Recommendation for Prenatal Care of RTCOG 2023

การดแู ลสตรตี งั้ ครรภ์ Prenatal Care แนวทางเวชปฏิบตั ิของราชวิทยาลยั สตู ินรีแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย เร่อื ง การดแู ลสตรีตงั้ ครรภ์ RTCOG Clinical Practice Guideline Prenatal Care เอกสารหมายเลข OB 66-029 จดั ทาโดย คณะอนกุ รรมการมาตรฐานวิชาชีพ พ.ศ. 2565-2567 วนั ที่อนุมตั ิต้นฉบบั 20 มกราคม 2566 คานา แนวทางเวชปฏบิ ตั ฉิ บบั น้ี จดั ทาขน้ึ เพ่อื ใชเ้ ป็นขอ้ พจิ ารณาสาหรบั แพทยแ์ ละผรู้ บั บรกิ ารทางการ แพทยใ์ นการตดั สนิ ใจเลอื กวธิ กี ารดแู ลรกั ษาทเ่ี หมาะตอ่ สถานการณ์ การจดั ทาแนวทางเวชปฏบิ ตั ฉิ บบั น้ี อาศยั หลกั ฐานทางการแพทยท์ เ่ี ชอ่ื ถอื ไดใ้ นปัจจุบนั เป็นสว่ นประกอบ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ้ีไม่ไดม้ ี วตั ถุประสงคเ์ พ่อื บงั คบั ใหแ้ พทยป์ ฏบิ ตั หิ รอื ยกเลกิ การปฏบิ ตั ิ วธิ กี ารดแู ลรกั ษาผรู้ บั บรกิ ารทางการแพทยใ์ ด ๆ การปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลรกั ษาผรู้ บั บรกิ ารทางการแพทยอ์ าจมกี ารปรบั เปลย่ี นตามบรบิ ท ทรพั ยากร ขอ้ จากดั ของสถานทใ่ี หบ้ รกิ าร สภาวะของผรู้ บั บรกิ ารทางการแพทย์ รวมทงั้ ความตอ้ งการของผรู้ บั บรกิ าร ทางการแพทยแ์ ละผเู้ กย่ี วขอ้ งในการดแู ลรกั ษาหรอื ผเู้ กย่ี วขอ้ งกบั ความเจบ็ ป่วย ดงั นนั้ การไม่ปฏบิ ตั ติ าม แนวทางน้มี ไิ ดถ้ อื เป็นการทาเวชปฏบิ ตั ทิ ไ่ี มถ่ ูกตอ้ งแตอ่ ยา่ งไร แนวทางเวชปฏิบตั ิฉบบั นี้มิได้มี วตั ถปุ ระสงคใ์ นการใช้เป็นหลกั ฐานในการดาเนินการทางกฎหมาย ความเป็ นมาของปัญหา การดแู ลสตรตี งั้ ครรภ์ หรอื การฝากครรภ์ มจี ุดประสงค์เพ่อื ให้คลอดทารกท่แี ขง็ แรงโดยมารดามี ภาวะแทรกซอ้ นน้อย การดแู ลในช่วงฝากครรภป์ ระกอบดว้ ย การซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย และการตรวจทาง

การดแู ลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care ห้องปฏบิ ตั กิ ารเพ่อื ประเมนิ ความเสย่ี ง การใหค้ วามรแู้ ละการสง่ เสรมิ สขุ ภาพ และการดแู ลรกั ษา ซ่งึ ต้องทา ต่อเน่ืองหลายครงั้ เน่ืองจากอาจจะเกดิ ภาวะแทรกซ้อน หรอื ปัญหาต่าง ๆ ในช่วงอายุครรภ์ท่มี ากข้นึ ได้ ปัจจบุ นั มคี วามกา้ วหน้าทางการแพทยแ์ ละการเปล่ยี นแปลงสภาพสงั คมไปมาก จงึ จดั ทาแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ ดูแลสตรตี งั้ ครรภเ์ พ่อื ใหท้ นั สมยั และสามารถนาไปใชอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพและเหมาะสมกบั บรบิ ทของแต่ละ สถานบรกิ าร วตั ถปุ ระสงค์ เพ่อื ใหแ้ พทย์ พยาบาล และผปู้ ฏบิ ตั งิ านดา้ นสตู กิ รรมใชอ้ า้ งองิ ความครอบคลมุ แพทยท์ ป่ี ฏบิ ตั งิ านดา้ นสตู กิ รรม การดแู ลสตรตี งั้ ครรภ์ (Prenatal care) หมายถงึ กระบวนการทเ่ี กดิ ขน้ึ ระหวา่ งการฝากครรภท์ ค่ี รอบคลมุ ซง่ึ ตอ้ งประกอบดว้ ย การคดั กรอง และประเมนิ ความเสย่ี ง การใหค้ วามรแู้ ละการส่งเสรมิ สุขภาพ การดแู ลรกั ษาสตรตี งั้ ครรภแ์ ละวางแผนการ คลอด โดยมจี ุดประสงค์ เพ่อื ลดอตั ราตายและภาวะแทรกซอ้ นของสตรตี งั้ ครรภแ์ ละทารกในครรภ(์ 1) การดแู ลสตรีตงั้ ครรภเ์ มอ่ื มาฝากครรภค์ รงั้ แรก การฝากครรภค์ วรเรม่ิ ในไตรมาสแรก โดยเฉพาะกอ่ นอายคุ รรภ์ 10 สปั ดาห์ เพอ่ื ทจ่ี ะไดย้ นื ยนั อายุ ครรภ์ ประเมนิ สตรตี งั้ ครรภ์ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและประเมนิ โรคประจาตวั (2) 1. การซกั ประวตั ิ(1,3) - ประวตั ทิ างอายรุ กรรม ไดแ้ ก่ โรคประจาตวั ยาทใ่ี ช้ การแพย้ าและอาหาร วคั ซนี ทเ่ี คยไดร้ บั โรคตดิ เชอ้ื - ประวตั ทิ างศลั ยกรรม การผา่ ตดั ในช่องทอ้ ง รวมถงึ bariatric surgery - ประวตั คิ รอบครวั ไดแ้ ก่ โรคถ่ายทอดทางพนั ธกุ รรม เดก็ มพี ฒั นาการชา้ autistic spectrum disorder การสมรสในหมเู่ ครอื ญาติ

