชน การทานยาคุมกําเนิด ซึ่ง estrogens ในยาคุมกําเนิดทําใหเพ่ิม cortisol-binding globulin สงผลใหพบ total cortisol สูงได ดังน้ันผูหญิงท่ีทานยาคุม ควรหยุดทานเปนเวลา 6 สัปดาหกอนทําการทดสอบ การ รบั ประทานยา phynytoin, phenobarbitone, carbamazepine, rifampicin, alcohol สามารถสง ผลตอ ระดบั cortisol ได False-negative results อาจพบในผูปวย Cushing’s syndrome ท่ีมีภาวะหรือโรคอื่นรวมดวย เชน เปน nephrotic syndrome, liver failure, renal failure รวมดวย หรือผูปวยมีการทานยาบางชนิด เชน aprepitant, itraconazole, ritonavir, fluoxeting, diltiazem, cimetidine เปน ตน P a g e 15 | 34

การแปลผลการทดสอบ high-dose DST การทดสอบ high-dose DST เพื่อตองการแยกสาเหตุ/ชนิดของ Cushing’s syndrome วาเปน Cushing’s disease (จาก pituitary cause) หรือจากสาเหตุอื่น (ectopic ACTH secretion หรอื adrenal abnormalities) โดยหลักการคือ ในผูป วยท่เี ปน pituitary Cushing’s syndrome (Cushing’s disease) นนั้ hypothalamic-pituitary- adrenal (HPA) axis จะยงั คงตอบสนองแบบ negative feedback ตอปรมิ าณ glucocorticoid ท่สี งู อยู เม่ือใช dexamethasone แบบ high dose จึงสามารถไปยับยั้งการหล่ัง ACTH จาก pituitary gland และยับยั้ง cortisol ไดในท่ีสุด ขณะท่ี adrenal หรือ ectopic Cushing’s syndrome จะไมม ีการตอบสนองดังกลาว • หากผลการทดสอบ พบวา serum cortisol ลดลง มากกวา 50% (หรือ 24-h UFC ลดลง มากกวา 50%) ของคาท่ี ตรวจวัดกอนทานยา (basal concentration) แสดงวา ยับยั้งการหล่ัง cortisol ได (suppression) แปลผลไดว า ผูปวย เปน Cushing’s disease • หากผลการทดสอบ พบวา serum cortisol ลดลง นอยกวา 50% (หรือ 24-h UFC ลดลง นอยกวา 50% ) ของคาที่ ตรวจวดั กอนทานยา (basal concentration) แสดงวา ไมส ามารถยับยัง้ การหลัง่ cortisol ได (no suppression) แปล ผลไดว า ผปู วยเปน adrenal หรือ ectopic Cushing’s syndrome ACTH stimulation test 1-6, 11 การทดสอบ ACTH stimulation test บางครง้ั มีการเรียกวา Tetracosactide หรอื Synacthen stimulation test การทดสอบน้ีจะเปนการประเมินวา adrenal gland ตอบสนองตอ ACTH เปนอยางไร ซ่ึงจะมีประโยชนใน diagnosis, differentiation และ exclusion ภาวะ Adrenal insufficiency (AI) ได สําหรับการทดสอบ ACTH stimulation test น้ี จะเปนการตรวจวิเคราะหระดับของ cortisol กอนและหลังจากการให synthetic form ของ ACTH แกผ ูปวย ซ่ึงสามารถทดสอบได 2 แบบ คอื short test และ long test (ตารางที่ 4) การแปลผลการทดสอบ ACTH stimulation test • Normal results จะพบ serum หรือ plasma cortisol มี peak of >550 nmol/L หลังจากไดร ับ ACTH increment of 200 nmol/L • หากพบวา ระดบั ของ cortisol ไมเ พมิ่ สูงขึน้ แสดงวา เปน Primary AI • หากพบวา ระดบั ของ cortisol สูงขึน้ ที่ 6 ชว่ั โมงหลังจาก ACTH increment และมีการเพ่มิ สงู ข้นึ ตอ เน่ืองที่ 24 ชว่ั โมง แสดงวาเปน Secondary AI P a g e 16 | 34

ตารางที่ 4 ขั้นตอนการทดสอบ ACTH stimulation test แบบ short test และ long test CRH stimulation test 1-6, 11 CRH stimulation test จะเปนการตรวจวัดระดับของฮอรโมน cortisol และ ACTH กอนและหลังจากให synthetic form ของ CRH แกผูปวย สามารถใชแยกชนิดของ Cushing’s syndrome หรือใชหาสาเหตขุ อง adrenal insufficiency โดยเฉพาะใน ผูปว ยทม่ี ีผลการทดสอบ ACTH stimulation test ผิดปกติ วธิ ีการทดสอบ ดงั นี้ คือ 1) เจาะเก็บเลือดผูป วย เพ่ือวัดระดบั cortisol และ ACTH (basal concentration; at 0 min) 2) จากน้นั ฉีด synthetic CRH ทางเขาสูเสนเลือดดํา (Intravenous; IV) 3) เจาะเก็บเลือดเพือ่ วัดระดบั cortisol และ ACTH ที่เวลา 30, 60, 90 และ 120 นาทีหลังจากการฉดี การแปลผล CRH stimulation test สําหรบั แยกชนิดหรือสาเหตุของ Cushing’s syndrome • หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH เพ่ิมสูงข้ึน แสดงวา มีการตอบสนอง (response) ซ่ึงพบไดใน ผปู วย เชน Cushing’s disease • หากพบระดบั ของ serum cortisol และ plasma ACTH ไมเ พ่ิมขนึ้ แสดงวา ไมม กี ารตอบสนอง (no response) พบได ในผปู วย เชน Cushing’s syndrome จากสาเหตุ adrenal tumor และ ectopic ACTH secretion P a g e 17 | 34

