เอกสารประกอบการสอน LFT_64

การทดสอบการทางานของตับ (Assessment of Liver Functions: Liver Function Tests) ผศ.ดร.วไิ ลวรรณ ศรีวมิ ล สาขาวิชาพยาธวิ ทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สงขลานครินทร์ 1. ลักษณะทั่วไปของตบั 1, 2 ตับเป็นอวัยวะภายในท่ีมขี นาดใหญ่ท่ีสดุ ในร่างกาย มีสีน้าตาลแดง น้าหนักประมาณ 1.2-1.5 กิโลกรัม อยู่บริเวณใตช้ าย โครงด้านขวา (รูปที่ 1A) นอกจากนี ตับเป็นอวัยวะท่ีมีเลอื ดมาเลยี งมากถึง 1,500 มิลลิลิตรต่อนาที โดยรับเลือดมาจากสองแหล่ง คือ ส่วนใหญ่ประมาณ 75% จากเส้นเลือด portal vein ซึ่งน้าเลือดท่ีมีสารท่ีถูกดูดซึมและสารท่ีถูกคัดหลั่งจากระบบทางเดิน อาหาร ได้แก่ ตับอ่อน ล้าไส้ กระเพาะอาหาร และม้าม มาสู่ตับ ส่วนอีกประมาณ 25% จากเส้นเลอื ด hepatic artery ซึ่งแยกมา จากเส้นเลือด aorta ซึ่งจะน้าเลือดท่ีมีออกซิเจนสูงมาสู่ตับ เลือดจากทังสองแหล่งจะไหลมารวมกันที่เสน้ เลอื ดฝอย (capillary) ท่ี เรียกว่า sinusoids ดังนัน sinusoids จะน้าเลือดท่ีมีทังออกซิเจนและสารอาหารมาสู่เซลล์ตับ โดยการไหลของเลือดจะไหลไปใน ทศิ ทางเดียวจาก portal triad ไปสู่ central vein จากนนั จะไหลไปยงั hepatic vein และ inferior vena cava ตามลา้ ดับ1, 2 สา้ หรับเซลล์ที่พบในตบั นัน ประมาณ 80% เป็น parenchymal cell เรยี กว่า hepatocyte ซ่งึ มกี ารจัดเรียงตัวแบบเรยี ง เด่ยี วตอ่ กนั เปน็ สาย (liver cell plate) สายละ 15-30 เซลล์ เรยี งตัวแผ่ออกจาก central vein ซงึ่ อยตู่ รงกลางของหน่วยยอ่ ยของ ตบั (structural unit) ที่เรียกว่า lobule โดย lobule นีมลี กั ษณะเฉพาะเป็นรูปหกเหลี่ยม ขนาด 1-2 มลิ ลเิ มตร บริเวณมมุ ของแต่ ละเหล่ียมนนั เรียกว่า portal triad ซึง่ เป็น connective tissue ประกอบดว้ ยสาขาของ hepatic artery, portal vein และ bile duct ส่วนเซลลท์ ีเ่ หลอื อกี ประมาณ 20% นนั เป็น non-parenchymal cells ไดแ้ ก่ endothelial cells, Kupffer cells, hepatic stellate cells และ pit cells โดย endothelial cells ท้าหน้าท่ีกรองและเลือกก้าจัด denatured หรือ damaged proteins จากเลือดสู่ hepatocyte ผ่านช่องว่างแคบ ๆ รอบ hepatocyte เรียกว่า space of Disse ซึ่งเช่ือมต่อกับทางเดนิ น้าเหลืองต่อไป ได้ นอกจากนี endothelial cells ยังท้าหน้าท่ีเป็น scavenger ผ่าน receptor-mediated endocytosis เพื่อก้าจัด waste compounds ต่าง ๆ ได้แก่ hyaluronic acid และ collagen propeptide ขณะที่ Kupffer cells เป็น phagocytic macrophage เรยี งตวั อย่ตู าม sinusoid ท้าหนา้ ท่ีจับกนิ แบคทเี รียและส่ิงแปลกปลอม รวมทงั endotoxin ในเลอื ด1, 2 ส้าหรับระบบทางเดินน้าดีนัน เร่ิมจากน้าดีจะถูกหลั่งจาก hepatocyte เข้าสู่ primary bile canaliculi ซึ่งอยู่ระหว่าง hepatocyte จากนันจะรวมตัวกันแล้วขยายขนาดเป็น bile duct ทางเดินน้าดีจากตับกลีบซ้ายและขวาจะรวมกัน เรียกว่า common hepatic duct ไหลออกจากตับ ไปรวมกับ cystic duct จากถงุ น้าดี ไดเ้ ปน็ common bile duct หรือทอ่ นา้ ดีรวม ซง่ึ จะไหลไปเปิดสลู่ ้าไส้สว่ นต้น (duodenum) ระหว่างการย่อยอาหาร น้าดีที่สร้างจากตับนันจะถูกเก็บที่ถุงน้าดี ซ่ึงน้าดีจะถูกท้าให้ เขม้ ข้นขึนและถูกปล่อยออกส่ทู ่อน้าดรี วม เม่อื ไดร้ ับการกระตุน้ ทเ่ี หมาะสม1, 2

(A) (B) (C) รปู ท่ี 1 (A) ต้าแหน่งของตบั ในร่างกาย (B) ภาพแสดง hepatic lobules (C) ภาพขยายแสดงเซลลต์ า่ ง ๆ, sinusoid, portal triad และ central vein ใน hepatic lobule. (ท่ีมา: http://www.daviddarling.info/images/liver_lobule.gif) 2|Page

2. หน้าทส่ี าคัญของตบั 1, 2 ตับเป็นอวยั วะทีม่ หี นา้ ทห่ี ลากหลายและซับซอ้ นมาก ซง่ึ มหี น้าท่หี ลกั ๆ ดงั นี คอื 2.1 สังเคราะหแ์ ละสนั ดาปโปรตนี คารโ์ บไฮเดรต และไขมนั (Synthesis and Metabolism of Proteins, Carbohydrates and Lipids) โปรตีนในกระแสเลือด (plasma proteins) ประมาณ 90% นันถูกสังเคราะห์ขึนในตับ ยกเว้น Gamma-globulin เช่น IgG, IgA หรือ IgM เปน็ ต้น โดยท่วั ไปในภาวะปกติ อตั ราการสังเคราะห์จะเทา่ กับอตั ราการถูกท้าลาย ซ่งึ ทา้ ให้ปริมาณของโปรตนี ใน กระแสเลือดแต่ละชนิดมักจะคงท่ี โดยหน้าท่ีของตับต้องบกพร่องอย่างมากจึงจะท้าให้การสังเคราะห์โปรตีนลดลง อัลบูมิน (Albumin) เป็นโปรตีนที่ส้าคัญท่ีสร้างจากตับ เน่ืองจากมีปริมาณมากท่ีสุดในเลือด คิดเป็น 50–60% จากน้าหนักโปรตีนทังหมด และเป็นโปรตีนที่มีหน้าท่ีหลากหลาย ดังนัน จึงนิยมตรวจวัดระดับ albumin ในการติดตามการด้าเนินไปของโรคตับ นอกจากนี ตับยังเป็นแหล่งสังเคราะห์ acute phase reaction proteins หลายชนิด เช่น C-reactive protein ท่ีใช้เป็นตัวบ่งชีโรคติดเชือ หรือภาวะอักเสบ และ transthyretin (prealbumin) ที่ใช้เป็นตัวบ่งชีภาวะขาดสารอาหารโปรตีน เป็นต้น ตับยังเป็นแหล่งสร้าง coagulation proteins เกอื บทกุ ชนิดที่มบี ทบาทในการแขง็ ตัวของเลือด ตับเป็นแหล่งสะสมคาร์โบไฮเดรตท่ีส้าคัญของร่างกายในรูป glycogen โดย glycogenesis (การสร้าง glycogen จาก แหล่งคาร์โบไฮเดรตโดยเฉพาะจากกลูโคส) และสามารถสลาย glycogen เป็นกลูโคส หล่ังเข้าสู่กระแสเลือดเม่ือร่างกายต้องการ พลังงานโดย glycogenolysis เน่ืองจากมีเอนไซม์ glucose-6-phosphatase ดังนัน glycogen ในตับจึงเป็นแหล่งส้าคัญในการ จดั สรรกลูโคสใหแ้ ก่รา่ งกายทังหมด ยกเวน้ กลา้ มเนือ หาก glycogen ในตบั ลดลง จะเกิด gluconeogenesis (การสร้างกลูโคสจาก lactate และ amino acids) เป็นแหล่งส้าคัญในการสรา้ งและหลง่ั กลูโคสจากตับเพ่ิมขึน ถ้าหากตับสญู เสยี การท้างานทังหมด คน จะเสยี ชีวิตใน 24 ช่ัวโมง จากภาวะ hypoglycemia ใน mitochondria ของตับเป็นแหล่งท่ีเกิดกระบวนการ β-oxidation ของ fatty acids เกิดเป็น acetylcoenzyme A ซ่ึงเป็นแหล่งพลังงานให้แก่เซลล์อ่ืน ๆ เมื่อเข้าสู่ citric acid cycle นอกจากนีตับยังสร้าง ketone bodies (acetoacetate, β- hydroxybutyrate และ acetone) ซึ่งเป็นแหล่งพลังงานในบางสภาวะ เช่น เบาหวาน และระหว่างการอดอาหาร ตับสามารถ สังเคราะห์ไขมัน เช่น cholesterol, VLDL, HDL และยังสังเคราะห์เอนไซม์ท่ีเก่ียวกับการสันดาป (metabolism) ของไขมันใน กระแสเลอื ด คอื LCAT (Lecithin Cholesterol acyltransferase) และ HTGL (Heptic Triglyceride Lipase) 2.2 การกาจดั พษิ และสันดาปยา (Detoxification and Drug Metabolism) ตับเป็นอวัยวะท่ีอยู่ระหว่าง splanchnic และ systemic circulation ดังนันตับจึงมีบทบาทในการป้องกันอันตรายจาก สารท่ีเป็นพิษต่อร่างกายซ่ึงดูดซึมมาจากล้าไส้ รวมทังสารเคมีหรือ by products ท่ีเป็นพิษที่เกิดจากขบวนการสันดาปในร่างกาย หนา้ ทห่ี นงึ่ ของตบั คอื เปล่ียนสารเหล่านันซงึ่ มกั เป็นสารประกอบท่ีละลายในไขมันใหล้ ะลายในนา้ ได้ดขี ึน หรอื เปลย่ี นสารทเี่ ป็นพิษ ใหม้ พี ิษนอ้ ยลง เพ่อื กา้ จดั ทิงโดยการรว่ มมอื กันของเอนไซม์หลายชนดิ ในตับ 3|Page

แอมโมเนยี (ammonia) เป็นสารท่เี กิดจากขบวนการสันดาปของกรดอะมิโนหรอื โปรตนี ในร่างกาย แอมโนเมียซึง่ เปน็ สาร ที่มีพิษมากจะถูกเปล่ียนเป็นยูเรียที่เป็นสารไม่เป็นอันตรายโดยขบวนการ urea cycle ภายในเซลล์ตับและถูกขับทิงทางปัสสาวะ นอกจากนีบิลิรูบิน (bilirubin) ซ่ึงเป็นสารท่ีไดจ้ ากการสลายตัวของ heme จาก hemoglobin ในเม็ดเลือดแดง ซึ่งเซลล์ตับจะท้า หน้าที่เปล่ียนบิลิรูบินที่ไม่ละลายน้า (unconjugated bilirubin) ให้เป็นบิลิรูบินที่ละลายน้าได้ดี (conjugated bilirubin) ก่อนจะ ถูกขบั ออกจากเซลล์ตับไปกบั น้าดี 2.3 การผลิตและกาจัดนาดี (Formation and Excretion of Bile) หนา้ ที่หลกั อกี อย่างหน่ึงของตับ คือ การสร้างและกา้ จัดนา้ ดี องค์ประกอบทางเคมีของน้าดีสว่ นใหญ่ คอื bile acid, bile salt, electrolytes, cholesterol, phospholipids แ ล ะ bilirubin ซ่ึ ง primary bile acid ไ ด้ แ ก่ cholic แ ล ะ chenodeoxycholic acid ท่ีสร้างในตับจาก cholesterol จึงเป็นการช่วยรักษาสมดุล cholesterol ในร่างกาย bile salts เกิด จากการ conjugate พวก bile acids กับ glycine หรือ taurine โดยน้าดีจะถูกหล่ังสู่ bile canaliculi ในช่วงอดอาหารและ ระหว่างมืออาหาร น้าดีจะถูกเก็บอยู่ในถุงน้าดีโดยถูกท้าให้มีความเข้มข้นเพ่ิมขึนถึง 10 เท่า หลังอาหารถุงน้าดีหดตัว น้าดีจะถูก หล่งั สูล่ ้าไสเ้ นื่องจากน้าดจี า้ เป็นตอ่ การย่อยและดดู ซึมอาหารประเภทไขมนั และวิตามินท่ลี ะลายในไขมนั (A, D, E และ K) เมอ่ื อยใู่ น ล้าไส้ bile acid จะถูกแบคทีเรียในล้าไส้เปลี่ยนไปเป็น secondary bile acid (deoxycholic และ lithocholic acid) มากกว่า 90% ของ bile acids ทีถ่ ูกหล่งั จากตับจะถกู ดดู ซึมกลบั เขา้ สู่กระแสเลือดผา่ นทาง enterohepatic circulation แลว้ ถูกดูดซึมเข้า ตับแล้วจะถูก re-conjugate ใหม่และถูกขับทิงเข้าสู่ล้าไส้อีก (re-excretion) วนเวียนในลักษณะแบบนีประมาณ 2–5 ครังต่อวัน โดยร่างกายจะผลิตน้าดปี ระมาณวนั ละ 3 ลติ ร แต่จะมกี ารขับทงิ ออกเพียง 1 ลติ รต่อวนั 2.4 เป็นแหลง่ สะสมวติ ามินและเกลือแร่ (Storage of Vitamins and Minerals) ตับจะเป็นแหล่งสะสมวิตามินท่ีละลายในไขมัน เช่น วิตามิน A, D, E และ K นอกจากนียังเป็นแหล่งสะสม Iron และ Copper ด้วย 3. การทดสอบการทางานของตับ (Liver Function Tests) และการแปลผล 3-6 เน่ืองจากตับเป็นอวัยวะที่มีการท้างานท่ีสลับซับซ้อน การตรวจการท้างานของตับจึงไมส่ ามารถใช้ค่าทางห้องปฏิบัตกิ าร เพียงตัวใดตัวหนึ่งเป็นตัวบ่งชีภาวะของตับ ในทางคลินิกจะอาศัยความรู้เกี่ยวกับหน้าที่ของตับเป็นหลักในการน้ามาจัดกลุ่มการ ทดสอบเพ่ือประเมินสภาวะการท้างานของตับ โดยต้องอาศัยการทดสอบหลายการทดสอบหรือชุดการทดสอบเพื่อน้ามาประเมิน พร้อมกัน (combination of test) เรยี กว่า การทดสอบการทา้ งานของตับ หรอื Liver function test (LFT) ซงึ่ การนา้ การทดสอบ การท้างานของตับมาใช้นัน มีประโยชน์ในหลาย ๆ ด้าน เช่น ช่วยในการประเมนิ ผปู้ ่วยโรคตบั โดยเฉพาะผปู้ ่วยท่ียังไม่มีอาการหรอื 4|Page