การดแู ลสตรีตง้ั ครรภ์ Prenatal Care - ประวตั ทิ างสตู กิ รรม ไดแ้ ก่ การตงั้ ครรภแ์ ละการคลอดครงั้ ก่อน ตงั้ ครรภน์ อกมดลกู เคยมี ทารกเสยี ชวี ติ ในครรภ์ เคยคลอดก่อนกาหนด เคยคลอดทารกโตชา้ ในครรภ์ - ประวตั ปิ ระจาเดอื นและการคมุ กาเนดิ - ประวตั คิ รรภป์ ัจจบุ นั ไดแ้ ก่ อาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น เลอื ดออกผดิ ปกติ ปวดทอ้ งน้อย - ประวตั สิ ว่ นตวั เชน่ อาชพี การรบั ประทานอาหาร การออกกาลงั กาย - การคดั กรองปัญหาทางจติ เวช (psychological screening) - การดม่ื แอลกอฮอล์ การสบู บุหรแ่ี ละใชส้ ารเสพตดิ (alcohol, smoking & illicit drugs) - การใชค้ วามรุนแรงในครอบครวั 2. การตรวจรา่ งกายและการตรวจภายใน(1,3) - ความดนั โลหติ น้าหนกั ส่วนสงู คา่ ดชั นีมวลกาย - การตรวจรา่ งกายทกุ ระบบโดยละเอยี ด - การตรวจภายใน ประเมนิ อวยั วะเพศภายนอก สารคดั หลงั ่ ในชอ่ งคลอด ปากมดลกู ขนาด มดลกู และปีกมดลกู 3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ(1) - Complete blood count (CBC) เพอ่ื ประเมนิ Hemoglobin/Hematocrit - Thalassemia carrier screening อาจตรวจคดั กรองไดห้ ลายวธิ ี เช่น Mean corpuscular volume (MCV) รว่ มกบั Dichlorophenolindophenol (DCIP) precipitation test หรอื Mean corpuscular volume (MCV) รว่ มกบั Hb E screening - Blood type: ABO, Rhesus - Cervical cancer screening (Pap smear หรอื HPV DNA test) ถา้ ไมเ่ คยตรวจมาในช่วง 3-5 ปี - Urinalysis และ/หรอื Urine culture - Syphilis serology: แนะนาใหต้ รวจแบบ reversed algorithm (ถา้ ทาได)้ โดยตรวจ treponemal test ดว้ ยวธิ ี labeled immunoassay ก่อน ถ้าผลตรวจ reactive ใหต้ รวจ ประเมนิ ระยะของโรคต่อดว้ ย Non-treponemal test (ดรู ายละเอียดในภาคผนวก แผนภมู ิที่ 1)(4) - Hepatitis B surface antigen (HBsAg)

การดแู ลสตรตี งั้ ครรภ์ Prenatal Care - Human Immunodeficiency Virus (HIV) serology - Aneuploidy screening สตรตี งั้ ครรภท์ ุกคนควรไดร้ บั การปรกึ ษาและแนะนาการตรวจคดั กรองและการตรวจวนิ ิจฉยั ความผดิ ปกตขิ องโครโมโซมของทารกในครรภ์ เช่น การคดั กรอง ทารกกลุ่มอาการดาวน์ มวี ธิ กี ารทเ่ี ลอื กตรวจไดด้ งั น้ี(5,6) (ดรู ายละเอียดในภาคผนวก)  Biochemical screening (Serum markers)  Cell-free DNA screening - Ultrasound scanning 4. การประเมินความเสี่ยงในการฝากครรภค์ รงั้ แรก ควรประเมนิ ความเสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นดงั ต่อไปน้ี - ภาวะเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ (ดวู ิธีการตรวจ อายคุ รรภท์ ี่แนะนาให้ตรวจ ใน ภาคผนวก)(1,7-8) - ภาวะครรภเ์ ป็นพษิ (1,3) เพ่อื พจิ ารณาใหย้ าแอสไพรนิ ป้องกนั การเกดิ ครรภเ์ ป็นพษิ (ดู รายละเอียดใน CPG OB 63-021) - การเจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนด(1) เพอ่ื ตรวจวดั ความยาวปากมดลกู ในชว่ งอายคุ รรภ์ 16- 24 สปั ดาห์ และใหย้ า progesterone เพอ่ื ป้องกนั การคลอดกอ่ นกาหนด (ดรู ายละเอยี ดใน CPG OB 64-027) 5. บนั ทึกประวตั ิการฝากครรภท์ ่ีมาตรฐาน จะช่วยในการส่อื สารและการดแู ลทต่ี ่อเน่ือง ระหวา่ งผใู้ หด้ แู ลการฝากครรภ์ การตรวจติดตามระหว่างการฝากครรภ์ จานวนครงั้ และความถ่ีของการฝากครรภ์ เดมิ เคยมคี าแนะนาใหน้ ดั ฝากครรภ์ ทกุ 4 สปั ดาห์ ตงั้ แต่เรมิ่ ตงั้ ครรภจ์ นอายคุ รรภ์ 28 สปั ดาห์ แลว้ นดั ทกุ 2 สปั ดาห์ จนอายคุ รรภ์ 36 สปั ดาห์ หลงั จากนนั้ จะนดั ทุกสปั ดาหจ์ นคลอด(1) ต่อมามกี ารศกึ ษา แนะนาใหฝ้ ากครรภแ์ ตเ่ น่นิ ๆ และประเมนิ ความเสย่ี งทจ่ี าเพาะกบั สตรตี งั้ ครรภแ์ ต่ละคนอยา่ งต่อเน่ือง โดย ระยะห่างของการนดั ฝากครรภส์ ามารถยดื หยนุ่ ได(้ 9)