การแปลผล CRH stimulation test สําหรับแยกสาเหตุของ Secondary Adrenal Insufficiency • หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH เพ่ิมสูงขึ้น แสดงวา มีการตอบสนอง (response) ซึ่งพบไดใน ผูป ว ย secondary AI ที่มีความผิดปกตจิ าก hypothalamus • หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH ไมเพ่ิมข้นึ แสดงวา ไมม ีการตอบสนอง (no response) พบได ในผูปว ย secondary AI ทม่ี ีความผดิ ปกตจิ าก pituitary gland Plasma ACTH 1-6, 11 ระดับของ plasma ACTH สามารถใชประเมินความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-adrenal axis ได โดย plasma ACTH จะทําการตรวจในตัวอยางเลือดท่ีเจาะเก็บใสหลอดเลือดท่ีมีสาร EDTA เปนสารกันเลือดแข็ง (ฝาสีมวง) และ แนะนําใหทําการเจาะเก็บเลือดที่เวลา 08:00 – 09:00 น. ขอควรระวัง คือ ตองรีบนําตัวอยางเลือดสงไปยังหองปฏิบัติการทันที ภายในเวลา 15 นาทีหลังเจาะเลือด และนาํ หลอดเลือดจมุ ใสกระตกิ ทม่ี นี าํ้ แขง็ หรือ ice pack เพอื่ ควบคุมอุณหภูมขิ ณะนําสงดวย คาอา งองิ ของ plasma ACTH (08:00 – 09:00 น.) คอื 10 – 60 pg/mL การแปลผลการตรวจวิเคราะหร ะดบั Plasma ACTH • ระดับ plasma ACTH สูงผิดปกติ สามารถพบได เชน Addison’s disease, Cushing’s disease, Ectopic ACTH-producing tumors, Congenital adrenal hyperplasia (CAH), hypoglycemia, pregnancy, some medications, etc. • ร ะ ดั บ plasma ACTH ต่ํ า ผิ ด ป ก ติ ส า ม า ร ถ พ บ ไ ด เ ช น Adrenal tumors, steroid medication, hypopituitarism, etc. ขอ ควรระวังในการแปลผล • ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า (hypoglycemia) ความเครียด และการต้ังครรภ จะทําใหตรวจพบระดับ plasma ACTH สูงขึ้น • ยาบางชนิดทําใหระดับ plasma ACTH สูงข้ึนได เชน estrogens, ethanol, vasopressin, insulin, amphetamine และ spironolactone • ยากลุม corticosteroids อาจทําใหระดับ plasma ACTH ลดต่ําลงได Plasma aldosterone, Plasma renin activity และ Aldosterone-to-renin ratio 2-6 ฮอรโมน aldosterone เปนฮอรโมนท่ีสําคัญในกลุม minerocorticoid มีบทบาทในการควบคุมสมดุลของเกลือแรและ น้ําในรางกาย ควบคุมความดันโลหิต และความเปนกรดดางของรางกายดวย โดยมี renin-angiotensin-aldosterone system เปนกลไกที่สําคัญที่สุดในการควบคุมการสรางและหล่ังฮอรโมนชนิดน้ี ฮอรโมน aldosterone อยูในกระแสเลือดโดยจับอยูกับ P a g e 18 | 34

carrier protein คอื albumin และ corticosteroid binding protein มี half-life ประมาณ 20 นาที จากนัน้ จะถกู metabolite ทตี่ ับ และถูกขับทิง้ ทางไต ออกไปกบั ปส สาวะ Plasma aldosterone (PA) เปนการตรวจวัดระดับฮอรโมน aldosterone ในกระแสเลือด จะสามารถชวยในการ วินิจฉัยภาวะ hyperaldosteronism หรอื hypoaldosteronism ได Plasma renin activity (PRA) เปนการตรวจวัดความสามารถของ renin ในการเปลี่ยน angiotensinogen เปน angiotensin I จากน้ันจะทําการตรวจปริมาณของ angiotensin I ท่ีสรางไดดวย immunoassay อยางไรก็ตามยังสามารถทาํ การ ตรวจวัดปริมาณของ renin ในเลอื ดไดโ ดยตรง โดยการตรวจวเิ คราะหท าง immunoassay ไดเชน กนั โดยทง้ั ระดบั ของ aldosterone และ renin จะมีระดับสูงสุดในกระแสเลอื ดในตอนเชา และมคี วามแตกตางกนั ในระหวา ง วัน นอกจากน้ียังพบวา ทาทาง (body’s position/posture) ความเครียด การทํางานของไต และยาบางชนิด สงผลตอ ระดับของ ท้ังสองชนดิ นี้ ดังนน้ั จงึ แนะนําใหค าํ นวณ aldosterone-to-renin ratio รวมดว ยเพ่อื ใชในการแปลผล มากกวา การแปลผลจากการ ดูเพียงระดบั plasma aldosterone และ plasma renin activity Aldosterone-to-renin ratio (ARR) เปนการคํานวณหาอัตราสวนระหวาง plasma aldosterone (PA) และ plasma renin activity (PRA) ซ่ึงสามารถใชในการตรวจคัดกรองภาวะ primary hyperaldosteronism หรือสามารถใชแยกภาวะ primary ออกจาก secondary hyperaldosteronism ได ตารางที่ 5 แสดงผลการตรวจวิเคราะห Plasma aldosterone (PA), Plasma renin activity (PRA) และ Aldosterone-to- renin ratio (ARR) ในภาวะ primary และ secondary hyperaldosteroism Hyperaldosteronism PA PRA ARR Primary High Low High Secondary High High Normal-to-low * PA (ng/dL) & PRA (ng/mL/h)  ARR normally <20 Catecholamine measurement 2-6 Catecholamines เปนกลุมฮอรโมนที่ผลิตจาก adrenal medulla ประกอบดวยฮอรโมนหลัก คือ epinephrine และ norepinephrine ในภาวะปกติจะมี catecholamines ไหลเวียนในกระแสเลือดในระดับต่ํา และจะอยูในกระแสเลือดในรูปของ free form คือ ไมไดจบั กบั โปรตนี ดังนนั้ จงึ มี half-life เพียง 2 นาทเี ทานนั้ ก า ร ต ร ว จ วั ด ร ะ ดั บ catecholamine ส า ม า ร ถ ต ร ว จ วั ด ร ะ ดั บ total catecholamine ห รื อ fractionated catecholamine (ซ่ึงเปนการตรวจ epinephrine หรือ norepinephrine) สามารถทําการตรวจวัดจากส่ิงสงตรวจ คือ plasma P a g e 19 | 34

