เอกสารประกอบการสอน Laboratory tests for assessment of adrenal disorders

หลักการตรวจวิเคราะหท์ างห้องปฏิบตั กิ าร และการทดสอบเพือ่ ประเมินความผดิ ปกติ ของต่อมใตส้ มองและต่อมหมวกไต (Principles of Laboratory Tests & Tests for Assessment of Pituitary and Adrenal Disorders) ผศ.ดร.วิไลวรรณ ศรีวิมล สาขาวชิ าพยาธิวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร์ ต่อมใตส้ มอง ตอ่ มหมวกไต และฮอรโ์ มน 1-6 ตอ่ มใต้สมอง (pituitary gland) เปน็ ตอ่ มขนาดเล็กเหมือนเมล็ดถว่ั ขนาดประมาณ 1 เซนตเิ มตร หนักประมาณ 0.5 กรัม มีตาแหน่งอยู่ที่ฐานของสมองใน sella turcica อยู่ชิดกับ optic chiasm และ cavernous sinus โดย pituitary gland ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ ต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) ผลิตฮอร์โมน adenocorticotrophic hormone (ACTH), thyroid stimulating hormone (TSH), growth hormone (GH), prolactin (PRL), follicle-stimulating hormone (FSH), และ luteinizing hormone (LH) และตอ่ มใตส้ มองส่วนหลัง (posterior pituitary gland) หลงั่ anti-diuretic hormone (ADH) และ oxytocin ท่ีผลติ มาจาก hypothalamus ต่อมหมวกไต (adrenal gland) เป็นตอ่ มไร้ท่อขนาดเล็กที่ต้ังอยู่เหนือไตแต่ละข้าง (รปู ที่ 1) ดังนั้นจงึ มี adrenal gland อยู่ 2 ตอ่ ม โดย adrenal gland จะแบ่งออกเปน็ 2 ส่วน คือ บรเิ วณชน้ั นอก เรียกวา่ adrenal cortex และชั้นใน เรียกวา่ adrenal medulla โดยทั้งสองชั้นมีความแตกต่างกันมากทั้งเซลล์ต้นกาเนิดและการทางาน อาจกล่าวได้ว่า เป็นเนื้อเย่ือต่างชนิดกันที่มา รวมกนั อยูภ่ ายในเปลอื ก (capsule) เดียวกนั เท่าน้นั Adrenal cortex ผ ลิ ต steroid hormone ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย ฮ อ ร์ โ ม น 3 ก ลุ่ ม ห ลั ก คื อ glucocorticoids, mineralocorticoids และ sex hormones (ตารางท่ี 1) สาหรับ adrenal medulla จะมี Chromaffin cell สร้างและหล่ัง ฮอร์โมนที่มีคุณสมบัติคล้ายสารส่ือประสาท (neurohormone) คือ catecholamines ซ่ึงประกอบด้วย epinephrine และ norepinephrine ฮอร์โมน epinephrine จะหลงั่ จาก adrenal medulla เพยี งแหลง่ เดยี วเท่าน้นั สว่ นฮอรโ์ มน norepinephrine จะหล่ังจาก adrenal medulla ประมาณ 20-30% ส่วนอีก 70% น้ัน norepinephrine จะถูกหลั่งจากปลายประสาทของระบบ ประสาท sympathetic P a g e 1 | 34

รูปที่ 1 ตาแหน่งและลกั ษณะของต่อมหมวกไต ทมี่ า: https://www.britannica.com/science/adrenal-gland ตารางที่ 1 ตาแหนง่ ทส่ี ร้าง หน้าที่สาคัญ การควบคุมการหลง่ั ฮอรโ์ มน และโรคท่ีเกี่ยวข้องของฮอร์โมนจาก adrenal cortex ฮอรโ์ มน ตาแหนง่ หน้าท่ีสาคญั ของฮอรโ์ มน การควบคุมการหล่งั โรคท่เี กยี่ วข้อง ทส่ี ร้างฮอรโ์ มน ฮอรโ์ มน (Associated disorders) Cortisol Zona fasciculate - ควบคุม metabolism ของสารอาหาร Hypothalamic- - Cushing’s syndrome - Adrenal insufficiency ต่าง ๆ ในรา่ งกาย pituitary-adrenal axis - Congenital adrenal - ตอบสนองต่อการอกั เสบ ความเครยี ด hyperplasia - Primary hyperaldosteronism Aldosterone Zona glomerulosa ควบคุมสมดุลของเกลือแร่และนา้ ใน Renin-angiotensin- - Adrenal insufficiency รา่ งกาย aldosterone system - Congenital adrenal hyperplasia Androgens Zona reticularis ควบคมุ การเจรญิ เตบิ โตของอวยั วะเพศ Hypothalamic- - Adrenal insufficiency - Congenital adrenal ชายและลกั ษณะความเป็นชาย pituitary-adrenal axis hyperplasia ฮอรโ์ มนคอร์ตซิ อล (Cortisol)1-5 Cortisol เป็นฮอร์โมนท่ีมีความจาเป็นความสาคัญของชีวิต เป็นฮอร์โมนท่ีมีการออกฤทธ์ิมากที่สุดในกลุ่ม glucocorticoids โดยฮอรโ์ มน cortisol มกี ารออกฤทธิ์ทางสรีรวิทยา มากมาย ตวั อย่างเชน่  เป็นฮอร์โมนที่ตอบสนองต่อความเครียด ท้ังทางกายภาพ (physical stress) และสภาพจิตใจ (emotion stress) ดงั นั้นฮอรโ์ มน cortisol มกั จะได้ชอ่ื ว่าเป็น “ฮอร์โมนแห่งความเครยี ด”  มีผลต่อ metabolism ของทั้งคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมัน ซึ่งจะมีส่วนในการรักษาระดับ glucose ใน เลือด โดยเพิ่ม blood glucose และลดการใช้ glucose ของเน้ือเย่ือต่าง ๆ มีการกระตุ้นขบวนการ gluconeogenesis โดยจะลดการสร้างโปรตีน เพ่ิมการสลายโปรตีนเพื่อนากรดอะมิโนไปใช้ในการสร้าง glucose มกี ารเพิม่ การสลายไขมนั และเพิม่ การสะสม glycogen ที่ตับ P a g e 2 | 34

 มี ฤ ท ธ์ิ ต้ านการ อั กเ ส บ ( anti-inflammatory action) แ ล ะ ยั บ ย้ั ง การท าง านของ ร ะบบ ภูมิ คุ้มกัน (immunosuppressive action)  ลดการดดู ซมึ แคลเซยี มทีล่ าไสเ้ ล็ก ลดการดดู กลบั แคลเซยี มท่ีไต และเพม่ิ การสลายกระดกู  มผี ลต่อความดันโลหติ โดยออกฤทธิ์เสริมการทางานของ catecholamine มผี ลทาใหเ้ กดิ การหดตัวของหลอด เลือด (vasoconstriction) ทาให้รกั ษาระดบั ความดนั โลหติ ไมใ่ หล้ ดตา่ ลงได้ การควบคมุ การสร้างและหลงั่ ฮอร์โมน cortisol การควบคุมการสร้างและหลั่งฮอร์โมน cortisol จะอาศัยการทางานร่วมกันของ hypothalamus, anterior pituitary gland และ adrenal cortex เรียกว่า hypothalamus-pituitary-adrenal axis (รูปที่ 2A) เมื่อร่างกายถูกกระตุ้นด้วยสภาวะ เครียด เช่น มีบาดแผล รอ้ นจัด เย็นจัด ภาวะจิตใจตึงเครียด มีความหวาดกลวั เสยี เลือด หรือระดบั นา้ ตาลในเลอื ดต่า ภาวะเหล่านี้ จะไปกระตุ้นให้ hypothalamus หล่ัง corticotrophic releasing factor (CRH) จากน้ัน CRH จะกระตุ้นให้ anterior pituitary gland หล่ัง ACTH ซ่ึง ACTH ไปจับกับ MC2R receptor บนเยื่อหุ้มเซลล์ของ zona fasciculate ส่งผลให้มีการเพ่ิมจานวน เอนไซมท์ เ่ี กี่ยวกับกับกระบวนการสร้างฮอรโ์ มน cortisol ทาให้ตอ่ มหมวกไตช้ันนอกมีการสรา้ งและหลงั่ ฮอร์โมน cortisol ออกมา มากขึ้น จากการศึกษาพบว่า ในภาวะปกติจะมีการหล่ัง ACTH ออกมาในปริมาณน้อย ๆ ตลอดเวลา แต่เม่ือร่างกายมีสภาวะ เครียด จะพบมีการเพิ่มข้ึนของ ACTH ได้ถึง 20 เท่าของปกติ เมื่อมีปริมาณฮอร์โมน cortisol มากข้ึน จะมีขบวนการ negative feedback mechanism ยอ้ นกลับไปยบั ย้ังการหลง่ั ของ CRH และ ACTH ได้ ฮอร์โมน cortisol เป็นฮอร์โมนที่ระดับในกระแสเลือดแตกต่างกันในระหว่างวัน หรือข้ึนกับ Diurnal หรือ circadian variation โดยจะพบระดบั cortisol ในเลอื ดสงู สดุ ในตอนเชา้ และตา่ สุดในตอนกลางคนื (รูปที่ 2B) AB รปู ที่ 2 (A) การควบคุมการสร้างและหลัง่ ฮอร์โมน cortisol (B) ลักษณะการหล่งั ของ cortisol ภายใน 24 ชวั่ โมงในภาวะปกติ. ทม่ี า: https://www.echotraining.org/its-all-about-the-receptors-baby/ P a g e 3 | 34

ฮอร์โมน cortisol มี half-life ในกระแสเลือดค่อนข้างนาน คือ ประมาณ 70-100 นาที เนอื่ งจากเป็นฮอร์โมนท่ีละลาย ในน้าได้น้อย ส่วนใหญ่ (>90%) จะอยู่ในกระแสเลือดโดยการจับกับ carrier protein ที่เรียกว่า corticosteroid-binding globulin (CBG) หรือ transcortin อีกประมาณ 5-7% จบั อยู่กับโปรตีน albumin เม่ือออกฤทธ์ิหรอื ทางานเรยี บรอ้ ยแล้ว ฮอร์โมน cortisol จะถกู ทาลายทีต่ ับ โดยจะถูก conjugate กับ glucuronide หรือ sulfate ทาให้มีการละลายน้าได้ดขี ้ึน และในทส่ี ุดจะถูก กาจัดทางไต ขับทิ้งไปพร้อมกับปัสสาวะ ส่วน free form ของ cortisol มีเพียงปริมาณเล็กน้อยหรือ <2% จะสามารถถูกขับท้ิง ออกทางปัสสาวะไดโ้ ดยตรงโดยไมม่ เี กดิ การเปลย่ี นแปลงใด ๆ ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (Aldosterone)1-5 Aldosterone เปน็ ฮอร์โมนที่สาคัญในกลมุ่ minerocorticoid ซึง่ ออกฤทธ์ิควบคุมสมดุลของเกลอื แร่และนา้ ในรา่ งกาย โดยการออกฤทธท์ิ ี่ไต จะมี principal cell และ intercalated cell เป็น target cells ของฮอร์โมน aldosterone  ท่ี principal cell ฮอร์โมน aldosterone จะจับกับ mineralcorticoid receptor ใน cytoplasm ส่งผลให้ เกิดเพิ่มการแสดงออก (expression) ของโปรตีน Na+ channel, K+ ATPase และเอนไซม์ ทาให้เพิ่มการดูด กลับของ Na+ เข้าสู่เซลล์และเพมิ่ การขบั ออก K+ ออกจากเซลล์ที่หลอดไต ทาให้ Na+ เพ่ิมขึ้นในกระแสเลือด และมี K+ มากข้ึนในปัสสาวะ  ท่ี intercalated cell ฮอรโ์ มน aldosterone จะจับ membrane receptor สง่ ผลให้เพ่มิ การขบั H+ ออกจาก เซลล์ นอกจากนีย้ ังมีบทบาทในการดงึ น้ากลบั เข้าสู่กระแสเลือดด้วย ดังน้ันการทางานของฮอรโ์ มน aldosterone จึงเป็นการควบคุมปริมาตรเลือดในร่างกาย ความดันโลหิต และความเปน็ กรดดา่ งของรา่ งกายดว้ ย การควบคมุ การสร้างและหล่ังฮอร์โมน aldosterone Aldosterone จะถูกกระตุ้นให้สร้างและหลั่งเพ่ิมขึ้นจากหลายกลไก เช่น ปริมาณ K+ ในกระแสเลือดที่เพิ่มมากขึ้น, ปริมาณ Na+ ในกระแสเลือดท่ีต่าลง, ACTH จาก anterior pituitary gland และ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) ซึ่ง RAAS เป็นกลไกควบคุมท่ีมีผลมากท่ีสุด (รูปที่ 3) เมือ่ เกดิ ภาวะท่ีร่างกายมี extracellular fluid ลดลง เชน่ มีการเสีย เลือด ท้องร่วง จะมผี ลให้ renal arterial mean pressure ลดตา่ ลง เกดิ การกระตนุ้ ต่อ juxta glomerular apparatus ทีบ่ รเิ วณ ผนงั ของหลอดเลอื ดแดงท่ีเขา้ สู่ไต ใหห้ ลงั่ สาร renin ออกมาสกู่ ระแสเลือด สาร renin นจ้ี ะออกฤทธิเ์ ปล่ยี นสาร angiotensinogen ในกระแสเลือด ใหก้ ลายเป็น angiotensin I ซึง่ จะถูกเปลยี่ นต่อเป็น angiotensin II ไปออกฤทธิ์กระตุ้น adrenal cortex ให้หลั่ง aldosterone ออกมา เพื่อออกฤทธ์ิเกบ็ Na+ ไว้ในรา่ งกาย และทาใหป้ รมิ าณนา้ ภายนอกเซลลเ์ พิ่มมากข้นึ ฮอร์โมน aldosterone จะมี half-life ในกระแสเลือดประมาณ 20 นาที โดยจับอยู่กับ carrier protein คือ albumin และ corticosteroid binding protein เม่ือทางานแลว้ ฮอรโ์ มน aldosterone จะถกู conjugate กับ glucuronide ทตี่ บั จากนั้น กจ็ ะถกู ขับทิง้ ทางไต ออกไปกบั ปสั สาวะ P a g e 4 | 34

