พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ Smart COC จงึ ท�ำ ใหก้ ารรกั ษาพยาบาลคนไขท้ ก่ี ลบั ไปพกั รกั ษาตวั อยู่บ้าน ได้รบั การดูแลอย่างทั่วถึงทันการณ์ เพราะในแบบฟอร์มท่ีลงบนั ทึก ระบดุ ว้ ยวา่ คนไขด้ ังกล่าวมคี วามรนุ แรงอย่ใู นระดบั ใด 1. ท�ำ ไมต้อง Smart COC ดว้ ยบทบาทหนา้ ทข่ี อง “พยาบาล” ทท่ี �ำ งานประจ�ำ อยโู่ รงพยาบาล ดูแลให้บริการและคลุกคลีกับผู้ป่วยมาหลายสิบปี คุณพันนิภา นวลอนันต์ พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานเวชกรรมสังคม พบว่า ระบบงานที่ใช้อยเู่ ดมิ ไมต่ อบโจทย์การดแู ลคนไข้ตอ่ เน่ือง เมอ่ื มีโอกาสศึกษาเรียนรูโ้ ปรแกรม Continuing of Care : COC ของแพทย์หญงิ ชหู งส์ มหรรทศั นพงษ์ และคณุ วรี ศักด์ิ แก้วกาญจน์ และเหน็ วา่ โปรแกรมดงั กลา่ วมปี ระโยชนต์ อ่ ผปู้ ว่ ยสงู สดุ จงึ เสนอใหโ้ รงพยาบาลน�ำ มา ใช้ แตต่ อ้ งเขา้ ใจวา่ ไมใ่ ชท่ กุ คนทช่ี อบการเปลย่ี นแปลง เพราะชว่ งแรกต้องมี “งานเพิ่ม” รวมทั้งต้องปรับแนวทางการทำ�งาน ต้องเรียนรู้โปรแกรมใหม่ 49

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ สำ�หรับเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง ลำ�พังงานประจำ�ที่ทำ�อยู่เดิมก็ล้นมือมากแล้ว งานใหม่ซึ่งงอกขึ้นมาจึงเป็นภาระที่เพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ภายหลังการ หารอื กนั ดว้ ยเหตแุ ละผล โดยยดึ ประโยชนข์ องผปู้ ว่ ยเปน็ ทต่ี ง้ั ในทส่ี ดุ ทกุ ฝา่ ย กเ็ หน็ พ้องตอ้ งกนั คุณพันนิภาเล่าว่า ทางทีมมีความเห็นว่าควรใช้โปรแกรมนี้ และ เสนอเขา้ โรงพยาบาล ตอนแรกศูนย์คอมพวิ เตอร์ไม่เห็นด้วย โดยให้เหตุผล ว่าหากต่อไปแต่ละหน่วยต่างมีโปรแกรมของตนเอง โรงพยาบาลคงต้อง ใช้หลายโปรแกรม “เราก็ถามว่าไม่เชน่ นั้นต้องใช้ระบบกระดาษตอ่ ไป ไม่มีใครชว่ ยเรา ทำ�งาน แต่อาจารย์หมอวิวัฒน์ สยุมภูรุจินันท์ รอง ผอ.เคยเห็นโปรแกรม ตอนไปอบรมรองแพทย์ฯ เห็นด้วยกับโปรแกรมนี้ก็สนับสนุน อาจารย์ช่วย ชแ้ี จงว่าถ้าไมใ่ ช้โปรแกรมน้ี ศูนยค์ อมฯ มโี ปรแกรมอน่ื ดกี ว่านไี้ หม ท่านก็ให้ ไปดูงานใช้งบโรงพยาบาลจัดอบรม เราทำ�ทีเดียวทั้งจังหวัด โดยเริ่มต้นใช้ ต้งั แตเ่ ดอื นพฤษภาคม 2560 “ฝ่ายกลุ่มการพยาบาล รพ.สระบุรี หัวหน้าฝ่าย เห็นความสำ�คัญ จะพฒั นาตรงน้ี เหน็ วา่ ประโยชนเ์ กดิ กบั คนไขจ้ รงิ ๆ ตอนแรกตอ้ งบนั ทกึ ขอ้ มลู เพม่ิ พยาบาลในจุดคัดกรองได้ข้อมูลคนไข้ทำ�ให้ได้รับการดูแลรักษาโรคเร็วข้ึน” หัวหน้ากลมุ่ งานเวชกรรมสังคม กลา่ ว 50

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ รพ.สระบรุ ี เป็น รพ.ขนาด 700 เตยี ง ระดบั ทตุ ิยภูมิ PCU 31 แห่ง ในเขตเมือง 4 แห่ง และ รพ.สต.27 แห่ง ในสว่ นของการสง่ ตอ่ และเยี่ยมบา้ น คนไข้ ทางโรงพยาบาลรับผิดชอบทั้งจังหวัด ประชากรรวม 681,612 คน มคี นไขน้ อกประมาณ 2,000 ราย/วนั และสง่ ออกคนไขใ้ ห้ รพ.สต.ดแู ลตอ่ เนอ่ื ง ทีบ่ า้ นจ�ำ นวน 30-50 ราย/วัน หากเป็นคนไข้ในเขตเทศบาลเมือง ทางทีมงานเวชกรรมสังคมของ รพ.สระบุรี จะมพี ยาบาล และ อสม.ท�ำ หน้าที่ตดิ ตามดแู ลคนไขเ้ อง “ชุมชนในเขตเทศบาล ในพื้นที่เปรียบเสมือน รพ.สต.มีพยาบาล ประจ�ำ ชมุ ชน หรอื รพ.สต. ถา้ มคี นไขม้ า เราตอ้ งตดิ ตามเยย่ี ม และบนั ทกึ ขอ้ มลู เขา้ Smart COC เหมอื นกัน” นอกจากนี้ทางโรงพยาบาลสระบุรี ยังรับผิดชอบคนไข้เขต 4 ครอบคลุม 8 จังหวัด ประกอบด้วย ปทุมธานี อ่างทอง อยุธยา นนทบุรี สระบรุ ี ลพบรุ ี สิงห์บุรี และนครนายก จ�ำ นวนประชากรรวม 5,196,419 คน โรงพยาบาลสระบรุ ไี ดน้ �ำ ระบบ Smart COC ไปใชก้ บั โรงพยาบาลอน่ื ๆ ในพื้นที่เขต 4 เกือบครบทุกจังหวัดแล้ว ทำ�ให้สามารถส่งต่อคนไข้ถึงกันได้ โดยเดือนตุลาคม 2561 เริ่มใช้กับโรงพยาบาลในจังหวัดลพบุรี เหลือเพียง สงิ หบ์ ุรี และนครนายกท่ียงั ไมไ่ ด้อยู่ในเครือข่ายนี้ 51

