วารสารเด็ก

สุราในช่วงไตรมาสแรกของการต้ังครรภ์เน่ืองจากไม่ 2 ราย) มีอาการเขียวหลังคลอด 10 ราย (ร้อยละ 17.2 ทราบว่าตนเองต้ังครรภ์ และหยุดด่ืมสุราทันทีท่ีทราบ ใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 4 ราย ให้ออกซิเจนอย่างเดียว 6 ว่าตั้งครรภ์), สูบบุหรี่ 1 ราย (ร้อยละ 1.7 โดยสูบบุหรี่ ราย) มีภาวะตัวเหลือง (Hyperbilirubinemia) 26 ราย มาตั้งแต่ก่อนต้ังครรภ์และหยุดสูบบุหร่ีหลังจากท่ีทราบ (ร้อยละ 44.8 ทั้งหมดรักษาโดยการส่องไฟ) ไม่มีรายใด ว่าตั้งครรภ์ได้ 16 สัปดาห์), เอกซ์เรย์ขณะตั้งครรภ์ 2 พบภาวะน�้ำตาลต่�ำหลังคลอด (Hypoglycemia) มี ราย (ร้อยละ 3.4 โดยเอกซ์เรย์ที่ขาท้ัง 2 รายเน่ืองจาก ประวัติการได้ยาในกลุ่ม Aminoglycosides หรือ Loop อุบัติเหตุและได้รับการใส่ชุดป้องกันรังสีเอกซเรย์ที่ diuretics ในการรักษาการเจ็บป่วยหลังคลอด 15 ราย ท้องท้ัง 2 ราย) เจ็บป่วยขณะตั้งครรภ์ 18 ราย (ร้อยละ (ร้อยละ 25.9) ไม่มีเด็กรายใด มีภาวะเพดานโหว่ (Cleft 31 พบมากที่สุดคือเป็น URI ทั้งหมดได้รับการรักษา palate), ลกั ษณะหูผดิ ปกติ (Ear lope abnormality) และ โดยแพทย์ทร่ี ักษาทราบวา่ มกี ารต้ังครรภ)์ มกี ารใช้ยาอน่ื กระดูกสนั หลงั ผดิ รปู นอกเหนือจากยาบ�ำรุงท่ีได้จากการฝากครรภ์ 18 ราย 5. ข้อมูลประวัติการเจ็บป่วยของเด็ก เคยมี (ร้อยละ 31 เป็นยาที่ใช้รักษาการเจ็บป่วยข้างต้นโดย อุบัติเหตุบริเวณศีรษะ 43 ราย (ร้อยละ 74.1 ไม่มีเด็ก แพทยท์ ใ่ี ห้ยารกั ษาทราบว่าต้ังครรภ์) มผี ืน่ ขณะต้ังครรภ์ รายใดหมดสติหลังเกิดอุบัติเหตุ มีเพียง 2 รายได้นอน 2 ราย (ร้อยละ 3.4 ลกั ษณะผน่ื เป็น Urticaria rash เนือ่ ง โรงพยาบาลเพื่อสังเกตุอาการทางสมอง ส่วนใหญ่เกิด จากการแพ้สารที่สัมผัส) ฝากครรภ์ 50 ราย (ร้อยละ จากตกเตียงและหกล้ม) อาการชักพบ 6 ราย (ร้อยละ 86.2) ผลการฝากครรภ์พบว่าผิดปกติ 3 ราย (ร้อยละ 10.3 รายละเอียดดังน้ี Febrile convulsion 4 ราย, 5.2 โดยท้ังหมดมีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก) ไม่ได้ Epilepsy 1 ราย, Meningitis 1 ราย ไม่มีการชักซ�้ำและ ฝากครรภ์ 3 (ร้อยละ 5.2 ทั้ง 3 รายผลเลือดวันที่คลอด ไม่มีความผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาท) HBS-Ag, Anti-HIV และ VDRL ปกตทิ ั้ง 3 ราย) โรคประจ�ำตัวมี 7 ราย (ร้อยละ 12.1 รายละเอียดดังน้ี 3. ขอ้ มลู ประวตั กิ ารคลอด (Perinatal History) Asthma 3 ราย, Mental retardation 1 ราย, Autistic 1 ส่วนใหญ่คลอดครบก�ำหนดมีทั้งสิ้น 53 ราย (ร้อยละ ราย, Congenital hypothyroid 2 ราย) ไม่มีเด็กรายใด 91.4) คลอดกอ่ นก�ำหนด 2 ราย (รอ้ ยละ 3.4) คลอดเกนิ ปว่ ยเปน็ โรคหนู ำ้� หนวกเรอ้ื รงั และโรคซดี พบเดก็ นำ�้ หนกั กำ� หนด 1 ราย (รอ้ ยละ 3.4) น้�ำหนกั แรกคลอดนอ้ ยกว่า ตกเกณฑ์ 4 ราย (รอ้ ยละ 6.9) ประวตั กิ ารนอนโรงพยาบาล 2,500 กรัม 4 ราย (ร้อยละ 6.8) น�้ำหนักแรกคลอดมาก พบ 16 ราย (ร้อยละ 27.6 รายละเอียดดังน้ี Febrile กว่า 2,500 กรัม 53 ราย (รอ้ ยละ 91.4) นำ้� หนักแรกคลอด convulsion 5 ราย, Pneumonia 4 ราย, DHF 3 ราย, AGE เฉลี่ยเท่ากับ 3,058 กรัม ส่วนใหญ่คลอดปกติทางช่อง 2 ราย, Meningitis 1 รายและ Epilepsy 1 ราย) มปี ระวัติ คลอด 36 ราย (ร้อยละ 62.1) รองลงมาคอื ผา่ ท้องคลอด การฉายรังสีบริเวณศีรษะ 4 รายจากอุบัติเหตุบริเวณ 19 ราย (รอ้ ยละ 32.8) และใช้เครอ่ื งมือดดู 2 ราย (รอ้ ยละ ศีรษะ (ร้อยละ 6.9 ผลเอกซเรย์ปกติทกุ ราย) 3.4) ภาวะแทรกซ้อนของการคลอดพบ 2 ราย (ร้อยละ 6. ข้อมูลประวัติครอบครัว มีการแต่งงานใน 3.4 ท้งั 2 รายเกดิ ภาวะ Birth asphyxia) เครอื ญาติ 2 ราย (ร้อยละ 3.4) สมาชกิ ในครอบครัวเสยี 4. ข้อมูลในช่วงระยะเวลาแรกเกิด (Neonatal ชีวิตขณะแรกคลอด 7 ราย (ร้อยละ 12.1 ท้ัง 7 รายไม่ History) มีอาการชักหลงั คลอด 2 ราย (ร้อยละ 3.4 ท้ัง ทราบสาเหตุการเสียชีวิต) มีประวัติสมาชิกพูดช้าใน 2 รายมีภาวะ Birth asphyxia ปัจจุบันมี 1 รายท่ีมีภาวะ ครอบครัว 22 ราย (ร้อยละ 37.9 ปัจจบุ นั พูดปกตทิ กุ คน) Delayed development และ Microcephaly) หายใจ พบภาวะสตปิ ญั ญาบกพรอ่ งในครอบครวั 4 ราย (ร้อยละ หอบเหนื่อยหลังคลอด ต้องใช้เคร่ืองช่วยหายใจ 4 ราย 6.9) มีประวัติหูตึงหรือการได้ยินผิดปกติในครอบครัว (ร้อยละ 6.9 วนิ ิจฉยั Birth asphyxia 2 ราย, Prematurity 9 ราย (ร้อยละ 15.5 ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุมี 2 ราย ปจั จัยทสี่ ัมพันธใ์ นเดก็ ทีม่ ีภาวะพดู ชา้ กว่าวัย (Delayed Speech) แผนกผูป้ ่วยนอก และคลินกิ Well Baby 47 แผนกส่งเสริมสุขภาพ โรงพยาบาลบางละมุง

เป็นหูน�้ำหนวกเรื้อรัง) มีคนในครอบครัวมีโรคประจ�ำ 45 ราย (รอ้ ยละ 77.6) ไดเ้ ลน่ กบั ผดู้ แู ลหรอื พเ่ี ลย้ี งเดก็ เปน็ ตัวหรอื มกี ารเจ็บป่วยอืน่ ๆ 22 ราย (รอ้ ยละ 37.9 ทั้งหมด สว่ นใหญ่เพยี ง 13 ราย (รอ้ ยละ 22.4) ไม่ใช่โรคท่ีเกี่ยวกับ Sensory neural hearing loss ท่ีถ่าย 9. ข้อมูลประวัติการได้รับวัคซีนและประวัติ ทอดทางพันธุกรรม) ไม่มีรายใดมีกลุ่มอาการออทิสติก พัฒนาการการเจริญเติบโต จากการศึกษาพบว่าเด็ก ในครอบครวั ส่วนใหญ่ได้รับวัคซีนครบตามก�ำหนด 57 ราย (ร้อยละ 7. ข้อมูลเก่ียวกับท่าทีของผู้เล้ียงดู และสิ่ง 98.3) ประวัติพัฒนาการและการเจริญเติบโตปกติ 48 แวดล้อมในการกระตุ้นการสื่อภาษา พบว่าผู้ดูแลเด็ก ราย (ร้อยละ 82.8) ผิดปกติ 10 ราย (ร้อยละ 17.2) มีการสอนให้เด็กพูดตามเป็นประจ�ำ 28 ราย (ร้อยละ 10. ข้อมูลการตรวจร่างกายโดยกุมารแพทย์ 48.3) มกี ารสอนใหเ้ ดก็ พดู ตามนานๆ ครงั้ 23 ราย (รอ้ ยละ จากการตรวจรา่ งกายโดยกุมารแพทย์พบว่าปกติ 52 ราย 39.7) และไม่มีการสอนให้เดก็ พูดตามเลย 7 ราย (รอ้ ยละ (ร้อยละ 89.7) ผิดปกติ 6 ราย (ร้อยละ 10.3 รายละเอยี ด 12.1) สว่ นใหญผ่ ดู้ แู ลเดก็ ไมม่ กี ารลงโทษหรอื คะยน้ั คะยอ ดังน้ี ศีรษะเล็กเมื่อเทียบกับอายุ (Microcephaly) 5 ราย พยายามให้เด็กพูดตามเวลาสอนให้พูด โดยพบถึง 53 และสงสัยภาวะสมองพิการ (Cerebral palsy) 1 ราย) ราย (ร้อยละ 91.4) ปฏิกิริยาของเด็กเวลาสอนให้พูด ตรวจการได้ยินผลปกติ 56 ราย (ร้อยละ 96.9) ผลการ ตามพบว่าเด็กไม่สนใจพูดตาม 37 ราย (ร้อยละ 63.8) ประเมินพัฒนาการโดยใช้แบบทดสอบ Denver II ซ่ึง รองลงมาพบว่าเด็กให้ความร่วมมือดี 17 ราย (ร้อยละ เป็นแบบท่ีใช้คัดกรองพัฒนาการเด็กช่วงอายุ 1 เดือน 29.3) จ�ำนวนภาษาที่พูดในบ้านพบว่าพูด 1 ภาษา 28 จนถึง 6 ปี จากการศกึ ษาพบว่า ผลการทดสอบปกติ 42 ราย (ร้อยละ 48.3) พูด 2 ภาษา 27 ราย (ร้อยละ 46.6 ราย (ร้อยละ 72.4) ผิดปกติ 15 ราย (ร้อยละ 26.3 ราย สว่ นใหญเ่ ปน็ ภาษาไทยและไทยอสี าน) และพูด 3 ภาษา ละเอียดดังน้ี ศีรษะเลก็ เมือ่ เทียบกบั อายุ (Microcephaly) 3 ราย (ร้อยละ 5.2) บิดามารดามีเวลาพูดคุยกับเด็กเป็น 5 ราย, Attention deficit 1 ราย, สงสัยภาวะสติปัญญา บางคร้ัง 36 ราย (ร้อยละ 62.1) มีเวลาพูดคุยกับเด็ก ล่าช้า 2 ราย, สงสัยภาวะสมองพิการ (Cerebral palsy) สม�่ำเสมอ 17 ราย (ร้อยละ 29.3) ผู้ดูแลเด็กหรือพี่เลี้ยง 1 ราย, Autistic 1 ราย, ระบุสาเหตไุ ด้ไมช่ ัดเจน 5 ราย) มีเวลาพูดคุยกับเด็กเป็นบางครั้ง 37 ราย (ร้อยละ 63.8) มีเวลาพูดคุยกับเด็กสม่�ำเสมอ 21 ราย (ร้อยละ 36.2) ผู้ ปจั จยั ทสี่ มั พันธ์ในเดก็ ท่มี ภี าวะพูดช้ากว่าวยั ดูแลเด็กหรือพี่เล้ียงมีการอ่านนิทานให้เด็กฟังเป็นบาง คร้ัง 24 ราย (ร้อยละ 41.4) ไม่มีการอ่านนิทานให้เด็ก จากการศึกษาในคร้ังนี้ เม่ือน�ำปัจจัยที่สัมพันธ์ ฟังเลย 23 ราย (ร้อยละ 39.7) และมีการอ่านนิทานให้ ในเด็กมีภาวะพูดช้ากว่าวัย มาจ�ำแนกโดยเรียงตาม เด็กฟังอยา่ งสม�ำ่ เสมอเพยี ง 11 ราย (ร้อยละ 19.0) ลำ� ดบั ได้ดังตอ่ ไปนี้ 8. ข้อมูลกิจกรรมของเด็กขณะอยู่บ้าน จาก การศึกษาพบว่าเด็กเล่นเองคนเดียวเป็นส่วนใหญ่ 47 ราย (ร้อยละ 81) มีคนเล่นกับเด็กบางคร้ังเพียง 11 ราย (ร้อยละ 19.0) เด็กดูทีวี, วิดิโอหรือเล่นเกมส์จากเครื่อง computer ตามลำ� พังถึง 57 ราย (รอ้ ยละ 98.3 โดยพบว่า ใช้เวลา³ 2 ชั่วโมงต่อวันมากท่ีสุด) เด็กมีโอกาสได้เล่น กับเพื่อนวัยเดียวกัน 23 ราย (ร้อยละ 39.7) และไม่มี โอกาสได้เล่นกับเพ่ือนวัยเดียวกันเลย 26 ราย (ร้อยละ 44.8) เด็กได้เล่นกับผู้ดูแลหรือพ่ีเลี้ยงเด็กเป็นบางคร้ัง 48 ศริ ลิ ักษณ์ พนมเชงิ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556

ตารางแสดงปัจจัยทส่ี ัมพันธ์ในเด็กท่ีมภี าวะพดู ชา้ กว่าวยั บริเวณศีรษะ, บิดามารดามีเวลาพูดคุยกับเด็กเป็นบาง คร้ัง, ผู้ดูแลเด็กหรือพี่เล้ียงมีเวลาพูดคุยกับเด็กเป็นบาง ปัจจยั ท่ีสมั พันธ์ในเดก็ ท่มี ีภาวะพูดช้ากวา่ วยั จำ�นวน ร้อยละ ครั้ง, เด็กไม่มีโอกาสเล่นกับเพื่อนวัยเดียวกัน, ไม่มีการ (ราย) สอนหรือสอนใหเ้ ดก็ พูดตามนานๆ ครง้ั , จำ�นวนภาษาท่ี 1. เด็กดทู ีวี, วดิ โิ อหรอื เลน่ เกมส์จากเครื่อง 57 98.3 พูดในบ้านมี3 2 ภาษา, เด็กมีประวัติตัวเหลืองช่วงแรก computer ตามลำ�พัง เกดิ , มปี ระวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยของคนในครอบครวั , มปี ระวตั ิ 47 81.1 พูดช้าในครอบครัว, มารดามีประวัติเจ็บป่วยหรือมีการ 2. ผดู้ แู ลเด็กหรอื พี่เลย้ี งไมม่ ีการอ่านนิทาน ใชย้ าชว่ งตั้งครรภ,์ เดก็ เคยเจ็บปว่ ยตอ้ งนอนโรงพยาบาล หรอื อ่านนทิ านใหเ้ ด็กฟงั เป็นบางครง้ั 47 81.0 และการประเมินพัฒนาการโดยการใช้แบบคัดกรอง Denver ผิดปกติ โดยพบรอ้ ยละ 98.3, 81.1, 81.0, 77.6, 3. เด็กเล่นเองตามลำ�พังเป็นส่วนใหญ่ 45 77.6 74.1, 67.9, 63.8, 53.1, 51.8, 45.6, 42.3, 41.5, 34.6, 27.6 4. เดก็ เลน่ กับผู้ดูแลหรือพ่เี ลยี้ งเปน็ บางครงั้ และ 26.3 ตามลำ�ดับ 5. เด็กเคยมีอบุ ัติเหตบุ ริเวณศรี ษะ 43 74.1 6. บดิ ามารดามีเวลาพูดคยุ กับเดก็ เป็นบางครั้ง 36 67.9 บทวิจารณ์ 7. ผู้ดแู ลเด็กหรอื พเ่ี ล้ียงมีเวลาพดู คยุ กบั เดก็ 37 63.8 จากการศึกษาวิจัยในคร้ังน้ีเมื่อน�ำผลการศึกษา เป็นบางครัง้ 26 53.1 มาวิเคราะห์ในแต่ละปัจจัยท่ีสัมพันธ์ในเด็กท่ีมีภาวะ 8. เด็กไมม่ ีโอกาสเลน่ กับเพอ่ื นวยั เดยี วกนั พูดช้ากว่าวัย โดยแยกในแต่ละปัจจัยดงั น้ี 9. ไมม่ กี ารสอนหรือสอนให้เดก็ พูดตามนานๆครงั้ 30 51.8 6 1. เพศ จากการศึกษาพบว่าเด็กที่มีภาวะพูด ตารางแ1ส0ดง.ปจัจำจ�นยั ทวสี่ ันมพภนั าธ์ษในาเดทก็ ที่พมี่ ดูีภาใวนะพบูดชา้ ้านกวม่าวี ≥ยั 2 ภาษา ช้ากว่าวัยเป็นเพศชายมากกว่าเพศหญิง โดยมีอัตราส่วน 11. เดก็ มีประวตั ติ วั เหลอื งในชว่ งแรกเกิดปัจจยั ทีส่ ัมพนั ธ์ในเดก็ ทม่ี ภี าวะพูดช้ากว่าวยั 30 51.8 เพศชาย : เพศหญิง = 1.9:1 ซึ่งตรงกับการศึกษาของ 26จาํ นวน(ราย) 45.6ร้อยละ ประภัสสินี สนั ติ ปราน์รนต์9 และปริญญา หลวงพทิ ักษ์ 1. เดก็ ดูทีว,ี วดิ ิโอหรือเล่นเกมส์จากเคร่ือง computer ตามลาํ พงั ชุมพล1 รวมท้งั การศกึ ษาในต่างประเทศของ Coplan J13 2. ผดู้ ูแลเดก็ หรือพ่เี ล้ียงไม่มีการอา่ นนิทาน หรืออ่านนิทานใหเ้ ดก็ ฟังเป็นบางคร้ัง 57 98.3 ที่พบว่าเด็กผู้ชายจะมีปัญหาพูดช้ากว่าวัยมากกว่าเด็ก 3. เดก็ เล่นเองตามลาํ พงั เป็นส่วนใหญ่ 47 81.1 ผหู้ ญงิ 2. ช่วงอายุ ในการศึกษานี้พบว่าช่วงอายุท่ีพบ 12. มปี ระวตั ิการเจ็บปว่ ยของคนในครอบครัว4. เดก็ เล่นกบั ผดู้ ูแลหรือพี่เล้ียงเป็นบางคร้ัง 2247 42.381.0 มากที่สุดคืออายุ 1-2 ปี ซึ่งต่างจากการศึกษาท่ีผ่านมา 13. มีประวตั กิ ารพดู ชา้ ในครอบครวั5. เดก็ เคยมีอุบตั ิเหตุบริเวณศีรษะ 45 ของประภัสสนิ ี สนั ติ ปรานร์ นต์9 และจงพัฒนา รมุ าคม 77.6 และคณะ1 ที่ผู้ปกครองพามาช่วงอายุ 2-3 ปี แสดงให้ 6. บิดามารดามีเวลาพดู คุยกบั เดก็ เป็นบางคร้ัง 2243 เห็นว่าปัจจุบันผู้ปกครองเร่ิมให้ความส�ำคัญในเร่ืองของ 7. ผดู้ ูแลเดก็ หรือพี่เล้ียงมีเวลาพดู คยุ กบั เดก็ เป็นบางคร้ัง 36 41.574.1 พัฒนาการทางด้านภาษาและการพูด รวมท้ังเจ้าหน้าท่ี สาธารณสุขมีการตรวจประเมินพัฒนาการคัดกรองเวลา 14. มารดามีประวัติเจบ็ ปว่ ย8. เดก็ ไม่มีโอกาสเล่นกบั เพอื่ นวยั เดียวกนั 1837 67.9 ที่ผู้ปกครองพาเด็กมารับการฉีดวัคซีน โดยเด็กจะได้รับ หรอื มกี ารใชย้ าชว่ งต้ังครรภ์9. ไม่มีการสอนหรือสอนใหเ้ ดก็ พดู ตามนานๆคร้ัง 26 การประเมินพัฒนาการทางภาษาท่ีอายุ 9 เดือน, 15-18 30 34.663.8 เดือนและ 24-30 เดือนตาม Criteria ข้างต้น ท�ำให้เรา 10. จาํ นวนภาษาที่พดู ในบา้ นมี ≥ 2 ภาษา สามารถตรวจวนิ จิ ฉยั เดก็ ทม่ี ภี าวะพดู ชา้ กวา่ วยั ไดเ้ รว็ ขนึ้ 1630 53.1 3. ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด พบว่า 15. เด็กเคยเจ็บป่วยต้องนอนโรงพยาบาล11. เดก็ มีประวตั ิตวั เหลืองในช่วงแรกเกิด 26 51.8 16. ประเมนิ พฒั นาการโดยการ12. มีประวตั ิการเจบ็ ป่วยของคนในครอบครัว 1522 27.651.8 13. มีประวตั ิการพดู ชา้ ในครอบครัว 22 18 45.6 ใชแ้ บบคดั กรอง Denver ผดิ ปกติ14. มารดามีประวตั ิเจบ็ ป่วยหรือมีการใชย้ าช่วงต้งั ครรภ์ 16 15 26.342.3 15. เดก็ เคยเจบ็ ป่ วยตอ้ งนอนโรงพยาบาล 16. ประเมินพฒั นาการโดยการใชแ้ บบคดั กรอง Denver ผดิ ปกติ 41.5 34.6 แผนภูมแิ สดงปัจจยั ทส่ี ัมพนั ธ์ในเด็กทม่ี ีภาวะพดู ช้ากว่าวยั 27.6 26.3 จากการศึกษาพบวา่ ปัจจยั ท่ีสมั พนั ธ์ในเดก็ ท่ีมีภาวะพดู ชา้ ที่พบมากท่ีสุดและพบในเดก็ เกือบทกุ รายคือ การปล่อยให้ เดก็ ดูทีว,ี วิดิโอหรือเล่นเกมส์จากเครื่อง computer ตามลาํ พงั รองลงมาคือผดู้ ูแลเดก็ หรือพีเ่ ล้ียงไมม่ ีการอ่านนิทานหรืออ่าน แผนภมู แิ สดงปัจจัยท่สี ัมพนั ธ์ในเด็กทม่ี ภี าวะพดู ชา้ กว่าวยันิทานใหเ้ ดก็ ฟังเป็นบางคร้ัง, เดก็ เล่นเองตามลาํ พงั เป็นส่วนใหญ่, เดก็ เล่นกบั ผดู้ ูแลหรือพเี่ ล้ียงบา้ งเป็นบางคร้ัง, เดก็ เคยมี ประวตั ิอุบตั ิเหตุบริเวณศีรษะ, บิดามารดามีเวลาพดู คุยกบั เดก็ เป็นบางคร้ัง, ผดู้ ูแลเดก็ หรือพี่เล้ียงมีเวลาพดู คุยกบั เดก็ เป็นบางคร้ัง , เดก็ ไม่มีโอกาสเล่นกบั เพ่อื นวยั เดียวกนั , ไม่มีการสอนหรือสอนใหเ้ ดก็ พดู ตามนานๆคร้ัง, จาํ นวนภาษาท่ีพดู ในบา้ นมี  2 ภาษา, เดก็ มีประวตั ิตวั เหลืองช่วงแรกเกิด, มีประวตั ิการเจบ็ ป่ วยของคนในครอบครัว, มีประวตั ิพดู ชา้ ในครอบครัว, มารดามี จากการศึกษาพบว่าปัจจัยท่ีสัมพันธ์ในเด็กท่ีมีประวตั ิเจบ็ ป่วยหรือมีการใชย้ าช่วงต้งั ครรภ,์ เดก็ เคยเจบ็ ป่วยตอ้ งนอนโรงพยาบาลและการประเมินพฒั นาการโดยการใชแ้ บบ ภาวะพดู ชา้ ทพี่ บมากทสี่ ดุ และพบในเดก็ เกอื บทกุ รายคอืคดั กรอง Denver ผดิ ปกติ โดยพบร้อยละ 98.3, 81.1, 81.0, 77.6, 74.1, 67.9, 63.8, 53.1, 51.8, 45.6, 42.3, 41.5, 34.6, 27.6และ 26.3กตาามลราํ ดปบั ล่อยให้เด็กดูทีวี, วิดิโอหรือเล่นเกมส์จากเครื่อง computer ตามลำ�พัง รองลงมาคือผู้ดูแลเด็กหรือพี่เลี้ยง ไมม่ กี ารอา่ นนทิ านหรอื อา่ นนทิ านใหเ้ ดก็ ฟงั เปน็ บางครงั้ , เด็กเล่นเองตามลำ�พังเป็นส่วนใหญ่, เด็กเล่นกับผู้ดูแล หรือพี่เล้ียงบ้างเป็นบางคร้ัง, เด็กเคยมีประวัติอุบัติเหตุ ปัจจยั ที่สัมพันธ์ในเด็กที่มีภาวะพูดช้ากวา่ วัย (Delayed Speech) แผนกผ้ปู ว่ ยนอก และคลนิ กิ Well Baby 49 แผนกส่งเสริมสขุ ภาพ โรงพยาบาลบางละมุง

