Diabetic

คาํ นิยาม โรคเบาหวาน เป็นกลุม่ โรคท่ีมีการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต ซ่ึงก่อใหเ้ กิดระดบั น้าํ ตาลสูงในเลือด เป็นผลมาจากความผิดปกติในการหลงั่ อินซูลิน หรือประสิทธิภาพของอินซูลินลดลงจากภาวะด้ือต่ออินซูลิน หรือท้งั สองอยา่ ง ประเภทของโรคเบาหวาน 1. โรคเบาหวานชนิดท่ี 1 เป็นโรคเบาหวานชนิดท่ีเกิดจากการทาํ ลาย ßcellของตบั ออ่ น ส่งผลใหร้ ่างกายเกิดภาวะขาดอินซูลิน 2. โรคเบาหวานชนิดท่ี 2 เป็นโรคเบาหวานที่เกิดจากความบกพร่องของการหลง่ั อินซูลินร่วมกบั ภาวะด้ืออินซูลิน 3. โรคเบาหวานท่ีตรวจพบขณะที่ต้งั ครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus:GDM) เป็นภาวะของโรคเบาหวานที่ตรวจพบระหวา่ งการต้งั ครรภใ์ นช่วงไตรมาสท่ี2 หรือ 3 4. โรคเบาหวานจากสาเหตุต่างๆ เช่น ความผดิ ปกติทางพนั ธุกรรมในการทาํ งานของ ßcell การออกฤทธ์ิของอินซูลิน โรคของตบั ออ่ น โรคของต่อมไร้ท่อผลกระทบจากยาหรือสารเคมี เป็นตน้

สาเหตุของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 1. ภาวะด้ือต่ออินซูลิน (Insulin resistance) ซ่ึงเป็นภาวะท่ีเซลล์เป้ าหมายต่างๆ เช่น ไขมนั กลา้ มเน้ือ และตบั มีความไวต่อการตอบสนองต่ออินซูลินลดลง ทาํ ใหม้ ีน้าํ ตาลในกระแสเลือดสูงข้ึน 2. ความบกพร่องของการหลง่ั อินซูลิน (Impaired insulin secretion) เนื่องจากพบความผดิ ปกติของ ßcell ที่ตบั อ่อน ทาํ ใหม้ ีการสร้าง ปัจจยั เส่ียง 1. ผทู้ ่ีมีระดบั น้าํ ตาลในเลือดหลงั งดอาหาร 8 ชว่ั โมง อยใู่ นช่วง 100 – 125 mg/dL หรือผทู้ ่ีมีระดบั Plasma Glucose ในการทดสอบ Oral glucose tolerance test (OGTT) 140 mg/dL 2. การรับประทานอาหารท่ีมีโภชนาการเกิน ขาดการเคล่ือนไหวร่างกาย ส่งผลใหม้ ีภาวะอว้ น BMI มากกวา่ หรือเท่ากบั 23Kg/m2 3. การสูบบุหร่ี 4. กรรมพนั ธุ์ 5. หญิงต้งั ครรภท์ ่ีเคยเป็นเบาหวาน (Gestational diabetes) 6. ภาวะเครียด จะกระตุน้ ใหร้ ่างกายมีการหลง่ั ฮอร์โมน Catecholamine , Cortisol, Angio-tensin, Vasopressin ซ่ึงจะไปยบั ย้งั การหลง่ั อินซูลิน กระตุน้การหลง่ั กลคู ากอน ทาํ ใหม้ ีระดบั น้าํ ตาลในเลือดสูงข้ึน

เกณฑ์การคดั กรอง 1.ผทู้ ี่มีอายุ 35 ปี ข้ึนไป 2.ผทู้ ี่อว้ น(BMI> 22 กก./ม2) และมีพอ่ แม่ พ่ี หรือนอ้ งเป็นโรคเบาหวาน 3.เป็นโรคความดนั โลหิตสูงหรือรับประทานยาความดนั โลหิตอยู่ 4.มีระดบั ไขมนั ในเลือดผดิ ปกติหรือรับประทานยาลดไขมนั โลหิตอยู่ 5.มีประวตั ิเป็นโรคเบาหวานขณะต้งั ครรภห์ รือเคยคลอดบุตรที่น้าํ หนกั ตวั แรกเกิดเกิน 4 กิโลกรัม 6.มีโรคหวั ใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) 7.มีกลุ่มอาการถุงน้าํ ในรังไข่ (Polycystic ovarian syndrome) อาการและอาการแสดง 1. อ่อนเพลีย เหน่ือยง่าย น้าํ หนกั ลดโดยไม่ทราบสาเหตุ (weight loss) เนื่องจากร่างกายไม่สามารถใชน้ ้าํ ตาลในกระแสเลือดได้ ร่างกายจึงยอ่ ยสลายโปรตีนและไขมนัในร่างกายแทน 2. ปัสสาวะบ่อยและมาก (Polyuria) ปัสสาวะกลางคืน 3. คอแหง้ กระหายน้าํ ด่ืมน้าํ มาก (Polydypsia) 4. หิวบ่อย รับประทานจุ (Polyphagia) แต่น้าํ หนกั ลด ออ่ นเพลีย (Tiredness) 5. ถา้ เป็นแผลจะหายยาก มีการติดเช้ือที่ผวิ หนงั 6. คนั ตามผวิ หนงั มีการติดเช้ือรา (Intections)

การควบคุมโรคเบาหวาน 1. การเลือกกบั ประทานอาหารที่เหมาะสม 2. การออกกาํ ลงั กายหรือการมีกิจกรรมทางกาย 3. การรับประทานยา 4. การฉีดอินซูลิน 5. การดูแลทางดา้ นจิตใจการเลอื กรับประทานอาหาร