รปู ที่ 3 การควบคุมการสร้างและหลงั่ ฮอรโ์ มน aldosterone 3 ฮอรโ์ มนเพศจาก adrenal cortex 1-5 ฮอร์โมนเพศจาก adrenal cortex แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ ฮอร์โมนเพศหญิง ได้แก่ estrogen และ progesterone มี ปรมิ าณน้อยและไม่มีความสาคัญ และฮอรโ์ มนเพศชาย ไดแ้ ก่ androgen ซ่งึ มีหลายชนิด ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex (รูปที่ 4) ส่วนใหญ่เป็น dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA) และ androstenedione พบวา่ ฮอรโ์ มน androgen จาก adrenal cortex นนั้ จะมีฤทธ์ิน้อยกว่า androgen จากอัณฑะถึง 5 เทา่ จึงไม่ ค่อยมีความสาคัญนักในเพศชาย แตใ่ นเพศหญงิ ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex จะมบี ทบาทสาคัญเกยี่ วกบั การข้ึนและ กระจายตัวของขน โดยเฉพาะขนบริเวณหัวเหน่าและรักแร้ ดงั น้นั หากมีฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex มากเกินไปใน เพศหญงิ จะทาใหผ้ ู้หญิงมลี กั ษณะเป็นชายมากขึ้น (masculinization of women) และจะมีขนขนึ้ ตามใบหน้า (hirsutism) รปู ท่ี 4 การสร้างและการออกฤทธ์ิของ sex hormones จากต่อมหมวกไต 3 P a g e 5 | 34

การควบคุมการสร้างและหลงั่ ฮอรโ์ มน androgen ฮอร์โมน androgen จาก adrenal cortex จะมีการควบคุมการสร้างและหลั่งแตกต่างจากฮอร์โมน androgen จากอัณฑะ ซึ่งฮอร์โมน androgen จากอัณฑะจะถูกควบคุมโดยฮอร์โมน gonadotropin จาก anterior pituitary gland ขณะที่ฮอร์โมนเพศ จาก adrenal cortex นี้ จะถูกควบคุมโดย ACTH จาก anterior pituitary gland และ CRH จาก hypothalamus เช่นเดียวกับ การควบคุมการสร้างและหลง่ั ฮอร์โมน cortisol แตจ่ ะไม่มกี ารควบคุมแบบย้อนกลับ (no feedback) ของฮอรโ์ มน androgen ไป ยบั ยงั้ การหลั่ง CRH และ ACTH ดังน้ันหากร่างกายมีความผิดปกติที่ทาให้ฮอรโ์ มน cortisol มีระดับต่าผดิ ปกติ จะเกดิ การควบคุม แบบยอ้ นกลับของฮอรโ์ มน cortisol ไปกระตนุ้ anterior pituitary gland ใหห้ ลง่ั ACTH เพมิ่ สงู ขนึ้ ซงึ่ ระดบั ACTH ท่สี ูงข้ึนน้ีจะ ไปมีผลกระตุน้ การหล่ังฮอร์โมน androgen และเนื่องจากไม่มีการควบคุมแบบย้อนกลับของฮอร์โมน androgen น้ี ส่งผลให้ระดับ ของฮอร์โมน androgen หลงั่ ออกมามากผดิ ปกติ ฮอรโ์ มน Catecholamines จาก adrenal medulla 2, 3 Chromaffin cell ใ น adrenal medulla จะ ส ร้ าง แ ล ะ ห ลั่ ง ฮ อร์ โ ม นที่ มี คุ ณ ส ม บั ติ ค ล้ าย ส าร ส่ื อป ร ะ ส า ท (neurohormone) คอื catecholamines ซงึ่ ประกอบดว้ ย epinephrine และ norepinephrine ฮอรโ์ มน epinephrine จะหล่ัง จาก adrenal medulla เพียงแหล่งเดียวเท่านั้น ส่วนฮอร์โมน norepinephrine จะหล่ังจาก adrenal medulla ประมาณ 20- 30% ส่วนอกี 70% น้นั norepinephrine จะถกู หลงั่ จากปลายประสาทของระบบประสาท sympathetic การสังเคราะห์ และกระบวนการ metabolism ของ catecholamines การสังเคราะห์ catecholamine (รูปท่ี 5) นั้นเร่ิมจากสารตั้งต้น คือ amino acid ชนิด tyrosine (L-form) โดย L- tyrosine อาจได้มาจากอาหารหรือเปลี่ยนจาก phenylalanine เป็น tyrosine โดยตับ เมื่อ tyrosine เข้าสู่ chromaffin cell แล้วจะถูกเปล่ยี นเป็น dihydroxyphenylalanine (DOPA) โดยอาศัยเอนไซม์ tyrosine hydroxylase (TH) และจะถูกเปลยี่ นเป็น dopamine โดยอาศัยเอนไซม์ DOPA decarboxylase จากนั้น dopamine จะถูกเปล่ียนเป็น norepinephrine ด้วยเอนไซม์ dopamine β-hydroxylase (DBH) ซึ่ง norepinephrine จะถูกนาออกจากเซลล์โดยวิธี exocytosis อีกส่วนหนึ่งของ norepinephrine จะถูกเปล่ียนต่อไปเป็น epinephrine ด้วยเอนไซม์ phynylethanolamine N-methyltransferase (PNMT) และถกู นาออกจากเซลล์โดยวิธี exocytosis เชน่ กนั การสังเคราะห์และหล่ัง catecholamine นั้นจะถูกควบคุมโดยการแยกสารที่สังเคราะห์ออกเป็นส่วน ๆ (compartmentalization) คอื จะแยกเก็บใน granules ชว่ ยปอ้ งกันไม่ให้ถูกทาลายจากเอนไซม์ monoamine oxidase ท่อี ยู่ใน cytoplasm เมื่อมีการกระตุ้นจึงจะถูก release ออกมา นอกจากน้ีตัว product ท่ีถูกสร้างข้ึนจะเป็นตัว feedback ไปยับย้ัง pathway นัน้ เชน่ epinephrine จะไปยับย้ังเอนไซม์ทเ่ี ปลีย่ น norepinephrine เปน็ epinephrine Catecholamine ท่ีหลั่งจาก adrenal medulla จะอยู่ในกระแสเลือดในรูปของ free form คือไม่ได้จับกับโปรตีน ดังนั้นจึงมี half-life เพียง 2 นาทีเท่านั้น จะมีเอนไซม์ท่ีสาคัญในกระบวนการ metabolism ของ catecholamine คือ เอนไซม์ catechol-o-methyltransferase (COMT) ซึ่งเป็น cytoplasmic enzyme พบไดใ้ นอวยั วะต่าง ๆ เช่น ตบั ไต และเม็ดเลือดแดง และเอนไซม์ monoamine oxidase (MAO) เป็น mitochondrial enzyme P a g e 6 | 34

เอนไซม์ COMT จะเปลีย่ น epinephrine เป็น metanephrine และเปลยี่ น norepinephrine เปน็ normetanephrine โดยการกระบวนการ methylation (การเติม methyl group) จากน้ันท้ัง metanephrine และ normetanephrine จะถูก เปลี่ยนแปลงต่อโดย deamination (การดึงเอา amino group ออก) ด้วยเอนไซม์ MAO ต่อมาถูก oxidation ให้กลายเป็น vanillylmandelic acid (VMA) และถูกขบั ผา่ นไตออกไปกับปสั สาวะ รปู ท่ี 5 การสร้างและกระบวนการ metabolism ของ catecholamines 4 การควบคมุ การหลั่งของ Catecholamine เม่ือมีสภาวะเครียดต่าง ๆ ทั้งทางร่างกายและจิตใจ เช่น เกิดความกลัว ความวิตกกังวล (anxiety) ความเจ็บปวด (pain) ภาวะความดันโลหิตลดต่าลง (hypotension) ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (hypoglycemia) จะเกิดการกระตุ้นต่อสมองบริเวณ Hypothalamus ใหก้ ระตนุ้ ตอ่ ไปยังศนู ย์ของระบบประสาท sympathetic ผา่ นต่อมาทางประสาทสแปลงนคิ มากระตนุ้ adrenal medulla ทาให้มีการหล่ัง norepinephrine และ epinephrine ออกมาในปริมาณและสัดส่วนท่ีเหมาะสม เพ่ือปรับสภาวะของ รา่ งกายใหเ้ หมาะสมกบั ภาวะเครียดนนั้ ๆ พบว่า ภาวะน้าตาลในเลือดต่า การออกกาลังกาย และความเจ็บปวด จะมีผลกระตุ้นให้หล่ัง epinephrine มากกว่า norepinephrine ขณะที่ภาวะความดันโลหิตลดลง การขาดออกซิเจน และความเครียดทางอารมณ์ จะมีผลกระตุ้นให้หลั่ง norepinephrine มากกวา่ epinephrine P a g e 7 | 34

รปู ท่ี 6. การกระตุน้ การหล่ัง catecholamine จาก adrenal medulla และ การกระตนุ้ ระบบประสาท sympathetic ท่ีมา: Koeppen and Stanton, 2008. Berne and Levy Physiology. การตรวจวัดระดบั ฮอรโ์ มนในเลือด 1, 7, 8 ระดับฮอร์โมนในเลือดมีปริมาณน้อยมากเมื่อเทียบกับระดับสารอื่นในร่างกาย มักจะพบในระดับเพียง ng/dL หรือ pg/dL ดังน้ันวิธีหรือหลักการที่จะใช้วัดปริมาณฮอร์โมนในเลือดจึงต้องเป็นวิธีที่มีความไวและเฉพาะเจาะจงสูง ในปัจจุบันหลักการ chemiluminescence immunoassay หรือ electrochemiluminescence (ขึ้นอยู่กับบริษัทผลิตน้ำยำ) เป็นหลักการที่ใช้มาก ในห้องปฏิบตั ิการ โดยอาศยั ความจาเพาะระหว่าง antibody กบั ฮอร์โมนท่ตี ้องการตรวจ นอกจากการเลือกใช้วิธหี รือหลักการที่มี ประสิทธิภาพท่ีดีแล้ว การเลือกเก็บตัวอย่างตรวจ (specimen) ที่เหมาะสม ถูกเวลา และถูกต้อง ก็เป็นส่ิงจาเป็นในการช่วยให้ สามารถประเมินสภาพและวนิ ิจฉัยไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง สาหรับการตรวจวเิ คราะหฮ์ อรโ์ มน สามารถทาได้ 2 แบบหลัก ๆ คอื  direct measurement ซึ่งจะเป็นการเก็บตัวอย่างเลอื ด หรือปัสสาวะ แล้วทาการตรวจระดับฮอรโ์ มน ซึ่งมักจะใช้ระบุ เป็นระดับ basal level ของฮอร์โมนนั้น ๆ สาหรับตัวอย่างเลือดน้ัน จะแนะนาให้กาหนดเวลาในการเจาะเก็บที่เวลาประมาณ 08:00 - 09:00 น. เนอื่ งจากฮอร์โมนส่วนใหญ่จะมีการหลงั่ แบบเป็น diurnal variation ดังนัน้ หากเจาะเกบ็ เลือดแบบสุ่ม ณ เวลา ตา่ ง ๆ กนั จะทาให้การแปลผลยุ่งยากและผิดพลาดได้ โดยการเจาะเก็บเลอื ดแนะนาใหเ้ กบ็ ในขณะทผี่ ปู้ ่วยอยู่ในภาวะ resting ไม่มี ความเครียด ไม่มีอาการป่วย หรือเพิ่งผ่านการผ่าตัดมา นอกจากน้ีก็จะสามารถตรวจฮอร์โมนบางชนิดในปัสสาวะ จากการขับทิ้ง ออกมา หรือตรวจ metabolite ของฮอร์โมนในปัสสาวะไดด้ ว้ ย  dynamic tests สาหรับการประเมินภาวะขาดฮอร์โมนหรือมีฮอร์โมนมากเกินไป อาจต้องมีการทาการทดสอบการ ทางานของตอ่ มไรท้ อ่ ดว้ ย dynamic tests เพอื่ ช่วยในการวินจิ ฉัย ซง่ึ อาจเป็นการทดสอบ stimulation test ในกรณที ่ีมภี าวะขาด ฮอร์โมน หรือ suppression test ในกรณีท่ีมีฮอร์โมนมากเกินไป โดยหลักการย่อ ๆ คือ จะเป็นการให้สารหรือยาเข้าไปเพื่อไป กระตุ้น (stimulate) หรือยับย้ัง (suppress) การทางานของต่อมไร้ท่อ แล้วทาการวัดระดับฮอร์โมน ในช่วงเวลาต่าง ๆ เทียบกบั ระดบั ฮอร์โมนนัน้ ๆ กอ่ นให้สารหรอื ยา วา่ มีการเปลีย่ นแปลง เพ่มิ ขนึ้ หรือ ลดลง หรือไมอ่ ยา่ งไร P a g e 8 | 34