มารดามีการเจบ็ ป่วยขณะตั้งครรภแ์ ละมกี ารใชย้ าในช่วง retardation, Autistic และ Congenital hypothyroidism ตง้ั ครรภ์ถึง 18 คน คดิ เปน็ ร้อยละ 34.6 ถอื วา่ มปี ริมาณ ซึง่ มปี ริมาณไมม่ ากนักเมือ่ เทียบกบั ปัจจัยอ่ืนๆ ค่อนข้างสูงแต่เม่ือดูรายละเอียดโรคท่ีมารดาเจ็บป่วย 3) ประวัตชิ กั พบ 6 คน คิดเปน็ ร้อยละ 10.3 และยาที่มารดาได้รับพบว่าไม่มีผลต่อพัฒนาการทาง สว่ นใหญ่เป็น febrile convulsion มีเพยี งรายเดยี ววนิ ิจฉยั สติปัญญาหรืออวัยวะที่เกี่ยวกับการฟังหรือการพูดใน เป็น Meningitis ทุกรายไม่มีความผิดปกติทางระบบ เด็ก ส�ำหรับภาวะแทรกซ้อนก่อนคลอดและหลังคลอด ประสาทตามมา จึงไม่น่ามีผลต่อพัฒนาการและระดับ พบทง้ั หมด 3 คนและ 2 คน คดิ เปน็ รอ้ ยละ 5.2 และ 3.4 สตปิ ญั ญา ตามล�ำดับ โดยภาวะแทรกซ้อนก่อนคลอดคือมารดา 4) ประวัติการนอนโรงพยาบาลพบ 16 คน มีภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กท้ัง 3 คน ภาวะแทรก คิดเป็นร้อยละ 27.6 ประกอบด้วย Febrile convulsion, ซ้อนหลังคลอดคือ Severe birth asphyxia ท้ัง 2 คน Pneumonia, Dengue hemorrhagic fever, Acute ซ่ึงท้ัง 2 คนมีปัญหาพัฒนาการล่าช้าตามมา เพราะเรา gastroenteritis และ Meningitis ไม่มีรายใดมีปัญหา ทราบดีว่าภาวะแทรกซ้อนก่อนคลอดและหลังคลอด พฒั นาการ สง่ ผลต่อระดบั สติปัญญาและพัฒนาการของเด็ก 6. ประวตั คิ รอบครัว 4. ประวัติในช่วงระยะเวลาแรกเกิด เด็กมี 1) มีสมาชิกในครอบครัวพูดช้า 22 คน คิด ภาวะตัวเหลือง (Hyperbilirubinemia) 26 คน คิดเป็น เป็นร้อยละ 41.5 ปัจจุบันทุกคนพูดได้ตามปกติมี 2 คน ร้อยละ 45.6 ท้ังหมดได้รับการรักษาภาวะตัวเหลืองโดย เป็นหูน�้ำหนวกเร้ือรังต้องใช้เคร่ืองช่วยฟังร่วมด้วย ไม่มี การส่องไฟ (Phototherapy) ไม่มีรายใดต้องเปลี่ยนถ่าย รายใดมีลักษณะผิดปกติของโรคทางพันธุกรรมที่มีผล เลอื ด (Exchange transfusion) เพื่อรักษาภาวะตัวเหลือง ต่อประสาทการได้ยิน แต่เน่ืองจากส่วนใหญ่ไม่ได้ไป ซึ่งเราทราบว่าภาวะตัวเหลืองท่ีสูงถึงระดับเปลี่ยนถ่าย ตรวจกับแพทย์ ดังนั้นเด็กท่ีมีสมาชิกในครอบครัวพูด เลือด มีผลต่อประสาทการรับฟังเสียง เด็กมีประวัติได้ ช้าควรได้รับการตรวจ Hearing screening test ทุกราย รบั ยากลุ่ม Aminoglycoside หรือ Loop diuretics พบ 15 2) สมาชกิ ในครอบครวั ของเดก็ มโี รคประจำ� คน คิดเป็นรอ้ ยละ 26.3 ในการศกึ ษาพบวา่ ส่วนใหญไ่ ด้ ตัว 22 คน คิดเป็นร้อยละ 42.3 ประกอบด้วย Chronic รับยา Gentamicin ซ่ึงอยู่ในกลุ่ม Aminoglycosides ใช้ otitis media, Cerebrovascular disease, Cervix cancer, รักษาภาวะติดเชื้อของเด็กช่วงหลังคลอด ดังนั้นควรมี Diabetes mellitus, Hypertension, Chronic hepatitis, การส่งตรวจ Hearing screening test ในเด็กทุกรายที่มี Thyroid disease, Heart disease, Asthma, Anemia ซ่ึง ประวัติการใช้ยาในกลุ่มนี้ ท้ังหมดไม่เป็นโรคที่เกี่ยวกับ Sensory neural hearing 5. ประวัติการเจบ็ ปว่ ยของเด็ก loss ที่ถา่ ยทอดไดท้ างพนั ธุกรรม 1) เด็กเคยมีประวัติอุบัติเหตุบริเวณศีรษะ 3) พบภาวะสติปัญญาบกพร่องของสมาชิก ถึง 43 คน คิดเป็นร้อยละ 74.1 ส่วนใหญ่เป็นอุบัติเหตุ ในครอบครัวเด็ก 4 คน คิดเป็นร้อยละ 7.5 ไม่ทราบ ทางศีรษะท่ีไม่รุนแรง มีเพียง 2 คนหมดสติหลังเกิด สาเหตุว่าเกิดจากอะไรซ่ึงเด็กท้ัง 4 คนมีพัฒนาการ, ผล อุบัติเหตุต้องนอนโรงพยาบาลเพ่ือสังเกตุอาการทาง การตรวจร่างกายและผลการตรวจคัดกรองพัฒนาการ สมองแต่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น ซึ่งไม่น่ามีผล โดยใชแ้ บบทดสอบ Denver II ปกติทัง้ หมด กระทบกระเทือนรุนแรงต่อสมองท่ีจะส่งผลต่อระดับ 4) มีคนในครอบครัวหูตึงหรือการได้ยินผิด สติปญั ญาหรอื พฒั นาการของเด็ก ปกติ 9 คน คิดเป็นร้อยละ 17.0 ไม่มีเด็กรายใดในกลุ่ม 2) โรคประจ�ำตัวของเด็กพบทั้งหมด 7 คน น้ีมีการได้ยินผิดปกติ แต่เราต้องซักถามประวัติหูหนวก คิดเป็นร้อยละ 13.8 ประกอบด้วย Asthma, Mental หูตึงหรือการได้ยินผิดปกติในครอบครัวด้วย เน่ืองจาก 50 ศิริลกั ษณ์ พนมเชิง วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556

ภาวะ Sensory neural hearing loss สามารถถ่ายทอด เครื่อง computer ตามล�ำพังถึงร้อยละ 98.3 โดยใช้เวลา ทางพนั ธกุ รรมได้ท้งั Autosomal dominant, Autosomal ≥ 2 ชั่วโมงต่อวนั ร้อยละ 82.8 ส่วนใหญจ่ ะดทู ีวีขณะท่ี recessive และ X-linked recessive ทำ� ใหเ้ ด็กมีประสาท มารดาหรือผู้เล้ียงดูท�ำงานบ้าน ซึ่งใกล้เคียงกับการ หูพิการ บางรายแสดงอาการมาต้ังแตเ่ กดิ และถ้ารุนแรง ศึกษาที่ผ่านมาของประภัสสินี สันติ ปราน์รนต์ ท่ีพบ มากเด็กก็อาจพูดไม่ได้ บางรายมาแสดงอาการประสาท ถึงร้อยละ 80.8 นอกจากน้ียังพบว่าเด็กต้องเล่นเองตาม หูพิการหลังจากมีภาษาและการพูดแล้ว ซ่ึงเด็กในกลุ่ม ล�ำพังเป็นส่วนใหญ่ ร้อยละ 81.0 เด็กได้เล่นกับผู้ดูแล น้ีจะพูดได้แต่จ�ำนวนค�ำศัพท์จะมีจ�ำกัดและเมื่อทิ้งไว้ไม่ หรือพี่เลี้ยงเป็นบางครั้งร้อยละ 77.6 และไม่มีโอกาส ได้รบั การแกไ้ ข การพูดของเดก็ ก็จะเพ้ยี นผิดปกติไปจาก เลน่ กับเพอ่ื นวัยเดยี วกนั เลยรอ้ ยละ 53.1 จะเหน็ ได้วา่ การ เดิมตามระยะเวลาที่หูเร่ิมไม่ได้ยินเสียงพูด จึงส่งผลต่อ เลย้ี งดทู ไ่ี มเ่ หมาะสมและขาดการกระตนุ้ จากสงิ่ แวดลอ้ ม การพัฒนาการทางภาษาและการพูดของเดก็ โดยตรง ในการส่งเสริมพัฒนาการทางภาษา พบว่าเป็นปัจจัยท่ี 7. ท่าทีของผู้เลี้ยงดูและสิ่งแวดล้อมในการ ส�ำคัญและพบมากที่สุดในการศกึ ษาน้ี กระตนุ้ การส่อื ภาษา 9. ประวตั แิ ละการตรวจรา่ งกายโดยกมุ ารแพทย์ จากการศึกษาพบว่ามีการสอนให้เด็กพูด ส่วนใหญ่เด็กมีการเจริญเติบโตและพัฒนา ตามน้อยมากโดยพบว่าไม่ได้สอนเด็กพูดตามเลย 7 คน การทางด้านร่างกายปกติ มีเพียงร้อยละ 17.2 ท่ีผิดปกติ คิดเป็นร้อยละ 12.1 และมีการสอนเด็กพูดตามบ้างแต่ จากมภี าวะนำ้� หนกั ตกเกณฑ์และเกนิ เกณฑ์ นานๆ ครั้ง 23 คน คดิ เป็นร้อยละ 39.7 รวมเป็นร้อยละ การตรวจการได้ยินในการศึกษาน้ีใช้การ 51.8 จะเห็นได้ว่าผู้ดูแลเด็กส่วนใหญ่ไม่ได้สอนเด็กพูด ตรวจ OAE(Otoacoustic emissions) เป็นการตรวจการ ตาม ซ่ึงไปด้วยกันกับข้อมูลในส่วนของบิดามารดาหรือ ได้ยินในเด็ก ทดสอบวัดเสียงท่ีเกิดจากการท�ำงานของ ผู้ดูแลเด็กมีเวลาพูดคุยกับเด็กในแต่ละวันเป็นบางครั้ง หูชั้นในสะท้อนกลับออกมาผ่านหูช้ันกลาง เยื่อแก้วหู โดยพบถึงร้อยละ 67.9 และ 63.8 ตามล�ำดบั เนอื่ งจาก แล้วออกมายังหูชั้นนอก น�ำมาใช้ตรวจการได้ยินในเด็ก ในปัจจุบันทั้งบิดาและมารดาต้องไปท�ำงานนอกบ้าน ทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก ในการศึกษานี้พบผิดปกติ ส่วนผู้ดูแลเด็กหรือพ่ีเล้ียงมักปล่อยให้เด็กเล่นเองตาม เพียงรอ้ ยละ 3.4 ตา่ งจากการศกึ ษาท่ีผ่านมาของปริญญา ล�ำพังหรือดูทีวีเป็นส่วนใหญ่ กิจกรรมท่ีส่งเสริมพัฒนา หลวงพิทักษ์ชุมพล, สาธิต ชยาภัพ1 ที่พบว่าปัญหาการ การทางภาษา เช่น การอ่านนิทาน ในการศึกษาน้ีพบว่า ได้ยินเป็นสาเหตุท่ีพบมากที่สุดในเด็กท่ีมีพัฒนาการ ผู้ดูแลเด็กหรือพ่ีเลี้ยงไม่มีการอ่านนิทานให้เด็กฟังเลย ภาษาและการพูดล่าช้า แต่ตรงกับการศึกษาของ ร้อยละ 39.7 มกี ารอา่ นนทิ านให้ฟังบา้ ง รอ้ ยละ 41.4 ประภัสสินี สันติ ปราน์รนต์9 ที่พบเพียงร้อยละ 8.5 ที่ จ�ำนวนภาษาท่ีพูดในบ้าน 2 พูดภาษาพบ เด็กมีการได้ยินผิดปกติ อาจเนื่องจากการศึกษาของ ร้อยละ 51.8 ซึ่งจากการศึกษาเราพบว่าการพูด 2 ภาษา ปริญญา หลวงพิทักษ์ชุมพล1 และจงพัฒนา รุมาคม4 ไม่เป็นสาเหตุของการพูดช้ากว่าวัยแต่ในการศึกษาน้ี ศึกษาในเด็กท่ีแผนกหู คอ จมูกท�ำให้ได้เด็กที่มีปัญหา เราพบปริมาณค่อนข้างมาก พบมากที่สุดคือภาษาไทย การได้ยินเป็นจ�ำนวนมากและเป็นสาเหตุท่ีพบมากที่สุด กลางกับภาษาไทยอสี าน อาจเนอื่ งมาจากกลุ่มประชากร ในเด็กทีพ่ ูดช้า ที่เราศึกษามีประชากรแฝงไม่ใช่คนพ้ืนที่ โดยมักเป็นคน การประเมินพัฒนาการเด็กในการศึกษาน้ี จากภาคตะวันออกเฉียงเหนือย้ายถ่ินฐานมาท�ำงานใน ใช้แบบทดสอบ Dener II6 เป็นแบบคัดกรองพัฒนาการ เมืองมากขึน้ เด็กในช่วงอายุ 1 เดือนถึง 6 ปี โดยประเมินพัฒนาการ 4 ดา้ นคอื Personal social, Fine motor, Language และ 8. กิจกรรมของเด็กขณะอยูบ่ า้ น Gross motor เปรียบเทียบพัฒนาการกับเด็กอ่ืนท่ีมีอายุ พบว่าเด็กดูทีวี, วิดิโอ หรือเล่นเกมส์จาก ปจั จัยทีส่ ัมพนั ธ์ในเด็กทีม่ ภี าวะพดู ช้ากวา่ วัย (Delayed Speech) แผนกผู้ปว่ ยนอก และคลนิ กิ Well Baby 51 แผนกสง่ เสรมิ สขุ ภาพ โรงพยาบาลบางละมงุ

เท่ากัน จากการศึกษาน้ีพบว่าเด็กมีพัฒนาการล่าช้า ล�ำพังเป็นเวลานาน ท�ำให้เด็กขาดทักษะในการติดต่อ ร้อยละ 26.3 ส่วนใหญ่เป็นด้าน Language โดยเฉพาะ สอ่ื สารหรอื ปฏสิ มั พนั ธก์ บั ผอู้ นื่ เนอื่ งจากเปน็ การสอื่ สาร การใชภ้ าษาเดก็ เขา้ ใจภาษาทสี่ อ่ื สารกบั เดก็ แตไ่ มส่ ามารถ ทางเดียวไม่มีปฏิสัมพันธ์จึงไม่ช่วยในเรื่องพัฒนาการ พดู สื่อสารออกมาได้ บ่งบอกวา่ ระดบั สตปิ ญั ญาของเดก็ ทางด้านภาษา อยใู่ นเกณฑ์ปกติ ลักษณะพ้ืนฐานอารมณ์ของเด็กท่ีเป็นอุปสรรค ต่อการสื่อสารกับคนรอบข้าง เช่น อารมณ์เปลยี่ นแปลง บทสรปุ และขอ้ เสนอแนะ ง่าย (labile mood) เจ้าอารมณ์ มีอาการไม่พอใจรุนแรง เวลาถูกขัดใจ (tantrum) อารมณ์รุนแรง เวลาโกรธ ท�ำ จากการศกึ ษาน้เี ราพบวา่ ปจั จัยทส่ี ัมพนั ธ์ในเด็ก ร้ายตัวเองและคนใกล้ชิด (aggressive behavior) หรือ ที่มีภาวะพูดช้ากว่าวัยมีหลายปัจจัยร่วมกัน แต่ปัจจัยท่ี ขี้อาย (timid child) ท�ำให้คนรอบข้างไม่อยากพูดคุยกับ พบมากที่สุดมาจากการเล้ียงดูที่ไม่เหมาะสม ขาดการ เด็ก กระตนุ้ ทางภาษาและการพดู จากสงิ่ แวดลอ้ ม(Inadequate โดยสรุปการเลี้ยงดูที่ไม่เหมาะสมและการขาด child rearing and lack of stimulation) พจิ ารณาจาก การกระตนุ้ พฒั นาการทางภาษาเปน็ สงิ่ ทส่ี ามารถปอ้ งกนั - เด็กกลุ่มน้ีจะเป็นเด็กท่ีมีสุขภาพร่างกาย และแก้ไข้ได้โดยบิดามารดาหรือผู้ดูแลเด็กควรให้ความ สมบูรณ์แข็งแรง ไม่มีปัญหาพัฒนาการทางด้านอ่ืน แต่ ส�ำคัญและสนใจพัฒนาการด้านภาษาและการพูดของ เดก็ ไมพ่ ดู หรอื พดู นอ้ ย เขา้ ใจคำ� พดู ของคนอนื่ ไดด้ ี ปฏบิ ตั ิ เด็กมากขึ้น ออกเสียงพูดชัดเจนเพ่ือเป็นแบบอย่างใน ตามคำ� ส่งั ได้อยา่ งถูกตอ้ ง การพดู ใหก้ บั เดก็ พดู ในสงิ่ ทเี่ ดก็ สนใจหรอื สงิ่ ทเ่ี ดก็ กำ� ลงั - การเล้ียงดูของผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กไม่ ท�ำอยู่ในชีวิตประจ�ำวัน เพื่อช่วยให้เด็กเรียนรู้ซึ่งจะเกิด เปิดโอกาสให้เด็กได้พูด เช่น เมื่อเด็กต้องการความช่วย ขึ้นได้ดีเม่ือเสียงที่ได้ยินตรงกับส่ิงที่เด็กก�ำลังให้ความ เหลือ หรือต้องการให้ผู้ใหญ่ท�ำอะไรให้ เด็กมักจูงมือ สนใจ ร่วมกับฝกึ ให้เดก็ ทำ� ตามค�ำสงั่ สรา้ งโอกาสให้เด็ก ผู้ใหญ่ไปท�ำ ผู้เลี้ยงมักตอบสนองเด็กด้วยการท�ำทุกสิ่ง ไดเ้ รียนรูภ้ าษาเพิ่มข้นึ ผ่านกิจกรรมตา่ งๆ เช่น การช้ีชวน ทุกอย่างให้ โดยเด็กแทบไม่ต้องแสดงให้รู้ว่าต้องการ ให้ดูหนังสอื ท่มี รี ูปภาพประกอบ การอ่านหนงั สอื นิทาน อะไร ไม่เปิดโอกาสให้เด็กได้พยายามส่ือสารใช้ท่าทาง การเล่นสมมติร่วมกัน ร้องเพลง ฝึกให้เด็กพูดในสภาพ หรือภาษาเพ่ือบอกความต้องการของตนเอง ท�ำให้เด็ก แวดล้อมท่ีเป็นธรรมชาติ สนทนากับเด็กในสิ่งที่สนใจ ไม่รู้สึกว่าการพูดสื่อสารกับผู้อื่นมีความส�ำคัญ เพราะ ร่วมกันอย่างต่อเน่ือง ส่งเสริมให้เด็กใช้ค�ำศัพท์ท่ีเรียนรู้ เด็กสามารถได้ทุกส่ิงทกุ อย่างโดยไม่ตอ้ งพูด มาใหม่ในสถานการณ์ตา่ งๆ และสร้างโอกาสใหเ้ ดก็ เห็น - ท่าทีและวิธีการเลี้ยงดูไม่เอ้ือต่อการเรียนรู้ ถึงความส�ำคัญของการส่ือความหมายโดยใช้ภาษาพูด ทางภาษา เช่น บิดามารดาหรือผู้เล้ียงดูไม่มีเวลาพูดคุย และสนองความตอ้ งการของเดก็ อย่างเหมาะสม เป็นต้น หรือเล่นกับเด็ก พูดน้อยหรือไม่ช่างพูด เน่ืองจาก พัฒนาการทางภาษาไม่สามารถเกิดข้ึนได้เองแต่ต้องเกิด ข้อเสนอแนะ จากการปฏิสัมพันธ์กัน เด็กต้องมีโอกาสได้ยินค�ำพูด ของผู้ใหญ่แล้วเปล่งเสียงตาม ดังน้ันถ้าบิดามารดาพูด ปัญหาเด็กพูดช้ากว่าวัยพบได้มากขึ้นทั้งจากท่ี คุยกับลูกเป็นประจ�ำ ลูกก็จะพูดได้เร็ว หรือบางคร้ัง บิดามารดาหรือผู้ดูแลเด็กพามาตรวจเองและจากการ ผู้เลี้ยงดูอาจพยายามและบังคับให้เด็กพูดตามมากเกิน ประเมินพัฒนาการทางภาษาเวลาที่เด็กมารับการฉีด ไปจนเดก็ รำ� คาญและเกิดการต่อต้านตามมา วัคซีน ซึ่งเราทราบดีว่าพัฒนาการด้านภาษาและการพูด การปลอ่ ยใหเ้ ดก็ เลน่ เองตามลำ� พงั หรอื ปลอ่ ยให้ เป็นพื้นฐานท่ีส�ำคัญต่อการเรียนรู้ มีผลต่อระดับสติ เด็กดูทีวี, วิดิโอหรือเล่นเกมส์จากเคร่ือง computer ตาม ปัญญา และผลสัมฤทธ์ิทางการเรียน ดังนั้นเราจึงควร 52 ศริ ิลักษณ์ พนมเชงิ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

