Important Announcement
PubHTML5 Scheduled Server Maintenance on (GMT) Sunday, June 26th, 2:00 am - 8:00 am.
PubHTML5 site will be inoperative during the times indicated!

Home Explore 080164_เอกสารประกอบการสอน Lipid profile

080164_เอกสารประกอบการสอน Lipid profile

Published by sriwimol.wi, 2021-05-12 08:41:30

Description: 080164_เอกสารประกอบการสอน Lipid profile

Search

Read the Text Version

เอกสารประกอบการสอน Laboratory Tests for Assessment of Lipoprotein disorders อ.ดร.วไิ ลวรรณ ศรีวมิ ล ภาควชิ าพยาธวิ ทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สงขลานครนิ ทร์ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ชุดการตรวจไขมันในเลือด หรือ Lipid profile หรือ Lipid panel เป็นการทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมิน ความผิดปกติของไลโปโปรตีน โดยตรวจเพื่อให้ทราบค่าขององค์ประกอบของไขมันทุกตัวในกระแสเลือดว่าอยู่ในระดับท่ีผิดปกติ หรือไม่ การได้ทราบค่าระดับไขมันท่ผี ิดปกตติ ้ังแต่เนิ่น ๆ จะช่วยรักษาให้ไขมันลดลงมาสู่ระดับปกติได้ทันท่วงที ลดความเส่ียงตอ่ การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery disease; CAD) ได้ ข้อบง่ ชีใ้ นการตรวจระดบั ไขมนั ในเลอื ด [1, 2] National Cholesterol Education Program (NCEP) แนะนาว่า ผู้ทมี่ อี ายุ 20 ปีข้ึนไปควรได้รับการตรวจระดบั ไขมนั ในเลอื ด อยา่ งน้อย 1 ครงั้ ในทุก ๆ 5 ปี นอกจากน้ีก็ควรมีการตรวจระดับไขมันในเลือดในคนท่มี ีปัจจยั เหลา่ น้ี เชน่  มีคนในครอบครวั เป็นโรคไขมันในเลือดสูง  มีคนในครอบครวั มปี ระวัติเป็นโรคหวั ใจ  ไมอ่ อกกาลังกาย  รับประทานอาหารมัน ๆ  เปน็ โรคเบาหวาน  มีน้าหนกั ตัวเกินมาตรฐาน  ผ้ชู ายทม่ี ีอายุมากกว่า 45 ปี และในผหู้ ญิงท่ีมีอายุมากกว่า 55 ปี  กาลังรับประทานยาลดไขมนั ในเลือด (แนะนาใหเ้ จาะทุก 1 ปี) การเตรยี มตวั ก่อนการตรวจระดับไขมันในเลือด มขี อ้ ควรปฏบิ ัติ [3, 4] ดงั น้ี  การสง่ ตรวจ lipid profile ซง่ึ มีรายการตรวจ triglyceride อยู่ด้วยนัน้ จะแนะนาให้ผ้ปู ่วยต้องงดอาหารอย่าง นอ้ ย 12 – 14 ช่ัวโมงก่อนเจาะเกบ็ เลือด โดยสามารถรบั ประทานน้าเปล่าได้  ผปู้ ว่ ยควรรับประทานอาหารที่เคยรับประทานอยตู่ ามปกติในระยะเวลา 2 – 3 สปั ดาห์ก่อนมาตรวจ  ยาบางชนิดอาจมีผลทาให้การตรวจวัดระดับไขมันในเลือดเปล่ียนแปลงไปจากสภาวะจริงของผู้ป่วย จึงมี ข้อแนะนาให้ผู้ป่วยงดยาเหล่าน้ันอย่างน้อย 3 วันก่อนเจาะเลือด อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยงดยานั้นไม่ได้ ก็ควรแจ้งแพทย์ เพ่ือ แพทยจ์ ะไดน้ ามาประกอบการแปลผลดว้ ย Page 1 of 16

