แบบ01 แบบฟอร์มผู้ผลิต

รหัสประจาตวั ผู้ผลิต ผู้ประกอบการ OTOP ปี พ.ศ. 2557 - 2558 □□□□□□□□□ (เฉพาะเจ้าหนา้ ท่ีเปน็ ผู้กรอกเม่ือรับลงทะเบยี นแล้ว) แบบฟอรม์ การลงทะเบียนผูผ้ ลติ ผูป้ ระกอบการ OTOP ปี ............ การลงทะเบียนเป็นผูผ้ ลติ ผ้ปู ระกอบการ OTOP เพ่อื ใหม้ ีขอ้ มูลสาหรบั การสง่ เสรมิ และพัฒนากลมุ่ ผผู้ ลิต ผูป้ ระกอบการ และผลิตภณั ฑ์ OTOP คาอธิบาย กรุณากรอกข้อมลู ให้ถูกต้องครบถว้ นลงในช่องวา่ งหรือทาเครอ่ื งหมาย / ลงใน □ ทต่ี รงกบั ขอ้ มูลของท่าน ๑. ขอ้ มลู กลุ่ม / องคก์ ร / เจา้ ของกิจการ ๑.๑ ตง้ั อยใู่ นเขต □ เขตอบต. □ เขตเทศบาล □ เขตกทม. 1.2 □ เปน็ ผปู้ ระกอบการรายใหม่ ๑.3 ข้อมลู กลุม่ / องค์กร / เจ้าของกจิ การ ชื่อ/ชอื่ กิจการ...................................................................................................................... ทอี่ ยู่ บ้านเลขที่ ..................... ซอย .......................... ถนน ................................................... หมทู่ .่ี ............. ตาบล/แขวง............................... อาเภอ/เขต................................... จังหวดั ................................................... โทรศพั ท.์ ........................................... โทรสาร............................ อเี มล์........................................................... ประเภทอาคารทท่ี าการกลุ่ม/ องค์กร / เจา้ ของกิจการ คือ □ อาคารท่พี กั สว่ นบคุ คล □ ศาลากลางบา้ น □ ศาลาวัด □ อาคารเอนกประสงค์ □ ศนู ย์ข้อมลู ระดับหม่บู ้าน/ตาบล □ อื่นๆ (โปรดระบ)ุ ........................................ ๑.4 กลุ่ม / องคก์ ร / เจ้าของกจิ การ ดาเนินกิจกรรมงานพัฒนาชมุ ชน / OTOP (เลือกได้มากกว่า 1 ขอ้ โดยให้ เจ้าหน้าที่ตรวจสอบจากฐานข้อมูลกิจกรรมพฒั นาชมุ ชนระดบั อาเภอ) - ท่านเคยเขา้ รว่ มโครงการพัฒนาเยาวชนเพื่อการอนุรักษ์และสบื สานภมู ปิ ัญญาทอ้ งถ่ิน หรอื ไม่ □ ไม่เคย □ เคย โปรดระบุปีทีเ่ ข้ารว่ มโครงการฯ ปี พ.ศ. .......... มสี มาชกิ ในกลมุ่ /กิจการ ได้เขา้ รว่ มโครงการพัฒนาเยาวชนเพื่อการอนุรักษแ์ ละสืบสานภูมิปญั ญาท้องถ่นิ หรือไม่ □ ไมม่ ี □ มี จานวน................คน รายชื่อเยาวชนทีเ่ ข้ารว่ ม 1............................................ ปีที่เขา้ ร่วม....................... 2.............................................ปที ่เี ข้ารว่ ม....................... - ท่านเคยเขา้ ร่วมโครงการเพิม่ ประสทิ ธภิ าพผผู้ ลติ ผ้ปู ระกอบการ OTOP ด้านการผลติ หรอื ไม่ □ ไมเ่ คย □ เคย โปรดระบปุ ีทีเ่ ข้ารว่ มโครงการฯ เมอ่ื ปี พ.ศ. ............... - ท่านเคยเข้ารว่ มโครงการเพิม่ ประสิทธภิ าพผูผ้ ลิต ผูป้ ระกอบการ OTOP ด้านการจัดทาแผนธรุ กิจ หรือไม่ □ ไม่เคย □ เคย โปรดระบปุ ีท่ีเข้ารว่ มโครงการฯ เม่อื ปี พ.ศ. ............... □ ไดใ้ ช้บรกิ าร/ร่วมกิจกรรมศนู ยบ์ รกิ ารส่งเสริมเศรษฐกจิ ฐานรากของกรมการพัฒนาชุมชน - อยู่ในหม่บู า้ นเศรษฐกจิ พอเพียงต้นแบบตามทะเบยี นของกรมการพัฒนาชมุ ชน เมื่อ □ปี พ.ศ. ๒๕๕2 □ปี พ.ศ. ๒๕๕๓ □ ปี พ.ศ. ๒๕๕๔ □ ปี พ.ศ. ๒๕๕5 □ปี พ.ศ. ๒๕๕6 □ปี พ.ศ. ๒๕๕7