วินิจฉัยและแก้ไขภาวะนี้ต้ังแต่ต้น เพื่อหาสาเหตุ แก้ไข แผนกผู้ป่วยนอกท่ีช่วยเหลือในการเกบ็ ข้อมูล คุณส�ำเรงิ บ�ำบัดฟน้ื ฟู สง่ เสรมิ พฒั นาการอยา่ งทนั ท่วงที พนมเชงิ ทชี่ ่วยวิเคราะห์ขอ้ มูลทางสถิติ - ในเด็กท่ีมีปัจจัยเส่ียงหรือภาวะเส่ียงทั้งทาง ด้านชีวภาพ จิตสังคมและสิ่งแวดล้อม ที่มีผลต่อพัฒนา เอกสารอ้างอิง การทางภาษาและการพูดรวมท้ังในเด็กท่ีผู้ปกครองมี ข้อกังวลใจเก่ียวกับพฤติกรรมพัฒนาการของเด็ก ควรมี 1. ปริญญา หลวงพิทักษ์ชุมพล. เด็กเร่ิมหัดพูดช้า (De- การตรวจติดตามอย่างสม�่ำเสมอ โดยการเฝ้าติดตามการ layed Speech). โรงพิมพแ์ หง่ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั , เจริญเติบโตและพฤติกรรมพัฒนาการเป็นระยะอย่าง 2545: 1-18. ต่อเน่ืองเพ่ือจะได้วินิจฉัยและให้ความช่วยเหลือต้ังแต่ แรกเริ่มมีอาการ ซึ่งจะได้ผลดีมากกว่าท่ีจะรอให้เด็กมี 2. อดิศร์สุดา เฟื่องฟุ้ง. Delayed Development. ใน : ความผิดปกติรนุ แรงหรือมีอายมุ ากข้นึ ศรศี ภุ ลกั ษณ์ สิงคาลวณิช, ชัยสทิ ธ์ิ แสงทวสี ิน, สมจิต - การให้ความรู้กับบิดามารดาเก่ียวกับ ศรีอุดมขจร, สมใจ กาญจนาพงศ์กุล. ปัญหาโรคเด็ก พัฒนาการทางภาษาและการพูด รวมท้ังพัฒนาการ ที่พบบ่อย. กรุงเทพฯ : ส�ำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร, ด้านต่างๆของเด็ก ควรเริ่มตั้งแต่มารดามาฝากครรภ์ 2549: 34-47. และทุกคร้ังที่พาเด็กมารับการฉีดวัคซีน เพราะจะท�ำให้ บิดามารดามีความเข้าใจและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 3. สุมาลี ดจี งกจิ , นิตยา เกษมโกสนิ ทร,์ วรวรรณ วัฒนา ได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ซึ่งในปัจจุบันโรงพยาบาลมี วงศ์สว่าง. การสื่อความหมาย. ใน สุภาวดี ประคุณ- โครงการ Book start ซึ่งเป็นการส่งเสริมการอ่านตั้งแต่ หังสติ , บรรณาธิการ. ตำ� รา โสต ศอ นาสกิ วิทยา ฉบบั เดก็ คลอดออกมาโดยการแจกหนงั สอื นทิ านใหผ้ ปู้ กครอง เรียบเรียงใหม่คร้ังท่ี 1. กรุงเทพมหานคร : บริษัท นอกจากน้ียังท�ำให้ผู้ปกครองสามารถทราบได้ต้ังแต่ โฮลสิ ตกิ พับลชิ ชง่ิ จำ� กดั , 2550: 168-9 ระยะแรกว่าเด็กมีความล่าช้าทางพัฒนาการทางภาษา และการพูดหรือไม่ ท�ำให้เด็กได้รับการตรวจวินิจฉัย 4. จงพัฒนา รุมาคม. ปัญหาการพูดและการส่ือสื่อสาร. และแก้ไขไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว ในวนั เพญ็ บญุ ประกอบ,อมั พลสอู มั พนั .จติ เวชสำ� หรบั - ในการศึกษาคร้ังนี้และหลายการศึกษาท่ี กุมารแพทย์. กรุงเทพมหานคร. โรงพิมพ์ชวนพิมพ์. ผ่านมาเราพบว่าปัญหาการเลี้ยงดูไม่เหมาะสมและการ 2538: 144-59. ขาดการกระตุ้นทางภาษาและการพูดจากส่ิงแวดล้อม เป็นสาเหตุที่ท�ำให้เด็กมีภาวะพูดช้ามากที่สุดซ่ึงเราควร 5. นริ ชา เรอื งดารกานนท.์ แนวทางการตดิ ตามพฒั นาการ. ให้ความรู้ ความเข้าใจกับผู้ดูแลเด็ก เพื่อให้มีการปรับ ใน: จันท์ฑิตา พฤกษานานนท์, บรรณาธิการ. การ เปลี่ยนการเลี้ยงดูให้เหมาะสม มีเวลาให้เด็กมากขึ้นใน บริหารความเส่ียงในการดูแลสุขภาพเด็ก. กรุงเทพ- การเล่น การพูดคุย ไม่ปล่อยให้เด็กอยู่กับทีวีหรือเล่น มหานคร: หจก. ภาพพิมพ์; 2546: 46-54. เองตามล�ำพัง 6. นิตยา คชภักดี. คู่มือการฝึกอบรมทดสอบพัฒนาการ กิตติกรรมประกาศ เด็กปฐมวัย Denver II (ฉบับภาษาไทย). สถาบันแห่ง ชาติเพื่อการเด็กและครอบครัว มหาวิทยาลัยมหิดล; ผู้วิจัยขอขอบคุณ นพ.ณรงค์ศักดิ์ เอกวัฒนกุล 2542: 1-20. ผ้อู �ำนวยการโรงพยาบาลบางละมุง ทีอ่ นญุ าติและให้การ สนับสนุนงานวิจัย คุณศิริภัณฑ์ สุทธิ์จิตต์จูล พยาบาล 7. รจนา ทรรทรานนท์, ชนัตถ์ อาคมานนท์ และสุมาลี ดจี งกิจ, ความผดิ ปกตทิ างการส่อื ความหมาย, โรงพมิ พ์ เรือนแก้ว การพมิ พ์, กรุงเทพมหานคร, 2529. 8. รัตนโนทัย พลับรู้การ. เด็กกับการดูโทรทัศน์. ใน จนั ทฑ์ ิตา พฤกษานานนท,์ ประสบศรี อ้งึ ถาวร. การ ดูแลสุขภาพเด็ก. กรุงเทพมหานคร. โรงพิมพ์จุฬา- ลงกรณ์, 2536: 153-58. 9. ประภัสสินี สันติ ปราน์รนต์. การศึกษาผู้ป่วยเด็กพูด ช้ากว่าวัยในคลินิกผู้ป่วยนอกแผนกกุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์: วิทยานิพนธ์เพ่ือวุฒิบัตร แสดงความรู้ความสามารถในการประกอบวิชาชีพ เวชกรรม สาขากุมารเวชศาสตร์ของแพทยสภา พ.ศ. 2543. ปจั จัยท่ีสมั พันธ์ในเด็กทม่ี ีภาวะพูดช้ากว่าวัย (Delayed Speech) แผนกผู้ปว่ ยนอก และคลนิ ิก Well Baby 53 แผนกสง่ เสรมิ สขุ ภาพ โรงพยาบาลบางละมุง

10. Johnson CP, Blaseo PA, Infant growth and 15. Berry MF, and Eisensson J Speech disorders, development. Pediatr rev 1997; 18: 224-41. Principles and Practices of Therapy, Prentice- Hall Inc., New Jersey, p.83-128, 1956. 11. Greemotein RM, Dykenw EM, Geres be- havior and development. In: Levine MD, 16. Riper CV, Speech Correction, 5th ED., Carry WB, Crocker AC, editors. Develop- Englewood Cliffts, New Jersey, Prentice- ment behavioral pediatric. 3rd ed. Philadel- Hall Inc., 1983. phia: WB Saunders; 1999: 130-41. 17. Simms MD, Schum RL. Language develop- 12. Coplan J. Language delays. In Zuckerman ment and communication disorder. In : B. Behavioral and development pediatrics: Behrman RE, Kliegman RM., Jensen HB, A handbook for primary care. Little Brown Stanton BF. Eds. Nelson Textbook of Company 1995: 195-99. Pediatrics 18th ed. Philadelphia: WB Saun- ders, 2007: p152-62. 13. Coplan J. Normal speech and language development and overview. Ped Rev. 1995; 18. Feldman HM. Evaluation and management 16: 91-100. of language and speech disorder in pre- school children. Pediatr Rev 2005; 26: 131- 14. Papalia ED, Olds, WS, A child world, 5th., 41. New York : McGraw-Hill Book Co., 1993. 54 ศริ ลิ ักษณ์ พนมเชิง วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

Factors related with children delayed speech at department of outpatient pediatric clinic and “Well Baby” clinic in department of health promotion, Banglamung hospital. Siriluk Phanomchoeng* * Department of Pediatrics, Banglamung hospital Objective : To analyze the factors related with children delayed speech than age who had been checked the language development by pediatrics at department of outpatient pediatric clinic and “Well Baby” clinic in department of health promotion, Banglamung hospital. Method : A cross-sectional and descriptive study performed in children who guardian brough their children to consult with pediatrics with regard to the children delayed speech and “Well Baby” clinic in department of health promotion. Recorded in the form of research (the factors related with children delayed speech than age). Result : 58 children were tested and recorded in the form of research. The results of analysis are as follows: - The ratio of boy to girl is 1.9:1. Most of the children age range is 1-2 years old. The mean children age is 2.41 ± 0.85 years old. - There are several factors combined in the children delayed speech. Most of the common factors are the caregivers allowed their children watching TV, Video or using the computer to play games alone in 98.3%. The family factors of the children delayed speech, there are family members delayed speech in 41.5%. The illness factors of the children delayed speech, 71% of children had head trauma. The development assessment by the development screening (Denver II), disorders 26.3%. Conclusion: There are several factors combined in the children delayed speech. Most of the common factors associated with children delayed speech than age in this reseach are inappropriate parenting, lack of adequate stimulation of language and speech correctly and appropriately. The children have no role models in learning to develop their speech and language. As a result, the children do not speak, slow to speak or not speak properly. (Thai J Pediatr 2013 ; 52 : 44-55) ปจั จยั ทสี่ มั พันธ์ในเดก็ ที่มภี าวะพูดชา้ กวา่ วัย (Delayed Speech) แผนกผปู้ ่วยนอก และคลนิ กิ Well Baby 55 แผนกส่งเสรมิ สขุ ภาพ โรงพยาบาลบางละมุง

นิพนธต์ ้นฉบับ โรคตดิ เชื้อไวรสั เดงกีในเดก็ เล็ก อนงรตั น์ เตยี วไิ ล* วตั ถปุ ระสงค์ : เพือ่ ศกึ ษาลกั ษณะทางคลินกิ ของโรคตดิ เชอ้ื ไวรัสเดงกใี นเด็กเล็ก วัสดุและวิธีการ : ศกึ ษาเชิงพรรณนาแบบยอ้ นหลงั โดยการเกบ็ ขอ้ มูลจากเวชระเบยี นของผปู้ ว่ ยอายุ 0-2 ปี ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลโพธาราม จังหวัดราชบุรี ด้วยโรคติดเช้ือไวรัสเดงกีต้ังแต่วันที่ 1 มกราคม 2544 ถึงวันท่ี 31 ธันวาคม 2553 ส�ำหรับการวินิจฉัยโรคติดเช้ือไวรัสเดงกีได้ใช้นิยามของ โรคตดิ เช้อื ไวรัสเดงกที ี่ก�ำหนดโดยองค์การอนามัยโลก ผลการศกึ ษา : เดก็ อายุ 0-2 ปที ป่ี ว่ ยดว้ ยโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกแี ละไดร้ บั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลโพธาราม ในระยะท่ที �ำการศึกษามีจำ� นวน 40 คน เพศชาย 22 คน เพศหญงิ 18 คน เป็น Dengue fever (DF) 85%, Dengue Hemorrhagic fever (DHF) 13% และ Dengue Shock Syndrome (DSS) 2% ผู้ป่วย ที่มีอายุน้อยที่สุดคือ 1 เดือน และอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยคือ 12.75 เดือน อาการท่ีพบ คือ ไข้ 100% อาการหวัด 55% อาเจยี น 42.5% ซมึ 35% เบ่ืออาหาร 37.5% ทอ้ งเสยี 22.5% ชกั 15% อาการแสดง ท่ีพบ คือ ผื่นท่ีผิวหนัง 62.5% ตับโต 18% มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง 12.5% และ tourniquet test positive 7.5% ส�ำหรับการตรวจ complete blood count (CBC) พบค่าเฉลี่ย maximum hematocrit 37.3% คา่ เฉลี่ย minimum platelet count 74,270/mm3 คา่ เฉลย่ี minimum white blood cell count 5,126/mm3 ค่าเฉลยี่ maximum atypical lymphocyte 5% คา่ เฉลยี่ maximum lymphocyte 74% และ คา่ เฉลีย่ maximum neutrophil 39% ไมม่ ีผู้ป่วยเสยี ชีวติ สรปุ : เด็กอายุ 0-2 ปีทป่ี ว่ ยดว้ ยโรคตดิ เชือ้ ไวรสั เดงกีและรบั ไว้รักษาในโรงพยาบาลโพธาราม จังหวัด ราชบุรีในระหวา่ งวนั ท่ี 1 มกราคม 2544 ถึงวันท่ี 31 ธนั วาคม 2553 มจี �ำนวน 40 คน สว่ นใหญเ่ ป็น DF อาการที่พบบอ่ ย คอื ไข้ อาการหวดั อาเจียน ซมึ เบอื่ อาหาร ชกั อาการแสดงท่ีพบบ่อยคือ ผน่ื ที่ ผวิ หนงั และมจี ดุ เลอื ดออกตามผวิ หนงั ไมม่ ผี ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ (วารสารก​ มุ ารเวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 56-60) บทนำ� เชื้อไวรัสเดงกี 2.7-3.2% ของประชากรทั้งหมดท่ีป่วย เปน็ ไข้เลือดออกต่อป1ี ในประเทศไทยเร่ิมมีการระบาดของโรคติด เช้ือไวรัสเดงกีคร้ังแรกในปี พ.ศ. 2501 ข้อมูลจากกอง เน่ืองจากโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีในกลุ่มอายุ 0-2 ระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข พบว่าในระหว่าง ปี มอี ุบตั กิ ารณ์ค่อนข้างน้อย ตลอดจนบทความที่ตีพมิ พ์ ปี พ.ศ.2550-2554 มีรายงานผู้ป่วยโรคติดเช้ือไวรัสเดงกี เก่ียวกับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยโรคติดเช้ือไวรัส 60,000-120,000 รายต่อปี เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกร่วม เดงกีในกลุ่มอายุ 0-2 ปียังมีค่อนข้างน้อย การวินิจฉัย ด้วยรอ้ ยละ 5 ของผปู้ ่วยทง้ั หมด และผปู้ ว่ ยเสียชีวิตปีละ โรคตดิ เชอื้ ไวรสั เดงกใี นกลมุ่ อายดุ งั กลา่ วไดแ้ ตเ่ นน่ิ ๆ ยอ่ ม 10-100 ราย โดยพบผู้ป่วยกลุ่มอายุ 0-2 ปีท่ีเป็นโรคติด น�ำไปสู่การดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ผู้วิจัยจึงได้ท�ำการ * กลมุ่ งานกมุ ารเวชกรรม โรงพยาบาลโพธาราม จงั หวดั ราชบุรี 56 อนงรตั น์ เตยี วิไล วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556

ศึกษาเก่ียวกับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยโรคติดเช้ือ ผปู้ ว่ ยในการศกึ ษาน้ี ได้แก่ ไข้ ผ่นื ที่ผวิ หนงั อาการหวัด ไวรัสเดงกีท่ีมีอายุ 0-2 ปี และเข้ารับการรักษาตัวท่ีโรง อาเจียน เบ่ืออาหาร ซึม ท้องเสีย ตับโต ชัก tourniquet พยาบาลโพธาราม จังหวัดราชบุรีในระหว่างวันท่ี 1 test positive ตามล�ำดับ มากน้อยดังแสดงไว้ในรูปท่ี 1 มกราคม 2544 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม 2553 โดยศึกษา อาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร รรูปปู ท1่ีท่ี อ1ากอาราแลกะาอารกาแรแลสะดงอขอางกผปู้ า่วรย แสดงของผูป้ ่วย เบื้องต้นคือ CBC เพื่อให้เกิดประโยชน์ในการวินิจฉัย ตลอดจนการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคติดเช้ือไวรัสเดงกีใน ผนื่ ทผ่ี วิ หนงั ทพ่ี บ 62.5% ในการศกึ ษานน้ี นั้ ครง่ึ หนงึ่ เปน็ กลมุ่ อายุ 0-2 ปีตอ่ ไป ผ่ืนชนิด maculopapular rash ท่ีพบบริเวณล�ำตัวโดย ทั่วไปในระยะแรกของโรคขณะท่ีผู้ป่วยยังมีไข้ส่วนอีก วสั ดุและวิธกี าร ครึง่ หน่ึงเป็นผ่นื ชนิด confluent petechial rash ทีพ่ บใน บริเวณขาเป็นส่วนใหญ่และพบในระยะท่ีผู้ป่วยมีอาการ ผู้วิจัยได้ศึกษาเชิงพรรณนาแบบย้อนหลังโดย ดีขึ้น ส�ำหรับอาการเลือดออกนั้นพบว่าต�ำแหน่งที่พบ การเก็บข้อมูลจากเวชระเบียนของผู้ป่วยอายุ 0-2 ปี ที่ อาการเลือดออกมากที่สุดคือที่ผิวหนัง รองลงมา คือ ป่วยด้วยโรคติดเช้ือไวรัสเดงกีและมารับการรักษาตัว เลือดออกจากเย่ือบุ เช่น เลือดก�ำเดาไหล เลือดออกใน ในโรงพยาบาลโพธาราม จังหวัดราชบรุ ี ระหวา่ งวนั ที่ 1 บริเวณเหงือก พบอาการเลือดออกในทางเดินอาหาร มกราคม 2544 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม 2553 โดยการ น้อยที่สุด (รูปท่ี 2) ผลการตรวจ CBC พบว่า ค่าเฉลี่ย จ�ำแนกผู้ป่วยออกเป็น DF, DHF และ DSS ตามนิยาม ของ maximum hematocrit เทา่ กบั 37.3% คา่ เฉลี่ยของ ขององคก์ ารอนามยั โลก2 ขอ้ มลู ทีเ่ ก็บรวบรวมไดแ้ ก่ อายุ minimum white blood cell count เท่ากับ 5,126 /mm3 เพศ ระยะเวลาท่ีมีไข้ ความรุนแรงของโรค อาการและ อาการแสดงของโรค ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ รรูปปู ท2ี่ ท่ี ต2าํ แหตนำ�่งเแลือหดอนอกง่ เลือดออก CBC การวเิ คราะหข์ อ้ มลู ใชค้ า่ เฉลยี่ (mean) พสิ ยั (range) ฐานนยิ ม (mode) และเปอรเ์ ซนต์ โดยวเิ คราะหข์ ้อมูลดัง กลา่ วในหัวขอ้ ตอ่ ไปนี้ 1. อาการ และ อาการแสดง 2. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบ้ืองต้น CBC ผลการศึกษา พบมีผู้ป่วยโรคติดเช้ือไวรัสเดงกีที่มีอายุ 0-2 ปี ในระยะทท่ี ำ� การศกึ ษา จำ� นวน 40 คน เป็นชาย 22 คน และหญิง 18 คน อายุน้อยและมากท่ีสุดที่เข้ารับการ รกั ษาคอื 1 เดอื น และ 24 เดอื น ตามล�ำดับ อายทุ พ่ี บบ่อย (mode) คือ 7 เดือน และอายุเฉลี่ยเท่ากับ 12.75 เดือน ระยะเวลาของการเกิดไข้ก่อนเข้ารับการรักษาในโรง พยาบาลมีต้งั แต่ 1-6 วัน เฉล่ีย 3.3 วัน เปน็ DF 85.0%, DHF 13.0% และDSS เพยี ง 1 ราย ซงึ่ เทา่ กบั 2.0% ผู้ปว่ ย DSS ดังกลา่ วมอี ายุ 7 เดือน อาการและอาการแสดงของ โรคติดเช้อื ไวรสั เดงกใี นเดก็ เลก็ 57

ค่าเฉล่ีย minimum platelet count เทา่ กับ 74,270 /mm3 โรคในขณะท่ีผู้ป่วยยังมีไข้สูงต้องวิเคราะห์แยกโรคจาก คา่ เฉลีย่ maximum atypical lymphocyte เทา่ กบั 5% ค่า ไขอ้ อกผน่ื ทพ่ี บไดใ้ นเดก็ เลก็ โดยอาศยั ลกั ษณะทางคลนิ กิ เฉลย่ี maximum lymphocyte เท่ากับ 74% และค่าเฉลี่ย เพอ่ื พจิ ารณาให้การดูแลรักษาทเ่ี หมาะสมต่อไป ส่วนผ่ืน maximum neutrophil เท่ากบั 39% (ตารางที่ 1) ชนิด confluent petechial rash ท่ีพบในบริเวณขาเป็น ส่วนใหญ่และพบในระยะที่ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นนั้นช่วย ตารางที่ 1 ผลการตรวจ CBC สนับสนุนการวินิจฉัยทางคลินิกของโรคติดเชื้อไวรัส เดงกีในเบื้องต้นได้เป็นอย่างดี ส�ำหรับอาการชักซ่ึงพบ CBC ค่าเฉลี่ย พสิ ัย สูงถึง 15% ในการศึกษาน้ี เป็นไปในท�ำนองเดียวกับ (mean) (range) การศกึ ษาในอดตี ท่ีพบว่าอาการทางสมองในผูป้ ว่ ยท่ตี ดิ maximum hematocrit (%) 37.3 31-46 เช้ือไวรัสเดงกีพบได้บ่อยในเด็กเล็ก8 และเป็นส่ิงท่ีควร minimum white blood cell 5,126 1,990-14,200 ตระหนักเพ่ือให้น�ำไปสู่การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคติดเช้ือ count (/mm3) ไวรัสเดงกีในกลุ่มอายุ 0-2 ปีได้อย่างเหมาะสม อาทิเช่น minimum platelet count (/mm3) 74,270 8,800-181,000 การเจาะตรวจนำ�้ ไขสันหลัง จะต้องท�ำเม่ือมขี ้อบ่งช้ี และ maximum atypical 5 0-19 ต้องท�ำด้วยความระมัดระวังอย่างย่ิงเน่ืองจากผู้ป่วยโรค lymphocyte (%) ติดเชื้อไวรัสเดงกีมีภาวะเลือดออกท่ีต้องให้ความระมัด maximum lymphocyte (%) 74 46-97 ระวังเป็นพิเศษในการทำ� หตั ถการใดๆ กต็ าม9 maximum neutrophil (%) 39 7-77 ในการศึกษาน้ีพบว่ามีการท�ำ tourniquet test เพียง 20% เน่ืองจากส่วนใหญ่ในเบื้องต้นผู้ป่วยอาจจะ บทวิจารณ์ ยังไมไ่ ดร้ บั การวเิ คราะห์แยกโรคติดเชือ้ ไวรัสเดงกี อยา่ ง ไรก็ตามจากการท�ำ tourniquet test 20% ในการศึกษานี้ ผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีในกลุ่มอายุ 0-2 ปี พบว่าใหผ้ ลบวกเพยี ง 7.5% ซึง่ ผวู้ ิจยั มีความเห็นวา่ ยงั ไม่ ในการศึกษานี้ส่วนใหญ่ เป็น DF และพบผู้ป่วยเพียง 1 สามารถสรุปว่าการท�ำ tourniquet test ในผู้ป่วยโรคติด รายท่เี ป็น DSS โดยผูป้ ว่ ยเป็นเดก็ อายุ 7 เดอื น โดยท่ัวไป เชื้อไวรัสเดงกีท่ีเป็นเด็กเล็กให้ผลบวกต�่ำ ทั้งนี้จะต้องมี ผู้ป่วยโรคติดเชื้อไวรัสเดงกีในกลุ่มอายุ 0-2 ปีมักจะเกิด การวิเคราะห์ลงไปในรายละเอียดของการท�ำ tourniquet จากการติดเช้อื ไวรัสเดงกแี บบปฐมภมู ิ ทมี่ กั ไม่ท�ำให้เกดิ test ในทุกแง่มุม ก่อนท่ีจะสามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับ โรคติดเช้ือไวรัสเดงกีชนิดรุนแรง แต่อย่างไรก็ตาม ใน ประโยชน์ของการท�ำ tourniquet test ส�ำหรับผู้ป่วยโรค กลมุ่ เดก็ เลก็ ดงั กลา่ ว อาจจะยงั มแี อนตบิ อดตี อ่ ไวรสั เดงกี ตดิ เช้อื ไวรัสเดงกีในกลมุ่ อายุ 0-2 ปีต่อไป ท่ีผ่านมาจากมารดาคงเหลืออยู่ในระดับที่ไม่เพียงพอ สำ� หรบั ผลการตรวจ CBC จากการศกึ ษาคา่ เฉลย่ี ในการป้องกันโรคได้ แต่อาจเป็นแอนติบอดีชนิด ของ minimum white blood cell count ค่าเฉลย่ี minimum enhancing ท�ำให้มีผลต่อการเกิดโรคติดเชื้อไวรัสเดงกี platelet count ค่าเฉลีย่ maximum atypical lymphocyte ชนดิ รนุ แรงคลา้ ยกบั ปรากฎการณท์ เี่ กดิ ขนึ้ ในการตดิ เชอ้ื ค่าเฉลี่ย maximum lymphocyte และค่าเฉล่ยี maximum ไวรสั เดงกแี บบทตุ ิยภูมใิ นเด็กโตได้3,4 neutrophil ในการศึกษาน้ีแม้พบว่าสนับสนุนไปในทาง อาการและอาการแสดงของโรคตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกี ว่าผู้ป่วยน่าจะติดเชื้อไวรัสก็ตามแต่มีข้อควรค�ำนึง คือ ในเด็กอายุ 0-2 ปี ที่พบในการศึกษาน้ี คือ ไข้ มีผื่นที่ ผลการตรวจ CBC ในเด็กท่ีติดเชื้อไวรัสเดงกีมีการ ผิวหนัง อาการหวัด อาเจียน เบ่ืออาหาร ซึม ท้องเสีย เปลี่ยนแปลงไปตามระยะการด�ำเนินโรคโดยในระยะ ตับโต ชัก tourniquet test positive ก็เป็นไปในท�ำนอง แรกๆ ของโรคอาจยังไม่สามารถบ่งช้ีไปได้ว่าผู้ป่วยน่า เดยี วกบั การศกึ ษากอ่ นหนา้ นี้5-7ผน่ื ทผี่ วิ หนงั ชนดิ macu- lopapular ที่พบบริเวณล�ำตัวโดยทั่วไปในระยะแรกของ 58 อนงรัตน์ เตยี วิไล วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