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 2. เจ้าหน้าท่พี ยาบาลท�ำ อย่างไร กอ่ นหนา้ นใ้ี นการสง่ ตอ่ คนไขไ้ ปยงั รพ.สต.พยาบาลตอ้ งเขยี นประเมนิ อาการคนไข้ ด้วยลายมือ และส่งเอกสารให้พยาบาล รพ.สต.โดยระบุว่า คนไข้รายนั้นๆ ต้องได้รบั การดแู ลอยา่ งไรบ้าง ปญั หาทพ่ี บคอื เอกสารลา่ ชา้ เนอ่ื งจากสง่ ทางไปรษณยี ์ บนั ทกึ ประวตั ิ การรักษาอ่านยากเพราะเป็นลายมือเขียน หรือถ่ายเอกสารแล้วไม่ชัดเจน ต่อมาใชว้ ธิ สี แกนและส่งใหท้ างอีเมล์ แต่กย็ งั ติดตามงานลา่ ชา้ เพราะขน้ึ กบั วา่ เจา้ หนา้ ทป่ี ลายทางจะดอู เี มลเ์ มอ่ื ไร จงึ เปลย่ี นมาใชโ้ ปรแกรม Smart COC ซง่ึ อยใู นเวบ็ ไซต์ กลา่ วคอื เมอ่ื พยาบาลสง่ ขอ้ มลู ใหก้ บั รพ.สต. พยาบาลของ 52

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ รพ.สต.ผรู้ บั ผดิ ชอบจะไดร้ บั สญั ญาณแจง้ เตอื น (Alert) ทนั ที ตอนทส่ี ง่ ประวตั ิ คนไขเ้ ปน็ เอกสารผ่านบุรุษไปรษณยี ์ ใชเ้ วลาต่ําสดุ 3 วนั พ้นื ท่ไี กลสุดใช้เวลา 10 วัน กว่าที่ รพ.สต. จะส่งข้อมูลกลบั ให้ รพ.สระบรุ ี อยา่ งเรว็ สดุ ใชเ้ วลา 3-7 วนั ชา้ สดุ ครง่ึ ปี สาเหตทุ ล่ี า่ ชา้ เนอ่ื งจากทาง รพ.สต. รวบรวมไวห้ ลายๆ เคส แลว้ สง่ ครง้ั เดยี ว พอใชโ้ ปรแกรม Smart COC ทำ�ให้สอ่ื สารได้สองทาง ขอ้ มูลชัดเจนอ่านง่ายเพราะเป็นตวั พมิ พ์ “ตอนเริ่มใช้ก็กลัวเหมือนกัน การเปลี่ยนจากการเขียนมาใช้การ บนั ทกึ ข้อมูลลงในคอมพิวเตอร์ทำ�ให้งานเพิ่มข้ึนไหม พยาบาลมภี าระงาน มากพอสมควร แต่พอพูดคุยกับทุกคนถึงผลประโยชน์ต่อคนไข้ คุณภาพ เนอื้ งาน ทกุ คนยอมใชโ้ ปรแกรมน้ี ตง้ั แตจ่ ดุ คดั กรองโรงพยาบาลทว่ั ไป รพ.สต. หลังใช้โปรแกรมแล้วสามารถติดตามคนไขไ้ ด้ 53

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ “เมื่อก่อนส่งเป็นกระดาษก็หาย ตอนนี้ข้อมูลเป็นก้อนเดียวกันอยู่ ในคอมพวิ เตอร์ คนไขก้ ลบั มาอาการเปน็ อยา่ งไร หรอื สง่ ไปแลว้ ยงั ไมต่ อบกลับ ศูนย์ข้อมูลดูแลตอ่ เนอ่ื ง รพ.สระบรุ ี สามารถเรียกดขู ้อมลู จากระบบไดว้ ่า คนไข้อาการดขี น้ึ หรอื แยล่ ง อตั ราตอบกลับเรว็ ข้นึ จากเดิมอตั ราตอบกลบั ทง้ั จงั หวดั ไมเ่ กนิ 30% ปจั จบุ นั 75-80% คณุ พนั นภิ า กลา่ วถงึ ขน้ั ตอนการส่งต่อ คนไข้ของพยาบาลวา่ หลงั สง่ จากหอผู้ป่วยมีการประเมินว่าคนไขค้ วรไดร้ บั การดแู ลตอ่ เนอ่ื งทบ่ี า้ นแบบไหน อยา่ งไร “บางรายมอี าการซบั ซอ้ น ตอ้ งไดร้ ับการติดตามอาการภายใน 3 วนั หากเราสง่ ขอ้ มลู ไปชา้ คนไขอ้ าจไมไ่ ดร้ บั การดแู ลทนั ตามระยะเวลาทป่ี ระเมนิ ไว้ ทำ�ใหไ้ ม่สามารถประเมนิ ไดว้ า่ คนไขม้ อี าการดขี น้ึ หรอื ทรดุ ลง ท�ำ ใหต้ อบโจทย์ อะไรไม่ไดเ้ ลย” ไม่สามารถวางแผนการรักษาตอ่ ไปได้ ทง้ั นี้ รพ.สระบุรี ไดส้ ่งตอ่ บรกิ ารการดแู ลคนไขต้ อ่ เนอ่ื ง ประมาณ ปลี ะ 5,000 ราย กลับมาทแี่ บบฟอร์มเอกสาร ซึง่ โรงพยาบาลต้นทางสง่ ไป ให้ปลายทางนอกจากชื่อสกลุ ผู้ปว่ ย ทอี่ ยู่ และขอ้ มลู เบ้อื งต้นแลว้ ยงั แบ่ง ประเภทผู้ป่วยเป็น 3 ระดบั และระบุวา่ พยาบาล รพ.สต.ตอ้ งเข้าไปตรวจ เยี่ยมภายในกวี่ ันหลังผู้ป่วยกลบั ถึงบ้าน ประกอบดว้ ย ระดบั 1 อาการไมร่ นุ แรง ควรเขา้ ไปตรวจเยย่ี มภายใน 14 วนั ระดบั 2 อาการปานกลาง ควรไปตดิ ตามอาการภายใน 7 วนั และ ระดบั 3 อาการรนุ แรงมาก ตอ้ งตดิ ตามอาการภายใน 3-5 วนั คนไขร้ ะดบั 1 อาการไมร่ นุ แรง หากพยาบาล รพ.สต.เขา้ ไปดแู ลรกั ษาเรว็ คนไขม้ โี อกาสฟน้ื ตวั เรว็ 54