การทดสอบเพอ่ื ประเมินความผิดปกติของตอ่ มใต้สมอง (pituitary function test) 5, 9-10 ต่อมใตส้ มองเป็นต่อมสาคัญใน hypothalamus-pituitary axis เม่อื มคี วามผดิ ปกตเิ กิดขึ้น ก็จะส่งผลใหเ้ กิดความผิดปกติ ของฮอร์โมนหลายชนิด ท้ังฮอร์โมนท่ีสร้างจากต่อมใต้สมองเอง และฮอร์โมนท่ีหล่ังจากต่อมท่ีถูกกระตุ้นดว้ ยฮอรโ์ มนจากต่อมใต้ สมอง สาเหตุท่ีทาให้การทางานของต่อมใต้สมองผิดปกติ ก็มีได้หลายสาเหตุ เช่น เน้ืองอก (tumor), ภาวะเลือดออก (hemorrhage), การผ่าตดั (surgery), การฉายแสง (radiotherapy), การติดเช้ือ (infection), การขาดเลอื ด (infarction) เป็นต้น ซง่ึ ทาให้ต่อมใต้สมองทางานน้อยกว่าปกติ (hypopituitarism) หรือทางานมากผดิ ปกติ (hyperpituitarism) สาหรับการทดสอบเพื่อประเมินการทางานของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) น้ัน  โดยทัว่ ไปจะตรวจ basal level ของฮอรโ์ มนท่สี งสยั วา่ มคี วามผดิ ปกติ ซึง่ อาจเปน็ การตรวจวิเคราะห์ฮอร์โมนทีต่ ่อมใต้ สมองหล่งั ไดแ้ ก่ TSH, GH, LH, FSH, ACTH และ Prolactin และฮอรโ์ มนที่หล่ังมาจากต่อมท่ีถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมน จากตอ่ มใต้สมอง เชน่ free T4, cortisol, IGF-1  พิจารณาในการทดสอบ dynamic test ในกรณีท่ีสงสัยว่าเป็น hypopituitarism ก็พิจารณาเลือก stimulation test หากสงสัยว่าเป็น hyperpituitarism ก็พิจารณาเลือก suppression test สาหรับ dynamic test น้ันมีหลายการ ทดสอบให้เลือกใช้ ขึ้นอยู่กับว่า ผู้ป่วยน่าจะมีความผิดปกติของต่อมใต้สมองท่ีส่งผลต่อฮอร์โมนชนิดใด หรือทุกชนิด ตัวอยา่ ง dynamic test สาหรับการประเมินความผิดปกติของต่อมใตส้ มองส่วนหน้า ดงั แสดงในตารางท่ี 2 พิจารณา เลือกใช้ โดยไมจ่ าเปน็ ต้องทาหลายการทดสอบพรอ้ มกัน Anterior Hypopituitarism โดยเม่ือมีความผดิ ปกติของต่อมใตส้ มองส่วนหน้านน้ั อาจไมไ่ ด้กระทบต่อการหล่ังของฮอร์โมนทุกชนดิ พร้อมกันทันที หาก กระทบทาใหข้ าดฮอรโ์ มนจากต่อมใต้สมองเพียงชนิดใดชนดิ หน่ึง จะเรยี กว่า monotropic hormone deficiency แตห่ ากตอ่ มใต้ สมองสูญเสียการทางานทั้งหมด เรยี กว่า panhypopituitarism GH deficiency: การขาดฮอร์โมน GH อาจทาให้หยุดการเจริญเติบโตในผู้ปว่ ยเด็ก การหล่ังของฮอร์โมน GH นั้นปกติจะ ค่อนข้างแปรปรวน การตรวจเพื่อดู basal level ของฮอร์โมน GH น้ันจึงมักจะตรวจ Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) สาหรบั stimulation test เพอ่ื ประเมนิ GH deficiency นนั้ มหี ลายการทดสอบ แต่ gold standard คือ Insulin tolerance test (ITT) หรอื Insulin hypoglycemia test (IHT) ซึ่งจะทาการวดั ฮอร์โมน GH และ glucose ก่อนได้รับการฉดี insulin และหลงั ฉีด ทีเ่ วลา 30, 45, 90 และ 120 นาทีหลังฉีด จะแปลผลการทดสอบไดเ้ ม่ือพบอย่างน้อย 2 ตัวอย่างทีม่ รี ะดับกลโู คสต่า (<40 mg/dL) ซึ่งหากระดับของฮอร์โมน GH หลังฉีด >20 mU/L (6 µg/L) แสดงว่า มีการ response สามารถ exclude GH deficiency แต่ หากระดบั GH ก่อนฉดี มรี ะดับตา่ กว่าปกติ และหลังฉดี ระดบั GH ยงั <20 mU/L (6 µg/L) แสดงวา่ no response บ่งชภ้ี าวะ GH deficiency ได้ Gonadotrophin deficiency: การขาด LH และ FSH ทาให้เกดิ ภาวะขาดความรู้สกึ ทางเพศ ขาดประจาเดอื น ร้อนวบู วาบ และมีบุตรยาก การขาดของฮอร์โมน LH, FSH น้ันค่อนข้างยากที่จะประเมิน เนื่องจากระดับของฮอร์โมนนั้นขึ้นอยู่กับ puberty P a g e 9 | 34

และ menstrual cycle อย่างไรก็ตามสาหรับ gonadotrophin deficiency นั้น การวัด basal levels ของฮอร์โมนเพียงพอต่อ การวนิ จิ ฉยั โดยไมจ่ าเป็นตอ้ งทา stimulation test ACTH deficiency: ACTH deficiency ที่เป็นสาเหตุท่ีทาให้เกิด secondary adrenal insufficiency (อ่ำนเพ่ิมเติมหน้ำ 22) ทาให้มีอาการ เช่น อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่า สมดุลเกลือแร่ผิดปกติ ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้โดยการตรวจระดับ plasma ACTH และการทา stimulation test เช่น ACTH stimulation test (อำ่ นเพ่มิ เติมหนำ้ 16), CRH stimulation test (อำ่ นเพม่ิ เติม หนำ้ 17) หรอื insulin tolerance test TSH deficiency: TSH deficiency ท่ีเป็นสาเหตุท่ีทาให้เกิด secondary hypothyroidism ทาให้มีอาการ เช่น การทน ความหนาวไมไ่ ด้ นา้ หนักเพ่ิมและบวม ซ่ึงหากสงสยั วา่ ผูป้ ่วยมีภาวะ secondary hypothyroidism ก็สามารถทาการทดสอบ TRH stimulation test โดยทาการเจาะเก็บเลือด เพ่ือตรวจระดับฮอรโ์ มน TSH ก่อนและหลัง ได้รับการฉีด TRH หากระดับของ TSH ก่อนฉีดต่ากว่าปกติ และหลังฉดี ก็ยงั ต่ากว่าระดบั ทก่ี าหนด (no response) บง่ ช้ีว่าผ้ปู ่วยมีภาวะ secondary hypothyroidism Panhypopituitarism: หากสงสัยว่าต่อมใต้สมองส่วนหน้าทางานลดลงท้ังหมด (panhypopituitarism) ก็จะทาการ ทดสอบ Triple bolus test โดยทาการเจาะเก็บเลือด เพื่อตรวจระดับฮอร์โมน FSH, LH, TSH, prolactin, GH, cortisol ก่อน และหลัง ได้รับการฉีดฮอร์โมน 3 ชนิด คือ insulin, GnRH และ TRH ซ่ึงหากผลการตรวจ พบว่า ระดับฮอร์โมนเหล่านี้ก่อนการ ทดสอบ (before) ต่ากวา่ ปกติ และระดับของฮอร์โมนหลังการทดสอบ (after) กย็ งั คงตา่ อยู่ ไม่เพ่มิ ขึน้ ถึงเกณฑ์กาหนดของแต่ละ ฮอร์โมน (no response) แสดงว่าผปู้ ่วยมภี าวะ panhypopituitarism จริง Anterior Hyperpituitarism สาหรบั anterior hyperpituitarism น้นั suppression test ทนี่ ยิ มทาการทดสอบ คือ glucose tolerance test โดยทา การเจาะเลือดเพื่อวัดระดับของฮอร์โมน LH, FSH, ACTH, GH และ cortisol ก่อนและหลัง รับประทาน 75 กรัม กลูโคส (75-g oral glucose) ซึ่งหากผลการตรวจ พบว่า ระดับฮอร์โมนเหล่านี้ก่อนการทดสอบ (before) สูงกว่าปกติ และระดับของฮอร์โมน หลังการทดสอบ (after) ก็ยังคงสูงอยู่ ไม่ลดลงถึงเกณฑ์กาหนดของแต่ละฮอร์โมน (no suppress) แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ hyperpituitarism จริง ในกรณีท่ีสงสัยว่า มี GH excess หรือ acromegaly ก็สามารถใช้การทดสอบ glucose tolerance test ด้วยเช่นกนั โดยทาการวดั ระดบั ฮอร์โมน GH ก่อนและหลัง รบั ประทานกลูโคส Posterior pituitary gland ฮอรโ์ มน ADH จะถกู หลงั่ จากต่อมใต้สมองส่วนหลัง การขาด ADH พบไดไ้ ม่บ่อย หากขาด ADH จะทาใหเ้ กดิ ภาวะเบาจืด (diabetes insipidus) ได้แก่ ปสั สาวะปรมิ าณมากผิดปกติ เกดิ ภาวะรา่ งกายขาดน้าและโซเดยี มในเลือดสูง การทดสอบสามารถทา ได้โดยการสง่ ตรวจ serum osmolality, urine osmolality และการทดสอบ water deprivation test P a g e 10 | 34

ตารางที่ 2 ตวั อยา่ ง stimulation test และ suppression test เพอื่ ประเมินภาวะ hypopituitarism และ hyperpituitarism9,10 Pituitary Hormonal Test Method of performance Hormones to be Deficiency/Excess measured Stimulation tests to assess hypopituitarism GH deficiency Insulin tolerance test (ITT) หรอื 0.15 IU/kg BW regular insulin, IV GH Insulin hypoglycemia test (IHT) Arginine/GHTH stimulation test GHRH 1 µg/kg BW, IV และ GH Infusion of 30 g arginine Gonadotrophin deficiency GnRH stimulation test 1 amp (100 µg) LHRH LH, FSH ACTH deficiency ACTH stimulation test 1 amp (250 µg) ACTH, IV Cortisol Insulin tolerance test (ITT) หรอื 0.15 IU/kg BW regular insulin, IV Cortisol TSH deficiency Insulin hypoglycemia test (IHT) Panhypopituitarism CRH stimulation test CRH 1 µg/kg BW, IV Cortisol TRH stimulation test 1 amp (200 µg) TRH TSH Triple bolus test หรอื Injection of insulin, GnRH, TRH triple stimulation test หรอื LH, FSH, TSH, combined test Prolactin, GH, Cortisol Suppression tests to assess hyperpituitarism Administration of 75-g oral LH, FSH, TSH, ACTH, Anterior hyperpituitarism Glucose tolerance test (GTT) หรือ glucose GH, Cortisol oral glucose loading การทดสอบเพื่อประเมินความผิดปกติของต่อมหมวกไต (adrenal disorders) 2-6, 11 การทดสอบเพือ่ ประเมนิ ตอ่ มหมวกไตส่วนนอก (adrenal cortex) - Cortisol measurement - Dexamethasone suppression test - ACTH stimulation test - CRH stimulation test - Plasma ACTH - Plasma aldosterone, Plasma renin activity และ Aldosterone-to-renin ratio การทดสอบเพ่ือประเมินตอ่ มหมวกไตสว่ นใน (adrenal medulla) - Catecholamine measurement - Methanephrine measurement - Urine vanillylmandelic acid (VMA) P a g e 11 | 34

