m. คู่มือแนวทางการดำเนินคลินิกเด็กสุขภาพดี

กลุ่มอนามัยแมแ่ ละเดก็ ส�ำ นกั ส่งเสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั

คู่มือแนวทางการจัดบริการคลินิกเด็กสุขภาพดี ท่ปี รึกษา วัฒนายิ่งเจริญชยั อธิบดีกรมอนามัย เพียรศรีวัชรา รองอธิบดีกรมอนามยั นายแพทยส์ วุ รรณชัย ต่างวิวฒั น ์ หัวหน้ากลุม่ อนามยั แม่และเดก็ นายแพทย์เอกชยั แพทยห์ ญงิ พมิ ลพรรณ ผูเ้ รยี บเรียง นกั วชิ าการสาธารณสขุ ชำ�นาญการพเิ ศษ นกั วิชาการสาธารณสุขชำ�นาญการ นางประภาภรณ์ จงั พานชิ นักวชิ าการสาธารณสขุ ปฏิบตั กิ าร นายวสรุ ัตน ์ พลอยลว้ น นางสาวอษุ า วงทวี จัดพมิ พ์โดย กล่มุ อนามัยแมแ่ ละเดก็ ส�ำ นกั สง่ เสรมิ สุขภาพ กรมอนามัย พิมพค์ รั้งท่ี 1 พฤษภาคม 2565 จำ�นวนพิมพ ์ 2,000 เล่ม พมิ พท์ ่ี สำ�นักงานกจิ การ โรงพิมพอ์ งคก์ ารสงเคราะห​์ทหารผ่านศกึ รปู เล่มศิลปกรรม บรษิ ทั สามเจรญิ พาณิชย์ (กรงุ เทพ) จำ�กดั

เด็กปฐมวัย เป็นช่วงวัยท่ีสำ�คัญท่ีสุดของการเจริญเติบโตทั้งร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและสติปัญญา โดยเฉพาะด้านสมอง ซ่ึงเติบโตถึงร้อยละ 80 ของผู้ใหญ่ การดูแลเด็กปฐมวัย เป็นกระบวนการที่ซับซ้อน มีความเก่ียวข้องกับหลายภาคส่วน เป็นวัยท่ีสำ�คัญและเหมาะสมที่สุด ในการปูพื้นฐานเพื่อยกระดับการพัฒนาคุณภาพชีวิตนอกเหนือจากการอยู่รอดปลอดภัย การอบรม เลี้ยงดแู ละส่งเสรมิ เด็กวัยนอี้ ย่างถกู ต้องเหมาะสม ย่อมนำ�ไปสคู่ ณุ ภาพของผ้ใู หญท่ จี่ ะเปน็ ทรัพยากร บคุ คลท่มี คี ุณภาพของประเทศชาติ คู่มือแนวทางการจัดบริการคลินิกเด็กสุขภาพดี จัดทำ�ข้ึนเพื่อเป็นแนวทางสำ�หรับ บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานด้านปฐมวัย ท้ังในเรื่องการให้บริการที่ได้ มาตรฐานและมีคณุ ภาพ การเปน็ ผ้สู นับสนนุ ส่งเสริม ถ่ายทอดความร้ใู หก้ ับพอ่ แม่ ผูป้ กครอง และ ผู้เกี่ยวข้องทุกภาคส่วน ให้ได้รับความรู้ความเข้าใจ ในการอบรมเล้ียงดูและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก อย่างรอบด้าน ส่งผลใหเ้ ดก็ มีการเจรญิ เตบิ โตและพัฒนาการสมวยั หวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือเล่มน้ี จะมีส่วนช่วยให้เด็กปฐมวัยทุกคนได้รับการบริการ ขนั้ พนื้ ฐานอยา่ งครบถว้ นและมคี ณุ ภาพ และขอขอบคณุ เจา้ ของเอกสารวชิ าการทกุ ทา่ นไว้ ณ โอกาสนี้ กลมุ่ อนามัยแม่และเดก็ ส�ำ นักส่งเสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั

ค�ำนำ� หนา้ ✏ ความส�ำคญั และวตั ถปุ ระสงค์ 1 ✏ หลกั การทว่ั ไปของการบรกิ าร 2 ✏ แนวทางการดแู ลสขุ ภาพเด็กวยั 0-5 ปี 3 มาตรฐานกระทรวงสาธารณสุขและราชวิทยาลยั กุมารแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2564 4 ✏ ขน้ั ตอนการจดั บริการในคลินิกเด็กสขุ ภาพดี 6 ✏ รายละเอียดการจัดบริการคลนิ ิกเดก็ สขุ ภาพดี 21 ภาคผนวก 24 26 ✏ การจัดบรกิ ารคลินกิ เดก็ สขุ ภาพดี (WCC) ตามมาตรฐานงานอนามัยแม่และเดก็ 33 ✏ การซักประวตั ิและตรวจร่างกาย 38 ✏ ความผิดปกตภิ าวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยด์แตก่ �ำเนดิ 51 ✏ การตรวจคัดกรองระดับการเห็นของเด็ก 52 ✏ โภชนาการและการเฝา้ ระวังการเจริญเตบิ โตของเดก็ ปฐมวัย 53 ✏ แบบประเมนิ พฤตกิ รรมการบริโภคอาหารของเดก็ อายุ 1-3 ป ี 55 ✏ แบบประเมนิ พฤติกรรมการบริโภคอาหารของเดก็ อายุ 4-5 ปี 59 ✏ ยาน�้ำเสริมธาตุเหลก็ ส�ำหรับเด็กอายุ 0-5 ป ี 62 ✏ การดูแลสุขภาพช่องปากและฟันเดก็ ปฐมวยั 64 ✏ วัคซีนปอ้ งกันโรคในเดก็ 58 ✏ พัฒนาการทต่ี ้องตดิ ตามเฝ้าระวงั 70 ✏ แบบประเมนิ ความฉลาดทางอารมณเ์ ด็กอายุ 3-5 ปี (ฉบบั ยอ่ ) 71 ✏ แนวคิดการเล้ียงดูด้วยวธิ ีทางบวก (Positive Parenting) 73 ✏ พฤติกรรมการเล่นของเดก็ ปฐมวัย ✏ แนวทางการใชน้ ิทานส�ำหรับเดก็ ปฐมวัย คณะทำ� งาน

ความสำ� คัญ เด็กปฐมวยั หมายถงึ เดก็ แรกเกดิ ถึงอายุตำ�่ กวา่ 6 ปี ซึ่งเป็นช่วงอายสุ �ำคญั ท่สี ดุ ของมนษุ ย์ กลา่ วคือ 1. เป็นวัยท่ีมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการเร็วมาก อวัยวะที่เจริญมากท่ีสุดระยะน้ีคือ สมอง ความผิดปกติท่ีเกิดข้ึนในขณะนี้ จะส่งผลกระทบต่อการเจริญเติบโตและสติปัญญา ซ่ึงสามารถแก้ไขได้น้อยหรือ ไมไ่ ดเ้ ลยในระยะต่อมา 2. เปน็ วยั ทม่ี อี ตั ราตายสงู กวา่ วยั อนื่ เนอื่ งจากรา่ งกายยงั ไมส่ ามารถสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั โรคไดด้ ี และภมู คิ มุ้ กนั โรคบางอยา่ งไมส่ ามารถถ่ายทอดมาจากแม่ได้ ท�ำใหม้ ีความเส่ียงต่อโรคติดเชื้อมากกวา่ วยั อื่น 3. เปน็ วยั ทเ่ี รมิ่ มพี ฒั นาการทางบคุ ลกิ ภาพทส่ี �ำคญั อนั จะเปน็ รากฐานของบคุ ลกิ ภาพทด่ี ตี อ่ ไปในอนาคต เดก็ ทมี่ คี วามสมั พนั ธอ์ นั ดกี บั พอ่ แม่ และผเู้ ลย้ี งดไู ดร้ บั ความรกั ความอบอนุ่ และการดแู ลเอาใจใสเ่ ปน็ อยา่ งดสี มำ�่ เสมอ จะท�ำให้เป็นคนมองโลกในแง่ดีเป็นมิตรต่อทุกคน จึงมีความจ�ำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการดูแลสุขภาพ ของเด็กวัยน้ี อย่างใกล้ชิดและตอ่ เน่ือง การเสรมิ สรา้ งใหเ้ ดก็ มสี ขุ ภาพดี มพี ฒั นาการสมวยั เปน็ ความปรารถนาสงู สดุ ของพอ่ แม่ ครอบครวั และ บคุ ลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขท่ที �ำงานเก่ียวข้องกับเด็ก แต่สถานการณพ์ ฒั นาการ และระดับเชาวนป์ ัญญา ของเด็กไทยมีแนวโนม้ ลดลง ซงึ่ หมายถึงในอนาคตประเทศไทยจะมปี ระชากรทมี่ ีคณุ ภาพลดลงดว้ ย คลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดเี ปน็ หนว่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ ทมี่ คี วามส�ำคญั อยา่ งยงิ่ และมบี ทบาทในการเสรมิ สรา้ ง ให้เด็กมสี ขุ ภาพดี มพี ัฒนาการสมวัยตงั้ แตแ่ รกเกิด ดว้ ยบริการท่ีดแู ลเดก็ ปกตใิ ห้มีสุขภาพแข็งแรง เติบโตท้งั ทางกาย และสตปิ ัญญาได้เต็มศกั ยภาพ พร้อมวุฒิภาวะทางอารมณ์ ให้การป้องกันโรคติดต่อทป่ี อ้ งกันไดด้ ว้ ยวคั ซนี ตลอดจน ใหค้ �ำแนะน�ำแกค่ รอบครัว เพอื่ สง่ เสริมให้เดก็ มสี ุขภาพดี มพี ฒั นาการสมวยั ป้องกันอุบัติเหตุ การไดร้ บั สารพิษ ใหเ้ ป็น ครอบครวั ทส่ี มบรู ณ์ มคี วามสมั พนั ธท์ ด่ี รี ะหวา่ งสมาชกิ ในครอบครวั ดงั นนั้ การพฒั นาคลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดใี หม้ คี ณุ ภาพ จงึ มีความส�ำคญั อยา่ งยง่ิ วัตถปุ ระสงค์ 1. การสง่ เสรมิ การเจริญเตบิ โตและพฒั นาการ เดก็ ปฐมวยั ไดร้ บั บรกิ าร ตามบรกิ ารมาตรฐานเพอ่ื สง่ เสรมิ ใหเ้ ดก็ มสี ขุ ภาพดี ไดแ้ ก่ การเฝา้ ระวงั พฒั นาการ และส่งเสริมพัฒนาการ การตรวจร่างกาย การเฝ้าระวังภาวะการเจริญเติบโต การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน เมื่อพบความผิดปกติตั้งแต่แรกเร่ิม จะได้รับการแก้ไข เพ่ือให้มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการดีท่ีสุดตามศักยภาพ พ่อแม่และผู้เลย้ี งดูเด็ก ไดร้ บั ความรแู้ ละทักษะการอบรมเลย้ี งดู 2. การลดอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรคและความผิดปกติท่ีเป็นปัญหาต่อการเจริญเติบโตและ พฒั นาการเดก็ 2.1 เฝ้าระวังและวินิจฉัยโรคต้ังแต่เริ่มแรก และให้การรักษาทันที เช่น ภาวะพร่องฮอร์โมน ไทรอยด์แต่ก�ำเนิด การมองเห็น การได้ยินผิดปกติ ภาวะโลหิตจาง หรือทารกที่มีปัญหาด้านโภชนาการ เช่น ทารก มนี �้ำหนักแรกเกดิ นอ้ ยกวา่ 2500 กรมั 2.2 เดก็ ไดร้ ับวัคซีนปอ้ งกนั โรคครบตามเกณฑ์ คู่มือแนวทางการจดั บรกิ ารคลินิกเดก็ สขุ ภาพดี 1

ผลทคี่ าดว่าจะไดร้ บั 1. พ่อแม่ ผู้เลี้ยงดูเด็ก มีความรู้ ความเข้าใจ ในการดูแลสุขภาพเด็ก เฝ้าระวังและส่งเสริมสุขภาพ พฒั นาการเดก็ การเจรญิ เติบโต ตั้งแต่เด็กแรกเกดิ ตามค�ำแนะน�ำในสมดุ บันทกึ สขุ ภาพแม่และเดก็ 2. พอ่ แม่ ผเู้ ลยี้ งดเู ดก็ มคี วามรู้ สามารถสงั เกตความผดิ ปกตขิ องพฒั นาการเดก็ และสง่ เสรมิ พฒั นาการ เด็กในเบือ้ งต้นได้ 3. พ่อแม่ ผู้เลี้ยงดูเด็ก มีความรู้ในการดูแลเด็กที่เป็นโรคท่ีพบบ่อย เช่น หวัดสามารถเฝ้าระวังภาวะ แทรกซ้อน ดูแลสุขภาพเดก็ และรจู้ กั การใช้ยาอย่างถูกต้อง ผลลัพธ์ 1. เดก็ ปฐมวัยทกุ คนไดร้ ับบรกิ ารสง่ เสริมสขุ ภาพครบถ้วน 2. เด็กปฐมวยั มกี ารเจริญเตบิ โตและมพี ฒั นาการเหมาะสมตามวัย หลักการทั่วไปของการบรกิ าร 1. การซักถามข้อมลู การเล้ยี งดู การใหอ้ าหาร ความวติ กกังวลของพ่อแมแ่ ละผเู้ ลย้ี งดู เรือ่ งพฒั นาการ และพฤตกิ รรมของเดก็ ตลอดจนความสมั พนั ธข์ องพอ่ แมแ่ ละบุคคลในครอบครวั 2. การประเมนิ การเจรญิ เตบิ โตและพฒั นาการ การตรวจคดั กรองความผดิ ปกติ แปลผลใหพ้ อ่ แมท่ ราบ โดยการมีสว่ นรว่ มและรบั รขู้ องพ่อแม่ ในการประเมนิ ผล และสังเกตสมั พนั ธภาพระหวา่ งเดก็ กบั พอ่ แม่ หรอื พ่อกบั แม่ ท่อี าจมีผลกระทบตอ่ การเลยี้ งดเู ด็ก หรือการกระท�ำรนุ แรงต่อเดก็ 3. การสร้างเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั โรคตามก�ำหนด อธบิ ายประโยชน์ และอาการขา้ งเคียง 4. การใหค้ �ำแนะน�ำการเลยี้ งดลู ว่ งหนา้ เช่น การเล้ียงด้วยนมแม่ อาหารตามวยั แนะน�ำการเลยี้ งดูเดก็ การป้องกันอุบัติเหตุ รวมทงั้ การสง่ เสรมิ พัฒนาการ 2 คมู่ อื แนวทางการจัดบรกิ ารคลินิกเดก็ สุขภาพดี

ประวตั ิ/สมั ภาษณ์ การตรวจร่างกาย ประเมินพัฒนาการ (Development) ติดตามเฝ้าระวงั พัฒนาการ ตรวจคัดกรองพัฒนาการ ประเมนิ ปัญหาทางจิตใจ สังคม และพฤติกรรม ประเมนิ บรบิ ทครอบครวั และสังคม (Family and sociai determinants of health) ประเมนิ สุขภาพจติ และพฤติกรรม (Behavior/self-esteem/bully) การวัดและประเมินผล (Measurement and Assessment) น้�ำหนัก ตามเกณฑอ์ ายแุ ละเพศ ความยาว/สว่ นสูง ตามเกณฑอ์ ายุและเพศ ความยาวรอบศีรษะ ตามเกณฑอ์ ายุและเพศ ความดนั โลหิต ตรวจคัดกรองสขุ ภาพ (Health Screening) การตรวจเลอื ดคัดกรอง ตรวจระดบั ความเข้มขน้ ของออ็ กซิเจนในเลอื ก (Oxygen saturation) ตรวจการไดย้ ินด้วยเครอื่ งมอื ตรวจสอี ุจจาระด้วย stool color card ตรวจสขุ ภาพชอ่ งปาก ตรวจระดับสายตาโดยใช้เครือ่ งมือ วณั โรค ตะก่วั ไขมันในเลอื ก/เบาหวาน โรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์ วัคซนี ป้องกนั โรค การให้ค�ำปรึกษาแนะนำ� /ส่งเสรมิ สุขภาพ การเลยี้ งดูทเี่ หมาะสม (Positive parenting) จติ ใจอารมณ์สงั คม: การสรา้ งความเชือ่ มนั่ ในตนเอง/EQ การเรยี นรเู้ ท่าทนั ส่ือ (Media literacy) โภชนาการทเี่ หมาะสมเพ่อื การเจรญิ เติบโตสมวยั การออกกำ� ลังกาย และการนอน การดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากและฟนั ความปลอดภัยในการใชช้ ีวิตในบ้าน โรงเรียน ชุมชน ค่มู อื แนวทางการจัดบริการคลินิกเดก็ สุขภาพดี 3

ขัน้ ตอนการจัดบรกิ ารในคลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดี ลงทะเบยี น/ซกั ประวัติ ช่ังน�ำ้ หนัก/วัดสว่ นสูง/วัดเสน้ รอบศรี ษะ แปลผล/แจ้งใหท้ ราบ ประเมินพัฒนาการ แปลผล/แจ้งผลใหท้ ราบ การคัดกรอง ตรวจรา่ งกายท่วั ไป การตรวจพเิ ศษ ในกล่มุ เส่ียง (ถ้าม)ี การใหค้ �ำแนะน�ำลว่ งหน้า ตามชว่ งอายุ โรงเรียนพ่อแม่ วิตามินเสรมิ ธาตเุ หล็ก รับวัคซนี /พักรอ 30 นาที /นัดครง้ั ตอ่ ไป กลับบ้าน 4 ค่มู ือแนวทางการจัดบรกิ ารคลินกิ เด็กสขุ ภาพดี

ข้นั ตอนของการบรกิ ารคลินิกเด็กสุขภาพดี หวั ข้อ กจิ กรรม รายละเอียด เอกสารประกอบ 1. ลงทะเบยี น/ซกั ประวตั ิ - บันทกึ ชอ่ื -สกุล ท่อี ยู่ - ทะเบยี นประวัติ - ประวตั สิ ขุ ภาพแรกเกดิ - สมุดบันทกึ สุขภาพแม่และเดก็ - การเจบ็ ปว่ ย - การเล้ยี งลูกดว้ ยนมแม่ - การรับภูมคิ มุ้ กนั - ปญั หาการเล้ียงดูเด็ก - ปญั หาพฤติกรรม 2. ประเมนิ การเจรญิ เตบิ โต - ชงั่ น้�ำหนัก,วัดส่วนสงู , วัดความยาว, - สมุดบนั ทึกสุขภาพแมแ่ ละเดก็ และแปลผล วดั รอบศีรษะ 3. ประเมนิ พฒั นาการเด็กช่วงอายุ - ดา้ นการเคล่อื นไหว - ค่มู อื เฝา้ ระวังและส่งเสรมิ 9, 18, 30, 42 และ 60 เดือน - ดา้ นกลา้ มเนอื้ มดั เลก็ และสตปิ ญั ญา พัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM) และแปลผล - ดา้ นการเขา้ ใจภาษา - ดา้ นการใช้ภาษา - ด้านการช่วยเหลอื ตนเองและสงั คม 4. ตรวจร่างกาย - ตรวจทกุ ระบบ - ทะเบยี นประวัติ - สมดุ บนั ทกึ สุขภาพแม่และเดก็ 5. ตรวจพิเศษตามช่วงอายุ - ตรวจการมองเหน็ การไดย้ ิน - ทะเบยี นประวัติ - สขุ ภาพชอ่ งปากและฟัน - สมุดบนั ทกึ สขุ ภาพแมแ่ ละเด็ก - ตรวจ Hct/CBC - วัด BP ทอี่ ายุ 4 ปี - การคดั กรองออทิสตกิ - การประเมนิ ความฉลาดทางอารมณ์ 6. การคดั กรองในกลุ่มเสยี่ ง (ถ้ามี) - วณั โรค, โลหะหนกั - ทะเบยี นประวัติ - อน่ื ๆ.................... 7. ใหค้ วามรตู้ ามแนวทางโรงเรยี นพอ่ แม่ - ความรู้โรงเรียนพอ่ แม่ตามชว่ งอายุ - ค่มู ือแนวทางการให้บริการ และใหค้ �ำแนะน�ำลว่ งหนา้ ตาม - ใหค้ �ำแนะน�ำการเลยี้ งดตู ามชว่ งอายุ - สมุดบนั ทกึ สขุ ภาพแม่และเด็ก ช่วงอายุ 8. ใหย้ าเสรมิ ธาตเุ หลก็ ตามชว่ งอายแุ ละ - ให้วิตามินเสรมิ ธาตเุ หล็ก - ทะเบียนประวตั ิ ยาอืน่ ถา้ มีขอ้ บง่ ช้ี - สมุดบันทกึ สขุ ภาพแมแ่ ละเด็ก 9. การสร้างเสรมิ ภมู ิคุม้ กัน - ใหว้ คั ซีนตามช่วงอายุ - คูม่ ือแนวทางการให้บรกิ าร - ทะเบยี นประวัติ - สมุดบนั ทึกสุขภาพแมแ่ ละเด็ก 10. นดั หมายครงั้ ตอ่ ไป - สมุดบันทึกสขุ ภาพแม่และเดก็ คมู่ อื แนวทางการจดั บริการคลินกิ เด็กสุขภาพดี 5