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ สว่ นคนไข้ระดบั 3 จดั อยูใ่ นกลมุ่ อาการรนุ แรงมาก มีภาวะแทรกซอ้ น ตอ้ ง ตดิ ตามเยย่ี มโดยเร็วเพื่อประเมินคนไข้ได้ทันท่วงที โดยคนไข้ทุกระดบั จะมี สัญลักษณ์รปู ธงสีเขียว เหลือง แดง ตามลำ�ดบั ความรุนแรงของอาการ “หลงั การเยย่ี ม หากคนไขอ้ าการดขี น้ึ พยาบาล รพ.สต.จะบนั ทกึ ขอ้ มลู เข้าไปว่าอาการดีขึ้น เช่น สถานะคนไข้จะเปลี่ยนจาก ระดับ 2 เป็นระดับ 1 หรือคนไข้อาการแย่ลงเปลี่ยนจากระดับ 1 เป็นระดับ 2 กี่ราย คงที่กี่ราย “ถ้าพยาบาลในพื้นที่ได้รับข้อมูลคนไข้เร็ว ตามเยี่ยมเร็ว คนไข้อาจมีอาการ ดีขึ้นเร็ว เวลาตามเยี่ยมที่บ้านต้องประเมินคนไข้ บริบท สิ่งแวดล้อม ดูว่ามี คนดแู ลไหม วินิจฉัยวา่ มีปญั หาอะไรบา้ ง หากมีปัญหาอะไรกร็ กั ษาพยาบาล ตามอาการ” “หากเกินขีดความสามารถ ทางโรงพยาบาลสระบุรีก็ให้คำ�ปรึกษา เช่น มีแผลเจาะหน้าท้อง มีปัญหาทางกายภาพ ปรึกษาฝ่ายกายภาพ หากคนไข้ป่วย และมาโรงพยาบาลไม่ได้ เราก็ให้คำ�ปรึกษาผ่านระบบ ซึ่ง สอดคล้องกับทีมสหวิชาชีพสมัยก่อน ที่ต้องร่วมดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ถ้าเป็น ผู้ปว่ ยปกติ พยาบาลชุมชนมีพื้นท่ีรบั ผิดชอบเปน็ เขตเฉพาะดแู ลของเขาไป” คนไขไ้ มต่ อ้ งกงั วลวา่ เมอ่ื ขอ้ มลู ของตนอยใู่ นระบบอนิ เตอรเ์ นต็ แลว้ คนอน่ื จะมาอา่ นประวตั กิ ารรกั ษาของเรา เพราะอนญุ าตเฉพาะผเู้ กย่ี วขอ้ งและ ต้องใสพ่ าสเวริ ์ดแสดงตัวทกุ ครั้ง ถามถงึ ความพงึ พอใจของผปู้ ว่ ย พนั นภิ าตอบวา่ จากการสมุ่ ประเมนิ คนไข้จำ�นวน 30% พบว่าความพอใจอยทู่ ่ี 90-96% 55

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 3. บทบาทของ รพ.สต. คณุ สภุ าภรณ์ นยิ มสรวญ พยาบาลวชิ าชพี ช�ำ นาญการ โรงพยาบาล สง่ เสรมิ สุขภาพตำ�บลหนองโน อ.เมือง จ.สระบุรี ซึ่งรับคนไข้ส่งต่อจาก รพ.สระบรุ ี กลา่ วถงึ งานทร่ี บั ผดิ ชอบวา่ ท�ำ หนา้ ทด่ี แู ลคนไขส้ ง่ ตอ่ หลงั รกั ษาตวั ใน โรงพยาบาลและสง่ กลบั มาบา้ น “ระบบ COC ทำ�ให้ได้รับข้อมูลคนไข้เร็วขึ้น จากเดิมต้องรอ ใบส่งตวั ซง่ึ สง่ ไปรษณีย์มา แต่ระบบนี้แจ้งเตือนเข้าโทรศัพท์มือถือของเรา และตรวจสอบได้วา่ คนไข้ชอ่ื อะไร อยู่ทีไ่ หน ตอ้ งดแู ลอยา่ งไร และตอบกลับ โรงพยาบาลสระบุรไี ด้ ถา้ เราดูแลคนไขไ้ ด้เรว็ ขึ้น สามารถประเมินว่าคนไข้ ตอ้ งได้รับการชว่ ยเหลอื อย่างไรบา้ ง “รู้ว่าคนไข้ส่งมาจากแผนกไหน อาการเป็นอย่างไร แนวทางการ รกั ษาตอ่ อปุ กรณก์ ารแพทยท์ ต่ี ดิ ตวั มากบั คนไข้ ดว้ ยขอ้ มลู ดงั กลา่ ว ท�ำ ใหเ้ รา ทำ�งานได้รวดเร็วสะดวกมากขึ้น คนไข้ได้รับการดูแลทันท่วงที พอเราไป ตดิ ตามอาการคนไขเ้ สรจ็ กบ็ นั ทกึ ขอ้ มลู บอกอาการคนไขแ้ ละตอบกลบั โรงพยาบาล 56

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ไดท้ นั ที” คนไขจ้ ะอนุ่ ใจ เมื่อเราเข้าไปดูคนไขท้ ่บี า้ น ญาติ ผู้ดูแลม่นั ใจวา่ เรา ชว่ ยบอกไดว้ ่าการดูแลถกู ตอ้ งหรือไม่ถกู ตอ้ ง อยา่ งคนไข้ตดิ เตยี ง ญาติอาจ ไม่รวู้ ่าต้องกระตนุ้ ใหค้ นไขล้ กุ ขน้ึ นง่ั เพอ่ื ลดภาวะแทรกซอ้ นจากการนอนนาน ญาตไิ มก่ ลา้ จบั คนไข้ เราแนะนำ�ว่าต้องพาคนไข้ลุกหรือให้ตักอาหารใส่ปาก เองบ้าง ญาติจะมั่นใจมากขึ้น เราให้เบอร์โทรติดต่อไว้บางทีสองสามทุ่ม ญาตโิ ทรมาตามเรากอ็ อกไปดอู าการคนไข้ แม้วา่ ตอนแรกไมไ่ ดอ้ ยากเรยี นพยาบาล แตค่ ณุ สภุ าภรณ์ เลอื กเรยี น ดา้ นนเ้ี พราะแมอ่ ยากใหท้ �ำ งานราชการ ทวา่ หลงั เรยี นจบจากวทิ ยาลยั พยาบาลสระบรุ ี และเรยี นตอ่ หลกั สตู ร พยาบาลวชิ าชพี ทม่ี หาวทิ ยาลยั บรู พา และไปท�ำ งานอยทู่ อ่ี น่ื กระทง่ั 4 ปกี ่อนจึง ยา้ ยกลบั มาอยบู่ า้ นเกดิ “จรงิ ๆ ชอบเรยี นบญั ชี แตพ่ อเขา้ มาเรยี นพยาบาลแลว้ เหมือนเราได้ทำ�บุญ พ่อก็ชอบเพราะคิดว่าได้ทำ�บุญได้ทำ�สิ่งที่ดีได้ทำ�งาน เปน็ ผใู้ หก้ บั คนไข้ เวลาท�ำ งานหนกั ๆ แลว้ ไม่คอ่ ยเจอเรอื่ งไมด่ ี เรามเี ป้าหมาย ของตวั เอง เราท�ำ งานในชุมชนของตนเองอยากดแู ลคนในต�ำ บลให้ดี” 57

