HP3-Sheet-Spine-61

[วนั ที] การพยาบาลผูป้ ่ วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั Spinal Cord injury rehabilitation สรุ พี ร แพง่ นคร วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สวรรคป์ ระชารกั ษ์ นครสวรรค์

1 การพยาบาลผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั (Spinal Cord injury rehabilitation) สุรพี ร แพ่งนคร วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สวรรคป์ ระชารกั ษ์ นครสวรรค์ บาดเจ็บไขสนั หลงั ส่วนใหญ่พบในเพศชาย (รอ้ ยละ 78.66) อายุระหวา่ ง 28.4-39.5 ปีโดยสาเหตุสว่ นใหญม่ าจากอบุ ตั เิ หตทุ างจราจร (รอ้ ยละ 45.4) ตกจากทสี ูง (รอ้ ยละ 16.8) กีฬาทมี คี วามเสยี งบางประเภท เช่นวา่ ยนา้ ดาํ นา้ ขมี า้ รกั บี ถกู ทาํ รา้ ยร่างกาย ถกู ยงิ ถูกแทง ถกู วตั ถหุ นกั ๆ ตกทบั และในผูส้ ูงอายุสว่ นใหญเ่ กิดจากการหกลม้ (falling)พยาธสิ ภาพ การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั แบง่ ออกเป็น 2 ชนดิ ไดแ้ ก่ การบาดเจบ็ ของกระดูกและการบาดเจ็บของเนอื เยอืพยาธสิ ภาพการบาดเจบ็ ของกระดูก ไดแ้ ก่ กระดูกหกั ลกั ษณะต่างๆ เช่น กระดูกหกั ตาํ แหน่งเดยี ว กระดูกแตกยุบหรือแตกกระจาย รวมถงึ กระดูกไมห่ กั แต่เคลอื นหรือหลดุ ออกจากตาํ แหน่งเดมิ ทงั นีขนึ อยู่กบั กลไกและความรุนแรงของการบาดเจ็บพยาธสิ ภาพของการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั เกิดภายใน 5 นาทหี ลงั บาดเจบ็ โดยจะมกี ารเปลยี นแปลงตรงกลางของพนื ทสี ีเทาใหห้ ลงั catecholamine ออกมาจากเซลลป์ ระสาท ทาํ ใหม้ เี ลอื ดออกมากขนึ และขยายบรเิ วณกวา้ งขนึ เรอื ยๆภายใน 2 ชวั โมง สว่ นบรเิ วณพนื ทสี ขี าวจะมีการบวม เกดิ การขาดเลอื ดและออกซเิ จน ภายใน 4 ชวั โมงเซลลท์ อี ยู่รอบๆ บรเิ วณทไี ดร้ บั บาดเจบ็ จะมเี ลอื ดไปเลยี งลดลง ขณะเดยี วกนั จะมกี ารหลงั สารสอื ประสาทออกมาจากเซลล์ ทาํใหเ้ซลลไ์ ขสนั หลงั ถูกทาํ ลายมากขนึ ในภาพตดั ขวางของไขสนั หลงั รอ้ ยละ 40 ถูกทาํ ลายภายใน 4 ชวั โมงหลงั ไดร้ บับาดเจบ็ และภายใน 24 ชวั โมงหลงั ไดร้ บั บาดเจ็บไขสนั หลงั จะถูกทาํ ลายไปประมาณรอ้ ยละ 70 โดยไขสนั หลงั ส่วนทีถูกทาํ ลายนีเป็นสาเหตทุ าํ ใหผ้ ูป้ ่วยมคี วามพกิ ารเกดิ ขนึกลไกการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั การบาดเจบ็ กระดูกสนั หลงั และไขสนั หลงั เกิดทงั จากทไี มม่ แี ผลทะลทุ ะลวง (blunt injury) และทมี แี ผลทะลุทะลวง (penetrating injury) เช่นจากการถกู ยงิ หรือถูกแทง ถา้ แบ่งประเภทการบาดเจบ็ ตามกลไกการบาดเจบ็สามารถแบ่งไดด้ งั นี 1. Flexion injury เกดิ จากการใชค้ วามเร็วสูงและหยุดกระทนั หนั เช่น ขบั รถมาดว้ ยความเรว็ สูงแลว้ ชนกาํ แพงและรถหยุดกระทนั หนั ทาํ ใหศ้ ีรษะเคลอื นไปขา้ งหนา้ ชนกระจกหนา้ รถแลว้ หยดุ อยูก่ บั ที ไม่มแี รงเหวยี งกลบั ผูป้ ่วยจะอยู่ในท่ากม้ หนา้ คางชดิ อก บาดเจบ็ ชนดิ นีจะมกี ารเคลอื นของ vertebral body และหมอนรองกระดูก และมกี ารฉีกขาดของ posterior longitudinal ligament นอกจากนีไขสนั หลงั อาจมเี ลอื ดออกหรอื บวม พบบอ่ ยบรเิ วณกระดูกคอชนิ ที 5-6 ( C5,C6)

2 2. Hyperextension injury เกิดจากหลายสาเหตุ พบบอ่ ยในผูส้ ูงอายุเนอื งจากการเสอื มของกระดูก เช่น ตกบนั ได หกลม้ คางกระแทกพนื หรอื ขบั รถแลว้ ถกู ชนดา้ นหลงั ทาํ ใหศ้ ีรษะเคลอื นไปชนกระจก รถเกดิ แรงเหวยี งกลบั ศีรษะจงึ แหงนไปดา้ นหลงั การบาดเจบ็ ชนดิ นีทาํ ใหม้ กี ารหกั หรอื หลุดของ กระดูกสนั หลงั ดา้ นหลงั และมกี ารฉีกขาดของ anterior longitudinal ligament มกั พบทกี ระดูก คอชนิ ที 4-5 (C4,C5) ทาํ ใหม้ ปี ญั หาในการหายใจ 3. Flexion with rotation injury เกิดจากการหมนุ หรอื บดิ ของศีรษะและคออย่างรนุ แรง ทาํ ให้ posterior longitudina ligament ฉีกขาด ขอ้ ตอ่ กระดูกสนั หลงั (facer joint) หลดุ กระดูกแตก ยบุ และอาจมี articular process หกั 4. Vertical Compression (Axial loading) บาดเจบ็ จากไขสนั หลงั ถกู กด เกดิ จากการไดร้ บั บาดเจบ็ ในแนวดิง เช่น อุบตั เิ หตุขณะดาํ นาํ ตกจากทสี ูงโดยเทา้ หรือกน้ กระแทกพนื ทาํ ใหก้ ระดูกสนั หลงั ยุบลง 5. Penetrating injury สาเหตอุ าจเกดิ จากถกู แทง ถูกยิง ทาํ ใหเ้กิดการบาดเจ็บทงั ทางตรงและ ทางออ้ มโดย ไขสนั หลงั บวมและขาดเลอื ดและเนือเยอื ไขสนั หลงั ตายจากการขาดเลอื ด การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั (spinal cord injury) ดงั นนั การบาดเจบ็ ของไขสนั หลงั จงึ หมายถงึ การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั รวมถงึ รากประสาททอี ยู่ในโพรงของกระดูกสนั หลงั จึงรวมถงึ cauda equina ซงึ เป็นรากประสาททอี อกจากส่วนปลายของไขสนั หลงั ดว้ ย แบง่ ระดบัการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ไดเ้ป็น2ประเภท 1. Tetraplegia (อมั พาตของแขนขาทงั สองขา้ ง) หมายถงึ ภาวะออ่ นแรงของแขนและขาทงั สองขา้ งจาก การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ตงั แต่ระดบั T1 ขนึ ไป 2. Paraplegia (อมั พาตครึงลา่ ง) หมายถงึ ภาวะขาอ่อนแรงทงั สองขา้ ง จากการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั สว่ นอกระดบั ที T2 ลงมารูปที แสดงระดบั ของไขสนั หลงั

3การแบง่ ความรนุ แรงของการบาดเจ็บแบ่งไดเ้ ป็น บาดเจบ็ ไขสนั หลงั ชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury)และบาดเจ็บไขสนั หลงั ชนิดไม่สมบรู ณ์ (Incomplete cord injury)1. บาดเจบ็ ไขสนั หลงั ชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury) หมายถงึ การบาดเจบ็ ทที าํ ใหไ้ ขสนั หลงัสูญเสียหนา้ ทที งั หมด ผูป้ ่วยจะสูญเสยี การทาํ งานของกลา้ มเนือและความรูส้ กึ ในสว่ นทตี าํ กว่าพยาธิสภาพ ควบคุมกลา้ มเนอื หูรูดรอบทวารหนกั ไม่ได้ เกิดอมั พาตอย่างถาวร ซงึ มี 2 ลกั ษณะ คือ tetraplegia และ paraplegia2. บาดเจบ็ ไขสนั หลงั ชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete spinal cord injury) หมายถงึ ร่างกายสว่ นทอี ยู่ตาํกวา่ ระดบั พยาธสิ ภาพ มบี างสว่ นของระบบประสาททยี งั ทาํ หนา้ ทอี ยู่ เช่น ผูป้ ่วยมกี าํ ลงั กลา้ มเนือหรอื มกี ารรบั รูท้ ีผวิ หนงั ในสว่ นทถี กู ควบคมุ ดว้ ยไขสนั หลงั ทอี ยู่ตาํ กว่าระดบั ทไี ดร้ บั บาดเจบ็ สามารถขมบิ รอบๆ ทวารหนกั ได้ แบ่งตามกลมุ่ อาการไดด้ งั นี2.1 Anterior spinal cord syndrome พยาธสิ ภาพเกดิ จากไขสนั หลงั ส่วนหนา้ ถูกทาํ ลาย กลไกการไดร้ บั บาดเจ็บเกิดจากอบุ ตั เิ หตุทที าํ ใหส้ ว่ นของคองอทนั ทที นั ใดมผี ลใหก้ ระดูกสนั หลงั เคลอื นมากดทบั ไขสนั หลงั และหลอดเลอื ดแดงทเี ลยี งไขสนั หลงั สว่ นหนา้ ผลของการบาดเจ็บทาํ ใหร้ ่างกายในระดบั ทตี าํ กว่าพยาธิสภาพเป็นอมั พาตและสูญเสยี การรบั รูค้ วามเจ็บปวดและความรูส้ กึ รอ้ นเยน็ เนืองจากมีพยาธสิ ภาพบริเวณ corticospinaltract และ lateral spinothalamic tract แตก่ ารรบั รูก้ ารเคลอื นไหวของขอ้ (Proprioception) และการสนั(Vibration) ปกติ เพราะ ไขสนั หลงั สว่ นหนา้ ทงั หมดถูกทาํ ลายเหลอื เฉพาะ posterior column บาดเจ็บลกั ษณะนีจะมกี ารฟืนตวั ของระบบประสาทภายใน 48 ชวั โมงหลงั การกลบั คนื มาของ bulbocarvernous reflex แต่ถา้ ไม่พบ reflex ดงั กลา่ วการพยากรณ์โรคจะไมด่ ี รูปที 2 แสดงลกั ษณะการไดร้ บั บาดเจบ็ แบบ Anterior spinal cord syndrome