หรือ 24-h urine โดยใชหลักการตรวจวิเคราะหดว ยหลักการ LC-MS/MS (liquid chromatography-mass spectrometry) ซึ่ง เปนเครอื่ งมือที่ใชง านคอนขา งยากและราคาแพง จึงมักไมคอยเปด บริการในหอ งปฏิบตั ิการทั่วไป ขอควรระวังในการทดสอบและแปลผลการทดสอบ คือ • อาหารหรือเครื่องดม่ื บางชนิด สามารถทําใหพบระดับ catecholamine สูงได เชน กลวย ชา กาแฟ คาเฟอนี ช็อคโกแลต็ โกโก วานลิ ลา ผลไมรสเปรย้ี ว เปน ตน ดังนัน้ แพทยจะตองแนะนาํ ใหผูปวยงดอาหารและเครื่องดื่ม เหลา น้ีอยา งนอย 3 วนั กอ นเกบ็ สิ่งสงตรวจ • ยาบางชนิด เชน acetaminophen, albuterol, amphetamine, pseudoephedrine, ยาลดความดันโลหติ เปน ตน ดังนน้ั ผูป ว ยตองแจงชอื่ ยาทรี่ ับประทานอยใู หแพทยทราบ • นอกจากน้ีความเครยี ดและการออกกําลงั กายอยา งหนกั อาจสงผลตอการทดสอบไดเ ชน กัน Metanephrine measurement 2-6 Metanephrine เปน inactive metabolite ของ epinephrine จากกระบวนการ methylation โดยเอนไซม catechol-o-methyltransferase (COMT) ระดับ metanephrine จะพบสูงผิดปกติไดในโรค pheochromocytoma, ganglioneuroma และ neurogenic tumors อื่น ๆ การตรวจสามารถตรวจไดใ นตัวอยา งเลือด หรือ 24-h urine โดยการตรวจระดบั ของ metanephrine ในเลือดจะ เปน การตรวจวัด fractionated, free plasma metanephrines มักเปน “preferred screening test” สําหรับ rule out pheochromacytoma การตรวจ24-h urine metanephrine เปนการตรวจวัด metanephrine ที่หลั่งออกมาในปสสาวะ 24 ชั่วโมง ซ่ึง metanephrine เปนสารท่ีไมคงตัว ดังน้ันในการเก็บปสสาวะ 24 ชั่วโมงน้ันตองเก็บใน preservative คือ 6 M hydrochloric acid การตรวจวัดจะใชหลักการเคร่ือง GC/MS (gas chromatography/mass spectrometry) แตเน่ืองจากเปนเครื่องท่ีมี ราคาแพง การใชงานคอนขางยากและซับซอน ตองอาศัยผูเชียวชาญในการทําการวิเคราะหและแปลผล ดังน้ันจึงมีการเปด ใหบริการการทดสอบนน้ี อย ขอควรระวงั คอื ยาหลายชนดิ รวมท้ังคาเฟอนี และการสบู บุหร่ี ก็มีผลรบกวนการทดสอบนี้ Urine vanillylmandelic acid (VMA) 2-6 Vanillylmandelic acid (VMA) เปน major metabolite สุดทาย จากการ metabolism ของฮอรโมน epinephrine และ norepinephrine (รูปท่ี 9) เร่ิมจากฮอรโมน epinephrine และ norepinephrine ถูกเปล่ียนเปน metanephrine และ normetanephrine ตามลําดับโดยเอนไซม COMT จากน้ันท้ัง metanephrine และ normetanephrine จะถูกเปลี่ยนแปลงตอ ดว ยเอนไซม MAO ตอมาถูก oxidation ใหกลายเปน vanillylmandelic acid (VMA) และถูกขับผา นไตออกไปกับปส สาวะ P a g e 20 | 34

รปู ที่ 9 แสดง metabolism ของ norepinephrine และ epinephrine และการผลติ vanillylamndelic acid (VMA) ท่มี า: https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class03/311_311/Lab_Tests/index8.html การตรวจวิเคราะห urine VMA มีประโยชนในการชวยวินิจฉัยโรคเนื้องอกของ adrenal medulla ท่ีเรียกวา pheochromocytoma โดยปริมาณ VMA ในปสสาวะขึ้นอยูกับปริมาณ catecholamines การสราง catecholamines ท่ีมาก ผิดปกติ ทําให VMA ทถ่ี ูกขบั ออกทางปส สาวะมีปริมาณมากตามไปดวย การตรวจวิเคราะห VMA สามารถตรวจไดท ง้ั random urine และ 24-h urine (6 M HCl เปน preservative) โดยการ ตรวจวดั สามารถใชห ลกั การ LC/MS (liquid chromatography/mass spectrometry) แตวธิ ีคอ นขางยากและซบั ซอ น ตองอาศัย ผูเชี่ยวชาญในการทดสอบและแปลผล ไดมกี ารประยุกตใชหลักการ chromatography-spectrometric method โดยมีการแยก VMA โดยใช HPLC หรือ microcolumn จากน้ันนํามาทําปฏิกริ ิยากับ reagent เชน azo dye ทําใหเกิดสแี ละวดั การดดู กลนื แสง สง่ิ สําคัญเพื่อหลีกเลีย่ งการเกดิ false positive ในการตรวจ urine VMA จะแนะนาํ ใหผูปวยงดรับประทานสง่ิ ตอไปน้ี คือ ช็อคโกแลต กาแฟ กลวยหอม อาหารที่มีวานิลา ผลไมพวกสม ยาตาง ๆ เชน aspirin, antihypertensive agents ท้ังกอนเก็บ ปสสาวะอยา งนอ ย 3 วนั และระหวา งการเก็บปสสาวะ Adrenal Disorders and Laboratory Investigations 1-8, 11 ความผดิ ปกติของตอ มไรท อ ตาง ๆ รวมถึง adrenal gland สามารถแยกออกไดเปน 2 ประเภทใหญ ๆ คอื ภาวะขาด ฮอรโ มน (hormone deficiency) และภาวะมฮี อรโ มนมากเกินไป (hormone excess) โดยท้งั สองภาวะน้ีอาจมสี าเหตมุ าจาก • สาเหตุความผดิ ปกตเิ กิดจากตวั ตอมไรทอ น้ัน ๆ เอง เรยี กวา primary cause  Hormone deficiency เชน เปนมาแตก ําเนดิ มกี ารตอ ตานและทําลายเซลลต อ มไรท อ ของตัวเอง P a g e 21 | 34