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ “ปจั จบุ นั มผี ปู้ ว่ ย 2-3 รายตอ่ วนั ทต่ี อ้ งไปดแู ลทบ่ี า้ น มคี นไขไ้ มไ่ ดน้ ดั หมาย ประมาณ 20-30 คนตอ่ วนั สว่ นคนไขเ้ รอ้ื รงั 250 คน มา รพ.สต.เฉลย่ี เดอื นละ ครง้ั สว่ นการออกไปดแู ลคนไขท้ บ่ี า้ น เดอื นหนง่ึ 3-4 ครง้ั นอกจากกรณีท่ีมคี นไข้ เรง่ ดว่ น หากติดงานภายใน รพ.สต.ยงั ไม่สามารถไปเยย่ี มบา้ น ก็ใช้โทรศัพท์ ติดตามเยี่ยมก่อน ถามว่ามีอะไรเปลี่ยนแปลงหรือไม่ หรือให้ อสม.เขา้ ไปดู คนไขก้ ่อน” คณุ สภุ าภรณ์ เลา่ ถงึ กจิ วตั รประจ�ำ วนั จนั ทรถ์ งึ ศกุ รว์ า่ ทกุ วนั จะเดนิ ทาง ถงึ รพ.สต.หนองโน 8 โมงเชา้ ซง่ึ คนไขเ้ รม่ิ มาแลว้ ท�ำ งานจนถงึ 4 โมงครง่ึ หลงั จากน้นั จะไปออกกำ�ลงั กายด้วยการวง่ิ หรือเดนิ 1 ช่วั โมง ส่วนวนั เสาร/์ อาทติ ย์ มาเขา้ เวร ท่ี รพ.สต.สลบั กบั หวั หนา้ รพ.สต.เปน็ ธรรมดาของคนท�ำ งาน บริการที่อยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา พยาบาล รพ.สต.รายนี้บอกว่ามบี างคร้ัง ที่ทอ้ เพราะเจอคนไข้เหว่ียงหรือวีน แตเ่ ธอกใ็ ช้วิธีนิง่ และทำ�ตามคำ�แนะนำ� ของอดีตหัวหน้าซึ่งเป็นสาธารณสุขอำ�เภอ ที่บอกว่าให้ดูว่าเราสามารถมี ความสุขจากอะไรและทำ�ในสงิ่ นั้น สภุ าภรณ์ ใหน้ ยิ ามบทบาทของพยาบาล รพ.สต. วา่ “พยาบาลชุมชนมีบทบาทในการดูแลสุขภาพคนไขใ้ กล้บา้ น คิดว่าเปน็ สง่ิ ทด่ี ี จากทเ่ี ราสมั ผสั และเยย่ี มเยยี นท�ำ ใหค้ นไขร้ สู้ กึ ดอี บอนุ่ ใจ มอง เราเหมอื นญาติมีอะไรก็มาปรึกษา บอกวา่ พยาบาลช่วยเหลอื เขาไดใ้ นการ ดแู ลสุขภาพ โดยส่วนตัวตอนแรกกร็ ู้สึกหนกั เพราะทำ�งานไม่เปน็ เวลา แต่ คดิ ว่าได้บุญจากการทำ�งานตรงนี้ รู้สึกดี ภูมิใจที่ได้ช่วยเหลือผู้ป่วย เรา เป็นคนในต�ำ บลนด้ี ้วยถอื ว่าไดด้ ูแลพป่ี า้ น้าอา” 58

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ขณะท่ี คุณพันนภิ า กลา่ วถงึ อาชพี พยาบาลว่า ทกุ อาชีพลว้ นมีความส�ำ คัญ แตพ่ ยาบาลเปน็ บุคลากรส่วนใหญ่ของ วงการสาธารณสุข เป็นวิชาชีพหลักวชิ าชพี หน่งึ ในการขับเคลอ่ื น และมพี ลงั ในการขบั เคลอ่ื น พยาบาลท�ำ ไดห้ ลายหนา้ ท่ี รวมทง้ั งานของพยาบาลเองดว้ ย กลา่ วคอื ดแู ลผปู้ ว่ ยทง้ั แผนก ดแู ลคนไขใ้ นรพ.ชมุ ชน และผปู้ ว่ ยทบ่ี า้ น เปน็ การ ดแู ลแบบองคร์ วม เพอ่ื ทำ�ใหผ้ ู้ป่วยมคี ณุ ภาพชีวติ ดขี ้ึน และการที่ “ทีมพยาบาล” กลุ่มงานเวชกรรมสังคม พยาบาล ประจำ�แผนก และบุคลากรทางการแพทย์ ของ รพ.สระบุรี พยายามหา แนวทางการดแู ลคนไขต้ อ่ เนอ่ื ง เพอ่ื ใหไ้ ดร้ บั การรกั ษาอยา่ งรวดเรว็ ดว้ ยขอ้ มลู ที่ครบถ้วน ถูกต้อง กระทั่งเห็นว่าโปรแกรม Smart COC คือคำ�ตอบที่ เหมาะสมท่ีสุด ท้งั หมดน้เี พราะความรักและปรารถนาดตี ่อคนไข้ เพ่อื ใหไ้ ดร้ ับการ ดแู ลรกั ษาอย่างรวดเร็ว และมีคุณภาพชีวิตท่ีดีขึ้น 59

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 5 เครือข่ายชุมชน ดูแลสุขภาพ ความร่วมมือดูแลผู้สูงอายุระยะยาว 60