4 2.2 Central spinal cord syndrome พยาธิสภาพเกิดจากการไดร้ บั บาดเจบ็ ในท่าทแี อ่น มากเกินไป มีผลทาํ ใหไ้ ขสนั หลงั ระดบั คอส่วนกลางถกู ทาํ ลาย โดยเป็นทอี ยู่ของเสน้ ใยประสาท corticospinal tract ทคี วบคมุแขน การบาดเจบ็ เฉพาะบรเิ วณกลางของไขสนั หลงั ทาํ ใหก้ ลา้ มเนืออ่อนแรงแบบปวกเปียก เนืองจากมกี ารบาดเจ็บหรอื การบวมของเซลลป์ ระสาททคี วบคุมกลา้ มเนือมอื ซงึ อยู่ใกลแ้ กนกลางของไขสนั หลงั มากทสี ุด บาดเจบ็ ชนิดนีพบบ่อยทสี ดุ อาจพบร่วมกบั cervical spondylosis ในผูส้ ูงอายุ จะมอี าการแขนอ่อนแรงมากกว่าขา เสยี ความรูส้ กึเจ็บปวด ความรูส้ กึ รอ้ น เยน็ และมอี าการปวดแสบปวดรอ้ นทแี ขนและมอื ถา้ พยาธสิ ภาพไมร่ ุนแรงผูป้ ่วยสามารถควบคุมการขบั ถ่ายไดแ้ ละเดนิ ได้ รูปที 3 แสดงลกั ษณะการไดร้ บั บาดเจบ็ แบบ Central spinal cord syndrome 2.3 Brown-Sequard syndrome (Hemicord lesion) พยาธิสภาพเกดิ จากการไดร้ บั บาดเจ็บแบบบดิหรือหมนุ อย่างรุนแรง ทาํ ใหม้ กี ารเคลอื นของกระดูก pedicle และ lamina ทหี กั ในขา้ งเดยี วกนั ทาํ ใหไ้ ขสนั หลงัไดร้ บั บาดเจ็บในซกี เดยี ว ในระดบั ทตี าํ กว่าพยาธสิ ภาพนนั จะเกิดอาการอ่อนแรงอย่างสมบูรณ์ และในซกี ตรงกนั ขา้ มจะมกี ารสูญเสยี ความรูส้ กึ เจ็บปวด อณุ หภมู ิ และการสมั ผสั อย่างสมบูรณ์ บาดเจ็บชนิดนีผูป้ ่วยสามารถควบคมุ การขบั ถ่ายอุจจาระและปสั สาวะไดแ้ ละฟืนตวั ดจี นสามารถเดนิ ได2้ .4 Posterior cord syndrome หมายถงึ มกี ารบาดเจบ็ บรเิ วณส่วนหลงั ของไขสนั หลงั ทาํ ใหส้ ูญเสยี การรบั ความรูส้ กึ การเคลอื นไหวของขอ้ การบาดเจบ็ ชนดิ นีพบได้นอ้ ยมาก

5 รูปที 4 แสดงลกั ษณะการไดร้ บั บาดเจบ็ แบบ Brown-Sequard' syndrome 2.5 Conus medullaris syndrome (sacral cord injury) หมายถงึ มกี ารบาดเจบ็ ของ ไขสนั หลงัระดบั กระเบนเหน็บและรากประสาทระดบั เอว ทาํ ใหก้ ระเพาะปสั สาวะเป็นอมั พาตชนิดอ่อนปวกเปียกขณะทกี ลา้ มเนือขาอ่อนแรงเพยี งเลก็ นอ้ ย รูปที 5 แสดงลกั ษณะการไดร้ บั บาดเจ็บแบบ Posterior cord syndrome 2.6 Cauda equina syndrome หมายถงึ รากประสาทระดบั เอวและกระเบนเหนบ็ ไดร้ บั บาดเจบ็ ทาํ ให้กลา้ มเนอื ขา กลา้ มเนอื กระเพาะปสั สาวะ หูรูดและลาํ ไสใ้ หญ่อ่อนแรงหรือเป็นอมั พาตชนดิ อ่อนปวกเปียก (flaccidparalysis) รเี ฟลก็ ซล์ ดลงหรอื หายไป 2.7 Sacral sparing หมายถงึ กลมุ่ อาการทมี กี ารทาํ ลายของไขสนั หลงั เป็นบรเิ วณกวา้ ง แต่แขนงของหลอดเลอื ดบรเิ วณไขสนั หลงั ยงั ดอี ยู่ ดงั นนั การทาํ งานของไขสนั หลงั สว่ นกระเบนเหน็บยงั ดที งั หมดหรอื ดีบางส่วน ทาํใหก้ ารทาํ งานของกระเพาะปสั สาวะ และลาํ ไสใ้ หญ่ฟืนกลบั มาทาํ หนา้ ทไี ดป้ กตเิ หมอื นเดมิ ได้ 2.8 Spinal concussion หมายถงึ ภาวะทไี ขสนั หลงั ไดร้ บั การกระทบกระเทอื น ทาํ ใหเ้กดิ การหยุดทาํ งานไปชวั คราว เกดิ จากแรงกดทกี ระทาํ บนไขสนั หลงั ซงึ ไมท่ าํ ใหล้ กั ษณะทางกายวภิ าคเปลยี นแปลง จึงสามารถทาํ ให้กลบั มาทาํ หนา้ ทไี ดป้ กติ 2.9 Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) หมายถงึ การพบความผดิ ปกตทิ างระบบประสาทหลงั ไดร้ บั บาดเจ็บ แต่จากภาพถา่ ยทางรงั สไี ม่พบความผดิ ปกตขิ องกระดูกสนั หลงั อาการนีมกั พบในเดก็ อายตุ าํ กวา่ 8 ขวบ ทมี ีบาดเจบ็ ของกระดูกระดบั คอ เนืองจากกระดูกสนั หลงั เดก็ มคี วามยดื หยุ่น

6(elasticity) มากกว่าผูใ้ หญ่ รกั ษาโดยการใหส้ ว่ นทหี กั อยู่นิง (immobilization) โดยการใสก่ ายอปุ กรณน์ านประมาณ 1-3 สปั ดาห์การดูแลผูป้ ่ วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (Prehospital phase) เป้าหมายในการดูแลระยะก่อนถงึ โรงพยาบาล คอื ช่วยเหลอื ชวี ติ ป้องกนั อนั ตรายตอ่ กระดูกสนั หลงั และไขสนั หลงั ไมใ่ หถ้ ูกทาํ ลายมากขนึ ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นขณะเคลอื นยา้ ยและใหผ้ ูป้ ่วยมาถงึ โรงพยาบาลทมี ศี กั ยภาพในการรกั ษาใหเ้รว็ ทสี ุด โดยมีหลกั การช่วยเหลอื ผูบ้ าดเจ็บไขสนั หลงั ณ จดุ เกิดเหตุ ดงั นี การตรวจร่างกาย ใชห้ ลกั ABCDE เป็นแนวปฏบิ ตั ใิ นการประเมนิ ผูบ้ าดเจบ็ คอื การตรวจทางเดนิ หายใจและป้องกนั กระดูกคอเคลอื น และการตรวจระบบการไหลเวยี นโลหติ สาํ หรบั การตรวจทางระบบประสาทใหป้ ระเมนิการเคลอื นไหวและการประเมนิ การรบั ความรูส้ กึ ของผวิ หนงั ในรายทรี ูส้ กึ ตวั อาจบอกไดว้ ่าไมม่ คี วามรูส้ กึ ถงึ ระดบัไหน สาํ หรบั ในผูป้ ่วยทไี ม่รูส้ กึ ตวั ใหป้ ระเมนิ โดยยดึ หลกั ABCDE ก่อน เป็นอนั ดบั แรก และสงั เกตการตอบสนองของผูป้ ่วยเมอื พน้ ระยะวกิ ฤติ AIRWAY with Spinal Protection การดูแลระบบทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่งขณะเดียวกนั ตอ้ งระวงั ไม่ให้กระดูกคอเคลอื นโดยการใส่ Philadelphia collar ทมี ขี นาดพอดไี มห่ ลวมหรือแน่นเกนิ ไป ในการปฏบิ ตั อิ าจพบปญั หาว่าผูบ้ าดเจบ็ มหี มวกนิรภยั ตดิ อยู่ทศี ีรษะหรอื ผูบ้ าดเจบ็ ติดอยู่ในเบาะรถยนต์ กรณีนกี ารป้องกนั การเคลอื นของกระดูกสนั หลงั ขณะเขา้ ไปช่วยในทเี กดิ เหตุ ถา้ ตดิ อยู่ในเบาะรถยนตค์ วรใชก้ ระดานแขง็ สอดเขา้ ขา้ งหลงั และใส่ collarก่อนจงึ เคลอื นยา้ ยไปยงั เปล สาํ หรบั การยา้ ยผูบ้ าดเจ็บ กรณีทผี ูบ้ าดเจ็บจากอุบตั เิ หตรุ ถจกั รยานยนต์ ถา้ มหี มวกนริ ภยั ตดิ อยู่กบั ผูบ้ าดเจบ็ ควรถอดหมวกนิรภยั ออก แต่ตอ้ งมคี นช่วยกนั 2 คนหา้ มทาํ คนเดียว โดยคนแรกใชม้ อื ขา้ งหนึงประคองทคี างและมอื อกี ขา้ งประคองทที า้ ยทอย (occipital bone) แลว้ ใหผ้ ูช้ ่วยอกี คนทนี งั อยู่ดา้ นศีรษะผูป้ ่วยค่อยๆ เลอื นหมวกนิรภยั ออก หลงั จากนนั จึงใส่ Philadelphia collar ป้องกนั ไว้ ซงึ บคุ ลากรทที าํ หนา้ ทนี ีจะตอ้ งไดร้ บั การฝึกฝนในเรอื งนมี าเป็นอย่างดี จดั ใหผ้ ูป้ ่วยอยูใ่ นท่าทสี บายและเจบ็ ปวดนอ้ ยทสี ุดโดยไมม่ กี ารบดิ หรืองอของกระดูกสนั หลงัรกั ษา alignment ใหม้ ากทสี ุด ปกตใิ หผ้ ูป้ ่วยนอนกระดานแขง็ โดยบริเวณศีรษะและคออาจใชถ้ ุงทรายประคองไว้หรือใส่ Philadelphia collar ไว้ (ถา้ ม)ี สว่ นบรเิ วณ อก ทอ้ งและเข่า ควรรดั ดว้ ยเทปยึดตดิ ตวั กบั ไมก้ ระดาน เพอืรกั ษาแนวโคง้ ของกระดูกใหเ้หมือนปกติและป้องกนั การเคลอื นทขี องกระดูกสนั หลงั ในกรณีทไี ม่ไดร้ ดั ไวก้ บั กระดานควรเตอื นผูป้ ่วยไม่ใหล้ ุกนงั หรอื เคลอื นยา้ ยตวั เอง ยกเวน้ มอี นั ตรายทตี อ้ งรบี ออกจากทเี กดิ เหตเุ พอื ความปลอดภยัหากมพี วงกญุ แจหรอื กระเป๋าเงนิ พกตดิ กระเป๋ากางเกงดา้ นหลงั ควรนาํ ออกและแยกเกบ็ ไวต้ ่างหากหรอื ใหญ้ าตเิ ป็นผู ้เกบ็ ไว้ พรอ้ มบนั ทกึ หลกั ฐานทรพั ยส์ นิ ทนี าํ ออกจากตวั ผูป้ ่วยขณะช่วยเหลอื เบอื งตน้ ดว้ ย การเคลอื นยา้ ย (transportation) ตอ้ งใชค้ นช่วยอย่างนอ้ ย 3 คน ในการเคลอื นยา้ ย ใหใ้ ชว้ ธิ กี ารกลงิ ไปทงั ตวั แบบท่อนซุง (log roll) โดยการใหศ้ ีรษะ คอ ไหล่ หลงั สะโพกและขาเคลอื นไปพรอ้ มๆ กนั เคลอื นยา้ ยโดยการใช้ Spinal board เป็นวธิ กี ารทดี ที สี ุด

7 รูปที 6 แสดงการถอดหมวกนิรภยั ในผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั (ทมี า Holleran, 2005: 270) การประเมินระดบั การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั 2.1. การประเมนิ การหายใจ รวมทงั การทาํ ทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ ผูป้ ่วยบาดเจ็บ ไขสนั หลงั มกั มปี ญั หาการหายใจเนอื งจาก ระบบประสาทไขสนั หลงั ระดบั คอในระดบั C3-C5 เป็นสว่ นทมี ี phrenic nerves กระจายอยู่ซงึมหี นา้ ทใี นการควบคุมกลา้ มเนือกระบงั ลม (diaphragm) ผูป้ ่วยอาจจาํ เป็นตอ้ งใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ เพอื เปิดทางเดนิหายใจในโลง่ หรือผูป้ ่วยบางรายจะมกี ารหายใจแบบ paradoxical respiration โดยทรวงอกยบุ เขา้ ขณะหายใจเขา้(collapse) เนืองจากกระบงั ลมหดตวั และพองออกขณะหายใจออก เนืองจากกระบงั ลมคลายตวั (relax) ซงึ ตรงขา้ มกบั รูปแบบการหายใจของคนปกติ ลกั ษณะดงั กลา่ วอาจคลา้ ยกบั ผูท้ มี ภี าวะอกรวนสองขา้ ง (bilateral flail chest)แต่ภาวะอกรวนจะมอี าการปวดมากและอาจมรี อยฟกชาํ ทอี กทงั สองขา้ ง ขณะทีบาดเจ็บ ไขสนั หลงั จะไมม่ อี าการปวด 2.2 การประเมนิ ภาวะบวม หรอื การมเี ลอื ดออก ตรงตาํ แหน่งทีไดร้ บั บาดเจบ็ หรอื มภี าวะเลอื ดออกจากสว่ นอนื เช่น ช่องทอ้ ง ชอ่ งอก หรือจากกระดูกหกั สว่ นอนื ร่วมกบั การวนิ จิ ฉยั ภาวะ hypovolemic shock โดยมลี กั ษณะของความดนั โลหติ ตาํ ชีพจรเตน้ เร็ว เป็นตน้ ถา้ ผูป้ ่วยใส่ Philadelphia collar มาใหท้ าํ การถอดออกเพอื ประเมนิการไดร้ บั บาดเจ็บบรเิ วณหลอดลมหรือหลอดเลอื ดบริเวณคอดว้ ย 2.3 การประเมนิ ระบบประสาทสมองโดยใชค้ ะแนนของกลาสโกว์ (Glasgow’s Coma Score) และประวตั ิการหมดสติชวั ครู่ในทเี กดิ เหตุ

