แบบ02 แบบฟอร์มผลิตภัณฑ์

๘ □□ลาดบั ท่ีของผลติ ภณั ฑ์ □□□□□□□□□รหัสประจาตัวผู้ผลิต ผู้ประกอบการ OTOP ปี ………. (เฉพาะเจา๎ หน๎าท)ี่ แบบฟอร์มบันทึกข้อมูลผลติ ภัณฑ์ OTOP ปี …………… ๑. ข้อมูลผลิตภณั ฑ์ ๑.๑ ช่อื ผลติ ภณั ฑ์ ........................................................................................... ๑.๒ ประเภทผลติ ภัณฑ์ ∕(เลือกไดป๎ ระเภทเดยี ว) □ ๑.อาหาร (เลือกไดป๎ ระเภทเดยี ว) □ผลิตผลเกษตรบริโภคสด □ ผลติ ผลเกษตรแปรรปู □ □อาหารแปรรปู สาเร็จรูป/ก่ึงสาเร็จรูป อนื่ ๆ(ระบุ).............................. □ ๒. เคร่ืองดม่ื (เลอื กได๎ประเภทเดียว) □ □เครือ่ งดื่มท่มี แี อลกอฮอล์ เครอื่ งดืม่ ทไ่ี มมํ แี อลกอฮอล์ □อ่ืนๆ (ระบุ).......................................................................... □ ๓. ผ๎าและเครื่องแตงํ กาย(เลอื กได๎ประเภทเดียว) □ □ □ □เส้อื ผา๎ เครื่องประดับ หมวก อ่นื ๆ (ระบุ)........................................... □ ๔. ของใช๎ ฯ ∕(เลอื กได๎ประเภทเดยี ว) □ □ □ □ □ไม๎ หนัง โลหะ พลาสติก ผ๎า □ □กระดาษ อืน่ ๆ(ระบุ)...................................................... □ ๕. สมนุ ไพรทไ่ี มใํ ชอํ าหาร (เลอื กไดป๎ ระเภทเดยี ว) □ □ □เครือ่ งสาอาง ยาสมนุ ไพร วตั ถอุ นั ตรายท่ีใช๎ในบ๎านเรอื น □ อ่นื ๆ เชนํ นา้ มนั หอมระเหย ป๋ยุ (ระบุ)............................................................... ๒. ขอ้ มลู กลุ่ม / องคก์ ร / เจา้ ของกิจการ ชื่อกลมํุ /องคก์ ร/เจ๎าของกิจการ...................................................................................................................... ช่อื ประธานกลุํม / เจา๎ ของกิจการ / ผท๎ู ่ไี ดร๎ บั มอบอานาจ……………………………………………………………………… ...................................................................... โทรศพั ทท์ ่ีตดิ ตอํ ได๎................................................................

๙ ๓. ภาพผลิตภัณฑ์ ภาพผลติ ภณั ฑข์ นาด ๔” x ๖” จานวน ๑ ภาพ ภาพผลติ ภัณฑข์ นาด ๔” x ๖” 3.1 ราคาจาหนํายปลกี ตํอหนํวย(ของผลติ ภณั ฑ์ตามภาพ)....................................... บาท/ (โปรดระบลุ ักษณะปรมิ าณ/ขนาดของผลิตภณั ฑ์).................................................. 3.2 ราคาจาหนํายสํงตอํ หนวํ ย(ของผลติ ภัณฑต์ ามภาพ)..................................... . บาท/ (โปรดระบลุ กั ษณะปรมิ าณ/ขนาดของผลติ ภัณฑ์).................................................. □ □3.3 เป็นผลิตภณั ฑท์ ่สี ร๎างรายได๎สูงสุด/ยอดขายสงู สุด หรือไมํ ใชํ ไมใํ ชํ 3.4 การจัดแบงํ กลมุํ ประเภทผลติ ภัณฑ์ตามคณุ ลักษณะผลติ ภัณฑ์ (SEGMENT) 1. ใหเ้ ลอื กคาตอบขอ้ ท่ีตรงตามความสามารถสงู สุดของผลติ ภัณฑเ์ พียงข้อเดยี วในแตล่ ะด้าน 2. ในกรณีท่ีเลอื กคาตอบขอ้ ที่ 3.4.1ดา้ นคุณภาพและมาตรฐานผลติ ภณั ฑ์ เป็นข้อย่อยที่ 3 นัน้ ไม่ตอ้ งกรอกขอ้ มลู ใน สว่ นทเ่ี หลอื เน่ืองจากผลิตภณั ฑ์ไดถ้ กู จัดเขา้ กลุม่ ประเภทผลิตภัณฑ์ กล่มุ D เทา่ นัน้ 3. ในกรณีท่เี ลือกคาตอบขอ้ ที่ 3.4.1 ดา้ นคุณภาพและมาตรฐานผลิตภัณฑ์ เปน็ ขอ้ ย่อยท่ี 1 หรือ 2 ให้กรอกข้อมูล ใน ข้อท่ี 3.4.2-3.4.5 ใหค้ รบถ้วนทุกขอ้ 3.4.1 ดา้ นคุณภาพและมาตรฐานผลติ ภณั ฑ์  1. เป็นผลติ ภัณฑท์ ี่ได๎รับการรับรองมาตรฐานผลติ ภัณฑร์ ะดับสากล(เชนํ GMP/ GAP/ HACCP/ ISO ฯลฯ) หรือมาตรฐานการสํงออก หรือมาตรฐานตามท่ปี ระเทศคคํู า๎ กาหนด  2. เป็นผลติ ภัณฑ์ที่ไดร๎ บั การรบั รองมาตรฐานผลติ ภณั ฑ์ภายในประเทศ (เชํน อย./ Primary GMP/ มผช./มอก. ฯลฯ) หรือมาตรฐานท่ตี ลาดสนิ ค๎าหรือกฎหมายกาหนด  3. เปน็ ผลติ ภณั ฑท์ ่ยี ังไมไํ ดร๎ ับการรับรองมาตรฐานผลิตภณั ฑใ์ ดๆ

๑๐ 3.4.2 ดา้ นศักยภาพการผลิต  1. เป็นผลิตภณั ฑ์ทม่ี ีศักยภาพในการผลติ สูง สามารถผลติ ซ้าในปริมาณและคุณภาพคงเดิม และผลิตได๎ ตามคาสั่งซื้อทัง้ คุณภาพและปริมาณ ในจานวนมาก  2. เป็นผลิตภัณฑ์ท่มี ศี กั ยภาพการผลติ ปานกลาง สามารถผลติ ซา้ ในปรมิ าณและคณุ ภาพใกล๎เคียงเดิม  3. เปน็ ผลติ ภณั ฑท์ ่ีมศี กั ยภาพการผลิตต่า ไมํสามารถผลิตซา้ ในปรมิ าณและคุณภาพคงเดิม 3.4.3 ด้านกระบวนการผลติ และเทคโนโลยีทใ่ี ช้ในการผลิต  1. เป็นผลิตภณั ฑ์ทผี่ ลิตข้นึ โดยใชเ๎ ทคโนโลยีทีเ่ หมาะสม และกระบวนการผลิตทีซ่ ับซ๎อน หรอื ใช๎ เทคโนโลยีและนวตั กรรมสมัยใหมํในการผลิตปริมาณมาก  2. เปน็ ผลติ ภัณฑ์ท่ีใช๎เทคโนโลยที เี่ หมาะสม และกระบวนการผลติ ไมํซบั ซอ๎ น  3. เปน็ ผลติ ภัณฑท์ มี่ ีกระบวนการผลิตทย่ี ํุงยากซบั ซ๎อน ต๎องใชท๎ ักษะฝีมือและความคดิ สรา๎ งสรรค์ และใช๎ ระยะเวลานานในการผลิตปรมิ าณนอ๎ ย 3.4.4 ด้านการพัฒนาผลิตภณั ฑ์  1. เป็นผลิตภัณฑ์ทม่ี ีการออกแบบและพฒั นาผลิตภณั ฑ์/และบรรจภุ ณั ฑอ์ ยาํ งตอํ เน่อื ง ผลติ ภณั ฑม์ คี วาม หลากหลายและมีรูปแบบเป็นท่ีนิยมของตลาด  2. เป็นผลติ ภัณฑ์ท่ีมรี ูปแบบ หรอื การออกแบบที่มคี วามโดดเดนํ เฉพาะตัว เปน็ งานหัตถกรรมประณีต ศลิ ปท์ ี่ต๎องใช๎ภูมิปัญญา ศิลปะ หรือลวดลายทต่ี อ๎ งใช๎ฝมี อื นาเสนอและสรา๎ งสรรคเ์ ปน็ ผลติ ภัณฑ์  3. เป็นผลติ ภัณฑท์ ่มี ีการพฒั นารูปแบบและพฒั นาบรรจุภัณฑแ์ ตํไมตํ ํอเน่ือง ผลติ ภณั ฑไ์ มมํ คี วาม หลากหลายเทําทคี่ วร  4. เป็นผลติ ภณั ฑท์ ข่ี าดการออกแบบและพฒั นาผลิตภัณฑ์/บรรจภุ ัณฑ์ ผลิตภณั ฑไ์ มํหลากหลาย และ รปู แบบไมตํ รงกับความตอ๎ งการของตลาด 3.4.5 ด้านตลาดการจาหนา่ ยของผลติ ภัณฑ์  1. เปน็ ผลิตภณั ฑ์ทม่ี ีการสํงออก หรือจาหนํายในหา๎ งสรรพสินคา๎ ช้ันนา หรือสนามบิน หรือModern Trade และมีการสํงออกในระยะยาวอยํางตํอเนื่อง  2. เปน็ ผลติ ภัณฑท์ ่ีมีราคาสูง มกี ลมํุ ลูกค๎าเป้าหมายเฉพาะเจาะจงของผลติ ภณั ฑ์น้ันๆ (niche market) ซง่ึ อาจมีจาหนํายในหา๎ งสรรพสินคา๎ ชั้นนา หรือมสี ถานทจ่ี าหนาํ ยเฉพาะของผลติ ภัณฑ์  3. เป็นผลิตภณั ฑท์ ี่มีจาหนํายเฉพาะในตล/ารด๎านค๎าทีอ่ ยใํู นภูมิภาค รา๎ นของฝ/าขกองท่รี ะลึกของจังหวัดหรอื รา๎ นค๎าท่ี อยํใู นสถานท่ที ํองเท่ียหว๎างในจงั หวดั หรอื มสี ถานท่ฝี ากขายถาวร หรือมผี ๎ูมารบั ตอํ เเพนอ่ื ่อื ไงปจาหนาํ ยตอํ หรอื นาไปบรรจุใหมํ  4. เปน็ ผลิตภณั ฑท์ ่จี าหนาํ ยเฉพาะในร๎านค๎าชุมชน หรือตลาดในอาเภอ/จังหวดั หรอื ขายปลีกท่วั ไป

๑๑ ***ผลการจัดกลํมุ ประเภทผลติ ภณั ฑ์ อยํใู นกลํุมประเภท  A กลมุ่ ดาวเดน่ สู่สากล ผลติ ภณั ฑ์มีคณุ ภาพสงู และผลิตไดจ๎ านวนมากอยาํ งตํอเนอื่ ง มี ตลาดจาหนํายทั้งภายในและตํางประเทศ มกี าลงั ผลติ ที่รองรบั การส่งั ซื้อได๎ในปริมาณมากและมีศักยภาพในการสํงออก ตลาดตํางประเทศไดใ๎ นระยะยาว  B กลมุ่ อนรุ ักษ์ สรา้ งคณุ คา่ ผลิตภณั ฑม์ คี ุณภาพสูง ผลิตได๎จานวนนอ๎ ย เพราะมี ขนั้ ตอนและกระบวนการผลิตยากและซับซ๎อน เปน็ งานหัตถกรรมประณีตศลิ ป์ มเี อกลกั ษณข์ องสินค๎าแตลํ ะช้นิ ตอ๎ งใช๎ ระยะเวลาในการผลิต โดยไมสํ ามารถผลติ สนิ คา๎ ที่เหมือนกนั ในปรมิ าณมากได๎ และผลิตเพอื่ จาหนาํ ยใหล๎ ูกค๎าเฉพาะกลุํม  C กลมุ่ พัฒนาสกู่ ารแข่งขัน ผลิตภัณฑท์ ่มี คี ุณภาพระดบั พ้นื ฐานตามที่กฎหมาย หรอื มาตรฐานอื่นท่รี องรับกระบวนการผลิตไมํมีความซบั ซ๎อน ผลิตได๎จานวนมาก สามารถรองรับปริมาณการสัง่ ซอื้ จานวนมาก ได๎ และมีกาลังการผลติ เพียงพอ หรอื มีกาลงั การผลติ ในลกั ษณะเป็นเครอื ขําย มตี ลาดจาหนํายทง้ั ภายในและภายนอก ชมุ ชน และสามารถเข๎าสูกํ ารแขํงขันในตลาดได๎  D กลมุ่ ปรบั ตัวสู่การพฒั นา ผลติ ภณั ฑ์มกี ารผลติ งําย ไมซับซ๎อน ผลติ ได๎จานวนนอ๎ ย ยังไมํได๎มีการรับรองมาตรฐาน และมีความต๎องการในการพัฒนาศักยภาพในตวั ผลิตภณั ฑ์ กระบวนการผลติ และการ บริหารจดั การเพ่ือเขา๎ สูํการรับรองมาตรฐาน ***ในกรณที ่ีมีการเปล่ยี นแปลงเมอ่ื ผลติ ภัณฑไ์ ดร๎ ับมาตรฐาน ให๎สามารถเข๎ามาแกไ๎ ขปรบั ปรุงข๎อมูลไดท๎ ุกไตรมาส โปรแกรมกจ็ ะประมวลผลการจัดกลมุํ ประเภทผลติ ภัณฑใ์ หมํ ๔. ประโยชนใ์ ชส้ อยของผลติ ภณั ฑ์ (โดยย่อ) ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ๕. มาตรฐานผลติ ภณั ฑท์ ่ีไดร้ บั □ อย. เลขที่ .................... ลงวันที่........................ สน้ิ สุดวันที่ ............................. (ถา๎ มี) □ มผช. เลขที่ .................... ลงวันที่........................ สน้ิ สดุ วนั ท่ี ............................. (ถ๎ามี) □ มอก. เลขที่ .................... ลงวันท่ี........................ สน้ิ สุดวันที่ ............................. (ถา๎ มี) □ ฮาลาล เลขท่ี .................... ลงวนั ที่........................ ส้ินสุดวนั ท่ี ............................. (ถ๎ามี) □ Q เลขที่ .................... ลงวนั ท่ี........................ ส้ินสุดวนั ท่ี ............................. (ถ๎ามี) □ GMP เลขท่ี .................... ลงวนั ที่........................ สิ้นสุดวันที่ ............................. (ถา๎ มี) □ GAP เลขท่ี .................... ลงวันที่........................ ส้นิ สดุ วนั ท่ี ............................. (ถา๎ มี)