ข้อปฏบิ ตั กิ ารรับประทานอาหารเพอื่ ควบคุมระดบั นํา้ ตาล 1. รับประทานอาหารใหห้ ลากหลายครบ 3 ม้ือต่อวนั โดยมีผกั ใบทุกม้ืออยา่ งนอ้ ยม้ือละ 1-2 ทพั พี 2. เลือกอาหารที่มีค่าน้าํ ตาลต่าํ และมีใยอาหารสูง เช่น ขา้ วกลอ้ ง ขา้ วซอ้ มมือ ผกัผลไมท้ ี่ไม่หวานจดั 3. เลือกอาหารที่มีไขมนั และคอเลสเตอรอลต่าํ เช่น กะทิ ไขมนั สตั ว์ อาหารทอดเนย มาการีน เบเกอรี่ต่างๆ 4. เลือกรับประทานเน้ือสตั วท์ ี่ไม่ติดมนั เช่น ปลา ไก่ (ไม่ติดหนงั ) เตา้ หู้ หรือโปรตีนเกษตร และน้าํ มนั นอ้ ย เช่น ตม้ น่ึง ยา่ ง ผดั 5. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีน้าํ ตาลเป็นส่วนประกอบ การออกกาํ ลงั กายในผ้ปู ่ วยเบาหวาน 1.ทาํ ใหร้ ่างกายตอบสนองต่ออินซูลินดีข้ึน ทาํ ใหค้ วบคุมระดบั น้าํ ตาลใน เลือดไดด้ ีข้ึน 2. เพ่ิมอตั รากาํ จดั กลูโคสจากกระแสเลือดโดยตบั (liver glucose clearance) 3. ลดอตั ราการสร้างกลโู คสจากตบั (liver glucose production) 4. เพ่มิ สมรรถภาพร่างกาย (physical fitness) ช่วยใหร้ ่างกายมีสดั ส่วน ตามปกติ มีความยดื หยนุ่ ความแขง็ แรงของกลา้ มเน้ือ ความทดทานของหวั ใจ สามารถประกอบกิจวตั รประจาํ วนั และทาํ งานไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพ 5. ลดความเครียด (เพิ่มระดบั เอนโดฟิ น) เพม่ิ คุณภาพชีวติ 6. มีส่วนเสริมในการลดน้าํ หนกั โดยออกกาํ ลงั กายร่วมกบั ควบคุมอาหาร 7. ช่วยป้ องกนั โอกาสเกิดโรคเบาหวานในผทู้ ่ีมี glucose tolerance ผดิ ปกติ

ก่อนออกกาํ ลงั กาย 1. ก่อนออกกาํ ลงั กาย ควรไดร้ ับการประเมินทางการแพทยถ์ ึงสมรรถนะ ของร่างกาย ตรวจร่างกาย โรคประจาํ ตวั และภาวะแทรกซอ้ นต่างๆ และตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั ิการ 2. ควรมีความรู้เรื่องการตรวจและดูแลเทา้ และทาํ การตรวจดูแลเทา้ ดว้ ย ตนเองทุกวนั ท้งั ก่อนและหลงั ออกกาํ ลงั กาย 3. ควรใส่ถุงเทา้ และรองเทา้ ท่ีเหมาะสม ไดแ้ ก่ ถงุ เทา้ ท่ีทอเรียบไม่มีตะเขบ็ ดา้ นใน พ้นื ดา้ นในนุ่มเรียบไม่มีตะเขบ็ แขง็ พ้นื ล่างกวา้ งและแขง็ แรง มีหุม้ สน้ มนั่ คง หนา้ เทา้ ไม่แคบหรือบีบเทา้ สามารถปรับขยายขนาดไดด้ ว้ ยเชือกผกู รองเทา้ 4. ควรตรวจระดบั น้าํ ตาลปลายนิ้ว ถา้ ระดบั น้าํ ตาลในเลือดต่าํ กวา่ 100 มก./ ดล. ก่อนการออกกาํ ลงั กาย แนะนาํ ใหร้ ับประอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตเพ่มิ ผทู้ ่ีมีระดบั น้าํ ตาลในเลือดมากกวา่ 250 มก./ดล. และมีภาวะ ketosis ควรไดร้ ับ การรักษาและควบคุมระดบั น้าํ ตาลในเลือดใหอ้ ยใู่ นเกณฑท์ ่ีเหมาะสมก่อนการ ออกกาํ ลงั กายขณะออกกาํ ลงั กาย 1. ควรหลีกเล่ียงกิจกรรมท่ีมีแรงกระแทกสูง เช่น การวงิ่ ข้ึนลงบนั ได จอ๊ กกิ้ง และลงน้าํ หนกั ที่กดที่เทา้ โดยอาจออกกาํ ลงั แบบ moderateweight-bearing exercise เช่น การเดินท่ีความเร็วระดบั ปานกลาง สาํ หรับผปู้ ่ วยท่ีมีแผลที่เทา้ ควรออกกาํ ลงั กายแบบไม่ลงน้าํ หนกั ที่ขา เช่น ป่ันจกั รยาน การเคล่ือนไหวร่างกายส่วนบน เช่น แกวง่ แขน เป็นตน้ 2. ควรมีเพอื่ น ญาติ ผดู้ ูแล หรือควรมีป้ ายแสดงตวั วา่ เป็นผปู้ ่ วยเบาหวานติด ตวั ไวเ้ สมอเพื่อจะไดร้ ับความช่วยเหลือไดท้ นั ท่วงทีถา้ มีภาวะแทรกซอ้ นเฉียบพลนั 3. ควรเตรียมกลโู คส 15 กรัม ติดตวั ไวเ้ สมอ เช่น น้าํ ผลไม้ 120 มิลลิลิตร (ประมาณ 1 กล่อง) น้าํ อดั ลม 180 มิลลิลิตร น้าํ ผ้งึ 3 ชอ้ นชา นมสด 240 มิลลิลิตร กลว้ ย 1 ผล ลูกอม 3-5 เมด็ หรือน้าํ ตาล 2 กอ้ น