Cortisol measurement 2, 11 การตรวจวัดระดับ cortisol จะใช้ประเมินความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-adrenal axis สามารถใช้เพ่ือ ช่วยการวินิจฉัยภาวะที่มีฮอร์โมน cortisol มากกว่าปกติ เช่น Cushing’s syndrome หรือช่วยในการวินิจฉัยภาวะท่ีมีฮอร์โมน cortisol นอ้ ยกวา่ ปกติ เชน่ Adrenal insufficiency และสามารถใชต้ ิดตามการรักษาแบบใช้ฮอรโ์ มนทดแทนในผปู้ ่วย Addison’s disease ได้ ฮอรโ์ มน cortisol ในกระแสเลือดมีความแตกต่างกันระหว่างวัน ดังน้ันการตรวจระดับ cortisol จะระบุเวลาทเี่ หมาะสม ในการเก็บ คือ 08:00 – 09:00 น. นอกจากนี้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน cortisol ในเลือดมักตรวจในกรณีที่มีการทา dynamic test (ก่อนและหลังจากได้รับสารหรือยา) โดยใช้ตัวอย่างตรวจคือ serum หรือ heparinized plasma แต่หากต้องการตรวจ วิเคราะห์ว่า ผปู้ ่วยสญู เสีย diurnal variation หรอื ไม่ ก็จะทาการเจาะเก็บเลือด ณ เวลา 23:00 น. ซง่ึ คนปกติ ณ เวลา 23:00 น. จะมรี ะดบั ฮอร์โมน cortisol ในเลือดต่า แต่หากผูป้ ว่ ยสญู เสยี diurnal variation จะตรวจพบระดับของ cortisol สูงผดิ ปกติ ดังรปู ที่ 7 ทแี่ สดงตวั อยา่ งผ้ปู ว่ ย Cushing’s syndrome ทีม่ กี ารสญู เสีย diurnal variation และระดบั cortisol ในคนปกติ รูปที่ 7 Diurnal variation ของฮอร์โมน cortisol ในภาวะปกติ และ Cushing’s syndrome ทม่ี ีการสญู เสยี diurnal variation ที่มา: http://www.endocrinesurgery.net.au/cushings-diagnosis/ P a g e 12 | 34

24-hour urine free cortisol (24-h UFC) เป็นการตรวจปริมาณ cortisol ในปัสสาวะ จะเป็นการตรวจ urine free cortisol ในตัวอย่าง 24-h urine ท่ีเก็บใน ภาชนะท่ีไม่สาร preservative การตรวจวิธีน้ีต้องมีการเก็บตัวอย่างอย่างน้อย 2 คร้ัง ซ่ึงการตรวจ 24-h UFC จะแปลผลได้ดีใน บางภาวะทีม่ ีผลต่อการเปล่ียนแปลงของ cortisol binding globulin (CBG) เพราะเป็นการตรวจ free form ของ cortisol กำรแปลผล จะแปลผลวา่ ค่า 24-h UFC เพ่ิมสงู ขนึ้ เม่ือมคี า่ มากกว่า 3 เทา่ ของค่าอา้ งอิงสงู สุด (3xURL) อย่างไรก็ตาม การตรวจ 24-h UFC สามารถพบผลบวกลวง (false positive) ได้ในหลายภาวะ เช่น การด่ืมน้าปริมาณ มากกว่า 5 ลติ รตอ่ วนั ขึ้นไป ภาวะท่เี กดิ จาก physiologic hypercortisolism เชน่ การตัง้ ครรภ์ ภาวะอว้ น ภาวะซึมเศร้า ภาวะตดิ สรุ าเร้ือรัง เป็นต้น สว่ นการตรวจที่ไดผ้ ลลบลวง (false negative) เช่น ภาวะทม่ี ีการทางานของไตบกพร่อง (GFR <60 mL/min) Late-night salivary cortisol Late-night saliva ก็เป็นอกี ตวั อย่างท่ีใช้ตรวจวัดปริมาณ cortisol ได้ แต่ในปัจจุบันยงั มหี อ้ งปฏิบตั กิ ารท่เี ปดิ บริการการ ตรวจ late-night saliva ในประเทศไทยน้อย การเก็บตัวอย่างน้าลายในช่วงเวลา 23.00-24.00 น. โดยใช้ passive drooling ใน ท่อพลาสติกหรอื วาง cotton pledget (salivette) ไวใ้ นปากและเคย้ี วเป็นเวลา 1-2 นาที โดยเกบ็ ตวั อยา่ งนา้ ลาย 2 ตัวอยา่ ง กำรแปลผล จะแปลผลว่าค่า late-night salivary cortisol เพ่มิ สูงขน้ึ เมื่อมีค่า มากกวา่ 145 ng/dL (> 4 nmol/L) ข้อควรระวงั ต้องระวงั อาจพบ false positive ในผทู้ ี่อาจมีภาวะที่มีการเปล่ียนแปลง circadian rhythm เช่น ผทู้ ่มี ีการ ทางานแบบเข้าเวรยาม มีอาการเจ็บป่วยวกิ ฤต เปน็ ต้น ตารางที่ 3 ข้อดีและข้อจากัดในการตรวจวิเคราะห์ฮอรโ์ มน cortisol จากสิง่ สง่ ตรวจชนิดต่าง ๆ 2, 11 Advantages Blood Urine Saliva Limitations Convenience specimen collection Not influenced by circadian - Convenience & noninvasive specimen variation and CBG concentration collection - Circadian variation - Not influenced by CBG concentration - Influenced by CBG conc. - Inconvenience specimen Less sensitive than serum or urine collection - Renal disease สาเหตุท่พี บวา่ มีระดับของฮอร์โมน cortisol เพิม่ สงู ข้ึน สาเหตทุ พ่ี บว่า มีระดบั ของฮอรโ์ มน cortisol ลดลง เช่น - Cushing’s syndrome เช่น - Congenital adrenal hyperplasia (CAH) - Hypoglycemia - Addison’s disease - Hyperthyroidism - Hypopituitarism, Hypothyroidism, Liver disease, - Physical and emotional stress - Pregnancy, Obesity, Alcoholism, etc. etc. นอกจากน้ีต้องพึงระวังและซักประวัตกิ ารใช้ยาต่าง ๆ จากผู้ป่วยด้วย เพราะผลการตรวจวิเคราะห์อาจสูงกว่าความเป็น จริงไดใ้ นผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยา predinolone, methylprednisolone หรอื prednisone ผูห้ ญงิ ท่มี ีการคุมกาเนิด หรือในการรักษาด้วย การใช้ estrogen กท็ าให้คา่ cortisol ในเลือดสงู ข้ึน P a g e 13 | 34

การตรวจวัดระดบั cortisol ในตัวอย่างเลือด นอกจากการตรวจท่ีระบุเวลาในช่วงต่าง ๆ ท่ีกล่าวไปแล้วน้ัน ยังสามารถ ตรวจวัดในตัวอย่างเลือดทเ่ี ก็บในการทดสอบ dynamic tests ได้แก่ dexamethasone suppression test, ACTH stimulation test และ CRH stimulation test ด้วย Dexamethasone suppression test 2-6, 11 Dexamethasone suppression test (DST) เป็นการทดสอบเพื่อประเมินการทางานของ hypothalamic-pituitary- adrenal axis และเพ่อื ตรวจคดั กรองสภาวะการทางานผดิ ปกตขิ องต่อมหมวกไต ดว้ ยยา dexamethasone ซ่ึงเปน็ exogenous หรือ synthetic cortisol substitute การทดสอบ DST สามารถแบ่งออกเปน็ 2 ประเภทหลกั ๆ คือ low-dose DST และ high-dose DST โดยทั้ง low-dose และ high-dose DST ก็ยังสามารถทดสอบได้ 2 แบบ คือ overnight (นิยมใช้มากกว่า) และ standard 2-day วธิ กี ารทดสอบ (รปู ท่ี 8)  Low-dose overnight (1 mg dexamethasone overnight suppression test) ให้ผู้ป่วยทานยา dexamethasone ขนาด 0.5 mg จานวน 2 เม็ด ที่เวลา 23:00 น. (คืนก่อนวันนัดทดสอบ) งดอาหาร เช้าและเครื่องด่ืม สามารถด่ืมน้าเปล่าในปริมาณที่เหมาะสมได้ จากน้ันมาเจาะเลือดระหว่างเวลา 08:00 - 09:00 น. ในวันรุ่งขึ้น เพือ่ ตรวจวดั ระดับ cortisol  High-dose overnight เจาะเก็บเลือดในตอนเช้าเวลา 08:00 น. เพื่อตรวจระดับ cortisol กอ่ นกินยา (basal concentration) จากน้ันให้ผู้ป่วย ทานยา dexamethasone 8 mg ทีเ่ วลา 23:00 น. และทาการเกบ็ เลือดอีกคร้งั ในตอนเช้าวนั ถัดไปเวลา 08:00 น. เพื่อตรวจระดบั cortisol อกี คร้งั  Standard 2-day low-dose DST ให้ผู้ป่วยเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงติดตอ่ กัน 2 วันก่อนเริ่มให้ยา dexamethasone โดยเริ่มเก็บปัสสาวะท่เี วลา 08:00 น. ถึง 08:00 น. ในวนั ถดั ไป โดยไม่ต้องเติมสารกนั บดู (no preservative) ในภาชนะเกบ็ ปัสสาวะ เจาะเกบ็ เลอื ดในตอนเช้าเวลา 08:00 น. เพอ่ื ตรวจระดับ cortisol กอ่ นกินยา (วนั ทจ่ี ะเริม่ กินยา) จากนนั้ ใหผ้ ู้ปว่ ยทานยา dexamethasone ขนาด 0.5 mg คร้ังละ 1 เม็ดที่เวลา 08:00. 14:00, 20:00 และ 02:00 น. (ทุก 6 ช่ัวโมง) ติดต่อกัน 2 วัน ให้ เกบ็ ปัสสาวะ 24 ช่วั โมงติดต่อกนั ทกุ วันระหว่างกนิ ยา dexamethasone เจาะเก็บเลือดตรวจ cortisol ท่เี วลา 08:00 น. เม่อื กินยา ครบ 2 วนั  Standard 2-day high-dose DST สาหรับ high-dose DST แบบ standard 2-day ก็จะทาคล้ายกัน แต่ให้ผู้ป่วย ทานยา dexamethasone แบบ high dose คอื ขนาด 2 mg แทน P a g e 14 | 34

รูปท่ี 8 ขนั้ ตอนการทดสอบ low-dose DST และ high-dose DST ทั้งแบบ overnight และ standard 2-day ทมี่ า: https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class03/311_311/Lab_Tests/index1.html การแปลผลการทดสอบ low-dose DST Low-dose DST เป็นการทดสอบหน่งึ ที่ใช้ตรวจเพื่อยืนยนั การวินจิ ฉัยภาวะ Cushing’s syndrome  ระดับ serum cortisol <1.8 µg/dL (<50 nmol/L) แสดงวา่ สามารถยับยง้ั การหลง่ั ของ cortisol ได้ (suppression ได)้ แปลผลไดว้ า่ normal หรือ rule out ภาวะ Cushing’s syndrome  ระดบั serum cortisol สูง (>1.8 µg/dL หรือ >50 nmol/L) แสดงวา่ ไม่สามารถยบั ยงั้ การหล่ังของ cortisol ได้ (no suppression) บง่ ชี้ไดว้ ่า ผ้ปู ่วยเปน็ Cushing’s syndrome ข้อควรระวงั ในกำรแปลผล False-positive results อาจพบได้ เช่น การทานยาคุมกาเนิด ซึ่ง estrogens ในยาคุมกาเนิดทาให้เพิ่ม cortisol-binding globulin ส่งผลให้พบ total cortisol สูงได้ ดังน้ันผู้หญิงท่ีทานยาคุม ควรหยุดทานเป็นเวลา 6 สัปดาห์ก่อนทาการทดสอบ การ รบั ประทานยา phynytoin, phenobarbitone, carbamazepine, rifampicin, alcohol สามารถส่งผลตอ่ ระดับ cortisol ได้ False-negative results อาจพบในผู้ป่วย Cushing’s syndrome ที่มีภาวะหรือโรคอ่ืนร่วมด้วย เช่น เป็น nephrotic syndrome, liver failure, renal failure ร่วมด้วย หรือผู้ป่วยมีการทานยาบางชนิด เช่น aprepitant, itraconazole, ritonavir, fluoxeting, diltiazem, cimetidine เปน็ ตน้ P a g e 15 | 34

