1

สารบัญ คณะกรรมการจดั ทาํ แนวทางเวชปฏิบตั ิในการดูแลผูปว ยโรคหวั ใจขาดเลอื ด หนา ผเู ขารว มประชมุ ทบทวนและใหความเห็นเพ่มิ เตมิ 1 จดั ทําโดย 2 ผใู หการสนับสนนุ 3 องคป ระกอบของแนวทางเวชปฏิบัติ 3 คําจาํ กดั ความ 3 วัตถุประสงค 3 ขอบเขตและขอจาํ กัดของแนวทางเวชปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลผูปว ยโรคหัวใจขาดเลอื ด 4 4 เกณฑการแบง ขดี ความสามารถของโรงพยาบาลในการดูแลผปู วยโรคหัวใจขาดเลือด 6 แนวทางการวนิ จิ ฉัย รักษาและสงตอ ตามอาการนําทส่ี ําคญั ของโรคหัวใจขาดเลอื ด สําหรบั สถานพยาบาล 9 ขน้ั พืน้ ฐานในประเทศไทย 14 15 1.กลมุ อาการเจ็บเคนอก 18 2.เหน่อื ยงา ยขณะออกแรง 20 3.กลมุ อาการของภาวะหวั ใจลม เหลวทัง้ ชนิดเฉยี บพลันและเรอ้ื รงั 4.อาการเนือ่ งจากความดนั โลหติ ตา่ํ เฉยี บพลัน 23 5.อาการหมดสตหิ รือหวั ใจหยดุ เตน 24 ภาคผนวก 25 25 แผนภูมิที่ 1 แนวทางการดแู ลผปู ว ยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั 26 แนวทางในการใหย าละลายลิม่ เลอื ด 27 28 การตดิ ตามผปู วยที่ไดรบั ยาละลายล่มิ เลอื ด 29 เกณฑป ระเมนิ การเปดหลอดเลือดหวั ใจหลงั ไดยาละลายล่ิมเลอื ด 30 แบบฟอรม ที่ 1 แบบฟอรม การใหยาละลายลิม่ เลือด สาํ หรับผปู วยโรคหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลันชนดิ 34 ST elevation 35 แผนภมู ทิ ี่ 2 แนวทางการดูแลผปู ว ยภาวะเจบ็ เคน อกเรอื้ รงั 35 ตารางที่ 1 การแบงระดับความเสยี่ งของผูปว ยภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ตามโอกาสเสยี ชีวติ หรอื เกดิ 36 ภาวะแทรกซอ นทีร่ ุนแรง 36 ตารางที่ 2 ผลการตรวจ noninvasive stress test ท่บี ง ช้ีถึงความเสย่ี งสงู ตอ การเกิดภาวะแทรกซอ นทางหวั ใจ 37 ตารางที่ 3 ยาทใ่ี ชบอยในการรกั ษาผูปวยโรคหวั ใจขาดเลือด แบบฟอรมที่ 2 แบบฟอรม การสง ตอ ผูปว ย แผนภูมทิ ่ี 3 แนวทางการสง ตอ ผปู วยสําหรบั สถานพยาบาลทกุ ระดบั แผนภมู ิท่ี 4 แนวทางการสงตอผปู วยสําหรบั สถานพยาบาลระดับ ข แผนภูมทิ ี่ 5 แนวทางการสงตอผปู ว ยสาํ หรบั สถานพยาบาลระดบั ค แผนภูมิที่ 6 แนวทางการสง ตอ ผปู วยสําหรบั สถานพยาบาลระดับ ง ขอแนะนํา การนาํ แนวทางเวชปฏบิ ตั ไิ ปใช

คณะกรรมการจดั ทาํ แนวทางเวชปฏบิ ัตใิ นการดแู ลผูปว ยโรคหัวใจขาดเลือด นายแพทยสุรพนั ธ สิทธิสขุ ประธานและผแู ทนจากชมรมชา งไฟฟาหัวใจ นายแพทยพินิจ กุลละวณิชย กรรมการและผูแ ทนจากแพทยสภา นายแพทยป ระดษิ ฐชยั ชยั เสรี กรรมการและผูแทนจากกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ นายแพทยอุทยั พันธิตพงษ กรรมการและผูแ ทนจากสมาคมแพทยโ รคหวั ใจแหงประเทศไทย นายแพทยวศิน พุทธารี กรรมการและผูแทนจากสมาคมแพทยโ รคหัวใจแหงประเทศไทย นายแพทยส ุรจิต สุนทรธรรม กรรมการและผูแทนจากราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหง ประเทศไทย นายแพทยบ รรหาร กออนันตกูล กรรมการและผูแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอื ดแดงแหงประเทศไทย นายแพทยร ะพีพล กญุ ชร ณ อยุธยา กรรมการและผูแทนจากสมาคมโรคหลอดเลือดแดงแหงประเทศไทย แพทยหญิงสดุ ารตั น ตันสุภสวสั ดกิ ุล กรรมการและผแู ทนจากชมรมมณั ฑนากรหลอดเลอื ดหวั ใจแหง ประเทศไทย นายแพทยไพโรจน ฤกษพัฒนพพิ ฒั น กรรมการและผูแทนจากชมรม Cardiac imaging นายแพทยกติ ตชิ ยั เหลอื งทวบี ุญ กรรมการและผูแทนจากสมาคมศลั ยแพทยทรวงอกแหง ประเทศไทย แพทยห ญงิ จาดศรี ประจวบเหมาะ กรรมการและผูแทนจากชมรมคลนื่ สะทอ นเสยี งหัวใจ นายแพทยอิทธพร คณะเจรญิ กรรมการและผแู ทนจากคณะกรรมาธกิ ารการสาธารณสขุ วุฒสิ ภา ผูอาํ นวยการสํานกั พัฒนาคณุ ภาพบรกิ าร สาํ นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหงชาตหิ รอื ผูแทน เจา หนาทสี่ ํานกั พฒั นาคณุ ภาพบริการ สาํ นักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง ชาติ นายแพทยฆ นทั ครธุ กูล กรรมการและเลขานุการ 1

รายนามผเู ขา รวมประชุมทบทวนและใหความเหน็ เพ่มิ เติม นายแพทยส ุรพนั ธ สิทธสิ ขุ ประธานคณะกรรมการฯ และผูแ ทนจากชมรมชา งไฟฟา หัวใจ นายแพทยเกรียงไกร เฮงรศั มี ผูแทนนายแพทยป ระดิษฐชยั ชยั เสรี จากกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข นายแพทยส รุ จิต สุนทรธรรม กรรมการจัดทําแนวทางฯ และผแู ทนจากราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทยแ หง ประเทศไทย นายแพทยบ รรหาร กออนันตกลู กรรมการจัดทาํ แนวทางฯ และผแู ทนจากสมาคมโรคหลอดเลอื ดแดงแหง ประเทศไทย แพทยหญิงสดุ ารตั น ตนั สุภสวสั ดกิ ุล กรรมการจัดทาํ แนวทางฯ และผูแ ทนจากชมรมมณั ฑนากรหลอดเลอื ดหวั ใจแหง ประเทศไทย แพทยห ญงิ ขจีรัตน ปรกั เอโก ผูแทนจากผอู าํ นวยการสาํ นกั พัฒนาคุณภาพบรกิ าร สนง. หลักประกนั สขุ ภาพแหงชาติ นางกาญจนา ศรีชมพู กรรมการจดั ทําแนวทางฯ และผแู ทนจากสํานักพฒั นาคุณภาพบริการ สนง. หลกั ประกันสุขภาพแหง ชาติ นายแพทยฆนทั ครธุ กลู กรรมการและเลขานกุ ารคณะกรรมการจดั ทาํ แนวทางฯ แพทยห ญงิ สุขจนั ทร พงษป ระไพ ผูแทนจากราชวิทยาลยั แพทยเวชศาสตรฟน ฟูแหงประเทศไทย ดร.ยพุ ดี ศริ สิ นิ สขุ ผูแทนผูปวยชมรมคนไขโรคหวั ใจ นายแพทยสุวัฒน ธนกรนวุ ัฒน ผูอาํ นวยการโรงพยาบาลเสาไห จ.สระบรุ ี นายแพทยบ รรพต พนิ จิ จันทร ผอู ํานวยการโรงพยาบาลมโนรมย จ.ชยั นาท นายแพทยประจกั ษ สชุ าติสนุ ทร แพทยโรคหวั ใจ โรงพยาบาลสระบุรี จ.สระบุรี แพทยห ญงิ ภทั รนิ ทร พัฒนรงั สรรค อายรุ แพทย โรงพยาบาลชุมพวง จ.นครราชสีมา นายถาฤทธ์ิ เมฆอรุณกมล แพทยฝก หัด คณะแพทยศาสตร จฬุ าลงกรณมหาวิทยาลยั นายยทุ ธพงษ เต็มธนะศลิ ไพศาล แพทยฝกหัด คณะแพทยศาสตร จฬุ าลงกรณมหาวิทยาลยั นายบญั ชา ตนั ประสทิ ธิ์ แพทยฝก หดั คณะแพทยศาสตร วิทยาแพทยศาสตรก รุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล นายมารตุ ศริ วิ ัฒนาเดชากลู แพทยฝก หดั คณะแพทยศาสตร วทิ ยาแพทยศาสตรก รุงเทพมหานครและวชริ พยาบาล นางสาวพรจฑุ า พันธะอังกูร แพทยฝ ก หัด คณะแพทยศาสตรศ ิริราชพยาบาล นายวฒุ พิ งศ สรรพสทิ ธว์ิ งศ แพทยฝกหัด คณะแพทยศาสตรศ ิรริ าชพยาบาล นางสาวนาริฐา กจิ จรัส แพทยฝ กหัด คณะแพทยศาสตรม หาวิทยาลัยธรรมศาสตร นายสริ ิชยั กติ ตชิ าญธีระ แพทยฝ ก หดั คณะแพทยศาสตรม หาวิทยาลัยธรรมศาสตร นางสาวสุวัชณา พฤกษะริตานนท แพทยฝก หดั โรงพยาบาลราชวิถี นายสทิ ธิชัย วรี ะนนั ทชยั แพทยฝ ก หัด โรงพยาบาลราชวถิ ี 2

แนวทางและระบบการดแู ลเบือ้ งตน สําหรับผปู ว ยโรคหัวใจขาดเลือด จดั ทําโดย แพทยสภา ชมรมชา งไฟฟา หวั ใจ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทย ราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทยแ หง ประเทศไทย สมาคมโรคหลอดเลือดแดงแหงประเทศไทย ชมรมมณั ฑนากรหลอดเลือดหัวใจแหงประเทศไทย ชมรม Cardiac imaging สมาคมศลั ยแพทยท รวงอกแหงประเทศไทย ชมรมคลนื่ สะทอนเสยี งหวั ใจ คณะกรรมาธกิ ารการสาธารณสุข วฒุ สิ ภา สาํ นักพัฒนาคุณภาพบรกิ าร สาํ นกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ สนับสนุนโดย สํานกั พัฒนาคณุ ภาพบริการ สาํ นกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแหง ชาติ องคป ระกอบของแนวทางเวชปฏบิ ัติ คาํ จํากัดความ วตั ถปุ ระสงค แนวทางการวินิจฉยั โรคจากปญ หาท่สี ําคัญของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ แนวทางการรักษาเบื้องตน ทีส่ ถานพยาบาล แนวทางการสง ผปู ว ยตอ คําจํากัดความ หนว ยบรกิ ารขน้ั พน้ื ฐาน หมายถงึ หนวยบรกิ ารทางการแพทยทร่ี ับผิดชอบครอบคลุมพนื้ ท่บี รเิ วณจํากัดในระดบั หมบู าน หรอื ตาํ บลหรืออําเภอ อาจมเี ตยี งหรือไมม เี ตยี งรับผปู วยไวคา งคนื กไ็ ด เจาหนา ท่ที ีร่ บั ผิดชอบอาจเปน เจาหนา ท่รี ะดบั แพทย พยาบาล หรือบคุ ลากรทางการแพทยอ่ืน ซงึ่ การใหก ารบริการข้ึนอยูกบั ความพรอมและความสามารถของแตล ะสถานบรกิ าร (หากเกนิ ขดี ความสามารถใหพจิ ารณาสงตอยงั สถานพยาบาลระดับถดั ไป) โรคหวั ใจขาดเลอื ด (Ischemic heart disease, IHD) หรอื โรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี (Coronary artery disease, CAD) หมายถึง โรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงทเี่ ลย้ี งกลามเน้อื หัวใจตบี หรือตนั ซึง่ สว นใหญเกดิ จากไขมันและเนื้อเยอื่ สะสมอยูในผนังของหลอดเลอื ด มผี ลใหเ ยอ่ื บผุ นงั หลอดเลอื ดชน้ั ในตําแหนงนนั้ หนาตัวขน้ึ ผปู ว ยจะมีอาการและอาการแสดงเมอื่ หลอดเลอื ดแดงน้ีตีบรอยละ 50 หรอื มากกวา อาการสําคัญทพี่ บไดบอ ยเชน อาการเจบ็ เคน อก ใจสั่น เหงอ่ื ออก เหนอื่ ยขณะออกแรง เปนลม หมดสติ หรอื เสยี ชีวติ เฉยี บพลัน สามารถแบง กลมุ อาการทางคลินกิ ได 2 กลมุ คอื ภาวะเจบ็ เคน อกคงที่ (Stable angina) และ ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (Acute coronary syndrome) 3

ภาวะเจบ็ เคน อกคงที่ (stable angina) หรือ ภาวะเจบ็ เคน อกเรื้อรงั (chronic stable angina) หมายถงึ กลมุ อาการท่ี เกดิ จากโรคหัวใจขาดเลอื ดเรือ้ รงั (chronic ischemic heart disease) โดยผปู วยจะมอี าการเจบ็ เคน อกเปน ๆ หายๆ ใน ระยะเวลา 2 เดือน ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (Acute coronary syndrome, ACS) หมายถึง กลุมอาการโรคหวั ใจขาดเลอื ดทเ่ี กดิ ข้ึน เฉยี บพลนั ประกอบดว ยอาการทส่ี าํ คญั คือ เจ็บเคน อกรุนแรงเฉียบพลนั หรือเจ็บขณะพกั (Rest angina) นานกวา 20 นาที หรือ เจ็บเคน อกซ่ึงเกดิ ขึ้นใหม หรือรนุ แรงข้นึ กวา เดมิ จําแนกเปน 2 ชนิดดังน้ี 1. ST elevation acute coronary syndrome หมายถงึ ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ทพ่ี บความผดิ ปกตขิ อง คลืน่ ไฟฟาหัวใจมลี กั ษณะ ST segment ยกขึน้ อยางนอ ย 2 leads ที่ตอ เนื่องกนั หรอื เกิด LBBB ข้ึนมาใหม ซ่ึงเกดิ จากการอดุ ตัน ของหลอดเลอื ดหัวใจเฉยี บพลนั หากผูปวยไมไดรบั การเปด เสนเลือดที่อุดตันในเวลาอันรวดเร็ว จะทําใหเ กดิ Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI) 2. Non ST elevation acute coronary syndrome หมายถึง ภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ชนดิ ท่ีไมพบ ST segment elevation มักพบลกั ษณะของคล่นื ไฟฟาหัวใจเปน ST segment depression และ/หรือ T wave inversion รวม ดวย หากมีอาการนานกวา 30 นาที อาจจะเกิดกลา มเนอ้ื หวั ใจตายเฉียบพลันชนดิ non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หรือถา อาการไมร ุนแรงอาจเกิดเพยี งภาวะเจ็บเคนอกไมค งท่ี (Unstable angina) วตั ถปุ ระสงค • เพื่อจัดทําแนวทางการวนิ ิจฉยั รกั ษา และสงตอผปู ว ยโรคหัวใจขาดเลอื ด สําหรับแพทยทัว่ ไปและบคุ ลากรทางการแพทย เพื่อดแู ลผปู ว ยเบอ้ื งตน ใหมคี วามเหมาะสมกบั ทรพั ยากรทางการแพทย ภาวะเศรษฐกิจและสงั คมไทย • เพ่อื พัฒนาและสง เสรมิ การดูแลรกั ษาผปู วยโรคหลอดเลอื ดหัวใจในเวชปฏบิ ตั ิใหมปี ระสิทธภิ าพ ไดมาตรฐาน เปนที่ ยอมรบั และสามารถนาํ ไปปฏิบตั ิไดจรงิ ในระดบั ชมุ ชน • เพอ่ื สง เสรมิ การมีสว นรวมและเสรมิ สรา งความเขาใจของบคุ คลากรทางการแพทย และองคก รวชิ าชพี ในการดูแลและ รักษาผูปวยโรคหลอดเลอื ดหัวใจในประเทศไทย • เพ่อื ลดอตั ราการเจ็บปวย การเขา โรงพยาบาล และการเสียชวี ิตจากโรคหัวใจขาดเลือด ตลอดจนสามารถชวยลดคา ใชจา ย ในดา นสาธารณสขุ ของประเทศ ขอบเขตและขอ จํากดั ของแนวทางเวชปฏิบตั ใิ นการดแู ลผปู วยโรคหัวใจขาดเลือด แนวทางเวชปฏิบตั ินี้จัดทาํ ขึน้ โดยสมาคมวิชาชีพ แพทยผ เู ชี่ยวชาญ และหนว ยงานทเี่ กย่ี วของกับการดแู ลรกั ษาผูปวย โรคหัวใจ โดยไดร วบรวมขอ มลู และปญหาเกยี่ วกบั การดแู ลผปู วย จากเจา หนาที่ปฏบิ ัติงานในระดบั ตาง ๆ ของประเทศ และตัวแทน ผปู วยโรคหวั ใจขาดเลือด ตลอดจนแฟม ประวัตแิ ละจากรายงานทางการแพทย มีวัตถุประสงคเ พ่ือใชเ ปน แนวทางและคูมือในการ ดแู ลรกั ษาผปู วยโรคหัวใจขาดเลอื ดเบอื้ งตน สําหรบั แพทยแ ละบุคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลขัน้ พืน้ ฐาน เพ่ือใหงา ยตอ การนาํ ไปปฏบิ ตั ิจงึ ไดเ รยี บเรยี งแนวทางการดูแล รกั ษา และสง ตอผปู ว ยตามอาการนาํ ท่สี าํ คญั ของโรคหัวใจ ขาดเลือด และขดี ความสามารถของสถานพยาบาลตามความพรอ มของบคุ คลากรและศกั ยภาพของสถานพยาบาล ซึ่งผทู นี่ าํ แนวทาง เวชปฏิบัติไปใชควรปรบั ตามสภาพแวดลอ ม ความพรอมของบคุ ลากร เครอ่ื งมอื และความสามารถการสง ตรวจทางหอ งปฏิบัตกิ าร ของสถานพยาบาลแตละแหง คณะกรรมการจดั ทาํ แนวทางและระบบการดูแลเบอ้ื งตน สําหรับผูปว ยโรคหัวใจขาดเลือด ไดม ีความเห็นรว มกนั วา แนวทาง เวชปฏบิ ัตทิ ่จี ัดทาํ ขึ้นจะไมระบุถงึ ระดับของคาํ แนะนําและความหนกั แนน ของหลักฐานอา งองิ เนื่องจากมขี อ จํากัดดังน้ี 4