 Hormone excess เชน มกี ารเพมิ่ จํานวนเซลลท ี่ทําหนา ทผี่ ลติ ฮอรโ มน (hyperplasia) หรืออาจเปน เนอ้ื งอก ทงั้ แบบธรรมดาหรอื เปนเนอื้ ราย • สาเหตุมาจากสว นอ่ืนทําใหต อมไรท อ ผลิตฮอรโมนนอยหรอื มากเกนิ ไป เรียกวา secondary cause เชน เกดิ จากความ ผดิ ปกตขิ อง anterior pituitary gland หรือ hypothalamus เปน ตน Adrenal insufficiency (AI) 1-8 Adrenal insufficiency (AI) หรือ ภาวะตอมหมวกไตบกพรอง หมายถึง ภาวะท่ีการทํางานของตอมหมวกไตช้ันนอก (adrenal cortex) ผิดปกติ คือทํางานไดนอยลง ทําใหมีปริมาณฮอรโมนท่ีสรางจากตอมน้ี เชน cortisol และ aldosterone มี ระดับต่ํากวา ปกติ สง ผลใหเกิดอาการแสดงทางคลนิ กิ ตา ง ๆ ออกมา สําหรับภาวะ adrenal insufficiency สามารถแบงออกเปน 2 หรือ 3 ประเภท ข้ึนอยูกับหลักการแบง ณ ท่ีน้ี จะแบง ภาวะ adrenal insufficiency เปน 2 ประเภทหลกั ๆ ตามตาํ แหนงของการเกิดพยาธิสภาพ คือ • Primary adrenal insufficiency หรือภาวะตอมหมวกไตบกพรองแบบปฐมภูมิ เปนความผิดปกติที่เกิดจากพยาธิ สภาพของ adrenal cortex เอง (primary cause) หากมีภาวะตอมหมวกไตบกพรองแบบเร้ือรัง บางครั้งจะถูกเรียกวา chronic primary adrenal insufficiency หรือ Addison’s disease สาเหตุท่ีพบไดบอยท่ีทําใหเกิด primary adrenal insufficiency คือ autoimmune adrenalitis และ tuberculosis สวนสาเหตุอื่น ๆ เชน systemic fungal infection, metastatic carcinoma, adrenalectomy, secondary tumor deposit, amyloidosis, hemochromatosis, adrenal hemorrhage เปน ตน • Secondary adrenal insufficiency หรือภาวะตอ มหมวกไตบกพรอ งแบบทุติยภมู ิ เปนความผิดปกตทิ ่ีเกิดจากพยาธิ สภาพของอวัยวะอืน่ (secondary cause) เชน ความผิดปกติท่ี hypothalamus หรือ anterior pituitary gland ซ่งึ มหี นา ท่ีสาํ คญั ในการควบคุมการทํางานของ adrenal cortex ดังน้ันเม่ือมีพยาธิสภาพเกิดขึ้นท่ี hypothalamus ทําใหมีการสรางฮอรโมน CRH ลดลง สง ตอใหการหล่ัง ACTH จาก anterior pituitary gland ลดลงดวย ทา ยสุดทาํ ใหก ารหล่ังฮอรโ มนจาก adrenal cortex เขา สูกระแสเลือดลดลง นอกจากนี้ การมีพยาธิสภาพท่ีเกิดขึ้นที่ anterior pituitary gland เอง ก็ทําใหการหลั่ง ACTH ลดลง และ สง ผลให adrenal cortex หล่ังฮอรโ มนไดนอ ยลงเชนกัน สาเหตุของ secondary adrenal insufficiency เชน เกิดจากการลดการทํางานของ anterior pituitary gland ท้ังหมด (panhypopituitarism) มักพบในหญิงหลังคลอดท่ีมีการตกเลือดอยางมากจากการคลอด (postpartum hemorrhage) จะพบมี ความผิดปกติจากการลดระดับของ FSH และ LH กอน แลวจึงตามดวยการลดลงของ TSH และ ACTH ตามลําดับ หรืออาจเกิด จากการรักษาดวยยา glucocorticoid เปน ระยะเวลานาน (long-term glucocorticoid therapy) ซึง่ ยา glucocorticoid ทไ่ี ดรับ จากภายนอกนี้ เมื่อไดรับเปนระยะเวลานาน จะทําใหเกิดการกดการทํางานของ hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) axis จากนั้นเมื่อไมไดรับยานี้ ทําใหเกิดการขาดฮอรโมน cortisol ได นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่น ๆ ที่ทําใหเกิด secondary adrenal insufficiency เชน pituitary tumor, pituitary surgery or radiation, sarcoidosis, hypothalamic tumors เปนตน P a g e 22 | 34

อาการและอาการแสดงออกของ Adrenal insufficiency (AI) ผูปวยจาก primary adrenal insufficiency จะพบมีอาการของการขาดฮอรโมนแตละกลุมอยางชา ๆ เมื่อเน้ือเยื่อของ ตอมผิดปกติไปเกินกวารอยละ 80 แลว อาการท่ีพบบอย ไดแก ออนเพลีย เหนื่อยงาย ผอมลง เบ่ืออาหาร ความดันโลหิตลดลง ระดับเกลือโซเดียมในรางกายตํ่าลง ทนตอภาวะเครียดไมได ซ่ึงเปนอาการจากการขาดฮอรโมน cortisol และ aldosterone นอกจากนี้ในเพศหญิง จะพบมีขนรวงตามลําตัวและรกั แรอ ยางเห็นไดชัด นอกจากน้ียังมีผิวหนังสีคลาํ้ ขึ้น (hyperpigmentation) บรเิ วณขอ พับและรอยถู เชน ขอ ศอก ขอเขา ริมฝปาก เหงอื ก และรอบหัวนม ซึ่งเปน ผลมาจากการเพ่ิมข้นึ ของ ACTH ผูปวยจาก secondary adrenal insufficiency จะพบสมดุลของเกลือแรปกติ และไมพบลักษณะผิวหนังสีคล้าํ ขึ้น สวน อาการอ่นื ๆ ทเี่ กิดจากการขาดฮอรโ มน cortisol จะคลายกับผูปว ยจาก primary adrenal insufficiency ผูปว ย adrenal insufficiency หากมภี าวะเครียดตา ง ๆ แทรกซอนข้ึน เชน มีการตดิ เชือ้ อยา งรนุ แรง อาจทาํ ใหเ กิดภาวะ วิกฤติ (Addison’s crisis/Addisonian crisis) และเสยี ชวี ิตได Laboratory Investigations for Adrenal Insufficiency Diagnosis การตรวจวิเคราะหทางหองปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยภาวะ adrenal insufficiency สามารถทําไดหลายการทดสอบ เชน serum cortisol (8:00 – 9:00 AM), plasma ACTH, ACTH stimulation test, CRH stimulation test เปนตน ซึ่งเลือกใชตาม ความเหมาะสม ไมจ ําเปนตอ งทําหลาย ๆ การทดสอบพรอมกนั เชน หากตรวจระดบั plasma ACTH แลว ผลชดั เจนวาเพม่ิ ขน้ึ หรือ ลดลง กส็ ามารถแยกชนดิ ได แตหากผลก่ํากึ่งก็อาจพจิ ารณาในการทดสอบ ACTH stimulation test เพ่มิ เตมิ ผลการตรวจวิเคราะหใ นกรณเี ปน primary หรือ secondary adrenal insufficiency ดงั แสดงในตารางท่ี 6 ตารางที่ 6 ผลการตรวจวเิ คราะหท างหอ งปฏบิ ัตใิ นการประเมนิ ภาวะ primary และ secondary adrenal insufficiency Tests Primary AI Secondary AI Serum cortisol Low Low at 08:00-09:00 น. High Low Plasma ACTH ACTH stimulation test No response Response (no increase in serum cortisol) (increase in serum cortisol) CRH stimulation test Not necessary  Response (no increase in serum cortisol and plasma ACTH): Hypothalamic cause  No response (increase in serum cortisol and plasma ACTH): Pituitary cause P a g e 23 | 34