1. ระบบบริการ สถานบริการสาธารณสุขแต่ละแห่งมีข้อจ�ำกัดที่แตกต่างกัน แต่บุคลากรท่ีเก่ียวข้องควรให้ความส�ำคัญ กบั ความเหมาะสมของสถานที่ สดั ส่วนของบคุ ลากรต่อจ�ำนวนผรู้ บั บรกิ ารและทรัพยากร โดยค�ำนงึ ถงึ ความครบถว้ น ถูกต้องของการให้บริการท่ีเด็กควรได้รับ โดยผสมผสานงานด้านการส่งเสริมสุขภาพ การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค การค้นหาปญั หาของเด็กและครอบครวั การให้ค�ำแนะน�ำที่เหมาะสม และสง่ ต่อเม่ือมปี ัญหา 2. สถานที่ คลินิกเด็กสุขภาพดีควรจัดเป็นสัดส่วนแยกออกจากคลินิกเด็กป่วย เพ่ือไม่ให้เด็กท่ีมีสุขภาพดีคลุกคลี กับเดก็ ปว่ ย รวมทั้งแยกอปุ กรณเ์ ครือ่ งมอื เคร่อื งใช้ในการบริการ 3. เครอื่ งมอื และของใช้ เครื่องมอื จ�ำเป็นเพ่ือตรวจรา่ งกาย ประเมนิ การเจริญเตบิ โต คัดกรองพฒั นาการของเด็ก เช่น - เครือ่ งชง่ั น้ำ� หนกั เดก็ เลก็ ชนิดนอน - เครอื่ งชั่งนำ้� หนกั เดก็ โต ชนดิ ยนื - ทีว่ ัดความยาวเดก็ ชนดิ นอน ส�ำหรับเดก็ อายุต�ำ่ กวา่ 2 ปี และท่วี ดั ส่วนสูงส�ำหรบั เดก็ โต - สายวัดขนาดเส้นรอบวงศรี ษะ และรอบอก - ชุดประเมนิ พฒั นาการเด็ก - Chart วัดสายตาของเดก็ เล็ก และเด็กโต - เคร่ืองวดั ความดนั โลหิต - ไมก้ ดลิ้น - ไฟฉาย - สมดุ บันทกึ สขุ ภาพแมแ่ ละเด็ก - อุปกรณ์ส่ือการสอนส�ำหรับโรงเรียนพ่อแม่ เช่น แผ่นพับ, ภาพพลิก, โปสเตอร์, หุ่นจ�ำลอง, ซีดี วิดีโอ ฯลฯ 4. ขนั้ ตอนของการบรกิ ารคลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดี 4.1 การซกั ประวัติ การซักประวัติเป็นส่ิงส�ำคัญในการดูแลและส่งเสริมสุขภาพเด็ก และช่วยคัดกรองความผิดปกติ ที่เกิดข้ึน เพื่อแก้ไขให้เด็กมีการเจริญเติบโต มีพัฒนาการด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและสติปัญญา อยา่ งเตม็ ศักยภาพ 6 คู่มือแนวทางการจัดบรกิ ารคลินกิ เดก็ สขุ ภาพดี

หลกั การสำ� คญั 7 1. ผู้ให้ข้อมูลควรเป็นพ่อแม่หรือญาติท่ีเลี้ยงดูหลัก ประกอบด้วย ข้อมูลเวชระเบียน หรือ สมุดบนั ทกึ สุขภาพแม่และเด็ก ประวัติการคลอด อาการหลังการรบั วัคซนี ทีผ่ ่านมา การแพ้ยา การให้นมและอาหาร พฤตกิ รรม และประวัตคิ รอบครัว 2. วัน เดือน ปเี กดิ ของเดก็ ท่ถี กู ต้องมคี วามจ�ำเปน็ เพ่อื ประกอบการประเมนิ การเจริญเตบิ โตและ พฒั นาการ 3. สถานที่อยู่อาศยั ปัจจบุ นั เพอ่ื เชือ่ มโยงกับการให้ค�ำแนะน�ำสขุ ภาพเดก็ หรือปอ้ งกนั ความเสย่ี ง ต่อโรคติดต่อ หวั ข้อการซกั ประวัติ 1. ประวัตแิ ม่ 1. มีความเสีย่ งจะไม่เล้ียงลูกด้วยนมแม่ เชน่ หวั นมผดิ ปกติ ท�ำงานนอกบา้ น 2. การเจ็บป่วยทางร่างกายท่ีมีผลกระทบต่อการเลี้ยงดูลูก เช่น โรคหอบหืด โรคหัวใจ โลหติ จาง โรคทต่ี อ้ งกนิ ยาประจ�ำสมำ่� เสมอ หรอื ขณะตง้ั ครรภม์ กี ารตดิ เชอ้ื (เชน่ เอชไอว,ี ไวรสั ตบั อกั เสบ บ,ี หดั เยอรมนั ) หรือขณะตั้งครรภ์เคยได้รับยาที่มีผลกระทบต่อเด็ก การเจ็บป่วยทางจิต เช่น Schizophrenia โรคซึมเศร้า ภาวะ ปัญญาออ่ น หรอื โรคอ่ืนๆ ที่มีผลตอ่ การเล้ยี งดูลูก 3. แม่ทมี่ อี ายุนอ้ ยกว่า 17 ปี 4. ตั้งครรภแ์ บบไมพ่ ึงประสงค์ หรอื มโี อกาสทีจ่ ะทอดท้ิงลกู 5. ตดิ ยาเสพตดิ ตดิ สรุ า ตดิ บุหร่ี 6. มอี าชีพเสย่ี ง เช่น โรงงานแบตเตอรี่ ถ่านไฟฉาย สี หญงิ บรกิ าร 7. แมม่ ีน้�ำหนกั กอ่ นต้ังครรภ์คร้ังนน้ี อ้ ย โดยเมอ่ื คิดค่า BMI นอ้ ยกวา่ 18.5 2. ประวัติครอบครวั บุคคลในครอบครวั หรือญาตสิ นทิ มปี ระวัตโิ รคพันธกุ รรม Mental Retardation, ปัญหาการ ได้ยินหรอื หูหนวก 3. ประวัติลกู 1. เดก็ คลอดก่อนก�ำหนด (อายคุ รรภ์ <37 สปั ดาห์) 2. ทารกแรกเกิดนำ้� หนักตำ�่ กว่า 2,500 กรมั 3. Birth asphyxia ที่ 5 นาที ≤ 4 และมี Complication 4. มีปัญหา sepsis ชกั meningitis 5. มปี ญั หาการดูดกลืน ดูดนมไมเ่ ก่ง ● กรณที แ่ี มม่ ภี าวะเสยี่ งตอ่ การเลยี้ งลกู ดว้ ยนมแม่ เชน่ ทารกดดู นมแมไ่ มด่ ี มปี ญั หาของ การดูดกลืน แม่ท�ำงานนอกบ้าน หัวนมผิดปกติ ให้ค�ำแนะน�ำ หากโรงพยาบาลมีคลินิกนมแม่ให้นัดติดตามท่ีคลินิก นมแมต่ ่อไป 4. อาหารที่เด็กได้รับใน 24 ชั่วโมง ท่ีผ่านมา หมายถึง อาหารทุกชนิด นมแม่ นมผสม น้�ำ กลว้ ยบด ขา้ วบด หรอื อาหารอน่ื ๆ รวมทง้ั ยาทไ่ี ดร้ บั เมอ่ื เจบ็ ปว่ ยมคี วามส�ำคญั มากในเดก็ ทอ่ี ายตุ ำ่� กวา่ 1 ปี เพอื่ ประเมนิ เดก็ ไดร้ ับอาหารตามวัยหรอื ไม่ เพือ่ วางแผนใหค้ �ำแนะน�ำ คมู่ อื แนวทางการจดั บริการคลินกิ เดก็ สุขภาพดี

5. ความวิตกกังวลของพ่อแม่ และผู้เล้ียงดูเด็ก เกี่ยวกับพัฒนาการและพฤติกรรมของเด็ก หมายถึง ความผิดปกติท่ีผู้เลี้ยงดูสังเกตพบทางด้านพัฒนาการหรือพฤติกรรม เช่น เด็กไม่สบตาหรือมองหน้าแม่ เพอื่ ผ้ใู หบ้ ริการจะไดป้ ระเมินความผดิ ปกตดิ งั กลา่ วจริงหรือไม่ คน้ หาสาเหตุ และแก้ไขปัญหา 6. ปญั หาการกนิ หมายถงึ ภาวะทเี่ ดก็ ไมส่ ามารถกนิ ไดเ้ พยี งพอ ปฏเิ สธทจ่ี ะกนิ เลอื กกนิ พฤตกิ รรม การกินไม่เหมาะสม ใชเ้ วลาการกินนานเกินไป มีอาการอาเจียนหรอื ส�ำลักระหวา่ งกิน กินเองได้ไมด่ ี ฯลฯ 7. ปญั หาการนอน หมายถงึ พฤตกิ รรมการนอนของเดก็ ทพ่ี อ่ แมร่ สู้ กึ วา่ เปน็ ปญั หาทพี่ บบอ่ ย ไดแ้ ก่ การตื่นกลางดึกบอ่ ยๆ การนอนหลบั ยาก นอนฝันรา้ ย นอนละเมอ ฯลฯ 8. ปญั หาการขับถ่าย หมายถึง อาการผิดปกติเกย่ี วกบั การปัสสาวะ เช่น สี และปรมิ าณ ความถ่ี ของการปัสสาวะ กล้นั ปัสสาวะไมอ่ ยู่ ปสั สาวะรดที่นอน ปสั สาวะแสบขัด อาการบวมน�ำ้ น�้ำหนักตัวเพม่ิ มากผิดปกติ ปวดศรี ษะ อุจจาระเลด็ ทอ้ งผกู 9. ปัญหาเก่ียวกับตาและการมองเห็น เช่น เดินชนส่ิงของ เพ่งหรือหยีตาเวลามอง ชอบมอง สิ่งตา่ งๆ ระยะใกล้ แหงนหนา้ หรือเหลือบตามองวัตถุ คอเอียง ตาแฉะ ตาแดง ตาอกั เสบ 10. ปัญหาการได้ยิน เช่น เรียกข้างหลังไม่ได้ยินจนถึงข้ันต้องตะโกน ไม่ได้ยินเสียงกร่ิงโทรศัพท์ กรงิ่ ประตบู า้ น ยงั ไมพ่ ดู พดู ไมไ่ ด้ ชอบจอ้ งดปู ากคนพดู เสยี งพดู ผดิ ปกติ มกั ยอ้ นถามหรอื ใหพ้ ดู ซำ้� บอ่ ยๆ ชอบใชท้ า่ ทาง ใบใ้ นการสอื่ ความหมาย อาจมีอารมณ์รนุ แรง โกรธงา่ ย 11. ปญั หารอ้ งกวน เช่น การร้องโดยไม่ทราบสาเหตุ รอ้ งเปน็ เวลาสมำ่� เสมอ ร้องแผดเสยี งดังลน่ั 12. สะดือแฉะ หมายถึง บริเวณขั้วสะดือเป็นก้อนเน้ือแดงหลังสะดือหลุดเย้ิมน�้ำ อาจมีลักษณะ เหมือนหนอง ปกตสิ ายสะดอื เด็กจะแห้งและค่อยๆหลุดเอง ภายใน 1 สปั ดาห์หลังเกิด 13. เจ็บปว่ ย/อบุ ตั ิเหตุ หมายถึง ความเจ็บปว่ ย หรืออบุ ัตเิ หตุทเ่ี กิดกบั ชว่ งเวลาทผ่ี า่ นมา 14. ปัญหาการปรับตัวของพ่อและแม่ หมายถึง ความเครียด ความวิตกกังวลของพ่อแม่ ในการเลี้ยงดลู กู โดยเฉพาะพ่อแมท่ ีม่ ลี ูกคนแรก หรอื ไมเ่ คยเลี้ยงลกู มาก่อน 15. ปัญหาการปรบั ตวั ของครอบครวั ต่อสมาชกิ ใหม่ หมายถึง ปญั หาท่เี กิดขึ้นหลังจากมีลกู คนนี้ เชน่ ลูกคนโตอิจฉาน้อง 4.2 ประเมินภาวะการเจรญิ เตบิ โต โดยการชง่ั น้�ำหนกั วดั สว่ นสงู วัดเส้นรอบศรี ษะ จากนน้ั จดุ น�้ำหนกั ส่วนสูงบนกราฟการเจรญิ เตบิ โตของเด็กจะท�ำใหท้ ราบวา่ เด็กไดร้ บั อาหารเพียงพอหรือไม่ เปน็ การติดตาม การเปล่ียนแปลงการเจริญเติบโตของเด็กเป็นรายบุคคล ท�ำให้สามารถส่งเสริมการเจริญเติบโตหรือป้องกันไม่ให้เกิด ปญั หาทพุ โภชนาการ ทัง้ ดา้ นขาดและเกิน หากพบเด็กมีปญั หาจะไดจ้ ดั การแก้ไขได้ทันทว่ งที 4.3 ประเมนิ พัฒนาการเด็กช่วงอายุ 9, 18, 30, 42 และ 60 เดอื น ดว้ ยเครอื่ งมอื DSPM หรอื เคร่ืองมืออนื่ ๆ ท่ีได้มาตรฐาน 8 คูม่ อื แนวทางการจดั บริการคลนิ ิกเดก็ สุขภาพดี

แผนผงั การดแู ลเฝ้าระวงั คดั กรอง และสง่ เสรมิ พัฒนาการเด็ก วยั แรกเกดิ – 6 ปี ANC, PP เด็กแรกเกิด – 6 ปี WCC พฒั นาการปกติ/สมวยั เฝา้ ระวัง#/คดั กรอง หน่วยบริการต้งั แต่ปฐมภูมิ คมู่ ือ DSPM (เลม่ ขาว) เฝ้าระวงั โดย พอ่ แม่ ผปู้ กครอง ส่งเสริม 1B260 1 พัฒนาการตามวัย คัดกรองโดย บคุ ลากรทางการแพทย์/ พฒั นาการ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขทุกระดบั ตามอายุถัดไป 1B261 1B262 ของเด็ก โดยพ่อแม่ สงสยั ล่าชา้ แนะน�ำให้ พอ่ แม่ สงสยั ลา่ ชา้ สง่ ตอ่ ทนั ท*ี (เดก็ ทพี่ ฒั นาการ คู่มอื DSPM (เล่มขาว) ผดู้ แู ลเด็ก ผ้ปู กครอง ส่งเสริมพฒั นาการ ล่าช้า/ความผิดปกติอย่างชัดเจน) โดย บุคลากรทางการแพทย์/ พเี่ ลยี้ งเด็ก เจา้ หน้าทีส่ าธารณสขุ ทุกระดับ และอสม. ตามวยั ภายใน 30 วัน** และ พอ่ แม่ ผ้ปู กครอง คูม่ อื DSPM (เล่มขาว) ใช้ พปกฒั ตนิ/าสกมาวรยั หน่วยบรกิ ารตง้ั แต่ปฐมภูมิ โดย บคุ ลากรทางการแพทย/์ - คู่มือเฝ้าระวังและ 1B260 เจา้ หน้าทสี่ าธารณสขุ ทุกระดับ คดั กรองพัฒนาการซ�ำ้ หน่วยบรกิ ารตง้ั แต่ปฐมภูมิ สง่ เสริม 2 ภายใน 14-30 วนั พฒั นาการ เดก็ ปฐมวยั DSPM ล่าชา้ ให้ส่งต่อ (เลม่ ขาว) - คมู่ ือประเมนิ และ สพมฒั วนัยาการปกต/ิ ตรวจวนิ ิจฉัย และ หนว่ ยบรกิ ารตัง้ แตท่ ตุ ิยภมู ิ คูม่ อื TEDA4I สง่ เสริม 1B260 ประเมนิ พัฒนาการ โดย บุคลากรทีผ่ า่ นการอบรม พฒั นาการ เด็กกลุ่มเสีย่ ง DAIM 3 ลา่ ช้า ให้ส่งตอ่ (เลม่ เขียว) - พัฒนาการบ�ำบดั (Developmental หน่วยบรกิ ารตงั้ แต่ทตุ ยิ ภมู ิ คู่มือ TEDA4I + พฒั นาการบ�ำบัด Intervention) เป็นระยะเวลา 3 เดือน โดย บุคลากรทผ่ี ่านการอบรม - รักษาสาเหตุ (ถา้ มี) (นดั อย่างน้อยเดือนละ 1 ครัง้ ) สพมฒั วนยั าการปกต/ิ ประเมินพฒั นาการซำ�้ หน่วยบริการตง้ั แตท่ ตุ ยิ ภูมิ คมู่ ือ TEDA4I โดย บุคลากรท่ีผา่ นการอบรม 1B270 4 ลา่ ช้า ใหส้ ง่ ต่อ หนว่ ยบรกิ ารตง้ั แต่ทุตยิ ภูมิ ตาม service plan ประเมินพัฒนาการด้วย TDSI III ของแต่ละเขตสขุ ภาพ - TDSI III ตรวจวนิ ิจฉยั เพม่ิ เติม และตรวจวนิ ิจฉัยเพิ่มเติม - CPG รายโรค โดย กมุ ารแพทย/์ กมุ ารแพทยด์ า้ นพฒั นาการ และพฤติกรรมเด็ก/จิตแพทย์/จิตแพทย์เด็ก และวัยรุ่น ให้การดูแลรักษาแกไ้ ขตามรายโรคและติดตามเป็นระยะ **ข*สอ้ สงมง่สูลรยั ลาลยง่าโชชปอ่ื า้รเแดสกก็ง่ รสตมงอ่ สทโยั ดนั ลยทา่ หีชคาา้ กือใเหเดด้ อ็กก็ สคทมนพ่ี .ใฒั/ดพนยอ่ งัาแสกมงาส่รกัยลรลา่ะชา่ตชา้ นุ้ /า้ พคอวฒัยาใู่นมหาผโ้ กอิดากปรากแสตลเอิดะยต็ก่าาไดงมช้ฝทดัึกกุ เจสจนนปั คดเรชาบห่น์3หด0าากววสนนั ม์ซถวินา้ยั โยใดหังรไแ้มมจ่ผศง้ า่ ีรจนษนใะหทเบ้.ลร็กนัพท.เสปกึ ตน็ว.า่ตเพ้นลอื่า่ ตชรา้ แวจลซ้วำ้�สแง่ ลตะอ่ บนั ทกึ - การเฝ้าระวงั พฒั นาการเดก็ ด้วย DSPM ท�ำโดยพ่อแม่ ผู้ปกครองทกุ ชว่ งอายุ หมายเหตุ : - การคัดกรองพฒั นาการเด็กด้วย DSPM ท�ำโดยบุคลากรทางการแพทย์/เจา้ หน้าท่สี าธารณสุข ทุกอายุ 9, 18, 30, 42 และ 60 เดอื น - TEDA4I คือ คูม่ ือประเมินเพ่ือช่วยเหลอื เด็กปฐมวัยท่มี ปี ญั หาพัฒนาการ - ANC (Antenatal clinic) คลนิ กิ ฝากครรภ์ - PP (Postpatum ward) หอผปู้ ว่ ยหลังคลอด - WCC (Well child clinic) คลนิ กิ สุขภาพเด็กดี - # คอื พยาบาลหลงั คลอดและพยาบาลคลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดี สามารถชว่ ยแนะน�ำผปู้ กครองใหใ้ ชค้ มู่ อื DSPM ในขอ้ 1-5 และ 6-20 ตามล�ำดบั คู่มอื แนวทางการจัดบรกิ ารคลนิ ิกเด็กสขุ ภาพดี 9

1. เจ้าหน้าทใ่ี นหน่วยบริการคลินกิ ฝากครรภ์ (Antenatal care : ANC) และหอผปู้ ว่ ยหลังคลอด (Postpatum ward) เป็นผู้ให้ค�ำแนะน�ำการใชแ้ ก่ พอ่ แม่ ผปู้ กครอง 2. คู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย ; DSPM (เล่มขาว) ใช้ส�ำหรับประเมินพัฒนาการเด็ก ในช่วงอายนุ อ้ ยกวา่ 2 ปี คอื เด็กทค่ี ลินกิ เดก็ สุขภาพดี (Well Child Clinic : WCC) และศนู ย์พัฒนาเด็กเลก็ ส่วนชว่ งอายุ มากกว่า 2 ปี ใช้ส�ำหรับเด็กท่ีสถานพัฒนาเด็กปฐมวัยและโรงเรียนอนุบาล ทั้งนี้เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ที่หน่วยบริการ ต้งั แตป่ ฐมภมู ิ (รพ.สต/รพช./รพท./รพศ.) จะประเมินพัฒนาการเด็กดว้ ยค่มู อื เฝา้ ระวังและสง่ เสริมพฒั นาการเดก็ ปฐมวัย ; DSPM (เล่มขาว) ในช่องวธิ ปี ระเมิน • กรณีมีพัฒนาการสมวัย แนะน�ำให้พ่อแม่ ผู้ปกครอง ส่งเสริมพัฒนาการตามวัย ตามช่วงวิธีฝึกทักษะ ในช่วงอายตุ ่อไป • กรณมี ีพฒั นาการสงสัยลา่ ชา้ แนะน�ำให้พอ่ แม่ ผู้ปกครอง ฝึกทักษะเดก็ ด้านน้ันบ่อย ๆ เปน็ เวลา 30 วนั หมายเหตุ : พยาบาลหลังคลอด และพยาบาลคลนิ กิ สุขภาพเดก็ ดี สามารถช่วยแนะน�ำผปู้ กครองใหใ้ ชค้ ูม่ อื DSPM ในการ เฝ้าระวังและสง่ เสรมิ พฒั นาการเดก็ ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งขอ้ 1 - 5 และ ข้อ 6 - 20 ตามล�ำดบั 3. ในช่วง 14 - 30 วัน เจ้าหนา้ ทีส่ าธารณสุขทห่ี น่วยบริการต้งั แตป่ ฐมภมู ิ (รพ.สต/รพช./รพท./รพศ.) ประเมนิ พัฒนาการเด็กสงสัยล่าช้าด้วยคู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย ; DSPM (เล่มขาว) ข้อทักษะที่ไม่ผ่าน และทกั ษะอน่ื ๆ ตามชว่ งอายุ หากเดก็ ผา่ นทกั ษะทเ่ี คยสงสยั ลา่ ชา้ และทกั ษะอน่ื ๆ ตามชว่ งอายุ แสดงวา่ มพี ฒั นาการสมวยั ให้ เฝา้ ระวงั พัฒนาการตามวัยต่อเนือ่ งตามปกติ ถา้ พบพฒั นาลา่ ชา้ ให้สง่ ตอ่ ตามระบบ 4. หน่วยบริการทุติยภูมิ ท่ีมีคลินิกกระตุ้นพัฒนาการ ให้ใช้คู่มือประเมินเพื่อช่วยเหลือเด็กปฐมวัยที่มีปัญหา พฒั นาการ (TEDA4I) โดยบคุ ลากรทผี่ า่ นการอบรมหรอื ใชโ้ ปรแกรมกระตนุ้ พฒั นาการของสถานบรกิ ารนน้ั ๆ เปน็ ระยะเวลา 3 เดอื น 5. หลงั จาก 3 เดอื น สถานบรกิ ารทมี่ คี ลนิ กิ กระตนุ้ พฒั นาการ ประเมนิ พฒั นาการเดก็ ลา่ ชา้ ดว้ ยคมู่ อื ประเมนิ เพอ่ื ช่วยเหลือเดก็ ปฐมวยั ท่ีมปี ัญหาพฒั นาการ (TEDA4I) โดยบคุ ลากรทผ่ี า่ นการอบรม • กรณเี ดก็ พฒั นาการสมวัย ใหส้ ง่ เสริมพฒั นาการตามวัยในระบบปกติ • กรณีเด็กมีพัฒนาการล่าช้า หรือมีปัญหาล่าช้าซ�้ำซ้อน ส่งต่อหน่วยบริการทุติยภูมิขึ้นไป ท่ีมีแพทย์ หรือ กุมารแพทย์ (รพช./รพท./รพศ./รพ.จิตเวช) 6. ส�ำหรับเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้า หน่วยบริการตาม Service Plan ของแต่ละเขตบริการสุขภาพ ประเมิน พัฒนาการด้วยคมู่ อื ประเมินและแกไ้ ข /ฟน้ื ฟูพฒั นาการเดก็ วยั แรกเกดิ – 5 ปี ส�ำหรบั บคุ ลากรสาธารณสุข (TDSI III) หรือ ใช้โปรแกรมกระตุ้นพัฒนาการของสถานบริการน้ัน ๆ หากยังพบปัญหาให้พิจารณาตามความเหมาะสม เพ่ือคุณภาพชีวิต ท่ีดีของเด็กและครอบครวั 10 ค่มู ือแนวทางการจดั บรกิ ารคลินิกเดก็ สขุ ภาพดี