จะตดิ เชือ้ ไวรัส10 3. Hemungkorn M, Thisyakorn U, Thisyakorn แม้ว่าอาการ อาการแสดง และผลการตรวจ C. Dengue: A growing global health threat. CBC ในเดก็ อายุ 0-2 ปที ีต่ ิดเช้ือไวรสั เดงกใี นระยะแรกๆ BioScience trends 2007; 1: 90-6. ของโรค อาจไม่สามารถวิเคราะห์แยกจากโรคท่ีมีไข้สูง เฉยี บพลนั จากสาเหตุอื่นๆ ได้ การติดตามผปู้ ว่ ยดังกล่าว 4. Halstead SB. Controversies in dengue อยา่ งใกลช้ ดิ กส็ ามารถน�ำไปสกู่ ารวนิ จิ ฉยั ทถี่ กู ตอ้ งตลอด pathogenesis. Paediatric Int Child Health จนการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม การศึกษานี้ได้ 2012; 32: S5-S9. ท�ำให้เกิดความตระหนักถึงลักษณะทางคลินิกของเด็ก อายุ 0-2 ปีที่ติดเช้ือไวรัสเดงกี และท�ำให้แพทย์ค�ำนึงถึง 5. Panpitpat C, Panpitpat A, Hemungkorn M, การวิเคราะห์แยกโรคติดเช้ือไวรัสเดงกีในกรณีท่ีดูแล Thisyakorn U. Dengue patients in differ- รักษาเดก็ เล็กทมี่ ีไขส้ งู ent age groups. Asian-Oceanian Journal of Pediatrics and Child Health 2007; 6: 1-8. กิตติกรรมประกาศ 6. Pancharoen C, Thisyakorn U. Dengue virus ผู้วิจัยขอขอบคุณนายแพทย์สุภัค ปิติภากร ผู้ infection during infancy. Trans Soc of Trop อำ� นวยการโรงพยาบาลโพธารามและศาสตราจารยแ์ พทย์ Med and Hyg 2001; 95: 307-308. หญิงอุษา ทิสยากร ท่ีสนับสนุนให้ท�ำการศึกษานี้ตลอด จนกรุณาให้ค�ำแนะน�ำในการเตรียมต้นฉบับ และขอ 7. Witayathawornwong P. Dengue hemorrhagic ขอบคุณเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลทุกท่านที่ร่วมดูแลผู้ป่วย fever in infancy at Petchaboon Hospital. โรคติดเชอ้ื ไวรัสเดงกี Southeast Asian Trop Med Pub Health 2001; 32: 481-487. เอกสารอา้ งองิ 8. Thisyakorn U, Thisyakorn C. Dengue in- 1. กลุ่มโรคไข้เลือดออก ส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง fection with unusual manifestations. J Med กองควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข เข้าถึงได้จาก : Assoc Thai 1994; 77: 410-413. http:// dhf.ddc.moph.go.th 9. Mitrakul C, Thisyakorn U. Hemostatic studies 2. WHO. Dengue haemorrhagic fever: diag- in dengue hemorrhagic fever. In: Suvatte V, Tuchinda M (eds). Proceedings of 1st Interna- nosis, treatment, prevention and control. 2nd tional Congress of Tropical Pediatrics; 1989 edition. Geneva : World Health Organization. Nov 8-12; Bangkok, Thailand. Bangkok: Available from : http://www.who.int/csr/ Ruen Kaew Press, 1989: 215-217. resources/ publications /dengue /012-23.pdf 10. Thisyakorn U, Nimmannitya S, Ningsanond V, Soogarun S. Atypical lymphocyte in dengue hemorrhagic fever: it’ s value in diagnosis. Southeast Asian J Trop Med Pub Health 1984; 15: 32-6. โรคติดเช้ือไวรัสเดงกใี นเด็กเลก็ 59

Dengue during Infancy Anongrat Tiawilai* * Department of Pediatrics , Photharam Hospital , Ratchaburi, Thailand Objective: To study clinical manifestations of dengue in infants Material and method: A retrospective, descriptive study from the medical records of dengue patients aged 0–2 years admitted to Photharam Hospital, Ratchaburi, Thailand during 1 January 2001 to 31 December 2010. The diagnosis of dengue patients adhered to the World Health Organization dengue definition and classifi- cation. Results: Forty dengue patients (22 males and 18 females) aged 0-2 years were admitted to Photharam Hospital during the study period, 85% had DF while 13% and 2% had DHF and DSS respectively. There was no mortality. The average age of the patients was 12.75 months with the youngest patient at one month of age. The symptoms included 100% fever, 55% coryza, 42.5% vomiting, 37.5% anorexia, 35% drowsiness, 22.5% diarrhea and 15% convulsion. The clinical signs included 62.5% skin rashes, 20% bleeding manifestations, 18% hepatomegaly, and 7.5% positive tourniquet test. The mean values of the CBC parameters included maximum hema- tocrit, minimum platelet count, minimum white blood cell count, maximum percent- ages of atypical lymphocytes, lymphocytes, and neutrophils, were 37.3%, 74,270/mm3, 5,126/mm3, 5% , 74%, and 39%, respectively. Conclusion: Most dengue patients aged 0–2 years in this study had dengue fever. Common symptoms were fever, coryza, vomiting, drowsiness, anorexia and convul- sion, whereas common signs were skin rashes and petechial hemorrhage. (Thai J Pe- diatr 2013 ; 52 : 56-60) 60 อนงรตั น์ เตยี วไิ ล วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556

นิพนธต์ ้นฉบบั ปจั จยั ทมี่ ีผลต่อภาวะล้มเหลวทางไวรัสขณะไดร้ ับยา Lopinavir/ritonavir ในผูป้ ่วยวยั รุ่น ณ สถาบนั บ�ำ ราศนราดูร วิศัลย์ มูลศาสตร์*, นฤภคั บญุ ฤทธิภทั ร*์ , ศวติ า อสิ สอาด* วัตถุประสงค์ ศึกษาความชกุ ผ้ปู ่วยตดิ เชอื้ เอชไอวี ทไ่ี ดร้ ับยา LPV/r ในสูตรยาต้านไวรสั เอชไอวี และ ปัจจัยท่ีมีผลต่อภาวะล้มเหลวทางไวรัส (Virological failure:VF) ขณะได้รับยา LPV/r ในช่วงวัยรุ่น ณ สถาบนั บ�ำราศนราดูร วิธกี าร การศกึ ษาย้อนหลงั เก็บขอ้ มูล ตงั้ แต่ 1 มกราคม พศ.2550 ถึง 31 ธันวาคม พศ.2553 เกณฑ์ คัดเลือกคือ เด็กติดเชื้อเอชไอวีอายุ 10-18 มีประวัติได้รับยา LPV/r ในสูตรยา ARV อย่างน้อย 6 เดือนข้นึ ไป แยกผู้ปว่ ยเป็น 2 กลมุ่ ไดแ้ ก่ กลมุ่ ท่ี 1: มีภาวะลม้ เหลวทางไวรัส กลมุ่ ท่ี 2: สามารถกด ไวรัส ตัดกลุ่มผู้ป่วยท่ีมี viral load 50-1,000 copies/ml ตลอดช่วงเกบ็ ขอ้ มลู ออกจากการศึกษา ผลการรักษา ความชุกของผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีในช่วงวัยรุ่น ท่ีได้รับยา LPV/r ในสูตรยา ARV เท่า กับ 78 ราย จากทงั้ หมด 181 ราย (รอ้ ยละ 43.09) ปจั จัยท่ีมผี ลตอ่ ภาวะ VF อย่างมนี ยั ส�ำคญั ทางสถิติ ไดแ้ ก่ Adherence ไม่ดีเกิด VF 17.32 เทา่ เทยี บกบั Adherence ดี (OR 17.32, 95% CI 2.77-108.46), การเล้ียงดูโดยญาตเิ กิด VF 5.35 เท่า เทียบกบั เลยี้ งดโู ดยบดิ ามารดา (OR 5.35, 95% CI 1.24-23.17) และเพศชายเกิด VF 4.33 เท่า เทียบกับเพศหญิง (OR 4.33, 95% CI 1.22-15.38) ขณะที่ปัจจัยที่มี ผลต่อภาวะ VF อย่างไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ ได้แก่ เลี้ยงดูโดยศูนย์ (OR 1.43, 95% CI 0.28-7.40) และ CD4 กอ่ นเร่มิ ใช้ LPV/r (OR 0.99, 95% CI 0.99-1.00) สรุป ปัจจัยมีผลมากท่ีสุดส่งผลให้เกิดภาวะล้มเหลวทางไวรัสคือ Adherence วิธีการป้องการไม่ให้ เกดิ การรักษาลม้ เหลวและสูตรยา ARV ถัดไป เปน็ สง่ิ จ�ำเปน็ ต้องเตรียมความพร้อม (วารสาร​กมุ าร เวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 61-69) ค�ำส�ำคัญ ภาวะล้มเหลวทางไวรสั , Lopinavir/ritonavir, วยั รุน่ บทนำ� 3TC และ EFV หรอื NVP มีผลจำ� เปน็ ตอ้ งใช้ยาสูตรสอง ท่ัวไปมักมียากลุ่ม Proteus inhibitor (PI) รวมอยู่ด้วย ปัจจุบันเด็กผู้ติดเช้ือเอชไอวีในช่วงวัยรุ่นมี Lopinavir/ritonavir (LPV/r) เป็น PI ตัวหนึ่งท่ีแนะน�ำ จ�ำนวนเพ่ิมมากขึ้น ตามมาตรฐานขององค์การอนามัย ใหใ้ ชร้ ว่ มกบั ยาARVตวั อน่ื ในการรกั ษาทง้ั เดก็ และผใู้ หญ่ โลกชว่ งวัยรุน่ คอื อายตุ ้งั แต่ 10 ปี ถงึ 19 ปี1 การรักษาเด็ก ในยาสูตรสอง2,3 เนือ่ งจากตวั ยา LPV/r มีประสทิ ธิภาพ ติดเช้ือเอชไอวีในระยะยาวสู่ช่วงวัยรุ่นพบมีการล้มเหลว สูงและคุณสมบตั ิดอ้ื ยายาก (high genetic barrier)4 หาก ทางไวรัส (Virological failure:VF) ขณะใหย้ าต้านไวรัส ใช้ในกลุ่มผู้ป่วยไม่เคยได้รับยา ARV มาก่อนจะพัฒนา เอชไอวี (Antiretroviral:ARV) สูตรแรก ได้แก่ AZT, * กลมุ่ งานกุมารเวชกรรม สถาบันบ�ำราศนราดูร ปจั จัยที่มีผลต่อภาวะลม้ เหลวทางไวรสั ขณะได้รับยา Lopinavir/ritonavir ในผูป้ ่วยวัยรนุ่ ณ สถาบนั บำ� ราศนราดูร 61

ไปสู่การดื้อยายาก อาจใช้ยา LPV/r ได้มากกว่า 7 ปี จึง ได้รบั ยา LPV/r ในชว่ งวยั รนุ่ (อายตุ ัง้ แต่ 10 ปี ถงึ 18 ป)ี จะเกิดการดื้อยา5,6,7,8 แต่มีบางการศึกษาพบว่าในกลุ่ม ณ สถาบนั บำ� ราศนราดูร ท่ีเคยรับ ARV มาก่อน ระยะเวลาท่ีใช้ยา LPV/r เป็น สว่ นประกอบของยาสตู รสอง แลว้ เกดิ VF เฉลย่ี ประมาณ ผวู้ จิ ยั จงึ สนใจทจ่ี ะศกึ ษารวบรวมขอ้ มลู ดงั กลา่ ว 16 เดือนเทา่ นั้นหลงั เริม่ ใช้ยา LPV/r9 ปจั จุบนั การรกั ษา เพื่อน�ำไปเป็นตัวชี้วัดในการปรับปรุงคุณภาพการดูแล ล้มเหลวในทางคลินิก ควรหมายถึง การรักษาล้มเหลว ผู้ป่วยในกลุ่มวัยรุ่นและเตรียมสูตรยา ARV เพ่ือรองรับ ทางไวรสั เท่านน้ั 10 การดือ้ ยา ในทางคลินิกปัจจัยส�ำคัญท่ีส่งผลให้เกิดภาวะ วตั ถปุ ระสงค์ VF ขณะได้รบั ยา ARV ได้แก่ การไมร่ ับประทานยาตา้ น ไวรสั อย่างถกู ตอ้ ง ครบถ้วนและต่อเนื่องอย่างสม�่ำเสมอ 1. เพ่ือศึกษาความชุกของผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี (Adherence ไม่ดี)11 มีการศึกษาพบว่า adherence มาก ในช่วงวยั ร่นุ (อายุตงั้ แต่ 10 ปี ถงึ 18 ป)ี ทีไ่ ด้รับยา LPV/r กว่าร้อยละ 95 มีโอกาสสูงกว่าท่ีจะกดไวรัสด้วยยาต้าน ในสูตรยาต้าน ARV (แผนกกุมารเวชกรรม สถาบัน ไวรัส มีเพียงร้อยละ 22 ท่ีเกิดภาวะ VF ถ้า adherence บ�ำราศนราดูร ให้บริการตรวจรักษาเด็กติดเช้ือเอชไอวี ผู้ป่วยร้อยละ 80–94.9 มีถึงร้อยละ 61 ท่ีเกิดภาวะ VF อายตุ ้ังแต่แรกเกดิ ถึงอายุ 18 ป)ี และถ้ามี adherence ต�่ำกว่าร้อยละ 80 จะพบภาวะ VF 2. เพื่อศึกษาปัจจัยท่ีมีผลต่อภาวะ VF ขณะได้ มากถงึ ร้อยละ 8012 รบั ยา LPV/r ในผ้ปู ่วยวยั รุ่น ณ สถาบนั บ�ำราศนราดรู นอกจากน้ีมีอีกหลายปัจจัยท่ีส่งผลให้เกิดภาวะ วสั ดแุ ละวธิ ีการศกึ ษา VF ได้ เชน่ จำ� นวนไวรัสกอ่ นรักษาสงู และ จ�ำนวน CD4 ตำ�่ กอ่ นรกั ษาดว้ ยยา ARV สตู รยาทใี่ ชร้ ว่ มกบั LPV/r ยงั มี การศกึ ษานเี้ ปน็ การศกึ ษาเชงิ วเิ คราะหย์ อ้ นหลงั ผลตอ่ VF ตา่ งกันด้วยเชน่ กัน พบวา่ หากใช้สูตรยา AZT, (Retrospective Study) ด�ำเนินการเก็บข้อมูล ณ สถาบัน 3TC และ LPV/r จะเกดิ VF ต่�ำกว่าสูตรอ่ืนๆ เชน่ d4T, บ�ำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข 3TC ร่วมกับ LPV/r13 ประวัติเคยรักษาด้วย PI ตัวอื่น ต้ังแต่ 1 มกราคม พศ.2550 ถึง 31 ธันวาคม พศ.2553 แล้วเกิดล้มเหลวทางการรักษาก่อนมาใช้ LPV/r อาจ โดยผ่านการอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย เป็นอีกหน่ึงปัจจยั ท่ีเกิดภาวะ VF ได้มากข้นึ เช่น เคยได้ กรมควบคุมโรค IDV กอ่ นเปลยี่ นมาใช้ LPV/r ในสตู รยา ARV14 กลมุ่ ประชากรศกึ ษาโดยการเกบ็ ขอ้ มลู ใชเ้ กณฑ์ การเกดิ VF ยงั มอี กี หลายปจั จยั ทอี่ าจเปน็ สาเหตุ คัดเลือกคือ เดก็ ติดเช้ือเอชไอวีอายุตัง้ แต่ 10 ปี ถึง 18 ปี เช่น IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syn- ทีอ่ ยใู่ นความรับผิดชอบของแผนกกมุ ารเวชกรรม มารับ drome) โดยมักพบช่วงแรกๆ ประมาณ 1-6 เดือนหลัง การรักษาท่ีสถาบันบ�ำราศนราดูร มีประวัติได้รับยา เร่ิมให้ยา ARV, โรคติดเชื้อฉวยโอกาส (Opportunistic LPV/r ในสูตรยา ARV อย่างน้อย 6 เดือนข้ึนไป แยก Infection:OI) ท่ัวไปมักเกิดในผู้ป่วยที่เริ่มใช้ยา ARV ผปู้ ว่ ยเป็น 2 กลมุ่ ไดแ้ ก่ สตู รแรก10,15 และผลขา้ งเคยี งของยา ARV เชน่ กนิ LPV/r กลุ่มที่ 1 มีภาวะลม้ เหลวทางไวรัส (virological อาจมี คลืน่ ไส้ อาเจียน ตับออ่ นอกั เสบ16,17 failure:VF)10 คือ ตรวจพบว่าระดับ viral load > 50 เนอ่ื งจากพนั ธกจิ หลกั ของสถาบนั บำ� ราศนราดรู copies/ml หลงั จากรบั ประทานยา ARV มาอยา่ งน้อย 6 คือการดูแลผู้ป่วยโรคติดเช้ือ เช่น ผู้ป่วยเด็กติดเช้ือเอช เดือน หรือผู้ป่วยท่ีมีการเพ่ิมขึ้นของ viral load ในคน ไอวี เพ่ือเป็นการทราบความชุกของผู้ป่วยติดเชื้อเอช ที่เคยต�่ำจนไม่สามารถตรวจพบได้ (undetectable หรือ ไอวที ี่ได้รับยา LPV/r และปจั จัยท่มี ีผลต่อภาวะ VF ขณะ viral load < 50 copies/ml) โดยถอื เกณฑ์ VF เมอ่ื ระดบั viral load > 1,000 copies/ml 62 วิศลั ย์ มูลศาสตร ์ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

กลุ่มที่ 2 สามารถกดไวรัส (virological sup- ผ้ปู ่ วยตดิ เชือ้ เอชไอวีทงั้ หมด 181 ราย pressor:VS) คือผู้ป่วยท่ีมี viral load ต่�ำจนไม่สามารถ รับ LPV/r ในสตู ร ARV  86 ราย ตรวจพบได้ (undetectable หรือ viral load < 50 copies/ ml ) อย่างน้อย 16 เดือนข้ึนไปและได้รับยา LPV/r ใน อายุ < 10 ปี 8 ราย สูตรยา ARV 9 อายุ 10‐18 ปี 78 ราย ‐ VL 50‐1,000 ตลอด 3 ราย ตดั กลุ่มผู้ป่วยท่ีมี viral load 50-1,000 copies/ml อาสาสมคั รในการวเิ คราะห์ 69 ราย ‐ รับยา < 6 เดือน 2 ราย - เวชระเบยี นไมส่ มบรู ณ์ 4 ราย ตลอดชว่ งเกบ็ ขอ้ มลู ออกจากการศึกษา การบันทึกข้อมูลพ้ืนฐาน เก็บข้อมูลท่ีเวลา 6 เดอื นหลงั ไดย้ า LPV/r ได้แก่ ขอ้ มูลอายุ (ป)ี , เพศ, BMI VF 27 ราย VS 42 ราย (Body Mass Index), การรู้สภาวะการติดเชื้อเอชไอวี แผนภมู ทิ ี่ 1 แสดงจ�ำนวนผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีของแผนกกุมาร (Disclosure หรือ Non disclosure), Adherence (ดีหรือแผนภมู ทิ ่ี 1 แสดงจํานวเวนชผ้ปูก่วรยรตมดิ เแชลือ้ ะเออชาไสอวาีขสอมงแัคผรนใกนกกมุ าารรวเวเิ ชคกรราระมหแ์ ล6ะ9อราาสยาสมคั รในการวเิ คราะ ไม่ดี), ผู้ดแู ลเด็กติดเช้ือเอชไอวี (แบง่ 3 กล่มุ ได้แก่ บิด6า9 ราย มารดาหรอื คนใดคนหนึ่ง, ญาติ เชน่ ปู ยา่ ตา ยาย ฯลฯ ความชุกของผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีในช่วงวัย LPV/r ใ แแลละะสศตููนรยย์ดาูแAลRเดV็กทตใี่ ิดชเร้ ชว่ ้ือมเกอับชไLอPวVี),/rOทIาง(สมถี หาบรนัือบไำ� มร่ามศสี)ตู รยา รค่นุ วา(มอชากุ ยขุตองงั้ ผแ้ปู ต่วย่ 1ต0ดิ เชปือ้ ีเถอชงึ ไอ1ว8ีในปช่วี)งวทยั ไี่ รดุ่น้ร(อบั ายยตุางั้ LแตP่ 1V0/ปrี ใถนึง 1ส8ตู ปรี) ที่ได้รับยา นราดูรเจาะเลอื ดตรวจ CD4 2 ครั้ง/ปี และ Plasma viral AยRVา เAทา่ RกบัV78เทรา่ายกจบั าก7ท8งั้ หรมาดย18จ1ารกายท(ัง้ร้อหยมละด4138.019)ราย (รอ้ ยละ 43.09) load 1 ครง้ั /ปี ผลการศกึ ษา นิยามทีใ่ ชใ้ นการศึกษา10 ตารางท่ี 1 แสดงข้อมูลพื้นฐานในอาสาสมัครท่ีใช้ยา LPV/r ใน Disclosure คือการเปิดเผยสภาวะการติดเชื้อ สูตรยา ARV เอชไอวใี ห้กับเดก็ จำ�นวน ผู้ปว่ ยท่ีมี ผู้ป่วยท่ี Adherence คือ การรับประทานยาต้านไวรัส ผู้ป่วย ภาวะล้มเหลว สามารถ อย่างถูกต้อง ครบถ้วนและต่อเนื่องอย่างสม�่ำเสมอ โดย ลักษณะ ทงั้ หมด ทางไวรสั กดไวรสั p-value ตอ้ งมากกวา่ หรอื เทา่ กบั รอ้ ยละ95(สถาบนั บำ� ราศนราดรู ไดใ้ หเ้ ภสชั กรและพยาบาลแนะแนวเปน็ ผปู้ ระเมนิ ระดบั (VF) (VS) Adherence ร่วมกันโดยการนับจ�ำนวนยา, สัมภาษณ์ 69 ราย 27 ราย 42 ราย อายุ (mean 14.16 ± 2.24 14.47 ± 1.86 13.93 ± 2.45 0.339 years ± SD) ผปู้ ว่ ยและผู้ปกครองทุกคร้งั ) เพศ 0.015* การวิเคราะหข์ อ้ มูล ชาย 33 18 15 0.233 หญิง 36 9 27 0.103 สถิติเชิงพรรณาจะอธิบายเป็นค่าเฉล่ีย, ค่าเบ่ียง การรูส้ ภาวะการ เบนมาตรฐาน, ร้อยละ และความถ่ี สถติ ใิ ชใ้ นการเปรียบ ตดิ เชอ้ื เอชไอวี 62 26 36 เทียบถ้าเป็น continuous variables ใช้ t-test และ one- Disclosure 7 1 6 way analysis of variance (ANOVA) categorical variables Non disclosure 15.31 ± 2.82 ใช้ chi-square หรอื Fisher ‘s exact Binary logistic regression ในการคำ� นวน Odd BMI ก.ก./ม.2 14.90 ± 2.59 14.24 ± 2.04 ratio ทีร่ ะดบั 95% Confidence Interval * มนี ยั ส�ำคัญทางสถิติ ปจั จยั ทีม่ ีผลต่อภาวะล้มเหลวทางไวรัสขณะได้รบั ยา Lopinavir/ritonavir ในผู้ปว่ ยวยั รุ่น ณ สถาบันบำ� ราศนราดูร 63

