เอกสารประกอบการสอน Laboratory investigations in the diagnosis and management of diabetes

การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารสาหรบั การวนิ ิจฉยั และการดแู ลผปู้ ่วยโรคเบาหวาน (Laboratory Investigations in the Diagnosis and Management of Diabetes) ผศ.ดร.วิไลวรรณ ศรีวิมล สาขาวิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยสงขลานครินทร์ โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus, DM)1-3 โรคเบาหวาน หรอื diabetes mellitus (DM) เป็นโรคหนึ่งในกล่มุ โรคไม่ติดตอ่ เรื้อรงั (non-communicable diseases, NCD) ท่เี ปน็ ปญั หาทางด้านสาธารณสุขสาคัญทั่วโลก เปน็ สาเหตกุ ารเสียชีวติ ใน 10 อันดับแรกของหลายประเทศ รวมท้งั ประเทศ ไทยดว้ ย โรคเบาหวานเปน็ ความผิดปกติของเมแทบอลซิ ึมของคารโ์ บไฮเดรต เกดิ จากความผิดปกตขิ องการสร้าง การหล่ัง และการ ตอบสนองตอ่ ฮอร์โมนควบคมุ ปริมาณกลูโคสในกระแสเลือดโดยเฉพาะอินซูลิน (insulin) ทาให้กลูโคสในกระแสเลอื ดที่ควรเขา้ เซลล์ เพื่อไปใช้สร้างพลังงานหรือแปรเป็นไกลโคเจน (glycogen) สะสมในตับและกล้ามเน้ือ ไม่สามารถเข้าเซลล์ได้ ส่งผลให้เกิดภาวะ นา้ ตาลกลูโคสในเลอื ดสูง (hyperglycemia) สาเหตุการเสยี ชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานมักเกดิ จากภาวะแทรกซ้อนโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการควบคุมระดับน้าตาลในเลือด ไมไ่ ดต้ ามเกณฑ์ ภาวะแทรกซอ้ นพบไดใ้ นหลายอวยั วะหลายระบบ เชน่ ตา ไต ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด และระบบประสาท เป็น ต้น เม่ือผปู้ ่วยเบาหวานมภี าวะแทรกซ้อนเกิดข้ึน ก็จะส่งผลกระทบต่อการดารงชีวิต ก่อเปน็ ปัญหาสาคญั ทางดา้ นสาธารณสุขของ ประเทศ ดงั นั้นกระทรวงสาธารณสุขจึงออกแนวทางในการควบคมุ สถานการณ์เบาหวาน คือ การตรวจคดั กรองในกลุ่มคนที่มีภาวะ เสี่ยงต่อการเป็นเบาหวาน (ตารางท่ี 1) เพื่อค้นหาผู้ป่วยเบาหวานตั้งแต่ระยะเริ่มต้นและยังไม่แสดงอาการ ให้คาแนะนาในการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการดาเนินชีวิต ใหก้ ารรักษาท่ีเหมาะสมเพื่อควบคุมระดบั น้าตาลในเลือด ซ่ึงคาดหวงั ว่ามาตรการเหล่านี้ จะสามารถช่วยลดความเสย่ี งในการเกิดภาวะหรอื โรคแทรกซ้อน และชะลอหรือลดอตั ราการเสียชีวติ ของผปู้ ่วยเบาหวานได้ ตารางที่ 1 การคัดกรองโรคเบาหวานในกลุม่ คนทม่ี ีภาวะเสย่ี ง1,4 1. ผทู้ ีม่ ีอายุ 35 ปี ขึ้นไป 2. ผู้ทอ่ี ้วน (BMI ≥ 25 kg/m2 และ/หรือ มรี อบเอวเกินมาตรฐาน) และญาตสิ ายตรง (พอ่ แม่ พี่ หรอื น้อง) เปน็ โรคเบาหวาน 3. ความดันโลหิตสงู (≥ 140/90 mmHg) 4. มีระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (HDL cholesterol ≤ 35 mg/dL และ/หรือ ไตรกลเี ซอไรด์ ≥ 200 mg/dL) หรือไดร้ ับยาลด ไขมนั อยู่ 5. สตรีทีม่ ีประวตั เิ ปน็ โรคเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ หรือเคยคลอดบตุ รทีม่ นี า้ หนกั ตัวแรกคลอด เกิน 4 กิโลกรมั 6. มีโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (Cardiovascular Disease) 7. สตรที มี่ ีภาวะถุงน้ารงั ไข่ (Polycystic Ovary Syndrome) 8. เคยตรวจพบว่ามีภาวะ impaired glucose tolerance (IGT) หรือ impaired fasting glucose (IFG) P a g e 1 | 19

ชนดิ ของโรคเบาหวาน1-6 โรคเบาหวาน ถกู แบง่ ออกเป็น 4 ชนดิ ไดแ้ ก่ โรคเบาหวานชนิดท่ี 1 (type 1 DM) โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 (type 2 DM) โรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ (Gestational diabetic mellitus, GDM) และ ชนิดอ่ืน ๆ  โรคเบาหวานชนิดท่ี 1 (type 1 DM) หรือ insulin-dependent DM (IDDM) พบได้ประมาณร้อยละ 5 – 10 ของ ผ้ปู ว่ ยเบาหวานท้ังหมด โรคเบาหวานชนิดที่ 1 มกั พบในเด็กและวัยรุ่น จงึ มกั จะเรยี กอีกชื่อว่า Juvenile-onset DM อยา่ งไรก็ตาม เบาหวานชนดิ น้กี ็สามารถพบได้ในผูใ้ หญ่เชน่ กัน โรคเบาหวานชนดิ ที่ 1 เกิดจากการขาดฮอร์โมนอินซูลิน จากการทร่ี ่างกายสร้างภูมิ ต้านทานต่อเน้ือเยื่อตนเอง สร้างแอนติบอดีไปทาลาย β-cell ของตับอ่อน สาเหตุของโรคอาจเกิดจากพันธุกรรม ภาวะภูมิคุ้มกัน และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะบ่อย (polyuria) กระหายน้า (polydipsia) และกินจุ (polyphagia) นอกจากนี้อาจจะพบอาการน้าหนักลด คล่นื ไส้ อาเจียน ตาพร่ามวั ซมั สบั สน และมีภาวะขาดนา้ ได้ หากผู้ป่วยควบคุมระดับน้าตาล ในเลือดไม่ดี จะมีความเส่ียงที่จะเกิดภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) เนื่องจากมีการผลิตสารคีโตนเพ่ิมข้ึน ทาให้ตรวจพบ ระดับคีโตนสูง มีภาวะกรดเกิน (acidosis) และมีระดับกลูโคสสูง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้อง คล่ืนไส้ อาเจียน และหายใจหอบถี่ กล่ินลมหายใจจะคล้ายกล่ินผลไม้เรียกว่า fruity odor หากผู้ป่วยได้รับน้าไม่เพียงพอจะทาให้เกิดภาวะขาดน้าจนช็อก (hypovolemic shock) ได้ การรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ตอ้ งฉีดอินซลู ินเข้าไปทดแทนเทา่ น้นั  โรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 (type 2 DM) หรือ non-insulin dependent DM (NIDDM) พบได้ประมาณร้อยละ 90 – 95 ของผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานท้งั หมด บางครัง้ ถกู เรยี กวา่ adult-onset DM เนือ่ งจากมักแสดงอาหารเม่ือพน้ วัยเด็กไปแล้ว โดยเฉลยี่ จะ เร่ิมมีอาการเมื่ออายุมากกว่า 35 ปี อย่างไรก็ตามในปัจจุบันพบโรคเบาหวานชนิดนี้ในเด็กหรือผู้ที่อายุต่ากว่า 35 ปีเพิ่มข้ึน โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 เกิดจากภาวะด้ืออินซูลิน (insulin resistance) หรือเกิดจากความผิดปกติที่เซลล์หรืออวัยวะเป้าหมายไม่ ตอบสนองต่อฤทธ์ิของอินซลู ิน เมือ่ เกดิ ภาวะนตี้ ับอ่อนก็พยายามชดเชยโดยการหลั่งอินซูลินออกมามากข้ึน แตก่ ลโู คสกไ็ ม่สามารถ ถกู นาเขา้ เซลล์ได้ รวมทงั้ ร่างกายพยายามสังเคราะห์กลูโคสเพ่ิมข้ึน จึงทาให้เกิดภาวะ hyperglycemia ซึ่งสาเหตุของโรคเบาหวาน ชนดิ ที่ 2 นั้นเกิดจากหลายสาเหตุรว่ มกนั (multifactorial disease) ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนใหญ่จะมีภาวะน้าหนักเกินหรืออ้วน ซ่ึงต่างจากผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 แต่มี ผู้ป่วยจะมอี าการปัสสาวะบ่อย (polyuria) กระหายน้า (polydipsia) และกนิ จุ (polyphagia) เชน่ เดยี วกัน เนอ่ื งจากเซลล์ไขมันไม่ ตอบสนองต่ออินซูลิน ทาให้มีการนาไขมันเข้าเซลล์ไขมันไดน้ ้อย จนไม่สามารถกระต้นุ การหลั่งฮอร์โมน leptin เพ่ือไปหยุดความ อยากอาหารจากการกระตุ้นของไฮโพทาลามัส (hypothalamus) ได้ เม่ือมีระดับน้าตาลในกระแสเลือดมาก ทาให้ค่า plasma osmolality สูง จึงไปกระตุ้นศูนย์ควบคุมการกระหายน้าในสมอง ทาให้ผู้ปว่ ยเบาหวานเกิดอาการกระหายน้าบ่อยและด่ืมน้ามาก ระดบั กลูโคสในเลอื ดทสี่ ูงเกนิ threshold ของไต (> 180 mg/dL) จะถกู กรองท้งิ ออกไปกบั ปสั สาวะ ซึ่งกลูโคสทถี่ กู กรองทงิ้ น้ีจะดึง น้าออกจากร่างกายไปกบั ปสั สาวะ เกดิ ภาวะ osmotic diuresis ทาให้ผู้ป่วยเบาหวานมีอาการถา่ ยปัสสาวะมากและบอ่ ย ผปู้ ่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มกั จะไม่แสดงอาการ พบวา่ จะมีคา่ คโี ตนในเลอื ดและปสั สาวะต่าหรอื ปกติ ถงึ แม้จะมีภาวะ นา้ ตาลในเลือดสงู เน่ืองจากในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดนภ้ี าวะขาดอินซูลินยงั ไม่รนุ แรงมากพอท่ีจะทาใหร้ ่างกายมีการสลายไขมนั จงึ ทา ให้ไม่มีภาวะ ketoacidosis ภาวะแทรกซ้อนท่ีพบมักเป็นภาวะแทรกซ้ อนของเส้นเลือดฝอยหรือเส้นเลือดขนาดเล็ก P a g e 2 | 19