4.4 การตรวจร่างกาย เพื่อตรวจพบความผิดปกติต่างๆ ท่ีอาจพบเมื่อเด็กเข้ามารับบริการที่คลินิกเด็กสุขภาพดี โดยมี การตรวจ ดังนี้ 1. ตรวจทวั่ ไป ความสมบรู ณข์ องโครงสรา้ งรา่ งกาย รวมทงั้ การประเมนิ ภาวะโภชนาการ ซงึ่ จะวนิ จิ ฉยั ภาวะ อว้ น ผอม นำ้� หนกั นอ้ ยและเตยี้ อาการทบ่ี ง่ บอกความเจบ็ ปว่ ย เช่น ซมึ ซดี เหลอื ง เขยี ว รวมทงั้ ภาวะขาดสารนำ้� ไดแ้ ก่ ตาลึก รมิ ฝีปากแหง้ เดก็ เล็กควรถอดเสื้อผา้ ออก เพอื่ จะไดเ้ หน็ ความผดิ ปกตไิ ดง้ า่ ย เชน่ สีผิว ลกั ษณะของผ่นื 2. ตรวจตา ความผิดปกติท่ีอาจพบได้ เช่น ตาแฉะ ตาแดง ภาวะที่มีน�้ำตาไหลเอ่อ อันเน่ืองมาจาก ท่อนำ�้ ตาตีบ หรือมตี าด�ำขนุ่ ขาว - ตรวจตาเหล่ ใช้ไฟฉายสอ่ งด้านหน้าตรงกลางหา่ งจากบรเิ วณด้ังจมกู เดก็ ประมาณ 1-2 ฟุต ใหเ้ ด็กจ้อง ตรงแสงไฟ ในเด็กปกติแสงจะตกที่บริเวณรูม่านตาตรงกลางตาด�ำทั้ง 2 ข้าง ถ้าจุดท่ีเบนแสงตกเบนออกไปด้านใด ดา้ นหนึ่งแสดงวา่ มตี าเหล่ ต่อไปใหเ้ ดก็ มองหนา้ ผตู้ รวจ เอากระดาษปิดตาเด็กทีละขา้ ง สอ่ งไฟไปในต�ำแหน่งเดยี วกนั เมื่อเปิดตาท่ีปิดออก ถ้ามีการเคลื่อนไหวแสดงว่าเด็กมีตาเหล่ การตรวจตาเหล่นี้มีความส�ำคัญ เพราะถ้าพบช้าเกินไปแล้ว เด็กจะเกิดตาเสียถาวรได้ การรักษาต้องท�ำก่อนอายุ 5 ปี ในเด็กอายุต่�ำกว่า 6 เดือน อาจพบมีตาเหล่เทียม ซงึ่ ถา้ ไมแ่ นใ่ จตอ้ งใหก้ มุ ารแพทยต์ รวจ แตถ่ า้ อายเุ กนิ 6 เดอื น แลว้ ยงั พบอาการตาเหลอ่ ยู่ และตรวจดว้ ยวธิ ขี า้ งตน้ แลว้ ได้ผลบวก ตอ้ งสง่ ต่อจกั ษแุ พทยเ์ พ่ือการดแู ลรักษาตอ่ ไป ดงั น้ัน เดก็ อายุ 6 เดือน ควรได้รบั การตรวจตาเหลท่ กุ คน - ตรวจวดั สายตา เด็กอายุ 4 ปี ควรได้รบั การตรวจสายตาดว้ ยวิธกี ารตา่ งๆ เช่น picture tests การวดั สายตาและตรวจคัดกรองการมองเห็นทีผ่ ิดปกติ 1. การสงั เกตอาการผิดปกติของการมองเห็น เชน่ การมองอย่างไรจ้ ดุ หมาย ตากระตุก (Nystagmus) การไม่ตอบสนองตอ่ ใบหนา้ คนหรอื วัตถทุ ี่ค้นุ เคย จอ้ งมองแสงจ้าโดยไม่หลบหลีก ชอบกดตาหรือขยีต้ า ตาเหล่เขเขา้ หรือเขออก 2. การวัดสายตา ดว้ ยเครอ่ื งมือตรวจ Snellen Chart หรือ Allen picture card ในเดก็ ทย่ี งั อา่ นไมอ่ อก และ Snellen Chart ทเ่ี ปน็ ตวั เลขหรอื ตวั อกั ษรในเดก็ โต ทอ่ี า่ นตวั เลขไดค้ ลอ่ งและรว่ มมอื ดี โดยตรวจ ในบรเิ วณท่ีมแี สงสวา่ งมองเหน็ ได้ชัดเจน เดก็ อยูห่ ่างจาก Chart 6 เมตร หรอื 20 ฟุต เดก็ ควรอ่านจากแถวบนสุดลง มาไดถ้ งึ แถว 20/30 หรือ 6/9 เปน็ อยา่ งน้อย (เดก็ วัยนีไ้ ม่ควรมีสายตาสนั้ กว่า 20/30) 3. ตรวจหู และการได้ยนิ ดูลกั ษณะภายนอกใบหู เช่น ดูว่ามีนำ�้ หนวกหรือไม่โดยใชไ้ ฟฉายส่อง ใบหูมคี วามผดิ ปกติ ไดแ้ ก่ ตงิ่ เนอ้ื กอ้ น ควรจบั ใบหขู ยบั ไปมา เพอ่ื ตรวจดวู า่ เจบ็ หรอื ไม่ ถา้ เจบ็ เมอื่ ขยบั ใบหไู ปมา แสดงวา่ มกี ารอกั เสบของ ช่องหูส่วนนอกอกั เสบเฉียบพลนั การตรวจการได้ยิน การตรวจคดั กรองความผดิ ปกตขิ องการไดย้ นิ ในเดก็ มปี ระโยชนใ์ นการคน้ หารายทผ่ี ดิ ปกติ เพื่อการวินิจฉัยท่ีแน่นอน และจะได้รับการฟื้นฟูอย่างทันท่วงที หากถูกละเลยเด็กจะเกิดความบกพร่องทางการสื่อ คู่มอื แนวทางการจัดบรกิ ารคลินกิ เดก็ สขุ ภาพดี 11

ความหมาย ภาษา และพัฒนาการดา้ นตา่ งๆ ด้อยโอกาสทางการศึกษา สังคม และการประกอบอาชีพ หากไดร้ บั การ ฟ้นื ฟอู ยา่ งถูกตอ้ งก่อนอายุ 6 เดอื น เด็กจะมโี อกาสพฒั นาด้านการฟังและการพดู ไดเ้ ท่าหรือเกอื บเทา่ เกณฑเ์ ฉลย่ี ของ เด็กปกติวยั เดยี วกนั ภายในช่วงอายุ 5 ปแี รก ในทางตรงขา้ มหากเดก็ ย่งิ โตโอกาสของความส�ำเร็จจากการฟน้ื ฟูก็จะยิ่ง น้อยลง การประเมนิ การไดย้ ินโดยการดปู ฏกิ ริ ยิ าหรือพัฒนาการ แรกเกดิ ไมส่ ะดุ้งตกใจ ไมผ่ วา หรือรอ้ งไห้ เมอื่ มีเสียงดัง อายุ 5 เดือน ไมห่ นั ตามเสยี ง ไมส่ ่งเสียงออ้ แอ้ หรอื เลยี นเสียงท่ีไดย้ นิ เมื่อพูดด้วยเสยี งดงั ปานกลางแล้วไมม่ ปี ฏิกิรยิ าโตต้ อบ อายุ 10-18 เดือน ไมส่ ามารถเลยี นเสยี งของผอู้ นื่ ไมห่ นั หาเสยี งทถ่ี กู ตอ้ งตามทศิ ทาง อายุ 2 ป ี ไม่สามารถออกเสียงเปน็ ค�ำพดู ท่ีมีความหมายไดแ้ ม้แต่ค�ำเดยี ว อายุ 2 ปขี น้ึ ไป ถ้ามปี ัญหาหูหนวก หูตงึ มักมอี าการดังนี้ 1) เรยี กขา้ งหลงั ไม่ได้ยินจนถงึ ขั้นต้องตะโกน 2) ไม่ไดย้ นิ เสยี งดงั ๆ เช่น กรงิ่ โทรศพั ท์ กร่งิ ประตบู า้ น 3) ยังไม่พูด พูดไมช่ ดั เสียงพูดผดิ ปกติ 4) มกั ย้อนถามหรือให้พดู ซ้ำ� บอ่ ยๆ 5) อารมณ์รนุ แรง โกรธงา่ ย และซุกซน 6) ชอบใช้ท่าทางท่าใบ้ในการสือ่ ความหมาย การตรวจการได้ยนิ โดยวิธีง่ายๆใชไ้ ด้กบั เด็กโต การตรวจการได้ยนิ โดยวิธีง่ายๆ - ใช้นิว้ ชีแ้ ละน้วิ หวั แมม่ อื ถูกันหา่ งจากหนา้ หปู ระมาณ 1 เซนติเมตร ทีละขา้ ง (ความดงั ประมาณ 40-45 เดซเิ บล) ถ้าข้างใดไม่ไดย้ นิ เสยี งถนู ิ้ว อาจมีความผิดปกติของหขู ้างนน้ั - ให้เด็กยืนข้างหลัง หรือหันหลัง ห่างจากผู้ทดสอบประมาณ 3 ก้าว เรียกช่ือเด็กด้วย ความดงั ปกติ ท�ำซำ�้ ๆ กัน 2-3 คร้ัง ถ้าไม่ได้ยินเสียงเรียก อาจมคี วามผดิ ปกติทางการไดย้ นิ ทั้งสองข้าง - ใชข้ องเลน่ ทม่ี ีเสยี ง เช่น ตกุ๊ ตายาง กระดง่ิ ท�ำใหเ้ กดิ เสียงห่างจากหปู ระมาณ 1 ฟุต ทลี ะขา้ ง ถ้าไม่ได้ยินอาจมีความผดิ ปกติของการไดย้ ินขา้ งใด ขา้ งหน่ึงหรอื สองข้าง - ตรวจดู ความผดิ ปกติของรปู ใบหน้า ศรี ษะ ใบหู ช่องหู แกว้ หู การตรวจคดั กรองการไดย้ ินโดยใชเ้ ครือ่ งมือมาตรฐาน การตรวจคัดกรองในทารกอาจใช้การตรวจแบบครอบคลมุ คอื มากกว่า 95% ของทารกแรกเกิด หรือตรวจเฉพาะกลุ่มเส่ียง เคร่ืองมือที่นิยมใช้คือเครื่องตรวจวัดเสียงสะท้อนจากหูช้ันใน (OAE) และเครื่องตรวจวัด การได้ยินระดับก้านสมองแบบคัดกรอง (ABR) สามารถท�ำได้โดยบุคคลที่ได้รับการฝึกใช้เคร่ืองมือ เช่น พยาบาล เจ้าหน้าที่อนามัย ไม่จ�ำเป็นต้องเป็นแพทย์หรือนักแก้ไขการได้ยิน การตรวจคัดกรองสามารถท�ำได้กับเด็กแรกเกิด หากไม่ผา่ นการตรวจอาจเกิดจากช่องหไู ม่สะอาด เทคนิคผิดพลาด หรือเปน็ ความผดิ ปกติทางการได้ยิน 12 คมู่ อื แนวทางการจดั บริการคลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดี

4. ตรวจปากและฟนั การตรวจช่องปากและฟันของเด็กควรกระท�ำเป็นอันดับสุดท้าย เนื่องจากเป็นการรบกวนเด็ก เด็กจะกลัวและร้องไห้ ถ้าตรวจตั้งแต่แรกจะท�ำให้การตรวจระบบอื่นเป็นไปได้ยากขึ้น ความผิดปกติที่อาจพบได้ เชน่ ปากแหวง่ เพดานโหว่ ฝ้าขาวทเ่ี กาะตามเย่ือบปุ ากและลิน้ อนั อาจเกดิ จากเชอ้ื รา เป็นตน้ เดก็ อายเุ กนิ 6 เดอื น ควรดกู ารขนึ้ ของฟนั และจ�ำนวนซี่ เพอ่ื แนะน�ำใหพ้ อ่ แมแ่ ปรงฟนั ใหเ้ ดก็ และพยายามเลิกนมมื้อดึก เด็กอายุ 9 เดือนขึ้นไป ตรวจดูที่ฟันหน้าบนว่ามีคราบจุลินทรีย์หรือไม่ ลักษณะของ คราบจุลินทรีย์เป็นคราบนิ่มๆ เหลืองอ่อนท่ีบริเวณคอฟัน ซึ่งเป็นแหล่งสะสมของเช้ือจ�ำนวนมาก ท�ำให้เกิดฟันผุ ถ้าพบคราบจลุ ินทรยี ใ์ หใ้ ชแ้ ปรงสฟี ันแปรงออก เพ่อื ตรวจดผู ิวฟนั ขา้ งใตว้ า่ ฟันเร่มิ ผุลักษณะขาวขุ่น หรือเร่มิ เปน็ รอยผุ เลก็ ๆ หรือไม่ ถ้ามีลักษณะขาวขนุ่ หรือเร่มิ เป็นรอยผเุ ลก็ ๆ แนะน�ำใหแ้ ปรงฟันเดก็ ด้วยยาสฟี นั ผสมฟลอู อไรดเ์ มอื่ เด็ก บว้ นปากได้ วันละ 2 คร้ัง หรอื ส่งพบทันตบคุ ลากร เพ่ือทาฟลอู อไรด์ทุก 6 เดือน การตรวจคอเด็กเล็ก อาจใช้วิธีให้เด็กนอนหงายบนเตียงยกแขนเด็กแนบหูท้ัง 2 ข้าง หรือ แม่อุม้ นงั่ บนตัก หันหลังของเด็กแนบอกแม่ มอื หน่ึงของแม่จับแขนท้งั 2 ข้างของเดก็ หวั เข่าทงั้ 2 ข้าง หนีบขาของ เด็กไว้ไม่ให้ด้ิน อีกมือจับท่ีศีรษะเด็กไม่ให้หน้าหันไปมา ผู้ตรวจถือไฟฉายด้วยมือซ้าย ไม้กดล้ินด้วยมือขวาในท่าน้ี จะตรวจดคู อไดส้ ะดวกขึน้ 5. ตรวจหวั ใจ การตรวจวินิจฉัยโรคหัวใจและหลอดเลือดจ�ำเป็นต้องอาศัยการซักประวัติ ร่วมกับ การตรวจร่างกาย การซกั ประวัติ ประวตั ิครอบครัว เช่น ลกู คนอนื่ เปน็ โรคหัวใจแต่ก�ำเนดิ ประวตั ขิ องแม่ เชน่ ตดิ เชอื้ โรคหดั เยอรมนั ขณะตง้ั ครรภ์ ท�ำใหเ้ ดก็ เปน็ โรคหวั ใจพกิ าร แตก่ �ำเนิด ประวัติการคลอด เชน่ เดก็ มภี าวะขาดออกซเิ จนขณะแรกเกดิ ประวัตอิ าการของเดก็ เช่น เด็กเขียวเมื่อร้องไห้ หรือ ดูดนม ซีด ผิวหนังมีสีน้�ำเงิน-เขียว (Bluish discoloration) โดยอาจแสดงทีป่ ลายมือ ปลายเท้า หรือ oral mucous membrane รว่ มกบั ท่ีปลายมอื ปลายเท้า นอกจากน้ี อาจมีอาการหายใจหอบในเด็กเล็ก หายใจล�ำบากร่วมกับอาการอ่ืน เช่น จมูกบาน มีเสียง grunting หรอื หายใจมหี น้าอกบุ๋ม ในเด็กโตอาจแสดงอาการน่งั ลงในท่ายองเวลาเหน่ือย การตรวจรา่ งกาย การตรวจหัวใจ ความร่วมมือของเด็กมีความส�ำคัญ จ�ำเป็นต้องให้เด็กไม่กลัว หรือตกใจ เร่ิมจากดูลักษณะการหายใจ นับอตั ราการหายใจใน 1 นาที ปกติอัตราการหายใจขน้ึ กับอายุ ความกลวั ความวิตก กงั กล ระดับการต่ืน การนอนหลับ กิจกรรมของเดก็ การประเมินการหายใจ ท�ำได้โดยการสงั เกต นับอัตราการหายใจ ความลึกการหายใจ ลกั ษณะการหายใจล�ำบากต่างๆ ไดแ้ ก่ nasal flaring , grunting การนับอัตราการหายใจท�ำได้ โดยสงั เกตการเคล่ือนลงของทรวงอกหรอื หนา้ ท้อง หรอื นับโดยการฟงั เสียงหายใจบริเวณทรวงอก การนบั ตอ้ งนับให้ ครบนาที หรือมากกวา่ เพือ่ ดูว่ามีภาวะ apnea หรือไม่ (ไมห่ ายใจนานตงั้ แต่ 20 วนิ าท)ี ลกั ษณะการหายใจปกติ คือ ไม่หอบ ลักษณะทรวงอก 2 ข้างปกติ อาการแสดงผิดปกติ เช่น มีหน้าอกนูน (อกไก่) หรืออกบุ๋ม หายใจแรง เร็ว ยอดอกหรอื ชายโครงบมุ๋ เด็กมีอาการกระสบั กระสา่ ย หรือซดี เซียว นอกจากนี้ควรฟังเสียงหายใจว่าปกติหรือไม่ ถ้ามเี สียง wheezing หรอื crepitation ต้องส่งต่อแพทย์ เนือ่ งจากเดก็ มพี ยาธิสภาพในหลอดลมและเนือ้ ปอด คมู่ อื แนวทางการจดั บรกิ ารคลนิ ิกเด็กสขุ ภาพดี 13

อัตราการหายใจในเด็ก อตั ราการหายใจปกติ (คร้ัง/นาท)ี อายุ 40-60 แรกคลอด (ก่อนก�ำหนด) 30-50 แรกคลอด (ครบก�ำหนด) 20-40 < 1 ปี 20-30 1-5 ปี อัตราการเตน้ ของหวั ใจ (ชีพจร) ในเด็ก อตั ราการหายใจปกติ (ครั้ง/นาท)ี อายุ ตนื่ หลับ แรกเกดิ - 1 เดอื น 100 - 165 90 - 160 1 เดอื น - 1 ปี 1 – 2 ปี 100 - 150 90 - 160 3 - 5 ปี 6 - 10 ปี 70 - 110 80 - 120 65 - 110 65 - 100 60 – 95 58 - 90 การตรวจร่างกายเด็กที่มีความผิดปกติของหัวใจ อาจพบว่ามีเสียงหัวใจที่เต้นผิดปกติ โดยเสียงจะแตกต่าง จากเด็กปกติ เชน่ extra-sound และmurmur เป็นความผิดปกตทิ ีอ่ าจพบไดใ้ นรายทีม่ ีความผดิ ปกติของหัวใจ เช่น ลิน้ หัวใจรว่ั จะฟงั เสียงได้ฟู่ (murmur) บรเิ วณชอ่ งอกด้านซา้ ย การหายใจล�ำบาก เรว็ และหอบเหนอื่ ย เสียงร้องของ เด็กจะมีเสียงร้องเบาๆ รอ้ งเสียงแหลม กรณีทพี่ บความผิดปกตคิ วรสง่ ตอ่ กมุ ารแพทย์ 4.5 ความดนั โลหติ ความดันโลหิต คือค่าความดันของกระแสเลือดในหลอดเลือดแดง ซ่ึงเกิดจากการสูบฉีดเลือด ของหวั ใจ โดยทีเ่ มอื่ หัวใจบบี ตัว จะไดค้ า่ ความดันตัวบนและเมอื่ หัวใจคลายตัวจะได้คา่ ความดันตวั ล่าง ซงึ่ ในแตล่ ะช่วงอายุ จะมคี ่าความดนั ปกติ ดงั นี้ 14 คมู่ อื แนวทางการจัดบริการคลินกิ เดก็ สุขภาพดี