การดแู ลสตรีตง้ั ครรภ์ Prenatal Care 1. องคก์ ารอนามยั โลก (World Health Organization, WHO) ปี ค.ศ. 2016(10) แนะนาใหฝ้ ากครรภร์ วม 8 ครงั้ ไดแ้ ก่ 1 ครงั้ ในไตรมาสแรก 2 ครงั้ ในไตรมาสท่ี 2 และ 5 ครงั้ ในไตรมาสท่ี 3 2. กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2565(11) แนะนาใหห้ ญงิ ตงั้ ครรภม์ าฝากครรภก์ ่อน 12 สปั ดาหแ์ ละต่อเน่ืองตลอดการตงั้ ครรภ์ เพอ่ื รบั บรกิ ารตามกจิ กรรมทก่ี าหนดไวใ้ นแต่ละครงั้ อยา่ ง ครบถว้ น (ดตู ารางกิจกรรม ตามคาแนะนาของกรมอนามยั ในภาคผนวก) ในรายทเ่ี ป็นครรภเ์ สย่ี งสงู จากโรคทางอายรุ กรรม ศลั ยกรรม มภี าวะแทรกซอ้ นในครรภก์ อ่ น หรอื ครรภป์ ัจจุบนั มปี ัจจยั เสย่ี งทางสงั คม จะตอ้ งปรบั วธิ แี ละความถ่ขี องการฝากครรภใ์ หเ้ หมาะสมกบั ปัญหาของแตล่ ะคน การตรวจติดตามระหว่างฝากครรภ์ ควรปฏบิ ตั ดิ งั น้ี 1. การซกั ประวตั ิ(1,12) - ซกั ถามอาการหรอื เหตกุ ารณส์ าคญั ทเ่ี กดิ ขน้ึ หลงั การฝากครรภค์ รงั้ ก่อน เช่น การเจบ็ ป่วย การใกลช้ ดิ กบั ผทู้ เ่ี ป็นโรคตดิ เชอ้ื - อาการและอาการแสดงผดิ ปกติ เชน่ ปวดทอ้ ง คลน่ื ไส้ อาเจยี น ตกขาว เลอื ดออก น้าเดนิ ปวดศรี ษะ การมองเหน็ ทเ่ี ปลย่ี นแปลง ปัสสาวะแสบขดั 2. การตรวจร่างกาย(12) - สตรตี งั้ ครรภ:์ วดั ความดนั โลหติ น้าหนกั - ทารกในครรภ:์ วดั ระดบั ยอดมดลกู (เป็นเซนตเิ มตร) โดยใชส้ ายวดั หลงั อายคุ รรภ์ 20 สปั ดาห์ ฟังเสยี งและอตั ราการเตน้ หวั ใจทารก ประเมนิ สว่ นนาของทารก โดยเฉพาะหลงั อายุ ครรภ์ 36 สปั ดาห์ - พจิ ารณาตรวจภายในในช่วงทา้ ยของการตงั้ ครรภ์ กรณที ไ่ี มม่ ขี อ้ หา้ ม เพ่อื วางแผนวธิ กี าร คลอด 3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ(5,6,12) - Aneuploidy screening ถ้ายงั ไมไ่ ดร้ บั การใหค้ าปรกึ ษาและแนะนา ในการมาฝากครรภค์ รงั้ แรก (ดรู ายละเอยี ดในภาคผนวก)  Biochemical screening (Serum markers)

การดแู ลสตรตี ง้ั ครรภ์ Prenatal Care  Cell-free DNA screening - Ultrasound scanning แนะนาการตรวจในแต่ละชว่ งอายคุ รรภ์ ดงั น้ี  ไตรมาสแรก ถ้าสามารถตรวจได้ แนะนาใหต้ รวจเพ่อื กาหนดอายคุ รรภ์ จานวน ทารก การเตน้ ของหวั ใจทารก ตาแหน่งของการตงั้ ครรภ์ ควรตรวจในรายต่อไปน้ี (2,13)  ประจาเดอื นไมส่ ม่าเสมอ หรอื จาไดไ้ ม่แน่นอน เพอ่ื กาหนดอายคุ รรภ์  มกี ารตงั้ ครรภข์ ณะทม่ี กี ารรบั ประทานยาคุมกาเนิด  ขนาดมดลกู ไมส่ มั พนั ธก์ บั อายคุ รรภ์  ครรภแ์ ฝด  ไตรมาสท่ี 2 สตรตี งั้ ครรภท์ กุ คนควรไดร้ บั การตรวจเพ่อื หาความผดิ ปกตทิ าง โครงสรา้ งของทารกในครรภใ์ นช่วงอายคุ รรภ์ 18-22 สปั ดาห(์ 5)  ไตรมาสท่ี 3 ในสตรตี งั้ ครรภท์ ม่ี คี วามเสย่ี งทจ่ี ะมที ารกโตชา้ ในครรภ์ ใหต้ รวจ ตดิ ตามขนาด น้าหนกั ของทารกและสุขภาพของทารกในครรภ์ - Diabetes mellitus screening แนะนาใหต้ รวจสตรตี งั้ ครรภท์ กุ คน ในชว่ งอายคุ รรภ์ 24-28 สปั ดาห(์ 7) (ดวู ิธีการตรวจ ในภาคผนวก) - Hematocrit หรอื Hemoglobin, Syphilis & HIV serology ตรวจซ้าขณะอายคุ รรภ์ 28-32 สปั ดาห์ - Group B streptococcal (GBS) culture ในกรณที ส่ี ามารถทาได้ ใหเ้ กบ็ สงิ่ สง่ ตรวจจากชอ่ ง คลอดและทวารหนกั เม่อื อายคุ รรภ์ 35-37 สปั ดาห(์ 14) ยกเวน้ สตรตี งั้ ครรภท์ เ่ี ป็น GBS bacteriuria ในครรภน์ ้หี รอื เคยคลอดทารกทเ่ี ป็น GBS disease 4. การประเมินสขุ ภาพทารกในครรภ์ (ดู CPG OB 64-026) - แนะนาใหน้ บั ลกู ดน้ิ โดยทวั ่ ไปใหเ้ รมิ่ ตงั้ แต่อายคุ รรภ์ 28 สปั ดาห์ - การตรวจเพม่ิ เตมิ โดย non-stress test (NST), biophysical profile (BPP), modified BPP, Doppler studies of umbilical arteries ใหพ้ จิ ารณาตรวจเมอ่ื มขี อ้ บ่งช้ี 5. การประเมินความเส่ียง(1,3) - ภาวะครรภเ์ ป็นพษิ - การเจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนด

การดแู ลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care - ทารกโตชา้ ในครรภ์ โดยการวดั ระดบั ยอดมดลกู หรอื การตรวจคล่นื เสยี งความถส่ี งู ในรายทม่ี ี ความเสย่ี งของทารกโตชา้ ในครรภ์ 6. โรคหรอื ภาวะท่ีแนะนาให้ปรกึ ษาแพทยอ์ นสุ าขาเวชศาสตรม์ ารดาและทารกในครรภ(์ 1) โรคทางอายรุ กรรม - โรคหวั ใจรนุ แรงปานกลางหรอื รุนแรงมาก - โรคเบาหวานทค่ี วบคุมระดบั น้าตาลในเลอื ดไมไ่ ดห้ รอื มี end-organ damage - มคี วามผดิ ปกตขิ องโรคทางพนั ธกุ รรม ในครอบครวั หรอื ส่วนตวั - Hemoglobinopathy - โรคความดนั โลหติ สงู เรอ้ื รงั ทค่ี วบคุมไม่ได้ หรอื มโี รคไตหรอื โรคหวั ใจรว่ มดว้ ย - การทางานของไตบกพรอ่ งร่วมกบั มี proteinuria > 500 มลิ ลกิ รมั /24 ชวั ่ โมง, creatinine > 1.5 มลิ ลกิ รมั /เดซลิ ติ ร หรอื ความดนั โลหติ สงู - โรคปอดทข่ี ยายตวั จากดั หรอื อดุ ตนั รนุ แรง (severe restrictive or obstructive) รวมถงึ หอบหดื รนุ แรง - เคยเป็นลม่ิ เลอื ดอุดตนั ทป่ี อด (pulmonary embolism) หรอื ลม่ิ เลอื ดอุดตนั ในหลอดเลอื ดดา (deep vein thrombosis) - Severe systemic disease รวมถงึ โรค autoimmune - Bariatric surgery - โรคลมชกั ทค่ี วบคมุ ไดไ้ ม่ดหี รอื ตอ้ งใชย้ ามากกวา่ 1 ชนิด - มะเรง็ โดยเฉพาะถา้ ตอ้ งใหก้ ารรกั ษาในขณะตงั้ ครรภ์ ภาวะทางสตู ิกรรม - Alloimmunization ของหมเู่ ลอื ด CDE (Rh) หรอื หม่เู ลอื ดอ่นื (ยกเวน้ ABO, Lewis) - ทารกครรภก์ ่อนหรอื ครรภป์ ัจจุบนั มคี วามพกิ ารหรอื มคี วามผดิ ปกตขิ องโครโมโซม - ตอ้ งการตรวจวนิ จิ ฉยั ก่อนคลอด (prenatal diagnosis) หรอื การรกั ษาทารกในครรภ์ (fetal therapy) - ไดร้ บั teratogens ในชว่ งปฏสิ นธแิ ละขณะตงั้ ครรภช์ ่วงแรก - ตดิ เชอ้ื หรอื สมั ผสั เชอ้ื ทเ่ี สย่ี งต่อการตดิ เชอ้ื ของทารกในครรภ์ (congenital infection) - ครรภแ์ ฝด - ปรมิ าณน้าคร่ามากหรอื น้อยผดิ ปกติ

การดแู ลสตรตี ง้ั ครรภ์ Prenatal Care 7. การวางแผนเกี่ยวกบั อายคุ รรภท์ ่ีจะให้คลอดและวิธีการคลอด ในช่วงเดอื นสุดทา้ ยของการตงั้ ครรภ์ ควรประเมนิ น้าหนกั และทา่ ของทารก ตรวจภายใน ประเมนิ องุ้ เชงิ กรานและปากมดลกู (ถ้าไม่มขี อ้ หา้ ม) ใหค้ าปรกึ ษาแนะนาและการเตรยี มพรอ้ ม เกย่ี วกบั การคลอด การดแู ลรกั ษาสตรีตงั้ ครรภ์ 1. เกลอื แร่และวติ ะมนิ (Mineral & vitamins) 2. การสรา้ งเสรมิ ภมู คิ มุ้ กนั (Immunization) เกลือแรแ่ ละวิตะมิน (Mineral & vitamins)(15) 1. เกลือแร่ (Mineral) 1.1 ธาตเุ หลก็ (Iron) มคี วามจาแป็นสาหรบั การพฒั นาของทารกในครรภแ์ ละการเพม่ิ ปรมิ าณเมด็ เลอื ดแดงในสตรตี งั้ ครรภ์ - สตรตี งั้ ครรภค์ วรไดร้ บั elemental iron ในรปู ferrous gluconate, sulfate หรอื fumarate อยา่ งน้อย 30 มลิ ลกิ รมั /วนั - สตรตี งั้ ครรภท์ อ่ี ว้ น ตงั้ ครรภแ์ ฝด เรมิ่ ฝากครรภช์ า้ รบั ประทานยาไมส่ ม่าเสมอ หรอื มี hemoglobin ต่า ควรไดร้ บั 60–100 มลิ ลกิ รมั /วนั - ธาตุเหลก็ จะดดู ซมึ เพม่ิ ขน้ึ เมอ่ื รบั ประทานพรอ้ มน้าผลไมท้ ม่ี วี ติ ะมนิ ซี citrus juice และลด การดดู ซมึ ถา้ รบั ประทานพรอ้ ม ชา กาแฟ นมและแคลเซยี ม - ไม่ควรใหธ้ าตเุ หลก็ ในสตรตี งั้ ครรภท์ ม่ี ภี าวะเหลก็ เกนิ (iron overload) เชน่ beta thalassemia major, beta thalassemia/Hb E, Hb H disease - Cochrane review 2015(16) ทบทวนงานวจิ ยั แบบสมุ่ 14 เร่อื ง จานวนผเู้ ขา้ ร่วมวจิ ยั 2,199 คน พบวา่ การใหธ้ าตเุ หลก็ เสรมิ ในขณะตงั้ ครรภ์ ชว่ ยลดภาวะซดี ในสตรตี งั้ ครรภเ์ มอ่ื อายุ ครรภค์ รบกาหนด (RR 0.30, 95% CI 0.19-0.46) และงานวจิ ยั แบบสุม่ 6 เรอ่ื ง จานวน ผเู้ ขา้ ร่วมวจิ ยั 1,088 คน พบวา่ การใหธ้ าตุเหลก็ เสรมิ ในขณะตงั้ ครรภ์ ชว่ ยลดภาวะซดี ทเ่ี กดิ จากการขาดธาตเุ หลก็ (RR 0.33, 95% CI 0.16-0.69)