การตรวจระดบั ไขมันในเลือด สามารถตรวจได้ทั้งในซีรมั (serum) หรือพลาสมา (plasma) โดยจะทาการเก็บตัวอย่าง เลือดจากเสน้ เลือดดาใส่ในหลอดเลอื ดทไี่ มม่ ีสารกันเลือดแขง็ (หลอดเลือดฝาจุกสีแดง) เพ่ือแยกส่วน serum หรอื ใส่ในหลอดเลือด ทีม่ ี heparin เป็นสารกันเลอื ดแข็ง (หลอดเลือดฝาจุกสเี ขียว) เพื่อแยกสว่ น plasma Lipid profile test จัดเป็นรายการตรวจสาหรับงานประจาวัน (routine test) ประกอบด้วยการตรวจ 4 ชนิด ได้แก่ คอเลสเตอรอลรวม (total cholesterol), ไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride), HDLC-cholesterol (HDL-c) และ LDL-cholesterol (LDL-c) Total cholesterol [3-7] Cholesterol มีความจาเปน็ ต่อรา่ งกาย เน่ืองจากเปน็ องคป์ ระกอบของเนื้อเยื่อผนังหุ้มเซลลท์ ุกเซลลท์ ่ัวร่างกาย เป็นสาร ตง้ั ต้นในการสรา้ ง steroid hormone กรดน้าดี (bile acid) และวิตามินดี Cholesterol ส่วนใหญป่ ระมาณรอ้ ยละ 70 จะได้มาจากการสังเคราะหโ์ ดยเซลล์ของร่างกาย อีกประมาณรอ้ ยละ 30-40 จะได้รับมาจากการรบั ประทานอาหาร อย่างไรก็ตามพบว่า cholesterol จากอาหารเพียงส่วนน้อยเท่าน้ันท่ีไดร้ บั การดูดซึมเข้าสู่ กระแสเลือด cholesterol ในอาหารส่วนใหญ่จะถูกขับท้ิงไปกับอุจจาระโดยเฉพาะเมื่อมีกากเส้นใยจากพืชผักในลาไส้มาก cholesterol ในเลือดส่วนใหญ่ได้จากการที่ตบั สร้างขึ้นเองจากการแปรสารอาหารจาพวกแป้ง นา้ ตาล และกรดไขมนั ส่วนเกิน การ กินอาหารจาพวกแป้ง น้าตาล และกรดไขมันอ่ิมตัวมากเกินไป รวมท้ังปัจจัยอื่น ๆ ได้แก่ การสูบบุหรี่ การไม่ออกกาลังกาย ความเครยี ด ความดนั โลหิตสงู และเบาหวาน กจ็ ะมีผลเร่งการผลิต cholesterol ของตับ ทาให้ระดบั cholesterol ในเลือดสงู ซ่งึ cholesterol ในเลือดสูงน้ัน ก็มีบทบาทสาคัญในการเพ่ิมความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerotic disease) และโรคหลอดเลือดหวั ใจ (CAD) ไลโปโปรตีน (lipoprotein) เปน็ สารประกอบระหว่างโปรตนี และไขมนั ซ่ึงมีบทบาทในการขนส่ง cholesterol ในกระแส เ ลื อด ซ่ึ ง lipoprotein มี ห ล าย ช นิ ด ได้ แ ก่ chylomicron, VLDL (very low-density lipoprotein), LDL (low-density lipoprotein), และ HDL (high-density lipoprotein) โดย cholesterol ทเี่ กาะกับ LDL เรยี กวา่ LDL-cholesterol (LDL-c) ซง่ึ จะชว่ ยกันขนสง่ cholesterol ออกจากตบั ไปยงั ส่วนต่าง ๆ ท่วั รา่ งกาย จงึ มักจะได้ชื่อวา่ เป็นไขมันไมด่ ี (bad cholesterol) สว่ น cholesterol ที่เกาะกับ HDL เรียกว่า HDL-cholesterol (HDL-c) จะช่วยกันขนส่ง cholesterol ทั่วร่างกายกลับคืนไปให้ตับ ทาลาย โดยจะถกู นาไปผลติ นา้ ดี ดังนน้ั จึงมกั ไดช้ ่ือวา่ เปน็ ไขมันดี (good cholesterol) การตรวจวิเคราะห์ total cholesterol เน่ืองจาก cholesterol ไม่สามารถลอยตัวอยู่เดย่ี ว ๆ ในกระแสเลือดได้ จาเป็นต้องเกาะเกี่ยวอยู่กบั lipoprotein ชนิด ใดชนดิ หน่ึงเสมอ ดงั น้ัน การตรวจวเิ คราะหห์ าค่า total cholesterol จะเป็นการตรวจวดั cholesterol ใน lipoprotein ทุกชนิด ทมี่ ี cholesterol เป็นองคป์ ระกอบ (รูปท่ี 1) Page 2 of 16

รูปที่ 1 การตรวจวิเคราะห์ระดับ Total cholesterol ในซีรัมหรือพลาสมา จะเป็นการวัด cholesterol จาก lipoproteins ทกุ ชนดิ ที่มี cholesterol เปน็ องค์ประกอบ. VLDL-c; cholesterol in VLDL molecules, LDL-c; cholesterol in LDL molecules, HDL-c; cholesterol in HDL molecules, IDL-c; cholesterol in IDL molecules. ที่มา : https://healthy-ojas.com/cholesterol/total-cholesterol.html. สาหรับการตรวจวัดระดับ total cholesterol นั้นสามารถตรวจได้จากหลายวิธี วิธีที่ใช้ตรวจในปัจจุบัน ณ หน่วยเคมี คลนิ ิก โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ คอื enzymatic colorimetric method (รูปท่ี 2) [1, 6]  Cholesterol ester ถูกตัดโดยเอนไซม์ cholesterol esterase ทาให้ไดเ้ ปน็ free cholesterol และ fatty acids  ต่อมาเอนไซม์ cholesterol oxidase จะเร่งปฏิกิริยา oxidation ของ cholesterol เป็น cholest-4-en-3-one และ hydrogen peroxide  Hydrogen peroxide ท่ี ส ร้ าง ข้ึ น จะ ส่ ง ผ ล ต่ อป ฏิ กิ ริย า oxidative coupling ร ะ ห ว่ าง phenol แ ล ะ 4- aminophenazone โดยเอนไซม์ peroxidase ทาให้ไดส้ ารท่ีมีสีแดง คือ quinone-imine dye  ความเข้มข้นของสี quinone-imine dye ที่สร้างได้ จะเป็นสัดส่วนโดยตรงกับปริมาณ cholesterol ในตัวอย่าง ตรวจ Page 3 of 16

รูปที่ 2 การตรวจวเิ คราะห์ total cholesterol ดว้ ยวธิ ี enzymatic colorimetric assay. ที่มา : Bishop และคณะ (2013). Total cholesterol อาจมกี ารใช้ชื่ออื่นในใบรายงานผลการตรวจ (ขึ้นอยู่กบั การเลือกใชข้ องแต่ละโรงพยาบาล) คือ TC, CHOL, Cholesterol, Cholesterol total การตรวจ total cholesterol น้ัน เพอ่ื ให้ทราบว่ามี cholesterol ไหลเวยี นในกระแส เลอื ดอยูใ่ นระดบั ใด สูงหรือต่ากว่าเกณฑ์ปกติหรอื ไม่ การจาแนกระดับของ total cholesterol [8]  ค่า total cholesterol อยู่ในระดบั ปกติ คือ <200 mg/dL 200 – 239 mg/dL  คา่ total cholesterol อยใู่ นระดับสูงปานกลาง คือ >240 mg/dL  ค่า total cholesterol อยใู่ นระดับสงู คือ คา่ total cholesterol ในเลอื ดสูงกว่าปกติ จะเรยี กว่ามีภาวะ hypercholesterolemia ซง่ึ พบไดบ้ ุคคล [3, 5] อาทิเช่น  มีการบรโิ ภคอาหารท่มี ี cholesterol สูงมากเกินไปหรอื บ่อยเกินไป  รา่ งกายมคี ่าดชั นีมวลกาย (BMI) เกนิ กว่า 25  ตบั อ่อนอกั เสบเรือ้ รงั หรอื ในผูป้ ่วยโรคเบาหวาน  โรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD)  ภาวะ hypothyroidism  โรค nephrotic syndrome  อาจเกดิ จากผลข้างเคียงของยาบางชนิด เชน่ ยากดภูมติ า้ นทาน Ciclosporin, ยาแกอ้ ักเสบ Glucocorticoids, ยาขับปัสสาวะ Thiazide diuretic เป็นต้น  สาเหตุทางพันธกุ รรม โรคท่พี บบ่อย คอื polygenic hypercholesterolemia, familial combined hyperlipidemia (FH) Page 4 of 16