ชว่ งอายุ ค่าความดนั ตวั บน/ค่าความดนั ตัวลา่ ง (โดยเฉล่ีย) วยั ทารก วัยเด็กเลก็ (3-6 ป)ี ไมค่ วรเกนิ 90/60 วยั เด็ก (7-17 ปี) ไมค่ วรเกิน 110/70 วยั ท�ำงาน (18 ปีขนึ้ ไป) ไม่ควรเกิน 120/80 วัยสูงอายุ (60 ปขี ึน้ ไป) ไม่ควรเกนิ 140/90 ไม่ควรเกิน 160/90 การวัดความดันโลหิตในเด็ก โดยทั่วไปจะวัดในเด็กท่ีมีอายุ 2 ปีข้ึนไป เม่ือมีข้อบ่งชี้ เช่น เด็กมีภาวะ ความพิการของหัวใจแต่ก�ำเนิด มีปัญหาการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้�ำๆ หรือมีประวัติโรคไตในครอบครัว และ ตามแนวทางดแู ลสุขภาพเดก็ วยั 0-5 ปี มาตรฐานกระทรวงสาธารณสุขและราชวิทยาลยั กุมารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย พ.ศ. 2564 แนะน�ำใหว้ ัดความดนั โลหิตในเด็กอยา่ งนอ้ ย 1 ครงั้ ท่ีอายุ 4 ปี ขนาดของผา้ พันแขนทเ่ี หมาะส�ำหรับการวัดความดันโลหติ ในเดก็ แต่ละวยั อายุ ความกว้าง ความยาว ความยาวสงู สุดของรอบวง (เซนติเมตร) (เซนตเิ มตร) (เซนติเมตร) ทารกแรกเกดิ ทารก 4 8 10 เด็ก 12 วยั รุ่น 6 18 15 9 24 22 10 26 วิธีการวัดความดันโลหิต ให้เด็กนั่งพักอย่างน้อย 5 นาที ท�ำการวัดขณะเด็กนั่งในท่ีนั่งที่มีพนักพิงหลัง ให้เด็กวางแขนข้างท่ีวัด บนโต๊ะให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ ขณะที่วัดความดันให้เด็กอยู่นิ่ง ไม่คุยและท�ำการวัดอย่างน้อย 2 คร้ัง โดยแตล่ ะครง้ั หา่ งกนั อยา่ งนอ้ ย 1 – 2 นาที การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงในเด็กมีความยุ่งยากและซับซ้อนกว่าในผู้ใหญ่ เนื่องจากจะต้อง เกี่ยวขอ้ งกับ 3 ปจั จยั หลกั ไดแ้ ก่ เพศ อายุ และความสูง ความดันโลหิตในเดก็ แบ่งออกเปน็ 3 ระดับ คอื ความดัน โลหิตปกติ ความดันโลหติ เริ่มสูงและความดนั โลหิตสงู ภาวะความดนั โลหติ สงู ในเดก็ พบได้หลายรูปแบบ และสามารถ น�ำไปส่โู รคความดนั โลหิตสูงในผูใ้ หญ่ได้ในอนาคต คู่มอื แนวทางการจัดบริการคลนิ กิ เด็กสขุ ภาพดี 15

ความหมายและการแบง่ คา่ ความดนั โลหิต ออกเปน็ 3 ระดบั 1. ความดันโลหิตปกติ หมายถึง ค่าเฉลี่ยของความดันซิสโตลิกและไดแอสโตลิกต่�ำกว่าเปอร์เซนไทล์ ที่ 90 ส�ำหรับเพศ อายุ และความสงู 2. ความดันโลหิตเริ่มสูงหรือระยะก่อนเกิดภาวะความดันโลหิตสูง หมายถึง ค่าเฉล่ียของความดัน ซิสโตลกิ หรือไดแอสโตลิกมากกวา่ หรือเทา่ กับเปอรเ์ ซนไทล์ที่ 90 แต่ไม่ถึงเปอรเ์ ซนไทล์ที่ 95 ส�ำหรับ เพศ อายุ และ ความสงู 3. ความดนั โลหติ สงู หมายถงึ คา่ เฉลย่ี ของความดนั ซสิ โตลกิ และ/หรอื ไดแอสโตลกิ มากกวา่ หรอื เทา่ กบั เปอรเ์ ซนไทลท์ ี่ 95 ส�ำหรบั เพศ อายุ และความสูง ความดนั โลหติ สงู แบง่ ออกเป็น 2 ระดับ 3.1 ความดันโลหิตสูงระดับที่ 1 มีค่าเฉลี่ยของความดันซิสโตลิกและ/หรือไดแอสโตลิกมากกว่า หรอื เท่ากับเปอร์เซนไทล์ที่ 95 แต่น้อยกวา่ เปอรเ์ ซนไทลท์ ่ี 99 ส�ำหรับเพศ อายุ และความสงู 3.2 ความดันโลหิตสูงระดับท่ี 2 มีค่าเฉล่ียของความดันซิสโตลิกและ/หรือไดแอสโตลิกมากกว่า หรอื เทา่ กับเปอรเ์ ซนไทล์ที่ 99 ส�ำหรับเพศ อายุ และความสงู ภาวะความดันโลหิตสูงในเด็ก อาจพบได้หลายรูปแบบ เช่น ความดันซิสโตลิกสูงอย่างเดียว หรือ ความดันไดแอสโตลกิ สงู อย่างเดียวหรอื สงู ทั้งสองคา่ เปน็ ต้น อยา่ งไรก็ตาม การจะตัดสนิ วา่ เด็กรายใดมภี าวะความดัน โลหติ สงู ควรมีการวัดความดนั โลหติ ซ้�ำอย่างน้อย 3 คร้ัง ในช่วงเวลาท่หี ่างกนั 1-2 สปั ดาห์ หากสงู ทกุ คร้ังจงึ จะถอื วา่ มีความดนั โลหติ สูงจริง คา่ ความดันเลือดตามระดับเปอร์เซน็ ต์ไทล์ตา่ งๆ ของเดก็ ชายตามอายุและสว่ นสงู Age, y Bp SBP, mm Hg Percentile 5th 10th Percentile of Height 90th 95th 25th 50th 75th 4 50th 88 89 91 93 95 96 97 90th 102 103 105 107 109 110 111 95th 106 107 109 111 112 114 115 99th 113 114 116 118 120 121 122 Age, y Bp DBP, mm Hg Percentile 5th 10th Percentile of Height 90th 95th 25th 50th 75th 4 50th 47 48 49 50 51 51 52 90th 62 63 64 65 66 66 67 95th 66 67 68 69 70 71 71 99th 74 75 76 77 78 78 79 16 ค่มู อื แนวทางการจัดบBรpกิ ารคลินกิ เดก็ สุขภาพดี SBP, mm Hg

90th 62 63 64 65 66 66 67 95th 66 67 68 69 70 71 71 99th 74 75 76 77 78 78 79 ค่าความดนั เลือดตามระดบั เปอรเ์ ซน็ ต์ไทลต์ า่ งๆ ของเด็กหญงิ ตามอายุและสว่ นสูง Age, y Bp SBP, mm Hg Percentile 5th 10th Percentile of Height 90th 95th 25th 50th 75th 4 50th 88 88 90 91 92 94 94 90th 101 102 103 104 106 107 108 95th 105 106 107 108 110 111 112 99th 112 113 114 116 117 118 119 Age, y Bp DBP, mm Hg 4 50th Percentile of Height 90th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 95th 50 50 51 52 52 53 54 99th 64 64 65 66 67 67 68 68 68 69 70 71 71 72 76 76 76 77 78 79 79 * ควำมดันเลือดสูง หมำยถึง ควำมดันเลือดท่วี ัดไดค้ ่ำมำกกว่ำ 95 เปอร์เซ็นไทล์ สำหรบั แตล่ ะอำยุ เพศและควำมสงู คมู่ ือแนวทางการจดั บริการคลนิ ิกเด็กสุขภาพดี 17

4.6 ตรวจทอ้ ง ดูลักษณะทั่วไปว่าเด็กมีท้องอืดหรือความผิดปกติอื่นๆ ที่มองเห็น เช่น สะดือจุ่นในเด็กอายุ ต�่ำกวา่ 2 ปี พบไดซ้ ่ึงจะคอ่ ยๆ หายไปเองโดยไมต่ ้องท�ำการรักษา ในเด็กอายุตำ่� กวา่ 2 ปี อาจคล�ำพบตับทใี่ ตช้ ายโครง ขวา ขนาดประมาณ 1-2 ซม. ซึ่งถือว่าปกติ แต่ถ้ายังคล�ำได้ในเด็กอายุ 4 ปีข้ึนไป ถือว่าผิดปกติ นอกจากนั้น การคล�ำทางหนา้ ท้องอาจตรวจพบกอ้ นในช่องท้อง หรือบอกต�ำแหนง่ ทอ่ี าการปวดไดแ้ นช่ ดั ยงิ่ ขน้ึ การเคาะหนา้ ทอ้ งจะชว่ ยบอกลกั ษณะของอาการทอ้ งอดื วา่ จากสาเหตอุ ะไร เชน่ เคาะโปรง่ มกั เปน็ จากแกส๊ เคาะทบึ มกั เปน็ จากนำ้� หรอื จากสาเหตอุ นื่ ๆ เชน่ กอ้ นในทอ้ ง การฟงั จะชว่ ยบอกเสยี งการเคลอื่ นไหวของล�ำไส้ วา่ ปกติหรือผดิ ปกติ 4.7 ตรวจอวยั วะเพศ สงิ่ ผดิ ปกตทิ อี่ าจพบไดใ้ นเดก็ ชาย เชน่ นำ�้ ในถงุ อณั ฑะ ไสเ้ ลอ่ื น ลกู อณั ฑะไมเ่ ลอ่ื นลงใน ถงุ อณั ฑะ หรอื หนงั หมุ้ ปลายองคชาตเปดิ นอ้ ย ซง่ึ เปน็ ลกั ษณะของอวยั วะเพศทอี่ าจผดิ ปกติ ภาวะนำ้� ในถงุ อณั ฑะพบไดใ้ นเดก็ อายุ ต�่ำกว่า 1 ปี และมักจะเข้าใจผิดว่าเป็นไส้เลื่อน สามารถแยกจากกันโดยการใช้ไฟฉายส่องใต้ถุงอัณฑะ ถ้าเป็นน้ำ� ใน ถุงอัณฑะแสงจะผ่านน้�ำในถุงอัณฑะ เห็นเป็นสีแดงใส ภาวะนี้จะหายเองเม่ืออายุประมาณ 1 ปี แต่ถ้าเป็นไส้เลื่อน จะทึบแสง ตอ้ งสง่ ศัลยแพทยผ์ า่ ตัดโดยเรว็ ทสี่ ุด เพราะมโี อกาสที่ล�ำไส้ลงมาแล้วหดกลบั ไปไม่ได้ เกิดภาวะล�ำไสอ้ ุดตัน เดก็ อายุ 1 ปี ถา้ ลูกอณั ฑะยงั ไมล่ งสูถ่ งุ อณั ฑะ ควรสง่ ตอ่ ศัลยแพทย์เพื่อใหก้ ารรักษาต่อไป หนงั หมุ้ ปลายองคชาตเปดิ นอ้ ยในเดก็ ตำ�่ กวา่ 1 ปี ถา้ ปสั สาวะไดส้ ะดวกถอื วา่ ปกติ และมกั จะหาย เองไดเ้ มอื่ อายุ 3 ปี ไมจ่ �ำเปน็ ต้องขลิบหนังหมุ้ ปลาย เดก็ หญงิ สง่ิ ทพ่ี บได้ เชน่ Vaginal discharge การดสู ีหรือกล่นิ ท่ผี ิดปกติบง่ ช้ีวา่ มกี ารตดิ เช้ือ 4.8 ตรวจแขนขา ตรวจความผิดปกติ เชน่ เท้าปกุ ขาโกง่ พบได้ตงั้ แต่วยั แรกเกดิ และวยั เด็กเลก็ ถา้ ไดร้ บั การดแู ล แกไ้ ขโดยเรว็ จะชว่ ยใหเ้ ดก็ มที า่ เดนิ ทปี่ กตไิ ด้ นอกจากนี้ สผี ดิ ปกตขิ องเลบ็ มอื เลบ็ เทา้ หรอื นว้ิ ปมุ้ กบ็ ง่ บอกพยาธสิ ภาพ โรคหวั ใจพิการแตก่ �ำเนิดได้ 4.9 ตรวจศีรษะ ขนาดและรูปทรงของศีรษะแตกต่างกันได้มาก เด็กชายมีเส้นรอบศีรษะโตกว่าเด็กหญิงเล็กน้อย ปจั จยั ส�ำคญั ในการก�ำหนดขนาดและรปู รา่ งของศรี ษะคอื การเจรญิ เตบิ โตของสมอง (brain growth) รวมทงั้ พนั ธกุ รรม (genetic influence) คือ ถ้าพ่อแมศ่ ีรษะโต ลกู มักจะศรี ษะโต นอกจากน้ีการเปล่ยี นแปลงเพ่ิมความดันในกะโหลก ศีรษะ และความผิดปกตขิ องกระดูกจะมผี ลตอ่ ขนาดและรปู ร่างของศรี ษะด้วย การวัดรอบวงศีรษะเด็กเล็กมีประโยชน์มาก โดยเฉพาะเด็กอายุต�่ำกว่า 3 ปี บ่งบอกถึงการ เจริญเติบโตของสมองทางออ้ ม การวัดเสน้ รอบวงศีรษะใหว้ ดั เสน้ รอบวงท่ีกวา้ งทีส่ ุด โดยใชส้ ายวัดวัดรอบบรเิ วณที่นนู ที่สุดของหน้าผากและทา้ ยทอย และเปรยี บเทยี บกบั คา่ ปกตขิ นาดของศีรษะ การตรวจศรี ษะควรคล�ำรอยตอ่ ของกะโหลก (suture line) โดยการใช้มอื ลูบไปให้ทัว่ ศรี ษะเด็ก เพื่อดูว่ามีรอยแยก หรือการเกยกันของกะโหลกหรือไม่ และควรตรวจขนาดของกระหม่อมด้วย กระหม่อมหน้า จะมีขนาดค่อยๆ เล็กลง และปิดเม่ืออายุ 9-18 เดือน กระหม่อมหลังจะเล็กกว่า และปิดเมื่ออายุ 6 สัปดาห์ ถ้ากระหม่อมกว้างมากและปิดช้า โดยเฉพาะกระหม่อมหลัง อาจบ่งบอกถึงการเจริญเติบโตของกระดูกท่ีล่าช้า เช่น hypothyroidism เด็ก hydrocephalus ความดันในกระโหลกศรษี ะเพิ่มขึน้ ท�ำใหเ้ สน้ รอบวงศีรษะใหญ่กว่าปกติ 18 ค่มู อื แนวทางการจัดบริการคลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดี

4.10 การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร การตรวจวัดระดับฮีโมโกลบิน หรือฮีมาโตคริตในเด็ก เพ่ือประเมินภาวะขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia) และตดิ ตามผลของการรับยานำ้� เสริมธาตเุ หลก็ อยา่ งต่อเนอื่ ง เดก็ อายุ 9 เดือน และ 4 ปี ควรไดร้ ับการตรวจ Hb หรอื Hct เกณฑก์ ารตัดสินภาวะโลหติ จาง จากการขาดธาตเุ หลก็ เดก็ ปฐมวยั ชว่ งอายุ (ปี) ฮีโมโกลบนิ ฮมี าโตคริท เด็กวยั เรยี น (กรมั /เดซลิ ิตร) (%) 0-5 ตา่ กวา่ 6-14 ตา่ กวา่ 33 11 36 12 4.11 การคดั กรองในกล่มุ เสีย่ ง ส�ำหรับในพื้นที่ท่ีมีสภาพแวดล้อมที่เด็กเส่ียงต่อการได้รับสารพิษ สารตะก่ัว ปรอท ควรได้รับ การตรวจคดั กรอง เชน่ ตะกั่ว จะท�ำลายระบบประสาท มีอาการชัก สมองบวม อาจมีภาวะบกพรอ่ งสตปิ ัญญาตามมา ปรอท อาจปนเปอ้ื นในอาหารประเภทอาหารทะเล ถา้ เดก็ ไดร้ บั ปรมิ าณมาก จะมผี ลตอ่ ระบบประสาท ท�ำใหม้ พี ฒั นาการ ลา่ ช้า เปน็ โรคสมองพิการ หูหนวก ตาบอด 4.12 การสร้างเสริมภูมคิ มุ้ กันโรค แผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุข ได้ก�ำหนดบริการวัคซีนพื้นฐานท่ีเด็ก ไทยทุกคนควรได้รับ ส่ิงส�ำคญั เน้นการตรวจสอบวัคซนี การบันทึกเลขทีว่ คั ซนี การจัดเก็บวคั ซนี การดแู ลเด็กหลังได้ รับวคั ซนี และการติดตามเด็กใหไ้ ด้รบั วัคซนี ครบตามช่วงอายุ 4.13 การให้ค�ำแนะนำ� ลว่ งหนา้ การให้ค�ำแนะน�ำล่วงหน้า มีความส�ำคัญต่อการส่งเสริมสุขภาพและพัฒนาการเด็กปฐมวัยเป็น อย่างมากโดยเฉพาะพ่อแม่ที่มีลูกคนแรก ที่ยังไม่มีประสบการณ์ในการเล้ียงดูเด็กมาก่อน จึงไม่มีความรู้และเข้าใจว่า เดก็ จะมกี ารเจรญิ เตบิ โต พฒั นาการแตล่ ะชว่ งอายอุ ยา่ งไร ประเดน็ ความรทู้ พ่ี อ่ แมค่ วรรลู้ ว่ งหนา้ เชน่ พฒั นาการ แตล่ ะ ช่วงอายุ พฤติกรรมปกติและไม่ปกติของเด็ก อาหารตามวัย การส่งเสริมพัฒนาการเด็กด้วยการเล่น การเล่านิทาน การอา่ นหนงั สอื ใหเ้ ดก็ ฟงั การพดู คยุ การเลน่ ของเลน่ ตามวยั วนิ ยั การมสี ว่ นรว่ มชว่ ยงานบา้ น ดนตรี การดทู วี ี อบุ ตั เิ หตุ ทีพ่ บบอ่ ยและป้องกนั โรคเด็กทพี่ บบ่อย คู่มือแนวทางการจัดบรกิ ารคลนิ กิ เดก็ สุขภาพดี 19

20 คู่มอื แนวทางการจดั บริการคลินกิ เด็กสขุ ภาพดี

สำ� นักส่งเสริมสขุ ภาพ กรมอนามยั กระบวนการคณุ ภาพในคลนิ ิกเดก็ สขุ ภาพดี ครอบคลุมในเร่อื งสถานที่ อปุ กรณ์ บคุ ลากร การจดั บรกิ าร ในคลนิ กิ การบริการเชิงรุก การสง่ ตอ่ การวิเคราะห์ขอ้ มลู เพื่อการพัฒนา คลนิ ิกเด็กสขุ ภาพดี 1. มกี รอบแนวคดิ นโยบาย เปา้ หมาย และการพฒั นาคลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดี ทนี่ ำ� เสนอเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร 2. สถานที่ วสั ดอุ ุปกรณ์ และบุคลากรผใู้ ห้บรกิ ารเหมาะสม 2.1 สถานทใี่ ห้บริการเหมาะสมเปน็ สดั ส่วนและปลอดภัยสำ� หรบั เด็ก 1. ห้องตรวจรา่ งกาย/คัดกรองสขุ ภาพเด็ก/ตรวจพฒั นาการเด็ก 2. ห้อง/มุมสง่ เสรมิ โภชนาการ พัฒนาการ และสขุ ภาพช่องปาก 3. หอ้ งฉดี วัคซนี และห้องสังเกตอาการ 4. หอ้ ง/มมุ ใหน้ มแม่ 5. ห้องให้ความรู้และคำ� ปรกึ ษาส�ำหรบั พอ่ แม่และผปู้ กครอง 2.2 วสั ดอุ ปุ กรณ์ 1. จดั หาวสั ดอุ ปุ กรณ์ เพอ่ื สง่ เสรมิ พฒั นาการเดก็ เชน่ ของเลน่ หนงั สอื นทิ าน หนงั สอื รปู ภาพ เอกสาร แผ่นพบั 2. มอี ปุ กรณป์ ระเมินการเจรญิ เติบโตและพัฒนาการเดก็ ปฐมวัย 1) เคร่ืองชง่ั น�ำ้ หนกั ดิจทิ ลั มีความละเอยี ด 100 กรัม (0.1 กิโลกรัม) หรือมจี ดุ ทศนิยม 1 ต�ำแหนง่ และมีตุ้มมาตรฐานเพอ่ื ตรวจสอบความเทีย่ งตรงของเคร่อื งช่งั น้�ำหนัก 2) ทว่ี ดั ความยาว/ สว่ นสงู มเี ครอื่ งวดั ความยาว/สว่ นสงู มคี วามละเอยี ด 0.1 ซม. ตวั เลข เรยี งต่อกนั และมไี ม้ฉากสำ� หรับวัดคา่ ความยาว/ส่วนสูง - เครอ่ื งวดั ความยาว สำ� หรับ เดก็ ตำ่� กว่า 2 ปี - เครื่องวดั ส่วนสูง สำ� หรับเด็กอายมุ ากกวา่ 2 ปี 3) สายวดั รอบศรี ษะ เปน็ สายวดั ท่ไี ม่ยดื ไมห่ ด และสามารถโค้งงอแนบไปตามร่างกาย มีความกวา้ งประมาณ 0.6 – 1 ซม. มีความละเอียด 0.1 ซม. และตัวเลขเรียงกนั 4) ชุดประเมนิ พัฒนาการเดก็ 3. มอี ปุ กรณ์สอนสาธิตการดูแลสขุ ภาพช่องปากและฟนั 2.3 สัดส่วนผูใ้ หบ้ ริการ : ผรู้ ับบรกิ าร 1 : 10 - 15 และมีความร้ทู เ่ี หมาะสมในการให้บรกิ าร คลินกิ เด็กสุขภาพดี คู่มอื แนวทางการจดั บริการคลินิกเด็กสุขภาพดี 21