1. ขอ มลู และหลักฐานทางการแพทยทถ่ี ูกนาํ มาพจิ ารณาระดับคําแนะนําและความหนกั แนนของหลกั ฐานอา งอิง สว นใหญ เปนการศกึ ษาทท่ี าํ ในตางประเทศ มกี ารศกึ ษานอยมากที่ทําในประเทศไทย การศกึ ษา randomized control trials และ meta- analysis ท่นี าํ มาพจิ าณามขี อ จํากดั หลายประการอาทิ inclusion criteria ทตี่ า งกนั baseline ของตวั ชีว้ ัดท่ตี างกนั สถานทแี่ ละ ชว งเวลาทาํ การศกึ ษาตา งกนั การคดั ผูปว ยบางคนออกจากการศกึ ษาเนือ่ งจากสภาพผูปว ยหรือผลขา งเคียงจากยาท่ีใชในการศึกษา 2. มาตรฐานและทรพั ยากรทางการแพทยท ี่แตกตา งกันระหวางประเทศไทยกับประเทศทางตะวนั ตก ทาํ ใหอาจไมส ามารถ ทาํ การรักษาตามน้าํ หนักคําแนะนาํ ไดในสถานพยาบาลทกุ ระดับ อยางไรกต็ ามระหวางการนาํ แนวทางเวชปฏิบตั นิ ีไ้ ปใช คณะกรรมการฯ เห็นวาควรจะพยายามสรางฐานขอมูลผปู ว ยและ ประเมินผลการนาํ แนวทางเวชปฏบิ ตั ิไปใช ดว ยการตดิ ตามและประเมนิ ผลการรกั ษาอยางตอ เน่ือง เพ่ือพฒั นาระดับคําแนะนําและ ความหนักแนนของหลกั ฐานอางองิ ของประเทศไทยข้นึ ภายหลัง ทงั้ น้กี เ็ พอื่ ความเหมาะสมสําหรบั ประเทศไทยท่จี ะนาํ ขอมลู มาพัฒนา ระบบสาธารณะสขุ ของประเทศและสรา งเครือขายใหเ ปน อนั หนึ่งอันเดยี วกัน นอกจากนกี้ ารนําแนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ไปใชยังตอง คาํ นึงถึงการดแู ลผูปวยในภาพรวมอยางแทจ ริงไมใ ชเ พยี งการนาํ ไปใชรกั ษาโรคแตเพยี งอยา งเดยี วอยา ง 5

เกณฑการแบง ขดี ความสามารถของโรงพยาบาลในการดูแลผปู ว ยโรคหัวใจขาดเลือด เกณฑ สถานพยาบาลระดับ ก สถานพยาบาลระ บคุ ลากร - ไมม แี พทยประจํา - มแี พทยท ่ัวไปหรืออายุรแพ เคร่อื งมือ - ไมม ีอปุ กรณในการตรวจโรคหวั ใจ - เคร่ืองตรวจคลืน่ ไฟฟาหัว - เครอื่ งกระตุกหวั ใจ การตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร - general chemistry แล การติดตามอาการผปู วย cardiac markers ขอบเขตการดแู ล - ไมมีสทิ ธใิ นการเฝา สงั เกตอาการของผูปวย - ไมมีขดี ความสามารถในก ผปู ว ยอยา งใกลช ดิ ในหอ งผูป - ใหการรักษาในภาวะฉุกเฉนิ เชน การกชู พี - ใหการวนิ ิจฉัยโรคหัวใจขา ในภาวะฉกุ เฉนิ (CPR) - แบงระดบั ความรนุ แรงแล

ะดบั ข สถานพยาบาลระดบั ค สถานพยาบาลระดบั ง พทยอ ยูประจาํ - อายรุ แพทยห รอื อายุรแพทยโ รคหัวใจ วใจ - อายรุ แพทยโ รคหวั ใจ และศลั ยแพทย - เครอื่ งตรวจคลน่ื ไฟฟา หวั ใจ ละ/หรอื - เคร่ืองกระตุกหวั ใจ ทรวงอก การเฝา สังเกต - เคร่อื งตดิ ตามสัญญาณชพี และคล่ืนไฟฟา - เคร่อื งตรวจคลื่นไฟฟา หัวใจ ปวยวิกฤติ หวั ใจ - เคร่อื งกระตกุ หวั ใจ าดเลอื ดเบอื้ งตน - และ/หรือเครอื่ งมอื เครอ่ื งตรวจการทาํ งาน - เคร่อื งตรวจการทํางานของหวั ใจชนดิ พเิ ศษ ละความรีบดวนใน ของหัวใจชนดิ พิเศษ เชน เครอื่ งตรวจ เชน สมรรถภาพหัวใจขณะออกกําลงั กาย, สมรรถภาพหัวใจขณะออกกาํ ลังกาย, เคร่อื งตรวจการทํางานของหัวใจดว ยคลน่ื เครอ่ื งตรวจการทํางานของหวั ใจดวยเสยี ง เสยี งสะทอ นความถส่ี งู ในสถานพยาบาลบาง แหง สะทอ น - เครื่องติดตามสัญญาณชีพ และคลืน่ ไฟฟา - general chemistry - cardiac enzyme และ/หรือ cardiac หัวใจ troponin - เครื่องสวนหัวใจ - สามารถเฝา สังเกตผูปว ยไดอ ยา งใกลช ิดใน - หอ งผาตดั ทางเบี่ยงเสน เลอื ดหวั ใจ หอผูปวยวกิ ฤต - เครื่องกระตนุ การทํางานของหวั ใจชนดิ - ใหก ารวินิจฉัยโรคหวั ใจขาดเลอื ดและ ชว่ั คราว สามารถวินิจฉยั แยกโรคไดอ ยางถกู ตอ ง - เคร่ืองพยุงความดันดวยบอลลนู (IABP) - general chemistry - cardiac enzyme - cardiac troponin - สามารถติดตามผูปว ยไดอยางใกลชิดหาก ผูปวยเกดิ ภาวะแทรกซอนสามารถใชอ ุปกรณ ท่ีทนั สมยั ในการรกั ษาไดอยางทนั ถวงที - ใหก ารวนิ จิ ฉัยโรคหวั ใจขาดเลือดและ สามารถวนิ จิ ฉยั แยกโรคไดถกู ตองและ 6

เกณฑก ารแบง ขีดความสามารถของโรงพยาบาลในการดแู ลผูปวยโรคหัวใจขาดเลือด เกณฑ สถานพยาบาลระดบั ก สถานพยาบาลระ - สามารถจาํ แนกและคดั กรองผปู วย การรกั ษาโดยใชป ระวัติ การต โรคหวั ใจขาดเลอื ดเพ่อื สงตอยัง หองปฏิบัตกิ าร และการตรวจ สถานพยาบาลระดบั ถดั ไป หวั ใจ - ใหค าํ แนะนาํ เบอ้ื งตน แกผปู วยและญาตถิ งึ - สามารถใหการรกั ษาดวยย ความสาํ คญั ของโรค แนวทางการวินจิ ฉัยและ เลอื ดได กอ นท่จี ะดําเนนิ การ รกั ษา ตลอดจนวธิ กี ารปฏบิ ตั ติ วั ของผปู ว ย สถานพยาบาลทม่ี ีความพรอม - ประสานงานถงึ ขั้นตอนการ โรคหวั ใจขาดเลือด - ประสานงานถงึ ขนั้ ตอนการสงตอ ผูปว ยไป สถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอ ม ยังสถานพยาบาลทม่ี ีความพรอมตามสภาพ เปนภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี ผูปว ย ประเภทผปู วยทส่ี ามารถให - ผปู วยภาวะหวั ใจขาดเลือด การรกั ษาได ควบคมุ อาการดว ยยาได ประเภทของผปู ว ยทค่ี วรสง ตอ - กรณีทส่ี งสัยโรคหวั ใจขาดเลือดควรสงตอ - ผูปว ยภาวะหัวใจขาดเลอื ด ทกุ ราย ภาวะแทรกซอนทุกประเภท

ะดับ ข สถานพยาบาลระดับ ค สถานพยาบาลระดบั ง ตรวจทาง - แบง ระดับความรนุ แรงและประเมินความ แมนยาํ จคลนื่ ไฟฟา รบี ดวนในการรกั ษาไดอยางถกู ตอง - แบงระดับความรนุ แรงและประเมนิ ความ ยาละลายล่มิ - ใหยาละลายลม่ิ เลือดในผปู วยกลามเนอ้ื รีบดว นในการรกั ษาไดอยางเมนยาํ รสงผปู วยไปยัง หัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ชนิด ST - รับผปู ว ยท่ถี กู สง ตอจากสถานพยาบาลอน่ื ม elevation อยา งถูกตอง และมปี ระสทิ ธิภาพ เพอ่ื ใหก ารรกั ษาโรคหัวใจขาดเลอื ดและโรค รสง ตอ ไปยัง - สามารถเลอื กผูป ว ยท่เี หมาะสมในการสง แทรกซอ นทสี่ ถานพยาบาลอ่ืนไมส ามารถ มในกรณีที่ผูป ว ย ตอ ผปู วยเพื่อทําการขยายหลอดเลอื ดหัวใจ ดแู ลได ยบพลนั - ใหค ําแนะนาํ ในการในการดูแลรกั ษา ในสถานพยาบาลท่มี ีความพรอม โรคหวั ใจขาดเลอื ด รวมท้ังข้นั ตอนการสงตวั ดเรือ้ รงั ท่ีสามารถ - สามารถวินจิ ฉยั และรกั ษาภาวะแทรกซอ น ผปู ว ยท่เี หมาะสมแกบ คุ ลากรทางการแพทยท ่ี ท่ีเกดิ ขึ้นจากภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉลียบพลนั ขอรบั คาํ ปรึกษา ดเฉยี บพลนั และ - แจงและรายงานผลการวินิจฉยั รักษา และ ไดอ ยา งรวดเรว็ พรอมท้ังสามารถติดตาม แนวทางการดูแลตอ เนอ่ื งกลบั ไปยงั สถานพยาบาลทสี่ ง ผูป ว ยมา และประเมินผูป ว ยในหองผูปว ยวกิ ฤติ - ผปู ว ยโรคหวั ใจขาดเลือดท่ถี กู สง ตวั จาก สถานพยาบาลอน่ื เพือ่ การวนิ จิ ฉัยและรกั ษา - ภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ทีไ่ มม ี อยางเหมาะสม ภาวะแทรกซอ นทีร่ นุ แรง - ผูปวยกลา มเนอ้ื หวั ใจตายเฉยี บพลันชนดิ 7 ST elevation ทเี่ หมาะสมในการใหยา ละลายลม่ิ เลือด - ผูปวยภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเร้ือรงั ทสี่ ามารถ ควบคมุ อาการดว ยยาได - ผปู ว ยทส่ี งสยั โรคหวั ใจขาดเลอื ด ท่ี ตอ งการการวินิจฉัยเพม่ิ เตมิ ดว ยการสวน

เกณฑการแบง ขีดความสามารถของโรงพยาบาลในการดูแลผปู วยโรคหวั ใจขาดเลอื ด เกณฑ สถานพยาบาลระดบั ก สถานพยาบาลระ

ะดับ ข สถานพยาบาลระดบั ค สถานพยาบาลระดบั ง หัวใจ - ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ทมี่ ี ภาวะแทรกซอนทร่ี นุ แรงจําเปนตอ งสวนหวั ใจ หรอื ใสเ คร่ืองพยงุ ความดันดวยบอลลูน (IABP) หรือ ใส temporary pace maker 8

แนวทางการวินจิ ฉัย รักษาและสง ตอ ตามอาการนาํ ที่สําคญั ของโรคหัวใจขาดเลือด สําหรับสถานพยาบาลขน้ั พื้นฐานในประเทศไทย ผูปว ยโรคหัวใจขาดเลอื ดจาํ นวนหน่ึงจะไมป รากฏอาการแตอ ยางใด (silent myocardial ischemia or silent myocardial infarction) ซึ่งจะพบบอ ยในผปู วยเบาหวาน ผูปวยกลุมนม้ี ักจะไดรบั การวนิ จิ ฉัยโรคหัวใจขาดเลอื ดโดยบังเอิญจาก การตรวจรางกายประจําปเ ชนจากการตรวจคลื่นไฟฟา หัวใจ นอกจากนย้ี งั พบวาผปู วยโรคหัวใจขาดเลอื ดมีอาการเจ็บเคน อกทเ่ี ปน ลักษณะเฉพาะ (Typical angina pectoris) ตรงตามตําราโดยสมบูรณเ พียงประมาณรอ ยละ 30 ดังน้ันจงึ ควรพยายามหา หลกั ฐานการวินิจฉัยโรคนใี้ นผูท่มี ปี จ จัยเสย่ี งทีม่ าดว ยอาการทีไ่ มช ัดเจนดว ย อาการนําท่ีสําคัญของโรคหวั ใจขาดเลือดที่ทาํ ใหผ ปู ว ย มาพบแพทยม ีดังนี้ 1. กลุมอาการเจบ็ เคนอก 2. เหนื่อยงา ยขณะออกแรง 3. กลมุ อาการของภาวะหัวใจลมเหลวทงั้ ชนิดเฉยี บพลันและเรื้อรงั 4. อาการเนอื่ งจากความดันโลหิตตา่ํ เฉียบพลนั 5. อาการหมดสตหิ รอื หัวใจหยุดเตน 1. กลุมอาการเจบ็ เคนอก (angina pectoris) ประกอบไปดวย อาการเจ็บแนนหรืออึดอดั บรเิ วณหนาอก หรือปวดเมื่อยหวั ไหลห รือปวดกราม หรอื จุกบรเิ วณล้นิ ป เปน มากขณะออกกําลงั ซ่ึงอาการเจ็บเคน อกทเ่ี ปนลกั ษณะเฉพาะของโรคหวั ใจขาดเลอื ด คือ อาการเจบ็ หนกั ๆ เหมอื นมอี ะไรมาทบั หรือ รัดบริเวณกลางหนาอกใตก ระดกู sternum อาจมรี า วไปบริเวณคอ กราม ไหล และแขนทง้ั 2 ขางโดยเฉพาะขา งซาย เปนมากขณะ ออกกําลงั เปน นานครงั้ ละ 2-3 นาที เม่อื น่งั พกั หรอื อมยา nitroglycerin อาการจะทุเลาลง คําแนะนาํ สาํ หรบั การวนิ จิ ฉัยโรค 1. อาจวินิจฉัยไดจ ากประวตั ิ ในผปู วยท่ีมีอาการเจบ็ เคนอกท่ีมลี ักษณะเฉพาะ โดยยนื ยันการวนิ จิ ฉัยจากคลื่นไฟฟา หัวใจของผูป วยขณะมีอาการเทยี บกบั ขณะท่ไี มม ีอาการ การดลู ักษณะคลน่ื ไฟฟา หวั ใจขณะพักเพียงอยางเดยี วอาจ ไมช วยในการวินจิ ฉยั โรค (ความไวในการวนิ ิจฉัยโรคจากคล่นื ไฟฟา หวั ใจมีเพียงรอ ยละ 50) หากยงั สงสยั โรคหวั ใจ ขาดเลือดใหพิจารณาสงตรวจเพิ่มเติม เชน การตรวจสมรรถภาพหวั ใจขณะออกกาํ ลงั กาย (exercise stress test) เปนตน 2. ควรทําการวินจิ ฉยั แยกโรค ในผปู วยที่มีอาการตา งไปจากลักษณะเฉพาะของอาการเจบ็ เคน อกท่กี ลาวขา งตน โรคทใี่ ห อาการคลา ยคลึงกันเชน โรคหลอดเลือดแดงใหญแทรกเซาะ (aortic dissection) โรคเย่อื หมุ หัวใจอักเสบ โรคล่ิม เลือดอดุ ตนั ในปอดเฉยี บพลัน (acute pulmonary embolism) โรคกระเพาะ โรคกลา มเนอื้ หรือกระดกู อักเสบ บรเิ วณหนา อก โรคระบบทางเดินหายใจ โรคถงุ น้าํ ดอี กั เสบ ตับอกั เสบ ตบั ออ นอกั เสบ โรคงสู วัด โรคจิตประสาทซง่ึ ควรใหแพทยเปน ผูวินจิ ฉยั แยกโรค หากไมแ นใ จใหพิจารณาสงตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ ารเพม่ิ เตมิ 3. ควรนึกถึงภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน (acute coronary syndrome) ในผูปวยทมี่ อี าการเจ็บเคนอกรนุ แรง ตดิ ตอ กนั เปน เวลานานเกินกวา 20 นาที หรืออมยาใตล ิ้นแลว ไมไ ดผล หรอื มอี าการเจ็บเคน อกเพิ่มขึ้นชวนใหส งสยั วา เปน โรคหัวใจขาดเลือดรนุ แรง ตองรีบตรวจคลน่ื ไฟฟา หัวใจ ตรวจทางหอ งปฏบิ ตั เิ พมิ่ เตมิ ทีจ่ าํ เปน และใหก ารรักษาเบ้ืองตน ตามสภาพ ผูปวยทันที พรอมท้งั ใหการรักษาเฉพาะหรอื สง ตอ ผปู วยไปยงั สถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอมโดยเร็วท่ีสดุ 9