หลงั ออกกาํ ลงั กาย 1. ใหผ้ ปู้ ่ วยเบาหวานที่ออกกาํ ลงั กายตอนเยน็ ควรไดร้ ับอาหารวา่ งก่อน นอน ป้ องกนั การเกิดภาวะน้าํ ตาลต่าํ ตอนกลางคืน 2. หลงั การออกกาํ ลงั ควรตรวจระดบั น้าํ ตาลในเลือด รวมถึงช่วงกลางคืน โดยเฉพาะสาํ หรับผทู้ ่ีเร่ิมออกกาํ ลงั กายใหม่ๆ 3. ทาํ ความสะอาดร่างกาย และตรวจดูแลเทา้ วา่ ไดร้ ับบาดเจบ็ หรือมี บาดแผลหรือไม่การแนะนําโปรแกรมการออกกาํ ลงั กาย 1. ความถใี่ นการออกกาํ ลงั กาย (frequency) แนะนาํ ออกกาํ ลงั กายอยา่ ง นอ้ ย 3-5 วนั ต่อสปั ดาห์ และหยดุ ติดต่อกนั ไม่เกิน 2 วนั 2. ระดบั ความแรงของการออกกาํ ลงั กาย (intensity) แนะนาํ ออกกาํ ลงั อยา่ งนอ้ ยมีระดบั เบาและเพมิ่ จนถึงระดบั ปานกลางในกรณีท่ีไม่มีขอ้ หา้ ม 3. ระยะเวลาในการออกกาํ ลงั กาย (time) แนะนาํ ใหอ้ อกกาํ ลงั กายแบบแอ โรบิก 150นาทีต่อสปั ดาห์ สาํ หรับการออกกาํ ลงั กายระดบั ปานกลาง หรือ 90 นาทีต่อสปั ดาห์สาํ หรับการออกกาํ ลงั กายระดบั หนกั 4. ชนิดของการออกกาํ ลงั กาย (type) การออกกาํ ลงั แบบแอโรบิกและการ ออกกาํ ลงั กายแบบใชแ้ รงตา้ น พบวา่ การออกกาํ ลงั กายท้งั สองอยา่ งร่วมกนั ทาํ ให้ ควบคุมระดบั น้าํ ตาลในเลือดไดด้ ีมากกวา่ การออกกาํ ลงั กายเพยี งอยา่ งใดอยา่ ง

ตวั อย่างการออกกาํ ลงั กายในระดบั ความแรง 1. ระดบั เบา (light intensity) เดินรอบๆบา้ น ยนื ทาํ งานเบาๆ เช่น จดั เตียง ลา้ งจานรีดผา้ เตรียมอาหาร นง่ั ใชค้ อมพิวเตอร์ วาดภาพ หรือเล่นดนตรี 2. ระดบั ปานกลาง (moderate intensity) ทาํ ความสะอาด เช่น ขดั หนา้ ต่าง ลา้ งรถ กวาดบา้ น ดูดฝ่ นุ ถบู า้ น เดิน 4.8 กิโลเมตรใน 1 ชวั่ โมง เตน้ ลีลาศจงั หวะชา้ เล่นแบดมินตนั ข่ีจกั รยานบนพ้นื ราบ (16-19 กิโลเมตรใน 1 ชว่ั โมง ) เล่นกอลฟ์ หรือเทนนิสคู่ 3. ระดบั หนัก (vigorous intensity) เดิน 7.2 กิโลเมตรใน 1 ชว่ั โมง วง่ิ เหยาะ ที่ 8 กิโลเมตรใน 1 ชวั่ โมง ทาํ สวนหรือไร่นา เช่น เกบ็ เก่ียวขา้ ว ข่ี จกั รยานระดบั ความเร็วปานกลางบนพ้ืนราบ (20-24 กิโลเมตรใน 1 ชว่ั โมง) วา่ ย น้าํ ปานกลางถึงหนกั หรือเทนนิสเด่ียวตวั อย่างการออกกาํ ลงั กายแบบแอโรบกิ และออกกาํ ลงั กายแบบออกแรงต้าน 1. การออกกาํ ลงั กายแบบแอโรบกิ การเดินเร็ว การวงิ่ การเตน้ แอโรบิก การวา่ ยน้าํ การปั่นจกั รยาน 2. การออกกาํ ลงั กายแบบออกแรงต้าน การยกดมั เบลล์ การยกน้าํ หนกั หรือนาํ อปุ กรณ์ต่างๆในบา้ นมาประยกุ ตใ์ ช้ เช่น กระเป๋ าถือ ขวดน้าํ เป้ สะพาย หลงั ถงั ใส่น้าํ เพอื่ เป็นแรงตา้ นในการออกกาํ ลงั กายกไ็ ดต้ ามความเหมาะสม 3. อาการทค่ี วรระวงั ขณะออกกาํ ลงั กาย เช่น รู้สึกไม่สบายหรือมีไข้ เวยี น ศีรษะ มึนงง คล่ืนใส้อาเจียน แน่นหรือเจบ็ หนา้ อก หายใจไม่สะดวก หวั ใจเตน้ ผดิ ปกติ รู้สึกออ่ นแรงผดิ ปกติ

ภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่ วยเบาหวานภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลนัภาวะแทรกซอ้ นที่เกิดข้ึนรวดเร็ว และมีความรุนแรงDiabetic ketoacidosis (DKA) หมายถึง ภาวะกรดจากการคงั่ ของสารคีโตนในกระแสเลือด มกั พบในผปู้ ่ วยเบาหวานชนิดท่ี 1อาการและอาการแสดง 1. กระหายน้าํ มาก (Polydipsia) ถ่ายปัสสาวะบ่อย (Polyuria) อ่อนเพลีย น้าํ หนกั ตวัลดลงอยา่ งรวดเร็ว เน่ืองจากขาดน้าํ และ Na+ อยา่ งรุนแรง 2. คลื่นไส้ อาเจียน ปวดทอ้ ง 3. ในรายท่ีมีภาวะกรดอยา่ งรุนแรง ถา้ ไม่ไดร้ ับการแกไ้ ข จะมีการหายใจหอบแบบKussmual Breathing (กล่ินผลไมส้ ุก) เพือ่ ขบั กรด (acetone) ออกจากร่างกาย 4. ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง ส่วนใหญ่มีอาการซึม หากไม่มารับการรักษาอาจหมดสติเน่ืองจากการขาดน้าํ และเซลลไ์ ดร้ ับออกซิเจนโดยเฉพาะเซลลส์ มองนอ้ ยลง 5. ตรวจพบชีพจรเตน้ เร็ว ความดนั ลดลงเนื่องจากภาวะขาดน้าํการวนิ ิจฉยั DKA 1. ระดบั น้าํ ตาลในเลือดสูงเกิน 250 mg/dl 2. ภาวะกรด ตรวจพบค่า pH ในเลือดต่าํ กวา่ 7.25 ค่า HCO-3ต่าํ กวา่ 15 mEq2/L

Hyperosmolar Hyperglycemic Non-Ketotic Syndrome (HHNK) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดข้ึนเน่ืองจากการขาดอินซูลิน ทาํ ใหม้ ีกลูโคส และ Osmolarityในเลือดสูงมาก แต่ไม่มีภาวะกรดจากสารคีโตน พบไดใ้ นผปู้ ่ วยเบาหวานชนิดท่ี 2สาเหตุและปัจจยั ชกั นาํ 1. ผปู้ ่ วยเบาหวานชนิดท่ี 2 ท่ีมีอายมุ ากกวา่ 50 ปี 2. ความเครียดต่อร่างกาย เช่น การติดเช้ือ การผา่ ตดั การบาดเจบ็ ที่รุนแรง เป็นตน้จะกระตุน้ ใหม้ ีการสร้างน้าํ ตาลเพ่ิมข้ึน 3. ยาบางชนิด เช่น Corticosteroids, Propranolol, Chlorpromazine, Cimetidine,Phenytoin ยาขบั ปัสสาวะ โดยยาจะยบั ย้งั การหลง่ั อินซูลินจากตบั ออ่ น เป็นตน้ 4. การไดร้ ับอาหารท่ีใหพ้ ลงั งานมากเกินไป โดยเฉพาะการไดร้ ับทางสายยาง หรือทางหลอดเลือดดาํ ทาํ ใหม้ ีกลูโคสในเลือดสูงข้ึนมากอาการและอาการแสดง อาการจะเกิดข้ึนอยา่ งชา้ ๆ มกั เริ่มดว้ ยอาการกระหายน้าํ มาก ปัสสาวะบ่อย ง่วง ซึมหลบั ชกั หมดสติ อาจมีผลกระทบต่อศูนยค์ วบคุมการหายใจ ทาํ ใหห้ ายใจเร็ว ต้ืน แต่ลมหายใจไม่มีกล่ินอะซิโตน (Acetone) การตรวจร่างกายพบอาการของภาวะขาดน้าํ คือ ผวิ แหง้ เที่ยวยน่ ขาดความ ตึงตวัความดนั ลดลงขณะเปลี่ยนท่า ชีพจรเร็ว ปลายมือปลายเทา้ เยน็ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการของ HHNK 1. ระดบั กลูโคสในเลือดสูงมาก > 600 mg/dl 2. ระดบั serum osmolality สูง > 320 mOsm/L 3. ไม่มีภาวะกรด หรือมีเลก็ นอ้ ย pH > 7.3

การดูแลรักษาภาวะ DKA, HHNK 1) ใหอ้ ินซูลินทดแทน เพ่อื ใหร้ ะดบั น้าํ ตาลกลบั มาสู่ภาวะปกติโดยเร็วที่สุด ในระยะแรกจะใหอ้ ินซูลินท่ีออกฤทธ์ิส้นั เช่น RI (Short-acting insulin หรือ Regular insulin)ฉีดเขา้ ทางหลอดเลือดดาํ ทุกชวั่ โมง หรือหยดใหท้ างหลอดเลือดดาํ ตอ้ งประเมินระดบัน้าํ ตาลในเลือดทุก 1 ชว่ั โมง และป้ องกนั การเกิดภาวะ Hypoglycemia จากการรักษา 2) การใหส้ ารน้าํ ทดแทนตอ้ งใหอ้ ยา่ งรวดเร็วและทนั ต่อการเปล่ียนแปลงของผปู้ ่ วย โดยระยะแรกจะให้ 0.9%NSS เพื่อช่วยเพมิ่ ปริมาณเลือดไหลเวยี นดีข้ึน ประมาณ 1-2`ลิตร ใน 2 ชวั่ โมงแรก 3) ใหอ้ ิเลก็ โทรไลตท์ ดแทนเน่ืองจากมีการซึมซบั ออกไปทางปัสสาวะ จึงจาํ เป็นตอ้ งไดร้ ับการทดแทนในการใหใ้ นรูป KCL หยดเขา้ ทางหลอดเลือดดาํ ส่วน HCO3อาจพจิ ารณาใหเ้ ฉพาะในรายที่มีภาวะกรดรุนแรงมากโดยใหใ้ นรูป Na+HCO3 Hypoplycemia หมายถึง ภาวะที่มีระดบั กลูโคสในเลือดต่าํ กวา่ ปกติ ระดบั กลโู คสในเลือดต่าํ กวา่50 มก./ดล.อาการของภาวะน้าํ ตาลในเลือดต่าํ 1. อาการ autonomicหรือ neurogenic symptomsแยกตามสาเหตุไดอ้ ีกเป็น 2 ส่วนคือ 1.1 อาการ adrenergic symptoms มีอาการมือสน่ั ตวั สน่ั หวั ใจเตน้ แรง กระวนกระวาย 1.2 อาการ cholinergic symptoms มีอาการเหง่ือออกชาตามตวั หิว 2. อาการท่ีเกิดจากสมองขาดกลูโคส ไดแ้ ก่ ไม่มีแรงออ่ นเพลีย ซึม สมองมึนงง คิดไม่ออก พดู ลาํ บาก อาจหมดสติและถึงแก่ชีวติ ซ่ึงเมื่อระดบั น้าํ ตาลต่าํ กวา่ 30 mg/dlผปู้ ่ วยจะเริ่มซึมลง เรียกไม่รู้สึกตวั และถา้ ระดบั น้าํ ตาลต่าํ กวา่ 20 mg/dl จะทาํ ใหม้ ีอาการชกั และเสียชีวติ

