แบบสอบถาม DHF

แบบสอบถามความรู้ การรับรู้และพฤติกรรมของประชาชน เรอ่ื ง โรคไข้เลอื ดออก 1 เลขที่ ..... ..... ..... ..... ..... กรณุ าตอบตามความเปน็ จริงและตรงกบั ความคิดเหน็ ของทา่ น โดยทาเครอื่ งหมาย √ ลงในช่อง  ท้ังนี้ คาตอบของท่านจะเปน็ ประโยชน์ในการวางแผนการดาเนนิ งานควบคมุ ปอ้ งกนั โรคตอ่ ไป ส่วนที่ 1 ข้อมลู ท่ัวไป  2 หญงิ (สาหรบั เจ้าหน้าทีเ่ กบ็ ข้อมลู กรอก) 1. เพศ  1 ชาย จงั หวัด.......................อาเภอ......................... 2. อายุ..................ปี ตาบล..........................หมู่บา้ น...................... 3. การศกึ ษา  1 ประถมและตา่ กว่า  2 มัธยมตน้  3 มธั ยมปลาย/ปวช.  4 อนุปรญิ ญา/ปวส.  5 ปริญญาตร/ี สูงกว่า  ชาย  หญิง  15-24 ปี  25-34 ปี  35-44 ปี  45-54 ปี  55-64 ปี  มากกวา่ 64 ปี 4. รายไดข้ องท่านเฉลีย่ ต่อเดอื น..........................บาท 5. อาชพี  1 เกษตรกร  2 รับจา้ งทวั ไป  3 นกั เรยี น / นักศึกษา  4 ธรุ กจิ สว่ นตวั  5 พนักงานบริษทั เอกชน  6 รับราชการ/รัฐวิสาหกจิ  7 อืน ๆ......................... ส่วนท่ี 2 การรับรู้ข้อมลู ขา่ วสาร ในรอบ 6 เดอื นทผี ่านมา 6. ในรอบ 6 เดือน ทีผ่านมา ทา่ นรับทราบข้อมลู ขา่ วสาร ความรู้เรอื งโรคไข้เลอื ดออกและการป้องกนั ควบคุมโรค จากชอ่ งทางการส่ือสารประเภทใดบ้าง ความถ่ใี นการไดร้ บั (โดยประมาณ) ไม่เคย ได้รับ ชอ่ งทางการรบั ความรูเ้ รอ่ื งโรคและภัยสขุ ภาพ อย่างน้อย อย่างน้อย อย่างน้อย น้อยกวา่ เลยสัก วนั ละ 1 คร้งั สัปดาห์ละ 1 เดอื นละ 1 เดือนละ 1 ครั้ง  ครั้ง คร้ัง ครง้ั   1. โทรทศั น์      2. วิทยุ     3. หนังสอื พิมพ์     4. แผ่นพับ แผ่นปลวิ      5. โปสเตอร์ ปา้ ยโฆษณา     6. อินเตอร์เน็ต และสือสังคมออนไลน์ เช่น เฟซบุ๊ค ไลน์     อินสตราแกรม 7. เจ้าหน้าทีสาธารณ สุข (หมอ พยาบาล บุคลากร     สาธารณสุข) 8. อสม. (อาสาสมคั รสาธารณสุข)    9. สือบุคคลอืนๆ เช่น คนในครอบครัวเพือน / ญาติ /     เพือนบ้าน / คนในชุมชนผู้ใหญ่บ้าน / ก่านันปราชญ์ ชาวบา้ นพระ / ครู 10. อนื ๆ โปรดระบุ.....................    7. จากข้อ 6 ท่านทาตามคาแนะนา ไดแ้ ก่ การกาจดั ลกู น้ายงุ ลาย ยงุ ตัวแก่ หรอื ป้องกนั ตนเองไม่ให้ยุงกัดโดยปฏบิ ัติตามสื่อประเภทใด มากทส่ี ดุ ..........................................................................................................................................................................