๒ □ อยู่ในพ้นื ทหี่ ม่บู า้ น OTOP เพอื่ การท่องเทยี่ ว (OVC) - ในรอบหนง่ึ ปีทผ่ี ่านมา เคยเข้าร่วมแสดงหรอื จาหนา่ ยผลิตภณั ฑ์ OTOP ในระดบั ประเทศหรอื ไม่ □ ไมเ่ คย □ ได้เคยเขา้ ร่วม (ใหเ้ ลือกตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) □ OTOP CITY □ OTOP Midyear □ OTOP ภูมภิ าค □ OTOP ศิลปาชพี ประทีปไทยฯ □ อืน่ ๆ (โปรดระบุ)...................................................................................... -ในรอบหนง่ึ ปที ผี่ ่านมา เคยเขา้ รว่ มแสดงหรอื จาหนา่ ยผลติ ภัณฑ์ OTOP ในต่างประเทศหรอื ไม่ □ ไมเ่ คย □ ได้เคยเข้ารว่ ม (โปรดระบุ)........................................................................... ๒. ลักษณะของผผู้ ลิต ผู้ประกอบการ ๒.๑ □ กลุ่มผผู้ ลติ ชุมชน □ ไมเ่ ปน็ สมาชิกกลุ่มวสิ าหกจิ ชมุ ชนฯ □ เปน็ สมาชกิ กล่มุ วสิ าหกจิ ชุมชนฯ เลขทะเบียนวิสาหกิจชุมชน........................ จดั ต้งั เมือ่ วันที่...........เดือน.........................พ.ศ. ......... จานวนสมาชิกกอ่ ตัง้ .............คน ยอดจาหนา่ ยโดยเฉลีย่ ต่อปีของกลมุ่ ....................................บาท/ป(ี ไมห่ ักค่าใช้จ่าย) กลุ่มผูผ้ ลิตชุมชน ได้รบั การสนับสนุนการจดั ตัง้ โดย □ กรมการพัฒนาชมุ ชน □ เกษตร □ กศน. □ อตุ สาหกรรม □ พาณิชย์ □ สาธารณสุข □ สถาบนั การศกึ ษา(ระบุ)........................................................... □ กลุ่มจัดต้ังเอง □ อน่ื ๆ(โปรดระบุ)........................................................................................ ๒.๑.1 ปจั จุบนั กลมุ่ ของท่านมสี มาชิกจานวน (โปรดระบุ)...............................คน ๒.๑.2 กลุ่มของท่านมีคณะกรรมการบรหิ ารกลมุ่ จานวนเท่าใด (โปรดระบุ)............คน ๒.๑.3 กลมุ่ ของท่านมีการประชมุ คณะกรรมการบรหิ ารกลมุ่ หรือไม่ □ ไม่มี □ มี (กรณมี เี ลอื กตอบเพียงขอ้ เดยี ว) □ ๑-๒ ครง้ั ตอ่ เดือน □ มากกว่า ๓ ครง้ั ต่อเดอื น □ ๑-๓ ครง้ั ตอ่ ปี □ มากกวา่ ๔ ครั้ง ต่อปี ๒.๑.4 กล่มุ ของท่านมีการจัดทาระเบยี บขอ้ บังคับของกลุม่ หรอื ไม่ □ มี □ ไม่มี ๒.๑.๕ กลมุ่ ของท่านมีการจัดสวสั ดิการให้แกส่ มาชิกกลุ่มหรอื ไม่ □ มี □ ไมม่ ี

๓ ๒.๑.๖ กลุ่มของท่านมีการจัดทางบการเงนิ – งบดลุ หรอื ไม่ □ มี □ ไมม่ ี ๒.๒ □ ผู้ผลิตชุมชนทเี่ ปน็ เจา้ ของรายเดียว เลขทะเบยี นพาณชิ ย์(ถา้ มี)......................... เร่มิ ดาเนินกจิ การเมื่อ วนั ที่.........เดอื น..............พ.ศ. ........... จานวนแรงงาน...........คน รายได้เฉลยี่ .........................................บาท/ปี(ไม่หกั ค่าใชจ้ า่ ย) ๒.๓ □ ผู้ผลติ วิสาหกิจขนาดกลางและขนาดยอ่ ม เลขทะเบียนนติ บิ คุ คล (ออกโดยกรมพฒั นาธุรกิจการค้า)........................................... จัดต้งั เมอ่ื วันท่ี...........เดอื น.......................พ.ศ. ............. จานวนแรงงาน.................คน รายได้เฉลีย่ ของกลุ่ม..........................................บาท/ปี(ไมห่ ักค่าใชจ้ า่ ย) ๒.๔ ระยะเวลาในการจดั ตั้งกลุ่ม/เร่มิ ทาธุรกิจ □ 1-3 ปี □ 3-5 ปี □ 5 ปี ขึ้นไป ๓. ขอ้ มูลผู้มีอานาจกระทาการผูกพัน/ประธานกลุ่ม / เจา้ ของกจิ การ / ผทู้ ไ่ี ด้รับมอบอานาจ ชือ่ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................นามสกลุ .......................................... .................. วนั / เดอื น / ปี เกดิ .........................................