การดูแลรักษา 1. ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั ถา้ ไม่รู้สึกตวั หรือหมดสติ ควรรีบนาํ ส่งสถานพยาบาลใกลท้ ี่สุด เพอื่ แกไ้ ขดว้ ยการให้ Glucose ทางหลอดเลือดดาํ 2. ถา้ ยงั รู้สึกตวั ควรไดร้ ับกลโู คสปริมาณ 15 กรัม เช่น ด่ืมน้าํ ผลไมน้ ้าํ อดั ลม 120-180มิลลิลิตร ประมาณ 1 /2 ถึง 1 แกว้ หรือรับประทานน้าํ ผ้งึ 1 ชอ้ นโตะ๊ ละลายน้าํ 100มิลลิลิตร ลูกอม 2-3 เมด็ สม้ ขนาดกลาง 1 ผล หรือกลว้ ย 1 ผล จะช่วย 5 ดบั น้าํ ตาลเพมิ่ ข้ึนประมาณ 40 mg/dl 3. ควรเจาะน้าํ ตาลปลายนิ้วหลงั ใหก้ ลโู คส 15 นาที 4. ถา้ พบวา่ น้าํ ตาลในเลือดเพม่ิ ข้ึนนอ้ ยกวา่ 20 mg/dl เวลาอาหารในม้ือถดั ไปนานกวา่1 ชว่ั โมง ใหก้ ินอาหารวา่ งที่มีแป้ งและโปรตีน ไดแ้ ก่ ขนมปังกรอบ หรือแซนวชิ ร่วมกบั นม1 แกว้

ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง 1. ภาวะแทรกซ้อนทหี่ ลอดเลอื ดแดงขนาดใหญ่ (Macrovascular complication) 1.1 หลอดเลือดหวั ใจโคโรนารี (Coronary heart disease) เป็นสาเหตุการตายที่ สาํ คญั ของผปู้ ่ วยเบาหวาน พบวา่ มีโอกาสเกิดโรคหวั ใจโคโรนารีไดส้ ูงถึงร้อยละ 55 เม่ือ เทียบกบั ร้อยละ 2-4 ในประชากรทวั่ ไป พบวา่ หลอดเลือดหวั ใจมีกระตีบตนั รุนแรงกวา่ คือมีการตีบของหลอดเลือดเกิดข้ึนทว่ั ไป มกั ลุกลามถึงส่วนปลายตีบพร้อมกนั หลายเสน้ ร่วมกบั พบมีล่ิมเลือดอุดตนั ในหลอดเลือดหวั ใจ 1.2 หลอดเลือดสมอง (cerebrovasculardisease) มีสดั ส่วนของโรคหลอดเลือด สมองตีบ (Ischemic cerebrovascular disease) มากข้ึน เกิดจากหลอดเลือดแดงแขง็ (atherosclerosis) โดยเฉพาะหลอดเลือดใหญ่ท่ีไปเล้ียงสมอง อาจเกิดจากการหลุดของ ลิ่มเลือดไปอุดตนั หลอดเลือดส่วนปลาย หรือการตีบของหลอดเลือดจนมีผลทาํ ใหก้ าร ไหลเวยี นของเลือดในสมองลดลง 1.3 หลอดเลือดส่วนปลายท่ีขา (peripheral vascular disease) เกิดจากหลอดเลือด แดงแขง็ ซ่ึงจะเกิดเร็วและแพร่กระจายไปยงั หลอดเลือดส่วนปลาย และพบวา่ เกิดการอุด ตนั ในหลอดเลือดหลายตาํ แหน่ง จะพบในแผลเบาหวานท่ีเทา้ ถา้ มีการดูแลและวาง แผนการรักษาไม่ถูกตอ้ งจะทาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยมีโอกาสถกู ตดั ขาและเสียชีวติ เพิ่มมากข้ึน