การดแู ลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 1.2 ไอโอดีน (Iodine) แนะนาใหไ้ ดร้ บั 220 ไมโครกรมั /วนั เพ่อื ป้องกนั การเกดิ cretinism ในทารก 1.3 แคลเซียม (Calcium) ตลอดการตงั้ ครรภ์ ตอ้ งการทงั้ หมด 30 กรมั สตรตี งั้ ครรภค์ วรไดร้ บั แคลเซยี ม 1,000 มลิ ลกิ รมั /วนั ในรายทอ่ี ายนุ ้อยกวา่ 18 ปี ควรไดร้ บั แคลเซยี ม 1,300 มลิ ลกิ รมั /วนั 2. วิตะมิน (Vitamin) ระหวา่ งตงั้ ครรภต์ อ้ งการปรมิ าณเพมิ่ ขน้ึ แตม่ กั ไดร้ บั เพยี งพอจากอาหารท่ี รบั ประทานอยแู่ ลว้ 2.1 โฟลิก (Folic acid) โดยปกตจิ ะไดร้ บั จากอาหารเพยี งพอแลว้ แต่ควรเสรมิ ในกรณตี ่อไปน้ี - แนะนาสตรที ว่ี างแผนตงั้ ครรภใ์ หร้ บั ประทาน folic acid 0.4 มลิ ลกิ รมั /วนั จากอาหารและยา เพอ่ื ลดการเกดิ neural tube defect ในทารก - สตรตี งั้ ครรภท์ ร่ี บั ประทานอาหารทใ่ี หแ้ คลอรแี ละโปรตนี เพยี งพอ จะไดร้ บั โฟลกิ เพยี งพอ เวน้ แต่บางกรณี เชน่ อาเจยี นตอ่ เน่ือง (protracted vomiting) ซดี จากเมด็ เลอื ดแดงแตก (hemolytic anemia) ครรภแ์ ฝด - สตรที เ่ี คยมบี ุตรเป็น neural tube defect ควรไดร้ บั folic acid 4 มลิ ลกิ รมั /วนั ก่อนตงั้ ครรภ์ 1 เดอื น ไปจนตลอดไตรมาสแรก โดยแนะนาใหต้ า่ งหาก ไมใ่ ช่ในรปู วติ ะมนิ รวม เพอ่ื ป้องกนั การไดร้ บั วติ ะมนิ ทล่ี ะลายในไขมนั เกนิ ขนาด 2.2 วิตะมินเอ (Vitamin A) ไม่จาเป็นตอ้ งใหเ้ พมิ่ เตมิ จากทไ่ี ดร้ บั ในอาหาร ยกเวน้ ในกลมุ่ ประชากร ทม่ี กี ารขาดวติ ะมนิ เอ การใหใ้ นปรมิ าณสงู มากกวา่ 10,000 IU/วนั สมั พนั ธก์ บั การเกดิ ความ พกิ ารของทารก (congenital malformations) ได้ เชน่ เดยี วกบั การไดร้ บั ยากลมุ่ vitamin A derivatives (Accutane) 2.3 วิตะมินบี 12 (Vitamin B12) มเี ฉพาะในอาหารทม่ี าจากสตั วเ์ ท่านนั้ สตรตี งั้ ครรภท์ ร่ี บั ประทาน อาหารมงั สวริ ตั อิ ยา่ งเครง่ ครดั จะทาใหท้ ารกมวี ติ ะมนิ บี 12 สะสมในปรมิ าณต่า และทารกท่ี เลย้ี งดว้ ยนมมารดาจะเกดิ การขาดวติ ะมนิ บี 12 ได้ จงึ ควรใหเ้ สรมิ ในกลมุ่ ทไ่ี มร่ บั ประทาน เน้ือสตั วแ์ ละผลติ ภณั ฑจ์ ากสตั ว์ 2.4 วิตะมินบี 6 (Vitamin B6) แนะนาใหว้ ติ ะมนิ บี 6 เสรมิ 2 มลิ ลกิ รมั /วนั เฉพาะในสตรที ม่ี คี วาม เสย่ี งสงู ตอ่ การไดร้ บั สารอาหารไมเ่ พยี งพอ 2.5 วิตะมินซี (Vitamin C) ไม่จาเป็นตอ้ งใหเ้ พมิ่ เตมิ จากทไ่ี ดร้ บั ในอาหาร