คา่ total cholesterol ท่ตี า่ กว่าปกติ จะเรียกว่า ภาวะ hypocholesterolemia อาจมสี าเหตจุ าก เชน่  การใชย้ าลด cholesterol มากเกินขนาด  อาจเกิดจากภาวะ hyperthyroidism  อาจเกิดจากภาวะผิดปกตทิ ี่ผนงั ภายในลาไส้ จนทาให้การดูดซมึ สารอาหารผิดปกติ Triglyceride [2, 5] Triglyceride เป็นไขมันท่ีให้พลังงานเท่ากับ 9 แคลอรีต่อกรัม อาหารไขมันส่วนใหญ่ประกอบมาจาก triglyceride เป็น หลกั มเี พยี งส่วนน้อยเพียงประมาณร้อยละ 1-2 เทา่ น้ันที่เป็น cholesterol และไขมันชนดิ อื่น ๆ เมือ่ triglyceride ถูกย่อย จะได้ เป็น กรดไขมัน (fatty acid) และ monoacylglycerol ซึ่งจะถูกดูดซึมที่ลาไส้เล็ก แล้วสังเคราะห์เป็น triglyceride ใหม่ในเซลล์ เยื่อบุลาไส้ เพื่อนาไปรวมกับ cholesterol และ apolipoprotein B48 (apoB48) เรียกว่า chylomicrons ซ่ึง chylomicron น้ี จะทาให้ลักษณะของซีรัมหรือพลาสมาภายหลังรับประทานอาหารมีสีขาวขุ่นคล้ายน้านม (milky appearance) หรือเรียกว่า lipemia ดังน้ันการเจาะเลือดเพื่อตรวจวิเคราะห์ triglyceride จาเป็นต้องงดอาหารอย่างน้อย 12 – 14 ช่ัวโมงก่อนทาการเจาะ เลอื ด สาหรับการตรวจวัดระดับ triglyceride น้ันสามารถตรวจได้จากหลายวิธี วิธีท่ีใช้ตรวจในปัจจุบัน ณ หน่วยเคมีคลินิก โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์ คอื enzymatic colorimetric method (รปู ที่ 3) [1, 6]  Triglyceride ถกู ตัดโดยเอนไซม์ lipoprotein lipase ทาใหไ้ ดเ้ ปน็ glycerol และ fatty acids  ตอ่ มา glycerol จะถกู เปลย่ี นเปน็ glycerol-3-phosphate โดยเอนไซม์ glycerokinase  Glycerol-3-phosphate จะถูกทาปฏิกิริยา oxidation ด้วยเอนไซม์ glycerophosphate oxidase ได้ products เปน็ dihydroxyacetone phosphate และ hydrogen peroxide  Hydrogen peroxide จะทาปฏกิ ิรยิ ากับ 4-aminophenazone และ 4-chlorophenol โดยเอนไซม์ peroxidase ทาใหไ้ ดส้ ารท่ีมีสี คอื 4-(p-benzoquinone-monoimino-phenazone)  ความเข้มข้นของส4ี -(p-benzoquinone-monoimino-phenazone) ทีส่ รา้ งได้ จะเป็นสัดส่วนโดยตรงกับปริมาณ triglyceride ในตวั อยา่ งตรวจ รูปท่ี 3 การตรวจวิเคราะห์ triglyceride ดว้ ยวธิ ี enzymatic colorimetric assay. ท่มี า : Bishop และคณะ (2013). Page 5 of 16

Triglyceride อาจมีการใช้ชื่ออื่นในใบรายงานผลการตรวจ (ข้ึนอยู่กับการเลือกใช้ของแต่ละโรงพยาบาล) คือ TG หรือ TRIG การจาแนกระดับของ triglyceride  ค่า triglyceride อยู่ในระดับปกติ คือ <150 mg/dL  คา่ triglyceride อยู่ในระดับสูงปานกลาง คอื 150 – 199 mg/dL  คา่ triglyceride อยู่ในระดับสงู คอื 200 – 499 mg/dL  ค่า triglyceride อยู่ในระดับสูงมาก คือ >500 mg/dL คา่ triglyceride สงู กวา่ ปกติ [2, 5] อาจเกดิ มาจาก เชน่  โรคเบาหวาน  โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลนั (acute pancreatitis)  โรคไต nephrotic syndrome  ภาวะ hypothyroidism  ภาวะไขมันสูง hyperlipidemia type I, III, IV และ V  อาจเกิดจากการรับประทานอาหารประเภทแป้งและน้าตาลมากเกินไป  อาจเกดิ จากการดม่ื แอลกอฮอล์มากเกินไป  อาจเกดิ จากการใช้ยารกั ษาโรคบางชนดิ เช่น กลมุ่ ยาสเตยี รอยดท์ ี่ใชร้ กั ษาอาการภูมแิ พ้ ยาคุมกาเนดิ เป็นตน้ คา่ triglyceride ตา่ กว่าปกติ อาจเกิดจาก เชน่  ภาวะ hyperthyroidism  malabsorption syndrome เม่ือมีค่า triglyceride ในเลือดมีค่าสูงต่อเนื่องเป็นเวลานาน จะเรียกว่า hypertriglyceridemia ซ่ึงผู้ป่วยมักจะแสดง อาการทางลกู นยั น์ตา เชน่ มีกระเหลืองผุดทีห่ นงั เปลือกตา (Eruptive xanthomas) ระดบั triglyceride ในเลอื ดสงู นนั้ กอ่ ใหเ้ กดิ ผลเสีย ดงั นี้  Triglyceride ท่สี งู มาก (>1000 mg/dL) จะทาใหม้ ีความเสีย่ งในการเกดิ โรคตับออ่ นอักเสบ  Triglyceride >500 mg/dL จะเพ่มิ ความเสยี่ งในการเกดิ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด 11.4 เท่า  Triglyceride >300 mg/dL และ HDL <30 mg/dL จะเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 17.2 เทา่ Page 6 of 16