ตังแต่ระยะเร่ิมแรกของโรคได้ ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการก็สามารถช่วยในการแยกชนิดของโรคตับ ประเมินความรนุ แรงของโรค การ ตดิ ตามการรักษา และประเมินเพ่อื พยากรณโ์ รคตบั ได้ ส้าหรบั การทดสอบการท้างานของตบั ที่เปน็ routine LFT หรอื การทดสอบการท้างานของตับที่ทา้ เปน็ ประจา้ นนั มักจะมี การทดสอบครบทกุ กล่มุ ซง่ึ การทดสอบการท้างานของตับทีม่ ักถูกเลอื กใชน้ นั มดี งั นี 1) กลุ่มการทดสอบเพ่ือประเมินหน้าที่ในการสันดาปและขับทิง (Metabolism and Excretory Functions) ซ่ึงเป็น การทดสอบหาปริมาณสารในกลุ่ม bilirubin ส้าหรับตัวอย่างตรวจเลือด (serum/plasma specimen) จะทดสอบหาปริมาณ total bilirubin และ direct bilirubin สว่ นตวั อยา่ งตรวจปัสสาวะ จะทดสอบหาปรมิ าณ urine bilirubin (urine bile) และ urine urobilinogen 2) กลุ่มการทดสอบเพ่ือประเมินสมรรถภาพของตับในการสังเคราะห์สาร (Synthetic Function) ซ่ึงเป็นการทดสอบ หาปรมิ าณของสารที่ถูกสร้างโดยตับ ได้แก่ total protein และ albumin 3) กลุ่มการทดสอบเพื่อหาเอนไซม์ท่ีถูกปล่อยออกมาจากตับที่เกิดพยาธิสภาพ (Serum Enzyme Test) ซึ่งเป็นการ ทดสอบหาเอนไซม์ท่บี ง่ บอกการท้าลายเซลล์ตบั (markers for hepatocellular damage) ไดแ้ ก่ aspartate aminotransferase (AST) และ alanine aminotransferase (ALT) และการทดสอบหาเอนไซม์ที่บ่งบอกถึงภาวะทางเดินน้าดีอุดตัน (marker for cholestasis) ได้แก่ alkaline phosphatase (ALP) การแปลผลการทดสอบต่าง ๆ ในการทดสอบการท้างานของตับ (LFT) โดยหลักการแลว้ นนั จะเหมอื นกบั การแปลผลการ ทดสอบอื่น ๆ ทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งใช้วิธีเปรียบเทียบกับค่าอ้างอิง (reference value/range) ค่าอ้างอิง คือ ค่าท่ีใช้เป็นเกณฑ์ อ้างอิงเพ่ือเปรียบเทียบว่า ค่าผลการทดสอบของผู้ป่วยที่ได้นันอยู่ในช่วงเกณฑ์ปกติ หรือผิดปกติ (ค่าสูงกว่าหรือต่้ากว่าค่าอ้างอิง) ซ่ึงค่าอ้างอิงนีเป็นค่าผลลัพธ์จากการประเมินทางสถิติของค่าผลการทดสอบหรือตรวจวิเคราะห์ของกลุ่มประชากรท่ีมีเชือชาติ พฤตกิ รรมการบรโิ ภค ถนิ่ ท่อี ยอู่ าศัย วถิ ชี ีวิตทใี่ กลเ้ คียงกัน หรือจดั อยู่ในกลุ่มเดยี วกนั โดยทา้ การคัดเลือกเฉพาะกล่มุ คนทีม่ ีสุขภาพ สมบูรณ์ และอาจมีการจ้าแนกตามเพศ และอายุ เป็นต้น ซ่ึงโดยทั่วไปการแปลผลจะท้าการเปรียบเทียบค่าอ้างอิงหรือค่าปกติ ส้าหรบั หอ้ งปฏบิ ตั ิการนนั ๆ ซ่ึงอาจแตกตา่ งกันบ้างตามบริษัทที่ผลติ น้ายาตรวจวเิ คราะห์ 3.1 การทดสอบเพ่อื ประเมินหน้าท่ใี นการสันดาปและขับทิงของตับ 1-6 3.1.1 บลิ ิรบู ิน (Bilirubin) Bilirubin เป็น bile pigment มีสีส้มเหลือง ซ่ึง bilirubin ส่วนใหญ่มากกว่า 80% เกิดจากการสลายตัวของ hemoglobin ของเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุ (เม็ดเลือดแดงอายุประมาณ 120 วัน) และถูกจับกินโดยเซลล์ในระบบ reticuloendothelial (RE) system ในม้าม ตับ และไขกระดูก ส่วนที่เหลืออีกประมาณ 20% เกิดจากการสลายของโปรตีนที่มี heme เป็นองค์ประกอบ ( heme-containing proteins) ได้แก่ myoglobin, cytochrome, catalase และ peroxidase enzyme เมื่อ hemoglobin จากเม็ดเลอื ดแดงสลายตวั จะได้ heme และ globin ในสว่ นของ heme นันธาตุเหลก็ จะถกู เกบ็ ไปใช้ ใหม่ ขณะที่ส่วน porphyrin ring ของ biliverdin จะถูกสลายตัวต่อไปจนได้ unconjugated bilirubin ซึ่งเป็นบิลิรูบินชนิดที่ไม่ 5|Page

ละลายนา้ จะถูกขนส่งไปยังตับทางกระแสเลอื ดโดยจบั กบั albumin ซึง่ เมอื่ ผา่ นไปที่ตับ บลิ ริ ูบินจะแยกตวั ออกจาก albumin และ ถูกดึงเข้าไปในเซลล์ตับ จากนัน unconjugated bilirubin นีจะผ่านขบวนการ conjugation โดยเอนไซม์ UDP-glucuronosyl transferase ได้เป็น conjugated bilirubin ซง่ึ เป็นบลิ ิรูบนิ ชนิดทล่ี ะลายนา้ ได้ดี และถูกขับออกจากเซลล์ตบั พรอ้ มกบั นา้ ดีเข้าสูท่ ่อ ทางเดินน้าดี เมื่อน้าดีอยู่ในล้าไส้ conjugated bilirubin จะถูกเปลี่ยนโดยแบคทีเรียเป็น mesobilirubin, mesobilirubinogen และเป็น urobilinogen ในที่สุด จากนัน urobilinogen จะถูกออกซิไดซ์จนได้เป็น stercobilin ซ่ึงเป็น stool pigment ท่ีมีสี น้าตาลแดง และถูกก้าจัดออกทางอจุ จาระเป็นส่วนใหญ่ บางส่วนของ urobilinogen ไหลเวียนกลับไปยังตับ (ประมาณ 15-18%) ผ่านทาง enterohepatic circulation แล้วจะถูกขับออกมาพร้อมน้าดีอีกครัง ส่วน urobilinogen ท่ียังอยู่ในกระแสเลือดจะ ไหลเวียนต่อไปทไ่ี ต (ประมาณ 2-5%) และขับทิงผา่ นทางปัสสาวะ (รูปท่ี 2 และ รูปที่ 3A) ร่างกายจะผลิตบลิ ิรบู นิ วันละ 250-350 มิลลิกรัม ซึ่งตับปกติจะสามารถก้าจัดบิลิรูบินจ้านวนนีทางอุจจาระได้เกือบหมด และส่วนน้อยถูกก้าจัดผ่านทางปัสสาวะ ดังนัน ภาวะปกตจิ ะพบบิลิรูบินในซีรมั นอ้ ยมาก คือ 0.2-1.2 mg/dL เน่ืองจาก conjugated bilirubin สามารถละลายน้าได้ดี เม่ือท้าการตรวจวิเคราะห์ พบว่า conjugated bilirubin สามารถท้าปฏิกิริยากับน้ายาตรวจวิเคราะห์ไดโ้ ดยตรง (direct reaction) จึงถูกเรียกว่า direct bilirubin ขณะที่ unconjugated bilirubin มีความสามารถในการละลายน้าได้น้อย ไม่สามารถท้าปฏิกิริยากับน้ายาตรวจวิเคราะห์ได้โดยตรง ต้องเติมน้ายาเร่ง ปฏิกิริยา (accelerator) ลงไปช่วยให้เกิดปฏิกิริยา จึงเรียกว่า indirect bilirubin ดังนันการตรวจวิเคราะห์โดยทั่วไปทาง หอ้ งปฏบิ ัตกิ าร จะประกอบดว้ ยการหาปริมาณ direct bilirubin ซ่งึ ทา้ โดยการเตมิ นา้ ยาตรวจวิเคราะหล์ งใน serum แลว้ ตรวจหา ปริมาณ และการหาปริมาณบิลริ ูบินรวม หรือ total bilirubin จากการเติมน้ายาเร่งปฏิกิริยาลงไปใน serum ตามด้วยน้ายาตรวจ วิเคราะห์แล้วตรวจหาปริมาณ total bilirubin ส้าหรับค่า indirect bilirubin นันจะได้จากการค้านวณโดยการน้าค่า total bilirubin หักลบด้วยคา่ direct bilirubin คา่ ปกตขิ องบิลิรบู ิน ตัวอย่างตรวจเลือด: Total bilirubin = 0.2 – 1.0 mg/dL (mg%) Direct bilirubin = 0 – 0.2 mg/dL (mg%) ตัวอย่างตรวจปัสสาวะ: Urine urobilinogen = 0.2 – 1.0 Ehrlich unit Urine bilirubin (urine bile) = Negative 6|Page

รปู ท่ี 2 ขบวนการสนั ดาปบิลิรูบนิ ในภาวะปกติ (normal bilirubin metabolism). (ที่มา: ดดั แปลงจาก http://clinicalgate.com/biliary-system-and-exocrine-pancreas/) หากในกระแสเลือดมีระดบั ของบลิ ริ ูบินเพมิ่ สงู ขึน (สูงกว่าคา่ อ้างองิ ) จะเรียกว่ามีภาวะ hyperbilirubinemia ซึ่งสามารถ แบ่งได้เป็น 2 ประเภท ตามชนิดของบิลริ ูบินที่เพ่ิมขึน คือ unconjugated hyperbilirubinemia (unconjugated bilirubin เพ่ิม สูงขึนมากกว่า 85% ของ total bilirubin) และ conjugated hyperbilirubinemia (conjugated bilirubin เพิ่มสูงขึนมากกว่า 50% ของ total bilirubin) สว่ นสาเหตทุ ่พี บบอ่ ยของภาวะ hyperbilirubinemia แสดงในตารางที่ 1 ตารางที่ 1 สาเหตุท่พี บบ่อยของภาวะ hyperbilirubinemia Unconjugated hyperbilirubinemia Conjugated hyperbilirubinemia ภาวะเม็ดเลอื ดแดงแตก (Hemolysis) ตับอักเสบ เชน่ จากการตดิ เชอื ยาและสารพิษ Ineffective hematopoiesis ตบั แขง็ การได้รับเลอื ดผิดหมู่ ท่อนา้ ดีอุดกัน Gilbert syndrome Primary biliary cirrhosis Crigler-Najjar syndrome Primary sclerosing cholangitis Neonatal jaundice, etc. Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome, etc. 7|Page