๑๒ □ HACCP เลขที่ .................... ลงวนั ที่........................ สน้ิ สุดวนั ที่ ............................. (ถ๎ามี) □เกษตรอินทรยี ์ เลขท่ี .................... ลงวนั ท่ี................. สนิ้ สุดวนั ที่ .............................. (ถ๎ามี) □ อ่ืน ๆ ระบุ................................................................เลขท่ี ....................... ลงวนั ที่.................................. ส้ินสุดวนั ที่ .................................... (ถ๎าม)ี □ อยํรู ะหวาํ งการยืน่ ขอ(โปรดระบ)ุ ............................................................................... เลขทค่ี าขอ ................................................... ลงวนั ท่ี............................................ 6. การจดทะเบียนทรัพยส์ นิ ทางปัญญา □ ผลิตภณั ฑ์ไมเํ คยยื่นจดทะเบียนทรพั ย์สนิ ทางปัญญา □ ผลิตภัณฑ์ของทํานย่นื ขอจดทรพั ย์สนิ ทางปัญญาประเภท □ สทิ ธบิ ัตรการประดษิ ฐ์ เม่อื วันที่ ..............เดือน......................................ป.ี ...................... □ สิทธบิ ตั รการออกแบบผลติ ภัณฑ์ เมื่อวนั ท่ี..............เดือน......................................ป.ี ...................... □ อนสุ ทิ ธบิ ัตร เมือ่ วนั ที่ ..............เดือน......................................ป.ี ...................... □ เคร่ืองหมายการคา๎ เมื่อวันท่ี ..............เดือน......................................ป.ี ...................... □ ลิขสทิ ธ์ิ เมอ่ื วันท่ี ..............เดือน......................................ป.ี ...................... □ ความลับทางการค๎า เม่ือวันท่ี ..............เดือน......................................ป.ี ...................... □ แบบผังภูมขิ องวงจรรวม เมื่อวันท่ี ..............เดือน......................................ป.ี ...................... □ สง่ิ บงํ ชท้ี างภมู ศิ าสตร์ เมอ่ื วันท่ี ..............เดอื น......................................ป.ี ...................... □ การค๎ุมครองพันธพ์ุ ชื เมือ่ วันที่ ..............เดือน......................................ป.ี ...................... □ ภูมปิ ญั ญาทอ๎ งถิ่น เมื่อวันที่ ..............เดอื น......................................ป.ี ...................... □ อืน่ ๆ (ระบ)ุ ............................ เมอ่ื วันท่ี ..............เดอื น......................................ป.ี ...................... □ สถานะปัจจบุ นั ในการคม๎ุ ครองสิทธติ ามกฎหมายทรัพยส์ นิ ทางปญั ญา □ □มอี ายุการคมุ๎ ครองสิทธิ หมดอายุการคม๎ุ ครองสิทธิ 7. การผลิตและการเกบ็ รกั ษา 7.1 ผลติ ภณั ฑ์มีการผลิตไดใ๎ นลักษณะ(เลอื กตอบไดม๎ ากกวํา 1 ขอ๎ )