VLDL-cholesterol (VLDL-c) [2, 5, 6] Very low density lipoprotein หรือ VLDL เป็น lipoprotein ชนิดหน่ึงท่ีถูกสร้างขึ้นท่ีตับ ทาหน้าท่ีในการขนส่ง triglyceride จากแหล่งภายในร่างกาย ซ่ึง VLDL มีองค์ประกอบหลักเป็น triglyceride แต่ในปริมาณท่ีน้อยกว่าท่ีพบใน chylomicron โดย VLDL มอี งค์ประกอบดังรปู ท่ี 4 คอื triglyceride ร้อยละ 60, phospholipids รอ้ ยละ 18, cholesterol รอ้ ย ละ 12 และ protein ร้อยละ 10 รูปที่ 4 องคป์ ระกอบในโมเลกลุ ของ Very low density lipoprotein (VLDL). ท่ีมา : http://tpadoctor.blogspot.com/2016/06/. โมเลกลุ VLDL จะถกู hydrolyze โดยเอนไซม์ lipoprotein lipase ได้เป็นอนุภาคทม่ี ีขนาดเล็กลง และมี atherogenic สงู ขึ้น เรยี กว่า VLFL remnants และ intermediate-density lipoprotein (IDL) ตามลาดบั ซ่ึงจะถูกกาจดั ออกจากกระแสเลือด โดยจับกับ LDL receptor หรือถกู metabolize เป็น LDL ตอ่ ไป สาหรับ VLDL-cholesterol (VLDL-c) เป็นการรายงานค่า cholesterol ในโมเลกุล VLDL ซึ่งในปัจจุบัน ยังไม่มีการ ตรวจวิเคราะห์ VLDL-c โดยตรง แต่จะเป็นการคานวณจากระดับ triglyceride ท่ีตรวจได้ในตัวอย่างนั้น ๆ คือ VLDL-c = triglyceride/5 HDL-cholesterol (HDL-c) [1-7] High density lipoprotein หรอื HDL เป็น lipoprotein ท่มี ขี นาดเล็กท่ีสุดและมีความหนาแน่นมากที่สุด นอกจากนี้ยัง เป็น lipoprotein ท่ีมีองค์ประกอบเป็นโปรตีนมากและมีไขมันน้อย (รูปท่ี 5) ถูกสร้างขึ้นท่ีตับและลาไส้ HDL มีความสาคัญใน กระบวนการ reverse cholesterol transport ซึ่ง HDL ทาหน้าที่ในการขนส่ง cholesterol จากเซลล์ต่าง ๆ กลับเข้าสู่ตับ จากนั้น cholesterol ก็จะถูกนาไปใช้ในกระบวนการต่าง ๆ ของร่างกายใหม่ หรือถูกกาจัดออกไปทางน้าดี นอกจากนี้ HDL ยังมี บทบาทสาคญั ในการยับยั้งกระบวนการ oxidation ของ LDL ซึ่งเปน็ สาเหตสุ าคญั ของการเกิด atherosclerosis ผู้ที่มรี ะดับ HDL ในเลือดสูงจะช่วยลดความเสีย่ งต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในทางตรงกันข้าม หากมรี ะดับ HDL ตา่ ลงจะเพม่ิ ความเส่ียง ต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้น HDL จึงเป็น lipoprotein ที่มีคุณสมบัติเป็น cardioprotective lipoprotein หรือ มกั จะเรยี ก HDL วา่ เปน็ ไขมนั ดี Page 7 of 16

รปู ท่ี 5 องค์ประกอบในโมเลกุลของ High density lipoprotein (HDL). ทีม่ า : http://tpadoctor.blogspot.com/2016/06/. สาหรับการตรวจ HDL-cholesterol (HDL-c) เป็นการตรวจวัดระดับ cholesterol ท่ีอยู่ในโมเลกุล HDL วิธีการตรวจ HDL-c ในปจั จบุ ัน ณ หน่วยเคมคี ลินิก โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ คอื homogenous enzymatic colorimetric method (รปู ที่ 6) [1, 6] 1. non-HDL lipoproteins เช่น LDL, VLDL และ chylomicron ในตัวอย่างตรวจ จะจับกับ polyanions และ detergent ไดเ้ ปน็ water-soluble complex ซึ่งจะถูก block ไมส่ ามารถทาปฏกิ ิรยิ ากับเอนไซมไ์ ด้ (รูปที่ 6A) 2. มีเพียง HDL ที่จะทาปฏิกิริยากับเอนไซม์ได้ ดังแสดงในรูปที่ 6B โดย product สุดท้าย คือ colored pigment จะ สมั พันธก์ บั ปรมิ าณ cholesterol ในโมเลกลุ ของ HDL ในส่ิงสง่ ตรวจ รูปที่ 6 การตรวจวิเคราะห์ HDL-c ดว้ ยวิธี homogenous enzymatic colorimetric assay. ที่มา : ดัดแปลงจาก Bishop และคณะ (2013). ในใบรายงานผลการตรวจอาจใชช้ ื่อ ดงั นี้ HDL, HDL-c, HDL-cholesterol, HDL cholesterol Page 8 of 16

