ภาวะแทรกซอ้ นจากการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 49 1. ผลตอ่ ระบบหัวใจและการไหลเวยี นเลือดอาจทำใหค้ วามดนั เลือดตำ่ เนื่องจากใหp้ ositive pressure สงู เช่นตงั้ คา่ TV หรอื PEEP สูงจงึ ทำให้เลอื ดไหลกลับสหู่ วั ใจนอ้ ยลง 2. ผลตอ่ ระบบหายใจ 1) อาจเกดิ การบาดเจ็บกลอ่ งเสียงหลอดลมบวม (laryngeal edema) เยอ่ื บหุ ลอดลมคอขาดเลอื ดไปเล้ียงเกดิ แผลและทำให้หลอดลมตบี แคบ จากค่า cuff pressure ทส่ี ูงกวา่ ปกติ 2) ภาวะภุงลมปอดแตก (Pulmonary barotrauma) จากการตั้ง tidal volume มากเกนิ ไป หรือต้งั คา่ PEEP 10 cm H2O 3) ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) เกิดขนึ้ ไดจ้ ากการตง้ั คา่ ปริมาตรการหายใจตำ่ หรอื จากการดดู เสมหะในทอ่ ชว่ ยหายใจนาน จงึ ต้องใช้ออกซเิ จน เพื่อชว่ ยหายใจหลังการดูดเสมหะ (Positive with ambu bag 3-5 คร้งั ) 4) ภาวะเปน็ พษิ จากออกซิเจน (Oxygen toxicity) เกดิ จากผปู้ ว่ ยที่ได้รบั ความเขม้ ขน้ ของ FiO2 มากกว่า 0,5 หรอื 50% และ 100% ตดิ ตอ่ นานถงึ 24-48 ช่ัวโมง จะเกิดการทำลายเน้อื ปอด ถงุ ลมขาดก๊าซไนโตรเจน จงึ มี โอกาสเกดิ พิษของออกซเิ จน ถา้ พยาธสิ ภาพดีขึ้น จะตอ้ งคอ่ ยๆปรบั FiO2 ลดลง 5) ภาวะเลือดไมส่ มดุลของกรด(respiratory acidosis) หรอื ด่าง (respiratory alkalosis) จงึ ต้อง ปรับปริมาตรลมหายใจ หรอื อัตราการหายใจให้เหมาะสม และติดตามผล arterial blood gas เป็นระยะ 6) ภาวะปอดอักเสบจากการใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจ(Ventilator associated pneumonia : VAP) มักพบใน ผปู้ ่วยท่ใี ส่ทอ่ ช่วยหายใจ และใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจชว่ ง 4 วัน หนอื นานกว่า ซึง่ อาจเกดิ จากเช้ือแบคทีเรียในช่องปาก หรือทางเดนิ หายใจสว่ นเข้าไปในหลอดลม หรือสำลกั สารคัดหลัง่ (secretion) น้ำย่อยหรือปนเปื้อนเชอ้ื จาก อุปกรณ์ 3. ผลกระทบตอ่ ระบบทางเดนิ อาหารผูป้ ว่ ยทใี่ ช้เคร่อื งชว่ ยหายใจ อาจมีแผล หรือเลอื ดออกในทางเดินอาหารจาก ภาวะเครยี ดหรอื ขาดออกซิเจน แพทยจ์ งึ ใหย้ าลดการหลง่ั กรด เชน่ ยา Sucralfate, Omeprazole 4. ผลต่อระบบประสาทเนอื่ งจากเครือ่ งชว่ ยหายใจให้แรงดนั บวก ทำให้เลือดดำไหลกลบั จากสมองน้อยลงอาจ ทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามดนั ในกะโหลกศีรษะสูง (increase intracranial pressure) จงึ ควรจดั ทา่ ศีรษะสูง 30-45 องศาระวงั ไม่ให้คอพับ และปอ้ งกันการไอและต้านเคร่อื ง 5. ผลกระทบดา้ นจติ ใจผปู้ ว่ ยอาจมีความเครียด กลวั วติ กกงั วล คบั ขอ้ งใจทีต่ ้องพงึ่ พาผู้อ่นื ถูกจำกัดการเคล่อื นไหว สำหรับผปู้ ว่ ยท่ีอยใู่ นหอผ้ปู ่วยวกิ ฤตเกนิ 3 วัน อาจมอี าการ ICU syndrome (ซมึ สบั สน กระสบั กระสา่ ย) พยาบาลจงึ ควรทักทาย บอกวนั เวลา ใหผ้ ปู้ ่วยรับรทู้ ุกวนั ดแู ลช่วยเหลือกจิ วตั รต่างๆและให้กำลังใจ
3. การพยาบาลผปู้ ่วยที่หยา่ เครื่องช่วยหายใจ 50 1. ความหมายของการหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ ผ้ปู ่วยหายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจเองโดยไม่พึง่ พาเคร่ืองชว่ ยหายใจ 2. หลกั การหยา่ เคร่อื งชว่ ยหายใจ 1) พยาธสิ ภาพของโรคหมดไปหรอื ดีข้ึน เชน่ ภาวะปอดอกั เสบ มีนำ้ ในเย่อื หมุ้ ปอด 2) กำลงั สำรองของปอดเพยี งพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น คา่ Tidal volume > 5 ml./kg. คา่ RSBI < 105 breath/min/lit 3) ผู้ป่วยมภี าวะหายใจไดเ้ องอย่างปลอดภยั และไมม่ กี ารทำงานของระบบอ่นื ๆ ลม้ เหลว เช่น หัวใจเต้นผิดจงั หวะ ไตวาย ภาวะซีด ความผิดปกตขิ องกรดดา่ ง 3. วธิ กี ารหย่าเครอ่ื งช่วยหายใจ - วิธีท่ี 1 และวธิ ที ่ี 2 เป็นการหยา่ เคร่อื งช่วยหายใจขณะยงั ใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจ - วิธที ่ี 3 เป็นการหยา่ เครื่องชว่ ยหายใจด้วยอปุ กรณ์ oxygen T-piece 4. การพยาบาลผ้ปู ่วยทหี่ ย่าเครื่องชว่ ยหายใจ 1) ระยะก่อนหยา่ เครอื่ งชว่ ยหายใจ 1. วดั ปรมิ าตรลมหายใจออก spontaneous tidal volume > 5 cc./kg 2. คา่ RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallow breathing index) คอื ความสามารถในการหายใจเองของผูป้ ว่ ย 3. คา่ อิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 4. ผู้ป่วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะทตี่ ัง้ ค่า FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 5. albumin > 2.5 gm/dL 6. ไมม่ ภี าวะซดี Hematocrit > 30% 7. ไม่ใชย้ านอนหลับ (sedative) หรอื ยาคลายกล้ามเน้ือ (muscle relaxant) 8. ประเมนิ cuff leak test ผ่านหรอื มเี สยี งลมรัว่ ท่ีคอ (cuff leak test positive) แสดงวา่ กลอ่ งเสียงไม่บวม 9. ผู้ป่วยควรนอนหลับติดต่อกนั อยา่ งน้อย 2-4 ชั่วโมง หรือ 6-8 ชว่ั โมง /วัน 10. ประเมินความพร้อมดา้ นจติ ใจ เชน่ ผปู้ ่วยกงั วลหรือกลวั หายใจเองไมไ่ ด้ ควรอธบิ าย ให้เข้าใจ เพือ่ ให้เกิดความมั่นใจ ซงึ่ จะมโี อกาสหยา่ ได้สำเรจ็
2) ระยะหย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจ 51 1. พดู คุยใหก้ ำลังใจ ให้ความม่ันใจ 2. จัดทา่ นอนศีรษะสงู 30- 60 องศา 3. ดูดเสมหะให้ทางเดนิ หายใจโล่ง หรืออาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4. สังเกตอาการเหงอ่ื แตก ซมึ กระสับกระส่าย 5. วดั สัญญาณชพี ทกุ 15 นาที – 1 ชม.monitor หรือวัดความดันโลหิต อยใู่ นช่วง 90/60 - 180/110 mmHg HR 50-120 ครัง้ /นาที ไมม่ ีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (no arrhythmia) RR < 35 คร้ัง/นาที หายใจไม่ เหนอื่ ย O2 sat (SPO2) ≥ 90% 3) ระยะก่อนถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1. ประเมนิ ว่าผ้ปู ่วยความรู้สึกตวั ดี มี reflex การกลนื การไอดี 2. ประเมนิ ปริมาณเสมหะผู้ปว่ ย เสมหะไมเ่ หนยี วขน้ และการดดู เสมหะแต่ละครง้ั หา่ งกนั > 2 ชวั่ โมง 3. วดั cuff leak test มีเสยี งลมรัว่ (cuff leak test positive) 4. ผปู้ ว่ ยงดนำ้ และอาหาร 4 ชม. เพือ่ ป้องกนั การสำลกั เข้าหลอดลม และปอด ถ้าตอ้ งใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ 5. เตรยี มอุปกรณใ์ หอ้ อกซเิ จน - mask with bag - mask with nebulizer 6. Check อุปกรณ์ใสท่ ่อชว่ ย หายใจให้มีพรอ้ มใช้ • Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 • Laryngoscope/ blade เชค็ ไฟใหส้ วา่ งดี • Ambu bag (self inflating bag • Mask No. 3, 4 • Oral airway No. 4, 5 • Stylet • Syringe 10 CC. • K-Y jelly 4) ระยะถอดท่อชว่ ยหายใจและหลงั ถอดทอ่ ช่วยหายใจ 1. Suction clear airway และบีบ ambu bag with oxygen 100% อย่างนอ้ ย 3-5 ครั้ง แลว้ บอก ใหผ้ ้ปู ่วยสดู หายใจเข้าลกึ พรอ้ มบีบ ambu bag คา้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดดู ลมในกระเปาะทอ่ ช่วย หายใจออกจนหมด แล้วจงึ ถอดท่อชว่ ยหายใจออก 2. หลังถอดท่อชว่ ยหายใจ ใหอ้ อกซเิ จน mask with bag / mask with nebulizer และบอกให้ผูป้ ่วย สูดหายใจเขา้ ออกลกึ ๆ 3. จัดทา่ ผูป้ ว่ ยนอนศีรษะสงู 45-60 องศา 4. check Vital signs , O2 saturation สงั เกตลกั ษณะการหายใจ และบนั ทึกทกุ 15- 30 นาที ใน ช่วงแรก ถา้ ผปู้ ่วยหายใจเหนื่อย มเี สียงหายใจดงั (stridor) ต้องรายงานแพทย์ ซง่ึ อาจมกี ารรกั ษาใหย้ า adrenaline พ่นยาขยายหลอดลม ถา้ ไม่ดีขึ้นแพทย์จะพิจารณาใสท่ ่อช่วยหายใจใหม่