82.4 การประเมนิ ระบบประสาท ซงึ มคี วามสาํ คญั มากในการวนิ ิจฉยั การพยากรณ์โรค และการดูแลรกั ษา1) การตรวจ sensation ในระดบั dermatome กลไกการรบั ความรูส้ กึ จะเรมิ จากระบบประสาทสว่ นปลายไปยงั ไขสนั หลงั เพอื นาํ ไปสูก่ ารแปลความที Cerebral cortex โดยผ่านเสน้ ทางเฉพาะของระบบประสาทรบัความรูส้ กึ การไดร้ บั บาดเจบ็ ไขสนั หลงั ทาํ ให้ sensory impulse ไมส่ ามารถส่งไปยงั สมองได้ ซงึ ในการทดสอบความสามารถในการรบั ความรูส้ ึกนนั ควรปิดตาผูป้ ่วย ตรวจตงั แต่บรเิ วณปลายเทา้ ทหี มดความรูส้ กึ ขนึ มาเรอื ยๆ ถงึบริเวณทรี บั ความรูส้ กึ ได้ พรอ้ มทงั ถามความรูส้ ึกว่าบริเวณใด ทาํ การเปรยี บเทยี บการตรวจทงั ซา้ ยและขวา โดยการตรวจ pain, temperature บรเิ วณผวิ หนงั เพอื ตรวจดู spinothalamic tract บริเวณ anterolateral ของ spinalcord เพอื ประเมนิ ดา้ น posterior column เรมิ ตงั แต่ระดบั C1 บริเวณ occipital area, C3-4 บรเิ วณคอและไหล,่ระดบั C7-8 บริเวณนวิ มอื เป็นตน้ ซงึ การรบั ความรูส้ กึ ของผูป้ ่วยอาจเป็นแบบไมส่ ามารถรบั ความรูส้ กึ ไดเ้ ลย (loss)รบั ความรูส้ กึ ลดลง (hypoesthesia) หรอื รบั ความรูส้ กึ ไดม้ ากขนึ (hyperesthesia)2) ตรวจความรูส้ กึ รอบๆ ทวารหนกั (perianal sensation) ซงึ สามารถใชเ้ป็นตวั บง่ ชี functionalrecovery ซงึ มคี วามหมายว่าไขสนั หลงั ของผูป้ ่วยยงั มคี วามต่อเนืองอยู่ จงึ มโี อกาสทจี ะฟืนสภาพได้ ขนึ อยู่กบั ความรุนแรงของการไดร้ บั บาดเจบ็ ซงึ หากพน้ ภาวะ spinal shock แลว้ ผูป้ ่วยยงั ไมม่ ี voluntary motor หรอืsensation ในระดบั ทตี าํ กว่า injury ถอื วา่ เป็น complete cord lesion3) Anal sphincter tone และ perianal reflex เพอื ดูการไดร้ บั บาดเจบ็ เป็นชนิด spinal shock หรอืphysical spinal cord injury คือการตรวจ bulbocarvernosus reflex โดยการใชน้ ิวมอื สอดเขา้ ในช่วงทวารหนกัแลว้ บบี ที glands penis หรือดงึ สายสวนปสั สาวะ ถา้ มกี ารบบี ตวั ของ anal sphincter แสดงวา่ ไดผ้ ลบวก4) การประเมนิ ระบบประสาทการเคลอื นไหว โดยเนน้ การทดสอบกาํ ลงั ของกลา้ มเนือของ AmericanSpinal Injury Association (ASIA) ดงั นีC1-3 Respiration ability ระบบหายใจC4 trapezieus muscle กลา้ มเนอื กระบงั ลมC5 elbow flexors งอพบั ขอ้ ศอกC6 wrist extensorsC7 elbow extensors กระดกขอ้ มอื ขนึC8 finger flexors เหยยี ดขอ้ ศอกT1 Small finger abductors งอขอ้ ปลายนวิ กลางL2 Hip flexorsL3 knee extensors กางนวิ กอ้ ยL4 ankle dorsiflexorsL5 big toe extensors งอพบั ขอ้ ตะโพก เหยยี ดขอ้ เข่า กระดกขอ้ เทา้ ขนึ กระดกนิวหวั แมเ่ ทา้ ขนึ

9S1 ankle plantarflexors ถบี ฝ่าเทา้ ลงปจั จุบนั นิยมใชก้ ารประเมนิ ตามรูปแบบของ American Spinal Injury Association (ASIA) โดยมกี ารแบง่ ประเมนิ เป็น สว่ น ไดแ้ ก่ส่วนที การตรวจระบบประสาทสงั การ เพอื ประเมนิ motor level โดยการตรวจประเมนิ ระดบั กาํ ลงักลา้ มเนือมดั หลกั ขา้ งละ มดั ทงั ขา้ งของร่างกายในท่านอนหงายส่วนที การตรวจระบบประสาทรบั ความรูส้ ึก pin prick และ light touch เพอื ประเมนิ sensorylevel ตามจดุ หลกั ของ 28 dermatome ทงั 2 ขา้ งของร่างกายสว่ นที การตรวจทวารหนกั (PR) เพอื ประเมนิ การทาํ งานของประสาทในระดบั S4-5 รวมถงึ การตรวจreflex ในระดบั S4-5 เชน่ bulbocavernosus reflex และ anal reflex เพอื ใหท้ ราบว่าผูป้ ่วยพน้ จากภาวะ spinalshock แลว้ หรือไม่ซงึ ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง วนั ถงึ สปั ดาห์

10 การประเมนิ ขา้ งตน้ จะทาํ ใหท้ ราบถงึ ระดบั การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั หรอื Neurological level of injury(NLI) ซงึ นอกจะทาํ ใหท้ ราบระดบั และความรุนแรงของการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ยงั นาํ ไปสูก่ ารกาํ หนดเป้าหมายและวางแผนการรกั ษาฟืนฟู การตดิ ตามการฟืนตวั ของพยาธสิ ภาพของไขสนั หลงั รวมทงั ชว่ ยในการพยากรณ์โรค ASIA Impairment Scale (AIS) การประเมนิ ความรุนแรงของพยาธสิ ภาพ ซงึ เรียกว่า โดยแบง่ เป็น 5 ระดบั ดงั นี A = Complete คอื เป็นอมั พาตสมบูรณ์ ไมส่ ามารถควบคมุ กลา้ มเนือหูรูดทวารหนกั และไม่สามารถรบั รูค้ วามรูส้ กึ จากในและ/หรอื รอบทวารหนกั (No sacral sparing) B = Sensory Incomplete คอื เป็นอมั พาตแต่ยงั รบั รูค้ วามรูส้ กึ ไดใ้ นสว่ นทตี าํ กว่า NLI ร่วมกบั สามารถรบัความรูส้ กึ ในทวารหนกั และ/หรอื รอบทวารหนกั แต่ไมม่ กี ารทาํ งานของประสาทสงั การในส่วนทเี ป็นอมั พาต (sacralsparing) C = Motor incomplete คอื ยงั มกี ารทาํ งานของประสาทสงั การตาํ กว่า NLI และมากกว่าครงึ หนึงของจาํ นวนกลา้ มเนือมดั หลกั ทใี ตต้ อ่ NLIมกี าํ ลงั กลา้ มเนอื นอ้ ยกว่าระดบั 3 D = Motor incomplete คอื ยงั มกี ารทาํ งานของประสาทสงั การตาํ กวา่ NLIและจาํ นวนกลา้ มเนือมดั หลกัอยา่ งนอ้ ยครึงหนึงทอี ยู่ตาํ กว่า NLI มกี าํ ลงั กลา้ มเนอื ตงั แต่ระดบั 3 ขนึ ไป E = Normal คอื ประสาทสงั งานประสาทรบั ความรูส้ กึ และการขบั ถ่ายกลบั ฟืนเป็นปกติ การพยาบาลผูป้ ่ วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ระยะวกิ ฤติการดูแลผูป้ ่ วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ระยะวกิ ฤติ 1. Breathing หลงั จากอุบตั เิ หตปุ ระเมนิ ลกั ษณะการหายใจ oxygen saturation, force vital capacityทกุ ราย เป็นตน้ 2. Circulation การใหส้ ารนาํ เรมิ ตน้ เป็น 0.9% NSS ในผูป้ ่วยทมี ภี าวะ shock ใหพ้ จิ ารณาการใหย้ าVasopressin เพอื ใหค้ ่า mean arterial pressure (MAP≥ 85 mmHg) เนืองจากสามารถเพมิ การไดร้ บั เลอื ดไปเลยี งไขสนั หลงั ไดอ้ ย่างเพยี งพออยา่ งนอ้ ย 7 วนั แรก (Wuermser, et al., 2007) และไมค่ วร load ในผูป้ ่วยทมี ีภาวะ spinal shock เนืองจากจะทาํ ใหเ้กดิ ภาวะ pulmonary edema ได้ 3. การใหย้ า 3.1 High-dose Methyprednisolone นบั ตงั แตม่ กี ารศกึ ษาของ National Acute Spinal Cord InjuryStudy (NASCIS) ในปี ค.ศ. 1997 ในเรอื งของการใหย้ า Methylprednisolone sodium succinate เป็นneuroprotective ในการป้องกนั secondary cord injury นนั Matthew Spensor ไดท้ าํ การศึกษาวเิ คราะห์พบวา่ Methylprednisolone สามารถ improved neurologic outcome (motor, pinprick, touch) ได้เนืองจากเชอื ว่ายานีจะชว่ ยป้องกนั ไมใ่ หเ้ซลลไ์ ขสนั หลงั ถกู ทาํ ลายมากขนึ นอกจากนียงั เพมิ การไหลเวยี นของเลอื ดไป