การจาแนกระดบั ของ HDL-c <40 mg/dL ในผชู้ าย และ <50 mg/dL ในผู้หญงิ  คา่ HDL-c ที่ตา่ กว่าปกติ คือ 50 – 59 mg/dL  คา่ HDL-c ทีอ่ ยใู่ นเกณฑป์ กติ คือ ≥60 mg/dL  คา่ HDL-c ท่ีอยู่ในเกณฑ์ดมี าก คือ คา่ HDL-c ทตี่ ่ากว่าปกติ อาจเกิดจาก เช่น  การรบั ประทานอาหารประเภทไขมันและแป้งมากเกินไป  โรคเบาหวาน โรคตับ  การใชย้ าบางชนิด  โ ร ค ที่ มี ค ว า ม ผิ ด ป ก ติ ท า ง พั น ธุ ก ร ร ม เ ช่ น LDL receptor mutations ซ่ึ ง พ บ ใ น familial hypercholesterolemia (FH) เนื่องจาก HDL-c เป็น good cholesterol ดังนั้นหากมีระดับ HDL-c ในเลือดย่ิงสูง ยิ่งเป็นผลดีต่อร่างกาย การเพ่ิม ระดบั HDL-c ใหส้ งู ขนึ้ สามารถทาได้ เชน่ ออกกาลังกายอย่างสม่าเสมอ การไม่สบู บุหรี่ การรับประทานอาหารจาพวกปลาให้มาก ขนึ้ ลดปรมิ าณการบรโิ ภคอาหารประเภทแป้งหรือคารโ์ บไฮเดรต รบั ประทานผกั สด ผลไม้ หรือขา้ วกลอ้ งในทกุ มอื้ เป็นตน้ LDL-cholesterol (LDL-c) [1-8] Low density lipoprotein หรือ LDL เป็น lipoprotein ทมี่ ีขนาดอนภุ าคเลก็ กวา่ chylomicron และ VLDL แตม่ คี วาม หนาแน่นสูงกว่า มีองค์ประกอบดังรูปที่ 7 ถูกสร้างขึ้นจากกระบวนการ metabolism ของ VLDL ในกระแสเลือด โดย LDL ทา หน้าที่ในการขนส่ง cholesterol ในกระแสเลือดไปสู่เซลล์ต่าง ๆ โดยจับกับ LDL receptor ที่อยู่บน peripheral cells หรือถูก กาจัดออกจากกระแสเลือดท่ีตบั นอกจากนี้ LDL ในกระแสเลือดบางส่วนจะถูกเปล่ียนแปลงโครงสร้างอนุภาคและกาจัดออกโดย scavenger cells เชน่ ท่พี บในกอ้ น plaque ซึ่ง LDL จดั เป็น atherogenic lipoprotein ทส่ี าคัญ ผู้ทม่ี รี ะดับ LDL ในเลอื ดสูงเกิน กวา่ เกณฑอ์ ้างอิง จะมคี วามเสยี่ งตอ่ การเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดสงู รูปที่ 7 องค์ประกอบในโมเลกุลของ Low density lipoprotein (LDL). ทีม่ า : http://tpadoctor.blogspot.com/2016/06/. Page 9 of 16

สาหรับการตรวจ LDL-cholesterol (LDL-c) เป็นการตรวจวัดระดับ cholesterol ท่ีอยู่ในโมเลกุล LDL ซ่ึงสามารถทา ได้ 2 แบบ คอื indirect LDL-c และ direct LDL-c Indirect LDL-c [2, 6] Indirect LDL-c เป็นการหาค่า LDL-c ในเลือดโดยอ้อม ด้วยการคานวณจากสูตรของ Friedewald (Friedewald formula) เน่ืองจากในอดีตการตรวจหาระดับ LDL-c จะใช้วิธี ultracentrifugation ซ่ึงมีความยุ่งยากและใช้เวลานาน ไม่เหมาะ กับการนามาใช้ในหอ้ งปฏิบตั ิการประจาวัน ในปี ค.ศ. 1972 Friedewald และคณะ จึงได้คิดค้นและเผยแพรส่ ูตรการคานวณ LDL-c เพื่อความสะดวกรวดเรว็ และ ลดค่าใชจ้ ่าย โดยมีสตู รดังน้ี คือ LDL-c = total cholesterol – HDL-c – VLDL-c หรอื LDL-c = total cholesterol – HDL-c – (triglyceride/5) อย่างไรก็ตาม การคานวณค่า LDL-c จากสูตรน้ี จะไม่มีความถูกต้องแม่นยา หากมีระดับของ triglyceride ในเลือด มากกว่า 400 mg/dL Direct LDL-c measurement [1, 6] เน่ืองจากการคานวณ LDL-c จาก Friedewald equation มีข้อจากัดในกรณีท่ีผู้ป่วยมีค่า triglyceride มากกว่า 400 mg/dL และมคี วามแมน่ ยาต่า ในปจั จบุ ันจงึ มกี ารพัฒนาน้ายาท่สี ามารถตรวจวดั ระดับ LDL-c ในตวั อย่างเลือดโดยตรงได้ ซงึ่ จะให้ ค่า LDL-c ที่แน่นอนและสะท้อนความเป็นจรงิ มากกว่า สาหรับน้ายาในการตรวจวิเคราะห์ก็หลายบรษิ ัททค่ี ิดค้นและมีวางจาหน่าย ด้วยวธิ กี ารตรวจที่แตกตา่ งกันไป วิธีการตรวจ LDL-c โดยตรง ณ หน่วยเคมีคลินิก โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ คือ homogenous enzymatic colorimetric method โดยในน้ายาจะมี surfactants (detergent) ชนิดจาเพาะที่จะ solubilize เฉพาะโมเลกุล LDL จากนั้น cholesterol esters และ free cholesterol ใน LDL จะถกู วดั โดยอาศยั การทาปฏกิ ิรยิ าของเอนไซม์ cholesterol esterase และ cholesterol oxidase ดังแสดงในรูปท่ี 8 ขณะท่ีปฏิกิริยาของเอนไซม์ต่อ lipoproteins ชนิดอื่นจะถูกยับยั้งโดย surfactant และ sugar compound ในน้ายา ดงั นนั้ cholesterol ใน HDL, CLDL และ chylomicron จึงไม่ถูกตรวจวัด รปู ที่ 8 การตรวจวเิ คราะห์ LDL-c ด้วยวิธี homogenous enzymatic colorimetric assay. ทมี่ า : ดัดแปลงจาก Bishop และคณะ (2013). Page 10 of 16