2 สว่ นท่ี 3 ความรู้เร่ืองไข้เลือดออกและการปอ้ งกัน 8. ความรู้เรื่องการป้องกนั โรคไข้เลือดออก ขอให้ท่านทาเคร่อื งหมาย √ ลงในช่อง  ท่คี ดิ ว่าถกู ต้อง เพยี งข้อเดยี ว แตห่ ากไม่ แน่ใจวา่ เป็นขอ้ มูลที่ถกู หรือผิด ใหท้ าเคร่ืองหมาย √ ลงในชอ่ ง  “ไมแ่ นใ่ จ” ขอ้ ความ ใช่ ไม่ใช่ ไมแ่ น่ใจ 8.1 โรคไขเ้ ลือดออกมียุงลายเปน็ พาหะนา่ โรค / ไมแ่ นใ่ จ 8.2 ยุงลายมักวางไขใ่ นนา่ ใสนงิ / ไม่แน่ใจ 8.3 อาการ เมอื ป่วยเป็นไข้เลอื ดออกครังแรกจะมไี ข้สูงลอย เหมอื นไข้หวดั ใหญ่ / 8.4 อาการเลอื ดออกของผู้ป่วยโรคไขเ้ ลือดออก ทีพบบอ่ ยทีสุดคือบริเวณผวิ หนงั / ไม่แน่ใจ 8.5 ผ้ปู ว่ ยทตี ิดเชือไวรัสไขเ้ ลอื ดออกถ้ามไี ข้สามารถให้รบั ประทานยาลดไข้แอสไพรนิ ได้ 8.6 ปัจจบุ นั มยี าทีรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกโดยเฉพาะได้แล้ว / ไมแ่ น่ใจ 8.7 หากผู้ปว่ ยโรคไขเ้ ลือดออกมจี ุดขนึ ใต้ผวิ หนัง ควรเช็ดตวั แลให้รับประทานยาลดไข้ 8.8 หากผปู้ ่วยโรคไข้เลือดออกมอี าการมอื เทา้ เยน็ แสดงวา่ มอี าการดีขึนใกลห้ ายแลว้ / ไมแ่ นใ่ จ 8.9 การปฏบิ ตั ิทีถกู ตอ้ ง ควรสา่ รวจแหลง่ เพาะพนั ธุ์ลกู น่ายุงลายทุก 7 วัน / ไมแ่ น่ใจ 8.10 วธิ ีการป้องกนั ไม่ใหย้ ุงวางไขใ่ นภาชนะกกั เกบ็ นา่ ส่าหรับดมื หรอื ใชป้ ระกอบอาหาร คือ / ไมแ่ น่ใจ ใสส่ ารกา่ จัดลูกนา่ / ไม่แน่ใจ ไมแ่ น่ใจ / ไมแ่ น่ใจ ส่วนที่ 4 ความคิดเหน็ เกีย่ วกับโรคไขเ้ ลอื ดออก 9.ทา่ นมีความคิดเห็นเกย่ี วกับข้อความตอ่ ไปนีม้ ากนอ้ ยเพยี งใด ในแตล่ ะข้อ  = เห็นดว้ ยอย่างย่งิ กับขอ้ ความนนั้ ๆ  = เหน็ ด้วยกับขอ้ ความนนั้ ๆ  = เห็นดว้ ยน้อย  = ไมเ่ หน็ ดว้ ย  = ไม่เหน็ ดว้ ยอยา่ งยงิ่ ขอ้ ความ      9.1 ทา่ น/คนในครอบครวั มสี ขุ ภาพแขง็ แรงจึงมโี อกาสน้อยทจี ะป่วยเปน็ โรคไข้เลอื ดออก(การ รบั รู้โอกาสเสียง) 9.2 เมอื มคี นป่วยดว้ ยโรคไขเ้ ลือดออก ในชุมชนทา่ ให้ท่าน/คนในครอบครวั มีโอกาสป่วยดว้ ย (การรบั รโู้ อกาสเสียง) 9.3 บรเิ วณทีมีนา่ ขงั รอบๆ บา้ น เปน็ แหลง่ เพาะพันธข์ุ องยงุ ลาย (+)(การรับรู้โอกาสเสยี ง) 9.4 การนอนกางมงุ้ /นอนในหอ้ งทีตดิ มงุ้ ลวด ทา่ ให้ปลอดภัยจากการถกู ยุงกัด (การรับรู้ประโยชน)์ 9.5 โรคไข้เลือดออก มีความรุนแรงและอาจทา่ ให้เสยี ชีวิตได้ หากไม่ได้รับการรกั ษาอยา่ ง ถกู ตอ้ ง (การรบั รู้ความรุนแรง) 9.6 หากท่าน/คนในครอบครัวปว่ ยเป็นโรคไข้เลอื ดออกทา่ ให้ตอ้ งหยุดงาน หยดุ เรยี น และ สญู เสียรายได้ (การรับรคู้ วามรนุ แรง)

