เอกสารประกอบการยื่นคำร้องจากกองทุนเพื่อช่วยเหลือคนหางานไปทำงานในต่างประเทศ

เอกสารประกอบการย่ืนคาร้อง เพ่ือขอรบั การสงเคราะห์ จากกองทุนเพอ่ื ชว่ ยเหลอื คนหางานไปทางานในตา่ งประเทศ ตามแตล่ ะกรณี แบบฟอร์มคาร้องขอรบั การสงเคราะห์ ******************************************************************************* เอกสารดาวนโ์ หลด กลุ่มงานกองทุนเพ่ือช่วยเหลือ คนหางานไปทางานในต่างประเทศ กองบริหารแรงงานไทยไปต่างประเทศ กรมการจัดหางาน กระทรวงแรงงาน

เอกสารประกอบการยื่นคาร้องเพอ่ื ขอรบั การสงเคราะห์จากกองทุน เพือ่ ชว่ ยเหลอื คนหางานไปทางานตา่ งประเทศ (กรณีเสยี ชีวิต) กรณีท่สี มาชิกกองทุนเสียชวี ิต ทายาทโดยธรรมของสมาชิกกองทุนฯ สามารถย่ืนคาร้องขอรับสิทธิประโยชน์จากกองทุนฯ ซึ่งผู้ได้รับสิทธิประโยชน์ คือ ทายาทโดยธรรมตามกฎหมาย เอกสารท่ีใช้ประกอบในการย่ืนคาร้องขอรับเงินสงเคราะห์จากกองทุนฯ ของทายาทโดยธรรม ในกรณีสมาชิกกองทนุ ฯ เสียชีวติ ได้แก่ เอกสารของสมาชิกกองทนุ ฯ (ผู้เสยี ชวี ติ ) - สาํ เนาใบมรณบัตร - สาํ เนาหนังสือเดนิ ทาง (ทกุ หนา้ ทม่ี ขี ้อมูลและมตี ราประทับ) - สาํ เนาบตั รสมาชกิ กองทุนฯ (ถ้าม)ี - สําเนาสัญญาจ้าง - สําเนาทะเบยี นบา้ น และ สาํ เนาบัตรประจาํ ตัวประชาชน - หากมกี ารเปลี่ยนชือ่ - สกุล ให้แนบเนาใบสาํ คัญการเปล่ยี นชอ่ื -สกุล ด้วย - หนังสือรับรองสถานภาพการสมรสจากอําเภอ (กรณีไม่มีคู่สมรส หรือกรณีไม่ได้จดทะเบียนสมรส หรือกรณีมีคู่สมรส แต่ใบสําคัญ การสมรสสญู หาย) เอกสารของทายาทโดยธรรมตามกฎหมาย (ผู้ยนื่ รับสิทธปิ ระโยชน)์ - สาํ เนาทะเบยี นบา้ น, สําเนาบตั รประจําตัวประชาชน ของบิดาและมารดาคนงานผูเ้ สียชวี ิต - สําเนาใบสาํ คญั การสมรสของบิดาและมารดาคนงานผู้เสียชวี ิต (ถ้าไม่ไดจ้ ดทะเบียนสมรสให้ขอหนังสือรบั รองเช่นกัน) - สาํ เนาใบสาํ คัญการหยา่ (กรณหี ย่า) - สําเนาทะเบยี นบ้าน, สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน, สาํ เนาใบสําคญั การสมรสของคสู่ มรสของคนงานผเู้ สียชีวิต - สาํ เนาสตู บิ ัตรของบุตร สาํ เนาบตั รประจําตัวประชาชน, สาํ เนาทะเบยี นบ้านของบุตร (กรณีทม่ี บี ุตร) - กรณที ายาทบุคคลใดบุคลคลหน่ึงมีการเปลยี่ นชอ่ื - สกลุ ให้แนบเนาใบสําคัญการเปลี่ยนชอื่ -สกุล ด้วย - กรณีทายาทบคุ คลใดบุคคลหน่ึงเสยี ชวี ติ ใหแ้ นบสาเนาใบมรณบัตรด้วย - สําเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารของผู้ยื่นคําร้องขอรับสิทธิประโยชน์ (ธนาคารใดก็ได้) พร้อมกรอกแบบแจ้งข้อมูลการรับเงินผ่านระบบ KTB Corporate Online - หนงั สือมอบอาํ นาจพรอ้ มตดิ อากรแสตมป์ 30 บาท (โดยให้ทายาทโดยธรรมทุกคนลงนามในหนังสอื มอบอํานาจเพื่อใหท้ ายาทบคุ คลใด บุคคลหนึ่งเป็นผู้ยื่นคําร้องและรับเงินสงเคราะห์แทนทายาทคนอ่ืนๆ โดยให้ทายาททําหนังสือมอบอํานาจให้กับทายาทที่มาย่ืน คํารอ้ งแทน ทง้ั นี้ หนงั สอื มอบอํานาจทายาทสามารถมอบอํานาจรวมกันในฉบบั เดียว หรือแยกฉบบั กันได้) หมายเหตุ กรณีสมาชิกกองทุนฯ ประสบอุบัติเหตุและได้ยื่นคาร้องกรณีประสบอันตรายไว้แล้ว กองทุนฯ จะพิจารณาในกรณีประสบอันตราย หากต่อมา เสียชีวิตจากเหตุดังกล่าวในภายหลัง ทายาทไม่สามารถยื่นคาร้องกรณีเสียชีวิตได้อีก แต่หากหลังจากประสบอุบัติเหตุแล้วยังไม่มีการยื่น คาร้องกรณีประสบอันตราย ตอ่ มาได้เสียชวี ติ ลงจากเหตดุ งั กลา่ วในภายหลัง ทายาทจะย่ืนคารอ้ งได้ในกรณสี มาชกิ กองทุนฯ เสียชวี ิตเทา่ น้นั