การจาแนกระดบั ของ LDL-c [8] คอื <100 mg/dL  คา่ LDL-c อยใู่ นระดบั ปกติ คอื 100 – 129 mg/dL  ค่า LDL-c อยูใ่ นระดับเกือบปกติ คือ 130 – 159 mg/dL  คา่ LDL-c อยูใ่ นระดบั สูงปานกลาง คือ 160 – 189 mg/dL  คา่ LDL-c อยู่ในระดบั สูง คอื ≥190 mg/dL  ค่า LDL-c อยู่ในระดบั สูงมาก ค่า LDL-c ตา่ กว่าปกติ อาจเกดิ จาก เชน่  ภาวะ hyperthyroidism  malabsorption syndrome คา่ LDL-c สงู กวา่ ปกติ อาจเกิดจาก เชน่  ภาวะ hypothyroidism  โรคตับเรอ้ื รงั โรคไต  โรคทีม่ ีความผดิ ปกติทางพันธุกรรม เช่น primary hyperlipoproteinemia type IIa ระดับของ LDL ท่ีสูงขึ้น จะเป็นปัจจัยเสี่ยงทาให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเพิ่มข้ึน จึงจัดเป็น atherogenic lipoprotein เน่อื งจาก LDL เปน็ lipoprotein ทม่ี ีองคป์ ระกอบเป็น cholesterol มากทสี่ ุด ในสภาวะเครยี ดออกซิเดชัน LDL จะ ถูกเปลี่ยนเป็น oxidized LDL และถูกจับกินโดย macrophage กลายเป็น foam cell เกิดการสะสมพอกตามผนังเส้นเลือด กอ่ ให้เกิดโรคหลอดเลอื ดแดงแข็ง (atherosclerosis) ได้ ดังนน้ั LDL เปน็ เป้าหมายอยา่ งหนึง่ ในการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง ระดบั LDL ในเลือดทีส่ งู นัน้ พบว่ามีความสัมพันธ์ กบั ปัจจยั เหล่านี้ เชน่ ภาวะอ้วน (obesity) การรบั ประทานอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตมาก โรคเบาหวาน ไมอ่ อกกาลังกาย สบู บหุ รี่ และการได้รับยาบางชนิด เปน็ ตน้ โดยท่วั ไปหากพบวา่ ระดับ LDL-c >160 mg/dL และไมม่ ปี จั จัยเส่ียงอืน่ หรอื ระดบั LDL-c >130 mg/dL รว่ มกบั มปี ัจจัยเสยี่ งต้งั แต่ 2 อยา่ งขน้ึ ไป จะถือว่าเป็นข้อบ่งช้ีในการรกั ษา Page 11 of 16

พยาธวิ ทิ ยาของภาวะไขมนั และ Lipoprotein ในเลือดผิดปกติ [2, 6] Dyslipoproteinemia หรือบางคร้ังใช้ dyslipidemia หมายถึง ภาวะไขมันและ lipoprotein ในเลือดผิดปกติไปจาก เกณฑ์อา้ งองิ ความผดิ ปกติทเ่ี กดิ ขึ้นอาจมีกลไกการเกิดจากหลายสาเหตุ เชน่ ความผดิ ปกติในการสังเคราะห์ ความผิดปกติในการ ขนสง่ ความผิดปกติของการสลาย lipoprotein ความบกพรอ่ งในกระบวนการกาจดั ออกจากร่างกาย หรอื อาจมีสาเหตุอื่น ๆ เชน่ การขาดเอนไซม์ หรอื apolipoproteins ทส่ี าคญั ในกระบวนการ metabolism การไดร้ ับยาบางชนดิ เปน็ ต้น NCEP ได้จาแนกชนดิ ของภาวะไขมนั และ lipoprotein ในเลอื ดผิดปกตติ ามเกณฑ์อ้างอิงของไขมันและ lipoprotein แต่ ละชนิด ซ่ึงในทางเวชปฏิบัติแล้วมักจะใช้ระดับของ total cholesterol, triglyceride, HDL-c และ LDL-c เป็นตัวบ่งชี้ โดย พิจารณารว่ มกบั การดลู กั ษณะทางคลินิก ซ่ึงสามารถจาแนกความผิดปกติของ dyslipoproteinemia ในเลือดตามระดับทพ่ี บ ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ ไดแ้ ก่  Hypolipoproteinemia คื อ ภ า ว ะ ท่ี ร่ า ง ก า ย มี ร ะ ดั บ lipoprotein ใ น เ ลื อ ด ต่ า ก ว่ า ป ก ติ โ ด ย hypolipoproteinemia เป็นภาวะท่ีพบได้ไมบ่ ่อยและมคี วามสาคญั ทางคลินิกคอ่ นข้างน้อย  Hyperlipoproteinemia คอื ภาวะทร่ี ่างกายมีระดบั ไขมนั และ lipoprotein ในเลือดสูงกวา่ ปกติ นอกจากนอี้ าจจาแนกความผดิ ปกตขิ องภาวะไขมันและ lipoprotein ในเลอื ดผดิ ปกติ ตามสาเหตกุ ารเกิด ไดเ้ ป็น 2 กลมุ่ ใหญ่ คือ  Primary hyperlipoproteinemia เป็นภาวะทรี่ ่างกายมรี ะดับ lipoprotein ในเลือดสงู กว่าปกติ โดยเกิดจาก ความผิดปกติของ lipoprotein metabolism โดยตรง ซ่ึงมักเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม (inborn error of lipid metabolism) ผูป้ ว่ ยมักมอี าการต้ังแต่แรกเกิด และมกั มปี ระวัตคิ นในครอบครัวในการเกิดโรคดว้ ย  Secondary hyperlipoproteinemia เป็นภาวะท่ีร่างกายมีระดับ lipoprotein ในเลือดสูงกว่าปกติ โดยเกิด จากโรค ภาวะความผิดปกติ หรือยาบางชนิด Primary hyperlipoproteinemia [1-6] Primary hyperlipoproteinemia เป็นภาวะท่ีร่างกายมีระดับ lipoprotein ในเลือดสูงกว่าปกติ โดยเกิดจากความ ผิดปกติของ lipoprotein metabolism โดยตรง มักเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม สามารถจาแนกได้โดยหลายวิธี เช่น จาแนกตามความผิดปกติท่ีเกิดขึ้นในระดับโมเลกุล จาแนกตามชนิดของไขมันที่มีระดับผิดปกติในเลือด จาแนกตามลักษณะทาง คลินกิ เป็นตน้ Frederickson และคณะ ได้จาแนกภาวะ primary hyperlipoproteinemia เป็น 5 ชนิด ตามรูปแบบของการแยก lipoprotein ภายใต้สนามไฟฟา้ (lipoprotein electrophoresis) สามารถสรุปได้ดังแสดงในตารางที่ 1 Page 12 of 16