หมายเลขประจาตวั ประชาชน.............................................................. ทีอ่ ยู่เลขที่.............................. ซอย................................................ถนน ................................................หมู่ท.่ี ............... ตาบล/แขวง.........................อาเภอ/เขต.............................. จงั หวัด.............................. รหสั ไปรษณยี ์ ........................ โทรศัพท.์ ........................................... โทรสาร......................................... อีเมล์............................................................. กรณีท่ีมกี ารมอบอานาจ ช่ือ(นาย / นาง / นางสาว)............................................นามสกุล................................................................ วนั / เดือน / ปี เกิด .............................. ......................อายุ......................ปี หมายเลขประจาตวั ประชาชน............................................................ทีอ่ ยเู่ ลขที่........................ ซอย........................... ถนน ............................................. หม่ทู .่ี ............ตาบล/แขวง..............................อาเภอ/เขต......................................... จังหวัด...................................รหสั ไปรษณยี ์ ....................... โทรศัพท.์ .......................................................................... โทรสาร...........................................อีเมล์.................................................................................. ๔. แรงงานที่ใช้ในการผลิต ของกลุ่ม/กจิ การ รวมจานวนทัง้ หมด...................คน ไดแ้ ก่ □ ใช้แรงงานที่มฝี มี ือและทกั ษะ □ ใช้แรงงานทวั่ ไป แยกเปน็ … □ แรงงานประจา □ แรงงานไม่ประจา

๔ ๕. แหล่งเงนิ ทนุ ทใ่ี ชใ้ นกลุ่ม/กิจการ 5.1 กจู้ ากแหลง่ ทนุ นอกชุมชน □ ธนาคารออมสิน จานวน....................บาท □ ธนาคารกรงุ ไทย จานวน....................บาท □ ธนาคารไทยพาณิชย์ จานวน....................บาท □ ธนาคารกรุงเทพ จานวน....................บาท □ SMEs Bank จานวน....................บาท □ ธนาคารอาคารสงเคราะห์ จานวน....................บาท □ อ่นื ๆ (โปรดระบุ).............................................. จานวน....................บาท 5.2 ก้จู ากแหล่งทุนในชุมชน □ กลุม่ ออมทรพั ย์เพือ่ การผลติ จานวน.................บาท □ สถาบันการจดั การเงนิ ทุนชมุ ชนจานวน...............บาท □ กองทนุ หมู่บา้ น จานวน....................บาท □ อืน่ ๆ (โปรดระบุ)..............................จานวน....................บาท 5.3 กจู้ ากบุคคลในชมุ ชน □ ญาติ จานวน..............บาท □∕นายทุน จานวน...............บาท □อนื่ ๆ (โปรดระบุ).................จานวน...........บาท 5.4 ก้จู ากบคุ คลนอกชมุ ชน □ ญาติ จานวน..............บาท □ น∕ ายทนุ จานวน...............บาท□อื่นๆ (โปรดระบุ).............. จานวน............บาท 5.5 เงินทุนของกลุม่ (กรณกี ลุ่ม โปรดระบุ) จานวน....................................บาท 5.6 เงนิ ทนุ ของเจา้ ของกิจการ (กรณเี ปน็ เจ้าของรายเดยี ว/SME)จานวน........................บาท 5.7 อนื่ ๆ นอกเหนือจากขา้ งต้น (โปรดระบุ).................................................