3.1.2 การแปลผลบิลิรูบินในผ้ปู ่วยที่มภี าวะดซี ่าน (Jaundice) ปริมาณบิลริ บู นิ ในรา่ งกายนัน มคี วามสัมพันธ์กบั ลกั ษณะทางคลนิ ิกทีเ่ รยี กว่า ภาวะดซี ่าน หรอื Jaundice ซึ่งภาวะดซี ่าน นนั เปน็ ภาวะทีผ่ ้ปู ่วยมีอาการตัวเหลอื ง ตาเหลอื ง โดยเกดิ จากการมีบิลิรูบนิ ซึ่งเป็นสารสีเหลอื ง เม่อื มีปริมาณมากในกระแสเลอื ด ก็ จะไปสะสมในเยื่อบุต่าง ๆ เช่น เย่ือบุตา (conjunctiva) และใต้ผิวหนัง (subcutaneous) จะมีการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะดีซ่าน เมอ่ื ตรวจพบปริมาณบิลริ ูบนิ รวมในเลือดสูง (hyperbilirubinemia) มากกวา่ 2.5 mg/dL ขึนไป (บางต้าราอาจยึดท่ี >3 mg/dL) ภาวะดีซ่านอาจเกิดได้จากการมี indirect bilirubin ในเลือดสูง หรือมี direct bilirubin ในเลือดสูง หรือมีทัง indirect และ direct bilirubin สูงทังคู่ โดยหากมีปริมาณ indirect bilirubin สูง ซ่ึงก็คือมี unconjugated bilirubin ในกระแสเลือดสูง นันเอง ในภาวะปกติ unconjugated bilirubin ในกระแสเลือดทังหมดจะจับกับอัลบูมิน แต่หากมีปริมาณมาก จะมีบางส่วนไม่ มีอัลบูมินให้จับยึด จึงอยู่ในรูปอิสระและไปเกาะยึดกับส่วนท่ีมีไขมันอยู่มาก เช่น เนือเยื่อใต้ผิวหนัง เนือเย่ือไขมัน เป็นต้น ขณะที่ หากมปี ริมาณ direct bilirubin สงู หรือ conjugated bilirubin ในกระแสเลือดสูงนนั จะเกิดการอ่ิมตัวและมบี างส่วนจะไปละลาย อยู่ในนา้ ตามเนอื เย่ือและเยื่อเมือกตา่ ง ๆ การมีบิลิรูบินไปสะสมจะทา้ ให้เนือเย่ือบรเิ วณนันมสี เี หลือง ส่งผลให้ผิวหนงั และตาขาวจึง มสี เี หลอื ง จากที่มาของบิลิรูบินท้าให้สามารถแบ่งภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงจนเป็นเหตุให้เกิดภาวะดีซ่าน ได้เป็น 3 ประเภทตาม ตา้ แหนง่ ของพยาธสิ ภาพที่เกิดขึน (รูปท่ี 3 และ ตารางท่ี 2) คือ 1) Pre-hepatic jaundice หรือ hemolytic jaundice การมพี ยาธิสภาพก่อน bilirubin จะเขา้ ส่ตู ับ ซ่ึงมักเกดิ จากมภี าวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia) ทงั ในขณะท่ี เม็ดเลือดแดงอยู่ในหลอดเลือด (intravascular hemolysis) และขณะที่เม็ดเลือดแดงเข้าไปในม้าม และ RE system แล้วถูกจับ ท้าลายก่อนอายุขัย (extravascular hemolysis) เช่น โรคเลือดท่ีมีเม็ดเลือดแดงมีอายุสันกว่าปกติ ตัวอย่างเช่น ธาลัสซีเมีย (thalassemia) และภาวะเม็ดเลือดแดงพร่องเอนไซม์ glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD) เป็นต้น สาเหตุอ่ืน ๆ ท่ีทา้ ให้เมด็ เลือดแดงแตก เชน่ ภาวะได้รับเลอื ดผิดหมู่ (incompatible blood transfusion) การตดิ เชือมาลาเรีย และการได้รบั ยา หรือสารเคมที ่ีมฤี ทธทิ์ ้าลายเมด็ เลอื ดแดง เป็นต้น ในภาวะทม่ี กี ารเพม่ิ การท้าลายเม็ดเลอื ดแดง ส่งผลใหม้ กี ารเรง่ การสรา้ ง bilirubin จาก heme ท้าให้มี unconjugated bilirubin ในกระแสเลอื ดปริมาณมาก (indirect bilirubin ในเลือดสงู ) เกินขีดความสามารถ ของตับในการขจัดออกจากกระแสเลือดไดท้ ัน จึงเกิดการค่ังสะสม โดยในภาวะ hemolytic anemia นีจะพบระดับ bilirubin ใน เลือดสงู ขึนเล็กนอ้ ย จนถึง 5 mg/dL ซง่ึ อาจจะมหี รือไม่มภี าวะดซี ่านขึนอย่กู บั ความรุนแรงของโรค ในภาวะ pre-hepatic jaundice ผลการตรวจเลือดจะพบค่า total bilirubin ในเลือดสูง ค่า direct (conjugated) bilirubin ในเลือดปกติ เม่ือค้านวณแล้วจะได้ค่า indirect (unconjugated) bilirubin สูง หรือมีภาวะ unconjugated hyperbilirubinemia โดยภาวะนีจะพบระดับ indirect bilirubin >85% ของปริมาณบิลิรูบินทังหมด (total bilirubin) ในภาวะ pre-hepatic jaundice นี้มักจะไม่มีความผิดปกติของตับร่วมด้วย ดังนันตับจะท้าหน้าท่ีสร้าง conjugated bilirubin เต็มก้าลัง ความสามารถ หากทางเดินน้าดีปกติ conjugated bilirubin ที่สร้างได้ทังหมดจะผ่านไปที่ล้าไส้เล็กและถูกแปรสภาพเป็น urobilinogen และ stercobinogenในปริมาณท่ีเพิ่มขึน ซ่ึงจาก urobilinogen ส่วนหน่ึงจะถูกดูดซึมกลบั เข้าสู่กระแสเลือด และ 8|Page

ถูกดูดกลับเข้าสู่ตับ แต่ส่วนที่เหลือที่มีปริมาณมากกว่าท่ีพบในคนปกติก็ถูกขับออกทางปัสสาวะ ท้าให้ผลตรวจ urine urobilinogen สงู ขึน แต่จะไมพ่ บ urine bilirubin 2) Intra-hepatic jaundice หรอื hepatic jaundice ภาวะดีซ่านที่เกิดจากพยาธิสภาพของตับ เช่น ในกรณีที่มีการท้าลายเซลล์ตับท่ีอาจเกิดจากการติดเชือไวรัส แบคทีเรีย การขาดเลือดไปเลียงหรือขาดออกซิเจน การได้รับสารพิษหรือยา เป็นต้น โดยการเปล่ียนแปลงของค่า bilirubin นีขึนกับสาเหตุ ความรุนแรง และระยะเวลาการด้าเนนิ ของโรคดว้ ย ซึ่งอาจจะพบระดบั bilirubin ในเลอื ดเพิ่มสงู ขึนทัง indirect และ/หรอื direct bilirubin เมื่อมีการอักเสบของเซลลต์ บั ในระยะแรกจะเกิดการบวมของเซลล์ตับ โดยเซลล์ตบั ท่ีบวมจะไปกดเบียดทอ่ น้าดใี นตบั ท่ี อย่ขู ้างเคียง ทา้ ใหน้ า้ ดีไหลเวยี นไมส่ ะดวก เกิดการคง่ั สะสมและไหลกลับเข้าสู่กระแสเลือดของ conjugated bilirubin จึงตรวจพบ ทงั ค่า direct และ total bilirubin ในเลือดสงู การมฝี หี นอง (abscess) หรอื กอ้ นมะเร็งขนาดใหญใ่ นตับกส็ ามารถส่งผลกระทบต่อ ทางเดินน้าดีแบบนีได้เช่นกัน ในระยะกลางของการด้าเนินโรค การเสียโครงสรา้ งของเนือตับจะสง่ ผลให้ท่อทางเดินน้าดใี นตับเสยี โครงสร้างหรือบิดเบียว (distort) น้าดีไหลเวียนไม่สะดวก เกิดการค่ังสะสมและไหลกลับเข้าสู่กระแสเลือดของ conjugated bilirubin ท้าให้ตรวจพบทังค่า direct และ total bilirubin ในเลือดสูง ในระยะท้ายของโรคตับเรือรังและในภาวะตับแข็ง เม่ือมี เซลล์ตบั ที่สามารถท้างานได้เหลืออยู่นอ้ ย จึงไม่เพียงพอท่ีจะ conjugate บิลิรูบินที่เกิดขึนในอัตราปกติได้ จะเกิดการคง่ั สะสมของ unconjugated bilirubin ในกระแสเลือด ดังนัน ผลการตรวจวิเคราะหใ์ นเลือดจะพบค่า total bilirubin สูง ค่า direct bilirubin ในเลือดจากสงู จะค่อย ๆ ลดลง ตามจ้านวนเซลล์ตับที่ลดลง (increased or normal) ค่า indirect bilirubin ในเลือดจะสูงขึนเรื่อย ๆ ตามระยะเวลาการด้าเนิน โรคและความรุนแรง (normal or increased) ส้าหรับการตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ จะพบระดับ urine urobilinogen ได้ตังแต่มี ระดับปกติจนถึงมีค่าสูงขึน นอกจากนีค่า urine bilirubin ขึนอยู่กับระดับ conjugated bilirubin หากมีระดับของ conjugated bilirubin ในกระแสเลอื ดสูงและถูกกรองผา่ นไตออกมาในปัสสาวะได้ ท้าให้พบ urine bilirubin ให้ผลบวก และพบปัสสาวะสเี ข้ม ขนึ ได้ นอกจากนีภาวะดีซ่านก็อาจเกิดได้จากโรคตับท่ีเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ซึ่งจะท้าให้พบ direct bilirubin หรือ indirect bilirubin ในกระแสเลอื ดสงู แตกตา่ งกัน ขึนอย่กู บั ความผิดปกติที่เกดิ ขนึ เชน่ โรค Gilbert’s syndrome ท่เี กิดจาก ความผิดปกติของการ uptake bilirubin เข้าสู่เซลล์ตับ หรือความผิดปกติของเอนไซม์ในการ conjugation ท้าให้พบระดับ unconjugated (indirect) hyperbilirubinemia ได้ ขณะโรค Dubin-Johnson syndrome ท่ีมีความผิดปกติของ membrane transport protein ทา้ ให้หลั่ง conjugated bilirubin เข้าสทู่ างเดินน้าดไี ด้ลดลง และทา้ ให้เกิดการหล่ังเขา้ สู่กระแสเลอื ดแทน จงึ พบ conjugated (direct) hyperbilirubinemia เป็นต้น 3) Post-hepatic jaundice หรือ obstructive jaundice ภาวะดีซ่านท่ีเกิดจากการอุดตันของทางเดินน้าดี ซ่ึงอาจเกิดไดท้ ังทางเดนิ น้าดีภายในและนอกตับ สาเหตุของการอุดตัน ของท่อน้าดีในตับ เช่น การอักเสบของท่อน้าดี, มะเร็งของท่อน้าดี (cholangiocarcinoma), carcinoma บริเวณ head of pancreas, ก้อนน่ิวในถุงน้าดี (gallstone), มีพยาธิใบไม้ในท่อทางเดินน้าดี, การใช้ยาบางชนิด เช่น ยา acetaminophen, 9|Page

penicillins, oral contraceptives เป็นต้น การอุดตนั ทางเดนิ นา้ ดีจะท้าใหเ้ กิดภาวะ conjugated hyperbilirubinemia ทีร่ นุ แรง แตกตา่ งกันขนึ อย่กู บั ความรุนแรงของโรค ระยะเวลาของการอดุ ตนั ทางเดนิ น้าดี และส่วนของตบั ทเี่ หลอื ทีส่ ามารถทา้ งานได้ การอดุ ตันของทางเดนิ น้าดจี ะทา้ ใหน้ า้ ดีและ conjugated bilirubin ไมส่ ามารถไหลเวียนได้สะดวก ไม่สามารถไหลเขา้ ไป ในล้าไส้เล็กได้ จึงเกิดการไหลของ conjugated bilirubin เข้าสู่กระแสเลือดแทน บางส่วนจึงถูกกรองผ่านไตและขับออกมาใน ปัสสาวะได้ ดังนัน ในการตรวจวิเคราะห์จึงพบ total และ direct bilirubin ในเลือดสูง พบ urine bilirubin ให้ผลบวก การลด การขับออกของ conjugated bilirubin ทางล้าไส้ ท้าให้ไม่มีหรือขาดแคลนของ conjugated bilirubin ท่ีจะถูกเปลี่ยนไปเป็น urobilinogen สง่ ผลใหพ้ บว่ามี urine urobilinogen ลดลง นอกจากนีหากตรวจอุจจาระ จะพบสีของอุจจาระซดี ลง (pale stool) เนือ่ งจากขาด urobilinogen ท่ีจะเปลีย่ นเปน็ stercobilin หรือ stool pigment ตารางท่ี 2 ผลการตรวจเลือด และปสั สาวะ ที่ตรวจพบบอ่ ย ในภาวะดีซ่านชนิดตา่ ง ๆ Total เลือด Direct ปสั สาวะ bilirubin Indirect bilirubin Urobilinogen Bilirubin bilirubin Pre-hepatic (hemolytic) Jaundice สงู ปกติ สงู ไม่พบ Intra-hepatic (hepatic) Jaundice สูง สงู สูง ปกติ-สงู พบ Post-hepatic (obstructive) สงู สงู สูง ไม่พบ/ตา่้ พบ Jaundice ปกติ 10 | P a g e