การแปลผลการทดสอบ high-dose DST การทดสอบ high-dose DST เพ่ือต้องการแยกสาเหตุ/ชนิดของ Cushing’s syndrome ว่าเป็น Cushing’s disease (จาก pituitary cause) หรอื จากสาเหตุอนื่ (ectopic ACTH secretion หรอื adrenal abnormalities) โดยหลักการคอื ในผปู้ ่วยทเี่ ป็น pituitary Cushing’s syndrome (Cushing’s disease) นั้น hypothalamic-pituitary- adrenal (HPA) axis จะยงั คงตอบสนองแบบ negative feedback ต่อปรมิ าณ glucocorticoid ท่ีสงู อยู่ เมือ่ ใช้ dexamethasone แบบ high dose จึงสามารถไปยบั ย้ังการหลั่ง ACTH จาก pituitary gland และยับย้ัง cortisol ได้ในท่ีสุด ขณะท่ี adrenal หรอื ectopic Cushing’s syndrome จะไม่มกี ารตอบสนองดงั กลา่ ว  หากผลการทดสอบ พบว่า serum cortisol ลดลง มากกว่า 50% (หรือ 24-h UFC ลดลง มากกว่า 50%) ของค่าที่ ตรวจวดั ก่อนทานยา (basal concentration) แสดงว่า ยับย้ังการหลั่ง cortisol ได้ (suppression) แปลผลได้วา่ ผปู้ ว่ ย เปน็ Cushing’s disease  หากผลการทดสอบ พบว่า serum cortisol ลดลง น้อยกว่า 50% (หรือ 24-h UFC ลดลง น้อยกว่า 50% ) ของค่าท่ี ตรวจวัดกอ่ นทานยา (basal concentration) แสดงวา่ ไมส่ ามารถยบั ย้งั การหลั่ง cortisol ได้ (no suppression) แปล ผลได้ว่า ผูป้ ่วยเป็น adrenal หรอื ectopic Cushing’s syndrome ACTH stimulation test 1-6, 11 การทดสอบ ACTH stimulation test บางคร้งั มกี ารเรียกว่า Tetracosactide หรอื Synacthen stimulation test การทดสอบนี้จะเป็นการประเมินว่า adrenal gland ตอบสนองต่อ ACTH เป็นอย่างไร ซึ่งจะมีประโยชน์ใน diagnosis, differentiation และ exclusion ภาวะ Adrenal insufficiency (AI) ได้ สาหรับการทดสอบ ACTH stimulation test นี้ จะเป็นการตรวจวิเคราะห์ระดับของ cortisol ก่อนและหลังจากการให้ synthetic form ของ ACTH แกผ่ ู้ปว่ ย ซึง่ สามารถทดสอบได้ 2 แบบ คือ short test และ long test (ตารางที่ 4) การแปลผลการทดสอบ ACTH stimulation test  Normal results จะพบ serum หรอื plasma cortisol มี peak of >550 nmol/L หลงั จากไดร้ บั ACTH increment of 200 nmol/L  หากพบว่า ระดับของ cortisol ไมเ่ พ่มิ สงู ขน้ึ แสดงว่าเปน็ Primary AI  หากพบว่า ระดับของ cortisol สงู ข้นึ ที่ 6 ช่วั โมงหลงั จาก ACTH increment และมีการเพ่มิ สงู ข้ึนต่อเน่ืองท่ี 24 ชั่วโมง แสดงว่าเป็น Secondary AI P a g e 16 | 34

ตารางท่ี 4 ขัน้ ตอนการทดสอบ ACTH stimulation test แบบ short test และ long test CRH stimulation test 1-6, 11 CRH stimulation test จะเป็นการตรวจวัดระดับของฮอร์โมน cortisol และ ACTH ก่อนและหลังจากให้ synthetic form ของ CRH แก่ผปู้ ่วย สามารถใช้แยกชนิดของ Cushing’s syndrome หรือใชห้ าสาเหตขุ อง adrenal insufficiency โดยเฉพาะใน ผปู้ ่วยทมี่ ผี ลการทดสอบ ACTH stimulation test ผดิ ปกติ วิธีการทดสอบ ดังนี้ คือ 1) เจาะเกบ็ เลอื ดผู้ป่วย เพื่อวดั ระดบั cortisol และ ACTH (basal concentration; at 0 min) 2) จากนนั้ ฉดี synthetic CRH ทางเขา้ สู่เส้นเลือดดา (Intravenous; IV) 3) เจาะเก็บเลือดเพื่อวัดระดับ cortisol และ ACTH ท่ีเวลา 30, 60, 90 และ 120 นาทีหลังจากการฉีด การแปลผล CRH stimulation test สาหรับแยกชนิดหรอื สาเหตุของ Cushing’s syndrome  หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH เพ่ิมสูงข้ึน แสดงว่า มีการตอบสนอง (response) ซ่ึงพบได้ใน ผปู้ ว่ ย เช่น Cushing’s disease  หากพบระดบั ของ serum cortisol และ plasma ACTH ไม่เพ่มิ ขึน้ แสดงว่า ไม่มกี ารตอบสนอง (no response) พบได้ ในผู้ปว่ ย เช่น Cushing’s syndrome จากสาเหตุ adrenal tumor และ ectopic ACTH secretion P a g e 17 | 34

การแปลผล CRH stimulation test สาหรบั แยกสาเหตุของ Secondary Adrenal Insufficiency  หากพบระดับของ serum cortisol และ plasma ACTH เพิ่มสูงขึ้น แสดงว่า มีการตอบสนอง (response) ซ่ึงพบได้ใน ผ้ปู ว่ ย secondary AI ทีม่ ีความผดิ ปกตจิ าก hypothalamus  หากพบระดบั ของ serum cortisol และ plasma ACTH ไมเ่ พิ่มขึน้ แสดงวา่ ไม่มกี ารตอบสนอง (no response) พบได้ ในผู้ป่วย secondary AI ทมี่ ีความผิดปกตจิ าก pituitary gland Plasma ACTH 1-6, 11 ระดับของ plasma ACTH สามารถใช้ประเมินความผิดปกติของ hypothalamus-pituitary-adrenal axis ได้ โดย plasma ACTH จะทาการตรวจในตัวอย่างเลือดที่เจาะเก็บใส่หลอดเลือดที่มีสาร EDTA เป็นสารกันเลือดแข็ง (ฝาสีม่วง) และ แนะนาให้ทาการเจาะเก็บเลือดที่เวลา 08:00 – 09:00 น. ข้อควรระวัง คือ ต้องรีบนาตัวอย่างเลือดส่งไปยังห้องปฏิบัติการทนั ที ภายในเวลา 15 นาทหี ลงั เจาะเลือด และนาหลอดเลือดจ่มุ ใส่กระตกิ ทม่ี ีนา้ แข็ง หรอื ice pack เพ่ือควบคุมอณุ หภมู ิขณะนาส่งดว้ ย ค่าอ้างองิ ของ plasma ACTH (08:00 – 09:00 น.) คือ 10 – 60 pg/mL กำรแปลผลกำรตรวจวิเครำะหร์ ะดบั Plasma ACTH  ระดับ plasma ACTH สูงผิดปกติ สามารถพบได้ เช่น Addison’s disease, Cushing’s disease, Ectopic ACTH-producing tumors, Congenital adrenal hyperplasia (CAH), hypoglycemia, pregnancy, some medications, etc.  ร ะ ดั บ plasma ACTH ต่ าผิ ด ป กติ ส ามาร ถ พ บ ได้ เ ช่ น Adrenal tumors, steroid medication, hypopituitarism, etc. ข้อควรระวังในกำรแปลผล  ภาวะน้าตาลในเลือดต่า (hypoglycemia) ความเครียด และการตั้งครรภ์ จะทาให้ตรวจพบระดับ plasma ACTH สูงขึน้  ยาบางชนิดทาให้ร ะดับ plasma ACTH สูงขึ้นได้ เช่น estrogens, ethanol, vasopressin, insulin, amphetamine และ spironolactone  ยากลุม่ corticosteroids อาจทาให้ระดบั plasma ACTH ลดต่าลงได้ Plasma aldosterone, Plasma renin activity และ Aldosterone-to-renin ratio 2-6 ฮอร์โมน aldosterone เป็นฮอร์โมนท่ีสาคัญในกลุ่ม minerocorticoid มีบทบาทในการควบคุมสมดุลของเกลือแร่และ น้าในร่างกาย ควบคุมความดันโลหิต และความเป็นกรดด่างของร่างกายด้วย โดยมี renin-angiotensin-aldosterone system เป็นกลไกท่ีสาคัญที่สุดในการควบคุมการสร้างและหลั่งฮอร์โมนชนิดนี้ ฮอร์โมน aldosterone อยู่ในกระแสเลือดโดยจับอยู่กับ P a g e 18 | 34

carrier protein คอื albumin และ corticosteroid binding protein มี half-life ประมาณ 20 นาที จากน้นั จะถกู metabolite ท่ีตับ และถกู ขับท้งิ ทางไต ออกไปกบั ปัสสาวะ Plasma aldosterone (PA) เป็นการตรวจวัดระดับฮอร์โมน aldosterone ในกระแสเลือด จะสามารถช่วยในการ วนิ ิจฉัยภาวะ hyperaldosteronism หรือ hypoaldosteronism ได้ Plasma renin activity (PRA) เป็นการตรวจวัดความสามารถของ renin ในการเปล่ียน angiotensinogen เป็น angiotensin I จากนน้ั จะทาการตรวจปริมาณของ angiotensin I ทส่ี รา้ งไดด้ ้วย immunoassay อยา่ งไรก็ตามยังสามารถทาการ ตรวจวัดปรมิ าณของ renin ในเลือดไดโ้ ดยตรง โดยการตรวจวเิ คราะห์ทาง immunoassay ได้เช่นกนั โดยทงั้ ระดบั ของ aldosterone และ renin จะมีระดับสูงสดุ ในกระแสเลือดในตอนเช้า และมคี วามแตกตา่ งกันในระหว่าง วัน นอกจากน้ยี ังพบว่า ทา่ ทาง (body’s position/posture) ความเครยี ด การทางานของไต และยาบางชนดิ ส่งผลตอ่ ระดับของ ทั้งสองชนิดนี้ ดงั นัน้ จึงแนะนาใหค้ านวณ aldosterone-to-renin ratio รว่ มด้วยเพ่ือใช้ในการแปลผล มากกวา่ การแปลผลจากการ ดเู พียงระดบั plasma aldosterone และ plasma renin activity Aldosterone-to-renin ratio (ARR) เป็นการคานวณหาอัตราส่วนระหว่าง plasma aldosterone (PA) และ plasma renin activity (PRA) ซ่ึงสามารถใช้ในการตรวจคัดกรองภาวะ primary hyperaldosteronism หรือสามารถใช้แยกภาวะ primary ออกจาก secondary hyperaldosteronism ได้ ตารางท่ี 5 แสดงผลการตรวจวเิ คราะห์ Plasma aldosterone (PA), Plasma renin activity (PRA) และ Aldosterone-to- renin ratio (ARR) ในภาวะ primary และ secondary hyperaldosteroism Hyperaldosteronism PA PRA ARR Primary High Low High Secondary High High Normal-to-low * PA (ng/dL) & PRA (ng/mL/h)  ARR normally <20 Catecholamine measurement 2-6 Catecholamines เป็นกลุ่มฮอร์โมนท่ีผลิตจาก adrenal medulla ประกอบด้วยฮอร์โมนหลัก คือ epinephrine และ norepinephrine ในภาวะปกติจะมี catecholamines ไหลเวียนในกระแสเลือดในระดับต่า และจะอยู่ในกระแสเลือดในรูปของ free form คอื ไม่ไดจ้ บั กบั โปรตนี ดงั นั้นจึงมี half-life เพยี ง 2 นาทีเท่านน้ั กำร ต ร วจวั ด ร ะ ดั บ catecholamine ส ามาร ถ ต ร วจวั ด ร ะ ดั บ total catecholamine ห รื อ fractionated catecholamine (ซึ่งเป็นการตรวจ epinephrine หรือ norepinephrine) สามารถทาการตรวจวัดจากส่ิงส่งตรวจ คือ plasma P a g e 19 | 34

หรือ 24-h urine โดยใช้หลักการตรวจวิเคราะห์ด้วยหลักการ LC-MS/MS (liquid chromatography-mass spectrometry) ซึ่ง เป็นเครื่องมอื ท่ใี ชง้ านคอ่ นขา้ งยากและราคาแพง จงึ มกั ไม่ค่อยเปดิ บริการในห้องปฏิบัตกิ ารท่ัวไป ขอ้ ควรระวังในกำรทดสอบและแปลผลกำรทดสอบ คือ  อาหารหรอื เคร่ืองด่มื บางชนดิ สามารถทาให้พบระดับ catecholamine สูงได้ เช่น กล้วย ชา กาแฟ คาเฟอีน ชอ็ คโกแลต็ โกโก้ วานลิ ลา ผลไมร้ สเปรยี้ ว เปน็ ต้น ดงั นนั้ แพทย์จะตอ้ งแนะนาให้ผู้ปว่ ยงดอาหารและเครื่องดื่ม เหล่านีอ้ ย่างนอ้ ย 3 วนั กอ่ นเก็บสิง่ ส่งตรวจ  ยาบางชนิด เช่น acetaminophen, albuterol, amphetamine, pseudoephedrine, ยาลดความดันโลหติ เปน็ ต้น ดังนน้ั ผู้ปว่ ยต้องแจง้ ช่ือยาทีร่ บั ประทานอยู่ใหแ้ พทย์ทราบ  นอกจากนค้ี วามเครยี ดและการออกกาลังกายอย่างหนักอาจส่งผลต่อการทดสอบไดเ้ ชน่ กนั Metanephrine measurement 2-6 Metanephrine เป็น inactive metabolite ของ epinephrine จากกระบวนการ methylation โดยเอนไซม์ catechol-o-methyltransferase (COMT) ระดับ metanephrine จะพบสูงผิดปกติได้ในโรค pheochromocytoma, ganglioneuroma และ neurogenic tumors อ่ืน ๆ การตรวจสามารถตรวจได้ในตัวอย่างเลือด หรอื 24-h urine โดยการตรวจระดบั ของ metanephrine ในเลือดจะ เป็น การตรวจวัด fractionated, free plasma metanephrines มักเป็น “preferred screening test” สาหรับ rule out pheochromacytoma การตรวจ24-h urine metanephrine เป็นการตรวจวัด metanephrine ที่หล่ังออกมาในปัสสาวะ 24 ช่ัวโมง ซึ่ง metanephrine เป็นสารที่ไม่คงตัว ดังนั้นในการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงนั้นต้องเก็บใน preservative คือ 6 M hydrochloric acid การตรวจวัดจะใช้หลักการเครื่อง GC/MS (gas chromatography/mass spectrometry) แต่เน่ืองจากเป็นเครื่องท่ีมี ราคาแพง การใช้งานค่อนข้างยากและซับซ้อน ต้องอาศัยผู้เชียวชาญในการทาการวิเคราะห์และแป ลผล ดังน้ันจึงมีการเปิด ใหบ้ ริการการทดสอบนีน้ อ้ ย ขอ้ ควรระวัง คือ ยาหลายชนิด รวมทง้ั คาเฟอีน และการสูบบุหร่ี กม็ ีผลรบกวนการทดสอบน้ี Urine vanillylmandelic acid (VMA) 2-6 Vanillylmandelic acid (VMA) เป็น major metabolite สุดท้าย จากการ metabolism ของฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine (รูปท่ี 9) เริ่มจากฮอร์โมน epinephrine และ norepinephrine ถูกเปลี่ยนเป็น metanephrine และ normetanephrine ตามลาดับโดยเอนไซม์ COMT จากน้ันทั้ง metanephrine และ normetanephrine จะถูกเปล่ียนแปลงต่อ ด้วยเอนไซม์ MAO ต่อมาถูก oxidation ใหก้ ลายเปน็ vanillylmandelic acid (VMA) และถกู ขบั ผา่ นไตออกไปกับปัสสาวะ P a g e 20 | 34