เอกสารประกอบการยื่นคาร้องเพอ่ื ขอรบั การสงเคราะหจ์ ากกองทุน เพอื่ ชว่ ยเหลอื คนหางานไปทางานตา่ งประเทศ (กรณปี ระสบอันตราย) - สําเนาบัตรสมาชกิ กองทนุ ฯ (ถา้ มี) - สําเนาหนังสือเดินทาง (ทุกหน้าที่มีข้อมูลและมีตราประทับ ถ้าไม่ได้ประทับตราวันกลับเข้าไทยให้แนบสําเนาบัตร โดยสารเครอ่ื งบนิ วนั ที่เดินทางกลบั เข้าไทย) - สาํ เนาสัญญาจา้ ง - สาํ เนาบัตรประจาํ ตวั ประชาชน จํานวน 2 แผน่ - สําเนาใบอนุญาตทํางาน หรอื สาํ เนาบตั รวีซา่ ทาํ งาน - ใบรับรองแพทย์จากสถานพยาบาลทเ่ี ขา้ รับรกั ษาตวั ในต่างประเทศ ถ้าเอกสารเป็นภาษาองั กฤษหรือภาษาต่างประเทศอ่ืนใหแ้ ปลเป็นภาษาไทย (พร้อมรับรองเอกสารโดยผูแ้ ปล) - แบบประเมนิ ความสญู เสียสมรรถภาพของร่างกายหรอื อวยั วะหรือจิตใจ โดยขอรบั การประเมินจากโรงพยาบาล ในประเทศไทย (พรอ้ มประทบั ตรารับรองโรงพยาบาล) - ภาพถา่ ยประกอบ (อวยั วะท่สี ูญเสยี ) - สําเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารของผู้ย่ืนคําร้อง (ธนาคารใดก็ได้) พร้อมกรอกแบบแจ้งข้อมูลการรับเงินผ่านระบบ KTB Corporate Online - สําเนาเอกสารอนื่ ๆ ทีเ่ กย่ี วขอ้ ง หมายเหตุ : รบั รองสําเนาถูกต้องเอกสารทุกแผ่น สามารถย่ืนคํารอ้ ง ได้ท่ี สํานักงานจดั หางานจังหวัดตามภูมลิ าํ เนาของคนงาน หรือ กลุ่มงานกองทนุ เพื่อชว่ ยเหลือคนหางานไปทาํ งานในตา่ งประเทศ กองบรหิ ารแรงงานไทยไปต่างประเทศ (ช้ัน 10) กรมการจัดหางาน (อาคารสํานักงานประกนั สังคมกรุงเทพมหานครเขตพื้นที่ 3) กระทรวงแรงงาน ดนิ แดง กรงุ เทพมหานคร โทร 02-2456710-11 -------------------------------------------------------------------- กลมุ่ งานกองทนุ เพอ่ื ช่วยเหลอื คนหางานไปทาํ งานในต่างประเทศ กองบรหิ ารแรงงานไทยไปต่างประเทศ มถิ นุ ายน 2564

เอกสารประกอบการย่ืนคาร้องเพ่ือขอรบั การสงเคราะหจ์ ากกองทุน เพอ่ื ช่วยเหลือคนหางานไปทางานต่างประเทศ (กรณถี ูกสง่ กลับเพราะตรวจโรคไมผ่ ่าน) - สาํ เนาบัตรสมาชิกกองทุนฯ (ถ้าม)ี - สําเนาหนังสือเดินทาง (ทุกหน้าท่ีมีข้อมูลและมีตราประทับ ถ้าไม่ได้ประทับตราวันกลับเข้าไทยให้แนบสําเนาบัตร โดยสารเคร่อื งบนิ วนั ทเี่ ดินทางกลับเข้าไทย) - สําเนาสญั ญาจ้าง - สําเนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชน จํานวน 2 แผน่ - สําเนาใบอนญุ าตทํางาน หรอื สําเนาบัตรวซี ่าทาํ งาน - ใบรับรองแพทย์จากสถานพยาบาลทเี่ ข้ารับรักษาตวั ในต่างประเทศ ถ้าเอกสารเป็นภาษาอังกฤษหรือภาษาต่างประเทศอ่ืนให้แปลเป็นภาษาไทย (พรอ้ มรับรองเอกสารโดยผูแ้ ปล) - ใบรบั รองแพทย์จากโรงพยาบาลในประเทศไทย (กรณีตอ้ งใช้ผลการรับรองในการตรวจโรคซํ้า) - สําเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารของผู้ย่ืนคําร้อง (ธนาคารใดก็ได้) พร้อมกรอกแบบแจ้งข้อมูลการรับเงินผ่านระบบ KTB Corporate Online - สําเนาเอกสารอ่ืนๆ ท่เี กี่ยวข้อง หมายเหตุ : รับรองสาํ เนาถูกต้องเอกสารทุกแผ่น สามารถย่นื คํารอ้ ง ได้ที่ สํานกั งานจัดหางานจังหวัดตามภูมิลาํ เนาของคนงาน หรอื กลมุ่ งานกองทนุ เพอ่ื ช่วยเหลือคนหางานไปทํางานในต่างประเทศ กองบริหารแรงงานไทยไปต่างประเทศ (ช้นั 10) กรมการจัดหางาน (อาคารสํานักงานประกนั สังคมกรงุ เทพมหานครเขตพ้ืนที่ 3) กระทรวงแรงงาน ดนิ แดง กรุงเทพมหานคร โทร 02-2456710-11 --------------------------------------------------------------------- กล่มุ งานกองทุนเพ่อื ชว่ ยเหลอื คนหางานไปทํางานในตา่ งประเทศ กองบริหารแรงงานไทยไปตา่ งประเทศ มถิ ุนายน 2564