Cushing’s syndrome 1-8, 11 Cushing’s syndrome เปนกลุมอาการที่เกิดจากมี glucocorticoid โดยเฉพาะฮอรโมน cortisol ออกฤทธ์ิมากผดิ ปกติ ซึ่งมักเกิดจากมีการสรางฮอรโมน cortisol ปริมาณมากเกินปกติ ทําใหมีระดับของฮอรโมน cortisol ในกระแสเลือดสูงผิดปกติ และสญู เสยี ลักษณะของ diurnal rhythmicity ของ cortisol secretion อาการและอาการแสดงออกของ Cushing’s syndrome ดวยหนาท่ีหลากหลายของฮอรโ มน cortisol เมื่อมีปริมาณฮอรโมนนม้ี ากเกินปกติ จึงสงผลใหเกิดอาการตา ง ๆ ไดในทกุ ระบบของรางกาย (รูปที่ 10) ซึ่งมีท้ัง อาการทั่วไป ท่ีพบไดในผูปวย Cushing’s syndrome ทุกคนโดยไมข ึ้นกับสาเหตุ ซ่ึงเปนผล มาจากฮอรโมน cortisol ตอเนื้อเย่ือหรืออวยั วะตา ง ๆ และ อาการเฉพาะท่ี ซึ่งจะเปนอาการทพ่ี บไดแ ตกตางกนั ในแตล ะคน ข้ึนอยู กับสาเหตุท่ีทําใหเกิด Cushing’s syndrome เชน หากเปนเนื้องอกตอมใตสมอง มักจะพบอาการปวดศีรษะเร้ือรัง และมีความ ผิดปกตใิ นการมองเห็นภาพ หากเปนเนอื้ งอกตอมหมวกไต มกั ไมมอี าการเฉพาะท่ี มแี ตอาการทัว่ ไป AB รปู ท่ี 10 (A) ลกั ษณะผปู วย Cushing’s syndrome (B) อาการและอาการแสดงออกท่พี บไดบอยของ Cushing’s syndrome ท่มี า: https://www.adrenal.com/cushing-syndrome/symptoms P a g e 24 | 34

สาเหตุของ Cushing’s syndrome การท่ีรางกายมปี รมิ าณฮอรโ มน cortisol มากเกินปกตินนั้ สามารถแบงออกเปน 2 กลุมสาเหตุหลกั ไดแก รางกายสรา ง ฮอรโมนกลุม glucocorticoid มากเกินปกติ (endogenous glucocorticoid) และรางกายไดรับฮอรโมน glucocorticoid มาก เกินปกติ (exogenous glucocorticoid) อยา งตอ เนอื่ ง (1) รางกายสราง glucocorticoid มากเกนิ ปกติ สามารถแบงออกเปน 3 กลุม (รูปที่ 11) คอื • มคี วามผิดปกติที่ adrenal gland เชน adrenal adenoma, adrenal carcinoma • มีความผิดปกตทิ ี่ pituitary gland พบไดประมาณรอยละ 80 ของจากสาเหตุทงั้ หมดที่รา งกายสรา งฮอรโมนน้ี มากเกินปกติ สวนใหญเกิดจากมีเนื้องอกหรือ tumor ทําใหมีการหลั่งฮอรโมน ACTH มากกวาปกติ จะเรียก Cushing's syndrome จากสาเหตุน้วี า Cushing’s disease หรอื Pituitary Cushing มักพบในผูหญิงบอ ยกวา ผูช ายประมาณ 3-6 เทา ในชวง อายุ 25-50 ป • มี ectopic ACTH secretion เปนสาเหตุท่ีพบไดนอยมาก ๆ โดยมักเกิดจากมีเซลลผิดปกติในบางโรคท่ีสราง ACTH ออกมา จึงเรียกวา ectopic ACTH ไปกระตุนให adrenal cortex สรา ง glucocorticoid มากขนึ้ เชน จากมะเรง็ ปอดชนดิ เซลลตัวเล็ก (small cell lung cancer), carcinoma of bronchus, carcinoid tumor, มะเร็งตอมไทรอยดชนิด medullary carcinoma เปนตน (2) รางกายไดรบั ฮอรโมน glucocorticoid มากเกนิ ปกติ สาเหตุทีพ่ บไดบอ ย ไดแก การใชยา corticosteroid ในการรักษาบางโรคทม่ี กี ารรบั ประทานยาปรมิ าณมากและติดตอ กนั เปนระยะเวลานาน เชน โรคภูมิแพ โรค autoimmune เปนตน หรือการใชยาพ้ืนบานหรือสมุนไพรตาง ๆ ที่มี steroid เปน สวนผสม เชน ยาลูกกลอน ยาตม ยาหมอ เปนตน อยางไรก็ตาม การใชยา steroid ชนิดสูดดมในปริมาณไมมากในผูปวยโรคหืด หรือชนดิ ครีมในผูป วยผวิ หนังอักเสบ มักไมพบวาทําใหเ กดิ Cushing’s syndrome นอกจากน้ผี ปู วย Cushing’s syndrome อาจแบง ตามฮอรโ มน ACTH เปน 2 ชนิด คือ (1) ACTH dependent เชน Cushing’s disease (พบบอ ยสุด), ectopic ACTH-secreting tumor เปนตน (2) ACTH independent เชน adrenoma, carcinoma, nodular adrenal hyperplasia, adrenocortical rest tumor เปน ตน P a g e 25 | 34

Cushing’s disease (Pituitary Cushing)  ACTH secretion increased  Pituitary insensitive to feedback by normal levels of cortisol  Higher levels of cortisol required to produce negative feedback effect on ACTH secretion Adrenal Cushing’s syndrome  Autonomous cortisol production  เกิดจาก adrenal tumor ทัง้ benign & malignant (พบเปน adenocarcinoma 70%)  High circulating cortisol inhibits ACTH secretion Ectopic ACTH secretion  High level of ACTH secreted by tumor stimulates excessive cortisol production  Inhibition of secretion of ACTH by anterior pituitary gland รปู ท่ี 11 สาเหตทุ ร่ี า งกายสราง glucocorticoid มากเกนิ ปกติ (endogenous glucocorticoid) 3 ภาวะที่มลี กั ษณะคลายภาวะ Cushing’s syndrome (Pseudo-Cushing’s syndrome)11 มีหลายภาวะท่ีมีลักษณะคลายภาวะ Cushing’s syndrome เชน ภาวะโรคอวน ภาวะซึมเศรา ภาวะติดสุราเรื้อรัง การ ตั้งครรภ เบาหวานที่ควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไมดี หรือภาวะที่ด้ือตอฮอรโมน glucocorticoid อยางไรก็ตาม สามารถ rule out ภาวะ pseudo-Cushing’s syndrome ไดจากการตรวจทางหองปฏิบัติการ ไดแก การตรวจ 24-h urine free cortisol level และ/หรือ 11 PM salivary cortisol level และ/หรอื low-dose dexamethasone suppression test P a g e 26 | 34