4. ควรตรวจคลื่นไฟฟาหวั ใจซ้าํ เพอื่ ชว ยในการวนิ ิจฉยั และประเมนิ ความรุนแรงของโรค ในผปู วยท่ีสงสัยภาวะหัวใจขาด เลอื ดเฉยี บพลัน และควรตรวจ troponin ในโรงพยาบาลทมี่ ีความพรอม เพือ่ ชว ยตัดสนิ ใจใหผ ูปวยกลบั บา นหรอื อยสู ังเกตอาการตอ โดยหากผปู ว ยหายจากอาการเจ็บเคน อกและผลการตรวจ troponin ไดผ ลลบตดิ ตอ กนั 2 คร้ัง หางกนั 4 ช่วั โมง หรอื 1 ครง้ั หากตรวจหลังจากเจบ็ เคน อกเกนิ 9 ชั่วโมง สามารถใหก ารรักษาและนัดตรวจตดิ ตาม ผลแบบผปู ว ยนอกได 5. อาจสงสัยวาอาการเจ็บเคน อกนน้ั มสี าเหตมุ าจากโรคหวั ใจขาดเลอื ด ในผปู วยมีอาการเจ็บเคน อกและเคยไดร บั การ ตรวจพเิ ศษทางระบบหัวใจท่ีมีความแมน ยาํ ในการวนิ จิ ฉัยโรคหวั ใจขาดเลือด เชน การฉีดสหี ลอดเลือดหวั ใจ (coronary angiography) แสดงการตีบของหลอดเลอื ดทมี่ ากกวารอ ยละ 50 ของเสน ผาศนู ยก ลางอยา งนอ ย 1 แหง หรอื พบลกั ษณะของกลา มเน้อื หัวใจตายจากการตรวจคลื่นเสยี งสะทอ นของหวั ใจ (echocardiography) หรือ เคยไดร บั การรักษาดว ยการขยายหลอดเลือด (percutaneous coronary intervention) หรือ การผา ตดั ทางเบยี่ ง หลอดเลอื ดหัวใจ (coronary artery bypass graft surgery) มากอ น แตอยางไรกต็ ามควรทําการวินิจฉัยแยก โรคจากอาการเจบ็ เคนอกตามทกี่ ลา วในขอ 2 ไวดวย คาํ แนะนําสาํ หรบั การรักษาเบ้ืองตน แบงตามความรนุ แรงของโรคได 2 กลมุ คอื 1. กลุมภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ผปู วยกลุม นคี้ วรไดรับการดแู ลในหอผปู ว ยวิกฤตทว่ั ไป (intensive care unit, ICU) หรอื หอผูปวยวิกฤตโรคหลอดเลอื ดหัวใจ (coronary care unit, CCU) โดยแบงออกเปน 2 กลมุ ยอยคอื 1.1 กลมุ non-ST elevation acute coronary syndrome ไดแ ก non-ST elevation myocardial infarction และ unstable angina มแี นวทางการรักษาผูปวยเบอื้ งตนดงั นี้ 1) ตองรักษาโดยการให aspirin ทกุ ราย เวน แตม ีขอ หา มอาจใชยาในกลมุ thienopyridine แทน และอาจพิจารณาให ยากลุม thienopyridine รว มกบั aspirin เนอ่ื งจากมหี ลกั ฐานการวิจยั ทางคลินกิ สนับสนนุ วาการให clopidogrel รว มกับ aspirin ทําใหการพยากรณโ รคดขี ึ้น แตอาจมีโอกาสเกดิ เลอื ดออกผิดปกติเพิ่มขน้ึ 2) ควรไดรับยา unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin เปน เวลา 3-5 วนั และยา บรรเทาอาการเจบ็ เคนอก (antianginal drugs) ไดแ ก nitrates, beta-blockers แตไมค วรใช short acting dihydropyridine calcium channel blockers 3) ควรพิจารณาใหย ากลมุ narcotics หรือ analgesics ในรายจําเปน ตามขอบงช้ี 4) ตองติดตามการเปลย่ี นแปลงของอาการทางคลินกิ และคลนื่ ไฟฟาหวั ใจเปน ระยะ หากอาการเจบ็ เคน อกไมทุเลาหรอื เปนซ้ําหรอื มีภาวะแทรกซอ นท่ีรนุ แรง เชน ช็อกเหตุหัวใจ (cardiogenic shock), ภาวะหวั ใจลมเหลวทรี่ ุนแรง, หัว ใจเตนผิดจังหวะรนุ แรง ควรพิจารณาขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ หรอื สง ผูป วยไปยงั สถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอ ม 1.2 กลุม ST-elevation acute coronary syndrome (ST-elevation myocardial infarction) มแี นวทางการรกั ษา ผูป ว ยเบ้อื งตน ดงั น้ี 1) ตอ งรักษาผปู ว ยดวยยาตานเกล็ดเลอื ดทกุ รายในทาํ นองเดยี วกันกับขอ 1.1 2) ตองรกั ษาผปู ว ยดว ยยาละลายลิม่ เลือด (thrombolytic agent) หรือตองทําการการขยายหลอดเลือดหวั ใจชนดิ ปฐมภมู ิ (primary percutaneous transluminal coronary angioplasty, primary PTCA) ใน สถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอม หากไมพ บขอ หา ม เปา หมายสําคัญ คือ ตองเปดหลอดเลือดท่ที าํ ใหกลา มเนื้อหวั ใจตายภายใน 6 ช่วั โมง หลงั จากมีอาการเจ็บ เคน อก หรอื อยางชา ไมเกนิ 12 ชวั่ โมง ในกรณที ผ่ี ูปวยมาถงึ โรงพยาบาลเกิน 12 ชวั่ โมง อาจไมจ ําเปน ตอ งเปด 10

หลอดเลอื ดทนั ทเี พราะไมมีหลักฐานชัดเจนวาไดประโยชน อยา งไรก็ตามหากผปู วยยงั มอี าการเจบ็ เคน อกอยูอาจ พิจารณาขยายหลอดเลือดหัวใจชนิดปฐมภมู หิ รือสง ตอ ไปยังสถานพยาบาลทม่ี ีความพรอมโดยเร็วที่สดุ 3) ควรพิจารณาใหการรกั ษาดว ยยา heparin และ ยาบรรเทาอาการเจ็บเคนอกตามขอ บงชี้ เปนรายๆ (ตารางท่ี 3 ใน ภาคผนวก) 2. กลุมภาวะเจ็บเคน อกคงท่ี ผปู วยกลมุ นีส้ ามารถรกั ษาแบบผปู ว ยนอกไดโดยมีแนวทางการรกั ษาผูปว ยเบอ้ื งตน ดังน้ี 1) ควรใหย าตา นเกลด็ เลือด รวมกบั การปรับใหเ กดิ ความสมดลุ ระหวา ง oxygen demand และ supply ของ กลามเนื้อหัวใจ ไดแกก ารใหย าบรรเทาอาการเจบ็ เคน อก การลดความดันในผูป ว ยความดนั โลหติ สงู , การควบคุม น้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน, การใหค าํ แนะนําในการออกกําลงั ในระดับท่เี หมาะสม เพอ่ื ควบคมุ อาการเจ็บเคน อก 2) อาจพจิ ารณาสงตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกกาํ ลังกาย เพอื่ แยกระดบั ความรนุ แรงของโรค ในผูปว ยทค่ี วบคมุ อาการไดไ มดเี ทาท่คี วรดว ยวิธขี า งตน หรือสงสยั วามีความเส่ยี งสงู ตอ การเกิดภาวะแทรกซอนทางหวั ใจ 3) ควรพิจารณาสงตอ ผปู วยเพื่อถา ยภาพเอกซเรยหลอดเลือดหัวใจในกรณีท่ีผลการทดสอบสมรรถภาพหัวใจขณะออก กําลงั กายผิดปกติในระดบั รุนแรง ซง่ึ บงถงึ การทํานายโรคทไี่ มด ี 4) ควรใหการรักษาตามแนวทางปองกันโรคหลอดเลือดแดงแบบทตุ ยิ ภมู ิ เพือ่ ปองกันการเสยี ชีวติ และการเกดิ ภาวะแทรกซอ นท่รี ุนแรง เชน กลา มเน้ือหัวใจตายเฉียบพลนั คาํ แนะนําสาํ หรบั การสงตอ ผปู ว ย 1. หลกั ปฏบิ ัตทิ ่วั ไป ผปู วยที่มอี าการเจบ็ เคนอกไมช ัดเจนสงสยั วา เปนโรคหัวใจขาดเลือดแตสถานพยาบาลไมมีความพรอมทางดา นบคุ คลากร และเครือ่ งมือ สามารถตดิ ตอไปยงั โรงพยาบาลทมี่ คี วามพรอมทีอ่ ยูบริเวณใกลเ คยี ง โดยใหส งประวัตกิ ารวินจิ ฉัยและการรกั ษาท่ี เกย่ี วของไปดว ย หากไดรบั การวนิ ิจฉยั ท่ชี ดั เจนแลว กส็ ามารถโอนประวตั กิ ลบั มารกั ษาตอได ในกรณีท่สี งสยั ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ควรติดตอโรงพยาบาลทจ่ี ะสงตอผปู วยวา มเี ตยี งและเครอื่ งมอื ทจ่ี าํ เปน ใน การวนิ ิจฉยั และรกั ษาหรอื ไม และใครจะเปน ผูรบั ผดิ ชอบในระหวางการเดนิ ทาง โดยตอ งคํานงึ ถงึ ความปลอดภยั ของผูป วยเปน สาํ คัญ (แบบฟอรมที่ 1 เร่ืองการสงตอ ผูปว ย) 2. แนวทางการสง ตอ ผปู ว ยในแตล ะกลุม โรค 1. ผูปวยภาวะเจ็บเคน อกแบบเร้ือรงั 1) ควรพจิ ารณาสง ตอ ผปู ว ยทม่ี อี าการตา งไปจากลกั ษณะเฉพาะของอาการเจบ็ เคนอก เพอ่ื ใหไ ดรบั การวนิ จิ ฉยั ท่ี แนนอน ดวยการตรวจพเิ ศษ เชน การตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกกําลังกาย 2) ควรพจิ ารณาสง ตอ ผปู ว ยทมี่ อี าการเจ็บเคน อกทม่ี ลี ักษณะเฉพาะ และวินจิ ฉยั จากประวตั ิวาเปน โรคหัวใจขาดเลือด ทกุ ราย เพ่อื ประเมินความเสย่ี ง (risk stratification) ดวยการตรวจพิเศษ เชน การตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะ ออกกาํ ลังกาย โดยผปู ว ยไมควรมภี าวะเจบ็ ปว ยเรอื้ รังหรือทพุ พลภาพอันมกี ารพยากรณโรคเลวรายกวาโรคหวั ใจ ขาดเลือด 3) ควรพิจารณาสง ตอผูปวยเพอื่ รบั การตรวจวินจิ ฉยั พิเศษ ดวยการถายภาพเอก็ ซเรยหลอดเลอื ดหวั ใจ หรือรับรักษา เพิ่มเติมดว ยวธิ ี revascularization ในกรณีตอ ไปนี้ 3.1 ไมสามารถคมุ อาการเจ็บเคน อกได แมใชยาในบรรเทาอาการเจ็บเคน อกอยา งเตม็ ทแี่ ลว หรอื ผูปวยไมส ามารถ ทนยาบรรเทาอาการเจบ็ เคน อกได 3.2 อาการเจบ็ เคน อกทวีความรนุ แรงขนึ้ 3.3 ผลการตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกกาํ ลงั กายอยใู นกลมุ ท่มี ีความเสย่ี งสงู 11

2. ผปู ว ยภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั แบง ไดเปน 2 ชนิดดงั นี้ 2.1 ผูปว ยภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลันชนิด non-ST elevation (non-ST elevation ACS) 1) สถานพยาบาลทไี่ มส ามารถตรวจคลนื่ ไฟฟา หวั ใจได (สถานพยาบาลระดับ ก.) ตอ งสง ผปู วยไปยังสถานพยาบาล ทีส่ ามารถตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจไดโ ดยเร็วทส่ี ดุ 2) ควรพจิ ารณาสงตอผูปวยเพ่อื รบั การตรวจวนิ ิจฉยั พิเศษ ดว ยการถา ยภาพเอก็ ซเรยหลอดเลอื ดหัวใจ หรอื รบั รกั ษาเพ่มิ เติมดว ยวธิ ี revascularization ในกรณีตอ ไปน้ี 2.1 ผูปวยมีอาการเจ็บเคน อกไมดีขนึ้ หลงั ใหก ารรักษาเบ้ืองตน ดวยยาตานเกลด็ เลอื ด ยาตา นการแข็งตวั ของ เลือด และยาบรรเทาอาการเจบ็ เคน อก 2.2 ผูป วยทกี่ ลบั มีอาการเจบ็ เคน อกซ้าํ หลงั ใหการรักษาเบอ้ื งตน ดว ยยาตานเกร็ดเลือด ยาตานการแข็งตวั ของ เลอื ด และยาเบาเทาอาการเจ็บเคน อกl 2.3 ผปู ว ยทม่ี ีความเสย่ี งสูงที่จะเกดิ การเสยี ชีวิตหรอื เกดิ ภาวะกลา มเน้ือหัวใจตายเฉียบพลัน ซงึ่ มีขอ บงช้ีดงั นี้ 1) มอี าการเจบ็ ไมค งท่ีเปน ๆ หาย ๆ แมไ ดรับยาบรรเทาอาการเจ็บเคน อกเตม็ ที่แลว 2) พบ ST depression เกดิ ขน้ึ ใหมหรอื เปล่ยี นแปลงไปในทางเลวลง 3) พบ Ventricular tachycardia 4) มีภาวะไหลเวยี นโลหิตไมค งท่ี 5) มอี าการและอาการแสดงของภาวะหัวใจลม เหลว 6) กาํ ลงั การบบี ตวั ของหวั ใจหองซา ย < 40 % 7) การตรวจ noninvasive stress test บงชถ้ี งึ ความเสย่ี งสงู 8) เคยขยายหลอดเลือดหัวใจภายใน 6 เดอื น 9) เคยผา ตดั ทางเบยี่ งหลอดเลอื ดแดงมากอน 10) ภาวะช็อกเหตุหัวใจควรรีบสงตอ เพอ่ื รับการถา ยภาพเอ็กซเรยห ลอดเลอื ดหวั ใจหรือรับรักษา เพมิ่ เตมิ ดว ยวธิ ี revascularization ภายใน 48 ชว่ั โมง 3) ควรพิจารณาสงตอผูป วยเพื่อเพอื่ ประเมนิ ความเสี่ยง (risk stratification) ดว ยการตรวจพเิ ศษ เชน การตรวจ สมรรถภาพหัวใจขณะออกกาํ ลังกาย (ตารางที่ )ในกรณที ี่ผูปวยทไ่ี มพ บความเสีย่ งสูงทีจ่ ะเกิดการเสยี ชวี ติ หรอื เกดิ ภาวะกลามเน้อื หวั ใจตายเฉยี บพลนั และอาการดีข้นึ หลงั จากไดร ับการรักษาเบือ้ งตน ดว ยยาตา นเกรด็ เลือด ยาตา นการแขง็ ตวั ของเลอื ด และยา บรรเทาอาการเจบ็ เคน อก จนอาการดีข้ึนแลวเปนเวลา 3 – 5 วัน 2.2 ผปู วยกลามเนอื้ หวั ใจตายชนดิ ST segment elevation 1) ควรพิจารณาสงตอผปู ว ยไปยังสถานพยาบาลทมี่ ยี าละลายลิ่มเลอื ด หรอื สามารถขยายหลอดเลอื ดหวั ใจแบบ ปฐมภูมิ ในกรณีท่ีผูปว ยมาถึงสถานพยาบาลกอน 12 ชั่วโมง หลังเริ่มเจ็บเคนอก โดยพิจารณาตามแนวทาง ดังตอ ไปน้ี 1.1 ควรใชเ วลานอ ยทส่ี ดุ ในการสง ตอ ผูปว ย (ผปู วยควรไดร ับยาละลายล่ิมเลอื ดหรือขยายหลอดเลือดหัวใจ แบบปฐมภมู ิ ภายใน 12 ชัว่ โมงหลงั เรม่ิ มีอาการเจ็บเคน อก) 1.2 ควรมีเครอื่ งเฝาตดิ ตามคลน่ื ไฟฟาหัวใจและเครือ่ งกระตกุ หวั ใจ ในรถท่ใี ชข นยายผูป ว ย 1.3 ควรไดร ับยาละลายล่มิ เลือดภายใน 30 นาที หรอื ขยายหลอดเลือดหัวใจแบบปฐมภูมิ ภายในเวลา 90 นาที หลงั การวินจิ ฉยั 1.4 ควรพิจารณาสงผปู วยไปยังสถานพยาบาลท่ีมยี าละลายลิ่มเลอื ดเปนอันดบั แรก หากมีสถานพยาบาลทีม่ ยี า ละลายลมิ่ เลอื ดอยใู กลก วา และสามารถสงผปู ว ยไปถึงไดใ นเวลาทน่ี อยกวาอยางนอย 60 นาที เมื่อเทียบ กับการสง ผปู ว ยไปยังสถานพยาบาลที่มีขีดความสามารถในการขยายหลอดเลือดหวั ใจแบบปฐมภมู ิ 12