3 9.7 การพน่ สารเคมกี า่ จัดตวั แก่ยงุ ลาย เปน็ วธิ ีการปอ้ งกนั ไข้เลือด(การรับรู้ประโยชน)์ 9.8. การพน่ หมอกควนั กา่ จดั ตวั แก่ยุงลาย โดยไม่จา่ เปน็ จะทา่ ใหย้ ุงดือต่อสารเคมกี ่าจดั แมลง (การรับรปู้ ระโยชน)์ 9.9 ท่านมีภาระงานอย่างอนื ๆ เชน่ ตอ้ งดูแลเดก็ ตอ้ งไปทา่ นา ท่าสวน ท่างานนอกบา้ น จน ไม่มเี วลาดแู ลท่าความสะอาดบา้ นเรอื น และก่าจดั ลูกนา่ ยุงลาย (การรับรู้อปุ สรรค) 9.10 การรณรงคใ์ ห้ทุกคนในหมู่บา้ นมจี ิตสา่ นกึ รับผดิ ชอบในการกา่ จัดแหลง่ เพาะพนั ธย์ุ ุงลาย เปน็ เรืองยงุ่ ยาก (การรับรู้อปุ สรรค) 9.11 การไดร้ ับความร่วมมือในการกา่ จดั แหล่งเพาะพนั ธล์ุ ูกนา่ ยงุ ลาย ทกุ สปั ดาห์จากทกุ คน ลดโอกาสปว่ ย และท่าให้ทุกคนปลอดภยั จากโรคไข้เลือดออก (การรับร้ปู ระโยชน)์ 9.12 เป็นหน้าทขี อง อสม. ในการทา่ ความสะอาดบ้าน กา่ จัดขยะและทา่ ลายแหลง่ เพาะพนั ธ์ุ ลกู น่ายุงลาย ให้กับชาวบ้าน เพอื ไม่ใหม้ ลี กู น่า(การรบั ร้อู ุปสรรค) ส่วนท่ี 4 การปฏิบตั ติ วั ในการป้องกนั โรคไขเ้ ลือดออกและการป้องกันควบคมุ โรค 10. ทา่ นปฏิบัติกจิ กรรมตอ่ ไปนมี้ ากนอ้ ยเพียงใด ปฏบิ ัติเปน็ ประจา่ หมายถึง ในชว่ ง 6 เดือนทีผา่ นมาปฏิบัติพฤตกิ รรมนัน 5- 7 วันต่อสปั ดาห์ ปฏิบตั บิ ่อย หมายถงึ ในชว่ ง 6 เดอื นทีผ่านมาปฏิบตั พิ ฤตกิ รรมนัน 1-4 วันตอ่ สัปดาห์ ปฏิบตั นิ านๆครัง หมายถงึ ในชว่ ง 6 เดอื นทผี ่านมาปฏบิ ัตพิ ฤตกิ รรมนนั น้อยกว่าสัปดาห์ละ 1 ครัง้ ไม่เคยปฏบิ ตั ิ หมายถงึ ในชว่ ง 6 เดือนทีผา่ นมาไม่เคยปฏิบัติพฤติกรรมนน้ั เลย กจิ กรรม ระดบั การปฏบิ ัติ เปน็ บ่อย นานๆ ไม่เคย ไมม่ ภี าชนะท่ตี ้อง ประจา ครั้ง ปฏิบัติ ทากิจกรรมน้ี 10.1 ปดิ ฝาภาชนะเก็บน่า โอง่ หรอื ถงั น่าอย่างมิดชดิ 10.2 ปลอ่ ยปลากินลูกนา่ ในโอง่ หรือภาชนะทีมนี า่ ขงั 10.3 ใส่ทรายกา่ จดั ลูกนา่ ในอ่างหรอื ภาชนะน่าใช้ 10.4 ใชน้ ่าสม้ สายช/ู เกลอื /ผงซักฟอก ในภาชนะ...................................... เพือป้องกนั ยงุ วางไข่ 10.5 ทา่ ลายแหล่งเพาะพันธ์ุยงุ ลาย เชน่ ทา่ ความสะอาดบา้ นเรอื น กา่ จัดขยะ กา่ จัดเศษวัสดุ ภาชนะ เช่น ยางรถยนต์เกา่ กระปอ๋ ง ขวดน่า 10.6 ใช้ยากันยุงชนดิ ยาทา โลชันกันยงุ หรอื จดุ ยากันยุง 10.7 ปอ้ งกันตนเองไมใ่ ห้ยุงกัด เช่น ไมน่ งั ในทมี ดื /อับ สวมใสเ่ สอื มิดชดิ สีออ่ น เช่น เสอื แขนยาว กางเกงขายาว หรือทายากนั ยุง 10.8 ใช้เครอื งดกั ยงุ /ใช้ไมต้ ียุง/ไม้ช๊อตยงุ ไฟฟา้ เพอื ก่าจัดยงุ 10.9 ท่านให้ความสนใจหรอื สอบถามความรเู้ พมิ เติมเกยี วกบั โรค ไข้เลอื ดออกกับเจ้าหน้าทสี าธารณสขุ ในพนื ที 10.10 ท่านสา่ รวจแหลง่ เพาะพนั ธยุ์ ุงลาย บรเิ วณบา้ นของท่านบอ่ ย เพียงใด