2. ภาวะแทรกซ้อนทห่ี ลอดเลอื ดแดงฝอย (Microvascular complication) 2.1 ภาวะแทรกซอ้ นที่จอประสาทตา (Diabetic Retinopathy : DR) อาการตามวัเป็นอาการท่ีพบไดบ้ ่อยในโรคเบาหวาน ระดบั สายตาเปลี่ยนแปลงเร็วจนตอ้ งเปลี่ยนแวน่ ตาบ่อย สาเหตุอาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของระดบั น้าํ ตาลในเลือด และที่เลนส์ตา ร่วมกบั มีภาวะตอ้ กระจกและจอประสาทตามีความผดิ ปกติ ร่วมกบั มีภาวะตอ้ กระจกและจอประสาทตามีความผดิ ปกติ โดยจะพบวา่ หลอดเลือดแดงฝอยท่ีจอประสาทตาเกิดความเส่ือมมีจุดเลือดออกในจอประสาท หรือมีการร่ัวของโปรตีนเกิดข้ึน ในข้นั รุนแรงอาจพบการอุดตนั ของหลอดเลือดแดงเรตินา ซ่ึงจะทาํ ใหเ้ กิดภาวะจอประสาทตาขาดเลือด และเกิดการหลุดลอกของจอตา จะทาํ ใหผ้ ปู้ ่ วยมีสายตามวั ลงและตาบอดได้ ดงั น้นัผปู้ ่ วยควรไดร้ ับการตรวจจอประสาทตาทนั ทีเมื่อไดร้ ับการวนิ ิจฉยั วา่ เป็นโรคเบาหวานและตรวจซํ้าอย่างน้อยปี ละ 1 คร้ัง ถา้ ไม่พบความผดิ ปกติ การควบคุมระดบั น้าํ ตาลในเลือดใหเ้ ป็นปกติและควบคุมความดนั โลหิตร่วมดว้ ย จะช่วยลดอตั ราการเกิดและการลุกลามของภาวะแทรกซอ้ นท่ีจอประสาทตาได้ 2.2 ภาวะแทรกซอ้ นท่ีไต (Diabetic Kidney Diasese : DKD หรือ Diabetic Neph-ropathy :DN ) ไตเป็นอวยั วะสาํ คญั ที่ทาํ หนา้ ที่หลายอยา่ ง เช่น ขบั ถ่ายของเสียออกทางปัสสาวะ ดูดซึมและเกบ็ สารที่เป็นประโยชน์ต่อร่างกาย รักษาปริมาณน้าํ เกลือแร่และกรด-ด่าง ในร่างกายใหส้ มดุล ช่วยควบคุมความดนั โลหิต กระตุน้ การสร้างเมด็ เลือดและฮอร์โมน เมื่อเป็นเบาหวานระยะนานๆ จะทาํ ใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นท่ีไต เป็นสาเหตุสาํ คญั ของภาวะไตวาย

การดูแลทางด้านจติ ใจ ควรสงั เกต ประเมิน เฝ้ าระวงั และมีส่วนช่วยดูแลจิตใจของผปู้ ่ วยเบาหวานดว้ ยแนว ทางการลดความเครียด ความวิตกกงั วลและภาวะซึมเศร้า เช่น การฟังเพลง การออกกาํ ลงั กาย ยดื เสน้ ยดื สาย เตน้ แอโรบิก รํามวยจีน ดูหนงั ฟังเพลง เล่นดนตรี ปลุกตน้ ไม้ ทาํ สวน เล้ียงสตั ว์ อ่านหนงั สือ ท่องเท่ียวเปลี่ยนบรรยากาศ ไปจนถึงวธิ ีคลายเครียดที่เป็นเทคนิค เฉพาะ เช่น การผอ่ นคลายกลา้ มเน้ือโยคะ การทาํ สมาธิ (meditation) การจินตนาการ (guide imagery) การนวดคลายเครียด (message therapy) Cognitive Behavioral Therapy, Mindful- ness-Based Stress Reduction ตลอดจนปรึกษาแพทย์ หรือจิตแพทยเ์ พ่ือใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับการ ดูแลตามความเหมาะสมต่อไป ท้งั น้ีเพือ่ ใหผ้ ปู้ ่ วยเบาหวานไดร้ ับการดูแลอยา่ งเป็นองคร์ วม (Holostic care) และส่งเสริมใหผ้ ปู้ ่ วยเบาหวานปรับตวั อยรู่ ่วมกบั โรคเบาหวานไดอ้ ยา่ งมี ความสุขต่อไป การดูแลเท้า 1. เนน้ ความสาํ คญั เร่ืองการควบคุมอาหาร การดูแลสภาวะผวิ หนงั ในความสะอาด ความชุ่มช้ืน การประเมิน สภาวะผิวหนงั 2. แนะนาํ ใหพ้ ยายามหลีกเล่ียงการกระทบกระแทก การบาดเจบ็ หรืออุบตั ิเหตุที่จะมีต่อผวิ หนงั โดยเฉพาะเทา้ และขา ควรใชร้ องเทา้ และสวมถุงเทา้ ที่เหมาะพอดี ถา้ ออกกาํ ลงั ตอ้ งใช้อุปกรณ์ท่ีถกู ตอ้ ง เหมาะสมป้ องกนั อนั ตรายที่จะเกิดข้ึน 3. สอนผปู้ ่ วยควรประกอบดว้ ยเร่ืองดงั ต่อไปน้ี 3.1 อาบน้าํ หรือทาํ ความสะอาดร่างกายดว้ ยน้าํ ท่ีอุณหภมู ิพอเหมาะและควรใชส้ บ่อู ่อน 3.2 หลีกเล่ียงผลิตภณั ฑท์ ี่ใชท้ าํ ความสะอาดเพราะจะทาํ ลายหรือลดน้าํ มนั ท่ีคอยปกป้ องผวิ หนงั 3.3 ซบั ผวิ หนงั เบาๆใหแ้ หง้ ดว้ ยผา้ เช็ดตวั ที่ออ่ นนุ่มไม่ควรใชว้ ธิ ีเชด็ ถู 3.4 ดูแลบริเวณซอกตามตวั และนิ้วเทา้ ใหแ้ หง้ ทาแป้ งเพียงบางเบา ใชโ้ ลชนั่ ทา เพ่อื มีความชุ่มช้ืนแต่ไม่ใชม้ ากเกินไป