จานวน...................บาท ๖. ลักษณะความเชือ่ มโยงกบั ชุมชน ๖.๑ กล่มุ /กิจการของทา่ น เชอ่ื มโยงกบั ชมุ ชนในลักษณะ (เลอื กตอบไดม้ ากกว่า ๑ ข้อ) □ ใช้แรงงานในท้องถ่นิ □ ใช้วัตถุดบิ ในท้องถน่ิ ∕□ ชุมชนร่วมบริหารจัดการ □ อน่ื ๆ (ระบุ)………………… ๖.๒ กลมุ่ /กิจการของท่าน มกี ารจัดสรรผลกาไรบางส่วนให้กับชมุ ชน หรอื ไม่ □ ไม่มี □ มี (ระบ)ุ …………………………………………………..………… ๗. ผลิตภณั ฑ์ของผผู้ ลิต ผ้ปู ระกอบการ ทเ่ี ป็นสนิ ค้า OTOP มีจานวน................ผลิตภัณฑ์ ดังน้ี (กรณุ าให้ข้อมลู ผลิตภัณฑเ์ พ่ิมเตมิ ในแบบรายละเอียดผลิตภณั ฑ์ๆละ ๑ ชุด และกรณที มี่ ผี ลิตภัณฑ์มากกวา่ ๑๐ ผลิตภณั ฑ์ ใหแ้ นบรายช่อื ผลิตภัณฑเ์ พ่ิมเตมิ ) ๑. ประเภทอาหาร ๒. ประเภทเครอ่ื งด่ืม ๓. ประเภทผา้ เครอื่ งแต่งกาย ๔. ประเภทของใช้ ๕. ประเภทสมุนไพรที่ไม่ใชอ่ าหาร ๗.๑ ช่อื ผลติ ภณั ฑ์................................................ ประเภท □........................................ ๗.๒ ชื่อผลิตภัณฑ์............................................... ประเภท □.......................................... ๗.๓ ชอ่ื ผลิตภณั ฑ์................................................. ประเภท □......................................... ๗.๔ ช่ือผลติ ภัณฑ์.................................................. ประเภท □..........................................

๕ ๗.๕ ชื่อผลิตภณั ฑ์.................................................. ประเภท □........................................... ๗.๖ ช่ือผลติ ภณั ฑ์................................................... ประเภท □........................................... ๗.๗ ชอื่ ผลิตภัณฑ์................................................ ประเภท □........................................... ๗.๘ ชอ่ื ผลติ ภณั ฑ์................................................. ประเภท □........................................... ๗.๙ ช่ือผลิตภัณฑ์................................................ ประเภท □.......................................... ๗.๑๐ ชื่อผลติ ภัณฑ์................................................ ประเภท □........................................... ๘. การสง่ ผลติ ภัณฑ์สมัครเขา้ รบั การคัดสรรสดุ ยอดหนง่ึ ตาบล หนงึ่ ผลิตภณั ฑไ์ ทย 8.1 ประวัติการสง่ ผลิตภัณฑ์สมัครเขา้ คดั สรรสดุ ยอดหนงึ่ ตาบล หนึ่งผลิตภัณฑ์ไทย □ ยงั ไมเ่ คยสมคั รเขา้ รบั การคัดสรรหนงึ่ ตาบล หนง่ึ ผลิตภัณฑ์ไทย □ ไดเ้ คยสมคั รเข้ารับการคดั สรรสุดยอดหนึ่งตาบล หนึง่ ผลิตภัณฑ์ไทย □ พ.ศ. ๒๕๔7 ระบชุ ่ือผลติ ภณั ฑ์..................................ประเภท..............................ระดับ.........ดาว □ พ.ศ. ๒๕๔9 ระบุชอ่ื ผลิตภณั ฑ์..................................ประเภท..............................ระดับ.........ดาว □ พ.ศ. ๒๕51 ระบชุ อ่ื ผลิตภณั ฑ์..................................ประเภท..............................ระดับ.........ดาว □ พ.ศ. ๒๕53 ระบุชอื่ ผลติ ภัณฑ์..................................ประเภท..............................ระดบั .........ดาว □ พ.ศ. ๒๕55 ระบุช่อื ผลติ ภัณฑ์..................................ประเภท..............................ระดบั .........