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การวางระบบการทำ�งานในการดูแล ผู้สูงอายุระระยาวด้วยการ ดึงความรว่ มมอื ของชมุ ชนและองค์กรปกครอง ส่วนทอ้ งถิ่น ทำ�ใหส้ ามารถ รองรับประชากรผสู้ งู อายทุ ค่ี าดวา่ อกี ไมเ่ กนิ 3 ปี ชมุ ชนสงิ หนครจะกา้ วเขา้ สู่ สงั คมสูงอายุโดยสมบูรณ์ “พยาบาลต้องเดินเข้าไปร่วมทำ�ความเข้าใจกับ ชมุ ชนคุยกนั เพ่ือใหง้ านลลุ ่วงไปได้ และช่วยกันดแู ลสงั คมได้อย่างมคี วามสุข” 61

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 5 เครอื ขา่ ยชมุ ชน ดแู ลสขุ ภาพ ความรว่ มมอื ดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาว 1. เราคือเพื่อนกัน วันนี้ เหมือนกับอีกหลายวันๆ ที่ คุณนริสสา จอมสุรียะ อสม. รพ.สต .ชุมชนวัดขนุน ออกเยี่ยมบ้านพร้อมกับเพื่อนๆ Caregiver และ พยาบาลวิชาชีพ รพ.สิงหนคร จังหวัดสงขลาทุกวัน อังคาร – พฤหัสบดี ของทุกสัปดาห์ เมื่อวานเสียงโทรศัพท์ปลายทาง และข้อความผ่านไลน์ เตือนให้ “นริสสา” และเพื่อนๆลงพื้นที่เพื่อดูแลผู้ป่วยที่รับผิดชอบ “ถึงงานนี้ไม่มีเงินค่าตอบแทนแต่เราอยากช่วยเหลือ ทุกสัปดาห์ เราทำ�งานร่วมกันมีอะไรก็คุยกัน ไปตรวจดูคนไข้ว่ามีอาการยังไง ประเมิน สรปุ ปญั หาด้วยกัน” คณุ นริสสา กล่าว เช่นเดยี วกับ “คุณวิรัตน์ แก้ว 62

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ เอียด” Caregiver รพ.สต.ชุมชนวัดขนุน ผู้ชายหนึ่งเดียวในทีม ที่วันนี้ เสร็จจากการงานขององค์การบริหารส่วนตำ�บล วัดขนุน ในตอนเช้า ช่วง สายๆ พร้อมจะเดินทางไปกับทีมเพื่อพบกับผู้สูงอายุในชุมชน ก่อนจะ มาเป็น Caregiver คุณวิรัตน์ เคยเป็น อสม.มาก่อนด้วยความที่ชอบอาสา ช่วยเหลือ และสนใจเรื่องสุขภาพทำ�ให้เมื่อต้นปี 2560 ที่ผ่านมา รพ.สต. วัดขนุน จัดอบรม 70 ชั่วโมง ให้เป็น Caregiver โดยเป็นหนึ่งในทีมที่ออก เยี่ยมบ้าน “ปกติผมเป็นคนชอบอาสาช่วยเหลืออยู่แล้ว ยิ่งเห็นผู้สูงอายุ ไม่สบายอยู่บ้านคนเดียว ก็อยากไปกับทีมเพื่อลงไปช่วยดูแล” 63

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การสร้างเครือข่ายชุมชนร่วมกันดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว หรือ (Long Term Care) ช่วยให้ รพ. สิงหนคร จ.สงขลา รบั มอื กับผสู้ ูงอายุ ที่เพิ่มขึ้นถึง ประมาณ 16% ซึ่งกำ�ลังเป็นสังคมสูงอายุโดยสมบูรณ์ ในทุกเดือนเครือข่ายชุมชน ที่ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ (Nurse Manager) และ Caregiver จะวางแผนลงพน้ื ทเ่ี พอ่ื ตดิ ตามผปู้ ว่ ย และผสู้ งู อายตุ ดิ บา้ นตดิ เตยี งหรอื ตดิ สงั คม ให้พัฒนาคุณภาพชีวิตพร้อมทั้งช่วยกันดูแลปรับพฤติกรรมดูแลสุขภาพ เพื่อให้สามารถชว่ ยเหลือตวั เองได้ “ทมี ของเราจะมาวางแผนประเมินผู้ป่วย ร่วมกันทุกเดือน และแบ่งตารางการออกเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามพฤติกรรม ทุกสัปดาห์” คุณวิรัตน์บอก ในพื้นที่ชุมชนวัดขนุน มีประชากรทั้งหมด 8,000 คนมีผู้สูงอายุ ประมาณ 15% หรือประมาณ 1,300 คน ส่วนทีมที่ต้องดูแลมี อสม. ทั้งหมด 114 คน มี Caregiver 9 คนและ Nurse Manager 1 คน การ ทำ�งานจะแบ่งกันเป็นทีมเพื่อรับผิดชอบผู้ป่วยและผู้สูงอายุทุกคนใน ชุมชน โดยแบ่งเป็นทั้งหมด 17 กลุ่ม กลุ่มละ15 คน “พวกเราจะเน้นการ คุยกัน หารือกัน ว่าใครว่าง ใครไม่ว่าง เพื่อนัดหมายกันไปเยี่ยมบ้าน ซึ่ง การลงพื้นที่แบบนี้ช่วยผู้ป่วยให้ดีขึ้นได้มาก” รอยยม้ิ ของ ยายเทยี น อายุ 84 ปี ขณะฝกึ เดนิ บนราวไมไ้ ผห่ น้าบ้าน ไม่ได้สร้างความสุขให้แค่ “คุณยุพา ชูแก้ว” ลูกสาววัย 62 ปีผู้ดูแลเท่านั้น แต่ยังรวมไปถึงทีม อสม.ทั้งหมด ที่ช่วยกันลุ้น ผลัดกันเข้ามาดูแล จน 64

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ยายเทยี นลกุ ขน้ึ มาเดนิ และชว่ ยเหลอื ตวั เองได้ “ดใี จทม่ี คี นเขา้ เยย่ี ม” ยายเทยี น บอกสั้นๆ พร้อมรอยยิ้มก่อนที่ลูกสาวจะช่วยเสริมว่า “ยายมีปัญหา นํ้าตาลในเลอื ดสงู และความดันโลหติ สูง เคยเดินไมไ่ ดต้ อนนีเ้ ริ่มกลับมาฝึก เดินใหม่” คุณยุพา บอกว่า การมีทีมเจ้าหน้าที่เข้ามาเยี่ยมบ้าน มาช่วย แนะนำ� ฝึกเดินให้กับยายทำ�ให้สุขภาพจิตของยายดีขึ้นมาก จากเดิมที่ ไมร่ ูว้ า่ จะเรม่ิ ตน้ อยา่ งไร ไมเ่ พียงยายเทียนที่สุขภาพดีขึ้นจากการดแู ลของ ทีมเครือข่าย แต่ยังรวมไปถึง คุณตาหระ แหละตี วัย 80 ปี ป่วยเป็น อัมพาตครึ่งตัวนอนติดเตียงมานานกว่า 2 ปี ที่มีอาการดีขึ้นกินข้าวเองได้ โดยไม่ต้องป้อน หลังจากมีทีมเครือข่ายชุมชนเข้ามาช่วยดูแล รวมถึงการ ติดตามกายภาพบำ�บัดอย่างต่อเนื่อง 65