เอกสารประกอบการย่ืนคาร้องเพือ่ ขอรับการสงเคราะหจ์ ากกองทุน เพ่ือช่วยเหลือคนหางานไปทางานตา่ งประเทศ (กรณีถูกเลิกจา้ ง/พกั งาน จากการไดร้ บั ผลกระทบจากสถานการณโ์ รคระบาด COVID-19) - สาํ เนาบตั รสมาชิกกองทนุ ฯ (ถา้ มี) - สําเนาหนังสือเดนิ ทาง (ทุกหน้าทีม่ ขี ้อมูลและมีตราประทับ ถา้ ไม่ไดป้ ระทับตราวนั กลับเข้าไทยให้นาํ ตัว๋ เดินทาง วันกลับเข้าไทยมาแนบ) - สาํ เนาสัญญาจา้ ง - สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน จํานวน 2 แผ่น - สําเนาใบอนุญาตทํางาน หรอื สาํ เนาบตั รวซี า่ ทาํ งาน - สาํ เนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารของผ้ยู ่นื คํารอ้ ง (ธนาคารใดกไ็ ด)้ พร้อมกรอกแบบแจ้งข้อมลู การรับเงินผา่ นระบบ KTB Corporate Online - หนงั สือรบั รองจากนายจ้างหรือจากสถานประกอบการท่ีทํางานอยู่ โดยรับรองการถกู เลกิ จ้าง หรือถกู พกั งาน หรอื ประกาศของนายจา้ งใหห้ ยุดกจิ การ เนอื่ งจากสถานการณ์การเกดิ โรคระบาด ถา้ เอกสารเปน็ ภาษาอังกฤษหรือภาษาต่างประเทศอื่นให้แปลเป็นภาษาไทย (พร้อมรบั รองเอกสารโดยผูแ้ ปล) - ประกาศทางการของประเทศนนั้ ๆ เก่ยี วกบั สถานการณ์ฉุกเฉนิ หรอื มาตรการป้องกนั หรือประกาศห้ามการเดนิ ทาง ระหว่างประเทศ การปิดสนามบนิ ส่ังปิดกิจการสถานประกอบการเนื่องจากสถานการณ์การเกิดโรคระบาด - สําเนาเอกสารอ่ืนๆ ทีเ่ ก่ียวขอ้ ง หมายเหตุ : รับรองสําเนาถูกต้องเอกสารทุกแผน่ สามารถยืน่ คําร้อง ได้ที่ สํานักงานจดั หางานจงั หวัดตามภูมิลําเนาของคนงาน หรือ กลุม่ งานกองทุนเพ่อื ชว่ ยเหลือคนหางานไปทํางานในตา่ งประเทศ กองบริหารแรงงานไทยไปต่างประเทศ (ช้ัน 10) กรมการจัดหางาน (อาคารสํานักงานประกนั สังคมกรุงเทพมหานครเขตพ้ืนท่ี 3) กระทรวงแรงงาน ดินแดง กรุงเทพมหานคร โทร 02-2456710-11 --------------------------------------------------------------------- กลุ่มงานกองทุนเพือ่ ช่วยเหลอื คนหางานไปทํางานในตา่ งประเทศ กองบริหารแรงงานไทยไปต่างประเทศ มิถนุ ายน 2564

แบบฟอร์มคารอ้ งขอรบั การสงเคราะห์ 1. แบบคาร้อง 2. แบบบันทกึ สอบปากคา (กรณีเสียชีวติ ) 3. แบบบันทึกสอบปากคา (กรณตี รวจโรคไม่ผ่าน หรอื กรณีประสบอันตราย) 4. แบบบันทกึ สอบปากคา (กรณีถกู เลกิ จ้าง/พกั งาน จากการได้รับผลกระทบ เนื่องจากสถานการณ์โรคระบาด COVID-19) 5. แบบประเมนิ ความสญู เสียสมรรถภาพของรา่ งกายหรืออวยั วะหรือจิตใจ 6. แบบหนงั สอื มอบอานาจ 7. แบบแจ้งข้อมูลการรบั เงนิ ผ่านระบบ KTB Corporate Online

เลขท่.ี ......................................... คารอ้ ง ขอรับการสงเคราะหจ์ ากกองทนุ เพือ่ ช่วยเหลือคนหางานไปทางานในตา่ งประเทศ วนั ที่..................................................... เรียน อธิบดีกรมการจดั หางาน ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)............................................. ...............................อายุ......................ปี อยูบ่ า้ นเลขท่.ี ..............หมูท่ .ี่ .................ตําบล....................................อําเภอ................................จงั หวัด...................................... ขอรับการสงเคราะห์จากกองทนุ ฯ ในฐานะ ( ) สมาชิกกองทนุ ฯ เลขท.่ี ......................................................................... ( ) ทายาท หรอื ( ) ผรู้ ับมอบอาํ นาจ โดย (นาย/นาง/นางสาว)......................................................................... ............. สมาชิกกองทุนฯ ได้เดินทางไปทํางาน ประเทศ......................................... เม่ือวันท่ี..................... ...............................ระยะเวลาตามสัญญาจ้าง............................ปี กับนายจ้างชื่อ............................................................................................................... ........................ ทีอ่ ย.ู่ ....................................................................................................................................................................................... เดินทางไปทาํ งานด้วยวธิ ีการ............................................................................................................................................................ ข้าพเจ้าขอรบั การสงเคราะหจ์ ากกองทนุ ฯ เนอ่ื งจาก ( ) ถกู ส่งตวั กลบั ประเทศไทยเนือ่ งจากเปน็ โรคต้องหา้ ม คอื .................................(ระบโุ รค)............................... ( ) ประสบอนั ตรายจนพิการหรือทพุ พลภาพ ( ) ในประเทศไทย ( ) ในต่างประเทศ ( ) ถูกเลกิ จ้างโดยมสี าเหตุมาจากการประสบอันตรายและเขา้ รบั การรกั ษาตัวทีโ่ รงพยาบาลในต่างประเทศ ( ) สมาชกิ กองทนุ เสยี ชีวติ ( ) เสียชวี ิตเนอ่ื งจากประสบอันตรายก่อนไปทํางานในตา่ งประเทศ ( ) เสยี ชีวติ ขณะกลบั มาประเทศไทย ( ) เสียชีวติ ในตา่ งประเทศ ( ) กรณีอ่นื ๆ (ระบ)ุ ....................................................................................................... ..................................... พร้อมน้ี ข้าพเจา้ ไดย้ นื่ คําร้องและเอกสารประกอบเพ่ือให้กองทนุ ฯ พิจารณาใหก้ ารสงเคราะห์ ดงั น้ี กรณีตรวจโรคไม่ผา่ น หรอื ประสบอันตราย ไดแ้ นบ .................(1) สาํ เนาบตั รสมาชิกกองทนุ ฯ ท้ังดา้ นหน้าดา้ นหลงั .................(2) สาํ เนาหนงั สือเดนิ ทางทีม่ ตี ราประทับเข้า – ออก ทุกหน้า .................(3) สาํ เนาสญั ญาจ้างงาน .................(4) ใบตรวจโรคของสถานพยาบาลในต่างประเทศ และในประเทศไทย .................(5) อ่ืนๆ เชน่ ใบบนั ทึกแจง้ ความจากสถานีตาํ รวจ ใบเสร็จคา่ รกั ษาพยาบาล / กรณีถูกเลิก...