3. การบริการในคลนิ กิ เด็กสุขภาพดี 3.1 ก�ำหนดวันใหบ้ ริการและประชาสมั พันธใ์ ห้ผู้รับบรกิ ารรับทราบ 1) ก�ำหนดวันให้บริการให้เหมาะสมต่อจ�ำนวนคร้ัง การให้บริการส�ำหรับ รพท./ รพศ. (อยา่ งน้อย 1 ครง้ั / สปั ดาห์) 2) ก�ำหนดจ�ำนวนครงั้ การให้บริการส�ำหรบั โรงพยาบาลชมุ ชน (อยา่ งน้อย 2 ครง้ั / เดือน) 3.2 มกี ารให้บริการ ดังต่อไปน้ี 1) การให้ความรู้ตามหลักสูตรโรงเรียนพ่อแม่ มีอุปกรณ์ ส่ือการสอน/แผนการสอน อย่างน้อย 6 เรื่อง ได้แก่ การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่, การให้อาหารตามวัย, การเฝ้าระวังการเจริญเติบโต, การสง่ เสรมิ พฒั นาการเดก็ ดว้ ยคมู่ อื DSPM, การดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากและฟนั , การดแู ลหลงั การไดร้ บั วคั ซนี , ประโยชน์ ของสื่อสง่ เสรมิ พฒั นาการเด็ก และการป้องกนั อุบัติเหตทุ ีพ่ บบอ่ ย 2) ประเมนิ ปัจจยั เสีย่ งของเดก็ จากประวัติตั้งแตร่ ะยะตั้งครรภ์ ระยะคลอดและหลังคลอด 3) การตรวจร่างกายเดก็ และการตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัตกิ าร 3.1 ตรวจร่างกายทว่ั ไป 3.2 ตรวจภาวะซดี (Hct./ Hb) ในเดก็ อายุ 9 เดอื น และเด็กอายุ 4 ปี 3.3 วัดความดันโลหิต เดก็ อายุ 4 ปี 3.4 การตรวจคัดกรองการได้ยินด้วยเคร่ืองมือพิเศษ OAE หรือ Automated-ABR ต้งั แตแ่ รกเกดิ - 3 เดอื น 3.5 การตรวจการไดย้ นิ โดยการซกั ถามและใชเ้ ทคนคิ การตรวจอยา่ งงา่ ย (Whispered Voice) ต้ังแตเ่ ด็กอายุ 6 เดือนเป็นตน้ ไป 3.6 การตรวจระดบั สายตาในเด็กอายุ 4 ปี โดยใช้ Picture Test เชน่ Snellen Chart, Lea Symbol Chart, Allen Pictures 4) การใหบ้ รกิ ารโภชนาการในเดก็ ทุกคน 4.1 การประเมิน/ การบนั ทกึ การเจรญิ เตบิ โตในสมดุ บันทกึ สุขภาพแมแ่ ละเด็ก - การวัดขนาดรา่ งกายท่ถี ูกต้อง - มกี ารประเมนิ ผลการวัดขนาดร่างกายทถี่ ูกตอ้ ง เช่น อ้วน, สมสว่ น, ผอม 4.2 ประเมนิ พฤตกิ รรมการบรโิ ภคอาหารเดก็ ทกุ คน 4.3 แจ้ง อธบิ ายผล และฝึกพ่อแม่ ผเู้ ลี้ยงดูบนั ทกึ กราฟตดิ ตามการเจรญิ เติบโต 4.4 จา่ ยยาน�้ำเสรมิ ธาตุเหลก็ แก่เดก็ อายุ 6 เดอื น - 5 ปี ทุกราย - เด็กอายุ 6 เดือน - 2 ปี ได้รับยานำ้� เสริมธาตุเหล็กท่ีมปี รมิ าณธาตเุ หล็ก 12.5 mg/สปั ดาห์ - เด็กอายุ 2 - 5 ปี ได้รับยาน้�ำเสริมธาตุเหล็กท่ีมีปริมาณธาตุเหล็ก 25 mg ต่อ/สัปดาห์ 4.5 ใหค้ �ำแนะน�ำทางโภชนาการตามภาวะการเจรญิ เติบโตเป็นรายบคุ คล 5) การสง่ เสรมิ พัฒนาการ 5.1 แนะน�ำพ่อแม่/ผู้เล้ียงดูเด็กในการเฝ้าระวัง/การแก้ไขและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก ทกุ รายตามชว่ งอายทุ ่มี ารับบรกิ าร ตามคมู่ อื เฝา้ ระวังและสง่ เสริมพฒั นาการเด็กปฐมวยั (DSPM) 22 คู่มอื แนวทางการจัดบริการคลินิกเด็กสุขภาพดี

5.2 คดั กรองพฒั นาการเด็ก อายุ 9, 18, 30, 42, 60 เดอื น โดยเจา้ หน้าท่ี 5.3 มีแนวปฏบิ ัต/ิ ชว่ ยเหลือ/ส่งตอ่ เดก็ ที่มีปัญหาพัฒนาการ 6) การดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากเดก็ 6.1 การตรวจช่องปากและประเมินความเส่ียงการเกิดฟันผุโดยทันตบุคคลากร/ บุคลากรสาธารณสุข 6.2 ฝึกพ่อแม/่ ผ้เู ล้ียงดเู ด็กแปรงฟันให้เดก็ แบบลงมอื ปฏบิ ตั ิ (hand on) 6.3 ทาฟลูออไรดว์ านิช/ฟลูออไรด์เฉพาะทใ่ี นกลมุ่ เสี่ยงตอ่ การเกดิ ฟันผุ 7) มที ะเบียนและแนวทางเฝ้าระวัง ติดตาม ดแู ลเดก็ กลุม่ เสยี่ ง ไดแ้ ก่ 7.1 เด็กน�ำ้ หนกั นอ้ ยกวา่ เกณฑ์ ผอม เตย้ี อว้ น 7.2 เด็กสงสยั พัฒนาการสงสัยล่าช้า/พัฒนาการลา่ ช้า 7.3 เด็กน้ำ� หนักแรกเกิดน้อยกวา่ 2,500 กรัม 7.4 เด็กทีม่ ภี าวะเสยี่ งต่อโรคธาลสั ซีเมียชนิดรุนแรง 7.5 เดก็ ที่เกิดจากแม่ตดิ เช้อื HIV 7.6 เดก็ ทม่ี ีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด 7.7 เดก็ ที่มโี รคพันธุกรรมเมตาบอลิก (TSH & PKU) 7.8 เดก็ กลมุ่ อาการดาวน์ 7.9 เด็กฟันไมส่ ะอาด/ ฟันมีรอยขาวข่นุ / ฟนั ผุ 7.10 เดก็ ทค่ี ลอดจากมารดาวัยร่นุ 7.11 เดก็ คลอดก่อนก�ำหนด 8) มกี ารให้วคั ซีนป้องกันโรคตามวัยและเฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซอ้ นจากการไดร้ บั วัคซนี 8.1 มกี ารบรหิ ารจัดการวัคซีนตามมาตรฐานกรมควบคมุ โรค 8.2 มมี มุ หรอื สถานท่ีส�ำหรบั สงั เกตอาการหลงั ได้รบั วคั ซนี อยา่ งนอ้ ย 30 นาที 8.3 มีแผนและเตรยี มความพร้อมในการกูช้ ีพ เมื่อมเี หตุฉุกเฉนิ 4. มบี รกิ ารเชิงรกุ ในชมุ ชน 4.1 การจัดบริการเคลื่อนท่ีหรือจัดกิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการนอกสถานท่ีหรือจัดบริการ ในกลุ่มเป้าหมายทเี่ ขา้ ถึงยาก 4.2 มีการจัดกิจกรรมรณรงค์/ประชาสัมพันธ์การด�ำเนินงานเชิงรุกในชุมชนเพ่ือการแก้ไขปัญหา โภชนาการและพัฒนาการเด็ก 4.3 มนี วตั กรรมแก้ไขปัญหาโภชนาการและพัฒนาการเด็กในชมุ ชน 4.4 มีข้อมูลกลมุ่ เปา้ หมายเดก็ ที่มภี าวะเสยี่ ง/ไมม่ าตามนัด 4.5 มรี ะบบการติดตามกลุม่ เป้าหมายโดยใชก้ ลไกของ อสม. หรืออื่น ๆ ในชมุ ชน 5. มรี ะบบขอ้ มูลสถานการณอ์ นามยั แมแ่ ละเด็ก และขอ้ มลู การส่งตอ่ เด็กทม่ี ปี ญั หาด้านสุขภาพและ พฒั นาการ 5.1 มแี บบฟอรม์ การเกบ็ ขอ้ มูล จากรายงาน 43 แฟม้ 5.2 มีการน�ำข้อมูลหรือตัวช้ีวัดส�ำคัญของหน่วยงานมาใช้เฝ้าระวังหรือวิเคราะห์เพ่ือปรับปรุง พัฒนางาน คู่มอื แนวทางการจัดบริการคลนิ ิกเด็กสขุ ภาพดี 23

แพทย์หญิงรัชดา เกษมทรพั ย์ สถาบนั สขุ ภาพเด็กแหง่ ชาติมหาราชินี การซักประวัติ และตรวจร่างกายท่ีคลินิกเด็กสุขภาพดี มีวัตถุประสงค์เพ่ือตรวจหาความผิดปกติ หรือ โรคในเด็กที่ยังไม่มีอาการแสดง แพทย์หรือพยาบาลผู้ตรวจควรมีความรู้เบ้ืองต้นเกี่ยวกับภาวะปกติของทารกและ เดก็ เล็ก และปญั หาที่พบบ่อยในชว่ งวยั 0-6 ปี การซักประวตั เิ ปน็ การประเมินสุขภาพและปญั หาทั่วไป ประกอบดว้ ย กิจวัตรประจ�ำวันของเด็ก (การกนิ ขับถา่ ย การนอน) พัฒนาการ และอารมณ์ รวมทง้ั บุคคลในบา้ นและส่งิ แวดล้อม รอบตัวเด็ก การตรวจรา่ งกายควรตรวจตามระบบอยา่ งละเอยี ดทุกครงั้ รวมทั้งการประเมนิ ภาวะโภชนาการ วยั ทารก 0-6 เดือน การซักประวัติ ✏ ในครัง้ แรก ควรซกั ประวัติการคลอด ความผิดปกติหลังคลอด ✏ ความกังวลของพอ่ แม่ อาการผดิ ปกติ ✏ อาหาร: ชนิดของนม ความถ่ี และปริมาณ ✏ การขบั ถา่ ย: ความถ่ี ลกั ษณะ สขี องอจุ จาระ ✏ การนอน: จ�ำนวนช่ัวโมงต่อวันในตอนกลางวันและกลางคนื สถานท่นี อน ตรวจรา่ งกาย ควรตรวจตามระบบอย่างละเอยี ด และเนน้ การตรวจต่อไปน้ี ✏ น้ำ� หนกั ความยาว เส้นรอบศรี ษะ ✏ ผวิ หนัง : ผน่ื รอยโรคตั้งแตก่ �ำเนดิ BCG scar ✏ ลกั ษณะของกะโหลกศรี ษะ ขนาดของกระหมอ่ มหน้า ✏ ตา : ตาแฉะ ตาเหล่ ตาเข pupils, red reflexes ✏ ช่องปาก : ฝ้าขาวในชอ่ งปาก ภาวะล้นิ ตดิ เพดานปาก ✏ หน้าอก : heart murmurs, breath sounds, คล�ำชีพจรท่ีขาหนีบ ✏ ทอ้ ง : สะดอื คล�ำกอ้ นในทอ้ ง ขนาดของตับและม้าม ✏ อวยั วะเพศ :หญงิ (labial adhesion) ชาย (phimosis, undescended testes, hernia, hydrocele) ✏ กระดกู และข้อ : คอเอยี ง กระดูกสันหลัง ข้อสะโพกเคลอ่ื น ขาโกง่ เทา้ ปุก ✏ ระบบประสาท : การเคลอื่ นไหวของแขนขา Muscle tone/power Primitive reflexes วยั ทารก 6-12 เดือน การซักประวตั ิ ✏ ความกังวลของพ่อแม่ อาการผิดปกติ ✏ อาหาร : ชนิดของนม (ความถแ่ี ละปรมิ าณ) อาหารตามวัย (ความถีแ่ ละปรมิ าณ) ✏ การขบั ถา่ ย : ความถี่ ลกั ษณะ ✏ การนอน : จ�ำนวนชว่ั โมงต่อวนั ในตอนกลางวันและกลางคืน สถานทีน่ อน ตรวจร่างกาย ควรตรวจตามระบบอยา่ งละเอยี ด และเนน้ การตรวจตอ่ ไปน้ี ✏ น้ำ� หนกั ความยาว เสน้ รอบศีรษะ ✏ ผวิ หนงั : ผื่นคนั จ้ำ� เลือดออกผดิ ปกติ ✏ ลกั ษณะของกะโหลกศรี ษะ ขนาดของกระหมอ่ มหนา้ ✏ ตา : การกลอกตา pupils, red reflexes 24 คูม่ ือแนวทางการจัดบรกิ ารคลินกิ เดก็ สุขภาพดี

✏ ช่องปาก : จ�ำนวนฟัน อนามัยชอ่ งปาก ✏ หน้าอก : heart murmurs, breath sounds ✏ ทอ้ ง : คล�ำกอ้ นในท้อง ขนาดของตับและมา้ ม ✏ กระดูกและขอ้ : คอเอียง กระดูกสนั หลงั ข้อสะโพกเคลือ่ น ขาโกง่ เทา้ ปุก ✏ ระบบประสาท : การเคลอ่ื นไหวของแขนขา Muscle tone & power วัยเด็ก 1-2 ปี การซักประวตั ิ ✏ ประวตั ิความเจ็บปว่ ยในอดีต การแพย้ า ✏ ความกงั วลของพอ่ แม่ อาการผิดปกติ ✏ อาหาร : การเลกิ ขวดนม ชนดิ ของนม (ความถี่และปรมิ าณ) อาหารตามวัย (ความถแ่ี ละปริมาณ) ✏ การขับถ่าย : ความถี่ ลักษณะ ✏ การนอน : จ�ำนวนชว่ั โมงตอ่ วนั ในตอนกลางวันและกลางคืน เวลาเข้านอน ปัญหาการนอน ตรวจรา่ งกาย ควรตรวจตามระบบอยา่ งละเอยี ด และเนน้ การตรวจต่อไปนี้ ✏ นำ�้ หนัก ความยาว เสน้ รอบศีรษะ ✏ ผิวหนงั : ผน่ื คนั จำ้� เลอื ดออกผดิ ปกติ บาดแผล รอยฟกช�้ำ ✏ ลกั ษณะของกะโหลกศีรษะ ขนาดของกระหมอ่ มหนา้ ✏ ตา : การสบตา การเคล่ือนไหวของกล้ามเนือ้ ตา ตาเหล่ ✏ ช่องปาก : จ�ำนวนฟนั สีของฟัน ฟนั ผุ เหงอื กอกั เสบ ✏ หนา้ อก : heart murmurs, breath sounds ✏ ทอ้ ง : คล�ำก้อนในทอ้ ง ขนาดของตับและม้าม ✏ กระดูกและข้อ : กระดูกสันหลัง ขาโก่ง ✏ ระบบประสาท : ท่ายนื ทา่ เดิน การใชม้ อื จบั ส่งิ ของ Muscle tone & power วัยเดก็ 3-6 ปี การซกั ประวตั ิ ✏ ประวัตคิ วามเจ็บป่วย/การบาดเจ็บในอดีต การแพ้ยา ✏ ความกงั วลของพ่อแม่ อาการผดิ ปกติ การชว่ ยเหลอื ตนเองในกจิ วตั รประจ�ำวัน การเข้าสังคม ✏ อาหาร : การเลิกขวดนม การกินขา้ วเอง ชนิดของนม (ความถแี่ ละปรมิ าณ) อาหารตามวัย (ความถ่แี ละปรมิ าณ) ✏ การขบั ถา่ ย : ความถี่ ลักษณะ การฝกึ น่ังกระโถน ✏ การนอน : จ�ำนวนชัว่ โมงต่อวัน เวลาเขา้ นอน ปัญหาการนอน ตรวจรา่ งกาย ควรตรวจตามระบบอย่างละเอียด และเน้นการตรวจต่อไปนี้ ✏ นำ้� หนัก สว่ นสูง ✏ วดั ความดนั โลหติ (เรม่ิ ทีอ่ ายุ 4 ปีขน้ึ ไป) ✏ ผวิ หนัง : ผ่ืนคนั บาดแผล รอยฟกช�้ำ ✏ ตา : การสบตา การเคล่ือนไหวของกลา้ มเน้อื ตา วัดสายตา (เร่ิมที่อายุ 4 ปีขึ้นไป) ✏ ชอ่ งปาก : สีของฟัน ฟันผุ การสบกนั ของฟนั เหงือกอกั เสบ ✏ หนา้ อก : heart murmurs, breath sounds ✏ ท้อง : คล�ำกอ้ นในทอ้ ง ขนาดของตบั และม้าม ✏ กระดูกและข้อ : ขาโกง่ กระดกู สันหลัง ✏ ระบบประสาท : ท่าเดนิ การใชม้ อื จบั สิ่งของ Muscle tone & power คูม่ อื แนวทางการจัดบรกิ ารคลินิกเดก็ สขุ ภาพดี 25

ต่อมไทรอยด์มีหน้าท่ีสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ ซ่ึงมีความส�ำคัญต่อการเติบโตและพัฒนาการของสมอง การท�ำงานของต่อมไทรอยด์อยู่ภายใต้การควบคุมจากไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมองและต่อมไทรอยด์ เรียกว่า hypothalamic-pituitary-thyroid (HPT) axis โดยมีสารไอโอดีนเป็นส่วนประกอบส�ำคัญ และมียีนและเอนไซม์ หลายชนดิ ที่เกยี่ วข้องในกระบวนการสรา้ งและหลง่ั ฮอรโ์ มนไทรอยด์ ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิด (congenital hypothyroidism) จ�ำแนกเป็นชนิดปฐมภูมิ (primary) ที่เกิดจากความผิดปกติของต่อมไทรอยด์และชนิดทุติยภูมิ (secondary) ท่ีเกิดจากความผิดปกติของ ต่อมใต้สมองหรือไฮโปทาลามสั พบได้ทั้งท่เี ปน็ แบบถาวร (permanent) และช่ัวคราว (transient) 1. ภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยด์แต่กำ� เนิดแบบปฐมภูมิ สาเหตุของการเกดิ ภาวะพร่องฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ต่ก�ำเนดิ แบบปฐมภูมิ จ�ำแนกเปน็ 2 กลมุ่ คือ 1. ความผดิ ปกตขิ องต่อมไทรอยด์ (dysgenesis) เช่น ไม่มีตอ่ มไทรอยด์ (athyreosis) ตอ่ มไทรอยด์ ขนาดเล็ก มีต่อมไทรอยด์ข้างเดียว ต่อมไทรอยด์อยู่ผิดที่ เช่น อยู่ที่โคนล้ินและอื่นๆ ท�ำให้เกิดภาวะพร่องฮอร์โมน ไทรอยด์แต่ก�ำเนดิ แบบถาวร ความผดิ ปกตมิ ักเปน็ เฉพาะทารกรายนัน้ ๆ (sporadic) ส่วนน้อยเกดิ จากความผดิ ปกติ ของยีนซง่ึ มกี ารถา่ ยทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive ซง่ึ นอกจากมีต่อมไทรอยดผ์ ิดปกติมกั มีอวยั วะ อื่นผิดปกตริ ่วมด้วย เชน่ ของยนี forkhead box E1 (FOXE1) (thyroid transcription factor 2, TTF2) มีเพดาน โหวแ่ ละ choanal atresia รว่ มดว้ ย ความผดิ ปกติของยีน paired box 8 (PAX8) มคี วามผดิ ปกติทางเดนิ ปัสสาวะ ดว้ ย ทารกท่ีมคี วามผิดปกตขิ องต่อมไทรอยด์ชนิด dysgenesis จะมีระดบั thyroglobulin ตำ่� 2. ความผดิ ปกตขิ องกระบวนการสรา้ งฮอรโ์ มนไทรอยด์ (dyshormonogenesis) ตอ่ มไทรอยดจ์ ะอยู่ ในต�ำแหน่งที่เหมาะสม สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของยีนที่ควบคุมการสร้างเอนไซม์ในกระบวนการสร้างฮอร์โมน เช่น การกลายพันธ์ุ (mutation) ของยีน dual oxidase maturation factor 2 (DUOX2A) ในขน้ั ตอน iodide organification ความผดิ ปกติของยีน SLC26A4 ท่ีควบคมุ โปรตีน pendrin ในโรค Pendred syndrome เปน็ ต้น ผ้ปู ่วยท่ีมีสาเหตจุ าก dyshormonogenesis จะมรี ะดบั thyroglobulin ปกตหิ รือสูงกว่าปกติ สาเหตุอื่นๆ ของภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดท่ีพบน้อย เช่น ได้รับแอนติบอดีจากมารดา (maternal TSH receptor blocking antibodies) การขาดสารไอโอดนี ภาวะด้อื TSH (TSH resistance) ความผดิ ปกติของตัวรับของ TSH (TSH receptor) ความผิดปกติของเอนไซม์ thyroid peroxidase และอ่ืนๆ ในทารก กลุ่มอาการดาวน์และทารกที่มีความผิดปกติแต่ก�ำเนิดของระบบอื่นๆ ของร่างกายจะมีอุบัติการณ์ของภาวะพร่อง ฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ตก่ �ำเนิดสงู กวา่ ทารกปกติ 2. ภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยด์แตก่ ำ� เนิดแบบทุตยิ ภูมิ เกิดจากความผิดปกติของต่อมใต้สมองหรือไฮโปทาลามัส ซึ่งอาจมีการขาด TSH เพียงชนิดเดียวจาก ความผดิ ปกตขิ องยนี หรอื ขาดฮอรโ์ มนจากตอ่ มใตส้ มองชนดิ อน่ื ๆ รว่ มดว้ ย ควรคดิ ถงึ ภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มนตอ่ มใตส้ มอง (hypopituitarism) ในทารกเพศชายที่มีองคชาตเล็ก (micropenis) และมีระดับน�้ำตาลต�่ำในเลือดที่คงอยู่นาน (persistent hypoglycemia) ทารกท่ีมีปากแหว่งเพดานโหว่หรือมีความพิการส่วนกลางของใบหน้าและสมอง ไม่มี corpus callosum/septum pellucidum ที่พบในกลุ่มอาการ septo-optic dysplasia ในผู้ป่วยบางราย อาจพบการกลายพนั ธ์ขุ องยนี HESX homeobox 1 ยีนชนิดอนื่ ๆ ทเี่ ก่ยี วข้องกับ transcription factor และท�ำให้ 26 คู่มือแนวทางการจดั บริการคลินกิ เด็กสุขภาพดี