การดแู ลสตรีตง้ั ครรภ์ Prenatal Care 2.6 วิตะมินดี (Vitamin D) เป็นวติ ะมนิ ทไ่ี ดร้ บั จากอาหาร และสงั เคราะหไ์ ดเ้ องจากการไดส้ มั ผสั แสงแดด ไมแ่ นะนาใหเ้ สรมิ วติ ะมนิ ดใี นสตรตี งั้ ครรภท์ ุกราย แต่ใหต้ รวจเลอื ดดรู ะดบั 25- hydroxyvitamin D ในสตรที ส่ี งสยั วา่ มภี าวะขาดวติ ะมนิ ดี เชน่ ไมไ่ ดส้ มั ผสั แสงแดด มงั สวริ ตั ิ การใหใ้ นขนาด 1,000–2,000 IU/วนั เพ่อื รกั ษาภาวะขาดวติ ะมนิ ดี มคี วามปลอดภยั สาหรบั ทารก ผเู้ ชย่ี วชาญบางคนแนะนาใหเ้ สรมิ vitamin D 2,000-4,000 IU/วนั ในรายทเ่ี ดก็ มคี วาม เสย่ี งต่อการเกดิ โรคหอบหดื (17) คาแนะนาของการให้เกลือแร่และวิตะมินรวม (micronutrient) ในสตรตี งั้ ครรภ์ 3. สตรตี งั้ ครรภท์ ร่ี บั ประทานอาหารทม่ี คี ุณคา่ ทางโภชนาการ อาจไมจ่ าเป็นตอ้ งไดร้ บั micronutrient เสรมิ (18) 4. ควรประเมนิ ภาวะทางโภชนาการและพจิ ารณาให้ micronutrient ในรายทม่ี คี วามเสย่ี งสงู ต่อการ ไดร้ บั สารอาหารไมเ่ พยี งพอ ไดแ้ ก่(15) - ครรภแ์ ฝด - วยั รุ่น - มงั สวริ ตั ิ - ใชส้ ารเสพตดิ - Malabsorption syndrome - ประวตั ผิ ่าตดั gastric bypass 5. Multivitamin ควรมธี าตุเหลก็ 15-30 มลิ ลกิ รมั และโฟลกิ 0.4-0.8 มลิ ลกิ รมั (17) 6. Cochrane review 2017(18) ทบทวนงานวจิ ยั แบบสมุ่ 17 เร่อื ง รวบรวมสตรตี งั้ ครรภ์ 137,791 คน พบวา่ การให้ multiple-micronutrient ทม่ี ธี าตุเหลก็ และโฟลกิ ลดการเกดิ ทารกน้าหนกั ตวั น้อย (low birthweight) (RR 0.88, 95%CI 0.85–0.91) และทารกตวั เลก็ กวา่ อายคุ รรภ์ (small for gestational age) (RR 0.92, 95%CI 0.86–0.98) การสรา้ งเสริมภมู ิค้มุ กนั (Immunization) สตรตี งั้ ครรภท์ กุ ราย ควรไดร้ บั วคั ซนี ต่อไปน้ีในระหวา่ งการตงั้ ครรภ์

การดแู ลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 1. Influenza vaccine สามารถฉดี ไดท้ งั้ inactivated หรอื recombinant virus vaccine (trivalent หรอื quadrivalent) ในทกุ ไตรมาสของการตงั้ ครรภ์ ชว่ ยลดการป่วยเป็นไขห้ วดั ใหญ่ในสตรตี งั้ ครรภ์ และภมู คิ มุ้ กนั ทเ่ี กดิ ขน้ึ สามารถผ่านรกไปยงั ทารกในครรภ์ ลดการเป็นปอดอกั เสบหรอื การนอน โรงพยาบาลจากไขห้ วดั ใหญ่ของทารกหลงั คลอดในช่วงเดอื นแรก(19,20) 2. Tetanus containing vaccine ทแ่ี นะนาใหฉ้ ีดในระหวา่ งตงั้ ครรภ์ ไดแ้ ก่ - Tetanus toxoid และ reduced diphtheria toxoid (dT) - Tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, acellular pertussis vaccine (Tdap) แนะนาให้ ฉดี ทกุ ครงั้ ทต่ี งั้ ครรภ์ โดยฉีดในชว่ งอายคุ รรภ์ 27-36 สปั ดาห(์ 20) หรอื ฉีดเฉพาะ acellular pertussis (aP) ในกรณที ม่ี ภี มู คิ มุ้ กนั tetanus และ diphtheria แลว้ ตารางการฉีดวคั ซีนสาหรบั สตรตี งั้ ครรภท์ ี่มาฝากครรภก์ ่อน 24 สปั ดาห์ ประวตั ิการฉีดวคั ซีนที่มี คาแนะนาการฉีดวคั ซีน ส่วนประกอบของบาดทะยกั 20- 24 สปั ดาห์ 27-36 สปั ดาห์ หลงั คลอด เคยไดร้ บั ครบ 3 เขม็ aP - เขม็ สดุ ทา้ ย < 10 ปี (Tdap) - เขม็ สดุ ทา้ ย > 10 ปี dT Tdap* ไม่มปี ระวตั /ิ ไมท่ ราบ/ไมแ่ น่ใจ aP* dT Tdap** dT** *ฉีดเขม็ ท่ี 2 หา่ งจากเขม็ แรก 4-8 สปั ดาห์ **ฉีดเขม็ ท่ี 2 และ 3 ห่างจากเขม็ แรก 4-8 สปั ดาห์ และ 6-12 เดอื น