(microvascular complications) เช่น ปลายประสาทเส่ือม (neuropathy) เบาหวานลงไต (diabetic nephropathy) เบาหวาน ข้ึนตา (diabetic retinopathy) สาหรับภาวะแทรกซ้อนของเส้นเลือดขนาดใหญ่ (macrovascular complications) เช่น เส้น เลือดท่ีสมอง หัวใจอุดตัน ทาให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เน่ืองจากผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 มักจะมีภาวะไขมันในเลือด ผิดปกติ (diabetic dyslipidemia) รวมทั้งหลอดเลือดขาดความยืดหยุ่น ทาให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและนาไปสู่การเกิด โรคหัวใจและหลอดเลือดได้ หากระดับกลูโคสในเลือดสูงเกิน 600 mg/dL จะเกิดภาวะ hyperosmolar hyperglycemic syndrome (HHS) ซ่ึง เปน็ ภาวะแทรกซ้อนทพ่ี บไดบ้ ่อยในผปู้ ่วยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 มกั จะเกดิ เมื่อผปู้ ่วยมีอาการไข้ อย่ใู นภาวะเครยี ด หรือไดร้ บั น้าไม่ เพียงพอ เซลล์สมองเป็นเซลล์ทีย่ อมให้กลูโคสไหลเข้าเซลล์โดยไม่อยู่ภายใต้การควบคุมของอินซูลิน เมื่อมีกลูโคสในเลือดปรมิ าณ มาก ก็จะทาให้มีการไหลของกลูโคสเข้าสู่เซลล์สมองปริมาณมาก การไหลเข้าเซลล์ของกลูโคสจะพาน้าเข้าไปในเซลล์ด้วย ทาให้ เซลล์สมองบวม และเกิดภาวะสมองบวม ไม่สามารถทางานได้ตามปกติ จึงมีอาการทางสมองและระบบประสาท เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดหวั ตาพรา่ มัว ชกั หมดสติ และอาจเสยี ชวี ิตจากภาวะระบบไหลเวียนเลอื ดล้มเหลวได้  โรคเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ (Gestational diabetic mellitus, GDM) เปน็ เบาหวานที่ได้รับการวนิ ิจฉัยขณะตง้ั ครรภ์ โดยสตรีท่ีตั้งครรภ์ไม่เคยเป็นโรคเบาหวานมาก่อน ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีส่งผลกระทบต่อท้ังสตรีท่ีต้ังครรภ์และทารกในครรภ์ พบว่ามคี วามชุกประมาณรอ้ ยละ 6 – 7 ของสตรีตั้งครรภ์ ขณะตัง้ ครรภ์เปน็ ชว่ งทฮี่ อร์โมนในรา่ งกายมคี วามแปรปรวนมาก รกมีการ สร้างฮอร์โมน human placental lactogen (hPL) ท่ีมีฤทธ์ิต้านฤทธ์ิของอินซูลิน ก่อให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน และเพิ่มการใช้ พลังงานจากไขมัน เพ่ือสงวนพลังงานจากน้าตาลไว้ให้กับทารกในครรภ์ ซ่ึงฮอร์โมน hPL จะเพ่ิมปริมาณมากขน้ึ เร่อื ย ๆ ตามอายุ ครรภแ์ ละเพมิ่ สงู ในช่วงอายคุ รรภ์ 24 – 28 สัปดาห์ และสูงสดุ ทีช่ ว่ งอายคุ รรภ์ 34 – 36 สัปดาห์ สตรที ่เี ป็นเบาหวานขณะตง้ั ครรภ์หากไม่ได้รบั การรักษาหรอื ควบคมุ ปรมิ าณกลโู คสในเลือด ส่งผลให้ทารกในครรภม์ ีภาวะ ตัวใหญ่ผิดปกติ (macrosomnia) มีน้าหนักตัวแรกคลอดมากกว่าปกติ หรือมากกว่า 4 กิโลกรัม เกิดจากเมื่อมารดาเป็นเบาหวาน ชนดิ ดอ้ื อนิ ซูลินทาใหม้ ีปริมาณอินซูลินและกลโู คสในเลือดมาก ท้งั อนิ ซูลินและกลโู คสในเลือดกจ็ ะผ่านเข้าไปในรกสู่ทารกในครรภ์ เซลล์ของทารกในครรภ์จึงไดร้ ับกลูโคสปริมาณมากเกินความต้องการ ซึง่ จะถกู เปลี่ยนเป็นไขมัน ไกลโคเจน และโปรตีนเก็บสะสม ส่งผลให้ร่างกายของทารกในครรภ์มีขนาดใหญ่ ภาวะทารกตัวใหญ่มีผลต่อการคลอด ทาให้คลอดยาก เกิดภาวะคลอดติดไหล่ (shoulder dystocia) ได้ หรือเพิ่มโอกาสคลอดทางหน้าท้องมากข้ึน (caesarean delivery) ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ภาวะ ทารกน้าตาลในเลือดต่าภายหลังการคลอด (neonatal hypoglycemia) เพิ่มอัตราการตายปริกาเนิด (perinatal death) ภาวะ ความดันโลหิตสูงขณะต้ังครรภ์ (gestational hypertension) เป็นต้น นอกจากนั้นสตรีที่เป็นเบาหวานขณะต้ังครรภ์ ยังเส่ียงต่อ การเกิดโรคเบาหวานในอนาคตเพ่ิมข้นึ ถงึ 7 เทา่ การตรวจคดั กรองโรคเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ให้ทาในสตรีทกุ รายท่มี าฝากครรภ์ โดยแนะนาให้ทาการตรวจคดั กรองท่ีอายุ ครรภ์ 24 – 28 สปั ดาห์ สาหรบั รายท่ีมีความเส่ยี งสูง อาจจะมีการคดั กรองเร็วขึ้น ขน้ึ อยู่กบั ดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์ แนวทางการตรวจ คัดกรองท่ีนิยมในปัจจุบัน คือ แบบ 2 ขนั้ ตอน (two-step screening) โดยทาการทดสอบ 50-g glucose challenge test (50-g GCT) เพ่อื การคัดกรอง และทาการทดสอบ 100-g oral glucose tolerance test (100-g OGTT) เพ่ิมเตมิ เพอ่ื การวินิจฉัย ในราย ท่ี 50-g GCT ผิดปกติ (รายละเอียดของการทดสอบ อธิบายเพ่ิมเติมในหัวข้อ การตรวจคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะ ต้งั ครรภ์ หนา้ 7) P a g e 3 | 19

 โรคเบาหวานชนิดอน่ื ๆ (other specific types of diabetes) เป็นเบาหวานชนดิ ทีพ่ บไดน้ ้อย ประมาณร้อยละ 1 ของ โรคเบาหวานทั้งหมด ทั้งนี้การควบคุมระดับน้าตาลในกระแสเลือดอยู่ภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมนชนิดอื่นด้วย เช่น glucacon, epinephrine, glucocorticoid/cortisol, thyroid, และ growth hormone ดงั นัน้ ความผิดปกติของโรคทางระบบต่อมไร้ท่อ เช่น phenochromatocytoma, Cushing’s syndrome, acromagary, hyperthyroidism เ ป็ น ต้ น ก็ ส่ ง ผ ล ใ ห้ เ กิ ด ภ า ว ะ hyperglycemia ได้ นอกจากน้ีก็มีสาเหตุอื่น ๆ อกี หลายสาเหตุที่ทาให้เป็นโรคเบาหวานชนิดนีไ้ ด้ เชน่ โรคตบั ออ่ นอกั เสบ โรคตบั วายและตบั แข็ง การตดิ เช้ือ และผลของยาบางชนดิ เช่น steroid, beta adrenagic agonists, thiazides, phenytoin เป็นต้น เกณฑก์ ารวินิจฉยั โรคเบาหวาน4-7 เกณฑม์ าตรฐานกาหนดโดยองค์กรสากล the American Diabetes Association (ADA) และองค์กร World Health Organization (WHO) โดยอาศยั เกณฑ์ข้อใดข้อหน่ึง ดังตอ่ ไปนี้ 1. มีอาการของระดบั นา้ ตาลสูงในพลาสมาไดแ้ ก่ ปสั สาวะมาก ดม่ื นา้ มาก กนิ อาหารได้ แต่น้าหนกั ลด รว่ มกบั ตรวจพบ ระดบั น้าตาลในพลาสมาทเี่ วลาใดเวลาหนง่ึ (random blood sugar) มีคา่ ≥ 200 mg/dL (≥ 11.1 mmol/L) 2. ระดับน้าตาลในพลาสมาหลังอดอาหารอย่างน้อย 8 ชัว่ โมง (fasting plasma glucose, FPG) มีคา่ ≥ 126 mg/dL (≥ 7.0 mmol/L) โดยตรวจ 2 ครัง้ ต่างวันกัน 3. ทดสอบความทนต่อกลูโคส (OGTT) โดยตรวจระดับนา้ ตาลในพลาสมาที่ 2 ชว่ั โมงหลังการด่มื สารละลายที่มีกลูโคส 75 กรัม พบมคี า่ ≥ 200 mg/dL (≥ 11.1 mmol/L) ควรตรวจ 2 คร้ัง ต่างวนั กัน สาหรับผู้ที่มีค่า FPG อยู่ในช่วง 100 – 125 mg/dL และผู้ท่ีมีระดับกลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังการด่ืมสารละลายกลูโคส (75-g OGTT) ในชว่ ง 140 – 199 mg/dL จัดเป็นกลุ่ม impaired FPG และ impaired glucose tolerance ตามลาดับ ซึ่งถอื เป็น ภาวะกอ่ นการเป็นเบาหวาน (pre-diabetes) หรือกลุ่มเสยี่ งท่ีจะเปน็ เบาหวาน เป็นภาวะท่ีไม่ต้องการการรักษาด้วยยาหรืออินซูลิน แต่ต้องได้รบั คาแนะนาในการปรับเปล่ียนพฤติกรรม เพอ่ื ปอ้ งกันการดาเนินของโรคไปสู่การเป็นเบาหวาน ส่ิงทต่ี อ้ งปฏบิ ัตทิ ี่สาคัญ เชน่ การควบคมุ ชนิดและปรมิ าณอาหารทกี่ นิ ลดอาหารจาพวกแปง้ นา้ ตาลและไขมนั ออกกาลงั กายอย่างสม่าเสมอ เปน็ ตน้ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการสาหรบั การวินิจฉัยและการดแู ลผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวาน3-9 การวินิจฉัย การติดตามการควบคุมระดับน้าตาล และการดูแลป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ จาเป็นต้องใช้ผลการ วิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ดงั นัน้ ความเข้าใจในการทดสอบแต่ละชนิด ทราบข้อดขี อ้ จากดั การเลอื กใช้การทดสอบให้เหมาะสม และการแปลผลอย่างถกู ต้อง มคี วามสาคญั อย่างยงิ่ ในการดแู ลรกั ษาผ้ปู ่วยเบาหวานให้ไดร้ บั ผลดที ่ีสุด P a g e 4 | 19