รปู ที่ 3 Bilirubin metabolism in (A) Normal (B) Hemolytic jaundice (C) Hepatic jaundice (D) Obstructive jaundice. 11 | P a g e

3.2 การทดสอบเพ่อื ประเมินสมรรถภาพของตบั ในการสังเคราะหส์ าร 1-6 3.2.1 โปรตนี รวม (Total Protein) และ อัลบมู นิ (Albumin) การทดสอบเพ่ือหาปริมาณของ total protein และ albumin นันเป็นกลุ่มการทดสอบเพ่ือประเมินสมรรถภาพของตบั ในการสังเคราะห์สาร (synthetic function) โปรตีนในเลือดแบ่งออกเป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ คือ albumin และ globulin โดย albumin คดิ เปน็ ร้อยละ 50-60 ของโปรตีนรวม ท่ีเหลือเป็นโกลบูลินชนดิ ตา่ ง ๆ เชน่ immunoglobulin เปน็ ต้น ดงั นัน albumin ถือเป็นโปรตีนท่ีสา้ คัญในกระแสเลอื ด ถูกสร้างจากตับ มีหน้าท่ีควบคุม oncotic pressure หรือการดึงนา้ ใหอ้ ยู่ภายในหลอดเลอื ด ไม่ให้ซึมออกไปอยู่ในช่องว่างระหว่างเซลล์ หรือในช่องของร่างกาย นอกจากนี albumin ยังมีบทบาทในการเป็นโปรตนี น้าพาโดย จับกับสารต่าง ๆ ในน้าเลือด เช่น ยารักษาโรค ฮอร์โมน เกลือแร่ และ unconjugated bilirubin เพื่อพาไปยังส่วนต่าง ๆ ของ ร่างกาย albumin มีค่าครึ่งชีวิตยาวประมาณ 17-26 วัน โดยเฉลี่ย 21 วัน และยังมีบางส่วนของ albumin ถูกเก็บไว้นอกหลอด เลือดและสามารถดึงมาใช้ทดแทนส่วนที่พร่องไปในกระแสเลือดได้ เรียก albumin ส่วนนีว่า extravascular albumin storage pool ดังนัน ในช่วงแรกของการเกดิ พยาธสิ ภาพที่ตับ เช่น โรคตับอักเสบเฉียบพลันจะไม่พบคา่ albumin ในเลือดต้่า โดยทัว่ ไปจะ พบค่า albumin ในเลือดต่้าเมื่อมีพยาธิสภาพที่ตับแบบเรือรังต่อเนื่องเป็นเวลานานหลายเดือน จนไม่เหลือเซลล์ตับมากพอท่ีจะ สร้าง albumin ขึนมาทดแทน albumin ส่วนที่หมดอายุและ extravascular albumin storage pool ที่ถูกดึงไปใช้ได้อีก ค่า albumin ในเลือดจึงไม่ไวต่อการวินิจฉัยโรคตับ แต่มักน้ามาใช้บ่งบอกระยะเวลาการด้าเนินของโรคตับ ได้แก่ แบบเฉียบพลัน (acute) และ แบบเรือรัง (chronic) ซึ่งค่า albumin ในเลือดต่้านัน จะพบในระยะท้ายของโรคตับอักเสบเรือรัง มะเร็งตับระยะ ลกุ ลาม และตบั แข็ง1 อย่างไรก็ตาม ภาวะ albumin ในเลือดต่้านันยังสามารถพบได้จากสาเหตุอ่ืนด้วย เช่น การขาดสารอาหารโดยเฉพาะ อาหารประเภทโปรตีน (malnutrition) ในผู้ป่วยระยะพักฟ้ืนที่กินอาหารได้น้อย ในผู้ป่วยท่ีได้รับบาดเจ็บสาหัส เสียเลือดมาก มี การท้าลายเนือเย่ือจึงมีการสูญเสียโปรตีนไปกับเลือดและเนือเย่ือท่ีถูกท้าลาย ภาวะท่ีล้าไส้ไม่สามารถดูดซึมสารอาหารประเภท โปรตีนได้ (protein-losing enteropathy) และในโรคไตรั่ว (protein-losing glomerulopathy, nephrotic syndrome) ซึ่งใน ภาวะเหล่านีจะมีผลให้ค่าโปรตนี รวมในเลอื ดต้่ากวา่ ปกตดิ ้วย อาการหลักท่ีพบในภาวะ albumin ในเลือดต่้า คือ ภาวะบวมน้าทัว่ ตัว (generalized edema) อาจพบมีน้าในช่องต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น ภาวะท้องมาน มีน้าในปอด หรือน้าท่วมปอดร่วมด้วย ใน บางกรณีค่าโปรตีนรวมในเลือดอาจมีการเปลี่ยนแปลงแตกต่างจากปรมิ าณ albumin เช่น การพบค่าโปรตีนรวมในเลอื ดสงู รว่ มกบั ค่า albumin ในเลือดปกติหรือต่้า บ่งบอกถึงการเพิ่มขึนของ globulin ซ่ึงพบได้บ่อยในรายท่ีมีการติดเชือโดยเฉพาะไวรัสตับ อักเสบ ในภาวะที่มีการสร้างภมู ิต้านทานต่อเนือเย่ือตวั เอง และในภาวะตับแข็ง เป็นต้น ส้าหรับภาวะ albumin ในเลือดสงู พบได้ ไมบ่ ่อย ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะขาดน้า และจากการได้รับสารอาหารทมี่ ี albumin เขา้ ทางหลอดเลอื ดมากเกินไป คา่ ปกติ Total protein: 6.7 – 8.3 g/dL Albumin: 4.1 – 5.3 g/dL 12 | P a g e

3.2.2 โกลบูลิน (Globulin) และ Albumin/Globulin Ratio (A/G ratio) Globulin ประกอบด้วยโปรตีนหลายชนิดที่มีหน้าท่ีแตกต่างกัน (alpha1, alpha2, beta, gamma) โดยค่าของ globulin ได้การค้านวณ คือ globulin = total protein – albumin ซึ่ง globulin มีค่าปกติในช่วง 1.5 – 3.7 g/dL การลดลง หรือเพิ่มขึนของ globulin ในเลือด เกิดได้จากหลายสาเหตุ เมื่อค้านวณสัดส่วนระหว่าง albumin ต่อ globulin หรือ Albumin/globulin ratio (A/G ratio) จะพบค่าปกตขิ อง A/G ratio ในผใู้ หญเ่ ทา่ กับ 1.5-2.5:1 (เฉล่ยี 2:1) ในผู้ป่วยโรคตบั เรือรัง จะมีระดับ albumin ลดลง ร่วมกับมี globulin ที่สูงขึน จึงมักพบค่า A/G ratio ที่ลดลง อย่างไรก็ตามค่า A/G ratio เป็นการคัด กรองแบบหยาบ ๆ เทา่ นัน ในผปู้ ่วยบางราย อาจพบคา่ A/G ratio ปกติได้ 3.2.3 Prothrombin Time (PT) การทดสอบการแข็งตัวของเลือดท่ีเรียกว่า Prothrombin time หรือ PT ก็เป็นอีกการทดสอบหนึ่งที่สามารถใช้เพ่ือ ประเมินหน้าท่ีในการสังเคราะห์สารของตับ เนื่องจากตับมีหน้าที่ในการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factor) หลาย ชนิด เช่น factor I (fibrinogen), II (prothrombin), V, VII, IX, X เน่ืองจากระยะคร่ึงชีวิต (half-life) ของปัจจัยการแข็งตัวของ เลือดเหลา่ นี โดยเฉพาะ factor VII สัน ดงั นนั การใช้ PT เปน็ ตัวบอกความรนุ แรงของโรคตับจึงบอกไดเ้ รว็ กวา่ albumin เมื่อตับท้าหน้าท่ีในการสังเคราะห์ได้ลดลง ส่งผลให้ปัจจัยการแข็งตัวเหลา่ นีมีระดบั ต้่าลง เมื่อทดสอบ PT จะพบว่า การ แขง็ ตัวของเลอื ดยาวผดิ ปกติ หรอื เรียกว่า Prolonged PT ส้าหรบั ผลการตรวจวิเคราะห์ PT นันสามารถรายงานเป็นค่าวนิ าที หรอื อาจรายงานเปน็ ค่า international normalized ratio (INR) ซึง่ ได้มีการเปรียบเทยี บกับค่าควบคมุ เพอ่ื ให้มีมาตรฐานดีขึนโดยการ ลดความผันแปรของ tissue factor ในการตรวจหรือลดความแปรปรวนของค่า PT ท่ีแตกต่างกันในระหว่างห้องปฏิบัติการได้ ซ่ึง INR = (PTผปู้ ่วย/ PTควบคมุ )ISI ค่า ISI = international sensitivity index ค่า PT ที่ผิดปกติอาจเกิดได้จากหลายภาวะ เช่น การขาด vitamin K ภาวะตับเสียหายรุนแรงในผู้ป่วยโรคตับอักเสบ เฉียบพลัน (acute hepatitis) นอกจากนียังมีปจั จัยอื่น ๆ ที่ท้าให้ค่า PT ยาวกว่าปกติได้ เช่น เลือดมีค่า hematocrit สูง มีการใช้ ยา warfarin หรอื ยาทมี่ ผี ลลดการสรา้ ง vitamin K เชน่ ยาปฏชิ ีวนะ เป็นตน้ 3 3.3 การทดสอบเพอ่ื หาเอนไซมท์ ถ่ี กู ปล่อยออกมาจากตับท่เี กดิ พยาธสิ ภาพ1-6 3.3.1 ระดับเอนไซมใ์ นซรี มั (Serum Enzymes) ในเซลลต์ ับจะมปี ริมาณการกระจายของเอนไซมใ์ นส่วนตา่ ง ๆ ของเซลล์ที่คงท่ี หากมีความผดิ ปกติเกิดขึนท่เี ซลล์ตับหรอื มีการท้าลายเซลล์ตับ ก็จะส่งผลให้เอนไซม์ในส่วนนัน ๆ ร่ัวออกมาได้ โดยปกติจะตรวจพบปริมาณเอนไซม์ในเลือดเพียงเล็กน้อย จากเอนไซม์ท่ีมาจาก normal cell turnover ซึ่งในทางคลินิก การทดสอบหาปริมาณเอนไซม์ในเลือดนัน ใช้ส้าหรับบ่งบอก ภาวะการเปล่ยี นแปลงและพยาธิสภาพของตับที่เกดิ ขนึ โดยอาศยั ความรเู้ กยี่ วกับตา้ แหน่งของเอนไซม์ทก่ี ระจายอยูต่ ามสว่ นต่าง ๆ ของเซลล์ตับ (subcellular distribution) และชนิดของเอนไซม์ที่พบเป็นปริมาณมากในเซลล์ตับแต่ละชนิด (cell types) เช่น เอนไซม์ใน hepatocyte เอนไซม์ของเซลล์ท่ีอยู่บริเวณ sinusoid, bile canaliculi และ bile duct ซ่ึงในโรคตับชนิดต่าง ๆ จะมี เอนไซม์จากสว่ นเซลล์ และชนิดเซลล์เหลา่ นรี ัว่ ออกมาในนา้ เลอื ดมาก ท้าให้มรี ะดบั เอนไซม์ในซรี ัมสูงขนึ 13 | P a g e