2) ควรพิจารณาสงตอ ผูปวยไปยังสถานพยาบาลที่สามารถขยายหลอดเลอื ดหัวใจไดโ ดยเร็วทสี่ ดุ หากผปู วยที่ ไดรับยาละลายลมิ่ เลือดแลวไมม ลี กั ษณะบง ช้ีวา มี reperfusion ภายใน 90 นาที (ยังเจบ็ เคน อกอยูและ ST ยังคง elevation) หลังเร่ิมใหย าละลายล่ิมเลือด 3) ควรพจิ ารณาสงตอไปยังสถานพยาบาลทสี่ ามารถขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ และ/หรอื ผา ตดั ทางเบย่ี งเสน เลอื ด หัวใจไดโดยเร็วท่ีสุด ในผปู ว ยทีม่ คี วามดันโลหิตตาํ่ อนั อาจเนือ่ งมาจากภาวะชอ็ กเหตหุ วั ใจ (cardiogenic shock) โดยตอ งพจิ ารณาถึงอนั ตรายในระหวา งการสง ตอ ผปู ว ยรว มดว ย 4) ควรพจิ ารณาสงตอ ผูปวยไปยังสถานพยาบาลทมี่ คี วามพรอ มในการ revascularization หรอื ผา ตดั หัวใจ ใน ผปู ว ยท่ีสงสัยภาวะแทรกซอ นของกลา มเน้ือหวั ใจตาย เชน ruptured interventricular septum, ruptured papillary muscle, pericardial effusion, intractable left ventricular failure, intractable ventricular arrhythmia, post myocardial infarction angina, recurrent myocardial infarction 5) ควรพจิ ารณาสงตอ ผปู วยไปยงั สถานพยาบาลทมี่ คี วามพรอ ม เพอื่ รับการสืบคน เพิ่มเติม ดวยการตรวจ สมรรถภาพหวั ใจขณะออกกาํ ลังกายและ/หรอื การถา ยภาพเอก็ ซเ รยห ลอดเลอื ดหัวใจ ในผูป วยที่ไมมี ภาวะแทรกซอ นใดๆ ตามความเหมาะสมเปนรายๆ ไป 13

2. เหนอ่ื ยงายขณะออกแรง ผูป วยท่ีมอี าการเหนอ่ื ยในขณะออกกําลังแบงออกได 2 กลมุ ตามระยะเวลาทปี่ รากฏอาการตอเนอื่ ง คอื อาการเหนื่อยขณะ ออกกาํ ลงั ทีเ่ กิดขนึ้ เฉยี บพลันภายใน 1 – 2 สัปดาห ผูปว ยกลุมนคี้ วรนึกถงึ โรคหัวใจทม่ี ผี ลใหก ารทาํ งานของหัวใจลดลงอยา ง เฉยี บพลนั เชน โรคกลา มเนอ้ื หัวใจตายเฉียบพลัน, โรคกลามเนอ้ื หัวใจอกั เสบเฉยี บพลนั , โรคทท่ี ําใหเกดิ ภาวะหวั ใจลมเหลว เฉียบพลนั หรืออาจเกิดจากโรคปอดเชน โรคปอดตดิ เช้ือ, โรคหอบหดื , โรคลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั ในปอดเฉยี บพลนั หรอื โรคอืน่ ๆ ท่ี เกยี่ วกบั เมตาบอลกิ หรอื จติ ประสาท ผปู ว ยทีม่ อี าการเหนอื่ ยขณะออกกาํ ลงั ท่ีเกิดขึน้ เรื้อรงั เกนิ กวา 3 สปั ดาหขนึ้ ไป ควรนกึ ถงึ โรคในกลุมทก่ี ารทํางานของหวั ใจ คอยๆ ลดลงชา ๆ อยางตอ เนอ่ื งมาเปนระยะเวลานาน เชน Ischemic cardiomyopathy, valvular heart disease, congenital heart disease และควรวินจิ ฉยั แยกจากโรคปอดเรอื้ รงั เชน chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary hypertension, โรคลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ในปอดเรือ้ รงั หรอื สาเหตอุ ื่นๆ เชน ไตวายเรอ้ื รงั , ซดี เรอ้ื รงั คาํ แนะนําสาํ หรบั การวินจิ ฉยั โรค 1. ควรสืบคน เพมิ่ เตมิ นอกเหนอื จากการตรวจคลื่นไฟฟาหวั ใจ ดว ยการตรวจคลืน่ เสยี งสะทอนความถสี่ งู ของหวั ใจ และ/ หรือ การตรวจสมรรถภาพของหวั ใจขณะออกกาํ ลงั กายถาไมม ีขอหา ม ในผูปวยท่มี ีอาการเหนือ่ ยขณะออกกาํ ลงั และมี ปจจยั เสย่ี งตอ โรคหลอดเลอื ดแดง โดยเฉพาะเบาหวาน ถึงแมอาการเจบ็ เคน อกอาจไมช ัดเจน เพราะอาจชว ยใหไ ด ขอ มลู ท่ีบง ชถ้ี ึงโรคหวั ใจขาดเลือด 2. ควรคิดถงึ และพยายามวนิ ิจฉยั แยกภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั จากโรคอ่ืน ในผูปว ยท่ีมีอาการเหนอ่ื ยและมอี าการ แสดงของภาวะหวั ใจลม เหลวเฉียบพลัน 3. ควรสืบคน สาเหตเุ พ่ิมเตมิ เบอ้ื งตน ดว ย การตรวจคลน่ื ไฟฟา หัวใจ และ ภาพถายรังสีทรวงอก 3.1 ลกั ษณะของคลื่นไฟฟาหัวใจทบ่ี ง ช้ีวา เปนโรคหัวใจขาดเลือดในกลมุ อาการเหน่ือยเฉียบพลนั จะตรวจพบ ลักษณะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (acute ischemia) หรอื กลามเนอ้ื หัวใจตายเฉยี บพลนั (acute MI) หรือเกดิ LBBB ขนึ้ ใหม แตใ นกลุมอาการเหน่ือยเรือ้ รงั คลนื่ ไฟฟา หัวใจจะตรวจพบรองรอยของกลามเนอื้ หัวใจตายที่มอี ยเู ดิม (OLD MI), หรอื ลักษณะของ LV aneurysm 3.2 ลักษณะภาพถายรังสที รวงอกในกลุมอาการเหนอื่ ยเฉียบพลนั ขนาดหัวใจมักปกติ แตอ าจมลี กั ษณะของ ภาวะหวั ใจลม เหลวได ในขณะที่ในกลมุ เรอื้ รงั ภาพถายทรวงอกมกั ตรวจพบมีขนาดของหัวใจโต แตอ าจไม พบลกั ษณะของภาวะหวั ใจลม เหลวหรอื พบเพียงเลก็ นอย 4. อาจชวยสนับสนนุ การวนิ ิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือด หากการตรวจคลนื่ เสีย่ งสะทอนความถสี่ ูงของหวั ใจพบ ความ ผิดปกตใิ นการบบี ตัวของหวั ใจบางสว น (regional wall motion abnormality), การบางลงของผนงั หัวใจหองลา ง ซา ยบางสวน รวมท้ังการทาํ งานของหวั ใจท่ีลดลง คาํ แนะนําสําหรับการรกั ษาและการสงตอ ขนึ้ อยกู บั การวนิ จิ ฉัยสาเหตขุ องผปู ว ยแตระราย 14

3. กลุมอาการของภาวะหวั ใจลมเหลวท้งั ชนิดเฉยี บพลนั และเร้อื รัง 3.1 กลุมอาการทเ่ี กดิ จากภาวะหวั ใจลมเหลวเฉยี บพลนั ผปู ว ยกลมุ นมี้ าดว ยอาการเหนอ่ื ยซึ่งเกิดขน้ึ อยา งเฉยี บพลัน หายใจหอบนอนราบไมไ ด แนนอึดอัด หายใจเขา ไมเตม็ ปอด อาจมอี าการเจ็บเคน อกรวมดว ยหรือไมก ไ็ ด ซ่งึ มสี าเหตจุ ากโรคหวั ใจไดหลายชนดิ จําเปน ตองทาํ การวินิจฉยั แยกโรควาเปนจากภาวะ กลามเน้ือหัวใจขาดเลือดหรือไม บางรายพบรว มกบั อาการท่เี กดิ จากความดนั โลหิตทต่ี ํ่าลงเน่ืองจากภาวะหัวใจขาดเลือดทาํ ใหก าํ ลงั การบีบตวั ของหัวใจลดลงเฉยี บพลนั คาํ แนะนําสาํ หรับการวินิจฉยั 1. ตองตรวจรางกายเพอ่ื ยืนยนั การวนิ ิจฉัยภาวะหัวใจลม เหลว และหาสาเหตขุ องภาวะหวั ใจลมเหลว ผปู วยภาวะหวั ใจ ลมเหลวท่ีมสี าเหตุจากโรคหัวใจขาดเลอื ดมักตรวจพบอาการแสดงของภาวะหัวใจลม เหลวขา งซายเดน กวา อาการ แสดงของภาวะหวั ใจลมเหลวดา นขวา และอาจฟงไดเ สยี ง S3 gallop นอกจากนก้ี ารตรวจรา งกายยงั ชวยแบง ระดบั ความรุนแรงและการทํานายโรคของผปู วยโดยแบงตามเกณฑ Killip‘s classification (ตารางท่ี ) 2. ตอ งตรวจคลนื่ ไฟฟา หัวใจในผูป วยภาวะหวั ใจลมเหลวเฉยี บพลนั ทกุ ราย เพอ่ื ชว ยในการวนิ ิจฉยั และบอกระดบั ความ รุนแรงของโรค เพราะมีโอกาสสงู ทีจ่ ะพบลกั ษณะหวั ใจขาดเลือดหรอื ลักษณะกลามเน้ือหวั ใจตายเฉยี บพลัน (acute ischemia หรอื infarction pattern) จากคล่ืนไฟฟาหัวใจในผูท่ีมภี าวะหวั ใจลม เหลวเฉยี บพลัน เนอื่ งจากในภาวะ นี้มีอตั ราการเตนของหวั ใจเรว็ กวา ปกติ 3. ควรตรวจภายถายรังสีทรวงอก เพ่ือชว ยบอกระดบั ความรนุ แรงของภาวะหัวใจลม เหลวซีกซาย เพราะในผูปว ย โรคหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลันมกั พบขนาดของหัวใจปกตหิ รือโตเพยี งเลก็ นอ ย แตมลี กั ษณะของนํ้าทว มปอดอาจพบ ไดต งั้ แตร ะดับนอ ยจนถงึ ระดบั รนุ แรง 4. ควรวนิ จิ ฉยั แยกโรคทางปอดที่ใหล ักษณะอาการหอบเหนือ่ ยคลายภาวะหวั ใจลมเหลว เชน acute pulmonary emboli, acute respiratory distress syndrome, acute pneumonia, acute asthmatic attack นอกจากนตี้ องแยกโรคหัวใจอื่นทไี่ มไ ดเ กดิ จากภาวะหวั ใจขาดเลอื ด เชน rupture chordae tendinae, rupture sinus of valsava, acute myocarditis 5. ควรตรวจ cardiac markers (cardiac enzyme, troponin) เพอ่ื ชวยวนิ จิ ฉัยและบอกระดบั ความรุนแรงของ ภาวะหัวใจขาดเลอื ด โดยตอ งพิจารณารว มกับขอ มลู ทางคลนิ ิกอยางอ่นื ของผปู ว ยประกอบ 6. ควรตรวจคลน่ื เสยี งสะทอนความถ่ีสูงของหวั ใจ เพ่ือหาหลกั ฐานของ rupture papillary muscle หรอื rupture interventricular septumในผปู วยตรวจพบ murmur ซ่ึงไมเ คยมีอยเู ดมิ หรอื สงสยั ภาวะแทรกซอ นจากโรคหวั ใจ ขาดเลอื ดเฉยี บพลัน นอกจากนก้ี ารตรวจคลน่ื สะทอ นเสยี งของหวั ใจ ยังอาจชวยยนื ยันภาวะหัวใจขาดเลอื ดและชวย บอกถงึ ระดับการทํางานของหวั ใจ คําแนะนําสําหรบั การรกั ษา ตองทาํ การรกั ษาภาวะหวั ใจขาดเลอื ดไปพรอ มๆ กบั การแกไ ขภาวะหวั ใจลมเหลวโดยใหอ อกซิเจน, ใหยาขยายหลอดเลอื ด หวั ใจกลุม nitrate และใหย าแกปวดถา จําเปน 1. ควรใหยาขับปส สาวะดว ยความระมัดระวัง เน่ืองจากผปู ว ยกลุมน้ีไมไดมภี าวะนา้ํ เกนิ บางรายอาจมภี าวะขาดน้าํ แต เหตทุ มี่ ีนา้ํ ทวมปอดเนอ่ื งจากการทาํ งานของหัวใจลดลงอยางเฉยี บพลนั 15

2. ควรพจิ ารณาใหยา nitroglycerine ทางหลอดเลอื ดดาํ ในกรณที ีผปู ว ยมคี วามดนั ซีสโตลกิ มากกวา 90 มิลลเิ มตร ปรอท เพ่อื แกไ ขภาวะหัวใจขาดเลอื ดและภาวะหวั ใจลมเหลว โดยตองตดิ ตามความดันโลหิตตลอดจนอาการทาง คลนิ กิ อยา งใกลชดิ 3. อาจพจิ ารณาใหยา morphine ทางหลอดเลอื ดดําชา ๆ โดยเรม่ิ จากขนาดตาํ่ ๆ และคอยๆ เพ่มิ ขน้ึ ทล่ี ะนอย ในรายท่ี มีความดนั ซสี โตลกิ มากกวา 90 มิลลเิ มตรปรอท 4. ตอ งรักษาภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ตามแนวทางทีก่ ลา วมาแลวขา งตน หากอาการผูปว ยเขาไดก ับภาวะหวั ใจ ขาดเลือดเฉยี บพลัน 5. ควรพิจารณาใสเคร่ืองพยุงความดันโลหิตดว ยบอลลนู (intra-aortic balloon pump, IABP) ในสถานพยาบาลทม่ี ี ความพรอ ม หากการแกไขภาวะหวั ใจลมเหลวดว ยยาไมส ามารถควบคมุ อาการได และการตรวจคลื่นเสยี งสะทอน ความถสี่ งู ของหัวใจ พบการทาํ งานของหวั ใจหอ งซา ยลดลงอยางมาก จากกลามเนื้อหวั ใจขาดเลอื ดเปน บริเวณกวาง 6. ควรพจิ ารณาสงตอ ผูปวยไปยังสถานพยาบาลท่ีมคี วามพรอม เพอ่ื รกั ษาดว ยการผา ตัด หากตรวจพบภาวะแทรกซอ น ทีท่ าํ ใหเ กดิ ภาวะหัวใจลม เหลวรุนแรง เชน ruptured papillary muscle, rupture interventricular septum คําแนะนาํ สําหรับการสง ตอ ผปู ว ยหวั ใจขาดเลอื ดที่มภี าวะหวั ใจลมเหลวเฉยี บพลันรว มดวย ตอ งทาํ การรกั ษาเบื้องตนจนผปู วยมอี าการดขี ึ้นแลว และ อยใู นสภาพทปี่ ลอดภยั เพยี งพอทจ่ี ะเคลอื่ นยายผูปว ย จงึ พิจารณาสงตอ 3.2 อาการที่เกดิ ภาวะหวั ใจลม เหลวเรื้อรัง ผูปวยท่มี ีภาวะหวั ใจลม เหลวเปนๆ หายๆ มาเปนเวลานานสว นหนึง่ จะเกดิ จากโรคหลอดเลอื ดหัวใจทม่ี พี ยาธสิ ภาพกระจาย กวาง หรอื เคยเปน กลามเนือ้ หวั ใจตายขนาดใหญ อาการของผปู ว ยกลุม น้ีมกั มีทง้ั อาการทเ่ี กดิ จากหัวใจลม เหลวทัง้ ซกี ซายและซกี ขวา เชน นอนราบไมไ ด ตอ งต่นื ขึน้ มากลางดกึ มตี บั โต ขาบวม คาํ แนะนําสําหรบั การวนิ ิจฉัย 1. ควรตรวจรางกาย เพือ่ คน หาอาการแสดงของหวั ใจลม เหลวทง้ั ซกี ซา ยและซกี ขวา ซ่งึ นอกเหนือจากอาการแสดงของ ภาวะหวั ใจลมเหลวแลว มักตรวจพบหวั ใจมขี นาดใหญข น้ึ ชัดเจน และอาจพบอาการแสดงของลน้ิ หวั ใจไมตรอลรั่ว (mitral regurgitation) รวมดวยได อยา งไรก็ตามอาการแสดงเหลานี้ไมส ามารถแยกสาเหตขุ องหัวใจขาดเลือดจาก สาเหตุอนื่ ทีท่ าํ ใหเ กิดภาวะหวั ใจลม เหลวได 2. ควรตรวจคล่นื ไฟฟาหัวใจ เพือ่ ชว ยคน หาหลักฐานสนบั สนนุ การวินจิ ฉัยภาวะหวั ใจขาดเลือดเรือ้ รงั โดยอาจพบ รอ งรอยกลามเนอ้ื หวั ใจตายท่ีมีอยเู ดมิ (Q wave myocardial infarction pattern) หรอื อาจไมพ บรองรอยของ ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดในกรณีท่ีผปู ว ยเคยเปน กลา มเนือ้ หัวใจชนดิ non-ST elevation MI 3. ควรถายภาพรงั สที รวงอก เพราะอาจชวยบอกความรุนแรงของภาวะหัวใจลมเหลง ซง่ึ มักพบหัวใจมีขนาดใหญ โดย ภาวะนา้ํ ทว มปอด (pulmonary congestion) อาจพบเพยี งเล็กนอ ย 4. ควรพจิ ารณาตรวจคลนื่ สะทอนเสยี งความถสี่ งู สะทอ นของหัวใจ เพอ่ื ชวยในการวินจิ ฉัย โดยอาจพบลกั ษณะกลาม หวั ใจตายขนาดใหญห รือกลา มเนอ้ื หัวใจตายหลายตําแหนง จนทําใหก ารทํางานของหวั ใจลดลงมาก ควรพิจารณาตรวจวินจิ ฉยั เพมิ่ เตมิ ถา ยังคงสงสยั สาเหตทุ ่ีเกิดจากโรคหัวใจขาดเลือด หากการตรวจดว ยคล่นื เสยี งความถสี่ ูงสะทอ นของหัวใจไมชวยวนิ จิ ฉัยภาวะหวั ใจขาดเลือด 16