-2- กรณถี กู เลกิ จา้ งโดยมีสาเหตุมาจากการประสบอันตรายและเขา้ รับการรักษาตัวทโี่ รงพยาบาลในตา่ งประเทศ .................(1) สําเนาบตั รสมาชิกกองทนุ ฯ ท้งั ดา้ นหนา้ ดา้ นหลงั .................(2) สาํ เนาหนังสอื เดินทางที่มีตราประทบั เขา้ – ออก ทุกหน้า .................(3) สาํ เนาสัญญาจ้างงาน .................(4) ใบรับรองแพทย์ของสถานพยาบาลในต่างประเทศ .................(5) เอกสารท่ีแสดงว่าถูกเลกิ จา้ งอนั เน่ืองมาจากสาเหตดุ งั กลา่ ว กรณีเสียชีวิต .................(1) หนังสอื มอบอํานาจจากทายาท พร้อมตดิ อากรแสตมป์ ...................(2) หลกั ฐานทีแ่ สดงวา่ เปน็ ทายาทโดยธรรมของสมาชิกกองทนุ ฯ ทเ่ี สยี ชวี ิต ได้แก่ สําเนาทะเบยี นบ้าน สําเนาบัตรประจาํ ตัวประชาชน สาํ เนาใบสําคญั การสมรส สาํ เนาสูติบตั ร .................(3) สําเนาบัตรสมาชิกกองทนุ ฯ ด้านหน้าและด้านหลัง .................(4) สําเนาหนงั สอื เดนิ ทางที่มตี ราประทับเข้า – ออก ทกุ หนา้ ...................(5) สําเนาใบมรณบตั รหรือใบรับรองการชนั สูตรศพท่ีกระทรวงการต่างประเทศประทับตรารับทราบแล้ว ขา้ พเจ้าได้ยน่ื หลกั ฐาน ( ) ครบถว้ นแล้ว ( ) ไมค่ รบถว้ น ทําใหเ้ จ้าหน้าทีไ่ ม่อาจตรวจสอบได้ จึงให้ข้าพเจ้านําหลักฐานมาแสดงให้ครบถ้วนก่อนจึงจะทําการ สอบปากคาํ ซ่ึงข้าพเจา้ ไดร้ ับทราบและจะนาํ คาํ ร้องพร้อมหลักฐานท้ังหมดมายนื่ ในภายหลงั ขอแสดงความนบั ถือ ลงชอื่ ..................................................................ผู้ยนื่ คาํ รอ้ ง (..................................................................) หมายเหตุ กรณผี ยู้ นื่ คํารอ้ งไมใ่ ช่ตัวสมาชิกกองทุนฯ ให้แนบสาํ เนาบตั รประจาํ ตัวประชาชนหรือสาํ เนาทะเบยี นบ้านของผู้ยื่นคาํ ร้อง ถ้าไมใ่ ชก่ รณสี มาชิกเสยี ชวี ิตผู้ยน่ื คําร้องตอ้ งมีหนังสอื มอบอาํ นาจจากสมาชกิ ดว้ ย คาเตือน ตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 137 บัญญัติว่า ผู้ใดแจ้งความอันเป็นเท็จแก่เจ้าพนักงาน ซึ่งอาจทําให้ผู้อ่ืน หรือ ประชาชนเสยี หายต้องระวางโทษจําคุกไม่เกนิ หกเดือน หรือปรับไม่เกินหน่ึงพันบาท หรือทั้งจาํ ทง้ั ปรับ

บันทึกการสอบปากคาเพอื่ ขอรับการสงเคราะห์เงนิ กองทนุ ฯ (กรณเี สยี ชวี ิต) สอบปากคาํ ท.ี่ ..................................................................... วันท่.ี .....................เดือน.............................พ.ศ. ................ ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)..............................................................อายุ.............ปี เช้อื ชาต.ิ ........... สญั ชาติ........... ศาสนา.......................อาชพี ......................................... ถอื บัตรประจาํ ตวั ประชาชนเลขท.ี่ ............................................................... ออกให้ ณ .................................................จงั หวัด..................................................... เม่อื วันท.่ี ........................................................ วันหมดอายุ ...............................................อย่บู ้านเลขที.่ .........................หม่ทู .่ี .................ซอย....................................................... ถนน.................................. ตาํ บล ................................. อําเภอ ...................................... จงั หวัด.................................................... โทรศัพท์ ......................................................... เก่ียวขอ้ งกับสมาชิกกองทนุ ฯ โดยเปน็ ................................................................... ข้าพเจ้าฯ ขอยอมรับว่าถ้อยคําท่ีข้าพเจ้าฯ ได้ให้การไว้นี้ เป็นความสัตย์จริงทุกประการ สามารถใช้เป็น พยานหลักฐานยนั ขา้ พเจา้ ในชนั้ พนักงานสอบสวนและช้ันศาล หากมีการดําเนินคดีต่อไปได้ หากข้าพเจ้าแจ้งข้อความอันเป็นเท็จ แก่เจ้าพนักงาน/เจ้าหน้าที่ ซ่ึงอาจทําให้ผู้อื่นเสียหาย ข้าพเจ้ายินดีให้แจ้งความดําเนินคดีตามกฎหมายจนถึงที่สุ ด โดยขอให้การต่อหนา้ (นาย/นาง/นางสาว) ................................................................ ตาํ แหนง่ ............................................... ดงั น้ี ข้าพเจ้าไดร้ ับแจ้งจาก ...................................................................เม่ือวันท.ี่ ..................................................................................... ว่า (นาย/นาง/นางสาว) ....................................................................เป็นสมาชิกกองทนุ ฯ เลขท.ี่ .................................................... ได้เสียชีวิตเน่อื งจาก ( ) ประสบอนั ตรายก่อนไปทํางานต่างประทศ โดย (ระบุสาเหตุ) ................................................................. ................................................................................................................................................................... ....................................... ( ) เสียชวี ติ ขณะกลบั มาประเทศไทย โดย (ระบสุ าเหต)ุ ............................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................. ....................................................................................................................................... ................................................................... ( ) เสียชวี ติ ในตา่ งประเทศ โดย (ระบุสาเหต)ุ ............................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................. โดยผเู้ สยี ชีวิตถือหนงั สือเดนิ ทางเลขท่ี .................................................เดินทางไปทาํ งานในต่างประเทศ......................................... เม่อื วนั ท่.ี ................................................ กับนายจ้างชอ่ื .................................................................................................................. ท่อี ย.ู่ ................................................................................................................................................................................................. ระยะเวลาตามสัญญาจ้าง...................ปี.................เดือน ตําแหนง่ ......................................................................โดยการจดั ส่งของ บริษัทจัดหางาน............................................................................................................... ................................................................ /1. ทายาท...

