Zika poll

แบบสอบถามสารวจความคิดเหน็ ประชาชน เร่ือง โรคติดเชอื้ ไวรัสซกิ า เลขท่ี ..... ..... ..... ..... ..... กรณุ าตอบตามความเปน็ จริง โดยทาเคร่ืองหมาย √ ลงในช่อง  ท้งั น้ี คาตอบของทา่ นจะเปน็ ประโยชน์ในการวางแผนการดาเนินงานควบคมุ ป้องกนั โรคระดับประเทศตอ่ ไป 1. ทา่ นรู้จกั /เคยได้ยิน โรคติดเชอื้ ไวรสั ซิกาหรอื ไม่  รู้จกั /เคยไดย้ นิ  ไมร่ ู้จกั /ไม่เคยได้ยนิ 2. ท่านคิดว่า โรคติดเชื้อไวรสั ซกิ ารุนแรงหรือไม่  ใช่  ไม่ใช่ 3. ทา่ นคดิ ว่า ภาวะแทรกซ้อนของโรคติดเช้ือไวรัสซกิ า มอี ะไรบา้ ง (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)  ทารกแรกเกดิ สมองเล็กหรอื ศรี ษะเล็ก  การทางานของระบบประสาทผิดปกติ  มภี าวะเลอื ดออกตามอวยั วะตา่ งๆ  ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อน  ไม่ทราบ 4. ท่านทราบหรือไมว่ ่า ใครปว่ ยเปน็ โรคตดิ เช้ือไวรัสซกิ า แลว้ มีภาวะแทรกซอ้ นรุนแรงมากกวา่ กลุ่มอน่ื  เด็กนกั เรยี น  ผใู้ หญ่  หญงิ ต้งั ครรภ์  ผู้สงู อายุ  ทกุ วยั  ไมท่ ราบ 5. ทา่ นทราบวิธีตดิ ต่อทส่ี าคญั ของโรคตดิ เชื้อไวรัสซกิ าติดเชอ้ื หรอื ไม่ (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )  ยงุ ลายกัด  แมส่ ูล่ ูก ขณะต้ังครรภ์  การรับเลือด  เพศสมั พันธ์  ไมท่ ราบ  อื่นๆ (โปรดระบ)ุ ................................................. 6. ถ้าท่านมีไข้ ผนื่ ตาแดง ปวดข้อ หรอื สงสัยโรคติดเชอื้ ไวรสั ซกิ า ทา่ นจะทาอยา่ งไร (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)  ซอื้ ยาแผนปจั จุบันกนิ เอง  ซื้อยาสมนุ ไพรกนิ เอง  รีบไปพบแพทย์  ปลอ่ ยให้หายเอง  หยุดเรยี น หยุดงาน / พกั ผอ่ นอยู่บ้าน  อื่นๆ(โปรดระบ)ุ ...................................... 7. ถ้ามีหญงิ ต้งั ครรภ์ในครอบครวั ทา่ น มไี ข้ ผื่น ตาแดง ทา่ นจะทาอย่างไร (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )  ซือ้ ยาแผนปจั จบุ นั กินเอง  ซื้อยาสมุนไพรกินเอง  รีบไปพบแพทย์  ปลอ่ ยใหห้ ายเอง  หยุดเรียน หยุดงาน / พักผ่อนอยู่บ้าน  อนื่ ๆ(โปรดระบุ)...................................... 8. ท่านกลวั จะตดิ เชื้อ/ป่วยเป็นโรคติดเชอ้ื ไวรัสซกิ า หรือไม่  กลัว  ไม่กลัว 9. ถ้าทา่ นกลวั ตดิ เชื้อไวรสั ซิกา ทา่ นจะทาอย่างไร (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )  หาข้อมลู เพิม่ เตมิ จากแหล่งต่าง ๆ  ป้องกนั ไม่ให้ยุงกัด  กาจดั แหลง่ เพาะพันธล์ุ ูกน้ายงุ ลายและยงุ ลายตวั แก่  ร้องขอให้หนว่ ยงานภาครฐั ชว่ ยเหลือ  อนื่ ๆ ระบุ....................  ไม่ทาอะไรเลย 10.ท่านกลวั โรคไขเ้ ลือดออก หรอื โรคติดเชอื้ ไวรสั ซกิ ามากกวา่ กัน  โรคไขเ้ ลือดออก  โรคตดิ เชือ้ ไวรสั ซกิ า  กลวั โรคอ่ืน ๆ ระบุ ............................ 11.ถา้ ทา่ นหรือสมาชกิ ในครอบครัวป่วยดว้ ยโรคตดิ เชอ้ื ไวรัสซกิ า ทา่ นคดิ ว่าติดเชอ้ื จากสถานท่ใี ด (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )  บ้าน  โรงเรียน  ท่ีทางาน  โรงพยาบาล/ รพ.