5. ควรวนิ จิ ฉัยแยกอาการเหนอ่ื ยจากโรคทางปอดทีใ่ หล ักษณะอาการคลา ยกัน เชน โรคถุงลมโปงพอง, chronic pulmonary emboli, pulmonary arterial hypertension และโรคหัวใจที่ไมไดเกิดจากภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเชน cardiomyopathy, constrictive pericarditis คาํ แนะนําสาํ หรับการรกั ษา 1. อาจพิจารณา revascularization เนอ่ื งจากการทาํ งานของหวั ใจที่ลดลงเกดิ จากภาวะหัวใจขาดเลอื ดเรอ้ื รงั ถาเซลล ของกลา มเน้ือหวั ใจยงั มีชีวติ อยกู ารทํา อาจชวยใหการทํางานของหวั ใจดขี ้ึน 2. ควรควบคมุ อาการทเี่ กดิ จากภาวะหัวใจลม เหลว โดยมงุ ลดการใชอ อกซเิ จนของกลา มเนอื้ หวั ใจ เชนการใหย า betablockers รวมกบั การพยายามลด preload และ afterload โดยใหการรกั ษาเชนเดยี วกบั การรกั ษาภาวะ หัวใจลม เหลวทเ่ี กิดจากสาเหตุอ่ืน อาทิ การใหย าขับปส สาวะ ยากลมุ nitrate ยากลมุ ACEI เปนตน 3. ควรไดร บั ยา betablockers ทกุ รายถาไมมีขอหาม เพราะมหี ลกั ฐานวา ยา betablocker บางชนิด สามารถลด อัตราตาย ลดอตั ราเกิดกลามเนอื้ หวั ใจตายซ้ํา และชวยควบคุมภาวะหัวใจลม เหลวได แตต องใชด ว ยความระมดั ระวงั กอนใหยาผูป ว ยตองควบคุมอาการของภาวะหวั ใจลม เหลวได และไมมีภาวะนํ้าเกนิ แลว โดยเริ่มจากขนาดตํา่ สุดและ คอยๆ เพมิ่ ข้นึ อยา งชา 4. ตองใหค วามรูในการปฏิบตั ติ นอยา งเหมาะ ใหการรักษาทางจิตใจ และติดตามผูป วยอยางใกลชิด เพราะถอื วา ผปู ว ย กลมุ นีเ้ ปน ผปู วยระยะสุดทา ยของภาวะกลามเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด คาํ แนะนาํ สาํ หรับการสงตอ การสงตอ ผูปวยภาวะหวั ใจลมเหลวเร้อื รงั ทเ่ี กดิ จากโรคหัวใจขาดเลอื ดเพ่อื ใหไดก ารวินจิ ฉัยทแี่ นนอนเปน สง่ิ สาํ คญั เพราะ แนวทางในการรกั ษามคี วามแตกตางจากภาวะหวั ใจลม เหลวจากสาเหตุอื่น และผูปวยบางรายอาจมีความจาํ เปน ตองไดรบั การรักษา ดวยการ revascularization 17

4. อาการเนอื่ งจากความดนั โลหิตต่ําเฉียบพลัน เนอื่ งจากภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั อาจทาํ ใหป ระสิทธภิ าพการบีบตัวของหวั ใจลดลงอยา งรวดเรว็ เปน ผลใหค วามดนั โลหติ ลดตา่ํ ลงจนเกดิ อาการ หนา มดื เวียนศีรษะ เปนลม รว มกบั อาการแนน หนาอก ซึง่ จัดเปนภาวะแทรกซอนที่พบบอยในผปู วย กลา มเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ดเปน บรเิ วณกวาง นอกจากนน้ั ความดนั โลหติ อาลดตา่ํ ลงจากหวั ใจเตนผิดจงั หวะบางชนดิ และยังตองคิดถงึ สาเหตุท่เี กดิ จากภาวะขาดนาํ้ เนอ่ื งจากผูปว ยอาจมคี ลน่ื ไสอาเจยี น และดม่ื นาํ้ ไดน อ ย ในผปู ว ยกลามเนอื้ หัวใจขาดเลือดท่มี อี าการของภาวะหัวใจลม เหลวเฉยี บพลนั อาจมีความรุนแรงของโรคจนเกิดภาวะช็อก เหตุหัวใจดวยได (cardiogenic shock หรอื Killip class IV) คําแนะนําสําหรบั การวินิจฉัย 1. ตองตรวจวดั ความดนั โลหติ เพ่ือยนื ยนั การวนิ ิจฉยั ภาวะความดนั โลหติ ตา่ํ จากนน้ั จงึ ตรวจหาอาการแสดงของภาวะ ช็อก (shock) โดยดจู ากระดบั ความรูตวั อณุ หภมู แิ ละสขี องผวิ หนงั บริเวณปลายมือปลายเทา เพือ่ ประเมินการ ไหลเวยี นของเลือดในเน้ือเยอ้ื สว นปลาย ในกรณที ผ่ี ูปว ยอยใู นภาวะชอ็ กจําเปน ตองใหการรักษาฉุกเฉนิ เบ้ืองตน เพอ่ื ชวยพยุงความดนั ใหอยูใ นเกณฑท ีพ่ นจากภาวะชอ็ กแลว จงึ ทําการตรวจขนั้ ตอ ไป 2. ควรทาํ การวนิ ิจฉยั และวนิ จิ ฉยั แยกโรควาภาวะความดนั โลหติ ต่าํ นนั้ เปนจากภาวะหัวใจขาดเลือดหรอื ไม โดยการสง ตรวจคล่นื ไฟฟา หวั ใจ, cardiac enzyme และ troponin รวมทัง้ การสง ตรวจคลน่ื เสยี งสะทอ นความถส่ี งู ของหวั ใจ ในสถานพยาบาลที่มคี วามพรอ ม 3. ควรสืบคน สาเหตอุ ่ืนของภาวะช็อกรวมดว ย เพราะการพบภาวะความดนั โลหติ ตํ่าในผูป วยหวั ใจขาดเลือด ไมจําเปน ตอ งเกดิ จากกําลงั การบีบตัวของหวั ใจตํ่าลงเพยี งอยางเดยี วอาจเกดิ จากปจ จยั หลายอยาง เชน การขาดน้าํ การไดร ับ ยาทีม่ ฤี ทธล์ิ ดความดันโลหติ หรือเกดิ จากภาวะแทรกซอ นเชน cardiac arrhythmia, complete AV block, rupture papillary muscle, rupture IVS, rupture free wall 4. อาจพจิ ารณาตรวจและตดิ ตามผปู ว ยดวยเครือ่ งมอื หรืออปุ กรณพเิ ศษ เชน การใสสายวดั central venous pressure, arterial line, Swan Ganz และการวดั cardiac output เพือ่ ชวยตัดสนิ ใจในการรกั ษา ในกรณีที่ไม สามารถวินิจฉยั สาเหตขุ องความดนั โลหติ ตาํ่ ไดอยางไมแ นนอนหรอื มีสาเหตจุ ากปจ จยั หลายอยา งรว มกนั นอกจากนัน้ อุปกรณเหลา น้ยี งั อาจชว ยในการตรวจวินิจฉัยภาวะแทรกซอนบางอยาง และติดตามผลการรกั ษา คาํ แนะนาํ สาํ หรบั การรักษา 1. ตอ งพยายามแกไ ขใหผูปว ยพน ภาวะชอ็ กโดยเร็วทส่ี ดุ เพราะหากอยูใ นภาวะช็อกเปนเวลานาน อาจทาํ ใหการทาํ งาน ของอวัยวะสาํ คญั ตาง ๆ ลมเหลวได 2. ควรพจิ ารณาใหส ารน้ําในรปู ของนาํ้ เกลือมาตรฐาน ประมาณ 250-500 มล. ในคร่งึ ชวั่ โมง และตดิ ตามการ เปลย่ี นแปลงของระดบั ความดันโลหิต ในผูปว ยความดันโลหิตตาํ่ ทีไ่ มม อี าการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจ ลม เหลว เพ่ือดกู ารตอบสนองตอ การใหส ารนํ้าทางหลอดเลือดดํา ถา ความดันโลหิตเกดิ จากการขาดนํ้าการใหส ารนํา้ ทางหลอดเลอื ดดาํ ปรมิ าณทเี่ หมาะสมเพียงอยางเดยี ว จะสามารถพยุงความดนั โลหติ ใหพนขดี อันตรายได 3. ควรพิจารณาใหย าเพ่มิ ความดันโลหิตท่ีออกฤทธติ์ อ หวั ใจและหลอดเลอื ด เชน dopamine 5-20 ไมโครกรัมตอ กโิ ลกรมั ตอนาที และ/หรือ dubutamine 10-40 ไมโครกรัมตอกิโลกรัมตอ นาที ในผูปวยภาวะชอ็ ก ทไ่ี มต อบสนอง ตอ การใหส ารน้าํ ทางหลอดเลือดดาํ 4. ตองสงั เกตอาการผปู วยภาวะชอ็ กในหอผูปวยวกิ ฤตอยา งใกลช ดิ โดยติดตามสญั ญาชพี ภาวะการไหลเวยี นโลหิต เชน ความความรูสกึ ตวั อุณหภมู ิและสีของผิวหนงั ท่ีปลายมอื ปลายเทา การวัดอตั ราการไหลของปส สาวะ ระดบั 18

ความเขมของออกซเิ จนในเลอื ด ตลอดจนขอ มลู ทไ่ี ดจ ากการตรวจวัดดวยเครื่องมอื พิเศษดังทกี่ ลาวไวในขอ 4 ของ การวินจิ ฉยั 5. ตองรกั ษาทกุ สาเหตุของภาวะช็อกไปพรอม ๆ นอกจากนกี้ าร revascularization ในผูปว ยภาวะช็อกเหตหุ วั ใจ จะ ชว ยใหการรักษาภาวะความดนั โลหติ ตํา่ มปี ระสิทธภิ าพดีขึ้น 6. ควรพิจารณาใชเ ครอ่ื งพยงุ ความดันโลหติ ดว ยบอลลนู ในผูปวยภาวะชอ็ กเหตหุ ัวใจถาไมมขี อหาม ในผปู ว ยทไี่ ม ตอบสนองตอ การรักษาท่วั ไป เพื่อชว ยพยุงการไหลเวียนโลหิตของผูปวยใหผา นพน ภาวะวกิ ฤตไปได 7. ควรพิจารณาสง ผปู วย เพ่ือรับการผา ตัดในเวลาท่เี หมาะสม ในผูปวยท่มี ีภาวะแทรกซอนบางอยา งเชน ruptured papillary muscle, ruptured interventricular septum คําแนะนาํ สําหรับการสง ตอ ผปู ว ยท่ีอยใู นภาวะความดันโลหิตตํ่าทุกรายควรไดร บั การประเมนิ ความรุนแรงของโรคหวั ใจขาดเลือด และสาเหตขุ อง ความดนั โลหติ ตา่ํ พรอมทง้ั ตองเตรยี มผปู ว ยใหพ รอ ม โดยการทาํ การรกั ษาเบอ้ื งตน ใหถงึ ขนั้ ทป่ี ลอดภยั เพยี งพอทจ่ี ะสงตอ ไปยัง โรงพยาบาลปลายทางได รวมทง้ั การประสานงานกับโรงพยาบาลทร่ี บั ผปู ว ย การเตรยี มอุปกรณท จ่ี ําเปนไปกับรถพยาบาล การมี แพทยเ ดินทางไปดวย และการเตรยี มของโรงพยาบาลปลายทางเปน สิ่งท่ที าํ ใหผูปว ยมโี อกาสรอดชวี ติ ไดเ พิม่ ขนึ้ ตลอดจนตอ งอธิบาย ใหญ าตผิ ูปวยยอมรับความเส่ียงทอี่ าจเกิดขึ้นในระหวางการเดนิ ทางกอ นทกุ คร้ัง 19

5. อาการหมดสตหิ รอื หัวใจหยดุ เตน ผูปว ยหัวใจขาดเลือดอาจมาดวยภาวะแทรกซอนทท่ี ําใหเกดิ อาการหมดสติ หรือหวั ใจหยุดเตน กะทันหันจนอาจถงึ ข้ัน เสยี ชีวติ ถา ไมไดร ับการกูช พี ทนั ทว งที ประมาณครงึ่ หน่งึ ของการเสยี ชีวติ เน่ืองจากภาวะกลา มเนอื้ หัวใจตายเฉยี บพลันเกิดขนึ้ กอน ผูปวยมาถงึ โรงพยาบาล การลดอตั ราตายในผปู ว ยกลมุ นี้จาํ เปนตองไดรับการกชู ีพทม่ี ีประสิทธิภาพ ณ จดุ เกิดเหตุ ซงึ่ สว นใหญอ ยู นอกโรงพยาบาล ในกรณีทผี่ ปู วยรอดชีวติ มาไดจ นถึงโรงพยาบาลตอ งประเมนิ สภาพผปู ว ยทันทีและดาํ เนินการกูชพี ตอ เน่อื งจนกวา จะสามารถกชู ีพไดเ ปน ผลสาํ เรจ็ การกชู พี จาํ เปน ตอ งดาํ เนินการอยา งเปนทมี และสถานพยาบาลทุกระดบั ตองมคี วามพรอมโดยตอง จัดการฝกอบรมทัง้ ภาคทฤษฎแี ละภาคปฏิบตั แิ กบคุ ลากรทางการแพทยอยา งสมํา่ เสมอ อาการหมดสติชั่วคราว (syncope) อาจเกิดจากภาวะกลามเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดโดยตรงหรอื สาเหตอุ ่ืน จาํ เปน ตอ งไดรับ การวนิ จิ ฉัยแยกโรค สาเหตุของการหมดสตชิ ัว่ คราวอันเนื่องจากหวั ใจขาดเลอื ด อาจเกิดจากหวั ใจเตน ผิดจังหวะ หัวใจเตนชา เน่ืองจากทางเดนิ ไฟฟา หวั ใจติดขัด หรือจากภาวะความดันโลหติ ลดลงเฉยี บพลนั คาํ แนะนาํ สําหรับการวินิจฉัย 1. ตองรีบตรวจชพี จรและการเตนของหัวใจ รวมทั้งคล่นื ไฟฟา หัวใจในสถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอมทนั ที เพ่อื ยนื ยัน และจาํ แนกชนดิ ของภาวะหัวใจหยุดทํางาน (cardiac arrest) โดยลกั ษณะคลนื่ ไฟฟา หัวใจ จะสามารถแยกไดว า ผปู ว ยเปน ventricular standstill หรอื ventricular fibrillation ซึ่งเปนประโยชนต อ การตดั สินใจและชว ยใหการ กูช ีพมปี ระสิทธภิ าพมากยง่ิ ขึน้ 2. ตอ งทาํ การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ ชนิด 12 lead หลังจากการกชู ีพสําเร็จทนั ที เพอื่ ชว ยวินิจฉยั ภาวะหัวใจขาดเลือด เฉียบพลนั อยา งไรก็ตามการพบลกั ษณะหวั ใจขาดเลอื ด (ischemic pattern) จากคลนื่ ไฟฟาหวั ใจอาจเปน ตนเหตุ หรอื ผลของภาวะหวั ใจหยดุ ทํางานก็ได ดงั น้ันควรตรวจคลื่นไฟฟา หวั ใจเปน ระยะ เพอื่ ชวยใหก ารวินจิ ฉัยมคี วาม ชดั เจนขนึ้ 3. ควรพิจารณาสงผปู วย เพอ่ื ตรวจสบื คน เพิม่ เตมิ เชน การตรวจหัวใจดว ยคลืน่ เสยี งสะทอนความถส่ี ูง การสวนหัวใจ หากการกชู ีพสามารถทาํ ใหระบบไหลเวยี นฟนกลบั มาทาํ งานได 4. อาจคิดถงึ โรคหวั ใจขาดเลอื ด ในผทู ี่มอี าการหมดสตชิ ัว่ คราว (syncope) แมจะพบไมบ อ ยนกั โดยควรวนิ ิจฉยั และ วินจิ ฉยั แยกโรค จากการซกั ประวัติ และตรวจรา งกายอยา งละเอยี ด รวมท้งั การตรวจเพิ่มเตมิ พเิ ศษ เชน การตรวจ ผลเลือดทางหอ งปฏิบัตกิ าร การตรวจคล่ืนไฟฟา หัวใจ การตรวจบนั ทกึ คลนื่ ไฟฟาหัวใจตอ เนื่อง 24 ชว่ั โมง (Holter’s monitoring) บางรายอาจตองทาํ การตรวจดวยวธิ ีเอยี งเตียง (tilt table test) หรอื ตรวจระบบไฟฟา ภายในหัวใจ (cardiac electrophysiologic study) ซง่ึ รายละเอยี ดสามารถศกึ ษาไดเพมิ่ เตมิ จากตาํ ราและ เอกสารทางวชิ าการ คาํ แนะนําสําหรบั การรกั ษา 1. ตองทาํ การชว ยหายใจ และนวดหวั ใจจากภายนอก (cardiac massage) ในผูปว ยทค่ี ล่นื ไฟฟา หัวใจแสดงลักษณะ หอ งลางหยุดนง่ิ (ventricular standstill) และควรพิจารณาใหยากระตนุ หวั ใจ เชน ยา adrenaline (1:1,000) 1 มล. เขาทางหลอดเลือดดํา หรอื เจือจางดวยน้ําเกลอื มาตรฐาน 5-10 มล. บริหารทางทอ ชว ยหายใจผานหลอดลม (endotracheal tube) รวมท้งั อาจพิจารณาใช calcium chloride หรือ calcium gluconate และตองทาํ การ นวดหวั ใจจากภายนอกรวมกับการชวยหายใจอยางตอ เนื่องจนกวา ระบบไหลเวยี นฟน กลบั มาทํางานได 2. ตองทาํ การกระตกุ ไฟฟาหัวใจ ดว ยพลังงานสงู สุด สลบั กับการกชู ีพเบอ้ื งตน ในผปู วยทค่ี ลืน่ ไฟฟาหวั ใจแสดงลักษณะ Ventricular tachycardia หรอื ventricular fibrillation 20