รปู ท่ี 9 แสดง metabolism ของ norepinephrine และ epinephrine และการผลติ vanillylamndelic acid (VMA) ท่มี า: https://meded.psu.ac.th/binlaApp/class03/311_311/Lab_Tests/index8.html การตรวจวิเคราะห์ urine VMA มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรคเนื้องอกของ adrenal medulla ท่ีเรียกว่า pheochromocytoma โดยปริมาณ VMA ในปัสสาวะข้ึนอยู่กับปริมาณ catecholamines การสร้าง catecholamines ที่มาก ผิดปกติ ทาให้ VMA ท่ีถกู ขบั ออกทางปัสสาวะมปี ริมาณมากตามไปด้วย การตรวจวิเคราะห์ VMA สามารถตรวจได้ท้ัง random urine และ 24-h urine (6 M HCl เป็น preservative) โดยการ ตรวจวัดสามารถใช้หลักการ LC/MS (liquid chromatography/mass spectrometry) แต่วธิ ีคอ่ นข้างยากและซบั ซอ้ น ต้องอาศยั ผู้เช่ียวชาญในการทดสอบและแปลผล ได้มีการประยุกต์ใช้หลักการ chromatography-spectrometric method โดยมีการแยก VMA โดยใช้ HPLC หรอื microcolumn จากนน้ั นามาทาปฏิกริ ิยากับ reagent เช่น azo dye ทาให้เกิดสแี ละวัดการดูดกลนื แสง สงิ่ สาคญั เพ่อื หลีกเลย่ี งการเกดิ false positive ในการตรวจ urine VMA จะแนะนาใหผ้ ้ปู ่วยงดรบั ประทานส่งิ ต่อไปนี้ คอื ช็อคโกแลต กาแฟ กล้วยหอม อาหารที่มีวานิลา ผลไม้พวกส้ม ยาต่าง ๆ เช่น aspirin, antihypertensive agents ทั้งก่อนเก็บ ปสั สาวะอย่างนอ้ ย 3 วันและระหวา่ งการเกบ็ ปัสสาวะ Adrenal Disorders and Laboratory Investigations 1-8, 11 ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อตา่ ง ๆ รวมถงึ adrenal gland สามารถแยกออกได้เปน็ 2 ประเภทใหญ่ ๆ คือ ภาวะขาด ฮอร์โมน (hormone deficiency) และภาวะมีฮอรโ์ มนมากเกินไป (hormone excess) โดยท้งั สองภาวะนอี้ าจมสี าเหตุมาจาก  สาเหตุความผดิ ปกติเกิดจากตัวตอ่ มไรท้ ่อนั้น ๆ เอง เรียกว่า primary cause  Hormone deficiency เช่น เปน็ มาแต่กาเนิด มกี ารต่อต้านและทาลายเซลล์ตอ่ มไร้ทอ่ ของตัวเอง P a g e 21 | 34

 Hormone excess เชน่ มีการเพม่ิ จานวนเซลลท์ ่ีทาหน้าที่ผลิตฮอรโ์ มน (hyperplasia) หรอื อาจเปน็ เน้อื งอก ทัง้ แบบธรรมดาหรอื เปน็ เนอ้ื รา้ ย  สาเหตมุ าจากสว่ นอ่ืนทาใหต้ ่อมไรท้ ่อผลิตฮอรโ์ มนน้อยหรอื มากเกินไป เรยี กว่า secondary cause เชน่ เกิดจากความ ผดิ ปกตขิ อง anterior pituitary gland หรือ hypothalamus เป็นตน้ Adrenal insufficiency (AI) 1-8 Adrenal insufficiency (AI) หรือ ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง หมายถึง ภาวะที่การทางานของต่อมหมวกไตช้ันนอก (adrenal cortex) ผิดปกติ คือทางานได้น้อยลง ทาให้มีปริมาณฮอร์โมนที่สร้างจากต่อมนี้ เช่น cortisol และ aldosterone มี ระดบั ตา่ กวา่ ปกติ ส่งผลให้เกดิ อาการแสดงทางคลินิกตา่ ง ๆ ออกมา สาหรับภาวะ adrenal insufficiency สามารถแบ่งออกเป็น 2 หรือ 3 ประเภท ข้ึนอยู่กับหลักการแบ่ง ณ ที่นี้ จะแบ่ง ภาวะ adrenal insufficiency เป็น 2 ประเภทหลกั ๆ ตามตาแหนง่ ของการเกิดพยาธิสภาพ คือ  Primary adrenal insufficiency หรือภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องแบบปฐมภูมิ เป็นความผิดปกติท่ีเกิดจากพยาธิ สภาพของ adrenal cortex เอง (primary cause) หากมีภาวะต่อมหมวกไตบกพรอ่ งแบบเรื้อรงั บางครั้งจะถูกเรียกว่า chronic primary adrenal insufficiency หรือ Addison’s disease สาเหตุท่ีพบได้บ่อยท่ีทาให้เกิด primary adrenal insufficiency คือ autoimmune adrenalitis และ tuberculosis ส่วนสาเหตุอ่ืน ๆ เช่น systemic fungal infection, metastatic carcinoma, adrenalectomy, secondary tumor deposit, amyloidosis, hemochromatosis, adrenal hemorrhage เปน็ ต้น  Secondary adrenal insufficiency หรือภาวะตอ่ มหมวกไตบกพร่องแบบทุติยภูมิ เป็นความผิดปกติท่ีเกิดจากพยาธิ สภาพของอวัยวะอื่น (secondary cause) เชน่ ความผดิ ปกติที่ hypothalamus หรอื anterior pituitary gland ซึ่งมหี นา้ ทส่ี าคัญ ในการควบคุมการทางานของ adrenal cortex ดังน้นั เมือ่ มีพยาธิสภาพเกิดขน้ึ ท่ี hypothalamus ทาใหม้ กี ารสรา้ งฮอร์โมน CRH ลดลง สง่ ตอ่ ใหก้ ารหล่งั ACTH จาก anterior pituitary gland ลดลงด้วย ท้ายสุดทาใหก้ ารหลง่ั ฮอร์โมนจาก adrenal cortex เข้า สู่กระแสเลือดลดลง นอกจากนี้ การมีพยาธิสภาพท่ีเกิดขึ้นท่ี anterior pituitary gland เอง ก็ทาให้การหลั่ง ACTH ลดลง และ ส่งผลให้ adrenal cortex หลั่งฮอร์โมนได้นอ้ ยลงเช่นกัน สาเหตุของ secondary adrenal insufficiency เช่น เกิดจากการลดการทางานของ anterior pituitary gland ท้ังหมด (panhypopituitarism) มักพบในหญิงหลังคลอดท่ีมีการตกเลือดอย่างมากจากการคลอด (postpartum hemorrhage) จะพบมี ความผิดปกติจากการลดระดับของ FSH และ LH ก่อน แล้วจึงตามด้วยการลดลงของ TSH และ ACTH ตามลาดับ หรืออาจเกิด จากการรกั ษาดว้ ยยา glucocorticoid เปน็ ระยะเวลานาน (long-term glucocorticoid therapy) ซ่ึงยา glucocorticoid ทไี่ ด้รับ จากภายนอกนี้ เมอ่ื ได้รับเป็นระยะเวลานาน จะทาใหเ้ กิดการกดการทางานของ hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) axis จากน้ันเม่ือไม่ได้รับยานี้ ทาให้เกิดการขาดฮอร์โมน cortisol ได้ นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่น ๆ ที่ทาให้เกิด secondary adrenal insufficiency เช่น pituitary tumor, pituitary surgery or radiation, sarcoidosis, hypothalamic tumors เป็นต้น P a g e 22 | 34

อาการและอาการแสดงออกของ Adrenal insufficiency (AI) ผู้ป่วยจาก primary adrenal insufficiency จะพบมีอาการของการขาดฮอร์โมนแตล่ ะกลุ่มอยา่ งช้า ๆ เมื่อเนื้อเยื่อของ ต่อมผิดปกติไปเกินกว่าร้อยละ 80 แล้ว อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อ่อนเพลีย เหน่ือยง่าย ผอมลง เบ่ืออาหาร ความดันโลหิตลดลง ระดับเกลือโซเดียมในร่างกายต่าลง ทนต่อภาวะเครียดไม่ได้ ซ่ึงเป็นอาการจากการขาดฮอร์โมน cortisol และ aldosterone นอกจากนใ้ี นเพศหญิง จะพบมขี นรว่ งตามลาตัวและรักแร้อย่างเห็นได้ชดั นอกจากนี้ยังมผี ิวหนังสีคล้าข้ึน (hyperpigmentation) บริเวณข้อพับและรอยถู เชน่ ข้อศอก ขอ้ เขา่ ริมฝีปาก เหงือก และรอบหัวนม ซึง่ เปน็ ผลมาจากการเพ่มิ ขึ้นของ ACTH ผู้ป่วยจาก secondary adrenal insufficiency จะพบสมดุลของเกลือแร่ปกติ และไม่พบลักษณะผิวหนังสีคล้าขึ้น ส่วน อาการอ่ืน ๆ ทีเ่ กิดจากการขาดฮอรโ์ มน cortisol จะคลา้ ยกับผู้ปว่ ยจาก primary adrenal insufficiency ผปู้ ว่ ย adrenal insufficiency หากมภี าวะเครียดต่าง ๆ แทรกซอ้ นข้ึน เชน่ มีการตดิ เช้ืออยา่ งรุนแรง อาจทาให้เกดิ ภาวะ วิกฤติ (Addison’s crisis/Addisonian crisis) และเสียชีวิตได้ Laboratory Investigations for Adrenal Insufficiency Diagnosis การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยภาวะ adrenal insufficiency สามารถทาได้หลายการทดสอบ เช่น serum cortisol (8:00 – 9:00 AM), plasma ACTH, ACTH stimulation test, CRH stimulation test เป็นต้น ซึ่งเลือกใช้ตาม ความเหมาะสม ไมจ่ าเปน็ ต้องทาหลาย ๆ การทดสอบพร้อมกนั เชน่ หากตรวจระดับ plasma ACTH แลว้ ผลชัดเจนว่าเพิ่มข้ึนหรือ ลดลง ก็สามารถแยกชนิดได้ แต่หากผลกา่ ก่งึ ก็อาจพจิ ารณาในการทดสอบ ACTH stimulation test เพิ่มเติม ผลการตรวจวเิ คราะหใ์ นกรณีเปน็ primary หรือ secondary adrenal insufficiency ดงั แสดงในตารางท่ี 6 ตารางท่ี 6 ผลการตรวจวเิ คราะห์ทางห้องปฏิบตั ิในการประเมินภาวะ primary และ secondary adrenal insufficiency Tests Primary AI Secondary AI Serum cortisol Low Low at 08:00-09:00 น. High Low Plasma ACTH No response Response (no increase in serum cortisol) (increase in serum cortisol) ACTH stimulation test CRH stimulation test Not necessary  Response (no increase in serum cortisol and plasma ACTH): Hypothalamic cause  No response (increase in serum cortisol and plasma ACTH): Pituitary cause P a g e 23 | 34