การตรวจวเิ คราะหก์ ลูโคส 3-12 การตรวจวิเคราะห์กลูโคสน้นั สามารถทาการตรวจไดท้ ั้งในหอ้ งปฏบิ ัติการ และแบบเครอื่ งมือพกพา สาหรบั การตรวจวิเคราะห์ glucose ในห้องปฏิบัติการ ก็สามารถตรวจได้หลากหลาย เช่น fasting plasma glucose, random blood sugar, 2-hour postprandial glucose และ oral glucose tolerance test (OGTT) ซึ่งก็จะมี การเตรียมตัวของผู้ป่วย เวลาในการเจาะเก็บ เลอื ด และการแปลผลทแี่ ตกต่างกนั ไป แนวทางการตรวจวัดระดบั กลูโคสในเลอื ด 1. การวัดตรวจวัดระดับกลูโคสในเลือดโดยห้องปฏิบัติการทางเคมีคลินิกที่ได้รับการรับรองมาตรฐาน (accredited laboratory) จะทาให้ผลการตรวจวิเคราะห์มีความถูกต้อง แม่นยา และน่าเช่ือถือ ดังนั้นสามารถนาผลการตรวจไปใช้เพื่อการ วินิจฉยั การเฝา้ ระวงั ติดตามผลการรักษา และการคดั กรองหาความเสย่ี งต่อการเกิดโรคเบาหวานได้ 2. ตัวอย่างเลือด เก็บจากหลอดเลือดดา ใส่ในหลอดเลือดที่มีสารกันเลือดแข็งชนิด sodium fluoride (NaF) (หลอดฝาสี เทา) ซ่ึงสาร NaF นอกจากป้องกันการแข็งตัวของเลือดแล้ว ก็ยังสามารถป้องกันขบวนการใช้กลูโคส (glycolytic inhibitor) อยา่ งไรกต็ ามมีรายงานว่า การป้องกันขบวนการใช้กลูโคสโดยการเติม NaF น้นั ป้องกัน short-term glycolysis ได้ไมด่ พี อ ระดับ ของกลโู คสยังคงลดลง 3 – 10 mg/dL ในหนงึ่ ช่ัวโมง ขนึ้ อยูก่ บั ระดบั กลูโคสในตวั อย่างตรวจ อุณหภูมิ และจานวนเม็ดเลือดแดงใน ตัวอย่างตรวจ ดังนนั้ หลงั จากเกบ็ ตวั อย่างเลือดเรียบร้อยแลว้ ควรปน่ั แยกส่วนพลาสมาและสว่ นเซลล์เมด็ เลือดภายใน 30 นาที และ ทาการตรวจวิเคราะห์ทนั ที 3. การตรวจกลโู คสในเลอื ด จะตรวจโดยอาศัยหลักการตรวจโดยปฏกิ ริ ิยาของเอนไซม์ glucose oxidase หรอื hexokinase โดยมีหลักการตรวจวเิ คราะห์ ขอ้ ดี และข้อจากัด ดงั ตารางท่ี 2 ตารางท่ี 2 หลักการตรวจวเิ คราะห์ ข้อดีและข้อจากดั ของการตรวจกลโู คสในเลือดดว้ ยวิธี glucose oxidase และ hexokinase 4,8 หลกั การตรวจ วิธี Glucose oxidase วิธี Hexokinase วเิ คราะห์  เอนไซม์ hexokinase จะเร่งปฏิกริ ิยาการย้ายหมฟู่ อสเฟต  เอนไซม์ glucose oxidase จะเร่งปฏกิ ริ ยิ า oxidation ข้อดี ของกลโู คส เกดิ เปน็ gluconic acid และ H2O2 จาก adenosine triphosphate (ATP) ใหก้ ับ glucose ข้อจากัด เกดิ เปน็ glucose-6-phosphate และ adenosine  H2O2 ทีเ่ กดิ ข้นึ จะทาปฏกิ ริ ยิ ากบั reduced diphosphate (ADP) chromagen เกดิ เปน็ oxidized chromagen ภายใต้  Glucose-6-phosphate ท่ีเกดิ ข้นึ จะถกู ออกซิไดสด์ ้วย การเร่งปฏกิ ริ ยิ าของเอนไซม์ horseradise peroxidase เอนไซม์ glucose-6-phosphate dehydrogenase (Trinder reaction) (G6PD) ทาให้ NAD+ เกดิ เปน็ NADH  ปริมาณ NADH ทเี่ กิดข้ึน จะแปรผนั ตรงกบั ปรมิ าณของ  ในตัวอยา่ งตรวจจะพบทั้ง α-glucose 36% และ กลูโคส โดย NADH สามารถวัดไดจ้ ากการดดู กลืนแสงที่ β-glucose 64% ความยาวคลน่ื 340 นาโนเมตร  โดยเอนไซม์ glucose oxidase จะจาเพาะกับ β-D- มคี วามจาเพาะ ไมถ่ ูกรบกวนดว้ ย uric acid, ascorbic acid glucose ราคาแพง ถูกรบกวนได้จากยาบางชนดิ ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ตวั อยา่ งตรวจที่มี bilirubin สงู หรือ triglyceride สูง  ในนา้ ยาจงึ มีการเติม mutarotase ซงึ่ จะเปล่ยี น α- glucose เปน็ β-glucose P a g e 5 | 19 ราคาถกู ถูกรบกวนด้วย uric acid, ascorbic acid, bilirubin และ glutathione

สาหรับการตรวจระดับ fasting plasma glucose, random blood sugar และ 2-hour postprandial glucose เป็นการ ตรวจระดบั กลูโคสทส่ี ะท้อนระดบั นา้ ตาลในขณะทเ่ี จาะเลอื ด โดยทนี่ ยิ มสัง่ ตรวจบอ่ ยท่สี ดุ คือ fasting plasma glucose  Fasting plasma glucose (FPG) เปน็ การวดั ระดบั กลูโคสในเลอื ดหลังจากมกี ารงดอาหารเปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 8 ชว่ั โมง แต่ไม่ควรงดอาหารนานกว่า 16 ช่ัวโมง เพอื่ หลกี เลีย่ งปฏกิ ิริยาตกี ลบั ของร่างกายทที่ าให้ระดบั นา้ ตาลสงู ขึน้ จากภาวะอดอาหาร การ ตรวจวัดระดับ FPG ถือเป็นตัวชี้วัดท่ีดีในการบ่งบอกความสมดุลของระดับกลูโคส และบ่งบอกความสามารถของอินซูลินในการ ป้องกนั การเกดิ ภาวะ hyperglycemia คา่ ปกติ: 70 – 99 mg/dL ภาวะ impaired fasting glucose: 100 – 125 mg/dL Diabetic mellitus: ≥ 126 mg/dL  Random blood sugar (RBS) หรือ random blood glucose หรือ casual plasma glucose เป็นการวัดระดับ กลูโคสในเลือด โดยไมต่ อ้ งงดอาหาร จะทาการเก็บตัวอยา่ งเลือด ณ เวลาใดก็ได้ สาหรับการตรวจกลูโคสแบบ RBS น้ี มักจะมีการ สงั่ ตรวจในกรณีท่ผี ู้ป่วยมาด้วยภาวะฉกุ เฉิน หมดสติ และในกลุม่ ท่ไี ม่ได้เตรยี มตัวเพ่ือมารบั การตรวจเลือด หรอื ไมไ่ ด้งดอาหาร ค่า กลูโคสในเลือดในกรณี RBS จะเป็นการประเมินแบบคร่าว ๆ ถ้าค่าน้าตาลกลูโคสในการตรวจแบบน้ีอยู่ในช่วงค่าปกติ (< 140 mg/dL) โอกาสการเป็นเบาหวานของผู้ป่วยจะน้อย แต่ถ้าค่ากลูโคสสูงผิดปกติ (≥ 200 mg/dL) ต้องตรวจ FPG เพ่ือยืนยันต่อไป กอ่ นใหก้ ารวนิ ิจฉัย  2-hour postprandial glucose (2-h PPG) เป็นการตรวจวัดระดับกลูโคสหลังกินอาหาร 2 ชั่วโมง คนปกติจะ สามารถลดระดับน้าตาลกลูโคสจนเข้าสู่เกณฑ์ปกติ (< 140 mg/dL) ภายในเวลา 2 ช่ัวโมง ผู้ที่มีระดับกลูโคสท่ี 2-h PPG ในช่วง ระหว่าง 140 – 199 mg/dL จดั เป็น impaired glucose tolerance (IGT) สาหรับผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวานจะมีระดับน้าตาลกลูโคสที่ 2 ชั่วโมง สูงผิดปกติ (≥ 200 mg/dL) การตรวจ 2-h PPG ใช้ตรวจคัดกรองเบื้องต้น หากผลผิดปกติต้องตรวจ FPG หรือ 75-g OGTT เพอื่ ยืนยนั ตอ่ ไปกอ่ นให้การวนิ ิจฉยั Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) การทดสอบ OGTT หรือความทนต่อการรบั ประทานกลโู คส เป็นการทดสอบเพ่ือประเมินการนากลูโคสไปใช้ ประเมินผล การทางานและการตอบสนองต่ออินซูลิน ผปู้ ว่ ยทีเ่ ป็นโรคเบาหวานจะพบความผดิ ปกติเนื่องจากความบกพร่องของการยับย้ังการ สรา้ งกลูโคสจากตับและความบกพร่องจากการนากลโู คสไปใชโ้ ดยเนื้อเยอื่ ต่าง ๆ เชน่ กล้ามเน้อื และตับ การทดสอบ OGTT มีความ ไวต่อการวินิจฉยั โรคเบาหวานสงู แต่ ADA ไมแ่ นะนาใหใ้ ช้การทดสอบ OGTT เพื่อวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 เนอ่ื งจากมี ขัน้ ตอนและวธิ กี ารปฏบิ ตั ทิ ีย่ ุ่งยากและใชเ้ วลานาน นอกจากน้ียงั มี poor reproducibility การทดสอบ OGTT มปี ระโยชนใ์ นการวนิ จิ ฉัยสาหรับผู้ป่วยท่มี ีผลการทดสอบแบบ impaired fasting plasma glucose และการวนิ จิ ฉัยผปู้ ่วยทเ่ี ป็นโรคเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์  75-g OGTT กราฟของ glucose tolerance เมือ่ ด่ืมสารละลายกลโู คส 75 กรัม ของคนปกตแิ ละผู้ปว่ ยเบาหวาน แสดง ดังรูปท่ี 1 โดย 75-g OGTT จะทดสอบเพ่ือตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรคเบาหวานในกรณีท่ีการตรวจ FPG ให้ ผลไม่ชัดเจน (Impaired fasting glucose) โดยใหผ้ ู้ปว่ ยทากจิ กรรมปกติ งดยาทุกชนดิ และรับประทานอาหารทม่ี คี าร์โบไฮเดรต อย่างน้อย 150 กรัมต่อวัน เป็นเวลา 3 วัน ก่อนวันนัดตรวจ ให้ผู้ป่วยงดอาหารและเคร่ืองด่ืมอย่างน้อย 8 ช่ัวโมง เจาะเก็บ FPG จากนั้นให้ดื่ม P a g e 6 | 19