11เลยี งไขสนั หลงั ลดการอกั เสบและยบั ยงั อนุมลู อสิ ระ ทาํ ใหไ้ ขสนั หลงั ทบี าดเจ็บฟืนตวั ได้ แต่ไม่สามารถลดอตั ราการตายหรอื ทาํ ใหร้ ะบบประสาทกลบั คนื มาอย่างสมบูรณ์ได้ และมีการศึกษาอย่างเป็นระบบพบว่าการใหย้ าmethylprednisolone high doseนนั เพมิ อตั ราการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นใหม้ ากขนึ อนั ไดแ้ ก่ การตดิ เชอื ทางเดนิปสั สาวะ (UTI) ภาวะปอดอกั เสบ (pneumonia) ภาวะเลอื ดออกในกระเพาะอาหาร (GI hemorrhage) และนาํ ตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เป็นตน้ (Bracken, 2008) การศึกษานีพบว่ากลุม่ ทผี ลการรกั ษาดี คือ ผูท้ ไี ดร้ บับาดเจบ็ ชนิดทไี มม่ บี าดแผลทะลุทะลวงเท่านนั การทดลองไม่ไดผ้ ลในผูท้ บี าดเจบ็ ไขสนั หลงั จากการถูกยิงหรอื ถกู แทงแมว้ า่ จะมาภายใน 8 ชวั โมงหลงั บาดเจบ็ ก็ตามหลกั การบรหิ ารยาสาํ หรบั พยาบาล1. จดั ทาํ ตารางการคาํ นวณยาตามนาํ หนกั ตวั ตดิ ไวใ้ นบรเิ วณทมี องเหน็ ชดั เจนเพอื ใหบ้ ุคลากรเตรียมยาได้อยา่ งถกู ตอ้ งแมน่ ยาํ และทนั ทว่ งที เพอื สะดวกในการทาํ งาน2. เตรยี มยาตามหลกั ปลอดเชอื โดยใชต้ วั ทาํ ละลายทมี ากบั ตวั ยาเท่านนั3. ใหย้ า bolus dose ทคี าํ นวณได้ drip ทางหลอดเลอื ดดาํ นาน 15 นาที ในระหว่างใหย้ าควรมกี าร monitorสญั ญาณชีพอย่างใกลช้ ดิ เนืองจากอาจเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการไดร้ บั ยา เช่น หวั ใจเตน้ ไม่สมาํ เสมอ ทาํ ใหร้ ะบบไหลเวยี นโลหติ ลม้ เหลว และหวั ใจหยุดเตน้ ได้4. หลงั ใหย้ า bolus dose ครบ 15 นาทแี ลว้ ใหพ้ กั ไว้ 45 นาที ในขณะทพี กั ใหส้ ารละลายทางหลอดเลอื ดดาํเพอื เปิดเสน้ ไว้5. เมอื ครบ 45 นาที (ครบ 1 ชวั โมงตงั แต่เรมิ ใหย้ า) เตรยี มยาทผี สมสาํ หรบั ใหท้ างหลอดเลอื ดดาํ ทคี าํ นวณได้ขนาด 5.4 mg/kg/hr ใน 23 ชวั โมง ใน 0.9% NSS 1,000 มลิ ลลิ ติ ร drip ต่อเนอื งติดต่อกนั 23 ชวั โมง6. หลกี เลยี งการใหย้ าในตาํ แหน่งทใี หย้ าครงั แรก7. เฝ้าระวงั ภาวะแทรกซอ้ นจากการไดร้ บั ยา เช่นระดบั นาํ ตาลในเลอื ดสูง (high dose steroid inducedhyperglycemia) โดยการ monitor DTX ทกุ 4 ชวั โมง และภาวะแทรกซอ้ นอนื ๆ เช่น ติดเชอื ในระบบทางเดนิปสั สาวะ ปอดอกั เสบ มเี ลอื ดออกในกระเพาะอาหาร ความดนั โลหติ สูง การหายของแผลชา้ เป็นตน้8. เก็บยาทยี งั ไม่ไดผ้ สมไวท้ อี ณุ หภมู หิ อ้ ง สว่ นยาทผี สมแลว้ สามารถเกบ็ ไวท้ อี ณุ หภมู หิ อ้ งนาน 48 ชวั โมง ถา้นานกวา่ นีหา้ มนาํ มาใชอ้ ีก3.2 การใหย้ าในกลุม่ H2antagonist และ Proton Pump Inhibitor (PPI) เพอื ป้องกนั ภาวะเลอื ดออกในระบบทางเดนิ อาหาร จากการไดร้ บั ยา high-dose Methylprednisolone ร่วมกบั ภาวะ stress ulcer และจากมีภาวะ neurogenic bowel จงึ จาํ เป็นตอ้ งงดนาํ และอาหารทางปากก่อนในระยะ 1-2 วนั แรกภายหลงั อบุ ตั เิ หตุ โดยให้ไดท้ งั Ranitidine ในกลมุ่ H2antagonist ขนาด 50 mg IV ทกุ 8 ชวั โมง หรอื ยาในกลมุ่ PPI คือ Omeprazoleขนาด 40 mg IV OD หรอื BID3.3 ยาบรรเทาอาการปวดในกลุ่ม Acetaminophen, Acetaminophen with codeine, Tramadol หรอืOpiate derivative เป็นตน้ ขนึ กบั ความเหมาะสมกบั ผูป้ ่วยแต่ละราย

12 การพยาบาลผูป้ ่ วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ระยะฟื นฟู เป็นกระบวนการดูแลซงึ ประกอบดว้ ย 1.การดูแลและจดั การปญั หาทเี กิดจากโครงสรา้ งและหนา้ ทขี องร่างกายทเี ปลยี นไป เช่น ปญั หาเรืองการหายใจ ปํญหาเรอื งการขบั ถา่ ยปสั สาวะอุจจาระ การป้องกนั และรกั ษาอาการปวด เป็นตน้ 2.การฟืนฟูความสามารถดา้ นต่างๆ เช่นการดูแลตนเอง (self care) และการเคลอื นที (mobility) ดว้ ยวธิ กี ารทางกายภาพบาํ บดั และกจิ กรรมบาํ บดั 3.การช่วยเหลอื ใหผ้ ูป้ ่วยสามารถกลบั เขา้ สูส่ งั คมได้การดูแลและจดั การปญั หาทเี กิดจากโครงสรา้ งและหนา้ ทกี ารทาํ งานของร่างกายทีเปลยี นไป 1.การดูแลกระดูกสนั หลงั ทีหกั 1.1 การรกั ษาแบบ conservative เช่น skull traction 1.2 การรกั ษาโดยการผา่ ตดั เป็นวธิ ที เี หมาะสมทสี ดุ สาํ หรบั unstable fractures หรอื ในกรณีทมี เี ศษ กระดูกกดทไี ขสนั หลงั หรือรากประสาท โดยขอ้ ดขี องการผ่าตดั คือ- ช่วยลดการกดทบั ทไี ขสนั หลงั หรอื ราก ประสาท จะเพมิ โอกาสทาํ ใหไ้ ขสนั หลงั และรากประสาทฟืนตวั ไดม้ ากยงิ ขนึ - ช่วยตรึงใหก้ ระดูกสนั หลงั มี ความมนั คงใกลเ้คียงของเดมิ - ช่วยใหผ้ ูป้ ่วยออกลุกออกฝึกนอกเตยี งไดไ้ วขนึ โดยในระยะฟืนฟูสภาพ ควรมกี ารใส่ประกบั ลาํ ตวั (spinal orthosis) หลงั จากผ่าตดั 3-5 เดอื นไดแ้ ก่ - Philadelphia collar, SOMI brace เหมาะกบั Fx สูงกวา่ T8 - Taylor brace เหมาะกบั FX ระดบั T8-T10 - Jewette brace เหมาะกบั Fx ระดบั T11,12 และ L1 - Chairback brace เหมาะกบั Fx ระดบั L2-5 2. การดูแลระบบหายใจ ผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ทสี ูงกว่าระดบั C4 มกั จาํ เป็นตอ้ งอาศยั เครอื งช่วยหายใจสว่ นการบาดเจ็บของไขสนัหลงั ตงั แตร่ ะดบั C4 ลงมาถงึ T6ผูป้ ่วยมกั ใชก้ ลา้ มเนอื กะบงั ลม(diaphragm)หายใจเขา้ ไดแ้ ต่ยงั มกี ารอ่อนแรงของกลา้ มเนอื ระหวา่ งชอ่ งซโี ครง(intercostal muscle) และกลา้ มเนือหนา้ ทอ้ ง ส่งผลใหค้ วามจปุ อด (vital capacity;VC) ลดลงและไมส่ ามารถไอไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ จึงเสยี งต่อการเกิดภาวะแทรกซอ้ นของระบบทางเดนิ หายใจได้งา่ ยภาวะแทรกซอ้ นทมี กั พบ เช่น ปอดแฟบ (atelectasis) เสมหะอดุ กนั (secretion obstruction) ปอดอกั เสบ(pneumonia) ระบบหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) การดูแลประกอบดว้ ย 1. การใหอ้ อกซเิ จน อาจตอ้ งใส่ทอ่ ต่อกบั เครืองชว่ ยหายใจ กรณีทมี ี respiratory failure 2. การใหย้ าขยายหลอดลมและยาละลายเสมหะ . การใชว้ ธิ กี ารทางกายภาพบาํ บดั ไดแ้ ก่

13 . การจดั ท่าถ่ายเทเสมหะ (postural drainage) ร่วมกบั การเคาะ/กดสนั ปอด การดูดเสมหะ เพอื ป้องกนั การคงั คา้ งของเสมหะอย่างนอ้ ยวนั ละ 2 ครงั . การฝึกหายใจ (breathing exercise) - การฝึกหายใจโดยใชก้ ลา้ มเนอื กะบงั ลมซงึ เรมิ ทาํ ไดต้ งั แต่ผูป้ ่วยเรมิ หายใจไดเ้ องขณะใส่เครอื งชว่ ย หายใจอยู่ -การฝึกหายใจโดยใชแ้ รงตา้ นนาํ หนกั วางบนหนา้ ทอ้ งเมอื ผูป้ ่วยหายใจไดเ้องโดยไม่ใชเ้ครอื งช่วยแลว้ อาจค่อยๆ เพมิ นน. . - กก.วางบนหนา้ ทอ้ งตา้ นการหายใจ ทาํ ประมาณ - ครงั /รอบ ทกุ -2 ชม. เพอื ช่วยใหก้ ลา้ มเนือกะบงั ลมแขง็ แรงขนึ - การฝึกกลา้ มเนือหายใจโดยใชเ้ครอื งมอื (inspiratory muscle training ; IMT) โดยใช้ incentive spirometer โดยฝึกบรหิ าร ครงั เวน้ นาที ชุดละ ครงั วนั ละ - ชดุ หรอื ทกุ - ชม. 3.3 การช่วยไอ (assisted cough) ในกรณีทผี ูป้ ่วยไอออกเองไม่ไดห้ รอื ไอไดเ้ บาๆ อาจช่วยไอโดยการใชม้ อื สองขา้ งกดหนา้ ทอ้ งบรเิ วณใตล้ นิ ปีในจงั หวะทผี ูป้ ่วยหายใจออกหลงั การหายใจเขา้ ลกึ ๆ หมายเหตุ: หอผูป้ ่วยอาจมกี ารบนั ทกึ VC ผูป้ ่วยกลมุ่ tetraplegia ทกุ วนั เพอื ตดิ ตามดูผลการฝึกและเฝ้าระวงั ภาวะแทรกซอ้ นทางระบบหายใจ3.การดูแลระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด ในระยะ spinal shock จะมกี ารขยายตวั ของหลอดเลอื ดทาํ ใหค้ วามดนั โลหติ ลดตาํ ลงจากระบบประสาทซึมพาเทตกิ บกพร่อง โดยเฉพาะอย่างยงิ ในรายทมี พี ยาธสิ ภาพสูงกว่าไขสนั หลงั ระดบั T6 ( T6-L2 เป็นตน้ กาํ เนิดของระบบประสาทซมิ พาเทติกทคี วบคมุ การทาํ งานของหลอดเลอื ดต่างๆ ในชอ่ งทอ้ ง) เป้าหมายของการฟืนฟูคอื ให้ผูป้ ่วยนงั หรอื ยนื ไดโ้ ดยไมม่ อี าการหนา้ มดื เป็นลม และป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น ไดแ้ ก่ 3.1 ภาวะความดนั โลหติ ตกขณะเปลียนท่า (postural hypotension) มกั เกดิ ในผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ระดบั สูงทมี กี ารสูญเสยี การทาํ งานของระบบประสาท sympatheticในชว่ งแรกหลงั การบาดเจบ็ โดยเฉพาะขณะเปลยี นท่าจากท่านอนราบเป็นท่านงั หรอื ท่ายนื อย่างรวดเรว็ ทาํ ใหเ้ลอื ดทีไหลเวียนในช่องทอ้ งและขาไมส่ ามารถไหลกลบั ไดต้ ามปกติ ส่งผลใหเ้ลอื ดไหลกลบั สู่หวั ใจลดลงและเกดิ ภาวะความดนั โลหติ ตาํ ขณะเปลยี นท่าได้ ผูป้ ่วยจะรูส้ กึ หววิ เวยี นศีรษะ หนา้ มดื และหนา้ ซดี ในขณะทเี ปลยี นทา่ เอาศีรษะขนึกรณีวดั ความดนั โลหติ systolic จะลดลง > 20 มม.ปรอท และ/หรอื ความดนั โลหติ diastolic ลดลง > 10 มม.ปรอท ภายใน นาทหี ลงั เปลยี นท่าจากนอนเป็นนงั หากการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั อยู่ในระดบั ตาํ กวา่ T6 หรอื เป็นincomplete injury อาการดงั กลา่ วมกั ไม่รุนแรงและดขี นึ เร็วภายในสองสามสปั ดาหห์ ลงั เรมิ การฟืนฟูการป้องกนั - หลกี เลยี งการนอนนานหรอื การเปลยี นท่าทางอย่างทนั ทที นั ใดและเฝ้าระวงั ความดนั โลหติ ขณะเปลยี นทา่ -หลกี เลยี งภาวะขาดนาํ และแกไ้ ขภาวะซดี (ถา้ ม)ี - ใชผ้ า้ ยดื (elastic bandage) พนั ขาทงั สองขา้ งหรอื ใส่ถงุ น่องผา้ ยดื (elastic stocking) ก่อนใหผ้ ูป้ ่วยลุกนงั หรอื ลงจากเตยี งหากยงั มอี าการ อาจพจิ ารณาใชผ้ า้ ยดื พนั หนา้ ทอ้ ง (abdominal binder) ร่วมดว้ ย- ค่อยๆ ปรบั