การดแู ลสตรตี ง้ั ครรภ์ Prenatal Care ตารางการฉีดวคั ซีนสาหรบั สตรีตงั้ ครรภท์ ี่มาฝากครรภห์ ลงั 24 สปั ดาห์ ประวตั ิการฉีดวคั ซีนที่มี คาแนะนาการฉีดวคั ซีน ส่วนประกอบของบาดทะยกั 27-36 สปั ดาห์ ไตรมาสท่ี 3 ถึง หลงั คลอด เคยไดร้ บั ครบ 3 เขม็ aP - เขม็ สุดทา้ ย < 10 ปี (Tdap) Tdap dT 1 เขม็ * - เขม็ สุดทา้ ย > 10 ปี aP Tdap dT 2 เขม็ ** ไมม่ ปี ระวตั /ิ ไมท่ ราบ/ไมแ่ น่ใจ *ฉีดเขม็ ท่ี 2 หา่ งจากเขม็ แรก 4-8 สปั ดาห์ **ฉดี เขม็ ท่ี 2 และ 3 ห่างจากเขม็ แรก 4-8 สปั ดาห์ และ 6-12 เดอื น 3. COVID-19 vaccine สามารถฉีดไดใ้ นทกุ อายคุ รรภแ์ ละใหพ้ รอ้ มกบั วคั ซนี อน่ื ทจ่ี าเป็นตอ้ งฉดี ในขณะตงั้ ครรภไ์ ด้ การฉีดวคั ซนี เขม็ กระตนุ้ ใชค้ าแนะนาเชน่ เดยี วกบั คนทวั ่ ไป (ดู OB 63-022) Live และ Live-attenuated vaccine ท่ีห้ามให้ในสตรตี งั้ ครรภ(์ 19,20)  Measles-Mumps-Rubella (MMR)  Varicella  Bacillus Calmette-Guerrin (BCG)(20)  Herpes zoster (shingles)  Live-attenuated Influenza  Oral live polio  Oral live typhoid  Vaccinia(19)  Yellow fever(19) (ยกเวน้ ในสถานการณ์ทม่ี คี วามเสย่ี งสงู เชน่ ตอ้ งเดนิ ทางไปในพน้ื ทท่ี ม่ี กี ารระบาด) HPV vaccine แมจ้ ะเป็น non-live vaccine แต่ไมแ่ นะนาใหใ้ ชใ้ นสตรตี งั้ ครรภเ์ น่ืองจากขอ้ มลู จากดั (19)

การดแู ลสตรตี งั้ ครรภ์ Prenatal Care ภาคผนวก Syphilis serology(5) วิธีการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ แบ่งเป็น 2 กล่มุ คอื 1. Treponemal test (TT)  Conventional treponemal test ไดแ้ ก่ Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS), Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA) test, Treponema Palladium Particle Agglutination (TPPA) test  Labeled immunoassay ตรวจดว้ ยเครอ่ื งอตั โนมตั ิ ทาไดง้ า่ ย สะดวก และมี sensitivity สงู กวา่ แบบ conventional ไดแ้ ก่ Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), Chemiluminescent immunoassay (CLIA)  Rapid Diagnostic test (RDT) เป็น immunochromatography tests ไดผ้ ลตรวจ เรว็ 2. Nontreponemal test (NTT) ไดแ้ ก่ Rapid Plasma Reagin (RPR), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ลาดบั ขนั้ ตอนการตรวจ มี 2 แนวทาง ดงั น้ี 1. แบบดงั้ เดิม (Traditional algorithm) เรม่ิ จากการตรวจ nontreponemal test (NTT) ถา้ ผลตรวจ reactive ใหต้ รวจ titer และตรวจยนื ยนั ต่อดว้ ย conventional treponemal test การตรวจแบบน้ีมขี อ้ เสยี คอื ผปู้ ่วย late latent syphilis ประมาณรอ้ ยละ 25-30 จะมรี ะดบั reagin antibodies ลดลงไปเองแมจ้ ะไมไ่ ดร้ บั การรกั ษา จงึ ตรวจไม่พบได้ ถา้ เรมิ่ ตรวจดว้ ย วธิ ี NTT (false negative) 2. แบบย้อนทาง (Reverse algorithm) แนะนาใหต้ รวจ reversed algorithm (ถา้ ทาได)้ โดย ตรวจ treponemal test วธิ ี labeled immunoassay ก่อน ถา้ ผลตรวจ reactive ใหต้ รวจ ประเมนิ ระยะของโรคตอ่ ดว้ ย nontreponemal test ดงั แสดงในแผนภมู ิท่ี 1

การดแู ลสตรตี ง้ั ครรภ์ Prenatal Care

การดแู ลสตรีตง้ั ครรภ์ Prenatal Care Aneuploidy screening(6) อบุ ตั กิ ารณ์ของทารกพกิ ารแตก่ าเนิดพบไดร้ อ้ ยละ 2-4 ของทารกแรกเกดิ โดยอาจเกดิ จากปัจจยั ทาง พนั ธกุ รรมหรอื สง่ิ แวดลอ้ ม แพทยค์ วรใหค้ าปรกึ ษาเร่อื งสาเหตขุ องทารกพกิ ารแต่กาเนดิ และความเสย่ี งท่ี ทารกจะเป็นโรคทถ่ี ่ายทอดทางพนั ธุกรรม ประเมนิ ความเสย่ี งเฉพาะของสตรตี งั้ ครรภ์ ใหค้ าแนะนาเร่อื ง ทางเลอื กและขอ้ จากดั ของการวนิ ิจฉยั ก่อนคลอด รวมถงึ ตดั สนิ ใจวา่ ควรสง่ ตรวจเพมิ่ เตมิ หรอื สง่ ปรกึ ษานกั พนั ธุศาสตรห์ รอื ไม่ สตรตี งั้ ครรภท์ ุกคนควรไดร้ บั คาแนะนาการตรวจคดั กรองและการตรวจวนิ จิ ฉยั ความผดิ ปกตขิ อง โครโมโซมของทารกในครรภ์ โดยไม่ตอ้ งคานึงถงึ อายขุ องสตรตี งั้ ครรภ์ หรอื ความเสย่ี งทจ่ี ะมบี ุตรทม่ี คี วาม ผดิ ปกตขิ องโครโมโซม(5) 7. Biochemical screening (Serum markers) - การตรวจช่วงไตรมาสแรก (10-14 สปั ดาห)์ : Pregnancy-Associated Plasma Protein A (PAPP-A), β-human Chorionic Gonadoptropin (hCG) - ไตรมาสท่ี 2 (15-20 สปั ดาห)์ : alpha fetoprotein (AFP), unconjugated estriol, β-human Chorionic Gonadoptropin (hCG), inhibin A 8. Cell-free DNA แนะนาใหต้ รวจหลงั อายคุ รรภ์ 10 สปั ดาห์ - ไมแ่ นะนาใหต้ รวจคดั กรอง genome-wide for copy number variants (CNVs)(2) การตรวจคดั กรองและวินิจฉัยเบาหวานขณะตงั้ ครรภ(์ 1,7,8) 1. ระยะเวลาที่ตรวจ - Universal screening  ตรวจสตรตี งั้ ครรภท์ ุกคน ในชว่ งอายคุ รรภ์ 24-28 สปั ดาห์ - สตรที ม่ี คี วามเสย่ี งสงู ต่อการเป็นเบาหวานกอ่ นหรอื ขณะตงั้ ครรภ์ แนะนาใหต้ รวจเรว็ ทส่ี ดุ ในกรณีทผ่ี ลตรวจปกติ ใหต้ รวจซา้ อกี ครงั้ ทอ่ี ายคุ รรภ์ 24-28 สปั ดาห์ เช่น  ดชั นีมวลกายก่อนการตงั้ ครรภ์ > 30 กโิ ลกรมั /ตารางเมตร(21)  ประวตั คิ นในครอบครวั ลาดบั แรก (first degree relative) เป็นเบาหวานชนดิ ท่ี 2