สาหรับการแปลผลการทดสอบหาปริมาณเอนไซมใ์ นนาเลอื ดนัน โดยทวั่ ไปมหี ลักการดังนี (1) เปรียบเทียบปริมาณเอนไซม์ท่ีสูงขึนกับค่าปกติ ซึ่งโดยทั่วไปจะดูว่า สูงขึนเป็นกี่เท่าของค่าปกติสูงสุด ( upper reference level, URL) (2) พจิ ารณาความแตกตา่ งของชนดิ และปริมาณของเอนไซมท์ พ่ี บในแตล่ ะเนือเยื่อหรอื อวัยวะ ซงึ่ จะชว่ ยในการแปลผลว่า ปรมิ าณของเอนไซมใ์ นน้าเลือดที่สงู ขนึ นนั มาจากแหลง่ ใด (3) พิจารณากลไกของการปลดปล่อยเอนไซม์จากเซลลเ์ ข้าสู่กระแสเลอื ด ซ่ึงจะช่วยบ่งบอกระยะเวลาของการตรวจพบ ระดับเอนไซม์ท่ีสงู ขึนในกระแสเลอื ด หลังจากเซลล์เกดิ พยาธิสภาพขึน เช่น ในกรณีเกิดโรคตับ นอกจากมีระดบั เอนไซมต์ า่ ง ๆ ใน น้าเลือดสูงขึนแล้ว รูปแบบ (pattern) ของระดับเอนไซม์จะมีการเปล่ียนแปลงตลอดช่วงของการด้าเนินของโรค ทังนีเนื่องจาก แหลง่ ของเอนไซมใ์ นเซลลห์ รือเนือเยอื่ ทีเ่ กดิ พยาธสิ ภาพแตล่ ะชนดิ จะมอี ตั ราการลดลงท่ีแตกต่างกัน (4) พจิ ารณาคา่ ครงึ่ ชวี ิต (half-life) ของเอนไซมแ์ ต่ละชนดิ ในกระแสเลือด ส้าหรับเอนไซม์ที่นิยมใช้ในการทดสอบ Liver function test นัน คือ aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) และ alkaline phosphatase (ALP) โดย AST และ ALT เป็นเอนไซม์ท่ีใช้บ่งชีการท้าลายเซลล์ตับ (markers for hepatocellular damage) ขณะที่ ALP และ GGT เป็นเอนไซม์ที่ใช้บ่งชีถึงภาวะทางเดินน้าดีอุดตัน (marker for cholestasis or bile duct obstruction) (รปู ท่ี 4) รปู ท่ี 4 รปู แสดงตา้ แหนง่ ของเอนไซมช์ นิดตา่ ง ๆ ที่กระจายอยใู่ นเซลล์ตับและเซลลบ์ ทุ างเดินน้าดี 3.3.1.1 Aspartate Aminotransferase (AST) และ Alanine Aminotransferase (ALT) 1-6 เอนไซม์ transaminase หรือ aminotransferase เป็นการตรวจที่ใช้บ่อยท่ีสุดในการบ่งชีความเสียหายของตับ ประกอบด้วย aspartate aminotransferase และ alanine aminotransferase โดย aspartate aminotransferase (AST) มีชื่อ 14 | P a g e

เดิม คือ serum glutamate oxaloacetate transaminase (SGOT) เป็นเอนไซม์ท่ีเร่งปฏิกิริยาการย้าย amino group จาก กรดอะมิโน glutamate ไปให้ oxaloacetate เพื่อสร้าง aspartate เอนไซม์ AST พบได้ในเนือเย่ือหลายชนิด พบมากในเซลล์ กล้ามเนือหัวใจ เซลล์ตับ และเซลล์กล้ามเนือ (รูปท่ี 5A) ส้าหรับเซลล์ตับ จะพบเอนไซม์ AST ได้ทังใน cytoplasm (20%) และ mitochondria (80%) ซึ่ง mitochondrial-bound AST จะมีค่าคร่ึงชีวิตในกระแสเลือดยาวกว่า AST ใน cytoplasm คือ ประมาณ 87 และ 17 ชวั่ โมง ตามลา้ ดับ Alanine aminotransferase (ALT) มีช่ือเดิม คือ serum glutamate pyruvate transferase (SGPT) มีหน้าท่ีเร่ง ปฏิกิริยาการย้าย amino group จากกรดอะมิโน glutamate ไปให้ pyruvate เพื่อสร้าง alanine เอนไซม์ ALT พบมากใน cytoplasm ของเซลล์ตับ และพบในเนือเย่ืออ่ืนบ้างแต่ไม่มากเม่ือเทียบกับปริมาณท่ีพบในเซลล์ตับ (รูปที่ 5B) เอนไซม์นีมีค่าครง่ึ ชีวิตในกระแสเลือดประมาณ 47-50 ชั่วโมง (A) (B) รปู ท่ี 5 การกระจายตัวของเอนไซม์ AST (A) และ ALT (B) ในอวยั วะตา่ ง ๆ5 ในทางคลินิก ค่า ALT ในเลือดนันมีความจ้าเพาะต่อโรคตบั มากกว่าค่า AST ในเลือด เน่ืองจากค่า AST ในเลือดสามารถ สูงจากโรคอ่ืนได้ เช่น โรคของกล้ามเนือลายและโรคของกล้ามเนือหัวใจ ในโรคของกล้ามเนือนันค่า ALT ในเลือดจะสูงไม่มาก หรือไม่มีนัยส้าคัญทางคลินิก ค่า ALT ในเลือดสูงในภาวะกล้ามเนือหัวใจตายจากการขาดเลือดนัน ส่วนใหญ่เป็น ALT ที่มาจาก เซลล์ตับท่ไี ด้รับผลกระทบจากการเกิดภาวะเลอื ดด้าค่ังในตบั (hepatic venous congestion) จนเซลล์ตับขาดเลือดแดงหรือเลอื ด ที่มีออกซิเจนสูงไปเลียง นอกจากนีทังเอนไซม์ AST และ ALT พบได้ในเม็ดเลือดแดง ดังนัน หากเลือดท่ีส่งตรวจมีภาวะเม็ดเลอื ด แดงแตกจะทา้ ให้ได้คา่ AST และ ALT สูงกว่าทเ่ี ป็นจริงได้ ระดับ ALT และ AST ในเลือดจะพบสูงขึนในโรคตับเกือบทุกชนิด และเกิดจากสาเหตุได้หลากหลาย (รูปที่ 6) ซ่ึงท้าให้ เซลล์ตับได้รบั อันตรายจนบวมน้าและน้าไปสกู่ ารเสียความสามารถในการเลอื ดผ่านของเย่ือบุเซลล์ และส่งผลให้น้าและสารต่าง ๆ 15 | P a g e

ใน cytoplasm ในเซลล์ตับซึมหรือหลั่งเข้าสู่กระแสเลือดได้ (รูปที่ 7) ระดับของ ALT และ AST ในเลือดจะเพ่ิมขึนสูงมากน้อย ขึนกับสาเหตุทท่ี ้าให้เกิดความผิดปกตขิ องตับ ความรุนแรงของโรค ระยะเวลาของการด้าเนนิ โรครว่ มด้วย ซ่ึงจะกล่าวรายละเอียด ในหัวขอ้ การแปลผล LFT ในทางคลินิก รปู ท่ี 6 สาเหตุทท่ี า้ ใหร้ ะดบั ของเอนไซม์ AST และ/หรอื ALT ในกระแสเลอื ดเพ่ิมสูงขนึ . รปู ที่ 7 Pathophysiology of hepatocellular damages. 16 | P a g e

3.3.1.2 Alkaline Phosphatase (ALP) 1-6 เอนไซม์ ALP เป็นเอนไซม์ท่ีเร่งการปลดปลอ่ ย phosphate group จากสารประกอบอินทรีย์ฟอสเฟต หรือเร่งปฏิกริ ยิ า dephosphorylation ซ่ึงจะท้าหนา้ ที่ได้เฉพาะในสภาวะที่เป็นดา่ ง (pH 9-10) เท่านัน โดยเอนไซม์ ALP พบได้ในเนือเยอื่ เกือบทกุ ชนิด แต่พบปริมาณมากในเซลล์บุทางเดินน้าดี ตับ เซลล์สร้างกระดูก (osteroblast) เม็ดเลือดขาว ไต และรก (placenta) โดย เอนไซม์ที่พบในอวัยวะเหล่านจี ะมีลกั ษณะเหมือนกนั แต่อาจมีความแตกตา่ งกันบ้างทางด้านเคมีฟิสกิ ส์ เช่น ALP จากกระดูกจะไว ต่อความร้อน (heat sensitive) ในขณะที่ ALP จากตบั จะมีความคงตัว (heat stable) ในภาวะปกตริ ะดบั ALP ในเลอื ดมาจากตับ เป็นหลัก แต่ในเดก็ วัยเจริญเติบโต ALP ในเลือดส่วนใหญ่มาจากเซลลส์ ร้างกระดกู ดังนันค่าปกติของ ALP ในเลือดของเดก็ วัยนีจะ สูงกว่าในผู้ใหญ่ได้ถึง 3 เท่า หญิงตังครรภ์โดยเฉพาะในไตรมาสสุดท้ายจะมคี ่า ALP ในเลือดสูงกว่าปกติได้ถึง 2 เท่า ซึ่งเป็น ALP ทมี่ าจากรก ในตับ ALP สร้างมาจากเซลล์ตับและเซลล์บุทางเดินน้าดี ซ่ึงจะพบส่วนใหญ่อยู่บริเวณทางด้าน sinusoidal และ canalicular membrane ในภาวะปกติ ALP ท่ีเกิดขึนในตับและทางเดินน้าดีจะถูกขับออกไปกับน้าดี แต่หากมีการอุดตันหรือตีบ ตันของทางเดินน้าดี เซลล์บุทางเดินน้าดีก็จะหล่ังเอนไซม์ ALP ออกมามากขึน ร่วมกับ ALP ท่ีอยู่ในน้าดีไม่สามารถไหลออกไปสู่ ล้าไส้เลก็ ได้ จึงท้าให้มี ALP ค่ังสะสมในทางเดินน้าดีและเกดิ การไหลเข้าสูก่ ระแสเลือดปริมาณมาก ดังนันเม่ือพบค่า ALP ในเลือด มากกว่า 2 เทา่ ของ URL จงึ บ่งชีถงึ ภาวะมีการอดุ ตนั ทางเดนิ นา้ ดี เอนไซม์ ALP จึงไดช้ ื่อวา่ เป็น cholestatic enzyme สาเหตทุ ที่ ้า ใหร้ ะดบั ALP สงู ขึนจากความผิดปกติของทางเดินนา้ ดี แสดงดงั รูปท่ี 8 เน่ืองจาก ALP พบในเนือเยื่อหลายชนิด ค่า ALP ในเลือดจึงขาดความจ้าเพาะต่อภาวะทางเดินน้าดีอุดตัน สามารถพบ ระดับ ALP ในเลือดสูงได้จากหลาย ๆ ภาวะ ได้แก่ ภาวะที่มีการซ่อมแซมของกระดูกท่ีหัก ภาวะท่ีมีการงอกของกระดูกผิดปกติ เช่น acromegaly, osteitis deformans (Paget’s disease), osteomalacia และ osteogenic bone cancer เป็นต้น การพบ เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวบางชนิด เช่น metastatic lung cancer, leukemia, colorectal cancer, breast cancer, ovarian tumor, malignant germ cell tumor เป็นตน้ กท็ ้าให้พบคา่ ALP ในเลอื ดสงู ไดเ้ ช่นกัน ดังนันการแปลผลค่า ALP ในเลือดนันต้องค้านึงถึงผลการซักประวัติ ผลการตรวจร่างกาย และอาจต้องใช้ผลการตรวจ เลือดรายการอ่ืนร่วมด้วยในการหาสาเหตุของโรค เช่น การแยกไอโซเอนไซม์ของ ALP โดยวิธี ALP isoenzyme electrophoresis ซ่ึงจะเป็นการใช้กระแสไฟฟ้าในการแยก liver, bone, intestine ALP isoenzymes หรือวิธี ALP heat stable/sensitive ซ่ึงเป็นวัด ALP activity หลังจากถูก heat ด้วยความร้อนท่ีอุณหภูมิ 56ºC 10 นาที ซ่ึงหาก ALP activity หลังจากถูก heat เหลือน้อยกว่า 20% แสดงว่าเป็น ALP ชนิดไวต่อความร้อน (ALP heat sensitive) ท่ีมาจากกระดูก แต่หาก ALP activity ยงั เหลอื 20-55% แสดงว่าเป็น ALP ชนดิ ทนต่อความร้อน (ALP heat stable) ที่มาจากตับหรือลา้ ไส้ อยา่ งไรก็ตาม การตรวจแยกว่าค่า ALP ในเลือดสงู จากอวัยวะใดด้วยสองวธิ ีข้างตน้ นัน มีข้อจา้ กัดด้านวธิ กี ารทดสอบและเวลาในการทดสอบ จึงไม่ เป็นท่นี ิยมใช้ในปัจจบุ ัน โดยในปจั จบุ นั การพิจารณาแยกว่าคา่ ALP ในเลือดสูงมาจากตบั หรอื จากเนอื เย่อื /อวยั วะอื่นนัน นยิ มใช้ค่า เอนไซม์ GGT ในเลอื ดมารว่ มในการแปลผลดว้ ย หากตรวจเลอื ดพบว่า ALP สงู รว่ มกับคา่ GGT สูงดว้ ย บง่ ชีว่า ALP ในเลือดนัน มาจากภาวะอุดตันทางเดินน้าดี แต่หากพบค่า ALP ในเลือดสูงแต่ค่า GGT ปกติ บ่งชีว่า ALP ในเลือดน่าจะสูงจากเนือเย่ืออื่นท่ี ไม่ใช่ตบั และทางเดนิ นา้ ดี ความรุนแรงของการอดุ ตันของทางเดินน้าดีทีเ่ พ่ิมจะทา้ ใหพ้ บคา่ direct bilirubin ในเลอื ดสูงขึนด้วย 17 | P a g e

การเก็บเลือดเพ่ือส่งตรวจระดับ ALP นันต้องไม่ใส่สารกันเลือดแข็งอย่าง EDTA, oxalate หรือ citrate เพราะสารกัน เลือดแข็งจะไปแย่งจับกับแคลเซียมและแมกนีเซียมในเลือดซึ่งเป็น cofactor ส้าหรับการท้างานของ ALP ส่งผลให้ค่า ALP ที่ วิเคราะหไ์ ดต้ ้า่ กว่าความเป็นจรงิ ควรเกบ็ เลือดในภาวะทอ่ี ดอาหาร (fasting state) เพราะคนท่ีมีหม่เู ลอื ด O และ B นนั ทผ่ี นงั ล้าไส้ สามารถสร้าง ALP ได้ ดังนันจึงมีค่า ALP ในเลือดสูงหลังกินอาหารได้ นอกจากนีตัวอย่างเลือดท่ีส่งตรวจค่า ALP ควรรีบน้าส่ง ห้องปฏิบัติการ เพราะการทิงเลือดไว้นาน เลือดจะสูญเสีย carbon dioxide ท้าให้เลือดมีความเป็นด่างมากขึน ซึ่งเร่งการท้างาน ของ ALP ในขบวนการตรวจวเิ คราะห์ ท้าใหไ้ ดค้ ่า ALP สูงกว่าความเป็นจรงิ ได้ 3.3.1.3 Gamma-Glutamyl Transferase (Transpeptidase) (GGT) 1-6 เอนไซม์ GGT เป็น membrane-bound glycoprotein ท่ีจัดเป็น cholestatic enzyme อีกชนิดหนึ่ง โดย GGT มี หน้าทีเ่ ร่งปฏิกริ ยิ าการขนสง่ gamma-glutamyl group หรอื glutamine ทป่ี ลายดา้ ย C-terminus จากสารหน่ึงไปใหอ้ ีกสารหน่ึง หรือเร่งการย่อยสลายโปรตีนท่ีมี gamma-glutamyl group เอนไซม์ GGT พบมากบริเวณเย่ือบุเซลล์อวัยวะต่าง ๆ เช่น ทางเดิน นา้ ดี ตบั มา้ ม ตบั อ่อน หวั ใจ สมอง ไต เป็นต้น ในโรคตับระดบั GGT จะสงู ขึนสัมพันธ์กับการเปลย่ี นแปลงของ ALP จงึ ใชเ้ ปน็ ตัวช่วยแยกในกรณที มี่ รี ะดบั ALP สงู วา่ มา จากตับหรอื กระดูก นอกจากนี GGT ยงั มคี ณุ สมบตั ิเป็น inducible enzyme หรอื เอนไซมท์ ีส่ ามารถกระตุน้ ใหส้ รา้ งได้โดยสารกลุ่ม แอลกอฮอล์และกลุ่มที่มี benzene ring (aromatic compound) เช่น ยา acetaminophene หรือพาราเซตามอล, NSAID เป็น ต้น ดังนันระดับ GGT ในเลือดจะสูงผิดปกติได้หากผู้ป่วยด่ืมแอลกอฮอล์หรือยาดังกล่าวมาก่อนรับการเจาะเก็บเลือดส่งตรวจ นอกจากนันระดับ GGT ยังสามารถสูงขึนในภาวะอื่น ๆ ด้วย เช่น โรคของตับอ่อน ไตวาย เบาหวาน เป็นต้น ดังนันค่า GGT ใน เลือดจึงมีความจ้าเพาะต่อพยาธิสภาพของตับและทางเดินน้าดีเพียงระดับหนึ่งเท่านัน การน้าค่า GGT ไปใช้ในการวินิจฉัยโรคตับ และทางเดินน้าดีจึงต้องพิจารณาค่าเอนไซม์อ่ืน ๆ ใน LFT ประกอบด้วยเสมอ และควรได้รับการตรวจซ้าในวันถัดไปหากพบค่า GGT ในเลอื ดเพม่ิ สงู ขึนเพียงตวั เดยี ว รูปที่ 8 สาเหตทุ ่ที ้าใหร้ ะดบั ของเอนไซม์ ALP และ GGT ในกระแสเลอื ดเพมิ่ สงู ขนึ . 18 | P a g e

4. หลักการแปลผลค่าการทดสอบ Liver Function Test ในทางคลินกิ 7-11 การแปลผลการทดสอบใน LFT นนั จะแปลผลหลาย ๆ การทดสอบรว่ มกนั สา้ หรับผลการทดสอบกลุม่ bilirubin นนั จะ ใชพ้ ิจารณาว่าผูป้ ว่ ยจะมีภาวะดซี า่ นหรือไม่ และบง่ ชชี นดิ ของดีซ่านได้ ดงั ตารางท่ี 2 เมื่อวิเคราะห์ผลใน LFT แล้วพบค่าเอนไซม์เพิ่มสูงขึนกว่าค่าอ้างอิง จะต้องท้าการพิจารณาว่า เอนไซม์กลุ่มเด่นสูงเด่น กว่ากนั สามารถแปลได้ใน 2 รูปแบบ (รปู ท่ี 9A) แบบที่ 1: การแปลผลจะถือเอาระดับของ ALT ท่ีมากกว่าหรือน้อยกว่า 3 เท่าของ URL และระดับของ ALP ที่มากกว่า หรอื น้อยกว่า 2 เท่าของ URL เปน็ หลักในการ differential diagnosis หากพบว่า • ค่า ALT >3xURL ขณะที่ค่า ALP <2xURL บ่งชีว่าความผิดปกติท่ีเกิดขึนน่าจะมาจากเซลล์ตับถูกท้าลาย (suspected hepatocellular damages) • ค่า ALT <3xURL ขณะทีค่ ่า ALP >2xURL บ่งชวี ่าความผิดปกตทิ ีเ่ กิดขึนนา่ จะมาจากทางเดิน น้าดอี ุดตนั (suspected cholestasis) นอกจากนีอาจพบว่า ทัง ALT และ ALP สูงเด่นทังสองกลุ่ม เรียกว่า Cholestatic hepatitis หรือ mixed pattern ซึ่ง พบได้จากยาบางชนดิ หรอื ระยะลุกลามจากสาเหตุจากเซลลต์ บั ไปยังทางเดนิ นา้ ดี หรอื ระยะลุกลามจากทางเดินนา้ ดไี ปยังเซลล์ตับ เปน็ ตน้ 11 แบบท่ี 2: การแปลผลโดยการค้านวณ ratio ระหวา่ งค่า ALT และ ALP โดยจะตอ้ งนา้ ค่า ALT และ ALP ของผปู้ ว่ ย หาร ด้วยค่า URL ของแตล่ ะเอนไซมก์ ่อนท่ีจา้ นา้ มาคา้ นวณเป็น ratio หากพบว่า • ค่า ratio >5 บ่งชวี ่าความผิดปกติที่เกดิ ขึนน่าจะมาจากเซลลต์ บั ถูกทา้ ลาย (suspected hepatocellular damages) • ค่า ratio <2 บ่งชีวา่ ความผดิ ปกติทเี่ กดิ ขึนนา่ จะมาจากทางเดนิ น้าดอี ุดตัน (suspected cholestasis) • ค่า ratio 2-5 บง่ ชถี งึ mixed pattern 4.1 ขันตอนการพิจารณาผลใน LFT เมอ่ื สงสยั Hepatocellular Damage (รูปที่ 9B) เม่ือพบว่า เอนไซม์กลุ่ม aminotransferases สูงเด่น ก็จะพิจารณาในรายละเอียด เพื่อค้นหาสาเหตขุ องความผดิ ปกตทิ ่ี เกดิ ขนึ (1) หลังจากพบว่าระดับ ALT และ AST ในเลือดสูงนัน จะท้าการพิจารณาว่าจ้านวนเท่าของเอนไซม์ท่ีเพิ่มขึน (magnitude of elevation) ได้แก่ เพ่ิมขึนเล็กน้อย (1-3xURL) เพ่ิมขึนปานกลาง (>3-20xURL) หรือ เพ่ิมขึนสูงมาก (>20xURL) ซ่ึงจ้านวนเท่าที่เพ่ิมขนึ ของเอนไซม์นี จะท้าให้นึกถึงกลุ่มความผิดปกติเบืองต้นได้ (รูปที่ 9D) เช่น หากเอนไซม์สงู ขึน ปานกลาง อาจท้าให้สงสัยถึง viral hepatitis, alcoholic hepatitis, autoimmune hepatitis หรือ drug-induced hepatitis เปน็ ต้น หากเอนไซมเ์ พิ่มสูงมาก อาจท้าใหส้ งสยั ถึง hepatic ischemia, severe viral hepatitis, drug/toxin-induced hepatitis เปน็ ต้น 19 | P a g e

(2) จากนันให้ค้านวณอัตราส่วนระหว่าง AST/ALT หรือท่ีเรียกว่า DeRitis ratio ในคนปกติจะค่าเท่ากับ 1 หรือไม่เกิน 1.5 โดยเฉลยี่ การค้านวณ DeRitis ratio ก็จะชว่ ยบ่งบอกสาเหตกุ ารบาดเจบ็ ของตบั เบอื งตน้ เช่นกนั (รูปที่ 9E) เช่น หาก ratio <1 มักพบใน toxic hepatitis, viral hepatitis, biliary obstruction เป็นต้น หาก ratio >1 มักนึกถึง cirrhosis, chronic active hepatitis เปน็ ตน้ แต่หากพบ AST/ALT ratio >2 มักชว่ ยบง่ บอกวา่ นา่ จะเป็น alcoholic hepatitis เน่อื งจากแอลกอฮอล์จะ ท้าให้เกิด mitochondrial injury ได้ ท้าให้ AST ที่อยู่บริเวณ mitochondria ถูกหล่ังออกมาจากเซลล์ตับด้วย ท้าให้ระดับ AST สงู ขนึ แตม่ ักไมเ่ กิน 500 U/L และมากกวา่ ระดบั ของ ALT (3) พิจารณาระดับ protein, albumin หรือค่า PT ร่วมกับการซักประวัติถึงระยะเวลาของการเป็นโรค ซ่ึงจะท้าให้ สามารถแยกการดา้ เนินของโรคได้ หากผูป้ ว่ ยมคี วามผดิ ปกตนิ ้อยกวา่ 6 เดือน ถือเปน็ แบบเฉียบพลัน แต่หากมากกวา่ 6 เดือน ถือ เปน็ แบบเรือรงั (4) เมื่อไดก้ ล่มุ โรคทส่ี งสัยที่ท้าให้เกิดระดบั เอนไซม์ ALT และ AST ในเลือดสูงผิดปกติแลว้ นนั อาจต้องท้าการซกั ประวัติ เพ่ิมเติม หรอื สงั่ ตรวจเพ่มิ เตมิ เพอ่ื ยนื ยันหรือปฏเิ สธโรคนัน ๆ เช่น สง่ั ตรวจ IgM anti-HAV เมือ่ สงสยั viral hepatitis จากไวรัสตับ อักเสบเอ หรือสั่งตรวจ ANA, SMA ในกรณีท่ีสงสัย autoimmune hepatitis หรือการซักประวัติการดื่ม alcohol หรือการใช้ยา เพมิ่ เติม เชน่ การใชย้ าสมนุ ไพร อาหารเสริม เปน็ ต้น 4.2 ขนั ตอนการพิจารณาผลใน LFT เมือ่ สงสยั Cholestasis (รปู ที่ 9C) เม่ือพบว่าระดับ ALP สูงเด่น มักจะสงสัยถึงภาวะทางเดินน้าดีอุดตัน อย่างไรก็ตามควรพิจารณาร่วมกับการซักประวัติ และผลการตรวจรา่ งกายดว้ ยเสมอ ซง่ึ หากผลยงั ไมช่ ัดเจน สามารถทา้ การทดสอบเพิ่มเตมิ เช่น ALP heat sensitive/stable, ALP isoenzyme electrophoresis หรือการตรวจวัดระดับของเอนไซม์ GGT หรือ 5’-Nucleotidase เพื่อใช้พิจารณาแยกว่าค่า ALP ในเลือดที่สูงนันมาจากตับจริงหรือไม่ หากผลการทดสอบพบว่า ค่า ALP สูงแต่ค่า GGT หรือ 5’-Nucleotidase ปกติ บ่งชีว่าค่า ALP ในเลือดสูงจากสาเหตุอ่ืน ไม่ใช่จากพยาธิสภาพท่ีตับและทางเดินน้าดีแต่หากพบค่า ALP สูงร่วมกับค่า GGT หรือ 5’- Nucleotidase สูงด้วย บ่งชีว่า ALP ท่ีสูงนันมาจากภาวะ cholestasis ส้าหรับการค้นหาสาเหตุของ cholestasis อาจท้าการซัก ประวตั เิ พิ่ม หรือมีการตรวจทาง imaging วา่ มกี ารอุดตนั บริเวณไหน อย่างไร เพอื่ ช่วยในการรักษาไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง 20 | P a g e

21 | P a g e

รปู ท่ี 9 (A) Approach to elevated liver enzymes (B) Approach to suspected hepatocellular damage (C) Approach to suspected cholestasis (D) Magnitudes of aminotransferase elevation (E) AST/ALT ratio (DeRitis ratio). 22 | P a g e