สารละลายกลูโคส (นา้ ตาลกลโู คส 100 กรมั ละลายในนา้ 300 mL) ใหห้ มดภายใน 5 นาที และเจาะเกบ็ เลอื ด หลังดม่ื สารละลาย กลูโคส ท่ี 2 ชว่ั โมง การแปลผล 75-g OGTT ท่ี 2 ชั่วโมง ปกติ: < 140 mg/dL มีความเสยี่ งเป็นโรคเบาหวาน (Prediabetes): 140 – 199 mg/dL เปน็ โรคเบาหวาน: ≥ 200 mg/dL รปู ท่ี 1 กราฟของ glucose tolerance ในคนปกติและผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวาน ของการทดสอบ 75-g OGTT ท่มี า: https://www.chegg.com/homework-help/questions-and-answers/example-glucose- tolerance-test-gtt-start-gtt-patient-drinks-solution-glucose-blood-drawn-e-q9990359 การตรวจคดั กรองและวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetic mellitus, GDM) โรคเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ คอื โรคเบาหวานท่ีวนิ จิ ฉยั ขณะต้งั ครรภ์ ซึง่ เป็นภาวะแทรกซอ้ นทีก่ ่อใหเ้ กิดอันตรายท้ังมารดา และทารก พบอุบัติการณ์ของเบาหวานขณะต้ังครรภ์ประมาณ ร้อยละ 3 – 14 ของเบาหวานทั้งหมด และพบมากข้ึนเม่ือสตรี ตงั้ ครรภอ์ ายุมากขน้ึ ด้วย ส่วนใหญจ่ ะเรมิ่ วินิจฉัยไดต้ ้ังแต่ต้นไตรมาสที่ 3 หรือช่วง 24 – 28 สัปดาห์ การตรวจคัดกรองสตรตี ั้งครรภ์ ทมี่ ีความเสย่ี งตอ่ การเป็นเบาหวานจะช่วยใหก้ ารวินิจฉยั โรค และใหก้ ารดูแลรกั ษาได้เร็วขน้ึ วิธกี ารตรวจแบบ 2 ขน้ั 1. การตรวจคัดกรองด้วย 50 กรัม Glucose challenge test (50-g GCT) เป็นการคัดกรองโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ เจาะเก็บเลอื ดหลงั ดื่มสารละลายกลโู คส 50 กรัม ท่ี 1 ชว่ั โมง โดยไมต่ ้องงดอาหารและเครอ่ื งด่มื กอ่ นทาการทดสอบ หากผลผิดปกติ (≥140 mg/dL) ใหส้ ง่ ตรวจวนิ จิ ฉยั ต่อดว้ ย 100-g OGTT P a g e 7 | 19

2. การตรวจวนิ ิจฉัยด้วย 100-g OGTT การขน้ึ -ลงของของระดบั กลโู คสในเลือดของคนปกติ จะมีคา่ สงู สดุ ในนาทที ่ี 30 หลงั สารละลายกลูโคส 100 กรัม และระดับกลโู คสในเลอื ดจะลดลงสู่ช่วงคา่ ปกตภิ ายใน 2 – 3 ชั่วโมงหลงั ดื่มสารละลายกลูโคส แต่หาก ระดบั กลโู คสในเลือดลดลงชา้ กว่าปกติ ไม่สามารถเข้าสู่ชว่ งคา่ ปกติได้แมเ้ วลาผา่ นไปจน 3 ช่วั โมงหลงั ดมื่ สารละลายกลโู คส แสดงวา่ ผู้ป่วยมีการตอบสนองต่ออินซูลินผิดปกติ (รูปที่ 2) โดยการทดสอบ 100-g OGTT เป็นการตรวจเพ่ิมเติมเพื่อการวินิจฉัย โรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ ในรายที่ 50-g GCT ผดิ ปกติ โดยแนะนาให้สตรีต้ังครรภ์รบั ประทานอาหารตามปกตทิ ี่เคยรับประทาน อยู่ โดยไมต่ อ้ งจากดั ปริมาณอาหารโดยเฉพาะคาร์โบไฮเดรต ปริมาณคาร์โบไฮเดรตอย่างนอ้ ย 150 กรัมต่อวนั เป็นเวลาอยา่ งน้อย 3 วนั และให้งดอาหารและเครื่องดื่มอย่างน้อย 8 ชวั่ โมงก่อนวนั นัดตรวจ แลว้ เจาะเกบ็ เลือด FPG จากนั้นให้กินน้าตาลกลูโคส 100 กรัม ละลายในน้า 300 mL ให้หมดภายใน 5 นาที แล้วจึงเจาะเก็บเลือด ที่ 1, 2 และ 3 ช่ัวโมงหลังกินกลูโคส โดยปัจจุบันเกณฑ์ วัดผลที่นิยมใช้มีอยู่ 2 เกณฑ์ คือ แนวทางของ National Diabetes Data Group (NDDG) และแนวทางของ Carpenter and Coustan ดงั แสดงในตารางท่ี 3 หากพบวา่ มีคา่ ผดิ ปกตติ งั้ แต่ 2 คา่ ข้นึ ไป ใหว้ นิ จิ ฉัยวา่ เปน็ โรคเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์ รปู ท่ี 2 กราฟของ glucose tolerance ในคนปกติและผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวานขณะต้ังครรภ์ ของการทดสอบ 100-g OGTT ที่มา: https://www.labpedia.net/diabetes-mellitus-part-4-glucose-tolerance-test-g-t-t-oral-glucose- tolerance-test-ogtt-gestational-diabetes-mellitus/ ตารางที่ 3 เกณฑก์ ารวินิจฉัยเบาหวานขณะต้ังครรภ์ (GDM) โดยการทดสอบ 100-g OGTT เวลา National Diabetic Data Group (NDDG) Carpenter & Coustan (≥ 2 abnormal results = GDM) (≥ 2 abnormal results = GDM) Fasting 105 mg/dL 1-hour 190 mg/dL 95 mg/dL 2-hour 165 mg/dL 180 mg/dL 3-hour 145 mg/dL 155 mg/dL 140 mg/dL P a g e 8 | 19