การดแู ลสตรตี ง้ั ครรภ์ Prenatal Care  เคยเป็นเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์  เคยตรวจพบ impaired glucose metabolism  Polycystic ovary syndrome(21)  ใช้ steroid(21)  เคยคลอดทารกตวั โตกวา่ อายคุ รรภ์ (large for gestational age) หรอื น้าหนกั > 4,000 กรมั (macrosomia) 2. วิธีท่ีใช้ตรวจ  2-step: เรมิ่ จากการตรวจ 50-gm oral glucose challenge test (50-gm GCT) ถา้ ผดิ ปกตใิ หต้ รวจต่อดว้ ย 100-gm oral glucose tolerance test (100-gm OGTT)  1-step: สามารถตรวจไดโ้ ดยวธิ ตี ่อไปน้ี i. 100-gm oral glucose tolerance test (100-gm OGTT): ค่าปกตนิ ้อยกวา่ 95, 180, 155, 140 มลิ ลกิ รมั /เดซลิ ติ ร สาหรบั FBS, 1-hr, 2-hr, 3-hr ตามลาดบั และจะวนิ จิ ฉยั วา่ เป็นเบาหวาน ถ้ามคี ่าผดิ ปกตติ งั้ แต่ 2 คา่ ขน้ึ ไป ii. 75-gm oral glucose tolerance test (75-gm OGTT): คา่ ปกตนิ ้อยกวา่ 92, 180, 153 มลิ ลกิ รมั /เดซลิ ติ ร สาหรบั FBS, 1-hr, 2-hr ตามลาดบั และ จะวนิ ิจฉยั วา่ เป็นเบาหวาน ถ้ามคี ่าผดิ ปกตติ งั้ แต่ 1 ค่าขน้ึ ไป

การดแู ลสตรตี ง้ั ครรภ์ Prenatal Care ตารางกิจกรรมบริการ การตรวจคดั กรองท่ีจาเป็นและการประเมินความเสี่ยงตามอายคุ รรภ(์ 11)

การดแู ลสตรีตง้ั ครรภ์ Prenatal Care เอกสารอ้างอิง 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022: P 175-92, 1078-81. 2. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: initial assessment. UpToDate: May 20, 2022. 3. National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal care 2021. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/ng201 (accessed Dec 2, 2022) 4. แนวทางการกาจดั โรคซฟิ ิลสิ แต่กาเนดิ พ.ศ. 2563. กลมุ่ โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ กองโรคเอดส์ และโรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. พมิ พค์ รงั้ ท่ี 1. กรงุ เทพมหานคร: อกั ษรกราฟฟิกแอนดด์ ไี ซน์: 2564: หน้า 20-9. 5. ACOG practice bulletin summary. No 226. Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet gynecol 2020;136(4):859-67. 6. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams obstetrics. 26th ed. New York: McGraw-Hill; 2022: P 333-8. 7. ACOG practice bulletin No. 190: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2018;131 (2):e49-e64. 8. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period 2020. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng3 (accessed Dec 2, 2022) 9. Gregory KD, Johnson CT, Johnson TRB, Entman SS. The content of prenatal care. Womens Health Issues 2006;16(4):198-215. 10. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. 28 November 2016 Guideline. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549912 (accessed Dec 22, 2022). 11. คมู่ อื การฝากครรภ์ สาหรบั บุคลากรสาธารณสขุ . กลุม่ อนามยั แม่และเดก็ สานกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรม อนามยั กระทรวงสาธารณสขุ . พมิ พค์ รงั้ ท่ี 1. 2565: หน้า 5. 12. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: Second and third trimesters. UpToDate: May 09, 2022.

การดแู ลสตรีตงั้ ครรภ์ Prenatal Care 13. Deshpande S, Kallioinen M, Harding K. Routine antenatal care for women and their babies: summary of NICE guidance. BMJ 2021, Oct 29;375:n2484. 14. Verani JR, McGee L, Schrag SJ; Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-10):1-36. 15. Resnik R, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, Copel JA, Silver RM. Creasy & Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019: P 181- 9. 16. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Garcia-Casal MN, Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. DOI: 10.1002/14651858. CD004736.pub5. 17. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: Patient education, health promotion, and safety of commonly used drugs. UpToDate: May 11, 2022. 18. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Systematic Reviews 2017, Issue 4. DOI: 10.1002/ 14651858. CD004905. 19. Castillo E, Poliquin V. SOGC clinical practice guideline No. 357-Immunization in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(4):478-89. 20. Munoz FM, Jamieson DJ. Prenatal care: Clinical expert series. Maternal immunization. Obstet Gynecol 2019;133(4):739-53. 21. Berger H, Gagnon R, Sermer M. SOGC clinical practice guideline No.393-Diabetes in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2019;41(12):1814-25.