5. ผลการทดสอบ Liver Function Test ในโรคตบั และทางเดนิ นาดที ่ีพบบอ่ ย โรคตบั ท่ีพบบอ่ ย ไดแ้ ก่ (1) Viral hepatitis (2) Chemical/Drug/Toxic-induced hepatitis (3) Alcoholic hepatitis (4) Liver abscess จากแบคทีเรีย หรอื อะมบี า (5) Hepatocellular carcinoma (6) Cirrhosis (7) Secondary liver diseases จากโรค congestive heart failure, shock, hemochromatosis จาก ภาวะโรคเลือด โรคของทางเดินน้าดีท่พี บบ่อย ได้แก่ (1) Cholangitis (ท่อน้าดอี กั เสบ) (2) Cholelithiasis (นว่ิ ในทอ่ นา้ ดี) (3) Cholecystitis (ถงุ น้าดีอกั เสบ) (4) Cholangiocarcinoma (มะเรง็ ท่อนา้ ด)ี (5) Carcinoma of the head of pancreas (มะเร็งตบั ออ่ นส่วนหวั ) (6) ติดเชือพยาธใิ บไม้ (Fluke worm) (7) Metastasis carcinoma จากอวัยวะอน่ื 5.1 ตับอกั เสบ (Hepatitis) 3, 5 Hepatitis เป็นการอักเสบของตับ ซ่ึงเกิดได้จากหลายสาเหตุทังจากการติดเชือไวรัส หรือปฏิกิริยาจากยาและสารเคมี เม่ือมีการอักเสบขึน จะมีการท้าลาย hepatocyte เอนไซม์ aminotransferases ซ่ึงเป็น intracellular enzyme ก็จะถูกหลั่ง ออกมาในกระแสเลอื ด การอกั เสบของตับมีทงั เกดิ แบบเฉยี บพลันหรอื เรอื รงั อาการแสดงของตับอักเสบทุกชนดิ จะคลา้ ยคลงึ กัน แต่ อาจจะมคี วามรุนแรงแตกตา่ งกัน 5.1.1 Viral hepatitis เชือไวรสั ท่เี ปน็ สาเหตขุ องตับอักเสบท่พี บบอ่ ยไดแ้ ก่ hepatitis A, B, C, D และ E สว่ นไวรัสท่ีพบไมบ่ ่อย ไดแ้ ก่ Epstein- Barr virus, cytomegalovirus และ measles 23 | P a g e

ในภาวะติดเชือไวรัสตับอักเสบแบบเฉียบพลัน (acute viral hepatitis) ระบบภูมิต้านทานของร่างกายจะท้าให้เกิดการ อักเสบของตับ เซลล์ตับเกิดการบวมน้า ระดับของ ALT และ AST ในเลือดสูงประมาณ 10-100xURL (300-3,000 U/L) โดย สัดส่วนค่า AST/ALT จะน้อยกว่า 1 เน่ืองจากเอนไซม์ท่ีพบในเลือดมาจากการซึมของส่วนท่ีอยู่ใน cytoplasm ผ่าน cell membrane ท่ีเสียสภาพจากการบวมน้าของเซลล์ ไม่ได้เกิดจากการแตกสลายของเซลลต์ ับจึงไมม่ ี mitochondrial AST ออกมา ในกระแสเลอื ด ค่า ALT และ AST ในเลือดจะสูงกอ่ นมภี าวะดซี ่าน 1-2 วนั ในภาวะตับอักเสบจากการตดิ เชือไวรสั นัน เซลล์ตับท่ีบวมและการมีเม็ดเลือดขาวและสารน้าแทรกเข้าไปในตับ จะไปกด เบียดทางเดินน้าดใี นบริเวณทีม่ ีการอักเสบ ทา้ ใหเ้ กิดผลกระทบตามมาคือ เกิดทางเดนิ นา้ ดตี ีบตันได้ คา่ ALP และ GGT ในเลอื ดสงู เลก็ นอ้ ย คา่ ALP ในเลือดมักไมเ่ กนิ 200 U/L ถ้าเชอื ไวรัสถูกขจัดออกจากร่างกายไดอ้ ยา่ งสมบรู ณ์ อาการตบั อักเสบ ไข้ และภาวะ ดีซา่ นจะทุเลาลง ผลการตรวจเลอื ดจะพบการลดลงของค่าเอนไซมแ์ ละบลิ ิรบู นิ อย่างค่อยเป็นคอ่ ยไปจนเข้าส่รู ะดับปกติ แตห่ ากเกิด ภาวะท้าลายตับอย่างรุนแรงทั่วทังตับ (fulminant hepatitis) จะพบค่า ALT และ AST ในเลือดสูงอย่างมากรว่ มกับมีภาวะดีซ่าน อย่างรนุ แรง และเกดิ ขึนในเวลาอนั สัน เปน็ ภาวะทีต่ ้องรีบใหก้ ารรักษาก่อนท่จี ะเขา้ ส่ภู าวะตับวาย หากการติดเชอื ไวรัสตบั อักเสบเป็นแบบเรือรัง 12 จะพบค่า ALT และ AST ในเลือดสูงอยา่ งตอ่ เนื่องนานเกิน 6 เดือน ซึ่ง หากเป็นแบบ chronic persistent viral hepatitis จะพบค่า ALT และ AST ในเลือดสูงขึนทีละน้อยแต่ต่อเนื่อง ค่า ALT และ AST ในเลือดมักอยู่ในช่วง 100-300 U/L ค่า total bilirubin มักไม่เกิน 3 mg/dL แต่ใน chronic active viral hepatitis จะพบ ค่า ALT และ AST ในเลอื ดสูงมากกวา่ 400 U/L และคา่ total bilirubin ในเลอื ดสูงเกนิ 3 mg/dL ได้ ในระยะท้าย ๆ ของทังสอง ชนดิ จะพบการลดลงของค่า ALT และ AST ในเลอื ด เนอื่ งจากเซลลต์ ับปกตเิ หลือนอ้ ยหรือไมเ่ หลือแล้ว แต่ภาวะดซี า่ นจะรุนแรงขนึ เรอื่ ย ๆ ค่าบลิ ริ ูบินในเลอื ดทงั direct และ indirect bilirubin จะสงู ขนึ เรอื่ ย ๆ โดยในระยะเริ่มแรกจะพบค่า direct bilirubin สูง เน่ืองจากเซลลต์ ับบวมไปกดทับทางเดินน้าดีในตบั แต่ในระยะท้ายจะพบค่า indirect bilirubin สูงเนื่องจากขาดแคลนเซลลต์ บั ใน การ conjugation เม่ือพยาธิสภาพด้าเนินไปนานหลายเดือนก็จะพบค่า albumin ในเลือดต่้าจากการขาดแคลนเซลล์ตับในการ สรา้ ง albumin 5.1.2 Drug-induced hepatitis 13, 14 ตบั อกั เสบจากยา ซ่งึ เกดิ จาก toxic reaction ต่อเซลลต์ ับทงั จากยาหรอื metabolites ของยา [13] ตบั อักเสบทเ่ี กดิ จาก ยาเป็นสาเหตุที่ส้าคัญและพบได้บ่อยในปัจจบุ ัน ยาที่ท้าให้เกิด hepatitis ที่พบได้บ่อย ได้แก่ กลุ่มยา NSAID เช่น พาราเซตามอล กลุ่มยาปฏิชีวนะ เช่น Penicillin, Cephalosporin, Sulfonamide, ยาต้านวัณโรค เป็นต้น กลุ่มยากันชัก เช่น Phenytoin และ กลุ่มยาลดไขมัน เช่น Statin เปน็ ตน้ นอกจากนยี งั มียาสมนุ ไพร ยาเสพย์ตดิ สารเคมอี ่ืน ๆ หรืออาหารเสรมิ ตา่ ง ๆ บางชนดิ ก็ทา้ ให้ เกิดพิษต่อตับได้ ดังนันก่อนการวินิจฉัยต้องซักประวัติโดยละเอียด ระดับ ALT และ AST ในเลือดที่สูงขึนใน drug-induced hepatitis นัน อาจเพมิ่ ขนึ เล็กนอ้ ยจนถงึ เพม่ิ ขึนสูงมาก ซง่ึ ขึนอยกู่ ับความรนุ แรง14 กลไกในการท้าใหร้ ะดับเอนไซม์ ALT และ AST สูงขึนอาจเกิดจากการเหนี่ยวน้าของตัวยา ปฏิกิริยาการแพ้ยา ภาวะ autoimmunity, veno-occlusive injury, idiosyncratic reaction เป็นต้น การทดสอบเพ่ือประเมินว่าการสูงขึนของเอนไซม์ว่าเกิดจากการใช้ยาหรือไม่ คือ การหยุดใช้ยาและดูว่าระดับ ของเอนไซม์ลดลงสู่ระดับปกติหรือไม่ ในกรณีท่ีต้องใช้ยาต่อไปเพ่ือการรักษา แพทย์จะต้องประเมินความเส่ียงที่อาจจะเกิดขึนต่อ เซลลต์ ับด้วย 24 | P a g e

5.1.3 Alcoholic hepatitis 3, 15 การด่ืมแอลกอฮอล์ จะท้าให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในตับเป็น hepatitis ได้ ในภาวะตับอักเสบเฉียบพลันจากการด่ืม แอลกอฮอล์ (acute alcoholic hepatitis) เยอื่ บุเซลล์ตับและ organelles ภายในเซลลต์ บั จะถกู ท้าลาย เกดิ การตายของเซลล์ตับ (hepatic necrosis) ท้าให้ mitochondrial AST ไหลออกจากเซลล์ตับเข้าสู่กระแสเลือดด้วย ดังนัน ในภาวะ acute alcoholic hepatitis จะพบค่า AST สูงกว่าค่า ALT ท้าให้สัดส่วน AST/ALT >2 และมักพบค่า ALT และ AST ในเลือดสงู ประมาณ 10xURL (100-300 U/L) ขึนกับขอบเขตของเซลล์ตับท่ีได้รับอันตรายจากแอลกอฮอล์ ปริมาณแอลกอฮอล์และระยะเวลาที่ด่ืม 3, 15 นอกจากนีการตรวจวัดระดับของเอนไซม์ GGT ยังสามารถช่วยวินิจฉัยการด่ืมแอลกอฮอล์ได้ อย่างไรก็ตามไม่แนะน้าให้ใช้ระดับ GGT เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยการด่ืมแอลกอฮอล์เนื่องจากยังขาดความจ้าเพาะ ดังนันควรดูระดับ ALT, AST ร่วมด้วย หาก พบระดบั GGT สูงขึนสองเทา่ ของระดบั ปกตใิ นผูป้ ว่ ยที่มี DeRitis ratio >2 กจ็ ะบ่งบอกการด่มื แอลกอฮอล์ได้ดียง่ิ ขึน 5.2 ตบั แข็ง (Cirrhosis) ตับแข็ง (Cirrhosis) เป็นความผิดปกติของตับที่เกิดจากการอักเสบ มี fibrosis และมี nodular regeneration ท้าให้มี ความผิดปกติทังด้านโครงสร้างและหน้าที่ของตับ ตับอาจมีขนาดใหญ่หรือเล็กกว่าปกติ หรือคล้าอาจพบเป็นก้อนแข็ง การเกิดตบั แข็งจะเกิดขึนช้า ๆ อาจใช้เวลาเป็นปี โดยความรนุ แรงและความก้าวหน้าขึนอยู่กับสาเหตุ ในตับแข็ง จะพบค่า ALT และ AST ใน เลือดสูงกว่าปกติเล็กน้อย หรืออยู่ในเกณฑ์ปกติ หรือต่้ามากจนตรวจไม่พบ เน่ืองจากภาวะขาดแคลนเซลล์ตับให้ท้าลาย จึงไม่มี ALT และ AST ออกมาในกระแสเลือด 5.3 มะเร็งหรือก้อนฝีหนองในตับ (Neoplasm and space occupying lesion) ในภาวะที่เป็นมะเร็งหรือมีก้อนฝีหนองในตับ มักตรวจร่างกายคล้าพบเจอก้อนหรือตรวจพบว่าตับมีขนาดใหญ่ขึน (hepatomegaly) ซึ่งมักจะตรวจพบไดก้ ่อนที่ผลการตรวจเลือดที่บ่งชีความผดิ ปกติ ผลการตรวจเลือดจะแสดงถึงความรนุ แรงของ การกดเบียดเซลล์ตับและทางเดินน้าดี หรือการอุดตันในทางเดินน้าดีของก้อนมะเร็งหรือก้อนฝีหนอง จะพบค่า ALT, AST, ALP และ GGT ในเลือดสูง ถ้าก้อนมะเร็งและก้อนฝีหนองมีขนาดใหญ่มากก็อาจพบค่า direct bilirubin ในเลือดสูงจากการอุดตัน ทางเดินน้าดีในตับบริเวณนัน ในระยะท้ายอาจพบเซลล์ตับตายเป็นจ้านวนมากจากการกดเบียนของก้อนมะเร็งหรือก้อนฝีหนอง และอาจเข้าสู่ภาวะตับวายได้ 5.4 ทางเดินนาดอี ดุ ตนั (Cholestasis หรือ Biliary obstruction) 3, 5, 16 การอุดตันของทางเดินน้าดีจะพบค่า ALP และ GGT ในเลือดสูง ในภาวะมีการอุดตันของทางเดินน้าดีภายนอกตับ (extrahepatic cholestasis) อย่าง common bile duct จะพบค่า ALP ในเลือดสูงขึนมากได้ถึง 10xURL แต่ในภาวะมีการอุด ตนั ของทางเดนิ นา้ ดภี ายในตบั (intrahepatic cholestasis) จะพบคา่ ALP ในเลอื ดสงู ไม่มาก ประมาณ 2-3xURL หากพยาธสิ ภาพ 25 | P a g e