ตารางท่ี 1 การจาแนกประเภทของ primary hyperlipoproteinemia ตาม Fredrickson classification [2, 6]. ประเภทของ primary hyperlipoproteinemia I IIa IIb III IV V ชนิดของ lipoprotein ท่ีมี chylomicron LDL LDL, Chylomicron VLDL Chylomicron, ระดับสงู ผิดปกติ VLDL remnant, VLDL IDL ระดบั cholesterol ในเลือด N/+ ++ ++ ++ N/+ + ระดบั triglyceride ในเลือด +++ N ++ ++ ++ ++ ความผิดปกตใิ นระดับโมเลกุล LPL/ LDL unknown apo E unknown unknown apo CII receptor/ apo B100 Risk of atherosclerosis Not elevated High High Moderate Moderate Not elevated ลกั ษณะของพลาสมา/ซีรมั Milky ใส ใส/ ขุ่น ขุ่น Milky (หลังงดอาหาร) (lipemia) ขุ่นเลก็ น้อย (lipemia) N = normal, LPL = lipoprotein lipase ในทน่ี ้จี ะยกตัวอย่างเพ่ิมเติมสาหรับการจาแนก primary hyperlipoproteinemia ตามชนดิ ของไขมันท่ีมีระดับผิดปกติ ไดด้ ังน้ี 1) Hypercholesterolemia Hypercholesterolemia คือ ภาวะท่ีร่างกายมีระดับ cholesterol ในเลือดสูงกว่าปกติ โดยมักเกิดจากมีความ ผิดปกติของ LDL metabolism ซ่ึงมี cholesterol เปน็ สว่ นประกอบหลัก เช่น  Familial hypercholesterolemia เกดิ จาก gene mutation ที่ควบคมุ การสังเคราะห์ LDL receptor สง่ ผล ให้ปรมิ าณ LDL receptor ทผี่ ิวเซลล์ลดลง  Familial defective apo B100 เกิดจาก gene mutation ท่ีควบคุมการสังเคราะห์ apo B100 ส่งผลให้เกดิ ความผดิ ปกติของ LDL ในการจบั กบั LDL receptor ทีผ่ ิวเซลล์  Autosomal recessive hypercholesterolemia เกิดจาก gene mutation ท่ีส่งผลให้เกิดความผิดปกติใน กระบวนการนา LDL receptor เข้าสเู่ ซลล์ (LDL receptor-mediated endocytosis) ความผิดปกติของ LDL metabolism ข้างต้นน้ัน ทาให้การนา LDL เข้าสู่เซลล์ผิดปกติ ส่งผลให้ร่างกายมีระดับ LDL ตลอดจน cholesterol ในเลือดสูงกว่าปกติ ซึ่งหากร่างกายมีระดับ cholesterol สูงกว่าปกติเป็นอย่างมาก อาจทาให้เกิดการ สะสมของไขมันบริเวณต่าง ๆ ของร่างกายจนสามารถสงั เกตได้ด้วยตาเปล่า (รูปท่ี 9) เชน่ ทเ่ี ปลือกตา (xanthelasma), tendon (tendon xanthoma), กระจกตา (corneal arcus) เปน็ ต้น Page 13 of 16

รูปท่ี 9 การสะสมของไขมันบริเวณต่าง ๆ ของร่างกาย (A) xanthelasma ท่ีบริเวณเปลือกตา (B) tendon xanthoma (C) corneal arcus บริเวณกระจกตา. ทมี่ า : https://www.chandlercosmetic.com/gallery/mole-removal-14-xanthelasma/. 2) Hypertriglyceridemia Hypertriglyceridemia คือ ภาวะที่ร่างกายมีระดับ triglyceride ในเลือดสูงกว่าปกติ มักเกิดจากความผิดปกติของ chylomicron metabolism หรอื VLDL metabolism ซง่ึ มี triglyceride เปน็ สว่ นประกอบหลัก เช่น  Familial chylomicronemia เกดิ จากภาวะพร่องเอนไซม์ (lipoprotein lipase deficiency) หรือภาวะพรอ่ ง โปรตีน apo CII (familial apolipoprotein CII deficiency) ส่งผลให้เกิดความผิดปกตใิ นการสลาย triglyceride ในโมเลกุลของ chylomicron และ VLDL ทาใหร้ ่างกายมรี ะดับของ chylomicron, VLDL และ triglyceride ในเลือดสงู กว่าปกติ  Familial hypertriglyceridemia เป็นภาวะที่มีระดับของ VLDL และ triglyceride ในเลือดสูงกว่าปกติ จาก การถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมแบบ autosomal dominant โดยยังไม่ทราบสาเหตกุ ารเกดิ ความผดิ ปกติที่แนช่ ดั คาดวา่ นา่ จะเกดิ จาก มีการสังเคราะห์ VLDL เพมิ่ ขน้ึ และ/หรอื มีความผดิ ปกตใิ นการสลาย VLDL ในภาวะที่ร่างกายมีระดับ triglyceride ในเลือดสูงเป็นอย่างมาก อาจเกิดการสะลมของไขมันในช้ันผิวหนัง เกิดเปน็ eruptive xanthoma ได้ นอกจากนผ้ี ู้ป่วยบางรายอาจเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉยี บพลันได้ การมีระดบั triglyceride ในเลือดสูง กว่าปกติเป็นอย่างมาก ไม่ว่าจาก lipoprotein ชนิด chylomicron หรือ VLDL จะส่งผลให้ซีรัมหรือพลาสมามีลักษณะขุ่นขาว คล้ายนม (milky serum, lactescent serum หรือ lipemia) ได้ (รูปท่ี 10) รูปที่ 10 แสดงลักษณะของซีรัมปกติ (normal serum) และซีรัมท่ีมีลักษณะขุ่นขาว คล้ายนม (lipemic or milky serum). ท่ีมา : https://www.cmaj.ca/content/177/6/603.1. Page 14 of 16