การตรวจวเิ คราะหก์ ลูโคสดว้ ยเคร่ืองมอื พกพา (Glucometer) ปัจจุบันมีเคร่ืองวัดระดับน้าตาลแบบพกพา หรือ glucometer จานวนมากจากหลากหลายบริษัท อย่างไรก็ตามการใช้ glucometer ในการตรวจวัดระดบั น้าตาล ยงั มขี อ้ จากัดในเรื่องความถูกต้อง และแมน่ ยา นอกจากนยี้ งั ขึ้นอยกู่ ับปัจจัยหลายอย่าง เช่น ทักษะของผู้ตรวจ ความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) ของผู้ป่วย และความแตกต่างทางเทคนิคการวิเคราะห์ระหว่าง เคร่อื งมอื ดงั นั้นจึงไมส่ ามารถใช้ผลการทดสอบกลูโคสจากเครอื่ งมือนีส้ าหรบั การวินิจฉยั ผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวาน การตรวจวัดกลโู คสดว้ ยเครือ่ ง glucometer มีแนวทางดังน้ี คือ  ใช้ในการดแู ลผปู้ ่วยในกรณเี รง่ ด่วนหรอื เรือ้ รงั โดยบคุ ลากรทางการแพทย์ในคลินกิ แพทย์  ใช้เพือ่ การควบคุมระดบั กลูโคสในเลือดดว้ ยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) ในผ้ปู ่วยเบาหวานท่ี มีการใชอ้ ินซูลนิ ควรตรวจ SMBG อยา่ งนอ้ ย 3 คร้ังตอ่ วัน สาหรับผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ที่ 1 สว่ นผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 นน้ั ยังไม่มี กาหนดจานวนคร้ังในแต่ละวันท่ชี ัดเจน สาหรบั ข้อบง่ ชใ้ี นการใช้ glucometer นนั้ ADA ได้แนะนาไว้ดังนี้ คอื  ใชเ้ พือ่ ควบคุมและคงระดบั นา้ ตาลกลโู คสในเลือด  ใช้เพอ่ื ปอ้ งกนั และระวงั การเกิดภาวะน้าตาลกลูโคสในเลอื ดตา่ (hypoglycemia)  ใชเ้ พอ่ื ป้องกันและระวงั การเกิดภาวะนา้ ตาลกลูโคสในเลอื ดสูง (hyperglycemia)  ใชเ้ พ่ือปรบั หรอื เปลยี่ นวถิ ีการดารงชีวติ (change lifestyle)  ใชเ้ พือ่ เริม่ ให้อนิ ซูลินในผู้ทเ่ี ปน็ เบาหวานขณะต้งั ครรภ์ การตรวจวดั ระดบั กลูโคสในเลือดด้วย glucometer ตัวอยา่ งทน่ี ยิ มใชค้ ือ เลอื ดท่เี จาะจากปลายนิ้ว ซ่ึงเลือดท่ีเกบ็ จากเส้น เลอื ดฝอย (capillary blood) การตรวจวัดถูกออกแบบใหท้ าการตรวจวิเคราะห์โดยใช้แผ่นตรวจวัด ภายในแผน่ ตรวจวดั จะมีแผ่น กรองเซลล์เม็ดเลอื ดออกใหส้ ่วนทเ่ี ป็นน้าเลือดเข้าทาปฏิกริ ิยากับน้ายาที่เคลือบอยบู่ นแผ่นตรวจวัด และอ่านค่าระดับน้าตาลกลูโคส ภายใน 2 – 5 นาที อยา่ งไรกต็ ามระดบั กลูโคสทว่ี ัดในตวั อย่างเลือดฝอยปลายน้ิวด้วย glucometer สว่ นใหญ่จะมคี า่ ตา่ กว่า FPG การตรวจวิเคราะห์ Glycated Proteins 4-13 Glycated proteins เป็นผลผลติ ที่เกิดจาก glucose จับกับ amino acid ภายในโมเลกลุ ของโปรตีน ซง่ึ ปฏกิ ริ ิยานี้จะ เกิดขน้ึ อย่างชา้ ๆ ดังน้ันจึงใช้ glycated proteins สะท้อนภาวการณ์ควบคมุ ระดบั กลโู คสในเลือดในช่วงทผี่ ่านมา ซึ่ง glycated proteins ทใี่ ช้ในปัจจุบนั มีอยู่ 2 ชนดิ คือ ฮีโมโกลบนิ เอวนั ซี (HbA1c) และ fructosamine  ฮโี มโกลบนิ เอวันซี (HbA1c) การตรวจระดับ HbA1c เป็นการทดสอบทางห้องปฏิบัติการท่ีแพทย์ใชใ้ นการติดตามการรักษา ประเมินการควบคุมระดับ น้าตาลในเลือด และประเมนิ ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ในประเทศไทยไมแ่ นะนาให้ใชร้ ะดบั HbA1c P a g e 9 | 19

ในการวินิจฉัยโรคเบาหวาน เนื่องจากมีวิธีวิเคราะห์ที่หลากหลาย ยังขาดการ standardization และประชากรไทยมีความชุก ของธาลสั ซีเมยี และฮีโมโกลบินผิดปกติสูงซึ่งส่งผลต่อระดบั HbA1c HbA1c เป็นคานิยามจาก International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) เป็นสารประกอบที่เกิดจากการ จบั กันของกลโู คสกบั valine ซ่งึ เป็น amino acid ที่อยบู่ นด้าน N terminus ของสาย β-globin ของ hemoglobin A (HbA) โดย HbA1c จัดเปน็ glycated hemoglobin (GHb) ชนิดหนึ่งและเปน็ ชนดิ ที่มมี ากที่สุด (รูปท่ี 3 และ ตารางที่ 4) เซลลเ์ มด็ เลือดแดง เป็นหนงึ่ ในเซลล์กลุม่ ท่เี รยี กว่า insulin insensitive cells ซ่งึ เปน็ เซลล์ที่ยอมให้กลูโคสเข้าไปภายในเซลล์ได้ ในภาวะปกติ กลูโคส ในกระแสเลือดจะสามารถจับกับ Hb ในเม็ดเลือดแดงได้แบบ irreversible ผ่านกระบวนการ glycosylation โดยปริมาณที่จับ ขึ้นอยู่กับระดับกลูโคสในกระแสเลือด ขณะที่เม็ดเลือดแดงมีอายุขยั 120 วัน ดังน้ันระดับของ HbA1c ใช้เป็นตัวบ่งช้ีการควบคุม ระดบั กลโู คสของผู้ป่วยท่ีผ่านมาแล้ว 2 – 3 เดือน โดยพบวา่ การเกิด HbA1c จะแปรผนั ตามระดบั กลโู คสในกระแสเลือด โดยพบ ความสัมพันธ์ คือ ระดับของ HbA1c จะเพิม่ ขึน้ รอ้ ยละ 1 เมอื่ ระดบั น้าตาลในเลือดเพ่ิมขึ้น 35 mg/dL (2 mmol/L) ดงั นนั้ มักจะ มกี ารเรยี ก HbA1c ว่า นา้ ตาลสะสม รูปท่ี 3 ชนดิ และปริมาณของฮโี มโกลบนิ ท่ีพบในผใู้ หญท่ ี่ปกติ ตารางท่ี 4 ชนดิ ของโมเลกุลนา้ ตาลและตาแหนง่ ที่จบั ชื่อ โมเลกลุ นา้ ตาล ตาแหนง่ ทจี่ บั HbA1a1 Fructose 1,6-diphosphate N-terminal valine of the β-globin HbA2a2 N-terminal valine of the β-globin HbA1b Glucose-6-phosphate N-terminal valine of the β-globin HbA1c Pyruvic acid N-terminal valine of the β-globin Glucose ระดับ HbA1c ใช้สาหรับสะท้อนผลการรักษา ว่าสามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดให้ต่าลงและคงท่ีได้ดีเพียงใด (ตารางที่ 5) ซ่ึง ADA ไดก้ าหนดวา่ การรกั ษาท่ีได้ผลดี ผปู้ ว่ ยควรจะมีระดบั HbA1c < 7% อย่างสม่าเสมอ และยงั สามารถใช้เป็น ข้อมูลประกอบการตัดสินใจของแพทย์ในการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย ว่าจะคงการรักษาไว้ในระดับเดิม หรือเปลี่ยนแปลงการ รกั ษา นอกจากนี้ยงั สามารถใชร้ ะดับ HbA1c ในการพยากรณ์ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ซ่งึ มีการรายงานว่า หากผ้ปู ว่ ยสามารถ ควบคุมระดบั HbA1c ไดด้ ตี ามเปา้ หมาย ผู้ป่วยจะมีคณุ ภาพชีวติ ที่ดใี นระยะยาว ส่วนผปู้ ว่ ยที่การควบคุมระดับ HbA1c ไม่ดี จะมี โอกาสเสี่ยงตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นต่าง ๆ ไดม้ ากกวา่ P a g e 10 | 19

ADA แนะนาให้ทาการตรวจ HbA1c ในผู้ป่วยเบาหวาน (ไม่รวม GDM) ไม่น้อยกว่าปีละ 2 ครั้ง และสาหรับผู้ป่วย เบาหวานที่ยังมีปัญหาควบคุมระดับ HbA1c ให้อยู่ในระดับเป้าหมายไดย้ าก หรือมีการเปลยี่ นการรักษา ก็ให้เพ่ิมเป็นปีละไม่นอ้ ย กว่า 4 คร้ัง อยา่ งไรกต็ ามการสัง่ ตรวจ HbA1c นนั้ เปน็ ดุลพนิ จิ ของแพทยผ์ ู้ทาการรกั ษา ท่มี ีต่อผปู้ ่วยแตล่ ะราย ตารางท่ี 5 ค่าปกติของ HbA1c และคา่ ท่ีใช้ในการติดตามการรักษาผูป้ ่วยตามแนวทางของ ADA ค่าปกติ ค่าทใ่ี ช้ในการติดตามการรักษา < 5.7 ดี พอใช้ ตอ้ งปรับปรุง HbA1c (%) 5–7 7–8 >8 Nathan และคณะ14 ได้ศึกษาและรายงานความสัมพันธ์ระหว่างค่า HbA1c และค่าเฉลี่ยน้าตาลกลูโคส (average glucose; AG) เปน็ สตู รคานวณ คอื eAG (mg/dL) = [28.7 x HbA1c (%)] – 46.7 หรือ eAG (mmol/L) = [1.59 x HbA1c (%)] – 2.59 (ตารางท่ี 6) ซง่ึ ADA ได้แนะนาให้ใชส้ ูตรเพ่อื คานวณ eAG ในกรณีท่มี ีคา่ HbA1c และ FPG ไมส่ อดคลอ้ งกนั ตารางที่ 6 ระดบั นา้ ตาลกลูโคส (eAG) ท่รี ะดบั HbA1c ตา่ ง ๆ HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol) eAG (mg/dL) eAG (mmol/L) 5 31 97 5.4 6 42 126 7.0 7 53 154 8.6 8 64 183 10.2 9 75 212 11.8 10 86 240 13.5 11 97 269 14.9 12 108 298 16.5 จากประโยชน์และความสาคัญของระดับ HbA1c ดังนั้นวิธีการตรวจวิเคราะห์ระดับ HbA1c ในเลือดจึงต้องเป็นวิธีท่ีดีมี มาตรฐาน ได้รับการรับรองจาก NGSP certifications และ IFCC certification เพือ่ ให้สามารถตรวจวัดค่า HbA1c ทถ่ี กู ต้องและ สะท้อนคา่ ทแี่ ท้จริงของผูป้ ่วยได้ มีการพัฒนาทั้งหลักการตรวจวเิ คราะหแ์ ละเคร่ืองตรวจวิเคราะหอ์ ัตโนมัติมาโดยตลอด ปจั จบุ นั จึง มีวิธีหรือหลักการตรวจวิเคราะห์ระดับ HbA1c หลายวิธี (ตารางท่ี 7) เช่น หลักการใช้ความแตกต่างของประจุไฟฟ้า (charge differences) หลักการทีใ่ ชค้ วามแตกต่างของโครงสร้าง (structural differences) และหลกั การเกดิ ปฏิกิริยาทางเคมี (chemical reaction) ซึ่งแต่ละหลักการตรวจวิเคราะห์นั้น พบว่า มีข้อดีข้อจากัดแตกต่างกันไป เช่น ความรวดเร็วในการตรวจวิเคราะห์ ปรมิ าณการทดสอบตอ่ ชั่วโมง ค่าใชจ้ ่าย ขนาดเครอ่ื งมอื ปริมาณการสง่ ตรวจ ผลกระทบจากความผิดปกติของฮีโมโกลบนิ เปน็ ตน้ P a g e 11 | 19