ผปู้ ว่ ยท้งั หมด 69 ราย แบง่ ได้ 2 กล่มุ คอื กลมุ่ จากตารางท่ี 1 และ 2 พบว่า เพศ, Adherence ,ผู้ ผู้ป่วยทีม่ ภี าวะ VF 27 ราย และ กลมุ่ ผปู้ ่วย VS 42 ราย ดูแลเด็กติดเชอ้ื เอชไอวี และ CD4 กอ่ นเริ่มใช้ LPV/r เป็น ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วยใช้ยา LPV/r ในสูตรยาต้าน ARV ปัจจัยท่ีส่งผลให้เกิดภาวะ VF ขณะได้รับยา LPV/r ใน พบว่าในกลุ่ม VF มีชาย 18 ราย จากทั้งหมด 27 ราย สูตรยาต้าน ARV อยา่ งมีนยั สำ� คัญทางสถิติ (P < 0.5) น�ำ คิดเปน็ รอ้ ยละ 66.67 เปรยี บเทียบกบั กลุ่ม VS มีชาย 15 ขอ้ มลู มาวเิ คราะหต์ อ่ โดยใชส้ ถติ ิ Multi-variates analysis ราย จากทั้งหมด 42 ราย คิดเป็นร้อยละ 35.71 มีความ เพราะปัจจัยหลายอย่างมคี วามเก่ียวข้องกนั แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ในส่วนอายุ, การรู้ สภาวะการติดเชื้อเอชไอวี และ BMI กลุ่ม VF เปรียบ ตารางท่ี 3 ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดภาวะ VF เม่ือวิเคราะห์ด้วย เทียบกับกลุ่ม VS ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญ Binary logistic regression ทางสถติ ิ Significant risk Odd ratio Sig. 95% CI ตารางที่ 2 แสดงปัจจัยท่มี ผี ลตอ่ ภาวะ VF ขณะได้รบั ยา LPV/r factors ในสตู รยา ARV Adherence 17.32 0.002 2.77-108.46 5.35 0.025 1.24-23.17 ผู้ป่วยท่ีมี ผู้ปว่ ยท่ ี การดูแลโดยญาติ 4.33 0.023 1.22-15.38 จ�ำนวน ภาวะ ไมม่ ีภาวะ เพศชาย ลักษณะ ผู้ป่วย ลม้ เหลว ล้มเหลว p-value ท้ังหมด ทางไวรสั ทางไวรัส (VF) (VS) 69 ราย 27 ราย 42 ราย ผลการศึกษาพบว่าปัจจัยท่ีมีผลต่อภาวะล้มเหลวทาง Adherence <0.001* ไวรัสอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (P < 0.5) และเรียงตาม ≥ 95 % 45 15 40 ลำ� ดับของคา่ Odd ratio ที่มีคา่ จากมากไปหานอ้ ย ได้แก่ < 95% 14 12 2 Adherence ไม่ดี ส่งผลให้เกิดภาวะ VF 17.32 เท่าเม่ือ ผดู้ แู ลเด็กตดิ เชื้อเอชไอว ี 0.006* เทียบกบั กลมุ่ Adherence ดี (OR 17.32, 95% CI 2.77- บดิ ามารดา 24 6 18 108.46), การดูแลเด็กติดเช้ือเอชไอวีโดยญาติเกิดภาวะ ญาต ิ 27 17 10 VF 5.35 เท่า เทียบกับการดูแลโดยบิดามารดา (OR ศูนย์ดูแลเด็กติดเช้อื เอชไอวี 18 4 14 5.35, 95% CI 1.24-23.17) และเพศชายเกิดภาวะ VF ระยะเวลาเดินทางมา 4.33 เท่า เทียบกับเพศหญิง (OR 4.33, 95% CI 1.22- โรงพยาบาล 0.753 15.38) ขณะที่ปัจจัย การดูแลโดยศูนย์ดูแลเด็กติดเชื้อ > 1 ชัว่ โมง 13 6 7 เอชไอวี (OR 1.43, 95% CI 0.28-7.40) และ CD4 กอ่ น ≤ 1 ชัว่ โมง 56 21 35 เรมิ่ ใช้ LPV/r (OR 0.99, 95% CI 0.99-1.00) สง่ ผลเกดิ การได้ PI อื่น มากอ่ นเปล่ียน VF แตไ่ มม่ นี ยั ส�ำคญั ทางสถิติ มาใช้ LPV/r 1.00 ใช่ 20 8 12 บทวิจารณ์ ไม่ใช่ 49 19 30 สตู รยา ARV 0.605 ความชกุ ของผปู้ ่วยติดเช้ือเอชไอวใี นชว่ งวยั รุ่น (อายุ AZT+ddI+ LPV/r 13 3 10 ต้ังแต่ 10 ปี ถงึ 18 ป)ี ทีไ่ ด้รับยา LPV/r ในสตู รยา ARV d4T+3TC+ LPV/r 2 1 1 พบมากถงึ รอ้ ยละ 43.09 (78 ราย จากทงั้ หมด 181 ราย) AZT+3TC+LPV/r 14 6 8 นอกจากนกี้ ารศกึ ษาน้พี บวา่ ในเดก็ วยั รนุ่ ทีใ่ ช้ LPV/r ใน LPV/r+IDV 40 17 23 สตู รยา ARV แล้วเกดิ ภาวะ VF รอ้ ยละ 34.62 (27 ราย โรคติดเชอ้ื ฉวยโอกาส 0.363 ม ี 5 3 2 ไมม่ ี 64 24 40 CD4 (cell/mm3) กอ่ นเร่ิมใช้ LPV/r 314-790 3-1,547 77-2,153 0.03* * มนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ 64 วิศัลย์ มูลศาสตร ์ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556

จาก 78 ราย) ใกลเ้ คียงกับการศกึ ษาของ Frange P และ ปัจจัยให้เกิด Adherence ต�่ำได้ 24 เพศในแต่ละประเทศ คณะ18 ในเดก็ ตดิ เชื้อเอชไอวีท่ีได้ LPV/r ในสตู รแรกของ อาจเก่ียวข้องกบั ประเพณแี ละวฒั ณธรรมท่ีแตกตา่ งกนั ยา ARV ไม่เคยได้ยา ARV อ่ืนมาก่อน พบสามารถเกิด VFเกือบร้อยละ 30 ท่ี 12 เดอื นหลังเร่มิ ยา LPV/r ขณะ ผลการศึกษาพบว่าการดูแลวัยรุ่นโดยญาติ เป็น ท่ีการท�ำ systematic review และ meta-analysis ของ ผู้ดูแลส่งผลให้เกิดภาวะ VF มาก 5.35 เท่า (OR 5.35, Ajose O และคณะ19 ในผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีผู้ใหญ่ใน 95% CI 1.24-23.17) เม่ือเทียบกับกลุ่มบิดามารดาเป็น การใช้ยา ARV สูตรสองในประเทศท่ีมีทรัพยากรจ�ำกัด ผู้ดูแล อธิบายได้ว่าถ้าคนดูแลเป็นบิดามารดาปัญหา พบว่าสัดส่วนที่มีภาวะ VF ร้อยละ 21.8 หลังใช้ยาสูตร เร่ืองการกินยา ARV หรือรักษาตัวย่อมดีกว่าผู้เลี้ยงที่ สอง 6 เดอื น, รอ้ ยละ 23.1 หลังใช้ยาสูตรสอง 12 เดือน, เป็นญาติ สง่ ผลให้ Adherence ดีกว่าด้วย สอดคลอ้ งกับ ร้อยละ 26.7 หลังใช้ยาสูตรสอง 24 เดือน และร้อยละ การศึกษาของ Bhattacharya M และคณะ22 ในประเทศ 38 หลงั ใชย้ าสตู รสอง 36 เดอื นตามล�ำดบั พบว่าสัดสว่ น อินเดยี หากผปู้ ่วยติดเชอื้ เอชไอวีเป็นเดก็ กำ� พร้ามโี อกาส ทม่ี ภี าวะ VF ของการศกึ ษานสี้ งู กวา่ ผลของ Ajose O และ Adherence ไมด่ ถี งึ 3.57 เทา่ เมื่อเทียบกับกลมุ่ ไม่กำ� พร้า คณะ เล็กน้อย จ�ำนวนการเกิด VF ที่ต่างกันแต่ละการ (OR 3.57, 95% CI 1.13-9.25) และการศึกษาของ ศึกษาน่าจะเกิดจากระดับของ Adherence ที่ต่างกัน, Polisset J และคณะ24 ในเด็กติดเชื้อเอชไอวีประเทศ การคดิ ค�ำนวณของแต่ละการศึกษา ถา้ หาภาวะ VF ในผู้ โตโก พบว่าผู้ดูแลที่ไม่ใช่บิดามารดาโดยก�ำเนิดส่งผลต่อ ใช้ LPV/r มานาน ยอ่ มไดส้ ดั ส่วนทีม่ ภี าวะ VF มากขึ้น, การรักษาดว้ ยยา ARV ล้มเหลวเนือ่ งจาก Adherence ต่ำ� การใช้ LPV/r เป็นยา ARV สูตรหน่ึงหรือสอง และ ได้เมื่อเทียบกับบิดามารดาเป็นผู้ดูแล กรณีผู้ดูแลเด็กติด ความรบั ผิดชอบตอ่ การกนิ ยาวยั รุ่นมักนอ้ ยกว่าผูใ้ หญ่ เช้ือเอชไอวีวัยรุ่นเป็น ศูนย์ดูแลเด็กติดเช้ือเอชไอวี ผล การศึกษาน้ีพบภาวะ VF ไม่ต่างจากการดูแลโดยบิดา ปัจจัยที่มีผลให้เกิดภาวะ VF มากที่สุดในการ มารดา เน่ืองจากศูนย์ดูแลเด็กทุกท่ีมีผู้ดูแลการกินยา ศึกษานี้ คือ Adherence ไม่ดี สง่ ผลใหเ้ กดิ ภาวะVF มาก ARV อย่างต่อเน่ืองสามารถพาเด็กมาตามนัดได้ทุก ถึง 17.32 เทา่ เม่อื เทยี บกับกลมุ่ Adherence ดี สอดคล้อง คร้ัง สอดคล้องกับ Cauldbeck MB และคณะ23 ศึกษา กับการศึกษาอ่ืน18, 20,21 ในทางคลินิกมีข้อมูลมากมาย ในผู้ติดเช้ือเอชไอวีพบ Adherence ที่ดีสัมพันธ์กับการ ยืนยันว่า Adherence ไม่ดีเป็นปัจจัยหลักของการเกิด มาโรงพยาบาลเพอ่ื ตดิ ตามการรกั ษาอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทาง ภาวะ VF และการรักษาดว้ ยยา ARV ลม้ เหลว สถิติ การด้ือยาของ LPV/r บางคร้ังเกิดจากมีการใช้ นอกจากน้ียังมีปัจจัยอีกหลายอย่างท่ีอาจส่งผล ยา PI ตัวอ่ืนมาก่อนแล้วเกิดต�ำแหน่งยีนดื้อยาสะสม ให้เกิด VF และเก่ียวข้องต่อ Adherence ในการศึกษาน้ี เม่ือเปลี่ยนมาใช้ LPV/r ใน ARV จึงเกิดการดื้อยาง่าย พบ เพศหญิงมีภาวะ VF น้อยกว่าเพศชาย อธิบายได้ว่า เชน่ Zyl GU และคณะ ไดพ้ บตำ� แนง่ ยนี ดอื้ ยาต่อ LPV/r ลักษณะของเพศหญิงจะสงบและอ่อนโยนกว่าเพศชาย หลงั ใช้ Indinavir (IDV) หรือ Saquinavir (SQV) กอ่ น ควบคุมการกินยาง่ายกว่า ส่วนใหญ่อาสาสมัครในการ เปล่ียนมาใช้ LPV/r25 ในการศกึ ษานไี้ ม่พบการใช้ PI ตัว ศึกษานี้ติดเช้ือแต่ก�ำเนิด อย่างไรก็ดี Bhattacharya M อื่นมาก่อนส่งผลให้เกิดภาวะ VF มากข้ึน สาเหตุน่าจะ และคณะ22 ท�ำการศึกษาในประเทศอินเดีย เพศหญิง เกิดจากผู้ป่วย VF บางคนมี Adherence อยู่ในระดับต�่ำ (OR 3.15, 95% CI 1.03-7.68) เปน็ ปจั จยั หนึง่ ที่สง่ ผลให้ แต่ไม่ถึงกับไม่กินยา ARV กลุ่มยา NRTI และ NNRTI Adherence ตำ�่ ได้ น�ำไปส่ภู าวะ VF ได้ อีกการศึกษาใน จะดอื้ กอ่ น กลุ่ม PI มคี ณุ สมบตั ดิ ้อื ยายากกว่าจะยงั ไม่ด้อื อินเดียพบว่าเพศหญิงมักมีโอกาส Adherence ต�่ำกว่า และอาจไม่พบต�ำแนง่ ยนี ดอื้ ยาตอ่ PI เพศชายแต่ไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ23 เช่นเดียวกับ การ ศกึ ษาในเดก็ ตดิ เชอื้ เอชไอวปี ระเทศโตโกพบเพศหญงิ เปน็ ระยะเวลาการเดินทางมาโรงพยาบาลอาจเป็น ปัจจัยท่มี ผี ลต่อภาวะลม้ เหลวทางไวรสั ขณะไดร้ บั ยา Lopinavir/ritonavir ในผู้ป่วยวยั รุน่ ณ สถาบันบำ� ราศนราดูร 65

ปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อให้เกิด VF เพราะเสียเวลามากใน มาใช้ LPV/r ในสูตร คา่ CD4 ไมต่ ำ�่ มาก แต่ละครั้งท่ีมาโรงพยาบาลมีผลให้ adherence ต�่ำลง การศึกษานี้มีข้อจ�ำกัดหลายอย่างได้แก่ 1) เป็น เช่น ในการศึกษา Wasti SP และคณะ26 พบวา่ ถ้าใช้เวลา เดินทางมากกว่า 1 ช่ัวโมง มีผลท�ำให้ adherence ลดลง การศึกษาย้อนหลังไม่สามารถควบคุมปัจจัยบางอย่าง (OR 2.84, 95% CI 1.08-7.49) อย่างไรก็ดีในการศึกษา ได้ เช่นการเลือกใช้ยา ARV 2) ยังมีปัจจัยหรือเหตุผล น้ีพบระยะเวลาการเดินทางมากกว่า 1 ชั่วโมง ไม่มีผล อีกมากมายท่ีส่งผลต่อ adherence ไม่สามารถน�ำมา ให้ VF มากขึ้น อาจเพราะมีเด็กวัยรุ่นหลายคนอาศัยอยู่ วิเคราะห์ได้หมดเนื่องจากข้อมูลไม่ครบและบางปัจจัย ตา่ งจังหวดั มารับยา ARV ที่สถาบนั บ�ำราศนราดรู เพราะ เช่นภาวะโรคหรืออาการ ไม่มีผลทางห้องปฏิบัติการ กลัวเพอ่ื นบา้ นรกู้ ารเจ็บปว่ ย ยืนยัน 3) จ�ำนวนผู้ป่วยท่ีถูกคัดเลือกในการศึกษามี การรสู้ ภาวะการตดิ เชอ้ื เอชไอวขี องวยั รนุ่ ในการ จำ� นวนนอ้ ย ศึกษานี้ไม่ส่งผลต่อการเกิด VF ปัจจุบันต้ังแต่มีการเร่ิม ใช้ยา ARV ในเด็ก ท�ำให้จ�ำเป็นต้องบอกสถานะการ สรุป ติดเช้ือเอชไอวี (disclosure) มากขึ้นและเร็วขึ้น ในการ รวบรวมการศึกษาพบว่ากลุ่มประเทศฐานะยากจนถึง ปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาล้มเหลวหรือภาวะ ปานกลางได้เปิดเผยสถานะการติดเช้ือเอชไอวีแก่เด็ก ล้มเหลวทางไวรัสขณะใช้ยา LPV/r ในสูตร ARV มาก อายเุ ฉลย่ี ประมาณ 9.6 ปี สว่ นประเทศฐานะดจี ะเปดิ เผย ท่ีสุดคือ Adherence ไม่ดีหรือต่�ำ แพทย์และทีมผู้รักษา สถานะการติดเช้ือเอชไอวีแก่เด็กเร็วกว่า ที่อายุเฉลี่ย ผู้ป่วยวัยรุ่นติดเช้ือเอชไอวีท่ีได้ยาสูตรสองจ�ำเป็นต้อง ประมาณ 8.3 ปี27 ในสถาบันบ�ำราศนราดูรการเปิดเผย ดูแลการกนิ ยา ARV อย่างใกล้ชดิ สภาวะการติดเชอื้ เอชไอวขี องเดก็ เร่ิมท่ีอายุ 9 ขวบ และ ทุกคนต้องรู้สภาวะการติดเชื้อเอชไอวีของตนเองท่ีอายุ กิตติกรรมประกาศ 12 ปี คณะผู้วจิ ยั ขอขอบคณุ นายแพทย์สุทัศน์ โชตนะ ในการศึกษาน้ี CD4 ก่อนเริม่ ใช้ LPV/r ในกล่มุ พนั ธ์ ท่ีให้ค�ำแนะน�ำทางสถิติ ขอขอบคณุ กุมารแพทย์ VF ไมแ่ ตกต่างกบั กล่มุ VS อย่างมีนัยส�ำคญั ทางสถิตเิ ม่อื ตลอดจนเจ้าหน้าที่ผู้ป่วยนอก กุมารเวชกรรม สถาบัน ใช้วิธี Multiple logistic regression อธิบายว่าน่าจะเกิด บำ� ราศนราดรู และผปู้ ว่ ยทกุ ทา่ นทใี่ หค้ วามรว่ มมอื อยา่ งดี จากอาสาสมัครเป็นผู้ได้รับยา ARV ตลอด มีการตรวจ CD4 และ viral load ต่อเนอ่ื ง เมื่อเกดิ ภาวะ VF แพทย์ เอกสารอา้ งอิง จะพยายามเปลี่ยนยา ARV ให้เร็ว ไม่รอนานจน CD4 ตกมาก ไม่เหมือนผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีท่ีไม่เคยได้ยา 1. WHO.Adolescent health Available from ARV เช่น ในการศึกษาของ Orrell C และคณะ28 ใน URL:http://www.who.int/topics/adolescent_ ผู้ป่วยติดเช้ือเอชไอวีผู้ใหญ่ท่ีไม่เคยได้ยาต้านไวรัสเอช ไอวี พบว่ากลุ่มท่ีมี viral load >1000 copies/mL ก่อน health/en/ ให้ยา ARV มีระดับ CD4 ต่�ำกว่ากลุ่มท่ี virological 2. Yeni P. Prise en charge me´dicale des per- suppressor ไดอ้ ย่างมีนัยสำ� คัญทางสถิติ ไม่พบ IRIS ในอาสาสมัครทีใ่ ช้ในการวเิ คราะห์ sonnes infecte´es par le VIH. Rapport 2010. อธิบายได้ว่ากล่มุ อาสาสมคั รเปน็ กลุ่มที่ไดย้ า ARV สตู ร Available from อน่ื มากอ่ นในระยะเวลานาน และชว่ งเปลยี่ นยา ARV อนื่ URL:http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/ pdf/Rapport_2010 3. World Health Organization (2007) Priori- tizing Second-Line Antiretroviral Drugs for Adults and Adolescents: A Public Health Approach. Geneva: World Health Organiza- tion, HIV Department Available from: URL:http://www.who.int/hiv/ pub/meetin- greports/Second_Line_Antiretroviral.pdf. 66 วิศัลย์ มูลศาสตร ์ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

Accessed: 2012 February 8. บริการยาต้านไวรัสส�ำหรับผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วย 4. Kempf DJ, King MS, Bernstein B, et al. เอดสใ์ นประเทศไทย; กันยายน 2553 Incidence of resistance in a double-blind 11. Levison JH, Orrell C, Gallien S, et al. Vi- study comparing lopinavir-ritonavir plus rologic failure of protease inhibitor-based stavudine and lamivudine to nelfinavir second-line antiretroviral therapy without plus stavudine and lamivudine. J Infect Dis resistance in a large HIV treatment program 2004; 189: 51–60. in South Africa. PLoS One. 2012; 7: e32144. 5. Murphy RL, daSilva BA, Hicks CB, et al. Epub 2012 Mar 13. Seven-year effi-cacy of a lopinavir/ritonavir- based regimen in antiretro-viral-naïve HIV- 12. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. 1-infected patients. HIV Clin Trials 2008; Adherence to protease inhibitor therapy and 9: 1-10. outcomes in patients with HIV infection. Ann 6. Gathe J, daSilva BA, Cohen DE, et al. A Intern Med. 2000; 133: 21–30. once-daily lopi-navir/ritonavir-based regi- men is noninferior to twice-daily dosing and 13. Smith CJ, Phillips AN, Youle MS, et al. results in similar safety and tolerability in Treatment outcomes amongst previously antiretroviral-naïve subjects through 48 antiretroviral-naïve HIV-infected patients weeks. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; starting lopinavir/ritonavir-containing 50: 474-81. antiretroviral regimens at the Royal Free 7. Johnson MA, Gathe Jr JC, Podzamczer D, Hospital. HIV Med. 2007; 8: 55-63. et al. A once-daily lopinavir/ritonavir-based regimen provides non-Inferior antiviral 14. Norton M, Young T, Parkin NT, et al. Preva- activity compared with a twice-daily regi- lence mutational patterns and phenotypic men. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; correlates of the L76V protease mutation in 43: 153-60. relation to LPV-associated mutations, abstr. 8. Molina JM, Podsadecki TJ, Johnson MA, et 854. Abstr. 15th Conf. Retrovir. Opportunistic al. A lopina-vir/ritonavir-based once-daily Infect. regimen results in better compliance and is non-inferior to a twice-daily regimen through 15. Shah I. Immune Reconstitution Syndrome in 96 weeks. AIDS Res Hum Retroviruses HIV-1 infected children-a study from India. 2007; 23: 1505-14. Indian J Pediatr. 2011; 78: 540-3. 9. Carole L, John W., Willem D. et al. Protease Inhibitor Resistance Is Uncommon in HIV- 16. Abbott Laboratories. Kaletra_ (lopinavir/ 1 Subtype C Infected Patients on Failing ritonavir) tablets and oral solution. Prescrib- Second-Line Lopinavir/r-Containing Anti- ing information [online]. Available from retroviral Therapy in South Africa. AIDS Research and Treatment Volume 2011 (2011), URL: http://www.kaletra.com [Accessed Article ID 769627, 5 pages. 2010 Jun 22] 10. ประพันธ์ ภานุภาค, มนูญ ลีเชวงวงศ์, ทวีทรัพย์ ศิร 17. European Medicines Agency. Kaletra_ (lopi- ประภาศริ ,ิ วสนั ต์ จนั ทราทติ ย,์ วชิ ยั เตชะสาธติ , อจั ฉรา navir/ritonavir) soft capsules. Summary of ธรี รตั น์กุล, และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจ product characteristics [online]. Available วินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีและ from ผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ.2553. ศูนย์พัฒนาระบบ URL: http://emc.medicines.org [Accessed 2010 Jun 22] 18. Frange P, Briand N, Avettand-fenoel V, et al. Lopinavir/ritonavir-based antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus type 1-infected naive children: rare protease inhibitor resistance mutations but high lami- ปจั จัยท่มี ีผลตอ่ ภาวะล้มเหลวทางไวรัสขณะได้รบั ยา Lopinavir/ritonavir ในผู้ปว่ ยวัยรุน่ ณ สถาบันบำ� ราศนราดรู 67

vudine/emtricitabine resistance at the time 23. Cauldbeck MB, O’Connor C, O’Connor of virologic failure. Pediatr Infect Dis J. MB, et al. Adherence to anti-retroviral 2011; 30: 684-8 therapy among HIV patients in Bangalore, 19. Ajose O, Mookerjee S, Mills EJ, et al. Treat- India. AIDS Res Ther. 2009: 28; 6: 7. ment outcomes of patients on second-line antiretroviral therapy in resource-limited 24. Polisset J, Ametonou F, Arrive E, et al. Cor- settings: a systematic review and meta- relates of adherence to antiretroviral therapy analysis. AIDS. 2012. 15; 26: 929-38. in HIV-infected children in Lomé, Togo, 20. Wallis CL, Mellors JW, Venter WD, et al. West Africa. AIDS Behav. 2009; 13: 23-32. Protease Inhibitor Resistance Is Uncommon in HIV-1 Subtype C Infected Patients on 25. Zyl GU, Rabie H, Nuttall JJ, et al. It is time Failing Second-Line Lopinavir/r-Containing to consider third-line options in antiretro- Antiretroviral Therapy in South Africa. viral-experienced paediatric patients?. J Int AIDS Res Treat. 2011; 1-5. AIDS Soc. 2011. 15; 14: 55. 21. Pulido F, Pérez-Valero I, Delgado R, et al. Risk factors for loss of virological suppres- 26. Wasti SP, Simkhada P, Randall J, et al. Fac- sion in patients receiving lopinavir/ritonavir tors influencing adherence to antiretroviral monotherapy for maintenance of HIV sup- treatment in Nepal: a mixed-methods study. pression. Antivir Ther. 2009; 14: 195-201. PLoS One. 2012; 7: e35547. 22. Bhattacharya M, Dubey AP. Adherence to antiretroviral therapy and its correlates 27. Pinzón-Iregui MC, Beck-Sagué CM, Malow among HIV-infected children at an HIV RM. Disclosure of Their HIV Status to In- clinic in New Delhi. Ann Trop Paediatr. fected Children: A Review of the Literature. 2011; 31: 331-7. J Trop Pediatr. 2012 Oct 15. 28. Orrell C, Kaplan R, Wood R, et al. Virological breakthrough: a risk factor for loss to follow up in a large community-based cohort on antiretroviral therapy. AIDS Res Treat. 2011; 2011: 469127. Epub 2011 May 8. 68 วิศลั ย์ มูลศาสตร ์ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556