14องศาของหวั เตยี งขนึ ครงั ละ 15 องศา คงไวน้ านอย่างนอ้ ย นาที แลว้ ค่อยๆ ปรบั หวั เตียงขนึ เรือยๆ จนกวา่ จะนงั ตวัตรงได้ องศา ร่วมกบั ตดิ ตามอาการและวดั ความดนั โลหติ เป็นระยะ หรอื ฝึกโดยใชเ้ตยี งปรบั ยนื (tilt table)การพยาบาลโดยการปรบั ศีรษะผูป้ ่วยใหต้ าํ ลงบนเตยี ง กรณีทกี าํ ลงั นงั รถเขน็ แบบมาตรฐาน ใหก้ ระดกรถเขน็ ไปขา้ งหลงัใหศ้ ีรษะผูป้ ่วยตาํ ลงหรอื ปรบั พนกั เอนลงกรณีนงั รถเขน็ แบบปรบั เอนนอนได้3.2 ภาวะรีเฟลก็ ซป์ ระสาทอตั โนมตั ิผิดปกติ (Autonomic dysreflexia : AD)เป็นภาวะฉุกเฉินทมี กั เกดิ กบั ผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ในระดบั ทสี ูงกว่า sympathetic outflow ทมี าเลยี งบรเิ วณช่องทอ้ ง (ระดบั T6 ขนึ ไป) ทาํ ใหส้ มองไม่สามารถควบคุมรีเฟลก็ ซซ์ มิ พาเทตกิ ไดต้ ามปกติ เมอื มสี งิ เรา้ มากระตนุ้ อวยั วะภายในหรอื บรเิ วณตาํ กว่าการบาดเจ็บของไขสนั หลงั จะเกดิ การทาํ งานของระบบประสาทsympathetic ทมี ากเกินไปในบรเิ วณใตต้ ่อการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ทาํ ใหห้ ลอดเลอื ดจะหดตวั และความดนั โลหติสูงขนึ อย่างเฉียบพลนั มากกว่า มม.ปรอททาํ ใหผ้ ูป้ ่วยมอี าการปวดศีรษะ ขนลุก ในขณะทรี ะบบประสาทparasympathetic ทยี งั ปกตจิ ะตอบสนองเพอื ใหเ้กดิ ภาวะสมดุล โดยทาํ ใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง หลอดเลอื ดส่วนบนขยายตวั ทาํ ใหม้ หี นา้ แดง คดั จมูก เหงอื ออกบรเิ วณใบหนา้ และแขนหากเกดิ ภาวะนีและไม่ไดด้ ูแลจนมรี ะดบั ความดนัโลหติ สูงเป็นเวลานาน อาจเกิดอนั ตรายถงึ ชวี ติ ขณะทใี นรายทมี พี ยาธสิ ภาพแบบ incomplete ก็มโี อกาสพบไดแ้ ต่มีความรุนแรงนอ้ ยกว่าสาเหตุ เกิดจากมสี งิ เรา้ ทกี ่อใหเ้กดิ ความเจบ็ ปวด (noxious stimuli) มากระตนุ้ ในบรเิ วณใตต้ ่อระดบั การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั โดยตวั อย่างสงิ กระตนุ้ ทพี บบอ่ ย ตามลาํ ดบั ไดแ้ ก่ - กระเพาะปสั สาวะโป่งพองเกิน(overdistended bladder) จากสายสวนอุดตนั หรอื หกั พบั หรือมนี ิวในกระเพาะปสั สาวะ - อจุ จาระแขง็ คา้ งอดั แน่นในลาํ ไสส้ ว่ นปลาย (fecal impaction) จากทอ้ งผูกหลายๆ วนั - มกี ารกระตนุ้ ปลายประสาทรบั ความเจบ็ ปวดทผี วิ หนงั เช่น แผลกดทบั แผลไหม้ เลบ็ ขบ ฯลฯ - ปวดประจาํ เดอื น หรอื ขณะคลอดบุตรการพยาบาล ถอื เป็นกรณีทตี อ้ งใหก้ ารรกั ษาอย่างรบี ด่วน เพราะถา้ ความดนั โลหติ สูงมากทาํ ใหเ้กิดเสน้ เลอื ดในสมองแตกได้ โดย- จดั ผูป้ ่วยอยู่ในท่านงั หรือใหศ้ ีรษะสูง เพอื ลดความดนั โลหติ- ประเมนิ สญั ญาณชพี ทกุ 3 – นาที ในระหว่างดูแลจนกวา่ ความดนั โลหติ จะปกติ- หาสาเหตแุ ละรีบจดั การกบั สงิ เรา้ ทกี ระตนุ้ ผูป้ ่วย เช่น ประเมนิ และแกไ้ ขภาวะคงั คา้ งของปสั สาวะ(urinary retention) โดยการแกไ้ ขการหกั พบั งอของสายสวนหรือเปลยี นสายสวนกรณีอดุ ตนั /สวนปสั สาวะทงิ- ถา้ กาํ จดั สาเหตุแลว้ อาการไมด่ ขี นึ ยงั มรี ะดบั ความดนั systolic สูงกว่า มม.ปรอท แพทยอ์ าจพจิ ารณาใหย้ าลดความดนั เชน่ Nifedipine (ใหเ้คยี วกลนื ) หรอื hydralazine จนความดนั ลงมาปกติ4. การดูแลระบบขบั ถา่ ยปสั สาวะ

15ภาวะกระเพราะปสั สาวะทาํ งานผดิ ปกตจิ ากระบบประสาท (Neurogenic bladder dysfunction) ในผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั อาจแบง่ ไดเ้ป็น 2 ประเภทหลกั ๆ คอื Neurogenic detrusor overactivity Detrusor acontractility ภาวะกระเพาะปสั สาวะทมี คี วามไวเกิน พบในผูท้ มี ไี ข ภาวะทกี ระเพาะปสั สาวะไมม่ กี ารหดตวั หรอื หดตวัสาเหตุ สนั หลงั บาดเจบ็ ระดบั เหนอื ส่วนควบคมุ การขบั ถ่าย นอ้ ย มกั เกดิ ในผูบ้ าดเจบ็ ไขสนั หลงั ที conus ปสั สาวะ (S2-4) medullaris หรอื cauda equina - มกั พบอาการปสั สาวะไมอ่ อกหรอื ปสั สาวะออกแต่ มกั พบอาการปสั สาวะไมอ่ อก แต่มปี สั สาวะเลด็ เหลอื คา้ งมาก และมกั พบปสั สาวะเลด็ ราดหรือกลนั ไม่ ออกมาเมอื มปี สั สาวะในกระเพาะปสั สาวะมากจน อยู่ ไหลทน้ ออกมา (overflow incontinence) หรอื -สว่ นใหญ่มกั พบร่วมกบั ภาวะกลา้ มเนอื หูรูดไม่คลาย อาจมปี สั สาวะเลด็ ราดเวลาไอ จาม หรอื เบ่งอาการ ตวั ขณะกระเพาะปสั สาวะบบี ตวั (Detrusor- เนอื งจากหูรูดทอ่ ปสั สาวะคลายตวั (stress Sphincter-Dyssynergia ; DSD) ซงึ มกั ทาํ ใหค้ วาม incontinence) ดนั ในกระเพาะปสั สาวะสูงมากจนส่งผลใหม้ ภี าวะ แทรกซอ้ นในไต เช่น vesicoureteric reflux (VUR)เป้าหมายของการฟืนฟรู ะบบขบั ถ่ายปสั สาวะ 1. ใหถ้ ่ายปสั สาวะออกไดแ้ ละมปี สั สาวะเหลอื คา้ ง (postvoiding residual urine ; PVR) นอ้ ยทสี ุด โดย แรงดนั ของกระเพาะปสั สาวะอยูใ่ นเกณฑท์ ไี มเ่ ป็นอนั ตรายต่อระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 2. คงสภาพการทาํ งานของไตและป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นทอี าจเกดิ ขนึ กบั ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ เช่น ติดเชอื ทางเดนิ ปสั สาวะ. นิว ปสั สาวะไหลยอ้ นกลบั ไปทไี ต (vesicoureteric reflux) และภาวะไตวาย 3. ปสั สาวะไมเ่ ลด็ ราดวธิ กี ารฝึกการขบั ถ่ายปสั สาวะ 1.การสวนปัสสาวะเป็นระยะ (Intermittent catheterization, IC) โดยผูป้ วยทมี คี ณุ สมบตั เิ หมาะสมกบัวธิ นี คี วรจะสามารถนงั ทรงตวั ไดด้ ี มกี าํ ลงั กลา้ มเนือมอื และแขนเพยี งพอ ไมม่ ปี ญั หาดา้ นการรบั รู ้ และใหค้ วามรว่ มมอื ในการฝึก เป็นการสวนปสั สาวะเป็นระยะวนั ละ 4-6 ครงั ร่วมกบั การควบคมุ นาํ ดมื ของผูป้ ่วย โดยใหด้ มื นาํ400 มล.ในช่วงรบั ประทานอาหารแต่ละมอื และ 200 มล. ในเวลา 10.00,14.00, 16.00, 20.00 หลงั จากนนั ใหง้ ดดมืนาํ การดมื นาํ สมาํ เสมอตลอดวนั จะทาํ ใหม้ ปี สั สาวะลงสู่กระเพาะปสั สาวะอย่างสมาํ เสมอใกลเ้คยี งปกติกลา่ วคือไม่นอ้ ยเกนิ ไปอนั อาจทาํ ใหค้ วามเขม้ ของปสั สาวะเพมิ ขนึ จนเกดิ การตดิ เชอื และเกดิ นิวไดง้ ่าย และไม่มากขนาดทที าํ ให้กระเพาะปสั สาวะถูกดนั จนโป่งพอง ส่วนการสวนปสั สาวะเป็นการสวนดว้ ยเทคนิคสะอาด (clean intermittentcatheterisation; CIC) ในช่วงแรกมกั ใหส้ วนเป็นเวลาทุก 4-6 ชวั โมงเช่น เวลา 6.00, 10.00, 14.00, 18.00, 22.00น. หรือถกี วา่ นี ทงั นีกาํ หนดเวลาในการสวนปสั สาวะควรไม่ใหร้ บกวนการใชช้ วี ติ ประจาํ วนั