4  ถ้าส่ารวจ สว่ นใหญพ่ บลกู นา่ ทีภาชนะใดบา้ ง.................................................................................................  ไม่พบลูกนา่ ถา้ พบลกู นา่ ทา่ นดา่ เนินการอยา่ งไร............................................................................................................................  ไมไ่ ดท้ า่ อะไร 11. เคยมเี จ้าหนา้ ท่/ี อสม. มาสอบถามอาการสงสยั คนในหมบู่ า้ นว่าเปน็ ไข้เลือดออก หรอื ไม่  เคยมี  ไมเ่ คยมี 12. ถา้ ทา่ น/คนในครอบครวั มไี ข้สงู ลอย ซึม เบ่อื อาหาร มจี ดุ เลอื ดออกตามแขนขา ท่านทาอย่างไร (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)  ซอื ยาแผนปจั จบุ นั กนิ เอง  ซอื ยาสมนุ ไพรกนิ เอง  รบี ไปพบแพทย์  ปลอ่ ยใหห้ ายเอง  หยุดเรยี น หยุดงาน / พักผอ่ นอยูบ่ ้าน  อืนๆ(โปรดระบ)ุ ...................................... 13. คนในครอบครัว/เพอ่ื นบ้านของท่านเคยมีอาการสงสัยวา่ เป็นไข้เลอื ดออกหรอื ไม่  เคยมี (ถามข้อ 13 ต่อ).....................................  ไม่เคยมี 14. ถ้าเคยมี ท่านได้แจ้งข่าวให้ใครทราบหรอื ไม่  ไม่เคยแจ้ง  ไมเ่ คยแจ้ง แต่...  แนะนา่ ให้รบี ไปพบเจ้าหน้าทีสาธารณสุข  แนะน่าให้รีบไปพบแพทย์  เคยแจ้ง.....โดยแจ้งตอ่ .....................  เพอื นบา้ น  อสม.  ผูใ้ หญ่บา้ น  เจ้าหนา้ ทสี าธารณสขุ  อืนๆระบ.ุ ....................................................... 15. ทา่ นคิดว่าวิธีการปอ้ งกันไขเ้ ลือดออกของท่านและคนในครอบครวั ท่ีสามารถทาได้ มวี ิธีใดบา้ ง (เลอื กตอบเพียง 1 ขอ้ )  ก่าจดั แหล่งเพาะพนั ธล์ุ กู นา่ ยงุ ลาย  กา่ จัดยุงลาย  ก่าจัดภาชนะทีมนี ่าขงั  ป้องกนั ไม่ใหย้ งุ กัด เช่น ทายากันยุง สวมเสือผ้ามิดชดิ สอี อ่ นๆ  อืน ๆ (ระบ)ุ ............................................. 16. ทา่ นเคยไดย้ นิ สโลแกน “3 เกบ็ ปอ้ งกนั 3 โรค ” หรอื ไม่  เคย  ไมเ่ คย 17. ถ้ามียุงชกุ ชมุ ในบรเิ วณบา้ นทา่ น ทา่ นจะทาอย่างไร  ก่าจดั ยงุ ในบ้านด้วยตัวท่านเอง  ชุมชนร่วมกันกา่ จดั ยุง  รอ อสม. มาแจกทรายอะเบท  ร้องขอหนว่ ยงานภาครัฐชว่ ยเหลอื  อืนๆ (ระบุ)................................................ 