คาํ แนะนาํ การตรวจร่างกายอยา่ งสม่าํ เสมอสาํ หรับผปู้ ่ วยเบาหวาน การตรวจวดั ความถข่ี องการตรวจตรวจหาระดบั น้าํ ตาลในเลือด ( Glucose) อยา่ งนอ้ ยวนั ละคร้ังก่อนอาหาร และ หลงั อาหาร 2 ชว่ั โมงม้ือใดกไ็ ด้การตรวจหาระดบั น้าํ ตาลท่ีเกาะเมด็ เลือด ทุก 3 เดือนหรือเม่ือแพทยส์ งั่แดง (HbA1c)การตรวจหารับไข่ขาวในปัสสาวะเพอ่ื ตรวจ ทุกปี หรือเม่ือแพทยส์ ง่ัสภาพไต (MAU)ตรวจหาระดบั คอเลสเตอรอลและไขมนั ใน ทุกปี หรือเม่ือแพทยส์ งั่เลือดวดั ความดนั โลหิต ทุกปี หรือเมื่อแพทยส์ ง่ัตรวจสภาพม่านตา ทุกปี หรือเม่ือแพทยส์ งั่ดูแลรักษาเทา้ เป็ นประจาํอ่ืนๆตามที่แพทยส์ งั่ - ข้นั ตอนการตรวจการรับความรู้สึกโดยใช้ monofilamentเป็นการประเมินวา่ ผปู้ ่ วยมีระดบั ความรู้สึกเพียงพอต่อการป้ องกนั การเกิดเเผลท่ีเทา้ หรือไม่ 1. อธิบายข้นั ตอนและกระบวนการตรวจใหผ้ ปู้ ่ วยเขา้ ใจก่อน และใชป้ ลายของ mono-filament แตะและกดที่บริเวณฝ่ ามือหรือทอ้ งแขนของผปู้ ่ วยในน้าํ หนกั ที่ทาํ ให้ monofila-ment งอเลก็ นอ้ ย ประมาณ 1– 1.5 วนิ าที 2. ใหผ้ ปู้ ่ วยนง่ั หรือนอนในท่าท่ีวบสย และวางเทา้ บนท่ีวางเทา้ ที่มน่ั คง 3. เม่ือจะเริ่มตรวจใหผ้ ปู้ ่ วยหลบั ตา 4. ใช้ monofilament แตะในแนวต้งั ฉากกบั ผวิ หนงั ทีละตาํ แหน่ง ท้งั 4 ตาํ แหน่ง โดยคอ่ ยๆกดลงจน monofilament งอตวั เลก็ นอ้ ย คา้ งไวน้ าน 1 - 1.5 วนิ าที จึงเอาออก จากน้นัใหผ้ ปู้ ่ วยบอกวา่ รู้สึกวา่ มี monofilament มาแตะหรือไม่ เพอื่ ใหแ้ น่ใจวา่ ความรู้สึกท่ีผปู้ ่ วยตอบเป็นความรู้สึกจริงหรือเดา ในการตรวจแต่ละตาํ แหน่ง ใหท้ าํ การตรวจ 3 คร้ัง

โดยแบ่งเป็ น 1. การตรวจจริง จาํ นวน 2 คร้ัง คือ มีการใช้ monofilament แตะและกดลงท่ีผปู้ ่ วยจริง 2. การตรวจหลอก จาํ นวน 1 คร้ัง คือ ไม่ไดใ้ ช้ monofilament แตะท่ีผปู้ ่ วย แต่ใหถ้ ามผปู้ ่ วยวา่ “รู้สึกวา่ มี monofilament มาแตะหรือไม่” ซ่ึงลาํ ดบั การตรวจจริงและหลอกไม่จาํ เป็นตอ้ งเรียงลาํ ดบั ท่ีเหมือนกนั ในการตรวจแต่ละตาํ แหน่ง การตรวจเทา้ ดว้ ย monofilamentตาํ แหน่งการตรวจดว้ ย mononfilament 5. ถา้ ผปู้ ่ วยสามารถตอบการรับความรู้สึกไดถ้ กู ตอ้ งอยา่ งนอ้ ย 2 คร้ัง ใน 3 คร้ัง (ซ่ึงรวมการตรวจหลอกดว้ ย 1 คร้ัง) ของการตรวจแต่ตาํ แหน่ง แปลผลวา่ เทา้ ของผปู้ ่ วยยงั รับความรู้สึกไดม้ ากพอท่ีจะป้ องกนั ตนเองจากการเกิดแผล 6. ถา้ ผปู้ ่ วยสามารถตอบรับความรู้สึกไดถ้ ูกตอ้ ง 1 คร้ัง ใน 3 คร้ัง หรือตอบไม่ถูกตอ้ งเลย ใหท้ าํ การตรวจซ้าํ ใหม่ที่ตาํ แหน่งเดิม ผปู้ ่ วยที่มีเทา้ บวม หรือเทา้ เยน็ อาจใหผ้ ลตรวจผดิ ปกติได้ 7. ถา้ ทาํ การตรวจซ้าํ แลว้ ผปู้ ่ วยยงั คงตอบการรับความรู้สึกไดถ้ ูกตอ้ งเพยี ง 1 คร้ัง ใน 3คร้ัง หรือไม่ถูกตอ้ งเลยเช่นเดิม แสดงวา่ เทา้ ของผปู้ ่ วยศนู ยเ์ สียความรู้สึกในการป้ องกนัตนเอง มีโอกาสที่จะเกิดแผลโดยไม่รู้ตวั 8. ผปู้ ่ วยท่ีมีผลการตรวจปกติ ควรไดร้ ับการตรวจซ้าํ ปี ละ 1 คร้ัง