ส่ิงส่งตรวจสาหรับการตรวจ HbA1c จะใช้ EDTA whole blood (หลอดเก็บเลือดฝาสีม่วง) สามารถเจาะเก็บเลือดโดย ไม่ต้องอดอาหารก่อนการตรวจ (ในกรณีตรวจ HbA1c อย่างเดียว ไม่ได้ตรวจ FPG ร่วมด้วย) เน่ืองจากค่า HbA1c ไม่มีการ เปลี่ยนแปลงในแตล่ ะเวลาของวัน ตารางท่ี 7 หลกั การตรวจวเิ คราะห์ HbA1c และการคานวณคา่ ของแตล่ ะวธิ ี วธิ ี (method) หลกั การตรวจวเิ คราะห์ HbA1c (principle) การคานวณค่า HbA1c Immunoassay อาศยั การทาปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ ง HbA1c และ anti-HbA1c เพือ่ ใหเ้ กดิ เป็น Ag-Ab คานวณจาก HbA1c ต่อ complex จากนัน้ ก็จะทาการตรวจวดั ความขุ่นที่เกิดขึ้น total Hb Enzymatic assay อาศัยการทางานทีจ่ าเพาะของเอนไซม์ protease เพอ่ื ย่อย HbA1c และ คานวณจาก HbA1c ต่อ เอนไซม์ Fructosyl peptide oxidase เพื่อทาปฏิกิริยาตอ่ จนได้ H2O2 เมอ่ื เติม total Hb chromogen และใชเ้ อนไซม์ peroxidase ในการเรง่ ปฏิกิริยา กจ็ ะทาให้ได้ product ที่มสี เี กดิ ขึ้น จากนนั้ ทาการวัดการดูดกลืนแสงของสที เี่ กดิ Boronate affinity อาศัยคณุ สมบตั ขิ องการจบั กนั ของ m-aminophenylboronic acid ของ คานวณจาก glycated Hb chromatography Boronate และส่วนของ cis-diol ของ HbA1c โดยโมเลกลุ ของ Boronate ท่ี ต่อ (glycated Hb + non- (BAC) ใช้จะมีการติดฉลากด้วย Fluorescent (Fluorescent Boronate Conjugate) glycated Hb) เมอ่ื มีการจับกันระหว่าง HbA1c และ Fluorescent Boronate Conjugate ก็ และคานวณค่า HbA1c จาก จะทาให้สญั ญาณ Fluorescent signal ลดลง จาก Fluorescent signal ทเ่ี ป็น การคณู ดว้ ย factor background ทาใหส้ ามารถคานวณเป็น % HbA1c ได้ High-performance การแยกชนิดของฮโี มโกลบนิ จะอาศัยแรงกระทาระหวา่ งไอออนบวกของโมเลกุล คานวณจาก HbA1c ตอ่ liquid ฮีโมโกลบนิ ในตวั อยา่ งตรวจกบั ไอออนลบบน stationary phase ซง่ึ ฮีโมโกลบนิ total HbA chromatography แตล่ ะชนดิ กจ็ ะมปี ระจรุ วมท่ีแตกต่างกนั ดังน้ันจงึ มีความแรงของ ionic (HPLC) strength ต่างกนั ด้วย เมอ่ื เตมิ buffer solution ทีเ่ ปน็ mobile phase ซ่ึงมี ความแรงของประจสุ ูงกวา่ ionic strength ของฮีโมโกลบิน ทาให้ฮีโมโกลบินแต่ ละชนดิ ถูกชะหลดุ ออกจากผิวของ stationary phase ผ่านออกจากคอลมั นใ์ น เวลาท่ีแตกต่างกัน จากน้นั นาไปตรวจวดั หาปริมาณต่อโดยวัดการดดู กลืนแสง Capillary การแยกชนดิ ฮโี มโกลบินโดยอาศัยการใชศ้ กั ยไ์ ฟฟา้ สงู ผ่านเข้าไปใน capillary คานวณจาก HbA1c ตอ่ electrophoresis (CE) tube ที่มรี ูขนาดเลก็ โดย capillary tube ที่ภายในบรรจสุ ารละลายอิเลก็ โทร (HbA1c + HbA0) ไลต์ จะถกู จุม่ ปลายทัง้ สองขา้ งในภาชนะที่บรรจุสารละลายอิเล็กโทรไลตเ์ ช่นกัน จากน้นั เมือ่ มกี ารใหศ้ ักย์ไฟฟา้ กจ็ ะทาใหม้ ีการเคล่ือนที่ของอนภุ าคทมี่ ปี ระจใุ น สารลายจะเคล่ือนท่จี ากขัว้ บวก (anode) ไปยังข้ัวลบ (cathode) จากนน้ั ฮโี มโกลบินแต่ละชนิดจะถกู แยกออกจากกนั และตรวจวดั ปริมาณได้ P a g e 12 | 19

ห้องปฏิบัติการจะต้องเลือกใช้วิธีการตรวจวิเคราะห์ HbA1c ที่ได้รับการรับรองโดย NGSP/DCCT และ/หรือ IFCC เทา่ น้ัน สาหรับปัจจัยทจ่ี ะส่งผลต่อความถกู ต้องของผลการตรวจวิเคราะห์ แบ่งออกเปน็ 3 กลมุ่ ใหญ่ ๆ คือ 1. ปัจจัยท่ีเกิดจากข้อจากัดของหลักการตรวจวิเคราะห์ของแต่ละหลักการ และด้วยการตรวจ HbA1c มีหลักการที่ หลากหลาย ดังน้ันน้ายาและเครอื่ งตรวจวิเคราะห์อัตโนมัติของแต่ละบรษิ ัทตอ้ งผ่านกระบวนการทา standardization ของ IFCC และ NGSP เพอ่ื ใหผ้ ลการตรวจวเิ คราะหส์ ามารถเทียบเคยี งกันได้ 2. ปจั จัยจากสารรบกวนทางโลหิตวิทยา หากในตวั ผปู้ ่วยเองมปี ัญหาทางโลหติ วทิ ยาท่ีสาคัญ ไดแ้ ก่ มกี ารเปล่ียนแปลงของ Hb หรือมี Hb ผิดปกติ (hemoglobinopathy) ซ่ึงประชากรในประเทศไทยมีความชุกอยู่ค่อนข้างมาก และ มีการ เปลี่ยนแปลงของ Red blood cell turn over เช่น เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ จากภาวะโลหิตจางจากการขาด เหล็ก (iron deficiency anemia) ซึ่งมีความชุกอยู่ประมาณร้อยละ 10 ของประชาการ หรือมีอายุของเมด็ เลือดแดงยาว ขึ้น ซ่งึ ปจั จยั เหล่านก้ี ็จะสง่ ผลต่อคา่ HbA1c ใหต้ า่ ลงหรอื เพม่ิ ข้นึ กว่าทค่ี วรได้ 3. ปัจจัยจากสารรบกวนอน่ื ทไ่ี ม่ใชท่ างโลหิตวทิ ยา สารรบกวนอน่ื อาจจะเปน็ สารรบกวนทเี่ กิดขึ้นจากโรคหรอื ความผิดปกติ ของผ้ปู ่วยเอง หรอื เป็นสารรบกวนท่เี กดิ จากการใช้หรือรับประทานเข้าไป โดยสารรบกวนก็จะรบกวนข้ันตอนการตรวจ วิเคราะห์ หรืออาจส่งผลต่ออายุของเม็ดเลือดแดง ได้ ตัวอย่าง สารรบกวนอื่น ๆ เชน labile A1c, liver disease, rheumatoid arthritis, excessive alcohol consumption, acetylsalicylic acid เป็นตน้  Fructosamine Fructosamine เป็นการตรวจวัดระดับโปรตีนในเลือดท่ีมีน้าตาลเกาะ (glycated protein) ในคนปกติ การจับกันของ กลูโคสและโปรตีนเป็นการจับแบบไม่แน่น สามารถปล่อยออกได้ ทาให้มีปริมาณ fructosamine ในเลือดน้อย แต่ในผู้ป่วย โรคเบาหวาน ซ่ึงมีปริมาณกลูโคสในเลือดมากส่งผลใหก้ ารจับกับโปรตนี ได้แน่นกว่า ทาให้มีระดับ fructosamine ในเลือดสูงกว่า คนปกติ การตรวจคา่ fructosamine จะบง่ ชรี้ ะดบั น้าตาลในเลือดในช่วงเวลาเพียง 2 – 3 สัปดาห์ เนื่องจาก albumin มีอายคุ รึ่ง ชีวิต (half-life) ประมาณ 14 – 20 วัน โดย fructosamine เป็นการทดสอบหนึ่งท่ีช่วยติดตามระดับน้าตาลในเลือดของผู้ป่วย โรคเบาหวาน (ตารางที่ 8) ซ่ึงจะมปี ระโยชน์สาหรับผ้ปู ่วยท่ีมคี วามผิดปกติของฮโี มโกลบิน (hemoglobinopathies) เมด็ เลอื ดแดง มอี ายุส้นั กวา่ ปกติ (hemolytic anemia) หรือมีการสญู เสียเลอื ด (acute blood loss) ทม่ี ผี ลต่อระดับ HbA1c อย่างไรก็ตาม การตรวจวัดระดับ fructosamine น้ันมีข้อจากัด ในผู้ป่วยท่ีมี albumin ในกระแสเลือดสูง ก็จะทาให้ค่า fructosamine สงู ตามไปด้วย เชน่ โรคตับอักเสบ สตรตี ้งั ครรภ์ เป็นต้น นอกจากน้ีอาจพบค่า fructosamine ตา่ ในผู้ป่วยตับแข็ง โรคไต หรือขาดสารอาหาร เน่ืองจากมรี ะดับ albumin ในกระแสเลอื ดต่า ตารางท่ี 8 คา่ ปกติของ fructosamine และค่าทใ่ี ช้ในการติดตามการรักษาผู้ปว่ ยตามแนวทางของ ADA คา่ ปกติ คา่ ทใี่ ชใ้ นการติดตามการรักษา < 258 ดี พอใช้ ต้องปรับปรุง Fructosamine (mg/dL) 259 – 279 280 – 320 > 320 P a g e 13 | 19