3. ควรพิจาณาใสสายกระตนุ หัวใจช่ัวคราว (temporary pacemaker) ในผูป ว ยทีม่ ที างเดนิ ไฟฟาหัวใจตดิ ขัดระดบั 3 (3rd degree AV block) รวมกบั ความดนั โลหติ ตํา่ จนเกิดภาวะชอ็ กซึ่งไมส ามารถแกไ ขไดโดยการใหส ารนา้ํ หรือยา เพิ่มความดนั โลหติ ได 4. ควรใหการรักษาเพื่อแกไ ขภาวะช็อกดงั ทก่ี ลาวมาแลว ขางตน ในผูปว ยทีร่ ะบบไหลเวยี นโลหิตฟน กลบั มาทํางานไดห ลัง การกูชีพ แตค วามดนั โลหติ ตํา่ และยงั อยใู นภาวะชอ็ ก 5. ควรพจิ ารณาใหก ารรักษาภาวะหัวใจขาดเลอื ดดงั ท่กี ลา วมาแลว หากสามารถวินิจฉยั วาผูปวยมีภาวะหัวใจขาดเลอื ด รว มดวย โดยคาํ นึงถึงประโยชนท ผี่ ปู วยไดร บั และสภาพผปู วยในขณะนน้ั คาํ แนะนาํ สําหรบั การสง ตอ การสงตอจะไดป ระโยชนเมือ่ การกูชีพจนระบบไหลเวียนกลบั มาทํางานและผูป วยมสี ัญญาณชพี คงท่เี พียงพอท่ีจะเคลอ่ื น ยา ยไปยังโรงพยาบาลปลายทางได นอกจากนก้ี ารประสานงานกบั โรงพยาบาลท่รี บั ผปู ว ย การเตรยี มอุปกรณจ าํ เปนและบคุ คลากร ทางการแพทยไ ปกับรถพยาบาล และการเตรียมพรอมของโรงพยาบาลปลายทาง เปนส่งิ ท่ีทาํ ใหผ ูป วยมีโอกาสรอดชีวิตไดเพม่ิ ขึ้น ตลอดจนตองอธบิ ายใหญ าตผิ ูปวยเขา ใจถงึ ความเสย่ี งทีอ่ าจเกิดขน้ึ และยนิ ยอมใหส ง ตอ กอนเดินทางทุกคร้งั รถพยาบาลทใ่ี ชใ นการสงตอผูปวยควรตอ งเตรยี มอุปกรณก ูชีพใหพ รอ ม รวมทงั้ ควรมีเครอ่ื งกระตกุ ไฟฟา หัวใจตดิ ไปดว ย 21

ภาคผนวก 22

แผนภมู ิที่ 1 แนวทางการดแู ลผูปวยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั เจบ็ เคนอกสงสัยเกิดจากโรคหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน --เจเจ็บบ็ เคเค1น นออกกรรนุ นุ แแรรงงตขดิ น้ึ ตกอ วกา นั ทม่เี คายกเกปวน าม2า0กนอานที บุคคลากรทางการแพทยป ระเมินภาวะเรง ดว นและใหก ารบาํ บัดรกั ษาเบอื้ งตน · ตรวจตดิ ตามสัญญาณชพี และเตรียมพรอมสาํ หรบั การกชู ีพ · ใหอ อกซิเจน, aspirin 160 – 325 มก.เคีย้ ว · Nitroglycerin พนหรืออมใตล ้นิ ในผูท ีเ่ คยไดร บั การวินจิ ฉยั โรคหวั ใจขาดเลอื ดมากอ น · ใหร บี ทํา EKG 12 lead ในสถานพยาบาลทีมีความพรอ มทนั ที และตามแพทยโ ดยดว น พรอมทงั้ กรอกแบบฟอรม ที่ 1,2 ประเมนิ เรงดว นโดยแพทยท หี่ อ งฉุกเฉิน (<10 min) การใหก ารรกั ษาเบือ้ งตน ท่หี องฉุกเฉิน · ตรวจตดิ ตามสัญญาณชพี · ให ออกซเิ จน 4 ลิตรตอนาที; เพือให O2 sat > 90% · เตรียมเปดเสนเลือดเพ่อื ใหย าหรอื สารน้ํา · Aspirin 160 ถึง 320 mg เค้ยี ว (ถาผูป วยยังไมไ ด) · ประเมิน ECG 12 lead และ ตรวจซ้ํา · Nitroglycerin พน หรอื อมใตล ิน้ หรือทางหลอดเลือดดํา · ซกั ประวัตแิ ละตรวจรา งกายท่สี ําคัญ · Morphine ถาสามารถวินจิ ฉัยสาเหตุไดช ดั เจน และ · สงเลอื ดตรวจ cardiac marker, electrolyte และ ยงั ควบคุมอาการเจ็บเคน อกไมไ ดด ว ยยา Nitroglycerin การตรวจอ่ืนทีจ่ าํ เปน · พจิ ารณาสง ถา ยภาพรังสีทรวงอก ลกั ษณะ EKG 12-lead ST elevation หรอื พบ LBBB ไมพ บลกั ษณะของ ST elevation ทเ่ี กดิ ข้นึ ใ5หม จากคลน่ื ไฟฟาหัวใจ (ST-Elevation ACS) (Non ST elevation ACS) ใหก ารรกั ษาเบอ้ื งตนกอนการเปดหลอดเลือดโด ใหก ารรักษาเพิ่มเตมิ ตามขอ บงชี้ เขา เกณฑ เขา เกณฑค วามเสย่ี งสูง ยเรว็ ทีส่ ุดตามขอบงช้ี · Nitroglycerin หรอื ปานกลาง (ตารางที่ 1) · -Adrenergic receptor blockers หรอื Troponin ใหผลบวกหรอื ไม · -Adrenergic receptor blockers ตามขอ บงชี้ · Thienopyridine · Thienopyridine · Heparin (UFH or LMWH) · Heparin (UFH or LMWH) ให admission ICU /CCU เพอื่ เจ็บหนา อกภายใน12 >12 hours ตดิ ตามและประเมนิ อาการทางคลินกิ ไมเ ขา เกณฑ ชวั่ โมงหรอืไม อยา งใกลชดิ พิจารณา admission ICU/CCU หรอืNoสงั เกตอาการตอ รวมกบั · ตดิ ตามอาการและสัญญาณชพี · ตรวจและติดตาม EKG 12 lead ซ้าํ เปนระยะ · ตรวจ cardiac markers ซา้ํ (Serial cardiac markers) <12 hours การรกั ษา การรักษา เขา เกณฑ เขา เกณฑความเสยี่ งสงู · ใหการรักษาโดยการเปดหลอดเลือด หรอื ปานกลาง (ตารางที่ 1) · ให ASA, heparin หรือ Troponin ใหผ ลบวกหรือไม โดยพจิ ารณาเลือกใชยา8ละลายลมิ่ เลอื ด · Statin กอนหากมีขอ หา มหรือสภาพผูปวยไม เหมะสม · ACE inhibitor/ARB ไมเขา เกณฑ (แบบฟอรมท่ี 1) หรืออยูในสถาน · ยาอืน่ ตามขอ บงช้ี พยาบาลที่มคี วามพรอ ม จึงพจิ ารณา · พิจารณารกั ษาหรือสง ตอเพ่อื ถายภาพเอก็ ซเรย ถา ไมพ บหลกั ฐานของโรคหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน ทาํ การขยายหลอดเลอื ดดวยบอลลูน พจิ ารณาใหผ ปู ว ยกลับบา นและ หลอดเลอื ดหัวใจ หรอื รบั การรักษาเพม่ิ เตมิ ดว ยวิธี นัดติดตามแบบผปู วยนอก · เปาหมายในการเปดหลอดเลือด - Door-to-balloon inflation (PCI) revascularization หากผูป วยมลี ักษณะดังนี้ ควรนอ ยกวา 90 นาที 1) เจบ็ เคน อกไมค งทเ่ี ปน ๆ หาย ๆ - Door-to-needle (fibrinolysis) 2) พบ ST depression เกิดขึ้นใหมหรือมากขนึ้ ควรนอ ยกวา 30 นาที 3) พบ Ventricular tachycardia 4) มภี าวะการไหลเวยี นโลหติ ไมค งท่ี · ใหการรกั ษาเพม่ิ เติมดงั น้:ี 5) มีภาวะหวั ใจลมเหลว - ACE inhibitors/angiotensin 6) กาํ ลงั การบีบตวั ของหวั ใจนอยกวา 40 % receptor blocker (ARB) ภายใน 7) ผลตรวจ stress test บงช้ีถึงความเส่ียงสูง 24 ชวั โมงหลังเกิดอาการ ถา ไมมขี อ หา ม 8) เคยขยายหลอดเลอื ดหัวใจภายใน 6 เดือน - Statin 9) เคยผาตดั ทางเบยี่ งหลอดเลือดแดงมากอ น 10) ภาวะช็อกเหตุหัวใจควรรกั ษาภายใน 48 ชม. 23

แนวทางในการใหย าละลายลม่ิ เลือด ใหแพทยท หี่ องฉกุ เฉนิ อธบิ ายผลดแี ละผลแทรกซอ นของยาละลายลิ่มเลือด รวมทง้ั เปน ผูใหย าละลายลิ่มเลือดโดยเร็วทสี่ ุด (หากสามารถใหไ ดภ ายในเวลา 30 นาทหี ลังจากผูปว ยมาถึงโรงพยาบาลจะไดผ ลด)ี พจิ ารณาเลอื กใชย า streptokinase เปนอนั ดับ แรก*ตามขอ บง ชใ้ี นผูป ว ยท่ไี มม ขี อหามในขนาด 1.5 ลานยูนติ ในเวลา 60 นาที ยงั มหี ลักฐานไมเ พยี งพอในการสนบั สนุนหรอื คดั คาน การให steroid เพอ่ื ปอ งกนั ปฏกิ ริ ยิ าไมพ ึงประสงคของ streptokinase การใหยาละลายลม่ิ เลอื ดมคี วามปลอดภยั สูงในผปู ว ยทม่ี ีขอ บง ชแ้ี ละไมม ขี อ หา ม ภาวะแทรกซอนรนุ แรงท่อี าจเกิดขนึ้ มี นอ ยมากเม่อื เทยี บกับประโยชนทผ่ี ูป วยจะไดร บั เชน เลือดออกในสมองพบเพยี งรอ ยละ 0.3-1.0 *แมประสทิ ธภิ าพของ streptokinase อาจไมไดเปนยาท่ีมปี ระสทิ ธภิ าพสูงสดุ แตค ณะกรรมการ ฯ มคี วามเหน็ วามีความเหมาะสม กบั ประเทศไทย ขอบง ชก้ี ารใหย าละลายล่ิมเลือด ผูปว ยที่มอี าการเจ็บเคน อกทไี ดร บั การวินิจฉยั วา เปน โรคกลา มเน้อื หวั ใจตายเฉยี บพลนั ชนดิ ST-segment elevation ภายใน 12 ชว่ั โมงหลังจากมอี าการเจ็บเคน อก โดยไมมีขอหาม ขอหา มในการใชย าละลายลมิ่ เลอื ด 1. มปี ระวัติเปน hemorrhagic stroke 2. มปี ระวตั ิเปน nonhemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปท ผี่ า นมา 3. ตรวจพบเลือดออกในอวัยวะภายใน เชน เลือดออกทางเดินอาหาร เลอื ดออกภายในชอ งทอง 4. เคยไดรบั บาดเจบ็ รนุ แรงหรือเคยผาตดั ใหญภ ายในเวลา 4 สัปดาห 5. สงสยั วาอาจมหี ลอดเลือดแดงใหญแ ทรกเซาะ 6. ความดนั โลหติ สงู มากกวา 180/110 มิลลเิ มตรปรอทที่ไมสามารถควบคมุ ได 7. ทราบวามภี าวะเลอื ดออกงา ยผิดปกตหิ รอื ไดร ับยาตานยาแข็งตวั ของเลอื ด เชน warfarin (INR > 2) 8. ไดรบั การกชู ีพ (CPR) นานเกนิ 10 นาที หรอื มกี ารบาดเจบ็ รุนแรงจากการกชู พี 9. ตง้ั ครรภ ขอ ควรระวงั ขณะใหยาละลายลม่ิ เลอื ด 1. หา มใหยา streptokinase ซ้าํ อีก ในผปู ว ยท่ีเคยไดรบั ยา streptokinase มากอ น โดยใหเ ลือกใชยาละลายล่มิ เลือด ชนดิ อื่นหรอื สง ตอ ไปยงั สถานพยาบาลทม่ี คี วามพรอ ม 2. ควรใหสารนํ้าแกผ ปู ว ยใหเพยี งพอ รวมกับพจิ ารณาหยุดยาทม่ี ีฤทธ์ิลดความดันโลหิตช่ัวคราว และ/หรือพจิ ารณาให ยาเพมิ่ ความดนั โลหติ พรอ มกับการใหย า streptokinase ในผปู วยทม่ี ีความดนั โลหิตตํ่า 3. ควรพจิ ารณาสงตอ เพ่อื ทาํ การขยายหลอดเลอื ดหวั ใจชนิดปฐมภมู ิ ในผปู ว ยภาวะหัวใจลมเหลว หรอื ผปู ว ยท่พี บหรอื คาดวาจะเกดิ ช็อกเหตุหวั ใจ หากผูปวยสามารถรบั การขยายหลอดเลอื ดหัวใจไดในเวลาทีเ่ หมาะสม 4. ควรรักษาดวยการใหเ ลือดและสวนประกอบของเลอื ดทดแทน ในผปู ว ยทเ่ี กิดภาวะเลือดออกรนุ แรงหลังไดย าละลาย ลิม่ เลือด 24

การติดตามผปู ว ยทไี่ ดร บั ยาละลายลิม่ เลือด 1. ตอ งสงั เกตอาการเจบ็ แนน หนาอก อาการเหนือ่ ยของผปู ว ย และอาการทัว่ ไป ตลอดจนตดิ ตามสัญญาณชพี และ คลืน่ ไฟฟา หวั ใจ อยางใกลช ดิ หลงั ผูปวยไดรบั ยาละลายลม่ิ เลอื ด 2. ตองติดตามคลืน่ ไฟฟา หวั ใจ 12 lead ทกุ ๆ 30 นาที เพอ่ื ประเมนิ การเปดหลอดเลือดหัวใจ หากอาการเจบ็ เคน อก ลดลง และคล่นื ไฟฟาหัวใจแสดง ST segment ลดต่ําลงอยางนอ ยรอยละ 50 ภายในชว งเวลา 90-120 นาทหี ลงั เรม่ิ ใหยาละลายลม่ิ เลือด แสดงวา หลอดเลอื ดหวั ใจนาจะเปด 3. ควรสงตอผปู ว ยเพอ่ื ทําการขยายหลอดเลือดหวั ใจในสถานพยาบาลท่ีมคี วามพรอมโดยเรว็ ทส่ี ุด หากอาการเจบ็ เคนอก ไมด ีขนึ้ และไมม ีสัญญานของการเปดหลอดเลือดภายในชว งเวลา 90-120 นาทีหลงั เริ่มใหยาละลายลม่ิ เลือด เกณฑประเมินการเปดหลอดเลอื ดหัวใจหลงั ไดย าละลายลิม่ เลอื ด 1. อาการเจบ็ เคน อกลดลง หรอื หายอยา งรวดเร็ว 2. คล่นื ไฟฟาหวั ใจสว นของ ST ท่ียกสงู ข้นึ กลบั ลงมาสเู กณฑปกติ (ST resolution) ภายใน 120 นาทหี ลังไดรับยา ละลายล่มิ เลอื ด 3. ภาวะหวั ใจเตน ผิดจังหวะไดแ ก - accelerated idioventricular rhythm - frequent premature ventricular complexes (พบไดถ ่มี ากข้ึนกวาเดมิ 2 เทา ภายใน 90 นาทหี ลงั ใหยา ละลายลิม่ เลอื ด) - nonsustained ventricular tachycardia 4. ระดบั cardiac enzyme CK-MB จะขนึ้ สูงสดุ ประมาณ 12 ช่วั โมงหลังอาการเจบ็ หนาอกของผูปว ย (ปกตถิ า ไมม ี reperfusion ระดับของ CK-MB จะข้ึนสงู สุดที่ 24-36 ชัว่ โมง) 25