Cushing’s syndrome 1-8, 11 Cushing’s syndrome เป็นกลมุ่ อาการที่เกดิ จากมี glucocorticoid โดยเฉพาะฮอร์โมน cortisol ออกฤทธมิ์ ากผิดปกติ ซ่ึงมักเกิดจากมีการสร้างฮอร์โมน cortisol ปริมาณมากเกินปกติ ทาให้มีระดับของฮอร์โมน cortisol ในกระแสเลือดสูงผิดปกติ และสญู เสียลกั ษณะของ diurnal rhythmicity ของ cortisol secretion อาการและอาการแสดงออกของ Cushing’s syndrome ดว้ ยหนา้ ทห่ี ลากหลายของฮอรโ์ มน cortisol เม่อื มปี ริมาณฮอรโ์ มนนี้มากเกินปกติ จงึ สง่ ผลใหเ้ กิดอาการตา่ ง ๆ ไดใ้ นทุก ระบบของร่างกาย (รูปท่ี 10) ซ่งึ มที ั้ง อาการทัว่ ไป ที่พบได้ในผปู้ ว่ ย Cushing’s syndrome ทุกคนโดยไมข่ ้ึนกับสาเหตุ ซง่ึ เป็นผล มาจากฮอรโ์ มน cortisol ตอ่ เน้อื เยอื่ หรอื อวยั วะต่าง ๆ และ อาการเฉพาะท่ี ซึ่งจะเปน็ อาการทพี่ บไดแ้ ตกตา่ งกันในแต่ละคน ขึ้นอยู่ กับสาเหตุที่ทาให้เกิด Cushing’s syndrome เช่น หากเป็นเนื้องอกต่อมใต้สมอง มักจะพบอาการปวดศีรษะเรื้อรัง และมีความ ผดิ ปกตใิ นการมองเหน็ ภาพ หากเป็นเนือ้ งอกต่อมหมวกไต มักไม่มอี าการเฉพาะที่ มีแตอ่ าการท่ัวไป AB รูปท่ี 10 (A) ลักษณะผูป้ ่วย Cushing’s syndrome (B) อาการและอาการแสดงออกทพ่ี บไดบ้ ่อยของ Cushing’s syndrome ทม่ี า: https://www.adrenal.com/cushing-syndrome/symptoms P a g e 24 | 34

สาเหตุของ Cushing’s syndrome การทรี่ า่ งกายมีปรมิ าณฮอรโ์ มน cortisol มากเกินปกตนิ ั้น สามารถแบง่ ออกเป็น 2 กลุม่ สาเหตหุ ลกั ไดแ้ ก่ ร่างกายสร้าง ฮอร์โมนกลุ่ม glucocorticoid มากเกินปกติ (endogenous glucocorticoid) และร่างกายได้รับฮอร์โมน glucocorticoid มาก เกินปกติ (exogenous glucocorticoid) อยา่ งตอ่ เนื่อง (1) รา่ งกายสร้าง glucocorticoid มากเกนิ ปกติ สามารถแบง่ ออกเป็น 3 กล่มุ (รปู ท่ี 11) คอื  มีความผิดปกตทิ ี่ adrenal gland เชน่ adrenal adenoma, adrenal carcinoma  มคี วามผิดปกตทิ ี่ pituitary gland พบไดป้ ระมาณร้อยละ 80 ของจากสาเหตทุ ั้งหมดท่ีร่างกายสร้างฮอร์โมนนี้ มากเกินปกติ ส่วนใหญ่เกิดจากมีเนื้องอกหรือ tumor ทาให้มีการหลั่งฮอร์โมน ACTH มากกว่าปกติ จะเรียก Cushing's syndrome จากสาเหตนุ ี้วา่ Cushing’s disease หรอื Pituitary Cushing มักพบในผู้หญงิ บ่อยกวา่ ผู้ชายประมาณ 3-6 เทา่ ในชว่ ง อายุ 25-50 ปี  มี ectopic ACTH secretion เป็นสาเหตุท่ีพบได้น้อยมาก ๆ โดยมักเกิดจากมีเซลล์ผิดปกติในบางโรคทีส่ รา้ ง ACTH ออกมา จงึ เรยี กวา่ ectopic ACTH ไปกระตุ้นให้ adrenal cortex สร้าง glucocorticoid มากขน้ึ เช่น จากมะเร็งปอดชนิด เซลล์ตัวเล็ก (small cell lung cancer), carcinoma of bronchus, carcinoid tumor, มะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด medullary carcinoma เปน็ ตน้ (2) รา่ งกายไดร้ ับฮอรโ์ มน glucocorticoid มากเกนิ ปกติ สาเหตทุ ่พี บไดบ้ ่อย ได้แก่ การใช้ยา corticosteroid ในการรกั ษาบางโรคท่มี กี ารรับประทานยาปริมาณมากและติดต่อกัน เป็นระยะเวลานาน เช่น โรคภูมิแพ้ โรค autoimmune เป็นต้น หรือการใช้ยาพ้ืนบ้านหรือสมุนไพรต่าง ๆ ท่ีมี steroid เป็น ส่วนผสม เช่น ยาลูกกลอน ยาต้ม ยาหม้อ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม การใช้ยา steroid ชนิดสูดดมในปริมาณไม่มากในผู้ป่วยโรคหดื หรอื ชนดิ ครมี ในผูป้ ่วยผวิ หนังอักเสบ มกั ไม่พบวา่ ทาใหเ้ กิด Cushing’s syndrome นอกจากนี้ผูป้ ว่ ย Cushing’s syndrome อาจแบง่ ตามฮอรโ์ มน ACTH เป็น 2 ชนดิ คอื (1) ACTH dependent เช่น Cushing’s disease (พบบอ่ ยสุด), ectopic ACTH-secreting tumor เป็นต้น (2) ACTH independent เช่น adrenoma, carcinoma, nodular adrenal hyperplasia, adrenocortical rest tumor เปน็ ตน้ P a g e 25 | 34

Cushing’s disease (Pituitary Cushing)  ACTH secretion increased  Pituitary insensitive to feedback by normal levels of cortisol  Higher levels of cortisol required to produce negative feedback effect on ACTH secretion Adrenal Cushing’s syndrome  Autonomous cortisol production  เกิดจาก adrenal tumor ท้งั benign & malignant (พบเปน็ adenocarcinoma 70%)  High circulating cortisol inhibits ACTH secretion Ectopic ACTH secretion  High level of ACTH secreted by tumor stimulates excessive cortisol production  Inhibition of secretion of ACTH by anterior pituitary gland รปู ที่ 11 สาเหตทุ ่ีร่างกายสรา้ ง glucocorticoid มากเกินปกติ (endogenous glucocorticoid) 3 ภาวะท่ีมีลักษณะคลา้ ยภาวะ Cushing’s syndrome (Pseudo-Cushing’s syndrome)11 มีหลายภาวะท่ีมีลักษณะคล้ายภาวะ Cushing’s syndrome เชน่ ภาวะโรคอ้วน ภาวะซึมเศรา้ ภาวะตดิ สรุ าเร้ือรัง การ ตั้งครรภ์ เบาหวานที่ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดไม่ดี หรือภาวะที่ด้ือต่อฮอร์โมน glucocorticoid อย่างไรก็ตาม สามารถ rule out ภาวะ pseudo-Cushing’s syndrome ได้จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจ 24-h urine free cortisol level และ/หรอื 11 PM salivary cortisol level และ/หรอื low-dose dexamethasone suppression test P a g e 26 | 34

การแยกระหวา่ ง exogenous และ endogenous Cushing’s syndrome สามารถแยกกันโดยการซักประวัติการใช้ยาทม่ี ีสเตียรอยด์ รวมไปถึงยาสมุนไพร ยาลกู กลอน จากน้นั ให้หยุดยาเหล่านั้น อย่างน้อย 2-3 วนั และทาการตรวจระดบั cortisol ในเลอื ดตอนเช้า หากเปน็ exogenous Cushing’s syndrome จะพบผลการ ตรวจ น้อยกวา่ 3 µg/dL การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพ่อื การวนิ ิจฉัย endogenous Cushing’s syndrome การตรวจมกั จะ 2 ข้นั ตอน คอื เพอ่ื วินิจฉยั ว่าเป็น Cushing’s syndrome และเพื่อหาชนดิ หรือสาเหตขุ องความผดิ ปกติ การตรวจเพอ่ื วนิ จิ ฉยั Cushing’s syndrome สามารถเลือกใช้การทดสอบเหล่าน้ี (รปู ที่ 12) คอื  การตรวจ 24-h urine free cortisol level และ/หรอื  การตรวจ 11 PM salivary cortisol level และ/หรือ  การตรวจ Low-dose dexamethasone suppression test หากผลการตรวจ พบระดับฮอร์โมน cortisol ใน 24-h urine หรือ late-night saliva สูงผิดปกติ หรือพบผล no suppression จากการทดสอบ low-dose DST ก็จะบ่งชี้ว่า ผ้ปู ว่ ยเป็น Cushing’s syndrome นอกจากน้หี ากมีการส่งตรวจ 11 PM plasma cortisol level ผ้ปู ว่ ย Cushing’s syndrome ก็จะพบฮอรโ์ มน cortisol สูงผดิ ปกตดิ ้วย ซ่ึงแสดงว่ามี loss of diurnal variation ตารางที่ 7 แนวทางการส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารในการวินจิ ฉยั ภาวะ Cushing’s syndrome ในผู้ป่วยภาวะตา่ ง ๆ 11 ภาวะ/โรค การทดสอบ Pregnancy, oral contraceptive pills 24-h urine free cortisol Epilepsy, Cyclical Cushing 24-h urine free cortisol หรอื late-night salivary cortisol Chronic kidney disease, Adrenal incidentaloma Low-dose dexamethasone suppression test การตรวจเพ่ือหาชนิดหรือสาเหตุ สาหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติท่ีสามารถแยกชนิดหรือหาสาเหตุของ Cushing’s syndrome นั้น มหี ลายการทดสอบ แสดงดงั ตารางที่ 8 การแยกระหว่าง ACTH-dependent และ ACTH-independent Cushing’s syndrome สามารถทาได้โดยการตรวจ ระดับ plasma ACTH  หากระดับ plasma ACTH ต่ากว่าปกติ (น้อยกว่า 10 pg/mL) บ่งถึงภาวะ ACTH-independent Cushing’s syndrome (adrenal Cushing syndrome) ซึ่งขั้นตอนการตรวจต่อไป คือ การตรวจภาพถ่ายรังสี คอมพวิ เตอร์ (computed tomography, CT) ของต่อมหมวกไต  หากระดับ plasma ACTH สูงกว่าปกติ บ่งถึงภาวะ ACTH-dependent Cushing syndrome (pituitary Cushing หรอื ectopic ACTH excretion) P a g e 27 | 34

การแยกระหว่างระหว่าง Pituitary Cushing’s syndrome และ ectopic ATCH Cushing’s syndrome สามารถทาได้ โดยการทดสอบ High-dose DST หรอื CRH stimulation test High-dose DST: ในผูป้ ่วยทเี่ ปน็ Cushing’s disease (pituitary Cushing) นนั้ HPA axis จะยงั คงมกี ารตอบสนองแบบ negative feedback ต่อปริมาณ cortisol ที่สงู อยู่ ขณะท่ี adrenal หรอื ectopic Cushing’s syndrome จะไมม่ กี ารตอบสนอง ดงั กล่าว เมอื่ ทดสอบ high-dose DST พบวา่  หากระดับ cortisol ในเลือดลดลงมากกว่าร้อยละ 50 แสดงว่าสามารถ suppression ได้ บ่งช้ีว่าเป็น Cushing’s disease (pituitary Cushing)  หากระดับ cortisol ในเลือดลดลงน้อยกว่าร้อยละ 50 แสดงวา่ ไม่สามารถ suppression บง่ ชี้วา่ เป็น ectopic ACTH Cushing’s syndrome CRH stimulation test: จะทาการตรวจระดับของฮอรโ์ มน cortisol ก่อนและหลังจากให้ synthetic form ของ CRH แก่ผู้ปว่ ย  หากพบระดบั ของ cortisol เพิม่ สูงขึน้ แสดงว่า มีการตอบสนอง (response) ซง่ึ พบได้ในผู้ป่วย เช่น Cushing’s disease (pituitary Cushing)  หากพบระดบั ของ cortisol ไมเ่ พิ่มขน้ึ แสดงว่า ไม่มีการตอบสนอง (no response) บง่ ชว้ี ่าเปน็ ectopic ACTH Cushing’s syndrome การตรวจอืน่ ที่ช่วยหาชนิดหรือสาเหตุ ได้แก่ ภาพถ่ายสนามแมเ่ หล็กไฟฟ้าของต่อมใต้สมอง (magnetic resonance imaging, MRI): จะทาในกรณีท่ีสงสยั ว่าเปน็ ACTH-dependent Cushing syndrome ทุกราย โดยประมาณรอ้ ยละ 60 ของผปู้ ่วย จะพบความผดิ ปกติเป็นก้อนทีม่ ีลกั ษณะ เป็น hypointense signal ใน T1 ขนาดมากกว่า 6 มลิ ลิเมตร ขึ้นไป การตรวจภาพถ่ายรังสคี อมพิวเตอร์ของต่อมหมวกไต (computed tomography, CT): ทาในรายที่สงสัยภาวะ ACTH- independent หรือ adrenal Cushing syndrome Bilateral inferior petrosal sinus sampling (BIPSS): ทาในรายท่ีสงสัยภาวะ ACTH-dependent ทีต่ อ้ งการจะแยก ภาวะ pituitary กับ ectopic Cushing syndrome ออกจากกัน P a g e 28 | 34

รูปที่ 12 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารสาหรบั การวินิจฉยั กลุ่มโรค Cushing’s syndrome 11 Conn’s syndrome 1-6 Conn’s syndrome หรอื Primary hyperaldosteronism เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากมีฮอรโ์ มนกลุ่ม mineralocorticoid โดยเฉพาะ aldosterone ออกฤทธิ์มากผิดปกติ ซ่ึงมักจะมีสาเหตุจากเนื้องอกชนิด adrenal adenoma, adrenal carcinoma, bilateral hypertrophy of zona glomerulosa cells, glucocorticoid-remediable aldosteronism อาการท่ีพบ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง กล้ามเน้ืออ่อนแรงเพราะสูญเสียเกลือโปตัสเซียมไปทางปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย ปสั สาวะรดในขณะนอนหลับ กระหายนา้ บ่อย P a g e 29 | 34

การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารสาหรบั การวินจิ ฉยั Conn’s syndrome การทดสอบทางห้องปฏิบตั กิ าร มที ้งั การตรวจคัดกรอง ตรวจวินิจฉัย และการหาสาเหตขุ องความผิดปกติท่ีเกิดขึน้ การตรวจคัดกรอง (screening tests) เป็นการตรวจวัดระดบั ของ plasma aldosterone (PA; หน่วย pmol/L หรือ ng/dL) และ plasma renin activity (PRA; หน่วย pmol/mL/h หรอื ng/mL/h) จากน้ันสามารถนามาคานวณเป็น aldosterone to renin ratio หรือ ARR ได้ สาหรบั การแปลผล แสดงไวด้ ังรูปที่ 13 รปู ท่ี 13 การแปลผล aldosterone to renin ratio (ARR) ในการตรวจคัดกรอง Conn’s syndrome ทม่ี า: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 การตรวจวินิจฉัย (confirmation test) การตรวจวินิจฉัยเพ่ือจะยืนยันหรือปฏิเสธ Conn’s syndrome สามารถทา การตรวจ “Saline infusion test” โดยการฉีด 0.9% saline ปริมาตร 1.25 ลิตรเข้าเส้นเลือดในระยะเวลา 2 ช่ัวโมง จากนั้นทา การตรวจวัดระดับ plasma aldosterone ซ่ึงหากตรวจพบระดับของ plasma aldosterone ยังคงมากกว่า 240 pmol/L สามารถวินิจฉยั ไดว้ า่ ผูป้ ่วยเปน็ Conn’s syndrome การตรวจหาสาเหตุ (establishment of the cause) สาหรับการตรวจหาสาเหตุนั้น สามารถเลือกใช้ได้ทั้งวิธีการ ทดสอบทางห้องปฏิบตั ิการหรอื วธิ ที าง imaging โดยพบวา่ ระดับ plasma aldosterone (PA) และ plasma renin activity (PRA) นั้นขึน้ อยกู่ ับท่าทาง (posture) ของผู้ปว่ ย ณ ตอนทท่ี าการเจาะเก็บเลือดด้วย ดงั นั้นการทาการทดสอบดูการตอบสนองของระดับ plasma aldosterone ต่อ posture จะแยกได้ว่า Conn’s syndrome ที่เกิดข้ึนมาจากสาเหตุใด ระหว่าง tumor เช่น adrenal adrenoma หรือ adrenal hyperplasia เชน่ bilateral adrenal hyperplasia สาหรบั การแปลผล ดงั แสดงในรปู ที่ 14  หากระดับ plasma aldosterone ในตวั อย่างทเ่ี กบ็ หลงั จากมีการเคล่อื นที่ (ambulant) 4 ชว่ั โมง ลดลง 50% เมื่อเทยี บกับระดับ plasma aldosterone ในตวั อยา่ งทเี่ กบ็ ตอนเชา้ บ่งชถ้ี ึง adrenal adrenoma  หากระดบั plasma aldosterone ในตวั อยา่ งทเี่ กบ็ หลังจากมกี ารเคลอื่ นท่ี (ambulant) 4 ชัว่ โมง เพม่ิ ข้ึนเม่อื เทียบกบั ระดบั plasma aldosterone ในตวั อย่างทเ่ี กบ็ ตอนเช้า บ่งชี้ถงึ bilateral adrenal hyperplasia P a g e 30 | 34

รปู ที่ 14 การแปลผลระดบั ของ plasma aldosterone ทเ่ี จาะเกบ็ เลือดจากท่าทาง (posture) ตา่ งกนั เพอ่ื จาแนกสาเหตขุ อง Conn’s syndrome ที่มา: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 Congenital adrenal hyperplasia 1-6 Congenital adrenal hyperplasia หรือ CAH เป็นโรคทีเ่ กิดจากมคี วามผิดปกติของเอนไซม์ต่าง ๆ ทอ่ี ยูใ่ นกระบวนการ สังเคราะห์ฮอร์โมน cortisol เช่น 3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 21-hydroxylase, 11-hydroxylase หรือ 17- hydroxylase เป็นต้น ซ่ึง CAH เป็นโรคที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของ gene ท่ีควบคุมการสร้างเอนไซม์ สามารถถ่ายทอดทาง พันธุกรรมแบบ autosomal recessive มีอุบัติการณ์ 1:15,000 – 1:20,000 ของทารกแรกเกิด เมื่อมีการขาดฮอร์โมน cortisol ทาให้เกิดกลไก feedback ไปกระตุ้นให้หลั่ง CRH และ ACTH และมากระตุ้นต่อมหมวกไต ทาให้ต่อมมีขนาดใหญ่ข้ึน นอกจากน้ี เมอ่ื มคี วามผิดปกติของเอนไซม์จะทาใหเ้ กิดการคั่งของสารต้ังต้นเหนือตาแหน่งเอนไซม์ทขี่ าด และมกี ารท้นไป pathway อ่นื เกิด ความไมส่ มดุลของระดบั ฮอร์โมนต่าง ๆ ทาใหเ้ กิดอาการทางคลินิกได้หลากหลายแล้วแต่ชนดิ ของเอนไซม์ท่ขี าด เชน่ มอี วัยวะเพศ กากวม ไม่มคี วามสมดุลของสารนา้ และเกลือแร่ CAH สามารถแบ่งตามความรุนแรงของโรค ไดเ้ ป็น  Classic CAH มอี าการรุนแรง พบในเด็กแรกเกดิ ถึงเด็กเล็ก ๆ ส่วนใหญม่ าพบแพทย์ด้วยอาการ adrenal insufficiency ร่วมกับ virilization และอาจมีอาการสญู เสียเกลือแร่รว่ มดว้ ย  Non-classic CAH มกั พบในเดก็ โตกว่าถึงวยั รนุ่ มาพบแพทย์ดว้ ยอาการ hirsutism, amenorrhea, infertility หรอื precocious puberty P a g e 31 | 34

CAH ชนิดท่ีพบบ่อยที่สุด ได้แก่ 21-hydroxylase deficiency (21OHD) ซึ่งพบได้มากกว่าร้อยละ 90-95 ของ CAH ทงั้ หมด การขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase ทาใหผ้ ู้ปว่ ยขาดฮอร์โมน cortisol และ aldosterone เกดิ feedback กระต้นุ ต่อมใต้ สมองส่วนหน้าให้หล่ัง ACTH ออกมาเพิ่มขึ้น และมีการคั่งของสารตั้งต้น ได้แก่ 17-OHP, 17-hydroxypregnenolone, pregnenolone และ progesterone เพ่ิมมากขนึ้ สารตั้งต้นเหล่านี้จะทน้ ไปสู่กระบวนการสร้าง androgen ของต่อมหมวกไต ทา ให้มกี ารสรา้ ง androgen เพิ่มขนึ้ การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการเพือ่ วินิจฉัย CAH  พบระดบั cortisol ต่า และ ACTH สูง  พบระดบั plasma renin activity (PRA) สูง บง่ ชีว้ ่ามกี ารสร้าง minerocorticoid ไดไ้ ม่เพยี งพอ  พบการคั่งของสารต้ังต้น เชน่ พบระดบั 17-OHP สงู มากใน classic 21OHD (ควรสงู มากกวา่ 10,000 mg/dL ขณะท่ี เดก็ ปกติจะมีคา่ <100-200 mg/dL)  พบระดับ androgen สงู โดยเฉพาะระดบั androstenedione Pheochromocytoma 2-6 Pheochromocytoma เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากเนื้องอกของ chromaffin cell ภายใน adrenal medulla (รูปท่ี 15) พบวา่ ร้อยละ 80 มีเนอื้ งอกท่ี adrenal medulla ข้างเดียว ร้อยละ 10 เกดิ ทั้งสองขา้ ง และร้อยละ 10 เกดิ เนอ้ื งอกชนดิ นี้ทอ่ี วัยวะ อ่ืน เนือ้ งอกนท้ี าให้มีการสร้างและหล่งั catecholamines ออกมามากผิดปกติ อาการสาคัญ ท่พี บใน pheochromocytoma มี 5 อาการหลักทเ่ี รียกวา่ “5Hs” ไดแ้ ก่ (1) Hypertension (ความดันโลหิตสูง) (2) Headache (ปวดศีรษะ) (3) Hyperrhidrosis (เหงอื่ ออกมาก) (4) Hypermetabolism ทาใหม้ ีอาการใจส่ัน ตวั สัน่ ชีพจรเตน้ เรว็ น้าหนักลด (5) Hyperglycemia (ภาวะน้าตาลในเลือดสงู ) ถึงแม้จะเป็นเน้ืองอกที่ไม่ใช่มะเร็ง แต่ปริมาณฮอร์โมนท่ีสรา้ งและหลั่งออกมามากผิดปกตินี้ ก็มีอันตรายค่อนข้างมาก ทาให้ ความดนั โลหติ สงู ขึน้ อย่างรวดเร็ว ซง่ึ อาจทาใหเ้ กดิ เส้นเลือดในสมองแตกจนเสียชีวติ ได้ จึงจาเปน็ ต้องตรวจหาตาแหน่งของเนื้องอก และรบี ผ่าตดั เพ่อื นาเนื้องอกนนั้ ออกโดยเร็ว การทดสอบทางห้องปฏบิ ัติทมี่ ีประโยชนใ์ นการวินิจฉยั Pheochromocytoma (รปู ที่ 16) เชน่ - การตรวจวัดระดับ catecholamine ใน plasma หรอื urine - การตรวจวดั ระดับ metanephrine ใน plasma หรือ urine - การตรวจวดั ระดบั urinary vanillylmadelic acid หรือ VMA ใน urine P a g e 32 | 34

รูปที่ 15 ลกั ษณะของ pheochromocytoma ท่มี า: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/84 รูปท่ี 16 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการเพื่อวินจิ ฉัย pheochromocytoma ที่มา: https://binlabook.medicine.psu.ac.th/pages/course/8 P a g e 33 | 34

การแปลผลการทดสอบ  ห ากต ร วจพ บ ว่ า ร ะ ดั บ plasma metanephrine ห รื อ normetanephrine ป กติ ห รื อต่ า จะ ใ ช้ rule out pheochromocytoma  หากพบว่า ระดับ plasma metanephrine หรือ normetanephrine เพิ่มขึ้น หรือเพ่ิมขึ้นเล็กน้อย จะทาการตรวจ เพิม่ เตมิ เช่น urinary metanephrines, fractionated catecholamines in plasma/urine หรอื urinary VMA อย่างไรก็ตาม ต้องดูว่าห้องปฏิบัติการของแต่ละโรงพยาบาลมีการทดสอบใดเปิดให้บริการ หากพบผลการทดสอบสูง ผดิ ปกติในการทดสอบเหลา่ นี้ กจ็ ะให้การวนิ ิจฉัย pheochromocytoma ได้ เอกสารอ้างอิง 1. Marshall WJ, Lapsley M, Day AP, Ayling RM. Clinical Biochemistry: Metabolic and Clinical Aspects. 3rd ed. Elsevier, 2014. 2. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2013. 3. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical Chemistry. 7th ed. Mosby Elsevier, 2012. 4. Rhoades RA and Bell DR. Medical Physiology: Principles for Clinical Medicine. 4th ed. Wolters Kluwer Health Inc., Philadelphia, 2013. 5. Braun CA and Anderson CM. Applied Pathophysiology: A Conceptual Approach to the Mechanisms of Disease. 3rd ed. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2017. 6. Laposata M. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. 2nd ed. McGraw- Hill Education, 2014. 7. มานะ โรจนวุฒนนท.์ พยาธวิ ทิ ยาคลนิ ิก. พมิ พค์ รงั้ ที่ 2. กรุงเทพฯ: บรษิ ทั ดที รโี อ จากดั , 2556. 8. พรรธนมณฑน์ อุชชนิ , ชตุ ิธร เกตลุ อย, อรุณี ทองอคั รนโิ รธน์, รชต วรเวชวฒั นะ, ชรัต ทองประยูร. พยาธิวทิ ยาคลนิ ิก. พมิ พ์ครัง้ ที่ 4. กรุงเทพฯ: ภาควชิ าเวชศาสตรช์ ันสตู ร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์, 2555. 9. Petersenn S, Quabbe H, Schofl C, Stalla GK, Werder K, Buchfelder M. The rational use of pituitary stimulation tests. Dtsch Arztebl Int 2010;107(25):437–43. 10. Harding M. Pituitary function tests. [อินเตอรเ์ น็ต]. 2015 [เข้าถึงเมื่อ 19 เมษายน 2564] เขา้ ถงึ ได้จาก: https://patient.info/doctor/pituitary-function-tests. 11. บญั ชา สถิระพจน์, พงศ์ธร ณรงคฤ์ กษ์นาวิน, อานาจ ชยั ประเสรฐิ , จันทราภา ศรีสวสั ด์ิ, วิชยั ประยูรวิวฒั น์. Clinical Practice in Medicine. กรุงเทพฯ: กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า, 2560. P a g e 34 | 34