Factors associated with virological failure on HLoIVp-ininafveicr/teRditopnaativeirn-ttsheinraBpayminraasdnoalreasdcuenrat Infectious disease institute Visal Moolasart*, Nareopak Boonyarittipat*, Savita Issaard* * Department of Pediatrics, Bamrasnaradura Infectious disease institute. Objectives: This study was design to evaluate the prevalence and risk factors asso- ciated with virological failure (VF) on Lopinavir/Ritonavir-therapy in adolescent HIV-infected patients in Bamrasnaradura Infectious disease institute. Material and method: A retrospective study was conducted from 1 Jan 2007 to 31 Dec 2010. Inclusion criteria, patients were 10-18 year old who had HIV-infection and started LPV/r-based regimen more than 6 months. There were devided 2 group (VF and VS group). Exclusion criteria, patients had viral load 50-1,000 copies/ml alltime in study. Results: The prevalence of LPV/r-therapy in adolescent HIV-infected patients was 78 of 181(43.09%). Major risk factor associated with VF were: poor adherence (OR 17.32, 95% CI 2.77-108.46), relative (OR 5.35, 95% CI 1.24-23.17) and male (OR 4.33, 95% CI 1.22-15.38). Risk factor associated with VF that did not significant were: foster center (OR 1.43, 95% CI 0.28-7.40) and CD4 before-LPV/r expose (OR 0.99, 95% CI 0.99-1.00). Conclusion: Poor adherence that can lead to the VF was major risk factor. Methods to prevent treatment failure and affordable salvage treatment options are urgently needed. (Thai J Pediatr 2013 ; 52 : 61-69) ปจั จยั ท่ีมผี ลตอ่ ภาวะลม้ เหลวทางไวรัสขณะได้รับยา Lopinavir/ritonavir ในผู้ป่วยวัยรนุ่ ณ สถาบนั บำ� ราศนราดูร 69

นพิ นธ์ตน้ ฉบบั ความชุกและปัจจัยทีม่ ีความสัมพนั ธก์ ับภาวะ โภชนาการของเด็กวยั ก่อนเรยี นในพนื้ ที่ ตำ�บลรอบมหาวิทยาลัยเทคโนโลยสี รุ นารี นพร อ้งึ อาภรณ*์ ความเป็นมา: ช่วงวัยก่อนเรียน เป็นช่วงวัยในการพัฒนามนุษย์อย่างมีประสิทธิภาพเป็นรากฐาน ของการพัฒนาท้ังปวงประเทศไทยมีการเปลี่ยนแปลงทางสังคมอย่างมาก เด็กมีภาวะโภชนาการเกิน และอ้วนมากขน้ึ ส่งผลตอ่ โรคไม่ติดตอ่ เรื้อรงั ในวยั ผู้ใหญ่ วัตถุประสงค์: ศึกษาภาวะโภชนาการของเด็กวัยก่อนเรียนและหาความสัมพันธ์ระหว่างภาวะ โภชนาการกับปัจจัยต่างๆ ในพื้นที่รอบศูนย์ปฏิบัติการทางการแพทย์และสาธารณสุข 24 ชั่วโมง มหาวิทยาลยั เทคโนโลยสี รุ นารี วิธีการศึกษา: ศึกษาเชิงวิเคราะห์แบบการส�ำรวจภาคตัดขวาง (cross sectional analysis study) โดย สุ่มตัวอย่างจาก 6 ต�ำบลในพ้ืนท่ี เก็บข้อมูลจากกลุ่มเด็กอายุ 0-6 ปีและผู้ปกครองในระหว่างเดือน ธันวาคม 2554-เมษายน 2555 วิเคราะห์ข้อมูลโดย การแจกแจงความถ่ี ร้อยละ และใช้ Chi-Square และ Fisher’s Exact Test วิเคราะห์ความสมั พันธร์ ะหว่างตัวแปรอสิ ระและตัวแปรตาม ผลการศึกษา: เด็กวัยก่อนเรยี นท่ีเข้ารว่ มทง้ั ส้นิ 372 คน ดา้ นน้ำ� หนักตามเกณฑอ์ ายุ พบความชกุ ของ เด็กน�้ำหนักน้อยกว่าและมากกว่าเกณฑ์ร้อยละ 4.57 และ 14.78 ตามล�ำดับ ส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ พบความชุกของภาวะเตี้ยร้อยละ10.48 น้�ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูงพบความชุกของเด็กที่ผอมน้อย กว่าเด็กอ้วน (ร้อยละ 5.91 และ 10.22) ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติกับภาวะ ทุโภชนาการ ได้แก่ ช่วงอายุของเด็กในช่วงอายุ 6-11 เดือน (p = 0.004) น้�ำหนักแรกเกิดน้อย (p = 0.022) ล�ำดับบตุ รคนท่ี 4 ขน้ึ ไป (p = 0.028) อายขุ องบดิ ามากกว่า 35 ปี (p = 0.025) การรับประทาน ขนมถุง 1 ถงึ 4 หน่วยตอ่ สปั ดาห์ (p = 0.004) และการประเมินพบสงสัยพัฒนาการลา่ ชา้ (p = 0.038) สรุป: ในพ้ืนท่ีต�ำบลรอบมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี มีทั้งภาวะโภชนาการขาดและเกินโดยภาวะ โภชนาการเกนิ และอ้วนมากกว่าระดบั ประเทศ รว่ มกบั มปี ัญหาดา้ นพัฒนาการ ดงั นนั้ การดแู ลเดก็ วัย กอ่ นเรยี นจงึ ควรประเมนิ ปจั จยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ งและหามาตรการสง่ เสรมิ ดา้ นโภชนาการและพฒั นาการเดก็ ใหเ้ พยี งพอและเหมาะสมโดยความรว่ มมอื ของระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ครอบครวั และในพน้ื ทอ่ี ยา่ ง ตอ่ เนือ่ ง (วารสารก​ มุ ารเวชศาสตร์ 2556 ; 52 : 70-82) คำ� สำ� คัญ : โภชนาการ เดก็ วัยกอ่ นเรยี น ความสัมพันธ์ พฒั นาการ มหาวิทยาลยั เทคโนโลยสี รุ นารี * อาจารย์ประจ�ำสาขากุมารเวชศาสตร์ ส�ำนักวิชาแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั เทคโนโลยสี ุรนาร ี 70 นพร อึ้งอาภรณ์ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556

บทน�ำ การพัฒนาเดก็ วยั กอ่ นเรียน (0-5 ป)ี ระยะยาว พ.ศ.2550- 2559 เพ่ือเป็นกรอบในการพัฒนาเด็กตั้งแต่ปฏิสนธิจน สังคมไทยมุ่งหวังให้เด็กและเยาวชนไทยเก่ง ดี ถงึ อายุ 5 ปี 11 เดอื น 29 วนั หรืออายตุ ำ�่ กวา่ 6 ปี ซ่งึ เป็น และมีความสุข เด็กวัยก่อนเรียนเป็นทรัพยากรคนที่มี การพัฒนามนษุ ยท์ ่มี ปี ระสิทธภิ าพ เป็นรากฐานของการ คณุ คา่ เนอ่ื งจากเปน็ อนาคตทส่ี ำ� คญั ตอ่ การพฒั นาประเทศ พัฒนา โดยมีครอบครัวเป็นแกนหลัก ชุมชนและสังคม เด็กท่ีมีคุณภาพ คือ ท่ีมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการ มีส่วนร่วมในการพัฒนาและเล้ียงดู โดยเล็งเห็นว่าการ สมวัยท้ังด้าน ร่างกาย สติปัญญา อารมณ์ จิตใจ สังคม ลงทนุ ในการพฒั นาเดก็ วยั กอ่ นเรยี นเปน็ การลงทนุ ทนี่ อ้ ย และจริยธรรมน้ัน การเล้ียงดูและสิ่งแวดล้อมต่างๆ ที่ กว่าค่าใช้จ่ายในการแก้ไขปัญหาสังคมท่ีเกิดข้ึนเพราะ เด็กได้รับ มีผลอย่างย่ิงต่อการเจริญเติบโตและพัฒนา ความไมม่ คี ณุ ภาพของประชากรในสงั คม1,4 การของเด็กและเยาวชนส่งผลต่อคุณภาพของประชากร การวิเคราะห์สถานการณ์และแนวโน้มของ ในประเทศ1, 2, 6,7 ปัจจัยต่างๆ ที่มีผลกระทบต่อสุขภาวะเด็กและเยาวชน ปญั หาโภชนาการในศตวรรษท่ี 21 ของประเทศ ไทยครอบคลมุ 3 มติ ิ ดงั น้ี มติ ดิ า้ นปจั เจกบคุ คล ประกอบ ท่ีก�ำลังพัฒนารวมทั้งประเทศไทย มีความสอดคล้องกัน ด้วย ค่านิยม ความเช่ือ วัฒนธรรม สุขภาพมารดาและ คือ การมีภาวะโภชนาการขาดในพ้นื ท่ียากจนหรอื ท้องที่ เด็ก พฤติกรรมการรับประทานอาหารและพฤติกรรม ห่างไกล และปัญหาภาวะโภชนาการเกินเพ่ิมขึ้นอย่าง สุขภาพของเด็ก มิติด้านสภาพแวดล้อม ประกอบด้วย รวดเร็วโดยเฉพาะในสังคมเมือง ซ่ึงส่งผลให้เกิดโรค ดา้ นเศรษฐกจิ การศกึ ษา โครงสรา้ งประชากร ครอบครวั เรื้อรังหรือมีปัญหาท้ังสองภาวะในพ้ืนท่ีเดียวกัน2 หรือ และสภาพแวดล้อมในการด�ำรงชีวิตที่เกี่ยวข้องกับเด็ก ท่ีเรียกว่า Double burden of malnutrition ตอนน้ีการ และมิติด้านระบบสนับสนุน ประกอบด้วย นโยบาย ขาดสารอาหารลดลงอยา่ งมนี ยั สำ� คญั แตใ่ นขณะเดยี วกนั แผนงานและกฎหมายทเ่ี กยี่ วขอ้ งกับเดก็ และเยาวชน1 ภาวะโภชนาการเกินกลับมีแนวโน้มสูงข้ึน และมีปัจจัย สำ� นกั งานพฒั นาชมุ ชนจงั หวดั นครราชสมี า5 ได้ ต่างๆ ทส่ี ง่ ผลให้ปัญหาเหล่านี้มีความซับซ้อนมากย่งิ ข้นึ รายงานคุณภาพชีวิตของประชาชนจังหวัดนครราชสีมา ด้วย3 การท่ีเด็กมีภาวะโภชนาการเกินและเป็นโรคอ้วน ปี 544จากข้อมูลความจ�ำเป็นพื้นฐาน (จปฐ.) ซ่ึงเป็น ส่งผลให้พบปัญหาโรคไม่ติดต่อเร้ือรังเพิ่มข้ึนทั้งในเด็ก ข้อมูลในระดับครัวเรือน ที่จัดเก็บจากทุกครัวเรือนที่มีผู้ และผู้ใหญ่ ซ่ึงเป็นการบั่นทอนคุณภาพของทรัพยากร อาศัยอยู่จริงในหมู่บ้าน ชุมชน ท้ังท่ีมีเลขบ้านและไม่มี มนุษย์ของประเทศในอนาคต ในการส�ำรวจสุขภาพ เลขบ้าน เป็นประจำ� ทุกปี ตามตวั ช้วี ดั ที่ 6 เด็กแรกเกิดถึง ประชาชนไทยโดยการสัมภาษณ์และตรวจร่างกายครั้งท่ี 5 ปี เจริญเติบโตตามเกณฑ์มาตรฐานโดยได้กินอาหาร 4 พ.ศ. 2551-2 ในเด็กอายุ 1-5 ปี พบว่า ภาวะน้ำ� หนกั เกิน อย่างเหมาะสมเพียงพอตามวัยซึ่งมีผลให้มีการเจริญ ร้อยละ 4.8 ซึ่งสูงขึ้นจากการส�ำรวจเมื่อปี 2540 ถึง 1.5 เติบโตตามเกณฑ์มาตรฐานในภาพรวมของจังหวัด พบ เท่า และมีเด็กท่ีเตี้ยแคระแกร็นร้อยละ 6.3 และเด็กอายุ ว่ามีเด็กผ่านเกณฑ์คิดเป็นร้อยละ 99.9 จากจ�ำนวนเด็ก ต่�ำกว่า 2 ปี มีภาวะเต้ียแคระรุนแรงร้อยละ 2.4 ซึ่งมี ท่ีส�ำรวจท้ังหมด 85,186 คน ไม่ผ่านเกณฑ์ 92 คน คิด การศกึ ษาตดิ ตามในระยะยาวพบวา่ เดก็ ทเี่ ตย้ี แคระแกรน็ เป็นร้อยละ 0.1 จึงเป็นตัวชี้วัดที่ไม่ผ่านเกณฑ์ จปฐ. ซ่ึง รุนแรงในช่วง 2 ขวบปีแรก มีคะแนนเชาวน์ปัญญาที่ ตง้ั เปา้ หมายวา่ เดก็ ทกุ คนในจงั หวดั นครราชสมี าตอ้ งผา่ น อายุ 9 ปี ต่�ำกว่าเด็กท่ีไม่เตี้ยแคระแกร็นถึง 10 จุด3 เม่ือ เกณฑ์ เปรียบเทียบระหว่างวัย เด็กทุกกลุ่มอายุมีความชุกของ มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารีซ่ึงก�ำหนดวิสัย ภาวะนำ้� หนกั มากกวา่ เกณฑส์ งู กวา่ ภาวะนำ�้ หนกั นอ้ ยกวา่ ทศั นว์ า่ “เปน็ สถาบนั แหง่ การเรยี นรทู้ างดา้ นวทิ ยาศาสตร์ เกณฑ์4 และ เทคโนโลยีช้ันเลิศ และเป็นที่พ่ึงของสังคม” ได้จัด ประเทศไทยได้ก�ำหนดนโยบายและยุทธศาสตร์ ความชุกและปัจจยั ท่ีมคี วามสมั พนั ธก์ ับภาวะโภชนาการของเดก็ วัยกอ่ นเรยี นในพื้นทีต่ ำ� บลรอบมหาวิทยาลยั เทคโนโลยสี รุ นารี 71

ตั้งส�ำนักวิชาแพทยศาสตร์ข้ึนเพื่อบริการแก่สังคม8 การ มหาวทิ ยาลยั เทคโนโลยสี รุ นารี คอื ตำ� บลสรุ นารี ปรใุ หญ่ ศึกษาพัฒนาการของเด็กวัยก่อนเรียนในต�ำบลที่อยู่รอบ โคกกรวด ไชยมงคล หนองจะบก และตำ� บลธงชยั เหนือ มหาวทิ ยาลยั ครง้ั นจ้ี งึ เปน็ การวจิ ยั ทจ่ี ะนำ� ไปสกู่ ารบรกิ าร มจี �ำนวนประชากร 4,605 คน กำ� หนดขนาดกลมุ่ ตวั อยา่ ง วิชาการแกส่ ังคมเพ่ือเปน็ ทพ่ี ึ่งของทอ้ งถน่ิ ต่อไป จากการค�ำนวณโดยใช้สูตรของ ทาโร ยามาเน่ ที่ระดับ โครงการวิจัยน้ีมุ่งหวังเพื่อช่วยพัฒนาคุณภาพ ความเชื่อม่ันร้อยละ 95ได้ 368 คน ใช้วิธีสุ่มตัวอย่าง ชวี ติ ของเดก็ ในเขตพน้ื ทโี่ ดยรอบมหาวทิ ยาลยั เทคโนโลยี แบบง่ายจากรายชื่อของเด็กท่ีมารับบริการจากสถาน สุรนารี ในด้านภาวะโภชนาการ โดยเริ่มจากระดับ บริการสาธารณสุขและศูนย์เด็กเล็กของทุกต�ำบลให้ได้ ครอบครัว และชุมชน เพ่ือให้ผู้มีส่วนในการดูแลเด็ก จ�ำนวนตามสัดส่วนจ�ำนวนประชากรในการวิจัยผู้ให้ และประชาชนท่ัวไปมีความตระหนักในเร่ืองสุขภาพ ข้อมูลในการวิจัยคือผู้ปกครองเด็กวัยก่อนเรียนที่เป็น และสามารถน�ำไปใช้กับการเลี้ยงดูบุตรหลานได้อย่างมี กลุ่มตัวอย่าง เก็บข้อมูลระหว่างวันที่ 1 ธันวาคม 2554 สุขภาพดแี ละมคี วามสุข ถงึ 30 เมษายน 2555 2. เครอื่ งมือที่ใช้ในการเก็บรวบรวมขอ้ มลู โดยใชป้ ระกอบกบั แบบบนั ทกึ รายการขอ้ มลู วัตถปุ ระสงคข์ องการวิจยั ทเี่ ก่ยี วกับเด็กจากสมุดบันทึกสขุ ภาพแมแ่ ละเด็ก การช่ัง 1. เพื่อศึกษาภาวะโภชนาการของเด็กวัยก่อน นำ�้ หนกั การวดั สว่ นสงู ของเดก็ และ แบบสมั ภาษณพ์ อ่ แม่ หรือผู้เล้ยี งดู เรียน ในพื้นที่รอบศูนย์ปฏิบัติการทางการแพทย์และ ในการประเมินภาวะโภชนาการ ใช้เกณฑ์ สาธารณสขุ 24 ชั่วโมง มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี อา้ งองิ น้�ำหนัก ส่วนสูงและเครื่องชว้ี ดั ภาวะโภชนาการ 2. เพื่อศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับภาวะโภชนา- อนื่ ๆ ของประชาชนไทยอายุ 1 วนั ถงึ 19 ปี พ.ศ. 2542 ของ การของเด็กวัยก่อนเรียน ในพื้นท่ีรอบศูนย์ปฏิบัติการ กองโภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข4,6 ใช้ ทางการแพทยแ์ ละสาธารณสุข 24 ชวั่ โมง มหาวทิ ยาลัย เกณฑ์ดังน้ี น�้ำหนักตามเกณฑ์อายุ (Weight for Age: เทคโนโลยสี ุรนารี W/A) สว่ นสงู ตามเกณฑอ์ ายุ (Height for Age: H/A) และ นำ้� หนักตามเกณฑ์ส่วนสงู (Weight for Height: W/H) กรอบแนวคดิ ในการวิจัย การตรวจพัฒนาการ ใช้แบบอนามัย 49 เพ่ือเป็นการคัดกรองเบื้องต้นส�ำหรับเจ้าหน้าท่ี ปัจจัยทเ่ี ก่ียวขอ้ ง ภาวะโภชนาการ สาธารณสุข พ่อแม่ บุคลากรท่ีเก่ยี วขอ้ ง9 3. การเกบ็ รวบรวมข้อมลู 1. ปัจจัยด้านปัจเจกบคุ คล : 1. นำ้� หนกั ตามเกณฑ์ ผู้วิจัยและผู้ช่วยผู้วิจัยซึ่งเป็นเจ้าหน้าท่ี เพศ อายุ ลำ� ดับบตุ ร อายุ สาธารณสุขเป็นผู้เก็บรวบรวมข้อมูลจากกลุ่มตัวอย่าง การต้ังครรภ์และ และผู้ปกครองจากสถานบริการสาธารณสุขและศูนย์ การคลอด ภาวะฟันผุ 1 2. ส่วนสงู ตามเกณฑ์ เด็กเล็กของทุกต�ำบลในพ้ืนท่ีศึกษาในเดือนธันวาคม 2. ปัจจยั ดา้ นพฤติกรรม 2554-เมษายน 2555 การรบั ประทานอาหาร อายุ 4. การวเิ คราะหข์ อ้ มลู 3. ปัจจยั ดา้ นสังคม 3. นำ้� หนกั ตามเกณฑ์ การวเิ คราะหภ์ าวะโภชนาการใชก้ ารแจกแจง และเศรษฐฐานะ ส่วนสูง ความถ่ีและค�ำนวณค่าร้อยละ และใช้ Chi-Square Test 4. ปัจจัยด้านพฒั นาการของเดก็ วเิ คราะหค์ วามสมั พนั ธร์ ะหวา่ งตวั แปรอสิ ระและตวั แปร วธิ ีด�ำเนนิ การวิจยั 1. ประชากรและกลมุ่ ตัวอย่าง ประชากรในการวจิ ัยครงั้ นี้ คอื เด็กอายุ 0-72 เดือน ใน 6 ต�ำบล ซึ่งอยู่ในรัศมี 5 กิโลเมตรจากท่ีตั้ง โครงการศูนย์ปฏิบัติการทางการแพทย์และสาธารณสุข 72 นพร อ้งึ อาภรณ์ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

ตาม โดยใช้ Fisher’s Exact Test ในกรณที ม่ี จี �ำนวนใน cell น้อยกว่าเกณฑ์ร้อยละ 4.57 และค่อนข้างมากร้อยละ นอ้ ยกวา่ 5 เกิน 25% 3.76 ตามลำ� ดับ ส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ พบว่า ส่วนใหญ่อยู่ใน ผลการศกึ ษา ระดบั ตามเกณฑท์ ก่ี �ำหนด ร้อยละ 76.34 รองลงมา น้อย กว่าเกณฑ์ ร้อยละ 10.48 และมากกว่าเกณฑ์ ร้อยละ เก็บข้อมูลจากกลุ่มตัวอย่างท้ังสิ้นจ�ำนวน 372 6.99 ตามล�ำดบั คน โดยผ้ใู หข้ ้อมลู รอ้ ยละ 66.13 เปน็ มารดา รองลงมาคือ น้�ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง พบว่า ส่วนใหญ่มี ญาติ และบดิ า คดิ เป็นรอ้ ยละ 11.83 และ 7.53 ตามล�ำดบั ภาวะทส่ี มสว่ นรอ้ ยละ 62.90 รองลงมา อว้ นรอ้ ยละ 10.22 กลมุ่ ตวั อยา่ งเปน็ ชายและหญิงรอ้ ยละ 51.60 และ 48.40 และเรม่ิ อ้วนหรือท้วม รอ้ ยละ 8.06 ตามลำ� ดบั อายตุ งั้ แต่ 0-72 เดือน อายเุ ฉลย่ี 35 เดือน การรบั ประทานนมแมพ่ บวา่ จากผทู้ ตี่ อบคำ� ถาม 243 คนพบว่า เด็กท่ีรับประทานนมแม่คิดเป็น ร้อยละ ตารางท่ี 1 แสดงภาวะโภชนาการ ตามน้�ำหนักตามเกณฑ์อายุ 60.5 ตอบวา่ ไมร่ บั ประทานนมแมร่ อ้ ยละ 4.8 รบั ประทาน (W/A) ส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ (H/A) และน�้ำหนัก นมแมเ่ ฉล่ีย 4.9 เดอื นรบั ประทานนมแม่มากทีส่ ุดถึง 30 ตามเกณฑ์ส่วนสูง (W/H) ในช่วงอายุ 0-6 ปี และ เดือน รับประทานนอ้ ยกว่า 6 เดือนรอ้ ยละ 64.9 ชว่ งอายุ 1-6 ปี เด็กในช่วงอายุ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 เดือน อายุ 0-6 ปี อายุ 1-6 ปี รบั ประทานนมแม่ร้อยละ 62.3 แต่รับประทานน้อยกวา่ W/A (Z-score) จ�ำนวน จำ� นวน (รอ้ ย 1 เดือนร้อยละ 60.4 โดยปัจจุบันกินนมแม่อย่างเดียว (ร้อยละ) รอ้ ยละ 41.5 กนิ นมแม่และนมผงร้อยละ 18.9 กนิ นมผง ละ) อย่างเดยี วรอ้ ยละ 11.3 การตรวจร่างกายโดยการตรวจดูช่องปาก พบ จำ� นวนรวมท้งั หมด 372 (100) 282 (100) ฟนั ผุ ร้อยละ 35.6 (116 จาก 326 คน) ในเดก็ ทอ่ี ายุมาก กวา่ 1 ½ ปี ยังคงใชข้ วดนมรอ้ ยละ 57 (130 คนจาก 228 นอ้ ยกวา่ เกณฑ์ (<-2 SD) 17 (4.57) 12 (4.3) คน) การตรวจพฒั นาการพบสงสยั พฒั นาการชา้ ดา้ น น้ำ� หนกั คอ่ นขา้ งนอ้ ย(<-1.5SDถึง-2SD) 19 (5.11) 16 (5.7) กล้ามเนื้อมัดใหญ่ ช้าด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กช้าด้านสังคม ชา้ ด้านภาษา และช้ามากกว่า 2 ดา้ น ร้อยละ 2.76, 9.94, น้ำ� หนกั ตามเกณฑ์ (-1.5 SD ถึง + 1.5 SD) 267 (71.77) 212 (75.2) 3.87, 8.56 และ 4.42 ตามล�ำดับ ส่วนที่ 1 ภาวะโภชนาการของเดก็ น้ำ� หนกั ค่อนขา้ งมาก 14 (3.76) 6 (2.1) โดยแบ่งเป็นเด็กท้ังหมดและเด็กอายุตั้งแต่ 1 ปี (> + 1.5 SD ถึง + 2 SD) ถึง 6 ปี เพื่อน�ำไปวิเคราะห์เปรียบเทียบกับการศึกษาท่ี ผ่านมา (ตารางที่ 1) น้ำ� หนกั มากกวา่ เกณฑ์ (> + 2 SD) 55 (14.78) 36 (12.8) เด็กชว่ งอายุ 0-6 ปี น�้ำหนักตามเกณฑ์อายุ พบว่า ส่วนใหญ่อยู่ใน   H/A (Z-score) ระดับตามเกณฑ์ท่ีก�ำหนด ร้อยละ 71.77 รองลงมา เต้ีย (< -2 SD) 39 (10.48) 25 (8.9) มากกวา่ เกณฑ์ ร้อยละ 14.78 คอ่ นขา้ งนอ้ ยร้อยละ 5.11 ค่อนขา้ งเต้ีย (< -1.5 SD ถึง -2 SD) 17 (4.57) 13 (4.6) ตามเกณฑ์ (-1.5 SD ถึง + 1.5 SD) 284 (76.34) 224 (79.4) ค่อนขา้ งสูง (> + 1.5 SD ถึง + 2 SD) 6 (1.61) 5 (1.8) สูงกวา่ เกณฑ์ (> + 2 SD) 26 (6.99) 15 (5.3)   W/H (Z-score) ผอม (< -2 SD) 22 (5.91) 16 (5.7) ค่อนขา้ งผอม (< -1.5 SD ถึง - 2 SD) 18 (4.84) 12 (4.3) สมส่วน (- 1.5 SD ถึง + 1.5 SD) 234 (62.90) 189 (67.0) ทว้ ม (> + 1.5 SD ถึง + 2 SD) 30 (8.06) 21 (7.4) เร่ิมอว้ น (> + 2 SD ถึง + 3 SD) 30 (8.06) 18 (6.4) อว้ น (> + SD) 38 (10.22) 26 (9.2) ความชกุ และปัจจยั ที่มีความสัมพันธ์กบั ภาวะโภชนาการของเดก็ วยั กอ่ นเรียนในพ้ืนท่ตี ำ� บลรอบมหาวิทยาลยั เทคโนโลยสี รุ นารี 73