๑๓ □ ผลติ ไดจ๎ านวน(ระบุจานวนขนาด/ปรมิ าณ) ............................ตอํ วัน □ ผลิตไดจ๎ านวน (ระบุจานวนขนาด/ปริมาณ)..........................ตอํ เดือน □ ผลติ ได๎จานวน (ระบุจานวนขนาด/ปริมาณ)................................ตอํ ปี 7.2 ผลติ ภัณฑ์มอี ายุการเกบ็ รกั ษาในชวํ งระยะเวลา □ □ □ □ □ □ยังไมํระบุ 1-3 วนั ไมํเกิน 7 วนั 1 เดอื น 2 เดอื น 3 เดอื น □ □นานกวํา 3 เดอื น ถงึ หนง่ึ ปี มากกวาํ หนง่ึ ปีขน้ึ ไป 8. ลักษณะของผลิตภณั ฑท์ ่ีแสดงถึงความเป็นไทย หรอื ภมู ิปัญญาไท/ยเรื่องราวของผลิตภณั ฑ(์ โดยยอ่ ) ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ .................................................................................... ..................... ................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 9. สถานท่จี าหนา่ ย □ ในประเทศ □ จาหนาํ ยเอง □ ผํานตวั แทน □ อน่ื ๆ (ระบุ)..................................................เลขที่ .......................... ซอย .................................. ถนน .................................. หมูทํ .่ี ...........บ๎าน...........................ตาบล/แขวง............................ อาเภอ/เขต........................................... จังหวดั ........................................รหัสไปรษณยี ์ ..................................... □ หา๎ งสรรพสนิ ค๎า (ระบุชอ่ื )..........................................จงั หวัด............................ □ ตลาด(ระบชุ อ่ื ) ............................................จังหวัด............................ □ อน่ื ๆ (ระบุ)........................... ยอดปรมิ าณการจาหนํายจานวน............ชิน้ /เดือน ยอดขายเฉลยี่ ตํอเดือน......................................บาท □ ตา่ งประเทศ □ จาหนํายเอง ∕ □ ผาํ นตวั แทน □ อนื่ ๆ (ระบ)ุ ............................ □ ความต้องการตวั แทนจาหน่าย □ ดาเนนิ การผลติ และจาหนาํ ยเอง□ ตอ๎ งการตัวแทนจาหนาํ ยในปรเทะศ □ต๎องการตัวแทนจาหนาํ ยในตํางประเทศ