ดาว ๘.๒ ท่านมคี วามประสงคใ์ นการส่งผลติ ภัณฑ์สมัครเข้ารับการคัดสรรสุดยอดหน่ึงตาบล หนึง่ ผลติ ภัณฑไ์ ทย หรือไม่ □ ประสงค์ โดยจดั ส่งผลติ ภณั ฑ์(ระบุ)................................................................... เข้าคดั สรรฯในประเภท....................................................................................... □ ไมป่ ระสงค์ (ระบุเหตุผล).................................................................................... ๙. การจัดทาแผนธุรกิจ ๙.๑ กลมุ่ /ผ้ผู ลิต ผู้ประกอบการ มีการจดั ทาแผนธรุ กิจหรอื ไม่ (ถ้าตอบวา่ ไม่มใี หข้ ้ามไปทาขอ้ ๑๐) □ มี □ ไมม่ ี ๙.๒ แผนธุรกิจของท่าน ไดก้ าหนดแผนด้านใดบา้ ง (ตอบได้มากกว่า ๑ ขอ้ ) □ แผนการตลาด □ แผนการผลติ □ แผนการจดั การ □ แผนการเงิน ๙.๓ แผนธรุ กจิ ของท่านได้เคยรบั อนุมตั ิจากธนาคารหรอื สนิ เชอื่ ใดหรอื ไม่ □ ไดร้ บั จาก (โปรดระบุ)..................................................... □ ไมไ่ ด้รบั ๙.๔ กลมุ่ ของทา่ นไดเ้ คยสง่ แผนธุรกจิ เขา้ ประกวดแผนธุรกจิ หรือไม่ □ ไมเ่ คยเข้าร่วมประกวด

๖ □ เคย โดยเขา้ ประกวดในระดับ(เลือกไดห้ ลายข้อ) □ อาเภอ □ จงั หวัด □ ภาค □ ประเทศ ๑๐. การบริหารจัดการ 10.1 การจัดทาระบบบัญชี □ ไม่มี □ จัดทาแบบงา่ ยๆไม่เปน็ ระบบ □ จัดทาตามระบบบญั ชี 10.2 ระบบการขนสง่ สนิ คา้ จากแหลง่ ผลิตสตู่ ลาด □ ไมม่ /ี ผ้ซู ้ือเป็นผู้จัดการระบบขนสง่ สนิ คา้ □ มีแต่ไม่เป็นระบบ (ส่งตามความต้องการของลูกค้า) เช่น รถทวั ร์ รถไฟ เปน็ ต้น □ มีระบบขนสง่ สินค้าอย่างเป็นระบบ 10.3 การจัดทาสต๊อกวตั ถุดิบ □ มี □ ไมม่ ี 10.4 การตรวจสอบคุณภาพสภาพสินค้า □ มี □ ไม่มี 11. ผ้ผู ลติ ผู้ประกอบการ OTOP มีการจดทะเบยี นหรอื แจง้ ข้อมลู ทรัพยส์ ินทางปญั ญาหรือไม่ □ ไม่มี □ มี ทรัพยส์ นิ ทางปญั ญาประเภท □สทิ ธบิ ตั ร □ อนุสทิ ธบิ ัตร □เคร่อื งหมายการค้า □ ลิขสทิ ธ์ิ □ความลบั ทางการคา้ □ ส่งิ บง่ ชีท้ างภูมิศาสตร์ □ แผนผงั ภูมขิ องวงจรรวม □การคมุ้ ครองพันธพุ์ ืช□ ภูมิปัญญาท้องถิ่นไทย □ อ่นื ๆ (ระบ)ุ .................. 12. ในรอบหนงึ่ ปที ี่ผา่ นมาไดร้ บั การสนับสนนุ จากภาครัฐในดา้ นใด □ เงนิ ทุน จานวน............................บาท แยกเปน็ 1. กระทรวงมหาดไทย จานวน...................บาท 2. กระทรวงพาณชิ ย์ จานวน...........................บาท 3. กระทรวงอตุ สาหกรรม จานวน..................บาท 4. กระทรวงวิทยาศาสตร์ฯ จานวน...........................บาท 5. กระทรวงสาธารณสุข จานวน..................บาท 6. กระทรวงเกษตรฯ จานวน..........................บาท 7. อื่นๆ (โปรดระบุ) .................................................................. จานวน...................บาท □ องคค์ วามรู้ จานวน............................ครัง้ แยกเป็น 1. กระทรวงมหาดไทย จานวน...................ครั้ง 2. กระทรวงพาณชิ ย์ จานวน...........................คร้ัง 3. กระทรวงอุตสาหกรรม จานวน..................ครงั้ 4. กระทรวงวทิ ยาศาสตรฯ์ จานวน...........................ครง้ั 5. กระทรวงสาธารณสขุ จานวน..................ครงั้ 6. กระทรวงเกษตรฯ จานวน..........................ครง้ั 7. อื่นๆ (โปรดระบุ) .................................................................. จานวน...................ครง้ั □ วสั ดุ/ครุภณั ฑ์ (คิดมลู ค่าเปน็ จานวนเงนิ ) จานวน............................บาท แยกเป็น 1. กระทรวงมหาดไทย จานวน...................บาท 2. กระทรวงพาณิชย์ จานวน...........................บาท