สว่ นท่ี 2 ปจั จัยที่เกยี่ วขอ้ งกบั โภชนาการของเด็ก หนกั มารดาทเ่ี พมิ่ ขน้ึ ขณะตง้ั ครรภ์ ลำ� ดบั ทข่ี องบตุ ร และ ปจั จยั ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั ภาวะโภชนาการของเดก็ วยั ภาวะฟันผุ (ตารางท่ี 5) กอ่ นเรยี น H/A และW/A วเิ คราะหเ์ ชน่ เดยี วกบั นำ�้ หนกั ภาวะโภชนาการ ได้แก่ W/A, H/Aและ W/H ตามเกณฑ์อายุ แต่ไมพ่ บตวั แปรที่มีความสัมพันธ์อย่างมี ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะโภชนาการในการ นัยสำ� คัญทางสถิติ ศึกษาน้ี แบ่งเป็น 4 ด้าน ได้แก่ ปัจจัยด้านปัจเจกบุคคล 2. ปจั จยั ดา้ นพฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหาร ปัจจัยด้านพฤติกรรมการรับประทานอาหารปัจจัยด้าน แบ่งเป็น 2 ด้าน ได้แก่ สังคมและเศรษฐฐานะ และปัจจัยด้านพัฒนาการของ 2.1) พฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหาร การ เดก็ โดยมกี ารทดสอบความสมั พนั ธข์ องปจั จยั ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง รับประทานนม การรับประทานนมแม่ อาหารท่ีชอบ ในแตล่ ะด้านโดยใช้ Chi Square และหากพบว่ามีจำ� นวน การรับประทานขนมถุง น�้ำอัดลม นมเปรี้ยว ไอศกรีม cell ที่น้อยกว่า 5 มากกว่า 25 % จึงใช้ Fisher’s Exact และลกู อม Test ผลการวิเคราะห์ดังน้ี พบความสัมพันธ์กันอย่างมีนัยส�ำคัญทาง 1. ปัจจัยด้านปัจเจกบุคคล : เพศ อายุ ล�ำดับ สถิติท่ีระดับ .05 ระหว่าง H/A กับความถ่ีในการรับ บตุ ร ประวตั กิ ารต้ังครรภแ์ ละการคลอด และภาวะฟนั ผุ ประทานขนมถุงของเด็ก โดยเด็กท่ีเตี้ยและค่อนข้างเต้ีย (ตารางท่ี 2, 3) รวมกันพบมากในเด็กท่ีรับประทานขนมถุง 2-4 หน่วย ในด้าน W/A พบความสัมพันธ์กันอย่างมี ตอ่ สปั ดาห์ มากทส่ี ดุ คอื รอ้ ยละ 15.9 รองลงมา ไดแ้ ก่ เดก็ นยั ส�ำคัญทางสถิตทิ รี่ ะดบั .05 กบั ช่วงอายุ โดย กลุม่ เด็ก ท่รี ับประทานขนมถงุ < 1 หน่วยต่อสัปดาห์ คอื รอ้ ยละ ก่อนวัยที่มีน�้ำหนักตามเกณฑ์อายุในระดับตามเกณฑ์ 15.3 และนอ้ ยทส่ี ดุ ในเดก็ ทร่ี บั ประทนขนมถงุ > 4 หนว่ ย สว่ นใหญเ่ ป็นเด็กวยั 11 เดือนขึ้นไป - 6 ปรี อ้ ยละ 79.40 ต่อสปั ดาห์ คอื ร้อยละ 8.7 (p = 0.046) (ตารางท่ี 3) รองลงมา กลมุ่ เดก็ อายุ 0-6 เดือน รอ้ ยละ 10.49 และอายุ 2.2) ปัจจัยด้านผู้เตรียมอาหารให้เด็กและ 6 เดือนขน้ึ ไป - 11 เดือน ร้อยละ 10.11 ตามล�ำดบั (p = การกระจายอาหารไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัย 0.004) ด้านผู้เตรียมอาหารให้เด็กและการกระจายอาหารกับ พบความสัมพันธ์กับน้�ำหนักแรกเกิดโดย ภาวะโภชนาการ (ตารางท่ี 5) เด็กท่ีมีน้�ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2500 กรัมมีน�้ำหนัก 3. ปัจจัยดา้ นสงั คมและเศรษฐฐานะ ตามเกณฑ์อายุน้อยกวา่ เกณฑ์มากทสี่ ุด คือ ร้อยละ 11.8 พบความสัมพันธ์กันอย่างมีนัยส�ำคัญทาง และเดก็ ทมี่ นี ำ้� หนกั แรกเกดิ มากกวา่ 3500 กรมั มนี ำ�้ หนกั สถิติที่ระดับ .05 ระหว่าง H/A กับ อายุเฉล่ียของบิดา ตามเกณฑอ์ ายมุ ากกวา่ เกณฑม์ ากทสี่ ดุ คอื รอ้ ยละ 25.8 (p พบว่า เด็กท่ีเตี้ยพบมากในบิดาอายุอายุระหว่างมากกว่า = 0.024) และพบความสมั พนั ธก์ ับลำ� ดับท่ีของบตุ ร โดย 35 ปี รอ้ ยละ 17.1 รองลงมาอายุ 21-35 ปี ร้อยละ 8.5 และ บตุ รคนท่ี4,5มนี ำ�้ หนกั ตามเกณฑอ์ ายมุ ากกวา่ เกณฑร์ วม อายรุ ะหว่าง 14-20 ปี รอ้ ยละ 0 ตามลำ� ดบั (ตารางที่ 3) กบั นำ�้ หนกั ตามเกณฑอ์ ายคุ อ่ นขา้ งมากมแี นวโนม้ สงู กวา่ ไม่พบความสัมพันธ์กับปัจจัยด้านการฝาก ล�ำดับบุตรที่ 1, 2, 3 คอื รอ้ ยละ 28.6, 50 และ 17.9, 18.3, เลี้ยงเด็กท่ีศูนย์เด็กเล็ก ปัจจัยด้านผู้เล้ียงดูหลัก ด้าน 0 ตามล�ำดับ (p = 0.025) (ตารางท่ี 2) สถานภาพสมรส ปัจจัยด้านรายได้เฉลี่ย/เดือนของ ไมพ่ บความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งภาวะโภชนาการ ครอบครวั เด็กการศึกษา การสูบบุหร่ี โรคประจำ� ตวั ของ ด้าน W/A ทีม่ ีนัยส�ำคญั ทางสถิตกิ บั ปจั จยั ดา้ นเพศ และ บิดาและมารดา (ตารางที่ 5) ปจั จยั ดา้ นประวตั กิ ารตงั้ ครรภ์ อนั ไดแ้ กอ่ ายคุ รรภท์ ค่ี ลอด 4. ปัจจัยด้านพฒั นาการของเดก็ การฝากครรภ์ การฝากครรภ์ (ก่อน/หลัง 12 สัปดาห)์ น�้ำ พบH/AและW/Hมคี วามสมั พนั ธก์ บั พฒั นา 74 นพร อ้ึงอาภรณ์ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

การของเดก็ วยั กอ่ นเรยี นอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ทิ รี่ ะดบั ตารางที่ 3 ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับภาวะโภชนาการด้านส่วน .05 สว่ น W/A ไมพ่ บความสมั พนั ธท์ มี่ นี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ สงู ตามเกณฑ์อายุ (ตารางท่ี 3 และ 4) เต้ีย คอ่ น ส่วน คอ่ น สงู กวา่ รวม p ขา้ ง สงู ตาม ขา้ งสงู เกณฑ์ ตารางท่ี 2 ปัจจัยท่ีมีความสัมพันธ์กับภาวะโภชนาการด้านน้�ำ เตี้ย เกณฑ์ หนักตามเกณฑอ์ ายุ จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน (ร้อยละ) (รอ้ ยละ) (ร้อยละ) (ร้อยละ) (ร้อยละ) (ร้อยละ) ปัจจัยดา้ นสงั คมและเศรษฐฐานะ น้อย น�้ำหนกั นำ้� น้ำ� หนกั นำ้� หนกั รวม p อายบุ ิดา 0.025* กวา่ ค่อน หนกั ค่อน มากกว่า (n=183) เกณฑ์ ข้าง ตาม ข้างสงู เกณฑ์ อายุ 14-20 ปี 00 3 0 3 6 น้อย เกณฑ์ (0) (0) (50) (0) (50) (100) อายุ 21-35 ปี 11 10 101 1 7 130 จำ� นวน จ�ำนวน จ�ำนวน จ�ำนวน จำ� นวน จ�ำนวน (8.5) (7.7) (77.7) (0.8) (5.4) (100) (รอ้ ย (รอ้ ย (รอ้ ย (ร้อย (ร้อย (รอ้ ย ละ) ละ) ละ) ละ) ละ) ละ) อายมุ ากกว่า 8 5 32 1 1 47 ปัจจัยดา้ นปจั เจกบคุ คล 35 ปี (17) (10.6) (68.1) (2.1) (2.1) (100) ปัจจยั ดา้ นพฤติกรรมการรับประทานอาหาร ชว่ งอายุ (n= 372) 0.005* การรบั ประทาน 0.050* ขนม (n=282) 0-6 เดือน 2 3 28 6 14 53 (3.8) (5.7) (52.8) (11.30) (26.4) (100) ≤ 1 หนว่ ย/ 15 5 101 1 5 127 6 เดือน 3 0 27 2 5 37 สปั ดาห์ (118) (3.9) (79.5) (0.8) (3.9) (100) ข้ึนไป- 11 (8.1) (0) (73) (5.4) (13.5) (100) เดือน 2-4 หน่วย/ 7 3 45 4 4 63 สัปดาห์ (11.1) (4.8) (71.4) (6.3) (6.3) (100) 11 เดือน 12 16 212 6 36 282 > 4 หนว่ ย/ 3 5 78 0 6 92 ข้ึนไป- (4.3) (5.7) (75.2) (2.1) (12.8) (100) สัปดาห์ (3.31) (5.4) (84.8) (0) (6.5) (100) 6 ปี ปจั จัยดา้ นพัฒนาการเดก็ พัฒนาการ 0.038* (n=362) น�ำ้ หนกั 0.022* แรกเกดิ ปกติ 22 11 199 3 20 255 (n= 358) (8.6) (4.3) (78) (1.2) (7.8) (100) < 2500 4 4 24 1 1 34 สงสยั ชา้ ดา้ น 2 0 8 0 0 10 กรัม (11.8) (11.8) (70.6) (2.9) (2.9) (100) GM (20) (0) (80) (0) (0) (100) 2500- 10 13 191 10 38 262 สงสยั ช้าด้าน 2 1 32 1 0 36 3500 (3.8) (5.0) (72.9) (3.8) (14.5) (100) FM (5.6) (2.8) (88.9) (2.8) (0) (100) กรัม สงสยั ช้าด้าน PS 2 2 88 1 1 14 (14.3) (14.3) (57.1) (7.1) (7.1) (100) > 3500 1 2 40 3 16 62 สงสัยช้าดา้ น L 5 2 20 0 4 31 กรัม (1.6) (3.2) (64.5) (4.8) (25.8) (100) (16.1) (6.5) (64.5) (0) (12.9) (100) ปจั จยั ด้านสังคมและเศรษฐฐานะ สงสยั ชา้ มากกว่า 5 0 10 1 0 16 2 ด้าน (31.2) (0) (62.5) (6.2) (0) (100) ลำ� ดบั 0.028* *มีนยั ส�ำคญั ทางสถติ ทิ ่รี ะดับ .05 บุตรคนท่ี (n=355) ตารางที่ 4 ปจั จยั ทมี่ คี วามสมั พนั ธก์ บั ภาวะโภชนาการดา้ นนำ�้ หนกั ตามเกณฑ์ส่วนสงู 1 8 5 147 8 22 195 (4.1) (2.6) (75.4) (41) (138) (100) 2 6 11 90 3 21 131 ผอม ค่อนข้าง สมส่วน ทว้ ม เรม่ิ อว้ น อ้วน รวม p (4.6) (8.4) (68.7) (2.3) (16) (100) ผอม 3 2 0 16 2 0 20 (10) (0) (80) (10) (0) (100) จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน จำ�นวน (ร้อยละ) (ร้อยละ) (ร้อยละ) (รอ้ ยละ) (ร้อยละ) (รอ้ ยละ) (ร้อยละ) 4 1 13117 (14.3) (14.3) (42.9) (14.3) (14.3) (100) พฒั นาการ 0.043* (n=362) 5 0 01012 (0) (0) (50) (0) (50) (100) ปกติ 13 12 163 19 20 28 255 (5.1) (4.7) (63.9) (7.5) (7.80 (11) (100) *มีนยั สำ� คัญทางสถิตทิ ่รี ะดับ .05 สงสยั ช้า 2 1 4 1 2 0 10 ด้าน GM (20) (100 (40) (10) (20) (0) (100) สงสยั ชา้ 3 0 22 1 5 5 36 ดา้ น FM (8.3) (0) (61.1) (2.8) (13.9) (13.9) (100) ความชุกและปจั จยั ทมี่ ีความสมั พันธ์กบั ภาวะโภชนาการของเดก็ วยั ก่อนเรยี นในพ้นื ทต่ี ำ� บลรอบมหาวทิ ยาลัยเทคโนโลยสี รุ นารี 75

สงสยั ช้า 1 0 10 2 0 1 14 อายุพบว่ามีส่วนสูงตามเกณฑ์ และเตี้ยร้อยละ 76.34 ด้าน PS (7.1) (0) (71.4) (14.3) (0) (7.1) (100) และ10.48 ตามลำ� ดบั จากนำ้� หนกั ตามเกณฑ์ส่วนสูงพบ สงสยั ช้า 1 5 18 6 1 0 31 ว่ามีเด็กที่สมส่วน เด็กผอมและอ้วนร้อยละ62.90, 5.91 ดา้ น L (3.2) (16.1) (58.1) (19.4) (3.2) (0) (100) และ 10.22 ตามลำ� ดบั สงสัยชา้ 1 0 11 0 1 3 16 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะโภชนาการเด็ก จาก มากกวา่ (6.2) (0) (68.8) (0) (6.2) (18.8) (100) น�้ำหนักตามเกณฑ์อายุพบความสัมพันธ์กับช่วงอายุ 2 ด้าน ของเด็ก น�้ำหนักแรกเกิดของเด็กและล�ำดับบุตร จาก *มนี ัยส�ำคัญทางสถิติทรี่ ะดับ 0.05 ส่วนสูงตามเกณฑ์อายุพบความสัมพันธ์กับอายุของบิดา ปริมาณการรับประทานขนมถุง และพบความสัมพันธ์ ตารางท่ี 5 ตารางแสดงปัจจัยที่น�ำมาวิเคราะห์ความสัมพันธ์กับ กับพัฒนาการของเด็ก จากน้�ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง ภาวะโภชนาการดา้ นนำ�้ หนกั ตามเกณฑอ์ ายโุ ดยไมพ่ บ พบความสัมพันธ์กับพฒั นาการของเดก็ นยั สำ� คัญทางสถติ ทิ ่ีระดบั 0.05 p อภปิ รายผล p ปจั จยั ท่เี กย่ี วข้อง (n) ปัจจยั ที่เกีย่ วข้อง (n) ความชุกของภาวะทุโภชนาการในพ้ืนที่ต�ำบล รอบมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี เมื่อเปรียบเทียบกับ ปัจจัยด้านปัจเจกบคุ คล ปัจจยั ด้านผเู้ ตรียมอาหารให้เด็ก ภาวะโภชนาการของเด็กไทยจากผลการส�ำรวจสุขภาพ และการกระจายอาหาร ประชาชนไทยพ.ศ. 2552 พบว่าความชุกของภาวะทุ โภชนาการโดยเฉพาะน�้ำหนักเกินและอ้วนสูงกว่าระดับ เพศ (372) 0.733 ผเู้ ตรียมอาหาร (369) 0.597 ประเทศและในการศึกษาอ่ืน ๆ4, 11 หากพิจารณาเฉพาะ ในกลุ่มอายุ 1- 6 ปีในการศึกษาน้ี (ตารางที่ 1) เปรียบ อายคุ รรภ์ (356) 0.483 การเตรียมอาหารใหเ้ ด็ก (368) 0.234 เทยี บกบั อายุ 1-5 ปใี นการศกึ ษาระดับประเทศ (ตารางที่ ฝากครรภ์ (364) 0.807 ปจั จัยด้านสังคมและเศรษฐฐานะ 6) พบความชุกของ W/A นอ้ ยกว่าเกณฑ์ในการศึกษาน้ี การฝากครรภ์ก่อน/หลัง 12 สัปดาห์ 0.846 กลุม่ อายุมารดา (233) 0.076 ใกลเ้ คยี งกบั ระดบั ประเทศ(รอ้ ยละ4.3และ4.8ตามลำ� ดบั ) (308) W/A มากกว่าเกณฑ์ มากกว่าระดับประเทศ 1.68 เท่า น้ำ�หนักมารดาเพิ่มขน้ึ ขณะต้ังครรภ์ 0.890 สถานภาพสมรส (355) 0.904 (รอ้ ยละ 12.8 และ 7.6 ตามลำ� ดบั ) H/A บง่ บอกถึง ภาวะ (372) โภชนาการท่ีเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องยาวนานในอดีต ภาวะ ระดบั การศกึ ษามารดา (351) 0.617 เตี้ยจึงบ่งช้ีภาวการณ์ขาดสารอาหารแบบเร้ือรังพบว่า ส่วนสูงนอ้ ยกวา่ เกณฑ์ (เตย้ี ) มากกว่าระดับประเทศ 1.4 ภาวะฟันผุ (326) 0.912 อาชพี มารดา (346) 0.460 เท่า (ร้อยละ8.9 และ 6.3 ตามล�ำดบั ) W/H ช่วยแยกแยะ ภาวะโภชนาการการของเด็กอายุเดียวกันที่มีส่วนสูงต่าง พฤตกิ รรมการรับประทานอาหาร การสูบบุหรข่ี องมารดา (347) 1.000 กนั ได้ พบภาวะผอมมากกวา่ ระดบั ประเทศ 2.1 เท่า (ร้อย ละ 5.7 และ 2.7) อว้ น มากกวา่ 2 เทา่ (รอ้ ยละ 9.2 และ 4.6) การรับประทานนมแม่ (243) 0.324 การดืม่ สุราของมารดา (350) 0.861 แตค่ วามชกุ ในการศกึ ษานแี้ ละในประเทศไทยยงั พบนอ้ ย ระยะเวลาการรบั ประทานนมแม่ 0.474 ระดบั การศกึ ษาบิดา (313) 0.524 กวา่ ในบางประเทศในเอเชยี เชน่ อนิ เดยี เกอื บ 2 เทา่ 17,18ดงั (160) นนั้ ภาวะโภชนาการจึงขึ้นกบั ปัจจยั ตา่ ง ๆ แตกตา่ งกนั ใน แตล่ ะประเทศ การดดู ขวดนม (เม่ืออายุ > 18 เดือน) 0.676 อาชพี บดิ า (346) 0.390 (233) การรับประทานนมจากขวด 0.819 การสูบบหุ ร่ขี องบิดา (218) 0.577 (เมื่ออายุ > 18 เดือน) (228) ชนิดของอาหารท่ีชอบ 0.555 การดืม่ สุราของบิดา (313) 0.632 (อายุ ≥ 6 เดือน) (267) ความถี่ในการการรับประทานขนมถงุ 0.268 ผู้เลย้ี งดหู ลัก (319) 0.560 (เฉพาะอายุ ≥ 12 เดือน) (282) ความถใี่ นการการรบั ประทานน้ำ� 0.630 ปจั จยั ดา้ นพัฒนาการ (362) 0.776 อดั ลม(เฉพาะอายุ ≥ 12 เดอื น)(282) ความถใ่ี นการการรบั ประทานนม 0.534 เปรี้ยว (เฉพาะอายุ ≥ 12 เดอื น)(282) ความถ่ใี นการรบั ประทาน 0.528 ไอศกรีม(เฉพาะอายุ ≥ 12 เดอื น) (282) ความถ่ีในการรบั ประทานทอฟฟี่ 0.760 (เฉพาะอายุ ≥ 12 เดอื น) (282) สรุปผล ภาวะโภชนาการของเด็กวัยก่อนเรียนพบความ ชุกของน้�ำหนัก น้อยกว่าและมากกว่าเกณฑ์ร้อยละ 71.774.57 และ 14.78 ตามล�ำดับจากส่วนสูงตามเกณฑ์ 76 นพร อ้ึงอาภรณ์ วารสารกมุ ารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