ขั้นท่ี 1: แบบฟอรม ที่ 1 แบบฟอรม การใหย าละลายลม่ิ เลอื ด สาํ หรบั ผูป ว ยโรคหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลันชนดิ ST elevation มีอาการเจ็บเคน อกรุนแรงมากในระยะเวลาระหวาง 15 นาทถี ึง 12 ช่วั โมงหรอื ไม ? ขนั้ ที่ 2: ใช ไมใ ช ลกั ษณะ EKG 12 lead พบ ST segment ยกตดิ ตอ กันอยางนอย 2 lead หรือ พบ/มี LBBB เกิดขึ้นใหมห รอื ไม? ไมพ ิจารณาให ยาละลายลิม่ ใช ไมใช เลือด มขี อ หามตอ การใหย าละลายลิ่มเลอื ด (streptokinase) หรือไม ไมควรใหยาละลายล่ิมเลอื ดถา พบลกั ษณะดงั ตอ ไปนีอ้ ยางนอ ย 1 ขอ 1. ความดันโลหติ สงู มากกวา 180/110 มิลลิเมตรปรอททไี่ มสามารถควบคุมได พบ ไมพ บ 2. มปี ระวัติเปน hemorrhagic stroke พบ ไมพบ 2. มีประวัตเิ ปน nonhemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปที่ผา นมา พบ ไมพบ 3. ตรวจพบเลอื ดออกในอวัยวะภายใน เชน เลอื ดออกทางเดนิ อาหาร เลอื ดออกภายในชอ งทอ ง พบ ไมพบ 4. เคยไดรบั บาดเจ็บรุนแรงหรอื เคยผาตัดใหญภ ายในเวลา 6 สปั ดาห พบ ไมพบ 5. สงสยั วาอาจมีหลอดเลอื ดแดงใหญแ ทรกเซาะ หรอื ความดนั ซสี โตลกิ ในแขนขางซายและขางขวาตางกนั มากกวา 15 มม.ปรอท พบ ไมพ บ 6. ทราบวามีภาวะเลือดออกงา ยผิดปกตหิ รอื ไดร บั ยาตา นยาแข็งตวั ของเลอื ด เชน warfarin (INR > 2) พบ ไมพ บ 8. ไดร ับการกชู ีพ (CPR) นานเกิน 10 นาที หรอื มีการบาดเจบ็ รุนแรงจากการกูชีพ พบ ไมพ บ 9. ต้ังครรภ พบ ไมพ บ ขน้ั ท่ี 3: ผปู ว ยมคี วามเสี่ยงสงู หรือไม ? ถา พบลักษณะดงั ตอ ไปนีใ้ หสง ผูปว ยเพ่ือทําการขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ 1. อตั ราการเตน ของหวั ใจ > 100 ครัง้ ตอนาที และความดันซสี โตลกิ นอ ยกวา 100 มม.ปรอท พบ ไมพ บ 2. มภี าวะหวั ใจลม เหลว พบ ไมพ บ 3. ผปู ว ยมีความดันนอยกวา 90/60 มม.ปรอท และอยูใ นภาวะชอ็ ก พบ ไมพบ 4. มขี อหามตอ การใหย าละลายละลายลิม่ เลอื ด พบ ไมพ บ 5. อยูใ นสถานพยาบาลที่มีความพรอมในการขยายหลอดเลอื ดแบบปฐมภมู ิ พรอ ม ไมพ รอม ควรพิจารณาใหยา streptokinase เปนอันดบั แรก เวนแตผูป วยแพยาหรอื เคยไดรบั ยานีม้ ากอน จึงพิจารณาใหยาละลายลิม่ เลอื ดชนิดอ่นื 26

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการดแู ลผปู ว ยภาวะเจ็บเคน อกเรื้อรงั ภาวะเจบ็ เคนอกเรอ้ื รัง ควบคุมอาการเจ็บเคน อก ปอ งกนั การเสยี ชวี ติ และภาวะ แทรกซอ นจากโรคหัวใจขาดเลือด ใหย า nitrate (sublingual หรือ spray) การปรบั เปลี่ยนพฤตกิ รรม เพอ่ื บรรเทาอาการเจ็บอก · การใหค าํ แนะนาํ และปรับพฤตกิ รรมการบรโิ ภค · การออกกาํ ลังกายอยางสม่าํ เสมอและการฟน ฟูสมรรถภาพหวั ใจ ไมมี มีขอหามตอ มี · การเลิกบุหร่ี ยา beta blockers หรอื ไม · การดม่ื สุราพอประมาณ พจิ ารณาให beta blockers *พิจารณาให calcium antagonists การรักษาปจ จยั เส่ยี ง เปน ตัวแรก · โรคเบาหวาน (HbA1c1C < 7%) และ/หรือ long-acting nitrates · โรคความดันเลือดสงู ( < 140/90 มม.ปรอท หรอื 130/80 *ถายงั คุมอาการไมไ ด พิจารณาเพิม่ calcium มม.ปรอท ในผูป ว ยเบาหวานหรือโรคไตเรอื้ รัง) · โรคอวน (BMI < 23 กก.ตอ ลบม.) antagonists และ/หรอื long-acting nitrates · โรคอวนลงพุง (รอบเอว < 80 ซม. ในผชู าย, 90 ซม. ในผูหญงิ ) · ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (LDL-C < 100 มก.ตอดล.) *ถา มีผลขา งเคยี งจาก beta blockers ใหพจิ ารณา calcium การปองกันโรคหลอดเลอื ดแดง antagonists และ/หรอื long-acting nitrates แทน beta blockers ชนดิ ทุติยภูมิ ถายังควบคมุ อาการไมไดใ หพ ิจารณา Invasive procedure ยาตานเกร็ดเลือด (ASA 75-325 มก./วัน) ยาควบคุมภาวะไขมันในเลอื ดผดิ ปกติ ACE inhibitor * ไมค วรใช short-acting dihydropyridine calcium antagonists 27

ตารางที่ 1 การแบงระดบั ความเสี่ยงของผปู วยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ตามโอกาสเสียชีวติ หรือ เกิดภาวะแทรกซอนทรี่ นุ แรง ลักษณะ กลุมผูปว ยความเสีย่ งสงู กลุม ผปู ว ยความเสีย่ งปานกลาง กลมุ ผปู ว ยความเสย่ี งตํ่า ประวตั ิ (HIGH RISK) (INTERMEDIATE RISK) (LOW RISK) - เคยเกดิ ภาวะแทรกซอนทรี่ นุ แรงจาก อาการ - ความรนุ แรงของอาการเจบ็ เคน โรคหลอดเลอื ดแดง เชน กลา มเนอ้ื - มีอาการเจบ็ เคน อกเกิดข้นึ ใหม อกเพมิ่ ข้นึ อยา งมากภายในชวงเวลา หัวใจตาย, โรคหลอดเลอื ดสวนปลาย, หรอื อาการเจบ็ เคน อกเกิดขนึ้ การตรวจรา งกาย 48 ชว่ั โมงทีผ่ านมา โรคหลอดเลอื ดสมอง รนุ แรงกวา ทีเ่ คยเปน (เทียบเทา กับ - เคยขยายหลอดเลือดหวั ใจ หรอื CCS class III หรอื IV) ในชวง ลกั ษณะของ - ยงั มอี าการเจ็บเคนอกขณะพักอยู ผาตดั ทางเบยี่ งเสน เลือดหัวใจ เวลา 2 สปั ดาหทผี่ า นมา โดย คลน่ื ไฟฟาหวั ใจ และอาการเกินขนึ้ นานกวา 20 นาที - มเี จ็บเคน อกขณะพกั นานกวา 20 อาการเจบ็ เคนอกเกดิ ขน้ึ ไมเ กนิ 20 ผล cardiac นาที ซ่งึ ขณะนไี้ มมีอาการแลว นาที markers - พบภาวะนา้ํ ทวมปอด ทค่ี าดวา เปน ผลจากภาวะหัวใจขาดเลือด - อายุ 70 – 75 ป - คล่นื ไฟฟาหัวใจปกติหรอื ไมตา ง - ตรวจไดเ สยี งของลิน้ หวั ใจไมตรัล ไปจากเดิมในขณะท่ีกําลังมอี าการ ร่วั ทเี่ กดิ ขนึ้ ใหมห รือรนุ แรงกวาเดมิ - พบ symmetrical T-wave - ตรวจไดเ สยี ง S3 gallop หรือมี inversion ลกึ เกนิ กวา 0.2 มล.โวลต - troponin ใหผ ลลบ เสยี งน้ําในถงุ ลมปอด (rales) - พบ pathologic Q waves - cardiac enzyme ปกติ - ตรวจพบความดนั โลหติ ตาํ่ , หัว ใจเตน ชา หรอื หวั ใจเตน็ เรว็ - Troponin ใหผ ลกํา้ กงึ่ ( > 0.01-0.1 - อายุมากกวา 75 ป ng/mL) - พบอาการเจบ็ หนา อกขณะพกั - cardiac enzyme ปกติ รวมกับเกิด ST-segment depression > 0.05 มล.โวลต - พบ BBB ทเี่ กิดข้ึนใหม - พบ sustained VT - Troponin ใหผลบวกชัดเจน ( > 0.1 ng/mL) - cardiac enzyme เพิ่มข้ึน 28

ตารางท่ี 2 ผลการตรวจ noninvasive stress test ทีบ่ ง ชถี้ ึงความเสย่ี งสงู ตอการเกิดภาวะแทรกซอนทางหวั ใจ Exercise treadmill test สามารถกระตนุ ใหเ กดิ ischemic ST-segment shifts ไดทร่ี ะดบั นอ ยกวา 6.5 METs สามารถกระตนุ ใหเ กดิ ischemic ST-segment shifts ไดท่อี ตั ราการเตน ของหวั ใจนอ ยกวา 120 ครั้งตอ นาที เกิด ST-segment depression หรอื elevation มากกวา 0.2 mV(2 mm) มี ST-segment shifts เกิดขนึ้ ในหลาย leads ST-segment shifts คงอยนู านเกิน 6 นาทีหลงั จากหยดุ ออกกําลงั แลว มกี ารลดลงของความดนั ซสิ โตลิกมากกวา 10 มม.ปรอท หรือมคี วามดันซิสโตลกิ นอยกวา 130 มม.ปรอทเมอื่ อกกาํ ลังกายเต็มที่ โดยเฉพาะท่รี วมกบั มี ST-segment shifts เกิด ST-segment elevation จากการออกกาํ ลงั เกดิ sustained ventricular tachycardia (VT) ขณะออกกาํ ลัง Stress radionuclide imaging พบความผิดปกตขิ อง myocardial perfusion มากกวา 1 บรเิ วณของหลอดเลือดหัวในท่มี าเลยี้ ง พบลกั ษณะของ reversible defect ขนาดใหญที่บริเวณ anterior wall ของหวั ใจหอ งลางซา ย พบความผิดปกตขิ อง myocardial perfusion รวมกบั การเพ่ิมขนึ้ ของ lung uptake พบขนาดของหัวใจโตขึ้น หรือมี resting ejection fraction (EF) นอยกวา 0.35 พบวา มี exercise EF นอยกวา 0.50 หรือมกี ารลดลงของ EF ขณะ stress เกนิ กวา 0.10 Stress echocardiography พบวา มี resting EF < 0.35 พบวามี wall motion abnormality มากกวา 2 segments ของกลามเนอ้ื หวั ใจ เกดิ ขึน้ ที่ low dose dobutamine ( < 10 mg/kg/min) หรือทอี่ ัตราการเตน ของหวั ใจนอยกวา 120 ครัง้ ตอนาที 29

ตารางที่ 3 ยาทใ่ี ชบ อ ยในการรกั ษาผปู วยโรคหวั ใจขาดเลอื ด กลุมยา ขอบง ช้ี ชนดิ และขนาดยา ขอ หา มใช/ขอ ควรระวัง Aspirin (ASA) - ผูป ว ยภาวะหัวใจขาดเลือด - 160-325 มก.เค้ียวกลืนทันที - มปี ระวัตแิ พยาแอสไพริน เชน เกดิ เฉยี บพลนั ตามดวย 75-325 มก.ตอ วัน bronchospasm, angioedema, หรอื anaphylaxis - ผูป ว ยโรคหวั ใจขาดเลอื ดทกุ รายที่ - กาํ ลงั มภี าวะเลอื ดออกอยางรนุ แรง (active bleeding) ไมม ขี อหา มใช เพอ่ื ปอ งกันการ เสยี ชีวติ และการเกิด ภาวะแทรกซอน (secondary prevention) Thienopyridine - ผปู ว ยโรคหวั ใจขาดเลอื ดท่ีไม - Clopidogrel 300 มก.ทนั ที มีโอกาสเกดิ rash, severe สามารถใหย า ASA ได (ใชแทน neutropenia, thrombotic ASA) ตามดว ย 75 มก.ตอ วนั thrombocytopenic purpura - ผูปวยท่ีไดรับการใสขดลวดถา ง - Ticlopidine 500 มก.ทนั ที (TTP) ซ่ึงพบใน ticlopideine หลอดเลือดหัวใจ (coronary มากกวา clopidogrel stents) โดยใหรว มกับ ASA นาน ตามดวย 250 มก.วนั ละ 2 ครงั้ 1 เดือน - ผปู ว ยภาวะหวั ใจขาดเลือด เฉียบพลนั กลมุ ความเสย่ี งสงู และ ปานกลาง โดยใหรว มกบั ASA นาน 1-9 เดอื น Fibrinolytic - ผูปว ยกลา มเนอ้ื หวั ใจตายชนดิ - SK 1.5 mU IV drip ใน 60 นาที แบบฟอรม ท่ี 1 Agents ST elevation ภายใน 12 ชม. - rt-PA 15 mg IV bolus ตาม ดว ย 0.75 mg/kg (ไมเ กิน 50 mg) หลังจากเร่มิ มีอาการ IV ใน 30 นาที และ 0.5 mg/kg (ไมเกิน 35 mg) IV ใน 60 นาที - APSAC 30 mg IV ใน 5 นาที - rPA 15 mU IV 2 ครงั้ หา งกนั 30 นาที - TNK-tPA 0.5 mg/kg IV bolus 30

กลมุ ยา ขอบงชี้ ชนดิ และขนาดยา ขอ หามใช/ ขอควรระวงั Heparin (UFH) - ผปู วยภาวะหวั ใจขาดเลือด เร่มิ ให 50-70 U/kg (ไมเ กิน 5000 เฉียบพลนั โดยใหเปนเวลา 3-5 วนั U) IV bolus แลว ตามดว ย IV drip - กาํ ลงั มภี าวะเลอื ดออกอยางรนุ แรง Low molecular - ผูปว ยภาวะหัวใจขาดเลือด 12-15 U/kh/hr (ไมเ กนิ 1000 - มปี ระวตั ิ heparin-induced heparin U/hr) ปรบั ขนาดยาเพ่อื ใหค า aPTT thrombocytopenia (HIT) GP IIb/IIIa เฉียบพลนั ท่ตี อ งผาตัดทางเบยี่ ง อยใู นชว ง 1.5-2.5 เทา ของคา receptor หลอดเลอื ดหัวใจภายใน 24 ชั่วโมง antagonists - ผปู วยทไี่ ดร บั rt-PA, rPA, ควบคมุ TNK-tPA, หรือ SAK โดยใหเ ปน Warfarin เวลา 24-48 ชม. - ผปู ว ยกลามเน้อื หวั ใจตาย เฉยี บพลนั ทีเ่ ส่ียงตอการเกิด systemic emboli สงู - ผูปว ยภาวะหัวใจขาดเลอื ด - Enoxaparin 1 mg/kg SC - กําลงั มภี าวะเลือดออกอยางรนุ แรง - มีโอกาสเกดิ HIT ตํา่ กวา UFH เฉยี บพลนั โดยใหเปนเวลา 3-5 วัน ทกุ 12 ชม. - ลดขนาดยาลงครงึ่ หนึ่งถา creatinine clearance นอยกวา - ผปู วยกลามเนื้อหวั ใจตายทีไ่ มได - Dalteparin 120 U/kg (ไมเ กิน 30 ซซี ีตอนาที รับ reperfusion therapy ใหเปน 10000 U) SC ทกุ 12 ชม. เวลาอยางนอ ย 48-72 ชม. - Nadroparin 0.1 cc/kg SC ทุก 12 ชม. - ผปู วยภาวะหวั ใจขาดเลือด กลุม - Abciximab 0.25 mg/kg IV - อาจพบ immunogenicity หรอื ความเสย่ี งสูง (Eptifibatide และ bolus 10 นาที กอนขยายหลอด ระดบั เกร็ดเลอื ดต่ําลงในผทู ีไ่ ดรบั Tirofiban) เลอื ดหวั ใจ ตามดว ย 0.125 Abciximab ชาํ้ ในครง้ั ท่สี อง - ผปู ว ยภาวะหัวใจขาดเลือด ทจ่ี ะ µg/kg/min (ไมเกนิ 10 ขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ µg/kg/min) IV drip ตอ 12 ชม. (Abciximab) - Eptifibatide 180 µg/kg IV bolus ตามดว ย 2.0 µg/kg/min IV drip ตอ 72-96 ชม. (หรืออกี 24 ชม.หลงั PCI) - Tirofiban 0.4 µg/kg IV ใน 30 นาที ตามดวย 0.1 µg/kg/min IV drip ตอ 48-96 ชม. (หรอื อีก 12-24 ชม.หลงั PCI) - ผปู วยหลังเกิดกลามเน้อื หวั ใจตาย - ปรับขนาดยาใหระดับ INR อยู - ควรระวัง drug-drug และ food- เฉียบพลนั ในที่มคี วามเส่ยี งสูงตอ ในชวง 2-3 drug interaction การเกิด systemic emboli โดย ใหรวมกบั ASA 31