16 หลงั ฝึกจนผูป้ ่วยสามารถสวนปสั สาวะไดเ้อง จะทาํ ใหก้ ระเพาะปสั สาวะอยู่ในภาวะสมดุล (balance bladder)จงึ ไม่ตอ้ งคาสายสวน เมอื ตอ้ งกลบั ไปอยูบ่ า้ นกย็ งั คงตอ้ งควบคุมการดมื นาํ และสวนปสั สาวะตามเวลา ในกรณีทมี ปี สั สาวะซมึ โดยผูป้ ่วยไม่รูส้ ึกระหว่างเวลาสวน อาจมกี ารพจิ ารณาให้ bladder relaxant ร่วมดว้ ยเช่น oxybutininchloride, trospium chloride ในกรณีทผี ูป้ ่วยเริมปสั สาวะไดเ้อง และจาํ นวนปสั สาวะทสี วนไดน้ อ้ ยลง ก็ลดจาํ นวนการสวนลง นอ้ ยกว่า 200 มล. เปลยี นเป็นสวนทกุ 8 ชม. นอ้ ยกว่า 150 มล. เปลยี นเป็นสวนทกุ 12 ชม. นอ้ ยกว่า 100 มล. Check residual urine วนั ละ 1 ครงั นอ้ ยกว่า 80 มล. Check residual urine สปั ดาหล์ ะ 2 ครงั นอ้ ยกว่า 50 มล. Check residual urine สปั ดาหล์ ะครงั เมอื residual urine < 50 มล. ยุตกิ ารสวนและถอื ว่าการฝึกหดั ประสบความสาํ เร็จ ขอ้ ควรระวงั ปรมิ าณปสั สาวะทสี วนไดใ้ นแต่ละครงั ไม่ควรมากกวา่ 500 มล.เนืองจากจะทาํ ใหเ้กิด ภาวะกระเพาะปสั สาวะคราก (bladder over distension) ทาํ ใหก้ ารฟืนตวั ของกลา้ มเนือผนงั กระเพาะ ปสั สาวะชา้ ลงควรพจิ ารณาปรบั นาํ ดมื หรอื ระยะเวลาในการสวนใหม่ ทงั นกี ารขบั ถ่ายปสั สาวะดว้ ยวธิ ีการสวนปสั สาวะเป็นระยะ ควรใหผ้ ูป้ ่วยบนั ทกึ ปริมาณนาํ ดมื ความถใี นการปสั สาวะหรอื สวนปสั สาวะ ปรมิ าณปสั สาวะทเี บ่งถา่ ยไดใ้ นแต่ละครงั ปรมิ าณปสั สาวะเหลอื คา้ งที สวนได้ รวมถงึ ความถแี ละปรมิ าณปสั สาวะเลด็ ราด โดยบนั ทกึ ตามเวลาในแต่ละวนั เพอื พจิ ารณาปรบั เวลาและ ปริมาณการดมื นาํ ใหเ้ หมาะสมและสมั พนั ธก์ บั ปริมาณปสั สาวะ (Bladder diary) 2. การคาสายสวนปัสสาวะ (Indwelling Urethral Catheterization)มกั เป็นทางเลอื กสาํ หรบั ผูท้ ไี ม่ ตอ้ งการสวนปสั สาวะเป็นระยะ ไมส่ ามารถสวนปสั สาวะไดเ้องเชน่ ผูป้ ่วย tetraplegia และไมม่ ผี ูด้ ูแลที สามารถสวนปสั สาวะเป็นระยะตามเวลาใหไ้ ด้ หรอื ปสั สาวะเลด็ ราดควบคุมไม่ได้ ซงึ มขี อ้ ดอ้ ยกว่าวธิ ีแรกคอื มี ความเสยี งทจี ะทาํ ใหเ้ กิดการตดิ เชอื หรอื เกดิ นิวในทางเดนิ ปสั สาวะมากกว่า และอาจทาํ ใหก้ ระเพาะปสั สาวะ หดเลก็ ลงในระยะยาวถา้ กระเพาะปสั สาวะหดเกรง็ (ป้องกนั ไดด้ ว้ ยการใหท้ าน anticholinergic) ขอ้ ควรปฏบิ ตั สิ าํ หรบั ผูป้ ่วยคาสายสวนปสั สาวะ - แนะนาํ ใหด้ มื นาํ อย่างนอ้ ยวนั ละ 2-3 ลติ ร - คอยดูแลสายปสั สาวะไมใ่ หอ้ ุดตนั หรอื หกั งอ การตดิ เทปตรงึ สายสวนควรทาํ ใหถ้ ูกตอ้ งไมด่ งึ รงั จนเกดิ แผล บรเิ วณอวยั วะเพศ - เลอื กขนาดสายสวนใหเ้หมาะสม สาํ หรบั เพศชายควรเลอื กใชข้ นาด 16 F ซงึ มบี อลลูนขนาด 5 มลิ ลลิ ติ ร เพราะสายใหญ่กว่านีอาจทาํ ใหส้ ารคดั หลงั ของต่อมต่างๆ ในท่อปสั สาวะออกไม่สะดวก เกดิ การตดิ เชอื ไดง้ า่ ย - เปลยี นสายสวนอย่างสมาํ เสมอ ทกุ 2 – 4 สปั ดาห์ โดย sterile technique

17 - พจิ ารณาใหย้ าลดความดนั กระเพาะปสั สาวะกลมุ่ anti-cholinergic ในกรณีทวี ดั ความดนั กระเพาะ ปสั สาวะสูงเกิน 40 เซนตเิ มตรนาํ เพอื ป้องกนั ปญั หากระเพาะปสั สาวะหดคา้ ง (contracted bladder) ใน ระยะยาว ภาวะแทรกซอ้ นทอี าจพบไดใ้ นผูป้ ่วยทคี าสายสวนปสั สาวะผ่านทางทอ่ ปสั สาวะไดแ้ ก่ การตดิ เชอื ทางเดนิ ปสั สาวะ นิวในกระเพาะปสั สาวะ การบาดเจบ็ ต่อทอ่ ปสั สาวะ ทอ่ ปสั สาวะตีบและมคี วามเสยี งต่อการ เกิดมะเรง็ กระเพาะปสั สาวะ โดยเฉพาะในรายทคี าสายมาเป็นเวลานานและมปี จั จยั เสยี งอนื เช่น การสูบบหุ รี 4. การคาสายสวนปัสสาวะทางหนา้ ทอ้ ง (Indwelling Suprapubic Catheterization) มกั ใชใ้ นผูป้ ่วยทจี าํ เป็นตอ้ งคาสายสวนปสั สาวะ แต่มปี ญั หาทอ่ ปสั สาวะตบี อกั เสบหรอื ฉีกขาด ผูท้ ี เคยคาสายผ่านทางท่อปสั สาวะแต่ประสบปญั หาสายตนั บอ่ ยหรือใสส่ ายผ่านทอ่ ปสั สาวะยาก วธิ นี ีมขี อ้ ดคี อื ไม่เกิดการบาดเจบ็ ของท่อปสั สาวะ สะดวกสาํ หรบั การมเี พสสมั พนั ธ(์ โดยเฉพาะในผูช้ าย) และสะดวก สาํ หรบั การทาํ ความสะอาด (โดยเฉพาะในผูห้ ญิง) 4. การสวมถุงยางต่อลงถุงเก็บปัสสาวะ ใชส้ าํ หรบั ผูป้ ่วยชายทมี ปี สั สาวะซมึ เลด็ ตลอดและไมต่ อ้ งการสวน ซงึขอ้ เสยี ของวธิ ีการนีคือตดิ เชอื ง่าย อาจเป็นแผลทผี วิ หนงั และปสั สาวะมกั เหลอื คา้ งมาก 5. การใชผ้ า้ รองซบั ปัสสาวะ (diaper) เป็นวธิ ที ผี ูป้ ่วยหญงิ มกั เลอื กใช้ เมอื ปสั สาวะซมึ เลด็ ควบคุมไม่ได้ การใชย้ า 1.ยาลดความดนั กระเพาะปสั สาวะหรือยาคลายการหดเกร็งของกระเพาะปสั สาวะ (Bladder relaxant)ช่วย เพมิ ความจุกระเพาะปสั สาวะและลดการเลด็ ราด ใชใ้ นกรณีทมี คี วามดนั ในกระเพาะปสั สาวะสูงโดยเฉพาะใน กลมุ่ detrusor overactivity. ซงึ ไดแ้ ก่ ยารบั ประทานในกลมุ่ anti-cholinergic เช่น oxybutynine , trospium chloride, tolterodine. เป็นตน้ มกั พบผลขา้ งเคยี งเช่น ปากแหง้ คอแหง้ ทอ้ งผูก ตาพร่า เป็น ตน้ . สว่ นยาฉีดลดการหดเกร็งกลา้ มเนือกระเพาะปสั สาวะ เช่น botulinum toxin 2.ยาลดการบบี เกร็งของกลา้ มเนือหูรูดชน้ั ในและบรเิ วณคอกระเพาะปสั สาวะ ไดแ้ ก่ ยารบั ประทานในกล่มุ alpha-blockers เช่น prozosin, doxazosin ซงึ ควรระวงั ผลขา้ งเคียง orthostatic hypotension 3.ยาคลายกลา้ มเนอื หูรูดชนั นอก ไดแ้ ก่ diazepam หรอื baclofen ซงึ ผลการรกั ษาไมด่ เี ท่าการใชย้ าลด เกร็งของกลา้ มเนือหูรูดชนั ในกลุ่ม alpha-blockers หรอื ใชก้ ารฉีดยา botulinum ลดกลา้ มเนือเกร็งทหี ูรูด ปสั สาวะ การผา่ ตดั อาจพจิ ารณาทาํ sphincterotomy ร่วมกบั bladder neck incision ในรายทมี ี detrusor sphincter dyssynergia หรอื bladder augmentation cystoplasty ร่วมกบั urinary diversion ใน กรณีทมี กี ระเพาะปสั สาวะหดเลก็ เพอื เพมิ ความจุกระเพาะปสั สาวะ ภาวะแทรกซอ้ นทางระบบปสั สาวะทีพบบ่อย ไดแ้ ก่

18 1.Urinary tract infection (UTI) หากพบเฉพาะภาวะ bacteriuria โดยไมม่ อี าการทแี สดงถงึ การตดิ เชอื ไม่แนะนาํ ใหร้ กั ษาดว้ ยยาปฏชิ วี นะ2.KUB stone3.Hydronephrosis, hydroureter เกดิ ไดจ้ ากหลายสาเหตุ เชน่ การอุดกนั โดยนิวหรอื ท่อไตตบี 4.Chronic pyelonephritis5.Vesico-ureteric reflux (VUR) สามารถประเมนิ จากการตรวจ VCUG6.Renal failure เกดิ ไดจ้ ากหลายสาเหตุ เช่น renal calculi, VUR, recurrent pyelonephritis เป็นตน้ 7.Bladder cancerมกั พบในผูป้ ่วยทคี าสายสวนปสั สาวะนานกวา่ ปี5. การดูแลระบบทางเดนิ อาหาร ปญั หาการขบั ถ่ายอจุ จาระผดิ ปกตจิ ากระบบประสาท (Neurogenic bowel dysfunction) ทมี กั พบในผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั คอื อาการทอ้ งผูก (Constipation) หรือกอ้ นอจุ จาระอดั แน่นในลาํ ไสใ้ หญ่ (Fecalimpaction) มากกว่ากลนั อุจจาระไมไ่ ด้ ซงึ เป็นผลมาจากการเคลอื นไหวของลาํ ไสใ้ หญ่ลดลงและหูรูดทวารหนกั หดเกร็ง หากมอี จุ จาระจบั แขง็ เป็นกอ้ นนานๆอาจตามมาดว้ ยมอี าการอจุ จาระเลด็ ราด (Fecal incontinence) ซงึ ส่งจะผลกระทบทางดา้ นจิตใจในการทาํ กจิ กรรมทางสงั คมได้ ปญั หาถ่ายอุจจาระผดิ ปกตจิ ากระบบประสาทแบ่ง ชนิดคือ สาเหตุ Reflexic bowel Areflexic bowel การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ระดบั สูงกว่า การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ระดบั conus ความตึงตวั ของกลา้ มเนือหรู ดู S 2-4 และรอยโรคในระบบประสาท medullaris หรอื ทรี ากประสาท cauda (Sphincter tone) สว่ นกลางทงั หมด equina ปกตหิ รอื เพมิ ขนึ ลดลงความสามารถในการขมบิ หรู ูดดว้ ยตนเอง (Volitional contraction) ไมส่ ามารถทาํ ได้ ไมส่ ามารถทาํ ได้ Bulbocarvernosus reflex Positive Absent อาการทพี บ ทอ้ งผูก ทอ้ งผูก อาจมอี จุ จาระอดั แน่นในลาํ ไสใ้ หญ่ อาจมอี จุ จาระอดั แน่นในลาํ ไสใ้ หญ่ ไมส่ ามารถกลนั อจุ จาระได้ ไม่สามารถกลนั อจุ จาระได้การประเมนิ 1. ประเมนิ อาการกลนั อจุ จาระไม่ไดห้ รอื อาการทอ้ งผูก - ความถใี นการขบั ถ่าย ระยะเวลาทใี ชใ้ นการขบั ถ่าย ความถขี องอจุ จาระเลด็ ราด ทงั ก่อนและหลงั การบาดเจบ็