������������ 52 หน่วยท่ี 7 การพยาบาลผู้ป่วยทม่ี ีภาวะวกิ ฤตและฉุกเฉิน ของหลอดเลอื ดหวั ใจและกล้ามเน้ือหัวใจ การพยาบาลโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ (Coronary artery disease :CAD ) Acute Coronary Syndrome หมายถงึ กลุ่มอาการโรคหวั ใจขาดเลือดที่เกดิ ขึ้นเฉยี บพลนั สาเหตุ - หลอดเลอื ดแดงโคโรนารีอดุ ตนั จากการแตกของคราบไขมันร่วมกับมีลิม่ เลอื ดอุดตนั ประกอบด้วยอาการท่สี ำคญั คอื เจบ็ เคน้ อกรนุ แรงเฉยี บพลันหรอื เจ็บขณะพกั นานกว่า 20 นาทเี จ็บเคน้ อกซึ่งเกดิ ข้ึนใหมห่ รอื รุนแรงข้นึ กว่าเดิม ชนิดของ Acute Coronary Syndrome แบง่ Acute coronary syndrome 2 ชนิด 1. ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ทพ่ี บความผิดปกติ ของคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ทต่ี อ่ เน่อื งกนั หรอื เกิด left bundle branch block (LBBB) ขึ้นมาใหม่ซงึ่ เกิดจากการอดุ ตันของหลอดเลอื ดหัวใจเฉียบพลนั หากผ้ปู ่วยไมไ่ ด้รับการ เปิดเส้นเลอื ดที่อุดตันในเวลาอันรวดเรว็ จะทาใหเ้ กดิ Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural Ml or Q-wave MI) 2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลันชนดิ ทไ่ี ม่พบ ST elevation มักพบลกั ษณะของคลื่นไฟฟา้ หัวใจเป็น ST segment depression และ / หรอื T wave inversion รว่ มด้วยหากมอี าการนานกว่า 30 นาทอี าจจะเกดิ กล้ามเนอ้ื หวั ใจตายเฉียบพลันชนดิ non-ST elevation MI (NSTEMI, or Non-Q wave Ml) หรอื ถ้าอาการไม่รนุ แรงอาจเกิดเพยี งภาวะเจบ็ เคน้ อก ไม่คงท่ี (unstable angina; UA) การแบ่งระหว่าง UA กบั NSTEMI ขน้ึ อยกู่ บั ระดบั เอ็นไซม์ของหวั ใจ (cardiac enzyme) ถา้ ผล enzyme ไม่เพม่ิ ขึ้นจากคา่ ปกตถิ ือเปน็ unstable angina segment
������ ������ 53 สาเหตขุ องโรคหลอดเลือดหวั ใจ - Coronary atherosclerosis (more than 90%) - Coronary spasm - Dissecting - Embolism - Circulation disorder (shock, heart failure) - Arteritis พยาธสิ รรี ภาพของโรคหลอดเลอื ดหัวใจ ความไมส่ มดลุ ของการไหลเวียนของหลอดเลอื ดแดงหวั ใจกับความตอ้ งการเลือดมาเล้ียงทก่ี ล้ามเนอ้ื หวั ใจ อาการเจ็บหน้าอก angina pectoris อาการเจบ็ หน้าอกชนิดคงที่ เกดิ จากปัจจยั เหนย่ี วนำทส่ี ามารถทำนายเชน่ การออกกำลังกายเกดิ - อารมณร์ นุ แรงอาการเจ็บหน้าอกชนดิ คงทจ่ี ะดีขน้ึ ถา้ ได้นอนพัก - ระยะเวลาทเ่ี จบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที - เกดิ จากรูหลอดเลอื ดแดงโคโรนารีแคบเกินกว่า 75% อาการเจ็บหน้าอกชนดิ ไมค่ งที่ - มรี ะดบั ความเจบ็ ปวดรุนแรงกวา่ อาการเจ็บหนา้ อกชนดิ คงท่ีเจ็บนานมากกว่า 20 นาที - ไมส่ ามารถทำใหอ้ าการดีขึ้นดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลอื ดชนิดอมใตล้ ิน้ (Nitroglycerine) จำนวน 3 เม็ด - ควรได้รบั การรักษาทโี่ รงพยาบาลอย่างรบี ดว่ น - พยาธสิ ภาพเกดิ จาก plaque rupture (Acute Myocardial Infarction) การเปลีย่ นแปลงของกลา้ มเนอื้ หัวใจบริเวณที่ขาดเลอื ดมาเลย้ี งแบง่ ความรุนแรงเป็น 3 ลักษณะ 1. กลา้ มเนอื้ หัวใจขาดเลือดไปเลยี้ ง (Ischemia) - เป็นภาวะท่ีเลือดไปเลี้ยงกลา้ มเน้ือหวั ใจน้อยลงเป็นเหตุใหเ้ ซลล์ขาดออกซิเจนขนาดนอ้ ยซึ่งเป็นภาวะเร่มิ แรกของ กล้ามเน้ือหัวใจตาย - คลืน่ ไฟฟ้ามคี ลน่ื T ลกั ษณะหัวกลับ 2. กล้ามเนอ้ื หัวใจไดร้ ับบาดเจบ็ (Injury) - เปน็ ภาวะทเี่ ซลลข์ องกล้ามเนือ้ หวั ใจขาดออกซิเจน แตย่ งั พอทำงานได้ แตไ่ มส่ มบูรณ์ - คลนื่ ไฟฟ้าหัวใจมี ST ยกขึ้น (ST segment elevation) หรอื ตำ่ ลง (ST segment depression) 3. กลา้ มเน้ือหัวใจตาย (Infarction) - ภาวะที่กลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดออกซเิ จนมาก - คล่ืนไฟฟ้าหัวใจจะปรากฏคลน่ื Q ท่ีกวา้ งมากกว่า 0.04 วนิ าที
������ 54 การวินิจฉยั โรคหลอดเลือดหวั ใจ 1. การซักประวัตอิ ยา่ งละเอยี ดรวมทงั้ ปจั จัยเสยี่ งตา่ ง ๆ 2. จากการตรวจร่างกายถา้ มีกล้ามเนื้อหัวใจตายร้อยละ 25 ข้นึ ไปจะมอี าการของหวั ใจซกี ซา้ ยลม้ เหลวน้ำทว่ ม ปอดหายใจลำบากหายใจเหนือ่ ยเขียวไอเสมหะปนเลือดถ้ามกี ลา้ มเนือ้ หัวใจตายร้อยละ 40 ขนึ้ ไปจะมอี าการเจบ็ หน้าอกรว่ มกับภาวะช็อคจากหัวใจเหง่อื ออกตวั เยน็ เป็นลม 3. ตรวจคล่นื ไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีด (Lead) อาจปกตหิ รือถ้ามีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะพบคลนื่ 1 หวั กลับกลา้ ม เนือ้ หวั ใจบาดเจบ็ จะพบระยะระหว่าง ST ยกสงู (ST Elevation) ตรวจ EKG 12 leads ถา้ ทำไดเ้ รว็ เทา่ ไรจะช่วยในการวินจิ ฉยั ได้เร็วเท่าน้ันซึง่ ตามมาตรฐานต้องสามารถ วนิ ิจฉัยได้ภายใน 10 นาที 4. ตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ (Cardiac enzyme) 5. การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หัวใจขณะออกกำลงั กาย (Exercise stress test) 6. การตรวจสวนหัวใจโดยการฉีดสารทึบแสง (Coronary angiography) การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ หลักการรกั ษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหวั ใจ - ลดการทำงานของหวั ใจ >> Absolute bed rest - หลกี เลี่ยงสาเหตุหรอื ปจั จัยเสี่ยงทที่ ำใหเ้ กิดอาการเจบ็ หน้าอก 1. การรกั ษาทางยาชนดิ ตา่ งๆ - ยากลมุ่ ไนเตรต (Nitrates) E - ยาปิดกนั้ เบตา้ (B-adrenergic blocking drugs) - ยาต้านแคลเซียม (Calcium channel blockers) 2. การสวนหัวใจขยายเสน้ เลือดหวั ใจโคโรนารี - การสวนหวั ใจขยายเสน้ เลอื ดหัวใจโคโรนารคี อื การสอดใสส่ ายสวนหวั ใจเข้าสหู่ ลอดเลอื ดหัวใจอาจ ใส่ทางหลอดเลอื ดแดงบริเวณขาหนีบหรอื บรเิ วณข้อพบั แขนเพ่อื ขยายเสน้ เลือดหัวใจโคโรนารีท่ีตบี บทบาทพยาบาลในการดแู ลผู้ป่วยกลุ่ม ACS 1. ประเมินสภาพผปู้ ่วยอยา่ งรวดเรว็ • O,P,Q,R,S,T 2. ประสานงานตามทีมผ้ดู แู ลผปู้ ว่ ยกล่มุ หัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั ใหก้ ารดูแลแบบช่องทางดว่ น พเิ ศษ ACS fast track + ญาติครอบครวั 3. ใหอ้ อกซิเจนเมือ่ มีภาวะ: hypoxemia (SaO2 <90% or PaO2 <60 mmHg) ไมแ่ นะนำ ให้ routine Oxygen ในผปู้ ว่ ยทีม่ ี O2 sat > 90% รวมถงึ ดูแลใหย้ าตามแผนการรักษา aspirin 160-325 มก. เค้ยี วทนั ทีและให้ nitroglycerin พ่นหรอื อมใตล้ ิ้นในผู้ที่เคยได้รบั การ วินจิ ฉัยโรคหัวใจขาดเลอื ดมาก่อนที่ไมม่ ีข้อห้าม morphine พิจารณาตามความจำเป็น
❤ 55 4. พยาบาลต้องตดั สนิ ใจตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจทนั ทโี ดยทำพรอ้ มกบั การซกั ประวตั ิและแปลผลภายใน 10 นาทีพรอ้ มรายงานแพทยใ์ นกรณีพบวา่ ST-elevate ที่ Lead | || gVF พยาบาลตอ้ ง ตดั สนิ ใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้านขวา (right side EKG) ทนั ทเี พ่ือตรวจดู lead V4R ว่ามี ST- elevate หรือไมซ่ ่ึงแสดงถึงภาวะหัวใจซีกขวาลา่ งตายรว่ มดว้ ย (RV infarction) นอกจากนต้ี อ้ ง เจาะ lab สง่ ตรวจ cardiac marker, electrolyte และการตรวจอ่นื ท่ีจำเปน็ เปดิ เส้นเลอื ดเพอื่ ใหย้ าหรือสารน้ำ 5. เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกดิ cardiac arrest เช่น หัวใจเตน้ ผิดจังหวะ ความดันโลหติ ต่ำ 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรอื พบ LBB 7. พยาบาลต้องประสานงานจัดหาเคร่ืองมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ปว่ ยให้เพยี งพอ 8. เตรยี มความพร้อมของระบบสนบั สนุนการดแู ลรกั ษา 9. ปรับปรุงระบบสง่ ตอ่ ผปู้ ่วยใหร้ วดเร็วและปลอดภัยเพยี งพอ การดูแลผ้ปู ว่ ยทไี่ ดร้ ับยากลุ่ม Thrombolytic ละลายล่มิ เลือดในปัจจุบันมี 2 กลมุ่ 1. fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase 2. กล่มุ fibrin specific agents 10826 Alteplase (IPA), Tenecteplase (TNK-PA) ขอ้ ดีกวา่ คอื ไม่ทำให้รา่ งกายสรา้ งภูมิคุม้ กันต่อต้านฤทธิ์ยาทำให้ใชช้ ้าได้ระหว่างท่ีใหย้ าไมท่ ำให้ ความดันโลหิตลดต่ำลงอันเป็นผลข้างเคียงของยาและมีโอกาสเปิดเสน้ เลอื ดทอ่ี ุดตันสำเร็จได้ในอัตราท่ี สงู กว่า ข้อบง่ ช้ี สำหรบั การใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ดคือใชใ้ นผปู้ ว่ ยท่ไี ด้รับการวินิจฉัยว่ามภี าวะกล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ด เฉียบพลันชนิดมี ST-elevate ภายใน 1- 2 ชว่ั โมงหลงั จากมีอาการโดยไม่มขี อ้ หา้ ม การดูแลผปู้ ว่ ยทีไ่ ดร้ บั ยาละลายล่มิ เลอื ด 3 ระยะ ระยะก่อนให้ยา 1. เตรยี มผ้ปู ่วยและญาตอิ ธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคยี ง เปิดโอกาสใหซ้ ักถาม และตัดสนิ ใจรับการ รักษา 2. ประเมินการให้ยาตามแบบฟอรม์ การใหย้ าละลายน่ิมเลือดโดยประเมินถงึ ขอ้ บง่ ช้ีข้อหา้ มโดยเด็ดขาด 3. ดแู ลให้ผู้ปว่ ย/ญาตเิ ซน็ ยินยอมในการให้ยา streptokinase 4. กอ่ นใชย้ าควรติดตามค่า BP,PT,PTT,platelet,hematocrit และ signs of bleeding 5. เตรยี มอปุ กรณโ์ ดยเตรยี มอุปกรณช์ ว่ ยชวี ติ ใหพ้ ร้อมใชง้ านเครอื่ งติดตามการทำงานของหัวใจ 6. ทบทวนคำส่ังของประเทศเพือ่ ใหแ้ น่ใจว่าแผนการรักษาถกู ตอ้ งหรอื หากพบว่าคำสั่งการรักษาผดิ ปกตพิ ยาบาลควรใหข้ ้อคิดเห็นหรอื เสนอนไี้ ดต้ ามบทบาทหน้าท่ี 7. ตรวจสอบยา ( ชอ่ื ยา,ลักษณะ,ขนาด,วันผลิต,วันหมดอายุ)
������ 56 8. เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (l vial) ละลายยาด้วย 0.9% normal saline 5 ml โดย เตมิ อย่างช้า ๆ บริเวณข้างขวดแลว้ หมนุ และเอยี งขวดอย่างชา้ ๆ ไมค่ วรเขย่าขวดเน่ืองจากทาใหเ้ กิดฟองจากนน้ั เจือ จางตอ่ ดว้ ย 0.9% NSS หรอื D5w ใหไ้ ด้ปริมาตรทง้ั หมดเปน็ 45 ml. แต่อาจจะเจือจางมากกวา่ นี้โดยใช้ สารละลายปรมิ าตร 45 ml. เจือจางในปรมิ าตรสงู สุด 500 ml. ความเข้มขน้ สงู สดุ คือ 1.5 mu / 50 ml. หลังจาก ละลายยาสามารถเก็บได้นาน 24 ชว่ั โมงในตู้เย็นไมเ่ กินอณุ หภูมิ 4 องศาเซลเซยี สการบรหิ ารยาให้ยาทาง IV หรือ intracoronary เท่านนั้ หลกี เลย่ี งการให้ IM และห้ามผสมกับยาอน่ื ระยะที่ 2 การพยาบาลระหว่างใหย้ า 1. ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ ับยาละลายลม่ิ เลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยูนิตผสม 0.9% NSS 100 มิลลลิ ติ รหยด ใหท้ างหลอดเลือดดำใน 1 ชัว่ โมงโดยใหย้ าผา่ น infusion pump และตรวจสอบเครอื่ งใหม้ ีประสทิ ธิภาพและ พรอ้ มใช้งานไดต้ ลอดเวลาก่อนใหย้ าควรตรวจสอบความถูกตอ้ งของปรมิ าณยาที่ให้กับเวลาท่ใี ช้ในการใหย้ าผา่ น เครือ่ ง Infusion pump 2. ดแู ลผ้ปู ว่ ยอย่างใกล้ชิดอยูเ่ ป็นเพื่อนผู้ปว่ ยอยา่ งใกล้ชดิ ตลอดเวลาระหวา่ งให้ยาเพ่ือลดความกลัวและความวติ ก กังวล 3. เฝ้าตดิ ตามอาการตา่ งๆอยา่ งใกล้ชิดระหว่างการให้ยาละลายลิม่ เลือด ระยะที่ 3 การพยาบาลหลงั ใหย้ า 1. ประเมินระดับความร้สู กึ ตัวโดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5-10 นาทีใน 2 ชวั่ โมงแรกหลงั จาก น้ันประเมินทกุ 1 ช่วั โมงจนครบ 24 ชวั่ โมงเน่อื งจากพบวา่ การเกดิ เลือดออกในสมองสามารถเกิดได้ใน 24 ชวั่ โมง แรกหลังการได้รบั ยาละลายลิ่มเลือด 2. ประเมินสญั ญาณชพี ทุก 15 นาทีใน 1 ชัว่ โมงแรกทุก 30 นาทีในชัว่ โมงท่สี องและทกุ 1 ช่วั โมงจนสญั ญาณชพี ปกตแิ ละประเมนิ สญั ญาณชพี ของทุก 15 นาทีเมื่อมอี าการเปลยี่ นแปลงพรอ้ มรายงานแพทย์ 3. Monitoring EKG ไว้ตลอดเวลาจนครบ 72 ช่วั โมงเพราะภายหลังการให้ยาอาจทำใหเ้ กดิ cardiac arrhythmia ได้แก่ heart block, ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation เป็นตน้ 4. สังเกตและประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะเลอื ดออกง่ายหยดุ ยวัยวะต่าง ๆ ในรา่ งกายทกุ ระบบ 5. ติดตามคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ 12 lead ทุก ๆ 30 นาทเี พอ่ื ประเมินการเปิดหลอดเลอื ดหัวใจหากอาการเจ็บเค้นอก ลดลงและคลนื่ ไฟฟา้ หัวใจแสดง ST segment ลดต่ำลงอย่างนอ้ ยร้อยละ 50 ภายในชว่ งเวลา 90-120 นาทหี ลัง เริม่ ให้ยาละลายลิม่ เลอื ดแสดงวา่ หลอดเลือดหวั ใจนา่ จะเปดิ 6. ควรส่งตอ่ ผูป้ ว่ ยเพ่อื ทำการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลท่มี ีความพรอ้ มโดยเรว็ ทีส่ ดุ หากอาการ เจบ็ เค้นอกไม่ดีขึ้นและไมม่ สี ัญญานของการเปดิ หลอดเลือดภายในช่วงเวลา 90-1 20 นาทหี ลังเริม่ ให้ยาละลายลมิ เลอื ด 7. แนะนำผู้ป่วยใหท้ ำกิจวตั รประจำวันด้วยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก) 8. ดแู ลให้การพยาบาลดว้ ยความนมุ่ นวล 9. ระมัดระวังไม่ให้เกดิ บาดแผลเน่อื งจากมีโอกาสเกิดภาวะเลอื ดออกงา่ ยหยดุ ยางดการใหย้ าเขา้ กล้ามเนื้อ 10. สง่ ตรวจและติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรักษาของแพทยเ์ พื่อประเมนิ ภาวะ เลือดออกงา่ ยหยดุ ยาก
��������������� 57 11. บนั ทึกสารน้ำเข้าออก (intake / output) ทุก 8 ชวั่ โมง 12. ดูแลให้ยา enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเน่ืองตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั 10 13. แนะนำใหผ้ ู้ป่วยเข้าใจจดจำวันทีไ่ ด้รับยา streptokinase หรือบนั ทึกเปน็ บตั รตดิ ตัวผ้ปู ว่ ย เนอ่ื งจากยาไม่สามารถให้ซ้ำภายใน 1 ปใี นผู้ปว่ ยที่เคยไดร้ บั ยา streptokinase มาก่อนเพราะมี การสรา้ ง streptokinase antibody ข้ึนอาจจะลดประสทิ ธิภาพของยาและอาจเกิดปฏิกิรยิ าการ แพ้ได้ผปู้ ว่ ยจงึ ควรแจง้ แพทย์และพยาบาลทกุ ครงั้ ท่มี ารับการรกั ษาวา่ เคยไดร้ ับยาละลายลิ่มเลอื ดชนดิ streptokinase แลว้ ในวนั ทีเ่ ทา่ ไหร่ 14. แนะนำการปฏิบตั ติ นท่เี หมาะสมเก่ียวกับโรคเพ่ือป้องกนั การกลับเป็นซ้ำ การผ่าตดั (บรรยายพเิ ศษโดยคณุ นฤเบศโกศล) เป็นการผา่ ตดั ทำทางเบ่ยี งเพื่อให้เลอื ดเดินทางอ้อมไปเลยี้ งกล้ามเนอื้ หัวใจสว่ นปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG) ทำให้หวั ใจหยุดเต้นดว้ ยนำ้ ยาคาร์ดิโอพลเี จยี Cardioplegia) มที งั้ ชนดิ ท่จี ำเปน็ ต้องใชป้ อดหัวใจเทยี ม (Cardiopulmonary machine: CPB) และ OPCAB หลกั การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ เพ่อื การฟื้นฟูสภาพผู้ปว่ ยกลา้ มเนือ้ หวั ใจตาย การฟืน้ ฟูสมรรถภาพผู้ปว่ ยท่ีมกี ล้ามเนอื้ หัวใจตายมี 4 ระยะ 1. ระยะเจ็บป่วยเฉยี บพลัน (Acute Illness): Range of motion 2. ระยะพกั ฟน้ื ในโรงพยาบาล (Recovery): do daily activities 3. ระยะพักฟื้นท่บี า้ น (Convalescence): exercise don’t work 4. ตลอดการดำเนินชวี ติ (long-term conditioning): do work วตั ถุประสงค์การพยาบาลและกจิ กรรมการพยาบาล การปฏบิ ตั ติ ัวเม่ือกลบั บ้าน หลกี เลีย่ งปัจจัยเส่ยี งตา่ ง ๆ การทำงานเริ่มจากงานเบา ๆ กอ่ นและคอ่ ย ๆ เพมิ่ ขนึ้ ยาเชน่ พกยาติดตวั การขับถา่ ย เพศสมั พนั ธถ์ า้ สามารถขึ้นบันได 2 ข้ันตอ่ 1 วนิ าทีแลว้ ไม่มีอาการก็สามารถมเี พศสมั พนั ธ์ได้