18. หากมีการจัดรณรงคโ์ รคไขเ้ ลือดออก ทา่ นคดิ ว่า ควรจัดในสถานท่ีใด (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)  สถานขี นสง่  ตลาดนัด  โรงเรียน  โรงงาน  โรงพยาบาล  สถานทที อ่ งเทียว  วัด  ชุมชน  อืนๆ (โปรดระบ)ุ .................................. 19. ใครควรเปน็ กาลงั หลกั ใน การดาเนนิ งานป้องกันโรคไข้เลอื ดออก ในชมุ ชน  ตวั ท่านเอง  นักเรยี น  อสม.  เจา้ หน้าทสี าธารณสุข  เจ้าหน้าที อบต.  อนื ๆ(โปรดระบุ).......................................... 20. ท่านมคี วามพงึ พอใจต่อการดาเนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ ไขเ้ ลือดออกในหมู่บา้ น/ชมุ ชนมากน้อยเพยี งใด ระดับความพงึ พอใจ/ไมพ่ ึงพอใจ ล่าดับ ประเดน็         20.1 ความพึงพอใจต่อการปอ้ งกนั และควบคุมโรค 20.2 ความพงึ พอใจตอ่ การน่าเสนอขอ้ มลู ข่าวสารการป้องกนั และควบคุม โรค

5 20.3 ในภาพรวมท่านเหน็ วา่ ภาพลักษณ์ในการด่าเนนิ งานปอ้ งกนั และควบคุม โรค อยใู่ นระดับใด ************************************** ขอขอบคณุ ทกุ ทา่ นทีก่ รณุ าเสยี สละในการตอบแบบสอบถามคร้งั น้ี ประเดน็ คาถามทใ่ี ชถ้ ามประชาชน(เชิงคุณภาพ) สาหรบั Focus group) การมสี ่วนร่วมในการป้องกันโรคไขเ้ ลือดออก - ทา่ นคิดวา่ การป้องกนั โรคไข้เลือดออกมวี ธิ ีใดบ้าง - ท่านใชว้ ิธใี ดในการป้องกันโรคไข้เลือดออกและเพราะเหตุใดทา่ นจึงเลอื กใช้วธิ ีนัน - เมือมีการรณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออกทา่ นมีส่วนรว่ มอย่างไรบา้ ง การรับรโู้ อกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคไขเ้ ลือดออก - ทา่ นรู้จกั โรคไข้เลือดออกหรอื ไม่ และโรคไขเ้ ลือดออกตามความคดิ ของทา่ นเป็นอยา่ งไร - ทา่ นทราบหรอื ไมว่ ่าโรคไข้เลือดออกมีอาการอยา่ งไรบ้าง การรับรคู้ วามรุนแรงของโรคไขเ้ ลือดออก - ท่านคดิ ว่าโรคไขเ้ ลือดออกมีอันตรายมากน้อยเพียงใด - เมือมีผู้ปว่ ยด้วยโรคไขเ้ ลอื ดออกท่านจะปฏิบตั ิอยา่ งไร การรบั รู้ถึงผลดีของการป้องกนั โรคไข้เลอื ดออก - ท่านคดิ วา่ การป้องกันโรคไขเ้ ลือดออกมผี ลต่อการควบคมุ โรคอยา่ งไร ความคิดเหน็ ของประชาชนตอ่ การป้องกนั โรคไข้เลือดออกของหน่วยงานสาธารณสุข - ทา่ นคิดวา่ หนว่ ยงานทางสาธารณสขุ ให้บริการด้านข้อมูลเกียวกับโรคไข้เลือดออกเพยี งพอหรอื ไม่ - ท่านคดิ ว่าหน่วยงานทางสาธารณสุขมีการรณรงค์การป้องกันโรคไขเ้ ลอื ดออกเพียงพอหรือไม่ - ทา่ นคิดวา่ หน่วยงานทางสาธารณสุขให้ความร้เู กยี วกบั วิธีการปอ้ งกนั โรคไขเ้ ลือดออกหรือไม่

6