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ แม้ลักษณะชุมชนสิงหนคร จ.สงขลา มีความหลากหลายทาง ศาสนาทั้งไทยพุทธ และไทยมุสลิม แต่ก็ไม่ได้สร้างความลำ�บากใจให้กับ ทีมเครือข่ายชุมชนที่ลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน เพราะทุกคนก้าวข้ามเรื่องศาสนา มองกันและกันเป็นเพื่อนบ้านที่ต้องดูแลเอาใจใส่ การเยี่ยมบ้านของทีม เครือข่ายชุมชน จึงไม่ต่างจากการเดินทางไปบ้านญาติที่ต้องการแบ่งเบา ปัญหา และช่วยกันดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชนให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น 66

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 2. วางระบบดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ความหลากหลายของศาสนา และภูมิศาสตร์ของอำ�เภอสิงหนคร ที่ติดทะเล มีอาณาเขตกว้างขวาง และใกล้อำ�เภอเมืองสงขลาไม่ได้เป็น อุปสรรคในการสร้างเครือข่ายเพื่อดูแลผู้สูงอายุในชุมชน เพราะทุกคน ยึดหลักความเป็นพี่เป็นน้องช่วยดูแลกันและกัน การสร้างเครือข่ายดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ทำ�ให้ชุมชนสามารถ บรหิ ารจดั การดแู ลผสู้ งู อายทุ ่เี พิ่มจำ�นวนมากขน้ึ โดยเฉพาะผสู้ งู อายทุ ต่ี ดิ บา้ น ติดเตียงที่เพิ่มขึ้นทุกปี คุณแววใจ พ้นภัย พยาบาลวิชาชีพ รพ. สิงหนคร จ.สงขลา บอกว่าจุดเริ่มต้นของเครือข่ายชุมชนเพื่อการดูแลผู้สูงอายุมาจาก พยาบาลวิชาชีพที่ลงเยี่ยมบ้านผู้ป่วยและเห็นปัญหาในการดูแล ติดตามสุขภาพในระยะยาว ขาดความต่อเนื่องทำ�ให้ผู้สูงอายุกลายเป็นผู้ ป่วยติดบ้านติดเตียงมากขึ้นทุกปี “ผู้สูงอายุที่เพิ่มจำ�นวนมากขึ้น สวน ทางกับเจ้าหน้าที่ที่มีอยู่อย่างจำ�กัด การออกแบบระบบดูแลผู้สูงอายุ การดูแลต่อเนื่องระยะยาวจึงจำ�เป็นต้องหาความร่วมมือกับชุมชนและ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น” “เราจำ�เป็นต้องสร้างเครือข่าย” คุณแววใจบอกว่า แนวคิดใน เรื่องการสร้างเครือข่ายร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น องค์การ บริหารส่วนตำ�บล และ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ�บล จำ�นวน 12 แห่ง เป็นระบบชัดเจนมากขึ้นเมื่อมีโครงการ Long Term Care ทำ�ให้การวาง ระบบดแู ลผสู้ งู อายดุ ขี น้ึ มคี วามตอ่ เนอ่ื งครบวงจร จดุ แขง็ ของโรงพยาบาล 67

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ สิงหนครในการดูแลผู้สูงอายุ อยู่ที่ความร่วมมือของทุกส่วนในชุมชน เข้า มาวางระบบร่วมกัน โดยเริ่มตั้งแต่จากการประเมินผู้สูงอายุ จัดแบ่งกลุ่ม ผู้สูงอายุออกเป็น กลุ่มผู้สูงอายุติดสังคม กลุ่มผู้สูงอายุติดบ้าน และ กลุ่มผู้สูงอายุติดเตียงที่ต้องการการดูแล การประสานความร่วมมือกับ เทศบาลสิงหนคร และองค์การบริหารส่วนตำ�บล โรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพตำ�บล เริ่มตั้งแต่เปิดรับสมัคร เพื่อคัดเลือก Caregiver เข้าร่วม อบรม รวมไปถึงการอบรมพยาบาลที่เรียกว่า Nurse Manager เป็น พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ นอกจาก Caregiver และ Nurse Manager จะมีตัวแทนชุมชน และอสม.เข้ามาร่วมในทีมประเมินการดูแล ผู้สูงอายุ พร้อมทั้งการออกแบบ และวางแผนการดูแลการทำ�งานร่วมกัน “เราเริ่มทำ�งานแบบนี้มาตั้งแต่ปี 2559 จนถึงปัจจุบัน เครือข่าย เราเขม้ แขง็ ท�ำ งานกนั ใกลช้ ดิ มผี สู้ งู อายทุ ไ่ี ดร้ บั การดแู ลตอ่ เนอ่ื งภาวะสุขภาพ จิตและสขุ ภาพกายดขี ึ้น ไมม่ ีผู้สูงอายถุ ูกทิ้งให้อยูค่ นเดยี ว” คุณแววใจบอก การทำ�งานของเครือข่ายชุมชนดูแลผู้สูงอายุสิงหนคร ปรับเอา เทคโนโลยมี าใชใ้ นการปรกึ ษาหารอื และออกแบบการท�ำ งาน โดยในทกุ สปั ดาห์ ทีมการดูแลผู้ป่วยที่ออกเยี่ยมบ้านติดตามผู้สูงอายุจะมีการประชุมร่วม กันผ่านเครือข่ายไลน์ และ Facebook 68