-2- 1. ทายาทขอรับการสงเคราะห์ค่าใช้จ่ายในการจัดการศพในต่างประเทศ (ต้องเป็นกรณีที่ไม่มีผู้รับผิดชอบ) ท้ังน้ี ทายาทได้แนบหลักฐานค่าใช้จ่ายในการจัดการศพในต่างประเทศ ได้แก่ ใบเสร็จรับเงินค่าใช้จ่ายเฉพาะในต่างประเทศ พรอ้ มแปลเป็นภาษาไทยและมีผู้รบั รองการการแปล ( ) ทายาทชาํ ระค่าใชจ้ ่ายในการจดั การศพในตา่ งประเทศตามใบเสรจ็ รบั เงนิ เลขท่ี ........................................ เลม่ ท.ี่ .......................ออกโดย............................................................................ เม่อื วันท.ี่ ................................................................ โดย(นาย/นาง/นางสาว) ..........................................................เปน็ ผชู้ ําระเงนิ เปน็ จํานวนเงิน................................................ บาท 2. เงนิ ทดแทนจากตา่ งประเทศ ทายาท ( ) ได้รบั ( ) ยงั ไม่ได้รับ เปน็ จาํ นวนทง้ั สิ้น............................................................ บาท หรืออยู่ระหว่างการดาํ เนินการ โดยมีผูร้ ับผิดชอบคอื ........................................................................... รายละเอยี ดเกี่ยวกบั ทายาทโดยธรรม 3. ผูเ้ สยี ชีวติ มที ายาทโดยธรรม ดังนี้ บดิ า ชอ่ื ............................................................................ ( ) ยังมีชวี ิตอยู่ ( ) เสียชีวติ / แนบใบมรณบัตร มารดา ชือ่ ............................................................................ ( ) ยังมีชีวิตอยู่ ( ) เสยี ชวี ติ / แนบใบมรณบตั ร สาม/ี ภรรยา ชือ่ ................................................................... ( ) ยังมีชีวติ อยู่ ( ) เสยี ชีวติ / แนบใบมรณบัตร จาํ นวนบตุ ร.................คน ชอื่ .............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. (แนบใบสตู บตั ร) 4. หลักฐานท่ีนํามาแสดง ( ) ครบ ( ) ขาด ............................................................................................... .................................................................................... ......... ซ่ึงข้าพเจา้ จะนาํ มามอบให้ภายหลังโดยด่วน ขา้ พเจ้า ........................................................................ ในฐานะ ( ) ทายาท และ ( ) ผู้รับมอบอํานาจจากทายาทของ ผู้เสียชีวิตขอรับการสงเคราะห์จากกองทุนฯ ตามสิทธ์ิ และขอรับรองว่าเจ้าหน้าที่ผู้สอบปากคํามิได้จัดทํา หรือจัดให้ทําการใดๆ ซึ่งเป็นการล่อลวง ขู่เข็ญ หรือให้สัญญาเพื่อจูงใจให้ข้าพเจ้าให้ถ้อยคําที่บิดเบือนจากความเป็นจริง และเป็นบันทึกถ้อยคํา ท่ีถกู ต้อง ซง่ึ ขา้ พเจ้าไดอ้ ่านและรบั ทราบจนเป็นที่เขา้ ใจแลว้ จึงลงลายมือชือ่ ต่อเจ้าหนา้ ที่ผู้สอบปากคาํ และพยานไว้เป็นหลกั ฐาน ลงชอื่ .......................................................ผ้ใู หถ้ ้อยคํา ลงชือ่ .........................................................ผ้บู นั ทึกถ้อยคํา (..........................................................) (.............................................................) ลงช่ือ............................................... ........พยาน ลงชือ่ .........................................................พยาน (................................................... .......) (.............................................................)

บนั ทกึ การสอบปากคาเพอื่ ขอรับการสงเคราะห์เงินกองทุนฯ (กรณีตรวจโรคไมผ่ า่ น หรือ กรณปี ระสบอันตราย) สอบปากคําที่............................................................................ วนั ที่......................เดอื น................................พ.ศ. .................. ข้าพเจา้ (นาย/นาง/นางสาว).....................................................อายุ................ปี เชือ้ ชาติ..............สญั ชาติ................ ศาสนา.........................อาชีพ.......................................... ถอื บตั รประจาํ ตัวประชาชนเลขท่ี............................................................. ออกให้ ณ ...............................................จังหวัด......................................................เม่ือวันที่.......................................................... วนั หมดอายุ ......................................อยบู่ ้านเลขท.่ี ..........................หมู่ท่.ี ...............ซอย........................ถนน.................................. ตําบล.........................อาํ เภอ ...................................... จงั หวดั ................................... โทรศพั ท์ ..................................................... ข้าพเจ้าฯ ขอยอมรับว่าถ้อยคําที่ข้าพเจ้าฯ ได้ให้การไว้น้ี เป็นความสัตย์จริงทุกประการ สามารถใช้เป็น พยานหลกั ฐานยนั ข้าพเจา้ ในช้นั พนกั งานสอบสวนและช้ันศาล หากมีการดําเนินคดีต่อไปได้ หากข้าพเจ้าแจ้งข้อความอันเป็นเท็จ แก่เจ้าพนักงาน/เจ้าหน้าที่ซึ่งอาจทําให้ผู้อ่ืนเสียหาย ข้าพเจ้ายินดีให้แจ้งความดําเนินคดีตามกฎหมายจนถึงท่ีสุด โดยขอใหก้ ารต่อหนา้ (นาย/นาง/นางสาว) ............................................................. ตําแหน่ง .................................................. ดังนี้ ข้าพเจา้ .....................................................................เป็น ( ) สมาชิกกองทุนฯ เลขท.่ี ................................................ ( ) ผ้รู บั มอบอํานาจจาก...............................................................ซึง่ เป็นสมาชิกกองทนุ ฯ เลขท่ี...................................................... ไดเ้ ดนิ ทางไปทํางานทปี่ ระเทศ.....................................................เม่ือวนั ที่ ..........................................................ทาํ งานกบั นายจา้ ง ชื่อ..................................................................................................................................................................................................... ทอี่ ย.ู่ ................................................................................................................................................................................................. ระยะเวลาตามสัญญาจา้ ง..........................ปี.................เดือน ตําแหน่ง ......................................................................โดยการจดั สง่ ของบริษทั จดั หางาน................................................................ทีอ่ ย่.ู ................................................................................................. .....................................................................................และได้เดินทางกลับประทศไทยเมื่อวนั ท่ี...................................................... ดว้ ยสาเหตุเน่ืองจาก ( ) ตรวจโรคไมผ่ า่ น ( ) ประสบอันตราย ( ) กรณตี รวจโรคไม่ผ่าน 1. ก่อนเดนิ ทางไปทํางานไดไ้ ปตรวจโรคทโี่ รงพยาบาล................................................................................................ อําเภอ............................................................................จงั หวดั ........................................................................................................ 2. เม่อื เดนิ ทางไปทานในตา่ งประเทศแล้ว ( ) 2.1 นายจา้ งได้พาไปตรวจโรคทโี่ รงพยาบาลของประเทศ ............................................................................. อาํ เภอ........................................................................จังหวดั ............................................................................................................ นายจา้ งจงึ ไดส้ ่งตัวกลบั ประเทศไทยเมื่อวนั ที.่ ................................................................................................................................... ( ) 2.2 นายจ้างไม่ได้พาไปตรวจโรค ณ สถานพยาบาลในประเทศ..................................................................... แต่อยา่ งใด และได้สง่ ตัวกลบั ประเทศไทยเมื่อวนั ท.ี่ .......................................................................................................................... /3. เมื่อเดินทาง...