เกดิ การขาดฮอรโ์ มนต่อมใต้สมองหลายชนดิ เชน่ LIM homeobox 3 (LHX3), LHX4, POU class 1 homeobox 1 (POU1F1) และ PROP paired-like homeobox 1 (PROP1) เป็นตน้ 3. ภาวะพร่องฮอรโ์ มนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดแบบถาวร หมายถึง ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดท่ีต้องการการรักษาตลอดชีวิต พบได้ทั้งความผิดปกติ แบบปฐมภมู แิ ละทตุ ิยภมู ิ ดังนี้ ✏ ความผดิ ปกติของตอ่ มไทรอยด์ ✏ ความผิดปกตขิ องกระบวนการสร้างฮอรโ์ มนไทรอยด์ ✏ การท�ำหน้าทข่ี อง thyroxine (T4) ลดลง (decreased T4 action) เชน่ ภาวะด้อื ฮอรโมนไทรอยด์ การน�ำฮอร์โมนไทรอยด์เข้าสูเ่ ซลล์ลดลง (decreased cellular transport) ✏ ความผิดปกตแิ ต่ก�ำเนดิ ของตอ่ มใตส้ มองและไฮโปทาลามัส (secondary congenital hypothy- roidism) 4. ภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยดแ์ ต่ก�ำเนดิ แบบช่วั คราว หมายถงึ ภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดท่ีตอ้ งการการรักษาในช่วงวยั แรกเกิดจนถงึ อายุ 2-3 ปี ไม่จ�ำเป็นต้องให้การรักษาตลอดชีวิต ภาวะน้ีต้องวินิจฉัยแยกจากทารกที่มีผลบวกลวง (false positive) จากการ ตรวจคดั กรอง TSH ในทารกแรกเกดิ ซ่ึงพบ TSH สูงเกนิ จุดตดั แต่การตรวจยนื ยนั (confirmatory test) เป็นปกติ สาเหตขุ องภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยด์แตก่ �ำเนิดชว่ั คราวเกิดจากปัจจัยของมารดาและทารก ดงั นี้ 1. ปัจจัยของมารดา ✏ ภาวะขาดสารไอโอดีน (iodine deficiency) ✏ การไดร้ บั สารไอโอดีนเกนิ (iodine excess) เช่น มารดาไดร้ บั การท�ำความสะอาดกอ่ นคลอด หรอื ขณะคลอดดว้ ย povidone iodine ✏ มารดาได้รับยาตา้ นไทรอยด์ ✏ มารดามี TSH receptor blocking antibodies (TRBAbs) และผา่ นรกไปส่ทู ารก 2. ปจั จยั ของทารก ✏ การกลายพนั ธ์ขุ องยนี dual oxidase 2 (DUOX2) ✏ การกลายพนั ธุ์แบบ germ-line ของยนี TSH receptor (TSH-R) ✏ ภาวะ sick euthyroid syndrome ✏ ทารกเกิดกอ่ นก�ำหนด 5. การวินจิ ฉยั ภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยด์ การซักประวัติ ทารกท่ีสงสัยจะมีภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ควรซักประวัติครอบคลุมถึงโรคไทรอยด์ ของมารดาและครอบครวั ยาทมี่ ารดาไดร้ บั ภาวะขาดออกซเิ จนขณะเกดิ ของทารก (birth asphyxia) ทที่ �ำใหเ้ กดิ ภาวะ พรอ่ งฮอรโ์ มนต่อมใต้สมอง และโรคหรือการเจ็บปว่ ยของทารก การตรวจร่างกาย ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดมักไม่มีอาการแสดงเม่ือแรกเกิด ทารกมัก มีน�้ำหนักและความยาวแรกเกิดปกติ แต่จะแสดงอาการเมื่อทารกอายุมากข้ึนในรายท่ีมีภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ แต่ก�ำเนิดรุนแรงอาจมีอาการแสดงเมื่อทารกอายุประมาณ 1-2 เดือน ได้แก่ ตัวเหลืองนานจากระดับบิลิรูบินชนิด unconjugated สูง ดูดนมไดน้ อ้ ย ผิวแห้ง ตวั เยน็ ผวิ ลาย (mottling) ร้องเสียงแหบ ตวั ฉุ หนงั ตาบวม ท้องผกู ลิ้นโต สะดอื จนุ่ ขมอ่ มกวา้ ง ซง่ึ อาการแสดงเหลา่ นจี้ ะชดั เจนมากขน้ึ เมอ่ื ทารกอายุ 3-6 เดอื น ความรนุ แรงขนึ้ กบั สาเหตุ ทารก ที่ไม่มีต่อมไทรอยด์จะมีอาการรุนแรงกว่าทารกที่มีต่อมอยู่ผิดท่ีหรือต่อมอยู่ในต�ำแหน่งปกติ นอกจากน้ีควรตรวจหา ลักษณะของกลมุ่ อาการและความผดิ ปกตขิ องระบบอ่นื ๆ ดว้ ย คู่มือแนวทางการจดั บริการคลนิ ิกเด็กสุขภาพดี 27

การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการในปัจจบุ นั มีการตรวจคดั กรองในทารกแรกเกิดทกุ รายทอ่ี ายุมากกวา่ 48 ชม. ถึง 4 วนั โดยเจาะเลอื ดและหยดเลอื ดลงบนกระดาษซับและน�ำไปสกดั ซีรมั เพ่อื วัดค่า TSH ใชค้ า่ จดุ ตดั ของ TSH ต้ังแต่ 25 มลิ ลิยูนติ /ลติ รขึน้ ไป ทถ่ี อื วา่ ผลเป็นบวก ถา้ ผลการตรวจคัดกรอง TSH ดังกลา่ ว ใหผ้ ลบวก ตอ้ งท�ำการตรวจยนื ยนั ซำ้� เพ่อื การวินจิ ฉยั โรคโดยการตรวจระดบั ซรี ัม T4 (หรอื free T4) และ TSH และควรรายงานผลโดยเรว็ ทส่ี ุด ซงึ่ ปจั จบุ นั ใช้ เวลาเพยี ง 1-2 ชม. การวนิ ิจฉัยและให้การรกั ษาล่าช้ามีผลต่อการเตบิ โตของร่างกายและพฒั นาการของสมอง 6. การคดั กรองภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยด์แต่กำ� เนิดในทารกแรกเกิด การคดั กรองภาวะพร่องฮอรโ์ มนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดในทารกแรกเกิด มวี ัตถุประสงคห์ ลกั เพือ่ ใหก้ ารวินิจฉัย และรกั ษาทารกทมี่ ภี าวะพรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ตก่ �ำเนดิ ใหเ้ รว็ ทส่ี ดุ กอ่ นทจ่ี ะมอี าการและอาการแสดง เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะ ปัญญาอ่อนโดยเฉพาะทารกทีม่ ภี าวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยดแ์ ต่ก�ำเนดิ รนุ แรง ในประเทศไทยได้เร่ิมท�ำการคดั กรองภาวะ พรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ตก่ �ำเนดิ เมอ่ื ประมาณปี พ.ศ.2543-2545 เปน็ ตน้ มา แนวทางการวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาภาวะพรอ่ ง ฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดที่จัดท�ำโดยชมรมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นแห่งประเทศไทย พ.ศ.2557 แผนภูมิท่ี 1 เหมาะส�ำหรับโรงพยาบาลทสี่ ามารถรายงานผลการตรวจวดั ระดับ T4 (หรือ free T4) และ TSH ช้ากวา่ 1 วัน ซ่ึงอาจ จ�ำเป็นต้องรกั ษาโดยการให้ L-thyroxine ไปก่อนแลว้ จงึ พิจารณาหยุดยาถ้าผลการตรวจยนื ยันเปน็ ปกตหิ รอื จ�ำเปน็ ตอ้ ง ให้ยาต่อในทารกที่มีผลการตรวจยืนยันเข้าได้กับภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ ส�ำหรับโรงพยาบาลท่ีรายงานผลการตรวจ ไดเ้ รว็ ภายใน 2 ชม.หรอื 1 วนั และมคี วามพรอ้ มในการตรวจทางรงั สวี ทิ ยา ควรสง่ ท�ำ thyroid scan หรอื คลน่ื เสยี งความถี่ สูง (ultrasonography) ของต่อมไทรอยด์ก่อนให้ยา เพ่ือแยกสาเหตุของการขาดฮอร์โมนว่าเป็นกลุ่ม dysgenesis ซง่ึ มกั เปน็ ภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ บบถาวรหรอื เกดิ จาก dyshormonogenesis ทมี่ ตี อ่ มไทรอยดอ์ ยใู่ นต�ำแหนง่ ปกติ ซง่ึ เปน็ ไดท้ งั้ แบบถาวรและชวั่ คราวในกรณที มี่ ภี าวะพรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ตก่ �ำเนดิ ไมร่ นุ แรงและไมพ่ บตอ่ มไทรอยดจ์ าก การท�ำ thyroid scan แต่การตรวจคล่ืนเสยี งความถีส่ ูงพบตอ่ มไทรอยดป์ กติ มกั มีสาเหตจุ ากความผดิ ปกตขิ อง iodine transport ความผดิ ปกตขิ อง TSH-R หรอื ไดร้ บั TRBAb จากมารดาผา่ นรกไปยงั ทารกซงึ่ เปน็ ภาวะพรอ่ งฮอรโ์ มนไทรอยด์ แบบชว่ั คราว ผลการตรวจยืนยันระดบั ฮอร์โมนไทรอยด์ พบได้ 3 แบบ ดงั น้ี 1. ภาวะพร่องฮอรโ์ มนไทรอยด์แตก่ �ำเนิดทช่ี ัดเจน (overthypothyroidism) มีระดับ T4 (หรือ free T4) ตำ่� และ TSH สงู มากกว่า 20 มลิ ลิยูนติ /ลิตร 2. ภาวะพร่องฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ต่ก�ำเนิดเพยี งเลก็ น้อย (subclinical หรอื compensated hypothy- roidism) ระดับ T4 (หรอื free T4) ปกตแิ ละ TSH สงู ประมาณ 6-20 มลิ ลิยูนิต/ลติ ร 3. ผลบวกลวง คอื ระดับ T4 (หรือ free T4) ปกติ และ TSH ต่ำ� กวา่ 6 มลิ ลิยูนติ /ลิตร 7. ภาวะพร่องฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ตก่ ำ� เนดิ เพียงเล็กน้อย ลักษณะของภาวะพร่องฮอรโ์ มนไทรอยด์แตก่ �ำเนิดเพียงเลก็ น้อย คอื มรี ะดับ T4 (หรอื free T4) ปกติและ TSH สงู กวา่ ปกตเิ มอื่ เทยี บกบั อายเุ ดยี วกนั คอื 6-20 มลิ ลยิ นู ติ /ลติ ร ปจั จบุ นั พบความชกุ ของภาวะนสี้ งู ขน้ึ จากการคดั กรอง ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดในทารกแรกเกิด ประมาณร้อยละ 2.9-30 โดยเป็นได้ท้ังแบบถาวรและชั่วคราว สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของ iodine transport, inactivating mutation ของ TSH-R และความสมบูรณ์ช้า (delayed maturation) ของ HPT axis หรือไม่พบสาเหตุ กรณที ่รี ะดับ TSH มากกวา่ 10 มิลลิยูนิต/ลติ ร ควรสง่ ตรวจ thyroid scan หรอื คลื่นเสียงความถสี่ ูงของต่อมไทรอยด์และใหก้ ารรักษาไปจนถึงอายุ 3 ปี และหยดุ ยา 4-6 สัปดาห์ ตามแนวทางฯ ทีจ่ ดั ท�ำโดยชมรมต่อมไรท้ ่อเดก็ และวัยรุ่นแห่งประเทศไทย แต่ถา้ ระดบั TSH มคี ่า 6-10 มิลลิยนู ิต/ลติ ร โดยไมม่ ปี ระวตั ิการเจบ็ ป่วยหรอื การใชย้ าของมารดาและทารก ยังไม่มขี อ้ สรุปทชี่ ัดเจนในการใหก้ ารรกั ษาดว้ ย 28 คูม่ ือแนวทางการจดั บริการคลนิ ิกเดก็ สขุ ภาพดี

L-thyroxine ตอ้ งพจิ ารณาเป็นรายๆ ไป เนอ่ื งจากการตดิ ตามระยะยาวด้านสตปิ ญั ญาของเดก็ พบวา่ มีผลตอ่ ท้งั ระดบั สติปญั ญา (intelligence quotient, IQ) ท่ปี กติและพบเดก็ ทีม่ ีคะแนนดา้ นการเรียนรู้ (cognitive function score) ต่�ำ การรกั ษาจึงอาจพจิ ารณาได้ 2 แนวทาง คอื 1. ใหก้ ารรักษาโดยมแี นวทางการปฏิบตั เิ ช่นเดียวกบั เดก็ ทม่ี ีระดับ TSH มากกวา่ 10 มิลลิยูนติ /ลติ ร 2. ไม่ให้การรกั ษา แตต่ ิดตามระดบั T4 (หรือ free T4) และ TSH อีก 2 ครั้ง ห่างกัน 2-4 สัปดาห์ ถา้ ระดบั TSH ยงั คงอยู่ระหวา่ ง 6-10 มลิ ลิยนู ติ /ลติ ร จงึ เร่มิ ให้การรักษา 8. ข้อตกลงแนวทางปฏบิ ตั ิเกย่ี วกับภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยด์แตก่ �ำเนิด ในปี ค.ศ.2014 กลมุ่ สมาคมกมุ ารแพทยต์ อ่ มไรท้ อ่ จากทวปี ยโุ รป เอเชยี และออสเตรเลยี ไดร้ ว่ มกนั ก�ำหนด แนวทางปฏบิ ัติ (clinical practice guideline, CPG) ของภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยดแ์ ต่ก�ำเนดิ ซ่งึ มรี ายละเอียด ใกลเ้ คยี งกับของชมรมตอ่ มไร้ท่อเดก็ และวัยร่นุ แห่งประเทศไทย แต่มีขอ้ แตกต่างเลก็ นอ้ ยดังน้ี 1. ให้การรกั ษาทนั ทีในทารกที่มรี ะดบั TSH จากการคดั กรองทารกแรกเกดิ ต้ังแต่ 40 มิลลยิ นู ิต/ลิตร ขน้ึ ไป โดยไม่จ�ำเปน็ ตอ้ งรอผลการตรวจยนื ยัน 2. ในทารกอายมุ ากกวา่ 21 วัน ท่มี รี ะดบั free T4 ปกติ แต่ TSH มีค่า 6-20 มลิ ลิยนู ติ /ลติ ร แนะน�ำ ให้ตรวจเอกซเรย์อายุกระดูก thyroid scan หรือคล่ืนเสียงความถ่ีสูงของต่อมไทรอยด์ ในส่วนของการรักษาท�ำได้ 2 แบบ คือให้การรักษาทันทีแล้วหยุดยาภายหลัง หรือถ้ายังไม่เริ่มรักษาให้ติดตามระดับ free T4 และ TSH อกี 2 สปั ดาห์ โดยมผี ู้ปกครองเปน็ ผู้รว่ มตัดสนิ ใจ ถ้าระดับ TSH ยงั สงู ควรเร่ิมใหก้ ารรกั ษา 3. การเรม่ิ รักษาด้วยยา L-thyroxine ไมค่ วรเกนิ อายุ 2 สัปดาห์ 4. การวดั ระดับ free T4 และ TSH ควรท�ำหลงั จากกินยา L-thyroxine มื้อสดุ ท้ายไปแล้วมากกว่า 4 ช่ัวโมง 5. ทารกเกิดก่อนก�ำหนด เจ็บป่วย แฝด ทารกท่ีได้รับการตรวจคัดกรองภายในอายุ 24 ช่ัวโมงแรก ควรได้รบั การตรวจคดั กรองครง้ั ที่ 2 ในอกี 2 สัปดาห์ถัดมา 6. การตรวจทางโมเลกุลพนั ธศุ าสตร์ (molecular genetic study) ควรท�ำในทารกกลุม่ อาการต่างๆ ทารกท่ีมีประวัติครอบครัวหรือพ่ีน้องมีภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดชนิด dysgenesis เพ่ือค้นหาการ กลายพนั ธุข์ องยนี TSH-R หรือ PAXB 7. การวินิจฉยั กอ่ นคลอดของทารกในครรภ์ทต่ี รวจพบคอพอกจากการตรวจคล่นื เสียงความถ่สี งู หรอื มปี ระวตั คิ รอบครวั เปน็ dyshormonogenesis ทเี่ กดิ จากความผดิ ปกตขิ องยนี การวดั ระดบั ฮอรโ์ มนไทรอยดข์ องทารก ในครรภข์ ึ้นกับแนวทางของแต่ละประเทศและควรมแี พทยผ์ เู้ ช่ียวชาญสหสาขาร่วมประเมนิ 9. การรักษา ยาเม็ด L-thyroxine มี 2 ขนาด คือ เม็ดละ 50 และ 100 ไมโครกรัมให้บดผสมน�้ำเปล่าหรือนม ไม่ควรกินพร้อมกับนมถ่ัวเหลือง อาหารท่ีมีกากใยสูง ธาตุเหล็ก แคลเซียม หรือยากันชัก เพราะจะลดการดูดซึมยา ท่ีล�ำไส้ ในเด็กโตการดูดซึมของยาจะลดลง ถ้ากินพร้อมอาหาร จึงควรให้ยาก่อนอาหาร ขนาดยาที่ใช้ในทารกภาวะ พร่องฮอรโ์ มนไทรอยดแ์ ตก่ �ำเนดิ รุนแรง คือ 10 – 15 ไมโครกรัม/กก./วนั วันละครัง้ ในรายทไี่ มร่ ุนแรง คือระดับ free T4 ไมต่ ำ่� มาก และ TSH ไมส่ งู มากใหใ้ ชข้ นาดยา 5 ไมโครกรมั /กก./วนั ทสี่ �ำคญั คอื การตดิ ตามผลการรกั ษาโดยใหร้ ะดบั T4 (หรือ free T4) และ TSH อยใู่ นเกณฑป์ กตติ ามอายุ คมู่ อื แนวทางการจัดบรกิ ารคลินกิ เดก็ สุขภาพดี 29

10. การตดิ ตามผลการรกั ษา ควรมกี ารประเมินในดา้ นตา่ งๆ ดงั นี้ 1. ลกั ษณะทางคลินกิ โดยเฉพาะการเติบโตและพฒั นาการ 2. การตรวจวัดระดับฮฮร์โมน หลังให้การรักษาด้วยยา L-thyroxine ควรติดตามระดับ T4 (หรือ free T4) และ TSH ดังน้ี - หลงั ให้ยา 2 - 4 สปั ดาห์ - ทุก 1 – 2 เดอื น ในอายุ 6 เดอื นแรก - ทุก 3 – 4 เดอื น ระหวา่ งอายุ 6 เดอื นถึง 3 ปี - ทกุ 6 – 12 เดือน หลังอายุ 3 ปี จนหยุดการเตบิ โต โดยปรับขนาดยาใหไ้ ด้ระดบั T4 (หรอื free T4) และ TSH อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดย free T4 ประมาณ 1.4 - 2.3 นาโนกรมั /ดล. และ TSH มีคา่ 0.5 – 2.0 มิลลิยนู ิต/ลติ ร ซ่ึงเปน็ ค่า free T4 ทอี่ ยู่ในระดับสงู ของค่าปกติ (upper normal range) และ TSH อยใู่ นระดับต�่ำของคา่ ปกติ (lower normal range) ควรวดั ระดับ T4 (หรอื free T4) และ TSH ทกุ ครง้ั หลังจากที่มีการปรบั ขนาดยาไปแล้ว 4 สปั ดาห์ ถ้ามีฮอรโ์ มนไทรอยด์เกนิ อาจท�ำให้เกิดรอยต่อ กะโหลกศรี ษะเชอ่ื มกนั กอ่ นก�ำหนด (premature craniosynostosis) และระดบั สตปิ ญั ญาตำ�่ กวา่ ปกติ ไมค่ วรหยดุ ยา ในเด็กภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยดแ์ ตก่ �ำเนดิ จากสาเหตุ dysgenesis ของต่อมไทรอยด์ กลุ่ม dyshormonogenesis สามารถหยุดยาเม่อื อายุ 3 ปี และติดตามระดับ T4 (หรอื free T4) และ TSH 4 สปั ดาห์หลงั หยดุ ยา ถ้าระดบั TSH สูงข้ึนมากกว่า 5 มิลลิยูนิต/ลิตร ถือว่าเป็นภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนิดแบบถาวร ควรให้การรักษาต่อ แต่ถา้ ระดบั ปกตหิ ลังหยุดยา 4 สัปดาห์ อาจเปน็ ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่ก�ำเนดิ แบบชั่วคราว ควรตดิ ตามระดับ T4 (หรือ free T4) และ TSH อีก 4 ครง้ั ห่างกนั 6 เดอื น 30 คู่มอื แนวทางการจัดบรกิ ารคลินกิ เดก็ สุขภาพดี

แนวทางการวนิ จิ ฉัยภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แต่กำ�เนดิ โดยชมรมต่อมไรท้ ่อเด็กและวัยร่นุ แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2557 คู่มอื แนวทางการจดั บริการคลนิ กิ เดก็ สขุ ภาพดี 31