การเหยยี บรางไม้การนวดเทา้ ดว้ ยการเหยยี บรางไม้ เป็นอปุ กรณ์ในการนวดตนเองแบบพ้ืนบา้ น เพ่อื ช่วยในการนวดคลึง โดยมาจากวสั ดุในทอ้ งถ่ิน วธิ ีการง่ายๆ คือ นาํ ไมไ้ ผโ่ ตเตม็ ท่ีเส้นศนู ยก์ ลางประมาณ 4 นิ้ว ยาวประมาณ 1 ฟตุ นาํ มาผา่ ซีกประโยชน์ของการนวดเท้าด้วยการเหยยี บรางไม้ 1. ช่วยกระตุน้ การไหลเวียนของเลือดท่ีเทา้ 2. ช่วยกระตุน้ การทาํ งานของระบบประสาท 3. ช่วยใหเ้ กิดความผอ่ นคลาย 4. ป้ องกนั ขอ้ ต่อยดึ ติดหรือเอน็ ร้ัง ลดอาการปวดเมื่อย 5. เพ่ิมความแขง็ แรงของกลา้ มเน้ือข้อควรระวงั 1. ตอ้ งยนื ในที่มน่ั คงก่อนเร่ิมท่านวดเทา้ ทุกคร้ัง 2. ควรใชผ้ า้ รองทา้ เพือ่ ป้ องกนั การลื่นเม่ือเหยยี บรางไม้ 3. หากมีปัญหาจากการขอ้ เข่าเส่ือม ปวดหลงั จากกระดูกทบั เสน้ หรือหมอนรองกระดูกเสื่อม ควรปรึกษาแพทยก์ ่อน 4. ไม่ควรหกั โหมท่านวดเท้า ท่าท1่ี ท่าขาแขง็ วางรางไมบ้ นพ้นื ราบห่างกบั หลกั ยดึ พอประมาณ ยนื เหยยี บรางไมโ้ ดยให้ หลงั ตรง มือท้งั สองขา้ งจบั หลกั ยดึ เอนตวั ไปขา้ งหนา้ เลก็ นอ้ ย

เล่ือนสม้ เทา้ ท้งั สองขา้ งลงมาที่พ้ืนราบ โดยใหอ้ ุง้ เทา้ และปลายเทา้ แนบกบัรางไม้ นบั 1-5 แลว้ กลบั ไปเหยยี บรางไมห้ รือท่าพกั ทาํ สลบั กนั จนครบ 3 นาทีท่าที่ 2 ท่าข้อแกร่ง ยนื เหยยี บรางไมใ้ นท่าพกั แลว้ เขยง่ ปลายเทา้ บนรางไม้ นบั 1-5 กลบั มาในท่าพกั โดยใหอ้ ุง้ เทา้ และปลายเทา้ แนบกบั รางไม้ ทาํ สลบั กนั จนครบ 3 นาทีท่าที่ 3 ท่าผ่อนคลาย เดินยา่ํ ไปบนรางไมใ้ หท้ วั่ ฝ่ าเทา้ ท้งั 2 ขา้ ง จุดไหนเจบ็ ใหก้ ดแช่ไวน้ านเท่าท่ีจะทนได้ จนครบ 3 นาที ยนื เหยยี บรางไมใ้ นท่าพกั เดินยา่ํ ดว้ ยปลายเทา้ เดินยา่ํ ไปบนรางไมใ้ หท้ วั่ ฝ่ า เทา้ ท้งั สองเทา้

เดินยา่ํ ดว้ ยส้นเทา้ เดินยา่ํ ใหท้ วั่ ฝ่ าเทา้ท่าท่ี 4 ท่านวดหลงั เท้า ยนื เหยยี บรางไมใ้ นท่าพกั โดยใชส้ น้ เทา้ กดลงบนหลงั เทา้ สลบั กนั ท้งั สองขา้ ง จนครบ 3 นาที ยนื เหยยี บรางไมใ้ นท่าพกั ใชส้ ้นเทา้ ขวานวดกดบนหลงั เทา้ ซา้ ยนบั 1-5 ยนื เหยยี บรางไมใ้ นท่าพกั ใชส้ น้ เทา้ ขวานวดกดบนหลงั เทา้ ขวานบั 1-5

ท่าที่ 5 ท่านวดแข้ง ยนื บนรางไมใ้ นท่าพกั ใชส้ น้ เทา้ ขวานวดไปตามแนวขา้ งกระดูกหนา้ แขง้ของขาซา้ ย ออกแรงกดสน้ เทา้ ลงไป คา้ งไว้ นบั 1-5 แลว้ เลื่อนสน้ เทา้ ข้ึนเรื่อยๆตามแนวขา้ งหนา้ แขง้ จนมาถึงเข่า แลว้ ใชส้ น้ เทา้ กดเหนือเขา้ คา้ งไว้ นบั 1-5 ยนื เหยยี บรางไมใ้ นท่าพกั ใชส้ น้ เทา้ ซา้ ยนวดไปตามแนวขา้ งกระดูกหนา้ แขง้ ของขาซา้ ยทาํ สลบั ขา้ งโดยหนา้ แขง้ ของขาขวาใชส้ ้นเทา้ ซา้ ยนวดไปตามแนวขา้ งกระดูกหนา้แขง้ ของขาขวา ออกแรงกดสน้ เทา้ ลงไปคา้ งไวน้ บั 1-5 แลว้ เลื่อนส้นเทา้ ข้ึนมาเรื่อยๆตามแนวขา้ งหนา้ แขง้ จนมาถึงเขาแลว้ ใชส้ น้ เทา้ กดเหนือเข่าคา้ งไว้ นบั 1-5ทาํ สลบั กนั จนครบ 3 นาที ใชส้ น้ เทา้ ซา้ ยนวดไปตามแนวขา้ งกระดูกหนา้ แขง้ ของขาขวา นวดเทา้ ดว้ ยการเหยยี บรางไมท้ ุกวนั เพ่อื กระตุน้ การไหลเวยี นของเลือดบริเวณเทา้ และช่วยป้ องกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากการเกิดแผลท่ีเทา้ สาํ หรับผปู้ ่ วยเบาหวานได้