คส. 02 ครุ ุสภา ติดรปู ถาย 1 น้วิ แบบคําขอตออายุใบอนุญาตประกอบวชิ าชพี ครู ผบู รหิ ารสถานศกึ ษา ผูบ รหิ ารการศึกษา ศกึ ษานิเทศก วนั ท่ี ................. เดือน ..........................พ.ศ. ...........................ขา พเจา (นาย/นาง/นางสาว/อนื่ ๆ)........................................................................นามสกลุ .....................................................................เลขประจาํ ตวั ประชาชนเลขที่ - - --ตําแหนง ................................................................................................สงั กดั .....................................................................................................ใบอนุญาต เลขที่ออกให ณ วนั ท่ี .............. เดอื น ...................... พ.ศ. .................. ใชไ ดจ นถึง วันท่ี .............. เดอื น ...................... พ.ศ. ......................... ทอี่ ยูที่สะดวกในการตดิ ตอ บา น หรือ ที่ทํางาน .................................................................................................................เลขท.ี่ .......................หมทู ่.ี ...................ตรอก/ซอย......................................................................ถนน................................................................ตาํ บล/แขวง.........................................................................................อาํ เภอ/เขต...............................................................................................จงั หวัด................................................................................................รหสั ไปรษณีย ........................................................................................E-mail................................................................... โทรศัพท ..................................................... โทรศัพทเ คลื่อนที่ ........................................... มีความประสงคจ ะขอตออายใุ บอนญุ าตประกอบวชิ าชีพ และไดแ นบเอกสารหลกั ฐานประกอบแบบคาํ ขอ ดังน้ี1. สําเนาทะเบยี นบาน หรอื สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน หรือ สําเนาบตั รประจําตัวเจาหนา ทีข่ องรฐั2. รูปถายหนาตรงครึ่งตวั ไมสวมแวนตาดาํ ขนาด 1 น้ิว ซึ่งถา ยไวไ มเกิน 6 เดือน จํานวน 1 รปู3. แบบแสดงคณุ สมบตั ิของผขู อตอ อายใุ บอนุญาตประกอบวชิ าชีพ ครู (คส.02.10) ผูบริหารสถานศกึ ษา (คส.02.20) ผูบริหารการศกึ ษา (คส.02.30) ศกึ ษานเิ ทศก (คส.02.40)4. สาํ เนาใบอนญุ าตประกอบวิชาชีพ (ฉบับทจี่ ะหมดอายุ)5. สําเนาวุฒกิ ารศึกษา6. คา ธรรมเนียม จํานวน 200 บาท จายเปน เงนิ สด ไปรษณยี (Pay at Post)7. หลักฐานอนื่ (โปรดระบ)ุ .................................................................................. ขา พเจาขอรบั รองวามีคณุ สมบตั คิ รบถว นตามประกาศคณะกรรมการครุ สุ ภา เรอ่ื ง คณุ สมบตั ขิ องผขู อตอ อายใุ บอนุญาตประกอบวิชาชพีทางการศกึ ษา พ.ศ. 2552 กําหนดไวท ุกประการ ขาพเจายนิ ยอมใหตรวจสอบขอมลู บคุ คลตามท่รี ะบใุ นแบบคาํ ขอไดจ ากสาํ นกั ทะเบยี นราษฎร กระทรวงมหาดไทย (ลงชือ่ )......................................................ผยู ่นื คาํ ขอ .................................... (........................................................) (....................................) ผูตรวจสอบ
คําแนะนาํ ในการกรอกแบบคําขอ1. ผูย ืน่ คาํ ขอทกุ ทา นโปรดกรอกขอ ความในแบบคาํ ขอใหถ กู ตอ งครบถวนโดยละเอียดตามความเปน จรงิ ดวยลายมอื ทชี่ ดั เจน อานงา ย หรอื พมิ พ และลงลายมือชื่อผยู ่ืนคาํ ขอดว ยตนเอง2. ชื่อ – นามสกุล ใหว งกลมหรือขดี เสน ใตคํานําหนา ชือ่ หากมียศหรอื ฐานนั ดรศักดิน์ ําหนา ช่ือใหระบไุ วด ว ย3. ใหร ะบทุ ่ีอยูท ่สี ะดวกในการตดิ ตอ เพอื่ การจัดสง เอกสาร และขอขอ มลู เพม่ิ เตมิ ประกอบการพจิ ารณาตออายใุ บอนุญาต4. ใหตดิ รปู ถาย ตามขอ 2 ในแบบคาํ ขอ จาํ นวน 1 รูป5. แบบแสดงคณุ สมบัติ ตามขอ 3 ใหแ นบ (แบบ คส.02.10) กรณีขอตอ อายุใบอนุญาตประกอบวิชาชพี ครู (แบบ คส.02.20) กรณีขอตออายุใบอนญุ าตประกอบวิชาชพี ผบู รหิ ารสถานศกึ ษา (แบบ คส.02.30) กรณีขอตอ อายใุ บอนญุ าตประกอบวิชาชีพผบู รหิ ารการศกึ ษา (แบบ คส.02.40) กรณีขอตอ อายใุ บอนญุ าตประกอบวชิ าชพี ศกึ ษานเิ ทศก6. หลักฐานอ่นื (ถา ม)ี ตามขอ 7 เชน สาํ เนาเอกสารการเปล่ียนชอื่ /สกลุ ทะเบยี นสมรส/หยา เปน ตน7. ผูตรวจสอบ หมายถงึ ผูท หี่ วั หนาสถานศกึ ษาหรือหัวหนาหนวยงานมอบหมายใหต รวจสอบความถูกตอ งของแบบคาํ ขอ ตอ อายุใบอนุญาตประกอบวชิ าชีพ
Search
Read the Text Version
- 1 - 2
Pages: