HP3-Sheet-Brain-61

การพยาบาลผูป้ ่วยบาดเจบ็ ทางสมอง และโรคหลอดเลือดสมอง(Traumatic Brain Injury and Cerebrovascular Accident Nursing Care) สรุ พี ร แพง่ นคร พย.ม. (การพยาบาลผูใ้ หญ)่ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สวรรคป์ ระชารกั ษ์ นครสวรรค์

1 การพยาบาลผูป้ ่ วยบาดเจบ็ ทางสมองและโรคหลอดเลือดสมอง (Traumatic Brain Injury and Cerebrovascular Accident Nursing Care) สุรพี ร แพ่งนคร พย.ม. (การพยาบาลผูใ้ หญ่) วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สวรรคป์ ระชารกั ษ์ นครสวรรค์เนือหา 1. การประเมนิ อาการและอาการแสดงของระบบประสาทMental Status Examinationการประเมินอาการและอาการแสดงทางระบบประสาท เป็นการประเมนิ เพอื สบื คน้ หาสาเหตขุ องพยาธิสภาพของว่าอยู่ทใี ดและพยาธสิ ภาพนนั เกดิ จากอะไรตรวจสภาพจิตมคี วามสาํ คญั ในเบอื งตน้ กท็ าํ ใหเ้ราไดร้ ูว้ ่าประวตั ทิ ไี ดม้ าน่าเชอื ถอื หรือไม่ การประเมนิ อาการและอาการแสดงทางระบบประสาทและสมองประกอบไดแ้ ก่ 2.1 ลกั ษณะภายนอก (appearance) พฤตกิ รรม (behavior) ท่าที (attitude) ความเหมาะสมของการ แต่งกาย การเคลอื นไหวร่างกายขณะพกั รูปแบบและลกั ษณะการพูด ไดแ้ ก่ความดงั ความเร็ว จงั หวะ ปรมิ าณ ความต่อเนอื งและเนือหาการพดู 2.2 ความรูต้ วั (sensorium) เชาวป์ ญั ญา (intelligence): ระดบั ความรูส้ กึ ตวั ใชถ้ ามผ่านกาพดู คุยกบั ผูป้ ่วยเกียวกบั วนั เวลา สาเหตทุ มี ารพ. ชอื บคุ คลคนในครอบครวั ทอี ยู่ปจั จบุ นั เพอื ประเมนิ การรบั รู ้ และสตปิ ญั ญา 2.3 การรบั สงิ เรา้ (perception) อาการประสาทหลอน การเหน็ ภาพ การไดย้ นิ เสยี ง เพอื ประเมนิ อาการหู แวว่ หรอื เหน็ ภาพหลอน 2.4 อารมณ์ (mood and affect) ความสอดคลอ้ งของสหี นา้ และอารมณท์ เี กิดขนึ ความเหมาะสมระหวา่ ง อารมณ์กบั สภาพแวดลอ้ ม 2.5 ความคดิ (thought) มเี หตมุ ผี ล ความคิดหลงผดิ (Illusion) ความเชอื ความคิดเรอื งฆ่าตวั ตาย ทาํ รา้ ยตวั เองหรอื ผูอ้ นื 2.6 ความตงั ใจ สมาธิ (attention and concentration) ทดสอบสมาธิของเขาโดยใหพ้ ูดตวั เลขตาม ใน ผูใ้ หญ่จะสามารถพดู ตามเลขได้ 6-7 ตวั และพดู กลบั ได้ 4-5 ตวั 2.7 ความจาํ (memory) ความจาํ ระยะยาว (Remote) หมายถงึ ความจาํ ทผี ่านไปแลว้ ในระยะหลายเดอื น ความจาํ ระยะสนั (Recent) ใหถ้ ามเหตกุ ารณใ์ นวนั นนั หรอื ใหจ้ าํ ของ 3 อยา่ ง เช่น ตน้ ไม้ แมน่ าํ รถยนต์ โดยใหพ้ ดู ทวนก่อน (ถา้ ทาํ ไม่ไดแ้ สดงว่า attention ผดิ ปกต)ิ แลว้ ถามซาํ ที 5นาที 2.8 การรูจ้ กั ตนเอง (insight) การตดั สนิ ใจ (judgment): เขา้ ใจเหตกุ ารณ์แวดลอ้ มของการมารพ.?

2 โดยทวั ไปถา้ ความผดิ ปกตอิ ยู่ที attention หรือ disorientation แสดงว่าสาเหตนุ ่าจะเกดิ จาก medicalมากกว่า functional หรอื psychiatric causesHigher cerebral functions (ดูเพมิ เตมิ เรอื ง localization of Neurological lesion) คดั กรองดูว่าสามารถพดู คยุ ตอบสนองไดป้ กตหิ รอื ไม่ (language functions), หรอื มอี าการ neglectดา้ นใดดา้ นหนึงหรือไม่ (ส่วนใหญ่เป็นดา้ นซา้ ย) Dominant hemisphere (90% คือ Left hemisphere dominant) คอื language functions เมอืผดิ ปกตจิ ะมปี ญั หา aphasia; ในรายทสี งสยั ใหพ้ จิ ารณาเป็นขนั ๆคอื 1) พูดไดค้ ลอ่ งหรอื ไม่ (fluent), 2)ใหท้ าํ ตามคาํ สงั งา่ ยๆ (comprehension), 3) ใหพ้ ดู ตามโดยบอกครงั เดยี ว “ใครใคร่ขายไขไ่ ก่” หรือ“No ifs, ands, or buts”(repetition), 4) ใหบ้ อกวา่ วตั ถนุ ีคอื อะไร (เช่น นาฬกิ า ปากกา แกว้ นาํ ) ถามถงึ สว่ นประกอบย่อยๆในวตั ถนุ นั (เช่นนาฬกิ าชี สายนาฬกิ า เขม็ นาฬกิ า) ใหผ้ ูป้ ่วยแสดงใหด้ ูว่าวตั ถนุ ีใชอ้ ย่างไร ถา้ ทาํ ไม่ไดแ้ สดงว่าอาจเป็น apraxia(เคลอื นไหวไม่ไดต้ ามตอ้ งการแมว้ า่ กลา้ มเนือจะไม่อ่อนแรง) จะแยกความผดิ ปกตอิ อกเป็น Global หรือ mixed aphasia จะมคี วามผดิ ปกตผิ สมกนั ทงั 2 อย่าง (comprehension, fluent) Motor aphasia จะพดู ชา้ ตะกกุ ตะกกั แต่ทาํ ตามคาํ สงั ได้ เป็น Broca’s aphasia หรอื transcorticalmotor aphasia Receptive aphasia ปรมิ าณคาํ พดู ไวยากรณ์ ทาํ นอง เสยี งสูงตาํ อาจจะถูกตอ้ ง แต่จะพูดไปเรอื ย เนอื หาทพี ดู แปลกประหลาด อาจใชค้ ําทเี สยี งคลา้ ยกนั หรอื ความหมายคลา้ ยกนั แต่ความหมายไมถ่ ูกตอ้ งมาใชแ้ ทน กลมุ่ นีจะทาํ ตามคาํ สงั ไมไ่ ด้ เป็น Wernicke’s aphasia หรอื transcortical sensory aphasia Conduction aphasia กลุม่ นีจะพูดไดค้ ลอ่ ง และทาํ ตามคาํ สงั ได้ แต่ไมส่ ามารถrepetition ได้ มรี อยโรคที arcus fasciculus Nominal aphasia จะปกติทกุ อย่าง ยกเวน้ เรียกชือสงิ ของไม่ได้ Non-dominant hemisphere คอื spatial relationships เมอื ผดิ ปกติจะแสดงปญั หาทาง auditoryหรอื visual inattention หรือ sensory inattention ทางดา้ นซา้ ย ทาํ การทดสอบเช่น ใหว้ าดรูปวงกลมและใส่ตวั เลขเหมอื นในนาฬกิ า (จะใส่ตวั เลขแคค่ รงึ เดยี ว) การทดสอบอืนๆ (เมอื primary sensory ปกติ) เช่น graphesthesia (เขยี นเลขบนมอื ), stereognosis(จบั แลว้ บอกชอื สงิ ของ), double stimultaneous stimulation (ตรวจ pin prick พรอ้ มกนั 2 ขา้ ง แลว้ อกี ขา้ งไม่รูส้ กึ หรือรูส้ กึ ทอื ) ความผดิ ปกตดิ า้ นภาษาจะรวมไปถงึ เช่น anomia (เสยี การใชค้ าํ ทเี หมาะสม จะพูดเยนิ เยอ้ ), aphasia(พดูไม่คลอ่ ง ตะกกุ ตะกกั ), alexia (อ่านไมร่ ูเ้รอื ง), agraphia (เขยี นไม่ได)้; Gerstman’s syndrome (left-rightconfusion, finger agnosia, acalculia, agraphia)

3Cranial nerves คดั กรองเบอื งตน้ ระหวา่ งซกั ประวตั ดิ ูว่ามี facial asymmetry (CN VII) หรือไม่ ถา้ การออกเสยี งเป็นปกติแสดงว่า lingual movement (CN XII) น่าจะปกติการตรวจเรยี งตามลาํ ดบั ไดแ้ ก่ CN I (olfactory nerve): มโี อกาสตรวจนอ้ ย CN II (optic nerve): ตรวจ VA และ pupil reactivity (direct และ consensual light reflex),swinging flashlight test (ผดิ ปกติ เมอื เกดิ paradoxical dilation ของ pupilเมอื แสงยา้ ยมาหาเรยี กว่า afferent pupillary defect) CN III (oculomotor n.), IV (trochlear n.), VI (abducens n.): ใหต้ รวจ EOM เป็นรูปตวั H CN III palsy (จาํ วา่ รบั ผดิ ชอบสว่ นทเี หลอื ของ CN IV, VI รวมถงึ levatormuscle และ parasympathetic pupilloconstrictors) ทาํ ให้ pupil dilate, ptosis และ globe จะไปทาง downward + outward CN IV palsy (จาํ วา่ SO4 หรือ superior oblique muscle ของ CN 4)หนา้ ทหี ลกั คอื intorsion :ซงึ อาจบอกความผดิ ปกตไิ ดย้ าก CN VI palsy (จาํ วา่ แอบดู (abducens) ตอ้ งใช้ lateral rectus muscle)อาจมี medial deviated และเสยี lateral movement CN V (trigeminal nerve): motor คอื muscle of mastication ใหก้ ดั ฟนั แลว้ จะคลาํ ไดก้ ลา้ มเนือทีนูนขนึ ; sensory รบั ความรูส้ กึ จาก cornea ใหต้ รวจ corneal reflex (จาก CN V ไป VII) CN VII (facial nerve): motor คอื facial muscle; sensory คือ facial proprioceptive

4 CN VIII (auditory nerve): มี auditory และ vestibular afferent components CN IX (glossopharyngeal nerve), CN X (vagus nerve): ดู pharyngeal musculature และ gagreflex CN XI (accessory nerve): ใหย้ กั ไหล่ CN XII (hypoglossal nerve): ใหแ้ ลบลนิ Peripheral lesions ของ CN VII จะเป็น complete facial paralysis ในดา้ นเดยี วกบั lesion; ส่วนcortical lesion (เช่น stroke) จะมี weakness เฉพาะ lower และ midface ดา้ นตรงขา้ มกบั injury (“centralVIIth pattern”) เพราะ forehead เลยี งโดย cortical UMN ทงั 2 ขา้ ง Physiologic anisocoria (pupil asymmetry 1-2 mm) พบไดใ้ นคน 20% Unilaterally dilated pupil สามารถเกดิ ไดจ้ าก CN III dysfunction หรือจาก uncal herniation ทาํใหเ้กดิ nerve impingement ตรงบริเวณ tentoriumSensory examination อาจตรวจ sensory เบอื งตน้ โดยการสมั ผสั หรอื pinprick ทแี ขนขา 2 ขา้ ง ถา้ ผดิ ปกติ หรือ สงสยัperipheral neuropathy หรอื spinal cord injury จงึ จะตรวจลงในรายละเอยี ด Position testing จะตรวจหาความผดิ ปกตขิ อง peripheral neuropathy และ posterior columnspinal cord disease ไดด้ ที สี ุด ถา้ เป็น half-body sensory loss จะสงสยั cortical หรอื subcortical lesions ถา้ เป็นเฉพาะแขนขาขา้ งใดขา้ งหนึง เป็นแบบ specific dermatome จะสงสยั peripheral nerve หรอืnerve root problems ถา้ ผดิ ปกตเิ ป็น sensory level จะสงสยั spinal cord injury และตรวจ sensation บรเิ วณ perineum(เมอื ตอ้ งการดูว่าเป็น incomplete spinal cord injury หรือไม)่Motor system Muscle tone: ใหผ้ ูป้ ่วยผอ่ นคลายไม่ออกแรงตา้ น ทาํ passive movement แขนขา; Cogwheelingจะมี resistance สลบั กบั release ระหว่าง movement; ตรวจ axial tone โดยการใหย้ นื และคนตรวจยนื ทางดา้ นหลงั จบั ไหลใ่ หห้ มนุ มาดา้ นหนา้ -หลงั ในคนปกตจิ ะมแี รงตา้ นเลก็ นอ้ ย แขนอาจจะแกว่ง สว่ นในคนที axialtone เพมิ ขนึ (Parkinson’s disease) จะไม่มี arm swing Motor strength:

5 Upper limb: ใหย้ กแขนเหยยี ดและหงายมอื มาทางดา้ นหนา้ สงั เกตดูวา่ มี pronator drift หรอื ไม่ (inward rotation, downward drift) ซงึ สามารถตรวจในคนทไี ม่รูส้ กึ ตวั ไดด้ ว้ ย(นอนจบั แขนยก มาดา้ นหนา้ 2 ขา้ ง ดู tone ของมอื 2 ขา้ งเปรยี บเทยี บกนั ); ตรวจforearm rolling technique ใหเ้หยยี ด แขนและใหห้ มนุ เป็นวงกลมเร็วๆ ปกติตอ้ งหมนุ เป็นวงเลก็ ๆและเร็ว ถา้ 2 ขา้ งไมเ่ ท่ากนั หรือชา้ แสดงวา่ มี limb weakness Lower limb: ขาตรวจคลา้ ยๆกบั แขน หรอื อาจใหท้ าํ foot tapping เพอื ดูว่ามี weakness จาก UMN หรอื ไม่ ตรวจ muscle strength ดูวา่ เกดิ ตาม nerve distribution หรอื ตาม dermatome อนื ๆ: Tremor แบง่ เป็น action tremor (จาก caffeine, hyperthyroidism, alcohol/sedativewithdrawal, essential tremor) และ rest tremor (Parkinson’s disease); เปรยี บเทยี บ muscle mass/bulk;fasciculation แสดงถงึ LMN disease Bladder tone, function ในคนทมี ี incontinence + LBP ตรวจ residual urine volume ถา้ > 100mL (ถา้ แน่นอนเอา 200 mL) จะสงสยั spinal cord compressionReflexes Muscle stretch reflex แบ่ง grade ออกเป็น 0 = absence of reflex, 2-3 = normal, 4 =hyperactive reflex UMN disease จะพบความผดิ ปกติ คอื มี hyperactive reflex (ใน spinal cord injury หรอื strokeตอ้ งใชเ้วลาหลายชวั โมงถงึ หลายวนั ในการเกดิ hyperactive reflex), Babinski response และclonus Babinski response ตรวจโดยทาํ mildly noxious stimulation ที lateral plantar หรอื lateralaspect ของ foot ในคนปกติ toe จะเกิด downward movement; Babinski’s sign presence คอื greattoe จะเคลอื นที upward และอาจมี fanning ของนวิ อนื ๆ แสดงถงึ UMN lesion Clonus คือมี rhythmic oscillation เมอื ทาํ ankle flexion อยา่ งรวดเร็ว LMN disease จะมี hypoactive reflexCerebellar testing Cerebellum จะทาํ หนา้ ทชี ่วยใหเ้กิด smooth muscle movement และควบคุมเรอื ง coordinationแบง่ เป็น central cerebellum ทาํ ใหเ้กดิ axial coordination และ lateral cerebellum ทาํ ใหเ้ กดิ appendicularcoordination (extremities movement) Hand-slapping test ใหผ้ ูป้ ่วยหงายและควาํ มอื ตบลงบนหนา้ ตกั สลบั กนั เร็วๆ ซงึ ควรทาํ ไดเ้รว็ โดยไม่ยกสูง และเหมอื นๆกนั ทงั 2 ขา้ ง

6 เมอื ตามองตามวตั ถทุ เี คลอื นทชี า้ ๆ (ระหวา่ งตรวจ EOM) ตาควรทจี ะมี smooth slow movementหรอื ตรวจ finger-to-nose เมอื ผูป้ ่วยตอ้ งมองสลบั ไปมาระหวา่ งจมูกกบั นิวของผูต้ รวจ ตาควรทจี ะเคลอื นไหวอย่าง รวดเรว็ และสามารถ conjugate ทเี ป้าหมายโดยไม่เกดิ overshoot Neurological emergency  Alteration of consciousness  Acute stroke, TIA  Stroke fast track  SAH/ICH What Is Stroke?  Hemorrhagic Stroke  Ischemic Stroke  What is TIA?  Stroke Facts Recognizing Stroke  Signs and Symptoms of Stroke NIH Stroke Scale เป็นการประเมนิ Stroke score ทหี มอทอี ยู่ ER คุน้ เคยกนั ดี ในหมอทมี ปี ระสบการณ์สามารถประเมนิ เสร็จได้ ภายใน7 นาที หลกั การก่อนการประเมนิ คร่าวๆดงั นี ประเมนิ ต่อเนืองเป็ นขอ้ ๆตามลาํ ดบั ใหค้ ะแนนสงิ ทผี ูป้ ่ วยทาํ ได้ ไม่ใช่สงิ ทหี มอคิดว่าผูป้ ่ วยทาํ ได้ อปุ กรณท์ ตี อ้ งเตรยี มไดแ้ ก่ เขม็ กลดั ไวต้ รวจ Sensory และ naming card ไวต้ รวจ language function1. Level of consciousness

7· 1a ดู : ถามคาํ ถามทวั ไป ดูวา่ ตนื ดี ตอบได้ ตอบสนองดว้ ยสายตา หรอื ตอ้ งกระตนุ้ ถงึ จะตอบสนอง(minor stimuli หรือ painful stimuli) หรอื ไม่ตอบสนองเลย 0 = รูต้ วั ดี ตอบสนองเป็นปกติ 1 = งว่ งซมึ ปลกุ ตนื ไดง้ า่ ย เมอื ตนื ถามตอบรูเ้ รอื งและสามารถทาํ ตามสงั ได้ 2 = หลบั ตลอดเวลา ปลกุ ตนื ไดแ้ ต่ตอ้ งใชต้ วั กระตนุ้ แรงๆ ซาํ ๆกบั หลายๆครงั หรอื อาจจาํ เป็นตอ้ งใชส้ งิ เรา้ ทที าํ ให้ เกิดความเจ็บปวด 3 = ไม่ตอบสนองแต่สามารถตรวจพบปฏกิ ิรยิ าอตั โนมตั ิ (Reflex) ได้· 1b ถาม : อายุเท่าไหร่? เดอื นนีเดอื นอะไร? ถา้ พดู ไม่ไดจ้ ากสาเหตอุ นื ทไี ม่ใช่ aphasia หรือstuporous เช่น ใส่ ETT, severe dysarthria, language barrier ให้ 1 คะแนน 0 = ตอบถูกทงั 2 ขอ้ 1 = ตอบไดถ้ ูกเพยี ง 1 ขอ้ (หรือเขา้ ใจภาษาแต่ตรวจไม่ไดเ้ช่น ETT, severe dysarthria, language barrier) 2 = ไมส่ ามารถตอบคาํ ถามไดห้ รอื ตอบผดิ ทงั 2 ขอ้· 1c สงั : ใหห้ ลบั ตา แลว้ ลมื ตา ใหก้ าํ มอื แลว้ แบบมอื 0 = ทาํ ไดถ้ กู ตอ้ งทงั 2 อย่าง 1 = ทาํ ไดถ้ กู ตอ้ งเพยี งอย่างเดยี ว 2 = ไม่ทาํ ตามคาํ สงั หรอื ทาํ ไม่ถกู ตอ้ ง2. Best gaze คอื การตรวจ EOM เฉพาะ horizontal movement ใหม้ องตามนวิ มอื มองตามหนา้ หรอื reflexive (oculocephalic) eye movement ในผูป้ ่วยทที าํ ตามสงั ไม่ได้ 0 = มองตามไดเ้ ป็นปกติ

8 1 = ตาขา้ งใดขา้ งหนึงหรอื ทงั 2 ขา้ งเหลอื บมองไปดา้ นขา้ งไดแ้ ต่ไมส่ ุด 2 = เหลอื บตามองดา้ นขา้ งไมไ่ ดเ้ลย หรือมองไปดา้ นใดดา้ นหนึงจนสุดโดยไมส่ ามารถแกไ้ ขดว้ ย oculocephalic manever3. Visual fields ตรวจโดยปิดตาทลี ะขา้ ง (แบบ confrontation test) ตรวจแยก quadrant บน-ลา่ ง ซา้ ย-ขวา โดยการใหน้ บั นิว บอกขา้ งทนี วิ ขยบั หรอื ใช้ visual threat และควรตรวจหลาย quadrant พรอ้ มกนั ซงึ อาจจะพบ ความผดิ ปกตบิ างส่วนได้ 0 = ลานสายตาปกติ 1 = ลานสายตาผดิ ปกตบิ างสว่ น 2 = ลานสายตาผดิ ปกตคิ รึงซกี 3 = มองไม่เหน็ ทงั 2 ตา (ตาบอดจากสาเหตุใดๆก็ตาม)4. Facial palsy ใหย้ มิ ดูความต่างของ nasolabial fold 2 ขา้ ง ใหป้ ิดตาแน่น ย่นหนา้ ผาก หรือถา้ ผูป้ ่วยไม่ทาํ ตาม สงั ใหก้ ระตนุ้ pain แลว้ ดูสหี นา้ แทน 0 = ไม่พบการออ่ นแรงของกลา้ มเนอื ใบหนา้ 1 = เหน็ มมุ ปากตกหรือไมเ่ ท่ากนั เมอื ยมิ 2 = กลา้ มเนอื ใบหนา้ ออ่ นแรงมาก แต่ยงั พอเคลอื นไหวได้ 3 = ใบหนา้ ขา้ งใดขา้ งหนึงหรอื ทงั 2 ขา้ งไมข่ ยบั เลย5. Motor arm ลมื ตายกแขนเหยยี ด 90° ในทา่ นงั ยก 45° ในทา่ นอนทลี ะขา้ ง (อาจยกใหผ้ ูป้ ่วยก่อนแลว้ ผูป้ ่วยอาจ ลดระดบั มาระดบั ที comfort แลว้ ค่อยเรมิ นบั ) นบั 1-10 นบั ดงั ๆ อาจใชม้ อื ประกอบเพอื กระตนุ้ ผูป้ ่วย บางครงั ยก ไม่ขนึ เลยตอ้ งกระตนุ้ ใหข้ ยบั ส่วน proximal เชน่ ไหล่ สะโพก

90 = ยกคา้ งไดต้ ลอด 10 วนิ าที1 = ยกคา้ งไดไ้ ม่ถงึ 10 วนิ าทแี ต่แขนไม่ตกลงบนเตยี ง2 = ยกไดบ้ า้ ง จากนนั แขนตกลงบนเตยี ง3 = ยกแขนไมข่ นึ (พอขยบั ไดเ้ช่นใหข้ ยบั หวั ไหลไ่ ด)้4 = ไมม่ กี ารเคลอื นไหวของกลา้ มเนือแขน9 = แขนพกิ ารหรือขอ้ ตดิ ไมส่ ามารถตรวจได้6. Motor leg ยกขาเหยยี ดตรง 30° ในทา่ นอนทลี ะขา้ ง นบั 1-5 เช่นเดยี วกบั motor arm 0 = ยกคา้ งไดต้ ลอด 5 วนิ าที 1 = ยกคา้ งไดไ้ ม่ถงึ 5 วนิ าทแี ต่ขาไมต่ กลงบนเตียง 2 = ยกไดบ้ า้ ง จากนนั ขาตกลงบนเตยี ง 3 = ยกแขนไมข่ นึ (พอขยบั ไดเ้ชน่ ใหข้ ยบั สะโพกได)้ 4 = ไม่มกี ารเคลอื นไหวของกลา้ มเนือขา 9 = ขาพกิ ารหรอื ขอ้ ตดิ ไมส่ ามารถตรวจได้7. Limp ataxia ตรวจ Finger to nose to finger และ heel to shin test ทลี ะขา้ ง (การตรวจตอ้ งดูระดบั weakness และ visual field ของผูป้ ่วยดว้ ย) ในผูป้ ่วยทมี องไมเ่ หน็ ใหเ้หยยี ดแขนแลว้ จบั จมูก แทน***paralyzed หรือไมเ่ ขา้ ใจใหถ้ อื วา่ ไม่มี ataxia 0 = การประสานงานของแขนขาทงั 2 ขา้ งเป็นปกติ 1 = มปี ญั หาในการประสานงานของแขนหรอื ขา 1 ขา้ ง 2 = มปี ญั หาในการประสานงานของแขนหรอื ขา 2 ขา้ ง

109 = แขนหรอื ขาพกิ ารหรือขอ้ ติดไม่สามารถตรวจได้8. Sensory ใชเ้ขม็ กลดั ทดสอบบรเิ วณใบหนา้ แขน ขา 2 ขา้ ง เทยี บกบั ว่ารูส้ กึ แหลมเท่ากนั หรอื ไม่ (ไม่ใชม้ อื -เทา้ เพราะมีเรอื ง neuropathy เขา้ มากวนได)้ ถา้ stuporous หรอื aphasia ใหใ้ ช้ nailbed pressure ไดด้ ูว่ายงั มี sensation หรอื ไม่ 0 = รบั ความรูส้ กึ เป็นปกติ 1 = รบั ความรูส้ กึ จากวตั ถปุ ลายแหลมลดลง 2 = ไมร่ ูส้ กึ ว่าถูกสมั ผสั ทใี บหนา้ แขนและขา9. Best language ใหบ้ รรยายรูปภาพ และบอกชอื สงิ ของตามภาพ (Naming) ถา้ มองไม่เหน็ ใหจ้ บั สงิ ของแลว้ บอก ชอื แทน ถา้ พูดไม่ไดใ้ หเ้ขยี นแทน

11 0 = สอื ภาษาเป็นปกติ 1 = สูญเสยี ความสามารถในการใชภ้ าษาบางสว่ น แต่ยงั พอเขา้ ใจวา่ ผูป้ ่วยกาํ ลงั พดู ถงึ อะไร 2 = ผูท้ ดสอบไมส่ ามารถทราบไดว้ ่าผูป้ ่วยกาํ ลงั พูดถงึ อะไร 3 = ไม่พูดหรอื ไม่เขา้ ใจภาษาทผี ูต้ รวจพยายามสอื สาร ไม่สามารถแสดงท่าทาง พดู หรอื เขยี นใหผ้ ูอ้ นื เขา้ ใจ ได้ (Global aphasia)10. Dysarthria ใหอ้ ่านบตั รคาํ วา่ ฟงั ชดั เจน ไมช่ ดั หรือฟงั ไม่รูเ้รอื งเลย

12 0 = เปล่งเสยี งไดช้ ดั เจนเป็นปกติ 1 = พดู ไม่ชดั แต่พอเขา้ ใจได้ 2 = พูดไม่ชดั ขนาดทฟี งั ไมเ่ ขา้ ใจ 9 = ตรวจไม่ไดเ้พราะใสท่ อ่ ช่วยหายใจหรอื มปี ญั หาทางกายในการเปลง่ เสยี ง11. Extinction and Inattention (Neglect) (ขอ้ นีอาจไดจ้ ากการตรวจในขอ้ ทผี ่านๆมา) ใหห้ ลบั ตา ใชน้ วิ แตะขา้ ง ซา้ ย-ขวา แตะทใี บหนา้ แขน ขาทลี ะขา้ งแลว้ แตะพรอ้ มกนั 2 ขา้ ง บอกวา่ ขา้ งไหน และตรวจ visual double stimultaneous stimulation ลมื ตาสองขา้ ง ขยบั นิวบอกว่าขยบั ขา้ งไหน แลว้ ขยบั พรอ้ มกนั 2 ขา้ ง 0 = ไมพ่ บความผดิ ปกติ 1 = พบความผดิ ปกตชิ นิดใดชนิดหนึง จากการมองเหน็ การสมั ผสั การไดย้ นิ เมอื มกี ารกระตนุ้ ทงั 2 ขา้ งพรอ้ มๆกนั 2 = มคี วามผดิ ปกตขิ องการรบั รูม้ ากกว่า 1 ชนิดหรอื ไมร่ บั รูว้ ่าเป็นมอื ของตนเองหรอื สนใจสงิ เรา้ เพยี งดา้ นเดยี ว Fast Tract Stroke Acute stroke

13 Stroke คอื ภาวะทกี ารไหลเวยี นของเลอื ดไปสูส่ มองถูกขดั ขวาง ทาํ ใหส้ มองไดร้ บั ความบาดเจบ็ จากการขาด O2, glucose substrates และจากการเกิดขนึ ของ mediators ซงึ เป็นผลจาก secondary cellularinjury ปจั จยั อนื ๆทเี กยี วขอ้ ง เช่น edema, mass effect; แบง่ ประเภทของ stroke ออกเป็น 1. Ischemic stroke (87%): thrombotic, embolic, hypoperfusion-related 2. Hemorrhagic stroke: ICH (10%), non-traumatic SAH (3%) ความรูพ้ นื ฐานทตี อ้ งมไี ดแ้ ก่ เรอื ง neuroanatomy, neurophysiology และ vascular supply จะทาํ ให ้เราสามารถระบไุ ดว้ ่าพยาธสิ ภาพเกดิ ขนึ ทตี าํ แหน่งใด (ดูเรอื ง stroke syndrome)ซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกาย อาการทางระบบประสาท (unilateral weakness/numbness, aphasia, memory deficit, spatialorientation, perception difficulty, visual deficit, diplopia, ataxia, gait disturbance, altered mentalstatus) บางครงั อาจมาดว้ ยอาการทไี มจ่ าํ เพาะ (โดยเฉพาะในผูห้ ญงิ ) เช่น LOC, syncope, generalizedweakness, shortness of breath, sudden pain in the face/chest/arms/legs, seizure, accidents,hiccups, nausea, fatigue, palpitationsเป็นตน้ เวลาทเี ป็น (last well seen) และอาการร่วมอนื ๆ ทอี าจจะบง่ ชถี งึ สาเหตุของ stroke ได้ เช่น อาการเกิดขนึ ทนั ทที นั ใด สงสยั embolic หรอื hemorrhagic stroke; อาการแย่ลงเป็นขนั บนั ไดหรือเป็นๆหายๆ สงสยั thrombotic หรือ hypoperfusion ปวดศีรษะเฉียบพลนั (thunderclap headache) ขณะทาํ Valsalva maneuver สงสยั rupturedcerebral aneurysm ประวตั ิ neck trauma หรอื neck manipulation สงสยั cervical artery dissection ประวตั ิ atherosclerotic risk, prior TIA ที vascular distribution เดมิ สงสยั thromboticstroke; ประวตั เิ ป็น AF, valvular replacement, recent MI สงสยั embolic stroke พยายามวนิ ิจฉยั แยก stroke mimic เช่น brain disease (tumor, abscess, infection), postictalparalysis, syncope, complicated migraine, hyponatremia, hypoglycemia/ hyperglycemic coma,hypertensive encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, drug toxicity, Bell’s palsy, Meniere’sdisease, labyrinthitis, multiple sclerosis, conversion disorder ประเมนิ NIHSS (ดูเรอื ง NIH Stroke Scale) CT brain NC เพอื วนิ ิจฉยั ภาวะ hemorrhage หรือ large infraction; MRI head มี sensitivity ดอ้ ยกว่า CT ในการดู hemorrhage แตด่ กี ว่าในการดู infraction อาจเลอื กทาํ ในกรณีสงสยั hemorrhageนอ้ ย

14 Perfusion studies (perfusion CT, MRI) อาจทาํ ในรายที onset ไม่ชดั เจนหรอื มาหลงั 4.5 ชวั โมง เพอืดูขนาดของ penumbra area เพอื ชว่ ยเลอื กวธิ กี ารรกั ษาทเี หมาะสม CBC, electrolytes, cardiac enzyme (พบ AMI ร่วมดว้ ย 2.3%), PT, aPTT, DTX; ECGการรกั ษา1) ประเมนิ ABC, O2 saturation, IV access, ECG monitoring2) ถา้ last well seen < 4.5 ชวั โมง ให้ activated stroke fast track (ดูเรอื ง stroke fast track)3) แกไ้ ขสาเหตทุ ที าํ ใหเ้กดิ secondary cellular injury ไดแ้ ก่4) Dehydration: แกไ้ ขดว้ ย IV isotonic crystalloid, ให้ maintenance rate ในรายที euvolemia5) Hypoxemia: O2 supplement ในรายที O2 sat < 94%6) Hyperpyrexia: ให้ acetaminophen, รกั ษา infection7) Hypertension: ในรายทไี ม่ไดใ้ ห้ thrombolytic ใหร้ กั ษาเมอื SBP > 220, DBP > 120 (permissive HT) โดยแนะนาํ ใหล้ ด SBP ลง 15% ใน 24 ชวั โมง; ในรายทอี าจไดt้ hrombolytic ให้ ลด SBP < 185 และ DBP < 110 (ให้ nicardipine 5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5-15 นาที max 15 mg/h เมอื ได้ BP ตามเป้าใหล้ ดเหลอื 3 mg/h; labetalol 10-20 mg IV > 1-2 นาที ใหซ้ าํ ได้ 1 ครงั )8) Hyperglycemia: แนะนาํ ควบคุมให ้ glucose อยูร่ ะหว่าง 140-180 mg/dL9) Aspirin 325 mg PO แนะนาํ ใหใ้ น 24-48 ชวั โมง (อาจรอทาํ swallowing studies ก่อนเพอื หลกี เลยี ง aspiration)10) NPO, strict bedrest, ยกศีรษะสูง 15-30o11) Admit stroke unitTransient Ischemic Attack (TIA) คือ การทรี ะบบประสาทเสยี การทาํ งานชวั คราว จาก focal brain, spinal cord หรอื retinal ischemiaโดยทยี งั ไม่มี acute infraction เกดิ ขนึ ABCD3- I Score (เดมิ ใช้ ABCD2 Score ในการประเมนิ ความเสยี งต่อการเกิด stroke แต่ positiveและ negative LR ไมม่ นี าํ หนกั พอในการจะจดั กลมุ่ ผูป้ ่วย) แบง่ เป็น Low risk = 0-3 แตม้ , Intermediate risk= 4-7 แตม้ , High risk = 8-13 แตม้ มกี ารศึกษาในประชากรจนี พบวา่ กลมุ่ low risk โอกาสเกดิ stroke0% ที 90 วนั  Age > 60 y = 1 แตม้  BP > 140/90 mmHg = 1 แตม้  Clinical features: speech impairment = 1 แตม้ , unilateral weakness = 2 แตม้  Duration: 10-59 นาที = 1 แตม้ , > 60 นาที = 2 แตม้

15  Diabetes = 1 แตม้  Dual TIA (prior TIA < 7d) = 2 แตม้  Imaging: ipsilateral > 50% stenosis of internal carotid artery = 2 แตม้ , acute DWI hyperintensity = 2 แตม้ ถา้ เป็ นไปไดแ้ นะนําให้ admit ผูป้ ่วย TIA เพอื สงั เกตอาการ ใหค้ วามรู้ เรมิ antiplatelet ประเมนิ และแกไ้ ขปจั จยั เสยี ง เช่น carotid endarterectomy, carotid stentingTx: dipyridamole plus aspirin (1st line); anticoagulant มบี ทบาทใน atrial fibrillation แต่ไมแ่ นะนาํ ให้ใน 48 ชวั โมงแรก เพราะเสยี งต่อการเกดิ hemorrhagic transformation ใน acute strokeSpecial populations Young adults (15-50 ปี) มหี ลายสาเหตทุ ตี อ้ งคิดถงึ ไดแ้ ก่ cervical arterial dissection (20%)อาจมีประวตั ิ minor trauma นาํ มาก่อน; cardioembolic event จาก MVP, RHD, paradoxicalembolism; Migrainous stroke ในรายทสี มั พนั ธก์ บั การมี typical migraine attack หรอื มปี ระวตั ิเป็น recurrent migraine; substance abuse (heroin, cocaine, amphetamines, sympathomimeticdrugs); HIV Pregnancy: หญงิ ตงั ครรภม์ คี วามเสยี งต่อ ischemic และ hemorrhagic stroke เพมิ ขนึ โดยเฉพาะในรายทมี ปี ญั หา preeclampsia, eclampsia, HT, DM หรอื drug abuse โดยจะเสยี งมากทสี ุดในช่วงหลงัคลอด 6 สปั ดาห์ (ดูเรอื ง The second half of pregnancy emergencies) โรคทเี สยี งเพมิ ขนึ เป็นพเิ ศษคือ cerebral venous thrombosis (อาจมาดว้ ยอาการปวดศีรษะ)Stroke Fast Trackโรคสมองขาดเลอื ดเฉียบพลนั เป็นโรคทางระบบประสาททพี บบอ่ ยและเป็นสาเหตคุ วามพกิ ารทสี าํ คญั ปจั จุบนั พบผูป้ ่วยโรคสมองขาดเลอื ดใหมป่ ีละ 10-15 ลา้ นคนทวั โลก โดยประมาณรอ้ ยละ 30 ของผูป้ ่วยเหล่านีจะเสยี ชวี ติ และอีกรอ้ ยละ 30 จะมคี วามพกิ ารหลงเหลอื ในระยะยาว จากการศึกษาพบว่าการใหย้ าละลายลมิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดาํ (Fibrinolytic therapy)ภายใน 3-4.5 ชวั โมง การใหย้ าตา้ นเกร็ดเลอื ดแอสไพรินภายใน48 ชวั โมง การดูแลดว้ ยทีมสหวชิ าชีพในหอผูป้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง (stroke unit) และการผ่าตดั เปิดกะโหลก(Hemicraniectomy) ภายใน 48 ชวั โมงหลงั เกิดอาการ ในกรณีทมี กี ารขาดเลอื ดเป็นบรเิ วณกวา้ งสามารถลดอตั ราการเสยี ชวี ติ และอตั ราความพกิ ารได้ ในปีพ.ศ. 2538 National Institute of Neurological Disorders andStroke (NINDS) study groupไดร้ ายงานผลการรกั ษาผูป้ ่วยโรคสมองขาดเลอื ดดว้ ยยาละลายลมิ เลอื ด Alteplase(0.9 mg/kg) ภายในเวลา 3 ชวั โมงหลงั มอี าการ เปรียบเทยี บกบั ยาหลอกพบวา่ การใหย้ าดงั กล่าวสามารถลดอตั ราความพกิ ารไดถ้ งึ รอ้ ยละ 30 เมอื ประเมนิ ทเี วลา 3 เดอื น การศึกษาต่อมาพบว่าการใหย้ าดงั กลา่ วทางหลอดเลอื ดดาํ

16ในช่วงระยะเวลา 3-4.5 ชวั โมงก็สามารถลดอตั ราความพกิ ารไดเ้ ช่นกนั การใหย้ าละลายลมิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดาํ (Fibrinolytic therapy) มขี อ้ บง่ ชแี ละขอ้ หา้ ม ดงั นีขอ้ บง่ ชีสาํ หรบั ผูท้ ไี ดร้ บั ยาภายใน 3 ชวั โมง ไดร้ บั การวนิ ิจฉยั ว่าเป็นโรคสมองขาดเลอื ดเฉียบพลบั ซงึ สามารถตรวจร่างกายพบความผดิ ปกติทางระบบประสาทได ้ ระยะเวลาตงั แต่มอี าการนอ้ ยกวา่ 3 ชวั โมง อายุมากกว่าหรอื เท่ากบั 18 ปีขอ้ หา้ มในการใหย้ าละลายลิมเลอื ด เคยเกิดอุบตั เิ หตทุ ศี ีรษะหรือเคยเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมองภายใน 3 เดอื น สงสยั ว่ามภี าวะเลอื ดออกในเยอื หมุ ้ สมอง (subarachnoid hemorrhage) เคยเจาะหลอดเลอื ดแดงในตาํ แหน่งทไี ม่สามารถกดหา้ มเลอื ดไดภ้ ายใน 7 วนั เคยมเี ลอื ดออกภายในกะโหลกศีรษะ ความดนั โลหติ Systolic > 185 มม.ปรอท หรอื Diastolic > 110 มม.ปรอท มกี ารเสยี เลอื ดอย่างต่อเนือง มภี าวะเสยี งต่อการมเี ลอื ดออกไดง้ า่ ย ประกอบดว้ ย o เกรด็ เลอื ด < 100,000 ตอ่ ลบ.มม.หรอื o ไดร้ บั Heparin ในช่วง 48 ชวั โมง เป็นผลให้ aPTT ผดิ ปกติ หรอื o มคี ่า INR > 1.7 หรอื PT > 15 วนิ าที ระดบั นาํ ตาลในเลอื ด < 50 มก/ดล ตรวจเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรส์ มองพบสมองขาดเลอื ดเป็นบรเิ วณกวา้ ง (hypodensity > 1/3 cerebralhemisphere)ขอ้ ควรละเวน้ ในการใหย้ าละลายลมิ เลอื ด (Relative exclusion criteria) อาการของโรคสมองขาดเลอื ดเฉียบพลนั ทเุ ลาลงอย่างรวดเรว็ หรอื มอี าการเพยี งเลก็ นอ้ ย ผูป้ ่วยทมี อี าการชกั เป็นอาการแสดงของโรคหลอดเลอื ดสมอง เคยผ่าตดั ใหญ่หรือไดร้ บั อุบตั เิ หตุรุนแรงภายใน 14 วนั เคยมเี ลอื ดออกจากระบบทางเดินอาหารหรอื ระบบทางเดนิ ปสั สาวะภายใน 21 วนั เคยมกี ลา้ มเนือหวั ใจตายเฉียบพลนั ภายใน 3 เดอื นก่อน

17ขอ้ หา้ มเพมิ เติมสาํ หรบั การใหย้ าละลายลมิ เลือดทางหลอดเลอื ดดาํ ในผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดภายหลงั 3-4.5 ชวั โมงหลงั เกดิ อาการ อายุมากกว่า 80 ปี โรคหลอดเลอื ดสมองเฉียบพลนั ทมี อี าการรุนแรงมาก (NIHSS>25) กนิ ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด โดยไมต่ อ้ งพจิ ารณา INR มปี ระวตั เิ ป็นเบาหวานและเคยเป็นโรคหลอดเลอื ดสมองขาดเลอื ดมาก่อนภาวะแทรกซอ้ นทสี าํ คญั ของการใหย้ าชนิดนีในเวลา 3 ชวั โมงคอื การเกิดเลอื ดออกในสมองจากการศึกษาของ NINDSพบประมาณรอ้ ยละ 6.4 และเพมิ ขนึ อีกรอ้ ยละ 2.4 เมอื ใหย้ าในช่วง 3-4.5 ชวั โมง ขนาดของยาละลายลมิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดาํ Recombinant tissue activator (rt-PA) คือ 0.9 มก./กก. (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 90 มก.) โดยบริหารยารอ้ ยละ 10 ของขนาดยาทคี าํ นวณไดท้ างหลอดเลอื ดดาํ อย่างรวดเร็วและบริหารยาทเี หลอืโดยการหยดเขา้ หลอดเลอื ดดาํ ภายในเวลา 60 นาทีจะเหน็ ไดว้ ่าการรกั ษาดว้ ยยาฉีดยาละลายลมิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดาํ นนั มขี อ้ จาํ กดั ดา้ นเวลา เวลาทใี ชใ้ นการประเมนิผูป้ ่วยในขนั ตอนต่างๆจงึ เป็นปจั จยั สาํ คญั ทจี ะทาํ ใหป้ ระสบความสาํ เร็จในการรกั ษาผูป้ ่วยกลุม่นี NINDS และ American Heart Association (AHA) จงึ ไดก้ าํ หนดกรอบเวลาเพอื เป็นมาตรฐานในการปฏบิ ตั ิดงั นี Door to physician evaluation: เวลาทผี ูป้ ่วยไดร้ บั การประเมนิ โดยแพทยห์ ลงั จากมาถงึ โรงพยาบาลภายใน 10 นาที Door to stroke team notification: ทมี โรคหลอดเลอื ดสมองไดร้ บั แจง้ ภายใน 15 นาทหี ลงั จากผูป้ ่วยมาถงึ โรงพยาบาล Door to CT scan initiation: เวลาทไี ดร้ บั การตรวจเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรส์ มองหลงั จากทผี ูป้ ่วยมาถงึโรงพยาบาลไม่เกนิ นาที Door to CT scan interpretation: ภาพการตรวจเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรส์ มองไดร้ บั การแปลผลนบั จากเวลาทผี ูป้ ่วยมาถงึ โรงพยาบาลไมเ่ กนิ 45 นาที Door to drug (needle) time: เวลาทีผูป้ ่วยไดร้ บั ยาละลายลมิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดาํ หลงั มาถงึโรงพยาบาลไมเ่ กิน 60 นาที

18 Door to monitored bed: เวลาทผี ูป้ ่วยรบั ตวั เขา้ หอผูป้ ่วยทมี กี ารติดตามอาการนบั จากเวลาทผี ูป้ ่วยมาถงึโรงพยาบาลไมเ่ กนิ 180 นาที อยา่ งไรกต็ ามแมว้ ่ามหี ลายการศกึ ษาทยี นื ยนั ผลดขี องการใหย้ าละลายลมิ เลอื ดในระยะเวลาไม่เกนิ 4.5 ชวั โมงแต่พบว่าผูป้ ่วยโรคสมองขาดเลอื ดเฉียบพลนั ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยการฉีดยาละลายลมิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดาํ เพยี ง 0-12% ขอ้ จาํ กดั ดงั กล่าวเกิดจากหลายสาเหตเุ ช่น ผูป้ ่วยมานอกเวลาปฏบิ ตั ิงานของเจา้ หนา้ ที ผูป้ ่วยมีอาการนอ้ ยหรอื อาการดขี นึ เรว็ มอี าการนานกว่า 3 ชวั โมงเมอื ทมี ผูด้ ูแลโรคหลอดเลอื ดสมองมาประเมนิ ผูป้ ่วยมโี รครว่ มทอี าจเกิดผลเสยี จากการใหย้ า บคุ ลากรทมี ปี ระสบการณใ์ นการใหย้ าละลายลมิ เลอื ดมไี ม่เพยี งพอ การตรวจเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรส์ มองใชเ้วลานาน ความดนั โลหติ ทสี ูงมาก ผูป้ ่วยสบั สน วุน่ วายจงึ เสยี เวลาทาํ ใหห้ ลบั ก่อนการตรวจเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ ใชเ้ วลานานในการรอผลเลอื ด เพอื เป็นการแยกแยะว่าขนั ตอนใดทาํ ใหเ้กิดความลา่ ชา้ ในการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองเฉียบพลนั จงึ มกี ารเสนอใหพ้ จิ ารณาโดยใชห้ ลกั “D’s of stroke care” ดงั นี Detection คือ การตระหนกั วา่ อาการใดเป็นอาการของโรคหลอดเลอื ดสมองเฉียบพลนั อย่างรวดเรว็ Dispatch คอื การแจง้ เหตุและส่งการบรกิ ารการแพทยฉ์ ุกเฉินทเี หมาะสม Delivery คอื การไดร้ บั บรกิ ารการแพทยฉ์ ุกเฉิน ในการวนิ ิจฉยั การจดั การและการนาํ ส่งอย่างรวดเรว็ Door คือ มกี ารคดั แยกผูป้ ่วยเพอื ส่งไปยงั สถานพยาบาลทสี ามารถใหย้ าละลายลมิ เลอื ดได้ Data คือ มกี ารคดั แยกผูป้ ่วย การประเมนิ และการจดั การอยา่ งรวดเร็วทหี อ้ งฉุกเฉิน Decision คือ ความเหน็ ของผูเ้ ชยี วชาญโรคหลอดเลอื ดสมองและเลอื กวธิ กี ารรกั ษา Drug คือ มกี ารใหย้ าละลายลมิ เลอื ดทางหลอดเลอื ดดาํ Disposition คอื มกี ารรบั ตวั เขา้ หอผูป้ ่วยทมี เี ตยี งตดิ ตามอาการอย่างรวดเรว็SAH/ICHNon-traumatic subarachnoid hemorrhageส่วนใหญเ่ กดิ จาก ruptured aneurysm (70%); ปจั จยั เสยี ง ไดแ้ ก่ family history, PCOD, HT, smoking มาดว้ ย thunderclap headache อาจมี LOC, seizure, diplopia, nuchal rigidity, หรอื อาการทางระบบประสาทอนื ๆ; อาจเกดิ ระหวา่ งมกี จิ กรรมทที าํ ให้ BP สูงขนึ เช่น exercise, SI, defecation Subhyaloid retinal hemorrhage พบไดน้ อ้ ย ถา้ ไมไ่ ดเ้ กดิ จาก blunt trauma

19Ix: NC head CT (sensitivity 98% ถา้ ทาํ ภายใน 6-12 ชวั โมง); ในรายที CT ปกติ แต่ยงั สงสยั SAH ให้พจิ ารณาตรวจเพมิ เตมิ ไดแ้ ก่ LP: ดู RBC ใน CSF ถา้ RBC < 100 ใน tube ที 3-4 สามารถ R/O SAH ได้ หรอื ถา้ RBC >10,000 จะมโี อกาสเป็น SAH มากขนึ [traumatic LP ส่วนใหญต่ ดั ที RBC ประมาณ 1,000 หรอื เปรียบเทยี บว่า RBC ระหว่าง tube ที 1 และ 4 ลดลง]; ดู xanthochromia แตต่ อ้ งใชเ้วลาประมาณ12 ชวั โมงหลงัเกดิ SAH; ขอ้ ดคี อื หาสาเหตอุ ืนๆ เช่น meningitis, idiopathic intracranial hypertension ได้ CTA, MRA แต่ตอ้ งระวงั เรอื ง incidental aneurysmExclude SAH ไดถ้ า้ normal head CT + no xanthochromia + RBCs < 5 x 106RBCs/L ใน CSFGrading systems (Hunt-Hess Scale/World Federation of Neurosurgical Societies Scale)Grade 1: Mild headache, normal MS, no CN หรอื motor findings// GCS 15, no motor deficitsGrade 2: Severe headache, normal MS, +/- CN deficit// GCS 13-14, no motor deficitsGrade 3: Somnolent, confused, +/- CN หรือ mild motor deficit// GCS 13-4 + motor deficitsGrade 4: Stupor, mod-severe motor deficit +/- intermittent reflex posturing// GCS 7–12 +/- motordeficitsGrade 5: Coma, reflex posturing หรือ flaccid// GCS 3–6 +/- motor deficitsTx: Monitor GCS, papillary response (ถา้ GCS drop แสดงว่าเกิด complication ขนึ ไดแ้ ก่vasospasm, rebleeding, cerebral infarction, cerebral edema, hydrocephalus, intracranial

20hypertension, fluid/electrolytes abnormality, respiratory failure, myocardial dysfunction,thromboembolism, sepsis) Controlled BP นิยมให้ labetalol และ nicardipine (ไม่ให้ nitroprusside และ nitroglycerin เพราะเพมิ ICP) มเี ป้าหมายคอื patient's prehemorrhage blood pressure หรือ MAP < 140 mmHgเพอืป้องกนั rebleeding Nimodipine 60 mg PO q 4 h ใหภ้ ายใน 96 ชวั โมง เพอื ป้องกนั vasospasm ทจี ะเป็นช่วง 2 วนั – 3สปั ดาหห์ ลงั SAH Pain medication, antiemetic; แกภ้ าวะ hypothermia, hyperthermia, hyperglycemia; +/-seizure prevention (controversy)Dispositions: admit ICU; ในรายที normal head CT + CSF ภายใน 2 สปั ดาหห์ ลงั เกดิ อาการสามารถ D/Cได;้ ถา้ เป็นมา > 2 สปั ดาห์ ให้ consult neurosurgeonIntracerebral hemorrhage (ICH)ปจั จยั เสยี ง ไดแ้ ก่ long-standing HT, AVM, arterial aneurysm, anticoagulant, sympathomimetic(โดยเฉพาะ cocaine, phenpylopropanolamine), intracranial tumors, amyloid angiopathy ในคนสูงอายุ มาดว้ ยปวดศีรษะ (มกั จะค่อยๆเป็น ไมเ่ ร็วเหมอื น SAH) คลนื ไส้ อาเจยี น แลว้ มี neurological deficitตามมา อาการขนึ อยู่กบั ตาํ แหน่งที bleeding (ตาํ แหน่งของ hypertensive ICH ไดแ้ ก่ putamen, thalamus,pons, cerebellum) Cerebellar hemorrhage มกั จะมอี าการ dizziness, vomiting, truncal ataxia, gaze palsies,depressed LOC อาการจะ progress เรว็การตรวจเพอื วินิจฉยั  NC head CT หรอื MRI  CT angiography ถา้ ไม่ตอ้ งรีบไป surgery และไมพ่ บสาเหตุชดั เจน (อายุ < 45 ปี + ไมม่ ี HT)  CBC, Cr, electrolytes, glucose level, coagulation studies, G/M, ECG, CXR; UPT, drug screenการรกั ษา A. ABC, closed monitoring B. รกั ษาภาวะ hyperthermia (antipyretic), hyperglycemia (> 160 mg/dL), seizure (antiepileptic)

21 C. IICP: head elevate 30o, analgesic, sedation; +/- osmotic diuresis, intubation with NMB + mild hyperventilation [ควรมี intracranial pressure monitoring] D. Controlled BP: ใหย้ าเมอื SBP > 180 mmHg หรือ MAP > 130 mmHg [การลดให้ SBP < 140 mmHg ภายใน 1 ชวั โมง จะช่วยเรอื ง functional outcomes แต่ไมช่ ่วยเรอื ง mortality] หรอื ให้ CPP > 60-80 mmHg Corrected coagulopathy Warfarin ให้ vitamin K 2.5-5 mg PO, FFP 2 units (full dose 15 mL/kg; ให้ group AB+ ไดเ้ลยโดยไมต่ อ้ ง cross-match), PCC 50 IU/kg IV Aspirin, adenosine diphosphate receptor agonists: consultation เพราะการใหp้ latelet อาจทาํ ให้เกิด coronary หรอื arterial thrombosis UFH ให้ protamine 1 mg ต่อ UFH 100 units (max 50 mg) [คาํ นวณ UFH ทไี ดภ้ ายใน 3 ชวั โมง]IV rate < 5 mg/min; ในรายแพป้ ลาหรอื เคยได้ protamine มาก่อนจะเสยี งต่อ hypersensitivity ตอ้ งให้ hydrocortisone 500 mg IV + diphenhydramine 50 mg IV LMWH ให้ protamine 1 mg ต่อ LMWH 1 mg ทไี ดภ้ ายใน 8 ชวั โมง (max 50 mg)หรือ 0.6mg ตอ่ LMWH ทีไดร้ ะหว่าง 8-12 ชวั โมง; ใหเ้ชน่ เดยี วกบั LMWH Direct thrombin inhibitor หรอื factor Xa inhibitors: ไม่มี reversal agents, consulthematologist, อาจให้ activated charcoal ถา้ ไดย้ ามาภายใน 2 ชวั โมงเครืองมือในการประเมินเบอื งตน้ สาํ หรบั ประชาชน  Act FastPreventing a Stroke  Afib-Stroke Connection  Lifestyle Risk Factors  Medical Risk Factors

22  Uncontrollable Risk FactorsImpact of Stroke  Women and Stroke  Pediatric Stroke  Minorities and Stroke  Young Stroke Survivorsพยาธสิ ภาพเอกสารอา้ งองิศูนยส์ ริ ินธรเพอื การฟืนฟูสมรรถภาพทางการแพทยแ์ ห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. 2556. แนวทาง ปฏบิ ตั ิ การฟืนฟสู มรรถภาพคนพกิ ารทบี าดเจบ็ ไขสนั หลงั . กรุงเทพฯ: บรษิ ทั สหมติ รพรินตงิ แอนดพ์ บั สสิ ชงิ จาํ กดั .อภชิ นา โฆวนิ ทะ. (2544). บาดเจบ็ ทไี ขสนั หลงั (พมิ พค์ รงั ที 3). เชยี งใหม:่ ส. ทรพั ยก์ ารพมิ พ.์อภชิ นา โฆวนิ ทะ. 2555. ตาํ ราบาดเจบ็ ไขสนั หลงั การฟืนสภาพอย่างครอบคลุม เลม่ ไขสนั หลงั – กระดูกสนั หลงั - การเคลอื นไหว. เชยี งใหม่: สุทนิ การพมิ พ.์American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury: Chicago: ASIA, 2002.Braken, M. B. (2008). Steroids for acute spinal cord injury (review). The Cochrane Collaboration, 3, 1-38.Consortium for Spinal Cord Medicine. (2008). Early Acute Management in adults with spinal cord injury: A clinical practice guideline for health-care providers. The Journal of Spinal Cord Medicine, 31(4), 403-479.Jaquat, F., Loubert, G., Loeb, T., Signoret, F., & Feron, J-M. (2009). Initial management of acute traumatic spinal cord injuries, http://www.maitrise- orthop.com/corpusmaitri/orthopardic/102_duquennoy/pec_truama_med_us.shtmlSun, D. T., Poon, W. S., Leung, C. H., & Lam, J. M. (2006). Management of spinal injury. The

23 Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 4(5), 293-297.Wuermser, L-A., Chester, H. H. (2007). Spinal cord injury medicine. 2. Acute care management of traumatic and nontraumatic injury. Archive Physical Medicine Rehabilitation, 88(1), S55-S61.