หนว่ ยที่ 8 58 การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่มี ีภาวะวกิ ฤต หลอดเลอื ดเอออรต์ า้ ลน้ิ หัวใจ และการฟ้ืนฟสู ภาพหัวใจ Valvular Heart Disease ความผดิ ปกตขิ องลนิ้ หวั ใจ อาจเปน็ เพียงล้ินเดยี วหรอื มากกวา่ ทำให้มผี ลตอ่ การทำงานของหัวใจสง่ ผลต่อ ระบบไหลเวยี นเลือดจนกระทัง่ เกดิ ภาวะหวั ใจล้มเหลวได้ โรคล้นิ หัวใจท่ีพบบ่อยมกั จะเปน็ ลนิ้ หัวใจทางด้าน หัวใจซีกซ้าย คือ mitral valve และ aortic valve โรคลน้ิ หวั ใจไมตรลั ตบี (Mitral stenosis) มกี ารตีบแคบของลิ้นหัวใจไมตรัลทำให้มกี ารขดั ขวางการไหลของเลือดลงสูห่ ัวใจหอ้ งลา่ งซา้ ยในขณะทคี่ ลายตวั การเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวยี นขึ้นอยกู่ ับความรุนแรงของโรคการเปลย่ี นแปลงทเ่ี กิดขนึ้ มดี งั นี้ 1. ความดนั ในหวั ใจห้องบนซา้ ยเพิม่ เนื่องจากเลอื ดผ่านลิ้นหวั ใจทต่ี ีบไดน้ ้อยลง ผลทต่ี ามมาคือผนังหวั ใจหอ้ งบน ซ้ายหนาตัวขึ้น (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มนี ้ำในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstitial fluid) ในเนอ้ื ปอดเพิม่ ข้ึน เนื่องจาก ความดนั ในหลอดเลอื ดดำ ปอด และในหลอดเลือดฝอยเพ่ิมข้ึน ถ้าเปน็ มากนำ้ จะเขา้ มาอยูใ่ นถงุ ลมปอด (alveoli) เกดิ pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลอื ดในหลอดเลอื ดแดงปอด (PA) เพิ่มมากหรอื นอ้ ยแล้วแตค่ วามรนุ แรงของโรค 4. หลอดเลอื ดท่ปี อดหดตวั ทำใหเ้ ลอื ดผา่ นไปที่ปอดลดลง อาการและอาการแสดง 1. Pulmonary venous pressure เพมิ่ ทำให้ - มีอาการหายใจลำบากเมื่อออกแรง (DOE) - อาการหายใจลำบากเม่ือนอนราบ (Orthopnea) - หายใจลำบากเปน็ พักๆ ในตอนกลางคนื (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทำให้เหน่อื ยงา่ ย อ่อนเพลยี 3. อาจมภี าวะหวั ใจเต้นผิดจงั หวะแบบ AF ผปู้ ่วยจะมีอาการใจส่ัน 4. อาจเกดิ การอุดตนั ของหลอดเลือดในร่างกาย (Systemic embolism)
��������������������������� ���✨��� 59 โรคลิ้นหวั ใจไมตรลั ร่วั (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) รั่วของปรมิ าณเลอื ด (Stroke volume) ในหวั ใจห้องลา่ งซ้ายเข้าสู่หวั ใจหอ้ งบนซ้ายในขณะทหี่ ัวใจบบี ตัว อาการและอาการแสดงแตกต่างกนั ตามพยาธสิ ภาพอาการทพี่ บคอื 1. Pulmonary venous congestion ทำใหม้ อี าการ - Dyspnea on exertion (DOE) - Orthopnea - PND 2. อาการท่ีเกดิ จาก CO ลดลง คอื เหนอื่ ยและเพลยี งา่ ย 3. อาการของหัวใจซีกขวาวายคือ บวมเจ็บบรเิ วณตบั หรือ เบอื่ อาหาร โรคลนิ้ หวั ใจหวั ใจเอออร์ติคตีบ Aortic stenosis เป็นโรคท่ีมีการตีบแคบของล้นิ หัวใจเอออร์ติค ขัดขวางการไหลของเลอื ดจากหวั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายไปสู่เอออรต์ าร์ ในชว่ งการบบี ตวั โรคลนิ้ หัวใจเอออรต์ คิ ร่วั Aortic regurgitation เป็นโรคที่มีการร่วั ของปรมิ าณเลอื ดท่ีสูบฉดี ออกทางหลอดเลอื ดแดงเอออรต์ าร์ไหลย้อนกลับเข้าส่หู วั ใจ ห้องลา่ งซา้ ยในชว่ งหวั ใจคลายตวั อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ เมอื่ มีอาการมากจะพบ DOE Angina ถา้ เปน็ มากผู้ป่วยจะรสู้ กึ เหมือนมอี ะไรตบุ๊ ๆ อย่ทู ่คี อหรอื ในหัวตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผู้ปว่ ยโรคล้ินหัวใจ CXR พบภาวะหวั ใจโต หรอื มนี ้ำคั่งที่ปอด การตรวจหวั ใจดว้ ยเสยี งสะทอ้ น (Echocardiogram) เปน็ วิธีทช่ี ่วยในการวนิ ิจฉยั โรคล้ินหัวใจได้มาก การตรวจหวั ใจดว้ ยเสยี งสะทอ้ น (Echocardiogram) การตรวจสวนหัวใจ
������ การรักษาโรคล้นิ หัวใจ 60 การรกั ษาทางยา มเี ป้าหมายเพือ่ ชว่ ยใหห้ วั ใจทำหนา้ ท่ีดีข้ึน ชว่ ยกำจดั น้ำทเ่ี กนิ ออกจากร่างกาย โดยยา เพิ่มความสามารถในการบีบตัวของหวั ใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลอื ด ยาขับปสั สาวะ ยาท่ีใช้สว่ นใหญ่เปน็ ยากลมุ่ เดยี วกับทรี่ ักษาภาวะหัวใจวาย เช่น Digitalis,Nitroglycerine,Diuretic,Anticoagulant drug,Antibiotic Balloon valvuloplasty ใช้บอลลนู ขยายล้นิ หวั ใจที่ตบี โดยการใช้บอลลูนขยายลิ้นหัวใจ รกั ษาดว้ ยการผ่าตัด Close heart surgery (ไมใ่ ช้เครอื่ ง Heart lung machine) และ Opened heart surgery (ใช้เคร่ือง Heart lung machine) ลนิ้ หัวใจเทยี ม (Valvular prostheses) 1. ล้ินหัวใจเทยี มทีท่ ำจากส่งิ สงั เคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย เกดิ ล่ิมเลือดบริเวณลิ้นหัวใจเทียม เมด็ เลอื ดแดงแตกทำใหเ้ กดิ โลหติ จาง (ผูป้ ว่ ยที่ไดร้ บั การผ่าตัดเปล่ยี นล้ินหวั ใจเทียมจำเป็นต้องรบั ประทานยาละลายลิม่ เลือด คือ warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวิต) 2. ลนิ้ หัวใจเทียมท่ที ำจากเนื้อเย่อื คนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses) เชน่ ลน้ิ หัวใจหมู ขอ้ ดีคือ ไมม่ ีปัญหาเรื่องการเกดิ ล่มิ เลือด มกั ใช้ในผูส้ ูงอายุ หรือผู้ทไ่ี มส่ ามารถให้ยาละลายลิม่ เลอื ดได้ แตอ่ าจต้องรับประทานยากดภมู ิคุ้มกัน ขอ้ เสียคือ มคี วามคงทนนอ้ ยกว่าลน้ิ หวั ใจเทียมสังเคราะห์ ขอ้ บ่งใช้ยาวาร์ฟาริน 1. หลังผา่ ตัดใสล่ นิ้ หวั ใจเทยี ม 2. โรคลน้ิ หัวใจรว่ั ล้ินหวั ใจตีบ โรคลิน้ หวั ใจรูมาติค 3. ภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ 4. ภาวะลิ่มเลือดอดุ ตนั เส้นเลือดในปอด 5. เส้นเลอื ดแดง บริเวณแขน ขา หรือ เส้นเลือดดำใหญ่อดุ ตนั จากลิ่มเลอื ด 6. ผปู้ ่วยทมี่ ีประวัติ เสน้ เลอื ดสมองอุดตนั จากล่มิ เลือด มาตรวจตามนดั เพื่อเจาะตรวจดฤู ทธขิ์ องยาทใ่ี ห้ทุก 1-3 เดือนและปรับขนาดยาตามคำสงั่ แพทย์ กรณที ีม่ ีความจำเป็นต้องไปตรวจรกั ษากับแพทยห์ รอื ทนั ตแพทย์ทา่ นอ่ืนท่ีไมไ่ ด้เปน็ ผู้สั่งจ่ายยาวาร์ฟารินให้ ต้องบอกให้แพทย์ ทราบว่าทา่ นกำลงั รบั ประทานยาน้ีอยู่ เกิดอุบัติเหตุ หรือมีบาดแผล เลอื ดออกไมห่ ยดุ วธิ ีแก้ไขไม่ใหเ้ ลือดออกมาก คือ ใชม้ อื กดไวใ้ ห้แนน่ ตรงบาดแผลเลือดจะหยุด ออก หรอื ออกน้อยลง แลว้ ให้รีบไปโรงพยาบาลทันที เมอื่ พบแพทย์หรือพยาบาลใหแ้ จ้งวา่ ทา่ นรบั ประทานยา วารฟ์ าริน อยู่ บัตรประจำตวั ผูป้ ว่ ยที่ทา่ นไดร้ บั ยาวาร์ฟารนิ ทีไ่ ดร้ บั ตดิ ตวั ตลอดเวลา ลืมรบั ประทานยาที่ยังไมถ่ งึ 12 ช่วั โมง ให้รบี รบั ประทานยาทันทีที่นกึ ได้ ในขนาดเดิม กรณีทลี่ มื รบั ประทานยา และเลย 12 ช่ัวโมงไปแล้ว ให้ขา้ มยาในม้อื น้นั ไปเลย แล้วรบั ประทานมอ้ื ต่อไป ในขนาดเดิม ยาน้ีมีผลข้างเคยี งต่อทารกในครรภโ์ ดยเฉพาะในระยะ 3 เดอื นแรก ของการต้ังครรภ์ หากทา่ นต้งั ครรภ์ หรือมโี ครงการจะมี บตุ ร ควรปรึกษาแพทย์ ยานส้ี ามารถขับผ่านทางนำ้ นมได้ ดงั นนั้ หญิงให้นมบุตร ควรปรึกษาแพทย์หรอื เภสัชกร ก่อนใช้ยาน้ี