กลุมยา ขอ บงชี้ ชนดิ และขนาดยา ขอหา มใช/ขอ ควรระวัง Beta-blockers - ผูปว ยภาวะหัวใจขาดเลอื ด การใหทางหลอดเลอื ดดาํ : - มีประวตั แิ พย ากลมุ Beta- เฉียบพลนั ทุกรายทไ่ี มม ขี อ หา มใช - Propanolol 1 มก.ซ้าํ ทุก 5 นาที blockers - ผูปว ยภาวะเจบ็ เคนอกคง เพอ่ื จนขนาดยารวมไมเ กนิ 0.15 มก./กก. - มีหวั ใจเตน ชาผิดปกติ (อัตราการ ควบคุมอาการเจบ็ เคนอก - Metoprolol 5 มก.IV ทุก 5 นาที เตนของหัวใจนอยกวา 60 คร้ังตอ - ผูปว ยภาวะหัวใจลม เหลว x 3 ครั้ง นาที) - ผูป วยโรคหัวใจขาดเลอื ดทม่ี คี วาม - Atenolol 5 มก.IV ทุก 10 นาที x - มภี าวะหัวใจลม เหลวเฉยี บพลนั ดันโล หิตสงู (ควบคมุ ความดนั 2 ครัง้ - มีความดันชสิ โตลคิ นอยกวา 100 โลหติ ) การใหทางปาก : มม. ปรอท - ผูปว ยทม่ี ีอาการเจบ็ เคน อกหลัง - Atenolol 50-200 มก.ตอ วัน - มีคา PR interval มากกวา 0.24 กลา มเน้อื หวั ใจตายเฉยี บพลัน - Metoprolol 50-200 มก.ตอวัน sec - ผูปวย AF ที่ตองการควบคุม - Propanolol 20-80 มก.วนั ละ 2 - มี second และ third degree ventricular rate AV block หรือ bifascicular ครงั้ - Bisoprolol 5-10 มก.ตอวัน block - เปน หอบหดื หรอื ภาวะปอดอดุ กนั้ เรอื้ รงั - ภาวะหัวใจลมเหลวทย่ี งั มนี ้าํ เกินอยู Calcium - ผปู ว ยภาวะหวั ใจขาดเลอื ด - Diltiazem 120-320 มก.ตอ วัน - ผปู วยทีม่ ี LVEF<0.40 antagonists เฉยี บพลนั ท่ีมขี อ หา มตอยา Beta- - Verapamil 120-480 มก.ตอวนั - ผปู วยท่มี อี าการ และอาการแสดง blockers - Amlodipine 5-10 มก.ตอ วัน ของนา้ํ ทว มปอด (pulmonary - ผปู ว ยโรคหวั ใจขาดเลอื ดที่ไม - Felodipine 5-10 มก.ตอ วนั congestion) - มี 2nd และ 3rd degree AV สามารถควบคมอุ าการไดด ว ยยา block หรอื bifascicular block Beta-blockers และ nitrates - ผูปว ยทีม่ อี าการเจ็บเคน อกหลงั กลา มเนอื้ หัวใจตายเฉยี บพลนั ท่ไี ม สามารถคมุ อาการไดดวย Beta- blockers - ผปู วย AF ที่ตองการควบคมุ ventricular rate ในรายที่มีขอ หามตอ ยา Beta-blockers (verapamil หรอื diltiazem) - ใชค วบคุมความดนั เลือด เม่ือใช ยากลุม อ่นื ไมไดผ ล 32

กลุม ยา ขอ บง ชี้ ชนดิ และขนาดยา ขอหา มใช/ ขอควรระวงั ACEIs - มปี ระวตั ิแพยากลุม ACEIs หรือ - ผปู วยโรคหวั ใจขาดเลือดทกุ ราย ขนาดสูงสดุ จากผลการศกึ ษา Nitrates ทนผลขางเคยี ง (เชน ไอ) ไมได Statin เพ่ือปองกันการเสียชีวิต และการ - Captopril 150 มก.ตอ วนั - มลี ิ้นหวั ใจเอออรตกิ ตีบปานกลางถึง Morphine เกดิ ภาวะแทรกซอ น (secondary - Enalapril 40 มก.ตอ วัน รนุ แรง - มีหลอดเลอื ดแดงทีไ่ ตตีบทง้ั 2 ขา ง prevention) - Lisinopril 40 มก.ตอวัน (bilateral renal artery stenosis) - มปี ระวตั เิ กดิ angioedema - ผปู วยภายหลงั กลามเน้อื หัวใจตาย - Fosinopril 40 มก.ตอ วัน ลมพษิ หรอื ผนื่ เมื่อไดย ากลมุ ACEIs - มภี าวะโปแตสเซยี มในเลอื ดสูง ทกุ รายท่ไี มมขี อ หามใช โดยเฉพาะผู - Ramipril 10 มก.ตอวนั - มกี ารทาํ งานของไตเสื่อมลงอยาง ทีม่ ี LVEF<0.40, มี large - Quinapril 40 มก.ตอ วัน รุนแรง anterior wall MI, มอี าการของ หวั ใจลมเหลว - ผูปว ยภาวะหวั ใจขาดเลือด เฉยี บพลนั ทม่ี ี LVEF<0.40 และ/ หรอื มอี าการของหัวใจลม เหลว - ผปู ว ย ภาวะหวั ใจขาดเลือด เฉยี บพลนั ทไ่ี มสามารถควบคมุ - ชนิดอมใตล ิ้น 1 เมด็ หรือสเปรย - ผปู วยท่ีความดนั ซิสโตลกิ นอ ยกวา ความดันเลอื ดไดด ว ย Beta- blockers และ nitrates - ผูปวยโรคหวั ใจขาดเลอื ด ทีย่ งั มี อาการเจ็บเคน อก (ใชบรรเทาอาการ 1 ครง้ั ซา้ํ ไดท ุก 5 นาที 90 มม.ปรอท - ผปู วยทม่ี ีชีพจรต่ํากวา 50 คร้ังตอ เจบ็ หนา อก) - ชนดิ หยดทางหลอดเลอื ดดาํ เรม่ิ - ผปู ว ยภาวะหัวใจขาดเลือด ที่ NTG ท่ี 10 µg/min เพ่ิมไดทกุ 5 นาที ตอ งการควบคมุ ลดความดนั เลือด นาที ขนาดสงู สดุ ของ IV NTG 200 - ผปู วยท่สี งสยั วามี right µg/min ควรเปลยี่ นเปน long- ventricular MI และรักษาภาวะหวั ใจลมเหลว acting nitrates ภายใน 24 ช่ัวโมง - ผปู วยโรคหวั ใจขาดเลอื ด เพื่อ เมือ่ อาการคงตัวแลว - ตับอกั เสบรนุ แรง - ตงั้ ครรถ ปองกนั การเสียชวี ิต และการเกดิ - Rosuvastatin 10-40 มก.ตอ วนั ภาวะแทรกซอ น (secondary - Atorvastatin 10-80 มก.ตอ วนั prevention) - Simvastatin 10-80 มก.ตอวัน - ผปู วยภาวะหวั ใจขาดเลือด - Pravastatin 10-40 มก.ตอวัน เฉียบพลนั ทุกราย - ขนาด 2 - 5 มก. เขา ทางหลอด - หามใชในผูปวยทีค่ วามดันเลอื ดตํา่ - ผูปว ยภาวะหัวใจขาดเลอื ด และผูท ่มี ีประวตั แิ พ Morphine - ควรระวังเกดิ ความดนั เลือดตํ่าและ เฉยี บพลนั เพอื่ บรรเทาอาการเจบ็ เลือดดาํ ซา้ํ ไดทุก 5-15 นาที การกดระบบหายใจ หนา อกในผทู ยี่ ังมอี าการหลกั จากได nitrates ชนดิ อมใตลน้ิ ชนดิ สเปรย และชนิดหยดเขา หลอดเลอื ดดาํ แลว 33

แบบฟอรม ที่ 2 แบบฟอรมการสง ตอผูปว ย ชอื่ ………………..………… นามสกลุ ……………………………. เพศ …………..….. อายุ ……………….. วินจิ ฉัยเบอ้ื งตนั ……………………….. สาเหตทุ สี่ ง ……………………………………………………………… สว นของผูป ว ย 1. เรม่ิ เจ็บเคน อก เวลา ……………………………. 2. ระดบั ความดันโลหติ ปจ จุบัน …………… มิลลิเมตรปรอท 3. มีระดบั ความดนั systolic ท่ตี า่ํ ทสี่ ุด ……. มิลลเิ มตรปรอท 4. อตั ราการเตน หวั ใจทตี่ ่าํ ทีส่ ดุ ต่ํากวา < 40/นาที หรือไม มี ไมม ี 5. มภี าวะหัวใจลม เหลว หรอื ไม มี ไมม ี 6. มกี ารเปลย่ี นแปลงทางคลินกิ ทเี่ ลวลงในระยะเวลาอนั ส้ัน มี ไมมี 7. ไดรับยากระตนุ การทํางานของหวั ใจเชน dopamine, adrenaline มี ไมม ี 8. มี cardiac arrest และไดรบั การกชู พี มี ไมม ี 9. ระดบั ความรสู กึ ตวั รูสึกตวั ดี ซมึ หมดสติ 10. ใส ET tube หรอื ไม ใส ไมใส 11. ไดรับยาละลายลม่ิ เลอื ดหรือไม ได ไมไ ด - ไดรับยา…………………………. ขนาด ………………………… เวลาทใ่ี ห ……………………… สว นการขนยาย 1. ระยะเวลาการเดนิ ทางไปยังสถานพยาบาลท่ีรับผปู ว ยไวรบั รกั ษาตอ …………นาที คาดวาจะถงึ เวลา …………น. 2. มีแพทยต ิดตามไปดว ยหรอื ไม มี ไมม ี 3. มพี ยาบาลตดิ ตามผปู วยหรอื ไม มี ไมมี 4. มรี ถพยาบาลในการสงตอผปู ว ยหรือไม มี ไมม ี 5. รถที่สง ตอมยี าและอปุ กรณใ นการกูชพี รวมทัง้ เครอื่ งกระตุกหวั ใจหรือไม มี ไมมี 6. ขณะขนยายผูป ว ยจําเปน ตองไดรบั ยากระตุน การทาํ งานของหวั ใจหรอื ไม จาํ เปน ไมจ ําเปน 7. มปี ระวตั ิ ผลตรวจทางหอ งปฏบิ ัติ และคลนื่ ไฟฟาหวั ใจสงพรอ มผูปวย มี ไมมี สวนที่โรงพยาบาลรบั สงตอผปู ว ยตอ งเตรียม ใช ไมใช ใช ไมใ ช 1. อุปกรณเ คร่ืองชวยหายใจ ใช ไมใช 2. เปด หองสวนหวั ใจอยางเรงดว น ใช ไมใช 3. อปุ กรณเกย่ี วกับการกระตนุ หัวใจ ใช ไมใ ช 4. อุปกรณช ว ยพยงุ ความดนั ดว ยบอลลนู (IABP) 5. แพทยท ป่ี รกึ ษาเพือ่ ใหค ําปรกึ ษาระหวางการเคลอ่ื นยาย ขอรถพยาบาลมารับผปู ว ย ใช ไมใช 34

แผนภูมทิ ่ี 3 แนวทางการสงตอ ผูปวยสําหรบั สถานพยาบาลทกุ ระดับ แผนภมู ทิ ี่ 4 แนวทางการสง ตอ ผปู วยสาํ หรบั สถานพยาบาลระดับ ข. แพทยซกั ประวัติตรวจรา งกาย และคลน่ื ไฟฟา หวั ใจ เพ่อื ทาํ การวินิจฉัยและวินจิ ฉัยแยกโรค สงสยั วา เกิดจากโรค การวินจิ ฉยั ไมเขา กับ หวั ใจขาดเลือด โรคหวั ใจขาดเลอื ด ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั โรคหัวใจขาดเลอื ดเรอื้ รงั รักษาตามสาเหตุ - เจบ็ หนา อกขณะพกั > 20 นาที หากอาการไมดขี น้ึ หรอื ไมม ่ันใจใน - เจ็บเพม่ิ ขน้ึ อยา งรุนแรงกวาท่เี คยเปน การวนิ จิ ฉัย ใหพจิ ารณาสง ตอ ST elevation Non ST elevation เหมาะสมตอ การให ไมเหมาะสม สงตอ ไมไ ด มีภาวะแทรกซอนหรอื ควบคมุ ได ติดตามและรกั ษา SK หรอื ไม อาการไมไ ดห รอื ไม อยางตอ เน่ือง เหมาะสม ใหย าละลายลมิ่ เลอื ด (Streptokinase) 35

แผนภมู ทิ ่ี 5 แนวทางการสงตอ ผปู ว ยสําหรบั สถานพยาบาลระดับ ค. แพทยซกั ประวัตติ รวจรางกาย, ตรวจคลนื่ ไฟฟา หวั ใจ และ non invasive procedure เพื่อทําการวินิจฉัยและวนิ จิ ฉัยแยกโรค ภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั โรคหวั ใจขาดเลอื ดเรื้อรงั ไมแ นใ จในการวนิ จิ ัย สงสัยวาเกดิ จากโรคหัวใจขาดเลอื ด ST elevation Non ST elevation มภี าวะแทรกซอ นหรอื ไม ไมมี พจิ ารณาสงตอ เพือ่ หา สาเหตทุ ่ีชดั เจน เหมาะสมตอ การให ไมเหมาะสม SK หรอื ไม เหมาะสม รกั ษาและนดั ตรวจแบบ มี ผูป ว ยนอก ใหย าละลายลม่ิ เลอื ด (SK) เปดหลอดเลือด ดว ย ไมได มีความเสี่ยงสูง SK ได หรือไม ไมมี หรอื ไม ได มี ICU/CCU สง ตอเพือ่ ทาํ Invasive procedure มภี าวะแทรกซอน มี ไมไ ด ควบคมุ อาการได หรอื ไม หรอื ไม ไมมี ได ติดตามและรักษา อยา งตอเนอ่ื ง แผนภูมิที่ 6 แนวทางการสง ตอ ผูป ว ยสาํ หรบั สถานพยาบาลระดบั ง. 36

ขอแนะนาํ การนําแนวทางเวชปฏบิ ตั ิไปใช การนําแนวทางเวชปฏบิ ตั ไิ ปใชใหเกดิ ประสิทธิภาพตองเขาใจถงึ หลกั การชองการรักษาที่เนนถงึ การปอ งกนั ประเมินผล และตดิ ตามอยา งตอเนื่อง โดยมขี ้นั ตอนดงั นี้ 1. เก็บขอมลู พนื้ ฐานของผูปวยและผูทีม่ ีปจ จยั เสยี่ ง (demographic data) เพือ่ บนั ทึกไวเปนหลักฐานอันเปน ประโยชนต อ การทบทวน การเฝาติดตาม การประเมินผลสมั ฤทธ์ิของการนาํ แนวทางเวชปฏิบตั ิไปใช 2. ประเมินปจ จัยเสยี่ งในผปู ว ยทกุ ราย เพื่อจดั ลาํ ดับความสาํ คญั และความรนุ แรงของปจ จัยเสย่ี งท่สี งผลตอการเกิด โรคหัวใจขาดเลือด 3. ใหการดแู ลและรกั ษาผูปวยอยา งครบวงจร โดยตองคาํ นงึ ถงึ ทกุ ปจ จยั เสย่ี ง เพื่อปอ งกัน และลดความรนุ แรง หรือโอกาสทจ่ี ะเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดใหมากท่ีสดุ 4. พฒั นาความรว มมอื จากผปู วย (compliance) โดยตอ งสรางสัมพนั ธภาพอนั ดรี ะหวางแพทยและผูปว ย เพือ่ นําไปสูการสรา งความรว มมอื ความเขาใจ และความเช่ือมัน่ เช่อื มนั่ ซึ่งกนั และกนั นอกจากนย้ี งั เปน การชว ย ปองกันการเขาใจผิด และหากเกิดปญหาข้นึ ผปู วยยงั มีความรสู กึ ทด่ี ที จี่ ะขอรับคาํ ปรกึ ษาจากแพทย 5. ติดตามผลการรกั ษา เพื่อเฝา ระวงั ผลขา งเคยี งท่อี าจจะเกดิ ขนึ้ 6. ประเมนิ ผลการปอ งกันและดแู ลผปู วยอยา งตอ เนอ่ื ง ซงึ่ ถอื เปน สิ่งจาํ เปน ฉะนนั้ การบนั ทึกขอมลู ท่คี รบตามถว น เกณฑมาตรฐานทเ่ี ปนเอกภาพจะสามารถนําไปสูการวิจัย และประเมนิ ผลท่มี ปี ระสิทธภิ าพ 7. วิเคราะหส ถานการณข องผปู ว ย เพ่ือนําไปสูการสงั เคราะหแ นวทางการพัฒนาและปรบั ปรุงของแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ ตลอดการรักษาผูปวยในภาพรวม 37

8. พฒั นาแนวทางเวชปฏบิ ัติอยา งตอเนอื่ งเพือ่ นําไปสูการสรา งมาตรฐาน (gold standard) โดยอางอิงหลกั ฐาน และขอ มลู ทางการแพทยข องประเทศไทยเปน หลกั 9. จดั ลาํ ดบั ความสาํ คัญและมาตรฐานการรักษาทมี่ ีประสิทธภิ าพ โดยหากสามารถประเมนิ ผลและพัฒนารปู แบบ การรักษาดังทก่ี ลา วมาแลว ขา งตนก็จะสามารถจัดลาํ ดบั ความสาํ คญั และมาตรฐานการรักษาของตนเองได 38