ส่ิงสาคญั ในการควบคมุ ระดับน้าตาลในผู้ป่วยเบาหวาน คอื การควบคุมให้ระดับน้าตาลอยใู่ นระดับที่ใกล้เคียงกบั ค่าปกติ ให้มากที่สุด (ตารางท่ี 9) ตารางที่ 9 ค่าทีใ่ ชต้ ิดตามการกั ษาของแตล่ ะการทดสอบ การทดสอบ ดี ค่าท่ใี ช้ในการตดิ ตามการรกั ษา ตอ้ งปรบั ปรุง 80 – 120 พอใช้ > 140 FPG (mg/dL) 100 – 160 > 200 2-h postprandial glucose (mg/dL) 259 – 279 121 – 140 > 320 Fructosamine (mg/dL) 161 – 200 >8 HbA1c (%) 5–7 280 – 320 7–8 การตรวจวเิ คราะห์คโี ตน (Ketone determination) คีโตน (ketone body) เป็นสารท่ีผลิตขึ้นเมื่อร่างกายมีการเผาผลาญกรดไขมัน ซึ่งประกอบด้วย 78% β- hydroxybutyric acid (β-HBA), 20% acetoacetate และ 2% acetone (รูปท่ี 4A) ในผู้ป่วยโรคเบาหวานโดยเฉพาะผู้ป่วย โรคเบาหวานชนิดท่ี 1 จะพบปริมาณ ketone body สูง เนื่องจากมีการสร้างเพ่ิมขึ้น หรือตับนาเอา ketone body ไปใช้ลดลง การตรวจวัดระดับคีโตนสามารถตรวจได้ท้ังในตัวอย่างตรวจปัสสาวะและเลือด เพ่ือช่วยวินิจฉัยภาวะ diabetes ketoacidosis (DKA) โดย ADA ได้แนะนาให้ตรวจระดับคีโตนในปัสสาวะ (urine ketone) เพื่อเฝ้าติดตามผู้ป่วยโรคเบาหวาน ในผู้ป่วย โรคเบาหวานท่ีมีอาการของ DKA เช่น คล่ืนไส้ อาเจียน หรือปวดท้อง ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกคนทม่ี ีภาวะ acute illness, stress หรอื มรี ะดับพลาสมากลโู คสมากกว่า 300 mg/dL (16.7 mmol/L) เป็นเวลานาน และผู้ป่วยเบาหวานขณะต้งั ครรภ์ การตรวจวัดระดับคีโตนในเลือดหรือปัสสาวะท่ีนิยมใช้ คือ การตรวจโดยใช้แถบจุ่มตรวจ (dipstick) ที่มีสาร nitroprusside (sodium nitroferricyanide) ซ่ึงจะทาปฏกิ ิริยากบั ketone body ในสารละลายท่ีเป็นด่าง เกิดเป็นสารประกอบสี ม่วง อย่างไรก็ตาม วิธีนี้จะสามารถตรวจได้เฉพาะ acetoacetate เท่านั้น ไม่สามารถตรวจ acetone และ β-HBA สาหรับการ รายงานผลจะเป็นเชิงก่ึงปริมาณ (semi-quantitation) คือ รายงานเป็น negative, 1+, 2+, 3+ และ 4+ ไม่ควรใช้ค่าคีโตนใน ปสั สาวะในการวินิจฉยั หรือควบคุมการเกิด DKA เพราะอาจพบผลบวกลวงได้ เชน่ ผู้ทอ่ี ดอาหาร สตรีตง้ั ครรภ์ การรับประทานยา ในกลุ่ม sulfhydryl (เช่น ยาลดความดันโลหิต) หรืออาจพบผลลบลวงได้ หาก dipstick สัมผัสกับอากาศเป็นเวลานาน หรือ ปัสสาวะมีความเป็นกรดสูง เชน่ การรบั ประทานอาหารท่ีมีวิตามินซี (ascorbic acid) ในปริมาณมาก สว่ นการตรวจคโี ตนในเลือด ดว้ ยวธิ ีนี้เหมาะสาหรับวนิ ิจฉยั ภาวะ DKA เท่านน้ั จะไมใ่ ชเ้ พอ่ื เฝ้าตดิ ตามการรักษา การตรวจวัดระดับคโี ตนเชิงปริมาณ (quantitation) ในซรี มั หรือพลาสมา ทเี่ ก็บเลอื ดโดยไม่มสี ารกันเลือดแข็ง (ฝาหลอด เลือดสแี ดง) หรือใชส้ ารกนั เลอื ดแข็งชนิด heparin (ฝาหลอดเลือดสีเขียว) ซ่งึ วธิ ีการนี้เป็นการตรวจวัดท่ีจาเพาะต่อ β-HBA โดยใช้ colorimetric enzymatic principle อาศัยการทางานของเอนไซม์ β-hydroxybutyrate dehydrogenase ท่ีเปล่ียน β-HBA ไปเป็น acetate และเปลย่ี น NAD+ เป็น NADH และทาปฏิกริ ิยารว่ มกับเอนไซม์และสารอ่ืน จนเกิดสารท่เี ปน็ สขี ้นึ (ขนึ้ อยกู่ ับนา้ ยา P a g e 14 | 19

ของแตล่ ะบริษทั ) ตวั อยา่ งปฏิกริ ยิ าในการตรวจวดั β-HBA แสดงดงั รปู ท่ี 4B ซ่ึงผลการตรวจระดับคีโตนด้วยวิธีนี้ สามารถนาไปใช้ ในการวินิจฉัยและติดตามการรักษาได้ สาหรับค่าอ้างอิงของ β-HBA ในคนที่มีสุขภาพแข็งแรง หลังการอดอาหาร คือ < 0.5 mmol/L AB รูปที่ 4 (A) สารคีโตนและสัดส่วนที่พบ (B) ตัวอยา่ งปฏิกิริยาในการตรวจวัดระดับ β-hydroxybutyrate ในเลือด ท่ีมา: https://www.ekfdiagnostics.com/res/RSS0044.01%20BHB%20Product%20Sheet%20EN_US.pdf การตรวจวเิ คราะห์ Microalbuminuria ภาวะเบาหวานลงไต (diabetic nephropathy) เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้ถึงร้อยละ 20 – 40 เม่ือการทางานของไต ผดิ ปกติ ไมส่ ามารถกรองเกบ็ อัลบูมิน (albumin) ไว้ได้ ทาให้ albumin ออกมาในปัสสาวะมากขึ้น ดงั นัน้ จึงมีการกาหนดว่า หาก ผปู้ ่วยทรี่ บั การวินจิ ฉัยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 เปน็ ระยะเวลา 5 ปี ควรได้รบั การตรวจคดั กรองภาวะเบาหวานลงไตปีละหน่ึงครั้ง ขณะผู้ปว่ ยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 สามารถตรวจคัดกรองได้เลยตั้งแต่ปแี รกทไี่ ดร้ บั การวินิจฉัย เน่ืองจากไม่สามารถบอกระยะเวลา การเกิดโรคเบาหวานได้ชัดเจน โดยการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานลงไต คือ การตรวจ microalbuminuria ซึ่งการตรวจ microalbuminuria จะช่วยให้ตรวจพบภาวะเบาหวานลงไตต้งั แต่ระยะเรม่ิ ตน้ ทาให้สามารถให้การรักษาและป้องกันการดาเนนิ ของโรคไมใ่ หเ้ ขา้ สูภ่ าวะไตวายได้ จงึ ช่วยรักษาเนอื้ ไตทเี่ หลือให้อย่ใู นสภาพท่ดี ี ทางานเป็นปกติไดอ้ ีกนาน ระดับของ albumin ในปสั สาวะที่บง่ ชภี้ าวะปกติ (normal), microalbuminuria หรอื proteinuria ตามหลกั เกณฑข์ อง ADA แสดงไว้ในตารางที่ 10 โดยเกณฑ์การวินิจฉัยว่าเป็น microalbuminuria จะต้องพบว่ามีระดับ albumin ในปัสสาวะ อยู่ ระหวา่ ง 30 – 300 mg/day หรือ 30 – 300 mg/g creatinine อย่างนอ้ ย 2 ใน 3 คร้ัง ในชว่ งเวลา 3 – 6 เดือน ชนิดของสงิ่ ส่งตรวจท่ีแนะนา คอื ปัสสาวะครบ 24 ชว่ั โมง (24-h urine) หากเปน็ ปสั สาวะท่ีเก็บตอนเชา้ (first morning urine) หรือปัสสาวะท่ีเก็บตอนใดก็ได้ (random urine หรือ spot urine) ควรตรวจ creatinine ในปัสสาวะนั้นด้วย เพื่อ คานวณหาคา่ albumin/creatinine ratio (ACR) ข้อควรระวังในการแปลผลการตรวจ microalbuminuria คือ ค่า microalbuminuria อาจสูงผิดปกติได้ในรายท่ีมีการ ตดิ เช้อื ในทางเดนิ ปัสสาวะ (urinary tract infection) ผูป้ ่วยท่ีออกกาลงั กายอย่างหนกั ซ่งึ อาจทาให้มีโปรตีนเลด็ ออกไปกับปัสสาวะ ในปรมิ าณน้อยน้ไี ด้ P a g e 15 | 19