หน่วยท่ี 9 61 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทีม่ ีภาวะวกิ ฤต หวั ใจลม้ เหลวและหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว (Heart failure) หมายถึง ภาวะท่หี วั ใจไม่สามารถสบู ฉีดเลอื ดไปเล้ียงสว่ นต่างๆ ของรา่ งกายไดต้ ามทตี่ อ้ งการ ชนิดของภาวะหวั ใจล้มเหลว มีอยูด่ ว้ ยกนั 2 ชนดิ คือ หัวใจห้องขวาลม้ เหลว หวั ใจหอ้ งขวาจะรับเลือดจากร่างกายแลว้ สบู ฉีดไปยังปอดเพ่ือฟอกเลือด หากหัวใจหอ้ งขวาล้มเหลวจะทำใหเ้ กดิ อาการบวมของเทา้ หวั ใจห้องซ้ายล้มเหลว หวั ใจห้องซ้ายจะรบั เลือดท่ฟี อกแล้วจากปอดและจะสูบฉดี ไปเลีย้ งทั่ว รา่ งกาย หวั ใจห้องน้จี ะแขง็ แรงกวา่ หัวใจหอ้ งอ่นื ๆ หากหัวใจห้องน้ีลม้ เหลว ร่างกายจะไมส่ ามารถ สบู ฉีดเลอื ด ทำให้เลอื ดคง่ั ในปอดเกิดภาวะทเี่ รียกว่า นำ้ ทว่ มปอด นอกจากน้ันยงั ทำให้เกดิ อาการ บวมทีเ่ ทา้ สาเหตขุ องภาวะหวั ใจลม้ เหลว อายมุ ากขึ้นการบีบตวั ของหวั ใจก็จะลดลง หากมภี าวะท่ที ำให้หัวใจทำงานมากขึ้นหรือมีการสูญเสียความ สามารถในการบีบตวั ของหวั ใจกจ็ ะเกดิ ภาวะหัวใจล้มเหลว สาเหตทุ พ่ี บบ่อย ไดแ้ ก่ หลอดเลอื ดแดงทไี่ ปเลี้ยงหวั ใจตบี ผปู้ ่วยมกั จะมีประวตั เิ จบ็ และแนน่ หน้าอกมากอ่ น เมือ่ เลอื ดไปเล้ยี งกล้าม เนื้อหวั ใจไม่พอ กล้ามเนื้อหวั ใจกไ็ มส่ ามารถสบู ฉดี เลอื ดไปเลยี้ งรา่ งกายอยา่ งเพยี งพอ สำหรับผ้ทู ม่ี หี ลอด เลอื ดหวั ใจตบี ตนั อย่างเฉยี บพลัน ทำใหก้ ลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดและตายไปบางสว่ น หากบรเิ วณท่ีตายกนิ บริเวณกวา้ ง ก็อาจจะเกิดหัวใจวายเฉยี บพลันกลา้ มเน้ือหวั ใจเอง ได้แก่ โรคของกล้ามเน้อื หัวใจเอง (Cardiomyopathy) การติดเชอ้ื ของกล้ามเน้อื หวั ใจ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดไปเลยี้ ง พฤตกิ รรมเสยี่ งต่อการเกิดโรคหวั ใจ ซ่งึ จะนำไปสกู่ ารเกิดภาวะหวั ใจล้มเหลวในอนาคต ได้แก่ การสูบบุหร่ี การรับประทานอาหารท่ีมไี ขมนั สงู การขาดการออกกำลงั กาย ผ้ทู ี่มีนำ้ หนักเกิน (อ้วน)
⚡������ 62 การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเป็นภาวะที่มกี ารทำลายกลา้ มเนอื้ หัวใจอยา่ งตอ่ เนอื่ ง มากพอจงึ เกิดอาการของหวั ใจวาย รกั ษาเป็นการปรับใหร้ ่างกายสสู่ มดลุ ผปู้ ่วย จะมอี าการดขี ้ึน ผู้ปว่ ยจำเป็นต้องร่วมมอื ในการรักษาโดยการ เปล่ียนแปลงพฤตกิ รรมในการดำรงชีวติ หลักในการรักษา การปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมในการดำรงชวี ิต การใช้ยารกั ษา การดแู ลเร่ืองอาหาร การใสเ่ ครือ่ งมือเพื่อควบคมุ การเต้นของหัวใจ การปอ้ งกันภาวะหัวใจล้มเหลว ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำรงชวี ติ เพ่อื ลดความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ เช่น การออกกำลงั กาย รับ ประทานอาหารที่มคี ุณภาพ หลกี เลยี่ งอาหารมนั ๆ อาหารเค็ม รกั ษาน้ำหนกั ใหอ้ ยู่ในเกณฑ์ปกติ ไมเ่ ครียด งดการสูบบุหรี่ จำกดั การดื่มสุรา รักษาโรคท่เี ปน็ อยู่ เชน่ โรคความดนั โลหิตสูง โรคเบาหวาน ไขมันในเลอื ดสงู โรคหลอดเลอื ดหัวใจโรค ลิ้นหวั ใจ ตรวจรา่ งกายประจำปี การรักษาโรคพื้นฐาน เชน่ การเตน้ ของหัวใจท่ผี ิดปกติ โรคหลอดเลือดหัวใจตบี โรคธยั รอยดเ์ ปน็ พษิ
การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ 63 ภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ หมายถึง ภาวะที่การกำเนดิ กระแสไฟฟ้หวั ใจ และ/หรือการนำ กระแสไฟฟ้า หัวใจผิดไปจากภาวะหัวใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR)ความผดิ ปกตขิ องกระแสไฟฟา้ เกดิ ท่ีบริเวณใดกไ็ ด้ สาเหตุโรคหรอื ปัจจัยท่กี ่อใหเ้ กดิ ภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ 1. โรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด - ภาวะกล้ามเนอ้ื หวั ใจตาย - โรคกลา้ มเน้ือหวั ใจผดิ ปกติเละอักเสบ - โรคลนิ้ ไมตรลั พกิ าร - โรคเยื่อหมุ้ หวั ใจ - ความดนั โลหิตสูง - โรคหวั ใจอันเนื่องมาจากปอด - WPW (Wolf-Pakinson-white syndrome), SSS (Sick Sinus Syndrome) 2. ภาวะทไ่ี มเ่ กยี่ วขอ้ งกบั โรคหัวใจ - โรคคอพอกเป็นพษิ (thyrotoxicosis) - Electrolyte imbalance ex. Hyper-hypokalemia, - Hypomagnesemia - ภาวะเลอื ดเปน็ กรดหรือด่าง - โรคของ connective tissue เชน่ SLE, Scleroderma 3. สารหรือยาท่ีมีผลต่อหวั ใจ - ภาวะเครยี ดโกรธจดั โมโหจัด - บหุ รี่ เหล้า คาเฟอีน - ยารักษาโรคหอบหืด, ยา digitalis, ยารักษาโรคจิตเละภาวะซึมเศรา้ ชนดิ ของภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ 1. แบ่งตามอัตราการเตน้ ของหัวใจได้ 2 กลุ่มคอื Tachyarrhythmia และ Bradyarrythmia 2. แบ่งตามพนื้ ที่ (Anatomical areas) - หัวใจเตน้ ผิดจังหวะที่มจี ุดกำเนดิ จาก SA node - หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่มี ีจุดกำเนิดจาก Atrium - หวั ใจเต้นผิดจงั หวะทม่ี ีจดุ กำเนิดจาก AV node - หัวใจเตน้ ผดิ จังหวะทม่ี ีจดุ กำเนดิ จาก Ventricle - หัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีการปิดกนั้ การนำสัญญาณ AV node (AVB) 3. หัวใจเต้นผิดจงั หวะท่ีมีจดุ กำเนิดจากบริเวณ AV node 4. หัวใจเตน้ ผิดจังหวะที่มีจดุ กำเนิดจากเวนตรเิ คลิ 5. ความผิดปกตทิ ข่ี ดั ขวางการนำสญั ญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node
64 ผลของภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จังหวะตอ่ ระบบไหลเวยี น ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทำใหป้ ริมาณเลือดไปเลี้ยงส่วนตา่ งๆของ รา่ งกายเปลี่ยนแปลง การเปลีย่ นแปลงของระบบไหลเวียนเลือดได้แก่ 1. ผลต่อปริมาณเลือดส่งออกจากหัวใจ 2. ผลตอ่ ระบบประสาท 3. ผลต่อหลอดเลือดโคโรนารี 4. ผลตอ่ ไต การรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ 1.ลดสงิ่ กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก 2. ให้ยาตา้ นการเตน้ ของหวั ใจผดิ จังหวะ 3. การช็อคดว้ ยไฟฟ้ (Cardioversion or Defibrillation) 4. การใสเ่ คร่อื งกระตุน้ จงั หวะหัวใจด้วยไฟฟ้า(pace maker) การพยาบาล 1. เพอื่ ให้ผู้ปว่ ยไดร้ บั ออกชเิ จนอย่างเพยี งพอ - จำกัดกิจกรรม - ดูแลให้พักผ่อน - ดูแลให้ได้รับออกซเิ จนตามเผนการรักษา - ส่งเสรมิ ใหม้ กี ารแลกเปล่ยี นก๊ชอยง่ เพียงพอเชน่ การจดั ท่า การดูแลทางเดนิ หายใจ 2. ส่งเสริมการทำงานของหัวใจ และฝ้ระวงั การเกดิ ภาวะวกิ ฤตจาก หัวใจ - เฝา้ ระวังการปลีย่ นแปลงอย่งไคชิด วัดสัญญณชีพ ทกุ 1 ชม. - เฝา้ ระวังการเปลี่ยนของคล่ืนไฟฟห้ วั ใจอยา่ งใกลช้ ิ - เฝ้าระวงั การเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวียนในผู้ป่วยทมี่ ี invasive monitoring - ดูแลใหไ้ ด้รับยา antiarrythmic, inotropic drug ตาม แผนการรกั ษารวมท้งั ติดตามอาการข้างเคียง 3. รกั ษาความสมดลุ ของนำ้ และ อลิ ็กโตรลัยท์โดยฉพาะในรายทีไ่ ดร้ บั ยาขบั ปัสสาวะ 4. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารอาหารอยา่ งเพียงพอ 5. ลดความวติ กกังวลของผ้ปู ว่ ยและญาติ 6. กรณีท่ีผู้ป่วยจำเปน็ ต้องได้รับการรักษด้วยการช็อกไฟฟ และผปู้ ่วย ร้สู ึกตวั ดี พยาบาลควรให้ความมนั่ ใจ และดูแลให้ผ้ปู ่วยได้รบั ยากลอ่ ม ประสาทตามแผนการรกั ษา หลังการช็อคไฟฟ้าตอ้ งเฝ้าระวังการ เปล่ยี นแปลงของคล่ืนไฟฟ้อยา่ งใกลช้ ิด