3) Combined hyperlipidemia Combined hyperlipidemia คือ ภาวะที่ร่างกายมีทั้งระดับ triglyceride และ cholesterol ในเลือดสูงกว่าปกติ อาจเกดิ จาก เชน่  Familial dysbetaipoproteinemia เกิดจากความผิดปกติของพันธุกรรม มีความผิดปกติของลาดังเบสของ gene ท่ีควบคุมการสังเคราะห์ apo E สง่ ผลให้เกิดการค่งั ของ IDL และ chylomicron remnant ในเลอื ด เนื่องจาก lipoprotein ทั้งสองชนิดนี้ถูกนาเข้าสู่เซลล์ตบั ได้น้อยลง ทั้งนี้ lipoprotein สองชนิดน้ีมี cholesterol และ triglyceride เป็นส่วนประกอบใน สดั สว่ นใกล้เคียงกัน จึงทาให้ผู้ปว่ ยมรี ะดับไขมันทงั้ สองชนดิ ในเลอื ดสูงกว่าปกติ Secondary hyperlipoproteinemia โรคและภาวะความผิดปกติต่าง ๆ ของร่างกาย ตลอดจนฤทธ์ิของยาหรือฮอร์โมน อาจส่งผลกระทบต่อ lipoprotein metabolism และทาใหร้ ะดับ lipoprotein บางชนิดในเลือดสูงขนึ้ ได้ เชน่  ผู้ป่วยโรคเบาหวาน พบว่า เอนไซม์ lipoprotein lipase จะทางานได้ลดลง ส่งผลให้การสลายของ chylomicron และ VLDL ได้น้อยลง นอกจากนี้เน้ือเย่ือไขมันจะมีการปลดปล่อย free fatty acid ออกมาเพิ่มขึ้น และมีการ สงั เคราะห์ VLDL ของตบั เพ่ิมข้ึน สง่ ผลให้ระดบั triglyceride สงู  ผู้ป่วยโรคอ้วน ร่างกายจะมีการสังเคราะห์ triglyceride จาก free fatty acid โดยตับเพ่ิมข้ึน และไขมันที่ สงั เคราะห์ขนึ้ จะถูกขนสง่ ออกมาในกระแสเลือดในรูปของ VLDL  แอลกอฮอล์จะสง่ ผลให้ตบั หลั่ง VLDL ออกมาในกระแสเลือดเพมิ่ ขึน้  การทางานของไตบกพร่อง ผู้ป่วยที่มีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะเนื่องจากการทางานของไตบกพร่อง จะ พบว่า มกี ารสรา้ ง lipoprotein จากตับมากขน้ึ ส่งผลให้ระดบั LDL ในเลือดสูงข้ึน  ฮอร์โมนหลายชนิด เช่น ฮอร์โมน epinephrine, norepinephrine, growth hormone และ ACTH มีฤทธ์ิ กระตุ้น hormone-sensitive lipase จึงทาให้ระดับ triglyceride ในเลือดสูงข้ึน ฮอร์โมน estrogen สามารถทาให้ระดับ triglyceride และ HDL ในเลือดสงู ได้ อาจเน่อื งมาจากฮอร์โมนชนิดน้ีมีฤทธิ์กระตุ้นการสรา้ ง VLDL และ HDL ในตบั การแปลผลการตรวจ Lipid profile เพอ่ื ประเมินความเส่ียงการเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือด การแปลผลรายการทดสอบใน lipid profile นอกจากดคู ่าเด่ยี ว ๆ ของทัง้ 4 ชนดิ ว่าอยู่ในระดับปกติ ต่ากว่าปกติ หรอื สงู กว่าปกติแล้วน้ัน สามารถคานวณอัตราส่วน (ratio) เพื่อช่วยประเมินความเสยี่ งต่อการโรคหลอดเลือดหัวใจได้ดว้ ยเช่นกัน NCEP ของสหรฐั อเมริกา พบว่า อตั ราส่วนระหว่าง total cholesterol และ HDL-c นน้ั อาจใชเ้ ป็นเครื่องบ่งช้ีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค หลอดเลือดหัวใจได้ โดยเรียก total cholesterol to HDL-c ratio ว่า risk of coronary heart disease หากพบ ratio ยิ่งมาก Page 15 of 16

บ่งชีถ้ ึงความเส่ียงยิง่ สูง LDL-c to HDL-c ratio และ triglyceride to HDL-c ratio เป็นอีกเกณฑห์ นึง่ ที่แพทยใ์ ช้เพอ่ื ประเมินความ เส่ียงตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลือดหวั ใจ ตารางท่ี 2 แสดงอตั ราสว่ นระหว่างคา่ ไขมันในเลอื ดต่อความเสีย่ งในการเกิดโรคหลอดเลอื ดหัวใจ. High risk Ideal Moderate risk Total cholesterol to HDL-c ratio <3.5 3.5 – 5.0 >5.0 For men <3.0 3.0 – 4.4 >4.4 For women LDL-c to HDL-c ratio <2.5 2.5 – 3.3 >3.3 Triglyceride to HDL-c ratio <3.0 3.1 – 3.8 >3.8 เอกสารอา้ งองิ 1. Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry: Techniques, Principles, Correlations. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 2013. 2. มานะ โรจนวุฒนนท์. พยาธิวิทยาคลนิ ิก. บรษิ ทั ดีทรีโอ จากัด. พิมพ์ครัง้ ท่ี 2, 2556. 3. พลเอกประสาร เปรมะสกลุ . คู่มือแปลผลตรวจเลอื ด เล่มหนึ่ง. กรุงเทพฯ: อรณุ การพมิ พ์, พมิ พค์ รั้งท่ี 3, 2552. 4. วีรวรรณ เล็กสกลุ ไชย. ตาราพยาธิวิทยา: การตรวจสารเคมีในเลือดและสงิ่ สง่ ตรวจ. สานักพิมพ์แหง่ จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2555. 5. จติ รบรรจง ตง้ั ปอง. เคมคี ลนิ ิกประยุกต์: การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏบิ ัติการทางการแพทย์. ไทม์ พริ้นต้ิง, พิมพค์ รง้ั ที่ 1, 2561. 6.นุชจรี จีนดว้ ง. เคมีคลนิ ิกพื้นฐาน. หา้ งหนุ้ ส่วนจากัด กรีนโซน อนิ เตอร์ 2001, พมิ พ์คร้งั ท่ี 1, 2563. 7. Dasgupta A, Wahed A. Clinical chemistry, immunology and laboratory quality control, chapter 6: lipid metabolism and disorders. 2014. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-407821-5.00006-1. 8. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002;10:3143-421. Page 16 of 16


Like this book? You can publish your book online for free in a few minutes!
Create your own flipbook