ค�ำอธิบายแนวทางการวนิ จิ ฉัยภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยดแ์ ต่กำ� เนดิ 1. การคดั กรอง TSH ในทารกแรกเกิด อายุ 48 – 96 ช่ัวโมง 1.1 ทารกท่กี ลับบ้านกอ่ นอายุ 2 วัน (48 ชั่วโมง) ให้เจาะเลือดก่อนกลับบา้ น 1.2 ทารกเกิดท่ีบา้ นหรอื ปว่ ยหนัก ควรคัดกรองภายในอายุ 7 วัน และก่อนที่จะได้รบั การเตมิ หรอื ถ่ายเลือด 1.3 ทารกเกดิ ก่อนก�ำหนด อายคุ รรภ์น้อยกว่า 36 สปั ดาห์ หรือมีน้�ำหนักแรกเกิดนอ้ ยกว่า 2,500 กรมั หรอื ทารกแฝดที่เป็น monozygotic twin ควรท�ำการตรวจคัดกรอง 2 ครัง้ หรือเมอื่ แรกเกิด และเม่ืออายุ 2-3 สปั ดาห์ 1.4 ทารกเกดิ กอ่ นก�ำหนดทีป่ ่วยหนักและได้รับยา dopamine ควรท�ำการตรวจคดั กรอง 2 ครง้ั คอื เมื่อแรกเกดิ (ภายในอายุ 7 วนั ) และเมอ่ื หยุดการให้ dopamine อยา่ งนอ้ ย 24 - 48 ช่ัวโมง เนอื่ งจาก dopamine ท�ำให้ TSH มคี ่าลดลง 1.5 ทารกที่มารดาเป็น Graves disease ควรท�ำการตรวจ T4 หรือ free T4, T3 และ TSH เมอื่ แรกเกิดและท�ำซำ้� เมอื่ อายุ 1 – 2 สปั ดาห์ 2. ผลการคดั กรองที่ผดิ ปกติ ตรวจโดยหน่วยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ 3. ควรเจาะเลือดทารกท่ีมีผลการคัดกรองผิดปกติ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยเม่ืออายุ 1 – 2 สัปดาห์ พร้อมกบั เรม่ิ การรักษาโดยให้ยา thyroxine หลงั เจาะเลือดทันทโี ดยไมต่ อ้ งรอผลการตรวจยืนยัน ยกเว้นวา่ สามารถรู้ ผลการตรวจยนื ยนั ภายในวนั เดยี วกนั ขนาดยา 10 – 15 ไมโครกรมั /กโิ ลกรมั /วัน รปู แบบของยาเป็นยาเม็ด ขนาด 50 และ 100 ไมโครกรัม แบ่งยาบดละลายน้�ำปริมาณเล็กน้อย กินวันละ 1 คร้ัง ผสมยาใหม่ทุกวันและกินทันที หลงั ผสมยาเสร็จ แนะน�ำให้กินยาเมอ่ื ท้องว่างไม่ควรให้พร้อมกบั ยาท่มี ีเหลก็ และแคลเซียม นมถ่ัวเหลอื ง และอาหาร ทม่ี เี ส้นใยสูง หลกี เล่ียงการใช้ยาน�้ำโดยเฉพาะยาน�้ำทผ่ี สมขน้ึ เองลว่ งหนา้ ครั้งละมากๆ 4. ทารกอายุ 1 – 2 สปั ดาห์ ค่าปกตขิ อง free T4 1.6 – 3.8 นาโนกรัม/เดซิลติ ร, T4 9.8 – 16.6 ไมโครกรมั /เดซลติ รและ TSH 1.7 – 9.1 มิลลยิ นู ติ /ลิตร ทารกอายุ 2 – 4 สปั ดาห์ คา่ ปกตขิ อง free T4 0.9 – 2.2 นาโนกรมั /เดซิลิตร, T4 6.9 – 16.6 ไมโครกรัม/เดซลิ ติ รและ TSH 1.7 – 9.1 มิลลิยูนติ /ลติ ร 5. ติดตามผู้ป่วยและตรวจ free T4 และ TSH ทุก 3 – 6 เดือน เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 ปี หากผลเลอื ดปกติ คอื free T4 ปกติ และ TSH <5 มลิ ลิยนู ติ /ลติ ร สามารถหยุดการตดิ ตามผูป้ ่วยได้ ท่มี า : แนวปฏิบตั ิการปอ้ งกันและควบคมุ ภาวะพรอ่ งฮอร์โมนไทรอยดใ์ นทารกแรกเกดิ 32 คูม่ อื แนวทางการจัดบริการคลินิกเด็กสขุ ภาพดี

การมองเห็นในมนุษย์เป็นระบบท่ีมีความซับซ้อนและมีการพัฒนาอยางต่อเน่ือง หากมีความผิดปกติใด มารบกวนระบบการเห็นโดยเฉพาะในชว่ งอายุตง้ั แต่แรกเกิดถงึ 9 ปี และไมไ่ ด้รบั การแกไ้ ขอย่างถูกต้อง เหมาะสมและ รวดเร็ว อาจส่งผลกระทบตอ่ การเหน็ ในระยะยาว หรอื อาจท�ำให้เกิดความพิการดา้ นการเหน็ ได้ คำ� ศพั ท์ 1. สายตาผดิ ปกติ (Refractive Error) หมายถงึ ความผดิ ปกตทิ เ่ี กดิ จากแสงทต่ี กกระทบผา่ นกระจกตา และแกว้ ตา โดยการรวมแสงไมพ่ อดีกบั ความยาวของลูกตาท�ำใหแ้ สงทต่ี กกระทบไมโ่ ฟกัสท่จี อประสาทตาจงึ มองเห็น ภาพ หรือวตั ถไุ ม่ชดั เจน ลักษณะของสายตาผดิ ปกติ ได้แก่ สายตาสั้น สายตายาว และสายตาเอียง 2. ระดบั สายตา (VA : Visual Acuity) หมายถงึ ระดับความสามารถในการเหน็ โดยท่วั ไปหมายถึง การอา่ นตัวเลข รปู ภาพ หรอื สัญลักษณ์ มกี ารวดั ผลเป็นตวั เลขในลกั ษณะเศษสว่ น โดยตวั เลขเศษหมายถงึ ระยะหา่ ง ในการเห็นของผู้รับการตรวจ และตัวเลขส่วน หมายถึง ระยะห่างในการเห็นของคนปกติสามารถบันทึกระยะห่าง โดยมีหน่วยเป็นเมตร หรือฟุต เช่น VA = 20/20 หรือ VA = 6/6 หมายถึง ผู้รับการตรวจสามารถเห็นตัวอักษร ในแถวนน้ั ได้ เม่ือยีนอยู่ทรี่ ะยะ 20 ฟตุ หรอื 6 เมตร เชน่ เดียวกบั คนปกติ และ VA = 20/200 หรือ VA = 6/60 หมายถงึ ผรู้ บั การตรวจสามารถเหน็ ตัวอกั ษรแถวนน้ั ไดก้ ต็ อ่ เมือ่ ยนื ท่รี ะยะ 20 ฟตุ หรือ 6 เมตร ในขณะที่คนปกตยิ ืน ทีร่ ะยะ 200 ฟุต หรือ 60 เมตร ก็สามารถเหน็ ตวั อักษรแถวเดียวกนั นไี้ ด้ 3. Snellen Chart แผ่นทดสอบระดับสายตา เป็นตัวเลขสีด�ำอยู่บนพื้นสีขาว ขนาดของตัวเลข แตกต่างกันในแต่ละแถว โดยแถวบนสุดตัวเลขจะมีขนาดใหญ่ท่ีสุด และขนาดจะค่อยๆ ลดลงในแถวถัดไป บนแผ่น ทดสอบระดับสายตา Snellen Chart จะมีตัวเลขก�ำกับระดับสายตา (VA) ในแต่ละแถว ท้ังหมด 7 แถว ตั้งแต่ แถวใหญส่ ดุ ไปจนถึงแถวเลก็ สดุ ในระยะเป็นฟุต ได้แก่ 20/200, 20/100, 20/70, 20/50, 20/40, 20/30 และ 20/20 ตามล�ำดับ หรอื ระยะเป็นเมตรตามตาราง ตารางแสดงการอ่านระดบั การเหน็ หน่วยเป็นฟุตเทียบกับเมตรโดยประมาณ แถวท่ี ระยะเปน็ ฟตุ ระยะเป็นเมตร 1 20/200 6/60 2 20/100 6/30 3 20/70 6/21 4 20/50 6/15 5 20/40 6/12 6 20/30 6/9 7 20/20 6/6 ค่มู อื แนวทางการจดั บริการคลนิ ิกเดก็ สุขภาพดี 33

4. Lea Chart แผน่ ทดสอบระดบั สายตา เปน็ รปู ภาพสเ่ี หลย่ี ม วงกลม บา้ น และแอปเปล้ิ โดยมจี �ำนวน 5 ภาพในแต่ละแถว แถวบนสดุ ภาพจะมขี นาดใหญท่ ี่สดุ และขนาดค่อยๆ ลดลงในแถวถดั ไปเหมอื น Snellen Chart แผน่ ทดสอบ Lea Chart ใชส้ �ำหรับวัดสายตาในเด็กเล็ก 5. การวดั ระดบั สายตาแบบ Bottom up Technique การวดั ระดบั สายตาโดยให้ผู้รับการตรวจ อ่านจากลา่ งขนึ้ บน (เล็กไปใหญ่) ใช้ส�ำหรับการวัดสายตาในเด็กเล็กเพ่อื ดึงความสนใจ ท�ำให้ไม่เบือ่ หรอื ป้องกันการ ทอ่ งจ�ำภาพหรอื ตวั อักษร 6. การวัดระดับสายตาแบบ Matching Technique การวัดระดับสายโดยให้ผู้รับการตรวจจับคู่ รูปภาพโดยหยบิ รูปหรอื วัตถทุ ่ีมีรปู ร่างเหมอื นกับภาพทีเ่ ห็นใหเ้ หมอื นเป็นการเล่นเกม วธิ กี ารวดั ระดับสายตาลักษณะ นเี้ หมาะส�ำหรับเด็กเลก็ 7. การวดั ระดับสายตาแบบ Random Technique การวัดระดับสายตาโดยใหผ้ รู้ บั การตรวจอา่ น ตวั อกั ษรหรอื ภาพแบบสมุ่ โดยไมเ่ รยี งตามล�ำดับ เพื่อปอ้ งกนั การทอ่ งจ�ำและดงึ ความสนใจ การซักประวัติและสอบถามความผิดปกติ ของอวยั วะตา อาการและการแสดงออกของเด็ก ขณะท�ำกิจกรรมท่ตี ้อง ใช้สายตา 1. พฤตกิ รรมการแสดงออก เชน่ หรต่ี าหรอื ท�ำตาหยเี มอ่ื เพง่ มอง กระพรบิ ตาถกี่ วา่ ปกตเิ มอื่ ใหด้ หู นงั สอื เอยี งหรือตะแคงศรษี ะเพื่อให้เหน็ ชดั เจน 2. ค�ำบอกเล่าจากเด็ก เช่น สายตาส้แู สงไม่ได้ มีอาการเจ็บ คัน รอ้ นหรอื แสบตา มองไม่ชัดหรอื เห็น เป็นสองภาพ 3. ส่ิงผิดปกติที่ปรากฏ เช่น มีฝ้าขาวท่ีตาด�ำ น�้ำตาไหลมาก ตาแดงก่�ำ ขอบตาแดงบวม มีข้ีตามาก ผิดปกติ 4. ข้อมูลจากแหลง่ อ่ืน เช่น เดก็ มปี ระวตั คิ วามผดิ ปกตติ อนคลอด ใชย้ ารกั ษาตาเปน็ ประจ�ำ เคยผ่าตัด ตา คนในครอบครวั มีประวตั ิเปน็ โรคทางสายตา การเลือกหอ้ งตรวจและเตรียมสถานที่ 1. ห้องส�ำหรับใชต้ รวจคัดกรองควรเป็นหอ้ งที่มีขนาดกวา้ งและยาวอยา่ งนอ้ ย 6 เมตรหรือ 20 ฟุต 2. เลอื กผนังด้านทีไ่ ม่มีรปู ภาพเกะกะ มีแสงสว่างสอ่ งถึงเพียงพอ 3. ติดแผน่ ‘Snellen Chart’ หรือ ‘Lea Chart’ บนผนัง โดยให้ตัวเลขแถวท่ี 5 หรือแถว 40 ฟตุ (20/40) อยูใ่ นระดับเดยี วกบั ตาของเดก็ ทม่ี รี ะดับความสูงเฉลีย่ (ขณะอยูใ่ นท่าทดสอบ) 4. วางโตะ๊ 1 ตัวและเก้าอี้ 2 ตวั ไวข้ ้างๆ ต�ำแหน่งเด็กทีจ่ ะเข้ารบั การตรวจคดั กรอง 5. ติดเทปกาวบนพื้นระยะห่างจากแผ่นทดสอบระดับสายตาประมาณ 6 เมตร (20 ฟุต) ส�ำหรับ Snellen Chart หรือประมาณ 3 เมตร (10 ฟตุ ) ส�ำหรบั Lea Chart 6. ผู้ทดสอบไม่ควรยนื บงั เดก็ แตห่ นั หลงั ให้ผนัง และเหน็ หนา้ เด็กตลอดเวลาท่ีตรวจ 7. แยกพน้ื ที่ส�ำหรับกลุ่มเดก็ ทีก่ �ำลงั รอเขา้ รบั การตรวจแยกอย่หู า่ งจากบริเวณห้องตรวจ 8. ไม่ท�ำกิจกรรมอนื่ ๆ ภายในหอ้ งขณะตรวจ เพือ่ ไมใ่ ห้เด็กเสยี สมาธิ อปุ กรณ์ 1. แผ่นทดสอบ ‘Snellen chart’ หรือ ‘Lea chart’ 2. ไมบ้ ังตา 3. ไมส้ �ำหรบั ช้ตี วั เลข 34 คูม่ อื แนวทางการจัดบริการคลินิกเด็กสขุ ภาพดี

วิธีการตรวจวัดการเหน็ ในเด็ก 1. การตรวจระดับการเห็นในเดก็ เลก็ หรือเด็กท่ีไมส่ ามารถอา่ นตวั เลขได้ โดยใช้ Lea Chart ขั้นตอน 1. ให้เด็กยนื หรือนงั่ หา่ งจากแผน่ ทดสอบ เป็นระยะ 10 ฟตุ หรือ 3 เมตร 2. เรมิ่ การทดสอบทลี ะตา เรม่ิ จากตาขวา ใชไ้ ม้ปดิ ตาขา้ งซา้ ยใหม้ ดิ โดยไมต่ อ้ งหลบั ตาหรอื หรี่ตาขา้ งซา้ ย 3. ให้เด็กอ่านภาพจากแถวตัวบนสุดก่อน จากนั้นค่อยๆ อ่านภาพแถวถัดมาจนกระทั่งไม่สามารถ อา่ นภาพได้ หรือใช้วิธี Matching Technique 4. หากอา่ นภาพต้งั แต่แถวที่ 1 ไมไ่ ด้ ใหจ้ ดั บันทกึ ว่า “<20/200” หมายถึง เห็นนอ้ ยกว่า 20/200 5. Lea Chart ในแต่ละแถวมจี �ำนวนภาพเทา่ กนั คือ 5 ภาพ (หรืออกั ษร) ดังน้นั ต้องอา่ นภาพได้อยา่ ง นอ้ ยเท่ากบั 3 ภาพจงึ ถอื วา่ อา่ นภาพแถวน้ันได้ โดยแถวใหญ่สดุ คือ 20/200, 20/100, 20/70, 20/50, 20/40, 20/30 และ 20/20 ตามล�ำดบั 6. วิธีบนั ทกึ ระดับการเห็น กรณที ี่ 1 หากสามารถอ่านภาพได้นอ้ ยกวา่ กงึ่ หนึ่ง เชน่ 2 ใน 5 ภาพ หรอื 1 ใน 5 ภาพ ใหจ้ ดบนั ทึก จ�ำนวนภาพท่อี า่ นไดเ้ ปน็ คา่ บวกของระยะท่ปี รากฎ ในแถวก่อนหนา้ ทอ่ี า่ นภาพได้ ตวั อยา่ งการอ่าน Lea Chart กรณีที่ 1 การจดบันทึกผล คู่มือแนวทางการจดั บริการคลินกิ เดก็ สขุ ภาพดี 35

กรณีที่ 2 หากสามารถอ่านภาพไดม้ ากกวา่ กึง่ หน่ึง เชน่ 3 ใน 5 ภาพ หรือ 4 ใน 5 ภาพ ใหจ้ ดบันทึก จ�ำนวนภาพท่ีอ่านไมไ่ ด้เป็นค่าลบของระยะทป่ี รากฎในแถวทอี่ า่ นได้ ตัวอย่างการอ่าน Lea Chart กรณที ี่ 2 การจดบันทึกผล เกณฑก์ ารตัดสินวา่ ผิดปกติ คอื เหน็ น้อยกวา่ 5 แถว (<20/40) ในตาข้างใดขา้ งหนึง่ คอื ตาสองขา้ งเหน็ ตา่ งกนั ต้งั แต่ สองแถวข้นึ ไป คำ� แนะน�ำเพิม่ เติม 1. เดก็ วยั นส้ี ามารถจดจ�ำไดร้ วดเรว็ ควรตรวจเดก็ ทลี ะคนในหอ้ งแยกไมใ่ หเ้ ดก็ ทย่ี งั ไมต่ รวจทราบ และ แยกเด็กท่ตี รวจแล้วออกต่างหาก 2. อธิบายใหเ้ ด็กฟังถงึ ขน้ั ตอนการตรวจก่อนเข้าห้องตรวจ 3. ระหว่างการตรวจให้สมมุติสถานการณ์ท่ีน่าตื่นเต้น มีการให้ของรางวัลเล็กน้อยในเด็กที่เร่ิมหมด ความสนใจ 4. หากเด็กเร่ิมเบ่ือไม่ให้ความร่วมมือในการตรวจ ลองอ่านภาพจากแถวท่ีเล็กสุดที่เด็กอ่านภาพได้ ไล่ขึ้นมาแถวใหญ่มากข้ึน เรียกเทคนิคน้ีว่าการวัดระดับสายตาแบบ Bottom up หรือถ้าต้องการให้สนุกมากข้ึน อาจสรา้ งสถานการณเ์ หมอื นการเลน่ เกม โดยการสมุ่ เลอื กภาพสลบั แถวไปเรอื่ ย ๆ เรยี กเทคนคิ นวี้ า่ การวดั ระดบั สายตา แบบ Random หรือให้เด็กเล่นจับคู่กับวัตถุท่ีมีลักษณะคล้ายภาพท่ีเห็นแทนการอ่านเรียกเทคนิคนี้ว่า การวัดระดับ สายตาแบบ Matching ส่งิ เหลา่ นเ้ี ปน็ ตัวช่วยส�ำคัญทชี่ ่วยให้การตรวจระดบั การเห็นสนุกมากยง่ิ ขึ้น 2. การตรวจระดบั การเหน็ ในเด็กท่สี ามารถอ่านตวั เลขไดโ้ ดยใช้ Shellen Chart 36 ค่มู ือแนวทางการจัดบรกิ ารคลนิ กิ เดก็ สุขภาพดี

ขัน้ ตอน 1. ให้เด็กยืนหรอื นัง่ ห่างจากแผ่นทดสอบ เปน็ ระยะ 20 ฟุต หรอื 6 เมตร 2. เรม่ิ การทดสอบทลี ะตา เรม่ิ จากตาขวา ใชไ้ มป้ ดิ ตาขา้ งซา้ ยใหม้ ดิ โดยไมต่ อ้ งหลบั ตาหรอื หรตี่ าขา้ งซา้ ย 3. ใหเ้ ดก็ อ่านตัวเลขจากแถวตวั บนสุดกอ่ น จากนนั้ ค่อยๆ อ่านแถวถัดมาจนกระทัง่ ไมส่ ามารถอ่านตัวเลขได้ 4. หากอ่านตวั เลขต้งั แต่แถวท่ี 1 ไม่ได้ ให้จดบันทึกว่า “<20/200” หมายถงึ เหน็ น้อยกวา่ 20/200 5. ให้เด็กอ่านตัวเลขในแผ่นทดสอบ เรียงล�ำดับทีละตัวจากซ้ายไปขวาและเรียงจากแถวบนสุด ลงมาทีละแถวจนอ่านตัวเลขต่อไปอีกไม่ได้ เมื่อสิ้นสุดท่ีแถวใดให้ดูตัวเลขแสดงระดับการเห็นท่ีก�ำกับอยู่ท้ายแถว จากนนั้ ใหจ้ ดบันทกึ เช่น ถา้ อ่านตัวเลขไดถ้ งึ แถวที่ 7 ระดับการเห็นคอื 20/20 หรอื 6/6 6. แถวสุดท้ายท่ีอ่านตัวเลขได้ คือแถวตัวเลขที่อ่านแล้ว ถูกต้องเท่ากับหรือมากกว่าครึ่งของจ�ำนวน ตัวเลขในแถวนน้ั 7. วธิ ีบันทึกระดับการเห็น กรณีที่ 1 หากสามารถอ่านตัวเลขได้น้อยกว่ากี่งหน่ึง เช่น 2 ใน 5 ตัวเลข หรือ 1 ใน 5 ตัวเลข ใหล้ งจ�ำนวนตัวเลขที่อา่ นไดเ้ ปน็ ค่าบวกของระยะท่ปี รากฎในแถวก่อนหน้าทีอ่ า่ นตัวเลขได้ ตวั อยา่ งการอา่ น Snellen Chart กรณที ่ี 1 การจดบันทึกผล ตัวอยา่ งการอา่ น Lea Chart กรณที ี่ 1 การจดบนั ทกึ ผล กรณีท่ี 2 หากสามารถอ่านตัวเลขได้มากกว่าก่ึงหน่ึง เช่น 3 ใน 5 ตัวเลข หรือ 4 ใน 5 ตัวเลข ให้ลงจ�ำนวนตัวเลขทีอ่ ่านไมไ่ ด้เปน็ คา่ ลบของระยะทปี่ รากฎในแถวทีอ่ ่านตัวเลขได้ ตวั อย่างการอา่ น Snellen Chart กรณที ่ี 2 การจดบันทกึ ผล เกณฑก์ ารตดั สินวา่ ผิดปกติ คอื เหน็ นอ้ ยกวา่ 6 แถว (<20/30) ในตาข้างใดข้างหนงึ่ หรอื ตาสองข้างเหน็ ต่างกันตั้งแต่สองแถวขนึ้ ไป ท่มี า : คู่มือการตรวจคัดกรองระดบั การเหน็ ในเดก็ ระดบั ชน้ั อนบุ าลและชั้นประถมศกึ ษา คมู่ ือแนวทางการจดั บริการคลินกิ เดก็ สขุ ภาพดี 37