65 หนว่ ยที่ 10
66
6677
68 หน่วยที่ 11 การพยาบาลผู้ปว่ ยระบบ ทางเดนิ ปัสสาวะในระยะวิกฤต Acute Kidney Injury AKI เป็นไตวายแบบเฉยี บพลนั เกิดจากการท่ขี องเหลวเสยี สะสมในรา่ งกาย จนไตไม่สามารถรักษา สมดุลได้ สามารถสง่ ผลกระทบต่ออวยั วะอื่น ๆ เช่นสมองหวั ใจและปอด พบมากในผูป้ ่วยสงู อายุ อาการและอาการแสดงของ AKI อาการแสดงของภาวะ hypovolemia หลอดเลือดดำทีค่ อโป่งพองและมีเสียง fine crepitation ต่อมลูกหมากขยายตัว กระเพาะปสั สาวะเต็ม คลำพบก้อนท่เี ชิงกราน ช่องทอ้ งได้ยนิ เสียง bruit สาเหตขุ อง AKI การไหลเวยี นเลอื ดลดลง มีความดนั ต่ำหรอื ช็อค Heart attack, heart failure การทำงานของอวัยวะต่างๆลม้ เหลว เช่น หวั ใจ ตบั ใช้ยากล่มุ NSAIDs มากเกินไป ปฏิกริ ิยาการแพอ้ ยา่ งรนุ แรง การผ่าตดั ใหญ่ๆ
⚡������ 69 1. Pre-Kidney : เลือดมาเลี้ยงไตลดลง เชน่ Congestive heart failure 2. Post-Kidney : การอุดตนั ของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 3. Intrinsic Kidney Injury : จากพยาธิสรี ภาพที่ไตทำใหอ้ ัตราการกรองลดลง 3.1 Acute tubular necrosis (ATN) พยาธขิ อง Renal tubular 3.2 Acute interstitial nephritis (AIN) การอักเสบของเน้ือไตสว่ น interstitial 3.3 Acute glomerulonephritis (AGN) การอกั เสบของ glomeruli 3.4 Renal vascular diseases พยาธิที่หลอด เลอื ดไต 3.5 Intratubular crystal obstruction การอุดตันของ renal tubule สาเหตุท่ใี ห้เกิดอันตรายรา้ ยแรง sepsis รุนแรงและอันตรายถึงชีวติ cancer ชนดิ multiple myeloma vasculitis มกี ารอกั เสบของหลอดเลอื ดท่เี นอ้ื เยอ่ื มี stiff interstitial nephritis แพย้ าอยา่ งรุนแรง scleroderma มีความผดิ ปกติของเนือ้ เย่อื เกี่ยวพันท่ีช่วยพยุงอวัยวะภายใน glomerulonephritis tubular necrosis สาเหตุท่เี กิดจากทางเดนิ ปสั สาวะปัสสาวะถูกขัดขวางหรืออุดตัน Bladder, prostate, or cervical cancer ตอ่ มลกู หมากมีการขยายตัว มปี ญั หาเก่ียวกบั ระบบประสาทซง่ึ สง่ ผลต่อกระเพาะปสั สาวะและการขับถา่ ยปสั สาวะ มีก้อนนวิ่ ในไต ลิ่มเลือดอุดตนั ทท่ี างเดนิ ปัสสาวะ
การวนิ จิ ฉัย 70 Urine output ตรวจวดั ปริมาณปัสสาวะท่อี อกมา Urine tests ตรวจวเิ คราะหป์ สั สาวะ Blood tests ไดจ้ ากcreatinine, urea nitrogen phosphorus and potassium และprotein เพ่ือดูการทำงานของไต GFR ดอู ัตราการกรอบของไต Imaging tests เชน่ u/s Kidney biopsy กลไกการเกดิ AKI ระยะท1ี่ ปัสสาวะนอ้ ย (Oliguria) : หลอดฝอยไตเสื่อมสมรรถภาพ ปสั สาวะไมเ่ กิน 400 cc/วนั พบในภาวะช็อก แคททโ่ี คลามนี หลง่ั เขา้ กระแสเลือดมากขึน้ หลอดเลือดแดงหดรดั ตัว ทำใหเ้ ลอื ดเล้ยี ง ไตลดลง กลไก เรนินเขา้ กระแสเลือด แองจโิ อเทนซโิ นเจน แองจโิ อเทนซิน 2 หลอดเลือดหดตวั เลอื ดเล้ียงไตลดลง การไหลลัดของเลือดจากผวิ ไตเขา้ สแู่ กนไต เกดิ ลิม่ เลอื ดในหลอดเลือด ลดการทำงานทไ่ี ต การอุดกน้ั ของหลอดฝอยไต การเสียสมดลุ ของน้ำและโซเดยี ม ความดันตำ่ ชีพจรเบาเรว็ ขบั น้ำออกลดลง สับสน ซมึ เสียสมดุลกรดดา่ ง เกิดภาวะกรดเกิน ไตดดู กลับ HCO3 ได้นอ้ ย จึงหายใจเรว็ เกรง็ กระตุก เสยี สมดุลโปแตสเซียม ทำให้ K ในเลือดสูง เกิดอาการออ่ นแรง หายใจลำบาก เสยี สมดุลCa, P, Mg สญู เสยี การขับ อเิ ล็คโทรไลต์ P, Mg ในเลือดสูง Cล ตกตะกอนในเนอื้ เย่ือ ตา่ งๆ ทำให้ Caในเลือดตำ่ การคั่งของยเู รีย คลื่นไสอ้ าเจยี น การตดิ เช้ือ
71 ระยะที2่ ปัสสาวะมาก (DIURESIS) : ปัสสาวะมากกว่าวนั ละ 400 cc จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเรมิ่ ฟนื้ ตัว กลไก ระยะเรมิ่ ปัสสาวะมาก อัตราการกรองเพิม่ ขึ้น ขบั น้ำแตไ่ มข่ บั ของเสยี หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะชอ่ มแชม ระยะปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 CC/วัน การกรองเกือบปกติ หลอดฝอยไตทำหน้าท่ีได้ แต่ส่วนตน้ ยงั ไม่ สมบูรณ์ ปสั สาวะมากสูญเสยี NA ,K อาการ ขาดน้ำ Na ต่ำ ผิวแห้ง ตะครวิ K ตำ่ กล้ามเนอื้ อ่อนแรง อาเจยี น หายใจลำบาก ระยะท3่ี ระยะฟ้ืนตวั (Recovery) : ระยะท่ไี ตฟนื้ ตัว หลอดเลอื ดอย่ใู น เกณฑป์ กติ หลอดฝอยไตยังไม่ สมบูรณ์ ปัสสาวะเข้มขน้ และเป็นกรด ใชเ้ วลา 6-12 เดอื น Complication ของเสียคั่ง นำ้ เกนิ ความดันโลหติ สงู เลอื ดเปน็ กรด สมดลุ กรดดา่ งโลหติ จากHF การรักษา 1.การควบคุมให้เลือดมาเลีย้ งไต MAP สงู กวา่ 80 mmHg 2.หลีกเลี่ยงการใช้ยาทเ่ี ปน็ พิษต่อไต เชน่ Amino glycoside 3.ให้สารอาหารที่เพยี งพอ (25-30 kcal/kg/d) โปรตีน 40 4. ป้องกน้ volume overload 5. ป้องกัน hyperkalemia คุม Kน้อยกว่า 2 g/day 6. ป้องกนั hyponatremia คมุ นำ้ ด่มื ช่งั น้ำหนัก 7. ป้องกนั การเกดิ metabolic acidosis ให้ sodium bicarbonate หรอื Sodamint 8. ปอ้ งกัน hyperphosphatemia คมุ ฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ยกว่า 800 mg ใหย้ า เช่น ca carbonate 9.การลา้ งไต
72 ไตวายเรอ้ื รัง (CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE) ภาวะทีไ่ ตถกู ทำลายจนส่วนท่เี หลอื ไม่สามารถทำงานชดเชยได้ พยาธิสภาพทไ่ี ต Chronic Glomerulonephritis สาเหตุ โรคของหลอดเลอื ด (renal ARTERY STENOรIS)ความดันโลหิตสงู การติดเชอื้ กรวยไตอกั เสบ ความผิดปกตแิ ตก่ ำเนิด โรคอ่นื ๆ เบาหวาน SLE ขาด K เรื้อรงั เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัย 1.ไตผิดปกตินานเกิน 3 เดือน 1.1 พบ Albumin ใช้คา่ Albumin excretion rate (AER) หรอื Albumin-to- creatinine ratio มากกวา่ 30 มก/ 24 ชม. หรือ 1.2 พบ Hematuria หรอื 1.3 Electrolyte imbalance จากทอ่ ไตผิดปกติ หรอื 1.4 มปี ระวตั ิการการผ่าตดั ปลกู ถ่ายไต หรอื 2. eGFR นอยกว่า 60 มล/นาที/่ 1.73 ตร.เมตร นานติดต่อกัน เกิน 3 เดือน การตรวจคัดกรองไตวายเร้ือรัง 2.1 ประเมินค่า eGFR อย่างนอ้ ยปีละ 1 คร้ัง ดว้ ยการตรวจระดบั creatinine ในเลือด และคำนวณด้วย สมการ CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) equation\" (++/ I) อาการและอาการแสดง อาการทเ่ี กี่ยวขอ้ ง ซึม มึนงง คันตามตวั เบื่ออาหาร คล่นื ไส้ อาเจยี น น้ำหนกั ลด อาการเตือนทส่ี ำคัญ 1. ปัสสาวะบอ่ ยกลางคนื หรือปสั สาวะนอ้ ย 2. ปสั สาวะขัด สะดดุ 3. ปสั สาวะมีเลือดปน 4. บวม ใบหน้า หลังเทา้ 5. ปวดบ้นั เอว หรือหลัง 6. ความดันโลหติ สงู