โดยเด็กที่เส่ียงต่อภาวะทุโภชนาการ หากได้รับ โดยในพน้ื ที่ 6 ตำ� บล ทกุ ตำ� บลจะมเี ดก็ ทนี่ ำ�้ หนกั อาหารที่มีคุณค่าโภชนาการจะมีระดับเชาวน์ปัญญาใน เกินเกณฑ์และน้�ำหนักต่�ำกว่าเกณฑ์แสดงถึงปัญหา 2 วัยผู้ใหญ่สูงกว่ากลุ่มท่ีได้อาหารไม่เหมาะสมใน 3 ขวบ สภาวะในพ้ืนทีเ่ ดยี วกนั เวลาเดยี วกนั และยังคงมีปญั หา ปีแรกถงึ 3.46 จุด (95% CI 1.26–8.18) 34 โดยสอดคล้อง เตย้ี อนั บง่ ถงึ การขาดสารอาหารแบบเรอื้ รงั ในทกุ พนื้ ทใี่ น กับการประเมินด้านพัฒนาการเด็กที่พบว่าเด็กท่ีมีภาวะ เขตพน้ื ที่ศึกษา ผอมสัมพันธ์กับเด็กที่สงสัยพัฒนาการช้า (ตารางที่ 4) ในด้านปัจจัยท่ีเกีย่ วขอ้ ง พบภาวะสงสัยพัฒนาการช้าในภาวะเตี้ยมากกว่าภาวะ 1. ปัจจัยด้านปัจเจกบุคคล : เพศ อายุ ล�ำดับ คอ่ นขา้ งสงู รวมกบั ภาวะสงู กวา่ เกณฑ์ และในกลมุ่ ทผ่ี อม บุตร การตงั้ ครรภ์และการคลอด14- 19 และภาวะฟันผุ 25-26 มภี าวะสงสยั พัฒนาการช้า 8 คนจาก 21 คนคิดเปน็ ร้อย ในการศึกษานี้พบความสัมพันธ์อย่างมีนัย ละ 38 (ตารางที่ 3) ส�ำคัญทางสถิติระหว่าง W/A กับช่วงอายุ โดย W/A เม่ือเปรียบเทียบระหว่างวัย เด็กทุกกลุ่มอายุมี นอ้ ยกวา่ เกณฑม์ ากในชว่ งวยั 6 เดอื น – 1 ปี และมี W/A ความชุกของภาวะน้�ำหนักมากกว่าเกณฑ์สูงกว่าภาวะ มากกว่าเกณฑ์ในช่วงวัย 0-6 เดือนมากท่ีสุดน้�ำหนัก น�้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ ส�ำหรับน้�ำหนักตามเกณฑ์อายุ แรกเกิด หากน�้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่าปกติ (low birth เด็กอายุช่วงแรกเกิดถึง 6 เดือนมีความชุกภาวะน้�ำหนัก weight) หรอื มากกวา่ ปกตจิ ะสง่ ผลตอ่ นำ�้ หนกั ตามเกณฑ์ มากกว่าในขณะท่ีมีความชุกของน้�ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ อายุ โดยเด็กท่ีมีน้�ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2500 กรัม มี ตำ่� สุด (รอ้ ยละ 3.8) และพบน้ำ� หนกั นอ้ ยกวา่ เกณฑม์ าก W/A นอ้ ยกว่าเกณฑ์มากทีส่ ดุ และล�ำดบั บตุ ร โดยคนที่ ขึน้ ในช่วงวยั 6 เดอื นถึง 11 เดอื นปี และเดก็ อายุ11 เดือน 4 และ 5 มี W/A ค่อนขา้ งมากและมากกว่าเกณฑ์มากกวา่ ถึง 6 ปีอันเนื่องจากการเติบโตในช่วงวัยทารกมักพบ คนท่ี 1-3 มีน้�ำหนักมากกว่าเกณฑ์และมักเริ่มมีปัญหาในการรับ การศึกษาของ Min J และคณะ16 ในการ ประทานอาหารมากขน้ึ เมอ่ื ถงึ เวลาในการเรมิ่ อาหารตาม หาปัจจัยเส่ียงโรคอ้วนในประเทศจีนและการศึกษาใน วยั เมอื่ 6เดอื นและเรม่ิ มปี ญั หาพฤตกิ รรมการรบั ประทาน ประเทศอินเดีย17,18 พบว่า เด็กผู้ชายมีความเสี่ยงมากกว่า อาหารรวมถงึ การเลอื กรบั ประทานอาหารวา่ งมากขนึ้ เมอื่ เดก็ ผหู้ ญงิ และเกิดโรคอว้ นมากกว่าในช่วงอายุ 5 ปี การ อายุมากขน้ึ ศึกษาก่อนหน้าพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะโภชนา การกับโภชนาการของมารดาในระหว่างต้ังครรภ์14 โรค ตารางท่ี 6 ปญั หาโภชนาการในพน้ื ทร่ี อบมหาวทิ ยาลยั เทคโน ประจ�ำตัวของเด็ก เช่น โรคเอดส์23 แต่ในการศึกษานี้ไม่ พบความสมั พนั ธท์ ม่ี นี ยั สำ� คญั ทางสถติ กิ บั ปจั จยั ดงั กลา่ ว โลยสี รุ นารีเปรียบเทียบกับประเทศไทย อนั เนอ่ื งจากไมม่ เี ดก็ ทม่ี โี รคประจำ� ตวั เรอื้ รงั ในการศกึ ษา นี้และการเก็บข้อมูลภาวะโภชนาการของมารดามีเพียง ปัญหาโภชนาการ ประเทศไทย พนื้ ทร่ี อบ ช่วงน้�ำหนักท่ีเพ่ิมในระหว่างตั้งครรภ์ซ่ึงไม่บ่งถึงภาวะ 2551-2 มหาวทิ ยาลัย โภชนาการท้งั หมดของมารดา น้ำ� หนกั ตามเกณฑอ์ ายนุ อ้ ยกวา่ เกณฑ์ อายุ 1-5 ปี เทคโนโลยี การตรวจร่างกายในเด็กอายมุ ากกว่า 6 เดอื น น้ำ� หนกั ตามเกณฑอ์ ายมุ ากกวา่ เกณฑ์ (ร้อยละ) สรุ นารี 2555 ซ่งึ เร่มิ มีฟนั ขึ้น พบภาวะฟนั ผุ 116 จาก 326 คน ซง่ึ ใกล้ ส่วนสูงตามเกณฑอ์ ายนุ อ้ ย (เต้ีย) อายุ 1-6 ปี เคียงกับการศึกษาในประเทศจีน25,26 แต่ไม่พบความ น้ำ� หนกั ตามเกณฑส์ ่วนสูงนอ้ ย (ผอม) 4.8 สมั พนั ธท์ ี่มนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิในการศึกษานี้ น้ำ� หนกั ตามเกณฑส์ ่วนสูงมาก (อว้ น) 7.6 (ร้อยละ) 2. ปจั จยั ดา้ นพฤตกิ รรมการรบั ประทานอาหาร 6.3 ในการศกึ ษานสี้ อดคลอ้ งกบั การศกึ ษากอ่ นหนา้ ซง่ึ พบวา่ 2.7 4.3 4.6 12.8 8.9 5.7 9.2 ความชุกและปัจจัยท่ีมีความสัมพนั ธ์กับภาวะโภชนาการของเด็กวัยกอ่ นเรียนในพืน้ ทต่ี �ำบลรอบมหาวทิ ยาลัยเทคโนโลยีสรุ นารี 77

สัมพันธ์กับพฤติกรรมด้านโภชนาการ9 การรับประทาน มาก และตอ้ งมกี ารเกบ็ ขอ้ มลู เพม่ี เตมิ ในเชิงลึกมากข้ึน อาหารเสรมิ ทไ่ี มเ่ หมาะสมของเดก็ 15 ชนดิ อาหารทบ่ี รโิ ภค 4. ปัจจัยด้านพัฒนาการของเด็ก การศึกษาที่ ทเ่ี ปน็ ประเภททอดและมนั 10 โดยในการศกึ ษานพ้ี บปจั จยั ผา่ นมาในประเทศไทยช่วง 10 ปที ผี่ า่ นมา พบว่าปจั จัยที่ ที่เกยี่ วขอ้ ง ได้แก่ การรบั ประทานขนมถงุ โดยเดก็ ท่ีเต้ีย เก่ียวข้องกับพัฒนาการ ได้แก่ ด้านปัจจัยด้านตัวเด็ก28-33 และคอ่ นขา้ งเตยี้ รวมกนั พบมากในเดก็ ทรี่ บั ประทานขนม เช่น ภาวะน�้ำหนักแรกเกิดน้อยเกี่ยวข้องกับพัฒนาการ ถุง 2-4 หนว่ ยต่อสปั ดาห์ มากทส่ี ุด คือ ร้อยละ 15.9 รอง เด็ก32 และภาวะเต้ีย36 ส�ำหรับการศึกษาน้ีพบสอดคล้อง ลงมา ได้แก่ เด็กท่ีรับประทานขนมถุง < 1 หน่วยต่อ กันโดยพบเด็กสงสัยพัฒนาการช้าโดยรวมท้ังหมดใน สัปดาห์ คือ ร้อยละ 15.3 และน้อยที่สุดในเด็กท่ีรับ เด็กท่ีมีภาวะเต้ียมากกว่าเด็กท่ีค่อนข้างสูงและสูงกว่า ประทานขนมถงุ > 4 หน่วยต่อสัปดาห์ คือ รอ้ ยละ 8.7 เกณฑ์ ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติใน ซึ่งในดา้ นความสูงยังสรุปความสมั พนั ธไ์ ด้ไม่แน่ชดั ตอ้ ง ด้านน้�ำหนักแรกเกิดแต่พบมีแนวโน้มสงสัยพัฒนาการ เก็บข้อมูลการรับประทานนม ส่วนสูงของบิดามารดา ช้ามากท่ีสุดในเด็กท่ีมีน�้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2500 เพื่อวิเคราะห์ต่อไป แต่จากข้อมูลแสดงว่า เด็กไทยรับ กรมั (รอ้ ยละ 36.4) รองลงมาในเดก็ ทนี่ ำ�้ หนกั 2500-3500 ประทานขนมถงุ > 4 หน่วยตอ่ สปั ดาห์ 92 จาก 282 คน กรมั (ร้อยละ 32.2) และน้ำ� หนักมากกว่า 3500 กรัมนอ้ ย (ร้อยละ 32.6) อันเป็นสัดส่วนท่ีสูงมากซ่ึงเมื่อวิเคราะห์ ท่ีสุด (ร้อยละ 17.7) ส่งผลให้เด็กที่มีภาวะทุโภชนาการ น้�ำหนักตามเกณฑ์อายุพบว่ามีน้�ำหนักเกินมากกว่ากลุ่ม มีความสัมพันธ์กบั พฒั นาการเดก็ ในการศึกษานี้ ทร่ี บั ประทานขนมถงุ นอ้ ยกวา่ 1 หนว่ ยตอ่ สปั ดาหจ์ งึ ควร มีการให้ความร้ดู ้านการเลอื กอาหารและขนมของเด็ก24 ข้อเสนอแนะ 3. ปัจจยั ดา้ นสงั คมและเศรษฐฐานะ การศกึ ษา ของผดู้ ูแลเด็ก11ผูเ้ ลี้ยงดหู ลัก ซึ่งในการศึกษาของ Tan C ในการศึกษาน้ี พบว่ามีเด็กท่ีน�้ำหนักตามเกณฑ์ พบวา่ ปญั หาโภชนาการในผเู้ ลยี้ งดทู ไ่ี มใ่ ชบ่ ดิ าหรอื มารดา อายุ ภาวะอ้วน รวมถึงภาวะเตี้ยในเขตชนบทมีความชุก มากกวา่ ผเู้ ลยี้ งดทู ไี่ มใ่ ชบ่ ดิ ามารดามากกวา่ ผเู้ ลยี้ งดทู เี่ ปน็ สงู เมอ่ื เทยี บกบั ระดบั ประเทศ อนั สง่ ผลใหเ้ กดิ ความเสยี่ ง บดิ าหรอื มารดา13 หลายการศกึ ษา17-22 รวมถงึ ประเทศไทย ต่อปัญหาสุขภาพหลายระบบ โดยเฉพาะเบาหวานชนิด เม่ือปี พ.ศ.254120 พบว่าภาวะน�้ำหนักเกินสัมพันธ์กับ ที่ 2 โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน และโรค เศรษฐฐานะดีหรือในกลุ่มผู้มีรายได้สูง ในการศึกษาใน ความดันโลหิตสูงมื่อเติบโตเป็นผู้ใหญ่ ส่งผลต่อเชาว์ กรุงเทพฯ เมื่อปี พ.ศ.255421 พบว่า พฤติกรรมการรับ ปัญญา34 และเป็นภาระกับผลผลิตมวลรวม35 และภาวะ ประทานอาหาร การจัดการด้านการเงินและเวลาพบว่า เศรษฐกจิ ของประเทศท่กี ำ� ลงั พัฒนาเช่นประเทศไทย เด็กกลุ่มที่อ้วนกว่ามีการจัดการน้อยกว่าในกลุ่มน�้ำหนัก การดูแลเด็กวัยก่อนเรียนให้มีสุขภาพดีนั้น จึง ปกติ อายขุ องมารดา23 และการสบู บหุ ร่ีของผู้ปกครอง27 ควรมีการประเมินและเฝ้าระวังความเส่ียงต่อปัญหา มีผลต่อภาวะโภชนาการของเด็ก แต่ในการศึกษาน้ียังไม่ ด้านโภชนาการในเด็กวัยก่อนเรียนในช่วงวัยต่างๆ เด็ก พบความสัมพันธ์ด้านเศรษฐฐานะ การใช้สารเสพติด ท่ีมีน้�ำหนักแรกเกิดน้อย ครอบครัวที่มีบุตรหลายคน และอายขุ องมารดากบั ภาวะโภชนาการแตพ่ บวา่ กลมุ่ อายุ ควรประเมินการรับประทานอาหารต่างๆ ปัจจัยด้านผู้ ของบิดามีความสัมพันธ์กับส่วนสูงตามเกณฑ์อายุ โดย ปกครองและสังคมให้มากข้ึน และหามาตรการในด้าน มีแนวโน้มว่า บิดาอายุมากมีส่วนสูงตามเกณฑ์อายุน้อย การตรวจวินิจฉัย การฝึกนิสัยการรับประทานอาหาร หรือภาวะเต้ียมากกว่าบิดาอายุน้อย อาจเป็นผลเน่ือง ต้ังแต่แรกเร่ิมรวมถึงการรักษาด้านโภชนาการเด็กให้ จากความสูงของประชากรไทยมีแนวโน้มเพ่ิมมากขึ้น4 เพียงพอและเหมาะสม24 ร่วมไปกับการส่งเสริมพัฒนา ท�ำให้เด็กท่ีบิดาอายุน้อยมีแนวโน้มสูงกว่าเด็กท่ีบิดาอายุ การของเด็กตามวัยโดยความร่วมมือของระบบบริการ สาธารณสุข ครอบครัว และชุมชนโดยมีการติดตาม 78 นพร อ้ึงอาภรณ์ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556

อยา่ งต่อเนือ่ ง จังหวัดนครราชสีมาเข้าถึงได้จาก: http://www.cd- กติ ติกรรมประกาศ dkorat.com/index. php/bmn ขอขอบคุณโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล 6. กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. รายงานการส�ำรวจ ยางใหญ่ ปรุใหญ่ และโคกกรวด โรงพยาบาลปักธงชัย ภาวะอาหารและโภชนาการของประเทศไทย คร้ังท่ี 4 ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กต�ำบลสุรนารี โรงเรียนบ้านหนองปรู พ.ศ. 2548” โรงเรียนบ้านต่างตา ส�ำนักวิชาแพทยศาสตร์ ศูนย์ ปฏิบัติการทางการแพทย์และสาธารณสุข 24 ชั่วโมง 7. World health Organization. World Health มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี ผู้ปกครอง เด็กนักเรียน และผู้เกี่ยวข้องทุกท่าน ที่ให้ความร่วมมือและอ�ำนวย Report 2001: Changing History. Geneva: ความสะดวกในการวจิ ยั ครง้ั น้ี ขอขอบคุณ ศ. เกยี รติคุณ พลตรหี ญงิ พญ.วณิช World Health Organization, 2004. วรรณพฤกษ์และ ผศ.รตั นา รุจิรกุล ท่เี ปน็ ทป่ี รกึ ษาและ ไดต้ รวจทานบทความเป็นอยา่ งดีย่งิ ไว้ ณ ท่นี ี้ 8. ราชกิจจานเุ บกษา ฉบบั พิเศษ หนา้ 22 เล่ม 110 ตอน ท่ี 210 ลงวันท่ี 15 ธันวาคม 2536 เข้าถึงได้จาก: เอกสารอ้างอิง http://www.sut.ac.th/im/medicine_new_edi- 1. รายงานสถานการณ์สุขภาพประเทศไทย รายงาน สถานการณแ์ ละแนวโนม้ ของปจั จยั ตา่ งๆทมี่ ผี ลกระทบ tion/index.html ต่อสุขภาวะของเด็กไทยปี 2551-53 การสาธารณสุข ไทย กระทรวงสาธารณสขุ เขา้ ถงึ ไดจ้ าก: http://www. 9. คมู่ อื การประเมินพัฒนาการเด็กปฐมวัยดว้ ยอนามัย 49 (Version 6July07) จัดท�ำโดย โรงพยาบาลสง่ เสริม moph.go.th/ops/thp/index.php?option=com_ สุขภาพ ศอ. เข้าถึงได้จาก: http://hph4.anamai. content&task=section&id=1&Itemid=2 moph.go.th/hph/mch/anamai49.php 2. กรุณาจีนถนอม. (2551). “เส้นทางโภชนาการไทย”. วารสารโภชนาการ. ปีที่ 43 ฉบบั ท่ี 2 เม.ย.-ม.ิ ย. 2551 10. วรินทร์เทพ เช้ือส�ำราญ. ปัจจัยเส่ียงภาวะอ้วนในเด็ก [ออนไลน์] เข้าถึงได้จาก:: http://www.nutrition- กอ่ นวยั เรยี นในอำ� เภอแจห้ ม่ จงั หวดั ลำ� ปาง. วารสารวจิ ยั ระบบสาธารณสขุ . 2,3 (ก.ค.-ก.ย. 2551), (ก.ค.-ก.ย. thailand .or.th/scripts/natmagazine_content 2551): 1466-1470. .asp? nMAGID=26&nStoryID=26 [7 มกราคม 2555]. 11. วฒั นา ตรองพาณิชย์ นักวิชาการสาธารณสุข 7 ว. และ 3. สง่า ดามาพงษ.์ (2551). “จากขาดส่เู กินความทา้ ทาย คณะ. การศึกษาภาวะโภชนาการและพัฒนาการเด็ก ใหม่ของนักโภชนาการไทย” วารสารโภชนาการ. ปีที่ ปฐมวัยในศูนย์เด็กเล็ก กลุ่มจังหวัดท่ี 6 และ 7. พ.ศ. 43 ฉบับที่ 1 ม.ค.-มี.ค. 2551 [ออนไลน์] เข้าถึงได้ จาก: http://www.nutritionthailand.or.th/ 2550. scripts/natmagazine_content.asp?nMAGID= 12. กาญจณาเอกปัชฌาย์, ศรินยาพงศ์พันธุ์ และโสภาวดี แสนศิริวงศ.์ ส�ำนกั งานสาธารณสขุ จังหวัดแพร่. ภาวะ 26&nStoryID=261 [7 มกราคม 2555]. โภชนาการและพัฒนาการของเด็กอายุ 1-3 ปี จังหวัด 4. รายงานการส�ำรวจสขุ ภาพประชาชนไทยโดยการตรวจ แพร่. 2549. ร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551-2 โดยสถาบนั วิจยั ระบบ 13. Tan C Nutrition knowledge, attitudes, be- สาธารณสขุ อนามยั , กรม. สถานการณภ์ าวะโภชนาการ ของประเทศไทย พ.ศ.2535-254. เข้าถงึ ได้จาก: http: haviours and the influencing factors among //nutrition.anamai.moph.go.th non-parent caregivers of rural left-behind 5. ข้อมูลจ�ำเป็นพื้นฐานโคราช, ส�ำนักงานพัฒนาชุมชน children under 7 years old in China. Public Health Nutr. 2010; 13: 1663-8. 14. Lartey A .Maternal and child nutrition in Sub-Saharan Africa: challenges and inter- ventions. - Proc Nutr Soc - 01-FEB-2008; 67: 105-8. 15. Victor R, Baines SK, Agho KE, Dibley MJ. Factors associated with inappropriate com- plementary feeding practices among children aged 6-23 months in Tanzania. Matern Child Nutr. 2012. 16. Min J, Li J, Li Z, Wang Y. Impacts of infancy ความชุกและปัจจัยทม่ี ีความสัมพนั ธก์ ับภาวะโภชนาการของเดก็ วยั กอ่ นเรยี นในพนื้ ท่ีตำ� บลรอบมหาวทิ ยาลยั เทคโนโลยสี รุ นาร ี 79

rapid weight gain on 5-year childhood over- Clin Pediatr Dent. 2012; 36: 319-23. weight development vary by age and sex in 26. Zhou Y, Lin HC, Lo EC, Wong MC. Risk China. Pediatr Obes. 2012. 17. Bisai S, Mallick C. Prevalence of undernutri- indicators for early childhood caries in tion among Kora-Mudi children aged 2-13 2-year-old children in southern China. Aust years in Paschim Medinipur District, West Dent J. 2011; 56: 33-9. Bengal, India.World J Pediatr. 2011; 7: 31-6. 27. Chowdhury F, Chisti MJ, Hossain MI, Malek 18. Meshram II, Laxmaiah A, Gal Reddy Ch, MA, Salam MA, Faruque AS. Association et al. Prevalence of under-nutrition and its between paternal smoking and nutritional correlates among under 3 year-old children status of under-five children attending Diar- in rural areas of Andhra Pradesh, India. rhoeal Hospital, Dhaka, Bangladesh. Acta Ann Hum Biol. 2011; 38: 93-101. Paediatr. 2011; 100: 390-5. 19. Nader PR, O’Brien M, Houts R, et al. Iden- 28. Needlman Robert D. Growth and develop- tifying risk for obesity in early childhood. ment. In : Behrman Richard E, Kliegmen 2006 Sep; 118: e594-601. Robert M, Jenson Hal B, eds. Nelson Text- 20. Hirata M, Kuropakornpong V, Funahara book of Pediatrics. 17th ed. Philaadelphia: Y, Kamae I, Sato S. Obesity among school WB Saunders, 2004: 23-66. children in a province of southern Thailand 29. Nanthamongkolchai S, Munsawaengsub C, and its association with socioeconomic Nanthamongkolchai C. Comparison of the status.Environ Health Prev Med. 1998; 3: health status of children aged between 6 and 67-72. 12 years reared by grandparents and parents. 21. Sirikulchayanonta C, Ratanopas W, Tem- Asia Pac J Public Health. 2011; 23: 766-73 charoen P, Srisorrachatr S. Self discipline 30. Wang P, Song P, Chen CP, Liang J, Jian FF, and obesity in Bangkok school children. Zhang JB. [A comparative study on psy- BMC Public Health. 2011; 11: 158. chological and behavioral development in 22. MongkolchatiA, Thinkhamrop B, Mo-Suwan children aged 1 to 3 years fostered by grand- L, Chittchang U, Choprapawon C. Prevalence parents and by parents]. Zhongguo Dang Dai and incidence of child stunting from birth to Er Ke Za Zhi. 2009; 11: 1006-7. two years of life in Thai children: based on 31. Prathanee B, Purdy SC, Thinkhamrop B, the Prospective Cohort Study of Thai Chil- Chaimay B, Ruangdaraganon N, Mo-suwan dren (PCTC). J Med Assoc Thai. 2010; 93: L, Phuphaibul R. Early language delay and 1368-78. predictive factors in children aged 2 years. 23. Kimani-Murage EW, Norris SA, Pettifor J Med Assoc Thai. 2009; 92: 930-8. JM, et al. Nutritional status and HIV in 32. Chaimay B, Thinkhamrop B, Thinkhamrop rural South African children. BMC Pediatr. J. Risk factors associated with language 2011; 11: 23. development problems in childhood--a 24. Isabelle M, Chan P. Seminar on young child literature review. J Med Assoc Thai. 2006; nutrition: improving nutrition and health 89: 1080-6. status of youngchildren in indonesia. Asia 33. Isaranurug S, Nanthamongkolchai S, Kaews- Pac J Clin Nutr. 2011; 20: 141-7. iri D. Factors influencing development of 25. Bakry NS, Alaki SM. Risk factors associ- children aged one to under six years old. J ated with caries experience in children and Med Assoc Thai. 2005; 88: 86-90. adolescents with intellectual disabilities. J 34. Stein AD, Wang M, DiGirolamo A, et al. Nutritional supplementation in early child- 80 นพร อ้ึงอาภรณ์ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มีนาคม 2556

hood, schooling, and intellectual functioning 37. Sparks CS. Parental investment and socio- in adulthood: a prospective study in Guate- economic status influences on children’s mala. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: height in Honduras: An analysis of national 612-8. data. Am J Hum Biol. 2011 Jan-Feb; 23: 80-8. 35. Victora CG, Adair L, Fall C, et al. Maternal Sirikulchayanonta C, Ratanopas W, Temcha- and child undernutrition: consequences for roen P, Srisorrachatr S. Self discipline and adult health and human capital. Lancet 2008; obesity in Bangkok school children. BMC 371: 340-57. Public Health. 2011; 11: 158. 36. Wu L, Katz J, Mullany LC, et al. Associa- tion between nutritional status and positive childhood disability screening using the ten questions plus tool in Sarlahi, Nepal. J Health Popul Nutr. 2010; 28: 585-94. ความชกุ และปัจจัยท่มี ีความสัมพนั ธก์ บั ภาวะโภชนาการของเดก็ วยั กอ่ นเรยี นในพื้นที่ตำ� บลรอบมหาวทิ ยาลยั เทคโนโลยสี รุ นาร ี 81

Prevalence and Factors associated with Nutritional status of Pre-school children in area of Suranaree University of Technology Naporn Uengarporn* * Department of Pediatrics, Institute of Medicine, Suranaree University of Technology, Nakhon Ratchasima. Background: Period of Infant and preschool children are the key time for growth and development. The world of Thai children and families has changed rapidly and extensively during the 20th century. Worldwide prevalence of childhood obesity and overweight has greatly increased. Objective: To evaluate the prevalence of malnutrition and factors associated in a population of pre-school children in area around Suranaree University of Technology Methods: An analytical cross sectional study at 6 sub districts area around Suranaree University of Technology was carried out from December 2011 to April 2012. This research studied the nutritional status and developmental factors associated of 0-6 year-old children. Moreover, we interviewed their parents with a questionnaire then analyzed data by using frequency, percentage, Chi-Square Test and Fisher’s exact test. Results: 372 subjects were collected. The prevalence of underweight, overweight and obesity by using weight- for- age Z-score were 4.57 and 14.78 % respectively. Stunting prevalence was 10.48% by length/height-for-age Z-score. Prevalence of thin was less than obesity by weight for height z-score (5.91 and 10.22 %). Factors associated malnutrition and obesity included age of the children (p=0.004), low birth weight (p=0.022), multiple birth ordered (p=0.028), paternal age (p=0.025), moderated snack consumed (p=0.004), suspected developmental delayed (p=0.038). Conclusion: In area around Suranaree University of Technology, the prevalence of obesity found in this study was higher to that reported in national studies. Its associations factors should be considered in initiatives aimed at preventive measures in childhood. The child health supervision for proper nutrition and developmental care must be disseminated among key stakeholders including health practitioners, policy makers, families and the general population in the community. (Thai J Pediatr 2013 ; 52 : 70-82) Keywords: Nutritional status, preschool children, Developmental status, factors, associations, Suranaree university of Technology. 82 นพร องึ้ อาภรณ์ วารสารกุมารเวชศาสตร์ มกราคม - มนี าคม 2556