-2- 3. เม่อื เดินทางกลบั ถึงประเทศไทยแลว้ ได้ไปตรวจโรคทโี่ รงพยาบาลมาตรฐานของประเทศไทย ช่อื โรงพยาบาล.....................................อาํ เภอ..................................................จงั หวัด..................................................................... เมือ่ วันท่ี ......................................................ผลการตรวจโรคพบว่า...................................................... ............................................ (พร้อมนไ้ี ด้แนบใบรับรองแพทยข์ องโรงพยาบาลมาด้วยแล้ว) ( ) กรณปี ระสบอนั ตราย ( ) ในประเทศไทย ( ) ตา่ งประเทศ 1. ประสบอุบตั เิ หตุหรือประสบอนั ตรายเมื่อวนั ที่........................................................................................................ ( ) ในเวลาทํางาน ( ) นอกเวลาทํางาน 2. ระบรุ ายละเอยี ดของการประสบอบุ ัติเหตุ หรือประสบอันตราย ............................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................. 3. ( ) ไดร้ บั การรกั ษาท่ีโรงพยาบาลของประเทศ .................................................................................................... เปน็ ระยะเวลา ........................ วัน และได้เดนิ ทางกลับประเทศไทยเม่ือวนั ท่ี ................................................................................. ( ) ไมไ่ ด้รบั การรักษา และเดินทางกลับประเทศไทยเมื่อวนั ท่ี ............................................................................ 4. ผลจากการประสบอุบัติเหตุ หรอื ประสบอันตรายทําให้ ( ) พิการหรือทุพพลภาพ ระบรุ ายละเอียดความพิการ หรอื ทพุ พลภาพ................................................................................................................. ............................................................... ( ) ถกู เลกิ จา้ งโดยมสี าเหตมุ าจากากรประสบอนั ตรายและเขา้ รบั การรักษาตัวในโรงพยาบาลในตา่ งประเทศ 5. เงนิ ชดเชยท่ีได้รบั จากทางการของประเทศ ........................................................................................................... เปน็ เงิน .................................................................บาท (................................................................................................................) 6. เมือ่ เดนิ ทางกลับถึงประเทศไทยแล้ว ไดไ้ ปรบั การตรวจรกั ษาทโ่ี รงพยาบาล ......................................................... จังหวัด.......................................เมอ่ื วนั ท่ี .......................................แพทยว์ ินิจฉยั วา่ ........................................................................ ............................................................................................................................................ .............................................................. ข้าพเจา้ .................................................................. ( ) ผู้รับมอบอํานาจจาก..................................................... ขอรับการสงเคราะห์จากกองทุนฯ ตามสิทธ์ิ และขอรับรองว่าเจ้าหน้าท่ีผู้สอบปากคํามิได้จัดทํา หรือจัดให้ทําการใดๆ ซึ่งเป็นการล่อลวง ขู่เข็ญ หรือให้สัญญาเพื่อจูงใจให้ข้าพเจ้าให้ถ้อยคําท่ีบิดเบือนจากความเป็นจริง และเป็นบันทึก ถ้อยคําท่ีถูกต้อง ซ่ึงข้าพเจ้าได้อ่านและรับทราบจนเป็นท่ีเข้าใจแล้วจึงลงลายมือชื่อต่อเจ้าหน้าที่ผู้สอบปากคํา และพยานไว้เป็นหลักฐาน ลงช่ือ.......................................................ผ้ใู หถ้ ้อยคํา ลงชอ่ื ............................................................ผ้บู นั ทึกถ้อยคํา (..........................................................) (..............................................................) ลงชือ่ .......................................................พยาน ลงช่อื ..............................................................พยาน (..........................................................) (...............................................................)

บันทกึ การสอบปากคาเพอื่ ขอรับการสงเคราะหเ์ งนิ กองทุนเพือ่ ชว่ ยเหลือคนหางานไปทางานในต่างประเทศ กรณีประสบปญั หาไดร้ บั ผลกระทบจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19) สอบปากคาํ ที.่ ..................................................................... วันท.ี่ .....................เดอื น.............................พ.ศ. ................ ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว).............................................................................................อายุ...........................ปี เชอื้ ชาติ.......... สญั ชาติ..................... ศาสนา.........................อาชีพ..........................................ถือบัตรประจําตัวประชาชนเลขที่ ............................... ออกให้ ณ ............................................จงั หวดั ............................................................................................. เมอ่ื วนั ที.่ .............................................. วันหมดอายุ ........................................ .........................อยูบ่ า้ นเลขที่................................. หมู่ที.่ ..............ซอย............................................. ถนน................................... ตําบล .......... ..................................................... อาํ เภอ ...................................... จังหวดั ................................................... โทรศัพท์ ................................................................. ข้าพเจ้าฯ ขอยอมรับว่าถ้อยคําที่ข้าพเจ้าฯ ได้ให้การไว้นี้ เป็นความสัตย์จริงทุกประกา ร สามารถใช้เป็น พยานหลกั ฐานยนั ขา้ พเจา้ ในชัน้ พนกั งานสอบสวนและชน้ั ศาล หากมีการดําเนินคดีต่อไปได้ หากข้าพเจ้าแจ้งข้อความอันเป็นเท็จ แก่เจ้าพนักงาน/เจ้าหน้าท่ีซึ่งอาจทําให้ผู้อื่นเสียหาย ข้าพเจ้ายินดีให้แจ้งความดําเนินคดีตามกฎหมายจนถึงที่สุด โดยขอใหก้ ารตอ่ หน้า ............................................................................. ตําแหน่ง ............................................................ ดังน้ี ข้าพเจ้าฯ ...................................................................... ......................... ( ) เป็นสมาชิกกองทนุ บัตรสมาชิกกองทนุ เลขที่........................................................................... ..................... ( ) เป็นผู้รบั มอบอํานาจจาก.............................................................................. ................................................... สมาชกิ กองทุน บัตรสมาชิกกองทุนเลขท.ี่ .............................................................. โดย .................................................................. ได้เดินทางไปทํางานที่ประเทศ................................................................... เม่ือวันท่ี.................... ................... ทาํ งานกับนายจ้างช่ือ..................................................................................สํานกั งานต้ังอยูเ่ ลขท่ี..................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ระยะเวลาตามสัญญาจ้าง ............. ปี ..................... เดอื น ตําแหน่ง................................................................................................ เดินทางไปทํางานโดย ( ) กรมการจัดหางานจัดส่ง ( ) เดินทางไปทํางานด้วยตนเอง ( ) บริษัทจัดหางานจัดส่ง ชื่อบริษัทจัดหางาน................................................................................................ ได้เดินทาง กลับประเทศไทยเม่ือวันที่ ........................................................ เนื่องจากปร ะสบปัญหาได้รับผลกระทบจากการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19) ( ) นายจ้างพกั งาน ( ) นายจา้ งเลิกจา้ ง ( ) อ่นื ๆ......................................................................................................... ระบรุ ายละเอยี ดของการประสบปญั หา……….……………………………….……………………………………………………................………………. .................................................................................................................................................................................... ...................... ............................................................................................................ .............................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................. /พรอ้ มได้แนบ...