73 ผลกระทบจากไตวายเร้อื รัง 1. ระบบและหลอดเลอื ดหัวใจ ภาวะความดนั โลหติ สงู ภาวะหัวใจลม้ เหลว ภาวะเยอื่ หมุ้ หัวใจอกั เสบ 2.ระบบทางเดนิ หายใจ น้ำทว่ มปอด รว่ มกับหัวใจล้มเหลว 3.ระบบประสาท อาการคงั่ ของเสียส่งผลต่ออาการทางระบบประสาท 4.ระบบทางเดินอาหาร ภาวะยูรเี มีย ส่งผลให้ คลืน่ ไส้อาเจยี น เบอื่ อาหาร 5.ระบบเลือด โลหิตจาก ผลจากการสรา้ ง Erythropoietin ลดลง เม็ดเลือดแดงอายุสัน้ จากภาวะ กรดในรา่ งกาย และการหลั่งพารารยั รอยมากจากการขาดCa สง่ ผลให้ไขกระดูกฝอ่ กระทบการสร้าง เมด็ เลือดแดง 6. ภาวะภูมิต้านทานต่ำ 7. ระบบกลา้ มเน้ือกระดูก การสังเคราะห์ vit D ลดลงส่งผลต่อกระดกู 8. ระบบผวิ หนงั 9. ความไมส่ มดุลของอเิ ล็คดตรไลต์ 10. ตอ่ มไร้ทอ่ ไทรอยด์ พาราไทรอยดผ์ ดิ ปกติ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD ข้อบง่ ชีใ้ นการทำ CAPD ผูป้ ่วย CKD ระยะที่ 5 - มอี าการของ Uremia - ภาวะนำ้ เกินทร่ี ักษาไม่ได้ด้วยการกำจดั น้ำและเกลือหรือยาขบั ปัสสาวะ - ภาวะทุพโภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/dl) ตอ้ งการทำ CAPD ไมส่ ามารถทำทางออกของเลือดเพือ่ ทำ HD ได้ ผปู้ ว่ ยทที่ นการทำ HD ไมไ่ ด้ เชน่ CHF, CAD ผูป้ ว่ ยเด็ก
ข้อหา้ มในการทำCAPD 74 มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนา้ ท้องทไ่ี ม่สามารถวางสายได้ มีพงั ผดื ภายในชอ่ งทอ้ งไมส่ ามารถวางสายได้ สภาพจติ บกพรอ่ งอยา่ งรนุ แรง ซ่งึ อาจกระทบต่อการรกั ษาด้วยCAPD มสี ิ่งแปลกปลอมในชอ่ งทอ้ ง เชน่ Vascular graft, Ventriculus -Peritoneal shunt(รอ 4 เดือน) ไส้เล่อื น (รอ 6 สปั ดาห)์ ชอ่ งติดต่อระหวา่ ง ช่องท้องกับอวัยวะนอกช่องท้อง นำ้ หนกั มากกวา่ 90 กก. หรือ BMI > 35 ขอ้ จำกดั ดา้ นรปู รา่ ง โรคลำไสอ้ ักเสบเร้ือรัง การตดิ เชอื้ ทผี่ นังชอ่ งท้องและผวิ หนังบรเิ วณตำแหนง่ ท่ีจะทำการวางสาย Tenckhoff Recurrent diverticulitis (ลำไลใ้ หญ่ทะลุซำ้ ) Gastrostomy การให้อาหารทางสายท่ีใสผ่ า่ นหน้าทอ้ ง,Colostomy เปน็ ทวารเทีย่ มชนดิ ลำไสใ้ หญ่, ileostomy เป็นทวารเทียมชนิดลำไส้เลก็ ภาวะทุพโภชนาการรุนแรง ไม่สามารถทนการใส่นำ้ ยาในชอ่ งทอ้ งได้ หลกั การทำCAPD ใสน่ ้ำยาเข้าซ่องทอ้ ง ใช้เวลาประมาณ 10 นาที ท้ิงน้ำยาไวใ้ นชอ่ งทอ้ งประมาณ 4 – 6ชม. ปลอ่ ยน้ำยาในช่อง ท้องออก ใชเ้ วลาประมาณ 20 นาที ของเสยี และน้ำสว่ นเกนิ จากเลือดเขา้ สูน่ ้ำยา กลไกของ Solute Transport Osmosis (การซมึ ผ่าน) คือ การเคลอื่ นทีข่ องตัวทำละลายจากทที่ ม่ี คี วามเข้มขัน้ น้อยไปที่ทีม่ ีความเข้มขน้ มาก Diffusion (การแพรผ่ ่าน) คอื การเคลื่อนท่ขี องสารละลายจากท่ที ี่มีความเขม้ ขัน้ มากไปทที่ ม่ี ีความเข้มข้น น้อย Convection (การนำพา)คือ การนำสารออกจากร่างกาย โดยอาศยั คณุ สมบตั ใิ นการละลายของสารน้นั ในตวั ทำละลาย Ultrafiltration (การกรองนำ้ )คอื การดงึ น้ำส่วนกินออกจากร่างกายผ่านทางเย่อื บชุ อ่ งท้องโดยอาศัย สารทีม่ คี ณุ สมบัตใิ นการดดู นำ้
���������������⚕ 75 ข้ันตอนการลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ งแบบต่อเนือ่ ง (CAPD) ผู้ปว่ ยทำการลา้ งวนั ละ 36 ครัง โดยการเปล่ียนถ่ายน้ำยา 3 ขัน้ ตอน ทำตอ่ เน่ืองเป็นวงจร 1. ขนั้ ถา่ ยน้ำยาออก (Drain) ถ่ายน้ำยาคา้ งไวใ้ นชอ่ งท้อง 20 นาที 2. ข้ันเตมิ นำ้ ยาใหม่ (fill) ขน้ั เตมิ น้ำยาใหมแ่ ทนทีข่ องเดิม นาน 10-15นาที 3.ขั้นการพกั ทอ้ ง (repression) การคงค้างน้ำยา เพอื่ ใหเ้ กิดการฟอก 4-6ชม. การล้างไตทางช่องทอ้ งโดยการใช้เครื่องอัตโนมัติ (automated peritoneal dialysis:PAD) เปน็ การเปลีย่ นถ่ายน้ำยา 3 คร้งั โดยใชเ้ ครือ่ งอัตโนมัติแทนผูป้ ว่ ย การเปลี่ยนถุงนำ้ ยา ปกติแพทยส์ ่ังทำ 4-5 ครง้ั ตอ่ วัน โดยเริม่ 6.00น 12.00 น. 18.00 น.22.00 น. หากทำเกิน 5 คร้ัง ให้ เรม่ิ ที่ 6.00 น. และทำจนครบตามแผนการรกั ษา สามารถทำที่บา้ น ในพ้ืนท่สี ะอาด ไมเ่ สีย่ งตอ่ การติดเชอ้ื เปลี่ยนถงุ น้ำยาใช้เวลา 30 นาที /ครง้ั การพยาบาล ระยะพกั ท้อง (1-2 สัปดาห)์ - ไม่ใหแ้ ผลโดนนำ้ - ห้ามเปิดแผลเอง - ลดกิจกรรมทที่ ำใหเ้ หง่ือออก - งดใสเ่ สื้อผ้ารดั เกนิ ไป - หาก ปวก บวมมีไข้ หรอื บวมส่วนตา่ งๆ ของร่างกาย ให้ไปพบแพทย์ - จำกดั นำ้ ดมื่ - เลยี่ งกิจกรรมท่เี พิม่ แรงดนั ในช่องทอ้ ง - ตดั ไหม 7-10 วัน - หากมีเลอื ดออก นำ้ รว่ั ซึม ให้พบแพทย์ ระยะหลงั พกั ท้อง - หมั่นตรวจสอบสาย ทำความสะอาด - ตอ้ งได้รับการยืนยันจากแพทย์ว่าแผลแหง้ สนิท ถึงจะอาบนำ้ ได้ - หา้ มโดยแปง้ ทาครมี บรเิ วณชอ่ งทางออกของสาย - ติดพลาสเตอรเ์ พื่อป้องกันการดึงร้ัง ระยะล้างไตทางชอ่ งท้อง - มกั เร่ิมลา้ งในสปั ดาหท์ ่ี 4 - เน้นการล้างมอื Medical hand washing - ประเมินนำ้ ยาและจุดบันทึก - รักษาความสะอาดสง่ิ แวดลอ้ ม - เฝ้าระวังอาการแทรกซอ้ น น้ำออกน้อย นำ้ เกิน ตดิ เช้ือ ความดันโลหติ ตำ่ บวม - ออกกำลังกาย รบั ประทานอาหาร พกั ผอ่ น พบแพทย์ตามนัด - แนะนำช่งั น้ำหนักทุกวนั ไมค่ วรขข้นึ เกนิ 0.5 กก/วนั - หา้ มยกของหนัก เกนิ 6 กก.
การประเมินลักษณะแผลEXIT SITE 76 Perfect exit site สีเดยี วกบั ผวิ หนังหรืออาจมสี ีคล้ำข้นึ อาจพบคราบน้ำเหลือง (crust) ปรมิ าณเล็กนอ้ ยหลดุ ลอกงา่ ย นอ้ ยกว่าสัปดาห์ละคร้ัง Good exit site Exit site มีสีเดียวกับผิวหนงั หรือสีคลำ้ หรือสชี มพูออ่ นความกวา้ งประมาณ1-2 มม. อาจพบคราบน้ำเหลอื งเกดิ ขึน้ ไมเ่ กิน3 คร้งั /สัปดาห์ ไมม่ ีอาการปวด, บวม, แดง และไมม่ eี xternal exudates Equivocal exit site Exit site มสี ีชมพูเข้มหรือสีแดง ความกวา้ งประมาณ 2-3 มม. แต่ไม่เกนิ 13 มม. อาจพบคราบน้ำเหลอื งทุก 1-2 วันหรือมสี ะเก็ดนำ้ เหลืองท่ีบางครงั้ ยากตอ่ การลอก ไมม่ ีอาการปวด, บวม, หรอื หนองไหลออกจากแผล Acute infection exit site มอี าการปวด บวม รอ้ น ผิวหนังมสี ีแดงเสน้ ผ่าศูนยก์ ลางมากกว่า 13 มม. ผิวหนงั คลุม รiทนร นอ้ ยกว่า 25 % อาจพบคราบเลือดหรอื หนองไหลออกมาเองตดิ บนผ้ากอ๊ ซหรือกดออกมาได้ มคี ราบน้ำเหลอื งติดแน่นลอกยาก อาจมตี ่ิงเนอ้ื ยืน่ ออกมานอก sinus ระยะเวลาในการตดิ เชือ้ น้อยกวา่ 4 สัปดาห์ Chronic infection exit site ระยะเวลาเป็นนานกวา่ 4 สปั ดาห์ อาจจะมอี าการปวดหรือไม่ปวดก็ได้ ผวิ หนังมสี ีแดงคล้าย acute exit site infection แต่สจี างกวา่ ถา้ มีอาการปวด, บวม, แดงแสดงวา่ มีภาวะ acute infection ร่วมดว้ ย