สต./สถานีอนามยั  สถานทท่ี ่องเทีย่ ว  วดั  ชุมชน  อื่นๆ (โปรดระบ)ุ .................................. 12.ทา่ นคิดวา่ วธิ ีการปอ้ งกนั โรคตดิ เช้ือไวรัสซกิ า มวี ิธีใดบ้าง (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )  กาจดั แหลง่ เพาะพันธุล์ กู นา้ ยงุ ลาย  กาจัดยุงลายตัวแก่  กาจดั ภาชนะท่มี นี ้าขงั  ป้องกนั ไม่ใหย้ ุงกัด  อ่ืน ๆ (ระบ)ุ ............................................. 13.ท่านคิดว่าแหล่งเพาะพันธุ์ยงุ ลายมที ใ่ี ดบา้ ง (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)  โอง่ น้า / ถังน้า  จานรองขาตู้  ภาชนะทมี่ นี ้าขัง อ่างบัว  แจกนั ดอกไม้  ยางรถยนต์  อนื่ ๆ(ระบ)ุ .......................... 14.ท่านเคยได้ยนิ มาตรการ “3 เกบ็ 3 โรค” หรอื ไม่  เคย  ไม่เคย 15.ท่านสารวจแหลง่ เพาะพนั ธลุ์ ูกน้ายุงลายในบ้านทา่ นหรือไม่  สารวจ ทกุ ............สัปดาห์ ทกุ ...................เดอื น ทุก.....................  ไม่ได้สารวจ 16.ท่านคิดว่าใครมคี วามสาคัญในการควบคมุ ลกู น้ายุงลาย/ยงุ ลายตวั แก่ในบา้ นของท่าน  ตัวท่านเอง  ชมุ ชนร่วมกันกาจัดยุง  ร้องขอให้ อสม. ช่วยเหลอื  ร้องขอเจ้าหน้าท่สี าธารณสุขช่วยเหลือ  รอ้ งขอเจ้าหน้าที่ อบต. ช่วยเหลอื  อื่นๆ (ระบุ)...............................

17. ท่านใช้วิธกี าจัดลูกน้ายุงลายในชีวติ ประจาวนั อย่างไร กจิ กรรม ทาประจาทกุ 7 วนั ทาบ้าง ไม่เคยทา ไมม่ ีภาชนะ ที่ตอ้ งทากิจกรรมน้ี 1. ปิดฝาโอ่งหรอื ถังน้า 2. ปล่อยปลากนิ ลกู น้า 3. ใส่ทรายกาจัดลกู น้า 4. ใช้น้าส้มสายช/ู เกลือ/ผงซักฟอก 5. เปลยี่ นนา้ ในแจกัน 6. ทาความสะอาดรอบบ้าน 7. อนื่ ๆ(ระบ)ุ .......................... ตอนท่ี 2 การประเมนิ ความพงึ พอใจต่อการดาเนินงานป้องกนั ควบคุมโรคในพน้ื ท่ี ระดบั ความพึงพอใจ/ไมพ่ งึ พอใจ ลา ประเด็น พงึ พอใจ พึง พงึ ปาน ไมพ่ ึง ไมพ่ งึ ไมพ่ งึ ดับ มากทส่ี ุด พอใจ พอใจ กลาง พอใจ พอใจ พอใจ มาก มาก มากท่ีสดุ 1๘. ความพึงพอใจตอ่ การป้องกันและควบคุมโรค 1๙. ความพึงพอใจตอ่ การนาเสนอขอ้ มลู ข่าวสารการป้องกนั ควบคุม โรคในพืน้ ที่ ๒๐. ในภาพรวมท่านเหน็ ว่าภาพลักษณ์ในการดาเนนิ งานป้องกัน ควบคุมโรค อยู่ในระดับใด ตอนที่ ๓ : ข้อมูลส่วนบคุ คลของท่าน 1) เพศ  ชาย  หญิง 2) อายุ  15-24 ปี  25-34 ปี  35-44 ปี  45-54 ปี  55-64 ปี  65 ปขี นึ้ ไป 3) การศึกษา  ประถมและต่ากวา่  มธั ยมต้น  มธั ยมปลาย / ปวช.  อนุปรญิ ญา / ปวส.  ปรญิ ญาตรี / สูงกว่า 4) รายไดข้ องทา่ นเฉล่ยี ต่อเดอื น  ต่ากวา่ 5,000 บาท  5,001-10,000 บาท  10,001-15,000 บาท  15,001-20,000 บาท  20,001-25,000 บาท  25,000 บาทข้ึนไป  อนื่ ๆ ............... 5) อาชพี  เกษตรกร  รบั จ้างทั่วไป  นักเรยี น / นกั ศึกษา  ธรุ กจิ สว่ นตัว พนกั งานบริษทั เอกชน  รบั ราชการ /รัฐวสิ าหกจิ  อื่น ๆ................................