ของเซลล์บุทางเดินน้าดีไม่ถูกรักษา ค่า ALP และ GGT จะสูงขึนเร่ือย ๆ การอุดตันของทางเดินน้าดีจะส่งผลให้ท่อหรือทางเดิน น้าดีเต่งออกไปกดเบียดเซลล์ที่อยู่ข้าง ๆ ท้าให้พบค่า ALT และ AST ในเลือดสูงขึนได้ ประมาณ 2-5xURL การรั่วไหลของ ALT จากเซลล์ตับทีบ่ วมเพราะผลกระทบของภาวะทางเดนิ น้าดีอุดตนั จะปรากฎระดบั สงู ในเลอื ดไดเ้ ร็วกวา่ ความผิดปกตขิ องผลเลอื ดจาก พยาธสิ ภาพของทางเดนิ น้าดีอย่างคา่ ALP และบิลริ ูบนิ ในเลอื ด หากสงสัยวา่ นา่ จะมีภาวะทางเดนิ น้าดีอุดตนั มากกวา่ โรคตบั ควรส่ง ตรวจเลือดเปน็ ระยะ เพอ่ื ยนื ยนั การวินิจฉัยและติดตามการด้าเนนิ ของโรค สรปุ การใช้ Liver function test (LFT) ถงึ แมจ้ ะมปี ระโยชน์ในหลาย ๆ ดา้ นดังทก่ี ลา่ วไปแล้วนนั อยา่ งไรก็ตามก็ยงั มขี ้อจ้ากดั เช่น มีความไว (sensitivity) น้อยเกินไปในการตรวจค้นโรคตับบางชนิด เช่น ตับแข็งหรือมะเร็งตับ ในบางกรณีการเปลี่ยนแปลง ของ LFT นนั อาจพบเมอื่ มีการด้าเนินของโรคไปมากแล้ว นอกจากนนั การตรวจ LFT ยงั ขาดความจ้าเพาะ (specificity) กบั โรคตับ เพราะอาจมภี าวะอน่ื ๆ ทีท่ า้ ให้ค่าของการทดสอบใน LFT เปลีย่ นแปลงโดยทผี่ ู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคตบั ดงั นันในการแปลผล LFT ตอ้ ง อาศัยการซักประวัตแิ ละการตรวจร่างกายประกอบด้วยเสมอ และบางครังอาจต้องสืบค้นเพ่ิมเติมด้วยวิธีการอื่น ๆ เช่น การตรวจ ทางรงั สีวิทยาหรอื การตรวจทางชนิ เนอื ตบั (liver biopsy) เพอื่ ใหไ้ ด้การวินิจฉัยทแี่ น่นอน 6. การทดสอบอ่ืน ๆ ท่ีใช้ในการวนิ ิจฉยั ความผดิ ปกติของตับ การทดสอบ Liver function test บางครงั ไม่เพยี งพอบ่งชวี ่าเป็นความผดิ ปกติใดของตับ หรอื ยนื ยันวินิจฉยั โรค ซงึ่ มกี าร ทดสอบอกี หลายการทดสอบทชี่ ่วยในการวนิ ิจฉยั ความผิดปกตขิ องตับ ตัวอยา่ งเช่น 6.1 Ammonia แอมโมเนีย (ammonia, NH3) เกิดจากการย่อยสลายกรดอะมิโน (amino acid) ของโปรตีน จากนันจะถูกเปล่ียนเป็นยูเรีย (urea) โดยเซลล์ตับใน urea cycle และยูเรยี ก็จะถูกขับทิงออกไปกับปัสสาวะ โดย ammonia นันสามารถละลายหรือซมึ ผ่านชนั ไขมันได้ดี ดังนัน หากตับไม่สามารถท้างานได้ ไม่มี urea cycle ท้าให้เกิดการคั่งของ ammonia ซึ่งจะมีผลต่อร่างกายโดยเฉพาะ สมอง เนอ่ื งจาก ammonia จะแพร่ผ่าน blood brain barrier เขา้ ไปในสมองและไปรบกวนการทา้ งาน ท้าใหเ้ กิดอาการทางสมอง เกิดภาวะ hepatic encephalopathy ผู้ป่วยจะมีอาการซึม เพอ้ สบั สน หรือโวยวาย และเขา้ สโู่ คมา่ หมดสติได้ ในแต่ละวันจะมปี รมิ าณ ammonia ที่ถกู สร้างขึนไม่สงู มาก ดังนนั การพบคา่ ammonia ในเลือดสูง จึงเกิดจากการค่งั สะสม มาเป็นระยะเวลาหนึง่ แล้ว ในภาวะตบั วายและโรคตบั เรอื รงั ระยะท้ายจะพบค่า ammonia ในเลอื ดสงู โดยมีค่า urea ในเลอื ดตา้่ การวิเคราะห์ค่า ammonia ในเลือด ต้องเก็บตัวอย่างเลือดในสารกันเลือดแข็งและการขนส่งตัวอย่างให้ถูกต้อง เนื่องจาก ammonia เป็นแก๊สจึงสามารถระเหยออกไปจากเลือดท่ีเก็บไดง้ ่าย นอกจากนียังสามารถพบปนเป้ือนอยู่ในสง่ิ แวดล้อม ในอากาศ และในน้าได้ หากเก็บตัวอย่างเลือดไม่ดีจะท้าให้ได้ค่าท่ีค่อนข้างแปรปรวน การขนส่งตัวอย่างเลือดต้องแช่เย็นระหว่างน้าส่ง ควร 26 | P a g e

ติดต่อห้องปฏิบัติการเพื่อเตรียมเคร่ืองตรวจวิเคราะห์ให้พร้อมตรวจทันที และค่า ammonia ควรได้รับการตรวจให้เสร็จภายใน 3 ชั่วโมงหลังเก็บตัวอย่างเลือด ในการแปลผลการตรวจค่า ammonia ในเลือดอาจพบค่าท่ีได้ไม่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย ซ่ึง เป็นไปได้เพราอาการเกิดจากการคง่ั ของ ammonia ในสมอง ไม่ใช่ในกระแสเลือด ดังนัน ผลการตรวจวิเคราะห์จึงช่วยยืนยันการ วินิจฉัย แต่อาการและประวตั ิผู้ป่วยคอื ปจั จัยหลกั ในการวินจิ ฉยั โรค 6.2 Alpha-Fetoprotein (AFP) Alpha-fetoprotein หรือ AFP เป็นสารบ่งชีมะเร็ง (tumor marker) ชนิดหนึ่ง โดย AFP เป็นแอนติเจนในกลุ่ม oncofetal antigen ซึ่งถูกสร้างเป็นปกติโดยเย่ือบุผิวของเซลล์ถุงไข่ (yolk sac), เซลล์ตับ และทางเดินของทารกในครรภ์มารดา ในภาวะปกตจิ ะพบ AFP สูงได้ในทารกในครรภ์มารดา ทารกแรกคลอด และหญงิ มคี รรภท์ ่ีมีอายคุ รรภ์ตังแต่ 2 เดือนขึนไป ส่วนใน คนทัว่ ไปจะตรวจพบ AFP ในเลอื ดได้ในระดับตา้่ ๆ AFP มักมีค่าสูงกว่าปกติในผู้ป่วยมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma) และมะเร็งรังไข่ และ/หรืออัณฑะชนิด embryonal cell carcinoma รวมทังยังอาจพบระดบั สงู ขนึ ไดใ้ นมะเร็งปอด และมะเร็งของระบบทางเดนิ อาหาร พบว่าระดบั AFP ในเลือดมักจะสัมพันธ์กับระยะของโรคมะเร็งด้วย คือ ในมะเร็งระยะต้นมักจะพบ AFP สูงขึนเพียงเล็กน้อย แต่จะสูงมากขึนเป็น ลา้ ดบั ในมะเร็งระยะท้าย นอกจากนันในโรคตบั อ่ืน ๆ ทีไ่ มใ่ ชม่ ะเรง็ อาจพบ AFP สงู ขนึ ไดเ้ ช่นกัน แตร่ ะดับมกั ไม่สงู มาก AFP เป็น tumor marker ท่ีได้รับการยอมรับใหน้ ้ามาใช้ตรวจหามะเร็งตับ ในกลุ่มเส่ียง (high-risk population) ได้แก่ ผู้ป่วยตับอักเสบเรือรัง (chronic hepatitis), ผู้ที่เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบี (hepatitis B carrier), ผู้ป่วยโรคตับแข็ง (cirrhosis) เปน็ ต้น โดยแนะนา้ ให้ตรวจซา้ ทกุ 3-6 เดือน และ/หรอื ร่วมกบั การตรวจอลั ตราซาวด์ (ultrasound) ของตบั 6.3 Ceruloplasmin 17 Ceruloplasmin เป็นโปรตีนในเลือดชนิดหนึ่งท่ีสร้างจากตับ ท้าหน้าท่ีเป็น oxidase enzyme ในผู้ป่วยโรค Wilson’s disease ซ่ึงเป็นโรคทางพันธุกรรมชนิด autosomal recessive จะพบระดับ ceruloplasmin ลดลง ส่งผลให้ copper จับกับ ceruloplasmin ได้ลดลง และการก้าจัดออกทางเดินน้าดีลดลง ท้าให้มี copper สะสมที่ตับและเนือเยื่ออ่ืน ๆ ดังนัน การตรวจ ระดบั ceruloplasmin และ copper ในซีรัม/พลาสมา จะมีค่าลดลง 6.4 Serum protein electrophoresis 17 Serum protein electrophoresis หรือ PEP เป็นการทดสอบการแยกโปรตีนในตัวอย่างซีรัมภายใต้สนามไฟฟ้า โดย โปรตีนจะถูกแยกเป็นแถบ คือ albumin, alpha1-globulin, alpha2-globulin, beta-globulin และ gamma-globulin ซึ่งการ ทดสอบ PEP ช่วยในการวนิ ิจฉัยความผดิ ปกตขิ องตบั เชน่ ในโรค autoimmune hepatitis มกั จะพบการเพ่มิ ขึนของ polyclonal immunoglobulins โรค alpha 1-antitrypsin deficiency มกั จะพบการลดลงของโปรตนี แถบ alpha1-globulin เป็นตน้ 27 | P a g e

บรรณานกุ รม 1. พรรธนมณฑน์ อุชชิน, ชุติธร เกตุลอย, อรณุ ี ทองอคั รนิโรธน,์ รชต วรเวชวฒั นะ, ชรตั ทองประยูร. พยาธวิ ิทยาคลนิ กิ . พมิ พ์ครัง ท่ี 4. กรุงเทพฯ: ภาควชิ าเวชศาสตรช์ นั สูตร คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณ์, 2555. 2. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical Chemistry. 7th ed. Mosby Elsevier, 2012. 3. สุพจน์ พงศ์ประสบชัย, ทวีศักดิ์ แทนวันดี, สถาพร มานัสสถิตย์. Clinical Practice in Gastroenterology. พิมพ์ครังท่ี 3. ส้านกั พิมพก์ รงุ เทพเวชสาร: สาขาวชิ าโรคระบบทางเดินอาหาร คณะแพทยศาสตรศ์ ิริราชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหิดล, 2557. 4. Laposata M. Laboratory Medicine: The Diagnosis of Disease in the Clinical Laboratory. 2 nd ed. McGraw-Hill Education, 2014. 5. วีรวรรณ เล็กสกุลไชย. ต้าราพยาธิวิทยา: การตรวจสารเคมใี นเลือดและสิ่งสง่ ตรวจ. พิมพ์ครังที่ 1. ส้านักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์ มหาวทิ ยาลยั , 2555. 6. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, 2010. 7. Hartwell LH, Schwartz JM. Evaluation and Management of Abnormal Liver Chemistry Tests in the Asymptomatic Outpatient. J Clin Outcomes Manag. 2009; 16(11): 525-34. 8. Thapa BR, Walia A. Liver Function Tests and their Interpretation. Indian J Pediatr. 2007; 44: 663-71. 9. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Can Med Assoc J. 2005; 172(2): 367-79. 10. Limdi JK, Hyde GM. Evaluation of abnormal liver function tests. Postgrad Med J. 2003; 79: 307-12. 11. Gowda S, Desai PB, Hull VV, Math AAK, Vernekar SN, Kulkarni SS. A review on laboratory liver function tests. Pan Afr Med J. 2009; 3: 17. 12. Haklar G. Liver function tests in chronic viral hepatitis cases. Marmara Med J. 2016; 29 (Special issue 1): 6-9. 13. Devarbhavi H. An update on drug-induced liver injury. J Clin Exp Hepatol. 2012; 2(3): 247–59. 14. Kullak-Ublick GA, Andrade RJ, Merz M, End P, Benesic A, Gerbes AL, et al. Drug-induced liver injury: recent advances in diagnosis and risk assessment. Gut. 2017; 66: 1154–64. 15. Torruellas C, French SW, Medici V. Diagnosis of alcoholic liver disease. World J Gastroenterol. 2014; 20(33): 11684-99. 16. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Štimac D, et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: 1-4. 17. นชุ จรี จนี ด้วง. เคมคี ลินกิ พืนฐาน. พิมพ์ครังที่ 2. หา้ งหนุ้ ส่วนจ้ากัด กรนี โซน อินเตอร์ 2001, 2563. 28 | P a g e