77 การฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทยี ม ข้อบง่ ชที้ ว่ั ไป Cr มากกว่า mย/dเ หรอื BUN มากกว่าmg/dl นำ้ เกินหรอื นำ้ ทว่ มปอด ความดันโลหิตสงู ไม่ตอบสนองต่อยา มีภาวะเลอื ดออกผิดปกติ ภาวะ Uremic pericarditis N/V ตลอดเวลา ข้อบ่งชี้ จากการทำงานของไต Weekly renal Kt/ V urea ต่ำกว่า 20 เน่อื งจากเส่ียงต่อภาวะทพุ โภชนาการ การเรม่ิ ทำในผปู้ ่วยไตวายระยะสดุ ท้ายทพุ โภชนาการทมี่ ีการปรับปรงุ การบริโภคโปรตนี และพลงั งานแล้ว Kt/V is a number used to quantify hemodialysis and peritoneal dialysis treatment adequacy. K - dialyzer clearance of urea t - dialysis time V - volume of distribution of urea, approximately equal to patient's total body water ส่งิ ทีต่ ้องเข้าใจเกย่ี วกบั การฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทียม 1. ระยะเวลาในการฟอกเลือด (intradialytic time) หมายถึง ระยะเวลาที่ผปู้ ว่ ยต้องฟอกเลือดด้วยเครือ่ ง ไตเทยี มตดิ ตอ่ กันอยา่ งนอ้ ย 4 ชัว่ โมง/ครั้งของการฟอกเลอื ด 2. น้ำหนกั แห้ง (dry weight) หมายถึง น้ำหนักของผ้ปู ว่ ยทด่ี ึงนำ้ สว่ นเกนิ ออกหมดแล้วหรอื นำ้ หนกั ตัวทตี่ ำ่ สุด ท่ผี ู้ปว่ ยไม่เกดิ อาการขาดนำ้ หรือความผิดปกติขน้ึ หลงั การฟอกเลือด เชน่ ความดนั โลหติ สงู หรอื ตำ่ เกนิ ไป ตะคริว หน้ามืดใจสั่น เป็นต้น ซงึ่ แพทยเ์ ป็น ผปู้ ระเมนิ และส่ังการรักษา 3. รอบของการฟอกเลอื ด หมายถงึ รอบของการมาฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทยี ม 2-4 ครัง้ /สปั ดาห์ ตาม แผนการรักษาของแพทย์ 4. ปรมิ าณน้ำสว่ นเกนิ (weight gain) หมายถึงปริมาณนำ้ ทีเ่ พมิ่ ขนึ้ จากนำ้ หนักแหง้ (Dry weight) มากกว่า 1กิโลกรัม/วนั เส้นเลือดเพอ่ื การฟอกเลอื ด 1. เส้นฟอกชัว่ คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลอื ดดำ ท่ี คอ หรือขาหนบี 2. เส้นฟอกเลือดถาวร แบ่งเป็น 3 ชนดิ Perm catheter สวนสายเขา้ ไปท่ี subclavian vein Arteriovenous Fistula (AVF)
78 การผา่ ตดั ปลูกถา่ ยไต การผา่ ตัดปลกู ถ่ายไต คือการผา่ ตดั ไตของผู้บริจาคทมี่ ี ชวี ิต หรือของผู้บรจิ าค ทส่ี มองตายแต่ไตยงั ทำงานเปน็ ปกติอยู่ มาให้แกผ่ ู้ป่วยไตวายเรอ้ื รงั ระยะสดุ ท้าย โดยท่ี ไม่จำเปน็ ต้องผา่ ตัดนำไตเก่าของผู้ปว่ ยออก เพือ่ ทำให้ นำ้ ทีข่ บั ของเสยี ทดแทนไตเดิม ดังนัน้ หลงั การผา่ ตดั ปลกู ถ่ายไตผูป้ ว่ ยจะมไี ตเพ่มิ ข้นึ จากเดิมอกี หนง่ึ อัน การผ่าตดั ปลูกถา่ ยไตเปน็ การรักษาทดี่ ที ่ีสดุ สำหรบั ผู้ ป้วยไตวายเรือ้ รงั ระยะสดุ ท้าย เพราะประสบผลสำเรจ็ สูงเกนิ กว่าร้อยละ 90 หรือ 0 ขึ้นกบั ชนดิ ผู้บริจาคไต และ คณุ ภาพของไตท่ไี ด้รับการบรจิ าค หลงั การเปล่ยี นไต ผู้ ปว่ ยสามารถกลบั มามีชีวติ ใหม่ ท่ีมคี ณุ ภาพชวี ิต เหมอื น ปกติ ทงั้ ในด้านการรับประทานอาหาร การออกกำลงั กาย การเดนิ ทางไกล การมีครอบครัว และบตุ รหลานสืบ สกุล ตลอดจนมชี วี ิตยนื ยาวเช่นคนที่มสี ุขภาพดีทว่ั ๆไป การพยาบาลกอ่ นและหลงั ผา่ ตดั ตามมาตรฐานการ พยาบาลการดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยากดภมู ติ ้านทานของร่างกาย เพอื่ ป้องกนั การปฏเิ สธไตทปี่ ลูกถา่ ย และ Antibiotic
79 หนว่ ยที่ 12
80
81 หน่วยท่ี 13 การชว่ ยฟืน้ คืนชพี ห่วงโซ่การรอดชีวิตแบ่งได้ 2 วิธี คอื ห่วงโซ่การรอดชีวิตในโรงพยาบาลและห่วงโซก่ ารรอดชีวติ นอกโรงพยาบาล 1.ห่วงโซ่การรอดชวี ิตในโรงพยาบาล 2.หว่ งโซ่การรอดชวี ติ นอกโรงพยาบาล
การช่วยชีวติ ข้ันพ้นื ฐาน (Basic Life Support : BLS) 82
D: Danger 83 R: Reกsาpรชoว่ nยsเหeลือ���⚡✨ผ���������ู้ช่วยเหลือ+ผปู้ ว้ ย ตอ้ งปลอดภัย ผู้ป่วยมีการเคล่อื นไหวหรอื ไม่ C:Call for help and & star. Chest compressin ขอความช่วยหลอื และเครอ่ื ง AED แลว้ เริ่มกดนวดหัวใจ ข้นั ตอนการทำ BLS : C>A>B C: Circulation นั่งคุกเขา่ ขา้ งผู้ปว่ ย คลำ carotid pulse 10 sec (ยกเวน้ Hypothermia 30-60 sec) เรมิ่ ทำ CPR การทำ CPR 1.วางสนั มอื ตรงขา้ งหน้าอกผ้ปู ่วยบรเิ วณกง่ึ กลางของกระดกู หนา้ อก(ท่ตี ำเหน่ง ventricle) 2. แขน 2 ขา้ งเหยยี ดตรงในแนวด่ิงกดหน้าอกลกึ ประมาณ 5 cm แตไ่ มเ่ กิน 6 cm 3.กดด้วยอตั ราเร็ว 100-120 คร้งั ตอ่ นาที 4.สลับคนปม๊ั ตอนท่ีครบ cycle ต้องใหส้ ัญญาณและประเมินชีพจร ในหญิงตั้งครรภ์ โกยหารกจากทางขวาไปทางซา้ ยผู้ปว่ ย จัดทา่ เฉยี งขึ้น 30 องศาไปทางซา้ ย ทกุ ครง้ั ท่กี ดหน้าอกเมือ่ ปลอ่ ยเเรงกด อย่าให้มอื ลอยจากกระดกู หนา้ อก A: Airway ผู้ป่วย Trauma : ทา่ Jaw thrust Non-Trauma : Head tilt chin lift B:Breathing เป่าลมเข้าปอดทั้ง2ข้าง มองจากการเคลอื่ นข้นึ ลงของหนา้ อก ใชเ้ วลา 1 วินาทตี ่อคร้ัง อตั ราการกดหน้าอก : การชว่ ยหายใจ 30:2
84 เคร่อื งกระตุกหัวใจไฟฟ้ชนิดอัดโนมัติ (Automatic External Defibrillator : AED) 5ป เปดิ -แปะ -แปล -เปร้ียง-ปัม๊ ข้นั ตอนการทำ AED 1.ทันทที ่ี AED มาถงึ ให้เริม่ เปิดสวชิ ต์ทันที 2.ตดิ แผ่นกระตกุ หัวใจทีห่ น้าอกผ้ปู ว่ ย 3.เครอ่ื งนะนำให้ช็อก กดปุ่มช็อก 4.เครือ่ งไมแ่ นะนำใหช้ อ็ ใหก้ ดหนา้ อกต่อ เเนใ่ จวา่ ไม่มีใครสมั ผสั ผปู้ ว่ ย ขณะเครื่องทำการวิเคราะหห์ วั ใจ หรอื กดปุ่มช็อก การชว่ ยชีวิตขั้นสูง(Advanced cardiovascular life support : ACLS) จะประกอบ ดว้ ย 2 ส่วนหลักคอื การชว่ ยชวี ติ เบ้ืองต้นหรือขั้นพืน้ ฐานและการทำตามเนวทาง (algoritm) แยกตามปญั หาของผู้ ปว่ ยซงึ่ จะมี 3 แบบ หวั ใจหยดุ เต้น (pulseless arrest) หวั ใจเต้นเร็วแต่ยงั คลำชีพจรได้ (achycardia with pulse) หวั ใจเตน้ ช้าเเต่ยังคลำชพี จรได้ (bradycardia with pulse) ACLS จำเป็นต้อง monitor EKG เพอื่ ดูคลื่นไฟฟา้ หัวใจขณะที่หวั ใจสูบฉีดเลือด
ยาที่ใชส้ ำหรับช่วยฟ้ืนคืนชีพ 85 Adrenaline กระต้นุ Alpha มีผลเพ่ิมBPจากการหดตวั ของหลอดเลอื ด กระต้นุ Beta มีผลการกระตุน้ การบีบตวั ของหวั ใจ และกระตุ้นอัตราการเตน้ ของหัวใจ ผลข้างเคยี งของยา Hypertension, Tachycardia (Supraventricular tachycardia) ปริมาณการให้ยา Cardiac arrest - IV 1mg push ทกุ 3-5 นาที (push NSS ตาม 10ml และยกแขนสงู ) (asystole, PEA) - Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml Symptomaticsinus - ใชเ้ มื่อไมต่ อบสนองตอ่ atropine bradycardia - 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20mlV/hr Anaphylaxis - 0.5 mg IM +load IV NSS Angioedema - กรณไี มต่ อบสนองตอ่ การรักษาใหซ้ ้ำ 0.5 mg - IMทกุ 10-15 นาที 2-3 ครัง้ หรอื อาจพจิ ารณาcontinuous IV drip Cordarone กลไกการออกฤทธ์ิ - ลด automaticity ของ sinus node ทำให้หวั ใจเตน้ ชา้ ลง ขอ้ บง่ ใช้ - Cardiac arrest and Recurrent VTVFทไ่ี มต่ อบสนองตอ่ defbrillation เละยา adrenaline ขนาดยา - 300mg + 5%:D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพิจารณาให้ซำ้ 150mg 5นาที ต่อมา ผลข้างเคยี งของยา
ขอ้ ควรระวงั 86 1.ขณะdripไม่ควรได้รบั ยา - Betablocker, digoxin, diltiazem: เพ่ิม risk bradycardia, AV block - Warfarin : เพม่ิ risk bleeding 2.การใหย้ าตอ้ งไม่เกนิ 2.200 mg in 24 ช่ัวโมง 3.ระดบั K และ Mg ต้องอยใู่ นเกณฑป์ กติ เน่อื งจากอาจเกิด arrhythymia -7.5% Sodium bicarbonate กลไกการออกฤทธ์ิ - เปน็ สารละลายมฤี ทธิเ์ ปน็ ค่าง เมอ่ื เขส้ ู่รา่ งกาขจะทหนท้ เ่ี พิม่ ความเปน็ ค่างในรา่ งกายเพ่มิ ปรมิ าณโซเดยี มเละไบคารบ์ อเนต ขอ้ บง่ ใช้ - Severe metabolic acidosis (PH <7.15) 50 ml IV push ชำ้ ได้ทุก 30นาที หรือ Continuous drip - Septic shock : rate 20-50 ml/hr โดยไม่ต้องผสมกบั สารน้ำอนื่ - DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr -หยุดให้เมื่อ blood PH> 7.2
87
88
89
90
Search