๗ 3. กระทรวงอตุ สาหกรรม จานวน..................บาท 4. กระทรวงวิทยาศาสตร์ฯ จานวน...........................บาท 5. กระทรวงสาธารณสขุ จานวน..................บาท 6. กระทรวงเกษตรฯ จานวน..........................บาท 7. อ่ืนๆ (โปรดระบุ) ................................................................. จานวน...................บาท □ ตลาดและการจาหน่าย (คดิ มลู คา่ รวมจากยอดจาหนา่ ย) จานวน............................บาท แยกเปน็ 1. กระทรวงมหาดไทย จานวน...................บาท 2. กระทรวงพาณชิ ย์ จานวน...........................บาท 3. กระทรวงอตุ สาหกรรม จานวน..................บาท 4. กระทรวงวิทยาศาสตรฯ์ จานวน...........................บาท 5. กระทรวงสาธารณสุข จานวน..................บาท 6. กระทรวงเกษตรฯ จานวน..........................บาท 7. อื่นๆ (โปรดระบุ) .................................................................. จานวน...................บาท 13. ผ้ผู ลติ / ผูป้ ระกอบการ มีความต้องการไดร้ บั การสนบั สนุนองค์ความรูด้ า้ นการผลติ เรอื่ งใดบา้ ง (ตอบได้มากกว่า ๑ เร่ือง) □ วิธีการปลูกทดแทน หรอื จัดหาวสั ดุทดแทน □ การนาวสั ดอุ ื่นมาผสมผสานในการผลติ □ การปอ้ งกนั อันตรายจากการใชส้ ารเคมเี พือ่ การผลติ ต่อผู้ผลิต ผูบ้ รโิ ภคและสิ่งแวดล้อม □ การผลิตทไ่ี มก่ ่อให้เกดิ อันตราย ตอ่ ผูผ้ ลิต ผู้บรโิ ภคและส่งิ แวดลอ้ ม □ อ่ืน ๆ โปรดระบุ................................ 14. ผผู้ ลิต ผปู้ ระกอบการเคยนาผลิตภัณฑไ์ ปจาหนา่ ย หรือ สง่ ไปจาหน่ายทีใ่ ดบ(้าตงอบได้มากกว่า๑ ข้อ) □ ภายในจังหวัด (โปรดระบ)ุ ................................................. □ ภายในประเทศ (โปรดระบุ)................................................. □ ตา่ งประเทศ (โปรดระบ)ุ ................................................. ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าข้อความขา้ งต้น ขา้ พเจ้าเป็นผูก้ รอกขอ้ มูลด้วยตนเองและเป็นความจริงทกุ ประการ ลงช่อื ............................................................ ผ้ยู ื่นลงทะเบียน (.........................................................) วันท่ี..........เดือน..................................พ.ศ.................... การเปน็ ผ้ผู ลติ ผู้ประกอบการ OTOP ในชุมชน □ รับรอง □ ไมร่ บั รอง เนอ่ื งจาก.................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .................. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ลงชื่อ........................................... ผรู้ บั เอกสารลงทะเบียน ลงชอ่ื ........................................................... (................................................) (.......................................................) ตาแหนง่ .......................................................... ตาแหน่ง ประธาน เครอื ข่าOยTOP อาเภอ/เขต หรอื ผูแ้ ทน วนั ท่ี..........เดือน..................................พ.ศ.................... วนั ท่ี..........เดือน...........................พ.ศ....................