การแยกระหวาง exogenous และ endogenous Cushing’s syndrome สามารถแยกกันโดยการซักประวัตกิ ารใชยาท่ีมีสเตยี รอยด รวมไปถึงยาสมุนไพร ยาลูกกลอน จากน้ันใหหยุดยาเหลา นนั้ อยางนอย 2-3 วัน และทําการตรวจระดับ cortisol ในเลือดตอนเชา หากเปน exogenous Cushing’s syndrome จะพบผลการ ตรวจ นอ ยกวา 3 µg/dL การตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการเพอ่ื การวนิ จิ ฉยั endogenous Cushing’s syndrome การตรวจมกั จะ 2 ขั้นตอน คอื เพื่อวนิ ิจฉยั วา เปน Cushing’s syndrome และเพ่อื หาชนดิ หรือสาเหตขุ องความผดิ ปกติ การตรวจเพอื่ วินจิ ฉยั Cushing’s syndrome สามารถเลือกใชก ารทดสอบเหลา น้ี (รปู ท่ี 12) คอื • การตรวจ 24-h urine free cortisol level และ/หรอื • การตรวจ 11 PM salivary cortisol level และ/หรือ • การตรวจ Low-dose dexamethasone suppression test หากผลการตรวจ พบระดับฮอรโมน cortisol ใน 24-h urine หรือ late-night saliva สูงผิดปกติ หรือพบผล no suppression จากการทดสอบ low-dose DST ก็จะบง ชี้วา ผปู วยเปน Cushing’s syndrome นอกจากน้หี ากมกี ารสงตรวจ 11 PM plasma cortisol level ผูปว ย Cushing’s syndrome ก็จะพบฮอรโมน cortisol สูงผดิ ปกตดิ ว ย ซึ่งแสดงวามี loss of diurnal variation ตารางที่ 7 แนวทางการสงตรวจทางหอ งปฏิบตั กิ ารในการวินจิ ฉัยภาวะ Cushing’s syndrome ในผูปวยภาวะตา ง ๆ 11 ภาวะ/โรค การทดสอบ Pregnancy, oral contraceptive pills 24-h urine free cortisol Epilepsy, Cyclical Cushing 24-h urine free cortisol หรือ late-night salivary cortisol Chronic kidney disease, Adrenal incidentaloma Low-dose dexamethasone suppression test การตรวจเพ่ือหาชนิดหรือสาเหตุ สําหรับการตรวจทางหองปฏิบัติที่สามารถแยกชนิดหรือหาสาเหตุของ Cushing’s syndrome น้ัน มีหลายการทดสอบ แสดงดังตารางที่ 8 การแยกระหวาง ACTH-dependent และ ACTH-independent Cushing’s syndrome สามารถทําไดโดยการตรวจ ระดบั plasma ACTH • หากระดับ plasma ACTH ตํ่ากวาปกติ (นอยกวา 10 pg/mL) บงถึงภาวะ ACTH-independent Cushing’s syndrome (adrenal Cushing syndrome) ซึ่งขั้นตอนการตรวจตอไป คือ การตรวจภาพถายรังสี คอมพิวเตอร (computed tomography, CT) ของตอ มหมวกไต • หากระดับ plasma ACTH สูงกวาปกติ บงถึงภาวะ ACTH-dependent Cushing syndrome (pituitary Cushing หรือ ectopic ACTH excretion) P a g e 27 | 34

การแยกระหวา งระหวา ง Pituitary Cushing’s syndrome และ ectopic ATCH Cushing’s syndrome สามารถทําได โดยการทดสอบ High-dose DST หรอื CRH stimulation test High-dose DST: ในผปู วยทเี่ ปน Cushing’s disease (pituitary Cushing) น้ัน HPA axis จะยงั คงมกี ารตอบสนองแบบ negative feedback ตอปริมาณ cortisol ท่ีสูงอยู ขณะท่ี adrenal หรือ ectopic Cushing’s syndrome จะไมมีการตอบสนอง ดงั กลา ว เม่อื ทดสอบ high-dose DST พบวา • หากระดับ cortisol ในเลือดลดลงมากกวารอยละ 50 แสดงวาสามารถ suppression ได บงชี้วาเปน Cushing’s disease (pituitary Cushing) • หากระดบั cortisol ในเลือดลดลงนอยกวารอ ยละ 50 แสดงวาไมส ามารถ suppression บงชี้วาเปน ectopic ACTH Cushing’s syndrome CRH stimulation test: จะทาํ การตรวจระดบั ของฮอรโ มน cortisol และ ACTH กอ นและหลงั จากให synthetic form ของ CRH แกผ ปู ว ย • หากพบระดับของ cortisol และ ACTH เพิม่ สงู ขนึ้ โดย serum cortisol เพมิ่ ขนึ้ >20% และ ACTH เพ่มิ ขึ้น >50% แสดงวา มีการตอบสนอง (response) ซง่ึ พบผูปวย เชน Cushing’s disease (pituitary Cushing) • หากพบระดับของ cortisol และ ACTH ไมเ พิม่ ข้ึนหรอื เพ่ิมขึน้ นอ ยกวา cut-off แสดงวา ไมม ีการตอบสนอง (no response) บงชว้ี าเปน ectopic ACTH Cushing’s syndrome การตรวจอืน่ ทชี่ วยหาชนิดหรอื สาเหตุ ไดแ ก ภาพถา ยสนามแมเหลก็ ไฟฟา ของตอ มใตส มอง (magnetic resonance imaging, MRI): จะทาํ ในกรณีท่ีสงสยั วา เปน ACTH-dependent Cushing syndrome ทกุ ราย โดยประมาณรอยละ 60 ของผปู ว ย จะพบความผดิ ปกตเิ ปน กอ นท่มี ลี ักษณะ เปน hypointense signal ใน T1 ขนาดมากกวา 6 มลิ ลเิ มตร ข้ึนไป การตรวจภาพถายรังสีคอมพวิ เตอรข องตอ มหมวกไต (computed tomography, CT): ทาํ ในรายท่สี งสยั ภาวะ ACTH- independent หรือ adrenal Cushing syndrome Bilateral inferior petrosal sinus sampling (BIPSS): ทาํ ในรายทสี่ งสัยภาวะ ACTH-dependent ทีต่ อ งการจะแยก ภาวะ pituitary กับ ectopic Cushing syndrome ออกจากกัน P a g e 28 | 34

รปู ท่ี 12 การตรวจทางหองปฏิบตั กิ ารสาํ หรบั การวินจิ ฉัยกลมุ โรค Cushing’s syndrome 11 Conn’s syndrome 1-6 Conn’s syndrome หรอื Primary hyperaldosteronism เปน กลมุ อาการที่เกิดจากมีฮอรโมนกลมุ mineralocorticoid โดยเฉพาะ aldosterone ออกฤทธิ์มากผิดปกติ ซึ่งมักจะมีสาเหตุจากเน้ืองอกชนิด adrenal adenoma, adrenal carcinoma, bilateral hypertrophy of zona glomerulosa cells, glucocorticoid-remediable aldosteronism อาการที่พบ ไดแก ความดันโลหิตสูง กลามเนื้อออนแรงเพราะสูญเสียเกลือโปตัสเซียมไปทางปสสาวะ ปสสาวะบอย ปส สาวะรดในขณะนอนหลับ กระหายน้ําบอย P a g e 29 | 34

การตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการสําหรับการวนิ จิ ฉัย Conn’s syndrome การทดสอบทางหองปฏบิ ตั กิ าร มที ง้ั การตรวจคัดกรอง ตรวจวนิ จิ ฉยั และการหาสาเหตขุ องความผดิ ปกติทเี่ กดิ ข้ึน การตรวจคัดกรอง (screening tests) เปนการตรวจวัดระดับของ plasma aldosterone (PA; หนวย pmol/L หรือ ng/dL) และ plasma renin activity (PRA; หนว ย pmol/mL/h หรอื ng/mL/h) จากน้ันสามารถนาํ มาคํานวณเปน aldosterone to renin ratio หรือ ARR ได สําหรบั การแปลผล แสดงไวด งั รปู ที่ 13 รูปท่ี 13 การแปลผล aldosterone to renin ratio (ARR) ในการตรวจคดั กรอง Conn’s syndrome ท่มี า: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 การตรวจวินิจฉัย (confirmation test) การตรวจวินิจฉัยเพื่อจะยืนยันหรือปฏิเสธ Conn’s syndrome สามารถทํา การตรวจ “Saline infusion test” โดยการฉีด 0.9% saline ปริมาตร 1.25 ลิตรเขาเสนเลือดในระยะเวลา 2 ชั่วโมง ซ่ึงทําใหมี ปริมาณ sodium เพ่ิมสูงข้ึนจะทําใหยับย้ังการหลั่ง aldosterone แตหากทําการตรวจวัดระดับ plasma aldosterone แลวพบ ระดับของ plasma aldosterone ยังคงมากกวา 240 pmol/L สามารถวินิจฉยั ไดวาผปู วยเปน Conn’s syndrome การทดสอบ น้ตี องทําดวยความระมัดระวงั โดยเฉพาะในผูสูงอายุทอ่ี าจเกิดภาวะหัวใจลม เหลวแทรกซอ นได การตรวจหาสาเหตุ (establishment of the cause) สําหรับการตรวจหาสาเหตุน้ัน สามารถเลือกใชไดทั้งวิธีการ ทดสอบทางหองปฏิบตั กิ ารหรือวิธที าง imaging โดยพบวา ระดบั plasma aldosterone (PA) และ plasma renin activity (PRA) น้ันขึ้นอยูกับทาทาง (posture) ของผูปวย ณ ตอนท่ีทําการเจาะเก็บเลอื ดดว ย ดังน้ันการทําการทดสอบดูการตอบสนองของระดับ plasma aldosterone ตอ posture จะแยกไดวา Conn’s syndrome ท่ีเกิดขึ้นมาจากสาเหตุใด ระหวาง tumor เชน adrenal adrenoma หรอื adrenal hyperplasia เชน bilateral adrenal hyperplasia สาํ หรับการแปลผล ดงั แสดงในรปู ท่ี 14 • หากระดับ plasma aldosterone ในตวั อยางทเ่ี ก็บหลังจากมกี ารเคล่อื นที่ (ambulant) 4 ช่ัวโมง ลดลง 50% เมือ่ เทียบกบั ระดับ plasma aldosterone ในตัวอยา งทเี่ กบ็ ตอนเชา บง ช้ถี งึ adrenal adrenoma P a g e 30 | 34

• หากระดบั plasma aldosterone ในตัวอยา งท่เี กบ็ หลงั จากมกี ารเคล่อื นที่ (ambulant) 4 ช่ัวโมง เพม่ิ ข้นึ เมื่อ เทยี บกบั ระดับ plasma aldosterone ในตวั อยางทีเ่ กบ็ ตอนเชา บง ช้ีถึง bilateral adrenal hyperplasia การตอบสนองตอทาทางสามารถใชแยกสาเหตุระหวาง adrenal adenoma และ adrenal hyperplasia ได เนื่องจากในผูปวย adrenal hyperplasia ตอมหมวกไตจะมคี วามไวตอ angiotensin II ซง่ึ angiotensin II จะมีความเขม ขนสูงขึน้ เม่ือผปู ว ยมกี ารเคล่อื นที่ (ambulant) กระตนุ ใหมีการหล่ังฮอรโ มน aldosterone เพมิ่ ข้นึ รูปท่ี 14 การแปลผลระดับของ plasma aldosterone ทเ่ี จาะเกบ็ เลือดจากทาทาง (posture) ตา งกัน เพือ่ จําแนกสาเหตขุ อง Conn’s syndrome ทมี่ า: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 Congenital adrenal hyperplasia 1-6 Congenital adrenal hyperplasia หรอื CAH เปน โรคทเ่ี กดิ จากมคี วามผิดปกตขิ องเอนไซมตาง ๆ ทอี่ ยูในกระบวนการ สังเคราะหฮอรโมน cortisol เชน 3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 21-hydroxylase, 11-hydroxylase หรือ 17- hydroxylase เปนตน ซ่ึง CAH เปนโรคท่ีเกิดจากการกลายพันธุของ gene ที่ควบคุมการสรางเอนไซม สามารถถายทอดทาง พันธุกรรมแบบ autosomal recessive มีอุบัติการณ 1:15,000 – 1:20,000 ของทารกแรกเกิด เม่ือมีการขาดฮอรโมน cortisol ทําใหเกิดกลไก feedback ไปกระตุนใหหล่ัง CRH และ ACTH และมากระตุนตอมหมวกไต ทําใหตอมมีขนาดใหญขึ้น นอกจากน้ี เม่ือมีความผิดปกติของเอนไซมจะทําใหเกิดการค่งั ของสารตั้งตน เหนือตําแหนงเอนไซมท ่ีขาด และมีการทนไป pathway อ่ืน เกิด ความไมสมดุลของระดับฮอรโ มนตาง ๆ ทําใหเกิดอาการทางคลินิกไดหลากหลายแลว แตชนดิ ของเอนไซมที่ขาด เชน มีอวัยวะเพศ กาํ กวม ไมมีความสมดุลของสารน้ําและเกลือแร P a g e 31 | 34