ส�ำนกั โภชนาการ กรมอนามัย การที่เด็กจะเจริญเติบโตเต็มศักยภาพทั้งร่างกายและสมอง จ�ำเป็นต้องได้รับสารอาหาร ท่ีเพียงพอ ทั้งคุณภาพและปริมาณ เพื่อให้ได้พลังงาน และสารอาหารครบถ้วนเพียงพอส�ำหรับการสร้างเซลล์สมอง กล้ามเน้ือ กระดูก และอวัยวะต่างๆ ให้สมบูรณ์ ส่งผลต่อระบบประสาท ระบบภูมิคุ้มกันโรค ระบบทางเดินอาหาร ระบบ เผาผลาญอาหาร สามารถท�ำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ เป็นผลให้เด็กมีภาวะการเจริญเติบโตเต็มศักยภาพสูงดี สมส่วน ระดับสตปิ ญั ญาดี เด็กมีสขุ ภาพแขง็ แรง เจ็บป่วยนอ้ ย และลดความเสี่ยงตอ่ การเกดิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรื้อรงั เชน่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหติ สงู โรคหวั ใจ และหลอดเลอื ด เมอ่ื เป็นผู้ใหญ่ หากเด็กกินอาหารไมเ่ พียงพอ ท�ำใหก้ าร เจริญเติบโตล่าช้า ถ้าหากขาดอาหารเป็นเวลานานแบบเร้ือรัง เด็กจะมีภาวะเตี้ย ส่งผลให้ระดับสติปัญญาต�่ำและ การสร้างภูมิต้านทานโรคต่�ำ เจ็บป่วยด้วยโรค ติดเช้ือได้ง่าย เมื่อเติบโตเป็นผู้ใหญ่มีรายได้น้อย ประสิทธิภาพ การท�ำงานต่�ำ มีโอกาสเส่ียงต่อโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง อีกทั้งถ่ายทอดการขาดอาหารจากรุ่นลูกสู่รุ่นหลานในทางตรงกัน ขา้ ม หากเด็กกนิ อาหารมากเกินไป จะมนี ้ำ� หนักมากเปน็ โรคอว้ น และเสยี่ งตอ่ การเกิดโรคไมต่ ิดต่อเรอ้ื รังเช่นเดยี วกับ ผู้ใหญ่ เดก็ แรกเกดิ - 6 เดอื นแรกเปน็ ระยะส�ำคญั ส�ำหรบั การสรา้ งรากฐานการเจรญิ เตบิ โตของสมอง นมแมเ่ ปน็ สารอาหารท่ีดีท่ีสดุ เพราะมสี ารอาหารมากกว่า 200 ชนิด มีสารชว่ ยสรา้ งเซลล์สมอง เสน้ ใยประสาท จอประสาทตา ท�ำให้มีระดับพัฒนาการและความฉลาด ไอคิวดีกว่าเด็กที่ไม่ได้กินนมแม่ ช่วยสร้างภูมิต้านทานโรคท�ำให้ลูกแข็งแรง ไม่เจ็บป่วยบ่อย การให้อาหารอ่ืนเป็นส่ิงแปลกปลอมแก่ทารกเพราะร่างกายยังไม่สามารถย่อยได้ เด็กจะเกิดอาการ ท้องอืด อาหารไม่ย่อย และกินนมแม่ได้น้อยท�ำให้ทารกได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโตเต็มศักยภาพ นอกจากนนั้ การใหอ้ าหารอ่นื ถา้ เตรยี มไม่สะอาด อาจท�ำใหท้ อ้ งร่วง หรือแพโ้ ปรตีนนมวัว ดงั น้นั แม่ควรเลยี้ งลกู ด้วย นมแม่เพยี งอย่างเดียว 6 เดอื น และเลยี้ งลูกดว้ ยนมแมต่ ่อเน่อื งไปจนถึงอายุ 2 ปี ควบคูก่ บั อาหารตามวัย เมอื่ ทารกมอี ายุ 6 เดอื นขน้ึ ไป นำ�้ นมแมเ่ พยี งอยา่ งเดยี วไมเ่ พยี งพอส�ำหรบั การเจรญิ เตบิ โตของลกู ทารก จ�ำเป็นต้องได้รับพลงั งานและสารอาหารเพ่มิ ขึ้น เช่น โปรตนี เหล็ก แคลเซยี ม ไอโอดนี สังกะสี วิตามนิ เอ เปน็ ต้น เพอื่ ใหท้ ารกเจรญิ เตบิ โตเตม็ ศกั ยภาพ จงึ ตอ้ งใหอ้ าหารอนื่ นอกจากนมแมซ่ งึ่ ชว่ งอายนุ ม้ี คี วามพรอ้ มของระบบทางเดนิ อาหาร ไต ระบบประสาทและกลา้ มเนอื้ นอกจากนนั้ การใหอ้ าหารตามวยั จะชว่ ยใหท้ ารกปรบั ตวั เขา้ กบั การรบั ประทาน อาหารก่ึงแข็งก่ึงเหลว คุ้นเคยกับรสชาติและลักษณะอาหารที่หลากหลาย เพื่อพัฒนาไปสู่การรับประทานอาหาร แบบผใู้ หญ่ กระทรวงสาธารณสขุ โดยส�ำนกั โภชนาการ กรมอนามยั ไดก้ �ำหนดปรมิ าณอาหารทแี่ นะน�ำใน 1 วนั ส�ำหรบั ทารกและเด็กเล็กอายุ 6 – 23 เดอื น (ตารางท่ี 1) และเดก็ อายุ 2 – 5 ปี (ตารางท่ี 2) 38 ค่มู ือแนวทางการจดั บริการคลินกิ เด็กสขุ ภาพดี

ตารางที่ 1 ปริมาณอาหารที่แนะนาใน 1 วัน สาหรับทารกแรกเกดิ - 12 เดอื น แรกเกิด - 6 6 เดือน 7 เดอื น 8 เดือน 9-12 เดือน เดอื น กินนมแม่ ทำรกแรกเกดิ อำหำร 1 มื้อ อำหำร 1 มื้อ อำหำร 2 ม้ือ อำหำร 3 ม้ือ ข้าว ถึง 6 เดือน ข้ำวตม้ สกุ บด ขำ้ วต้มสุกบด ขำ้ วสวยหุงนิ่มๆ ข้ำวสวยหงุ นิ่มๆ กนิ นมแม่ ละเอียด 2 ชอ้ น หยำบ 3 ชน้ิ กิน บดหยำบ 4 ช้อน บดหยำบ 4 ช้อน อยำ่ งเดยี ว กนิ ขำ้ ว ข้ำว กินขำ้ ว กนิ ขำ้ ว เนอ้ื สตั ว์ โดยไมต่ ้องให้ เนื้อสตั วห์ รือไข่ 1 ชอ้ นกินข้ำวตอ่ ม้ือ อำหำรอน่ื แม้แต่ 6 เดอื น ไข่แดงสุกคร่งึ ฟอง 7 เดอื นขึน้ ไป ไขส่ ุกคร่งึ ฟอง สลบั กบั ตับ นำ้ เพรำะนม หรือ ไก่ หรือหมู หรอื ปลำ ผัก แม่มีสำรอำหำร ผกั ตม้ เปื่อย ½ ผักสุก 1 ชอ้ น ผกั สุก 1 ช้อนกิน ผกั สุก 1½ ช้อน ครบถว้ นและ ชอ้ นกนิ ขำ้ ว กนิ ขำ้ ว ขำ้ ว กนิ ข้ำว เพยี งพอ บดละเอียด บดหยำบ ระดับ สับละเอยี ด หน่ั ช้นิ เล็ก การบดอาหาร นา้ มนั คร่ึงช้อนชำ วันละมื้อ (ใช้คลุกเคล้ำผสมกบั อำหำร) ผลไม้ (มอ้ื ว่าง) ผลไมส้ ุก ผลไมส้ ุกบด ผลไมส้ ุก ตัดช้นิ ผลไมส้ กุ ห่นั ช้นิ บดละเอียด หยำบ วันละ 2 เลก็ วนั ละ 3 ชิ้น พอดีคำ วันละ 4 วนั ละ 1 ช้ิน ชิน้ ช้ิน ตารางท่ี 2 ปริมาณอาหารที่แนะนาใน 1 วัน สาหรับเด็กอายุ 1-5 ปี กลุ่มอาหาร อายุ 2 ปี อายุ 3 – 5 ปี ข้ำว-แป้ง (ทัพพี) 3 ทพั พี 5 ทพั พี ผัก (ทัพพ)ี 2 ทพั พี (6 ช้อนกินข้ำว) ผลไม้ (ส่วน) 3 สว่ น 3 ทพั พี (9 ชอ้ นกนิ ขำ้ ว) เนอ้ื สตั ว์ (ชอ้ นกินข้ำว) 3 ช้อนกินข้ำว 3 สว่ น นม (แก้ว) 2 แกว้ 3 ชอ้ นกินขำ้ ว 2-3 แก้ว ค่มู อื แนวทางการจัดบรกิ ารคลินกิ เดก็ สขุ ภาพดี 39

การประเมนิ การเจริญเติบโตของเด็กปฐมวยั การประเมนิ ภาวะการเจริญเติบโตของเด็กอายุ 0 – 5 ปี จะท�ำให้ทราบวา่ เด็กไดร้ ับอาหารเพียงพอหรือ ไม่ การเจริญเตบิ โตของเด็กอายุ 0 – 5 ปี เป็นชว่ งที่มีการเจริญเติบโตดา้ นรา่ งกายทร่ี วดเรว็ และเปลยี่ นแปลงไดง้ า่ ย จึงจ�ำเป็นต้องมีการประเมินการเจริญเติบโตอย่างต่อเน่ือง สม�่ำเสมออย่างน้อยทุก ๆ 3 เดือน ทั้งนี้การช่ังน�้ำหนัก วดั ความยาวหรอื สว่ นสงู เปน็ การประเมนิ ภาวะการเจรญิ เตบิ โตของเดก็ ทงี่ า่ ยและนยิ มใชม้ ากทสี่ ดุ เพอ่ื เปน็ การตดิ ตาม การเปล่ยี นแปลงการเจริญเติบโตของเดก็ เปน็ รายบุคคล และท�ำใหส้ ามารถส่งเสริมการเจรญิ เติบโต หรอื ป้องกันไม่ให้ เกิดปัญหาทุพโภชนาการทั้งด้านขาดและเกิน หรือหากพบว่าเด็กมีภาวะทุพโภชนาการแล้วจะได้จัดการแก้ไขได้ ทันท่วงที ถึงแม้ว่าการชั่งน้�ำหนัก วัดความยาวหรือส่วนสูง จะเป็นวิธีการประเมินภาวะการเจริญเติบโตของเด็กอายุ 0 - 5 ปี ที่ง่ายท่ีสุด แต่ก็มักจะมีข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นได้ ส่งผลให้การแปลผลภาวะการเจริญเติบโตของเด็ก คลาดเคลอ่ื นจากความเปน็ จรงิ ท�ำใหก้ ารใหค้ �ำแนะน�ำ การสง่ เสรมิ การเจรญิ เตบิ โตและการแกไ้ ขปญั หาทพุ โภชนาการ ไม่สอดคล้องกบั ภาวะการเจรญิ เติบโตของเดก็ ดังน้ัน จึงต้องให้ความส�ำคัญกับเคร่ืองมือและวิธีการที่ใช้การประเมินภาวะการเจริญเติบโต เด็กอายุ 0 - 5 ปี เพือ่ เกดิ ประสทิ ธภิ าพของการประเมินภาวะการเจริญเติบโตมากท่ีสดุ ซ่ึงจะต้องประกอบดว้ ย การชง่ั น�ำ้ หนกั การวัดความยาวหรือสว่ นสูง และการแปลผลการเจริญเติบโต ตามค�ำแนะน�ำของส�ำนักโภชนาการ กรมอนามยั การช่งั น�ำ้ หนกั 1) ควรชง่ั นำ้� หนกั เมอื่ เด็กยงั ไมไ่ ด้รับประทานอาหารจนอ่มิ 2) ควรช่ังน้�ำหนักในช่วงเวลาเดียวกันทุกคร้ังเพื่อติดตามการเปล่ียนแปลงของน�้ำหนักหรือภาวะ โภชนาการ เปน็ รายบุคคล 3) ควรถอดเสอ้ื ผา้ ออกใหเ้ หลอื เทา่ ทจ่ี �ำเปน็ โดยเฉพาะเสอื้ ผา้ หนา ๆ รวมทงั้ รองเทา้ ถงุ เทา้ และน�ำของ เลน่ /สงิ่ ของ ออกจากตัวเด็ก 4) กรณใี ชเ้ คร่อื งชงั่ น�้ำหนักแบบนอนหรอื ยนื ชนิดเขม็ • ผทู้ ่ีท�ำหนา้ ที่ชง่ั น้�ำหนัก จะต้องอยู่ในต�ำแหนง่ ตรงข้ามกับเด็ก ไม่ควรอยู่ด้านข้างท้ังซ้ายและขวา เพราะจะท�ำให้การอ่านค่าน้�ำหนักมากหรือน้อยกว่าค่าจริงได้ เขม็ ทช่ี ไ้ี มต่ รงกบั ตวั เลขหรอื ขดี แบง่ นำ้� หนกั ตอ้ งอา่ นคา่ นำ�้ หนกั อยา่ งระมดั ระวงั เชน่ 10.1 หรอื 10.2 หรอื 10.8 กโิ ลกรมั 5) อ่านคา่ ใหล้ ะเอียดมที ศนยิ ม 1 ต�ำแหนง่ เช่น 10.6 กิโลกรัม 6) จดบนั ทึกคา่ น�้ำหนกั ของเดก็ ใหเ้ รยี บร้อยก่อนให้เด็กลงจากเคร่ืองชั่งน�ำ้ หนกั การวัดความยาว/ส่วนสูง 1) ต้องมตี ัวเลขชดั เจน และเรียงตอ่ กัน เช่น จาก 0, 1, 2....10, 11, 12...20, 21, 22... เซนติเมตร 2) มสี เกลบอกค่าความละเอยี ด 0.1 เซนติเมตร หรอื ใน 1 เซนตเิ มตร แบง่ ยอ่ ยเป็น 10 ขดี 3) ส่วนตวั เคร่อื ง ส�ำหรบั ให้เดก็ นอนวัดความยาว ท�ำจากวัสดุทีม่ พี น้ื ผวิ เรียบ ไม่ยืด ไม่หด ไมโ่ คง้ ไมง่ อ เช่น วัสดจุ ากไม้ หรือ อะลูมิเนยี ม หรือ พลาสตกิ เปน็ ต้น มีขนาดกว้างไม่นอ้ ยกว่า 25 เซนติเมตร ความยาวไม่น้อย กว่า 130 เซนตเิ มตร 4) สว่ นหวั ส�ำหรบั กั้นศรี ษะเด็ก ยึดติดในลกั ษณะต้งั ฉากกับตัวฐาน ท�ำจากวสั ดุที่มีพนื้ ผิวเรยี บ ไม่ยดื ไม่หด ไมโ่ ค้ง ไมง่ อ เชน่ วสั ดจุ ากไม้ หรอื อะลมู เิ นียม หรือ พลาสตกิ เปน็ ตน้ ขนาดกว้างไม่นอ้ ยกว่าความกวา้ งของ ตัวฐาน ความสงู ไมน่ อ้ ยกว่า 25 เซนติเมตร 40 คูม่ อื แนวทางการจัดบรกิ ารคลินิกเด็กสขุ ภาพดี

5) ไม้ฉาก ส�ำหรับวัดค่าความยาว ท�ำจากวัสดุท่ีมีพื้นผิวเรียบ ไม่ยืด ไม่หด ไม่โค้ง ไม่งอ เช่น วสั ดจุ ากไม้ หรอื อะลมู เิ นยี ม หรอื พลาสตกิ เปน็ ตน้ ขนาดกวา้ งไมน่ อ้ ยกวา่ 15 เซนตเิ มตร ความสงู ไมน่ อ้ ยกวา่ 15 เซนตเิ มตร และควรมีช่องใสส�ำหรับอา่ นคา่ ความยาว ขณะทวี่ ัดความยาว โดยไมต่ อ้ งน�ำเดก็ ออกจากเคร่ืองวดั ความยาว การแปลผลการเจริญเติบโต เมื่อทราบน�้ำหนักและส่วนสูงของเด็กแล้ว ข้อมูลที่ต้องใช้ในการแปลผลคือ อายุ เพศ และน้�ำหนัก สว่ นสงู ทงั้ น้ี เด็กแรกเกดิ – 5 ปี แปลผลโดยใช้ 3 ดชั นี ได้แก่ นำ�้ หนักตามเกณฑ์อายุ ส่วนสงู ตามเกณฑ์อายุ น้ำ� หนกั ตามเกณฑส์ ว่ นสงู แยกเพศชาย – หญงิ กราฟน้�ำหนักตามเกณฑ์อายุ เป็นการน�ำน้�ำหนักมาเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานของเด็กที่มีอายุเดียวกัน ใชด้ กู ารเจรญิ เตบิ โตโดยรวม แตไ่ มไ่ ดบ้ อกชดั เจนวา่ เดก็ มลี กั ษณะของการเจรญิ เตบิ โตแบบใด แบง่ ภาวะการเจรญิ เตบิ โต เปน็ 5 ระดับ คอื น�้ำหนกั มาก ยังบอกไมไ่ ด้วา่ เดก็ อว้ นหรือไม่ ตอ้ งประเมินโดยกราฟนำ�้ หนกั ตามเกณฑส์ ่วนสูง นำ�้ หนักค่อนขา้ งมาก หมายถึง เส่ยี งตอ่ นำ�้ หนกั มาก ต้องประเมินโดยใชก้ ราฟน�้ำหนักตามเกณฑ์ สว่ นสงู น้�ำหนกั ตามเกณฑ์ หมายถงึ การเจรญิ เติบโตดี ควรสง่ เสริมใหเ้ ด็กมีนำ�้ หนกั อย่ใู นระดบั นี้ น�้ำหนักคอ่ นข้างน้อย หมายถงึ เส่ยี งต่อการขาดอาหาร เป็นการเตือนให้ระวังหากไมไ่ ด้รับการดูแล เด็กจะมีน�้ำหนักน้อย นำ�้ หนกั น้อย หมายถงึ ขาดอาหาร แสดงว่าไดร้ ับอาหารไมพ่ ียงพอ กราฟแสดงสว่ นสงู ตามเกณฑอ์ ายุ เปน็ การน�ำความยาวหรอื สว่ นสงู มาเทยี บกบั เกณฑม์ าตรฐานของเดก็ ท่ีมีอายุเดียวกัน ใช้ดูการเจริญเติบโตได้ดีที่สุด และบอกลักษณะของการเจริญเติบโตได้ว่าสูงหรือเตี้ย แบ่งภาวะ การเจรญิ เตบิ โตเปน็ 5 ระดบั คอื สงู หมายถึง การเจริญเติบโตดีมากๆ ท�ำให้มรี ะดับสตปิ ัญญาดี เจบ็ ปว่ ยน้อย ตอ้ งสง่ เสริมให้เดก็ อย่ใู น ระดับนี้ ค่อนข้างสงู หมายถงึ การเจรญิ เติบโตดมี าก เป็นผลให้มรี ะดับสติปญั ญาดี เจบ็ ปว่ ยน้อยตอ้ งส่งเสริม ใหเ้ ดก็ อยู่ในระดบั นี้ สูงตามเกณฑ์ หมายถงึ การเจรญิ เติบโตดี แสดงวา่ เด็กไดร้ บั อาหารเพียงพอ ท�ำให้มรี ะดับสตปิ ัญญาดี เจบ็ ปว่ ยนอ้ ย ต้องสง่ เสรมิ ให้เดก็ อยใู่ นระดบั นี้ ค่อนข้างเต้ีย หมายถงึ เส่ียงตอ่ การขาดอาหารเร้ือรงั เป็นการเตือนใหร้ ะวัง หากไม่ดูแลส่วนสงู จะ เพิม่ น้อยหรือไมเ่ พิม่ เปน็ เดก็ เตี้ยได้ เตยี้ หมายถงึ ขาดอาหารเรอ้ื รงั แสดงวา่ ไดร้ บั อาหารไมเ่ พยี งพอเปน็ เวลานาน หรอื เจบ็ ปว่ ยบอ่ ย ท�ำให้ ส่วนสูงเพิ่มขึน้ น้อยหรอื ไมเ่ พิม่ สง่ ผลให้สตปิ ัญญาต่ำ� เจ็บป่วยบอ่ ยมากย่ิงขน้ึ ควรแก้ไขอยา่ งเร่งด่วน กราฟแสดงน้�ำหนักตามเกณฑ์ส่วนสูง เป็นการน�ำน�้ำหนักเทียบกับมาตรฐานที่ส่วนสูงเดียวกัน ใชด้ ลู กั ษณะการเจรญิ เตบิ โตวา่ เดก็ มนี ำ�้ หนกั เหมาะสมกบั สว่ นสงู หรอื ไม่ เพอื่ บอกวา่ เดก็ มรี ปู รา่ งสมสว่ น อว้ น หรอื ผอม แบง่ ภาวะการเจริญเตบิ โตเปน็ 6 ระดับ คือ อ้วน หมายถงึ ภาวะอว้ นชัดเจน มนี ้�ำหนักมากเกินไป ไม่เหมาะสมกบั ส่วนสูงอย่างมาก เดก็ มีโอกาส เสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ไขมนั ในเลอื ดสงู ขาโกง่ หยดุ หายใจขณะนอนหลบั และเปน็ ผใู้ หญอ่ ว้ น มากยง่ิ ขนึ้ ในอนาคตหากไมค่ วบคมุ นำ้� หนกั คู่มือแนวทางการจดั บรกิ ารคลินกิ เดก็ สขุ ภาพดี 41

เรม่ิ อว้ น หมายถึง น�้ำหนักมากกอ่ นเกิดภาวะอว้ นชดั เจน เดก็ มีโอกาสท่ีจะเปน็ ผใู้ หญ่อ้วนในอนาคต หากไมค่ วบคุมนำ�้ หนัก ท้วม หมายถึง เส่ียงต่อการมีภาวะอ้วน เป็นการเตือนให้ระวัง หากไม่ดูแลน้�ำหนักจะเพิ่มขึ้นอยู่ ในเร่มิ อว้ น สมส่วน หมายถงึ การเจริญเตบิ โตดี แสดงวา่ เด็กมีน้�ำหนักเหมาะสมกับสว่ นสงู ต้องสง่ เสริมให้เดก็ มีการเจรญิ เติบโตอยใู่ นระดับนี้ ค่อนข้างผอม หมายถึง เส่ียงต่อการขาดสารอาหาร เป็นการเตือนให้ระวัง หากไม่ดูแล น้�ำหนัก จะไมเ่ พิ่มข้ึนหรือลดลงอยใู่ นระดับผอม ผอม หมายถึง ขาดอาหารระยะสั้น ดาวโหลดเอกสารเพิ่ม 42 คู่มือแนวทางการจัดบริการคลินกิ เด็กสุขภาพดี

คมู่ ือแนวทางการจดั บรกิ ารคลินกิ เด็กสุขภาพดี 43

44 คู่มอื แนวทางการจดั บริการคลินกิ เด็กสขุ ภาพดี

คมู่ ือแนวทางการจดั บรกิ ารคลินกิ เด็กสุขภาพดี 45