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ คุณพิมพ์ใจ เขยี วชมุ พยาบาลวชิ าชีพ รพ.สิงหนคร ในฐานะ พยาบาลผ้จู ัดการระบบการดแู ลสขุ ภาพ บอกวา่ การวางระบบการทำ�งาน ร่วมกนั ของเครอื ข่ายทั้งทางไลน์ ทางโทรศัพท์ และการร่วมกนั เขา้ ไป ตรวจเยย่ี มบา้ นของผปู้ ว่ ยท�ำ ใหก้ ารตดิ ตามผปู้ ว่ ยท�ำ ไดด้ ขี น้ึ ผสู้ งู อายหุ ลายคน สามารถฟื้นฟูร่างกายจนสามารถกลับมาเข้าร่วมสังคมได้ใหม่ คือความ ภูมิใจของเราทั้งหมด พิมพ์ใจเห็นว่า การวางระบบการทำ�งานในการดูแล ผู้สูงอายุระยะยาวด้วยการดึงความร่วมมือของชุมชนและองค์กรปกครอง ส่วนทอ้ งถิ่น ท�ำ ใหส้ ามารถรองรบั ประชากรผสู้ งู อายทุ ีค่ าดว่าอีกไมเ่ กนิ 3 ปี ชุมชนสิงหนครจะก้าวเข้าสู่สังคมสูงอายุโดยสมบูรณ์ “พยาบาลต้องเดินเข้าไปร่วมทำ�ความเข้าใจกับชุมชนคุยกันเพื่อ ให้งานลุล่วงไปได้ และช่วยกันดูแลสังคมได้อย่างมีความสุข” 69

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 3. พยาบาลผู้ประสานเครือข่ายชุมชน การทำ�งานของพยาบาลไม่ได้จำ�กัดอยู่เพียงเวลาเริ่มต้นทำ�งาน และตกคํ่ากลับบ้าน แต่หากหมายรวมถึงตลอดเวลาที่เครือข่ายต้องการ คำ�ปรึกษา “พยาบาลทำ�งานหนักเราไม่มีเวลาเข้าออกงานที่ชัดเจน แต่การ ทำ�งานเป็นเนื้อเดียวกันกับการทำ�งานชุมชนถือเป็นบทบาทที่สำ�คัญ” คุณรัชนี พยาบาลผู้จัดการระบบการดแู ลสุขภาพ รพ.สิงหนคร คุณรัชนี บอกติดตลกว่า พยาบาลส�ำ คญั กบั ระบบการดแู ลสุขภาพอยแู่ ลว้ เพราะไมง่ ั้น คงไมเ่ รยี กโรงพยาบาล พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพทโ่ี รงพยาบาล สงิ หนคร จงึ มบี ทบาทส�ำ คญั ในการขบั เคลอ่ื นระบบสขุ ภาพ เปน็ ทง้ั ผปู้ ระสานงาน วางแผนระบบการทำ�งาน และการติดตามเครือข่าย สร้างทีมให้สามารถ ทำ�งานร่วมกันได้ “เวลาในการาท�ำ งานส�ำ หรบั พยาบาลไมม่ กี �ำ หนดทช่ี ดั เจน บางครั้ง หากผู้ป่วยต้องการดูแลด่วน ทีมของเราก็พร้อมจะลงไปดูแลทันที” การ ถักร้อย เชื่อมโยง วิเคราะหป์ ญั หาการดูแลผูส้ ูงอายุ จะเดนิ ไปข้างหน้าไม่ได้ หากขาดผู้เชื่อมประสานที่ดี และมีใจรักที่จะดูแลผู้ป่วย “พยาบาลทำ�งาน หนักมาตลอด จะมีบ้างบางครั้งที่พยาบาลหลายคนอาจจะแสดงอารมณ์ เหนื่อยหรือท้อบ้าง แต่โดยรวมแล้วส่วนใหญ่พวกเรามีความสุขในการ ทำ�งาน แม้ว่าค่าตอบแทนจะไม่มาก แต่ก็ถือว่าได้ความสุขได้บุญ” 70

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ความสขุ ในการท�ำ งานคอื แรงผลกั ดนั หลกั ทท่ี �ำ ให้ คณุ รตั ตยิ า ลายลกั ษณ์ พยาบาลวชิ าชพี รพ.สต.วดั ขนนุ กา้ วขา้ มทกุ อยา่ งทง้ั ในเรอ่ื งของคา่ ตอบแทน เวลาในการท�ำ งาน ทีไ่ มม่ ีจดุ เร่ิมต้นและจดุ จบ แต่ต่อเนื่องไปจนกว่าผู้ป่วย จะดีขึ้น อสม. และ Caregiver ที่ยึดหลักการ ความสุขในการทำ�งานทำ�ให้ ในพื้นที่ชุมชนวัดขนุน ที่มีทั้งชาวไทยพุทธ และไทยมุสลิม ทำ�งานร่วมกัน โดยไม่มีความแตกต่างขัดแย้งในการทำ�งาน “เรามองข้ามความแตกต่าง ศาสนาไม่ได้เกี่ยวข้องกับการทำ�งาน เพราะทุกคนเป็นพี่น้องกัน มีรูปแบบกระบวนการที่ถูกต้องชัดเจน ใน เรื่องสขุ ภาพจติ สุขภาพกาย จะเขา้ มาช่วยกนั ดแู ลรักษา” คุณรัตตยิ า กล่าว คุณรัตติยาบอกวา่ หัวใจของความร่วมมือคือ ความเปน็ พ่ี เป็นน้อง เปน็ ญาติของคนในชุมชน เพราะบางทีคนไข้หนึง่ คนนอนปว่ ยอย่บู า้ น ญาติ พีน่ ้องดูแลกันทุกวัน บางทีอาจจะเกิดความเบื่อหน่าย หรือว่ามีความท้อ แต่ถ้ามีเพื่อนบ้านหรือเครือข่ายมาช่วยให้กำ�ลังใจจะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นฟู ขึ้นมาได้ “บทบาทของพยาบาลคือต้องทำ�ได้ทุกอย่างบางครั้งเครื่องไม้ เครื่องมอื ในโรงพยาบาลไม่เพยี งพอ เราต้องบริหารจัดการ ซงึ่ ทั้งหมดที่ทำ�ก็ เพื่ออยากเห็นผู้ป่วยดีขึ้น” จำ�นวนผู้สูงอายุของ อ.สิงหนคร ที่เพิ่มมากขึ้นและในอีก 3 ปี จะกา้ วเขา้ สู่สังคมสูงอายุสมบูรณ์แบบ การออกแบบระบบการดแู ลผสู้ งู อายุ ระยาวด้วยการสร้างเครือข่าย ทำ�ความเข้าใจร่วมกับท้องถิ่น จึงถือเป็น กุญแจของความสำ�เร็จและถือเป็นการเตรียมความพร้อมเพื่อรับมือใน อนาคตอันใกล้ 71

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 6 ข้อเสนอแนะ พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 72