19 - อาการอนื ทเี กยี วขอ้ ง เช่นทอ้ งอดื คลนื ไส้ เลอื ดออกทางทวารหนกั - ประเมนิ ลกั ษณะของอุจจาระ และลกั ษณะอนื ๆทพี บร่วม เช่น ถา่ ยมเี ลอื ดปน2. ประเมนิ ปจั จยั อนื ๆ ทมี ผี ลต่ออาการทอ้ งผูกหรอื อุจจาระเลด็ ราด - อุปนิสยั การทานอาหาร/ดมื นาํ - ยาทเี กียวขอ้ งไดแ้ ก่ ยาระบายหรอื ยาทมี ผี ลทาํ ใหท้ อ้ งผูกเช่น ยาลดปวดกลมุ่ opioid ยาลดความดนั กระเพาะปสั สาวะ (Oxybutynin chloride, Trospium chloride)3. ประเมนิ ปจั จยั อนื ๆ ทมี ผี ลต่อการฝึกขบั ถ่ายอุจจาระเช่น ความสามารถในการชว่ ยเหลอื ตนเอง การใชม้ อื สภาพหอ้ งนาํ ในบา้ น เป็นตน้เป้าหมายหลกั ในการดแู ลปญั หาถา่ ยอุจจาระผดิ ปกตจิ ากระบบประสาท1. มกี ารชบั ถ่ายอย่างสมาํ เสมอ ควรถา่ ยอุจจาระไมน่ อ้ ยกว่า ครงั /สปั ดาห์ และใชเ้วลาในขนั ตอนการขบั ถ่าย ทงั หมดไมเ่ กนิ ชม. และลกั ษณะอุจจาระควรเป็นตาม Bristol stool scale 3 หรอื 42. ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ น เช่น ริดสดี วงทวารหนกั3. ปอั งกนั การถา่ ยอุจจาระเลด็ ราดเพอื ใหส้ ามารถเขา้ สงั คมได้วธิ กี ารดูแลปญั หาการถ่ายอจุ จาระผิดปกตจิ ากระบบประสาท1. รบั ประทานอาหารและนาํ อย่างเหมาะสม2. ควรรบั ประทานอาหารเสน้ ใยสูงไดแ้ ก่ ผกั และผลไมเ้ช่น มะละกอ กลว้ ยนาํ วา้3. ดมื นาํ อยา่ งนอ้ ย วนั ละ . – 2 ลติ ร (ในกรณีไม่มขี อ้ หา้ ม)4. งดหรือลดยาทมี ผี ลขา้ งเคียงทาํ ใหท้ อ้ งผูก5. กระตนุ้ ใหผ้ ูป้ ่วยมกี ารเคลอื นไหวของร่างกายเพอื สง่ เสริมการเคลอื นไหวของลาํ ไส้ หรอื ใชว้ ธิ ีการนวดหนา้ ทอ้ ง ทดแทน6. ฝึกการขบั ถา่ ยอจุ จาระตามโปรแกรมใหเ้ป็นเวลาอย่างสมาํ เสมออาจอาศยั Gastrocolic reflex ช่วยในการบบี ตวั ของลาํ ไสห้ รอื ใชก้ ารกระตนุ้ ทวารดว้ ยนวิ มอื (Digital rectal stimulation)7. หากผูป้ ่วยมคี วามผดิ ปกตแิ บบ Areflexic bowel การกระตุน้ ทวารดว้ ยนิวมอื มกั ไม่ไดผ้ ลเท่าทคี วร มกั จาํ เป็นตอ้ งลว้ งอจุ จาระออกร่วมดว้ ย (Manual evacuation)8. อาจพจิ ารณาใชย้ าระบายชนิดรบั ประทานรว่ มดว้ ย ซงึ มหี ลายกลุม่ ไดแ้ ก่ ก. กลมุ่ ยาทชี ว่ ยเพมิ ปริมาณเนืออจุ จาระ (Bulk-forming agents) เช่น Mutamucil หากใชย้ ากลุ่มนีตอ้ ง ดมื นาํ ใหม้ ากเพยี งพอเพอื ไม่ใหอ้ จุ จาระแขง็ ข. กลมุ่ ยาทที าํ ใหอ้ จุ จาระออ่ นนุ่ม (Stool softeners) เช่น E.L.P, Agarol ค. กลมุ่ ยาทกี ระตนุ้ การบบี ตวั ของลาํ ไส้ (Stimulant laxatives) เช่น senokot, bisacodyl, milk of magnesia (MOM) ยากลมุ่ นี หากใชต้ ดิ ต่อกนั นานๆ อาจทาํ ใหล้ าํ ไสบ้ บี ตวั ลดลง จงึ ควรหลกี เลยี งการ ใชต้ ่อเนอื งระยะยาว

20 ง. อาจพจิ ารณาใชย้ าเหนบ็ ทวารหรือสวนอจุ จาระ (unison enema) ร่วมดว้ ย5. การดูแลผวิ หนงั เนน้ การป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นทพี บบอ่ ยในผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั คอื แผลกดทบั เนืองจากกลา้ มเนือบางสว่ นในร่างกายออ่ นแรงประกอบกบั สูญเสยี การรบั ความรูส้ กึ ทผี วิ หนงั การกดทบั บริเวณผวิ หนงั เฉพาะสว่ นเป็นเวลานานจงึ สง่ ผลใหเ้ลอื ดไมส่ ามารถไปหลอ่ เลยี งเนือเยอื และผวิ หนงั เกิดการตายของเซลลแ์ ละเนอื เยอื ใตผ้ วิ หนงับรเิ วณดงั กลา่ ว โดยเฉพาะตามป่มุ กระดูกในสว่ นทขี ยบั ไม่ได้ เช่นกระดูกกน้ กบ ดา้ นขา้ งของขอ้ สะโพก กระดูกเชงิกราน สน้ เทา้ ตาต่มุ ขอ้ ศอก เป็นตน้ ปจั จยั เสยี งทที าํ ใหเ้กิดแผลกดทบั ปจั จยั ภายนอก ไดแ้ ก่ แรงกด(pressure) เฉพาะท/ี เป็นเวลานาน, แรงเฉือน (shear force) จากทรี ่างกายมีการเคลอื นทไี ปในทศิ ทางต่างๆ, แรงเสยี ดทาน (friction) จากการเสยี ดสขี องผวิ หนงั กบั ผวิ วตั ถภุ ายนอกรวมถงึสภาพแวดลอ้ มบรเิ วณผวิ หนงั เช่น ความชนื แฉะ (moisture) โดยเฉพาะจากปสั สาวะ อจุ จาระเลด็ ราดหรอื การใช้แผน่ รองซบั ตอ่ เนืองนานๆ ปจั จยั ภายใน เช่น ภาวะทพุ โภชนาการ ภาวะโลหติ จาง กลา้ มเนือฝ่อลบี การสูญเสยี การรบั ความรูส้ กึ การสูญเสียความสามารถในการเคลอื นที ภาวะเกรง็ เป็นตน้ ระดบั ของแผลกดทบั ระดบั ที 1 ผิวหนงั ยงั คงสภาพเดมิ มเี พยี งรอยแดงเมอื กดนิวแลว้ ปลอ่ ยรอยแดงไมจ่ างหาย ระดบั ที 2 ผวิ หนงั ชนั หนงั กาํ พรา้ ถูกทาํ ลายเพยี งบางสว่ น เป็นแผลตนื ๆ กน้ แผลสชี มพูแดง ไม่มเี นือ ตายหรืออาจมตี ่มุ นาํ พอง ระดบั ที 3 ผวิ หนงั ทกุ ชนั ถูกทาํ ลายและลามถงึ ชนั ไขมนั ใตผ้ วิ หนงั แต่ไม่ลามถงึ ชนั กลา้ มเนอื หรอื กระดูก ระดบั ที 4 มกี ารทาํ ลายเนือเยอื ทงั หมดถงึ ชนั กลา้ มเนอื หรือเอน็ อาจลกึ จนเหน็ กระดูกหรือขอ้ ต่อ การป้องกนั การเกิดแผลกดทบั 1. แนะนาํ การตรวจสอบสภาพผวิ หนงั อย่างสมาํ เสมอ ควรตรวจสอบผวิ หนงั บริเวณทไี มม่ คี วามรูส้ กึ โดยการดู และคลาํ ทกุ ครงั หลงั อาบนาํ หากเรมิ เกดิ รอยแดงชาํ ตามปุ่มกระดูกทไี มห่ ายไปเองภายใน 15-30 นาที แสดง วา่ เริมเกดิ แผลกดทบั ระดบั 1 2. ลดแรงกดทบั ตอ่ ผวิ หนงั โดยจดั ท่าใหเ้หมาะสมและลดแรงกดต่อผวิ หนงั เป็นระยะ - ทา่ นอนหงาย ควรจดั ใหเ้ป็น 30-30 องศา โดยจดั ใหศ้ ีรษะสูงไมเ่ กนิ 30 องศาและเขา่ สูงในมมุ ประมาณ 30 องศาส่วนท่านอนตะแคง ควรจดั ใหอ้ ยู่ในทา่ ตะแคงกึงควาํ หรอื กึงหงาย ศีรษะสูงไมเ่ กิน 30 องศาโดยอาจจดั

21 ใหน้ อนทา่ กอดหมอนขา้ ง และพลกิ ตวั ผูป้ ่วยทุก 2-3 ชม.นอกจากนกี ารนอนบนหมอนเรยี งเป็นช่วงๆ ใหป้ ่มุ กระดูกลอยอยู่ระหว่างหมอน(pillow gap) จะช่วยยดื ระยะเวลาในการพลกิ ตวั ใหย้ าวขนึ เป็น 4-6 ชม. ได้ - ท่านงั ทเี หมาะสมการจดั ท่านงั รบั ประทานอาหารบนเตยี ง ควรจดั ใหศ้ ีรษะสูงประมาณ. 60 องศาสว่ นการ จดั ท่านงั บนรถเขน็ ควรนงั พงิ พนกั รถเขน็ และเทา้ วางบนทพี กั เทา้ และควรลดแรงกดในท่านงั โดยใชก้ ารยก ตวั เองขนึ นานอย่างนอ้ ย 20 วนิ าทที ุกๆ ครึงชวั โมง หรอื ถา้ มแี ขนออ่ นแรงอาจใหใ้ ชว้ ธิ โี นม้ ตวั ไปดา้ นหนา้ ให้ หนา้ อกแนบไปกบั ตน้ ขาหรอื ใชข้ อ้ ศอกยนั หนา้ ขาหรอื เอยี งตวั สลบั ซา้ ยขวาทกุ 15 – 20 นาที (ถา้ ทาํ เองไม่ได้ ควรมผี ูช้ ว่ ย) 3. พจิ ารณาใชเ้บาะรองนงั หรอื ทนี อนทเี หมาะสมเพอื ชว่ ยลดหรอื กระจายแรงกดทบั 4. ทาํ ความสะอาดร่างกายทกุ ครงั ทมี กี ารถ่ายเลอะ เปลยี นผา้ ทนั ทที ุกครงั ทเี ปียกชนื แฉะ 5. ระวงั อนั ตรายจากความรอ้ น แรงกดทบั จากพนื ผวิ ทไี มเ่ รยี บ เช่น หลกี เลยี งการวางกระเป๋านาํ รอ้ นใน บริเวณทสี ูญเสยี ความรูส้ กึ การปูผา้ ทเี รยี บตงึ บนเตยี ง เป็นตน้ 6. แกไ้ ขปจั จยั ภายใน เช่น ภาวะทพุ โภชนาการหรือภาวะโลหติ จาง ภาวะกลา้ มเนอื เกรง็ มากจนเสยี งตอ่ การ เกิดแผลกดทบั ไดง้ า่ ย7. การดูแลการเคลอื นไหวร่างกาย ปญั หาทพี บบอ่ ยคือ ภาวะเกรง็ กระตกุ ของกลา้ มเนือและภาวะขอ้ ยดึ ตดิ - เกดิ จากความผดิ ปกตขิ องประสาทสงั การทสี ่งผลใหก้ ลา้ มเนือตงึ ตวั มากกว่าปกติ มกั เกิดในกลุม่ โรคระบบประสาทชนิด upper motor neuron lesionโดยในภาวะบาดเจบ็ ไขสนั หลงั จะพจิ ารณารกั ษาอาการเกร็งเมอื อาการนนั ก่อใหเ้กดิ ผลกระทบกบั ผูป้ ่วย เช่น ทาํ ให้ปวด ขดั ขวางการเคลอื นไหวทาํ ใหไ้ มส่ ามารถทาํ กิจวตั รได้ รบกวนการนอนหรอื ทาํ ใหเ้กดิ แผลกดทบั การดแู ลสาํ หรบั ภาวะกลา้ มเนือหดเกร็ง มดี งั นี 1.การแกไ้ ขสาเหตุทเี ป็นปจั จยั กระตนุ้ ใหเ้กิดอาการเกรง็ มากขนึ เชน่ อากาศเยน็ ภาวะตดิ เชอื ทางเดนิ ปสั สาวะ นวิ ในทางเดนิ ปสั สาวะ ทอ้ งผูก แผลกดทบั ภาวะเครียด เป็นตน้ 2. การจดั ท่า (positioning) ในแต่ละอริ ยิ าบถใหถ้ กู ตอ้ ง โดยการจดั ท่าใหอ้ ยู่ในทศิ ทางตรงขา้ ม กบั อาการเกรง็ และอาจจดั ท่าเหลา่ นีประยุกตร์ ่วมกบั การจดั ทา่ ป้องกนั แผลกดทบั หรอื อาจพจิ ารณาใชก้ าย อปุ กรณเ์ สรมิ ช่วยจดั ท่า .การบรหิ ารเพอื คงพสิ ยั การเคลอื นไหวของขอ้ ต่อ (passive range of motion exercise) และ การยดื กลา้ มเนือ (passive stretching exercise) โดยการบรหิ ารขอ้ ท่าละ – ครงั วนั ละ – รอบ และอาจร่วมกบั การยดื คา้ งไว้ ในกรณีทกี ลา้ มเนือเกร็งหรอื หดรงั ประมาณ – วนิ าทีหรอื จนกวา่ อาการ เกร็งจะลดลง นอกจากนีการลงนาํ หนกั โดยยืนใน tilt table หรือ standing frame เพอื ยดื กลา้ มเนอื น่อง การรกั ษาโดยยลดกาเกร็งของกลา้ มเนอื - ยาลดเกร็งแบบรบั ประทาน เช่น diazepam, baclofen, tizanidine