-2- พร้อมนไ้ี ด้แนบเอกสารหลกั ฐาน ดงั นี้ ( ) หนังสือจากนายจ้างต่างประเทศแจ้งเหตุของการพักงาน หรือเลิกจ้าง (หนังสือนายจ้างระบุเหตุ เนื่องจากการแพร่ระบาดของโรคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ( ) เอกสารของทางการของประเทศน้ันๆ ที่ประกาศว่า การแพร่ระบาดของ โรคติดเช้ือไวรัส โคโรนา 2019 (COVID-19) เป็นโรคระบาดแลว้ ( ) อ่นื ๆ.................................................................................................................. .................................................. ข้าพเจ้าฯ (สมาชิกกองทุน/ผู้รับมอบอํานาจจาก) .................................................................................. ............. ขอรับการสงเคราะห์จากกองทุนเพ่ือช่วยเหลือคนหางานไปทํางานในต่างประเทศตามสิทธิ และขอรั บรองว่าเจ้าหน้าท่ี ผู้สอบปากคํามิได้จัดทําหรือจัดให้การใดๆ ซึ่งเป็นการล่อลวง ขู่เข็ญ หรือให้สัญญาเพื่อจูงใจให้ข้าพเจ้าให้ถ้อยคํา ท่ีบิดเบือนจากความเป็นจริง และเป็นบันทึกถ้อยคําท่ีถูกต้อง ซ่ึงข้าพเจ้าได้อ่านและรับทราบจนเป็นท่ีเข้าใจแล้ว จึงลงลายมือชือ่ ตอ่ เจ้าหนา้ ท่ผี ูส้ อบปากคําและพยานไว้เป็นหลักฐาน ลงช่อื ........................................................ผ้ใู หถ้ ้อยคํา (...........................................................) ลงช่ือ........................................................ผ้บู นั ทึกถ้อยคํา (...........................................................) ลงชื่อ................................................. .......พยาน (...........................................................) ลงชอ่ื ........................................................พยาน (...........................................................)

แบบประเมินความสญู เสยี สมรรถภาพของรา่ งกายหรืออวยั วะหรอื จติ ใจ เพือ่ ใชป้ ระกอบการพิจารณาใหก้ ารสงเคราะห์สมาชกิ กองทนุ เพ่ือช่วยเหลือคนหางานไปทางานในต่างประเทศ สถานท่.ี ..................................................................... วนั ที่..............เดือน...........................พ.ศ. ..................... ขา้ พเจ้า นายแพทย/์ แพทย์หญงิ ............................................................................................................................. ใบอนญุ าตเปน็ ผู้ประกอบวชิ าชพี เวชกรรมเลขท.่ี .........................................................สงั กัด............................................................ ชอ่ื ผู้รบั การประเมนิ ...................................................................เลขประจําตวั ประชาชน.................................................................. ประเภทความสูญเสยี หัวข้อการพิจารณา ผลการพิจารณา ระบุรายละเอยี ดลกั ษณะ ระดับ ปกติ ผิดปกติ ของความผิดปกติ ของความ ผิดปกติ 1. ทางการมองเห็น - การมองเหน็ ของสายตา ........... ............ .................................................. .................. - ลานสายตา ........... ............ ................................................. .................. 2. ทางการได้ยินหรอื - การได้ยนิ เสยี ง ........... ............ ................................................. .................. การสื่อความหมาย - การเข้าใจภาษาพูด ........... ............ ................................................. .................. - การเขา้ ใจภาษาพูด ........... ............ ................................................. .................. 3. ทางกายหรอื - ลกั ษณะท่วั ไปของร่างกาย ........... ........... ................................................. .................. การเคล่ือนไหว - การเคลอ่ื นไหวมอื และแขน ........... ........... ................................................. .................. - สภาวะทางจิตใจและพฤติกรรม ........... ........... ................................................. .................. 4. ทางจิตพฤตกิ รรม - ความสามารถทางสตปิ ญั ญา ........... ........... ................................................. .................. 5. สตปิ ญั ญาหรือ หรอื การเรียนรู้ การเรยี นรู้ สรุปผลการวนิ จิ ฉัยปรากฏว่าผถู้ ูกประเมนิ ( ) ไม่มคี วามสูญเสยี สมรรถภาพของอวยั วะหรือของรา่ งกายหรอื จติ ใจ ( ) สญู เสยี สรรถภาพของวัยวะร้อยละ........................................................................................................................ ( ) สญู เสยี สรรถภาพของร่างกายรอ้ ยละ.................................................................................................................... ( ) ปัจจุบนั มคี วามสามารถระดับ............................................................................................................................... ( ) ผลจากการประสบอันตรายตอ้ งใชร้ ะยะเวลาในการรักษา หรือตอ้ งหยุดพักงาน เกนิ กวา่ 20 วัน ระบรุ ายละเอยี ดลกั ษณะของอวยั วะทีส่ ูญเสีย............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................... ลงชือ่ .............................................................แพทย์ผู้ประเมิน (................................................................) ตาํ แหนง่ .................................................................... ประทับตรารบั รองจากสถานพยาบาล

หนงั สอื มอบอานาจ ท่ีปดิ อากร แสตมป์ ทําที.่ .................................................................. วันท.่ี ................เดอื น.............................พ.ศ. ............... โดยหนงั สอื ฉบับนี้ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)......................................................อายุ...............ปี เช้อื ชาต.ิ ............. สัญชาติ ................ อยบู่ า้ นเลขที่..........................หมูท่ ่.ี ...............ซอย................................................ ถนน..................................... ตําบล ...................................... อาํ เภอ ................................................. จงั หวัด.............................................................................. ถอื บตั รประจาํ ตัวประชาชนเลขท.่ี ................................................ออกใหเ้ ม่ือ............................วนั หมดอายุ..................................... ออกให้ ณ.................................................จงั หวดั ....................................................... ขอมอบอํานาจให้ (นาย/นาง/นางสาว)....................................................................................อายุ..................ปี เช้ือชาต.ิ ............... สญั ชาติ.............อย่บู ้านเลขท่.ี ..........................หมู่ท.่ี ................ซอย....................................ถนน..................................................... ตําบล........................................................ อาํ เภอ ................................................จังหวัด................................................................ ถอื บัตรประจําตัวประชาชนเลขที่.......................................................ออกให้เมื่อ...............................วันหมดอาย.ุ ........................... ออกให้ ณ........................................จังหวดั ................................................................... กระทาํ การดงั ต่อไปน้ี (กรุณาทาํ เคร่อื งหมาย √ ในหวั ข้อดา้ นลา่ ง) 1. O ยื่นคําร้องขอรับการสงเคราะห์จากกองทุนเพ่ือช่วยเหลือคนหางานไปทํางานในต่างประเทศต่อพนักงานเจ้าหน้าท่ี กรมการจัดหางาน กระทรวงแรงงาน ตลอดจนนําเสนอเอกสารประกอบการรับการสงเคราะห์ 2. O รบั เงินชว่ ยเหลอื สงเคราะห์ของกองทนุ ฯ จากเจ้าหนา้ ท่แี ทนข้าพเจ้าได้ กรณีอนื่ ๆ ไดแ้ ก่ตรวจโรคไมผ่ ่าน ประสบอนั ตราย ฯลฯ 3. รับเงินช่วยเหลอื สงเคราะหข์ องกองทนุ ฯ จากเจ้าหน้าทีแ่ ทนข้าพเจ้า ได้ O กรณีเสยี ชีวติ ในต่างประเทศ จํานวน 40,000 บาท (ส่ีหมืน่ บาทถ้วน) O กรณีเสียชวี ิตขณะกลับมาพกั ประเทศไทย จาํ นวน 30,000 บาท (สามหม่ืนบาทถ้วน) ซ่ึงทายาทโดยธรรมจะได้รบั เงินส่วนแบ่งเฉลีย่ เท่ากนั ทกุ คน การกระทําใดท่ีผู้รบั มอบอํานาจไดก้ ระทําในขอบเขตการมอบอํานาจ ถือวา่ เป็นการกระทําของผู้มอบอาํ นาจทง้ั สิ้น ลงชือ่ ............................................................ผ้มู อบอํานาจ ลงชอ่ื ..........................................................ผ้รู บั มอบอํานาจ (..............................................................) (............................................................) ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นลายมือหรือลายพิมพ์มืออันแท้จริงของผู้มอบอํานาจ และผู้มอบอํานาจได้ลงลายมือชื่อหรือพิมพ์ ลายนวิ้ มอื ต่อหนา้ ขา้ พเจา้ ลงชื่อ.........................................................พยาน ลงชื่อ...........................................................พยาน (...........................................................) (.............................................................) หมายเหตุ วธิ ีปดิ อากรแสตมป์ 1. ถา้ มอบอาํ นาจให้บุคคลคนเดยี วหรอื หลายคนกระทาํ การครง้ั เดยี ว ปิด 10 บาท 2. ถา้ มอบอาํ นาจให้บุคคลคนเดยี วหรอื หลายคนร่วมกนั กระทําการมากวา่ คร้ังเดียว ปดิ 30 บาท 3. แนบสําเนาทะเบยี นบา้ นและสําเนาบตั รประจําตัวประชาชนของผ้มู อบอาํ นาจและผรู้ ับมอบอาํ นาจพร้อมลงรายมือชอื่

เลขท่.ี ........................ แบบแจง้ ข้อมลู การรับเงินผ่านระบบ KTB Corporate Online วันท.ี่ ................เดอื น.............................พ.ศ. ................ เรียน ผอู้ าํ นวยการกองบริหารแรงงานไทยไปต่างประเทศ ข้าพเจ้า ...................................................................................................................................................................... เลขบตั รประจาํ ตวั ประชาชน - - -- อยบู่ า้ นเลขที่.........................หมู่ที่..............ถนน/ตรอก/ซอย.................................. ตําบล/แขวง ................................................... อาํ เภอ/เขต ................................................จงั หวัด................................................รหัสไปรษณยี ์..................................................... เบอรโ์ ทรศัพท.์ ........................................................... ขอรับเงินผ่านระบบ KTB Corporate Online โดยได้แนบสําเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารมาเพ่ือเป็น หลกั ฐานดว้ ยแล้ว บัญชเี งนิ ฝากธนาคาร............................................................................สาขา.............................................................. ประเภท...........................................................เลขทีบ่ ญั ชเี งนิ ฝากธนาคาร................................................................. และเม่ือกองทุนเพ่ือการช่วยเหลือคนหางานไปทํางานต่างประเทศ โอนเงินผ่านระบบ KTB Corporate Online แล้วใหส้ ่งขอ้ มลู การโอนเงินผา่ นช่องทาง ข้อความแจ้งเตือนผ่านโทรศัพท์มอื ถือ (SMS) ทีเ่ บอรโ์ ทรศัพท.์ ............................................................................ จดหมายอเิ ลก็ ทรอนิกส์ (e-mail) ตาม e-mail address ……............................................................................. ลงชือ่ ................................................................ผ้มู ีสทิ ธิรบั เงิน (..................................................................) หมายเหตุ : เลขทขี่ องแบบแจ้งขอ้ มลู การรบั เงนิ โอนเงนิ ผ่านระบบ KTB Corporate Online ให้ระบุหมายเลขกาํ กับเรยี งกนั ไป ทกุ ฉบบั เพ่อื ประโยชนใ์ นการจดั ทาํ ทะเบยี นคมุ การโอนเงนิ