CAH สามารถแบงตามความรนุ แรงของโรค ไดเปน • Classic CAH มอี าการรนุ แรง พบในเด็กแรกเกิดถึงเด็กเลก็ ๆ สว นใหญมาพบแพทยด ว ยอาการ adrenal insufficiency รวมกับ virilization และอาจมีอาการสญู เสยี เกลือแรร วมดว ย • Non-classic CAH มักพบในเดก็ โตกวา ถึงวยั รนุ มาพบแพทยดวยอาการ hirsutism, amenorrhea, infertility หรือ precocious puberty CAH ชนิดที่พบบอยที่สุด ไดแก 21-hydroxylase deficiency (21OHD) ซ่ึงพบไดมากกวารอยละ 90-95 ของ CAH ท้ังหมด การขาดเอนไซม 21-hydroxylase ทําใหผูปวยขาดฮอรโ มน cortisol และ aldosterone เกิด feedback กระตุนตอมใต สมองสวนหนาใหหล่ัง ACTH ออกมาเพิ่มขึ้น และมีการค่ังของสารตั้งตน ไดแก 17-OHP, 17-hydroxypregnenolone, pregnenolone และ progesterone เพม่ิ มากขน้ึ สารต้ังตนเหลาน้จี ะทน ไปสกู ระบวนการสรา ง androgen ของตอมหมวกไต ทาํ ใหมีการสรา ง androgen เพิ่มขึน้ การตรวจทางหองปฏบิ ตั ิการเพอ่ื วนิ ิจฉัย CAH • พบระดบั cortisol ตาํ่ และ ACTH สูง • พบระดบั plasma renin activity (PRA) สูง บง ชี้วา มกี ารสราง minerocorticoid ไดไ มเ พยี งพอ • พบการคงั่ ของสารตัง้ ตน เชน พบระดบั 17-OHP สงู มากใน classic 21OHD (ควรสงู มากกวา 10,000 mg/dL ขณะที่ เด็กปกติจะมคี า <100-200 mg/dL) • พบระดับ androgen สงู โดยเฉพาะระดบั androstenedione Pheochromocytoma 2-6 Pheochromocytoma เปนกลุมอาการท่ีเกิดจากเน้ืองอกของ chromaffin cell ภายใน adrenal medulla (รูปท่ี 15) พบวา รอยละ 80 มเี นอ้ื งอกท่ี adrenal medulla ขางเดยี ว รอ ยละ 10 เกดิ ทง้ั สองขาง และรอ ยละ 10 เกดิ เนื้องอกชนิดนท้ี ี่อวัยวะ อ่นื เนื้องอกน้ีทาํ ใหม ีการสรางและหลัง่ catecholamines ออกมามากผิดปกติ อาการสาํ คญั ทพี่ บใน pheochromocytoma มี 5 อาการหลักท่ีเรยี กวา “5Hs” ไดแ ก (1) Hypertension (ความดนั โลหติ สูง) (2) Headache (ปวดศีรษะ) (3) Hyperrhidrosis (เหง่อื ออกมาก) (4) Hypermetabolism ทําใหม ีอาการใจส่ัน ตวั สั่น ชีพจรเตน เรว็ นา้ํ หนกั ลด (5) Hyperglycemia (ภาวะนํา้ ตาลในเลือดสูง) ถึงแมจะเปนเนื้องอกที่ไมใชมะเร็ง แตปริมาณฮอรโมนที่สรางและหลั่งออกมามากผิดปกติน้ี ก็มีอันตรายคอนขางมาก ทําให ความดนั โลหติ สงู ขน้ึ อยา งรวดเร็ว ซงึ่ อาจทาํ ใหเกิดเสนเลือดในสมองแตกจนเสยี ชวี ิตได จงึ จําเปนตองตรวจหาตําแหนงของเน้ืองอก และรีบผาตัดเพือ่ นาํ เนอ้ื งอกนน้ั ออกโดยเร็ว P a g e 32 | 34

การทดสอบทางหอ งปฏบิ ตั ิทีม่ ปี ระโยชนใ นการวินจิ ฉัย Pheochromocytoma (รปู ท่ี 16) เชน - การตรวจวดั ระดบั catecholamine ใน plasma หรอื urine - การตรวจวดั ระดบั metanephrine ใน plasma หรอื urine - การตรวจวดั ระดบั urinary vanillylmadelic acid หรอื VMA ใน urine รปู ท่ี 15 ลักษณะของ pheochromocytoma ที่มา: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 รปู ที่ 16 การตรวจทางหองปฏิบตั กิ ารเพอื่ วนิ ิจฉัย pheochromocytoma ทีม่ า: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/8 P a g e 33 | 34

การแปลผลการทดสอบ • ห า ก ต ร ว จ พ บ ว า ร ะ ดั บ plasma metanephrine ห รื อ normetanephrine ป ก ติ ห รื อ ต่ํ า จ ะ ใ ช rule out pheochromocytoma • หากพบวา ระดับ plasma metanephrine หรือ normetanephrine เพิ่มข้ึน หรือเพ่ิมขึ้นเล็กนอย จะทําการตรวจ เพมิ่ เตมิ เชน urinary metanephrines, fractionated catecholamines in plasma/urine หรอื urinary VMA อยางไรก็ตาม ตองดูวาหองปฏิบัติการของแตละโรงพยาบาลมีการทดสอบใดเปดใหบริการ หากพบผลการทดสอบสูง ผิดปกตใิ นการทดสอบเหลาน้ี ก็จะใหก ารวนิ จิ ฉัย pheochromocytoma ได เอกสารอางองิ 1. Marshall WJ, Lapsley M, Day AP, Ayling RM. Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical Aspects. 3rd ed. Elsevier, 2014. 2. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2013. 3. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical Chemistry. 7th ed. Mosby Elsevier, 2012. 4. Rhoades RA and Bell DR. Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine. 4th ed. Wolters Kluwer Health Inc., Philadelphia, 2013. 5. Braun CA and Anderson CM. Applied Pathophysiology: A Conceptual Approach to the Mechanisms of Disease. 3rd ed. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2017. 6. Laposata M. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. 2nd ed. McGraw- Hill Education, 2014. 7. มานะ โรจนวุฒนนท. พยาธวิ ิทยาคลินกิ . พมิ พครงั้ ที่ 2. กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั ดที รีโอ จาํ กัด, 2556. 8. พรรธนมณฑน อุชชิน, ชุตธิ ร เกตลุ อย, อรณุ ี ทองอคั รนิโรธน, รชต วรเวชวฒั นะ, ชรัต ทองประยรู . พยาธิวิทยาคลนิ กิ . พิมพค รงั้ ที่ 4. กรงุ เทพฯ: ภาควิชาเวชศาสตรช ันสูตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณ, 2555. 9. Petersenn S, Quabbe H, Schofl C, Stalla GK, Werder K, Buchfelder M. The rational use of pituitary stimulation tests. Dtsch Arztebl Int 2010;107(25):437–43. 10. Harding M. Pituitary function tests. [อินเตอรเนต็ ]. 2015 [เขาถึงเมื่อ 19 เมษายน 2564] เขาถึงไดจาก: https://patient.info/doctor/pituitary-function-tests. 11. บัญชา สถริ ะพจน, พงศธร ณรงคฤ กษน าวิน, อาํ นาจ ชยั ประเสริฐ, จนั ทราภา ศรสี วสั ด,์ิ วชิ ัย ประยูรววิ ัฒน. Clinical Practice in Medicine. กรงุ เทพฯ: กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา , 2560. P a g e 34 | 34