๑๔ ๑0. แหลง่ จาหน่ายหลักของสินค้า □ ตลาดในจงั หวดั □ ตลาดภายในประเทศ □ ตลาดตาํ งประเทศ 11. สถานภาพการขายในปจั จบุ ัน (เลอื กได้มากกวา่ ๑ ข้อ) □ จาหนํายสนิ ค๎าด๎วยตนเอง □ มีตัวแทนในประเทศ(ระบ)ุ .......................□.. มตี ัวแทนในตํางประเทศ(ระบุช่ือ ประเทศ)............................□ดาเนินการสํงออกดว๎ ยตนเอง(ระบุชอื่ ประเทศ)..................□.. อืน่ ๆ (ระบ)ุ ........................... 12. หากท่านเคยสง่ สนิ ค้าออกด้วยตนเอง ทา่ นหาผซู้ ้อื จากต่างประเทศดว้ ยวธิ กี ารใด □ ติดตอํ ผาํ นนายหนา๎ หรอื ใชช๎ ํองทางการค๎าผาํ นทาง E-commerce □ เขา๎ รวํ มงานแสดงสินคา๎ □ อื่นๆ (โปรดระบุ)................................................................................. ๑3. ลักษณะของบรรจุภัณฑ์ 13.1 รปู แบบของบรรจภุ ัณฑ์ □ ไมมํ ีบรรจภุ ัณฑ์ □ มบี รรจภุ ัณฑ์เบื้องต๎น แตไํ มํมรี ายละเอียดทร่ี ะบุมาตรฐานบนบรรจุภณั ฑ์ □ มบี รรจภุ ณั ฑ์ท่บี ํงบอกเอกลกั ษณแ์ ละตามมาตรฐานสากลเชงิ การค๎า 13.2 การพฒั นาบรรจภุ ัณฑ์ □ มีรูปแบบดั้งเดมิ ไมมํ ีการพัฒนา □ มีการพฒั นารปู แบบให๎เหมาะสมกบั สินค๎า 13.3 บรรจุภณั ฑ์ของท่านทาจากวสั ดุประเภทใด □ กระดาษ □ ผา๎ □ พลาสตกิ ∕ □ ไม๎ □ อ่ืนๆ(โปรดระบุ)................................................... 13.4 ราคาของบรรจุภณั ฑม์ คี วามเหมาะสมกับต้นทุนในการผลติ ของผลติ ภัณฑ์ □ เหมาะสม □ ไมเํ หมาะสม (มรี าคาสงู ) 13.5 ผลติ ภัณฑข์ องทา่ นมบี ารโ์ ค๊ด (Barcode) บนบรรจุภณั ฑ์มคี วามเหมาะสมกับราคาของสนิ ค้า □ มี □ ไมํมี ๑4. รางวลั ท่ไี ดร้ ับ □ Prime Minister’s Export Awards ปี.................... □ DE mark ปี..................... □ อืน่ ๆ (โปรดระบุ)................................................................. ปี.................................. □ อน่ื ๆ (โปรดระบุ)................................................................. ปี.................................. ๑5. ลักษณะของผลิตภณั ฑ์ท่เี ป็นมติ รกบั ส่งิ แวดล้อม □ มี □ ไมํมี

๑๕ ข๎าพเจ๎าขอรับรองวําข๎อความขา๎ งตน๎ ข๎าพเจา๎ เปน็ ผู๎กรอกข๎อมลู ดว๎ ยตนเองและเป็นความจริงทุกประการ ลงชอ่ื ................................................... ผ๎ยู ืน่ ลงทะเบยี น (......................................................) วันท่ี........เดือน.....................พ.ศ............... การรับรองเปน็ ผูผ้ ลติ ผู้ประกอบการ OTOP ในชุมชน □ รับรอง □ ไมรํ ับรอง เนื่องจาก ............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ................... ลงชื่อ............................................................. (..........................................................) ตาแหนํง ประธาน เครือขําย OTOP อาเภอ / เขต หรอื ผ๎แู ทน วันท่ี..........เดอื น.......................พ.ศ.................... ส่วนของเจ้าหน้าท่รี ับลงทะเบียน ลงช่ือ.......................................... ผรู๎ บั เอกสารลงทะเบียน (.........................................) ตาแหนํง............................................... วนั ท่ี..........เดือน...................... ..........พ.ศ....................