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 73

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ บทท่ี 6 ขอ้ เสนอแนะ พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ ผลการตดิ ตามการดำ�เนินงานตามระบบการดูแลระยะยาว หรือ Long Term Care ของ 5 พื้นที่ ประกอบด้วย โรงพยาบาลนํ้าพอง จ.ขอนแกน่ โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ จ.นครสวรรค์ โรงพยาบาลสงิ หนคร จ.สงขลา โรงพยาบาลสระบุรี จ.สระบุรี โรงพยาบาลบางละมุง จ.ชลบุรี ทำ�ให้เห็นช่องว่างในการดำ�เนินการที่ต้องปรับปรุงเพื่อรองรับการดูแล ผสู้ งู อายรุ ะยะยาว สภาการพยาบาล เห็นว่าทั้ง 5 พื้นที่ สะท้อนปัญหาการดำ�เนิน การตามระบบที่สร้างขึ้นมาใหม่ ที่เรียกว่า การดูแลระยะยาว (Long Term Care) ครอบคลุมใน 8 ประเด็นหลัก 1. การดูแลระยะยาวต้องมีพยาบาลเป็นผู้จัดการระบบการดูแล สุขภาพ เพื่อรองรับสังคมสูงอายุ โดยมีการกำ�หนดบทบาทหน้าที่ของ พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพอย่างชัดเจน 74

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 2. การดแู ลระบบการดูแลสุขภาพระยะยาวเพือ่ รองรบั สงั คมสงู อายุ จึงควรจัดให้มีผู้ช่วยพยาบาล 1 คน ต่อ 1 หมู่บ้าน เพราะผู้ช่วยพยาบาล ถือเป็นผู้เชี่ยวชาญที่สามารถดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหามากกว่าและยากกว่า การดูแลขนั้ พืน้ ฐาน ซ่ึงการทำ�งานของผู้ช่วยพยาบาลจะอย่ภู ายใตก้ ารดแู ล ของพยาบาลวิชาชีพ เพื่อกำ�กับดูแลให้คุณภาพการดูแลผู้สูงอายุดีขึ้น การจดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพในการดแู ลระยะยาว (Long Term Care) ใช้ทมี การพยาบาลที่ผสมผสานทักษะ ประกอบดว้ ย พยาบาลวิชาชพี ผู้ช่วยพยาบาล ผู้ให้การดูแล (Caregiver) ร่วมกับ อสม. เข้ามาดูแลใน ชุมชน ทั้งผู้สูงอายุ แม่และเด็ก หญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้พิการ ฯลฯ โดยมีแพทย์ทำ�หน้าที่รักษาโรค 75

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 3. องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ควรจะใหค้ วามส�ำ คญั ตอ่ ระบบสง่ ตอ่ เพราะหาก อปท.ไม่อำ�นวยความสะดวกในเรื่องนี้ จะส่งผลกระทบต่อการ ดูแลสุขภาพในระยะยาว เนื่องจากผู้สูงอายุและผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง มี ความจำ�เป็นจะต้องได้รับการดูแลในเรื่องนี้โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ยากจนที่ จะต้องเดินทางไปรับบริการด้วยความยากลำ�บาก ซึ่งมีความจำ�เป็นต้อง ส่งต่อใน 4 กรณี คือ 1) กรณีไปรับการรักษาต่อเนื่อง 2) กรณีเจ็บป่วย ฉุกเฉิน 3) กรณีอุบัติเหตุ และ 4) กรณีภัยพิบัติ 76

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 4. ควรจะสบับสนุนให้มีศูนย์ดูแลกลางวัน (Day Care Center) เพราะการเข้ามาอยู่ร่วมกันนอกจากจะฟื้นฟูร่างกายแล้วยังเป็นการส่งเสริม ให้ผู้สูงอายุได้มีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม ทำ�ให้ผู้สูงอายุรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง และเป็นการลดภาระการดูแลและลดความเครียดของผู้ดูแลด้วย 5. การสร้างเครือข่ายการทำ�งานเช่อื มกันระดบั ต�ำ บล ระดับอำ�เภอ ระดบั จงั หวดั และระดบั เขตสขุ ภาพ เพอ่ื พฒั นาเครอื ขา่ ยในการดแู ลระยะยาว โดยควรมีการพัฒนาเครือข่ายระดับอำ�เภอเนื่องจากระดับอำ�เภอ เป็นศูนย์กลางในการช่วยแก้ปัญหาการเจ็บป่วยและการส่งต่อ 77

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ 6. การดูแลอย่างเท่าเทียมในผู้สูงอายุทุกกลุ่ม พบช่องว่างของ ระบบการดูแลระยะยาว (Long Term Care) ไม่ได้รวมกลุ่มข้าราชการ เกษยี ณทเ่ี ปน็ ผสู้ งู อายใุ นชมุ ชน เนอ่ื งจากขา้ ราชการทไ่ี มไ่ ดอ้ ยใู่ นระบบประกัน สุขภาพถ้วนหน้าไม่สามารถรับสิทธิ หรือรับการดูแลที่ครอบคลุมได้ แต่ การดูแลในแต่ละพื้นที่ไม่สามารถแยกการดูแลผู้สูงอายุกลุ่มนี้ออกไปได้ จึงต้องใช้วิธีการเกลี่ยงบประมาณ และบริหารจัดการเองในกองทุน Long Term Catr ที่มีอยู่อย่างจำ�กัด 7. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นควรจะต้องพัฒนาระบบฐานข้อมูล ผู้ป่วยติดเตียงเชื่อมโยงกับระบบ Big Data ของรัฐบาล เพื่อใช้ในการ วิเคราะห์และวางแผนการดูแล โดยอาจจะเริ่มการเก็บข้อมูลสุขภาพของ ประชากรในชุมชนตั้งแต่อายุ 50 ปีขึ้นไป 8. พัฒนาการมีส่วนร่วมของชุมชน การสร้างจิตสำ�นึกให้ชุมชนมี ส่วนร่วมในการดูแลระยะยาว เช่น ช่างชุมชน อปพร. กู้ชีพกู้ภัย เป็นต้น 78

พยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ การจัดการระบบการดูแลสุขภาพในการดูแลระยะยาว เพ่อื รองรบั สังคมสูงอายุจึงเป็นเร่ืองของการจัดการระบบสุขภาพที่ต้องเช่ือมประสาน ถักร้อย ทุกองค์กรเข้ามาช่วยดูแล โดยมีพยาบาลผู้จัดการระบบสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี และผชู้ ว่ ยพยาบาล เปน็ กลไกส�ำ คญั ในการขบั เคลอ่ื นกงล้อ สุขภาพใหเ้ ดนิ ไปสเู่ ป้าหมายได้ 79