ตารางท่ี 10 ระดับของอลั บูมินในปัสสาวะทีบ่ ง่ ชถ้ี ึงภาวะปกติ microalbuminuria และ clinical albuminuria Albumin excretion mg/day mg/g creatinine Normal < 30 < 30 Microalbuminuria Clinical albuminuria (overt nephropathy) 30 – 300 30 – 300 > 300 > 300 การตรวจวเิ คราะห์อื่น ๆ  การตรวจวัดระดับนา้ ตาลในปัสสาวะ (urine glucose) กลูโคสเป็นสารทส่ี ามารถถกู กรองผ่าน glomerulus ของไตได้ แต่หากในกระแสเลือดมีระดับกลูโคสไมเ่ กิน threshold ของไต (< 180 mg/dL) ไตก็จะสามารถดูดกลโู คสในท่อไตกลบั เข้าสู่กระแสเลือดไดห้ มด ทาให้ตรวจไม่พบกลูโคสในปัสสาวะ แต่ หากระดับกลูโคสสงู เกนิ 180 mg/dL จะทาให้ตรวจพบกลูโคสในปัสสาวะได้ การตรวจกลูโคสในปัสสาวะทาได้ง่าย โดยการใช้แถบตรวจปัสสาวะ (urine strip test) ในปัจจุบันไม่แนะนาให้ใช้การ ตรวจกลโู คสในปัสสาวะ เพ่อื การดแู ลรักษาผู้ป่วย เน่อื งจากไม่ได้สะท้อนระดับน้าตาลในเลือดท่ีแท้จริงของผู้ป่วย ยกเวน้ เฉพาะใน กรณที ีผ่ ้ปู ่วยปฏเิ สธการใช้ SMBG ดว้ ยเครอื่ งมอื พกพา อย่างไรกต็ ามในบางประเทศรวมทัง้ ประเทศไทยยงั คงนยิ มใช้ในผปู้ ว่ ยเด็ก  การตรวจระดบั C-peptide ในเลอื ด15, 16 C-peptide เป็นส่วนหน่งึ ของโมเลกุล proinsulin ซึ่งเมอื่ proinsulin ถกู หลง่ั จาก β-cell ของตบั ออ่ น ก็จะถูกตดั บริเวณ cleavage sites ได้เป็น อินซูลิน และ C-peptide (รูปที่ 5) เข้าสู่กระแสเลือดในปริมาณท่ีเท่ากัน โดยระดับของ C-peptide สามารถใช้บ่งชี้หรือประเมินการทางานของ β-cell ซึ่งใช้ในการช่วยจาแนกชนิดของโรคเบาหวาน และแนวทางในการรักษาได้ ข้อดีของการตรวจระดบั C-peptide คอื ไม่ถูกยอ่ ยสลายที่ตับ มปี รมิ าณในระบบไหลเวยี นเลอื ดสงู กวา่ อนิ ซลู ิน 5 – 10 เทา่ โดย C- peptide จะถูกขับทิ้งทางไต และถกู ย่อยทเ่ี ซลลบ์ ทุ อ่ ไต มี 5 – 10% ท่ถี ูกขับทง้ิ ในปสั สาวะ C-peptide มอี ายคุ รึ่งชวี ิต 30 นาที ซงึ่ ยาวกว่าอินซูลนิ (3 – 5 นาที) และระดบั ของ C-peptide จะไม่ถูกรบกวนด้วยอินซลู ินท่ไี ดร้ บั จากการรกั ษา (exogenous insulin) P a g e 16 | 19

รูปที่ 5 ภาพประกอบการย่อยของ proinsulin เปน็ C-peptide และ insulin ทีม่ า: ดัดแปลงจาก https://www.pinterest.com/pin/784259722582416504/ การตรวจระดับของ C-peptide จะสามารถนาไปใชป้ ระโยชน์ไดห้ ลายกรณี เชน่  หาสาเหตขุ องภาวะน้าตาลในเลอื ดต้า (hypoglycemia) ระดบั กลูโคสในเลอื ดต่าอาจเกิดได้จากการไดร้ บั การรักษาด้วยอินซูลินมากเกินไป หรอื อาจเกดิ จากโรค insulinoma โดย หากผ้ปู ่วยมรี ะดบั น้าตาลในเลือดตา่ จาก insulinoma จะตรวจพบระดบั C-peptide ในเลอื ดสูง ขณะหากผ้ปู ว่ ยน้าตาลในเลือดตา่ จากการไดร้ บั การรักษาดว้ ยอนิ ซลู ินมากเกินไป จะตรวจพบระดับ C-peptide ในเลอื ดปกติ  จา้ แนกชนดิ ของโรคเบาหวาน ระดับของ C-peptide สามารถใช้บ่งบอกถึงระดับการหลั่งของอินซูลินได้ โดยในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ท่ีมีความ ผิดปกติในการสังเคราะห์อินซูลิน ทาให้มีระดับอินซูลินและ C-peptide ในกระแสเลือดต่า ขณะท่ีผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 สามารถหล่ังอินซูลินได้ จะทาให้มีระดับอินซูลินและ C-peptide ในกระแสเลือดสูง ดังนั้นกรณีท่ีแพทย์ไม่แน่ใจว่าเป็นเบาหวาน ชนดิ ใด สามารถใชร้ ะดับของ C-peptide ในเลือด เพอื่ จาแนกระหว่างเบาหวานชนดิ ที่ 1 และชนดิ ท่ี 2 ได้ งานวจิ ัยของ Jones และคณะ15 ได้เสนอการใชร้ ะดบั C-peptide ในการจาแนกโรคเบาหวาน ผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จะมีระดับ fasting C-peptide < 0.25 nmol/L ในกรณีท่ีผู้ป่วยได้รับวินิจฉัยเบาหวานไปแล้ว 3 – 5 ปี ค่าของ fasting C- peptide ยงั สูงกวา่ 0.25 nmol/L ผ้ปู ว่ ยน่าจะเปน็ โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 หรอื monogenic DM (MODY) มากกว่า  แนวทางการรักษาดว้ ยอนิ ซลู ิน และการตรวจตดิ ตามการรกั ษา ในงานวิจัยของ Jones และคณะ ได้เสนอการใช้ระดับ C-peptide เพื่อจาแนกว่าผู้ป่วยมีความจาเป็นต้องรักษาด้วย อนิ ซูลนิ หรอื ไม่ ซง่ึ หากมีระดับ fasting C-peptide < 0.3 nmol/L บ่งบอกว่ามีความจาเปน็ ต้องรักษาดว้ ยอินซูลิน P a g e 17 | 19

นอกจากน้กี ารตรวจระดบั C-peptide สามารถใชต้ ิดตามการรักษาได้ ในผปู้ ่วยทม่ี กี ารผ่าตดั ตบั อ่อนทิ้ง เมอ่ื วัดระดบั C- peptide ควรจะลดลง และติดตามการปลกู ถา่ ยเซลล์ Islet cell เมื่อวัดระดับ C-peptide ควรจะสูงขึ้น ในปัจจุบันยังมีการใช้ระดับ C-peptide มาเพ่ือพิจารณาความจาเป็นในการผ่าตัดกระเพาะอาหารในคนอ้วน และเป็น แนวทางในการเลือกวธิ ผี ่าตัดด้วย การตรวจระดับ C-peptide ในเลือด ตัวอย่างมีหลายชนิด ทั้ง non-fasting, fasting และ stimulated ในทางปฏิบัติที่ นิยมมากท่ีสุด คือ fasting C-peptide โดยแนะนาให้ผู้ป่วยงดอาหารมาอย่างน้อย 8 ช่ัวโมงก่อนเจาะเลือด และทาการเจาะเก็บ เลือดใสห่ ลอดทีม่ ีสารกนั เลือดแข็งชนิด lithium heparin เอกสารอ้างอิง 1. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัตสิ าหรับโรคเบาหวาน 2560. พมิ พ์คร้ังที่ 3. บรษิ ัท รม่ เย็น มีเดยี จากดั , 2560. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care, 2011; 34(Suppl 1):S62 – S69. 3. Punthakee Z, Goldenberg R, Katz P. Definition, classification and diagnosis of diabetes, prediabetes and metabolic syndrome. Can J Diabetes 2018;42:S10–S15. 4. จิตรบรรจง ตัง้ ปอง. เคมคี ลนิ ิกประยุกต์: การตรวจวิเคราะหท์ างห้องปฏบิ ัตกิ ารทางการแพทย.์ พิมพค์ รง้ั ท่ี 1. ไทม์ พร้ินตงิ้ , 2561. 5. วีรวรรณ เล็กสกุลไชย. ตาราพยาธิวิทยา: การตรวจสารเคมใี นเลือดและส่งิ สง่ ตรวจ. พิมพค์ ร้ังที่ 1. สานักพิมพ์แหง่ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั , 2555. 6. พรรธนมณฑน์ อุชชนิ , ชุติธร เกตุลอย, อรณุ ี ทองอคั รนโิ รธน์, รชต วรเวชวัฒนะ และชรตั ทองประยรู . พยาธิวิทยาคลินิก. พิมพ์คร้ังที่ 4. กรุงเทพฯ: ภาควิชาเวชศาสตร์ชันสูตร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์, 2555. 7. มานะ โรจนวุฒนนท.์ พยาธวิ ิทยาคลินิก. พิมพ์คร้งั ท่ี 2. กรงุ เทพฯ: บริษัท ดที รโี อ จากัด, 2556. 8. นชุ จรี จีนด้วง. เคมีคลินกิ พ้ืนฐาน. พิมพค์ รง้ั ท่ี 1. ห้างหุ้นส่วนจากดั กรีนโซน อินเตอร์ 2001, 2563. 9. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011;34:361 – e99. 10. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, 2010. 11. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical Chemistry. 7th ed. Mosby Elsevier, 2012. 12. Laposata M. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. 2nd ed. McGraw- Hill Education, 2014. P a g e 18 | 19

13. Sriwimol W, Choosongsang P, Choosongsang P, Treerut P, Muenniam B, et al. Strong correlation and high comparability of capillary electrophoresis and three different methods for HbA1c measurement in a population without hemoglobinopathy. Scand J Clin Lab Invest. 2020;80(2):139–150. 14. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1c assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1473-8. 15. Jones AG, Hattersley AT. The clinical utility of C-peptide measurement in diabetes. Diabetic Med 2013;30(7):803-17. 16. Clinical Lab Science. C-peptide [อินเตอรเ์ นต็ ]. 2020 [เขา้ ถงึ เม่ือ 1 มีนาคม 2564] เข้าถงึ ไดจ้ าก: https://clinicalsci.info/c-peptide/. P a g e 19 | 19