22 - ยาฉีดลดเกร็งเฉพาะที เช่น phenol block, alcohol block, botulinum toxin โดยผลของยาฉีด ลดเกรง็ จะอยู่ไดช้ วั คราวประมาณ – เดอื น8. การดูแลระบบสบื พนั ธุ์ ปญั หาเรืองเพศสมั พนั ธใ์ นเพศชายทบี าดเจบ็ ไขสนั หลงั 1. การแขง็ ตวั ของอวยั วะเพศไมเ่ พยี งพอต่อการมเี พศสมั พนั ธ์ (electile dysfunction) ส่วนใหญ่จากความผดิ ปกตขิ องระบบประสาทจากการบาดเจ็บไขสนั หลงั ร่วมกบั ปญั หาทางดา้ นจิตใจ 2. การหลงั นาํ อสจุ ิบกพร่อง (ejaculatory dysfunction) เกดิ จากความผดิ ปกติของระบบประสาทจากการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั โดยอาจมไม่เกิดการหลงั เลย (anejaculation) หรอื หลงั ยอ้ นกลบั เขา้ ไปในกระเพาะปสั สาวะ(retrograde ejaculation) นอกจากนคี ุณภาพของตวั อสุจกิ จ็ ะมปี ญั หาการเคลอื นทไี ดน้ อ้ ย ส่งผลตอ่ ความสามารถในการมบี ุตรของผูป้ ่วย (infertility) ปญั หาเรืองระบบสบื พนั ธแ์ ละการตงั ครรภใ์ นเพศหญงิ ทีบาดเจ็บไขสนั หลงั 1. ความตอ้ งการและความสนใจทางเพศลดลง ความรูส้ กึ ถงึ จดุ สุดยอดลดลงหรืออาจไมม่ ี 2. การหลงั นาํ หลอ่ ลนื ทเี กดิ จากการกระตนุ้ ทางเพศลดลง 3. ประมาณ 3- 9 เดอื นหลงั การบาดเจบ็ ผูป้ ่วยมกั มปี ระจาํ เดอื นตามปกติ จึงสามารถตงั ครรภไ์ ดแ้ ต่ในผูท้ ีมรี อยโรคเหนอื ระดบั T6 อาจเกิดภาวะ AD เมอื มกี ารบบี ตวั ของมดลูก โดยเฉพาะในตอนคลอด ปญั หาของระบบอนื ๆ ทเี กดิ จากการบาดเจ็บไขสนั หลงั ซงึ ส่งผลต่อการมเี พศสมั พนั ธ์ 1.กลา้ มเนอื อ่อนแรงและกลา้ มเนือเกร็ง สง่ ผลจาํ กดั การเคลอื นไหวของผูป้ ่วย ทาํ ใหม้ กั เป็นฝ่ายตงั รบั และอาจตอ้ งมกี ารทดลองหาท่าทางกบั คู่นอนทที าํ ใหเ้กิดอาการเกรง็ นอ้ ยทสี ุดขณะมเี พศสมั พนั ธ์ 2.ภาวะกลนั ปสั สาวะ อจุ จาระไมไ่ ด้ (urinary-fecal incontinence) อาจทาํ ใหเ้กิดการผายลมหรอื เลด็ ราดขณะมเี พศสมั พนั ธ์ ซงึ สามารถป้องกนั โดยการเตรียมสวนอุจจาระ ปสั สาวะก่อนมเี พศสมั พนั ธ์ 3.ภาวะ.autonomic dysreflexia (AD)เกิดไดใ้ นผูท้ มี รี อยโรคสูงกว่าระดบั T6. โดยขณะมเี พศสมั พนั ธอ์ าจกระตนุ้ ใหเ้กิด AD สง่ ผลใหค้ วามดนั โลหติ สูงขนึ มากอย่างเฉียบพลนั และเกิดอนั ตรายได้ แต่ภาวะ AD จากการมีเพศสมั พนั ธม์ กั จะเกิดขนึ ชวั คราว เมอื หยุดการมเี พศสมั พนั ธค์ วามดนั โลหติ จะลดลง ดงั นนั ผูป้ ่วยควรมคี วามรู้เกยี วกบั อาการ AD และการดูแลเบอื งตน้ เป็นอย่างดี การดูแลรกั ษา 1. การชว่ ยใหอ้ วยั วะเพศแขง็ ตวั เพยี งพอต่อการร่วมเพศเช่นการใชย้ า Sildenal (Viagra) โดยมขี อ้ หา้ มใช้ยาในกลมุ่ นีร่วมกบั ยาโรคหวั ใจกลมุ่ ไนเตรทเพราะจะเสรมิ ฤทธิขยายหลอดเลอื ด เกดิ ความดนั โลหติ ตาํ จนเสยี ชวี ติ ได้ 2. การแนะนาํ ท่ารว่ มเพศทเี หมาะสม หรอื การใช้ vibrator หรอื electrical stimulation เพอื กระตนุ้ ใหม้ ีการหลงั ของนาํ อสุจแิ ลว้ เกบ็ นาํ อสจุ ทิ ไี ดไ้ ปทาํ การผสมเทยี ม9. การบาํ บดั รกั ษาอาการปวด

23การจาํ แนกอาการเจ็บปวดในผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ของ สมาคมการศึกษาเกียวกบั ความปวดInternational Association for the Study of Pain (IASP) ดงั นีชนั ที ชนั ที ชนั ทีBroad type Broad system Specific structure/ pathologyNociceptive Musculoskeletal system การบาดเจบ็ ทกี ระดูก ขอ้ กลา้ มเนอื กระดูก-ขอ้ ไม่มนั คงเชงิ กล Muscle spasm, myofascial pain syndrome การใชง้ านมากเกนิ ไป Visceral organ นวิ ในไต ลาํ ไสท้ าํ หนา้ ทผี ดิ ปกติ หูรูดทาํ หนา้ ทผี ดิ ปกติ อาการ ปวดศีรษะจากภาวะ ADNeuropathic Above level Compressive mononeuropathies Complex regional pain syndrome At level Nerve root/cauda equine compression Syringomyelia บาดเจบ็ ไขสนั หลงั /ไขสนั หลงั ขาดเลอื ด Below level บาดเจบ็ ไขสนั หลงั /ไขสนั หลงั ขาดเลอื ดการป้องกนั - ใหค้ วามรูเ้กยี วกบั อาการเจ็บปวดของผูป้ ่วย รวมถงึ การป้องกนั /แกไ้ ขปจั จยั กระตุน้ - บริหารเพมิ ความแขง็ แรงของกลา้ มเนอื ทคี งเหลอื อยู่การรกั ษา Musculoskeletal painในช่วง – ชม.แรก ใหล้ ดหรอื พกั การใชง้ านกลา้ มเนอื /เอน็ /ขอ้ ต่อสว่ นนนั ๆ ประคบเยน็ และพจิ ารณาใหย้ ากลุม่ analgesics หรือ NSAIDsหลงั จาก ชม. อาจพจิ ารณาการรกั ษาดว้ ยวธิ ที างกายภาพบาํ บดั เช่น การใหs้ uperficial heat (เช่นhotpack) ความรอ้ นลกึ (เช่น ultrasound therapy) การให้ electrotherapy (เช่น transcutaneous electricalnerve stimulation ; TENS) การยดื กลา้ มเนอืเมอื อาการปวดลดลง ค่อยเรมิ ปรบั เพมิ โปรแกรมบริหารขอ้ และเพมิ กาํ ลงั /ความทนทานของกลา้ มเนือ หากอาการเจ็บปวดดงั กล่าวเกิดจากกลา้ มเนอื หดเกร็ง อาจพจิ ารณาใหย้ าลดเกร็งหากอาการเจบ็ ปวดเกดิ จากอวยั วะภายใน ควรพจิ ารณาแกไ้ ขตามสาเหตุการรกั ษา Neuropathic pain1. ใหย้ าลดปวดจากระบบประสาท ไดแ้ ก่ tricyclic antidepressant (เช่น amitriptyline,nortriptyline) antiepilectic (เช่น gabapentin, pregabalin) หรอื opioid (เช่น tramadol)

24 2. ใชว้ ธิ ที างกายภาพบาํ บดั เช่น TENS - ลดปจั จยั กระตนุ้ ทที าํ ใหเ้กิดอาการปวด เช่น ความเครยี ด - .ให้ ทาํ กจิ กรรมเบยี งเบนความสนใจอนื ๆ (diversional activities) - หากตรวจพบสาเหตทุ างกายภาพทแี กไ้ ข ได้ เช่น syringomyelia, nerve root compression ควรพจิ ารณาการรกั ษาทเี จาะจงต่อโรคนนั ๆ10. การแกไ้ ขภาวะควบคมุ อณุ หภมู ิของร่างกายผดิ ปกติ ผูป้ ่วยอมั พาตระดบั สูงส่วนใหญ่มกั ไม่สามารถควบคมุ อุณหภมู ขิ องร่างกายได้ เนอื งจากระบบประสาทอตั โนมตั ิทาํ งานไม่ปกติ ดงั นนั เมอื อากาศรอ้ น จงึ ไมส่ ามารถสรา้ งเหงอื ในบริเวณทเี ป็นอมั พาต จงึ ไม่สามารถระบายความรอ้ นออกจากร่างกายได้ ในทางกลบั กนั เมอื อากาศหนาวเยน็ ร่างกายกม็ อี ุณหภูมลิ ดตาํ ลงกวา่ ปกติ เรยี กว่าpoikilothermia วธิ กี ารป้องกนั และแกไ้ ข เมอื ผูป้ ่วยควรอยู่ในหอ้ งทมี เี ครอื งปรบั อากาศหรอื มกี ารระบายอากาศทดี ี เมอือากาศรอ้ นอาจฉีดพน่ นาํ ตามใบหนา้ และลาํ ตวั หรอื เชด็ ตวั บอ่ ยๆ11. การฟืนฟคู วามสามารถดว้ ยวธิ กี ารทางกายภาพบาํ บดั และกจิ กรรมบาํ บดั เนน้ เรอื งการดูแลตนเอง (self care) และการเคลอื นที (mobility) โดยมกี ารกาํ หนดเป้าหมายการฟืนฟูสภาพสาํ หรบั ผูป้ ่วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั แต่ละระดบั ในกลมุ่ complete spinal cord lesion ดงั นี

25

26

27

28เอกสารอา้ งองิศูนยส์ ริ ินธรเพอื การฟืนฟูสมรรถภาพทางการแพทยแ์ ห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. 2556. แนวทาง ปฏบิ ตั ิ การฟืนฟสู มรรถภาพคนพกิ ารทีบาดเจบ็ ไขสนั หลงั . กรุงเทพฯ: บรษิ ทั สหมติ รพรนิ ตงิ แอนดพ์ บั สสิ ชงิ จาํ กดั .อภชิ นา โฆวนิ ทะ. (2544). บาดเจบ็ ทไี ขสนั หลงั (พมิ พค์ รงั ที 3). เชยี งใหม:่ ส. ทรพั ยก์ ารพมิ พ.์อภชิ นา โฆวนิ ทะ. 2555. ตําราบาดเจบ็ ไขสนั หลงั การฟื นสภาพอย่างครอบคลมุ เลม่ ไขสนั หลงั – กระดูกสนั หลงั - การเคลอื นไหว. เชียงใหม่: สุทนิ การพมิ พ.์American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury: Chicago: ASIA, 2002.Braken, M. B. (2008). Steroids for acute spinal cord injury (review). The Cochrane Collaboration, 3, 1-38.Consortium for Spinal Cord Medicine. (2008). Early Acute Management in adults with spinal cord injury: A clinical practice guideline for health-care providers. The Journal of Spinal Cord Medicine, 31(4), 403-479.Jaquat, F., Loubert, G., Loeb, T., Signoret, F., & Feron, J-M. (2009). Initial management of acute traumatic spinal cord injuries, http://www.maitrise- orthop.com/corpusmaitri/orthopardic/102_duquennoy/pec_truama_med_us.shtmlSun, D. T., Poon, W. S., Leung, C. H., & Lam, J. M. (2006). Management of spinal injury. The Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland, 4(5), 293-297.Wuermser, L-A., Chester, H. H. (2007). Spinal cord injury medicine. 2. Acute care management of traumatic and nontraumatic injury. Archive Physical Medicine Rehabilitation, 88(1), S55-S61.